Seminário 1 26 de Maio de 2014 Universidade do Estado do Rio de Janeiro Hospital Pedro Ernesto...
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Seminário 126 de Maio de 2014Universidade do Estado do Rio de JaneiroHospital Pedro ErnestoFaculdade de Ciências MédicasDisciplina de Anestesiologia
Alunos:Alik Bangury
Betania BretasCintya
CaravellaGabriel CarraroMarcela
MontojosNathalia
VetereThais
Albuquerque
ANESTESIA GERIÁTRICA
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO
SISTEMA NERVOSO CENTRAL Diminuição de reflexos e sensibilidade Diminui a capacidade intelectual com
alterações na atenção. Atrofia cerebral Menor fluxo sanguíneo, consumo de glicose e
oxigênio Desgaste de neurônios e depleção de
neurotransmissores Disfunção autonômica: Homeostase difícil (Alargamento PA – Anestesia/Hipotensão)
SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO
Diminuição da estatura - achatamento dos discos vertebrais.
Apresenta perda de equilíbrio e dificuldade na marcha
os ossos tornam-se menos resistentes e esponjosos devido à descalcificação.
As articulações se tornam mais frágeis Redução do tônus muscular, ocasionando
atrofia muscular. Sendo o coração um órgão muscular,
aumenta-se o volume.
SISTEMA CARDIOVASCULAR O coração aumenta-se o volume Hiperplasia do endocárdio Acumulo lipídico no miocárdio Desequilíbrio na condução sinusal Calcificações de estruturas como válvulas e coronárias Frequência cardíaca diminui (“vagotonia fisiológica”) Aumento da PA sistólica Redução ou manutenção da PA diastólica (espessamento arterial) Manutenção do débito: por aumento do volume sistólico
SISTEMA DIGESTIVO Boca: Edêntulos e xerostomia Esôfago : Menor atividade da inervação intrínseca (facilita
refluxo) Estômago: Hipocloridia e retardo do esvaziamento Pâncreas: Menor secreção de lipase e bicarbonato Fígado: redução do fluxo Sanguíneo que interfere no
metabolismo de drogas (primeira passagem, aumento da meia vida)
Delgado: redução da superfície mucosa e das vilosidade, menor motilidade, menor absorção de nutrientes podendo gerar perda de peso e aumento da proliferação bacteriana
Colo: aumento do tempo de transito e maior incidência de neoplasias
Reto e Anus: Alteração na musculatura esfincteriana
SISTEMA GENITURINÁRIO Atrofia renal Esclerose e redução de elastina nos vasos Menor taxa de filtração glomerular (menor eliminação de drogas) Túbulos menos responsivos ao ADH Redução do clearance de creatinina(Normalmente a função residual suficiente para evitar azotemia) Menor resistência dos músculos da bexiga e do esfíncter da
uretra (aumento de perdas urinarias) Aumento no risco de infecção em ambos os sexos e de HPB.
SISTEMA RESPIRATÓRIO Menor capacidade ventilatória Alterações expirométricas – aumento do volume residual e redução
na capacidade vital, volume expiratório máximo ao primeiro segundo , Índice de Tiffeneau e ventilação máxima voluntária
Menor eficiência de trocas gasosas(↓PaO2) Maior rigidez da parede torácica Calcificação das cartilagens costais Degeneração do parênquima pulmonar com redução da
elasticidade e aumento da complacência Redução da força muscular respiratória Redução dos reflexos protetores das vias aéreas (movimento ciliar, reflexo da tosse) Redução da perfusão pulmonar
SISTEMA ENDÓCRINO Hipotálamo: Menor atividade neurosecretória e maior limiar
de excitabilidade Hipófise: Fibrose difusa e menor sensibilidade aos hormônios Tireóide: menor captação de Iodo, redução do metabolismo
basal e troca do metabolismo tecidual Paratireóides: Maior ação óssea (menor excreção renal) –
Osteoporose Pâncreas: produção lentificada de insulina e aumento na
resistência periférica Supra-renais: redução global, menor ação do SRAA (propensão a hipovolemia e hiponatremia) Gônadas: Redução de estrógenos e Progesterona
(Menopausa) e Testosterona
SISTEMA ENDÓCRINO
Alterações na pele – perde de umidade (seca e escamosa) e descamação da pele.
Cabelos e unhas frágeis Alteração na visão – diminuição da
acuidade, do campo visual periférico, da adaptação claro/escuro, da noção de profundidade e identificação de cores.
Alterações na audição – diminuição na percepção e discriminação de sons da fala e ambiente.
SISTEMA ENDÓCRINO Alterações do paladar – diminuição da sensação
gustativa, do interesse pela comida e percepção de odores.
Alterações no tato – diminuição da sensibilidade da palma das mãos e na sola dos pés e da percepção de estímulos nocivos.
Alterações imunológicas: menor resposta das células T e NK e queda na capacidade de resposta dos anticorpos aos novos antígenos.
Alterações psicológicas: Isolamento, dificuldade progressiva nas atividades diárias e angustia em relação a morte
AVALIAÇÃO DO RISCO FUNCIONAL E CARDIOVASCULAR
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICAAnamnese e exame físico Avaliar as condições físicas, emocionais e laboratoriais do
paciente - capacidade funcional Conhecer as drogas utilizadas, dosagem e tempo de uso Identificação de comorbidades - HAS - insuficiência cardíaca - insuficiência renal - diabetes - DPOC Programar a medicação pré-anestésica Selecionar o tipo de anestesia
Capacidade funcional: expressa em equivalentes metabólicos. Na maioria dos procedimentos
cirúrgicos a taxa metabólica basal chega a 4 METS
1 a 3 METS:• higiene pessoal
• se alimentar• deambular dentro de casa
4 METS:• subir lance de escadas ou uma ladeira
4 a 10 METS:• corrida leve
• arrastar móveis pesados• esfregar o chão
> 10 METS:• esforços vigorosos – futebol, basquete, natação
RISCO DA ANESTESIA NO IDOSO
Mortalidade em 48h no pós-operatório • 0,5% > 80 anos • 1,6 % > 90 anos
Morbidade • Cardiovascular:12,5% > 80 anos • Respiratória: 7 % > 80 anos • Neurológica: 25,8%
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO - ASA
AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA
Identificar fatores de risco : história de IAM, ICC, arritmias, insuficiência coronária
ECG Ecocardiograma Teste ergométrico Solicitar: -Hemograma completo - Eletrólitos, uréia, creatinina - Provas de função hepática
Raio-x de tórax Espirometria Identificar fatores de risco para
complicações: - DPOC e asma - Tabagismo - Pneumopatia intersticial - Hipertensão pulmonar
AVALIAÇÃO PULMONAR
COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO
Cardiovasculares (5%) - São as piores do pós-cirúrgico - IAM (3%) - ICC (10%)
Pulmonares - São as mais frequentes (15 a 45%) - Pneumonia é 2x mais prevalente que na
comunidade - Insuficiência respiratória - Broncoaspiração - Tempo de desmame ventilatório prolongado
Menos comuns: - insuficiência renal - hemorragias - AVC - distúrbios hidroeletrolíticos
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSASMantidos ate o dia
Apenas no dia
1 dia antes 7 dias antes ≥15 dias antes
Β bloq, Cardiotonicos,
K⁺
(iECA) AINE (1 a 2d) Ginkobiloba(36h a 7d)
Inib. do apetite
(Sibutramina)Insulina BCC Alho e Ginseng Ticlopidina
Corticoides e Anti-
histaminicos
Heparina cálcica ou
sódica
Clorpropamida(36 a 48h)
Erva de São João (5 a 7d)
E₂ e tamoxifeno (4
sem)Anti-
hipertensivosHipoglicemiantes
orais em geralGlibenclamida Anticoagulant
es orais (5d)Psicotrópicos,
levodopaVitaminas Insulina NPH
(iniciar a regular)
AAS e Clopidogrel (7
a 10d)Anticonv. ↓ do colesterol HBPM
(Enoxaparina) 12 a 24h
Midazolam
Broncodiltd. Diuréticos Antidepressivos
so iMAO (3 a 5d,
ou 15d)Levotiroxina,
propiltiouracil e metimazol
Heparina cálcica ou
sódica
Varfarina (3a5d)
substituir porheparina
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA
DA ANGIOTENSINA Maior incidência de hipotensão arterial,
durante anestesia geral ou regional. Causam moderada hipercalemia Se mantido pode aumentar necessidade
de vasopressores após indução e manutenção da anestesia. (pp captopril)
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CALCIO
↓ inotropismo e cronotropismo na associação aos inalatórios
Ligam-se às proteínas deslocando outras drogas (lidocaína, bupivacaína, diazepam, disopiramida, propranolol).
↑ potência dos BNM adespolarizantes e anestésicos inalatórios (Eflurano). ↑ depressão miocárdica e vasodilatação periférica
OBS nimodipina: ↑ consumo de morfina no pós-op Com Digital e Beta-bloq → BAV total. REVERSÃO COM Ca ++ !!
BETA BLOQUEADORES INESPECÍFICOS
Efeito aditivo com agentes inalatórios ou venosos
Podem reduzir a recapitação celular de K+
Podem produzir broncoespasmo na asma brônquica
BETA-1-BLOQUEADORES
Diminuem: frequência cardíaca sangramento per-operatório arritmias provocadas pelos agentes
inalatórios
Aumentam estabilidade cardiovascular
Em doses clínicas não provoca broncoespasmo
ANTIARRITMICOS QUINIDINA: Causam depressão miocárdica Potencializa ação dos BNM: Adespolarizantes e Despolarizantes
AMIODARONA E O BRETÍLIO Duração de efeito até 45-60 dias Produzem bradiarritmias, baixo débito e
hipotensão arterial durante anestesia
VASODILATADORES
Hidralazina - isossorbida - diazóxido: Podem aumentar efeito hipotensor dos
anestésicos
NitroglicerinaProlongam o relaxamento muscular (por
diminueirem fluxo sanguíneo muscular)
DIURETICOS
Hipovolemia
Hipocalemia + alcalose respiratória (disrritmias)
Aumentam a toxicidade dos digitálicos
Potencializa ação dos BNM
CORTICOIDES
Duração e dose do glicocorticoide indicam seu manejo:
< 3 semanas, alternado (cronicamente) Doses permanecem Prednisona 5-20mg/dia por > 3 semanas ?? Teste ou empírico Prednisona > 20mg/dia ≥ 3 semanas ou
aparência Cushingóide Doses maiores
Caso essa medicação tenha sido utilizada por via oral, parenteral ou tópica, até seis meses antes da cirurgia, a sua reposição deverá ser realizada no período perioperatório, com hidrocortisona, na dose de 100 a 200 mg, por via intravenosa, evitando, assim, a insuficiência suprarenal.
Se descontinuar o glicocorticoide?
Hipotensão – refratária a reposição volêmica
CORTICOIDES
iMAO’s
Há interação especialmente com opióides.
Risco de taquicardia e IAM com uso de halotano e vasopressores
Opção: Selegilina, inibidor seletivo da MAO-B
Evitar associação com meperidina: agitação, rigidez muscular e hipertermia
ANTIPARKINSONIANOS
Levodopa deve ser mantida até a manhã da cirurgia e retomada o quanto antes.
A T½ é curta: interrupção >6 a 12 horas →abrupta perda da resposta terapêutica.
Retirada abrupta: intensa rigidez muscular, prejudicando ventilação
Pré-anestesia: contra-indicados os fenotiazínicos e butirofenonas (droperidol), pelo antagonismo dos efeitos da dopamina nos gânglios da base.
A pré-anestesia deverá ser realizada com benzodiazepínicos via oral.
Na Manutenção da anestesia: Utilizar anestésicos halogenados de rápida
recuperação (sevoflurano e desflurano) Halotano: maior chance de disritmia cardíaca Estudos com rato: Halotano, enflurano e isoflurano:↑dopamina nos
gânglios da baseTIOPENTAL E CETAMINA (IV)
Rigidez após uso de alfentanil pode indicar uma diminuição da transmissão central dopaminérgica induzida pelos opióides.
ANTIPARKINSONIANOS
AAS Inibidor da COX ↑ risco de perda sanguínea intraoperatória e complicações hemorrágicas. Ajuda a prevenir complicações vasculares, como o tromboembolismo
cardíaco.
Retirar a aspirina no pré-operatório está associado a aumento da mortalidade em pacientes que irão realizar bypass arterial e pacientes com doença cardiovascular (aumenta risco de SCA e AVE).
Continuar ou descontinuar? Avaliar risco X benefício Continuar: Pacientes com risco de complicações vasculares (ex. pacientes
com stens ou que irão realizar intervenção arterial periférica) Descontinuar (7-10 dias): Pacientes com baixo risco de eventos
cardiovasculares. Bem como pacientes na qual uma hemorragia possa ser catastrófica (ex.cirurgias no SNC, camara posterior do olho, intramedular ou espinhal, cirurgia plástica etc).
Reiniciar a terapia após aproximadamente 24h (se hemostasia adequada)
MIDAZOLAM E GINKOBILOBA
Estudos demonstram que o extrato de Ginko Biloba pode diminuir a concentração sérica do Midazolam em torno de 30-34%, após seu uso por 4 semanas ou mais. Interromper 7 dias antes da cirurgia
Maior risco de hemorragias
HIPOGLICEMIANTES ORAIS
Os hipoglicemiantes orais devem ser suspensos, para se evitar o risco de hipoglicemia durante o jejum pré-operatório.
Os diabéticos, caso seja necessário, precisarão de insulina regular para tratamento da hiperglicemia.
AGENTES E TÉCNICAS EM GERIATRIA
AGENTES
Anestésicos inalatórios:CAMEfeitos no miocárdio
Anestésicos não-voláteis:DoseTiopental;agonistas opióides;diazepam;midazolam
Relaxantes musculares:
Início do bloqueio
Recuperação do efeito das drogas(excreção renal/ excreção hepática)
Atracúrio e pipecurônio
Succinilcolina:(efeito da colinesterase)
TÉCNICA
Posicionamento
Técnica anestésica pré-anestésica:seleção de fármacos e adequação de doses
Atenção especial na unidade de recuperação pós-anestésica
OBRIGADO !!!