Sebenta Anestesia Volátil e Monitorização

5/23/2018 Sebenta Anestesia Voltil e Monitorizao

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Anestesia voltil e Monitorizaoanestsica

Margarida Costa e Nuno Alexandre

Universidade de vora

2011


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Texto de apoio as aulas prticas de Anestesiologia do curso de

Medicina Veterinria da Universidade de vora.

ndice

1.Fundamentos de anestesia voltil ................................................................................. 32. Anestsicos volteis ...................................................................................................... 5

2.1. Halotano ................................................................................................................ 82.2. Isoflurano ............................................................................................................... 82.3. Sevoflurano ............................................................................................................ 92.4. Protxido de azoto ................................................................................................. 9

3. Equipamento para anestesia voltil ............................................................................ 103.1. Aparelhos de anestesia voltil .......................................................................... 103.2. Circuitos anestsicos ........................................................................................ 12

3.3. Entubao endotraqueal ................................................................................... 234. Fundamentos de monitorizao anestsica ................................................................. 28

4.1. Introduo ............................................................................................................ 284.2. Monitorizao bsica .......................................................................................... 294.3. Estdios e planos anestsicos .............................................................................. 30

5. Monitorizao instrumental ou mecnica ................................................................... 335.1. Monitorizao da funo respiratria. ................................................................ 335.2. Monitorizao da funo cardio-vascular........................................................... 405.3. Monitorizao da temperatura ............................................................................. 48

6. Bibliografia. ............................................................................................................ 497. Anexos .................................................................................................................... 50


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1. Fundamentos de anestesia voltil

A anestesia voltil consiste na administrao por via respiratria de uma mistura

de gases ricos em oxignio que veiculam vapores de agentes anestsicos volteis. Em

Medicina Veterinria, a mistura de gases mais utilizada consiste em oxignio e

isoflurano. O recurso anestesia voltil requer a utilizao de material especfico

(aparelho de anestesia voltil), o controlo da via area (entubao endotraqueal) e uma

monitorizao anestsica contnua. A induo com anestsicos volteis pode ser

realizada, no entanto os anestsicos volteis so essencialmente agentes de manuteno

que sucedem induo intravenosa.

A mquina de anestesia voltil alimentada por oxignio que contribui para

aumentar a fraco de oxignio inspirado pelo animal (FIO2). O enriquecimento da FIO2

na mistura de gases inspirados acima dos 30% limita os efeitos depressores dos

anestsicos volteis.

O oxignio utilizado isoladamente ou em associao com outro gs como o

protxido de azoto. Devido ao custo do protxido de azoto, ao fraco poder analgsico eas dificuldades de armazenamento a sua utilizao tem sido abandonada.

Quatro anestsicos volteis podem actualmente ser utilizados em medicina

veterinria: o halotano, o isoflurano, o sevoflurano e o desflurano. Estes produtos so

lquidos e podem ser volatilizados a uma percentagem precisa de vapor (tendo como

veculo o oxignio) com a ajuda de um vaporizador calibrado para um agente voltil

especfico. A percentagem de anestsico voltil administrado indicada atravs domostrador do vaporizador. A potncia anestsica do agente voltil medida pela

concentrao alveolar mnima (CAM), concentrao alveolar para qual 50% dos

animais no reagem a estmulo doloroso.

O principal travo difuso dos agentes anestsicos para o SNC (local de acco

dos anestsicos volteis) a sua solubilidade no sangue. A solubilidade no sangue

determinada atravs dos coeficientes de partio sangue/gs e sangue/SNC. O recurso a

agentes menos solveis como o isoflurano, o sevoflurano e o desflurano permitem obter


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uma cintica de aparecimento do efeito anestsico mais rpida do que o halotano que

apresenta coeficientes sangue/gs e sangue/SNC mais elevados.

Uma complicao frequente consecutiva administrao de anestsicos volteis

a paragem respiratria. Esta paragem surge em consequncia de uma sobredosagem

temporria. Nesta situao aconselha-se a reduo da fraco inspiratria do anestsico

(FIanest) e manter a oxigenao do paciente atravs de ventilao artificial (2 a 3

ventilaes por minuto). Durante a fase inicial da manuteno com agentes volteis,

deve usar-se uma FIanest adaptada (inicialmente usa-se uma concentrao baixa de

anestsico que ser aumentada ao longo de um perodo de 10 a 20 minutos). Para alm

do efeito depressor respiratrio do anestsico voltil, a apneia pode igualmente estar

associada hiperventilao mecnica ou manual. A hiperventilao, baixa o CO2

sanguneo e alveolar para nveis que no estimulam a ventilao pelos centros

respiratrios. Por esta razo em situaes de apneia, aconselha-se apenas 2 a 3

ventilaes por minuto que so suficientes para oxigenar o paciente e manter nveis

sanguneos de CO2 suficientes para estimular o centro respiratrio.

Aps 15 minutos de anestesia voltil, a anestesia estabiliza e os anestsicos

utilizados atingem o quilibrio entre o sangue e o sistema nervoso central (SNC). A partir

desta fase, deve-se modificar a FIanest de acordo com a profundidade anestsica a

atingir no procedimento cirrgico. A FIanest recomendada para a fase de manuteno

ser de 2 a 2,5% no caso de se utilizar isoflurano. A concentrao poder ser reduzida

para valores inferiores em situaes em que se utiliza alfa-2 agonistas e/ou opioides na

pr-medicao anestsica por via paraentrica ou em casos de hipotermia que levam

uma diminuio do metabolismo dos anestsicos.

Quando se para a administrao de anestsicos volteis, a FIanest desce

drasticamente, o paciente comea a expirar o anestsico voltil e d-se a recuperao

anestsica. Nos circuitos anestsicos abertos ou no re-inalatrios devido ao alto fluxo

de O2 como no existe re-inalao de gases anestsicos, a recuperao d-se de forma

mais clere do que em circuitos fechados.

Na fase da recuperao, convm recordar que no animal a funo crdio-respiratria encontra-se deprimida e o consumo de O2 aumenta em paralelo com o


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aumento do metabolismo que se verifica neste perodo. Recomenda-se portanto o

aumento do fluxo de O2 (no caso dos circuitos fechados para 2 l/min) nos 5 a 10

minutos que se seguem paragem da administrao do anestsico voltil para alm de

vrios flushings para expulso do anestsico voltil que permanece no circuito

anestsico. Para uma recuperao rpida aconselhvel parar-se a administrao de

agentes volteis antes do fim do procedimento cirrgico no perodo em que se realizam

as ltimas suturas.

2. Anestsicos volteis

Os anestsicos volteis utilizam-se fundamentalmente para a manuteno da

anestesia e esporadicamente para a induo da mesma. Quatro anestsicos volteis

podem actualmente ser utilizados em medicina veterinria: o halotano, o isoflurano, o

sevoflurano e o desflurano. Estes agentes anestsicos so administrados ao paciente

atravs de um gs veculo, o oxignio puro ou o oxignio em associao com o

protxido de azoto. O comportamento dos anestsicos volteis pode-se prever e

comparar conhecendo duas caractersticas importantes: o coeficiente de solubilidade do

gs no sangue e a concentrao alveolar mnima.

O coeficiente de solubilidade do gs no sangue, descreve a capacidade para

dissolver o agente no sangue. Os frmacos com baixa solubilidade tm um coeficiente

baixo, o que ocasiona indues e recuperaes rpidas. As oscilaes da profundidade

anestsica pela modificao do dbito do fluxmetro e/ou concentrao anestsica no

vaporizador so bastante rpidas. Os valores deste parmetro para os diversos

anestsicos volteis, esto representados no quadro.

Anestsico voltil Coeficiente de solubilidade no

sangue

Isoflurano 1,39

Halotano 2,4

Desflurano 0,42

Sevoflurano 0,60

Protxido de azoto 0,49Quadro 1 - Coeficiente de solubilidade dos anestsicos volteis mais utilizados.


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A concentrao alveolar mnima (CAM), a concentrao alveolar expressa em

percentagem que anula reaces frente a estmulos dolorosos especficos, como pode ser

uma inciso na pele. uma medida da potncia do anestsico. Os agentes que tm um

CAM baixo, so portanto mais potentes do que aqueles que tem um CAM elevado

(quadro).

Existem muitos factores que influenciam a CAM. Destes o mais importante a

administrao conjunta de outros frmacos como por exemplo os analgsicos que se

administram na pr-medicao anestsica.

Anestsico voltil Concentrao alveolar mnima

(CAM)Isoflurano 1,63

Halotano 0,8

Desflurano 7,2 - 10,32

Sevoflurano 2,36 - 2,09

Protxido de azoto 188 - 220

Quadro 2 - Concentrao alveolar mnima dos anestsicos volteis mais utilizados.

Os anestsicos volteis produzem anestesia quando ultrapassam uma

determinada concentrao no sistema nervoso central (SNC). Esta concentrao

consegue-se mediante o movimento das molculas do frmaco, movimento que se

produz graas a uma srie de gradientes de concentrao que se iniciam no aparelho de

anestesia e terminam nos receptores do SNC. Quando se alcana o equilbrio, a

concentrao de anestsico no SNC igual do sangue e a mesma nos alvolos

pulmonares. Portanto, os factores que influenciam sobre a concentrao alveolar

influenciam igualmente sobre a concentrao no SNC.

Os nveis do anestsico voltil dependem da frequncia da ventilao alveolar e

a concentrao anestsico no gs inspirado. Se ambos os parmetros so elevados, a

induo da anestesia rpida. A absoro do frmaco dos alvolos, depende do dbito

cardaco, do coeficiente de solubilidade no sangue e a concentrao do anestsico no

sangue venoso pulmonar. As concentraes alveolares aumentam rapidamente (e


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portanto a induo rpida) quando o dbito cardaco baixo e quando se utilizam

agentes insolveis (baixo coeficiente de solubilidade gs/sangue).

Efeito Cardio-respiratrio Halotano Isoflurano Sevoflurano Desflurano

Contractilidade do miocrdio Muito

diminuda Poucodiminuda Poucodiminuda PoucodiminudaFrequncia cardaca Diminuda Aumentada Sem

alterao

Aumentada

Dbito cardaco Diminudo Pouco

diminudo

Pouco

diminudo

Pouco

diminudo

Potencial arritmognico Aumentado Sem

alterao

Sem

alterao

Sem

alterao

Baroreflexo Diminudo Poucodiminudo

Poucodiminudo

Poucodiminudo

Dbito sanguneo renal Diminudo Sem

alterao

Sem

alterao

Sem

alterao

Dbito sanguneo heptico Diminudo Sem

alterao

Sem

alterao

Sem

alterao

Frequncia respiratria Aumentada Pouco

aumentada

Aumentada Aumentada

Volume Tidal Diminudo Diminudo Diminudo Diminudo

Resposta hipercapnia Diminuda Diminuda Diminuda Diminuda

Resposta hipoxia Diminuda Diminuda Diminuda Diminuda

Quadro 3 Efeitos cardio-respiratrios dos anestsicos volteis.

Comparados com os agentes injectveis, os inalatrios produzem maior

depresso do miocrdio, maior vasodilatao e maior hipotenso. Contudo, estas

caractersticas sero menos acentuadas se se utilizarem protocolos balanceados, isto ,

combinao de vrias drogas que vo diminuir as necessidades de outras drogas e de

agentes inalatrios, tais como, sedativos/tranquilizantes em combinao com

analgsicos opiides pr e intra-operatrios e agentes inalatrios em combinao com

xido nitroso (N2O).


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2.1 Halotano

O halotano possui como vantagens uma induo rpida bem como uma

recuperao rpida o que torna fcil o controle da profundidade da anestesia. Tem

tambm a vantagem de ser um agente barato.

O halotano produz depresso dose-dependente do SNC, do dbito cardaco, da

contractilidade do miocrdio, da presso arterial e do fluxo coronrio. Produz uma

diminuio do fluxo renal, mas pode ser empregue seguramente em animais com

problemas renais.

A administrao de halotano pode induzir arritmias cardacas (VPC`s)

espontneas por uma diminuio da dose necessria de epinefrina para produzir

arritmias.

O halotano deve ser utilizado com precaues em animais hipovolmicos pois

diminui o dbito cardaco e a presso arterial. Deve-se evitar a sua utilizao em

animais com hiperexcitabilidade ventricular, tais como: animais recm traumatizados;

animais com arritmias ou com toro de estmago. H que ser utilizado com precauo

em animais com disfuno heptica visto 50% do halotano ser metabolizado no fgado. um tipo de agente que em algumas raas pode induzir hipertermia maligna

(Sighthounds, S. Bernardo, Border Collies).

2.2 Isoflu rano

O isoflurano menos arritmognico (no sensibiliza o miocrdio para as

catecolaminas) e minimamente metabolizado (anestsico voltil de eleio para

animais com patologia heptica) no afectando o rim ou fgado, sendo por isso o agente

anestsico mais seguro e efectivo disponvel em veterinria.

Tem um incio de aco e recuperao anestsicas rpidas (mesmo depois de

anestesias prologadas), devido sua baixa solubilidade sangunea, comparado com

outros agentes anestsicos volteis. Para a induo so necessrias concentraes entre

2,5 e 4,5%. Posteriormente para a manuteno da anestesia sero necessrias

concentraes entre 1,5 e 2,5%


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Embora o isoflurano produza maior depresso respiratria, esta dose-

dependente, tornando-se importante a utilizao da dose mnima do agente necessria

para o procedimento (depende muito do tipo de animal). A hipotenso causada pelo

isoflurano igualmente, dependente da dose administrada.

2.3 Sevoflu rano

Comparado com o isoflurano, apresenta indues e recuperaes mais rpidas,

por apresentar menor coeficiente de solubilidade no sangue. Apresenta adicionalmente

uma maior taxa de metabolizao (5 a 10%) se comparado com o isoflurano (0,2%).

Este agente seria ideal para anestesias prolongadas, tem no entanto algumas

desvantagens como o preo elevado (quando comparado com o isoflurano) e a potencialtoxicidade renal dependente da dose e do tempo de anestesia. Por estas razes a sua

utilizao por longos perodos deve ser evitada.

O sevoflurano metabolizado no io fluoreto, sendo a sua taxa de metabolizao

dependente da relao tempo/dose. Adicionalmente, so formados produtos do

metabolismo com potencial toxicidade renal quando o sevoflurano exposto cal

sodada hmida (composto A, etc.).

Os efeitos depressores cardio-respiratrios so similares aos induzidos pelo

isoflurano.

2.4 Protxido de azoto

Por fim, a administrao de protxido de azoto tem por finalidade reduzir aconcentrao alveolar dos outros potentes anestsicos inalatrios (em 20 a 30%) bem

como aproveitar o efeito de segundo gs (outro gs administrado simultaneamente

desenvolve mais rapidamente uma presso parcial anestsica no sangue devido ao incio

de aco extremamente rpido do N2O). O N2O tambm encurta o tempo de

recuperao devido sua rpida difuso para os alvolos. Uma outra grande vantagem

da sua utilizao reside na boa analgesia que normalmente est associada sua

utilizao.


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O N2O est contra-indicado em animais com pneumotrax, dilatao/toro

gstrica ou obstrues intestinais, visto este agente se difundir rapidamente para bolsas

de gs, aumentando de forma rpida e drstica o seu tamanho.

O N2O de deve ser utilizado para manuteno de anestesias numa combinao

de 50 a 66% de N2O e 50 a 33% de O2.

Durante a recuperao anestsica, o animal deve respirar uma concentrao de

100% de O2por um perodo de 5 a 10 minutos aps desligar o fluxo de N 2O de forma a

evitar a chamada hipxia de difuso que ocorre devido rpida difuso do protxido de

azoto para o pulmo reduzindo localmente a concentrao de O2a nveis perigosos se o

animal estiver a respirar ar ambiente.

3. Equipamento para anestesia voltil

3.1 Ap arelhos de anes tesi a vo ltil

A mquina de anestesia geral composta de duas unidades: a alimentao de gases

frescos que transportam o oxignio e os vapores anestsicos (como o isoflurano) e o

circuito anestsico propriamente dito.

O oxignio armazenado a alta presso em botijas de vrios volumes, este gs

conduzido ao circuito anestsico aps passagem num redutor de presso (que reduz para

uma presso de utilizao a 5 bars) num debitmetro (ou fluxmetro) que conduz o

oxignio para o circuito presso anestsica.

As botijas de oxignio (codificadas por uma cor branca) apresentam uma presso

de 200 bars quando se encontram plenamente cheias e so substitudas quando a presso

desce para 10 ou 20 bars. Algumas clnicas e hospitais esto equipados com grandes

reservas de O2 que depois conduzido sala de anestesia atravs de uma rede de

canalizaes. Existem tambm no mercado aparelhos concentradores de oxignio que

permitem extrair por filtrao do ar ambiente concentraes elevadas de oxignio a um

custo baixo. A capacidade de extraco depende de cada aparelho mas a manuteno de

um dbito superior a 3 L/min difcil. A ausncia de um by-pass ou de um curto-


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circuito de oxignio (que permitem altos dbitos de oxignio em poucos segundos) e a

alimentao elctrica destes aparelhos invalida o seu uso em anestesia geral.

O dbito de O2 chega ao circuito anestsico com uma grande preciso (dbitos

variam entre 0,25 L e 10 L/min), o gs veculo (oxignio) entretanto mistura-se com o

anestsico voltil aps passar no vaporizador. Na maioria dos aparelhos de anestesia

voltil existe um curto-circuito ou by-pass especfico, que faz passar O2 a 100 %

directamente da botija de oxignio ao circuito anestsico, a uma presso de 2 a 4 bars

sem passar pelo vaporizador. Este mecanismo permite um grande afluxo de oxignio ao

circuito limpando-o de restos de anestsico voltil e activado por um boto na pausa

expiratria devendo-se esvaziar o balo para evitar sobrepresso.

A mistura de gs veculo e anestsico voltil obtm-se aps passagem no

vaporizador. O isoflurano tal como o halotano so lquidos nas condies normais de

presso e temperatura. As concentraes utilizadas na prtica clnica variam entre 0,5%

e 3%. Uma pequena quantidade de gs veculo atravessa o reservatrio do gs

anestsico no vaporizador saturando-o a 30% ( temperatura de 20C) que

posteriormente se diluir no fluxo principal do gs veculo para atingir uma

concentrao final de 0% a 5%. Na parte superior do vaporizador existe uma patilha

para o controlo preciso da % de anestsico. Para assegurar a sua exactido o

vaporizador deve ser calibrado uma vez cada 5 anos. Pelo menos uma vez por ano, a

exactido da concentrao anestsica na sada do circuito anestsico deve ser verificada

atravs de um medidor de gases halogenados a diferentes concentraes anestsicas e a

diferentes dbitos de oxignio. O vaporizador deve ser sempre mantido na vertical. Um

factor de erro fundamental para o funcionamento do vaporizador a sua temperatura. A

maior parte dos vaporizadores apresentam um mecanismo interno que compensa para

temperaturas entre 10C e 35C. Os anestsicos volteis devem ser armazenados a

temperaturas qu variam entre os 15C e os 20C. O vaporizador igualmente calibrado

para funcionar a dbitos clnicos do gs veculo. Dbitos de oxignio inferiores a 0,5

l/min e superiores a 8 l/min no permitem assegurar as concentraes desejadas de

anestsicos e no devem ser utilizadas sem um analisador de gases halogenados

inspirados e expirados. Devido s diferentes propriedades fsico-qumicas dos

anestsicos volteis, cada vaporizador destinado a apenas um anestsico voltil


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especfico e no pode funcionar com exactido quando se utiliza outro anestsico voltil

distinto.

Figura 1- imagem de de vaporizador de isoflurano.

Os vaporizadores de sevoflurano funcionam pelo mesmo princpio, no entanto

podem-se obter concentraes de 7 a 8%. O desflurano possui um ponto de ebulio de

23C o que o torna instvel temperatura ambiente. O vaporizador deste anestsico

dispe de um mecanismo elctrico que regula a temperatura interna para os 40C aps

uma fase de pr-aquecimento e capaz de produzir concentraes de 1 a 10%.

O abastecimento do vaporizador efectua-se colocando a patilha no off e o fluxo de

oxignio a zero. O lquido vertido para o vaporizador atravs de um tubo com

adaptador especfico para o vaporizador. Para segurana pessoal, quando se efectua o

reabastecimento do vaporizador aconselhvel afastar chamas ou outras fontes de calor

devido natureza inflamvel dos anestsicos volteis.

3.2 Cir cu itos anestsico s

Os circuitos ou os sistemas de anestesia voltil so de dois tipos: circuitos no re-

inalatrios, sem reciclagem de ar expirado e de alto fluxo de oxignio; e os circuitos

circulares ou filtro com reciclagem de ar expirado.

O circuito anestsico tem como objectivo administrar ao animal uma reserva de gs

inspirado onde o anestesista controla a sua composio atravs do fluxmetro de

oxignio e do vaporizador do anestsico voltil. Esta mistura de gases fornecida ao


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animal atravs de um tubo endotraqueal ou mscara aplicada hermeticamente face do

animal. Um sistema anestsico deve igualmente livrar o animal do gs expiratrio rico

em CO2 a fim de evitar a reinalao no ciclo respiratrio seguinte. Os dimetros da

tubagem dos circuitos anestsicos deve ser adaptado ao peso do animal: 15 mm de

dimetro para pacientes com peso inferior a 6-8Kg e 22 mm para animais com peso

superior a 8-10Kg.

Existem dois mecanismos, que dependem ou no do dbito de oxignio para

eliminar o CO2. Nos sistemas dbito-dependentes, o fluxo de oxignio de tal forma

elevado que arrasta na totalidade o CO2 durante a pausa expiratria. Os gases

expiratrios so depois evacuados por uma abertura no mecanismo extraco.

Nos sistemas dbito-independentes, os gases expirados so direccionados para

uma parte do circuito anestsico (sistema de extraco ou canister com carvo activado)

graas a uma vlvula unidireccional. Estes circuitos anestsicos permitem trabalhar com

dbitos de oxignio mais baixos mas apresentam uma resistncia respiratria mais

elevada devido presena de vlvulas, o que pode causar fadiga respiratria quando

utilizados em pacientes de pequena dimenso (peso inferior a 10 Kg). O tubo que

conduz os gases expiratrios est separado do tubo inspiratrio formando um circuito

circular. Nestes circuitos, os gases expiratrios so reciclados o que permite uma

economia de oxignio. O CO2 pode ser totalmente depurado dos gases expiratrios

atravs de um canister de cal sodada antes de atingir o balo. Este dispositivo tem o

inconveniente de acrescentar maior resistncia respiratria a este sistema.

Os gases excedentrios devero ser colectados para o exterior por um sistema de

evacuao. A extraco poder ser activa graas a uma ligeira presso negativa de suco

ou passiva. Existem tambm no mercado canisters de carvo activado (Fig.) que retiram

dos gases eliminados os anestsicos halogenados. Estes canisters podem ser conectados

sada do aparelho de anestesia e devem ser substitudos cada 12 horas.


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Figura 2 - canister de carvo activado.

Os sistemas no-reinalatrios, sem reciclagem do ar expirado so destinados a

ces e gatos de pequena dimenso (peso inferior a 10 Kg). Nestes circuitos o dbito de

oxignio deve ser mantido a 1,5-4 vezes o volume minuto tidal (dependendo do sistemautilizado) para permitir uma eliminao eficaz do CO2ou seja 150 a 400 ml/Kg/min. O

interesse destes sistemas est sobretudo na sua simplicidade, na sua leveza e na sua

fraca resistncia respiratria sobretudo vantajosa em pacientes de pequena dimenso.

Existem diversos modelos, os mais importantes so classificados em modelos Mapleson

de A a F. Os trs tipos mais utilizados so o Mapleson E ou circuito T de Ayres, o

Mapleson D ou circuito de Bain e o Mapleson A ou circuito de Magill.

O circuito T de Ayres, pode-se apresentar em 4 configuraes, dependendo do

volume do tubo expiratrio. Na configurao mais simples, o tubo expiratrio excede o

volume tidal do paciente e no existe balo ou vlvulas expiratrias. A configurao

mais utilizada designa-se T de Ayres com modificao de Jackson Rees e apresenta na

extremidade do tubo expiratrio um balo aberto ou com vlvula expiratria. Esta

configurao permite ventilao por presso positiva intermitente e os movimentos do

balo durante o ciclo respiratrio permitem que funcione como monitor respiratrio.

Este circuito anestsico devido ao reduzido espao morto e baixa resistncia ideal para

gatos, ces pequenos (menos de 5 Kg), neonatos e aves. Embora se possa utilizar em

animais pesados, devido ao maior dbito de oxignio torna-se demasiado dispendioso a

sua utilizao em animais com mais de 10 Kg. No entanto em pacientes geritricos, pela

presena de astenia muscular a sua tolerncia resistncia respiratria dos circuitos

anestsicos circulares menor, da que nesta situao possa ser utilizado em pacientes

com peso superior a 10 Kg. A extraco de gases expiratrios possvel pela ligao a


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sistemas de extraco de gases. Os fluxos de oxignio devero ser superiores ao produto

de 2,5 a 3 por volume minuto para prevenir reinalao de gases expiratrios.

Figura 3 - Circuito T-Ayres com modificao de Jackson-rees

Figura 4 - Circuito T-Ayres com modificao de Jackson-rees (pormenores dos diversos

componentes).

Figura 5 - Circuito T-Ayres, conexes dos diversos componentes.

O circuito de Bain semelhante a um circuito T de Ayres apresentando noentanto uma geometria coaxial ou seja apresenta um tubo inspiratrio no interior de um


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tubo expiratrio. No circuito de Bain o tubo expiratrio termina num balo reservatrio

com uma vlvula expiratria. O fluxo a utilizar neste circuito de 1,5 pelo volume

minuto, o que equivale a um fluxo de 150-200 ml/Kg/min. A geometria coaxial deste

circuito permite o aquecimento dos gases inspirados pelos expiratrios, contribuindo

para a conservao da temperatura do paciente. Devido baixa resistncia respiratria e

reduzido espao morto so indicados para gatos e ces com um peso entre 5 e 15 Kg.

Figura 6- Circuito de Bain.

Figura 7 - Circuito de Bain (diversos componentes).


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Figura 8 - Circuito de Bain modificado.

O sistema de Magill consiste num balo reservatrio (volume 3 a 6 vezes o

volume tidal) e um tubo corrugado que acaba numa vlvula expiratria que est

prxima da sada do tubo endotraqueal. Na vlvula expiratria dever estar ligado um

sistema de extraco de gases para evitar a poluio do ambiente. Neste sistema o tubo

corrugado dever exceder o volume tidal do paciente para evitar reinalao de gasesexpiratrios. O fluxo de oxignio a utilizar neste sistema dever ser igual ou exceder o

volume minuto (300 ml/kg/min).

Figura 9 - Circuito de Magill.

Existe uma verso coaxial (tubo dentro de tubo) do circuito de Magill, o sistema

de Lack que ultrapassa as desvantagens deste ltimo. As principais vantagens do

sisetma de Lack (tambm disponvel numa verso paralela) so o seu baixo peso e a

posio do balo/vlvula expiratria afastados do paciente o que facilita o seu

manuseamento e extraco de gases.


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Figura 10 - Circuito de Lack.

Figura 11 - Circuito de Lack paralelo.

Os circuitos anestsicos circulares ou fechados tambm designados por circuitos

filtro mantm o sentido do fluxo dos gases expirados e inspirados atravs de duas

vlvulas unidireccionais. Estes circuitos so constitudos por sete componentes atravs

dos quais o fluxo de gases mantido unidireccional pelo referido sistema de vlvulas:

(1) entrada de oxignio, (2,3) vlvulas unidireccionais de inspirao e expirao, (4)

vlvula de evacuao/extraco de gases, (5) o conector em forma de Y, (6) o balo

reservatrio e o (7) canster.

1- A entrada de oxignio, o tubo que se liga do reservatrio de oxignio aoaparelho de anestesia propriamente dito.

2- Vlvulas unidireccionais, trata-se de discos de plsticos transparentes que

se encontram situados no interior de outras estruturas igualmente

transparentes.


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3- Conector em forma de Y, a pea do circuito que liga a parte inspiratria e

a parte expiratria com o tubo endotraqueal ou mscara. Em sistemas

circulares peditricos existe um tabique divisrio que separa o fluxo

inspiratrio e expiratrio e reduzir deste modo o espao morto

4- Vlvula de evacuao ou extraco, abre-se para permitir a sada do

excesso de gs quando o sistema como semi-fechado, assim como na fase

de desnitrogenao e encerra-se quando se quer fazer ventilao

intermitente por presso positiva. A esta vlvula deve-se ligar um tubo de

extraco de gases que sai da sala de cirurgia ou se conecta a um filtro de

carvo activado para impedir a poluio do ambiente da sala de cirurgia.

5- Balo reservatrio: permite aplicar presso positiva de ventilao. O seu

volume deve ser igual a 3 a 6 vezes o volume tidal do paciente. Se um

balo tem um volume excessivo aumenta-se o volume do circuito e os

movimentos respiratrios so menos bvios e a ventilao artificial torna-

se mais difcil. Os bales pequenos colapsam-se durante inspiraes

profundas e se distendem excessivamente durante a expirao.

6- Canster: trata-se do recipiente que contem no seu interior cal sodada que

tem a funo de retirar o CO2do ar expirado. Estes recipientes devem ser

preenchidos com 50% de grnulos e 50% de espao ar livre. Tendo como

objectivo garantir uma boa absoro de CO necessrio um volume

mnimo de cal sodada que seja o dobro do voume tidal. Para uma ptima

eficincia de absoro, o ratio altura/largura deve ser 1:1 ou superior. So

utilizados indicadores de pH no canster, que tem a capacidade de mudar

de cor (a cor lils ou violeta so as mais utilizadas) quando a cal sodada

perde as suas propriedades de absoro de CO2. Canisters para sistemas

circulares podem ter dois compartimentos. Quando o absorvente de um

compartimento fica exausto, este despejado. Aps o enchimento, o

canster colocado numa posio invertida e os gases expirados passam

ento na cal sodada parcialmente usada saturando-a completamente.

Alguns sistemas circulares podem ter um interruptor de by-passque inclui

ou exclui o canister do circuito. Este dispositivo pode ser utilizado aps


20/50

ventilao artificial, quando os nveis de CO2 so demasiados baixo para

permitir a ventilao espontnea. Colocando o canister na posio offleva

a uma elevao do CO2 dentro do sistema sem reduzir o fluxo de oxignio

e de anestsico. Em sistemas circulares de pequenos animais, o volume do

canister de 1,5 L e aceita 1,35Kg de cal sodada; nos sistemas de grandes

animais os volume de 5 L e pode aceitar 2 a 5 Kg de cal sodada.

Figura 12 - Imagem de canister com cal sodada.

7- Os tubos inspiratrios e expiratrio so corrugados para evitar o colapso do

seu lmen, no entanto tem a desvantagem de gerar um fluxo turbulento que

aumenta a resistncia respiratria. Tubos com 22 mm de dimetro so

adequados para animais de companhia e pequenos ruminantes. Parabovinos e equinos, os tubos de 50 mm tem o dimetro adequado.


21/50

Figura 13 - Circuito circular (diversos componentes).

Os gases expiratrios ao passarem atravs do canister contendo cal sodada ficam

livres de CO2 antes de atingirem o balo reservatrio. A composio dos gases

inspiratrios, presentes no balo reservatrio controlada pelos gases expiratrios

(desprovidos de CO2) e os gases introduzidos no circuito.

Estes circuitos podem ser utilizados de duas formas: fechado ou semi-fechado.

Na forma fechada o gs que entra no circuito substitui exactamente o oxignio e o

anestsico que o animal vai consumindo. As necessidades em oxignio oscilam entre os

5 e 10 ml/Kg/min no entanto o dbito total de oxignio no deve ser inferior a 0,5 L/min

para que o vaporizador consiga manter a concentrao de anestsico voltil. Para que o

circuito esteja completamente fechado a vlvula de esvaziamento tem que estar em

posio fechada. Quando o sistema est na posio de semi-fechado, o excesso de

oxignio introduzido no sistema ou seja a parte que supera as necessidades basais (> 10

ml/Kg/min) sai pela vlvula de esvaziamento que est em posio aberta. Esta a forma

mais simples de utilizar o circuito circular e a mais frequentemente utilizada. Os

sistemas fechados devido resistncia oferecida pelas vlvulas unidireccionais

adicionada resistncia do canister assim como o espao morto gerado pela pea em Y

dificultam a funo respiratria do paciente e no so aconselhados para animais com

um peso inferior a 15 Kg. Existe disponvel uma verso coaxial (tubo inspiratrio


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dentro de tubo expiratrio) do circuito fechado que tem a vantagem de administar gases

inpiratrios aquecidos pelos gases expiratrios.

Figura 15 - Circuito circular, verso coaxial.

Durante a utilizao de circuitos circulares ou fechados, o animal apresenta no

inicio da anestesia os pulmes repletos de ar atmosfrico (rico em azoto). Nesse perodo

inicial da anestesia, o paciente liberta grandes quantidades de azoto que est presente no

ar atmosfrico mas no nos gases anestsicos. A presena deste gs pode interferir com

os nveis de oxignio que chegam ao animal e provocar hipoxmia. Para contrariar esta

situao aconselhvel limpar o circuito anestsico abrindo a vlvula de evacuao ou

extraco e comprimindo o balo reservatrio cada 3 minutos durante os primeiros 15

minutos de anestesia e depois cada 30 minutos. Deve-se igualmente administrar fluxos

elevados de oxignio (150-200 ml/Kg/min) durante os primeiros 15 minutos de

anestesia.

Aps esta fase de desnitrogenao, os fluxos de oxignios podem ser reduzidos

para valores basais e a vlvula de evacuao fechada ou semi-fechada e os gases

Figura 14 - Circuito circular, verso coaxial.


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expiratrios so reciclados. No fim da anestesia, o sistema novamente aberto e o

dbito de oxignio aumentado para diluir e expulsar o anestsico voltil presente no

circuito.

Um erro frequente na utilizao deste circuito consiste em aumentar o dbito de

oxignio para oxigenar o paciente, no entanto o que importa para este processo a

concentrao de oxignio nos gases inspirados. Se a saturao de hemoglobina por

oxignio ultrapassa os 95% nos primeiros minutos de anestesia, a taxa de administrao

de 10 ml/Kg/min suficiente para satisfazer as necessidades basais do animal num

circuito sem fugas. Se a animal permanece hipxmico isto deve-se provavelmente a

patologia respiratria e/ou cardio-vascular e no por insuficincia no dbito do

oxignio. A verificao do bom funcionamento de circuito circular e a sua preparao

antes da anestesia so essenciais. Uma verificao completa em 14 pontos

aconselhada no inicio de cada semana.

3.3 En tubao endotraqueal

No momento em que o paciente perdeu a conscincia como consequncia do

anestsico intravenoso ou inalado procede-se realizao da entubao endotraqueal.

Este procedimento realiza-se apenas quando forem perdidos os reflexos protectores das

vias areas (reflexo larngeo).

Os principais tubos utilizados no co e no gato so os tubos de Murphy e Magill

(Fig.16) Os tubos de Murphy caracterizam-se pela presena de um olho de Murphy

que permite a passagem dos gases anestsicos mesmo que o orifcio terminal esteja

obstrudo e pela presena de um cuff insuflvel (excepto em tubos cujo o dimetro

interno seja muito reduzido). So de silicone, mas tambm existem em PVC. Existem

tambm reforados por uma espiral de metal no seu corpo que previne o seu colapso

aquando da flexo cervical do paciente.


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Figura 16 - Tubos endotraqueais de Murphy.

Os tubos de Magill (Fig. 17 e 18), apresentam como principal diferena, a ausncia

do olho de Murphy na sua extremidade. Estes tubos so em geral de borracha e so mais

rgidos e opacos do que os tubos de Murphy. So mais susceptveis ao colapso e

formao de fissuras do que os anteriores. A sua limpeza e desinfeco so mais difceisdo que nos tubos de Murphy.

Figura 17 - Tubos endotraqueais de Magill sem cuff.

Figura 18 - Tubos endotraqueais de Magill com cuff.


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Aconselha-se a utilizao de tubos com cuffsde alto volume e baixa presso, por

apresentarem uma grande superfcie de contacto com a traqueia exercendo uma presso

suave sobre a sua mucosa, diminuindo o risco de traquete isqumica.

A seleco dos tubos feita pelo seu comprimento e dimetro interno. O

comprimento ideal do tubo deve ser igual ao comprimento que vai desde os incisivos

at ao nvel do acrmio ou espinha da escpula. O dimetro geralmente utilizado para a

seleco dos tubos o dimetro interno (DI), que deve ser o maior possvel sem

provocar leses larngeas (aquando da introduo) ou traqueais (por compresso uma

isqumia ou necrose traqueal). A escolha do DI do tubo endotraqueal est dependente

da espcie, raa e peso do animal (Tabela 1). Para a espcie canina, os DI utilizados

variam entre 4 a 16 mm enquanto na espcie felina a variao menor e os tubos

utilizados tem um DI que varia entre 3 a 5 mm em mdia. Em raas braquicefalicas, os

dimetros do tubo endotraqueal utilizado sero menores do que para um animal do

mesmo peso.

Espcie Peso (Kg) DI (mm)

1 2

Gatos 2 2,5

3 3

4 3,5

5 4

6 4

Ces 2 3

4 4

7 5

9 5,5-6

12 6

14 6,518 7


26/50

20 7,5

22 8-8,5

25 10

30 11

35 1140 12

50 14

60 14

70 16

Tabela 1Relao do peso e dimetro do tubo endotraqueal.

A escolha dos tubos endotraqueais pelo peso (como se observa na tabela 1)

apenas orientativa e deve ser adaptada conformao e dimetro traqueal de cada

animal. Na prtica sugere-se a escolha de dois tubos endotraqueais de tamanhosdiferentes.

Figura 18Entubao endotraqueal em decbito esternal.

A entubao endotraqueal (Fig. 18), dever ser efectuada com a mandbula

relaxada, adicionalmente os reflexos larngeos devero ser abolidos antes de se iniciar

este procedimento. Em relao ao posicionamento do paciente, no existe uma regra

absoluta, podendo-se efectuar em decbito lateral, dorsal ou esternal (mais frequente). A

epiglote por vezes encontra-se coberta pelo palato mole devendo-se nesta situao

baixar a base da epiglote com a lmina do laringoscpio ou a ponta do tubo. Aps a

observao das cartilagens aritenoides e cordas vocais (Fig. 19), introduz-se o tubo na

glote. Este fixo mandbula (imediatamente caudal aos caninos) ou maxila aps

verificao visual da correcta entubao traqueal e insuflao do cuff.


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Figura 19Imagem da orofaringe e laringe de co.

O tubo dever ficar ao nvel dos incisivos. Se uma grande poro do tubo para

alm deste nvel, aumenta-se o espao morto mecnico e diminui-se a eficcia daventilao. A introduo profunda do tubo, poder resultar em entubao brnquica

(sobretudo em tubos de menor DI).

Figura 20Entubao brnquica.

No gato, a entubao endotraqueal mais difcil devido a presena de

laringoespasmos (contraco espasmdica dos msculos responsveis pelo

encerramento da glote e aduco das aritenoides) mesmo em planos de anestesia

cirrgica. Para prevenir este problema, est indicada a utilizao de 0,1 ml de lidocana

a 2% sobre as aritenoides e epiglote. Nestes pacientes a entubao poder igualmente

ser facilitada pela utilizao de um estilete ou guia. Se a glote estiver encerrada, a

entubao no dever ser forada. A compresso delicada da parede torcica forar a

passagem do ar pela glote e a sua abertura. A fixao do tubo ser feita na mandbula ou

atrs das orelhas.


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Existem complicaes decorrentes da entubao endotraqueal. A ocluso do

tubo por excessiva presso interna do cuffou por flexo cervical (por exemplo aquando

da colheita liquido cfalo-raquidiano) exagerada so as mais frequentes. A entubao

brnquica (Fig. 20) pode acontecer quando se introduz o tubo profundamente na

traqueia, conduzindo a uma ventilao pulmonar unilateral e por consequncia a

hipoxmia.

A rotura da traqueia, surge como consequncia de uma entubao traumtica

sendo mais frequente no gato. A necrose e ulcerao da traqueia so outras das

complicaes traumticas deste procedimento e ocorrem quando a presso do cuff

ultrapassa a presso de perfuso dos tecidos conduzindo a isqumia da parede da

traqueia. Esta complicao actualmente mais rara devido a utilizao de cuffs de baixa

presso

4. Fundamentos de monitorizao anestsica

4.1. In troduo

O objectivo da anestesia providenciar hipnose, amnsia, analgesia e

relaxamento muscular reversveis com um risco mnimo para o paciente. A

monitorizao anestsica pode-se definir como a aplicao de tcnicas fsicas ou

instrumentais com o objectivo de vigiar a evoluo das constantes vitais de um paciente

durante a anestesia e recuperao anestsica tendo como metas:

1. Reconhecer precocemente complicaes e acidentes anestsicos

2. Avaliar a sua gravidade e considerar as vrias opes teraputicas para as

resolver

3. Valorizar a resposta teraputica instituda.

A monitorizao comea no perodo pr-anestsico quando o paciente avaliado para

determinar a existncia de patologias. A magnitude da patologia e a extenso at que

ponto podem comprometer a resposta do paciente anestesia e ao procedimento

cirrgico so estimadas atravs da classificao ASA (ver anexo I). Esta avaliao pr-

operatria define a seleco e dose das drogas a utilizar, o nvel de monitorizao e o


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suporte de determinadas funes vitais do paciente. A monitorizao anestsica eficaz

deve permitir a deteco precoce de complicaes anestsicas antes que atinjam graus

severos.

4.2. Mon ito r izao bsica

A monitorizao anestsica bsicabaseia-se na inspeco, na auscultao e na

palpao do paciente. Esta inclui inspeco da funo respiratria (frequncia

respiratria e padro respiratrio), da cor das membranas mucosas, do tempo de

repleo capilar, da auscultao dos sons respiratrios, auscultao dos sons

cardacos e palpao do pulso perifrico. Actualmente com o aparecimento de

monitores multifunes aconselha-se a adio destas ajudas mecnicas monitorizao

bsica por permitir uma informao adicional e mais precisa do status anestsico do

paciente. No entanto os valores da monitorizao instrumental devem ser confirmados

pelos meios de monitorizao anestsica bsica.

O estetoscpio esofgico (Fig. 21) um meio econmico e til na

monitorizao anestsica. Este instrumento consiste num tubo com uma extremidade

romba cm uma srie de orifcios ligados um lmen ligados s peas auriculares de um

estetoscpio convencional. O tubo deve ser lubrificado e colocado no interior do

esfago ao nvel da base do corao. O comprimento do tubo a ser introduzido pode ser

medido desde o focinho at ao 4ou 5 espao intercostal. Uma vez colocada a posio

pode ser ajustada at que os sons sejam respiratrios e cardacos sejam mais elevados.

Este instrumento permite a obteno de frequncias cardacas e respiratrias sem a

necessidade de perturbar o campo operatrio levantando os panos de campo.Adicionalmente, o volume e a intensidade dos sons cardacos e respiratrios podem dar

uma informao qualitativa da funo cardaca e respiratria. A informao obtida

requer interpretao e melhora com a experincia do anestesista.


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Fotografia 21 Estetoscpios esofgicos de vrias dimenses.

4.3. Es tdio s e p lanos anes tsicos

Para a induo de um estado de anestesia geral tem que estar os seguintes

componentes hipnose, analgesia, relaxamento muscular e ausncia de respostas reflexas.

A presena de cada um destes componentes varivel de acordo com a combinao de

drogas anestsicas, espcie e procedimento a executar. Historicamente, as alteraes

progressivas resultantes da administrao de drogas anestsicas foram classificadas em

4 estdios. O reconhecimento dos sinais caractersticos destes estdios aps a

administrao das drogas anestsicas permite ao anestesista determinar se a depressodo sistema nervoso central foi atingida ou insuficiente para o procedimento a executar.

Para efeitos descritivos, os nveis de depresso do sistema nervoso central

induzidos pelos anestsicos foram classificados em 4 estdiosdependendo dos sinais

neuromusculares exibidos pelos pelos pacientes. A diviso entre os 4 estdios

anestsicos no estanque, havendo variao individual. A medicao pr-anestsica,

as drogas anestsicas, a oxigenao, a reteno de CO2 e o estado fsico do pacientemodificam os sinais neuromusculares.


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O estdio I designado por estdio de movimento voluntrio e definido

como o intervalo de tempo entre a administrao do anestsico e a perda de conscincia.

Animais nervosos/excitados tendem a resistir perda de conscincia e podem debater-se

de forma violenta e suspender de forma consciente a respirao por curtos perodos de

tempo. Neste estdio a libertao de adrenalina causa taquicardia e midrase. Com o

aproximar do estdio II, o animal torna-se progressivamente atxico, perde os reflexos

posturais e assume o decbito lateral.

O estdio II, denomina-se o estdio de delrio ou movimento involuntrio.

Por definio este estdio compreende o perodo de tempo entre a perda de conscincia

e o inicio de um padro respiratrio regular. O paciente anestesiado neste estdio reage

a estmulos externos com hiperventilao. Observa-se taquicardia e por vezes arritmias

podem ocorrer nesta fase. Neste estdio, algumas espcies como os ruminantes e o gato,

a salivao pode ser excessiva. Os reflexos palpebrais e corneanos esto presentes e so

intensos. O tnus mandibular est presente e os animais resistem entubao

endotraqueal podendo neste caso produzir-se vmito no co e gato e regurgitao nos

ruminantes.

O estdio III considerado o estdio de anestesia cirrgica e caracterizado

pela perda de conscincia com progressiva depresso dos reflexos. O relaxamento

muscular desenvolve-se e a ventilao torna-se regular e lenta. Os reflexos do vmito e

deglutio so perdidos. Em anestesiologia humana, este estdio pode ser dividido em

planos de 1 a 4 que conferem maior definio deste estdio. Outros autores sugerem

uma classificao deste estdio em anestesia cirrgica superficial, mdia e profunda.

A anestesia mdia caracterizada por progressiva paralisia dos intercostais

(transio de respirao toracoabdominal para respirao abdominal) enquanto a

anestesia profunda apresenta uma respirao diafragmtica ou abdominal.

O plano mdio de anestesia cirrgica corresponde ao plano 2 do estdio III

define-se por uma frequncia respiratria e cardaca estvel, estando ausentes o reflexo

de deglutio e larngeo. O reflexo palpebral est presente embora muito diminudoassim como um forte reflexo corneano. A posio do globo ocular altera-se estando este


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rodado ventro-medialmente, a pupila fica em miose ou assume um dimetro normal. As

plpebras durante este estdio encontram-se encerradas e a terceira plpebra cobre

grande parte da crnea.O relaxamento muscular e a analgesia deste plano so suficientes

para a realizao da maior parte dos procedimentos cirrgicos.

O plano profundo de anestesia cirrgica (plano 3 do estdio III) caracterizado

por uma perda de funo dos msculos intercostais e respirao abdominal, regista-se

adicionalmente uma perda do reflexo corneano bem como a presena de uma pupila

centrada e dilatada.

No estdio IV, o sistema nervoso central est extremamente deprimido e a

apneia prevalece. A paragem cardaca surge pouco tempo depois da apneia e presso

arterial desce para valores de shock. O tempo de repleo capilar e est marcadamente

diminudo e as pupilas esto dilatadas. Os esfncter anal e da bexiga relaxam. Este

estdio poder ser reversvel se a administrao do anestsico voltil for interrompida e

a ventilao artificial for iniciada.

Estes estdios sero mais aparentes e definidos na anestesia voltil

provavelmente porque necessrio um perodo de tempo considervel para que se

atinjam nveis significativos de concentrao anestsica no SNC. Isto permite distinguir

os vrios sinais neuromusculares que surgem ao longo do tempo de anestesia. Quando

se utilizam anestsicos injectveis (ex: dissociativos), a avaliao dos sinais de

depresso anestsica mais difcil porque a os sinais neuromusculares no esto

uniformemente presentes.

Anestesia

Reflexos

Superficial Mdia(cirrgica)

Profunda

Palpebral + - -

Conjuntival + + -

Corneal + + -

Tabela 2 - Relao entre os planos anestsicos e os diversos reflexos oculares.


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5. Monitorizao instrumental ou mecnica

As razes que justificam a aquisio de equipamentos de monitorizao podem-se

resumir-se s seguintes:

Alguns parmetros clnicos como por exemplo o end-tidal CO2 (ETCO2) s

podem medir-se com auxlio de instrumentos.

Os monitores so mais sensveis do que os nossos sentidos para valorizar

alteraes de alguns parmetros clnicos. A pulsoximetria tem a capacidade de

detectar diminuies na saturao de O2 (SaO2) antes que se detecte a cianose.

Em geral quanto mais completa for a informao do paciente mais precisa ser a

interveno teraputica.

A informao objectiva e obtm-se de forma rpida.

Em medicina humana, recomendam-se padres mnimos de monitorizao

anestsica que so difceis de atingir em medicina veterinria mesmo em pases com um

nvel financeiro elevado. A associao americana de anestesiologistas elaborou padres

mnimos para monitorizao intra-operatria bsica que devem ser respeitados para

minimizar a prevalncia de acidentes anestsicos.

5.1. Mon it o ri zao da fu no resp ir atr ia.

A monitorizao da funo respiratria pode ser feita a vrios nveis.

Actualmente existem disponveis no mercado monitores de apneiaque nos do leituras

da frequncia respiratria, esto tambm disponveis pulsoxmetros que indicam a % de

saturao da hemoglobina (Hb) ou seja a capacidade de oxigenao dos tecidos pela Hb.

A capnografia outra metodologia disponvel que nos d informaes sobre a

capacidade ventilatria e de hematose alveolar do pulmo atravs da medio do CO2 no

final da expirao que no mais do que uma medida indirecta da presso parcial de

CO2 no sangue arterial.

Os monitores de apneia ou de frequncia respiratria, incluem uma

sonda/sensor de temperatura que se adapta sada do tubo endotraqueal que sensvel


34/50

s elevaes de temperatura que ocorrem quando o ar expirado (o ar da expirao

apresenta uma temperatura superior ao da inspirao) e emitem por esse mecanismo um

som a cada expirao. Estes monitores para alm das leituras da frequncia respiratria

conseguem emitir um alarme de apneia se pr-programados para um determinado

perodo entre expiraes. A informao fornecida por estes monitores pode ser

facilmente substituda pela observao dos movimentos do balo do circuito anestsico.

Do oxignio em circulao no sangue, 98% transportado ligado a Hb e apenas

uma pequena parte dissolvida no plasma. Pela medio da saturao da hemoglobina

em O2 podemos ter o conhecimento da capacidade de oxigenao dos tecidos desse

paciente. A hemoglobina saturada e a sua forma insaturada absorvem a luz em

diferentes comprimentos de onda e nesta propriedade que se baseia a monitorizao

pelo pulsoxmetro. Existem 2 tipos de sonda, sondas de transmisso e de reflectncia.

As sondas de transmisso (fig. 22) so as mais frequentes e consistem num lado por um

dodo que emite luz vermelha e infra-vermelha (660 nm e 940 nm de comprimento de

onda respectivamente) em vrias centenas de flashes por segundo e no outro lado existe

um fotoreceptor que determina a quantidade de comprimento de onda que passa pelo

tecido (usualmente a lngua, a orelha, o espao interdigital no pigmentado e pregas de

pele no pigmentadas). A absoro da luz faz-se no s pelo Hb do sangue arterial

(aquele que interessa avaliar) mas tambm pela Hb do sangue venoso/capilar e at pelo

prprio tecido. Os pulsoxmetros tem a capacidade de ignorar a absoro de outras

fontes e concentrar-se apenas na Hb do sangue arterial, avaliando apenas a absoro

pulstil (sangue arterial) e ignorando a absoro no pulstil ou esttica (sangue venoso

e capilar). Atravs da comparao da absoro pelos tecidos dos dois comprimentos de

onda, o monitor indica a percentagem de saturao da hemoglobina. Como o

pulsoxmetro faz as suas leituras no fluxo sanguneo pulstil, este monitor indica

tambm a frequncia do pulso por minuto.


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Fotografia 22 Sonda de pulsoxmetro

Em geral, considera-se que um paciente anestesiado e respirando uma atmosfera

rica em oxignio deve apresentar valores de pulsoximetria superiores a 95%. Contudo

desde que os valores sejam superiores a 90% no existem motivos para a uma

preocupao imediata. No entanto se os valores se situarem entre os 90 e 95% num

paciente a respirar 100% de O2, estes podem indicar a presena de patologia respiratria

subjacente apesar de na maioria das vezes estes serem indicadores de um problema no

posicionamento da sonda. Para evitar problemas na leitura da saturao, a sonda do

pulsoxmetro deve ser mudada de local cada 10-15 minutos, para evitar fenmenos de

vasoconstrio que causam leituras erradas. O humedecimento da superfcie do tecido

onde realizada a leitura outro factor que melhora a qualidade das leituras por este

monitor. A saturao de Hb inferior a 90% deve ser investigada imediatamente . No

caso dos animais pr-medicados com alfa-2 agonistas (ex: medetomidina) desenvolve-

se uma vasoconstrio perifrica que pode impossibilitar a leitura pelo pulsoxmetro.

A sonda do pulsioxmetro deve ser colocada num local apropriado para evitarerros na leitura. Um local no pigmentado e sem pele em geral um sitio adequado. A

lngua o local mais apropriado mas o pavilho auricular, a prega interdigital, a mucosa

vulvar e prepucial so alternativas apropriadas desde que no pigmentadas.

As falhas na leitura de um pulsoxmetro podem ser devidas aos seguintes

factores:

Local com pigmento ou plo


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Falta de perfuso do tecido (vasoconstrio associada administrao

de alfa-2 agonistas ou hipotermia)

Luz ambiente ultrapassa a intensidade da luz emitida pelos diodos

Anomalias na hemoglobina (carboxihemoglobinemia oumetahemoglobinemia)

Tamanho ou forma inadequada das sondas.

Para alm da saturao de Hb e frequncia de pulso, o pulsoxmetro poder em

alguns modelos mostrar uma curva de pulso, ou seja um grfico do volume do pulso ao

longo do tempo. (fig.23).

Fotografia 23 Pulsioxmetro porttil e curvas de pulso.

A metodologia de referncia para avaliar a adequao da ventilao, consiste na

medio da presso parcial de CO2 (PaCO2) no sangue arterial atravs de gasimetria.

Contudo esta tcnica invasiva, tecnicamente exigente e necessita de equipamento

dispendioso. Uma tcnica no-invasiva e alternativa a capnografia. Em pacientes com

pulmes normais, a concentrao de CO2nos capilares pulmonares estar em equilbrio

com a concentrao alveolar no final da expirao. Assim, uma amostra de ar

expiratrio pode ser obtida e a sua concentrao em CO2 medida. A capnografia permite

avaliar com um grau elevado de fiabilidade e de forma indirecta a PaCO2 no sangue

arterial e deste modo avaliar de forma no-invasiva a funo ventilatria do paciente.

Esta metodologia baseia-se na absorvncia da luz infra-vermelha pelas molculas de

CO2 em gases expiratrios. O capngrafo provido de uma sonda, que se coloca entre a


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sada do tubo endotraqueal e o analisador de gases. A presena da sonda aumenta o

espao morto anatmico no sistema anestsico, o que poder ser significativo em

pequenos pacientes. No entanto, actualmente existem disponveis no mercado

adaptadores de baixo espao anatmico morto. Os capngrafos geram um grfico da

concentrao de CO2 versus tempo durante o ciclo respiratrio assim como um valor

numrico do ETCO2 (valor em mmHg do CO2 do final da expirao), o que permite

avaliar a adequao da ventilao do paciente anestesiado. Os valores normais de

ETCO2em ces variam entre 35 e 45 mmHg, em gatos estes valores so ligeiramente

mais baixos. Uma leitura superior a 45 mmHg geralmente indicadora de

hipoventilao, enquanto uma medida inferior a 35 mmHg indica hiperventilao.

Figura 24

Capnograma e as vrias fases do ciclo respiratrio.

O valor de ETCO2 poder ser utilizado como uma informao indirecta da

profundidade anestsica (em estdios profundos de anestesia o valor de ETCO2eleva-se

acima de 45 mmHg). Em todos os pacientes, o valor de ETCO2 reflecte o efeito de 3

processos:

Metabolismo tecidular (produo de CO2)

Perfuso (fluxo sanguneo transportando CO2 dos tecidos via corao

para os capilares pulmonares)

Ventilao (transporte de CO2do alvolo aos gases expirados).

Uma alterao no valor de ETCO2, sugere uma alterao em um ou mais destes

trs processos. Apesar de a capnografia monitorizar essencialmente a funo pulmonar,indica indirectamente a presena de um dbito cardaco. O valor de ETCO2 fornece


38/50

informao do grau de depresso respiratria presente contudo o traado, o

capnogramafornece tambm informaes clnicas de interesse. Alteraes do traado

do capnograma indicam certos eventos.

A falha em retornar linha base entre expiraes, indica re-inspirao de

gases expiratrios (fig. 25). O que pode estar associado a saturao da cal

sodada, a falha nas vlvulas unidireccionais de um sistema fechado,

excesso de espao morto e fluxo de 02insuficiente em sistemas abertos.

Figura 25capnograma de re-inspirao de gases expiratrios.

A embolia pulmonar manifesta-se pela queda de consecutiva ao longo de

vrias expiraes dos valores (fig. 26) de ETCO2, devido diminuio da

perfuso do pulmo pela artria pulmonar.

Figura 26 capnograma de embolia pulmonar.

Em casos de doena respiratria obstrutiva crnica ou broncoespasmo

agudo, o traado de capnograma (fig. 27) caracterstico com uma

ligeira elevao no final do plateau expiratrio.


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Figura 27capnograma de broncoespasmo e doena respiratria obstrutiva crnica.

Os pacientes em ventilao por presso positiva intermitente, podem

contrariar a ventilao e este evento pode manifestar-se por oscilaes

sucessivas no plateau tibial, formando um padro em bossa de camelo

(fig. 28).

Figura 28capnograma de ventilao por presso positiva intermitente.

Uma variao normal no capnograma a oscilao cardiognica (fig. 29)

do plateau alveolar que se manifestam por irregularidades na linha

descendente do plateau alveolar. Estas oscilaes so observadas em

frequncias respiratrias baixas e pensa-se que so causadas pelos

batimentos cardacos contra o pulmo numa fase expiratria prolongada

que levam a expulso de pequenas quantidades de CO2.

Figura 29 capnograma de oscilao cardiognica.


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Figura 30 - Monitor multiparmtrico utilizado em anestesia veterinria.

5.2. Mon it o ri zao da funo c ard io -vascu lar.

A electrocardiografia (ECG) um meio usual de monitorizao da funo

cardiovascular no paciente anestesiado. Os aparelhos de ECG apresentam no entanto

limitaes uma vez que monitorizam apenas a actividade elctrica do corao no nos

dando informes sobre o output cardaco. Por exemplo, na condio designada por

dissociao electromecnica (DEM) possvel observar uma actividade elctrica

cardaca prxima do normal estando o corao em assistolia dando-nos assim uma falsa

sensao de segurana.

Alteraes na frequncia e ritmo cardaco so frequentes durante a anestesia,

com uma incidncia que varia entre 50 e 80%. Bradicardia, taquicardia e contraces

ventriculares prematuras (CVPs) so as alteraes mais frequentes. Algumas das

alteraes do ritmo cadaco so detectveis sem o auxlio de equipamentos de

monitorizao, contudo arritmias como as CVPs so difceis de avaliar sem recorrer

electrocardiografia. Para os objectivos da monitorizao anestsica a colocao de um

sistema de trs elctrodos (ambos os membros torcicos e o membro plvico esquerdo)

o suficiente. Anomalias no ritmo e frequncia cardaca so causados por vrios


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factores (tabela 3), o seu desenvolvimento durante a anestesia usualmente devido a um

plano inadequado de anestesia/analgesia, a hipxia ou hipercapnia. Estes factores devem

ser equacionados antes de uma interveno farmacolgica.

Causas frequentes de arritmias intra-anestsicasPlano inadequado de anestesia/anagesia

Hipoxemia

Hipercapnia

Hipotenso

Hipotermia

Hipertermia

Alteraes electrolticas

Miocardite traumtica

Tabela 3Causas de arritmias anestsicas.

.

Alteraes de electrlitos, com particular ateno para o potssio extracelular

podero ser reveladas pelo ECG (fig. 31); traados caractersticos so observados

especialmente no caso da hipercalmia. Em humanos, a ECG utilizada para avaliar a

hipoxia do miocrdio durante a anestesia; a elevao ou a depresso do segmento S-T

do traado do ECG sugestivo da perfuso ou oxigenao inadequada do miocrdio.

Por outro lado, as alteraes do segmento S-T ocorrem com frequncia em animaisanestesiados e no so por essa razo um indicador fivel de hipxia do miocrdio.

Figura 31Traado de ECG apresentando bradicardia e elevao da onda T por hipercalmia.


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A presso arterial o produto do output cardaco ou volume de ejeco pela

resistncia perifrica vascular. Consequentemente a presso arterial deve ser

monitorizada durante a anestesia geral como meio indicador do output cardaco e da

perfuso tecidular. O tnus vacular, porque influencia a resistncia vascular perifrica

um factor determinante na presso arterial. No paciente anestesiado possvel

obtermos valores normais ou elevados de presso arterial com um baixo output cardaco

associada a uma alta resistncia vascular. Nestas circunstncias, o fluxo sanguneo

tecidular pode estar comprometido, apesar de um valor normal da presso arterial.

Apesar da monitorizao da presso arterialser um indicador do output cardaco e

perfuso tecidular no deve ser vista de forma isolada. Existem formas grosseiras de

avaliar o tnus vascular e a resistncia vascular perifrica tais como o tempo de

repleco capilar e a cor das mucosas. Actualmente j existem formas de monitorizar

directamente o output cardaco mas so demasiado dispendiosas e invasivas para aplicar

na prtica clnica diria. Apesar das limitaes descritas anteriormente a monitorizao

da presso arterial continua a ser o mtodo padro para avaliar o dbito cardaco e o

fluxo sanguneo tecidular.

Equao 1equao da presso arterial

Durante a anestesia geral, a presso arterial sistlicadeve ser mantida acima de

80-90 mmHge a presso arterial mdia acima de 60-70 mmHgde modo a assegurar

a uma perfuso tecidular suficiente para o encfalo e corao. Presses diastlicascom

valores abaixo de 40 mmHg esto associadas a uma perfuso arterial coronria

inadequada em humanos. Nos nossos animais domsticos no existem estudos que

indiquem um valor correcto, mas o valor recomendado para humanos pode ser adoptado

como aceitvel. A hipotenso intra-operatria impede uma perfuso tecidular adequada

e aumenta a morbilidade peri-operatria. A medio da presso arterial pode ser feita

de forma directa (invasiva) ou indirecta (no-invasiva).

A Monitorizao directa d-nos uma leitura de presso arterial continuada e

mais exacta quando comparada com a medio indirecta. A medio directa realiza-se

Presso arterial = dbito cardaco (volume sanguneo

ejectado por minuto) x resistncia vascular total


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canulando uma artria perifrica (ex: artria dorsal do p) e conectando a canula a um

transdutor que converte o sinal de presso em sinal elctrico por um monitor que por

sua vez mostra um traado de presso assim como valores de presso arterial sistlica,

diastolica e mdia. Alternativamente a cnula pode ser conectada a um manmetro

aneroide (fig. 32) que nos d valores de presso arterial mdia. Quer o transdutor quer o

manmetro aneroide devem estar ao nvel do corao quando se executar a medies.

Para prevenir a formao de hematomas aps retirarmos a canula devemos exercer

presso sobre o local durante 5 minutos.

Figura 32 - manmetro aneride

A monitorizao indirecta da presso arterial tecnicamente menos exigente

do que a directa e apresenta menor morbilidade porque no necessria a canulaao

arterial. Contudo esta metodologa menos fivel do que a directa e no d leituras

contnuas. Adicionalmente, a presena de arritmias poder dar valores duvidosos em

alguns monitores. Existem 2 metodologias indirectas para monitorizao da pressoarterial: ofluxo ultrasnico de doppler e a oscilometria.

O fluxo ultrasnico de doppler, envolve o posicionamento de uma pequena

sonda, que emite um feixe de ultrasons sobre uma artria perifrica (cauda ou

extemidade do membros so os locais mais utilizados). Entre a sonda e a pele deve ser

colocada gel de ecografia. O fluxo de sangue que corre na artria sobre a qual se situa a

sonda traduzido por um rudo. Um cuffinsuflvel ligado a um manmetro aneroide,colocado proximalmente sonda insuflado at que se oclua a artria e o rudo


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desaparea. Se o cufffor desinsuflado lentamente o rudo reaparecer presso arterial

sistlica cujo valor pode ser lido no manmetro. Nos ces tem-se observado uma boa

correlao entre esta metodologia e a leitura directa. Enquanto nos gatos por se observar

uma sub-leitura da verdadeira presso arterial sistlica tem sido sugerido adicionar 14

mmHg leitura observada. Alguns autores no entanto estabeleceram uma correlao

maior para os gatos entre a leitura directa da presso arterial mdia e a presso sisica

obtida por leitura doppler. Em relao presso diastlica, os monitores doppler

registam leituras vagas e inconsistentes em todas as espcies. A sonda doppler pode

tambm monitorizar o pulso atravs do sinal sonoro de fluxo sanguneo.

Figura 33monitor dopplercom respectiva sonda.

A oscilometria, outro mtodo indirecto de leitura da presso arterial. Este

mtodo consiste na insuflao automtica de um cuffsobre uma artria perifrica at a

ocludir completamente libertando depois a presso lentamente. medida que a presso

do cuff libertada, o monitor detecta oscilaes na artria quando o fluxo sanguneo

surge novamente. Os monitores oscilomtricos (fig. 35) ao contrrio dos monitores

doppler do-nos leituras da presso arterial sistlica, arterial mdia e diastlica. Estes

monitores permitem uma leitura cclica a intervalos tempo regulares programveis. Das

leituras registadas por oscilometria a presso arterial mdia a mais fivel seguindo-se

por ordem decrescente a presso sistlica e diastlica. Os cuffs so colocados sobre aartria dorsal do p na regio metatarsiana, tambm sobre a artria radial imediatamente


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proximal ao carpo ou em alternativa sobre a artria coccgea na superfcie ventral da

cauda.

Figura 34Locais de aplicao da sonda dopplere do cuffdo monitor oscilomtrico. (1e 2 artria

ulnar, 3

artria tibial cranial, 4 e 5

artria safena, 6

artria dorsal do p, 7

artria coccgea)

Figura 35monitor oscilomtrico.


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Figura 36aplicao do cuffna artria dorsal do p.

A produo de urina depende de uma perfuso renal adequada. Como a

perfuso renal diminui e subsequentemente cessa quando a presso arterial mdia desce

abaixo de 60 mmHg, a produo de urina poder ser um indicador indirecto da

adequao da presso arterial. Os valores normais da produo de urina situam-se entre

1 e 2 ml/Kg/hora, com o valor de 0,5 ml/Kg/hora sugerindo oligria. A monitorizao

da produo de urina est recomendada em pacientes com doena renal ou condioes

que predispem para insuficincia renal aguda (ex: septicmia, politraumatizados),

assegurando-se desta forma uma teraputica precoce seno atingirem os valores normais

de produo urinria. Recomenda-se o esvaziamento da bexiga antes do inicio da

monitorizao e a utilizao de uma tcnica assptica na cateterizao da bexiga.

A presso venosa central (PVC) um indicador til do volume circulante e da

capacidade do lado direito do corao para bombear o sangue venoso de retorno. A

insuficincia cardaca direita e o excesso de volume circulante causam um aumento da

PVC enquanto uma diminuio do volume plasmtico circulante causa uma reduo da

PVC. Adicionalmente, a monitorizao da PVC auxilia na adequao da fluidoterapia.

A monitorizao da PVC exige a canulao da veia jugular externa, devendo a

extremidade da cnula colocada entrada da veia cava cranial. O cateter depois

ligado a um tubo extensor que se liga por sua vez a uma torneira de 3 vias. A torneira de

3 vias tambm ligada a uma garrafa de soro e a um tubo aberto que servir de


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manmetro do sistema Uma rgua com escala dos centmetros colocada ao lado do

tubo manmetro, com o ponto zero da escala situado ao nvel do trio direito (manbrio

esternal em decbito lateral direito e extremidade do ombro em decbito dorsal). Os

fluidos endovenosos preenchero o tubo manmetro e o tubo extensor ligado jugular

que sero colocados em equilbrio atravs da torneira de 3 vias. Da altura da coluna de

fludos no tubo manmetro vai-se obter a leitura da PVC. Outra forma de leitura

consiste na ligao da canula jugular a um transdutor de presso que converte esse sinal

num sinal elctrico que mostrado num monitor. Os valores normais de PVC, variam

entre 0 e 10 cmH2O, sendo os valores mais frequentes situados entre 3 e 7 cmH 2O. Nos

animais hipovolmicos, o valor da PVC inferior a 0 cmH2O. A monitorizao da PVC

particularmente importante em animais que recebem fluidoterapia agressiva e que

apresentam doena renal ou cardaca por estes apresentarem intolerncia sobrecarga

de volume. Devemos ter ateno sobrecarga de volume quando a PVC aumenta mais

de 6 cmH2O do nvel basal e/ou ultrapassar os 10 cmH2O.

Figura 37medio de presso venosa central.


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5.3. Mon itori zao da temperatu ra

A monitorizao da temperatura do paciente anestesiado aconselhada em todosos animais com especial ateno nos pacientes peditricos, nos animais com baixo ratio

volume/superfcie corporal e em procedimentos cirrgicos prolongados (durao

superior a 1 hora). A hipotermia a complicao anestsica mais prevalente nos nossos

pacientes para alm de ser indutora de outras complicaes como as arritmias cardacas

e o aumento do tempo de recuperao anestsica, da que a sua monitorizao

obrigatria no perodo intra e peri-anestsico. A utilizao de termmetros rectais

(digitais ou de mercrio) indicada em pacientes despertos, no entanto no pacienteanestesiado a ampola rectal tende a dilatar reduzindo a validade dos resultados obtidos

por esta via. Aconselha-se em pacientes anestesiados, a colocao de sondas esofgicas

(fig. 38) que contem um termistor que faz as leituras mais prximas da temperatura

corporal interna.

Figura 38sonda esofgica para medio de temperatura corporal.


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6. Bibliografia.

Lumb and Jones Veterinary Anaesthesia (1996), Thurmon JC, Tranquili WJ, Benson GJ(Eds.). 3rded. Williams and Wilkins. Baltimore, Maryland, USA.

Cluton E. (1995). The right anaesthetic system for you?In practice5, 232-237.

Cluton E. (1995). The right anaesthetic machine for you?In practice5, 232-237.

Flaherty D. & Musk G. (2005). Anaesthetic monitoring equipment for small animals.Inpractice27, 512-521.

Anesthsie du chien et du chat (2007). Le Point Veterinaire. 38, 3-139.


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7. Anexos

Riscoanestsico

(ASA)

Descrio Exemplos

I

Animal em que se vai realizar uma tcnicacirrgica que no seja necessria para o seu

bem estar.

Ovariohisterectomia numa

cadela jovem

II

Animal com uma afeco sistmica leve que

no limita a funcionalidade de qualquersistema orgnico e que vai ser submetido auma cirurgia de rotina que no acrescentariscos cirurgia

Fracturas sem estado de

choque.Animais com patologias

cardacas compensadas.

Animais com infeces

localizadas

III

Animal com a feco s is tmic a mo derad a,com limitaes fun cion ais definit iv as ou quevai ser submet ido a uma cirurgia depro cedimen to difcil ou no fam iliar. Inc luem -se neste grup o o s anim ais geritricos ,mesmo que o seu estado de sade seja

bom.

Febre

Anemia

Desidratao

Caquexia

Hipovolemia moderada

IV

An im al com um a afeco g rave q ue pe emrisc o a su a vid a e afecta a segur ana ereali zao da tcnic a anes tsic a o u que v aiser subm et ido a um p rocedimento cirrgicoext rem amente di fci l.

Uremia, toxemia

Desidratao grave

Afeco cardaca no

compensada

Dilatao-torso gstrica

Cirurgia torcica

V Animal moribundo que no se espera quesobreviva com ou sem cirurgia

Trauma grave

Estado de choqueE Em casos em que se realize uma anestesia de urgncia, adiciona-se esta subclasse

a qualquer uma das classes anteriores

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