Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (SAME) same@hcancerbarretos.com.br O pronturio mdico um importante conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, destinados a registrar todas as informaes referentes aos cuidados mdicos prestados ao paciente. O Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (SAME) o setor responsvel por fornecer e organizar os pronturios para viabilizar as atividades dirias de todas as especialidades mdicas. Com uma ampla atuao em diversos setores do hospital e 33 funcionrios especializados, o departamento divide-se em trs reas centrais: ativo, semi-ativo e cadastro no ambulatrio. Quando somados, os trs segmentos totalizam um acervo de mais de 200.000 pronturios que sero guardados, de acordo com o comit de tica hospitalar, por 20 anos. Os equipamentos utilizados para armazenagem no SAME ativo so arquivos deslizantes que acondicionam pronturios referentes aos ltimos 08 anos e no semiativo so utilizadas estantes de ao que armazenam os anos anteriores ao ano de 2000. O setor de arquivo hospitalar arquiva todos os exames dos pacientes com os pronturios. Outro trabalho desenvolvido pelo setor o suporte para as pesquisas mdicas realizadas no Hospital de Cncer de Barretos. Em mdia, cerca de 3.000 pronturios so utilizados mensalmente para este fim. Nos ltimos anos, o SAME desenvolveu um projeto modelo de digitalizao dos pronturios, possibilitando um acesso veloz e eficiente referente para as informaes nele contidas e minimizando a circulao do pronturio fsico pelo hospital. Alm de ajudar no acesso, prioriza o atendimento ao paciente no menor tempo possvel e com a devida segurana. Em relao ao pronturio fsico ainda se faz necessrio, o departamento realizou a construo de um padro que organiza as pastas de forma eficiente, utilizando cores, etiquetas e divises que facilitam o seu manuseio e a procura por informaes do paciente. Devido a grande movimentao e criao de novos pronturios, o departamento passa por freqentes reavaliaes e planos de gestes administrativas para poder extrair a mxima eficincia no servio. Em 2010, o SAME tambm realizou uma grande campanha de recadastramento para tornar mais fcil a comunicao e a localizao dos pacientes que realizaram alteraes cadastrais. Servio de Arquivo Mdico e Estatstica SAME

O Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus tem, entre seus diversos servios administrativos, o Servio de Arquivo Mdico e Estatstica Same, que atua

colaborando na misso desta Instituio Hospitalar de bem servir na prestao de assistncia mdica com eficincia e qualidade a toda a sociedade juizforana.

Importncia do Same O Same um servio imprescindvel ao Hospital, permitindo estimar o valor do trabalho profissional e o grau de eficincia com que so tratados os pacientes que recorrem ao mesmo. Esse servio se entrosa com os demais servios tcnicos e administrativos da Instituio, colaborando com os mesmos no aprimoramento de assistncia prestada ao paciente. o responsvel por organizao, auditoria administrativa, armazenamento e guarda de pronturios mdicos, permitindo sua rastreabilidade sempre que necessrio. tambm responsvel pela elaborao dos indicadores estatsticos no mbito tcnico e de produo/produtividade, visando avaliao da demanda e do desempenho das unidades hospitalares.

Same/HMTJ: O que ? O que faz? O Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (Same) tem por finalidade a guarda e a preservao do pronturio mdico (dados pessoais, evoluo clnica, exames, radiografias etc.) e a elaborao de relatrios e boletins estatsticos referentes ao movimento hospitalar.

Atribuies Especificas do Same

localizar e fornecer pronturios solicitados para consultas ambulatoriais, internao, estudos, pesquisa, auditoria; receber, revisar e ordenar os pronturios de pacientes que sarem de alta; manter o controle de sadas e devoluo de pronturios mdicos, fornecidos para consultas ambulatoriais, unidades de internao e/ou setores do Hospital; atender aos pacientes e/ou familiares, prestando-lhes as informaes solicitadas; arquivar e custodiar os pronturios de internaes e ambulatoriais; manter o registro numrico nos pronturios mdicos (sistema informatizado); receber, conferir e manter o censo dirio atualizado; receber, controlar e resumir, diria ou mensalmente, as informaes estatsticas de consultas externas (ambulatoriais) e dos servios auxiliares de diagnstico, tratamento e hospitalizao; preparar os relatrios estatsticos mensais, trimestrais e anuais, de interesse do Hospital; calcular os indicadores de sade requeridos pelo HMTJ; encaminhar ao setor de Contas Mdicas os dados estatsticos, para efeito de apurao dos custos hospitalares; receber e providenciar respostas de informaes aos interessados, quando autorizados pela Diretoria do HMTJ.

Atividades do Servio

Arquivo Mdico: o retirada (e arquivamento) de pronturio para atendimento de ambulatrio e/ou internao; o manter sempre atualizada a documentao do pronturio do paciente; o revisar periodicamente as sees de arquivamento, corrigindo eventuais falhas; o selecionar pronturios para uso das comisses hospitalares; o colaborar nas pesquisas cientficas e nos trabalhos de investigao, quando solicitado.

Estatstica: o compaginar e fazer reviso de identificao dos pronturios mdicos dos pacientes egressos; o manter o controle do uso das informaes dos diferentes ndices; o codificar diagnsticos existentes no pronturio; o manter ndices de doenas (arquivo nosolgico), segundo normas estabelecidas; o processar informaes coletadas e revisadas (censo dirio de internao, agenda de consultas ambulatoriais) para o relatrio mensal. Alm do Ambulatrio, Emergncia e Central de Internaes, tambm so obtidas informaes de outros setores: Radiologia, Laboratrio, Enfermagem e Servio Social; o preparar relatrio estatstico mensal e anual.

Voc sabia?

O pronturio do paciente o conjunto de documentos que relatam a histria e a vida clnica do paciente. O pronturio do paciente tem um valor imensurvel para a instituio, para o prprio paciente, para os membros da equipe de sade e de grande utilidade para o ensino e para a pesquisa. Sendo um documento muito importante, o pronturio do paciente deve receber um tratamento diferenciado, ou seja, ser melhor elaborado e manuseado com mais cuidado, zelando-se pela integridade dos seus componentes. O pronturio do paciente pode ser um instrumento de defesa ou acusao, dada a sua elaborao. um instrumento legal que comprova o atendimento prestado ao paciente e possibilita uma anlise acurada dos fatos ocorridos com ele. O Same manuseia, diariamente, cerca de 500 pronturios, que saem para consultas ambulatoriais, internaes, pesquisa cientfica, entre outras solicitaes.

Gerenciamento Eletrnico de Documentos da Clula

Devido s dificuldades de espao fsico para acomodar o grande volume de documentos gerados no cotidiano, em fevereiro de 2010 o Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus HMTJ firmou um contrato com a empresa Clula Gesto de Documentos, Arquivos e Informaes Ltda., para a prestao de servios de armazenagem, manuseio, manuteno e digitalizao de nossos pronturios mdicos, documentos fiscais, entre outros. Pioneira na regio da Zona da Mata Mineira em solues para gesto de documentos, a Clula oferece servios integrados, geis, seguros e eficientes. A empresa dispe de solues para guarda, digitalizao e organizao de documentos, modernizando os processos.

Aps rigoroso treinamento da equipe, foram selecionados quatro funcionrios para serem portadores da Licena de Uso do Sistema GED (Gerenciamento Eletrnico de Documentos da Clula): o presidente da Comisso de Pronturios, a Enfermeira RT, a Chefe do servio de Contas Mdicas e o coordenador do Ncleo de Ensino, Pesquisa e Extenso Nepe.

A Clula tem espao destinado anlise de nossos pronturios in loco por estudantes, professores e pesquisadores, bem como para auditorias de qualquer instncia (municipal, estadual ou federal), a qualquer momento, desde que autorizadas pelo gestor do Hospital e Maternidade Terezinha de Jesus.

A gesto se d nos seguintes moldes:

Documentos em Papel Com a alta circulao de documentos em papel, muitas empresas tm problemas na administrao, no armazenamento e no compartilhamento desses documentos. So Contratos, Processos Jurdicos, Pronturios Mdicos, Fichas de Cadastro, Documentos de RH, Documentos Contbeis e muitos outros, que fazem parte dos processos de negcios dessas empresas. O manuseio constante pode gerar desgaste do papel e at perda do documento.

Digitalizao e Indexao de Documentos A Clula oferece para o HMTJ Sistemas, Data Center, Equipamentos e Servios para digitalizao, indexao e consulta dos documentos pela Internet atravs de cdigo/senha do sistema GED (Gerenciamento Eletrnico de Documentos). Isso permite definir diversos tipos de documentos, assim como seus indexadores utilizados na pesquisa. A soluo foi concebida para capturar as imagens dos documentos em um scanner de altssima performance em poucos segundos, e armazen-las em um banco de dados de forma indexada.

A operao ocorre em seis etapas:

Preparo: os documentos so preparados para o processo de digitalizao. So realizadas tarefas como retiradas de grampos, verificao de partes dobradas, amassadas, rasgadas, e agrupamento dos documentos. Digitalizao de documentos: atravs de um scanner de produo, as imagens so digitalizadas e o sistema as armazena em um Banco de Dados local. O sistema permite ainda que a captura das imagens seja feita em locais distintos, permitindo descentralizar todo o processo. Envio de documentos: atravs de um servio WEB, as imagens dos documentos so enviadas, preferencialmente, atravs da internet, para a nossa plataforma, com segurana e eficcia. Recebimento de documentos: a plataforma (servidores, storage, infraestrutura de internet e webservices) fica aguardando a chegada das imagens dos documentos e as armazena no banco de dados central. Indexao via digitao e/ou reconhecimento de documentos: com aplicaes de digitao e/ou reconhecimento de caracteres e marcas, os documentos so indexados, podendo ser tambm armazenados sob a forma de dados. Disponibilizao de documentos e dados: os documentos e dados ficam disponveis para visualizao e/ou processamento com acesso via internet em qualquer local. A digitalizao dinamiza extraordinariamente o acesso e a disseminao das informaes em toda a empresa, mediante a visualizao instantnea compartilhada, das imagens de documentos, em qualquer computador conectado internet. As imagens digitais so armazenadas nos servidores da Clula, acessveis pelo site sete dias por semana, 24 horas por dia.

Servio de Arquivo MdicoO Servio de Arquivo Mdico (SAME) do Hospital Anchieta subordinado Coordenao de Enfermagem e tem como funo principal o arquivamento e a conservao dos Pronturios Mdicos da Internao e do Pronto Socorro, bem como as especificaes correlacionadas a esses documentos: controle do recebimento e populacional, inspeo, preparo e atendimento ao usurio interno e externo. O SAME est instalado em local seguro e adequado para conservao e manuseio dos pronturios, de acordo com as normas estabelecidas pelo Conselho Regional de Medicina - CRM. Liberao de Pronturio A Liberao do Pronturio para a equipe mdica s realizada aps solicitao por escrito carimbada pelo mdico requisitante Diretoria do Hospital. Para os demais profissionais da rea de sade, a solicitao do referido documento feita por meio do Sistema de Gerenciamento eletrnico do Hospital. Alm dos profisisonais citados, apenas o prprio paciente pode solicitar cpia de seu Pronturio Mdico. Caso haja necessidade, a solicitao dever ser encaminhada Diretoria do Hospital e o prazo de entrega ser estipulado pelo Setor.

Servio de Arquivo Mdico e Estatstica

o setor responsvel pela emisso, controle e guarda de documentos, relatrios, exames, censos, grficos, estatsticas diversas, pronturios relativos aos assistidos alm de controlar as internaes, desinternaes,transferncias, remanejamentos e fornecer um perfil da clientela atendida. Total de Pacientes: 610

Faixa Etria 00 05 anos 06 10 anos 11 15 anos 16 20 anos 21 25 anos 26 30 anos 31 35 anos 36 40 anos 41 45 anos 46 50 anos + de 50 anos

Quantidade 1 1 9 16 38 107 140 67 114 75 42

Porcentagem 0,16% 0,16% 1,48% 2,62% 6,23% 17,54% 22,95% 10,98% 18,69% 12,30% 6,89%

Masculino 345 (56,56%)

Feminino 265 (43,44%)

Deambulam 303 (49,67%)

No Deambulam 307 (50,33%)

Deficincia Mental Grave Profunda No Especificada Leve Moderada

Quantidade 240 39,34% 266 43,61% 3 0,49% 11 1,8% 83 13,61%

Variao Normal de Intelegncia

7

1,15%

Faixa Etria 00 05 anos 06 10 anos 11 15 anos 16 20 anos 21 25 anos 26 30 anos 31 35 anos 36 40 anos 41 45 anos 46 50 anos

Quantidade 19 30 4 50 128 127 50 67 166 31

Porcentagem 3,11% 4,92% 0,66% 8,2% 20,98% 20,82% 8,2% 27,21% 5,08% 0,82%