I ) IDENTIFICAÇÃO

Processo n˚ Guia de Acolhimento n°

Data do acolhimento institucional:

Entidade de Acolhimento Institucional (Abrigo):

Nome da Criança/Adolescente:

Data de Nascimento:

Filiação:

Certidão de Nascimento: (Cartório, Livro, Folha e número)

Responsável Legal:

Registro de Antecedentes Infracionais (para adolescentes: sim ou não)

ENDEREÇO/TELEFONE

Endereço da família do infante (logradouro e número):

Bairro:

Regional:

Cidade:

CEP:

Telefone fixo:

Telefone celular:

E-mail:

Cartão de Vacinação: sim ou não

Deficiência física:

Deficiência mental aparente:

II) MOTIVOS DO ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL OU FAMILIAR

Obs.: Poderá ser mencionado mais de um motivo, se for o caso. Ashipóteses são exemplificativas e visam apenas a unificação daterminologia a ser utilizada pelas entidade de acolhimento institucional.

Falecimento dos pais ou responsável

Pobreza ou carência material da família

Maus tratos (violência doméstica)

Encontrado em via pública sem os pais

Morador de Rua (especificar as razões apesentadas pelo infante)

Doença dos pais

Idade avançada dos pais

Deficiência mental dos pais

Desaparecimento dos pais

Prisão dos pais

Alcoolismo/Drogadição dos Pais

Abuso sexual intrafamiliar

Rejeição ou negligência grave dos pais ou responsáveis

Ameaça de morte

Outros motivos (especificar)

III) SAÚDE (programa de atendimento)

Informar

1) Condições de chegada do infante ao abrigo, no aspecto físico epsicológico (indicando quadro de saúde, higiene e eventuais sinais deviolência).

2) Histórico das condições de saúde do infante (locais de atendimento,especialidades, vacinas, medicamentos, alimentação especial,tratamentos)

3) Encaminhamentos médicos, odontológicos e psicológicos especializados(fonoaudiólogo, psiquiatra, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, entre outros)

4) Equipamentos médicos (cadeiras de rodas, cadeiras de banho,aparelhos ortopédicos, entre outros)

IV) EDUCAÇÃO / PROFISSIONALIZAÇÃO

Informar

1) Dados da vida escolar (escolas frequentadas, conduta na escola,desenvolvimento e aproveitamento, frequência, adaptação,sociabilidade).

2) Documentos necessários para inclusão escolar (indicar a existência detransferência, certidão de nascimento, histórico escolar)

3) Encaminhamentos relativos à educação (matrícula, reforço escolar,atividades extracurriculares, psicopedagogia, programas culturais eatividades relativas a aptidões e habilidades especiais)

4) Encaminhamentos para cursos de profissionalização.

V) SOCIALIZAÇÃO

1) Informações quanto aos projetos sociais nos quais está inserido oinfante

2) Identificar pessoas na comunidade com as quais o infante temafinidade, inclusive padrinhos e madrinhas

3) Informações quanto encaminhamentos para programas de lazer eesporte

VI) FAMÍLIA

Informar

1) Situação familiar do infante, inclusive no aspecto socioeconômico.

2) Serviços sociais nos quais a família esteve ou está inserida (CRAS,CREAS, Bolsa Família, entre outros), avaliando o interesse da família eos resultados obtidos.

3) Ocorrência ou não de visitação pelos pais biológicos e outrosfamiliares ao infante: 1) indicando a frequência; 2) a ocorrência desuspensão judicial do direito de visita; e 3) o registro do histórico dasvisitas.

4) Aspecto físico e psicológico dos familiares quando comparecem aoabrigo (educação, higiene, organização, eventuais sinais de embriaguezou de uso de drogas).

5) Qualificação e localização, se possível, de eventuais irmãos doinfante, adotando medidas que favoreçam os contatos e fortalecimentodos vínculos fraternais.

6) Qualificação e localização, se possível, de membro da família extensaque tenha vínculo de afetividade/afinidade com o infante e tenhacondições e disponibilidade para assumir sua guarda, em ambiente livreda presença de substâncias entorpecentes.

7) Ações da Entidade responsável pelo Programa de AcolhimentoInstitucional ou Familiar para favorecer a reintegração familiar, quandopossível (localização da família, visitas à famílias, entrevistas,orientações, promoções de visitas entre os familiares e decomemorações festivas, atendimentos individuais, avaliações da família)

8) Advertência aos familiares quanto à provisoriedade eexcepcionalidade da medida de acolhimento institucional ou familiar equanto à prioridade da garantida da convivência familiar da criança e doadolescente, inclusive com a possibilidade de encaminhamento parafamília substituta, se constatada a inviabilidade da reintegração familiar.

9) Compromissos assumidos pelos pais ou responsável.

10) Indicação dos encaminhamentos dos familiares para órgãos deassistência social, orientação e assistência jurídica (Centros de Saúde,Alcoólicos Anônimos, Centros para Tratamento de DependentesQuímicos, Conselhos Tutelares, Defensoria Pública).

VIII) RESULTADOS DE AVALIAÇÃO INTERDISCIPLINAR

Avaliação preliminar das perspectivas de reintegração na família deorigem ou na família extensa.

IX) CONSIDERAÇÕES FINAIS

O PIA deverá conter cronograma e projeto de atendimento, com oestabelecimento de metas e de prazos aproximativos para oatendimento do infante, para que, através do atendimento planejado, acriança ou adolescente possa retornar para a família natural, ou,alternativamente, possa ser concluída, de forma fundamentada, umaavaliação desfavorável à reintegração familiar

Local e Data.

Assinatura e Nome Legível de dois Técnicos OU do

Assinatura e Nome Legível do Responsável pelo Programa deAcolhimento Institucional ou Familiar e de um Técnico

Endereço e telefone da entidade de acolhimento institucional ou familiar.

OBS: quando a criança ou o adolescente tiver a percepção do que vem aser o PIA, deverá ser garantida sua participação na construção do Plano,bem como, a sua assinatura.