SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: abordagem do uso … · universidade federal de minas gerais...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA EM SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA

MARCELA MOURA PINTO

SAUacuteDE MENTAL NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA abordagem do uso

abusivo de psicofaacutermacos

FORMIGA ndash MINAS GERAIS

2014

MARCELA MOURA PINTO



Trabalho de Conclusatildeo do Curso de Especializaccedilatildeo em

Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de

Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista

Orientadora Profa Dra Matilde Meire Miranda Cadete


2014

MARCELA MOURA PINTO



Banca examinadora

Profa Dra Matilde Meire Miranda Cadete - orientadora

Profa Dra Maria Rizoneide Negreiros de Arauacutejo - UFMG

Aprovado em Belo Horizonte em 12082014

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo primeiramente a Deus que eacute a razatildeo de tudo

Agrave minha famiacutelia que soube entender a minha ausecircncia em

alguns momentos preciosos

Agrave minha orientadora pela valiosa orientaccedilatildeo deste Trabalho de

Conclusatildeo de Curso

Aos professores e aos colegas de curso os quais natildeo me

deixaram desistir

Meus sinceros agradecimentos a todos

RESUMO

A sauacutede mental sofre a accedilatildeo direta das dimensotildees sociais e ambientais do dia a dia bem como da forma como o sujeito vive Nesse caso cabe ao paciente adaptar-se agraves diversas situaccedilotildees de vida o que exige um intenso esforccedilo cognitivo emocional e psicoloacutegico Embora com todas as outras novas formas de intervir em sauacutede mental sabe-se que a indicaccedilatildeo de psicofaacutermaco em determinadas doenccedilas entre as quais se pode citar a depressatildeo fobia ansiedade insocircnia transtornos obsessivos e de deacuteficit de atenccedilatildeo a siacutendrome do pacircnico a esquizofrenia entre outras se faz necessaacuterio O objetivo principal deste trabalho foi o de elaborar um plano de accedilatildeo para que a conduta de tratamento nos transtornos mentais que acometem a populaccedilatildeo atendida na atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede seja efetiva e balizada por conhecimentos cientiacuteficos Fez-se primeiramente pesquisa bibliograacutefica nas bases de dados da LILACS MEDLINE e PUBMED com os descritores Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Sauacutede Mental Psicofaacutermacos Dependecircncia e Tratamento aleacutem de livros de Psiquiatria e Terapia Cognitiva Buscou-se assim mostrar a conduta de tratamento nos transtornos mentais que acometem a populaccedilatildeo atendida na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Espera-se com a implementaccedilatildeo do plano de accedilatildeo diminuir a prescriccedilatildeo e o uso de psicofaacutermacos para a populaccedilatildeo atendida na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede

Palavras-chave Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Sauacutede Mental Psicofaacutermacos

Dependecircncia Tratamento

ABSTRACT

Mental health suffers direct effects of social and environmental dimensions of day-to-day as well as the way that this one lives In this case it is for the patient to adapt to different situations of life which requires intense cognitive emotional and psychological stress Although with all the other new forms of intervention in mental health it is known that the indication of psychotropic drugs in certain diseases including depression phobias anxiety insomnia epilepsy and schizophrenia may be mentioned among others is required The main objective of this work was to develop a plan of action for the conduct of treatment in mental disorders that affect the population treated in primary health care is effective and buoyed by scientific knowledge Be made first literature search in the databases LILACS MEDLINE and PubMed using the keywords Primary Care Mental Health Pharmacotherapy and Addiction Treatment as well as books of Psychiatry and Cognitive Therapy We sought therefore show the conduct of treatment in mental disorders that affect the population treated in primary health care It is hoped that the implementation of the action plan to reduce the use of prescription and for the population served in primary health care

Keywords Primary Care Mental Health Psychotropics Dependence Treatment

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 2

2 JUSTIFICATIVA10

3 OBJETIVOS 14

4 METODOLOGIA 15

5 REFERENCIAL TEOacuteRICO 16

6 PLANO DE ACcedilAtildeO 46

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49

REFEREcircNCIAS 50

8

1 INTRODUCcedilAtildeO

O niacutevel primaacuterio da sauacutede eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e

recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede

saneamento e apoio diagnoacutestico (ANDRADE et al 2006)

A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede eacute o meio pelo qual as duas metas de um sistema

nacional de sauacutede ndash otimizaccedilatildeo da sauacutede e equidade na distribuiccedilatildeo de recursos ndash

se equilibram (STARFIELD 2004)

Eacute o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo dentro do sistema (acesso de primeiro contato)

caracterizando-se principalmente pela longitudinalidade e integralidade da atenccedilatildeo

e a coordenaccedilatildeo da assistecircncia dentro do proacuteprio sistema de sauacutede (OLIVEIRA

COLLET VIERA 2006)

Um serviccedilo de Atenccedilatildeo Baacutesica dirigido agrave populaccedilatildeo pode ser considerado provedor

de Atenccedilatildeo Primaacuteria quando apresenta os quatro atributos essenciais aumentando

seu poder de interaccedilatildeo com os indiviacuteduos e com a comunidade ao apresentar

tambeacutem os atributos derivados (SHAH BEHBEHANI 2006)

A Atenccedilatildeo Baacutesica em especial a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) tem papel

fundamental na reestruturaccedilatildeo e reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos dos municiacutepios pois

segundo dados do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2010a) as queixas psiquiaacutetricas

satildeo a segunda causa de procura por atendimento na atenccedilatildeo baacutesica pela

populaccedilatildeo sendo as mais comuns depressatildeo ansiedade fobias alcoolismo entre

outras

Por outro lado cabe agraves equipes de sauacutede mental dos municiacutepios proporcionarem

capacitaccedilatildeo em sauacutede mental agraves equipes da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF)

dentro da loacutegica de educaccedilatildeo permanente para assegurar a qualidade da

assistecircncia prestada e eficaacutecia dos casos atendidos o que o proacuteprio Ministeacuterio da

Sauacutede aponta como um grande desafio em todo o paiacutes ou seja a implantaccedilatildeo das

equipes de sauacutede mental e a qualificaccedilatildeo das equipes de Sauacutede da Famiacutelia para

9

efetivamente avanccedilar no processo de consolidaccedilatildeo das mudanccedilas no cuidado em

sauacutede mental

Embora com todas as outras novas formas de intervir em sauacutede mental sabe-se que

a indicaccedilatildeo de psicofaacutermacos em determinadas doenccedilas entre as quais se podem

citar a depressatildeo fobia ansiedade insocircnia epilepsia e a esquizofrenia entre

outras se faz necessaacuterio (MONTEIRO 2008)

Os psicofaacutermacos ou agentes psicotroacutepicos satildeo substacircncias quiacutemicas conhecidas

haacute milecircnios e tecircm sido frequentemente relacionados ao tratamento das doenccedilas

mentais tambeacutem denominadas de doenccedilas psiquiatras ou transtornos mentais Elas

atuam no sistema nervoso central e de alguma forma afetam as funccedilotildees mentais e

emocionais dos indiviacuteduos (ALMEIDA 2006)

No entanto Monteiro (2008) complementa o uso prolongado de algumas classes de

psicofaacutermacos tambeacutem se constitui como motivo de preocupaccedilatildeo pois aleacutem de

causarem efeitos colaterais indesejaacuteveis provocam dependecircncia quiacutemica levando a

dificuldades quando o meacutedico deseja cessar o tratamento

Diante desse contexto e por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo do diagnoacutestico situacional da

nossa aacuterea de abrangecircncia percebeu-se a grande demanda e uso de psicofaacutermacos

pelos usuaacuterios da atenccedilatildeo primaacuteria o que suscitou a necessidade de realizar este

estudo

10

2 JUSTIFICATIVA

A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede eacute reconhecida mundialmente como a responsaacutevel pela

soluccedilatildeo dos principais problemas de sauacutede da comunidade incluso a mental

(CAMPOS et al 2011)

A sauacutede mental eacute tatildeo importante como a sauacutede fiacutesica para o bem-estar dos

indiviacuteduos Os avanccedilos da medicina mostram que como muitas doenccedilas fiacutesicas

estas perturbaccedilotildees resultam de uma complexa interaccedilatildeo de fatores bioloacutegicos

psicoloacutegicos e sociais

Os transtornos mentais jaacute representam quatro das dez principais causas de

incapacidade de todo o mundo Visto a alta prevalecircncia de transtornos mentais na

atenccedilatildeo primaacuteria e o impacto consideraacutevel na vida dos indiviacuteduos afetados eacute

necessaacuteria a implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea

Para Alves (2001) o criteacuterio fundamental para nortear as accedilotildees em sauacutede mental

deve ser a acessibilidade que eacute determinada por trecircs princiacutepios fundamentais a

localizaccedilatildeo (serviccedilo proacuteximo das pessoas) o funcionamento e horaacuterios adequados agrave

demanda bem como programas acessiacuteveis agraves pessoas que os procuram evitando

os encaminhamentos desnecessaacuterios Assim uma questatildeo central na atual poliacutetica

de sauacutede mental consiste em garantir um atendimento qualificado na atenccedilatildeo

primaacuteria em sauacutede

Para Neves Lucchese e Munari (2010) abordar a atenccedilatildeo agrave sauacutede mental no niacutevel

primaacuterio impotildee um desafio para a equipe teacutecnica ldquoo de trabalhar com as pessoas em

sofrimento mental no seu mundo realrdquo sem conduto ocorrer improvisos por parte

dos profissionais Eles devem estar capacitados para agir de forma planejada e

articulada agraves reais necessidades do sujeito que sofre e seus familiares

Segundo Von Korff et al (1987) a depressatildeo eacute o transtorno mental mais comum na

atenccedilatildeo primaacuteria com uma prevalecircncia de 10 a 20 A presenccedila de depressatildeo

nesta populaccedilatildeo responde por maiores gastos de sauacutede retornos agraves consultas mais

11

frequentes maiores periacuteodos de internaccedilatildeo pior qualidade de vida e maior

morbidade cliacutenica

Baixa escolaridade gecircnero feminino desemprego separaccedilatildeo classe social baixa e

paternidade ou maternidade sem companheiro(a) satildeo alguns dos fatores de risco

associados a maior prevalecircncia de problemas mentais (ARAYA et al 2001)

Apesar de os transtornos mentais causarem consideraacutevel sofrimento e implicaccedilotildees

cliacutenicas pelo menos um terccedilo dos pacientes por eles acometidos natildeo eacute reconhecido

pelo meacutedico da atenccedilatildeo primaacuteria como tendo essas condiccedilotildees (MARAGNO et al

2005)

A ocorrecircncia de eventos estressantes caracterizados por desemprego e existecircncia

de familiar com doenccedila crocircnica grave contribui para o surgimento de transtornos

mentais que necessitam ser tratados com psicofaacutermacos (COSTA et al 2005)

Para Silveira e Vieira (2009) em muitos transtornos os medicamentos satildeo o

tratamento preferencial como na esquizofrenia no transtorno bipolar em

depressotildees graves ou no controle de ataques de pacircnico Em outros como nas

fobias especiacuteficas transtornos de personalidade problemas situacionais as

psicoterapias podem ser a primeira opccedilatildeo E em muitas situaccedilotildees o ideal talvez seja

a combinaccedilatildeo de ambos os meacutetodos

Neste contexto o uso abusivo de psicofaacutermacos tem sido descrito com um aumento

alarmante de prescriccedilotildees

De acordo com Almeida (2006) a classificaccedilatildeo dessas drogas pode ser agrupada

das mais variadas formas levando em consideraccedilatildeo criteacuterios como estrutura

quiacutemica efeitos adversos e accedilatildeo natildeo terapecircutica entre outras A classificaccedilatildeo mais

utilizada ansioliacuteticos antidepressivos antipsicoacuteticos anticonvulsivantes e

estabilizadores do humor

A utilizaccedilatildeo de psicofaacutermacos tem crescido nas ultimas deacutecadas em vaacuterios paiacuteses

ocidentais

e ateacute mesmo em alguns paiacuteses orientais Sua disponibilidade aos pacientes

12

portadores de doenccedila mental permanece sendo um problema principalmente nos

paiacuteses em desenvolvimento Por outro lado eacute crescente a preocupaccedilatildeo quanto ao uso

abusivo desses medicamentos devido aos riscos de dependecircncia e de efeitos colaterais

dos mesmos

Esse crescimento tem sido atribuiacutedo ao aumento da frequecircncia de diagnoacutesticos de

transtornos psiquiaacutetricos na populaccedilatildeo agrave introduccedilatildeo de novos psicofaacutermacos no

mercado farmacecircutico e agraves novas indicaccedilotildees terapecircuticas de psicofaacutermacos jaacute

existentes

Campos et al (2011) realizaram estudo para avaliar a articulaccedilatildeo entre as redes de

atenccedilatildeo primaacuteria e de sauacutede mental em regiotildees de alta vulnerabilidade social de

uma grande cidade brasileira (Campinas ndash SP) e foram identificadas altas taxas de

psicotroacutepicos que foram dispensadas para a populaccedilatildeo adscrita nas farmaacutecias

informatizadas dos seis centros de sauacutede estudados No periacuteodo do estudo 6232

pessoas desta regiatildeo receberam a prescriccedilatildeo de algum medicamento psicotroacutepico

o que representou 1106 da populaccedilatildeo adulta Destes 9 foram prescriccedilotildees de

antidepressivos e 75 de benzodiazepiacutenicos sem distinccedilatildeo entre os dois grupos de

UBS Tambeacutem foram percebidos longos periacuteodos de uso dos psicotroacutepicos com

esparsas reavaliaccedilotildees e carecircncia de ofertas terapecircuticas alternativas A ausecircncia de

seguimento cliacutenico e a falta de avaliaccedilotildees perioacutedicas dos pacientes que usam

psicotroacutepicos criam praacuteticas de repeticcedilatildeo de receitas que satildeo muito criticadas pelos

usuaacuterios dados de acordo com literatura mundial

Embora seja fundamental a garantia de acesso aos psicofaacutermacos para os

portadores de doenccedila mental e de analgeacutesicos derivados do oacutepio aos portadores

de cacircncer haacute crescente preocupaccedilatildeo quanto ao uso abusivo de tais medicamentos

segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

Desde 1988 com a introduccedilatildeo da fluoxetina a primeira de uma nova classe de

antidepressivos os Inibidores Seletivos da Recaptaccedilatildeo da Serotonina (SSRIs)

houve um grande aumento na prescriccedilatildeo desses medicamentos

13

Baragantildeo et al (1996) avaliaram 12092 pacientes de um centro de sauacutede na

Espanha e encontrou associaccedilatildeo entre o uso excessivo do serviccedilo de sauacutede e

problemas psiacutequicos o que pode indicar um maior uso de psicofaacutermacos entre

esses indiviacuteduos

Estudo realizado no ano de 1999 em duas cidades de Satildeo Paulo com uma

populaccedilatildeo total de 450000 habitantes coletou e analisou as prescriccedilotildees de

medicamentos psicotroacutepicos Foram processadas 108215 prescriccedilotildees sendo

76954 de benzodiazepiacutenicos 26930 de anorexiacutegenos 3540 de opiaacuteceos e 788 de

outros As mulheres receberam mais prescriccedilotildees do que os homens especialmente

os anorexiacutegenos com uma relaccedilatildeo dez vezes maior nas prescriccedilotildees de

dietilpropiona e femproporex As poucas farmaacutecias de manipulaccedilatildeo (n= 6)

movimentaram mais prescriccedilotildees do que as drogarias (n=49) (ZITO et al 2003)

Diante dessa realidade posta nos dias atuais aprofundar conhecimentos a respeito

dos psicofaacutermacos eacute de extrema importacircncia para os trabalhadores da atenccedilatildeo

primaacuteria agrave sauacutede e em especial para o meacutedico da equipe de sauacutede

14

33 OOBBJJEETTIIVVOOSS

31 Geral

Elaborar um plano de accedilatildeo para que a conduta de tratamento nos transtornos

mentais que acometem a populaccedilatildeo atendida na atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede seja

efetiva e balizada por conhecimentos cientiacuteficos

32 Especiacuteficos

Conceituar os principais transtornos que afetam a sauacutede mental da populaccedilatildeo

Analisar a conduta inicial no tratamento em cada transtorno

Explorar as questotildees relacionadas com o tratamento e o uso abusivo de

psicofaacutermacos

15

4 METODOLOGIA

O plano de accedilatildeo se embasou em procedimento teacutecnico bibliograacutefico

A pesquisa bibliograacutefica foi realizada atraveacutes da busca de artigos na Biblioteca

Virtual em Sauacutede (BVS) nas bases de dados da Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) do Medical Literature Analysis and Retrieval

System Online (MEDLINE) e do PUBMED nas liacutenguas inglesa e portuguesa

Foram pesquisados tambeacutem livros de Psiquiatria e Terapia Cognitiva que

apresentavam definiccedilotildees e conceitos relacionados aos transtornos mentais

Os artigos foram analisados em termos de relevacircncia para os objetivos do estudo e

artigos mais recentes foram preferencialmente incluiacutedos Estudos prospectivos foram

incluiacutedos preferencialmente quando disponiacuteveis

Os seguintes descritores foram utilizados em vaacuterias combinaccedilotildees

Atenccedilatildeo Primaacuteria

Sauacutede Mental

Psicofaacutermacos

Dependecircncia

Tratamento

16

55 RREEFFEERREENNCCIIAALL TTEEOacuteOacuteRRIICCOO

51 Transtornos mentais

De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DE

SAUacuteDE 1997) os transtornos mentais menores acometem cerca de 30 das

pessoas e os transtornos mentais graves cerca de 5 a 10

Um indiviacuteduo submetido a situaccedilotildees variadas como um fracasso pode desenvolver

quadros psicopatoloacutegicos diversos desde os chamados transtornos de ajustamentos

ou reaccedilotildees de estresse ateacute depressotildees graves e incapacitantes (DIAS MUNIZ

2001) dentre as quais se podem citar

511 Fobias

O medo eacute um mecanismo de proteccedilatildeo Quando nos defrontamos com o perigo seja

ele de qualquer natureza o corpo se arma para enfrentar ldquoo inimigordquo

Para Barros Neto (2010) o medo deve ser entendido como um atributo saudaacutevel

imprescindiacutevel e que protege o ser humano dos perigos que o cercam Esta emoccedilatildeo

deve portanto estar presente em uma intensidade ideal nem mais nem menos

Quando o medo eacute excessivo ou quando ocorre em situaccedilotildees em que a maior parte

das pessoas natildeo o manifestaria tornando-se exagerado ou irracional passa a ser

um medo patoloacutegico

A partir de uma reaccedilatildeo de luta ou fuga o organismo ativa o sistema nervoso

simpaacutetico liberando as substacircncias adrenalina e noradrenalina

Estas promovem alteraccedilotildees fisioloacutegicas que viabilizam a defesa do indiviacuteduo como

o aumento da frequecircncia cardiacuteaca a constriccedilatildeo dos vasos da pele a reduccedilatildeo da

atividade gastrintestinal o aumento da taxa respiratoacuteria o aumento da sudorese e a

dilataccedilatildeo da pupila (BARROS NETO 2010)

17

Entretanto de acordo com Fyer (1998) nas fobias a intensidade da resposta

ansiogecircnica eacute incompatiacutevel com a realidade ou seja quando o medo vira um

exagero passa a limitar a vida do sujeito Diferente dos outros medos as fobias satildeo

desadaptativas e podem ser incapacitantes pois interferem diretamente nas

atividades regulares

A fobia especiacutefica eacute um transtorno de ansiedade caracterizado por um medo

excessivo e irracional de um objeto ou situaccedilatildeo levando a uma reaccedilatildeo de ansiedade

aguda e severa quando em exposiccedilatildeo ao estiacutemulo foacutebico associado com prevalecircncia

de aproximadamente 10 da populaccedilatildeo (FYER 1998)

Esse transtorno pode causar danos psicossociais relevantes quando a situaccedilatildeo

foacutebica eacute evitada (CHOY 2007)

Poreacutem natildeo haacute achados patofisioloacutegicos conclusivos para seu tratamento (ETKIN

2007 STRAUBE 2006)

52 Transtorno Obsessivo Compulsivo

O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) eacute um transtorno de ansiedade que

envolve obsessotildees ou compulsotildees recorrentes que consomem tempo ou causam

grandes dificuldades na vida diaacuteria Obsessotildees consistem em pensamentos

imagens ou impulsos recorrentes acompanhados de anguacutestia experimentados

como indesejaacuteveis e irracionais poreacutem muito difiacuteceis senatildeo impossiacuteveis de ignorar

ou mesmo resistir Por sua vez as compulsotildees satildeo condutas ou accedilotildees geralmente

desencadeadas por obsessotildees Embora um nuacutemero incontestaacutevel de pessoas com

TOC associe determinado evento de consideraacutevel impacto ao iniacutecio do transtorno

muitas outras natildeo conseguem identificar qualquer fator precipitante especiacutefico

(FERRAtildeO et al 2007)

O TOC eacute considerado uma enfermidade mental grave encontrando-se entre os

cinco transtornos mentais ndash depressatildeo unipolar esquizofrenia uso de aacutelcool e

transtorno bipolar que integram a lista das enfermidades implicadas nas maiores

taxas de incapacidade no mundo sendo o quarto diagnoacutestico psiquiaacutetrico mais

18

comum e podendo ser fonte de importante gasto aos sistemas de sauacutede ndash maior

procura e utilizaccedilatildeo de serviccedilos pelos sujeitos com a enfermidade (FERRAtildeO et al

2007)

A primeira descriccedilatildeo do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) teve como

principais interlocutores Janet e Esquirol na Franccedila

No iniacutecio do seacuteculo XIX considerava-se o TOC uma doenccedila de fundo emocional

que enfatizava aspectos de anguacutestia inseguranccedila e culpa No final do seacuteculo XIX

passou a ser considerado manifestaccedilatildeo de melancolia ou depressatildeo No iniacutecio do

seacuteculo XX as teorias da neurose obsessiva compulsiva voltaram-se para

explicaccedilotildees psicoloacutegicas Hoje o TOC eacute descrito como transtorno mental entre os

transtornos de ansiedade incluiacutedo pelo Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica Americana (DSM-IV) (SADOCK

SADOCK 2007)

O TOC afeta igualmente homens e mulheres de todas as culturas entretanto os

sintomas em crianccedilas satildeo observados com maior frequumlecircncia em meninos

Satildeo observadas altas taxas de comorbidade em crianccedilas e adolescentes com TOC

com estudos apontando 90 dos pacientes com alguma comorbidade

neuropsiquiaacutetrica (GELLER et al 1996)

Segundo Maj et al (2005) o TOC pode iniciar em qualquer idade desde a fase preacute-

escolar ateacute adulta Os quadros de TOC em crianccedila satildeo similares aos adultos e

ambos tendem a realizar seus rituais em casa e natildeo na frente de professores

colegas e estranhos Dificilmente as crianccedilas pedem ajuda e os sintomas podem

natildeo ser ego-distocircnico

Na maioria das vezes os sintomas acompanham os indiviacuteduos ao longo de toda a

vida evoluindo para uma progressiva deterioraccedilatildeo em aproximadamente 10 dos

casos

19

Torres e Lima (2005) em revisatildeo acerca da epidemiologia do TOC encontraram

registro indicando taxa de 26 de tentativa de suiciacutedio

Os criteacuterios diagnoacutesticos para TOC do DSM IV (APA 1994) especificam que os

sintomas obsessivo-compulsivos (SOC) devem produzir algum incocircmodo

interferecircncia ou prejuiacutezo Os SOC devem ocupar pelo menos uma hora do dia do

paciente e em algum ponto do desenvolvimento da doenccedila devem ser reconhecidos

como excessivos ou irracionais Na presenccedila de alguma comorbidade psiquiaacutetrica o

conteuacutedo dos SOC natildeo deve estar restrito a essa comorbidade

O DSM IV inclui a possibilidade de que o paciente tenha ldquoinsightrdquo pobre ou seja que

ele natildeo discrimine seus sintomas como excessivos ou incoerentes Deve-se excluir o

uso ou abuso de alguma substacircncia quiacutemica ou a presenccedila de alguma patologia

cliacutenica que explique os SOC (APA 1994)

O Coacutedigo Internacional de Doenccedilas da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS

1993) 10ordf ediccedilatildeo (CID-10) tem o criteacuterio adicional de que os SOC precisam estar

presentes na maior parte dos dias por pelo menos duas semanas O CID-10 divide o

TOC em quadros predominantemente obsessivos predominantemente compulsivos

quadros mistos outros transtornos obsessivo-compulsivos natildeo especificados e uma

categoria residual natildeo especificada

Tanto o DSM IV quanto a CID-10 classificam o TOC enquanto entidade nosoloacutegica

unitaacuteria No entanto dois indiviacuteduos com TOC podem ter sintomas completamente

diferentes Os SOC satildeo bastante heterogecircneos e incluem uma grande variedade de

pensamentos intrusivos preocupaccedilotildees rituais e compulsotildees (LECKMAN et al

2007)

Embora os tratamentos de sucesso sugiram as possiacuteveis causas desse transtorno a

etiologia exata permanece desconhecida A resposta mais precisa agrave pergunta da

etiologia do TOC eacute que estatildeo envolvidos fatores psicoloacutegicos bioloacutegicos e

ambientais na etiologia do transtorno

20

Alguns estudos cliacutenicos epidemioloacutegicos de resposta ao tratamento e geneacuteticos

enfatizam o caraacuteter heterogecircneo deste transtorno psiquiaacutetrico Esta heterogeneidade

causa uma reduccedilatildeo do poder estatiacutestico das amostras coletadas e dificulta a

interpretaccedilatildeo dos achados das pesquisas (NUTT BALLENGER 2009)

Estudos geneacutetico-epidemioloacutegicos e moleculares reforccedilam a necessidade do

estabelecimento de subgrupos mais homogecircneos de pacientes e da identificaccedilatildeo de

fenoacutetipos hereditaacuterios Estas satildeo etapas fundamentais para a localizaccedilatildeo e

caracterizaccedilatildeo dos genes de suscetibilidade do TOC Subgrupos especiacuteficos de

pacientes podem responder diferentemente a estrateacutegias especiacuteficas de tratamento

(CORDIOLI 2007)

Diversos estudos tecircm sido conduzidos na tentativa de identificar subgrupos de

pacientes com TOC mais homogecircneos Alguns destes trabalhos utilizam a

abordagem categorial enquanto outros a abordagem dimensional

A abordagem categorial do TOC descreve caracteriacutesticas cliacutenicas e fenomenoloacutegicas

com o objetivo de identificar aquelas que podem estar associadas a algum padratildeo

independente de transmissatildeo geneacutetica (MIGUEL et al 2005)

Diniz et al (2004) encontraram uma associaccedilatildeo entre iniacutecio precoce do TOC e

presenccedila de tiques e duraccedilatildeo do TOC com depressatildeo e fobia social

Alguns estudos sugerem que iniacutecio precoce dos SOC possa ser um fator preditivo de

maacute resposta ao tratamento farmacoloacutegico (ROSAacuteRIO-CAMPOS et al 2001)

Os tratamentos mais efetivos no momento incluem o uso de medicamentos e

algumas teacutecnicas psicoteraacutepicas Os medicamentos geralmente satildeo a primeira

escolha dos pacientes principalmente quando aleacutem do TOC existem outros

problemas associados como depressatildeo e ansiedade por exemplo O problema do

uso dos medicamentos satildeo os efeitos colaterais indesejaacuteveis e o fato de raramente

eliminarem por completo os sintomas (TORRESAN et al 2008)

21

Apesar de seu caraacuteter crocircnico nas uacuteltimas deacutecadas foram desenvolvidos

medicamentos que conseguem reduzir os sintomas em mais de 70 dos casos

A farmacoterapia efetiva em 40 a 60 dos casos e primeira escolha quando haacute

comorbidades (CORDIOLI 2007) baseia-se no uso de substacircncias que regulam a

atividade de neurotransmissores notadamente o neurotransmissor serotonina Estatildeo

limitados a antidepressivos que bloqueiam de forma potente ou seletivamente a

recaptaccedilatildeo de serotonina Tais medicamentos satildeo chamados de antidepressivos

inibidores da recaptaccedilatildeo da serotonina (IRSs) sendo considerados tratamentos

medicamentosos de primeira linha para o TOC Satildeo tambeacutem considerados eficazes

para o tratamento do TOC em crianccedilas Os antidepressivos IRSs incluem os

antidepressivos triciacuteclicos a clomipramina e os inibidores seletivos da recaptaccedilatildeo da

serotonina

O mecanismo de accedilatildeo comum aos antidepressivos triciacuteclicos em niacutevel preacute-sinaacuteptico

eacute o bloqueio de recaptura de monoaminas principalmente norepinefrina (NE) e

serotonina (5-HT) em menor proporccedilatildeo dopamina (DA) Aminas terciaacuterias inibem

preferencialmente a recaptura de 5-HT e secundaacuterias a de NE Atualmente se

considera natildeo haver diferenccedilas significativas quanto agrave seletividade do bloqueio de

recaptura preacute-sinaacuteptico (CORDIOLI 2007)

A atividade poacutes-sinaacuteptica varia de acordo com o sistema neurotransmissor envolvido

e geralmente eacute responsaacutevel pelos efeitos colaterais Atualmente satildeo medicaccedilotildees de

ldquoprimeira linhardquo a clomipramina e os inibidores seletivos da recaptaccedilatildeo de

serotonina fluoxetina paroxetina sertralina fluvoxamina (SADOCK SADOCK

2007) citalopram e escitalopram (NUTT BALLENGER 2009)

Embora o mecanismo de accedilatildeo exato natildeo tenha sido totalmente elucidado sabe-se

que os ADTs promovem agudamente aumento na eficiecircncia da transmissatildeo

monoamineacutergica (e possivelmente GABAeacutergica) envolvendo os sistemas

noradreneacutergico e serotonineacutergico atraveacutes do aumento na concentraccedilatildeo sinaacuteptica de

norepinefrina e serotonina por bloqueio de recaptura (FINEBERG et al 2007)

22

Cronicamente os ADTs dessensibilizam receptores b1 adreneacutergicos serotoneacutergicos

5-HT2 e provavelmente 5-HT1A no sistema nervoso central Sistemas mensageiros

secundaacuterios estatildeo envolvidos nessas mudanccedilas

A clomipramina eacute um antidepressivo triciacuteclico que atua em diversos sistemas de

neurotransmissores Tem maior afinidade pelo transportador de serotonina do que

outros antidepressivos da mesma famiacutelia resultando em maior inibiccedilatildeo da recaptura

de serotonina Foi a primeira substacircncia a ser aprovada como tratamento para o

TOC (FINEBERG et al 2007)

Antes do surgimento da clomipramina o tratamento psicoteraacutepico comportamental

era o uacutenico reconhecidamente eficaz para o TOC e nos estudos iniciais em

comparaccedilatildeo com essa modalidade de tratamento a clomipramina mostrou-se tatildeo

eficiente quanto a psicoterapia e possivelmente potencializadora dos efeitos da

terapia comportamental quando as duas modalidades eram combinadas (SOLYOM

SOOKMAN 1977)

O efeito antiobsessivo da clomipramina talvez se correlacione com a inibiccedilatildeo da

recaptura de serotonina e consequumlente subsensibilizaccedilatildeo compensatoacuteria dos

subtipos de receptores serotoneacutergicos Seus cuidados especiais envolvem o

potencial de overdose e condiccedilotildees meacutedicas preexistentes As doses natildeo devem

exceder 250 mg por dia em razatildeo do risco de convulsatildeo (1 a 3) Um suprimento

para 5 a 7 dias de clomipramina representa uma overdose fatal se ingerido de uma

soacute vez Deve-se tomar cuidado com pacientes que apresentam condiccedilotildees cliacutenicas

preexistentes tais como doenccedila cardiacuteaca transtorno convulsivo ou certos tipos de

glaucoma Podem ocorrer convulsotildees arritmia cardiacuteaca e coma quando houver

ingestatildeo de uma dose de clomipramina que seja de 4 a 6 vezes a dose usual

recomendada A interrupccedilatildeo repentina da clomipramina estaacute associada a sintomas

de retirada que incluem dor de cabeccedila insocircnia salivaccedilatildeo aumentada sintomas

similar aos da gripo e aos da diarreacuteia (GOODMAN et al 1992)

A clomipramina deixou de ser o uacutenico tratamento farmacoloacutegico de referecircncia

disponiacutevel para o tratamento do TOC com o surgimento dos inibidores seletivos da

recaptura de serotonina (ISRS) na deacutecada de 1980 (GOODMAN et al 1992)

23

Juntamente com a clomipramina e os inibidores seletivos da recaptura de serotonina

e noradrenalina (ISRSN) que surgiram posteriormente os ISRS formam a famiacutelia

dos inibidores da recaptura de serotonina (IRS) famiacutelia essa que conteacutem todas as

drogas de primeira escolha para o tratamento do TOC nos dias de hoje (ZABALETA

et al 2008)

A paroxetina (PARO) uma fenilpiperidina transisomeacuterica sendo um antidepressivo

usado extensivamente eacute de duas a 23 vezes mais potente que os outros ISRS Ela

pode ser administrada em dose uacutenica entre 20 e 50 mg (DRAPER BERMAN

2008)

A sertralina eacute um inibidor seletivo da recaptaccedilatildeo de serotonina ativa em depressatildeo e

ansiedade Este estudo aberto e multicecircntrico avaliou a eficaacutecia a seguranccedila e a

tolerabilidade da sertralina em pacientes com depressatildeo maior associada a sintomas

de ansiedade Sua dose efetiva eacute de 50mgdia podendo ser aumentada ateacute

200mgdia (DRAPER BERMAN 2008)

As alteraccedilotildees na dose de sertralina ou paroxetina devem refletir concentraccedilotildees em

estado constante a serem alcanccediladas no espaccedilo de 4 a 5 dias As mudanccedilas na

dose da fluvoxamina devem refletir a capacidade de se estabilizarem em 3 a 4 dias

O citalopram eacute indicado para o tratamento de depressatildeo e prevenccedilatildeo de recaiacuteda ou

recorrecircncia de transtornos do pacircnico com ou sem agorafobia e em transtorno

obsessivo-compulsivo (SEITZ et al 2010)

Os primeiros efeitos terapecircuticos comeccedilam a ser observados de duas a quatro

semanas apoacutes o iniacutecio da terapia com citalopram embora os efeitos terapecircuticos

maacuteximos sejam observados por vezes apoacutes cinco a seis semanas de uso (TECCO

MONREAL STANER 2011)

Lanccedilado em 2001 o escitalopram eacute um derivado do citalopram com maior poder de

accedilatildeo 10 mg de escitalopram apresentam a mesma eficaacutecia de 40 mg de citalopram

A sua dose indicada varia entre 10mgdia e 20mgdia (LENZE et al 2011)

24

Poreacutem quando tomados em dose equivalentes o escitalopram apresenta a mesma

eficaacutecia e perfil de efeitos colaterais do citalopram Muitas revisotildees consideram os

ISRS a primeira linha de tratamento para depressatildeo devido a seu perfil mais

vantajoso de efeitos colaterais Poreacutem com mais experiecircncia em sua administraccedilatildeo

e mais tempo de observaccedilatildeo tem-se descoberto que natildeo satildeo isentos de risco A

diminuiccedilatildeo de apetite que pode ocorrer levando agrave perda de peso pode ter

consequumlecircncias indesejaacuteveis para pacientes debilitados

Pode ocorrer siacutendrome serotonineacutergica em geral devido ao uso de mais de duas

medicaccedilotildees aumentando a atividade serotonineacutergica no sistema nervoso central A

siacutendrome serotonineacutergica cursa com alteraccedilotildees cognitivas (confusatildeo mental)

autonocircmicas (naacuteuseas diarreacuteia) e neuromusculares (ataxia mioclonias tremor) que

satildeo mais prolongadas e mais graves que os efeitos adversos habituais Os sintomas

da descontinuaccedilatildeo dos ISRS mais evidentes com paroxetina incluem alteraccedilotildees de

humor de apetite e de sono (STEKETEE PIGOTT 2009)

Natildeo haacute a princiacutepio diferenccedilas entre o efeito terapecircutico da clomipramina e dos

ISRS existindo diferenccedilas no tocante a efeitos colaterais mais presentes com o uso

da primeira (CORDIOLI 2007)

53 Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo

O transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eacute um comprometimento neurocomportamental

caracterizado por desatenccedilatildeo e hiperatividade impulsividade que frequentemente

resulta em prejuiacutezo funcional substancial

Estudos de acompanhamento cliacutenico indicam que crianccedilas com TDAH continuam a

apresentar os sintomas na idade adulta Haacute evidecircncias de que portadores adultos

crianccedilas e adolescentes respondem similarmente ao tratamento com estimulantes

Aleacutem disso estudos familiais mostram que pais de crianccedilas com diagnoacutestico de

TDAH tambeacutem apresentam evidecircncias do transtorno com iniacutecio na infacircncia

(BARKLEY 2008)

25

As caracteriacutesticas dos sintomas do TDAH em adultos tecircm sido identificadas mais

como de desatenccedilatildeo do que como de hiperatividade e soacute recentemente o transtorno

nessa idade passou a ser alvo de investigaccedilotildees cliacutenicas mais amplas A prevalecircncia

do TDAH em crianccedilas eacute maior do que em adultos Estudos epidemioloacutegicos indicam

que aproximadamente 8 das crianccedilas norte-americanas com idade escolar

apresentam TDAH (PASTOR REUBEN 2002)

Polanczyk et al (2007) examinaram a prevalecircncia mundial do TDAH em pacientes

com idade inferior a 18 anos e encontraram o valor de 529 com variabilidade

significativa entre diferentes regiotildees geograacuteficas Os autores atribuiacuteram essas

diferenccedilas regionais a diferenccedilas metodoloacutegicas entre as pesquisas Os fatores

idade e gecircnero tambeacutem influenciaram as taxas de prevalecircncia de TDAH

No Brasil alguns estudos em populaccedilotildees de crianccedilas brasileiras em idade escolar

corroboram estes iacutendices (FREIRE PONDEacute 2005)

O transtorno apresenta uma prevalecircncia de 91 de meninos para meninas em

amostras cliacutenicas (BARKLEY 2002) e uma proporccedilatildeo de 31 em amostras

populacionais em geral (ROHDE HALPERN 2004)

Recentemente Pastura Mattos e Arauacutejo (2007) verificaram em uma amostra de

estudantes de uma escola do Rio de Janeiro a prevalecircncia de 86 Parece que as

pequenas variaccedilotildees de prevalecircncias nos diferentes estudos brasileiros decorrem

tambeacutem metodologia utilizada quanto dos instrumentos especiacuteficos como os

criteacuterios DSM-IV ou a opccedilatildeo de incluir avaliaccedilatildeo neuropsicoloacutegica ou neuroevolutiva

para o diagnoacutestico

O TDAH eacute uma patologia bastante heterogecircnea clinicamente Etiologicamente esse

transtorno eacute considerado um fenoacutetipo complexo e de heranccedila multifatorial na qual

ocorre a participaccedilatildeo tanto de genes como de agentes ambientais para a

manifestaccedilatildeo dos sintomas (WALLIS et al 2008)

Ao destacarem fatores geneacuteticos no TDAH alguns estudos indicam marcadores

fenotiacutepicos familiares (TODD 2000) bem como marcadores geneacuteticos sendo a

26

transmissatildeo poligeneacutetica tambeacutem considerada O fator bioloacutegico da transmissatildeo do

TDAH tem sido demonstrado em estudos comparativos de gecircmeos monozigoacuteticos e

dizigoacuteticos que natildeo residem em uma mesma cidade e filhos adotivos (MICK

FARAONE 2008)

Recorrecircncias familiares tecircm revelado um alto iacutendice de influecircncia hereditaacuteria de

251 a 95 contra 46 da populaccedilatildeo geral Vale ressaltar que os estudos

geneacuteticos envolvendo TDAH natildeo excluem as influecircncias culturais familiares e

exposiccedilotildees a eventos estressantes (ROTTA 2006)

Do ponto de vista neuroquiacutemico parece haver consenso da participaccedilatildeo

predominante da dopamina e da noradrenalina sobretudo pelo fato das principais

drogas utilizadas no tratamento do TDAH atuarem como agonistas indiretos desses

neurotransmissores a exemplo dos psicoestimulantes da classe das anfetaminas

como por exemplo o metilfenidato O reconhecido papel exercido pela noradrenalina

na atenccedilatildeo e da dopamina nos centros motores reforccedila essa ideacuteia

O diagnoacutestico do TDAH eacute fundamentalmente cliacutenico (ARAUacuteJO 2002)

O tratamento do TDAH requer uma abordagem muacuteltipla englobando intervenccedilotildees

psicoteraacutepicas e farmacoloacutegicas (ANASTOPOULOS et al 2008) com a participaccedilatildeo

de muacuteltiplos agentes sociais como pais outros familiares educadores profissionais

de sauacutede aleacutem da proacutepria crianccedila

Tratar uma crianccedila com TDAH significa mais do que controlar sintomas viabilizar

um desenvolvimento adequado O tratamento comeccedila com uma avaliaccedilatildeo detalhada

do paciente de sua famiacutelia e do ambiente em que vive O diagnoacutestico do TDAH eacute

cliacutenico e deve ter base em informaccedilotildees cuidados sobre o funcionamento da crianccedila

adolescente em vaacuterios ambientes como casa escola e entre amigos (LOUZA

NETO 2010)

Uma das peculiaridades da investigaccedilatildeo cliacutenica na infacircncia e adolescecircncia eacute o fato

de que na maioria das vezes quem procura atendimento natildeo eacute o paciente mas sim

seus pais ou responsaacuteveis Eacute necessaacuterio discernir entre o que eles apresentam

27

como motivo da consulta e o que realmente ocorre pois a queixa pode estar

constituiacuteda de reclamaccedilotildees secundaacuterias e deslocadas do problema principal

(LOUZA NETO 2010)

A partir de identificaccedilatildeo do problema principal continuam-se obtendo os dados da

anamnese que inclui a investigaccedilatildeo sobre os contextos familiar e social os

antecedentes patoloacutegicos (individuais e familiares) o desempenho da crianccedila em

diversos ambientes (escola amigos e outros familiares) e o grau de seu sofrimento

psiacutequico ou o prejuiacutezo nas aacutereas comprometidas Deve ser realizado exame fiacutesico

completo (incluindo pulso temperatura pressatildeo arterial altura e peso) aleacutem do

exame psiacutequico

Trecircs tipos de tratamento do TDAH tecircm sido empregados farmacoloacutegico terapia

comportamental e a combinaccedilatildeo das terapias farmacoloacutegica e comportamental

sendo este uacuteltimo considerado como a forma mais eficaz Futuras pesquisas que

envolvam as relaccedilotildees entre os comportamentos praacuteticas educativas o universo

midiaacutetico e arranjos familiares que manteacutem os claacutessicos padrotildees de comportamentos

caracteriacutesticos do TDAH podem enriquecer sobremaneira a compreensatildeo das

influecircncias de determinadas contingecircncias comportamentais e metacontingecircncias

presentes na histoacuteria e manutenccedilatildeo do Transtorno de Deacuteficit de

AtenccedilatildeoHiperatividade (LOUZA NETO 2010)

Nas trocas interdisciplinares entre a psicologia e a medicina ressalta-se que o

diagnoacutestico psiquiaacutetrico no contexto contemporacircneo eacute caracterizado por um

ldquodiagnoacutestico continuadordquo a partir de vaacuterias sessotildees de observaccedilatildeo e de trocas

interdisciplinares entre a psiquiatra e a psicologia no transcorrer do processo de

desenvolvimento de crianccedilas e jovens

Haacute riscos em posiccedilotildees extremas do continuum de diagnoacutestico ndash do nunca

diagnosticar ao sempre diagnosticar O equilibro neste continuum dependeraacute de

trocas efetivas entre profissionais de sauacutede educaccedilatildeo aleacutem da famiacutelia visando a

promoccedilatildeo da sofisticaccedilatildeo do repertoacuterio comportamental das crianccedilas e jovens para

aleacutem de uma visatildeo linear de eliminaccedilatildeo de comportamentos inapropriados

(BARKLEY 2008)

28

O tratamento farmacoloacutegico de crianccedilas e adolescentes eacute um campo relativamente

novo assim como a proacutepria psiquiatria da infacircncia e adolescecircncia Ensaios cliacutenicos

controlados com placebo ainda satildeo escassos e boa parte das informaccedilotildees sobre

farmacocineacutetica e farmacodinacircmica das medicaccedilotildees eacute derivada de estudos com

adultos Felizmente o conhecimento sobre o uso de estimulantes eacute uma exceccedilatildeo a

esse cenaacuterio

Em mais de 60 anos de pesquisas nada exceto medicaccedilatildeo tem se mostrado

eficiente na melhora dos sintomas do TDAH em crianccedilas adolescentes e adultos

Existem mais de mil estudos avaliando a eficaacutecia eou a seguranccedila do uso de

medicamentos para tratar crianccedilas e adolescentes com TDAH com comprovada

eficaacutecia e tolerabilidade destes nesta faixa etaacuteria (WILLENS et al 2004)

Eacute recomendaacutevel que se inicie o tratamento medicamentoso com doses baixas

mesmo que sejam ineficazes para a maioria dos pacientes porque a

farmacocineacutetica varia natildeo soacute com a idade mas tambeacutem entre indiviacuteduos a partir de

diferenccedilas geneacuteticas e bioloacutegicas individuais O iniacutecio cauteloso propicia que os

efeitos adversos sejam miacutenimos ou inexistentes As modificaccedilotildees nas dosagens dos

medicamentos devem ser baseadas nas respostas cliacutenicas do paciente

Algumas medicaccedilotildees natildeo apresentam relaccedilatildeo significativa entre a concentraccedilatildeo

seacuterica e a resposta cliacutenica criando a possibilidade de respostas cliacutenicas com doses

inferiores agraves esperadas Aleacutem disso uma dose inicial excessiva pode causar

alteraccedilatildeo comportamental principalmente em crianccedilas pequenas incluindo piora

dos sintomas-alvo hiperatividade ou hipoatividade agressividade irritabilidade

aumentada labilidade de humor ou apatia (CHACON et al 2007)

Eacute sempre importante lembrar que todas as drogas produzem efeitos adversos e

muitos deles satildeo apenas caracteriacutesticas da composiccedilatildeo farmacoloacutegica sendo tatildeo

previsiacuteveis quanto seus efeitos terapecircuticos

Para fins didaacuteticos alguns autores dividem os faacutermacos em medicaccedilotildees

estimulantes e natildeo estimulantes Os estimulantes satildeo medicamentos de primeira

escolha para o tratamento do TDAH Dentre as medicaccedilotildees natildeo estimulantes

29

encontram-se os antidepressivos triciacuteclicos O mecanismo de accedilatildeo comum aos

antidepressivos triciacuteclicos em niacutevel preacute-sinaacuteptico eacute o bloqueio de recaptura de

monoaminas principalmente norepinefrina (NE) e serotonina (5-HT) em menor

proporccedilatildeo dopamina (DA) Aminas terciaacuterias inibem preferencialmente a recaptura

de 5-HT e secundaacuterias a de NE Atualmente se considera natildeo haver diferenccedilas

significativas quanto agrave seletividade do bloqueio de recaptura preacute-sinaacuteptico (CHACON

et al 2007) A atividade poacutes-sinaacuteptica varia de acordo com o sistema

neurotransmissor envolvido e geralmente eacute responsaacutevel pelos efeitos colaterais

Os ADTs bloqueiam receptores muscariacutenicos (colineacutergicos) histamineacutergicos de tipo

1 a2 e b-adreneacutergicos serotoneacutergicos diversos e mais raramente dopamineacutergicos

Essas accedilotildees natildeo se correlacionam necessariamente com efeito antidepressivo mas

com efeitos colaterais O bloqueio do receptor 5-HT1 contribuiria para o efeito

terapecircutico (CHACON et al 2007)

Contudo esta accedilatildeo aguda dos antidepressivos no sistema de transmissatildeo

monoamineacutergica por si soacute natildeo explicava a demora para o iniacutecio da accedilatildeo

antidepressiva observaacutevel clinicamente apoacutes duas semanas de uso

Estudos recentes das vias receptoras poacutes sinaacutepticas e de mensageiros secundaacuterios

assim como da expressatildeo geneacutetica podem desempenhar papel importante na

elucidaccedilatildeo das mudanccedilas que ocorrem a longo prazo no funcionamento cerebral

resultante da utilizaccedilatildeo crocircnica de antidepressivos

Chacon et al ( 2007) descrevem que embora o mecanismo de accedilatildeo exato natildeo tenha

sido totalmente elucidado sabe-se que os ADTs promovem agudamente aumento

na eficiecircncia da transmissatildeo monoamineacutergica (e possivelmente GABAeacutergica)

envolvendo os sistemas noradreneacutergico e serotonineacutergico atraveacutes do aumento na

concentraccedilatildeo sinaacuteptica de norepinefrina e serotonina por bloqueio de recaptura



secundaacuterios estatildeo envolvidos nessas mudanccedilas ( BARKLEY 2002)

30

O AMP ciacuteclico caacutelcio diacilglicerol e fosfoliacutepides estimulam a fosforilaccedilatildeo de

quinases proteicas possivelmente envolvidas na siacutentese de catecolaminas Podem

aumentar a ligaccedilatildeo de proteiacutena G a receptores subsequumlentemente

dessensibilizados exercendo accedilatildeo reguladora no receptor Entre as drogas usadas

destacam-se amitriptilina desipramina nortriptilina e imipramina

A accedilatildeo antienureacutetica do hidrocloridro de imipramina natildeo estaacute estabelecida Acredita-

se que esteja associada com o efeito anticolineacutergico da imipramina (BARKLEY

2008)


recaptura de serotonina e consequumlente subsensiblizaccedilatildeo compensatoacuteria dos

subtipos de receptores serotoneacutergicos

No transtorno do pacircnico os estudos sugerem prejuiacutezo no funcionamento do sistema

nervoso autocircnomo que causa liberaccedilatildeo excessiva de norepinefrina do locus

ceruleus

Pensa-se que os ADTs diminuam a taxa de disparo do locus ceruleus por regulaccedilatildeo

na funccedilatildeo de receptores a2 e badreneacutergicos e no turnover de noradrenalina A accedilatildeo

antinevraacutelgica dos ADTs natildeo estaacute necessariamente relacionada agrave melhora da

depressatildeo (BARKLEY 2008)

A analgesia pode ser mediada por mudanccedilas na concentraccedilatildeo central de

monoaminas particularmente serotonina aleacutem do efeito direto ou indireto dos ADTs

nos sistemas opioacuteides endoacutegenos Na uacutelcera peacuteptica os ADTs satildeo eficazes na

melhora da dor e ajudam na cicatrizaccedilatildeo completa pela sua capacidade de bloquear

receptores H2 nas ceacutelulas parietais e pelo efeito sedativo e anticolineacutergico

(CHACON et al 2007)

Na bulimia nervosa parece haver efeito independente da melhora da depressatildeo O

mecanismo de accedilatildeo envolvido na incontinecircncia urinaacuteria pode incluir atividade

anticolineacutergica resultando no aumento da capacidade vesical estimulaccedilatildeo direta

beta-adreneacutergica e atividade agonista faadreneacutergica resultando em aumento do

31

tocircnus esfincteriano e tambeacutem por bloqueio central de receptaccedilatildeo (BARKLEY

2008)

Outras accedilotildees dos ADTs incluem efeito anticolineacutergico perifeacuterico e central devido agrave

potente e elevada afinidade de ligaccedilatildeo por receptores muscariacutenicos efeito sedativo

pela forte afinidade de ligaccedilatildeo por receptores histamina H1 e hipotensatildeo ortostaacutetica

devida a bloqueio alfa-adreneacutergico Aleacutem disto os ADTs satildeo agentes antiarriacutetmicos

da classe 1A que como a quinidina em doses terapecircuticas diminuem

moderadamente a conduccedilatildeo intraventricular e em doses elevadas podem causar

bloqueio grave de conduccedilatildeo e arritmias ventricularesOs efeitos colaterais

anticolineacutergicos associados agrave hipotensatildeo postural arritmias cardiacuteacas sedaccedilatildeo e

ganho de peso muitas vezes limitam o uso dessas medicaccedilotildees (BARKLEY 2002)

Os antidepressivos triciacuteclicos tecircm sido estudados por mais de 35 anos na psiquiatria

da infacircncia e da adolescecircncia Satildeo indicados para o tratamento de diversos

transtornos incluindo depressatildeo TDAH transtorno de ansiedade de separaccedilatildeo e

enurese

Estudos controlados duplo-cegos tecircm demonstrado a superioridade da desipramina

para o tratamento do TDAH Entretanto o efeito terapecircutico parece ocorrer mais na

esfera comportamental ou em relaccedilatildeo a outros sintomas associados ao TDAH do

que no desempenho cognitivo fazendo com que os antidepressivos triciacuteclicos sejam

considerados medicamentos de segunda escolha no tratamento do TDAH

(BARKLEY 2008)

Os antidepressivos triciacuteclicos natildeo devem ser usados rotineiramente em crianccedilas

devido a problemas de conduccedilatildeo cardiacuteaca haacute relatos de casos de morte suacutebita em

crianccedilas que estariam utilizando esse medicamento

O mecanismo que tem sido apontado como fundamental na origem desse efeito

colateral eacute o prolongamento do intervalo QT Admite-se que essa condiccedilatildeo

aumentaria o risco para o desenvolvimento de uma taquicardia ventricular em

indiviacuteduos vulneraacuteveis

32

Portanto quando for necessaacuterio o uso de antidepressivos triciacuteclicos em crianccedilas

determinados paracircmetros devem ser constantemente avaliados pelo

eletrocardiograma tais como medidas dos intervalos PRlt 210 milissegundos

intervalo QTlt 450 milissegundos pressatildeo arterial lt 130 mmHg para a sistoacutelica e lt

85 mmHg para a diastoacutelica (BARKLEY 2008)

Os principais efeitos colaterais observados com o uso de antidepressivos triciacuteclicos

incluem fadiga tontura boca seca sudorese ganho de peso retenccedilatildeo urinaacuteria

tremor e agitaccedilatildeo (efeitos anticolineacutergicos) que tendem a ser controlados com a

diminuiccedilatildeo da dose ou mesmo com mudanccedilas no horaacuterio de ingestatildeo da droga

5544 TTrraannssttoorrnnoo AAffeettiivvoo BBiippoollaarr

O transtorno afetivo bipolar eacute uma doenccedila crocircnica que afeta cerca de 16 da

populaccedilatildeo e representa uma das principais causas de incapacitaccedilatildeo no mundo Nos

uacuteltimos 10 anos tem-se demonstrado que o transtorno afetivo bipolar eacute um

transtorno heterogecircneo com uma ampla variaccedilatildeo de sintomatologia e curso Apesar

dos avanccedilos dos meacutetodos de pesquisa em psiquiatria bioloacutegica e do atual

conhecimento sobre os mecanismos de accedilatildeo dos estabilizadores de humor a

fisiopatologia do transtorno afetivo bipolar estaacute ainda distante de ser completamente

entendida (BLAZER 2005)

O transtorno afetivo bipolar era denominado ateacute bem pouco tempo de psicose

maniacuteaco-depressiva Esse nome foi abandonado principalmente porque este

transtorno natildeo apresenta necessariamente sintomas psicoacuteticos na verdade na

maioria das vezes esses sintomas natildeo aparecem Os transtornos afetivos natildeo estatildeo

com sua classificaccedilatildeo terminada Provavelmente nos proacuteximos anos surgiratildeo novos

subtipos de transtornos afetivos melhorando a precisatildeo dos diagnoacutesticos Por

enquanto basta-nos compreender o que vem a ser o transtorno bipolar Com a

mudanccedila de nome esse transtorno deixou de ser considerado uma perturbaccedilatildeo

psicoacutetica para ser considerado uma perturbaccedilatildeo afetiva (CORDIOLI 2007)

33

A alternacircncia de estados depressivos com maniacuteacos eacute a tocircnica dessa patologia

Muitas vezes o diagnoacutestico correto soacute seraacute feito depois de muitos anos Uma pessoa

que tenha uma fase depressiva e recebe o diagnoacutestico de depressatildeo e dez anos

depois apresente um episoacutedio maniacuteaco tem na verdade o transtorno bipolar mas

ateacute que a mania surgisse natildeo era possiacutevel conhecer diagnoacutestico verdadeiro O termo

mania eacute popularmente entendido como tendecircncia a fazer vaacuterias vezes a mesma

coisa Mania em psiquiatria significa um estado exaltado de humor que seraacute descrito

mais detalhadamente adiante (KAPCZINSKI 2009)

A depressatildeo do transtorno bipolar eacute igual a depressatildeo recorrente que soacute se

apresenta como depressatildeo mas uma pessoa deprimida do transtorno bipolar natildeo

recebe o mesmo tratamento do paciente bipolar

5555 EEssqquuiizzooffrreenniiaa

A esquizofrenia constitui-se no mais grave dos distuacuterbios mentais atingindo cerca de

1 da populaccedilatildeo constituindo-se na principal causa de internaccedilotildees psiquiaacutetricas Eacute

uma doenccedila crocircnica que se caracteriza por distuacuterbios do pensamento com ideacuteias de

perseguiccedilatildeo e perda das conexotildees loacutegicas que tambeacutem se manifestam na

linguagem da percepccedilatildeo na forma de alucinaccedilotildees auditivas e visuais dos

sentimentos com embotamento emocional e incongruecircncia entre afeto pensamento

e accedilatildeo do comportamento motor apresentando rigidez dos movimentos

estereotipia motor e agitaccedilatildeo ou pelo contraacuterio imobilidade e da voliccedilatildeo com perda

da forccedila de vontade (KLAPAN 2006)

A esquizofrenia eacute uma doenccedila da personalidade total que afeta a zona central do eu

e altera toda estrutura vivencial Culturalmente o esquizofrecircnico representa o

estereotipo do louco um indiviacuteduo que produz grande estranheza social devido ao

seu desprezo para com a realidade reconhecida Agindo como algueacutem que rompeu

as amarras da concordacircncia cultural o esquizofrecircnico menospreza a razatildeo e perde

a liberdade de escapar agraves suas fantasias (PRIEBE et al 2001)

Segundo Kaplan (2006) aproximadamente 1 da populaccedilatildeo eacute acometida pela

doenccedila geralmente iniciada antes dos 25 anos e sem predileccedilatildeo por qualquer

34

camada soacutecio-cultural O diagnoacutestico se baseia exclusivamente na histoacuteria

psiquiaacutetrica e no exame do estado mental Eacute extremamente raro o aparecimento de

esquizofrenia antes dos 10 ou depois dos 50 anos de idade e parece natildeo haver

nenhuma diferenccedila na prevalecircncia entre homens e mulheres

De acordo com o predomiacutenio de um ou outro sintoma a esquizofrenia eacute subdividida

em diferentes tipos residual desorganizada catatocircnica indiferenciada e a

paranoacuteide que eacute o tipo mais comum e tambeacutem o que responde melhor ao

tratamento Diz-se por causa disso que tem prognoacutestico melhor O paciente que

sofre esta condiccedilatildeo pode pensar que o mundo inteiro o persegue que as pessoas

falam mal dele tecircm inveja ridicularizam-no pensam mal dele elas tecircm intenccedilotildees de

fazer-lhe mal de prejudicaacute-lo de mataacute-lo etc Trata-se dos deliacuterios de perseguiccedilatildeo

(PRIEBE et al 2001)

Natildeo eacute raro que este tipo de paciente tenha tambeacutem deliacuterios de grandeza ideacuteias

aleacutem de suas possibilidades Esses pensamentos podem vir acompanhados de

alucinaccedilotildees apariccedilatildeo de pessoas mortas diabos deuses alieniacutegenas e outros

elementos sobrenaturais

Pacientes com esquizofrenia paranoacuteide e transtorno esquizoafetivo parecem ter um

distuacuterbio consistente da percepccedilatildeo corporal o qual pode indicar uma disfunccedilatildeo no

processamento de informaccedilotildees sensoriais (PRIEBE et al 2001)

Em direccedilatildeo contraacuteria opondo-se agrave dicotomia que sugere esquizofrenia e transtorno

bipolar como entidades cliacutenicas distintas e natildeo relacionadas estudos envolvendo

famiacutelias datildeo suporte agrave hipoacutetese de que haacute sobreposiccedilatildeo entre as duas Algumas

regiotildees satildeo relatadas como positivas para linkage em relaccedilatildeo agrave esquizofrenia

sobreposta a regiotildees de positividade para transtornos afetivos (BAILER 2002)

Existem relatos de linkage tanto da esquizofrenia quanto do transtorno bipolar para o

cromossomo 6 mas com a limitaccedilatildeo da possibilidade de comparaccedilatildeo dos resultados

em razatildeo do uso de marcadores e modelos diferentes (BAILER et al 2000)

35

Alguns autores sugerem que a esquizofrenia e o transtorno bipolar satildeo realmente

entidades cliacutenicas distintas mas relacionadas agrave depressatildeo unipolar e ao transtorno

esquizoafetivo (GERSHON et al 1988)

O transtorno bipolar e a esquizofrenia por serem geneticamente complexos natildeo

implicam no envolvimento de um uacutenico gene Um modelo alternativo pode ser o de

que genes de menor efeito atuando em conjunto poderiam provocar um resultado de

maior impacto (BAILER et al 2002)

A dificuldade em demarcar os limites entre o papel geneacutetico e o ambiental eacute

preponderante nos transtornos afetivo bipolar esquizoafetivo e esquizofrecircnico e

tambeacutem nas possiacuteveis correlaccedilotildees entre eles Isto eacute tiacutepico no estudo dos transtornos

mentais que tecircm sua origem provavelmente multifatorial

5566 DDeepprreessssatildeatildeoo

A depressatildeo eacute um estado de acircnimo triste uma alteraccedilatildeo do humor em que a tristeza

eacute patoloacutegica desproporcionada profunda abarcando a totalidade do ser O paciente

deprimido perde o interesse e inclusive a ilusatildeo de viver sentindo-se incapaz de

realizar suas atividades preacutevias (ESTEVES et al 2010)

Segundo Matheney e Topalls (2000) depressatildeo eacute um estado de humor

caracterizado por lentidatildeo e retardo do processo ideativo e da atividade motora

A depressatildeo eacute reconhecidamente um problema prioritaacuterio de sauacutede puacuteblica A

Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que em 1990 a depressatildeo maior uni

polar foi a principal causa de anos vivido com incapacitaccedilatildeo em paiacuteses

desenvolvidos e que em 2020 seraacute tambeacutem a maior causa em mulheres e em paiacuteses

em desenvolvimento (CARDOSO LUZ 1999)

Eacute apontada como uma das epidemias do seacuteculo aparecendo entre as primeiras

colocadas A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede afirma que 20 da populaccedilatildeo mundial

um dia padeceraacute deste mal A vida atribulada com as raacutepidas mudanccedilas soacutecio-

econocircmicas das uacuteltimas deacutecadas tem gerado no homem uma seacuterie de problemas e o

36

aumento de doenccedilas mentais parece ter a ver com essas mudanccedilas (PEREIRA

2003)

Segundo Gil et al (2004) os transtornos depressivos e ansiosos constituem os

transtornos psiquiaacutetricos mais frequumlentes no idoso e quase sempre datildeo lugar a

consequumlecircncias graves neste grupo etaacuterio No iniacutecio deste seacuteculo a Organizaccedilatildeo

Mundial da Sauacutede alertava sobre os riscos que podiam apresentar os transtornos

psiquiaacutetricos como causa da falta de capacidade e colocava uma ecircnfase especial

nos perigos que podia apresentar a depressatildeo e a ansiedade em populaccedilotildees

fraacutegeis como os idosos

Eacute tambeacutem no indiviacuteduo idoso que os estados depressivos tecircm pior prognoacutestico e

maior incidecircncia de suiciacutedios (RUBINO et al 2007)

Quando duradouros os estados depressivos podem interferir na capacidade

funcional e consequentemente na capacidade de autocuidado e nas relaccedilotildees

sociais das pessoas A depressatildeo tambeacutem estaacute associada a um aumento da

mortalidade e do uso dos serviccedilos de sauacutede por parte dos idosos (FERNANDES et

al 2010) Soacute uma de cada trecircs pessoas com depressatildeo recebe um diagnoacutestico e

tratamento adequado e existem indiacutecios bem fundamentados de que esta proporccedilatildeo

eacute menor no caso de pessoas mais velhas Por outro lado as consequecircncias da

depressatildeo natildeo tratada satildeo mais graves entre os idosos tanto pelo deterioro

funcional como pelo aumento da mortalidade devido em parte ao maior risco de

suiciacutedio nos idosos

Na populaccedilatildeo geral a depressatildeo tem prevalecircncia em torno de 15 (KAPLAN et al

2006) em idosos vivendo na comunidade essa prevalecircncia situa-se entre 2 e 14

(EDWARDS 2003) e em idosos que residem em instituiccedilotildees a prevalecircncia da

depressatildeo chega a 30 (PAMERLEE LAWTON 2006)

No idoso a depressatildeo tem sido caracterizada como uma siacutendrome que envolve

inuacutemeros aspectos cliacutenicos etiopatogecircnicos e de tratamento (CHAO et al 2006)

Quando de iniacutecio tardio frequumlentemente associa-se a doenccedilas cliacutenicas gerais e a

anormalidades estruturais e funcionais do ceacuterebro Se natildeo tratada a depressatildeo

37

aumenta o risco de morbidade cliacutenica e de mortalidade principalmente em idosos

hospitalizados com enfermidades gerais A depressatildeo no idoso tem uma etiologia

multifatorial

As causas de depressatildeo no idoso configuram-se dentro de um conjunto amplo de

componentes onde atuam fatores geneacuteticos eventos vitais como luto e abandono e

doenccedilas incapacitantes entre outros (WEBER et al 2005) Cabe ressaltar que a

depressatildeo no idoso frequumlentemente surge em um contexto de perda da qualidade

de vida associada ao isolamento social e ao surgimento de doenccedilas cliacutenicas graves

(BARCELOS et al 2007)

De acordo com Batistoni et al (2010) as relaccedilotildees entre o aumento da idade e a

presenccedila de sintomas depressivos ainda natildeo estatildeo firmemente estabelecidas

principalmente pela interferecircncia de diferenccedilas conceituais ou metodoloacutegicas dos

estudos Entretanto conhecer como fenocircmenos ndash como a presenccedila de sintomas

depressivos ndash diferenciam-se agraves idades eacute fundamental para as disciplinas do

envelhecimento pois indicam o que eacute tiacutepico e compartilhado em cada fase A idade

eacute uma variaacutevel importante na pesquisa sobre o envelhecimento natildeo por ser causal

mas um indicador para um conjunto de outras influecircncias relacionadas a alteraccedilotildees

comportamentais

O diagnoacutestico da depressatildeo passa por vaacuterias etapas anamnese detalhada com o

paciente e com familiares ou cuidadores exame psiquiaacutetrico minucioso exame

cliacutenico geral avaliaccedilatildeo neuroloacutegica identificaccedilatildeo de efeitos adversos de

medicamentos exames laboratoriais e de neuroimagem (BREMER 2011)

Estes satildeo procedimentos preciosos para o diagnoacutestico da depressatildeo intervenccedilatildeo

psicofarmacoloacutegica e prognoacutestico especialmente em funccedilatildeo da maior prevalecircncia de

comorbidades e do maior risco de morte (BLAZER et al 2005)

Em pacientes idosos aleacutem dos sintomas comuns a depressatildeo costuma ser

acompanhada por queixas somaacuteticas hipocondria baixa auto-estima sentimentos

de inutilidade humor disfoacuterico tendecircncia autodepreciativa alteraccedilatildeo do sono e do

apetite ideaccedilatildeo paranoacuteide e pensamento recorrente de suiciacutedio (BULA et al 2001)

38

Em geral os medicamentos triciacuteclicos (Amitriptilina Clomipramina Imipramina e

Nortriptilina) natildeo constituem a primeira escolha para pacientes idosos devido aos

efeitos adversos principalmente anticolineacutergicos (MUKAI TAMPI 2009)

Esta classe de antidepressivos jaacute natildeo se recomenda em idosos embora possa ser

utilizada no caso de falha terapecircutica de outros antidepressivos Quando necessaacuterio

prescrever medicamento dessa classe recomenda-se a nortriptilina iniciando-se

com baixas doses e com elevaccedilatildeo cautelosa das mesmas

Segundo Merck (2002) os antidepressivos tais como a amitriptilina e doxepina em

razatildeo de suas fortes propriedades anticolineacutergicas e sedativas natildeo satildeo a melhor

escolha para pessoas idosas

Os ISRS (inibidores seletivos da recaptaccedilatildeo de serotonina) constituem a primeira

escolha sobretudo citalopram e sertralina (DRAPER BERMAN 2008)

Dentre os medicamentos dessa categoria a paroxetina e afluoxetina tecircm sido os

dois mais estudados na populaccedilatildeo idosa aleacutem de outros menos comuns em idosos

como venlafaxina tambeacutem tecircm sido prescritos (KIRBY AMES 2001)

O Citalopram eacute indicado para o tratamento de depressatildeo e prevenccedilatildeo de recaiacuteda ou


obsessivo-compulsivo (SEITZ et al 2010) Os primeiros efeitos terapecircuticos

comeccedilam a ser observados de duas a quatro semanas apoacutes o iniacutecio da terapia com

citalopram embora os efeitos terapecircuticos maacuteximos sejam observados por vezes

apoacutes cinco a seis semanas de uso (TECCO MONREAL STANER 2011)




Por natildeo apresentar efeitos sobre a estabilidade de membranas e ter pequena

afinidade por receptores adreneacutergicos colineacutergicos e histamineacutergicos os ISRS satildeo

geralmente bem tolerados e isentos de risco em cardiopatas Seus efeitos adversos

39

mais comuns resultam do proacuteprio bloqueio da recaptaccedilatildeo de serotonina naacuteuseas

vocircmitos diarreacuteia insocircnia ansiedade agitaccedilatildeo acatisia tremor cefaleacuteia e disfunccedilatildeo

sexual (RUBINO et al 2007)

Muitas revisotildees consideram os ISRS a primeira linha de tratamento para depressatildeo

nos idosos devido a seu perfil mais vantajoso de efeitos colaterais (DRAPER

BERMAN 2008) Poreacutem com mais experiecircncia em sua administraccedilatildeo e mais tempo

de observaccedilatildeo tem-se descoberto que natildeo satildeo isentos de risco A diminuiccedilatildeo de

apetite que pode ocorrer levando agrave perda de peso pode ter consequumlecircncias

indesejaacuteveis para pacientes debilitados Foram descritos efeitos extrapiramidais

como parkinsonismo reaccedilotildees distocircnicas e acatisia aleacutem de piora em pacientes com

doenccedila de Parkinson ou em uso de neuroleacutepticos

O bupropiona natildeo possui efeitos anticolineacutergicos antihistamiacutenicos cardiovasculares

e natildeo causa hipotensatildeo ortostaacutetica Tambeacutem natildeo causa sedaccedilatildeo ou disfunccedilatildeo

sexual (SCHWEIZER et al 1998)Pode causar rash cutacircneo e tem potencial

epileptogecircnico principalmente em altas dosagens

Em 100 idosos deprimidos em estudo duplo-cego bupropiona foi tatildeo eficaz quanto

paroxetina e teve menos efeitos colaterais (sonolecircncia diarreacuteia obstipaccedilatildeo e

anorexia foram mais frequumlentes com paroxetina) (RUBINO et al 2007)

A venlafaxina natildeo tem efeitos anticolineacutergicos histamineacutergicos ou alfa-adreneacutergicos

Os principais efeitos colaterais satildeo naacuteuseas sonolecircncia tontura boca seca

sudorese e insocircnia (DUNNINGGHAM et al 1999)

Alguns pacientes apresentam elevaccedilatildeo transitoacuteria da pressatildeo arterial (PA) dose-

dependente o que implica monitorizaccedilatildeo da PA durante o tratamento Entre idosos

elevaccedilatildeo gt10 mmHg na pressatildeo diastoacutelica ocorreu em cerca de 87 dos pacientes

(KOK et al 2009)

Venlafaxina foi avaliada em idosos deprimidos em alguns estudos estudo

multicecircntrico em 18 hospitais europeus durante um ano estudo duplo-cego

40

comparativo com dotiepina e em 18 idosos com doenccedilas fiacutesicas concomitantes

(KOK et al 2007)

As evidecircncias preliminares sugerem que seja eficaz e bem tolerada nessa

populaccedilatildeo Foram descritos casos de hiponatremia associados ao uso de

venlafaxina como tambeacutem casos de siacutendrome serotonineacutergica (KIRBY AMES

2001)

A Mirtazapina possui eficaacutecia eacute comparaacutevel agrave dos ADT em populaccedilotildees gerais Natildeo

tem efeitos cardiovasculares e os principais efeitos colaterais satildeo sedaccedilatildeo

aumento do apetite ganho de peso tontura e boca seca (MONTGOMERY 2005)

Natildeo tem potencial importante para interaccedilotildees medicamentosas Foi comparada a

placebo e trazodona em 150 idosos deprimidos Tanto trazodona quanto mirtazapina

foram mais bem toleradas do que placebo (BANERJEE et al 2011)

Tambeacutem foi comparada agrave amitriptilina em 115 idosos deprimidos (PAWAR WOO

2010)

Em 141 idosos hospitalizados com siacutendromes depressivas (depressatildeo poacutes-

esquizofrecircnica transtorno esquizoafetivo depressatildeo maior transtorno de

ajustamento com sintomas depressivos demecircncia com sintomas depressivos e

siacutendromes mentais orgacircnicas ou doenccedilas fiacutesicas com sintomas depressivos)

mirtazapina foi bem tolerada (ROSENBERG et al 2007)

Os inibidores da monoamino oxidase (IMAO) atuam inibindo a enzima que degrada

as aminas neurotransmissoras e possuem a mesma eficaacutecia dos triciacuteclicos e outros

antidepressivos Seus efeitos colaterais mais comuns satildeo insocircnia e hipotensatildeo

ortostaacutetica As desvantagens do uso desta classe em pacientes idosos satildeo entre

outras a necessidade de dieta sem tiramina (cuja ingestatildeo pode causar intensa

crise hipertensiva com risco de vida para o paciente) e a interaccedilatildeo medicamentosa

com diversos faacutermacos produzindo crises hipertensivas ou de hiperpirexia (ex

antidepressivos triciacuteclicos simpatomimeacuteticos ISRS e narcoacuteticos como a

meperidina (ROSENBERG et al 2007)

41

5577 SSiacuteiacutennddrroommee ddoo PPacircacircnniiccoo

A siacutendrome do pacircnico estaacute entre as 10 ocorrecircncias mais comuns nos prontos

socorros psiquiaacutetricos Eacute um dos transtornos mais frequumlentes e incapacitantes nos

ambientes de atendimento de sauacutede mental e cliacutenica geral (DATTILIO KENDALL

2004)

Eacute comum no serviccedilo de urgecircncia porque as pessoas que sofrem os ataques de

pacircnico apresentam sintomas fiacutesicos e acreditam estar prestes a morrer e assim

ficam desesperadas atraacutes de uma ajuda imediata (KAPCZINSKI et al 2003)

Segundo Dattilio e Kendall (2004) os ambulatoacuterios de sauacutede mental relatam uma

frequecircncia elevada de queixas de pacircnico com uma incidecircncia estimada na

populaccedilatildeo geral de 16 a 29 entre mulheres e de 04 a 17 entre os

homens

Segundo o DSM IV (2002) a siacutendrome do pacircnico tem iniacutecio com uma sensaccedilatildeo de

apreensatildeo temor ou terror sentimento de cataacutestrofe iminente falta de ar

palpitaccedilotildees dor ou desconforto toraacutecico sensaccedilatildeo de sufocamento e medo de

enlouquecer ou de perder o controle

A siacutendrome do pacircnico tem como principal caracteriacutestica a presenccedila de ataques de

pacircnico recorrentes e repentinos que se seguem de preocupaccedilatildeo persistente de um

novo ataque por pelo menos um mecircs Haacute tambeacutem uma preocupaccedilatildeo acerca de

possiacuteveis sequumlelas deixadas pelos ataques ou alteraccedilotildees comportamentais

significativas decorrentes dos ataques (HELDT 2010)

Os ataques de pacircnicos repentinos ou seja aqueles em que natildeo haacute um ativador

situacional satildeo mais comuns mas tambeacutem podem ser desencadeados por situaccedilotildees

ativadoras poreacutem com menor frequumlecircncia (DSM IV 2002)

O paciente portador de transtornos do pacircnico natildeo esquece a primeira crise

passando a temer o local que a precipitou sendo capaz de precisar as

circunstacircncias de sua ocorrecircncia como o local a hora o que estava fazendo e ateacute

42

mesmo descrever a roupa que usava denotando ter vivenciado uma experiecircncia

traumaacutetica (OTAacuteVIO 2003)

A quase totalidade dos pacientes passa a manifestar uma ansiedade por

antecipaccedilatildeo com medo de ter outra crise o que interfere significativamente em seu

cotidiano (TIERNEY MELHEE PAPADAKIS 2003)

Segundo Carvalho Nardi e Rangeacute (2008) quando comparado a outros transtornos

de ansiedade a siacutendrome do pacircnico pode ser citada como um transtorno de iniacutecio

tardio geralmente por volta dos 20 anos Caracteriza-se tambeacutem por afetar trecircs

vezes mais mulheres do que homens Podendo tambeacutem seu aparecimento ser

relacionado a algum forte periacuteodo de estresse

A siacutendrome pode gerar vaacuterios problemas na vida de um indiviacuteduo seja na parte

familiar ocupacional social e fiacutesica e por isso se mostra tatildeo temida por parte dos

sujeitos devido aos prejuiacutezos que pode causar A medida que a pessoa tem a

primeira crise e aprende que pode ter uma vivencia tatildeo sofrida ela comeccedila a ter

medo de ter as crises Ela passa a ter medo de ter medo Com isso surge uma

espeacutecie de reaccedilatildeo em cadeia Uma espeacutecie de espiral viciosa na qual a pessoa

passa a identificar praticamente qualquer sensaccedilatildeo interna como indiacutecio do iniacutecio de

uma crise A capacidade de pensar termina sendo usada pelo indiviacuteduo para tirar

sua proacutepria seguranccedila ao inveacutes de possibilitar a busca de suporte A pessoa por

estar com medo vai criando um filme de terror na proacutepria cabeccedila imaginando os

possiacuteveis desdobramentos do que estaacute sentindo As fantasias mais comuns satildeo de

morte ou loucura eminentes

A inseguranccedila em relaccedilatildeo ao instante seguinte eacute assustadora e quanto mais

aterrorizantes satildeo as cenas imaginadas maiores as alteraccedilotildees fisioloacutegicas

resultantes Quanto maiores as alteraccedilotildees fisioloacutegicas mais niacutetida eacute a confirmaccedilatildeo

da presenccedila da crise maior o pavor maiores os motivos para fantasias sobre o que

pode acontecer no instante seguinte e assim sucessivamente

O diagnoacutestico da siacutendrome do pacircnico deve ser apoiado por uma avaliaccedilatildeo

psiquiaacutetrica que empregue escalas e subescores que permitam o acompanhamento

43

da evoluccedilatildeo do quadro cliacutenico assim como a avaliaccedilatildeo da resposta terapecircutica

(PEREIRA 2001)

O tratamento farmacoloacutegico estaacute bem estabelecido havendo vaacuterios psicofaacutermacos

(antidepressivos e ansioliacuteticos) bastante eficazes no controle das crises de pacircnico

Entretanto a simples eliminaccedilatildeo das crises natildeo garante o bem estar global do

paciente uma vez que o ldquomedo do medordquo e outras complicaccedilotildees podem persistir por

longo tempo

Para Cordioli (2007) e Heldt (2010) a siacutendrome do pacircnico pode ser tratada com

intervenccedilatildeo medicamentosa como forma de controle como por exemplo o uso de

inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (ISRS) antidepressivos triciacuteclicos

(ADT) inibidores de monoamina oxidase (IMAO) inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo

de serotonina e noradrenalina (ISRN) e os benzodiazepiacutenicos tudo isso aliado a

alguma terapia

Os antidepressivos de segunda e terceira geraccedilotildees (mais modernos) (como

ISRSs mirtazapina nefazodona reboxetina e venlafaxina) em geral satildeo mais bem

tolerados que os antidepressivos de primeira geraccedilatildeo (mais antigos) ATCs e

tetraciacuteclicos e tecircm menor probabilidade de interrupccedilatildeo de sua administraccedilatildeo

Independentemente da escolha inicial do antidepressivo cerca de 30 a 50 dos

casos natildeo responderatildeo suficientemente ao tratamento de primeira escolha realizado

de modo adequado (HELDT 2010)

Os benzodiazepiacutenicos satildeo miorelaxantes e ansioliacuteticos por atuaccedilatildeo sobre as

estruturas liacutembicas Satildeo medicamentos que tecircm a propriedade de atuar sobre a

ansiedade e tensatildeo Sua ampla utilizaccedilatildeo ocorreu a partir da deacutecada de 1960

substituindo os barbituacutericos por serem mais eficazes com baixo efeito colateral e

menor risco de toxicidade e dependecircncia

Os histoacutericos e tradicionais benzodiazepiacutenicos tecircm vaacuterias indicaccedilotildees cliacutenicas como

ansioliacuteticos anticonvulsivantes para sintomas de abstinecircncia aguda do aacutelcool anti-

espasmoacutedicos como medicaccedilotildees preacute-operatoacuterias e preacute-diagnoacutesticas hipnoacuteticos

entre outras

44

As benzodiazepinas exercem efeitos na neurotransmissatildeo do prosenceacutefalo que eacute

mediada pelo aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) Um dos mais importantes sistemas

de inibiccedilatildeo da neurotransmissatildeo no ceacuterebro eacute mediado pelos receptores GABA-A e

canais do iacuteon cloro (STOELTNG 2007)

As caracteriacutesticas farmacoloacutegicas favoraacuteveis dos benzodiazepiacutenicos de acordo com

Stoeltng (2007) satildeo a alteraccedilatildeo seletiva da memoacuteria afetando o coacutedigo de novas

informaccedilotildees mas natildeo o de informaccedilotildees miacutenima depressatildeo ventilatoacuteria ou do

sistema cardiovascular local de accedilatildeo especiacutefico como anticonvulsivante seguranccedila

relativa se ingeridos em dose excessiva (elevado iacutendice terapecircutico) potencial

baixo em relaccedilatildeo ao abuso e dependecircncia fiacutesica e disponibilidade de antagonista

farmacoloacutegico especiacutefico Apresentam efeito relaxante em musculatura esqueleacutetica

com accedilatildeo nos neurocircnios internunciais e natildeo produzem aumento de naacuteuseas e

vocircmitos A interaccedilatildeo com o aacutelcool potencializa seu efeito

Com algumas exceccedilotildees a maioria dos benzodiazepiacutenicos tem meia-vida longa em

geral entre 10 e 30 horas Isso faz com que o equiliacutebrio dinacircmico da droga no

organismo ocorra ateacute depois de 3 dias de uso Chama atenccedilatildeo o fato do pico de

concentraccedilatildeo plasmaacutetica ser atingido mais rapidamente quando a via de

administraccedilatildeo for oral ao inveacutes de intramuscular Esta peculiaridade acontece

porque o solvente da apresentaccedilatildeo injetaacutevel com caracteriacutestica lipiacutedica tem

absorccedilatildeo mais lenta por via intramuscular Assim sendo havendo necessidade de

rapidez a via oral ou endovenosa eacute preferiacutevel agrave intramuscular (ALBERTINO FILHO

2005)

Os ansioliacuteticos benzodiazepiacutenicos possuem em geral metaboacutelitos ativos Isso de

certa forma aumenta ainda mais a sua meia-vida plasmaacutetica O lorazepan e o

oxazepan natildeo possuem metaboacutelitos ativos As experiecircncias iniciais com os

benzodiazepiacutenicos sugeriram que eram apenas parcialmente efetivos para o

distuacuterbio do pacircnico No entanto as 12 experiecircncias controladas nas quais 1692

pacientes foram randomizados concluiacuteram que lorazepam alprazolam e clonazepam

satildeo igualmente efetivos aos agentes antipacircnico e antifoacutebicos quando tomados

regularmente e em doses suficientes Os benzodiazepiacutenicos provaram ser efetivos

45

em todas as escalas de avaliaccedilatildeo empregadas nestes vaacuterios trabalhos e tambeacutem

foram ocupam posiccedilatildeo alta no ranque das avaliaccedilotildees subjetivas (AMARAL 1999)

Uma queixa cliacutenica comum referente aos benzodiazepiacutenicos no tratamento do

distuacuterbio do pacircnico eacute a dificuldade em suspender gradualmente os

benzodiazepiacutenicos O citalopram eacute indicado para o tratamento de depressatildeo e

prevenccedilatildeo de recaiacuteda ou recorrecircncia de transtornos do pacircnico com ou sem

agorafobia e em transtorno obsessivo-compulsivo Os primeiros efeitos terapecircuticos



apoacutes cinco a seis semanas de uso Possui poucas interaccedilotildees medicamentos o que o

torna indicado em tratamento de pacientes que apresentam comorbidades e por isso

necessitam de tratamento multidrogas como por exemplo os idosos

46

6 PLANO DE ACcedilAtildeO

Este Plano de accedilatildeo foi desenvolvido com base em princiacutepios definidos no moacutedulo de

Planejamento e Avaliaccedilatildeo de Accedilotildees em Sauacutede (CAMPOS FARIA SANTOS 2010)

com vistas agrave reduccedilatildeo da prescriccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos psicofaacutermacos na populaccedilatildeo

adscrita na ESF Cidade Nova no municiacutepio de FormigaMG

Quadro 1 ndash Plano de Accedilatildeo para reduccedilatildeo de prescriccedilatildeo de psicofaacutermacos na Atenccedilatildeo Primaacuteria Noacute criacutetico Operaccedilatildeo Resultados

esperados Produtos esperados

Recursos necessaacuterios

Haacutebitos e estilos de vida

Sauacutede Melhor Modificar haacutebitos e estilos de vida

Diminuir em 20 o uso de psicofaacutermacos no prazo de 1 ano

Programa de terapia em grupo Estiacutemulo a atividades voltadas ao lazer e realizaccedilatildeo de atividade fiacutesica Campanhas educativas

Organizacional organizar terapias em grupos atividades voltadas ao lazer e atividade fiacutesica por ex caminhadas e aulas de danccedila Cognitivo informaccedilotildees sobre o tema e estrateacutegias de comunicaccedilatildeo Poliacutetico mobilizaccedilatildeo social Financeiro aquisiccedilatildeo de recursos audiovisuais folhetos educativos

Desemprego drogas violecircncia

Vida Melhor Aumentar a oferta de emprego combate agraves drogas e agrave violecircncia

Diminuiccedilatildeo do desemprego uso de substacircncias iliacutecitas e da violecircncia

Programa de geraccedilatildeo de emprego e renda Oficinas de artesanato

Cognitivo informaccedilatildeo sobre o tema e gestatildeo de projetos de geraccedilatildeo de emprego e renda e de Enfrentamento da violecircncia Poliacutetico mobilizaccedilatildeo social em torno das questotildees articulaccedilatildeo intersetorial e aprovaccedilatildeo de

47

projetos Financeiro financiamento dos projetos

Niacutevel de informaccedilatildeo

Melhorar o saber Aumentar o niacutevel de informaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre os riscos do uso abusivo de psicofaacutermacos

Populaccedilatildeo mais informada sobre os riscos do uso abusivo de pscofaacutermacos

Avaliar o niacutevel de informaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o uso abusivo ou indiscriminado de pscofaacutermacos Campanha educativa local Capacitaccedilatildeo dos ACS

Organizacional organizaccedilatildeo da agenda Cognitivo conhecimento sobre o tema e estrateacutegias de comunicaccedilatildeo Poliacutetico articulaccedilatildeo intersetorial mobilizaccedilatildeo social Financeiro recursos para panfletos educativos

Estrutura dos serviccedilos de sauacutede

Cuidar Melhor Melhorar a estrutura do serviccedilo de atendimento de sauacutede mental

Garantia de participaccedilatildeo em grupos de psicoterapia ndash terapia em grupos eou acompanhamento com pscoacutelogo Consulta meacutedica com psquiatrica e garantia de medicamentos se realmente necessaacuterio

Capacitaccedilatildeo de pessoal Melhoria da estrutura de atendimento na unidade referencia CAPS Contrataccedilatildeo melhoria de consultas especializadas (psquiatria) Compra de medicamentos Apoio de terapia em grupo e acompanhamento pscoloacutegico

Cognitivo elaboraccedilatildeo de projetos de adequaccedilatildeo Poliacutetico aumentar os recursos para estruturar o serviccedilo Financeiro aumentar oferta de terapias consultas especializadas apoio financeiro a projetos voltados a arte muacutesica ou danccedila

Processo de trabalho da equipe de sauacutede

Linha de Cuidado Implantar protocolo Sauacutede Mental incluindo os mecanismos de referencia e contra referecircncia Elaborar

Cobertura de 80 da populaccedilatildeo com transtornos da sauacutede mental

Linha de cuidado para sauacutede mental implantada recursos humanos capacitados e valorizados regulaccedilatildeo implantada gestatildeo da linha de cuidado implantada

Organizacional adequaccedilatildeo de fluxos (referecircncia e contrareferecircncia) Cognitivo elaboraccedilatildeo de projeto da linha de cuidado e de protocolos Poliacutetico articulaccedilatildeo entre os setores da sauacutede e adesatildeo dos

48

estrateacutegias para motivaccedilatildeo da equipe de trabalho

profissionais

O plano de accedilatildeo seraacute avaliado mensalmente em reuniotildees da equipe de sauacutede com

o intuito de fortalecer as accedilotildees positivas e buscar alternativas para aquelas que se

mostrarem fraacutegeis ou sem resolutividade A reuniatildeo de avaliaccedilatildeo caso seja

necessaacuterio poderaacute ter seu periacuteodo de tempo reduzido de acordo com as demandas

levantadas e observadas

49

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Embora as equipes de sauacutede mental estejam buscando alternativas para o

tratamento dos transtornos mentais dos usuaacuterios do SUS o uso dos psicofaacutermacos

constitui-se em importante aliado para terapecircutica desses pacientes

Nas uacuteltimas deacutecadas o uso de psicofaacutermacos tem crescido consideravelmente o

que eacute atribuiacutedo ao aumento de transtornos mentais na populaccedilatildeo produccedilatildeo de

novos medicamentos e utilizaccedilatildeo dos psicofaacutermacos jaacute existentes para outras

indicaccedilotildees terapecircuticas

Contudo as propriedades desejaacuteveis percebidas de aliacutevio da ansiedade euforia

desinibiccedilatildeo e promoccedilatildeo do sono levaram ao uso incorreto compulsivo de algumas

drogas psicotroacutepicas

As consequecircncias do uso abusivo dessas drogas podem ser definidas em termos

tanto fisioloacutegicos como psicoloacutegicos

Pode-se perceber nesta revisatildeo que o uso excessivo e indiscriminado dos faacutermacos

principalmente os dos psicotroacutepicos tem sido considerado um grave problema por

profissionais e autoridades sanitaacuterias devido aos seacuterios prejuiacutezos que esta praacutetica

causa agrave sauacutede da populaccedilatildeo Sua utilizaccedilatildeo deve ser acompanhada considerando

que o conhecimento de seus efeitos no Sistema Nervoso Central constitui um

grande desafio

50

REFEREcircNCIAS

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MARCELA MOURA PINTO



Trabalho de Conclusatildeo do Curso de Especializaccedilatildeo em

Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de

Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista

Orientadora Profa Dra Matilde Meire Miranda Cadete


2014

MARCELA MOURA PINTO



Banca examinadora




AGRADECIMENTOS







deixaram desistir


RESUMO




ABSTRACT



SUMAacuteRIO


2 JUSTIFICATIVA10

3 OBJETIVOS 14

4 METODOLOGIA 15




REFEREcircNCIAS 50

8











COLLET VIERA 2006)










outras







9


sauacutede mental

















estudo

10

2 JUSTIFICATIVA



(CAMPOS et al 2011)
























11









2005)


















ocidentais


12




dos mesmos




existentes





















13
















14


31 Geral




32 Especiacuteficos




psicofaacutermacos

15

4 METODOLOGIA













Sauacutede Mental

Psicofaacutermacos

Dependecircncia

Tratamento

16










511 Fobias















17













2007 STRAUBE 2006)
















18



2007)










SADOCK 2007)













casos

19























2007)





20










(CORDIOLI 2007)

















21












serotonina

















22














SOOKMAN 1977)

















23





et al 2008)




2008)



















24



























(BARKLEY 2008)

25





























26




FARAONE 2008)





















NETO 2010)




27



(LOUZA NETO 2010)







exame psiacutequico




















(BARKLEY 2008)

28






esse cenaacuterio
























29





























30








2008)






ceruleus










(CHACON et al 2007)





31


2008)













enurese






(BARKLEY 2008)








32




























33






























34












(PRIEBE et al 2001)
















35




























36


2003)




























37



multifatorial















comportamentais












38




























39

























(KOK et al 2009)



40


(KOK et al 2007)




2001)








2010)















41





2004)







homens
















42






























43


(PEREIRA 2001)





longo tempo






alguma terapia
















entre outras

44






















2005)









45













46



















47

















48


profissionais






49



















grande desafio

50

REFEREcircNCIAS













51














52













53














54















55














56















57













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MARCELA MOURA PINTO



Banca examinadora




AGRADECIMENTOS







deixaram desistir


RESUMO




ABSTRACT



SUMAacuteRIO


2 JUSTIFICATIVA10

3 OBJETIVOS 14

4 METODOLOGIA 15




REFEREcircNCIAS 50

8











COLLET VIERA 2006)










outras







9


sauacutede mental

















estudo

10

2 JUSTIFICATIVA



(CAMPOS et al 2011)
























11









2005)


















ocidentais


12




dos mesmos




existentes





















13
















14


31 Geral




32 Especiacuteficos




psicofaacutermacos

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4 METODOLOGIA













Sauacutede Mental

Psicofaacutermacos

Dependecircncia

Tratamento

16










511 Fobias















17













2007 STRAUBE 2006)
















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2007)










SADOCK 2007)













casos

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2007)





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(CORDIOLI 2007)

















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SOOKMAN 1977)

















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et al 2008)




2008)



















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(BARKLEY 2008)

25





























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FARAONE 2008)





















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(LOUZA NETO 2010)







exame psiacutequico




















(BARKLEY 2008)

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esse cenaacuterio
























29





























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2008)






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(CHACON et al 2007)





31


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(PRIEBE et al 2001)
















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2003)




























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multifatorial















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(KOK et al 2009)



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2001)








2010)















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(PEREIRA 2001)





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entre outras

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grande desafio

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REFEREcircNCIAS













51














52













53














54















55














56















57













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AGRADECIMENTOS







deixaram desistir


RESUMO




ABSTRACT



SUMAacuteRIO


2 JUSTIFICATIVA10

3 OBJETIVOS 14

4 METODOLOGIA 15




REFEREcircNCIAS 50

8











COLLET VIERA 2006)










outras







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sauacutede mental

















estudo

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2 JUSTIFICATIVA



(CAMPOS et al 2011)
























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2005)


















ocidentais


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dos mesmos




existentes





















13
















14


31 Geral




32 Especiacuteficos




psicofaacutermacos

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4 METODOLOGIA













Sauacutede Mental

Psicofaacutermacos

Dependecircncia

Tratamento

16










511 Fobias















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2007 STRAUBE 2006)
















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2007)










SADOCK 2007)













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SOOKMAN 1977)

















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2008)



















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FARAONE 2008)





















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exame psiacutequico




















(BARKLEY 2008)

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esse cenaacuterio
























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2008)






ceruleus










(CHACON et al 2007)





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2008)













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(BARKLEY 2008)








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(PRIEBE et al 2001)
















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2003)




























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(KOK et al 2009)



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(KOK et al 2007)




2001)








2010)















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(PEREIRA 2001)





longo tempo






alguma terapia
















entre outras

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2005)









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profissionais






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grande desafio

50

REFEREcircNCIAS













51














52













53














54















55














56















57













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RESUMO




ABSTRACT



SUMAacuteRIO


2 JUSTIFICATIVA10

3 OBJETIVOS 14

4 METODOLOGIA 15




REFEREcircNCIAS 50

8











COLLET VIERA 2006)










outras







9


sauacutede mental

















estudo

10

2 JUSTIFICATIVA



(CAMPOS et al 2011)
























11









2005)


















ocidentais


12




dos mesmos




existentes





















13
















14


31 Geral




32 Especiacuteficos




psicofaacutermacos

15

4 METODOLOGIA













Sauacutede Mental

Psicofaacutermacos

Dependecircncia

Tratamento

16










511 Fobias















17













2007 STRAUBE 2006)
















18



2007)










SADOCK 2007)













casos

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2007)





20










(CORDIOLI 2007)

















21












serotonina

















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SOOKMAN 1977)

















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et al 2008)




2008)



















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(BARKLEY 2008)

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FARAONE 2008)





















NETO 2010)




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(LOUZA NETO 2010)







exame psiacutequico




















(BARKLEY 2008)

28






esse cenaacuterio
























29





























30








2008)






ceruleus










(CHACON et al 2007)





31


2008)













enurese






(BARKLEY 2008)








32




























33






























34












(PRIEBE et al 2001)
















35




























36


2003)




























37



multifatorial















comportamentais












38




























39

























(KOK et al 2009)



40


(KOK et al 2007)




2001)








2010)















41





2004)







homens
















42






























43


(PEREIRA 2001)





longo tempo






alguma terapia
















entre outras

44






















2005)









45













46



















47

















48


profissionais






49



















grande desafio

50

REFEREcircNCIAS













51














52













53














54















55














56















57













58

ABSTRACT



SUMAacuteRIO


2 JUSTIFICATIVA10

3 OBJETIVOS 14

4 METODOLOGIA 15




REFEREcircNCIAS 50

8











COLLET VIERA 2006)










outras







9


sauacutede mental

















estudo

10

2 JUSTIFICATIVA



(CAMPOS et al 2011)
























11









2005)


















ocidentais


12




dos mesmos




existentes





















13
















14


31 Geral




32 Especiacuteficos




psicofaacutermacos

15

4 METODOLOGIA













Sauacutede Mental

Psicofaacutermacos

Dependecircncia

Tratamento

16










511 Fobias















17













2007 STRAUBE 2006)
















18



2007)










SADOCK 2007)













casos

19























2007)





20










(CORDIOLI 2007)

















21












serotonina

















22














SOOKMAN 1977)

















23





et al 2008)




2008)



















24



























(BARKLEY 2008)

25





























26




FARAONE 2008)





















NETO 2010)




27



(LOUZA NETO 2010)







exame psiacutequico




















(BARKLEY 2008)

28






esse cenaacuterio
























29





























30








2008)






ceruleus










(CHACON et al 2007)





31


2008)













enurese






(BARKLEY 2008)








32




























33






























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(PRIEBE et al 2001)
















35




























36


2003)




























37



multifatorial















comportamentais












38




























39

























(KOK et al 2009)



40


(KOK et al 2007)




2001)








2010)















41





2004)







homens
















42






























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(PEREIRA 2001)





longo tempo






alguma terapia
















entre outras

44






















2005)









45













46



















47

















48


profissionais






49



















grande desafio

50

REFEREcircNCIAS













51














52













53














54















55














56















57













58

SUMAacuteRIO


2 JUSTIFICATIVA10

3 OBJETIVOS 14

4 METODOLOGIA 15




REFEREcircNCIAS 50

8











COLLET VIERA 2006)










outras







9


sauacutede mental

















estudo

10

2 JUSTIFICATIVA



(CAMPOS et al 2011)
























11









2005)


















ocidentais


12




dos mesmos




existentes





















13
















14


31 Geral




32 Especiacuteficos




psicofaacutermacos

15

4 METODOLOGIA













Sauacutede Mental

Psicofaacutermacos

Dependecircncia

Tratamento

16










511 Fobias















17













2007 STRAUBE 2006)
















18



2007)










SADOCK 2007)













casos

19























2007)





20










(CORDIOLI 2007)

















21












serotonina

















22














SOOKMAN 1977)

















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et al 2008)




2008)



















24



























(BARKLEY 2008)

25





























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FARAONE 2008)





















NETO 2010)




27



(LOUZA NETO 2010)







exame psiacutequico




















(BARKLEY 2008)

28






esse cenaacuterio
























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2008)






ceruleus










(CHACON et al 2007)





31


2008)













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(BARKLEY 2008)








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(PRIEBE et al 2001)
















35




























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2003)




























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multifatorial















comportamentais












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39

























(KOK et al 2009)



40


(KOK et al 2007)




2001)








2010)















41





2004)







homens
















42






























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(PEREIRA 2001)





longo tempo






alguma terapia
















entre outras

44






















2005)









45













46



















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profissionais






49



















grande desafio

50

REFEREcircNCIAS













51














52













53














54















55














56















57













58

8











COLLET VIERA 2006)










outras







9


sauacutede mental

















estudo

10

2 JUSTIFICATIVA



(CAMPOS et al 2011)
























11









2005)


















ocidentais


12




dos mesmos




existentes





















13
















14


31 Geral




32 Especiacuteficos




psicofaacutermacos

15

4 METODOLOGIA













Sauacutede Mental

Psicofaacutermacos

Dependecircncia

Tratamento

16










511 Fobias















17













2007 STRAUBE 2006)
















18



2007)










SADOCK 2007)













casos

19























2007)





20










(CORDIOLI 2007)

















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SOOKMAN 1977)

















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2008)



















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25





























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FARAONE 2008)





















NETO 2010)




27



(LOUZA NETO 2010)







exame psiacutequico




















(BARKLEY 2008)

28






esse cenaacuterio
























29





























30








2008)






ceruleus










(CHACON et al 2007)





31


2008)













enurese






(BARKLEY 2008)








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33






























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(PRIEBE et al 2001)
















35




























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2003)




























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multifatorial















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(KOK et al 2009)



40


(KOK et al 2007)




2001)








2010)















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2004)







homens
















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(PEREIRA 2001)





longo tempo






alguma terapia
















entre outras

44






















2005)









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grande desafio

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REFEREcircNCIAS













51














52













53














54















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56















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9


sauacutede mental

















estudo

10

2 JUSTIFICATIVA



(CAMPOS et al 2011)
























11









2005)


















ocidentais


12




dos mesmos




existentes





















13
















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31 Geral




32 Especiacuteficos




psicofaacutermacos

15

4 METODOLOGIA













Sauacutede Mental

Psicofaacutermacos

Dependecircncia

Tratamento

16










511 Fobias















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2007 STRAUBE 2006)
















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2007)










SADOCK 2007)













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SOOKMAN 1977)

















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FARAONE 2008)





















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(LOUZA NETO 2010)







exame psiacutequico




















(BARKLEY 2008)

28






esse cenaacuterio
























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30








2008)






ceruleus










(CHACON et al 2007)





31


2008)













enurese






(BARKLEY 2008)








32




























33






























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(PRIEBE et al 2001)
















35




























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2003)




























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comportamentais












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(KOK et al 2009)



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(KOK et al 2007)




2001)








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longo tempo






alguma terapia
















entre outras

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grande desafio

50

REFEREcircNCIAS













51














52













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54















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10

2 JUSTIFICATIVA



(CAMPOS et al 2011)
























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2005)


















ocidentais


12




dos mesmos




existentes





















13
















14


31 Geral




32 Especiacuteficos




psicofaacutermacos

15

4 METODOLOGIA













Sauacutede Mental

Psicofaacutermacos

Dependecircncia

Tratamento

16










511 Fobias















17













2007 STRAUBE 2006)
















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2007)










SADOCK 2007)













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SOOKMAN 1977)

















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25





























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FARAONE 2008)





















NETO 2010)




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(LOUZA NETO 2010)







exame psiacutequico




















(BARKLEY 2008)

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esse cenaacuterio
























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2008)






ceruleus










(CHACON et al 2007)





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enurese






(BARKLEY 2008)








32




























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(PRIEBE et al 2001)
















35




























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2003)




























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multifatorial















comportamentais












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(KOK et al 2009)



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longo tempo






alguma terapia
















entre outras

44






















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grande desafio

50

REFEREcircNCIAS













51














52













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56















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2005)


















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dos mesmos




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31 Geral




32 Especiacuteficos




psicofaacutermacos

15

4 METODOLOGIA













Sauacutede Mental

Psicofaacutermacos

Dependecircncia

Tratamento

16










511 Fobias















17













2007 STRAUBE 2006)
















18



2007)










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exame psiacutequico




















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esse cenaacuterio
























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2008)






ceruleus










(CHACON et al 2007)





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(BARKLEY 2008)








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(PRIEBE et al 2001)
















35




























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2003)




























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(KOK et al 2009)



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(KOK et al 2007)




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alguma terapia
















entre outras

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grande desafio

50

REFEREcircNCIAS













51














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56















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dos mesmos




existentes





















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31 Geral




32 Especiacuteficos




psicofaacutermacos

15

4 METODOLOGIA













Sauacutede Mental

Psicofaacutermacos

Dependecircncia

Tratamento

16










511 Fobias















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2007 STRAUBE 2006)
















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(CHACON et al 2007)





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(BARKLEY 2008)








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comportamentais












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(KOK et al 2009)



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longo tempo






alguma terapia
















entre outras

44






















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grande desafio

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REFEREcircNCIAS













51














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13
















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31 Geral




32 Especiacuteficos




psicofaacutermacos

15

4 METODOLOGIA













Sauacutede Mental

Psicofaacutermacos

Dependecircncia

Tratamento

16










511 Fobias















17













2007 STRAUBE 2006)
















18



2007)










SADOCK 2007)













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(PRIEBE et al 2001)
















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2003)




























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(KOK et al 2009)



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32 Especiacuteficos




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4 METODOLOGIA













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Psicofaacutermacos

Dependecircncia

Tratamento

16










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grande desafio

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(PEREIRA 2001)





longo tempo






alguma terapia
















entre outras

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SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: abordagem do uso … · universidade federal de minas gerais...

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