SÍNDROME CORONARIANA SÍNDROME CORONARIANA AGUDAAGUDA

DISCIPLINA DE MEDICINA DISCIPLINA DE MEDICINA INTENSIVA E DE INTENSIVA E DE EMERGENCIAEMERGENCIA

DOR TORÁCICAEUA 8 milhões procuram SE com dor no peito todo ano 2/3 – são admitidos com provável SCA

→ somente 1/3 receberão alta com diagnóstico de SCA 1/3 – são dispensados (≈3milhões)

→ 40.000 (1 a 2%) = IAM → uma das principais causas de processos contra médicos (≈30% dos malpractice dollars awarded em Medicina de Urgência)

Burke V, et al. Undiagnosed myocardial infarction: liability before and after thrombolytic

therapy. Acad Emerg Med 3:489, 1996

DOR TORÁCICA60.080 óbitos no Brasil, sendo considerado a principal causa isolada de morte no país

Esses dados coincidem com aqueles encontrados empaíses desenvolvidos

Não se conhece o número de infartos que ocorre anualmenteno Brasil

Estima-se em 300 mil a 400 mil casos anuais

Sociedade Brasileira de Cardiologia (III diretriz, 2004)

PROTOCOLO

“Padronização de leis e procedimentos dispostos para a execução de uma determinada tarefa.”

PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA

1ª Unidade de Dor Torácica →Dr Raymond Bahr (1982) no St Agnes Hospital em Baltimore(USA)

4 objetivos:

1. Diagnóstico e tratamento mais precoces;2. Redução de dispensas inadequadas do PS;3. Redução das admissões desnecessárias;4. Suporte ou apoio para pacientes no pré-hospitalar

RECONHECENDO UMA PROVÁVEL SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

Dor ou desconforto torácico ou em outras áreas da parte superior do corpo, desconforto respiratório, sudorese, náuseas, escotomas visuais

No IAM, sintomas com mais de 15 minutos e mais exuberantes que na Angina Instável

Apresentações atípicas são mais comuns no Idoso, Diabético, Renal e Mulheres

Desconforto Torácico Sugestivo de Isquemia

Atendimento Pré-hospitalar

Departamento de EmergênciaAvaliação Imediata(<10’) Tratamento básico Imediato ●SV, O2, SaO2, IV ● O2 4L/min (SaO2 > 90%)

●ECG ●AAS 160 a 325 mg ●Hx, EF dirigidos ●Nitro SL

●Protocolo SK ●Morfina ●MIC, Elet, TP, TTP, Glic

●Rx Tx? No leito( < 30 min)

ECG

↑ST ou BRE novo(ou presumi-

velmente novo)

↓ST ou T Neg Normal

ROTA 1ROTA 2 ROTA 3

Iniciar Tto Adjuntivo:Β-Bloq,Clopidogrel

Heparina, IECA, Estatina

< 12 horas

SK UTI

> 12 HORAS

Iniciar Tto Adjuntivo:= ROTA 1 +

Protocolo In Gl IIb/IIIa

Monitorar SE

TIMI RIsk alto ou↑MIC ou dor refratária

ou TV ou IH ou IC

TIMI Risk Alto ouIntermediário ou

↑MIC

S

MIC e ECG 0 e 6 hs

N

Evolui para TIMI RiskAlto ou Intermediário

ou ↑ MIC

Alta c/ TE + AC

S

NPCI/RM

S

N

ROTA1ROTA1MONABECCH;MONABECCH;ECG EM 10 MINUTOS;ECG EM 10 MINUTOS;MONITORIZAÇÃO;MONITORIZAÇÃO;COLETA DE ENZIMAS CARDÍACAS;COLETA DE ENZIMAS CARDÍACAS;CHECK LISTCHECK LIST PARA TROMBÓLISE (T<12H); PARA TROMBÓLISE (T<12H);PORTA-A-AGULHA 30MINUTOS;PORTA-A-AGULHA 30MINUTOS;ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA;ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA;PORTA-A-BALÃO 90MIN.PORTA-A-BALÃO 90MIN.

1.PAS > 180 mmHg OSim ONão2.PAD > 110 mmHg OSim ONão3.∆ PAS MSD vs MSE > 15 mmHg OSim ONão4.Hx de doença estrutural do SNC OSim ONão5.TCE/trauma facial < 3 meses OSim ONão6.Trauma maior recente (<6semanas), Cirurgia (incluindo LASIC), Hemorragia GI/GU OSim ONão7.Distúrbio Hemorrágico OSim ONão8.RCP > 10 minutos OSim ONão9.Gestante OSim ONão10.Doença Sistêmica Grave (Neo avançado, IRC ou hepática severa) OSim ONão

CHEKLIST NA SALA DE EMERGÊNCIA

CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS1)História de HAS crônica, severa, pobremente controlada2)HAS severa (PAS > 180 ou PAD > 110 mmHg)3)História de AVCI > 3 meses, demência, ou Patologia IC conhecida não coberta nas contra-indicações4)RCP > 10 minutos, prolongada ou traumática 5)Cirurgia Maior (< 3 semanas)6)Sangramento Interno Recente ( < 2 a 4 semanas)7)Punções Vasculares não Compressíveis8)Para Streptokinase/Anistreplase: exposição prévia (> 5 dias) ou reação alérgica a estes agentes9)Gravidez 10)Ulcera Péptica Ativa11)Uso atual de anticoagulantes (Qto mais alto INR, maior o risco de sangramento)

CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS1)Qualquer Hemorragia Intra-craniana (IC) prévia2)Lesão Vascular Estrutural Cerebral Conhecida (p.e. MAV)3)Neoplasia Maligna IC conhecida (Primária ou Metastática)4)AVC Isquêmico < 3 meses (EXCETO AVCI < 3 horas)5)Suspeita de Dissecção de Aorta6)Diátese Hemorrágico ou Sangramento Ativo (Exceto Menstruação)7)TCE/Trauma facial significante < 3 meses

ROTA 2ROTA 2

MONABECCH;MONABECCH;AVALIAR USO DE INIBIDOR DE AVALIAR USO DE INIBIDOR DE GPIIBIIIA;GPIIBIIIA;ECG EM 10 MINUTOS;ECG EM 10 MINUTOS;MONITORIZAÇÃO;MONITORIZAÇÃO;COLETA DE ENZIMAS CARDÍACAS;COLETA DE ENZIMAS CARDÍACAS;CALCULARCALCULAR TIMI RISK TIMI RISK..

TIMI Risk Score1. Idade > 65 anos2. 3 fatores de risco de DAC3. DAC conhecida (estenose 50%)4. Uso de AAS nos últimos 7 dias5. Angina recente (24hs) 2 episódios6. Aumento dos marcadores cardíacos (TnI)7. Desvio do ST 0.5mm

TIMI Risk Score

0 a 2: risco baixo;0 a 2: risco baixo;3 a 4: risco intermediário;3 a 4: risco intermediário;5 a 7: risco alto.5 a 7: risco alto.

PARA RM, IM, MORTE EM 14 DIASPARA RM, IM, MORTE EM 14 DIAS

FATORES DE RISCO PARA DCAFATORES DE RISCO PARA DCA

HISTÓRIA FAMILIAR PARA DCA;HISTÓRIA FAMILIAR PARA DCA;DM;DM;HAS;HAS;DISLIPIDEMIA;DISLIPIDEMIA;TABAGISMO;TABAGISMO;SEDENTARISMO;SEDENTARISMO;OBESIDADE.OBESIDADE.

ROTA 3ROTA 3

PARA PACIENTES COM TIMI RISK PARA PACIENTES COM TIMI RISK INTERMEDIÁRIO E ALTO:INTERMEDIÁRIO E ALTO:MONABECCH;MONABECCH;AVALIAR USO DE INIBIDOR DE GPIIBIIIA;AVALIAR USO DE INIBIDOR DE GPIIBIIIA;ECG EM 10 MINUTOS;ECG EM 10 MINUTOS;MONITORIZAÇÃO;MONITORIZAÇÃO;COLETA DE ENZIMAS CARDÍACAS;COLETA DE ENZIMAS CARDÍACAS;CALCULARCALCULAR TIMI RISK TIMI RISK..

ENZIMAS CARDÍACASENZIMAS CARDÍACAS

COLETA REALIZADA AS 0:00, 6:00 E COLETA REALIZADA AS 0:00, 6:00 E 12:00HS;12:00HS;EM IAM COM SUPRA ST OU BRE EM IAM COM SUPRA ST OU BRE NOVO NÃO DEVEMOS AGUARDÁ-LAS NOVO NÃO DEVEMOS AGUARDÁ-LAS PARA REALIZAR TROMBÓLISE;PARA REALIZAR TROMBÓLISE;PRINCIPAIS: CPK, CKMB E PRINCIPAIS: CPK, CKMB E TROPONINA.TROPONINA.

TERAPIA NO IAM COMPREENDE:

TERAPIA BÁSICATratamento inicial, antes da progressãonas rotas, dado para todos os pacientes

com dor torácica

1.O2 a 4 L/min, tentar manter SaO2 > 90%2.AAS não entérico (mastigável) 160-325 mg3.Nitroglicerina IV / 24-48 hs4.Morfina IV,dor não cedeu com nitroglicerina

TERAPIA ADJUNTIVATratamento acrescentado à Terapia

Básica à medida que se progridenas rotas

5.Bloqueador β-adrenérgico6.Clopidogrel7.Heparina8. IECA/ BRA9. Estatina (In da HMG CoA Redutase)

10.FIBRINOLÍTICO (SK) 11. INIBIDOR DA GLICOPROTEÍNA IIb/IIIa

OBRIGADAOBRIGADA