Semiologiada

Febre

Aspectos Históricos

• Febre ou Pirexia;• Sintoma reconhecido há milênios;• Conceito:

– Elevação da temperatura corporal acima do limiar hipotalâmico, secundária a dissipação de calor insuficiente com ativação dos mecanismos de ganho de calor;

– Exemplos: exercício intenso, drogas que inibem a transpiração, pirógenos endógenos e exógenos;

• Temperatura retal > a 38ºC, pois a temperatura nesse local apresenta a melhor correlação com a temperatura central que fica em torno de 37ºC, com variações de 0,6 a 1,1ºC durante o dia.

• No Brasil e em muitos outros países a temperatura é tomada na axila e o conceito de febre é firmado para temperatura axilar > de 37,7ºC para uma variação ambiental entre 13ºC e 54ºC.

Aspectos Históricos

• Wunderlich: há mais de 120 anos, assinalou os valores normais da temperatura corporal– Axilar - 35,9 a 37,0ºC (03 a 05 minutos);

– Oral - 36,5 a 37,5ºC (11 minutos);

– Retal - 37,0 a 38,0ºC (02 minutos);

– Timpânica: 36,8 a 37,8ºC (sem tempo estabelecido).• Hipotermia ou Anapirexia 

– É o estado fisiológico no qual a temperatura central do corpo atinge valores abaixo de 36ºC;

– Exemplos: baixas temperaturas ambientes, reações adversas a antitérmicos, choque hipovolêmico.

• Hipertermia– É a incapacidade dos mecanismos termorreguladores em dissipar

o excesso de calor.

– Hipertemia: temperatura oral acima de 41,1ºC;– Hipotermia: temperatura retal abaixo de 35ºC.

Mecanismo da Febre• A elevação da temperatura corporal é mediada pela elevação do

limiar termoregulatório hipotalâmico, que tem ajuste específico em condições normais: – Núcleos pré-óptico e hipotalâmico anterior e posterior

• a) Recebem sinais dos nervos periféricos (sensibilidade térmica);

• b) Recebem sinais do sangue peri-hipotalâmico.– “Organum Vasculosum Laminae Terminalis”

• Neurônios (quase sem barreira hematoencefálica) que, quando expostos a pirógenos, estimulam a liberação de PGE iniciando a febre.

– A febre pode ser causada por reajuste deste termostato ou por anormalidades do sistema de termorregulação.

• Termorregulação: capacidade de organismos endotérmicos manterem sua temperatura central relativamente estável à variação climática ambiental, possibilitando o funcionamento corporal-metabólico e propiciando condições para a vida nas mais diversas condições ambientais. 

Fisiopatologia

• Pirógenos exógenos: estimulam macrófagos, linfócitos, cels endoteliais, hepatócitos, céls epiteliais e fibroblastos a produzir IL 2, 4, 6, 10 TNF , INF , TNF (pirógenos endógenos) indutores de FEBRE.

• Com a elevação do limiar do hipotálamo:– Nervos simpáticos vasoconstricção;– Córtex cerebral: altera postura e motiva o uso de

roupas e alimentação visando o aquecimento corporal;

– OBS: Se o limiar hipotalâmico é regulado novamente há dissipação de calor através da pele.

Etiologia da FebreDefeito no termostato• Doenças no SNC• Hipertemia Maligna Hereditária

Produção excessiva de calor• Exercício extenuante ou estresse• Calafrios • Tireotoxicose

Perda reduzida de calor• Astenia anidrótica• Agenesia congênita das glândulas sudoríparas• Farmácos (penicilinas, cefalosporinas, metildopa)

Falência do termostato hipotalâmico

Presença de pirógenosExógenos/ endógenos: bactérias, vírus, cél. neoplásicas Imunocomplexos, Ils, TNF, TGF,drogas, medicamentos

Febre

Elevação do ajuste hipotalâmico

Aspectos sobre a Febre

• Infecções– Infecção viral: a febre termina em 2- 4 dias.– Infecção bacteriana: tratada com antibiótico a febre termina

aproximadamente em 24 - 48 horas.• A temperatura central (37ºC, aproximadamente) é conseqüência da

temperatura periférica, ou seja, a capacidade de perda de calor e isolamento térmico da pele e do metabolismo orgânico (por exemplo, evaporação de água no trato respiratório);

• Medidas de temperatura tomadas em outros locais, como boca, axila, tímpano ou pele, têm maiores variações em relação à temperatura central e são menos confiáveis.

• A temperatura central decresce com a idade, como conseqüência da diminuição do metabolismo e da perda do estrato córneo (stratum corneum) da pele;

Fatos sobre a Febre

• Considerações Especiais– Os lactentes e as crianças pequenas têm febre

mais prolongada e altas, de elevação mais rápida e variações mais acentuadas que os adultos e as crianças maiores;

– Os idosos são mais predispostos à insolação e podem apresentar distúrbios nos mecanismos de termorregulação, tornando a temperatura um indicador pouco confiável de doença;

• Termômetros Disponíveis– Pontos Químicos– Infravermelho– Mercúrio– Digital/ Digital Eletrônico

Implicações Metabólicas

da Febre• A resposta febril está associada a aspectos

positivos:– Aumento da migração de neutrófilos;– Produção de citocinas: IFN e outras ILs para a

eliminação de vírus e bactérias;– Em animais de experimentação, a supressão da

febre está associada a maior letalidade nas infecções bacterianas;

– Nos humanos a redução da temperatura, com o uso de antitérmicos, pode ocasionar excreção mais prolongada de vírus respiratórios (pneumococos);

Implicações Metabólicas

da Febre• Ajuda na recuperação de certas infecções;• Facilita a ação antiviral: in vivo e in vitro;• Leva a problemas enzimáticos:

– As enzimas apresentam estreita “faixa de temperatura”

• Aumenta: – Catabolismo (visa formar clones de células imunes);– Trabalho cardíaco: maior demanda de oxigênio;

• A cada grau aumenta em 13% o consumo de O2.

Alterações MetabólicasNormais da

temperatura• Ovulação: aumento da temperatura basal da

mulher, que fica elevada até o final da menstruação.• Variação sazonal: durante o calor, temos a

temperatura mais elevada que no frio.• Pós prandial: após a alimentação, a temperatura

fica mais elevada.• Gestação: fica com a temperatura mais elevada.• Alterações endócrinas: tireotoxicose aumenta a

temperatura;• Ritmo circadiano.

Tipos de Febre• Classificação da Febre

• Surgimento

– Agudo/ Súbito: elevação brusca ou gradual da temperatura;

• Com freqüência acompanha-se de sinais e sintomas da síndrome febril.

• Checar: variações ao longo do dia (curva térmica);

– Calafrios: infecções bacterianas ou processos inflamatórios acometendo pulmões, rins, intestinos ou vesícula biliar;

– Sintomas associados são de grande valor!:

– Crônica: classificada de acordo com o modo de evolução da febre.

Tipos de Febre

• Duração – Curta: menos de 03 dias;– Prolongada:

• É prolongada quando superior a 10 dias, – Exemplo: tuberculose, septcemia, endocardite, linfomas

entre outras.• Intensidade

– Febre leve ou febrícula: até 37,5 graus– Febre moderada: de 37,5 até 38,5 graus– Febre alta ou elevada: acima de 38,5 graus

• Depende da capacidade de reação do organismo; • Pacientes extremamente debilitados e idosos podem

não responder diante de um processo infeccioso.

Modo de Evolução da Febre

• Análise diária da temperatura (gráficos):– Febre contínua: febre que permanece acima do normal, com

pouca osliação da temperatura; exemplo freqüente é a febre da pneumonia;

– Febre remitente: flutuações diárias da temperatura acima da variação normal, sendo as variações acima de 1 grau, são exemplos a febre dos abcesso, septicemias;

– Febre intermitente/ héctica/ séptica: hipertermia interrompida por períodos de temperatura normal, com variações acentuada no mesmo dia acompanhado de sudorese e calafrios, é característica da malária;

– Febre recorrente ou ondulante: caracteriza-se por aumento gradativo da temperatura que dura dias, e depois diminui gradativamente, são encontradas por exemplo nos portadores de neoplasias malignas;

– Término: em algumas crises a febre desaparece subitamente, com freqüência acompanhado de sudorese profusa e prostação. 

Padrões de Febre• Correlação Clínica

– Nem sempre se correlaciona o grau de febre com a gravidade clínica;

– Sinais e Sintomas da febre:• Astenia, perda ponderal confusão mental e hipotensão aumento

de PA;• Sudorese, calafrios, fraqueza, alterações neurológicas e

psíquicas, desidratação;• Perda de Zn, Fe;

– Pacientes com resposta diferenciada à febre:• RN, prematuros, idosos;• Urêmicos, diabéticos;• Mal nutrido, aidéticos;• Em uso de AINH (paracetamol e dipirona) e corticóide.

– Lembre-se: Febre acima de 41,1ºC oral deve verificar sinais vitais e o nível de consciência, administrar antipirético e iniciar resfriamento com compressas de gelo nas axilas e virilhas e banho com água tépida (mantas de hipotermia).

Febres Benignas

Síndrome Febril

• Dor lombar, mialgias, artralgias, anorexia e sonolência;– Mediados por citocinas;

• Convulsões e delírios: crianças, idosos ou pacientes com problemas metabólicos;

• Calafrios: traduzem, na ausência de frio, que o limiar termorregulador foi alterado sem a devida correspondência da temperatura corporal;

• Suores: assinalam a perda calórica.

Febre de Origem Obscura

• Febre maior que 38,3 graus por mais de três semanas e que permanece sem diagnóstico após uma semana de investigação (Petersdorf e Beeson, 1961);– Constitui importante problema clínico já que a maioria de

suas causa pode ser tratada.• Nova classificação : Durack & Street (1991)

– Clássica: infecções, neoplasias e inflamações;– Nosocomial: flebites sépticas, sinusite, colite

pseudomembranosa, colecistite acalculosa e drogas;– Neutropênica: <500 neutrófilos/ mm3, como flebites, infecção

perianal, candidíase, aspergilose, virus;– Associada ao HIV: >4 semamans, infecção por BK, micoses,

linfomas não Hodgkin ou febre por drogas;– Associada a sepse hospitalar (pseudomonas, acinetobacter,

estafilococos aureus, enterococos ).

Anamese e Exame Físico na Febre

• Rotina de investigação:– História clínica: meticulosa

• Exame físico (diário): pródromos, sintomas associados– HPP: história cirúrgica e sexual;– Uso de medicamentos, alergias, etc;– Alcoolismo ou uso de drogas endovenosas;– Contato com animais.

• Exame físico: diário– Pele e membranas mucosas;– Fundo de olho, seios paranasais e tórax;– Exame cardiovascular: sopros (endocardite);– Linfonodos, vértebras e abdome;– Toque retal e exame urogenital.

• Porque NÃO TRATAR a Febre? • A febre diminui o crescimento de determinados

microorganismos;• Mecanismos imunológicos aumentam em temp elevada;• O tratamento pode causar uma falsa impressão de cura;• Os antitérmicos podem ter efeitos colaterais:

– Aspirina: úlcera, gastrite, sangramento gastrintestinal;– Dipirona: alergias, aplasia medular;– Paracetamol: hepatite.

• Porque TRATAR a Febre?• A febre aumenta o metabolismo e esse aumento em um

cardiopata e pneumopata pode agravar, precisará de mais O2 (infartar);

• Crianças com temperatua muito altas: convulsões;• Desnutridos: a febre consome proteínas;• Gestantes (teratogênico) e pessoas com história de crise

convulsiva.

Exames Laboratoriais

• Hemograma;

• Urianálise: pacientes renais e diabéticos;

• Exame de fezes: sangue oculto nas fezes;

• Provas de função renal e/ou hepática;

• Raio-X de tórax: tuberculose;

• Hemocultura: sepse.