SIMONY HIDEE HAMOY KATAOKA

Avaliação dos efeitos tardios da radioterapia na microcirculação pulpar: Taxa da %SpO2 pulpar de pacientes irradiados para tumores malignos

intraorais e de orofaringe

São Paulo

2014

   

SIMONY HIDEE HAMOY KATAOKA

Avaliação dos efeitos tardios da radioterapia na microcirculação pulpar: Taxa da %SpO2 pulpar de pacientes irradiados para tumores malignos

intraorais e de orofaringe

Versão Original

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, para obter o título de Doutor, pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas. Área de Concentração: Endodontia Orientador: Prof. Dr. Celso Luiz Caldeira

São Paulo

2014

   

Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Catalogação da Publicação Serviço de Documentação Odontológica

Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

Kataoka, Simony Hidee Hamoy.

Avaliação dos efeitos tardios da radioterapia na microcirculação pulpar: taxa da %SpO2 pulpar de pacientes irradiados para tumores malignos intraorais e de orofaringe / Simony Hidee Hamoy Kataoka ; orientador Celso Luiz Caldeira. -- São Paulo, 2014.

82 p. : fig., tab., graf. ; 30 cm. Tese (Doutorado) -- Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas.

Área de Concentração: Endodontia. -- Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

Versão original.

1. Microcirculação. 2. Polpa dentária. 3. Radioterapia – Efeitos de radiação. I. Caldeira, Celso Luiz. II. Título.

   

Kataoka SHH. Avaliação dos efeitos tradios da radioterapia na microcirculação pulpar: Taxa de %SpO2 pulpar de pacientes irradiados para tumores malignos intraorais e de orofaringe. Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Odontológicas.

Aprovado em: _____/_____/2014

Banca Examinadora

Prof(a). Dr(a).______________________________________________________

Instituição: ________________________Julgamento: ______________________ Prof(a). Dr(a).______________________________________________________

Instituição: ________________________Julgamento: ______________________

Prof(a). Dr(a).______________________________________________________

Instituição: ________________________Julgamento: ______________________

Prof(a). Dr(a).______________________________________________________

Instituição: ________________________Julgamento: ______________________

Prof(a). Dr(a).______________________________________________________

Instituição: ________________________Julgamento: ______________________

   

DEDICATÓRIA

A Deus, pela fé que me mantém viva e fiel à vida honesta de trabalho e estudo.

Aos meus pais Milton e Mary, que dignamente me apresentaram a importância da

família e o caminho da honestidade e persistência.

Aos meus irmãos Diego e Felipe Guilherme, por aguentarem meus momentos de

ansiedade e estresse (que não foram poucos) nos meses que me dediquei a esta

tese.

À Maroca, nossa segunda mãe, que mesmo de longe sempre mandava mensagens

de apoio.

   

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Prof. Dr. Celso Luiz Caldeira, Pela dedicação, paciência, humildade, por ter recebido meu trabalho de forma

profissional e, pricipalmente, por ter me conduzido desde o mestrado até o

doutorado com a calma necessária para me ajudar a transpor os momentos difícies.

Ao Prof. Dr. Eduardo Rodrigues Fregnani, Meus sinceros agradecimentos e minha admiração pela maneira competente e sábia

com que conduziu este trabalho no âmbito do Hospital Sírio-Libanês. Pela ajuda e

orientação dada desde o início no sentido de como caminhar corretamente para se

chegar ao objetivo final.

Ao meu eterno orientador e amigo Prof. Dr. Oscar Faciola Pessoa, Mais uma etapa acadêmica que chega ao fim e, felizmente, tenho a honra de poder

contar com você! Eu não tenho como agradecer tudo e mais um pouco do que você

faz e é capaz de fazer por mim, sei que muitas vezes (e não são poucas essas

vezes) dou trabalho e mereço suas repreendas. Mas a vida não é só feita de flores,

não é mesmo? E são nesses momentos, ouvindo suas impressões que mais

aprendo com você: bom senso, jogo de cintura, lealdade... Obrigada!

Ao meu “endo daddy” Prof. Dr. Eudes Gondim Junior, Como posso começar a lhe agradecer? Sinceramente, não sei! São tantos os

motivos que tenho para fazer isso! Jamais caberiam em poucas linhas e, em

verdade, nem que escrevesse uma página inteira dedicada à você conseguiria

expressar a gratidão e o amor que tenho por você... por vocês (Andrea e as

crianças). Sim, digo vocês porque são minha família em São Paulo, que sempre se

fazem presente e não são apenas meros espectadores da vida

acadêmica/profissional de mais uma aluna sua. Muito obrigada por tudo, você é O

cara!

   

“Gratidão é a maior medida de caráter de uma pessoa. Uma pessoa grata é uma

pessoa fiel, não te abandona, está sempre contigo. Nela você sempre pode confiar”

– É isso!!

Ao Prof. Dr. Giulio Gavini, Obrigada pelas oportunidades de crescimento acadêmico, não só na USP como

também na UNISANTA! Poucos entenderão, mas basta à nós dois sabermos...

Como dito por Nelson Rodrigues: “Toda unanimidade é burra”. Concordo! Pois é de

fato burrice todos obedecerem uma ordem que vem não se sabe de onde com

finalidades inconfessáveis. Contudo, existe a unanimidade inteligente, que requer a

liberdade de distinguir entre o direito nosso de questionar e o dever nosso de

comprometermo-nos. Requer, mais ainda, a capacidade de reconhecer que

podemos estar errados. De modo que espero que sejamos unânimes, agora, quanto

a certas ideias e valores que nos obrigam a repensar nossa conduta, pedir perdão,

desdizer o que dissemos, enfim, melhorarmos como pessoas! - “Gentilezza corre la

prima al perdono”

Aos Professores da Disciplina de Endodontia da FOUSP, Agradeço pelas oportunidades de convivência e aprendizado.

Aos médicos, radioterapêutas e funcionários do Hospital Sírio-Libanês, Através de seus conhecimentos e sensibilidade, ensinaram-me que lidar com

pacientes portadores de neoplasias malignas não requer apenas anos de estudos,

porém, sobretudo, amor e compaixão com o próximo!

Aos meus colegas de doutorado: Vitor, Laila, Ceci, Cléber e Elaine. Aos colegas de

pós-graduação, especialmente as minhas conterrâneas Laís e Amanda, aos meus

“irmãos japoneses” Edson, Wagner e Rodrigo (CADE-Trauma), aos meuas amigos

mais que especiais George Candeiro e Mário Leonardo, aos funcionários do

departamento de Dentística: Aldo, Leandro, Davi e Selma, a ex-secretaria do

Departamento Ana Maria e a todos os colegas da USP.

   

Aos alunos de Graduação da disciplina de Endodontia da FOUSP, aos alunos de

Atualização e Especialização da APCD Vila Mariana, com os quais eu tive

oportunidade de conviver e ensinar a mais bela das belas ciências odontológicas!

Aos meus amigos “paraenses em São Paulo”, pois sem vocês seguramente seria

tudo bem mais difícil!

Aos meus grandes, verdadeiros e eternos amigos: Juliane Priante, Renata

Tavernard, Jéssyca Fonseca, Mariana Guimarães, Manuella Belém, Karla Salame,

Walter Gubeissi, Virgínia Balarin e Marcos Ximenes (Kiko)... Cada um de vocês, a

sua maneira, contribuiu para o êxito deste trabalho!

   

“A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que ninguém

ainda não pensou sobre aquilo que todo mundo vê.”

Arthur Schopenhauer

   

RESUMO

Kataoka SHH. Avaliação dos efeitos tradios da radioterapia na microcirculação pulpar: Taxa de %SpO2 pulpar de pacientes irradiados para tumores malignos intraorais e de orofaringe. Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Odontológicas [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2014. Versão Original.

O objetivos deste estudo foi avaliar a influência da radiação ionizante na vitalidade

do tecido pulpar mensurada através dos níveis de saturação de oxigênio (%SpO2)

em pacientes com tumores malígnos intraoral ou de orofaringe, passado de 4-6 anos

da radioterapia (RT). Noventa pacientes com tumores malígnos intraoral ou de

orofaringe, submetidos de 4-6 anos anteriores a RT foram selecionados para este

estudo. Os níveis de oxigenação e sensibilidade pulpar, avaliados através do

oxímetro de pulso e do spray refrigerante TFE (tetrafluoretano), foram analisados

nos dentes anteriores (superior e inferior) de cada paciente selecionado (n=693),,

indiferente do quadrante e da área irradiada. Como grupo controle foram

selecionados noventa pacientes saudáveis (nunca submetidos a RT) e os mesmos

testes foram empregados (n=693). Todos os dentes foram considerados vitais. 100%

mostraram resposta positva ao teste térmico e as médias de %SpO2 foram de 92.7%

no grupo dos pacientes irradiados (SD ± 1.83) e 92.6% no grupo dos não-irradiados

(SD ± 1.80), sem diferença estatística observada. Houve uma tendência de valores

de %SpO2 menores em dentes caninos comparados aos incisivos, entretanto sem

diferença estatística significante. Passados de 4-6 anos da RT, as %SpO2 da polpa

dental estão dentro dos padrões considerados normais para uma polpa vital e pode-

se assumir que a RT não têm influência danosa a longo prazo sobre a vitalidade do

tecido pulpar, assim sugerindo que este tecido pode ser apto a retornar o fluxo

sanguíneo normal após a RT. As mudanças observadas na microcirculação pulpar

devido a RT parecem ser temporárias, então o tratamento endodôntico preventivo ou

a extração dental em pacientes que receberam radiação ionizante não deve ser

necessário.

Palavras chaves: Microcirculação. Polpa dental. Radioterapia.

   

ABSTRACT

Kataoka SHH. Late effects evaluation of radiotherapy on dental pulp microcirculation: %SpO2 pulpal rate in patients given radiation therapy for malignant intraoral and oropharyngeal tumors [thesis]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2014. Versão Original.

The aim of this study was to evaluate the influence of radioation on pulp vitality

through the measurement of pulpal oxigenation levels (%SpO2) in patients with

malignant intraoral and oropharyngeal tumors at 4-6 years after radiotherapy (RT).

Ninety patients with malignant tumors in the oral cavity or oropharynx, submitted to

RT 4-6 years prior to the study were selected. Pulp oxygenation levels and pulp

sensitivity, measured by pulse oximetry and by cold refrigerant spray TFE

(tetrafluoroethane), were analyzed in the anterior teeth (upper and lower) of each

patient selected (n=693), regardless of the quadrant and the irradiated area. As a

control group were selected ninety healthy patients (never submitted to RT) and the

same tests were performed (n=693). All teeth were considered vital. 100% showed a

positive response to the thermal test and the %SpO2 rates were 92.7% in irradiated

group (SD ± 1.83) and 92.6% in non-irradiated group (SD ± 1.80), without statistical

difference. There was a trend for lower %SpO2 values in canine teeth compared to

incisors, however it was not statistically significant. After 4-6 years of RT the dental

pulp %SpO2 are within the normal range considered for a vital pulp and it can be

assumed that RT did not have a long term influence on the pulp vitality, therefore

suggesting that the pulp tissue may be able to recover normal blood flow after RT.

The changes observed in the pulp microcirculation due to RT seems to be temporary,

so preventive endodontic treatment or tooth extraction in patients who will receive RT

may not be necessary.

Keywords: Dental Pulp, Microcirculation, Radiotheraphy

   

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 2.1 - Crânio humano evidenciando as partes denominadas neurocrânio e viscerocrânio, respectivamente .............................................................. 21

Figura 2.2 - Visão posteriior das vértebras cervicais ............................................... 22

Figura 2.3 - Localização dos músculos do pescoço .................................................. 23

Figura 2.4 - Troncos arteriais e suas ramificações até as estruturas bucais ............ 25

Figura 4.1 - Oxímetro de pulso e sensor modificado em “Y” ..................................... 49

   

LISTA DE TABELAS

Tabela 5.1 - Comparação das diferente variáveis (contínuas e nominais) entre os gêneros ................................................................................................ 50

Tabela 5.1 - Respostas pulpares positivas ao TSP 4 – 6 anos após a RT .............. 51

Tabela 5.1 - Média de %SpO2 total e por elemento dental nos grupos I e II ............ 51

   

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Aβ fibras A beta

Aδ fibras A delta

CA câncer

CD31 molécula de adesão celular endotelial (anticorpo PECAM)

CD34 antígeno celular de superfície

CD105 glicoproteína transmembrana

CGRP gen peptídeo relacionado a calcitonina

CO2 gás carbônico

Co60 cobalto 60

EPO eritropoetina

FVIII fator VIII ou Fator de von Willebrand

Gy Gray

Hg hemoglobina

HgO2 oxihemoglobina

HgCO2 desoxihemoglobina

HIF-1α fator de hipóxia induzida 1 alfa

IL-2 interleucina 2

IMRT radioterapia com intensidade modulada

LED diiodo emissor de luz

MEC matriz extracelular

NKA neuroquinina A

nm nanômetro

   

NPY neuropeptídeo Y

O2 oxigênio

OP oxímetro de pulso

PAI-I inibidor do ativador plasminogênico

RT radioterapia

%SpO2 taxa de oxigenação, tensão de oxigênio ou saturação de

oxigênio

TNF fator de necrose tumoral

TSP teste de sensibilidade pulpar

VEGF fator de crescimento do endotélio vascular

VEGF-C receptor C do fator de crescimento do endotélio vascular

VIP polipeptídeo intestinal vasoativo

µm micrometro

3DRT radioterapia conformacional tridimensional

   

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 16 2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 20 2.1 Considerações a respeito da anatomia e circulação sanguínea

da cabeça e do pescoço ............................................................................................ 21 2.2 Aspectos morfofuncionais e microcirculação pulpar ............................................ 27 2.3 Efeitos da radiação ionizante na polpa dental ..................................................... 37 3 PROPOSIÇÃO ....................................................................................................... 45 4 MATERIAL E MÉTODOS ....................................................................................... 46 4.1 Seleção dos pacientes ......................................................................................... 47

4.2 Critérios de inclusão ............................................................................................ 47

4.3 Critérios de exclusão ........................................................................................... 47

4.4 Coleta dos dados (Anamnese e exame clínico intraoral) .................................... 47

4.5 Grupos experimentais .......................................................................................... 48

4.6 Experimento ......................................................................................................... 48

4.7 Análise dos dados ............................................................................................... 49

5 RESULTADOS ...................................................................................................... 50 6 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 54 7 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 61 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 62 APÊNDICES .............................................................................................................. 75 ANEXOS .................................................................................................................... 82

16  

 

1 INTRODUÇÃO

A anatomia é a ciência médica mais antiga e data desde o Período

Helenístico onde se destacou o médico Herófilo, o qual distinguiu nervos de

vasos sanguíneos de nervos motores sensitivos. Na Grécia antiga, o estudo

sistemático da anatomia começou com Alcamaeon (500 a.C.), Hipócrates

(460-377 a.C) e Aristóteles (384-322 a.C), este último que acreditava haver

apenas ar nas artérias. Galeno (129-199 d.C) entre outras descobertas

diferenciou veias e artérias e demonstrou, experimentalmente, que as artérias

carregavam sangue. Em 1543, Vesalius integrou texto e desenhos de corpos

dissecados, sendo sua obra considerada a base da medicina moderna.

Contudo, os anatomistas passaram a considerar a integração entre estrutura

e função somente após descrições de Harvey em 1628.

A combinação de órgãos com função semelhante ou relacionada que

atuam sinergicamente é a melhor definição de um sistema corporal. Assim, a

cabeça e o pescoço são duas regiões anatômicas distintas, mas que

possuem a inervação e irrigação relacionadas. Com relação ao sistema

circulatório, este é controlado pelo músculo cardíaco que bombeia o sangue

por todo o corpo através de uma rede complexa de artérias e, do arco da

aorta suscitam artérias e veias, sendo as artérias carótidas comum direita e

esquerda, as principais artérias do pescoço e da cabeça. A artéria carótida

externa fornece parte da vascularização do pescoço e toda a da face, sendo

que algumas destas ramificações estão diretamente relacionadas com o

aporte de sangue para as estruturas bucais e o tecido pulpar.

A polpa dental é um tecido conjuntivo frouxo especializado que possui

um desenvolvimento fisiológico diferenciado dos outros tecidos e seu

suprimento sanguíneo consiste de pequenos vasos com diâmetro das

arteríolas inferior a 100 µm e o diâmetro das veias inferior a 200 µm e ainda,

é capaz de apresentar características vasculares singulares.

Sabido é, que o real determinante da vitalidade de qualquer tecido é a

presença de suprimento sanguíneo oxigenado. Contudo, devido as

características de enclausuramento do tecido pulpar entre paredes rígidas e

17  

 

inelásticas, por vezes torna a determinação do real status pulpar uma tarefa

árdua e/ou quase inconcebível.

Dentre as manobras técnicas para o estabelecimento da “vitalidade”

pulpar, um dos mais utilizados é o teste térmico a frio. Neste teste inúmeros

podem ser os agentes empregados para dimanar o resfriamento da estrutura

dental.

As respostas dentais frente aos estímulos térmicos são conduzidas

através do esmalte, da dentina e no limite da junção dentino pulpar,

modificando a temperatura dos receptores, o suficiente para produzir

excitabilidade. Por outro lado, forças físicas geradas pelo rápido resfriamento

ou aquecimento dos tecidos dentais causam uma distorção da superfície da

membrana dos receptores.

Todavia, este teste não é fidedigno, ao contrário, é obstável, pois que

a confirmação do status da polpa não pode ser dado em virtude da recepção

de estímulos nervosos pelas estruturas sensoriais intrapulpares.

Erroneamente designado “teste de vitalidade pulpar”, tal teste não é indicador

real da vitalidade do tecido. Pois sim, vitalidade está diretamente relacionada

com a presença de sangue, de forma que somente podem estabelecer a

existência de suprimento nervoso viável.

Alguns métodos verdadeiramente apresentam potencial para a

determinação do estado microcirculatório da polpa, o que realmente

corresponde a vitalidade deste tecido, que são chamados “testes

fisiométricos”.

Entre os testes que determinam o fluxo sanguíneo dos tecidos, os

utilizados para a mensuração da microcirculação pulpar, já descritos na

literatura, são a fotopletismografia, a termografia, a fluxometria laser Doppler,

a oximetria de pulso, entre outros.

Outrossim, os diferentes tipos de testes pulpares fisiométricos,

apresentam limitações, sendo que uma das principais do oxímetro de pulso

(OP) se dava em razão da sonda e também das características anatômicas

dos dentes; porém, claramente desempenham uma função primordial no

diagnóstico oral.

Dos métodos disponíveis, a oximetria de pulso é uma possibilidade

real para ser utilizada clinicamente na endodontia, uma vez que através deste

18  

 

pode-se determinar a taxa de pulso e a saturação de oxihemoglobina (HgO2)

funcional presente no sangue. Os parâmetros para a utilização do OP como

teste de vitalidade pulpar foram comprovadas pela correlação entre o nível de

oxigenação sanguínea obtido do dedo indicador e dos dentes, incisivos e

caninos.

Estas similaridades entre os valores obtidos (dedo-dente) validam a

oximetria de pulso como um método confiável no diagnóstico da vitalidade

pulpar. As alterações vasculares na polpa dental, contínuas ou transitórias,

são ocasionadas por inúmeros fatores. Os mais estudados são os casos de

traumatismo dentário, que são decorrentes de uma injúria física mecânica.

Bem como um trauma dental, a radioterapia pode causar alterações

microcirculatórias, tendo em vista que a radiação ionizante motiva,

geralmente sobre os tecidos, injúrias de ordem química.

A radiação ionizante começou a ser utilizada na Medicina no início da

década de 1930, sendo o rádio natural a fonte de energia letal de destruição

de células cancerosas. Desde então, outros isótopos manufaturados foram

viabilizados e, na década de 1950, o Cobalo-60 e o Césio-137 conseguiram

aumentar as doses tumorais em pontos mais profundos e, ao mesmo tempo,

promover uma menos absorção por estruturas ósseas vizinhas.

Com os avanços e a sofisticação da engenharia da radiação,

começaram a ser utilizados feixes eletromagnéticos de alta energia, os

chamados “canhões de elétrons”. Assim, muitos tumores malignos de cabeça

e pescoço são tratados através da radioterapia ou oncoterapia. O uso desta

modalidade terapêutica é indicado pela propriedade da radiação de destruir

células neoplásicas, porém há sempre efeitos indesejáveis sobre os tecidos

normais.

A radiação ionizante age sobre o ácido desoxirribonucléico (DNA)

levando as células à morte ou à perda de sua capacidade reprodutiva,

podendo ser de forma direta (interferência no processo de duplicação pela

quebra nos dois lados da molécula de DNA) ou de forma indireta pela

ionização da água do citoplasma (radiólise da água). Em sendo assim, parte

da radiação induz defeitos terapêuticos, bem como, por outro lado, pode ser

a base das mudanças vasculares.

19  

 

As células endoteliais são provavelmente os elementos mais

radiossensíveis dos tecidos mesenquimais e os efeitos da irradiação podem

incluir: degeneração das células vasculares, vasoconstrição e formação de

trombos. Os tumores malignos de cabeça e pescoço, em geral, são tratados

por meio da RT, entretanto, esta região é composta por inúmeras estruturas e

cada uma apresenta resposta inerente à dose de radiação recebida.

Durante a RT comprovadamente sabe-se que as taxas de oxigenação

do tecido pulpar decrescem, mas isto não implica dizer que ocorre necrose

gradual e por fim, total deste tecido. Muito pelo contrário, após alguns meses

do termino do tratamento radioterápico, a microcirculação pulpar parece

retornar a níveis de oxigenação muito próximos da média considerada

normal.

O aumento da sobrevida desses pacientes, tornou-se possível por

causa do avanço tecnológico da engenharia da radiação, entretanto a

elevação da taxa de cura implicou um número cada vez maior de pacientes

com sequelas, por vezes necessitando de atendimento odontológico curativo

e reabilitador.

O tratamento endodôntico prévio ou mesmo a extração de dentes com

prognóstico pobre ou duvidoso é fato comum durante a RT, indicação que é

devida mais pela impropriedade de se avaliar corretamente o estado pulpar

do que pelas consequências que podem advir.

A importância deste estudo, confirmada pelas informações obtidas na

revisão da literatura, as quais são extremamente limitadas e escassas,

justificam esta pesquisa relacionada às alterações circulatórias tardias sobre

a polpa dental causada pela RT, com o intuito maior de dar condições para

que a saúde dental seja mais bem preservada.

20  

 

2 REVISÃO DA LITERATURA

Anat

omia

e Fi

siolo

gia d

a Ca

beça

e do

Pesc

oço

21  

 

2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Considerações a respeito da anatomia e circulação sanguínea da região de cabeça e pescoço

O estudo das estruturas anatômicas da cabeça e do pescoço inclui o

cérebro, os ossos, os músculos, os vasos sanguíneos, os nervos, as

glândulas, o nariz, a boca, os dentes, a língua e o trato respiratório. E ainda,

de acordo com Guyton e Hall (1996), não existem estruturas ou sistemas

independentes no corpo humano.

Um sistema corporal é uma combinação de órgãos com função

semelhante ou relacionada que atuam sinergicamente, como uma unidade

integrada. Assim, a cabeça e o pescoço são duas regiões anatômicas

distintas, mas têm a inervação e irrigação relacionadas (Moses et al. 2006).

Conforme fôra conceituado por Tortora em 2000, a arquitetura óssea

da cabeça, considerando-se suas funções, divide-se em duas partes

distintas: a parte maior chamada neurocrânio (póstero-superior) e uma parte

menor (ântero-inferior), essencialmente cavitária e orificial, denominada

viscerocrânio (Figura 2.1).

Figura 2.1 – Crânio humano evidenciando as partes denominadas neurocrânio e

viscerocrânio, respectivamente (www.anatomyatlases.org)

22  

 

O pescoço é a parte sustentada pela coluna vertebral que compreende

as sete vértebras cervicais, desde o atlas (CI) até a vértebra proeminente

(CVII). Segundo os autores Palastanga, Field e Soames (1998)

superiormente, o CI articula-se com o côndilo occipital próximo ao forame

magno e, inferiormente, ao processo odontóide do axial (CII). Estes autores

salientam que além das vértebras o pescoço é sustentado por músculos e

ligamentos, os quais proporcionam uma estrutura músculo-esquelético forte e

flexível (Figura 2.2).

Figura 2.2 – Visão posterior das sete vértebras cervicais

(www.chiropracticierano.com.au/atlas.html)

Assim como outras estruturas do corpo, para Lopes (2004) o pescoço

também apresenta pontos de referência anatômicos e pode ser dividido em:

trígono anterior (limitado pela mandíbula, músculo esternocleidomastóideo e

linha média do pescoço) e trígono posterior (músculo

esternocleidomastóideo, músculo trapézio e terço médio da clavícula).

Muito embora o músculo escaleno anterior seja considerado por

alguns autores como assoalho do trígno posterior, segundo Mattson (2004) e

!

Atlas (CI)Axial (CII)

Proeminente (CVII)

23  

 

Kennedy e Mercer (2006), isso não é possível uma vez que o mesmo é um

músculo profundo e não palpável (Figura 2.3).

Figura 2.3 – Localização dos músculos de referência do pescoço que formam os trígonos

anterior e posterior (www.chiropracticierano.com.au/atlas.html)

Dentro do campo da fisiologia, a descoberta dos vasos sanguíneos se

deu no ano de 1629, quando o médico William Harvey descobriu que o

coração bombeava o sangue por todo o corpo através de artérias e o retorno

ao coração ocorria através das veias. Por volta de 1661, Marcello Malphighi

identificou os capilares e Casper Aselius descobriu os vasos linfáticos

(Carmeliet. 2005).

O surgimento dos vasos sanguíneos ocorre a partir de precursores

endoteliais que compartilham uma origem com progenitores

hematopoiéticios. Esta estreita ligação entre o sangue e o sistema sanguíneo

vascular permanece importante para a angiogênese por toda a vida, mesmo

na doença. Nos últimos 15 anos, muitos estudos foram feitos e descobertas

realizadas, dentre elas que o fator regulador chave do “brotamento” do

endotélio celular vascular é o VEGF e seu homólogo VEGF-C. Contuto, a

formação dos vasos é um processo complexo, o qual requer um equilíbrio

finamente sintonizado entre numerosos sinais estimuladores e inibidores

(Carmeliet. 2005).

!

Trígono Anterior

Trígono Posterior

24  

 

Acorde Siqueira Jr e Dantas (2000), existem três tipos principais de

líquidos no organismo: o sangue, que consiste de dois componentes

(glóbulos sanguíneos e plasma sanguíneo), o líquido tecidual, o qual permeia

as substâncias intercelulares amorfas e é constituído de água livre e água de

solvatação (proteoglicanas) e por último a linfa, que corresponde ao excesso

de líquido tecidual não absorvido pelo organismo que drena para a luz dos

capilares linfáticos, circulando dos órgãos para os grandes vasos linfáticos

próximo ao coração, retornando o conteúdo líquido para o sangue.

Conforme anteriormente já descrito por William Harvey, os autores

Guyton e Hall (1996), ratificaram que o sistema circulatório é controlado pelo

coração, que bombeia o sangue para todo o corpo através de uma rede de

artérias e pode ser dividido em dois tipos de circulação – grande circulação

ou circulação sistêmica e pequena circulação ou circulação pulmonar.

Os eritrócitos ou hemácias são glóbulos sanguíneos anucleados em

forma de disco bicôncavo flexível, forma esta que facilita as trocas gasosas

entre os tecidos e evita que os eritrócitos fiquem presos em ângulos de

bifurcação dos capilares. Para os autores Siqueira Jr e Dantas (2000); Brissot

e De Bels (2006), aproximadamente, 1/3 de sua massa é constituída por Hb

permitindo o transporte de O2 e CO2. Encontrada nas hemácias, a Hb é responsável pela interação e

distribuição do O2 formando um complexo oxi-hemoglobina (HbO2), o qual

chegando aos tecidos do organismo tem o O2 liberado. Então o sangue

arterial, antes carregado de HbO2, transforma-se em sangue venoso devido

ocorrer a interação Hb e CO2 resultando em carboxi-hemoglobina que,

posteriormente, libera o CO2 nos pulmões (Steinberg et al. 2001).

Em 2004, Giardina, Mosca e De Rosa reafirmaram que a Hb possui

estrutura quaternária com a presença de um íon ferro no centro, o qual se

liga à molécula de O2. Assim por adaptação fisiológica do organismo, uma

pequena concentração de O2 estimula a produção natural de EPO, hormônio

este que aumenta a produção de glóbulos vermelhos.

Do arco da aorta se origina um tronco arterial intermediário

denominado tronco braquiocefálico e deste, suscitam a artéria subclávia

direita e a arterial carótida comum direita. Em compensação, no lado

25  

 

esquerdo originam-se, diretamente do arco da aorta, a artéria subclávia

esquerda e a artéria carótida comum esquerda (Sobotta, 2000).

As artérias carótidas comuns, direita e esquerda, são as principais

artérias do pescoço e da cabeça. Cada uma se divide próximo à quarta

vértebra cervical, a cerca de 2,0 cm do ângulo da mandíbula, em artéria

carótida interna e externa. Sendo que a artéria carótida interna penetra no

crânio através do canal carótido, irrigado o cérebro e o cerebelo através de

uma anastomose poligonal (Polígono de Willis) enquanto que, a artéria

carótida externa fornece parte da vascularização do pescoço e toda a da

face, de acordo com Gusmão (2003).

Em 1859, Sir Erasmus Wilson dissertou que abaixo dos nervos têm-se

o plano arterial, o qual inclui as partes terminais da artéria carótida externa e

seus ramos. A artéria maxilar é um ramo terminal da artéria carótida externa,

de acordo com Navarro, Monteiro e Murão (1995). Ao penetrar na fossa

infratemporal e pterigopalatina, a artéria maxilar se distribui com os ramos

das divisões, maxilar e mandibular, do nervo trigêmeo e algumas dessas

ramificações estão diretamente relacionadas com o aporte de sangue para as

estruturas bucais e o tecido pulpar (Sobotta, 2000; Baptista-Silva, 2003)

(Figura 2.4).

Figura 2.4 – Troncos arteriais e suas ramificações desde a origem comum no arco da aorta

até as ramificações que irrigam a face e as estruturas bucais (SmartDraw®. 2007)

Tronco braquiocefálico

Artéria subclávia direita

Artéria carótida comum direita

Artéria subclávia esquerda

Artéria carótida comum esquerda

Arco da aorta

!

!

26  

 

Polp

a de

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siolo

gia e

Diag

nósti

co

27  

 

2.2 Aspectos morfofuncionais e microcirulação pulpar

A polpa dental é um tecido conjuntivo frouxo especializado, com alta

atividade funcional. Os seus componentes estruturais – células progenitoras,

células de defesa, substância intersticial amorfa e substância intersticial

fibrosa, servem como estroma e parênquima ao mesmo tempo, pois sustenta

a si e a dentina (Estrela, 2004).

Circundada por uma camada de dentina e outra de esmalte, a polpa

dental possui um desenvolvimento fisiológico diferenciado dos outros tecidos

(Kim, 1985). Para Bergenholtz et al. (1985) os odontoblastos são células

formadoras de dentina, portanto, sua diferenciação é regulada por interações

epitélio-mesenquimais e, a proliferação e diferenciação das células pulpares

são elementos essenciais no seu processo de reparação.

Os tecidos pulpares respondem às agressões na dentina pela

formação de uma barreira de dentina reacional, secretada por odontoblastos

existentes (Magloire, Joffre e Bleicher. 1996). Acrescentam os autores Smith

e Lesot (2001) e Estrela (2004) que frente a injúria de grande intensidade,

derivados de células progenitoras primárias (odontoblastóides), novos

odontoblastos são diferenciados e depositam uma matriz de dentina

heterogênea caracterizando dentina reparadora.

Magloire et al. (2001) consideram que os odontoblastos respondem,

durante o processo de reparação, as moléculas indutivas liberadas pela

dentina lesada bem como pelo tecido pulpar subjacente a injúria.

Conforme descrito pelos autores Lacerda Neto, Gavini e Aun (1998), a

polpa dental é um tecido conjuntivo constituído por inúmeros vasos

sanguíneos e um denso sistema nervoso, o qual penetra através dos forames

e foraminas apicais concomitantemente com os troncos vasculares em

direção à porção coronária, de onde se ramificam fazendo com que haja uma

concentração de fibras originando o plexo de Raschkow.

Assim, cabe relembrar que o plexo de Raschkow, situado na região

sub odontoblástica, é formado principalmente pelas fibras delta (Aδ) e fibras

C. Como descrito por Bergenholtz et al. (1985) tais fibras penetram ao longo

da polpa dental via foramina apical de maneira que na porção coronal os

feixes se divergem e se anastomosam.

28  

 

As fibras sensórias se estendem à camada odontoblástica, pré dentina

e dentina, acabando em terminações nervosas livres. Desta maneira, todas

as formas de estímulo são percebidas pela polpa dental como nocivos e dão

a sensação de dor (Trowbridge, 1986; Nair, 1995).

Diferenças de resposta hidrodinâmica aparecem frente ao frio, jato de

ar, ao calor e, dentre outros, correspondendo às diferenças na qualidade da

dor clinicamente observada. Disto pode-se concluir que existem dois tipos de

dor de dente, possivelmente, mediadas por dois tipos distintos de fibras

nervosas (Brännstrom; Åström, 1972).

Os dois tipos de fibras sensoriais presentes na polpa dental são

representadas pelas mielinizadas (fibras A) e as não mielinizadas (fibras C).

Predominantemente, as fibras A inervam a dentina e são subdivididas de

acordo com o seu diâmetro e velocidade de condução do estímulo nervoso

em fibras δA ou fibras A beta (Aβ) , conforme reportado por Bender (2000) e

Gopikrishna et al. (2009).

Neste ponto cabe ressaltar que a determinação do status pulpar serve

de guia para os procedimentos ulteriores e, via de regra, é conseguido

através dos testes térmicos a frio.

A resposta nervosa é dada em virtude aos efeitos diretos da mudança

de temperatura na polpa, causando a expansão ou pressão, ou por

mudanças vasomotoras, as quais provocavam estímulo sobre os nervos

(Naylor. 1964).

As respostas dentais frente aos estímulos térmicos são conduzidas

através do esmalte, da dentina e no limite da junção dentino pulpar,

modificando a temperatura dos receptores, o suficiente para produzir

excitabilidade, de maneira que os terminais poderiam funcionar como

termoreceptores. Por outro lado, estes terminais são considerados como

mecanoreceptores, pois forças físicas geradas pelo rápido resfriamento ou

aquecimento dos tecidos dentais favorecem a transdução mecâno elétrica

pela distorção da superfície da membrana dos receptores (Trowbridge et al.,

1980).

Em sendo assim, o uso dos gases refrigerantes, sob a forma de

aerosol, levou a uma maior confiabilidade na avaliação da resposta pulpar,

principalmente em dentes com grande espessura dentinária (Caldeira et al.,

29  

 

1995), independente de ser diclorodifluorometano ou tetrafluoroetano

(Castagnola; Negro, 1972; Buckingham, 1982).

Caldeira (1997) comparou clinicamente a resposta pulpar de dentes

submetidos ao TSP com gelo e diclorodifluorometano. Obteve resultados

mais eficazes com este último e, salientou que com o avançar da idade a

resposta era mais diminuta.

Intentando verificar a capacidade de transmissão do estímulo com frio

da parede vestibular externa, utilizando o tetrafluoroetano, até a parede

vestibular interna, Caldeira (1998) assegurou que em paciente com idades

mais avançadas ocorreu um aumento gradual no tempo de resposta; houve

um aumento da espessura do esmalte (parede vestibular interna) e ainda, um

aumento no tempo de troca da temperatura na face vestibular interna dos

dentes.

Como salientado por Gopikrishna et al. (2009) é importante ter o

conhecimento das características da inervação pulpar, com a intenção de

compreender os mecanismos envolvidos na sensibilidade frente aos testes

pulpares.

Sabidamente, a duração da dor não se deve ao tipo de dente e, além

disso, a sensibilidade da dentina é mediada pelos movimentos dos fluidos

presentes nos túbulos dentinários que ativam as fibras A (Leffingwell et al.,

2004). Porém, os autores Chidchuangchan et al. (2003) e Ajcharanukul et al.

(2004) demonstraram que os estímulos sensoriais, em relação ao teste

térmico, não dependem apenas do mecanismo hidrodinâmico.

Linsuwanont et al. (2006) asseguraram que a estimulação térmica

causa a movimentação de fluidos antes que ocorra uma mudança de

temperatura na parede da polpa. Além disso, salientaram ainda que a

contração e expansão do líquido no interior dos túbulos não poderiam ser a

única explicação para o movimento dos fluidos e a sensação de dor em

dentes intactos.

Como já demonstrado nos trabalhos de Wakisaka (1990), Byers

(1994), De Swert; Joos (2006) e Caviedes-Bucheli et al. (2008) muitos fatores

participam do processo e transmissão da dor. E vários neuropeptídeos foram

observados presentes nas fibras intrapulpares, entre eles se destacam:

substância P (SP), neuroquinina A (NKA), neuropeptídeo Y (NPY),

30  

 

polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP) e gen peptídeo relacionado a

calcitonina (CGRP). Doravante, tais proteínas também podem estar

relacionadas e participando dos mecanismos de transmissão dolorosa.

O suprimento sanguíneo e não a inervação é o determinante mais

seguro da vitalidade pulpar (Fratkin et al., 1999; Radhakrishnan et al., 2002)

pois, o dente permanente ou decíduo, pode ter suas funções sensoriais

perdidas em virtude de alguns fatores e ser irresponsível aos TSP (Yanpiset

et al., 2001).

Para que haja um perfeito metabolismo pulpar acima de tudo é

necessário um bom suprimento sanguíneo e, sobretudo, conforme enfatizou

Edwall no ano de 1986, as fibras δA são extremamente dependentes de O2.

Corroborando com esta assertiva, Kim (1990) assegurou que o

aumento do fluxo sanguíneo na polpa dental causava a excitação das fibras

δA e fibras C. Em contrapartida, a diminuição desse fluxo levava a uma

inibição das atividades das fibras δA. Para Narhi (1990), a dor associada às

fibras C ocorria devido a presença de mediadores inflamatórios, as mudanças

no volume e fluxo vascular, bem como o aumento da pressão.

De maneira que a contínua aplicação do estímulo com frio

compromete o fluxo sanguíneo devido a uma vasoconstrição e pode acarretar

anóxia, condição na qual as fibras mielínicas cessam suas funções (Ahlquist;

Frazén, 1999).

Pelo exposto, evidente está que os métodos de teste pulpares

comumente empregados (térmico e elétrico) e erroneamente designados

“testes de vitalidade pulpar” não são indicadores reais da vitalidade do tecido,

uma vez que o termo vitalidade possui relação direta com a presença de

sangue nos tecidos, assim somente podem estabelecer a existência de

suprimento nervoso viável.

No que tange o suprimento sanguíneo da polpa dental, este consiste

de pequenos vasos com diâmetro das arteríolas inferior a 100µm e o

diâmetro das veias inferior a 200µm. Ainda conforme Kim (1985) existe

numerosos capilares que se ramificam a partir de arteríolas para formar um

denso plexo capilar subodontoblástico, que na polpa dental apresenta

características vasculares singulares como: anastomoses arterovenosa,

anastomose venovenosa e arteríolas emaranhadas em forma de “U”

31  

 

A rede vascular é ligada por condutos de vasos sanguíneos que, como

descrito pelos autores Bou-Gharios et al. (2004), são compostos pelo

endotélio (camada de células que circunda o lúmen do vaso); células

mesenquimais (dão o suporte estrutural e contratibilidade vascular); e a

matriz extracelular (regula adesão celular, diferenciação e proliferação).

Na polpa dental de adultos jovens, foi demonstrada a presença de

microvasos bem definidos, com o reconhecimento intenso da expressão do

antígeno CD34 no endotélio celular, indicando uma habilidade de

remodelação e vasculogênese pelos vasos da polpa dental (Trubiani et al.,

2004; Digka et al., 2006).

Essa habilidade de remodelação da polpa, em virtude da presença do

CD34, é sustentada pelos achados de Nagatsuka et al. (2005) os quais

asseguraram que vasos sanguíneos tumorais positivos para CD31, CD34 e

CD105 são considerados representantes de novos vasos com forte atividade

remodeladora.

O CD34 é uma proteína de superfície (proteína trans-membrana)

expressa seletivamente por células progenitoras hematopoiéticas e

endoteliais (Lanza, Healey, Sutherland. 2003). Para Kuwana et al. (2004) as

proteínas trans-membrana apresentam campo de ação contendo citocinas

variáveis e servem como ligantes para L-selectinas no endotélio celular.

Segundo os autores Digka et al. (2006) o CD34 é largamente utilizado

como marcador endotelial para identificação da vasculatura e, de acordo com

esses mesmos autores, o endotélio vascular da polpa dental mostrou

manchamento positivo para CD34, sendo os capilares da camada sub-

odontoblástica mais positivos.

Entre polpas jovens e adultas velhas foram observadas diferenças

celulares significativas, porém não houve perda de populações celulares

apenas transformação das células, sendo que os corpúsculos de Weibel-

Palade não apresentaram qualquer variação (Espina et al., 2003).

Corpúsculos de Weibel-Palade são organelas de armazenamento do

Fator de von Willebrand (o qual funciona como um carreador do fator VIII) e

são estruturas encontradas frequentemente em lesões que exibem natureza

angiogênica, porquanto são considerados como marcadores de crescimento

rápido de capilares sanguíneos (Abreu et al, 2003).

32  

 

As alterações das funções microcirculatórias, como o fluxo de sangue,

pressão intra e extra vascular, volume de sangue e permeabilidade capilar,

tem importante papel nos transtornos pulpares iniciais (Iijima; Zhang, 2002).

Para Okamura et al. (1994), os capilares e as vênulas que apresentam

uma maior permeabilidade recebem uma inervação mais fraca dos nervos

vasomotores, e esta íntima relação entre nervos e arteríolas está relacionado

a função pulpar em circunstâncias fisiológicas normais e patológicas.

Em 2013, Steiniger et al. através do manchamento positivo para CD34

de vasos da polpa dental demonstraram uma associação única entre os

feixes de fibras nervosas mielinizadas com as arteríolas. As fibras nervosas

não apenas acompanhavam o trajeto das arteríolas, mas também envolviam-

as parcial ou totalmente. De maneira que este arranjo parece apoiar

mecanicamente as arteríolas e também aliviar a detecção ou regulação do

seu estado de contração pelas fibras nervosas.

A determinação do real status pulpar é a primeira das etapas

relacionadas a terapia endodôntica, sendo esta de suma importância uma

vez que serve de referencial para os procedimentos subsequentes.

Comumente têm-se empregado o teste térmico a frio, o qual promove a

excitação das fibras nervosas A. Todavia, não são testes fidedignos e

erroneamente chamados de teste de vitalidade pulpar.

É imperioso salientar que alguns métodos, os quais não são utilizados

corriqueiramente, verdadeiramente apresentam potencial para a

determinação do estado microcirculatório da polpa, o que realmente

corresponde a vitalidade deste e de qualquer outro tecido.

Através de testes fisiométricos é determinado o fluxo sanguíneo dos

tecidos, estando estes menos sujeitos as limitações e variáveis impostas aos

TSP. Dentre os utilizados para a mensuração da microcirculação pulpar

foram descritos na literatura: a fotopletismografia, a termografia, a fluxometria

laser Doppler, a oximetria de pulso, entre outros (Calil, 2003).

Através da oximetria de pulso é possível determinar a taxa de pulso e

a saturação de oxihemoglobina (HgO2) funcional presente no sangue. Essa

saturação funcional significa que a Hg sem função (desoxihemoglobina

[HgCO2] e metahemoglobina [HgM]) não é incluída no cálculo; assim, dentre

33  

 

outros e por esse motivo, se diferencia das anteriores (Novametris Medical

Systems Inc®.).

O OP utiliza os princípios da lei de Beer-Lambert, a qual atesta que

uma concentração desconhecida de soluto (Hg) dissolvida em um solvente

conhecido (sangue) pode ser taxada pela absorção de luz pelo soluto

(Schnapp; Cohen, 1990; Benaron et al., 1992; McMarrow; Myther, 2006).

A partir de um diiodo emissor de luz (LED) dois comprimentos são

medidos, em faixas vermelha (± 640nm) e infravermelha (900 – 940nm). Essa

luz é recebida por um fotodetector, sendo que a mudança pulsátil no volume

de sangue causa mudanças periódicas na quantidade das duas luzes

absorvidas pelo leito vascular antes de alcançar o detector. A relação entre

as mudanças pulsáteis na absorção das luzes é taxada pelo aparelho e junto

com as curvas de absorção de HgO2 e HgCO2 conhecidas é determinado a

tensão de oxigênio (%SpO2) (Alexander, 1989; Bowes, 1989).

No uso médico, Bennett e Kinnear (1999) atestaram que o OP gera

dados significantes a um baixo custo. Entretanto, na odontologia seu uso não

é completamente o mesmo que na medicina, o que para os autores Oikarinen

et al. (1996) se devia a algumas limitações inerentes ao aparelho.

Essas limitações poderiam ser intrínsecas, as quais incluíam o

excessivo fluxo de CO2 no sangue interferindo com os valores de HgCO2,

pacientes com baixa perfusão, hemoglobinemias, vasoconstrição,

hipotensão, ou extrínsecas, como esmaltes de unha escuros interferindo nas

leituras digitais, interferências da luz do ambiente, da movimentação do

paciente e da sonda em razão das características anatômicas dos dentes

(Schnetter; Wallace, 1991; Gandy, 1995; Petterson et al., 2007).

Os diferentes tipos de testes pulpares, sensoriais ou fisiométricos,

apresentam limitações, porém, claramente desempenham uma função

primordial no diagnóstico endodôntico. Dentre os métodos disponíveis, a

oximetria de pulso é uma possibilidade real para ser utilizada clinicamente,

uma vez que a SpO2 do tecido é detectada por esse aparelho determinando a

vitalidade do tecido.

Comparando a acurácia do OP com sonda modificada, TSP e o teste

elétrico foi encontrado que a probabilidade de resultados negativos aos testes

(indicando vitalidade pulpar) foi de 100%, 81% e 74%, respectivamente.

34  

 

Enquanto que a probabilidade de resultados positivos (indicando necrose

pulpar) foi de 95% para o OP, 92% para o TSP e 91% para o teste elétrico

(Gopikrishna et al. 2007a).

A customização da sonda do OP realizada por Gopikrishna et al.

(2007b) demonstrou uma maior sensibilidade e capacidade para se sobrepor

ao TSP com frio e ao teste elétrico, por isso, asseveraram os autores que

este é um método seguro e confiável para identificar dentes desvitalizados,

recentemente traumatizados.

Visando o estabelecimento de parâmetros para a utilização do OP

como teste de vitalidade pulpar, Calil (2003) avaliou os níveis de %SpO2

obtidos entre os dentes clinicamente sem alteração inflamatória e comparou-

os aos níveis obtidos do dedo indicador dos mesmos pacientes. O autor

verificou uma correlação entre o nível de oxigenação sanguínea obtido do

dedo indicador do paciente e dentes testado. Aliás, observou ainda, a não

ocorrência de diferença estatisticamente significante entre o nível de

oxigenação sanguínea obtida em dentes incisivos e caninos superiores.

As similaridades entre os valores obtidos no dedo e no dente validam o

OP como um método confiável no diagnóstico da vitalidade pulpar,

principalmente em dentes traumatizados, bem como apresenta potencial para

a análise do estágio de processos patológicos da polpa (Schnetter, Wallace,

1991).

Baseado nessa correlação (dedo-dente), Setzer et al. (2012)

conseguiu determinar as médias de %SpO2 em três situações clínicas

distintas, a saber: dentes com alteração inflamatória reversível (média de

87.1%); alteração inflamatória irreversível (82.4%) e dentes com necrose

pulpar (74.2%).

O OP, pelo monitoramento das mudanças de %SpO2, o pode ser

capaz de detectar inflamação pulpar ou necrose parcial em dentes que ainda

respondem sensivelmente a outros testes (Goho, 1999; Rajkuman et al.,

2006; Calil et al., 2008).

Contudo, é imprescindível que exista um fluxo sanguíneo arterial

normal. Quando esse fluxo é baixo, as mensurações não são obtidas e, isso

pode ocorrer, durante a hipovolemia, hipotermia ou vasoconstrição periférica

intensa (Wilson, Shapiro, 2001).

35  

 

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36  

 

Conforme Plakova (1966) vários processos patológicos podem

influenciar na sensibilidade dos nervos pulpares; frente a isto, Reiss e Furedi

(1933) sugeriram uma maior resistência das fibras às afecções patológicas.

Porém, em 1970, Mullaney et al. concluíram que era improvável que as fibras

nervosas pulpares resistissem à necrose como especulado no passado.

Seguido ao trauma, a vitalidade pulpar pode existir sem a viabilidade

do suprimento nervoso, todavia, o dente vital não responderá ao estímulo

sensorial. Para Bhaskar e Rappaport (1973) isto ocorre porque

diferentemente dos vasos, os nervos são esticados e mais capazes de injúria

em decorrência de um trauma.

A vitalidade e manutenção do suprimento vascular posterior ao trauma

dental podem ocorrer porque este permanece intacto ou passa por um

processo de arterogênese e vasculogênese, iniciando a formação de novos

vasos em um ambiente de baixa SpO2, sendo o fator de crescimento do

endotélio vascular (VEGF) considerado a citocina vital (Lin et al., 2008).

A falta de resposta neural nem sempre indica morte pulpar. Essa falta

de correspondência é quase sempre vista em casos de trauma, tal método

[oximetria de pulso] poderia levar a um diagnóstico objetivo e imediato da

integridade vascular sem induzir estimulação dolorosa (Schnetter; Wallace,

1991).

Sabidamente, as alterações vasculares na polpa dental, contínuas ou

transitórias, são ocasionadas por inúmeros fatores e, quanto a possíveis

processos de recondutibilidade sanguínea, tem-se estudado os casos de

traumatismo dentário, comumente decorrentes de uma injúria física

mecânica. Neste momento é válido ressaltar que a RT, bem como um trauma

dental, pode causar alterações microcirculatórias, com um ligeiro diferencial,

já que a radiação ionizante motiva, geralmente sobre os tecidos, injúrias de

ordem química.

37  

 

2.3 Efeitos da radiação ionizante na polpa dental

Ainda hoje, o câncer ee uma das doenças que mais causa morte,

mutilação e estragos psicológicos nos indivíduos. A estimativa global do CA

continua a crescer largamente por conta do aumento da estimativa de vida e

também em virtude do crescimento da adoção de comportamentos favoráveis

ao CA, particularmente o cigarro (Jemal et al. 2011).

Em geral, o tratamento contra as neoplasias malignas de cabeça e

pescoço pode ser realizado por três métodos terapêuticos: cirurgia,

quimioterapia e radioterapia (braquiterapia ou teleterapia). A prescrição da

terapia está baseada em alguns princípios que incluem a localização do

tumor, o grau histológico da malignidade, o estadiamento clínico e o volume

do tumor e as estruturas normais presentes na região, além das condições

físicas do paciente (Perez. 1977, Andrade et al. 2003).

O valor da compreensão dos efeitos da radiação aos tecidos normais e

nos tumores força o desenvolvimento de uma radioterapia curativa. A teoria

da célula radiossensível é baseada na proliferação, diferenciação e no tempo

de vida celular (Rubin. Casarret. 1968).

Murad, Katz (1996) ressaltam que a radiossensibilidade está

relacionada com o grau e a velocidade de resposta dos tecidos à irradiação.

E ainda, quanto mais indiferenciado e proliferativo o tecido, o mesmo se

apresenta mais sensível à radiação.

Os valores de PO2 (tensão de O2) correspondendo a hipóxia

radiobiológica foi observado nos tumores e isso pode desempenhar um papel

em resposta à radioterapia (Lartigau et al. 1993).

Para Terris (2000) a oxigenação como uma variável independente é

incapaz de predizer prognósticos, provavelmente refletindo a natureza

multifatorial do comportamento biológico dos cânceres de cabeça e pescoço.

Explicam os autores Salvajolli, Souhami, Faria (1999) que a dose de

irradiação recebida pelo paciente é medida em Grays (Gy), onde 1Gy

equivale a 100 rads ou 1J/Kg de dose absorvida.

Antes do início do tratamento radioterápico são confeccionadas

máscaras, individualmente moldadas, para a imobilização do paciente

durante as aplicações garantindo a precisão na topografia irradiada (Figura

38  

 

12). Acrescenta Abreu, Silva (2000) que o fracionamento clássico prescreve

doses diárias de 1,8 – 2,0 Gy, cinco dias por semana, com dose final

variando de 45 – 50 Gy para tumor microscópico, e até 70 Gy para os

macroscópicos.

Os primeiros pesquisadores a mencionarem os efeitos da radiação no

desenvolvimento dentário foi Tribondeau e Recannier, em 1905, quando

irradiaram pele e maxila de gatos (Esteves, 2002).

Para Kimmeldorf et al. (1963) o dente era mais radiossensível durante

o primeiro período do seu desenvolvimento, sendo os odontoblastos maduros

relativamente mais resistentes à radiação.

As células odontoblásticas apresentavam a função secretora

diminuída, de acordo com Baker (1982) e isto poderia estar relacionada com

a obliteração dos vasos pulpares, o que é rotineiramente observado em

tecidos irradiados.

Grötz et al. (2001) afirmaram que ocorre uma rápida destruição dos

tecidos duros dentais em decorrência da RT e após os primeiros dias que se

seguiram do tratamento, 1/3 dos pacientes relataram hipersensibilidade fato

que poderia estar relacionado a uma hiperemia pulpar. Contudo, valendo-se

apenas de observações clínicas, Schüle (1967) afirmou que a

hipersensibilidade dental após a RT desaparecia sem a necessidade de

intervenção endodôntica.

A injúria vascular é um mediador dos danos nos tecidos normais e os

dados indicam que parte da radiação induz efeitos terapêuticos, bem como

pode ser a base das mudanças vasculares (Denekamp, 1990). Todavia, a

lesão celular produzida pela radiação ionizante depende da presença de O2

nos tecidos no momento da exposição (Bean et al., 1972).

As mudanças provocadas pela radiação nos tecidos ósseos e

vasculares da mandíbula em pacientes tratados de câncer (CA) oral foram

avaliadas, baseadas no sangramento durante o acesso endodôntico, e os

resultados indicaram sérios danos sobre a vitalidade pulpar (Kotirant et al.,

2004).

A polpa de dentes de macacos submetidos à radiação com cobalto60

(Co60) não apresentou diferença entre os tecidos pulpares irradiados e não

irradiados, o que implicaria dizer que ocorre uma resistência da polpa frente à

39  

 

radiação ionizante devido a proteção exercida pelo esmalte, cemento e

dentina (Hutton, 1974; Nickens et al., 1977).

Conforme argumentado por Shenoy et al. (2007) sobre os dentes, os

dados disponíveis são mínimos, mas a polpa dental parece sofrer um

decréscimo na sua vascularização, com fibrose e atrofia.

Em sendo assim, Vier-Pelisser et al. (2007) avaliaram os efeito

primários e tardios da radiação com Co60 em polpa de dentes de ratos,

fracionadas a 200cGy/dia por 30 dias. Em nenhum grupo se observou reação

inflamatória ou modificações da MEC; o conteúdo de colágeno também não

apresentou mudanças significativas como resultado do tratamento; alterações

nucleares mais significantes foram observadas como efeito primário. Em

conclusão, os autores afirmaram que as células pulpares são modificadas em

consequência da RT, entretanto, isso poderia ser transitório, já que as

mudanças observadas no grupo sacrificado um mês após o final da RT foram

menos significativas quando comparado ao grupo sacrificado no final dos 30

dias de radiação.

Não obstante, Kataoka et al. (2011) através do OP, observaram que

de 4 a 5 meses depois da radiação ionizante as médias da %SpO2 revelaram

um decréscimo no fluxo sanguíneo pulpar, quando comparado às médias

iniciais, entretanto, isso não significa que exista também um decréscimo na

vascularização causado pela RT.

Em 2004, Pistóia et al. aventaram a possibilidade de danos no leito

vascular gerarem uma incapacidade de reação óssea normal frente à

infecção e ainda, o dano vascular poderia resultar em endoarterite

progressiva, como efeito tardio da radiação.

Hellman (1993) sugeriu que os efeitos tardios são resultados de

manifestações progressivas, radioinduzindo injúrias em células parenquimais.

Além disso, a irradiação provoca efeitos adversos na vasculatura e, através

de evidências histológicas e ultraestruturais, foi verificado um padrão geral de

mudanças vasculares em tecidos normais irradiados (Law, 1981).

Dados publicados por Knowles et al. (1986) indicaram que as taxas e a

nutrição pelo fluxo sanguíneo estavam relacionadas ao tempo de tratamento,

e ainda os neurônios pareciam ser relativamente radiorresistentes. Além

40  

 

disso, ocorreu uma diminuição imediata de sensibilidade dos dentes

mandibulares, mesmo os distantes e fora do campo de irradiação.

Em decorrência dos relatos de hipersensibilidade e, posteriormente,

perda de sensibilidade pulpar, apresentados por pacientes submetidos à RT,

Rodrigues e Franzi (2007) avaliaram as respostas pulpares ao TSP de

pacientes irradiados e não irradiados. Concluíram os autores que existe

diferença significativa entre os dois grupos com relação as respostas

negativas apresentadas, sendo o grupo dos pacientes irradiados menos

responsivos ao TSP.

Corroborando com esta assertiva, Kataoka et al. (2012) observaram

que havia uma diminuição no número de dentes responsíveis ao TSP após

doses entre e maiores do que 30 – 35Gy. E ainda que após 4 – 5 meses

passados a RT os dentes testados ainda continuavam sem resposta positiva

ao TSP.

Muitos pacientes portadores de CA de cabeça e pescoço

apresentaram alterações metaplásicas, com fibrose e degeneração hialina

como consequência ao tratamento radioterápico (Anneroth et al., 1985). E

para os autores Mathes e Alexander (1996) o aumento da fibrose e a

diminuição da vasculatura são efeitos tardios da RT.

O certo é que a extensão dos danos ao tecido é dependente da média

e dose de radiação, da radiossensibilidade de um órgão em particular e do

tipo celular. O endotélio, tecido hematopoiético, gônadas e trato

gastrointestinal são altamente sensíveis, enquanto que osso, músculo e

nervos periféricos são relativamente radiorresistentes à injúria produzida por

radiação (Quarmby et al., 1999).

Conforme observado no trabalho de Hashmonai et al. (1988), as

artérias maiores e menores podem ser afetadas dentro do campo de

radiação, com comprometimento da circulação colateral, enquanto que os

vasos fora do campo permanecem normais, visto em CA de mama.

Mudanças arterioscleróticas são limitadas ao campo de irradiação.

Morbidade ou mortalidade associada com a ruptura da carótida, seguida de

RT e dissecação radical cervical não foi observada. Tais achados podem ser

dose relativos e, a oclusão ou entupimento da artéria carótida, pode ser

silenciosa se houver uma boa circulação colateral (Silverberg et al., 1978).

41  

 

Dib et al. (2000) citaram, porém sem comprovar suas afirmações, que

algumas manifestações clínicas pulpares apresentam evidências de

alterações vasculares, como o aumento da permeabilidade capilar e

congestão dos vasos sanguíneos, associados à diminuição da reprodução

tecidual normal.

Um estudo realizado em células endoteliais da vesícula de ratos, os

quais foram irradiados, evidenciou em seis horas há vasodilatação dos

capilares similar a um quadro agudo de inflamação. Contudo, os autores

Abbas et al. (1990) asseguraram que seus achados eram sugestivos de um

eritema transitório e ainda, mudanças ultraestruturais associadas as

mudanças físicas não deflagraram morte endotelial em larga escala, porém a

capacidade funcional dos vasos era alterada.

Seguindo a irradiação da pele de ratos, um aumento significante no

rolamento e adesão leucocitária ao endotélio foi observado. A quantificação

de rolamento, adesão e migração de leucócitos mostrou que a radiação

aumenta a regulação destes três fatores (Wu et al., 1994; Kimura et al., 1995;

Panes et al., 1995).

Hallahan et al. (1995) reportaram que a expressão da molécula de

adesão E-selectina radioinduzida ocorre em células endoteliais, in vitro e in

vivo, sendo o aumento desta expressão dose dependente.

A necrose ou a fibrose de tecidos normais pode ser uma séria

complicação tardia da RT, mas o processo que leva a tais ocorrências ainda

não é claro (Quarmby et al., 1999). Aproximadamente seis meses após a RT,

os capilares podem começar uma proliferação anormal de células endoteliais

resultando em protrusão para dentro do lúmen, a ponto de obliterar o vaso

(Hopewell, 1974).

É bem provável que as células endoteliais sejam os elementos mais

radiossensíveis dos tecidos mesenquimais e os efeitos da irradiação poedm

incluir: degeneração das células vasculares, vasoconstrição e formação de

trombos. (Fajardo; Berthrong, 1988). A formação de trombos foi apresentada

por Smith et al. (1989) como sendo o fator responsável pela obstrução de

pequenos vasos após a RT.

Visando determinar se a radiação pode causar mudanças na

expressão de genes, os quais podem promover a formação de trombos nas

42  

 

veias, os autores Halle et al. (2010) acharam uma resposta inflamatória

aguda com ativação e sustentação da expressão PAI-1, sugerindo que isso

pode explicar os efeitos adversos observados anos após a RT, como por

exemplo, a oclusão microvascular.

Análises feitas em pulmões irradiados mostraram que os níveis de

HIF-1α ao lado do estresse oxidativo, da hipóxia tecidual e do acúmulo de

macrófagos, são consistentes com uma resposta inflamatória. Suportando a

hipótese de que o estresse oxidativo e a hipóxia tecidual servem de gatilho

para a atividade do HIF-1α, relacionado a inflamação, angiogênese e fibrose

induzida por radiação (Rabbani et al., 2010).

Considerando a prevalência de terapia oncológica, relativamente,

poucos casos de estreitamento ou oclusão dentro do campo de tratamento de

radiação terapêutica foram notados e, os casos em que se observou oclusão

estavam relacionados a grandes vasos (St Louis et al., 1974; Fajardo; Lee,

1975; Comony; Kellermeyer, 1975).

A estenose carotídea extracraniana é uma complicação da RT para

tumores malignos de cabeça e pescoço. Os efeitos crônicos da RT levam a

diminuição da vascularização e aumento da fibrose, o que por sua vez

aumentos os riscos de necrose tecidual e ulceração (Magne et al. 2012).

O desenvolvimento da oclusão plaquetária ou trombo pode ocorrer em

razão da tendência das plaquetas em aderir a MEC exposta, seguindo a

desnudação das células endoteliais (Verheij et al., 1994).

Após a irradiação, as mudanças nas funções vasculares são

inconclusivas até agora. Alterações nas propriedades de transportes

vasculares seguintes a radiação fracionada até 40 Gy são inconsistentes.

Doses acima de 45 Gy podem danificar microvasos tumorais, contudo deve-

se salientar que a tradução de dados experimentais para o ambiente clínico

precisa ser feito com um cuidado especial (Multhoff. Vaupel. 2012).

O dano aos tecidos normais é um fator limitante da aplicação clínica da

RT, uma vez que não é este tecido o alvo. Em 2012, Zawaski et al. testaram

a hipótese de que a presença de um tumor malígno alterava a resposta dos

tecidos normais a RT e, para tal, usaram camundongos. Os resultados

mostraram que a simples presença do tumor aumentava a permeabilidade,

mas tinha mínimo efeito sobre a interação leucócito-endotélio; os níveis mais

43  

 

elevados de permeabilidade vascular e adesão célular foram observados na

combinação tumor e radiação; e que a RT reduz a presença de VEGF em

tecidos normais peritumorais, sem contudo afetar a quantidade de apoptose.

Além de sua eficácia no tratamento de CA, a RT induz degenerações

em tecidos saudáveis dentro do campo de irradiação. Os dados mostraram

uma inflamação crônica nos tecidos irradiados (IL-2 e TNF-), além da

expressão persistente de VEGF. Concluiram então os autores Gallet et al.

(2011) que é grande a complexidade e multiplicidade de alterações induzidas

pela RT.

Alguns estudos repoortam o uso de um “stent” intraoral durante as

sessões de RT com o intuito de separar o tecido adjacente normal dos tecido

da área de radiação e prevenindo algumas complicações (Bodard et al.

2009). Em 2012, Verrone at el. através de análises dosimétricas mostraram

que a dose de radiação era diminuida quando do uso do “stent”.

A RT induz alterações e alguns de seus efeitos são transitórios. Os

resultados primários da radiação são a xerostomia, a cárie de radiação e a

hipersensibilidade dental, porém faltam estudos mais específicos para

averiguar os danos sobre os tecidos pulpares (De Moor, 2000).

A região de cabeça e pescoço é composta por inúmeras estruturas e

cada uma apresenta resposta inerente à dose de radiação recebida. Ainda

assim, são extremamente limitados e escassos os estudos relacionados às

alterações circulatórias sobre a polpa dental causada pela RT (Cooper et al.,

1995).

Kielbassa et al. (1995) demonstraram a efetividade do tratamento

endodôntico realizado em uma criança de 9 anos portadora de um CA e

apresentaram, através de releituras, o índice de sucesso de tratamentos

endodônticos empregados em animais e em pacientes irradiados (±18% –

100%) salientando não ter ocorrido, em nenhum dos casos, o

desencadeamento da osteorradionecrose.

Em vista da literatura, pode-se observar que existem inúmeros

estudos, contraditórios, relatando as possíveis alterações sofridas pela

vasculatura frente à radiação ionizante, estas que podem ser de ordem

estrutural, ultraestrutural ou mesmo funcional. Todavia, fica evidente a falta

de estudos mais precisos no que diz respeito as respostas da polpa dental

44  

 

após passados alguns anos do tratamento radioterápico; em sendo assim,

descrições mais detalhadas são requeridas, uma vez que o tratamento

endodôntico evita “mutilações” (causada pela extração dental) e abre novas

possibilidades terapêuticas, tendo em vista as perspectivas atuais de

revascularização e organogênese dental.

 

45  

 

3 PROPOSIÇÃO

Visando a multidisciplinaridade no manejo de pacientes portadores de

tumor maligno intraoral e de orofaringe, justifica-se este estudo uma vez que

não são completamente conhecidos os efeitos da RT sobre a polpa dentária

a longo prazo, principalmente no que diz respeito a manutenção da vitalidade

deste tecido.

Neste sentido, o propósito desta pesquisa é determinar os níveis de

saturação de oxigênio da polpa dental, através de mensurações com o uso

do OP, em pacientes anteriormente submetidos a RT com dose de radiação

variando entre 60Gy – 70Gy entre 4 e 6 anos após o término da RT.

46  

 

4 MATERIAL E MÉTODOS

4.1 SELEÇÃO DOS PACIENTES

Este estudo foi realizado no âmbito do Hospital Sírio Libanês (HSL),

em 90 pacientes que foram portadores de tumor maligno intraoral e de

orofaringe, tratados com RT com dose entre 60 – 70Gy, de ambos os

gêneros, com faixa etária entre 35 e 65 anos, sendo variável o número de

dentes de cada paciente.

Do número total de dentes presentes (n= 2.260), foram selecionados

para o estudo os dentes da bateria anterior, de canino a canino, superior e

inferior (#13-23 e #33-43), resultando num total de 1.080 dentes disponíveis

para a avaliação. Quando foram excluídos os dentes que já haviam sido

tratados endodonticamente, os dentes com restaurações em áreas imediatas

ao posicionamento das ponteiras do OP, dentes girovertidos, dentes em que

não se conseguiu um correto posicionamento do OP para a leitura e aqueles

em que o posicionamento da ponteira gerou desconforto pro paciente, os

demais dentes foram avaliados (n = 693).

Foram realizados testes também em outros 90 pacientes, em

consultório particular, que não eram portadores de tumor maligno intraoral e

de orofaringe, de ambos os gêneros, com faixa etária entre 35 e 65 anos, dos

quais também foram selecionados 693 dentes das arcadas superior e inferior

(13-23 / 33-43), tentando-se buscar uma similaridade na escolha dos dentes

em relação ao grupo de pacientes irradiados, quanto ao número e tipo de

dente avaliado.

47  

 

4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Como critério de elegibilidade os pacientes deveriam consentir

participar da pesquisa, os dentes selecionados deveriam apresentar

clinicamente coroas íntegras ou com restaurações de diâmetro não maior que

2mm, localizadas em regiões distantes daquelas onde seriam realizados os

testes de vitalidade.

4.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Pacientes sindrômicos, dentes que apresentavam qualquer relato de

sintomatologia dolorosa, dentes com história de traumatismo dentário, bem

como aqueles com processos cariosos ou alteração cromática da coroa

dentária; alterações periodontais com presença de bolsa profunda, edema ou

mobilidade acentuada e dentes que apresentavam sensibilidade dolorosa à

palpação apical, e à percussão vertical ou horizontal.

4.4 COLETA DOS DADOS (ANAMNESE E EXAME CLÍNICO INTRAORAL)

A seleção dos casos foi iniciada com a coleta dos dados pessoais

referentes a cada paciente, em ficha apropriada à coleta das respostas

referentes aos testes pulpares, fisiométrico e de sensibilidade pulpar (gás

refrigerante propano e butano Endo Frost - Roeko®- Langeau- Alemanha)

onde foi anotado: data, nome, idade, sexo, dentes que foram examinados e

os resultados obtidos (Apêndice B).

O exame radiográfico foi realizado através de radiografias periapicais

digitais (Schick CDRelite, FONA® - DDM, representante Brasil) e os dentes

selecionados pela análise clínica não deveriam apresentar processos

degenerativos ou reabsortivos na câmara pulpar ou canal radicular,

48  

 

rompimento da lâmina dura, espessamento do espaço pericementário ou

alterações periapicais como rarefação ou condensação óssea.

4.5 GRUPOS EXPERIMENTAIS

Grupo I – 90 pacientes que foram portadores de tumor maligno intraoral e de

orofaringe, tratados com RT há 4 a 6 anos, com dose variando entre 60 70Gy

(n=693 dentes).

Grupo II – 90 pacientes que nunca apresentaram tumor maligno intraoral e de

orofaringe, nunca tratados com RT (n=693 dentes).

4.6 EXPERIMENTO

Após o preenchimento da ficha de anamnese as mensurações foram realizadas. Inicialmente, no dedo indicador do paciente, através da utilização

do aparelho Oxygraph (System Partner®), o qual possui um sensor em “Y”

(Figura 4.1) desenvolvido por Calil (2003), sendo os dados anotados em ficha

apropriada (Apêndice B).

49  

 

Figura 4.1 – Aparelho de oximetria de pulso e o sensor modificado em “Y”

Após esse procedimento, foram realizadas as mensurações nos

dentes selecionados, no mesmo paciente, sendo os quadrante submetido a

isolamento relativo com roletes de algodão e presença do sugador de saliva.

O sensor é especialmente adaptado para o uso odontológico, posicionado na

face vestibular (diodo emissor) e palatina (diodo receptor), obedecendo-se o

paralelismo entre os dois diodos.

Por fim, eram realizados os TSP a frio valendo-se do gás refrigerante

propano e butano Endo Frost, nos mesmos dentes que tiveram sua %SpO2 mensurada.

4.7 ANÁLISES DOS DADOS

Os dados obtidos pelo oxímetro de pulso foram tabulados e

submetidos à análise estatística (Teste t Student).

50  

 

5 RESULTADOS

Por se tratar de uma pesquisa envolvendo seres humanos, foram

seguidos os princípios éticos da Resolução nº 196/1996 com aprovação do

Comitê de Ética em Pesquisa sob o Protocolo 130 concedido pelo HSL

(Anexo A).

Para responder aos objetivos do estudo, foram descritas as taxas da

%SpO2 de cada elemento dental analisado (Apêndice C) e, frente aos dados

obtidos, os resultados foram calculados com o uso do teste t (dados

independentes), como auxílio do GraphPad’s.

Os dados referentes ao número de espécimes avaliados (dentes),

idade, quantidade de dentes presentes, Gy rad total e tipo de aparelho de

entrega de RT (IMRT ou 3DRT), estão expressos na tabela 5.1. Tabela 5.1 – Dados sumarizados comparando as diferentes variáveis, contínuas e nominais,

entre os gêneros

51  

 

Respostas pulpares positivas ao TSP após 4 - 6 anos da RT

Masculino

Feminino

11 12 13 21 22 23 31 32 33 41 42 43

51 (100%)

43 (100%)

41 (100%)

43 (100%)

42 (100%)

40 (100%)

42 (100%)

53 (100%)

46 (100%)

52 (100%)

37 (100%)

41 (100%)

20 (100%)

16 (100%)

11 (100%)

13 (100%)

12 (100%)

12 (100%)

7 (100%)

18 (100%)

12 (100%)

15 (100%)

16 (100%)

10 (100%)

Dentes

No gráfico 5.1 são demonstrados os percentuais de sítios anatômicos

de CA observados nesta pesquisa. Predominantemente têm-se os CA de

orofaringe, representando 66% do total. Em seguida os CA’s de cavidade

oral, hipofaringe e nasofaringe.

As respostas ao TSP com frio estão expressas (números inteiros e

porcentagens) na tabela 5.2. Claramente nota-se que todos os 693

elementos dentais testados apresentaram resposta positiva ao TSP após 4 –

6 anos da RT.

Tabela 5.2 – Porcentagem das respostas positivas aos TSP com frio

O gráfico 5.2 mostra as médias de %SpO2 obtida de cada elemento

dental para os pacientes do gênero masculino. Enquanto que o gráfico 5.3

mostra as médias obtidas no grupo de pacientes do gênero feminino.

Masculino Feminino

Espécimes 66 (73.3%) 24 (26.6%)

Idade 50.3 48.5

N. dentes presentes 1653 (89.4%) 607 (90.3%)

Gy rad 61.6 61.3

IMRT 66 (100%) 24 (100%)

3DRT 0 (0%) 0 (0%)

Comparação entre os gêneros

52  

 

20%

66%

7%8%

Cavidade Oral Orofaringe HipofaringeNasofaringe

Sítios prevalentes de Câncer

Média de %SpO2 total e por elemento dental no GI e GII

GRUPO I

GRUPO II

11 12 13 21 22 23 31 32 33 41 42 43

94,3 94,1 91,2 93,9 94,9 91,8 92,6 92,4 91,4 92,8 92,3 91,0

93,8 94,0 92,9 93,9 93,3 91,8 92,5 92,4 91,0 92,6 92,3 91,0

Dentes Média

92,7

92,6

A média obtida no G1 foi de 92.7% (SD=1.83) de SpO2 e no G2 de

92.6% (SD=1.80), na comparação entre as %SpO2 pulpar não foi observado

através do teste t de Student diferença estatisticamente significante,

conforme tabela 5.3.

* Teste t de Student p≤0.01

Assim, é plausível afirmar que a radiação local (cabeça e pescoço)

para o tratamento de tumores malignos intraorais e de orofaringe, passados

de 4 – 6 anos da RT, não altera as taxas de SpO2 pulpar, visto que as

mesmas encontram-se dentro dos padrões considerados normais.

Gráfico 5.1 – Percentuais de CA por sítios anatômicos

53  

 

Média da oxigenação pulpar messurada pelo oxímetro de pulso

89.000%

90.750%

92.500%

94.250%

96.000%

11 12 13 21 22 23 31 32 33 41 42 43

Masculino

Média da oxigenação pulpar messurada pelo oxímetro de pulso

90.000%

91.500%

93.000%

94.500%

96.000%

11 12 13 21 22 23 31 32 33 41 42 43

Feminino

Gráfico 5.2 – Porcentagem média da %SpO2 dos pacientes do gênero masculino

Gráfico 5.3 – Porcentagem média da %SpO2 dos pacientes do gênero feminino

54  

 

6 DISCUSSÃO

O CA é uma doença crônico-degenerativa que se desenvolve em

razão de um distúrbio no processo de proliferação celular. Este processo é

múltiplos passos e vias, sendo descrito frequentemente como evolução

somática e, na tentativa de debelar a célula tumoral, alguns meios

terapêuticos podem ser empregados, dentre eles, a RT externa.

Com os avanços conseguidos pela engenharia da radiação, o índice

de sobrevida dos pacientes aumentou e, por conseguinte, o estudo minucioso

da fisiologia humana e celular tumoral é de suma importância, especialmente

para a ciência endodôntica, em razão da sua capacidade de atender as

exigências que alicerçam os conceitos de multidisciplinaridade.

A utilização do OP como uma ferramenta objetiva para a determinação

da vitalidade do tecido pulpar já se mostrou bastante efetiva e segura,

principalmente, em casos relacionados a traumatismos dentários como

descrito e demonstrado por Schnetter e Wallace (1991) e Gopikrishna et al.

(2007a) e para a determinação do status pulpar (Setzer et al. 2012).

De maneira muito semelhante ao que ocorre nos casos de trauma

dental, os pacientes submetidos ao tratamento oncológico através de RT

externa, tem geradas injúrias químicas, as quais podem comprometer os

tecidos saudáveis e, possivelmente, acarretam alterações microcirculatórias.

Para o correto funcionamento do OP é imperioso haver um fluxo

sanguíneo arterial normal, pois em quadros de hipovolemia, hipotermia ou

vasoconstrição periférica intensa, a