ACIDENTES E LESÕES NÃO INTENCIONAIS NA INFÂNCIA

COMO TRATAR?

As lesões não-intencionais incluem, entre outras, os acidentes de viação, as quedas,

queimaduras, mordeduras e picadas. Segundo a OMS os traumatismos, lesões

não-intencionais e ferimentos constituem a principal causa de morte em crianças após os

nove anos de idade e 95% desses acidentes acontecem nos países em desenvolvimento.

Mais de 2000 crianças morrem por dia e dezenas de milhares são anualmente

hospitalizadas, muitas delas ficando com mazelas para o resto da vida.

Os traumatismos e lesões das crianças constituem um importante problema de saúde

pública e de desenvolvimento com custos sociais e económicos elevados.

É nas famílias e nas comunidades mais pobres que o risco de acidente é maior para as

crianças.

1. TRAUMATISMOS

Os traumatismos são a principal causa de morte, hospitalização e incapacidade nas

crianças e adolescentes de todo o mundo. Quase 47.000 crianças são anualmente vítimas

de quedas fatais. Centenas de milhares de outras sofrem traumatismos e lesões.

Como classificar os traumatismos?

Quanto à sua extensão Múltiplos (lesão em ≥ 2 partes do corpo);

Único (lesão envolve apenas uma região anatómica - face

e pescoço; membros; abdómen)

Quanto ao tipo de lesão Fechado (contusões)

Aberto (penetrante)

Quanto à gravidade Ligeiro

Moderado

Grave

Quanto à localização Alto: craniano, torácico e ortopédico

Baixo: abdominal

Traumatismos toráxicos

Podem ser:

Lesão directa das estruturas anatómicas: fracturas e contusão pulmonar

Lesão secundária a lesão directa: pneumotórax, hemotórax

Avaliação clínica:

EXAME OBJECTIVO HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

Sinais de dificuldade respiratória Contusão pulmonar, pneumotórax, hemotórax

Distensão dos vasos do pescoço Pneumotórax de tensão ou tamponamento

cardíaco

Crepitação ou enfisema subcutâneo Fractura costelas

Enfisema subcutâneo Pneumotorax ou pneumomediastino

Dor, tumefacção ou crepitação óssea Fractura esterno, clavícula ou omoplata

Equimoses, lacerações ou feridas abertas Lesão intratorácica

Diminuição murmúrio vesicular à

auscultação pulmonar

Contusão pulmonar, pneumotórax ou

hemotórax

Diminuição sons cardíacos Hemopericardio

Ritmo irregular (pulsos periféricos) Contusão cardíaca

Hipotensão, pulsos periféricos ausentes,

diminuídos ou assimétricos e paraplegia

Lesão de grandes vasos

Avaliação diagnóstica:

Radiografia: fracturas, hemotórax e pneumotórax

Electrocardiograma: contusão cardíaca (alterações do segmento ST) e arritmias

(realizado sobretudo em crianças com traumatismo torácico anterior, com fractura do

esterno ou com pulsos periféricos irregulares)

Ecografia: identificação de derrame pericárdico e função cardíaca (a ser realizada

sobretudo em crianças com tons cardíacos apagados ou arritmias

Pneumotorax

Definição: acumulação de ar ou gás na cavidade pleural

Etiologia: primário (espontâneo, traumático ou iatrogénico) ou secundário a doença

pulmonar subjacente (asma, pneumonia, tuberculose, malformação congénita)

Clínica: dor torácica unilateral e com irradiação para o ombro do mesmo lado, dispneia e

cianose. Sintomas aparecem em repouso (se pneumotórax espontâneo). Pode haver

enfisema subcutâneo (se houver comunicação com o mediastino)

Exame objectivo: diminuição do murmúrio vesicular (auscultação pulmonar); timpanismo à

percussão torácica ou crepitação subcutânea. Os sinais físicos podem ser ESCASSOS OU

AUSENTES se pneumotorax for pequeno.

Radiografia torácica: linha pleural (pleura visceral), inversão ou apagamento do

diafragma homolateral e desvio da traqueia e das estruturas do mediastino.

Pneumotórax pequeno Pneumotórax grande

Tipos:

Simples: pressão pleural é subatmosférica. Repercussão clínica mínima. Radiografia

sem desvio das estruturas do mediastino.

Hipertensivo: pressão pleural é superior à pressão atmosférica, sobretudo durante a

inspiração. A pressão intratorácia aumenta e pode haver falência respiratória pela

compressão do pulmão contralateral. A radiografia apresenta desvio do mediastino

para o lado contralateral e há apagamento ou inversão do diafragma do mesmo lado

do pneumotorax.

Aberto: secundário a lesão traumática da parede torácica que permite a entrada de ar

“ambiente” para o espaço pleural durante a inspiração. Ocorre desvio do mediastino

para o hemitorax saudável e o hemitorax lesado permanece colapsado. Durante a

expiração o ar sai do espaço pleural e o mediastino volta ao hemitorax lesado. A

variação de posição do mediastino pode levar a falência respiratória.

Terapêutica

Objectivo: remoção do ar intrapleural e prevenir recorrência

Depende de: tamanho pneumotorax, grau de dificuldade respiratória e presença ou

ausência de doença pulmonar subjacente.

Tipos: conservadora ou interventiva

Terapêutica conservadora: pneumotorax pequeno (< 2cm) e estabilidade clínica

internamento para vigilância clínica e radiológica

se possível administrar de oxigénio a 100% para acelerar a reabsorção de ar ectópico

(máscara com reservatório a 15L/min)

terapêutica de causa subjacente

analgesia se necessário

Terapêutica interventiva: remoção do ar ectópico por aspiração com agulha ou através da

colocação de tubo torácico. Para casos de pneumotorax grande (≥ 2cm) ou instabilidade

clínica.

Aspiração com agulha

pneumotórax moderado (1-2cm) se clinicamente estável

identificar o local onde posicionar: 3º espaço intercostal na linha clavicular média

desinfectar área a puncionar com solução iodada ou clorexidina

anestesia local com lidocaína a 1% subcutânea

(infiltração profunda até à pleura)

puncionar com seringa de 5ml, no bordo superior da

costela inferior

aspirar

Drenagem torácica

doente em decúbito dorsal com braço elevado ao nível

do ombro

limpar e desinfectar a área a puncionar com solução

iodada ou clorexidina

anestesia local com lidocaína 1% (intradérmica e subcutânea) numa área de 2-3cm

não há tamanho “ideal” de dreno (variável com tamanho da criança e dos espaços

intercostais), mas maior conforto com drenos mais pequenos (8-12FG)

localização: linha axilar média no 4º espaço intercostal (triangulo de segurança: apéx

abaixo da axila e base numa linha horizontal ao nível do mamilo).

ferida incisa de 2cm paralela ao espaço intercostal, imediatamente acima da costela

inferior

infiltração da região da incisão e tecidos subjacentes com lidocaína

usar pinça cirúrgica/ porta agulhas para afastar músculos intercostais e pleura parietal

introduzir o 5º dedo da mão até atingir pleura

perfurar a pleura com o porta agulhas e inserir o dreno (introduzir apenas no inicio do

espaço pleura)

fixar o dreno e ligar a um sistema de vácuo com pressão negativa

sistema: drenagem subaquática (fluxo unidireccional de ar) colocado abaixo do nível

do dreno. Aspiração a baixa pressão (5-10 cmH2O) melhora drenagem e diminui

probabilidade de obstrução do dreno.

sutura da ferida incisa e penso transparente

realizar radiografia torácica após colocação do dreno (avaliar posição) SE dreno

funcionante, não deve ser reposicionado baseado apenas na imagem radiológica.

remover dreno quando ocorrer expansão completa do pulmão.

antes de remover, clampar dreno durante 6h para confirmar que não há acumulação

de ar

retira-se dreno com um movimento rápido e durante a expiração.

tapar de imediato o local de inserção com um penso

Hemotorax

Definição: presença de sangue na cavidade pleural

Etiologia: traumatismo torácico, malformações congénitas e/ou arteriovenosas, neoplasias

intratorácicas, discrasias hemorrágicas

Clínica: taquipneia, dispneia, cianose, diminuição ou ausência murmúrio vesicular na

auscultação pulmonar, timpanismo à percussão pulmonar, elevação unilateral do tórax,

taquicardia, hipotensão, má perfusão periférica.

Diagnóstico: apenas possível com toracocentese

Terapêutica: drenagem torácica (técnica igual à do pneumotorax); eventual transfusão

sangue

Toracocentese diagnóstica

identificar local de punção: linha axilar posterior e na base do tórax no 5º-7º espaço

intercostal (abaixo da ponta da omoplata)

desinfectar com solução iodada ou clorexidina

anestesia local com lidocaína a 1% (intradérmica e subcutânea)

inserir agulha no bordo superior da costela inferior (evitar feixe vasculo-nervoso)

Hemopericardio

Pericardio: estrutura sacular fibroelástiva que envolve o coração e as raízes dos grandes

vasos. Hemopericardio: presença de sangue na cavidade pericárdica.

Etiologia: traumatismo fechado ou aberto (penetrante); iatrogénico (colocação de

cateteres, reanimação, pós cirurgico); neoplasia, tuberculose ou idiopático.

Clínica: dor pericárdica continua; queixas secundárias à compressão das estruturas

extracardíacas adjacentes e tamponamento cardíaco com instabilidade hemodinâmica.

Diagnóstico: ecocardiograma é exame de eleição (derrame pericardico);

electrocardiograma revela complexo QRS de baixa voltagem (< 5mm) em todas as

derivações; radiografia torácica com aumento da silhueta cardíaca (necessário >200ml

sangue)

Tamponamento cardíaco

Definição: presença de líquido pericardíco sob pressão. Há aumento da pressão

intrapericárdica que leva a compressão cardíaca com diminuição das cavidades cardíacas

e subsequente diminuição da função diastólica (diminui a pré-carga - enchimento do

coração). Nos tamponamentos graves não há retorno venoso, levando a menor débito

cardíaco e hipotensão (instabilidade hemodinâmica).

Clinica: o tamponamento cardíaco secundário a traumatismo cursa com um quadro clínico

agudo. Inicio súbito de dor torácica/pericárdica, taquipenia, dispneia, taquicardia e

hipotensão. Auscultação cardíaca com diminuição/apagamento dos tons cardíacos. A

pressão venosa jugular está elevada e pode haver distensão venosa na face.

Diagnóstico: idêntico ao do hemopericardio.

Tratamento:

Compromisso hemodinâmico moderado - vigilância clínica e imagiológica.

Compromisso hemodinâmico grave - remoção do liquido pericardico:

pericardiocentese/cirurgia

Pericardiocentese (é diagnóstica e terapêutica)

lavar e desinfectar a área a puncionar com solução iodada ou clorexidina

anestesiar com lidocaína subcutânea (1%)

inserir a agulha 1cm ao lado do bordo esternal esquerdo (inserção paraesternal)

direccionar a agulha para o ombro esquerdo num ângulo de 35-40º

aspirar de forma continua com seringa de 20cc acopolada.

Abdominal

Etiologia: acidentes de viação; atropelamento e quedas.

Mortalidade: directamente relacionada com número de estruturas atingidas.

Lesões associadas: fracturas das costelas inferiores (lesão esplénica/hepática); fractura

pélvica (lesão rectal, ureteral ou vaginal).

Clínica: instabilidade hemodinâmica, choque hipovolémico (traumatismo grave),

equimoses região abdominal (umbigo e flanco), distensão, dor e rigidez à palpação

abdominal (quadrante superior direito – fígado e pâncreas; quadrante superior esquerdo

– baço; epigastro – pâncreas), ileus prolongado, rectorragias.

Diagnóstico laboratorial:

hemoglobina e hematócrito (se Ht<30% houve hemorragia grave);

exame sumário de urina (hematúria microscópica);

aumento transaminases (lesão hepática).

Diagnóstico imagiológico:

radiografia abdominal (elevação do diafragma, deslocação câmara gástrica,

pneumoperitoneu, derrame pleural ou pneumotórax);

ecografia abdominal e renal: liquido intraperitoneal; lesão hepática, esplénica e renal.

Terapêutica

Vigilância clínica e imagiológica - hemodinamicamente estável e lesões isoladas do

figado/baço

Cirurgia - instabilidade hemodinâmica ou perda hemorrágica importante com

necessidade de transfusão >20ml/Kg.

2. QUEIMADURAS

As queimaduras devidas ao fogo matam quase 96.000 crianças por ano e a taxa de morte

é onze vezes superior nos países de rendimento baixo e intermédio do que nos países

de rendimento elevado!

Quais os tipos de queimaduras?

Classificação Tipo

de

lesão

Tecidos

afetados

Sintomas Características

Primeiro grau Superfi

cial

Epiderme Eritema, edema

mínimo e dor

Lesão não exsudativa e dolorosa.

Exs: queimadura solar; contacto curta

duração com chama. Tem cura espontânea

em menos de 1 semana, sem sequelas.

Segundo grau Superfi

cial/Pro

funda

Epiderme +

Derme

Eritema,

flictemas (bolhas)

e dor intensa

A reepitilização ocorre 2-4 semanas após.

As sequelas mais frequentes são a hipo ou

hiperpigmentação nas lesões mais

superficiais e as cicatrizes hipertróficas com

retracção da pele e consequente

repercussão funcional muscuclo-esquelética

nas lesões mais profundas.

Terceiro grau Profund

a

Epiderme +

Derme +

tecidos

subjacentes

Eritema,

flictemas

(bolhas),

exsudado

Caracteriza-se pela destruição de vasos e

terminações venosas. É uma lesão indolor

com aspecto macroscópico de necrose. A

cura é lenta e com sequelas graves.

Quarto grau Carboni

zação

Epiderme +

Derme +

Hipoderme

Perda total da estrutura e da função

morfológica da epiderme, derme e

hipoderme.

Factores de gravidade:

Extensão (área total queimada [ATQ]): > 15% ou ATQ>

9% e idade <5 anos

Idade <5 anos

3º Grau com ATQ> 5%

Localizadas nos olhos, face, mãos, pés e períneo

Se inalatórias ou eléctrica

NOTA: a mão da criança corresponde a 1% da superfície

corporal

Extensão da queimadura

Regra dos nove de Wallace

Fatores de risco:

Fatores socioeconómicos: pobreza, baixo grau de escolaridade na família,

habitações com muitas pessoas, falta de supervisão das crianças, fontes de calor e

de luz, bem como equipamentos para cozinhar, especialmente os que usam

combustíveis;

Substâncias inflamáveis como o álcool, petróleo e parafina, especialmente quando

armazenadas em habitações;

Foguetes.

Medidas preventivas

Na cozinha:

Não permitir que a cozinha e casa de banho sejam zonas de “brincadeira”

Bebidas e líquidos quentes devem estar afastados das crianças e nunca devem ser

colocados

nas bordas das mesas ou outras superfícies

Não amamentar nem segurar uma criança ao colo enquanto segura uma bebida quente

Não abandonar a cozinha durante a preparação de alimentos no fogão

DIFERENTE DISTRIBUIÇÃO DA TSBA (%) EM

DIFERENTES IDADES

Área 0-1 1-4 5-9 10-14 15

Cabeça 19 17 13 11 9

Pescoço 2 2 2 2 2

Tronco

anterior

13 13 13 13 13

Tronco

posterior

13 13 13 13 13

Cada

nádega

2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Genitais 1 1 1 1 1

Cada braço 4 4 4 4 4

Cada

antebraço

3 3 3 3 3

Cada mão 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Cada coxa 5,5 6,5 8 8,5 9

Cada perna 5 5 5,5 6 6,5

Cada pé 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

Informe os seus

pacientes sobre as

medidas de prevenção

de queimaduras!

Colocar as panelas na parte mais traseira do fogão e virar as pegas das panelas e

chaleiras para a parede

Colocar fios eléctricos fora do alcance das crianças

No banho:

Avaliar sempre a temperatura da água do banho antes de colocar a criança na água

Colocar primeiro água fria no banho e só depois adicionar água quente

Nunca deixar a criança sozinha enquanto toma banho

Com fogo...

Colocar fósforos e isqueiros fora do alcance das crianças

Ensinar as crianças a entregar fósforos e isqueiros ao adulto quando os encontra

Colocar as velas num recipiente de base larga e afastar de qualquer coisa que possa

arder facilmente como papel e cortinas

Apagar sempre as velas antes de ir dormir ou sair da divisão

Manter sempre a mobília, roupa e cortinas a um metro de distância do fogo/fogueira

Como tratar as queimaduras?

O QUE DEVE FAZER NO HOSPITAL?

avaliar permeabilidade da via aérea

monitorizar sinais vitais (FC, FR e TA)

avaliar nível de consciência

avaliar área total queimada

lavar a área lesada com soro fisiológico ou sabão cirúrgico e desinfectar com Betadine®

aplicar um tópico protector e cicatrizante como sulfadiazina de prata ou vaselina esterilizada

cobrir com gaze esterilizada (que não adere) e fazer um penso “almofadado”

renovar o penso de 2-2 dias

analgesia com paracetamol (15mg/Kg/toma até de 6/6h) ou ibuprofeno (5mg/Kg/toma até de

8/8h).

Nos casos graves:

cateterizar acesso periférico

• iniciar fluidoterapia para manter diurese 1-2ml/Kg/h: LR (4ml/Kg x ATQ em %) + manutenção

• limpeza cirúrgica 24-48h após queimadura (2º e º3 grau)

• antibióticos endovenosos

3. INTOXICAÇÕES

A intoxicação é uma acção exercida por uma substância tóxica (veneno) no organismo e o

conjunto de perturbações daí resultantes. Ao ser inalado, ingerido ou absorvido por

contacto com a pele, o veneno pode causar lesão, doença e mesmo a morte.

Mais de 45.000 crianças morrem por ano na sequência de intoxicações acidentais.

Quais os agentes mais frequentes nas intoxicações em crianças?

Medicação sem prescrição médica (paracetamol, xarope tosse, anti-inflamatórios,

vitaminas, ferro)

Parafina /querosene

Medicamentos antidepressivos, narcóticos, analgésicos e drogas ilícitas

Pesticidas, insecticidas e herbicidas

Produtos de limpeza (lixívia, detergentes, desinfectantes, cosméticos

Plantas tóxicas

Picadas de insectos ou animais

O diagnóstico é clínico e não laboratorial.

Quando suspeitar?

Quando aparecerem, subitamente, os seguintes sintomas:

O QUE FAZER FORA DO HOSPITAL?

Remover a criança da fonte de calor (liquido, sol, chama)

Apagar a chama com cobertor

Colocar a área queimada num recipiente com água fria ou passar por água fria da torneira

durante 10-20 minutos

Se a área queimada for muito extensa, lavar pequenas áreas alternadamente (1-2 minutos)

para evitar arrefecimento

Pode colocar uma toalha ou gelo sob área queimada;

Após arrefecimento, remover a roupa da área queimada. Se a roupa estiver “colada” cortar

à volta do tecido

Não remover o tecido aderente à queimadura

Não tocar na área queimada nem “rebentar” as bolhas

Não aplicar produtos em cima da queimadura

Cobrir a queimadura com um pano limpo húmido ou se possível com uma compressa

húmida QUE DEVE FAZER NO HOSPITAL:

Alterações da consciência: depressão, agitação ou coma

Ataxia (alterações da marcha ou equilibrio)

Convulsões

Reacções distónicas, espasmos, crises óculogiras, trismus, opistótunus

Alterações hemodinâmicas e compromisso respiratório ou cardíaco

De que depende a gravidade da intoxicação?

Natureza (a dose e composição do agente)

Via de exposição (ingestão, contacto, inalação, injecção)

Exposição a outros tóxicos

Estado de nutrição da criança

Idade

Condições de saúde pré-existentes

Quais as medidas a tomar?

- Preventivas

Não tomar nem dar medicamentos às escuras;

Não tomar nem dar medicamentos sem indicação médica;

Confirmar as doses dos medicamentos antes de administrar às crianças;

Evitar tomar medicamentos em frente das crianças;

Deitar fora os medicamentos fora da validade;

Guardar os medicamentos e produtos tóxicos (produtos limpeza, bebidas alcoólicas,

pesticiadas) longes dos alimentos, em armários altos e fechados à chave;

Não colocar raticidas, ou bolas de naftalina em locais visíveis ou acessíveis às crianças;

Não utilizar embalagens vazias (garrafas de água ou sumo) para guardar outros

produtos como lixívia ou detergente. Manter as embalagens originais com rótulos

intactos;

Ensinar crianças mais velhas a interpretar os rótulos das embalagens

- Terapêutica (variam consoante o tipo de intoxicação)

Contacto - Derme

remoção da substância activa e/ou da roupa em contacto com a pele

guardar num saco de plástico, selar e limpar ou eliminar posteriormente

irrigar abundantemente todas as áreas expostas com água tépida

utilizar sabão e água para substâncias oleosas

proteção do pessoal de saúde (luvas e avental)

proteger via aérea

Contacto - Olho

lavar o olho afetado com soro fisiológico ou água corrente (10-15 minutos)

cuidado para não escorrer para o outro olho

fazer eversão da pálpebra para limpar todas as superficiais

se possível, o olho deve ser observado sob fluoresceína para identificar lesões da

córnea observar por oftalmologista com urgência se lesão significativa da córnea ou

conjuntiva

Inalação

remoção da criança da fonte de intoxicação

no caso de intoxicação por monóxido carbono administrar 100% oxigénio

utilização de broncodilatadores se necessário

Ingestão

Descontaminação: ↓ absorção ou ↑ excreção gastrointestinal

Lavagem gástrica –técnica

decúbito lateral esquerdo

posição Trendelenbrug (cabeça 30º abaixo do nível dos pés)

inserir o tubo orogástrico (N24-28 FG) e verificar posição (insuflar ar)

lavagem com 10mL/Kg de soro fisiológico morno ou água

o volume retirado deve corresponder ao volume administrado

ter acesso a aspirador (caso de vómito)

Carvão activado

Dose: 1gr/Kg por via oral ou pela sonda orogástrica;

doses repetidas a 0.5gr/Kg de 4/4 ou 6/6h

Administrar antídotos (ver abaixo)

INTERNAR SE INGESTÃO:

de ferro, pesticidas, paracetamol ou aspirina, narcóticos ou antidepressivos

de cáusticos ou derivados do petróleo; observação durante 6H porque os cáusticos

podem provocar queimaduras do esófago e os derivados do petróleo se aspirados

podem provocar edema pulmonar que não são evidentes de imediato;

voluntária ou intencional (por outra criança ou adulto)

INTOXICAÇÕES POR INGESTÃO

1.Esvaziamento gástrico:

Indicações Contra-indicações

risco elevado de toxicidade (ingestões grandes)

tóxico sem antídoto ou terapêutica coadjuvante

ingestão recente; <1h (excepto paracteamol)

ingestão superior à capacidade de absorção pelo

ingestão há > 1h

vómitos prévios

criança não colaborante

substância caustica ou hidrocarbonetos

carvão activado ou não absorção pelo carvão

activado (metais, ácidos ou bases)

ingestão de preparados de libertação prolongada

que atrasam esvaziamento gástrico

(muito voláteis, risco de aspiração)

corpo estranho

2. Carvão activado

1gr/Kg

doses múltiplas ( 0,5gr/Kg de 4/4 ou 6/6h) durante 24h se ingestão maciça de

aminofilina, quinino, fenobarbital, salicilatos, carbamazepina, barbitúricos ou digoxina.

É ineficaz para álcoois, óleos essenciais, ferro, lítio ou lixívia.

se ingestão maciça ou tóxico muito perigoso pode estar indicado antes da lavagem

gástrica

Indicações Contra-indicações

ingestão recente (<1 hora);

considerar em todos os casos de

intoxicação

perfuração ou obstrução intestinal

ingestão substâncias corrosivas

diminuição nível consciência se via área não

protegida

3. Antídotos

Veneno Antídoto

Paracetamol

Opiáceos

Benzodiazepinas

Monóxido de carbono

Fenobarbital, carbamazepina salicilatos,

cocaína

Ferro

N-acetilcisteína

Naloxona

Flumazenil

Oxigénio a 100%

Bicarbonato de sódio

Desferroxamina

INTOXICAÇÕES GRAVES

Organofosforados:

carvão activado e/ou lavagem gástrica se ingestão < 1h;

atropina: 0.015-0.05mg/Kg em bólus endovenoso (15 minutos);

duplicar dose em cada administração até obter efeito (resolução do broncoespasmo

e/ou diminuição das secreções);

diazepam 0.1-0.2 mg/Kg, ev se convulsões (aumenta a sobrevida, reduz a incidência de

neuropatia e de lesão cardíaca)

não usar opiáceos

Paracetamol: dose tóxica >150-200 mg/Kg

Clínica: 4 fases

Fase Horas após ingestão Clínica

I 0.5 to 24 horas Náuseas, vómitos, sudorese, palidez, letargia

Alguns doentes permanecem assintomáticos

Avaliação laboratorial é normal

II 24 to 72 horas Sintomas do estadio I resolvem

Hepatotoxicidade e nefrotoxicidade tornam-se evidentes

Dor quadrante superior direito, hepatomegália e dor à

palpação

Aumento AST 36 horas após ingestão

Aumento tempo protrombina

Oligúria e alterações da função renal

III 72 to 96 horas Pico alterações hepáticas (pode ser > 10,000 IU/L)

Há recorrência sintomas fase I

Insuficiência renal

Falência multiorgânica e morte

IV 4-14 dias Fase de recuperação

Normalização sintomas e alterações laboratoriais

Terapêutica

carvão activado deve ser administrado nas primeiras 4h após ingestão

administrar sempre N-acetilcisteína, mesmo na fase de insuficiência hepática ou sem

níveis de paracetamol doseáveis

N-acetilcisteina- dose

Oral: 140mg/Kg dose carga seguido de 17 doses de 70mg/Kg de 4/4h, durante 72h

Endovenosa

≤ 20 kg:

carga: 150mg/Kg em 3ml/Kg de diluente, em 60 minutos

segunda: 50mg/Kg em 7ml/Kg de diluente, em 4 horas

terceira: 100mg/Kg em 14ml/Kg de diluente, em 16 horas

>20 e <40 kg:

carga: 150 mg/kg em 100mL de diluente, em 60 minutos

segunda: 50 mg/kg em 250mLde diluente, em 4 horas

terceira: 100 mg/kg em 500 mL de diluente, em 16 horas

4. MORDEDURAS E PICADAS

As mordeduras por cão, gato ou rato originam lesões variáveis em extensão e

profundidade. Podem atingir a pele, os vasos, nervos, músculos e tendões; Com frequência

originam infecções da pele e tecidos moles que dependem das condições ambientais em

que ocorreu a lesão, da flora bucal do animal e do tempo entre ocorrência e inicio

terapêutica (> risco de > 24h). As lesões infectadas causam febre, eritema, edema, rubor

e dor, podendo ainda manifestar-se drenagem purulenta e lifnangite. As complicações

mais graves incluem ainda abcessos subcutâneos, osteomielite, artrite séptica, tendinite e

bacteriemia.

MEDIDAS GERAIS

aplicar pressão durante 15 minutos se hemorragia activa

lavar a ferida com água corrente ou soro fisiológico (em jacto)

desinfectar com betadine

inspeccionar ferida para avaliar profundidade e presença corpos estranhos

excisão de tecidos desvitalizados (cirurgia) e remoção corpo estranho

NÃO realizar suturas pelo risco de infecção EXCEPTO se lesão na face e com < 24 horas

de evolução

ANTIBIÓTICO*

amoxicilina+ácido clavulânico

50mg/Kg/dia, oral, 7 dias (10d-rato)

ceftriaxone 80mg/Kg IM dose única

doxiciclina se doente >8 anos

dose inicial 4mg/Kg; seguinte 3mg/Kg de 12/12h

Para infecção após mordedura de gato, o AB de eleição é a penicilina G benzantinica

ou a amoxicilina+ác. clavulânico 10 dias

*ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO SE: mordedura há > 8h, na face, mãos ou pés, se

localizadas próximo de estruturas vasculares, linfáticas, osso ou articulação e feridas

profundas em doentes imunodeprimidos.

PROFILAXIA DO TÉTANO SE:

doente tem ≤ 2 doses da vacina – imunoglobulina antitetânica e vacina

doente tem ≥ 2 dose da vacina mas sem reforço há > 5 anos – vacina

Risco de raiva

Nas mordeduras de cão e gato há que considerar o risco de raiva. Deve avaliar:

o estado de saúde do animal no momento da exposição: se tiver sinais sugestivos de

raiva, o doente deve ser tratado e o animal abatido;

estado vacinal e hábitos do animal (doméstico-baixo risco ou vadio-alto risco);

possibilidade de observação do animal (durante 10 dias). Se clinicamente saudável o

risco de transmissão pode ser afastado. Se o animal desaparecer antes do fim do

período de observação ou apresentar sinais de raiva o doente deve receber

tratamento.

Estratificação de risco de raiva – OMS

Categoria 1- toque ou “lambidelas”em pele intacta: sem risco, sem profilaxia

Categoria 2 - escoriações minor ou abrasões sem hemorragia: apenas vacina

Categoria 3 - lesões transdérmicas, “lambidelas” em pele não integra, contaminação

de mucosas com saliva, mordida de morcego: alto risco, faz vacina e imunoglobulina

Imunoglobulina: 20 UL/Kg; infiltrar à volta da ferida e dar o resto por via IM

Vacina: 1ml nos dias 0,3,7,14

Mordedura por primata

MEDIDAS GERAIS

lavar com água e sabão durante 3-5minutos

desinfectar com betadine

inspeccionar ferida para avaliar profundidade e presença corpos estranhos

excisão de tecidos desvitalizados (cirurgia) e remoção corpo estranho

se lesão do globo ocular deve ser feita irrigação com soro fisiológico ou

água corrente durante 15 minutos (risco de transmissão herpes)

ANTIBIÓTICO

profilaxia idêntica à mordedura cão/gato

se infecção pele/tecidos moles (durante 10 dias)

- amoxicilina-ác clav. 30-60mg/Kg/dia; 8/8h, PO

- cefoxitina 75-200mg/Kg/dia; 8/8h, EV ou IM

- clindamicina 15-40 mg/Kg/dia, 8/8h, EV, IM ou PO

- cotrimoxazol 40-100mg/Kg/dia; 12/12h, PO ou EV

se lesão profunda e crianças com >6 anos, deve ser feita profilaxia com

aciclovir 800mg de 4/4h, PO, 5 dias (se disponível)

Mordedura por cobra: o veneno das várias cobras varia em potência e modo de acção,

mas de um modo geral pode provocar:

Neurotoxicidade

Toxicidade sistémica incluindo hipotensão e choque

Coagulopatia (pode ser anti ou pró-coagulante)

Rabdomiólise

Insuficiência renal

Necrose tecidular

MEDIDAS GERAIS MEDIDAS ESPECÍFICAS

Imobilizar o membro afectado, colocando-o

em posição inferior ao tronco

profilaxia antibiótica com ceftriaxone

80mg/Kg em dose única IV

Arrefecimento local moderado profilaxia antitetânica (mesmo nos doentes

vacinados)

Limpeza da ferida com água e sabão e

posteriormente com peróxido de hidrogéneo

excisão de tecidos desvitalizados

Analgesia com paracetamol e ibuprofeno.

NÃO dar aspirina (pode potenciar efeito do

veneno)

sedação com diazepam se houver agitação

NÃO fazer sucção da ferida heparina se houver CID

NÃO garrotar o membro e NÃO fazer

incisão no local da mordedura

soro anti-ofídio

Outras Lesões

5. QUANTIFICANDO A DOR NA CRIANÇA…

Recém-nascidos, lactentes, crianças e adolescentes podem vivenciar episódios de dor. De

acordo com as orientações da OMS é obrigatório aliviar a dor da criança e do recém-

nascido.

As seguintes situações estão associadas a dor intensa:

- Traumas e acidentes/ Queimaduras

- Fracturas de ossos

- Pós-cirurgia

- Anemia das Células Falciformes

Como pode ser difícil quantificar a dor nas crianças, principalmente nas que ainda não

falam, existem escalas de dor para serem utilizadas pelos enfermeiros e médicos:

ESCALA FLACC

É para ser usada na quantificação da dor nas crianças com menos de 3 anos ou em todas

as que ainda não falam. Consiste em observar a criança e associar pontos ao que vê. No

final será capaz de identificar se a criança não tem dor (0 pontos), tem dor ligeira (1-4

pontos), dor moderada (4-7 pontos) ou dor intensa (7-10 pontos). Permitindo-lhe medicar

de acordo com o tipo de intensidade da dor.

0 1 2

Face Nenhuma

expressão

particular ou sorriso

Caretas ou

sobrancelhas

franzidas de vem

em quando,

introversão,

desinteresse

Tremor frequente

do queixo,

mandibulas

cerradas

Pernas Posição normal ou

relaxadas

Inquietas, agitadas,

tensas

Aos pontapés ou

esticadas

Peixe-aranha MEDUSA OU ANÉMONA

Desinfecção local Lavagem sem exercer pressão, da lesão com

água salgada e NÃO água doce (poderá

libertar mais tóxico, agravando a situação)

Extracção do espinho se partido ou

espetado

Limpeza com vinagre (ácido acético a 5%)

durante 30 minutos

Imersão imediata em água quente (45ºc)

uma vez que o veneno é termolábil

Extracção de restos aderentes usando luvas

Analgesia com paracetamol e ibuprofeno Corticóides tópicos

Infiltração com lidocaína em situações não

respondentes às medidas anteriores

Analgesia com paracetamol e ibuprofeno

Profilaxia antitetânica Antibiótico tópico

Atividade Deitado

calmamente,

posição normal,

mexendo-se

facilmente

Contorcendo-se,

virando-se para

trás e para a frente,

tenso

Curvado, rígido ou

com movimentos

bruscos

Choro Ausência de choro

(acordado ou

adormecido)

Gemidos ou

choramingos;

queixas ocasionais

Choro persistente,

gritos ou soluções;

queixas frequentes

Consolabilidade Satisfeito, relaxado Tranquilizado por

toques, abraços ou

conversas

ocasionais; pode ser

distraído

Difícil de consolar

ou confortar

Pontuação Total

ESCALAS DE FACES

Usadas em crianças com mais de 3 anos e de 6 anos, respetivamente. Deverá mostrar à

criança as figuras das escalas, explicando-lhe que cada face representa uma pessoa que

está feliz porque não tem dor, ou triste por ter um pouco ou muita dor.

Face 0 - Está muito feliz porque não tem nenhuma dor

Face 1 – Tem apenas um pouco de dor

Face 2 – Tem um pouco mais de dor

Face 3 – Tem ainda mais dor

Face 4 – Tem muita dor

Face 5 – Tem uma dor máxima, apesar de nem sempre provocar o choro

Crianças com mais de 3 anos:

Crianças com mais de 6 anos:

TERAPÊUTICA - Os princípios para o controlo da dor são:

- Dê analgésicos pela boca, sempre que possível (o tratamento intramuscular pode ser

doloroso)

- Administre-a regularmente, para que a criança não tenha a experiência da recorrência

da dor intensa até ter a dose seguinte de analgesia.

- Ajuste a dose para cada criança, uma vez que diferentes crianças terão necessidade de

diferentes doses para o mesmo efeito.

Atenção: Não ultrapassar dose máxima de paracetamol/dia -> risco de toxicidade

hepática

Face 0

Face 1

Face 2

Face 3

Face 4

Face 5

Peça-lhe que escolha a

face que melhor descreve

a dor que sente.

Os princípios para o tratamento da dor são:

- Dê analgésicos em doses crescentes ou comece com 1 só analgésico (paracetamol) e

progrida para a associação de paracetamol e ibuprofeno, à medida que as necessidades

para o alívio da dor aumentem.

- Na Anemia de Células Falciformes as crises dolorosas são habitualmente severas pelo

que a criança deverá fazer analgesia com paracetamol e ibuprofeno em horas diferentes

(ver relógio) - intervalos de 4 em 4 horas. O mesmo poderá ser realizado para o pós-

cirúrgico, crianças queimadas ou com outros traumas.

- Em caso de dor intensa mandar a criança para o Hospi tal Central para fazer medicação

mais forte como Tramadol e Morfina.

Criança com dor

Avaliar a dor – aplicar a escola de dor

Dor

ligeira

Dor

moderada

Dor

intensa

Só

paracetamol

(8/8h) ou só

ibuprofeno

(8/8h)

Paracetamol

(8/8h)

+

ibuprofeno

(8/8h)

Paracetam

ol (6/6h)

+

ibuprofeno

(6/6h) Se muito intensa = Transferir HAM