SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR

ANAMNESEO paciente inicialmente deve ter oportunidade de relatar seus problemas primeiramente sem interrupções. Apesar de consumir tempo e de parecer produzir um enorme número de informações irrelevantes a entrevista inicial é o momento em que o paciente tem para ser ouvido e causa uma melhor interação médico paciente

Após o relato inicial então tentamos dirigir a entrevista para determinarmos a cronologia dos sintomas e suas características, tipo, local, fatores agravantes e de melhora. 

ANAMNESEA queixa do paciente vai orientar a entrevista para alguns dos sintomas cardinais da doença cardíaca, que seguem:– Precordialgia - Dor torácica– Dispnéia - Cansaço / Falta de ar / Ortopnéia / DPN– Síncope ou pré Sincope - Desmaio, lipotímia,

ausência, distúrbios visuais– Palpitação - Sensação de taquicardia, falhas nos

batimentos– Edema - Inchaço dos membros e/ou face– Cianose - Coloração azulada da pele

ANAMNESENem sempre ao iniciarmos a anamnese com o paciente cardiológico seremos os primeiros a entrevistá-lo

É fundamental nessa situação, chegar a cronologia inicial do caso

Como exemplo: "Vim porque me disseram que tenho pressão alta, me passaram um remédio e vim para saber se preciso continuar"

ANAMNESETermos como "HAS", "Doença Coronariana" ou "Arritmia" devem ao máximo ser evitadas na Queixa Principal

Mesmo que o paciente diga essas palavras, devemos ter em mente que não foi o paciente que criou esses termos, sendo palavras produzidas por terceiros no decorrer de seus atendimentos 

ANAMNESEFatores de risco - necessariamente deve ser perguntado sobre a presença de:– Diabetes– Dislipidemia– Tabagismo– Obesidade– Hipertensão Arterial– Fatores de risco familiares

ANAMNESEFatores de risco

A presença de mais de um dos fatores de risco aumenta de forma importante o risco cardiovascular do paciente

O diabetes isoladamente é um fator de risco importante, mesmo na ausência de outros

ANAMNESEFatores de risco

O fator de risco familiar deve ser considerado como presente quando há história pregressa de doença coronariana precoce (antes dos 50 anos), em algum familiar direto (pai, avô, tios, irmãos)

A história de um IAM em um familiar com mais de 70 anos não influencia de maneira importante o risco individual daquele paciente

ANAMNESEFatores de risco

Em relação aos tabagistas descrever: a quanto tempo fuma, nº de cigarros, se já tentou parar, se parou a quanto tempo foi e quanto tempo fumou

 Outro dado de interesse que influencia o fator de risco global do paciente é o seu grau de atividade física / sedentarismo

 

Medicações de uso cardiovascular

Descrever o uso de qualquer fármaco e a quanto tempo a medicação está em uso

Uma causa precipitante importante de descompensação de insuficiência cardíaca é o abandono da medicação prescrita. Sabe-se que menos de 20% dos hipertensos fazem o tratamento medicamentoso de forma regular e eficaz. Assim é muito importante perguntar não somente a medicação prescrita pelo médico que deveria estar em uso, mas insistir se de fato ela estava em uso e se não houve falha na continuidade ou se a dose está correta ou se está ocorrendo o uso por conta própria de medicação não prescrita

Medicações de uso eventual também devem ser pesquisadas

Revisão sistemática cardiovascular

Independente do paciente estar ou não com queixa de origem cardiovascular, durante a revisão sistemática devemos sempre perguntar caso não tenha sido citado na HDA:– Existência de dor torácica– Cansaço ou falta de ar– Edemas– Presença de Palpitações– Passado de síncope, lipotímia ou desmaios– Episódios de Cianose– Se sabe ser portador de sopro, alteração estrutural cardíaca

ou hipertensão arterial

ANAMNESEEm pacientes cardiopatas, que serão submetidos a procedimentos diagnósticos em hemodinâmica, cirurgia cardíaca ou sabidamente portadores de sopro/alteração estrutural cardíaca é importante perguntar sobre alterações dentárias, tratamentos odontológicos em curso, presença de cáries importantes, extrações ainda não realizadas e necessidade de tratamentos endodônticos, como prevenção da endocardite bacteriana

 

ANAMNESEStress e sedentarismo são fatores de risco cardiovasculares. Ao orientarmos modificações de estilo de vida, precisamos primeiro conhecer o modo atual de vida do paciente. Pessoas confinadas a escritórios, submetidas a pressão constante de trabalho devem receber orientações compatíveis com sua profissão e horário de trabalho

Tendo em vista as repercussões da doença na vida diária do cardiopata, devemos ter conhecimento da situação atual de trabalho do paciente: se ativo, assalariado, autônomo ou aposentado. Ele deve estar ciente do tempo necessário para sua recuperação e de seus direitos de amparo legal em situações de incapacidade física

Sinais e Sintomas

Dor torácicaComo qualquer dor devemos definir: localização, irradiação, duração, intensidade, qualidade, fatores precipitantes ou desencadeantes, fatores que melhoram a dor, manifestações associadas

No caso da dor torácica, em que se suspeita de origem cardíaca é fundamental a determinação da referência temporal. A quanto tempo começou, como se iniciou (se súbito ou gradativo), quanto tempo dura a crise, como melhora (se súbito ou gradativo), se é continua ou intermitente. Sendo intermitente, quanto tempo demora entre as crises

Dor torácicaLocalização:

uma polpa digital, bem limitado a um único ponto é pouco provável de se relacionar com cardiopatia, sendo mais provável uma origem ósteo-muscular. A dor cardíaca é geralmente indicada com a mão esfregando o peito, ou com o punho cerrado, indicando uma região grande e imprecisa.

Dor torácicaIrradiação:

deve se determinar bem o limite de distribuição dessa irradiação, principalmente em relação ao território próprio para a dor de origem cardíaca: dor que inclua a CICATRIZ UMBILICAL e se irradia para baixo, não é de origem cardíaca. Dor na região cervical que inclua a FACE acima da mandíbula ou o couro cabeludo, NÃO é de origem cardíaca.

Dor torácicaQualidade:A opressão, queimação ou o mal estar torácico mal definido são típicos da doença coronariana. Pontadas e fisgadas apesar de serem mais inespecíficas também podem representar doença coronariana. A dor pontual, bem localizada, súbita e de curtíssima duração (segundos), não se relaciona com doença coronariana. 

Dor torácicaFatores precipitantes / desencadeantes: Fatores precipitantes: relação com o esforço. O fato da dor ocorrer com o esforço não impede dela surgir também em repouso, devendo ser questionado também. O infarto e a angina instável ocorrem geralmente com o paciente em repouso. A angina estável tem relação direta com determinado grau de esforço

Fatores de piora: alimentação, movimentos musculares, palpação do local da sede da dor, devem ser questionados, para que possa pesquisar relação com causas não cardiovasculares que sejam diagnóstico diferencial de dor torácica

 

Dor torácicaFatores de melhora: O repouso como fator de melhora e o uso de nitratos gerando alivio da dor são marcas sugestivas de dor coronariana. No entanto dor de origem esofagiana pode melhorar com nitrato

Dor torácicaInício e duração: A dor típica da doença coronariana crônica é de inicio relacionado com esforço, piorando de forma progressiva, durando cerca de 5 a 10 minutos, geralmente não menos de 2 e não mais que 20 minutos. A dor prolongada, maior que 30 minutos se for de origem cardíaca se relaciona com IAM Dor com horas de duração não é provável que seja uma dor anginosa, caso não se comprove o IAM Dor lancinante súbita fala a favor de dissecção aórtica

 

Dor torácicaManifestações associadas:Sudorese, extremidades frias, palidez, náuseas são comemorativos importantes para a dor torácica sugestivos de síndrome coronariana aguda. Indicações de crise ansiosa não devem descartar a hipótese de doença coronariana até que se prove ao contrário, já que a dor anginosa pode desencadear o quadro ansioso

Dor torácica típicaCaracterísticas da dor anginosa:a) Dor opressiva ou sensação de pressão  b) Localização - mão sobre o precórdio. c) Irradiação típica - para a região cervical e região medial do MSE, mas pode acontecer em qualquer localização do tórax, mesmo a direita, região epigástrica e dorso.d) A piora ou seu início com o esforço é uma marca importante da angina típica.e) Melhora com repouso ou com uso de nitratosf) As crises são intermitentes, com duração geralmente superior a 2 minutos (nunca inferior a 1 minuto) e geralmente chegando até 10 ou no máximo 20 minutos. Crises de dor de tempo superior a 20 minutos ou são devido a angina instável / IAM ou não são coronarianas.

 No IAM ou na crise de angina instável a dor geralmente se inicia em repouso, sem relação com esforço, é mais prolongada, não melhora completamente com nitratos ou repouso, é acompanhada de sudorese, palidez e falta de ar

 

Dor torácica não coronarianaa) Duração fugaz (< 1 minuto)b) Dor relacionada a movimento respiratório ou dos membros superiores ou a palpaçãoc) Dor que não respeita a topografia da dor anginosa. Eventos dolorosos abaixo da cicatriz umbilical e superiores ao ramo da mandíbula não são relacionados a evento isquêmico coronarianod) Dor pontual, com área não maior que uma polpa digital, mesmo sobre a região mamáriae) Dor prolongada, com horas de duração, sem comprovação de isquemia miocárdica através dos exames complementares

DispnéiaO desconforto respiratório é normal em indivíduos saudáveis submetidos a esforços de grande intensidade, ou mesmo de menor intensidade se não forem treinados para atividade física.

 A dispnéia é anormal quando ocorre em repouso ou quando desencadeada por esforço de grau em que não seja esperado este sintoma. A etiologia da dispnéia é diversa, incluindo doenças pulmonares, cardíacas, da parede torácica e ansiedade. 

DispnéiaA dispnéia cardiogênica está associada com a congestão veno-capilar pulmonar, que ocorre na insuficiência cardíaca. Exceção são as cardiopatias congênitas com baixo fluxo pulmonar (ex: tetralogia de Fallot). 

 O início súbito sugere embolia pulmonar, pneumotórax, edema agudo cardiogênico, pneumonia e obstrução de vias aéreas. 

 A dispnéia inspiratória sugere obstrução de vias aéreas superiores. A dispnéia expiratória sugere o comprometimento das vias aéreas mais inferiores.

DispnéiaA dispnéia relacionada com o esforço sugere a presença de alteração orgânica como IC ou DPOC. A dispnéia em repouso sugere pneumotórax, embolia pulmonar e ansiedade. A dispnéia que só ocorre em repouso e melhora com a atividade física é invariavelmente de origem funcional. Também sugere esta etiologia a associação com dor na região da ponta do coração de curta duração relacionada com a respiração ou dor de duração prolongada (mais que 2 horas) 

 Sibilos podem estar presentes tanto na asma quanto na IVE (asma cardíaca)

DispnéiaA dispnéia cardiogênica ocorre tanto em repouso como ao esforço. Em repouso se relaciona com a posição do paciente, surgindo ao assumir decúbito e melhorando com a posição sentada (ortopnéia).

Nos casos de Insuficiência cardíaca a dispnéia pode estar acompanhada de edema de MMII, dor abdominal (por distensão da cápsula hepática) e noctúria, que é o aumento noturno da diurese.

DispnéiaDispnéia paroxística noturna - evento onde após algumas horas de sono o paciente acorda com dispnéia súbita. O paciente assume posição sentada e melhora em cerca de 30 minutos. Geralmente acompanham tosse, sibilos e sudorese.

OBS:Os pacientes portadores de DPOC também podem ter episódios noturnos de dispnéia. A diferenciação pode ser feita quando os sintomas de tosse e expectoração precedem a crise de dispnéia, melhorando de forma mais consistente com a eliminação de secreções do que com a posição sentada em si

 

DispnéiaA dispnéia súbita acompanhada de dor torácica e hemoptise é típico do tromboembolismo pulmonar.

 O pneumotórax causa dispnéia aguda e dor torácica de  forte intensidade.

 O IAM também pode se apresentar com dor torácica acompanhada de dispnéia. 

 O cansaço pode ser considerado como um equivalente anginoso, tendo igual importância da dor torácica típica. As características de piora ao esforço e melhora com o repouso após alguns minutos são idênticas as características da dor torácica típica.

DispnéiaDISPNÉIA - CLASSIFICAÇÃO DA NYHA

(Classificação funcional e terapêutica para prescrição de atividade física para pacientes cardíacos)

I – Pacientes sem limitações. Atividades ordinárias não causam dispnéia

II – Limitação leve da atividade física – atividades ordinárias causam dispnéia – confortáveis em repouso

III – Limitação marcante das atividades físicas. Atividades menores que as ordinárias causam dispnéia – confortáveis em repouso

IV – Incapacidade de realizar quaisquer atividades sem dispnéia – sintomas mesmo em repouso

Diagnóstico Diferencial da Dispnéia

Aguda1) Edema agudo de pulmão2) Asma3) pneumotórax espontâneo4) Trauma torácico5) Pneumonia6) Embolia Pulmonar7) Derrame pleural

Crônica1) DPOC2) IVE / ICC3) Fibrose intersticial difusa4) Asma5) Derrame pleural6) Doença vascular pulmonar7) Anemia severa8) Ansiedade 

EdemaO acúmulo de líquidos no tecido intersticial é característica de condições onde ocorram alteração ou da pressão hidrostática ou da pressão oncótica dos tecidos

 A insuficiência cardíaca, a doença renal a hipoproteinemia podem causar edema e para maior dificuldade, podem inclusive coexistir, dentro da mesma síndrome

 Antes de ser notado o edema é precedido por ganho de peso de 3 até 5 Kg

EdemaO edema de origem cardíaca é normalmente simétrico e progride desde as pernas chegando coxa, genitália e parede abdominal. Em pacientes cronicamente acamados, o edema pode se concentrar na região sacra. A dispnéia geralmente precede o edema e a ascite quando ocorre associada a IC acontece após o edema do membro inferior.

 O edema pode ser generalizado (anasarca), podendo ocorrer dessa forma na síndrome nefrótica, na cirrose hepática e na IC severa.

 Diversas drogas podem causar edema, devendo ser pesquisado na história clínica.

EdemaO edema que acomete a face e envolta dos olhos ocorre na síndrome nefrótica, na GNDA, na hipoproteinemia, no edema angioneurótico e no mixedema

 

Edemas unilaterais de extremidades indicam trombose venosa ou edema linfático

Edema

Os sintomas acompanhantes servem para elucidar o diagnóstico diferencial entre o edema cardiogênico e outras etiologias, principalmente com o edema de origem renal e hepático

No edema hepático a ascite precede o edema de membro inferior e geralmente não há dispnéia a não ser que haja restrição respiratória pela ascite volumosa

O edema renal é acompanhado da disfunção renal e suas alterações laboratoriais e sintomas de uremia

EdemaEtiologias de edema:

1) Insuficiência cardíaca 2) Insuficiência venosa crônica / trombose venosa3) Doenças renais4) Hipoproteinemia5) Cirrose hepática 6) Hipotireoidismo7) Edema cíclico idiopático (mulheres)

PalpitaçãoA palpitação é a sensação do batimento cardíaco. 

 A etiologia clínica varia desde estados de ansiedade até as mais variadas formas de arritmias. A diferenciação pode ser auxiliada com algumas informações.

 

Palpitação1) A sensação é de batimentos fortes ou rápidos?2) O início é súbito ou gradual? / O fim é súbito ou gradual?3) Ocorre dor associada?4) Acompanha alteração visual, lipotímia, tontura. . . ?5) Durante a crise, qual a freqüência cardíaca?6) Qual a freqüência de ocorrência da palpitação (diária , semanal,

eventual)?7) Quanto tempo dura uma crise? Melhora espontaneamente?8) Especificar fatores precipitantes e de melhora.9) Uso pregresso de anfetaminas ou cocaína?10) Passado de doença tireoidiana?11) As palpitações se associação ao uso exagerado de tabaco,

cafeína ou álcool?12) Usa drogas como aminofilina, IMAO, hormônios tireoidianos?

PalpitaçãoA arritmia cardíaca pode ocorrer de forma assintomática, detectada por monitorização cardíaca e sem manifestações clínicas. A sintomatologia de palpitação por sua vez também não significa que há alteração do ritmo cardíaco. Algumas manifestações são mais características no entanto:– Na extrassistolia o paciente descreve a sensação de que o

coração falha, ou pára, correspondendo ao período de pausa compensatória. 

– Taquicardias paroxísticas tem inicio e fim súbitos e o paciente refere o aceleração do coração. Não há fator desencadeante identificável geralmente, não havendo relação com esforço. A sensação de batimentos no pescoço é característico da taquicardia paroxística supraventricular por reentrada AV nodal. A parada da palpitação após manobras de estimulo vagal ( indução do vômito, prender a respiração. . .) também é sugestiva de taquicardia paroxística.

PalpitaçãoSensação de irregularidade do ritmo com freqüência muito alta, desencadeada após esforço não muito intenso para causar cansaço, ou iniciada subitamente após excesso de uso bebida alcoolica sugerem fibrilação atrial.

 Palpitações em FC menor que 140 bpm e regulares sugerem taquicardia sinusal. Se a freqüência cardíaca for próxima do normal a crise ansiosa é um diagnóstico a ser considerado.

 Síncope associada a palpitação é de prognóstico grave e sugere arritmia ventricular. Bradiarritmias também se acompanham de síncope.

 O registro eletrocardiográfico no momento da crise é fundamental para diagnóstico definitivo. O diagnóstico pode ser complementado pela utilização do holter ou pela monitorização de eventos.

 

SíncopeA perda da consciência é normalmente resultado de baixa perfusão cerebral. A história clínica é fundamental para o diagnóstico diferencial da síncope.

 A síncope pode ser classificada em sua etiologia como sendo cardíaca ou não cardíaca. Dependendo do estudo a causa cardíaca tem incidência de 10 a 40% dos casos de síncope. Vale ressaltar que quase 50% dos casos a etiologia da síncope não pode ser comprovada, apesar de exaustiva pesquisa clínica.

SíncopeUma exaustiva anamnese é pedra fundamental no diagnóstico da síncope. O interrogatório deve incluir as circunstâncias que precipitaram o episódio sincopal, sendo fundamental o relato de testemunhas do evento. Sintomas como palpitações, náuseas, delírios, sudorese intensa e visão turva devem sempre ser pesquisados. A história do uso de drogas deve ser correlacionado quanto a possíveis efeitos iatrogênicos.

 A síncope que ocorre com sintomas súbitos de perda inesperada da consciência e que se repetem com freqüência sugerem arritmias ou alterações neurológicas (tipo pequeno mal epilético).

SíncopeSintomas de aparecimento mais gradual, sugerem síncope neurocardiogência (vasovagal), hiperventilação ou mais raramente hipoglicemia.

 A síncope de origem cardíaca é súbita, sem associação com aura, convulsões, liberação esfincteriana ou estados pós ictais, típicos da perda de consciência associada a estados neurológicos. – A síncope associada a estenose aórtica é geralmente

associada ao esforço. – A síncope na miocardiopatia hipertrófica pode ter

história familiar associada e pode estar associada a esforço, movimentação súbita para posição de pé ou permanecer de pé por longos períodos.

 

Síncope

A consciência retorna rapidamente na síncope cardíaca, enquanto ocorre uma demora maior nas síncopes de origem neurológica.

Pacientes com síncope de origem em distúrbios emocionais raramente apresentam traumas de queda, ao contrário da síncope associada a convulsão onde esta quase sempre está presente.

SíncopePara o diagnóstico diferencial entre síncope neurocardiogênica (vasovagal) e arritmias graves devem ser  observados alguns fatores:– Estão mais associados a síncope por

arritmia: sexo masculino, idade > 55 anos, episódio único ou apenas 2 episódios, duração <5 segundos de perda de consciência.

– Fatores associados a síncope neurocardiogênica são: palpitações, alterações visuais, náuseas, sudorese e outros sintomas pré sincopais.

CianoseA cianose é a coloração azulada da pele e mucosas, resultado do excesso de concentração de hemoglobina reduzida. É mais bem observada por um membro da família que pelo próprio paciente. 

Existem 2 tipos de cianose:– Cianose central - resulta de shunts direita-

esquerda ou por deficiência da função pulmonar.

– Cianose periférica - resulta de vasoconstricção secundária a baixo débito ou exposição ao frio. 

CianoseCianose em uma única extremidade indica obstrução arterio-venosa naquele membro. Cianose localizada nas mãos se relaciona com o fenômeno de Raynaud. A cianose central relacionada com doença cardíaca congênita aparece e piora com o exercício, enquanto a cianose periférica do baixo débito acontece desde o repouso e piora apenas discretamente com o esforço.

CianoseA cianose central aparece em geral após uma concentração mínima de 4mg/dL de Hb reduzida ou SO2 de 85% (pessoas de pele pigmentada essa dessaturação tende a ser necessariamente maior para que seja notada pelo paciente).Cianose restrita ao período neonatal fala a favor mais comumente em doença pulmonar parenquimatosa e depressão do sistema nervoso central. No entanto pode ocorrer shunts direita esquerda transitórios nos defeitos do septo atrial.

CianoseCianose que se inicia ao primeiro mês até 3 meses fala a favor de fechamento de um canal arterial patente em portador de tetralogia de Fallot.

Cianose que surge após os 6 meses fala a favor de alteração do fluxo pulmonar em pacientes com defeito do septo ventricular.

CianosePacientes portadores de doenças congênitas e que desenvolvem cianose a partir dos 5 anos ou mais sugerem a presença da Síndrome de Eisenmenger (inversão direita-esquerda do shunt).

A cianose secundária a fístula arteriovenosa pulmonar costuma aparecer na infância. 

Diagnóstico diferencial:Metahemoglobinemia (raro).

EXAME FÍSICO

ROTEIROPulso radialPulsos periféricosPulso venosoTurgência jugularPressão arterialVeias periféricasPrecórdio (exame do coração)

PULSO

Impacto do sangue contra a parede arterial produzido pela contração ventricular

PULSO RADIALCaracterísticas semiológicas

Freqüência: 60-100 bpm. Na presença de alterações do ritmo cardíaco, a freqüência será mais precisamente determinada, aumentando-se o tempo de observação.

Ritmo: regular / irregular

Amplitude: grau de enchimento na sístole; normal, aumentada ou reduzida

Tipos de onda (formato): normal, bisferiens, bífido, dicrótico; devem ser pesquisados em pulsos proximais, como o pulso carotídeo

Simetria: amplitude em comparação ao contralateral

PULSOS PERIFÉRICOSAvaliar (comparando as artérias homólogas): – presença ou ausência– amplitude (+/++++)

Examinar os pulsos:– Carotídeo– Temporal– Axilar– Braquial– Femoral– Poplíteo– Pedioso– Tibial posterior

PULSO VENOSOPelo fato do sistema venoso estar submetido a um regime de pressão muito menor, comparado ao sistema arterial, a sua avaliação é realizada quase que exclusivamente através da inspeção. Significa dizer que o pulso venoso é visível, mas, na enorme maioria das vezes, não é palpávelTambém decorrente dessa característica é o fato de se perceber o pulso venoso apenas próximo ao coração, na região cervical Além de não ser palpável, o pulso venoso pode diferenciar-se de um pulso arterial por apresentar, em cada ciclo cardíaco, mais de uma oscilação visível à inspeção, enquanto apenas uma é identificada no pulso arterial

PULSO VENOSOA altura em que se observa o pulso, no pescoço, guarda relação direta com o valor da pressão; quanto maior a pressão, mais elevado o nível de pulsação venosa, aproximando-se da mandíbula

Deve-se colocar o paciente em posição confortável, com a cabeça relaxada e voltada para o lado E. O uso de iluminação tangencial ao pescoço pode melhorar a percepção do pulso venoso. A cama do paciente deve ser colocada numa inclinação que permita perceber a pulsação venosa (ângulo de 45o)

TURGÊNCIA JUGULAR

É o enchimento persistente das veias jugulares quando se adota a posição semi-sentada (45°) ou sentada

Traduz hipertensão venosa

PRECÓRDIO

InspeçãoPalpaçãoPercussão – valor limitadoAusculta

Precórdio

Localização: 2º EICE, linha paraesternal E, 2º EICD, linha paraesternal D, apêndice xifóide e ictus cordis

PRECÓRDIO

Inspeção e PalpaçãoPesquisa-se:

Abaulamentos (aneurisma /cardiomegalia)Ictus Cordis (choque da ponta)Batimentos ou movimentos visíveis e/ou palpáveisFrêmito cardiovascular

ICTUS CORDISimpulso apical ou choque da ponta → traduz o contato da porção anterior do VE com a parede torácica, durante a fase de contração isovolumétrica, do ciclo cardíaco

O ictus pode ser percebido em cerca de 25% dos pacientes

Pode ser observado com o paciente em posição supina, em decúbito dorsal ou lateral esquerdo.

O decúbito lateral esquerdo aproxima o coração da parede torácica, tornando as características do ictus cordis mais pronunciadas, sendo, portanto, um recurso importante com aqueles pacientes com os quais não é possível observação ou palpação em decúbito dorsal.

ICTUS CORDISIndependentemente da posição em que se pesquisa o ictus, o médico deve colocar-se à direita do paciente, olhando para o local onde ele é mais comumente detectado, tendo-se o cuidado de procurar condições ideais de iluminação

ICTUS CORDISCaracterísticas

Localização (varia com o biótipo)ExtensãoIntensidadeMobilidadeFreqüência

ICTUS CORDISLocalização:

decúbito dorsal - pode ser percebido no 4º ou no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular ou medialmente à mesma

decúbito lateral esquerdo - pode sofrer um deslocamento de cerca de 2 cm, lateralmente, em direção à axila

ICTUS CORDISLocalização:

A ausência de mobilidade do ictus, em direção à axila, quando o paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo, pode sugerir pericardite constrictiva

Dificuldade de localização - doenças pulmonares, como o enfisema pulmonar (hiperexpansão do tórax e interposição de tecido pulmonar entre o coração e a parede torácica).

ICTUS CORDISExtensão:

2 polpas digitais (cerca de 2 a 2,5 cm), ocupando, no máximo, um ou dois espaços intercostais. Trata-se, também, de uma característica que sofre influência postural. Ao assumir o DLE, a extensão pode aumentar para cerca de 3 polpas digitais ou 3 a 3,5 cm, devido à maior proximidade do VE em relação à parede torácica

Aumento da extensão do ictus - miocardiopatia dilatada ou cardiopatia chagásica crônica (a localização precisa pode ser impossível)

ICTUS CORDIS

ICTUS CORDIS

Intensidade – impulsividade aumentada ou diminuída:

Ausente - 30%

Normal

Forte: magros, emoções, exercício, hipertireoidismo

Vigoroso: HVE

ICTUS CORDIS

Mobilidade:

Normal: 1 - 2 cm com as mudanças de

decúbito

ICTUS CORDIS

Em resumo, a avaliação do ictus é de suma importância na semiotécnica cardiológica, pois é a única abordagem do exame físico que oferece informações sobre a presença de cardiomegalia. A identificação de um ictus cordis, deslocado para a esquerda, rebaixado, estendendo-se por três ou mais espaços intercostais e com duração prolongada é o indicativo de um processo fisiopatológico, determinante de cardiomegalia

Frêmito CardiovascularÉ a sensação tátil das vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Correspondem aos sopros (frêmito catário).

Características: Localização (focos) Situação no ciclo cardíaco (S/D) Intensidade (+ a ++++)

Ausculta CardíacaNormas:

Ambiente silencioso e posição confortável

Paciente em decúbito dorsal com o tórax descoberto, médico à direita. Variações: sentado inclinado para frente (base) / DLE (mitral) / em pé debruçado (hipofonese/base)

Instruir o paciente em linguagem clara

Usar estetoscópio do tipo membrana-campânula:Membrana - sons de alta freqüência

Campânula - B3 / B4 / ruflar (baixa freqüência)