RESUMO DE SEPSE NEONATAL – NEONATOLOGIA

Por Flávio Cardoso – Turma 133

Conceitos

O recém nascido (RN), principalmente o prematuro, apresenta fragilidade das barreiras

cutâneas e mucosas, além do mecanismo de defesa contra infecção pouco

desenvolvido,sendo imunodeficiente.Seus níveis de anticorpos são um reflexo da

experiência imunológica materna

Sepse precoce (até 48h de vida – 85% nas primerias 24h e 15% entre as 24 e 48h)

- origem: ambiente intrauterino ou materno microbiota da vagina, aminiocentese,

hematogênica via placentária, retrógrada pela cavidade abdominal.

Sepse tardia (antigamente conhecida como sepse hospitalar, e atualmente chamada de

infeccção relacionada a assistência a saúde – IRAS) – após 48h

- origem: ambiente extra-uterino/hospitalar catéter vascular, nutrição parenteral, uso de

antibióticos (uso abusivo), cirurgias, ventilação mecânica assistida,

Fatores de risco ou predisponentes:

- maternos: condições socio-econômicas, idade (adolescnete), assisitência pré natal (à sepse

precoce) inadequada, I.T.U., coroamnionite, rotura prematura de membrana, bolsa rota

(>18h), colinização materna por estreptococos do grupo B, febre materna intraparto mais

precoces

- neonatais: prematuridade(8-10x maior), baixo peso ao nascer (2-5x), asfixia perinatal

(hipóxia), sexo masculino, Apgar 5 min < 7, taquicardia fetal (>180bpm)

-ambientais: não cumprimento das medidas antissépticas adequadas (lavagem das mãos),

infecções do ambiente hospitalar, falta de vigilância epidemiológica (CCIH), superlotação das

unidades de internamento mais tardia

Quadro clínico

- manifestações clínicas sistêmicas e inespecíficas (sepse clínica) e/ou hemocultura positiva

(sepse comprovada). Ou manifestações clínicas com alteração de leucograma e PCR sem

hemograma positivo (sepse provável).

- instabilidade térmica - hipotermia (<36,5ºC) ou hipertermia (<37,5°C)

- sinais: apnéias, refluxo gastroesofágico, distúrbios metabólicos (hiperglicemia),

hipoatividade, hipotonia, pausa respiratória, “parece não estar bem”, palidez, recusa

alimentar.

- A icterícia, hepatoesplenomegalia e hemorragias e CIVD são mais raras.

- Os sinais de maior gravidade vai ser a distensão abdominal, sangue nas fezes, queda da

pressão arterial, taquicardia, perfulsão periférica diminuída e convulsões podendo evoluir

para choque séptico

Agentes Etiológicos

Sepse precoce:

- Streptococus agalactiae do grupo B (SGB) :maior incidência e mortalidade. Comum na flora

vaginal, urinária... A causa da infecção pode ser motivo de trabalho de parto precoce. Maior

incidência em RNPT.

- Escherichia coli – associada as ITUs

- Listeria monocytogenes – mais incomum

Sepse tardia

- Staphylococcus epidermidis (comum em países desenvolvidos – colonizam o catéter) e

Staphylococcus aureus são os mais freqüentes Gram-positivos

- Escherichia coli e Klebsiella entre os Gram-negativos (comum em países menos

desenvolvidos)

- Enterobacterius - (comum em países menos desenvolvidos)

- Fungos – imunossuprimidos, incomum

- Klebsilela multiresistentes – KPC – Klebiela, Pneumococo e Carbapenases

Diagnóstico:

- História pré-natal e parto

- Exames laboratoriais

- Fatores de risco

- Pós-natal

- Exame físico do RN

EXAMEES LABORATORIAIS ESPECÍFICOS E INESPECÍFICOS

Obrigatório exame de LCR:

VALORES NORMAIS DO LCR ALTERAÇÕES OBSERVADAS

Parâmetros do líquor RNPT RNT -

Leucócitos/mm³ 9±8 8±7 Leucocitose e Neutrofilia

Limite de variação normal 0-29 0-32 -

Proteínas (mg/dL) 115 90 Aumentado

Limite de variação normal 65-150 20-170 -

Glicose >30% >30% Diminuído

obs: proteína >500 além da meningite pode haver abcesso ou verticulite

-AUMENTO DA CELULARIDADE, DAS PROTEÍNAS E REDUÇÃO DA GLICOSE

- hemocultura – padrão-ouro: baixa sensibilidade na sepse precoce

- outras culturas: urina e LCR

- hemograma completo: são achados leucopenia (<5000) ou leucocitose (>25000),

neutropenia (<1500), relação neutófilos imaturos/totais >0,2, granulações tóxicas,

plaquetopenia <100.000 é sugestiva.

Não é importante para o diagnóstico, mas para o acompanhamento: proteína C reativa (PCR)

- encontra-se elevada e vai diminuindo a a medida que regride a infeccção

Tratamento

- medidas gerais – UTI neonatal

- equilíbrio hidroeletrolítico e metabólico (hipocalemia/hipoglicemia)

- nutrição adequada

- estabilidade hemodinâmica – drogas vasoativas (hiper/hipotensão – bradi/taquicardia

dopamina ou adrenalina -> depende do quadro

- suporte ventilatório

- evitar as anemias

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA – hemocultura só sai em 48h

-SEPSE PRECOCES:

sem meningite: penicilina cristalina + gentamicina

com meningite: ampicilina + gentamicina

-SEPSE IRAS (TARDIA:

Hospitalar: depende da flora do ambiente, dos procedimentos (catéter, sonda...), patologias

associadas – enterocolites (gram -), catéter venoso (gram +).

Diagóstico diferencial

- choque cardiogênico em cardiopatias congestivas – ECOcardiograma

- erros inatos de metabolismo

- hemorragias intracranianas (RNPT) – USS de fontanela

- SDR (síndrome do desconforto respiratório) de grau IV

- pneumotórax e pneumomediastino – RX tórax

Pesquisa para Estreptococo e Quimioprofilaxia

- deve ser feito o rastreio no pré natal

- trabalho de parto entre 35-37 semanas de IG fazer duas ampolas de penicilina no trabalho

de parto

- 10-40% das mulheres possuem o estrepto B presente na flora vaginal. Desse grupo, metade

apresentará colonização, quando gestantes, dos RN, e a outra metade não. Dos RN

colonizados 98% serão assintomáticos e 2% apresentarão sepse de início precoce, pneumonia

ou meningite, e só 5% desse grupo apresentará morte ou sequelas neurológicas.

- A quimiorofilaxia intraparto deve ser feita, leva a uma redução significativa da incidência.

Utiliza-se penicila critalina 5.000.000 UI EV de ataque e 2,5-3 millhões UI EV de manuntenção

a cada 4 horas para partos onde haja fatores de risco (parto prematuro, temperatura superior

a 38°C durante o trabalho de parto, ruptura de membranas por mais de 18 horas, antecedente

de feto anterior acometido por BGS ou infecção urinária por BGS na gestação.)