Serviço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica

Auditório Honor de Lemos Sob

Organizador: Prof. Jomir Carlos PereiraRelatora: Drª. Lara Assed de Souza(R2)

Debatedora: Drª. Cinthya de Azevedo Buchaul (R1

Serviço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica – 17/09/2012

obral/Hospital Escola Álvaro Alvim

Organizador: Prof. Jomir Carlos PereiraRelatora: Drª. Lara Assed de Souza(R2)

Debatedora: Drª. Cinthya de Azevedo Buchaul (R1)

❖ Identificação: MAS, sexo masculino,Petrobras, natural da Bahia e residente

❖ Queixa Principal: “falta de ar”

❖ HDA: Paciente relata há 30dispnéia aos grandes esforçosesforços, impossibilitando-o deprocurou o ambulatório de cardiologiasua internação. Como não aceitouexames complementares e medicadoespironolactona e digoxina.espironolactona e digoxina.

❖ H.P.P.: Nega HAS, DMinternações prévias.

❖ H. Familiar: Nega história de

masculino, 26 anos, pardo, trabalha nresidente de Campos/RJ

ar”

30 dias um quadro de cansaçoesforços que evoluíram aos pequeno

trabalhar. Com este quadro clíniccardiologia do HEAA, sendo indicad

aceitou a internação foram solicitados omedicado com diurético, BRA, ACC

e outras comorbidades. Neg

HAS, DM e coronariopatias.

❖ Exame físico:

Lúcido, normocorado, apirético, anictérico,com fácies de sofrimento, jugulares

AR: taquipnéia, sem alteraçõesAR: taquipnéia, sem alterações

ACV: ictus visível e difuso, desviadosem frêmito,

RCR 4T B3 e B4, sopro sistólicoPA = 230x110mmHg FC

ABD: flácido, depressível, indolorABD: flácido, depressível, indolorprofunda, sem visceromegalias palpáveis,

MMII: sem edemas

anictérico, acianótico, hidratado,jugulares planas.

a palpação e ausculta.a palpação e ausculta.

desviado para esquerda, propulsivo,

sistólico difuso (pancardíaco)FC = 102bpm

indolor a palpação superficial eindolor a palpação superficial epalpáveis, peristalse presente.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS E

CONDUTA

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS E

CONDUTA

DISCUSSÃO

Dr.(ª) Cinthya Buchaul (R1)Dr.(ª) Cinthya Buchaul (R1)

DISCUSSÃO

Dr.(ª) Cinthya Buchaul (R1)Dr.(ª) Cinthya Buchaul (R1)

HISTÓRIA CLÍNICA (resumo)

Sexo masculino, 26 anos, pardo, trabalha na Petrobras, natural da Bahia e residente de Campos/RJ.

Q. P.: “falta de ar”

Há 30 dias cansaço e dispnéia aos gpara pequenos esforços, impossibilitandoambulatório de cardiologia, indicadainternação foram solicitados os examcom diurético, BRA, ACC, espironolactona e digoxina.

H.P.P.,H. Familiar e Social: n.d.n.

Exame Físico: Fácies de sofrimento, taquipnéia.ACV: ictus visível e difuso, desvia

frêmito, RCR 4T B3 e B4, sopro sistólico difuso (pancardíaco)

HISTÓRIA CLÍNICA (resumo)

Sexo masculino, 26 anos, pardo, trabalha na Petrobras, natural da

s grandes esforços com evolução para pequenos esforços, impossibilitando-o de trabalhar. Procurou o

da internação. Como não aceitou a ames complementares e medicado

com diurético, BRA, ACC, espironolactona e digoxina.

Exame Físico: Fácies de sofrimento, taquipnéia.viado para esquerda, propulsivo, sem

frêmito, RCR 4T B3 e B4, sopro sistólico difuso (pancardíaco)

HISTÓRIA CLÍNICA

Insuficiência Cardíaca?

HISTÓRIA CLÍNICA

CONDUÇÃO DA INVESTIGAÇÃO

Cardiomiopatia Dilatada DisCardíaca (acometimento miocárdico em 10 a 20% dos casos).

CONDUÇÃO DA INVESTIGAÇÃO

isfunção Cardíaca InsuficiênciaCardíaca (acometimento miocárdico em 10 a 20% dos casos).

CONDUÇÃO DA I

Exames complementares iniciais:

Hemograma completo + bioquímica + BNP (?)

CK, CKMB, Troponina

Radiografia de Tórax: aumento da área cardíaca. Pulmões: Redistribuição do desenho vascular, borramento hilar, infiltrado intersticial, Linhas B de Kerley, edema alveolar, derrame pleural.

ECG: Arritmias ventriculares, distúrbrepolarização ventricular, ondas Q.

ECO: Diâmetro e volume das câmarcontratilidade e relaxamento ventric

A INVESTIGAÇÃO

Exames complementares iniciais:

Hemograma completo + bioquímica + BNP (?)

Radiografia de Tórax: aumento da área cardíaca. Pulmões: Redistribuição do desenho vascular, borramento hilar, infiltrado intersticial, Linhas B de Kerley, edema alveolar, derrame pleural.

úrbios da condução, alteração da

aras. Espessura das paredes e sepricular, dinâmica das válvulas, funçã

Cardiomiopatia Dilatada:

CONDUÇÃO DA INVESTIGAÇÃO

Caracteriza-se por dilatação, geralmente

bi-ventricular, associada a maior ou menor

queda da função ventricular,

disfunção sistólica.

As quatro câmaras estão aumentadas, As quatro câmaras estão aumentadas,

havendo dilatação e hipertrofia,

alargamento dos anéis valvares

= sopros de regurgitação.

CONDUÇÃO DA INVESTIGAÇÃO

se por dilatação, geralmente

ventricular, associada a maior ou menor

HIPÓTESES DIANÓSTICAS

Cardiomiopatia Chagásica:

A doença de Chagas é uma infecçãoA doença de Chagas é uma infecçãoTrypanosoma cruzi.

Focos principais da doença: Goiás (nordeste do estado)

Tocantins (sul do estado)

Piauí (sudeste do estado)

Bahia (regiões além do Rio São Bahia (regiões além do Rio São Francisco)

Rio

Primeira causa de IC nas áreas endêmicas e a 3ª no Brasil.

Forma cardíaca com disfunção ventricular

HIPÓTESES DIANÓSTICAS

Cardiomiopatia Chagásica:

ão por protozoários causada pelo ão por protozoários causada pelo

Focos principais da doença: Goiás (nordeste do estado)

Tocantins (sul do estado)

Piauí (sudeste do estado)

Bahia (regiões além do Rio São Bahia (regiões além do Rio São

io Grande do Sul (norte do estado)

Primeira causa de IC nas áreas endêmicas e a 3ª no Brasil.

Forma cardíaca com disfunção ventricular

Cardiomiopatia Chagásica:

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Diagnóstico: Epidemiologia

Anamnese + ex. físico

ECG : Bloq. Ramo d

anterior esquerdo

Radiografia de tórax

Testes sorológicos Testes sorológicos

Sintomas: Dispnéia progressiva, fadimais frequentes em estágios avançados. Eventos arrítmicos e tromboembólicos.

Cardiomiopatia Chagásica: fase crônica

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Anamnese + ex. físico

direito associado a hemibloqueio

anterior esquerdo

Radiografia de tórax

adiga, astenia. Sintomas de IC Direitmais frequentes em estágios avançados. Eventos arrítmicos e

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Cardiomiopatia Chagásica:

Outros exames complementares:

ECOCARDIOGRAMA

RM CARDÍACA: características sugestivas de lesão tecidular

( edema intersticial e intracnecrose e fibrose). Guiar bx endocárdica.necrose e fibrose). Guiar bx endocárdica.

CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA

HOLTER (síncope)

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Cardiomiopatia Chagásica:

Outros exames complementares:

RM CARDÍACA: características sugestivas de lesão tecidular

racelular; extravasamento capilar; necrose e fibrose). Guiar bx endocárdica.necrose e fibrose). Guiar bx endocárdica.

CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA

HIPÓTESES DIAGNÓSTICASMiocardite Viral: “um infiltrado inflamatório do miocárddos miócitos adjacentes”.

Quando suspeitar?

presentação clínica variável podendo ocoexuberantes ou morte súbita como única manifestação.

Doença febril recente precedendo sintomas cardíacos.

uadros virais inespecíficos ou específicos

Anormalidades de marcadores de injúria cardíaca: CK, CKMB, Troponina.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

árdio com necrose e/ou degeneração

correr casos subclínicos, outros com sintoexuberantes ou morte súbita como única manifestação.

Doença febril recente precedendo sintomas cardíacos.

os, gastrointestinais ou do trato respiratór

Anormalidades de marcadores de injúria cardíaca: CK, CKMB, Troponina.

Miocardite Viral: quando suspeitar?

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Dor torácica e IC em pacientes jovens

Aparecimento súbito de arritmias e distúrbios de condução.

Ausência de lesão cardíaca prévia.

Causas mais comuns:

Enterovírus, Coxsackie B, Adenovírus, Epstein-Barr, HIV-1, hepatite viral, ParotidiVírus Sincicial Respiratório, Herpes SimpleB19

: quando suspeitar?

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Dor torácica e IC em pacientes jovens

Aparecimento súbito de arritmias e distúrbios de condução.

s, Influenza, Citomegalovírus, Poliomielitetidite, Rubéola, Varicela, Varíola, Arbovírusplex Vírus, Febre Amarela, Raiva, Parvoví

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Miocardite Viral: exames complementares

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

: exames complementares

Cardite Reumática

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Febre Reumática

Crianças e adultos jovens.

História prévia de

faringoamigdalite causada

pelo estreptococo

beta-hemolítico do grupo A.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Cardite Reumática

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Cardite grave: sinais e sintomas dpericardite e sopros relacionados a graus mais importantes de regurgitação mitral e/ou aórtica.

Exame radiológico: cardiomegalia

ECG: sobrecarga ventricular esquerda e, às vezes, direita.

ECO: regurgitação mitral e/ou aóras câmaras esquerdas mostram, n

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

s de insuficiência cardíaca; arritmiaspericardite e sopros relacionados a graus mais importantes de

lia e sinais de congestão pulmonar.

ECG: sobrecarga ventricular esquerda e, às vezes, direita.

aórtica de grau moderado/importante, no mínimo, aumento moderado.

Tratamento da IC:

IECA ou BRA

Betabloqueadores

TRATAMENTO

Betabloqueadores

Diuréticos

Diitálicos

Prevenção primária e secundária de tromboembolismo

Tratamento das arritmias

Transplante cardíaco:

IC (FE<35%) que mantém sintomas com tratamento otimizado.IC (FE<35%) que mantém sintomas com tratamento otimizado.

Doença isquêmica do miocárdio com angina intratável.

Arritmia intratável.

Miocardiopatia hipertrófica.

rdiopatia congênita em que a hipertensão

TRATAMENTO

Prevenção primária e secundária de tromboembolismo

IC (FE<35%) que mantém sintomas com tratamento otimizado.IC (FE<35%) que mantém sintomas com tratamento otimizado.

Doença isquêmica do miocárdio com angina intratável.

são pulmonar grave e persistente não seja

ORTO, Celmo Celeno. SEMIOLOGIA MÉDKoogan, 2005.

BRAUNWALD, Eugene et al. Barunwald’s Heart Disease

REFERÊNCIAS BI

BRAUNWALD, Eugene et al. Barunwald’s Heart Disease2005.

MEDSCAPE. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/156330Acesso em: 15de Setembro de 2012.

ARRISON, et al. Harrison Medicina InternaHill , 2006

rquivos Brasileiros de Cardiologia. AtualizaCardíaca Crônica - 2012; 98(1 supl.1):1-33.

Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico,

ÉDICA. 5ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara

Barunwald’s Heart Disease. Philadelphia: W. B. Saun

BIBLIOGRÁFICAS

Barunwald’s Heart Disease. Philadelphia: W. B. Saun

MEDSCAPE. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/156330-overv

rna. 16 ª edição. Rio de Janeiro : Mc Graw

lização da Diretriz Brasileira de Insuficiênc33.

Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico,

EVOLUÇÃO

COMENTÁRIOS

Prof. Jomir CarlosProf. Jomir Carlos

Dra. Lara Assed (R2)

EVOLUÇÃOee

COMENTÁRIOS

Prof. Jomir CarlosProf. Jomir Carlos

Dra. Lara Assed (R2)

- Hematócrito: 42,1% //Leucócitos: 8200 (diferencialGlicemia: 92 mg/dL // U: 38Glicemia: 92 mg/dL // U: 38137 mEq/L // K+:3,7 mEq/L

- Radiografia de tórax: Cardiomegalia

- ECG: SAE, BRE 3°grau

- Ecocardiograma: Aumento- Ecocardiograma: Aumentoinsuficiência aórtica com valva

Hemoglobina: 13,6 g/dLnormal) // Plaquetas: 160.000mg/dL // Cr: 1,1 mg/dL // Namg/dL // Cr: 1,1 mg/dL // Na

Cardiomegalia

Aumento de AE e VE, FE=45Aumento de AE e VE, FE=45valva bicúspide.

Evolução/Conduta

❖ Na segunda consulta❖ Na segunda consultaclinicamente melhor, compulsos arteriais dosimpalpáveis.❖ Foi realizado arteriografiaCoarctação da Aorta e empara Hemodinâmica / Cirurgiapara Hemodinâmica / Cirurgia

Evolução/Conduta

consulta o paciente estavaconsulta o paciente estavaPA = 230x110mmHg e

membros inferiores

arteriografia que confirmouem seguida, encaminhado

Cirurgia Cardíaca.Cirurgia Cardíaca.

Coarctação da Aorta❖ É um estreitamento da artériaqualquer segmento, mais comumda artéria subclávia esquerda.da artéria subclávia esquerda.

❖ Corresponde de 6-8% de todoscardíacos congênitos.

❖ Predomina no sexo masculinocomum nos pacientes com disgenesiacomum nos pacientes com disgenesia

❖ Frequente associação comcomum), persistência dointerventricular, estenose aórtica.

Coarctação da Aortaartéria torácica, que pode ocorrer em

comum no segmento distal `a origem

todos os defeitos

masculino (2:1), é maisdisgenesia gonadal.disgenesia gonadal.

valva aórtica bicúspide (maiscanal arterial, comunicação.

Coarctação da Aorta❖ Etiologia: congênita ou adquirida

❖ Manifestações clínicas:Manifestações clínicas:- maioria assintomática- cefaleia, epistaxe, membros frios- ausência ou diminuição da amplitudemembros inferiores- presença de pulsos amplos e hipertensãosuperiores

❖ Exame físico:❖ Exame físico:- Sopro mesossístólico, hiperfonesesistólico aórtico e mitral

❖ Diagnóstico:- Ecocardiograma / Ressonância

Coarctação da Aortaadquirida

frios e claudicação aos esforçosamplitude dos pulsos arteriais nos

hipertensão arterial nos membros

hiperfonese da 2ª bulha, estalido proto-

magnética

Coarctação da Aorta

❖ Riscos principais da hipertensãoRiscos principais da hipertensão- aneurismas e hemorragias- dissecção e/ou ruptura- Insuficiência do VE

❖ Tratamento: Cirúrgico

Coarctação da Aorta

hipertensão grave:hipertensão grave:hemorragias cerebrais

da aorta

Cirúrgico

Em todo paciente devemEm todo paciente devempalpar os pulsos dos membros inferiores e

superiores, além de aferir a PA também nos quatro membros, podendo

todos os transtornos secdiagnóstico preciso desta cardiopatia.diagnóstico preciso desta cardiopatia.

vemos obrigatoriamente vemos obrigatoriamente palpar os pulsos dos membros inferiores e

superiores, além de aferir a PA também nos quatro membros, podendo-se assim evitar

secundários por falta do diagnóstico preciso desta cardiopatia.diagnóstico preciso desta cardiopatia.