SINDHOSPA I Seminário de Tendências & Riscos da Saúde no...

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SINDHOSPA I Seminário de Tendências & Riscos

da Saúde no Brasil Novos Modelos de Remuneração – Grupo Técnico ANS

Procedimentos Gerenciados Ary Ribeiro MD; PhD

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Agenda

• O contexto e o direcionamento da reforma

• “Pacote” x Procedimento Gerenciado

• Premissas para a mudança

• Como os hospitais devem se preparar

• “Mundo real”: Uma análise... Uma proposta

• Perspectiva

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Grupo de Trabalho ANS sobre Remuneração de Hospitais – 3 “produtos”

• Sistemática de Remuneração dos Hospitais que atuam na Saúde Suplementar: Diretrizes e Rumos - Junho 2011

• Sistemática de Remuneração dos Hospitais que atuam na Saúde Suplementar: Procedimentos Gerenciados - Outubro 2012

• Sistemática de Remuneração dos Hospitais que atuam na Saúde Suplementar: Conta Aberta Aprimorada / Tabela Compacta - Outubro 2012

http://www.ans.gov.br/index.php/aans/transparencia-institucional/agenda-regulatoria

Foco hoje

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Faz-se necessário reformar o modelo de remuneração dos prestadores hospitalares na saúde suplementar brasileira?

• Sim, pois o atual modelo, de maneira predominante, induz para que o foco da prestação de serviço seja produção e volume.

• “O setor possui uma lógica de remuneração que privilegia uma relação de custo/benefício perversa, com custos administrativos elevados e que não geram valor agregado na produção dos melhores resultados de saúde para os beneficiários.” (GT ANS – Diretrizes e Rumos – junho 2011)

4 Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar – A visão ANAHP. Observatório ANAHP 2012

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• É necessário introduzir mudanças que estimulem o sistema a transformar o pagamento baseado em volume no pagamento baseado em VALOR.

• Na mudança de modelo de remuneração é de fundamental importância termos clareza do que significa valor e qualidade para os usuários do sistema.


E qual deve ser o direcionamento da reformar do modelo de remuneração dos prestadores hospitalares na saúde suplementar brasileira?

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Direcionamento da reforma.

Valor: a relação entre a qualidade do cuidado e o preço pago por ele.

1= resultado e segurança assistencial + experiências do paciente

2= custo agregado por todo o episodio do cuidado

Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June 2011 Observatório ANAHP 2012

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Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June 2011: Observatorio ANAHP 2012

Na mudança de modelo de remuneração é de fundamental importância haver clareza do que significa qualidade.

Colocando o paciente no lugar que deve ocupar – o centro, a primeira dimensão da qualidade é o acesso. Uma vez que haja acesso ao sistema, três outras dimensões são fundamentais:

segurança, resultados assistenciais e respeito ao indivíduo.

O resultado que se busca deve ter esse alinhamento de princípios.

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Um alerta! O modelo de remuneração predominante pode ser um potente indutor de mudança da prática assistencial.

• Essa “indução” pode ser para o “bem” ou para o “mal” do paciente / usuário do sistema, os quais devem ser sempre o foco das ações, para o seu “bem”.

• E devemos aprender com experiências passadas ...

• Por exemplo, nos Estados Unidos, a introdução do “managed care” teve impacto na diminuição dos gastos com saúde, porém, com evidente insatisfação dos usuários do sistema.

• A principal mensagem dessa experiência é de que o foco foi redução de despesas e não geração de valor, o que não deve ser negligenciado quando se busca mudar o modelo de remuneração na saúde suplementar brasileira.


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Analisando a raiz do problema: Uma causa relevante das distorções do atual modelo é a ausência de encadeamento entre gestão assistencial e forma de remuneração

9 Ref: Prof. Afonso Jose de Matos

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Direcionamento da reforma...

• Ter a gestão assistencial como o primeiro passo do processo que define a remuneração pelo serviço ofertado, e introduzir a equação do “valor” são fundamentos imprescindíveis para uma reforma bem-sucedida do modelo de remuneração na saúde suplementar brasileira.


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GT ANS – A forma de remuneração do evento assistencial é definida pela sua variabilidade. Um avanço conceitual!


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Conceito de Procedimento Gerenciado

• Definição: é o conjunto de ações assistenciais e administrativas necessárias e suficientes para a realização integral de procedimentos cirúrgicos, contemplando recursos humanos, instalações físicas, equipamentos, instrumentos e materiais de insumo, inerentes ao processo assistencial.


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“Pacote” x Procedimento Gerenciado

• Há uma diferença fundamental entre o conceito de “pacote” (modelo antigo) e o de “procedimento gerenciado” (modelo novo).

• O “pacote” segue, predominantemente, método de precificação dos serviços através de análise retrospectiva dos valores financeiros médios das contas, sem necessariamente ter qualquer relação com uma base técnica.

• O “procedimento gerenciado”, tem sua base de precificação a partir de protocolos/gabaritos técnicos e diretrizes clínicas, construídos em conjunto com o corpo clínico do hospital.

Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar – A visão ANAHP. Observatório ANAHP 2012

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O procedimento gerenciado proposto na reforma do modelo de remuneração tem diferenças em relação aos “pacotes”

14 http://www.ans.gov.br/index.php/aans/transparencia-institucional/agenda-regulatoria

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Entende-se que os PGs constituem um modelo que tem como premissa a gestão da assistência, estimulando:

•Previsibilidade de Custos;

• Racionalização de Recursos;

• Envolvimento dos fornecedores de insumos;

• Participação e contribuição das equipes médicas;

• Busca de qualidade e resultados nos serviços prestados;

• Segurança assistencial do paciente;

• Reconhecimento dos resultados e da qualidade dos prestadores de serviços;

• Agilidade das autorizações, faturamento e cobrança pelo prestador;

• Diminuir as divergências e os conflitos de auditoria – foco na análise da pertinência, risco do paciente e da necessidade de “saída” do PG ou não;

• Discussão prévia sobre a inclusão de novas tecnologias, medicamentos e materiais;

• Manutenção do equilíbrio econômico financeiro com revisões sistemáticas prévias e periódicas dos PGs, incluindo critérios de reajustes.


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Procedimentos Gerenciados: 27 foram selecionados por atenderem aos critérios de previsibilidade dos processos assistenciais e por terem grande relevância em termos de frequência e custos.

- SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO)

- TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA;

- HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA);

- PARTO (VIA VAGINAL);

- CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO);

- GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA ABERTA;

- VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS

MEMBROS;

- RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO

DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR;

- ADENO-AMIGDALECTOMIA;

- HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU

BILATERAL (QUALQUER VIA);

- VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA;

- HERNIORRAFIA INCISIONAL;

- COLECISTECTOMIA COM SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA;

- COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA; - ADENOIDECTOMIA; - COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA; - GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA; - REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA; - TIREOIDECTOMIA TOTAL; - TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA – UNILATERAL; - FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO; - ANGIOPLASTIA CORONARIANA COM STENT; - REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO; - TROCA VALVAR; - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA; - URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCÓPICA; - VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO PARA MENISCO; - HERNIORRAFIA INGUINAL – UNILATERAL.


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A mudança de modelo de remuneração de hospitais requer considerações e atenção a certas premissas

• É evidente que as mudanças em curso indicam um maior compartilhamento de risco entre operadoras de planos de saúde e prestadores hospitalares, com maior grau de risco para o prestador.

• É também evidente que, considerando o Brasil como um todo, existe uma assimetria significativa de poder de negociação entre prestadores e operadoras, com maior poder para as operadoras.

• Nesse cenário, algumas premissas são fundamentais para que mudanças não causem um desequilíbrio com risco de inviabilidade do sistema.


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Algumas premissas são fundamentais para que mudanças não causem um desequilíbrio com risco de inviabilidade do sistema

• Contratualização de todos os acordos, observando na sua integralidade os itens contratuais previstos nas normativas da ANS;

• Definição de critérios para aplicação de reajuste dos serviços contratados (Obs: IN 49 - ANS);

• Manutenção do equilibrio com metodologia adequada para migração de margens de materiais e medicamentos para diárias e taxas

• Implantação dos novos modelos com metodologia de “projeto-piloto”, que nos

permita medir e avaliar os impactos e promover eventuais ajustes e correções de rumo.

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Como os Hospitais que atuam na saúde suplementar brasileira devem se preparar


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Como os Hospitais que atuam na saúde suplementar brasileira devem se preparar – engajamento do corpo clínico

• Experiências bem-sucedidas de engajamento da equipe assistencial no uso mais racional de recursos - ponto de convergência: foco na qualidade assistencial com ganhos de efetividade clínica.

• É mais difícil conseguir alinhamento com o corpo clínico, se o objetivo for apenas controle para redução de despesas.

• Desafio adicional: a reforma do modelo de remuneração dos prestadores médicos.

• Sem esta ação concomitante, é razoável especular que haja risco para os ganhos esperados com a reforma do modelo hospitalar.


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Olhando o “mundo real”... Procedimentos vasculares. Uma análise e uma proposta...

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Análise de tempo médio de permanência – em horas por diagnóstico

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Analisados os materiais de alto custo do diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal:

R$

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Uma visão das premissas necessárias para elaboração dos procedimentos gerenciados

PGs

Transparência

Análise do Cenário Real

Sustentabilidade Financeira

Envolvimento do Corpo Clínico

Feedback

Risco Compartilhado

Previsibilidade

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Proposta para corpo clinico - roteiro para elaboração de procedimentos gerenciados em substituição aos “pacotes”

• Definição de procedimento especifico;

• Padronização da prática cirurgica (tempos e materiais) sob forma de protocolo;

• Redução do número de fornecedores dos materiais especiais;

• Definição de indicadores assistenciais e economicos ;

• Formação do grupo de cirurgiões que passará a adotar esse novo padrão;

• Formatação do novo produto, sob forma de Procedimento Gerenciado (com inclusão de honorários profissionais);

• Negociação com operadoras de planos de saúde;

• Implementação e acompanhamento com indicadores previamente definidos e acordados com corpo clínico.

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Para finalizar, colocando em perspectiva...

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Aumento do engajamento do Corpo Clínico gera utilização mais racional de recursos e redução de custo adicionais

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Cenários: Mudanças de modelos de remuneração a alinhamento com corpo clínico

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29 www.advisory.com

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