SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS Rosimere J. Teixeira Doutora em Endocrinologia pela UFRJ Prof....

SÍNDROME DOS SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOSOVÁRIOS POLICÍSTICOS

SÍNDROME DOS SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOSOVÁRIOS POLICÍSTICOS

Rosimere J. TeixeiraRosimere J. Teixeira

Doutora em Endocrinologia pela UFRJDoutora em Endocrinologia pela UFRJProf. Adjunta do Departamento de Medicina Integral , Prof. Adjunta do Departamento de Medicina Integral ,

Familiar e Comunitária do HUPE/UERJFamiliar e Comunitária do HUPE/UERJ

Rosimere J. TeixeiraRosimere J. Teixeira

Doutora em Endocrinologia pela UFRJDoutora em Endocrinologia pela UFRJProf. Adjunta do Departamento de Medicina Integral , Prof. Adjunta do Departamento de Medicina Integral ,

Familiar e Comunitária do HUPE/UERJFamiliar e Comunitária do HUPE/UERJ

HistóricoHistórico

Stein e Leventhal, 1935 Stein e Leventhal, 1935

Amenorréia + Hirsutismo + Obesidade + Infertilidade Amenorréia + Hirsutismo + Obesidade + Infertilidade em 7 em 7 ♀♀ com Ovários Policísticos com Ovários Policísticos

Heterogeneidade clínica Heterogeneidade clínica sem definição uniforme sem definição uniforme

HistóricoHistórico

Stein e Leventhal, 1935 Stein e Leventhal, 1935

Amenorréia + Hirsutismo + Obesidade + Infertilidade Amenorréia + Hirsutismo + Obesidade + Infertilidade em 7 em 7 ♀♀ com Ovários Policísticos com Ovários Policísticos

Heterogeneidade clínica Heterogeneidade clínica sem definição uniforme sem definição uniforme

SOPSOPSOPSOP

Rose

A SOP foi originalmente descrita em 1935 por Stein e Leventhal, que relatou a presença de amenorréia, obesidade e hirsutismo, bem como infertilidade em 7 mulheres com ovários policísticos primeira descrição desta complexa entidade hoje conhecida como SOP.

Rose

A SOP engloba um amplo espectro de sinais e sintomas de disfção ovariana, que devido a sua heterogreneidade clínica tem dificultado a elaboração de uma definição mais precisa e uniforme da síndrome da literatura.

Critérios DiagnósticosCritérios Diagnósticos Consenso de 1990Consenso de 1990 Irreg. menstrual + HiperandrogenismoIrreg. menstrual + Hiperandrogenismo

Consenso de Roterdan - 2003Consenso de Roterdan - 2003 Exclusão de outras causas + Exclusão de outras causas + no mínimo 2 critérios: Oligo ou anovulação – oligo ou amenorréia Oligo ou anovulação – oligo ou amenorréia Ovários policísticosOvários policísticos

Hiperandrogenismo clínicoHiperandrogenismo clínico Níveis elevados de androgêniosNíveis elevados de androgênios

Critérios DiagnósticosCritérios Diagnósticos Consenso de 1990Consenso de 1990 Irreg. menstrual + HiperandrogenismoIrreg. menstrual + Hiperandrogenismo

Consenso de Roterdan - 2003Consenso de Roterdan - 2003 Exclusão de outras causas + Exclusão de outras causas + no mínimo 2 critérios: Oligo ou anovulação – oligo ou amenorréia Oligo ou anovulação – oligo ou amenorréia Ovários policísticosOvários policísticos

Hiperandrogenismo clínicoHiperandrogenismo clínico Níveis elevados de androgêniosNíveis elevados de androgênios

Síndrome funcionalSíndrome funcional Síndrome funcionalSíndrome funcional

SOPSOPSOPSOP

Sociedade p/ Estudo de Excesso de Androgênio – 2006 Exclusão de outras causas Disfunção ovariana – anovulação e/ou ovários policísticos Hiperandrogenismo - hirsutismo e/ou hiperandrogenemia

Sociedade p/ Estudo de Excesso de Androgênio – 2006 Exclusão de outras causas Disfunção ovariana – anovulação e/ou ovários policísticos Hiperandrogenismo - hirsutismo e/ou hiperandrogenemia

Rose

Esta heterogeneidade clínica e morfológica resultou em uma variabilidade de critérios diagnósticos. EM 1990, foi definido como a presença de .... o que era uma definição bastante vaga e confusa. (EX: quadro de HCSR?)Para melhor definir a síndrome, Em 2003, um Grupo de Consenso Internacional, propôs que a síndrome pode ser diagnosticada após a exclusão de outras causas de amenorréia e excesso de androgênios na presença de pelo menos dois dos seguintes fatores: oligovulação ou anovulação (usualmente manifestado por oligomenorréia ou amenorréia), elevação dos níveis circulantes de androgênios, manifestações clínicas do excesso de androgênios e ovários policísticos ao ultra-som. Este critério valoriza a sd como funcional, não é necessário a presença de OP como a sua presença sozinho ñ estabelece o diag.. Mais recentemente, a SEEA propos um critério, que simplifica o anterior, já que mantém os 3 critérios mínimos para o diagnóstico englobando...

Condições para Excluir a SOPCondições para Excluir a SOP

Hiperplasia Adrenal CongênitaHiperplasia Adrenal Congênita

Tu produtor de androgêniosTu produtor de androgênios

Adrenal Adrenal Ovário Ovário

Hirsutismo Idiopático Hirsutismo Idiopático

Sínd. de CushingSínd. de Cushing

Prolactinoma Prolactinoma

Disfunções TireoidianasDisfunções Tireoidianas

Obesidade Obesidade Medicações: Medicações: androgênios, corticóide, ácido valpróico, ciclosporina, etc.androgênios, corticóide, ácido valpróico, ciclosporina, etc.

Condições para Excluir a SOPCondições para Excluir a SOP


Tu produtor de androgêniosTu produtor de androgênios

Adrenal Adrenal Ovário Ovário

Hirsutismo Idiopático Hirsutismo Idiopático

Sínd. de CushingSínd. de Cushing

Prolactinoma Prolactinoma

Disfunções TireoidianasDisfunções Tireoidianas

Obesidade Obesidade Medicações: Medicações: androgênios, corticóide, ácido valpróico, ciclosporina, etc.androgênios, corticóide, ácido valpróico, ciclosporina, etc.

SOPSOPSOPSOP

Rosimere

Embora a SOP seja a causa mais comum de excesso de androgênios e irregularidade menstrual em adolescentes e mulheres jovens, outras etiologias devem ser consideradas, isto é, este é sempre um diagnóstico de exclusão.

Aspectos EpidemiológicosAspectos Epidemiológicos

PrevalênciaPrevalência 6-10% idade reprodutiva6-10% idade reprodutiva – – 105 milhões de 105 milhões de ♀ ♀ entre 15-49 anosentre 15-49 anos

75% infertilidade anovulatória75% infertilidade anovulatória

70-80% das causas de hiperandrogenismo70-80% das causas de hiperandrogenismo

Distribuição familiarDistribuição familiar–– 40% irmãs e 20% de mães 40% irmãs e 20% de mães

Desordem multigênica complexa Desordem multigênica complexa genes do eixo genes do eixo

hipotálamo-hipófise-ovário, da RI e da biossíntese dos androgênioshipotálamo-hipófise-ovário, da RI e da biossíntese dos androgênios

Fatores Ambientais Fatores Ambientais – obesidade e sedentarismo– obesidade e sedentarismo

Aspectos EpidemiológicosAspectos Epidemiológicos

PrevalênciaPrevalência 6-10% idade reprodutiva6-10% idade reprodutiva – – 105 milhões de 105 milhões de ♀ ♀ entre 15-49 anosentre 15-49 anos

75% infertilidade anovulatória75% infertilidade anovulatória

70-80% das causas de hiperandrogenismo70-80% das causas de hiperandrogenismo

Distribuição familiarDistribuição familiar–– 40% irmãs e 20% de mães 40% irmãs e 20% de mães

Desordem multigênica complexa Desordem multigênica complexa genes do eixo genes do eixo

hipotálamo-hipófise-ovário, da RI e da biossíntese dos androgênioshipotálamo-hipófise-ovário, da RI e da biossíntese dos androgênios

Fatores Ambientais Fatores Ambientais – obesidade e sedentarismo– obesidade e sedentarismo

SOPSOPSOPSOP

Rosimere

A grande variedade da prevalência nas populações pode refletir os efeitos da origem étnica, raça e os diferentes critérios utilizados nos últimos tempos.

Rosimere

Genes:secreção e ação da insulina: IRS-I, IRS-2, VNTR, PPARg, etcsecreção e ação da gonadotropina: folistatinasecreção, transporte e metabolismo dos androgênios: SHBG, Receptor do androg.,Cytocromo p-450c17 e 11bHSD

Rosimere

A agregaçção familiar sugere que é uma desordem complexa e muiltigênica.

FisiopatologiaFisiopatologia

Nenhum fator etiológico explica completamenteNenhum fator etiológico explica completamente

Multifatorial Multifatorial – 3 processos fisiológicos vistos na puberdade:– 3 processos fisiológicos vistos na puberdade: Padrão de secreção do LHPadrão de secreção do LH Excessiva produção dos androgênios Excessiva produção dos androgênios Diminuição da Sensibilidade à InsulinaDiminuição da Sensibilidade à Insulina

Predisposição genética Predisposição genética ++ Fatores predisponentes – BP, PP, obesidade e sedentarismoFatores predisponentes – BP, PP, obesidade e sedentarismo

Puberdade Puberdade SOPSOP

FisiopatologiaFisiopatologia

Nenhum fator etiológico explica completamenteNenhum fator etiológico explica completamente

Multifatorial Multifatorial – 3 processos fisiológicos vistos na puberdade:– 3 processos fisiológicos vistos na puberdade: Padrão de secreção do LHPadrão de secreção do LH Excessiva produção dos androgênios Excessiva produção dos androgênios Diminuição da Sensibilidade à InsulinaDiminuição da Sensibilidade à Insulina

Predisposição genética Predisposição genética ++ Fatores predisponentes – BP, PP, obesidade e sedentarismoFatores predisponentes – BP, PP, obesidade e sedentarismo

Puberdade Puberdade SOPSOP

SOPSOPSOPSOP

Rosimere

As anormalidades associadas ao SOP parecem ocorrer devido a 3 principais processos fisiológicos vistos na transição da puberdade normal:- o padrão de secreção do LH torna-se exagerado na puberdade e persiste em mulheres com SOP.- excessiva produção de androgênios, tanto ovariana quanto adrenal-RI que é característico da puberdade como já vimos anteriormente, mas que parece ser uma anormalidade precoce em adolescentes com SOP.Alguns autores sugerem que meninas com predisposição genética ou com outros fatores predisponentes como obsidade e pubarca precoce ao entrarem na puberdade terão maior chance de evoluir com a síndrome.

Rose

Antecedentes de BP ao nascer e PP aumentam o risco de SOP, cujos os sintomas usualmente iniciam na época da menarca. O início após a puberdade tb pode ocorrer c/o resultado de modificações ambientais c/o ganho de peso e vida sedentária.

Baixo Peso ao NascerBaixo Peso ao Nascer

Origem pré-natalOrigem pré-natal Insulto intra-uterino Insulto intra-uterino mudanças no mudanças no programmingprogramming do eixo do eixo

endócrino fetal ou neonatal – seleção genética endócrino fetal ou neonatal – seleção genética - - ↑ atividade e secreção de cortisol - Resistência à insulina

Origem Pós-natalOrigem Pós-natal SDHEASDHEA em gêmeos BP + em gêmeos BP + caght up caght up x Peso N x BP s/x Peso N x BP s/ caght up caght up

À longo prazo - BP ao nascerÀ longo prazo - BP ao nascer

Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo → → PP e SOPPP e SOP RI RI →→ risco de HA, DM2 risco de HA, DM2 →→ SM e DCV SM e DCV

Baixo Peso ao NascerBaixo Peso ao Nascer

Origem pré-natalOrigem pré-natal Insulto intra-uterino Insulto intra-uterino mudanças no mudanças no programmingprogramming do eixo do eixo

endócrino fetal ou neonatal – seleção genética endócrino fetal ou neonatal – seleção genética - - ↑ atividade e secreção de cortisol - Resistência à insulina

Origem Pós-natalOrigem Pós-natal SDHEASDHEA em gêmeos BP + em gêmeos BP + caght up caght up x Peso N x BP s/x Peso N x BP s/ caght up caght up

À longo prazo - BP ao nascerÀ longo prazo - BP ao nascer

Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo → → PP e SOPPP e SOP RI RI →→ risco de HA, DM2 risco de HA, DM2 →→ SM e DCV SM e DCV

SYSTEM S1

Similarmente, Bp e e subsequente o rapido ganho de pso pós-natal parece associado ao aumento da secreção dos androgênios adrenais (SDHEA) e pode contribuir para o Hiperandrogenismo e Hiperinsulinemia pós-puberdade. Então à longo prazo, o BP ao nascer pode ter consequencias na secreção tanto do cortisol como dos androgênios adrenais podendo contribuir para o aumento do risco de SM

SYSTEM S1

Tem sido investigado se a frequente associação entre PP devido a AP poderia ter uma origem pré-natal . Alguns autores descrevem que meninas com PP tem peso ao nascer mais baixo que controles. Tem sido sugerido que esta associação poderia ser devido a mudança no programming. Ou seja, na presença de qq fator agressor como resposta de sobrevivência poderia levar ao aumento de secreção do C ou Insulina ( hormônios anabólicos e com ação anti-inflamatória) ou seleção favorável de indivíduos geneticamente predispostos a produzir suficiente níveis de C. Da mesma, maneira ocorreria o desenvolvimento da RI.Entretanto, em sobreviventes a produção excessiva vai ter consequencias a longo prazo.

Baixo peso como marcador pré-natal Baixo peso como marcador pré-natal de Hiperinsulinemia,Pubarca de Hiperinsulinemia,Pubarca

Precoce e SOPPrecoce e SOP

Baixo peso como marcador pré-natal Baixo peso como marcador pré-natal de Hiperinsulinemia,Pubarca de Hiperinsulinemia,Pubarca

Precoce e SOPPrecoce e SOP

Defeito genético na atividade da serina quinase ?

Defeito genético na atividade da serina quinase ?

fosforilação da serina no receptor da Iou bloqueia

a sinalização da I

fosforilação da serina no receptor da Iou bloqueia

a sinalização da I

fosforilação da serina na P450c17 adrenal

fosforilação da serina na P450c17 adrenal

fosforilação da serina na P450c17 ovariana

fosforilação da serina na P450c17 ovariana

Redução do crescimento fetalRedução do crescimento fetalRedução do crescimento fetalRedução do crescimento fetal

HiperinsulinemiaHiperinsulinemiaResistência à insulinaResistência à insulinaHiperinsulinemiaHiperinsulinemiaResistência à insulinaResistência à insulina

Pubarca PrecocePubarca PrecocePubarca PrecocePubarca Precoce

Sd. Ovários PolicísticosSd. Ovários Policísticos Sd. Ovários PolicísticosSd. Ovários Policísticos

Síndrome Metabólica e DCVSíndrome Metabólica e DCVSíndrome Metabólica e DCVSíndrome Metabólica e DCVIbañez et al, 2001

SYSTEM S1

A fosforilação do receptor de insulina em serina pode diminuir ou bloquear a sinalização da insulina causando hipersinsulinemia e RI. Como a insulina é importante mediador do crescimento fetal, é aceito que um defeito na fosforilação pode estar envolvida na redução do crescimento fetal. Ao mesmo tempo, o aumento da fosforilação na adrenal e ovário levam ao aumento da secreção dos androgênios adrenais e ovarianos, respectivamente, e consequentemente ao desenvolvimente de PP e SOP.

SYSTEM S1

O preciso mecanismo entre essas interrrelações é desconhecido. A fosforilação do receptor de insulina em serina pode diminuir ou bloquear a sinalização da insulina. A anormalidade da serina fosforilação, possivelmente associada com uma única quinase, pode ser responsável por excessiva fosforilação em serina do receptor de insulina e P450c17, levando a RI e hiperandrogenismo adrenal e ovariano.Nenhuma quinase foi identificada, possivelmente essas quinase são uma ou a mesma. Como a insulina é importante mediados do crescimento fetal, é aceito que um defeito na fosforilação pode estar envolvida na redução do crescimento fetal. Este é o primeiro mecanismo hipotético para a gênese desta sequencia

SYSTEM S1

A hiperinsulinemia /RI poderia ter um papel chave na patogênese dessas desordens com início prénatal, possivelmente amplificado pelo hiperandrogenismo.


Pêlos pubianos isolados antes dos 8 anos Pêlos pubianos isolados antes dos 8 anos ♀♀

Pêlos pubianos isolados antes dos 8 anos Pêlos pubianos isolados antes dos 8 anos ♀♀

Adrenarca Precoce Adrenarca Precoce – 90%– 90% → → Início prematuro ou exagerado da secreção dos androgêniosInício prematuro ou exagerado da secreção dos androgênios


Adrenarca Precoce Adrenarca Precoce – 90%– 90% → → Início prematuro ou exagerado da secreção dos androgêniosInício prematuro ou exagerado da secreção dos androgênios


• Carcinoma Adrenal Carcinoma Adrenal • Puberdade Precoce Periférica ou IncompletaPuberdade Precoce Periférica ou Incompleta• Puberdade Precoce Central ou CompletaPuberdade Precoce Central ou Completa• Administração ou ingestão acidental de drogasAdministração ou ingestão acidental de drogas

Rose

A AP representa 90% dos casos, entretanto é sempre um diagnóstico de exclusão e essas meninas devem ser mantidas por acompanhamento mínimo de 6 meses para confirmar o diagnóstico e na presença de PP atípica, desenvolvimento de outro caracter sexual é forte a possibilidade de outras desordens.

Início da gonadarca e menarca Início da gonadarca e menarca são similares aos maternos e são similares aos maternos e populacionais.populacionais.

IO avançada e h elevada são IO avançada e h elevada são comuns ao diagnóstico.comuns ao diagnóstico.

h final h final h média familiar. h média familiar.

Variante normal da Variante normal da

puberdade ? puberdade ?

Início da gonadarca e menarca Início da gonadarca e menarca são similares aos maternos e são similares aos maternos e populacionais.populacionais.

IO avançada e h elevada são IO avançada e h elevada são comuns ao diagnóstico.comuns ao diagnóstico.

h final h final h média familiar. h média familiar.

Variante normal da Variante normal da

puberdade ? puberdade ?

0

2

4

6

8

10

12

Pubarca

(n=79)

Telarca

(n=24)

Menarca

(n=9)

I dade de início Intervalo entre os caracteres

Pubarca PrecocePubarca Precoce Crescimento, puberdade e altura finalCrescimento, puberdade e altura final

Pubarca PrecocePubarca Precoce Crescimento, puberdade e altura finalCrescimento, puberdade e altura final

Teixeira e cols - 1997Teixeira e cols - 1997

anosanos


Repercussões clínicas na infância:Repercussões clínicas na infância: Obesidade Obesidade Resistência à insulinaResistência à insulina Perfil lipídico aterogênicoPerfil lipídico aterogênico Estrutura ovariana microcísticaEstrutura ovariana microcística

Consequências à longo prazo:Consequências à longo prazo: SOPSOP Síndrome MetabólicaSíndrome Metabólica

Repercussões clínicas na infância:Repercussões clínicas na infância: Obesidade Obesidade Resistência à insulinaResistência à insulina Perfil lipídico aterogênicoPerfil lipídico aterogênico Estrutura ovariana microcísticaEstrutura ovariana microcística

Consequências à longo prazo:Consequências à longo prazo: SOPSOP Síndrome MetabólicaSíndrome Metabólica

31

15

0 10 20 30 40 50

Obesidade

PP Populaçao brasileira

12

10

0 5 10 15 20

Baixo Pesoao Nascer

PP Populaçao brasileira

Teixeira, ABEM 2003

n= 96 PP50% excesso de peso n= 96 PP50% excesso de peso

n= 41 PPp= 3168 ± 528g n= 41 PPp= 3168 ± 528g

%%

P < 0,05P < 0,05

► Obesidade e ↑ IMC no follow-upObesidade e ↑ IMC no follow-up (Miller 1998, Teixeira 2001)(Miller 1998, Teixeira 2001)

► IMC normal + ↑ da cintura, % massa gorda e GVIMC normal + ↑ da cintura, % massa gorda e GV (Ibáñez 1998)(Ibáñez 1998)

► Obesidade e ↑ IMC no follow-upObesidade e ↑ IMC no follow-up (Miller 1998, Teixeira 2001)(Miller 1998, Teixeira 2001)

► IMC normal + ↑ da cintura, % massa gorda e GVIMC normal + ↑ da cintura, % massa gorda e GV (Ibáñez 1998)(Ibáñez 1998)

Obesidade e obesidade visceralObesidade e obesidade visceral

►Relação inversa entre peso ao nascer e GV Relação inversa entre peso ao nascer e GV (Ibáñez 2003)(Ibáñez 2003)

►PP + BP → excesso peso pós-natal > RI e ↑ GV x peso pós-natal NPP + BP → excesso peso pós-natal > RI e ↑ GV x peso pós-natal N

Rosimere

PP + BP ao nascer com excesso peso pós-natal maior risco de Ri e aumento de gordura visceral do que cças com peso pós-natal normal.Então, maior risco de SOP e dç cardiovascular

Rosimere

Obesidade + hiperandrogenismo →associados ao grau RI (Dimartino-Nardi 1999)IMC↑ follow-up – IMC ao diagnóstico se correlaciona com o pós-puberal (Miller 1998)IMC = controles pareados por idade e estádio puberal (Ibáñez 1998)BP - RI e hiperandrogenismo na PP (Dimartino-Nardi 1999) aumento da freqüência de BP – peso ao nascer relação inversa gord. visceral (Ibáñez 1998/2003) aumento da cintura, RCQ, % massa gorda e gordura visceral (Ibáñez 2003)

SYSTEM S1

Essas meninas apresentam vários fatores de risco p/ alt. metabólicas e cardiovasculares: obesidade, gordura visceral e RI

0

10

20

30

40

50

Acantosis RI

%

23 PP x 5 CG/I <7

Teixeira, ABEM 200144%

39%

►Hiperinsulinemia no diagnóstico e durante puberdade (Ibañez 96/97)► ↑ prevalência de DM2 em familiares de 10 grau (Ibañez 1999)

►AN→ risco p/ DM2 e DCV, e se correlaciona c/ níveis de I e Androgênios

Resistência à InsulinaResistência à Insulina

Rosimere

Meninas com PP → hiperinsulinemia no diagnóstico e durante puberdade-AN > risco p/ DM2, HA, DCV, dislipidemia e se correlaciona c/ I e Androg.diminuição IGFBP-1 e SHBG + IAl no período pós-puberal. ( Ibáñez et al 1996 e 1997)diminuição do SHBG – marcador independente para DM2↑ prevalência de DM2 em familiares de 10 grau

0

20

40

60

80

Lp(a)

PP (n=21)

C (n=13) p=0,02

ng/ml

Teixeira, ABEM 2002

► ↑ TG e HDL↓ em PP com RI x sem RI (Teixeira ABEM 2003)

►↑ TG, LDL e LDL/ HDL - relação c/ I, A e BP do que IMC ( Ibáñez 2001)

► ↑ TG e HDL↓ em PP com RI x sem RI (Teixeira ABEM 2003)

►↑ TG, LDL e LDL/ HDL - relação c/ I, A e BP do que IMC ( Ibáñez 2001)

Perfil lipídido aterogênicoPerfil lipídido aterogênico Perfil lipídido aterogênicoPerfil lipídido aterogênico

Rosimere

Triglicerídeos e baixa HDL em PP c/RI x s/RI (Teixeira ABEM supl 2003) aumento de Triglicerídeos, LDL e LDL/ HDL - relação c/ I, androgênios e BP ao nascer mais do que IMC ( Ibáñez 1998-2001) Padrão atherogênico desde a infância.

► ► PP é fator de risco para SOP PP é fator de risco para SOP (Rosenfield 2007)(Rosenfield 2007)

►► taxa de ovulação em adolescentes (LH e P) com PP taxa de ovulação em adolescentes (LH e P) com PP (Ibañez 1993)(Ibañez 1993)

►► PP e/ou obesidade PP e/ou obesidade 17OHP ao GnRH– FOH tem 17OHP ao GnRH– FOH tem + + policistospolicistos ((SiklarSiklar 2007) 2007)

Estrutura Ovariana MicrocísticaEstrutura Ovariana MicrocísticaEstrutura Ovariana MicrocísticaEstrutura Ovariana Microcística

0

10

20

30

40

50

60

70

Homogênea Microcística Multicística Policística Folicular

p= 0,03p= 0,03

PP PP (n=23)(n=23)CC (n=60) (n=60)

Teixeira, JPEM 2001

65%

54%

34%

23%

Risco para SOPRisco para SOP

Rosimere

Adolescentes com história de PP têm uma incidência 10 vezes maior de SOP. Tem sido sugerido que em meninas com PP e predisposição genética, o excesso da produção de androgênios pode eventualmente afetar o ovário durante a infância e levar ao desenvolvimento da SOP.

Rosimere

HOF + comum em PP com SDHEA e Andro ( Ibáñez 1993)diminuição da taxa de ovulação na adolescência (LH e P)

Rosimere

SOP/ Hiperandrogenismo Ovariano Funcional - 45 % PP x 3% pop. normal

Rose

Siklar Z 2007 Eleven of 27 patients (40.7%) showed high (>2 ng/ml) 17OHP response to GnRH challenge. Three patients (11%) with FOH also showed PCO morphology on pelvic ultrasound examination.

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Excesso de Peso

Acantose

PA anormal

Dislipidemia

EO microcística

HF de SM

RI

Fatores de Risco para SM em meninasFatores de Risco para SM em meninas com PP com PPFatores de Risco para SM em meninasFatores de Risco para SM em meninas com PP com PP

%

Teixeira, SIIC 2004Teixeira, SIIC 2004

n= 457,2 1,4 anos

► A hiperandrogenemia em adolescentes é fator de risco para SM independente da obesidade e do grau de RI

Risco para SMRisco para SM

Rosimere

Estudos sugerem que a hiperandrogenemia em adolescentes é considerdo fator de risco para SM independente da obesidade, do grau de RI e dos níveis de SHBG

Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo

Hiperinsulinemia - RI Baixo Peso Hiperinsulinemia - RI Baixo Peso

Obesidade Obesidade

Mecanismo fisiopatológico ?Mecanismo fisiopatológico ?

Pubarca PrecocePubarca Precoce

Síndrome dos Ovários PolicísticosSíndrome dos Ovários Policísticos


Hiperinsulinemia - RI Baixo Peso Hiperinsulinemia - RI Baixo Peso

Obesidade Obesidade




Rose

Existem várias características em comum entre PP e SOP. Entretanto, o mecanismo que interliga PP, obesidade, RI e SOP permanece enigmático, mas acreditamos que essas desordens são de grande risco para o desenvolvimento da SM ainda na infância podendo compromer a saúde dessas meninas na vida adulta

ESTEROIDOGÊNESE OVARIANAESTEROIDOGÊNESE OVARIANAESTEROIDOGÊNESE OVARIANAESTEROIDOGÊNESE OVARIANA

GnRH

InsulinaInsulinaIGF-IIGF-I

Rosimere

Os pulsos de GnRH estimulam simultâneamente a secreção de LH e FSH. Em resposta ao estímulo de LH, as céls da teca ovariana vão sintetizar androgênios, cuja biossíntese é mediada pelo citocromo P450c17, responsável pela atividade da 17 hidroxilase e 17-20-liase, ambos necessários para a síntese de andro, que será convertida para testo pela 17b-hidroxiesteróide desidrogenase ou é aromatizada pela aromatase para estrona e depois E2.Enquanto , o LH regula a síntese de androgênios, o FSH é responsável pela regulação da atividade aromatase das c

Rosimere

Enquanto , o LH regula a síntese de androgênios, o FSH é responsável pela regulação da atividade aromatase das cels granulosas determinando quanto de estrogênios é sintetizado apartir dos precursores androgênicos.A insulina age sinergicamente ao LH na na produção de androgênios pela teca.

Rosimere

É necessário o equilíbrio entre a síntese de estrogênios e androgênios para que ocorra a foliculogênese ovariana normal com ciclos ovulatórios.

LH LH FSHFSH

INSULINA INSULINA

ANDROGÊNIOSANDROGÊNIOS

LH LH FSHFSH

INSULINA INSULINA

ANDROGÊNIOSANDROGÊNIOS

SOPSOP

HIPÓFISEHIPÓFISE

OVÁRIOOVÁRIO

ADRENALADRENAL

MÚSCULOMÚSCULO

Adaptado de Dunaif A. Endocr. Rev. 1997; 18:774-800Adaptado de Dunaif A. Endocr. Rev. 1997; 18:774-800Adaptado de Dunaif A. Endocr. Rev. 1997; 18:774-800Adaptado de Dunaif A. Endocr. Rev. 1997; 18:774-800

GnRH GnRH ????

P450c17P450c17

SHBGSHBG

Rosimere

Nas mulheres com SOP parece ter uma aceleração dos pulsos de GnRH, anormalidade intrínsica ou devida a baixa de Pg pelos eventos ovulatórios infrequentes. Isto resulta num aumento da concentraçaõ relativa de LH para FSH, sendo assim o ovário secreta preferencialmente androgênios o que leva a atresia dos folículos ovarianos e anovulação.

Rosimere

patogênese da SOP. A insulina age sinergicamente com o LH aumentadando a secreção dos androgênios pelos ovários, tb estimula a atividade da CYP-450c17 tanto ovariana quanto adrenal levando ao hiperandrogenismo. E indiretamente inibe a síntese hepática da SHBG, responsável pelo tran´porte dos androgênios, com isso aumentado a proporção de testosterona livre e biologicamente ativa.Desta maneira, podemos observar que a RI é seletiva na SOP porque afeta as etapas metabólicas, mas preserva a açaõ da insulina nos demais orgãos como o ov.

Rose

Recente/ foi proposta na SOP ema hipersensibilidade da teca ovariana à ação da I, defeito intrínsico e não-secundárioao estímulo crônico do LH e q pode ocorrer na ausência de RI e/ou hiperinsulinemia.Tem sido descrito um defeito seletivo da ação da insulina c/ resistência no caminho metabólico e aumento da atividade mitogênica.

Componentes Metabólicos Componentes Metabólicos

Obesidade Obesidade → 50%→ 50% Obesidade visceral Obesidade visceral → RI, hiperandrogenismo, TG → RI, hiperandrogenismo, TG e HDL e HDL ↓↓ Risco de HAS, HA e DM gestacionalRisco de HAS, HA e DM gestacional

Resistência à InsulinaResistência à Insulina 70% ♀– intrínsica e independente do IMC70% ♀– intrínsica e independente do IMC

Tolerância à Glicose diminuída e DM2Tolerância à Glicose diminuída e DM2 30-40% TGD e 10% DM2 – independe do IMC30-40% TGD e 10% DM2 – independe do IMC RRisco é > qt maior o grau de obesidade e HFam de DM2isco é > qt maior o grau de obesidade e HFam de DM2

Perfil Lipídico - Perfil Lipídico - TGTG, ColesterolColesterol,, LDL e LDL e HDL HDL

Componentes Metabólicos Componentes Metabólicos

Obesidade Obesidade → 50%→ 50% Obesidade visceral Obesidade visceral → RI, hiperandrogenismo, TG → RI, hiperandrogenismo, TG e HDL e HDL ↓↓ Risco de HAS, HA e DM gestacionalRisco de HAS, HA e DM gestacional

Resistência à InsulinaResistência à Insulina 70% ♀– intrínsica e independente do IMC70% ♀– intrínsica e independente do IMC

Tolerância à Glicose diminuída e DM2Tolerância à Glicose diminuída e DM2 30-40% TGD e 10% DM2 – independe do IMC30-40% TGD e 10% DM2 – independe do IMC RRisco é > qt maior o grau de obesidade e HFam de DM2isco é > qt maior o grau de obesidade e HFam de DM2

Perfil Lipídico - Perfil Lipídico - TGTG, ColesterolColesterol,, LDL e LDL e HDL HDL

SOPSOPSOPSOP

Rosimere

DM2, dislipidemia e Ca de endométrio – independe da obesidade HAS, DM2 e HAS gestacional – associados à obesidade DCV – risco ainda não comprovado

Rosimere

aS CONSEQUENCIAS DA sop SE EXTENDEM ALÉM DO sistema reprodutivo. Esses achados não não surpreendentes, visto que a base fisiopatológica da síndrome é a RI.

Rosimere

A SOP é importante fator de risco para DM2. pop. Normal americana: 7,8% TGD e 1% DM2não-diagnosticadoO risco é maior qt maior o grau de obesidade, mas tb é presente em não obesas e maior com HFam de DM2.

Rose

SOP é importante FR para DM2 em adolescentes e mulher na pré-menopausa.

Rose

O Col e LDL estão aumentado nas obesas e ñ-obesas, mas apenas as obesas apresentam o TG aumentado.

Androgens And Plurimetabolic Syndrome In Androgens And Plurimetabolic Syndrome In Women With And Without Polycystic Ovary Women With And Without Polycystic Ovary

SyndromeSyndromeHohleuwerger R, Silva VCG, Silva CM e Teixeira RJ.Hohleuwerger R, Silva VCG, Silva CM e Teixeira RJ.

Simpósio Internacional de Obesidade, RJ/2002Simpósio Internacional de Obesidade, RJ/2002




0

20

40

60

80

100

120

Fasting Insulin I180

SOP (n=12)

s/ SOP (n=35)

0

0,5

1

RCQ (cm)

P<0,05P<0,05

P<0,001P<0,001

♀ ♀ c/ SOP obesas e ñ-obesas têm c/ SOP obesas e ñ-obesas têm RCQ x s/ SOP pareadas p/ IMC RCQ x s/ SOP pareadas p/ IMC (Dunaif 1992 / Puder 2005)(Dunaif 1992 / Puder 2005)

Rose

Tanto as obesas como as n~-obesas com SOp têm aumento da relação C/Q e adipócitos de maior tamahno qd comparadas as mulheres s/ SOP. Sabe-se que o tecido adiposo visceral é responsável pela produção de citocinas pró-inflamatórias. A SOp tem sido considerada como um estado pró-inflamatório.

SOPSOP s/ SOP s/ SOP p p

Age (years) Age (years) 24,624,65,4 30,15,4 30,16,36,3 ns ns

IMC IMC (kg/m(kg/m22) 33,02 ) 33,02 26 26 0.01 0.01

TG TG (mg/dl) 115(34 - 269) 86.68 (mg/dl) 115(34 - 269) 86.68

CT (mg/dl) 187 CT (mg/dl) 187 35.64 192 35.64 192 31.11 ns 31.11 ns

LDL-C (mg/dl) 114 LDL-C (mg/dl) 114 30.59 126 30.59 126 30.80 ns 30.80 ns

HDL-C (mg/dl) 46.33 HDL-C (mg/dl) 46.33 9.84 48.39 9.84 48.39 13.61 ns 13.61 ns

TT TT (pg/ml) 914(556-1391) 440 ±181.74 0.00005(pg/ml) 914(556-1391) 440 ±181.74 0.00005

AA (pg/ml) 3439(1843-7141) 2282 (pg/ml) 3439(1843-7141) 2282 0.005 0.005

17 OHP17 OHP (pg/ml) 1742 (pg/ml) 1742 731.85 991.63 731.85 991.63 544.60 0.002 544.60 0.002







TT e IMC são TT e IMC são variáveis independentes variáveis independentes

associadas a I180associadas a I180

Associação entre Associação entre androgênios e androgênios e

componentes da SMcomponentes da SM

Aumento do risco de Aumento do risco de SM na SOPSM na SOP

♀♀ adultas SOP a prevalência SM é > se IMC >27 e adultas SOP a prevalência SM é > se IMC >27 e I I (Ehrmann 2006)(Ehrmann 2006) Em adolescentes a hiperandrogenemia é FR p/ SM Em adolescentes a hiperandrogenemia é FR p/ SM (Coviello 2005)(Coviello 2005)

Rose

♀ adultas c/ SOP a prevalência de SM é > qd IMC >27 e h Insulina, mas ã c/ androgênios (Ehrmann 2006) Em adolescentes a hiperandrogenemia é considerada fator de risco p/ SM independente da obesidade (Coviello 2005)

Síndrome MetabólicaSíndrome MetabólicaSíndrome MetabólicaSíndrome Metabólica

0

10

20

30

40

50

60

<19 20- 29 30- 39

SOP

Controle

%%

Na SOP, a SM é diagnosticada, usualmente, antes da 3ª décadaNa SOP, a SM é diagnosticada, usualmente, antes da 3ª década Na SOP, a SM é diagnosticada, usualmente, antes da 3ª décadaNa SOP, a SM é diagnosticada, usualmente, antes da 3ª década

33-46% na SOP33-46% na SOP 2x + comum SOP → 2x + comum SOP → forma sexo-específica – sd XXforma sexo-específica – sd XX

33-46% na SOP33-46% na SOP 2x + comum SOP → 2x + comum SOP → forma sexo-específica – sd XXforma sexo-específica – sd XX

Ehrmann 2006Ehrmann 2006

Rose

em pac. com SOP, a SM é diagnosticada, usualmente, antes da 3ª década, com preval~encia semelhante a de mulheres com 50-60 anos.

Componentes CardiovascularesComponentes Cardiovasculares Doença CardiovascularDoença Cardiovascular HA →HA → Obesidade e hiperinsulinemia (SNS e músculo liso)Obesidade e hiperinsulinemia (SNS e músculo liso)

♀ ♀ jovens SOP + jovens SOP + SM → risco 7x maior de DCVSM → risco 7x maior de DCV

Aterosclerose Sub-clínica → disfunção endotelial, marcadores Aterosclerose Sub-clínica → disfunção endotelial, marcadores séricos de inflamação crônica e calcificação de artéria coronáriaséricos de inflamação crônica e calcificação de artéria coronária

↑ ↑ risco de dç coronariana e cerebrovascular em idade fértil ?risco de dç coronariana e cerebrovascular em idade fértil ?

DCV clínica e DCV clínica e ↑↑ mortalidade cardiovascular – pós-menopausa mortalidade cardiovascular – pós-menopausa

OutrosOutros Associação com CA Associação com CA – – endométrio, mamas e ovárioendométrio, mamas e ovário

Apnéia obstrutiva do sonoApnéia obstrutiva do sono

Componentes CardiovascularesComponentes Cardiovasculares Doença CardiovascularDoença Cardiovascular HA →HA → Obesidade e hiperinsulinemia (SNS e músculo liso)Obesidade e hiperinsulinemia (SNS e músculo liso)

♀ ♀ jovens SOP + jovens SOP + SM → risco 7x maior de DCVSM → risco 7x maior de DCV

Aterosclerose Sub-clínica → disfunção endotelial, marcadores Aterosclerose Sub-clínica → disfunção endotelial, marcadores séricos de inflamação crônica e calcificação de artéria coronáriaséricos de inflamação crônica e calcificação de artéria coronária

↑ ↑ risco de dç coronariana e cerebrovascular em idade fértil ?risco de dç coronariana e cerebrovascular em idade fértil ?

DCV clínica e DCV clínica e ↑↑ mortalidade cardiovascular – pós-menopausa mortalidade cardiovascular – pós-menopausa

OutrosOutros Associação com CA Associação com CA – – endométrio, mamas e ovárioendométrio, mamas e ovário

Apnéia obstrutiva do sonoApnéia obstrutiva do sono

SOPSOPSOPSOP

Rosimere

ERmbora a SOP parecça afetar adversamente o perfil cardiovascular com o desenvolvimento de aterosclerose sub-clínica, os estudos a longo prazo não demonstram consitentemente o aumento de mortalidade CV -mais observada n pós-menopausa- e os estudos são limitados em idade reprodutiva-

Rosimere

HA - consequencia da obesidade e sequela tardia da hiperinsulinemia no SNS e músculo liso vascular

Diagnóstico da SOPDiagnóstico da SOP

Excluir outras causas de irregularidade menstrualExcluir outras causas de irregularidade menstrual

e de hiperandrogenismoe de hiperandrogenismo

Avaliar os níveis de androgêniosAvaliar os níveis de androgênios

Detectar ovários policísticos ao USDetectar ovários policísticos ao US

Diagnóstico da SOPDiagnóstico da SOP

Excluir outras causas de irregularidade menstrualExcluir outras causas de irregularidade menstrual

e de hiperandrogenismoe de hiperandrogenismo

Avaliar os níveis de androgêniosAvaliar os níveis de androgênios

Detectar ovários policísticos ao USDetectar ovários policísticos ao US Detectar RIDetectar RI

Avaliar tolerância à glicose e perfil lipídico Avaliar tolerância à glicose e perfil lipídico

Detectar RIDetectar RI Avaliar tolerância à glicose e perfil lipídico Avaliar tolerância à glicose e perfil lipídico

Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico

Avaliação ClínicaAvaliação Clínica Oligo-amenorréia 51%, Sg uterino disfuncional 29% e ciclo regular 20%Oligo-amenorréia 51%, Sg uterino disfuncional 29% e ciclo regular 20% Abortamentos espontâneos (30-50%), DM gestacional e infertilidadeAbortamentos espontâneos (30-50%), DM gestacional e infertilidade Hiperandrogenismo - ínicio, progressão e severidadeHiperandrogenismo - ínicio, progressão e severidade História de PP e obesidade próximo a menarcaHistória de PP e obesidade próximo a menarca HFam – PP, SOP, DM2 e InfertilidadeHFam – PP, SOP, DM2 e Infertilidade

Exame FísicoExame Físico Hirsutismo, acne, seborréia, alopecia e virilização Hirsutismo, acne, seborréia, alopecia e virilização Palpação abdominal e pélvica cuidadosaPalpação abdominal e pélvica cuidadosa IMC, cintura, acantose e níveis pressóricosIMC, cintura, acantose e níveis pressóricos Exame ginecológicoExame ginecológico

Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico

Avaliação ClínicaAvaliação Clínica Oligo-amenorréia 51%, Sg uterino disfuncional 29% e ciclo regular 20%Oligo-amenorréia 51%, Sg uterino disfuncional 29% e ciclo regular 20% Abortamentos espontâneos (30-50%), DM gestacional e infertilidadeAbortamentos espontâneos (30-50%), DM gestacional e infertilidade Hiperandrogenismo - ínicio, progressão e severidadeHiperandrogenismo - ínicio, progressão e severidade História de PP e obesidade próximo a menarcaHistória de PP e obesidade próximo a menarca HFam – PP, SOP, DM2 e InfertilidadeHFam – PP, SOP, DM2 e Infertilidade

Exame FísicoExame Físico Hirsutismo, acne, seborréia, alopecia e virilização Hirsutismo, acne, seborréia, alopecia e virilização Palpação abdominal e pélvica cuidadosaPalpação abdominal e pélvica cuidadosa IMC, cintura, acantose e níveis pressóricosIMC, cintura, acantose e níveis pressóricos Exame ginecológicoExame ginecológico

SOPSOPSOPSOP

Rosimere

Uma cuidadosa história menstrual deve ser avalida incluindo idade da menarca já que Oligo-amenorréia de início peripuberal, principalmente após primeiro ano é comum.. Pode ocorrer sg uterino disfuncional, atraso puberal e amenorréia primária (5-10%). Falha repetida de ovulação.

Rosimere

A distribuição e quantidade de pelos e acne devem ser avaliados.A presença de sinais virilizantes como hipertrofia muscular, engrossamento da voz, recesso temporal e rápida progressão do hiperandrogenismo é de alta suspeição para tumores ou HAC.

Rosimere

Pac c/ ciclo regular apresentam vários graus de disfunção ovulatória

Acantose NigricansAcantose NigricansAcantose NigricansAcantose Nigricans

SOPSOPSOPSOP ClassificaçãoClassificação de Ferriman-Gallweyde Ferriman-Gallwey

LÁBIO SUP DORSO SUP QUEIXOLÁBIO SUP DORSO SUP QUEIXO

11- Poucos pêlos na margem externa 1- Poucos pêlos dispersos 1- Poucos pêlos disperso - Poucos pêlos na margem externa 1- Poucos pêlos dispersos 1- Poucos pêlos disperso

2- Pequeno bigode na margem externa 2- Pêlos dispersos em pequena concentração 2- Pêlos dispersos em pequena concentração2- Pequeno bigode na margem externa 2- Pêlos dispersos em pequena concentração 2- Pêlos dispersos em pequena concentração

3-Bigode se estendendo para o meio 3-Cobertura completa e leve 3-Cobertura completa e leve 3-Bigode se estendendo para o meio 3-Cobertura completa e leve 3-Cobertura completa e leve

4- Bigode alcança a linha média 4- Cobertura completa e intensa 4- Cobertura completa e intensa4- Bigode alcança a linha média 4- Cobertura completa e intensa 4- Cobertura completa e intensa

DORSO INF TÓRAX ABD SUP COXADORSO INF TÓRAX ABD SUP COXA

1- Tofo de pêlos em região sacra 1- Periareolar 1- Poucos pêlos na linha média 1- Poucos pêlos dispersos 1- Tofo de pêlos em região sacra 1- Periareolar 1- Poucos pêlos na linha média 1- Poucos pêlos dispersos

2- Tofo + extensão lateral dos pêlos 2- Periareolar e pêlos na linha média 2- Mais pêlos na linha média 2- Pêlos dispersos em pequena quant.2- Tofo + extensão lateral dos pêlos 2- Periareolar e pêlos na linha média 2- Mais pêlos na linha média 2- Pêlos dispersos em pequena quant.

3-Cobertura em 3/4 do dorso 3-Cobertura em 3/4 tórax 3-Cobertura em 1/2 abdômen 3-Cobertura completa e leve3-Cobertura em 3/4 do dorso 3-Cobertura em 3/4 tórax 3-Cobertura em 1/2 abdômen 3-Cobertura completa e leve

4- Cobertura completa 4- Cobertura completa 4- Cobertura completa 4- Cobertura completa e intensa4- Cobertura completa 4- Cobertura completa 4- Cobertura completa 4- Cobertura completa e intensa

ABD INF BRAÇOABD INF BRAÇO

1- Poucos pêlos na linha média 1- Poucos pêlos dispersos1- Poucos pêlos na linha média 1- Poucos pêlos dispersos

2- Risca de pêlos na linha média 2- Pêlos dispersos em pequena concentração2- Risca de pêlos na linha média 2- Pêlos dispersos em pequena concentração

3- Faixa de p6elos na linha média 3-Cobertura completa e leve3- Faixa de p6elos na linha média 3-Cobertura completa e leve

4- Pêlos em forma de V invertido 4- Cobertura completa e intensa4- Pêlos em forma de V invertido 4- Cobertura completa e intensa TOTAL TOTAL Leve: 6-9 pontosLeve: 6-9 pontos Moderado: 10-14Moderado: 10-14 Grave: Grave: 15 15

ClassificaçãoClassificação de Ferriman-Gallweyde Ferriman-Gallwey

LÁBIO SUP DORSO SUP QUEIXOLÁBIO SUP DORSO SUP QUEIXO

11- Poucos pêlos na margem externa 1- Poucos pêlos dispersos 1- Poucos pêlos disperso - Poucos pêlos na margem externa 1- Poucos pêlos dispersos 1- Poucos pêlos disperso

2- Pequeno bigode na margem externa 2- Pêlos dispersos em pequena concentração 2- Pêlos dispersos em pequena concentração2- Pequeno bigode na margem externa 2- Pêlos dispersos em pequena concentração 2- Pêlos dispersos em pequena concentração

3-Bigode se estendendo para o meio 3-Cobertura completa e leve 3-Cobertura completa e leve 3-Bigode se estendendo para o meio 3-Cobertura completa e leve 3-Cobertura completa e leve

4- Bigode alcança a linha média 4- Cobertura completa e intensa 4- Cobertura completa e intensa4- Bigode alcança a linha média 4- Cobertura completa e intensa 4- Cobertura completa e intensa

DORSO INF TÓRAX ABD SUP COXADORSO INF TÓRAX ABD SUP COXA

1- Tofo de pêlos em região sacra 1- Periareolar 1- Poucos pêlos na linha média 1- Poucos pêlos dispersos 1- Tofo de pêlos em região sacra 1- Periareolar 1- Poucos pêlos na linha média 1- Poucos pêlos dispersos

2- Tofo + extensão lateral dos pêlos 2- Periareolar e pêlos na linha média 2- Mais pêlos na linha média 2- Pêlos dispersos em pequena quant.2- Tofo + extensão lateral dos pêlos 2- Periareolar e pêlos na linha média 2- Mais pêlos na linha média 2- Pêlos dispersos em pequena quant.

3-Cobertura em 3/4 do dorso 3-Cobertura em 3/4 tórax 3-Cobertura em 1/2 abdômen 3-Cobertura completa e leve3-Cobertura em 3/4 do dorso 3-Cobertura em 3/4 tórax 3-Cobertura em 1/2 abdômen 3-Cobertura completa e leve

4- Cobertura completa 4- Cobertura completa 4- Cobertura completa 4- Cobertura completa e intensa4- Cobertura completa 4- Cobertura completa 4- Cobertura completa 4- Cobertura completa e intensa

ABD INF BRAÇOABD INF BRAÇO

1- Poucos pêlos na linha média 1- Poucos pêlos dispersos1- Poucos pêlos na linha média 1- Poucos pêlos dispersos

2- Risca de pêlos na linha média 2- Pêlos dispersos em pequena concentração2- Risca de pêlos na linha média 2- Pêlos dispersos em pequena concentração

3- Faixa de p6elos na linha média 3-Cobertura completa e leve3- Faixa de p6elos na linha média 3-Cobertura completa e leve

4- Pêlos em forma de V invertido 4- Cobertura completa e intensa4- Pêlos em forma de V invertido 4- Cobertura completa e intensa TOTAL TOTAL Leve: 6-9 pontosLeve: 6-9 pontos Moderado: 10-14Moderado: 10-14 Grave: Grave: 15 15

Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial Testosterona total e livre Testosterona total e livre SDHEA e AndroSDHEA e Andro LH * - LH/FSH > 2 a 3 LH * - LH/FSH > 2 a 3 * fase folicular – 3 ao 10* fase folicular – 3 ao 1000 dia do ciclo dia do ciclo

Glicose e TOTG Glicose e TOTG Indíces de RI: G/I < 4,5 ou Indíces de RI: G/I < 4,5 ou Homa-IR Homa-IR (G mmol/\l x I U/mL / 22,5)(G mmol/\l x I U/mL / 22,5) >3,6 >3,6

Triglicerídeos, HDL, LDL e ColesterolTriglicerídeos, HDL, LDL e Colesterol

Diagnóstico por ImagemDiagnóstico por Imagem US pélvica e/ou trans-vaginalUS pélvica e/ou trans-vaginal

Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial Testosterona total e livre Testosterona total e livre SDHEA e AndroSDHEA e Andro LH * - LH/FSH > 2 a 3 LH * - LH/FSH > 2 a 3 * fase folicular – 3 ao 10* fase folicular – 3 ao 1000 dia do ciclo dia do ciclo

Glicose e TOTG Glicose e TOTG Indíces de RI: G/I < 4,5 ou Indíces de RI: G/I < 4,5 ou Homa-IR Homa-IR (G mmol/\l x I U/mL / 22,5)(G mmol/\l x I U/mL / 22,5) >3,6 >3,6

Triglicerídeos, HDL, LDL e ColesterolTriglicerídeos, HDL, LDL e Colesterol

Diagnóstico por ImagemDiagnóstico por Imagem US pélvica e/ou trans-vaginalUS pélvica e/ou trans-vaginal

SOPSOPSOPSOP

Rosimere

Os exames laboratoriais devem guiar o clínico para o diagnóstico diferencial, para medir a severidade do excesso de androgênios, para diferenciar o hiperandrogenismo adrenal do ovariano e para conduzir a terapia e por último para avaliar o comprometimento metabólico. O TOTG deve ser realizado em obesos e com acantosis. Os métodos de imagens da adrenal somente em casos de alta suspeição de tumores.

Rosimere

Devido a alta prevalência de TGD e DM2 o TTOG deve ser reavalido periódicamente.

Rosimere

Homa -IR > 3,6 adulto e cça > 3,16G? < 4,5 e < 6-7

Rose

As dosagens hormonais podem ser feitas, mas os resultados são díspares e inconstantes.Discreta hiperprlactinemia é comum. O diagnóstico final é mais pelo quadro clínico e ultrassom.

Ovários Policísticos Ovários Policísticos +10 cistos de 2-8mm + estroma hiperecogênico +10 cistos de 2-8mm + estroma hiperecogênico e/ou volume > 10 e/ou volume > 10

cmcm33

SOPSOPSOPSOP

Rosimere

A presença de OP não é essencial , mas é muito comum em torno de 80%. Na literatua 16-25% da mulhres normais têm OP, mas existem os problemas em relação aos critérios ultra-sonográficos que nem sempre são os mesmo e tb pq nos estudos com muleres normais eram apenas avaliadas clinicamente e não hormonal e metabolicamente.

Rose

O aumento é em geral bilateral. O ovário grande é aquele c/ inúmero folículos e hiperplasia estromal - como isso leva tempo pra se instalar o achado do US varia de acordo c/ o estádio evolutivo. O aspecto estromal é importante e pode ser usado dopller para avaliar estroma e medir por TC.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

1.1. ProlactinomaProlactinoma

2.2. Doenças Tireodianas Doenças Tireodianas

4.4. Síndrome de CushingSíndrome de Cushing

5.5. Tu produtor de androgêniosTu produtor de androgênios

Adrenal Adrenal SDHEA > 800 SDHEA > 800 g/dL g/dL

Ovário Ovário T > 200 ng/dL T > 200 ng/dL


1.1. ProlactinomaProlactinoma

2.2. Doenças Tireodianas Doenças Tireodianas

4.4. Síndrome de CushingSíndrome de Cushing

5.5. Tu produtor de androgêniosTu produtor de androgênios

Adrenal Adrenal SDHEA > 800 SDHEA > 800 g/dL g/dL

Ovário Ovário T > 200 ng/dL T > 200 ng/dL

SOPSOPSOPSOP

SYSTEM S1

1-Prolactinoma - PRL > 100 ng/dL2-Doenças Tireodianas – TSH e T4l 3-HACNC - 17OHP b ou teste do ACTH ( se 17OHPb > 200-350 ng/dl ou virilização ou resposta inadequada ao tto)4-Sd de Cushing - SDHEA muito alto -supressão noturna 1mg de Dexa ou CLU 5-Tu produtor de androgênios – evolução rápida, severa e s/ RIAdrenal - SDHEA > 800 mg/dL Ovário - T > 200ng/dL


6.6. Hiperplasia AdrenalHiperplasia Adrenal Congênita Não-Clássica Congênita Não-Clássica

(HACNC)(HACNC)

17OHP basal 17OHP basal

Teste do ACTH:Teste do ACTH:

17OHPb > 200-350 ng/dl ou 17OHPb > 200-350 ng/dl ou

virilização ou sem resposta ao ttovirilização ou sem resposta ao tto

17OHP pós-ACTH > 2000 ng/dL17OHP pós-ACTH > 2000 ng/dL


6.6. Hiperplasia AdrenalHiperplasia Adrenal Congênita Não-Clássica Congênita Não-Clássica

(HACNC)(HACNC)

17OHP basal 17OHP basal

Teste do ACTH:Teste do ACTH:

17OHPb > 200-350 ng/dl ou 17OHPb > 200-350 ng/dl ou

virilização ou sem resposta ao ttovirilização ou sem resposta ao tto

17OHP pós-ACTH > 2000 ng/dL17OHP pós-ACTH > 2000 ng/dL

SOPSOPSOPSOP

Achados clínicos nos grupos com e sem HACNC por 21OHD.

Achados clínicos nos grupos com e sem HACNC por 21OHD.

Hiperandro-Hiperandro-genismogenismo Obesidade Hirsutismo +

Ciclos Irregulares

Hirsutismo + Ciclos Regulares

HACHAC

21OHD21OHD(n=11)

1 5 6

s/ HACs/ HAC(n=76)

30 40 36

p NS NS NS

(n= 87)(n= 87)

Taboada GF, Teixeira RJ et al, ABEM 2003

HACHAC Não-ClássicaNão-ClássicaHACHAC Não-ClássicaNão-Clássica

usuario

HACNC- sinais de hiperandrogenismo variáveis Hirsutismo – 60% Oligomenorréia, amenorréia primária e secundária - 54%Acne, seborréia - 33%Hipofertilidade – 13% - muitas engravidam s/ diagnósticoAlopecia, recesso temporal, engrossamento da vozHipertrofia do clitórisEstatura adulta baixaIncidentaloma de SR

Sensibilidade (S), especificidade (E) e valor preditivo (VP) da 17OHPb no diagnóstico de HACNC por 21OHDSensibilidade (S), especificidade (E) e valor preditivo (VP) da 17OHPb no diagnóstico de HACNC por 21OHD

17 OHPb 21OHD(n = 11)

s/ 21OHD(n = 76)

S E VP positivo

VP negativo

200 ng/dL 10 28 0,91 0,62 0,26 0,98

350 ng/dL

10 7 0,91 0,91 0,59 0,99

500 ng/dL 9 1 0,82 0,99 0,9 0,97

Taboada GF, Teixeira RJ et al, ABEM 2003

HAC Não-ClássicaHAC Não-ClássicaHAC Não-ClássicaHAC Não-Clássica

Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso

Objetivos:Objetivos:

1.1. Regularizar o Ciclo Menstrual Regularizar o Ciclo Menstrual

2.2. Combater o HiperandrogenismoCombater o Hiperandrogenismo

3.3. Melhorar a Fertilidade Melhorar a Fertilidade

4.4. Diminuir as Complicações da GravidezDiminuir as Complicações da Gravidez

5.5. Prevenir Ca de endométrioPrevenir Ca de endométrio

Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso

Objetivos:Objetivos:

1.1. Regularizar o Ciclo Menstrual Regularizar o Ciclo Menstrual

2.2. Combater o HiperandrogenismoCombater o Hiperandrogenismo

3.3. Melhorar a Fertilidade Melhorar a Fertilidade

4.4. Diminuir as Complicações da GravidezDiminuir as Complicações da Gravidez

5.5. Prevenir Ca de endométrioPrevenir Ca de endométrio

SOPSOPSOPSOP

6.6. Melhorar a sensibilidade à I – ↓ risco de DM2 e DCVMelhorar a sensibilidade à I – ↓ risco de DM2 e DCV6.6. Melhorar a sensibilidade à I – ↓ risco de DM2 e DCVMelhorar a sensibilidade à I – ↓ risco de DM2 e DCV

Rosimere

Complicações da indução da ovulação como hiperestimulação ovariana, multiparidade, toxemia e DM2 gestacional)

1.1. Anticoncepcionais oraisAnticoncepcionais orais

Regulariza ciclo Regulariza ciclo

EE22 suprime LH e normaliza a SHBG suprime LH e normaliza a SHBG androgênios livres androgênios livres

P inibe o EHHO e a produção ovariana de androgêniosP inibe o EHHO e a produção ovariana de androgênios

Previne hiperplasia do endométrio, CA endométrio e ovárioPrevine hiperplasia do endométrio, CA endométrio e ovário

Ganho de peso, piora da RI, induz TGD e Ganho de peso, piora da RI, induz TGD e ↑ ↑ TGTG

Risco de DM2 Risco de DM2 e DCV – coagulabilidade e reatividade vasculare DCV – coagulabilidade e reatividade vascular


Regulariza ciclo Regulariza ciclo

EE22 suprime LH e normaliza a SHBG suprime LH e normaliza a SHBG androgênios livres androgênios livres

P inibe o EHHO e a produção ovariana de androgêniosP inibe o EHHO e a produção ovariana de androgênios

Previne hiperplasia do endométrio, CA endométrio e ovárioPrevine hiperplasia do endométrio, CA endométrio e ovário

Ganho de peso, piora da RI, induz TGD e Ganho de peso, piora da RI, induz TGD e ↑ ↑ TGTG

Risco de DM2 Risco de DM2 e DCV – coagulabilidade e reatividade vasculare DCV – coagulabilidade e reatividade vascular

Rosimere

A escolha do ACO é importante pq alguns progestágenos tem variáveis efeitos androgênicos. A drospirenone é um análogo da espirolactona c/ atividade anti-mineralocorticóide e anti-androg~enica - ideal p/ PCO.ACO ideal - inibe hirsutismo, protege endométrio e poucos efeitos adversos

Rosimere

ACO com progestágenos nãoandrogenicos são preferíveis pelos efeitos favoráveis no perfil lipídico, acne e retenção de sódio - drospirenone


Acetato de ciproterona (CPA- 2mg) + EE (0,035mg) Acetato de ciproterona (CPA- 2mg) + EE (0,035mg)

• Diane 35 ou Selene® - 1 cp/d p/ 21d iniciando no 1Diane 35 ou Selene® - 1 cp/d p/ 21d iniciando no 100d do ciclo. d do ciclo.

• Isolado ou associado c/ CPA ou espironolactonaIsolado ou associado c/ CPA ou espironolactona

ACO de 3ACO de 300 geração geração - progesterona de baixa ação androgênica- progesterona de baixa ação androgênica

• EE 30mcg + drospirenona 3mg EE 30mcg + drospirenona 3mg (Yasmin®) (Yasmin®) - - 5500 ao 24 ao 2400d do ciclod do ciclo

• EE 0,02-0,03 mg + gestodeno 0,075 (FemianeEE 0,02-0,03 mg + gestodeno 0,075 (Femiane®®, Gynera, Gynera®®))


Acetato de ciproterona (CPA- 2mg) + EE (0,035mg) Acetato de ciproterona (CPA- 2mg) + EE (0,035mg)

• Diane 35 ou Selene® - 1 cp/d p/ 21d iniciando no 1Diane 35 ou Selene® - 1 cp/d p/ 21d iniciando no 100d do ciclo. d do ciclo.

• Isolado ou associado c/ CPA ou espironolactonaIsolado ou associado c/ CPA ou espironolactona

ACO de 3ACO de 300 geração geração - progesterona de baixa ação androgênica- progesterona de baixa ação androgênica

• EE 30mcg + drospirenona 3mg EE 30mcg + drospirenona 3mg (Yasmin®) (Yasmin®) - - 5500 ao 24 ao 2400d do ciclod do ciclo

• EE 0,02-0,03 mg + gestodeno 0,075 (FemianeEE 0,02-0,03 mg + gestodeno 0,075 (Femiane®®, Gynera, Gynera®®))

Rose

Acetato de ciproterona, acetato de clormadinona, dienogest e drospirenona têm atividade anti-androgênica.Progestágenos androgênicos de 3a geração: desogestrel, gestodeno e norgestimato - atividade androg~enica s/ significado clínico. O ACP tem a maior potência antiandrogênica, com ação marcante sobre a pele, mas nem sempre se associa com perfil metabólico favorável na RI e na tolerãncia a glicose , particuilarmente pela ação glicocorticóide.A drospirenona alia efeito antiandrogênico + antimineralocorticóide, podendo ter impacto favorável sobre a pressão arterial e o perfil lipídico e os estudos demonstram neutralidade sobre o metabolismo dos CH. É o ACO ideal para o PCO.

2.2. Anti-AndrógenosAnti-Andrógenos

Acetato de Ciproterona - Acetato de Ciproterona - Androcur ®Androcur ® Inibidor competitivo, inibe síntese ovariana e 5 Inibidor competitivo, inibe síntese ovariana e 5 -redutase-redutase

• Dose: 50 - 100mg/d, do 5Dose: 50 - 100mg/d, do 500 ao 14 ao 1400d por 6-12mesesd por 6-12meses• Progestogênico potente Progestogênico potente atrofia endometrial atrofia endometrial ACO ACO

EspironolactonaEspironolactona - - Aldactone® Aldactone®

Antagonista da aldosterona, Inibe síntese T adrenal e ovariana Antagonista da aldosterona, Inibe síntese T adrenal e ovariana

e 5e 5-redutase-redutase..

• Dose: 50- 200mg, por no mínimo 6mDose: 50- 200mg, por no mínimo 6m• Irreg. menstrual + ACO.Irreg. menstrual + ACO.

2.2. Anti-AndrógenosAnti-Andrógenos

Acetato de Ciproterona - Acetato de Ciproterona - Androcur ®Androcur ® Inibidor competitivo, inibe síntese ovariana e 5 Inibidor competitivo, inibe síntese ovariana e 5 -redutase-redutase

• Dose: 50 - 100mg/d, do 5Dose: 50 - 100mg/d, do 500 ao 14 ao 1400d por 6-12mesesd por 6-12meses• Progestogênico potente Progestogênico potente atrofia endometrial atrofia endometrial ACO ACO

EspironolactonaEspironolactona - - Aldactone® Aldactone®

Antagonista da aldosterona, Inibe síntese T adrenal e ovariana Antagonista da aldosterona, Inibe síntese T adrenal e ovariana

e 5e 5-redutase-redutase..

• Dose: 50- 200mg, por no mínimo 6mDose: 50- 200mg, por no mínimo 6m• Irreg. menstrual + ACO.Irreg. menstrual + ACO.

Rosimere

Espirolactona - EUA e CPA - Europa, canadá e México : reduzem hirsutismo em 15-40% EM 6M.Uso de ACO para prevenir irregularidade menstrual e gravidez.Flutamida- cara e severa hepatoxidade

Rose

ACP - antagonista periférico, inibindo 5a-redutase (conversão de T p DHT)

Rose

Finasteride menos efetivo para hirsutismo que os outrosGlicocorticóide- HACNC

2.2. Anti-AndrógenosAnti-Andrógenos FlutamidaFlutamida– – 250mg/dia. 250mg/dia. Bloqueia captação dos androgêniosBloqueia captação dos androgênios Usar com cautela em casos resistentes – hepapotoxicidade fatal é raraUsar com cautela em casos resistentes – hepapotoxicidade fatal é rara

Ef. colaterais:Ef. colaterais: fadiga, fadiga, libido, irregularidade menstrual libido, irregularidade menstrual Contra-indicações:Contra-indicações: disfção hepática, HA, tromboembolia e disfção hepática, HA, tromboembolia e

tumores estrogênio-dependentes.tumores estrogênio-dependentes.

Tto do hirsutismo deve ser prolongado (6-12 meses)Tto do hirsutismo deve ser prolongado (6-12 meses)

Uso de anti-androgênios requer contracepção – vida sexual ativaUso de anti-androgênios requer contracepção – vida sexual ativa

Depilação por eletrólise após 6m de tto antiandrogênicoDepilação por eletrólise após 6m de tto antiandrogênico

2.2. Anti-AndrógenosAnti-Andrógenos FlutamidaFlutamida– – 250mg/dia. 250mg/dia. Bloqueia captação dos androgêniosBloqueia captação dos androgênios Usar com cautela em casos resistentes – hepapotoxicidade fatal é raraUsar com cautela em casos resistentes – hepapotoxicidade fatal é rara

Ef. colaterais:Ef. colaterais: fadiga, fadiga, libido, irregularidade menstrual libido, irregularidade menstrual Contra-indicações:Contra-indicações: disfção hepática, HA, tromboembolia e disfção hepática, HA, tromboembolia e

tumores estrogênio-dependentes.tumores estrogênio-dependentes.

Tto do hirsutismo deve ser prolongado (6-12 meses)Tto do hirsutismo deve ser prolongado (6-12 meses)

Uso de anti-androgênios requer contracepção – vida sexual ativaUso de anti-androgênios requer contracepção – vida sexual ativa

Depilação por eletrólise após 6m de tto antiandrogênicoDepilação por eletrólise após 6m de tto antiandrogênico

3.3. Tratamento da RITratamento da RI Perda de peso Perda de peso 2-7% 2-7%

Restaura ovulação e fertilidade, Restaura ovulação e fertilidade, Androgênios, Androgênios, SHBG e SHBG e DM2 DM2

DPP DPP – – MEV x Metformina x PlaceboMEV x Metformina x Placebo→ → DM2 DM2 58% x 31% 58% x 31%

3.3. Tratamento da RITratamento da RI Perda de peso Perda de peso 2-7% 2-7%

Restaura ovulação e fertilidade, Restaura ovulação e fertilidade, Androgênios, Androgênios, SHBG e SHBG e DM2 DM2

DPP DPP – – MEV x Metformina x PlaceboMEV x Metformina x Placebo→ → DM2 DM2 58% x 31% 58% x 31%

41%41%

29%29%

Rosimere

diminuição de 2-7% peso - diminui androgênio e melhora ovulaçãoAchados dos estudos de diabetes prevention trials sugerem que intervenções no estilo de vida são mais efetivos que o tto farmacológico.

Rosimere

Vaniqa aprovado nos EUA para o tt hirsutismo facial - diminui 32% x placebo - dados lil]mitadosEf colaterais: rash, toxicidade sistêmica c/ aplicação extensa

Rosimere

Medidas complementares: -Depilação, eletrólise e laser - 3 meses após início do tto medicamentoso- Tto tópico do hirsutismo: Eflornithine hydrocloride (Vaniqa®)- 2x/d- Tto tópico da acne e alopecia - encaminhar a dermatologia- Atenção psicológica : efeito neg. da auto-imagem -ansiedade e depressão

Rosimere

A perda de peso deve ser recomendado a todas as pacientes obesas e com sobre-peso, pq a redução de +/- 5% do peso já poderestaurar a ovulaçã

SYSTEM S1

É provável que efeitos benéficos para a saúde ao longo prazo somente serão atingidos através de abordagens combinadas que englobem mudanças do estilo de vida e tratamento farmacológico.

usuario

S/ SM no basal: a MEV reduziu a incidência cumulativa da SM em 41% e 29% comparado ao placebo e metformina, respectivamente.

usuario

DPP - MEV (↓ 7% peso + 150min/s AF)

usuario

DPP- 2,8 anos

3.3. Tratamento da RITratamento da RI Agentes sensibilizadores da InsulinaAgentes sensibilizadores da Insulina

MetforminaMetformina–– 1000-2550 mg em 2-3x/d 1000-2550 mg em 2-3x/d

Inibe produção hepática e Inibe produção hepática e captação periférica de G captação periférica de G I, gordura visceral, TG, Col, LDL e I, gordura visceral, TG, Col, LDL e HDL HDL

Normaliza ciclo e restaura a ovulaçãoNormaliza ciclo e restaura a ovulação aborto espontâneo e risco de DM gestacional – fármaco Baborto espontâneo e risco de DM gestacional – fármaco B Efeito adjuvante aos ttos p/ indução da ovulação ou superovulaçãoEfeito adjuvante aos ttos p/ indução da ovulação ou superovulação

AA e me melhora hirsutismo - depende da severidade elhora hirsutismo - depende da severidade Uso crônico Uso crônico risco de DM2 e DCV ? risco de DM2 e DCV ? Ef. Colaterais: diarréia e desconforto abdominalEf. Colaterais: diarréia e desconforto abdominal

Indicação:Indicação: ♀ adultas♀ adultas adolescentes com DM2, TGD ou RIadolescentes com DM2, TGD ou RI


MetforminaMetformina–– 1000-2550 mg em 2-3x/d 1000-2550 mg em 2-3x/d

Inibe produção hepática e Inibe produção hepática e captação periférica de G captação periférica de G I, gordura visceral, TG, Col, LDL e I, gordura visceral, TG, Col, LDL e HDL HDL

Normaliza ciclo e restaura a ovulaçãoNormaliza ciclo e restaura a ovulação aborto espontâneo e risco de DM gestacional – fármaco Baborto espontâneo e risco de DM gestacional – fármaco B Efeito adjuvante aos ttos p/ indução da ovulação ou superovulaçãoEfeito adjuvante aos ttos p/ indução da ovulação ou superovulação

AA e me melhora hirsutismo - depende da severidade elhora hirsutismo - depende da severidade Uso crônico Uso crônico risco de DM2 e DCV ? risco de DM2 e DCV ? Ef. Colaterais: diarréia e desconforto abdominalEf. Colaterais: diarréia e desconforto abdominal

Indicação:Indicação: ♀ adultas♀ adultas adolescentes com DM2, TGD ou RIadolescentes com DM2, TGD ou RI

Rosimere

Os efeitos da metformina são observados em SOp obesas e não-obesas com RI. Não existem trabalhos publicados em mulheres normoinsulinêmicas com SOP.

SYSTEM S1

Os efeitos da metformina na hiperinsulinemia e no hiperandrogenismo independem das mudanças do peso corporal

SYSTEM S1

Embora os estudos sejam promissores, ainda não é estabelecido a segurança e eficácia do uso da metformina à longo prazo, principalmente em adolescentes. Enquanto não houver estudos prospectivos em larga escala é prudente limitar seu uso para DM2, severa RI e TGD.

SYSTEM S1

s considerações discutidas previamente proporcionam uma justificativa para as novas terapêuticas direcionadas para o tratamento direto da RI. A metformina, o agente sensibilizador de insulina mais amplamente estudado em adolescentes e mulheres com SOP, induz uma diminuição significante dos níveis de insulina e andrógenos e melhora a função ovulatória. Além do mais parece prevenir a progressão para DM2 e melhorar os fatores de risco cardiovasculares. É provável que efeitos benéficos para a saúde ao longo prazo somente serão atingidos através de abordagens combinadas que englobem mudanças do estilo de vida e tratamento farmacológico.


Tiazolidinedionas Tiazolidinedionas Ativação do PPAR-Ativação do PPAR- → → redução da RI no tec. adiposo, fígado e músculoredução da RI no tec. adiposo, fígado e músculo

Rosiglitazona 4mg/d e Pioglitazona 30mg/dRosiglitazona 4mg/d e Pioglitazona 30mg/d

♀ ♀ obesas ou não -obesas ou não - Restaura ovulação, Restaura ovulação, RI, A ovarianos e SDHEARI, A ovarianos e SDHEA

♀ ♀ normo e hiperinsulinêmicas – normo e hiperinsulinêmicas – hirsutismo e restaura ciclo hirsutismo e restaura ciclo

fármaco C – orientar contracepção e parar se gestação +fármaco C – orientar contracepção e parar se gestação +

Metformina 2500mg x Pio 30mg/d em obesasMetformina 2500mg x Pio 30mg/d em obesas ((Ortega-Gonzales 2005)Ortega-Gonzales 2005) - - I e hirsutismo, T e Andro nos 2 grupos; I e hirsutismo, T e Andro nos 2 grupos; - - peso e peso e área da curva de I c/ a Pio. área da curva de I c/ a Pio.


Tiazolidinedionas Tiazolidinedionas Ativação do PPAR-Ativação do PPAR- → → redução da RI no tec. adiposo, fígado e músculoredução da RI no tec. adiposo, fígado e músculo

Rosiglitazona 4mg/d e Pioglitazona 30mg/dRosiglitazona 4mg/d e Pioglitazona 30mg/d

♀ ♀ obesas ou não -obesas ou não - Restaura ovulação, Restaura ovulação, RI, A ovarianos e SDHEARI, A ovarianos e SDHEA

♀ ♀ normo e hiperinsulinêmicas – normo e hiperinsulinêmicas – hirsutismo e restaura ciclo hirsutismo e restaura ciclo

fármaco C – orientar contracepção e parar se gestação +fármaco C – orientar contracepção e parar se gestação +

Metformina 2500mg x Pio 30mg/d em obesasMetformina 2500mg x Pio 30mg/d em obesas ((Ortega-Gonzales 2005)Ortega-Gonzales 2005) - - I e hirsutismo, T e Andro nos 2 grupos; I e hirsutismo, T e Andro nos 2 grupos; - - peso e peso e área da curva de I c/ a Pio. área da curva de I c/ a Pio.

ACOACO

Base Base farmacológicafarmacológica

Princípio Princípio silenciar ováriosilenciar ovário

Alt. Metabólicas Alt. Metabólicas + (-)+ (-)

Gordura visceral Gordura visceral nãonão

Ovulação Ovulação inibiçãoinibição

Efeito colateral Efeito colateral ++++++

Contra-indicação Contra-indicação ++++++

ACOACO

Base Base farmacológicafarmacológica

Princípio Princípio silenciar ováriosilenciar ovário

Alt. Metabólicas Alt. Metabólicas + (-)+ (-)

Gordura visceral Gordura visceral nãonão

Ovulação Ovulação inibiçãoinibição

Efeito colateral Efeito colateral ++++++

Contra-indicação Contra-indicação ++++++

Metformina 1275mg +Metformina 1275mg + Anti-androgênico Anti-androgênico

fisiológicafisiológica

restaura funçãorestaura função

++++++

++++++

normaliza ovulaçãonormaliza ovulação

RaroRaro

Risco de gravidezRisco de gravidez

Metformina 1275mg +Metformina 1275mg + Anti-androgênico Anti-androgênico

fisiológicafisiológica

restaura funçãorestaura função

++++++

++++++

normaliza ovulaçãonormaliza ovulação

RaroRaro

Risco de gravidezRisco de gravidez

Tratamento de adolescentes com PP e SOPTratamento de adolescentes com PP e SOPTratamento de adolescentes com PP e SOPTratamento de adolescentes com PP e SOP

Adolescência: Ibáñez – SLEP/JCEM 2003 Cedo- metformina 1275 mg/d antes da menarca Meio- metformina + anti-androgênico + Tarde- metformina + anti-androgênico e/ou ACO

Adolescência: Ibáñez – SLEP/JCEM 2003 Cedo- metformina 1275 mg/d antes da menarca Meio- metformina + anti-androgênico + Tarde- metformina + anti-androgênico e/ou ACO

Rosimere

Interessante a comparação entre o tto clássico c/ ACO e com sensibilizador de insulina + anti-androgênico ( metformina pouco efeito no hirsutismo).

Rosimere

A eficácia e segurança à longo prazo da metformina em adolescentes ainda é questionada

SYSTEM S1

Flutamida em Adolescentes- diminui androgênios, TG, Col, LDL sem alterar ciclo, HDL e G/I.

4.4. Medidas para redução do Risco CardiovascularMedidas para redução do Risco Cardiovascular

SOPSOP→→ maior grupo de maior grupo de ♀♀ de alto risco p/ DCV de alto risco p/ DCV

Dieta e Exercícios FísicosDieta e Exercícios Físicos Interrupção do tabagismoInterrupção do tabagismo Controle do diabetes, da pressão arterial e dislipidemiaControle do diabetes, da pressão arterial e dislipidemia

Abordagens combinadas – MEV e tto farmacológicoAbordagens combinadas – MEV e tto farmacológico

Efeitos benéficos para a saúde ao longo prazo Efeitos benéficos para a saúde ao longo prazo

4.4. Medidas para redução do Risco CardiovascularMedidas para redução do Risco Cardiovascular

SOPSOP→→ maior grupo de maior grupo de ♀♀ de alto risco p/ DCV de alto risco p/ DCV

Dieta e Exercícios FísicosDieta e Exercícios Físicos Interrupção do tabagismoInterrupção do tabagismo Controle do diabetes, da pressão arterial e dislipidemiaControle do diabetes, da pressão arterial e dislipidemia

Abordagens combinadas – MEV e tto farmacológicoAbordagens combinadas – MEV e tto farmacológico

Efeitos benéficos para a saúde ao longo prazo Efeitos benéficos para a saúde ao longo prazo

Rose

I Diretria de prevenção de Aterosclerose na Infãncia e Adolescencia - 2005

CASO 1CASO 1• ♀ ♀ com PP aos 5a + odor axilarcom PP aos 5a + odor axilar• HFis:HFis: Peso= 2750 g Peso= 2750 g

• HFam:HFam: Obesidade e SOP Obesidade e SOP

• Exame físico:Exame físico: Pêlos TII sem acne e/ou virilização, Pêlos TII sem acne e/ou virilização,

IMC- 17 Kg/mIMC- 17 Kg/m22 , PA= 80x50mmHg , PA= 80x50mmHg

• IO 6a, IE 6 a – IO/IC=1,2 IO=IEIO 6a, IE 6 a – IO/IC=1,2 IO=IE

• SDHEA=95 SDHEA=95 μμg/dL g/dL (11-60);(11-60); T= 123pg/mL T= 123pg/mL (até 200);(até 200); 17OHP= 65 ng/dL 17OHP= 65 ng/dL (até (até

100)100)

• Glicose, I e Lipidograma normaisGlicose, I e Lipidograma normais► US= Útero= 1,6cmUS= Útero= 1,6cm33, OD=0,9cm, OD=0,9cm33 OE= 1,4cm OE= 1,4cm33, ambos , ambos microcísticosmicrocísticos

CASO 1CASO 1• ♀ ♀ com PP aos 5a + odor axilarcom PP aos 5a + odor axilar• HFis:HFis: Peso= 2750 g Peso= 2750 g

• HFam:HFam: Obesidade e SOP Obesidade e SOP

• Exame físico:Exame físico: Pêlos TII sem acne e/ou virilização, Pêlos TII sem acne e/ou virilização,

IMC- 17 Kg/mIMC- 17 Kg/m22 , PA= 80x50mmHg , PA= 80x50mmHg

• IO 6a, IE 6 a – IO/IC=1,2 IO=IEIO 6a, IE 6 a – IO/IC=1,2 IO=IE

• SDHEA=95 SDHEA=95 μμg/dL g/dL (11-60);(11-60); T= 123pg/mL T= 123pg/mL (até 200);(até 200); 17OHP= 65 ng/dL 17OHP= 65 ng/dL (até (até

100)100)

• Glicose, I e Lipidograma normaisGlicose, I e Lipidograma normais► US= Útero= 1,6cmUS= Útero= 1,6cm33, OD=0,9cm, OD=0,9cm33 OE= 1,4cm OE= 1,4cm33, ambos , ambos microcísticosmicrocísticos

►Adrenarca PrecoceAdrenarca Precoce►Adrenarca PrecoceAdrenarca Precoce

usuario

SYSTEM S115/04/2007Evolução com SOP, RI, Dislipidemia sem obesidade e BP

►Evolução:Evolução:

o Telarca aos 8,5 anosTelarca aos 8,5 anoso Menarca 13 anos Menarca 13 anos o Ciclos irregulares Ciclos irregulares o Hirsutismo leveHirsutismo leveo h=155 cm IMC- 21 Kg/mh=155 cm IMC- 21 Kg/m22

o Ovários policísticosOvários policísticoso RI RI (G= 93, I=21 G/I =4,4) +(G= 93, I=21 G/I =4,4) + dislipidemia mista dislipidemia mista

►Evolução:Evolução:

o Telarca aos 8,5 anosTelarca aos 8,5 anoso Menarca 13 anos Menarca 13 anos o Ciclos irregulares Ciclos irregulares o Hirsutismo leveHirsutismo leveo h=155 cm IMC- 21 Kg/mh=155 cm IMC- 21 Kg/m22

o Ovários policísticosOvários policísticoso RI RI (G= 93, I=21 G/I =4,4) +(G= 93, I=21 G/I =4,4) + dislipidemia mista dislipidemia mista

CASO 1CASO 1 CASO 1CASO 1

► Síndrome dos Ovários PolicísticosSíndrome dos Ovários Policísticos► Síndrome dos Ovários PolicísticosSíndrome dos Ovários Policísticos

CASO 2 CASO 2 • ♀ ♀ com PP aos 6,5a + odor e pêlos axilarescom PP aos 6,5a + odor e pêlos axilares• HFis:HFis: Peso= 3500 g Peso= 3500 g• HFam:HFam: DM, Obesidade e SOP DM, Obesidade e SOP• Pêlos TII, sem acne e/ou virilizaçãoPêlos TII, sem acne e/ou virilização pIMC >95 , Acantose, PA= 80x40mmHgpIMC >95 , Acantose, PA= 80x40mmHg IO 11a, IE 11a – IO/IC>3 IO=IEIO 11a, IE 11a – IO/IC>3 IO=IE• Exames:Exames: SDHEA=115 SDHEA=115 μμg/dL g/dL (11-60);(11-60); T= 323pg/mL T= 323pg/mL (até 200);(até 200);

17OHP= 83 ng/dL 17OHP= 83 ng/dL (até 100)(até 100)

CASO 2 CASO 2 • ♀ ♀ com PP aos 6,5a + odor e pêlos axilarescom PP aos 6,5a + odor e pêlos axilares• HFis:HFis: Peso= 3500 g Peso= 3500 g• HFam:HFam: DM, Obesidade e SOP DM, Obesidade e SOP• Pêlos TII, sem acne e/ou virilizaçãoPêlos TII, sem acne e/ou virilização pIMC >95 , Acantose, PA= 80x40mmHgpIMC >95 , Acantose, PA= 80x40mmHg IO 11a, IE 11a – IO/IC>3 IO=IEIO 11a, IE 11a – IO/IC>3 IO=IE• Exames:Exames: SDHEA=115 SDHEA=115 μμg/dL g/dL (11-60);(11-60); T= 323pg/mL T= 323pg/mL (até 200);(até 200);

17OHP= 83 ng/dL 17OHP= 83 ng/dL (até 100)(até 100)

► Teste do ACTH: Teste do ACTH: 17OHP= 83/950ng/dL17OHP= 83/950ng/dL► G= 80 mg/dL, I=24 G= 80 mg/dL, I=24 μμU/ml (G/I =3,3; HOMA-IR=4,7) U/ml (G/I =3,3; HOMA-IR=4,7) ► TG= 156 mg/dL, HDL= 33 mg/dLTG= 156 mg/dL, HDL= 33 mg/dL► USG= Útero=2,0cmUSG= Útero=2,0cm33, OD=1,2 cm, OD=1,2 cm33 OE= 1,8cm OE= 1,8cm33, ambos microcísticos, ambos microcísticos

► Teste do ACTH: Teste do ACTH: 17OHP= 83/950ng/dL17OHP= 83/950ng/dL► G= 80 mg/dL, I=24 G= 80 mg/dL, I=24 μμU/ml (G/I =3,3; HOMA-IR=4,7) U/ml (G/I =3,3; HOMA-IR=4,7) ► TG= 156 mg/dL, HDL= 33 mg/dLTG= 156 mg/dL, HDL= 33 mg/dL► USG= Útero=2,0cmUSG= Útero=2,0cm33, OD=1,2 cm, OD=1,2 cm33 OE= 1,8cm OE= 1,8cm33, ambos microcísticos, ambos microcísticos

►Adrenarca PrecoceAdrenarca Precoce►Adrenarca PrecoceAdrenarca Precoce

Rose

RI= G/I < 7 ou HOMA-IR >3,16

► Evolução:Evolução:

Telarca 10a e Menarca 11,9a Telarca 10a e Menarca 11,9a Ciclo irregular - Ciclo irregular - “Menstruo sempre que perco peso”“Menstruo sempre que perco peso” Hirsutismo + Testo l= 3,5 pg/mL (pp até Hirsutismo + Testo l= 3,5 pg/mL (pp até 0,9 e ♀ até 2,57) h= 167 cm e IMC- 29 (>p95) h= 167 cm e IMC- 29 (>p95) G= 89, I=19 G/I =4,9/ HOMA-IR=3,9 G= 89, I=19 G/I =4,9/ HOMA-IR=3,9 Ovários policísticosOvários policísticos Esteatose Hepática + obesidade, HDL e TG

► Evolução:Evolução:

Telarca 10a e Menarca 11,9a Telarca 10a e Menarca 11,9a Ciclo irregular - Ciclo irregular - “Menstruo sempre que perco peso”“Menstruo sempre que perco peso” Hirsutismo + Testo l= 3,5 pg/mL (pp até Hirsutismo + Testo l= 3,5 pg/mL (pp até 0,9 e ♀ até 2,57) h= 167 cm e IMC- 29 (>p95) h= 167 cm e IMC- 29 (>p95) G= 89, I=19 G/I =4,9/ HOMA-IR=3,9 G= 89, I=19 G/I =4,9/ HOMA-IR=3,9 Ovários policísticosOvários policísticos Esteatose Hepática + obesidade, HDL e TG

► SOPSOP►Síndrome MetabólicaSíndrome Metabólica

► SOPSOP►Síndrome MetabólicaSíndrome Metabólica

CASO CASO 22

usuario

RI= G/I < 7 ou HOMA-IR >3,16

o 22a 22a o IMC= 35 Kg/m2IMC= 35 Kg/m2 o CA= 95CA= 95o Irregul. Menstrual Irregul. Menstrual o RI e G normalRI e G normalo PA=120x 80PA=120x 80o TG e Ac ÚricoTG e Ac Úricoo Esteatose Hepática Esteatose Hepática o GI GI AbI espontâneo AbI espontâneoo Metformina + ACOMetformina + ACO

o 22a 22a o IMC= 35 Kg/m2IMC= 35 Kg/m2 o CA= 95CA= 95o Irregul. Menstrual Irregul. Menstrual o RI e G normalRI e G normalo PA=120x 80PA=120x 80o TG e Ac ÚricoTG e Ac Úricoo Esteatose Hepática Esteatose Hepática o GI GI AbI espontâneo AbI espontâneoo Metformina + ACOMetformina + ACO

CASO 3CASO 3

12,5 anos12,5 anos Tanner III, Menarca Tanner III, Menarca ØØ PA= 150 x90 mmHgPA= 150 x90 mmHg IMC- 33 Kg/mIMC- 33 Kg/m2 -2 - Acantose Acantose HFam: Obesidade, DM e HA HFam: Obesidade, DM e HA SDHEA e T SDHEA e T TGD e RI (G – 83 pp2h- 184 / I- 194 TGD e RI (G – 83 pp2h- 184 / I- 194

pp- 970) pp- 970) Ovários policísticosOvários policísticos

CD: Perda de peso: melhora da CD: Perda de peso: melhora da acantose e menarca aos 13 aacantose e menarca aos 13 a

CASO 3CASO 3

12,5 anos12,5 anos Tanner III, Menarca Tanner III, Menarca ØØ PA= 150 x90 mmHgPA= 150 x90 mmHg IMC- 33 Kg/mIMC- 33 Kg/m2 -2 - Acantose Acantose HFam: Obesidade, DM e HA HFam: Obesidade, DM e HA SDHEA e T SDHEA e T TGD e RI (G – 83 pp2h- 184 / I- 194 TGD e RI (G – 83 pp2h- 184 / I- 194

pp- 970) pp- 970) Ovários policísticosOvários policísticos

CD: Perda de peso: melhora da CD: Perda de peso: melhora da acantose e menarca aos 13 aacantose e menarca aos 13 a SOP e SM SOP e SM

Rosimere

Aos 12 IMC 33muito acima do percentil 95 e aos 22 IMC 35 , representa obesidade moderada mas com PA normal e Glicemia normal

CD: MEV + Metformina 850mg 2x/dCD: MEV + Metformina 850mg 2x/d

o Menarca após 2mMenarca após 2mo Ciclos regularesCiclos regulares 30 Kg/10m (IMC- 23Kg/m30 Kg/10m (IMC- 23Kg/m22) ) o Hirsutismo moderadoHirsutismo moderadoo SI NormalSI Normal

CD: MEV + Metformina 850mg 2x/dCD: MEV + Metformina 850mg 2x/d

o Menarca após 2mMenarca após 2mo Ciclos regularesCiclos regulares 30 Kg/10m (IMC- 23Kg/m30 Kg/10m (IMC- 23Kg/m22) ) o Hirsutismo moderadoHirsutismo moderadoo SI NormalSI Normal

CASO 4CASO 4

• 13 anos 13 anos • Tanner V, Menarca ØTanner V, Menarca Ø• Hirsutismo grave Hirsutismo grave • IMC- 35 Kg/m2 IMC- 35 Kg/m2 • AcantoseAcantose• HF: DM e HA HF: DM e HA • Glicemia NGlicemia N• Triglicerídeo Triglicerídeo • T, RI T, RI • Ovários policísticos Ovários policísticos

CASO 4CASO 4

• 13 anos 13 anos • Tanner V, Menarca ØTanner V, Menarca Ø• Hirsutismo grave Hirsutismo grave • IMC- 35 Kg/m2 IMC- 35 Kg/m2 • AcantoseAcantose• HF: DM e HA HF: DM e HA • Glicemia NGlicemia N• Triglicerídeo Triglicerídeo • T, RI T, RI • Ovários policísticos Ovários policísticos SOPSOP

CD:CD: Metformina – intolerância e não aderência Metformina – intolerância e não aderência Diane; E2 + progesterona + Diane; E2 + progesterona + acetato de ciproterona– s/ resposta– s/ respostaCD:CD: Metformina – intolerância e não aderência Metformina – intolerância e não aderência Diane; E2 + progesterona + Diane; E2 + progesterona + acetato de ciproterona– s/ resposta– s/ resposta

CASO 5CASO 5 ♀♀ 16a hirsutismo desde 11a + amenorréia primária16a hirsutismo desde 11a + amenorréia primária

Tanner V, escore F-G 18, IMC= 40, AcantoseTanner V, escore F-G 18, IMC= 40, Acantose HFam:HFam: DM2 DM2 Exames:Exames: A=4,6ng/dL A=4,6ng/dL (0,3-3,3),(0,3-3,3), Testo=1042pg/ml Testo=1042pg/ml (60-820),(60-820),

17OHP=180ng/dl 17OHP=180ng/dl (20-260)(20-260),, TC de SR normal TC de SR normal

CASO 5CASO 5 ♀♀ 16a hirsutismo desde 11a + amenorréia primária16a hirsutismo desde 11a + amenorréia primária

Tanner V, escore F-G 18, IMC= 40, AcantoseTanner V, escore F-G 18, IMC= 40, Acantose HFam:HFam: DM2 DM2 Exames:Exames: A=4,6ng/dL A=4,6ng/dL (0,3-3,3),(0,3-3,3), Testo=1042pg/ml Testo=1042pg/ml (60-820),(60-820),

17OHP=180ng/dl 17OHP=180ng/dl (20-260)(20-260),, TC de SR normal TC de SR normal

PRL=13ng/mL, LH- 9PRL=13ng/mL, LH- 9μμUI/mL, FSH- 2,8 UI/mL, FSH- 2,8 μμUI/mLUI/mL G=79, I= G=79, I= 1919μμU/mlU/ml, G/I=4,15, G/I=4,15 e TG= 257mg/dLe TG= 257mg/dL

US: útero infantil + OD=5cm3 OE=6m3 ambos policísticos US: útero infantil + OD=5cm3 OE=6m3 ambos policísticos Biópsia –hipertecose ovarianaBiópsia –hipertecose ovariana SOP SOP

Cirurgia Bariátrica – perda de 40Kg - menstruouCirurgia Bariátrica – perda de 40Kg - menstruou Cirurgia Bariátrica – perda de 40Kg - menstruouCirurgia Bariátrica – perda de 40Kg - menstruou

► Caso 6Caso 6► Caso 6Caso 6• ♀♀ 3030a infertilidadea infertilidade• Tentando engravidar há 4a - tto com Clomide por 6 ciclosTentando engravidar há 4a - tto com Clomide por 6 ciclos• Hfis:Hfis: Ciclo I desde menarca (12a). Só menstrua com medicação. Ciclo I desde menarca (12a). Só menstrua com medicação. S/ hirsutismo, acne, obesidade e anosmia.S/ hirsutismo, acne, obesidade e anosmia.• HFam:HFam: DM2 DM2• HPP:HPP: Aderência de Trompa – videolaparoscopia cirúrgica em 4/05 Aderência de Trompa – videolaparoscopia cirúrgica em 4/05• Exame físico: Exame físico: PA=120x80, IMC=26, s/ hiperandrogenismoPA=120x80, IMC=26, s/ hiperandrogenismo

• ♀♀ 3030a infertilidadea infertilidade• Tentando engravidar há 4a - tto com Clomide por 6 ciclosTentando engravidar há 4a - tto com Clomide por 6 ciclos• Hfis:Hfis: Ciclo I desde menarca (12a). Só menstrua com medicação. Ciclo I desde menarca (12a). Só menstrua com medicação. S/ hirsutismo, acne, obesidade e anosmia.S/ hirsutismo, acne, obesidade e anosmia.• HFam:HFam: DM2 DM2• HPP:HPP: Aderência de Trompa – videolaparoscopia cirúrgica em 4/05 Aderência de Trompa – videolaparoscopia cirúrgica em 4/05• Exame físico: Exame físico: PA=120x80, IMC=26, s/ hiperandrogenismoPA=120x80, IMC=26, s/ hiperandrogenismo Exames prévio:Exames prévio: TSH= 3,9TSH= 3,9; LH=13,6; LH=13,6uUIuUI, FSH=5,2, FSH=5,2uUIuUI, PRL= 5,4PRL= 5,4, , E2=70, Testo= 542pg/mL E2=70, Testo= 542pg/mL (140-760)(140-760)

HOMA-IR= 2,8HOMA-IR= 2,8 (2,1(2,10,7), G e0,7), G e lipidograma N lipidograma N

US= US= útero N, OD=12,9cm3, OE= 16,9cm3 ambos policísticosútero N, OD=12,9cm3, OE= 16,9cm3 ambos policísticos SPTZ do marido= SPTZ do marido= 69% imóveis, restante OK69% imóveis, restante OK

Exames prévio:Exames prévio: TSH= 3,9TSH= 3,9; LH=13,6; LH=13,6uUIuUI, FSH=5,2, FSH=5,2uUIuUI, PRL= 5,4PRL= 5,4, , E2=70, Testo= 542pg/mL E2=70, Testo= 542pg/mL (140-760)(140-760)

HOMA-IR= 2,8HOMA-IR= 2,8 (2,1(2,10,7), G e0,7), G e lipidograma N lipidograma N

US= US= útero N, OD=12,9cm3, OE= 16,9cm3 ambos policísticosútero N, OD=12,9cm3, OE= 16,9cm3 ambos policísticos SPTZ do marido= SPTZ do marido= 69% imóveis, restante OK69% imóveis, restante OK

Impressão:Impressão: SOP + Resistência ao ClomideSOP + Resistência ao Clomide

► Caso 6Caso 6► Caso 6Caso 6

CD:CD: Metformina 850md 2xd p/ 6 m e após nova tentativa de ClomideMetformina 850md 2xd p/ 6 m e após nova tentativa de Clomide 16/01/0616/01/06 13/03/06:13/03/06: ββHCG 115 HCG 115 (2 sem= 50-500)(2 sem= 50-500) Manter metformina nos 1Manter metformina nos 100 3 meses 3 meses

Cintia de B B SaldanhaCintia de B B Saldanha


Hiperinsulinemia - RI Baixo Peso Hiperinsulinemia - RI Baixo Peso Obesidade Obesidade




Síndrome MetabólicaSíndrome Metabólica

Doença CardiovascularDoença Cardiovascular


Hiperinsulinemia - RI Baixo Peso Hiperinsulinemia - RI Baixo Peso Obesidade Obesidade




Síndrome MetabólicaSíndrome Metabólica

Doença CardiovascularDoença Cardiovascular

Rosimere

A PP e a SOP representam um grupo de meninas e mulheres jovens com alto risco de desenvolver a SM e DCV, a qual pode ser diagnosdticada muitos anos antes do início dos sintomas.

PUBARCA PRECOCEPUBARCA PRECOCE

SOPSOP

PUBARCA PRECOCEPUBARCA PRECOCE

SOPSOP Estímulo para manter peso normal Estímulo para manter peso normal

e estilo de vida saudávele estilo de vida saudável

Follow-upFollow-up à longo prazo à longo prazo crescimento, puberdade e pós-menarcacrescimento, puberdade e pós-menarca

Acompanhar ciclo menstrual, hiperandrogenismo e fertilidade – Acompanhar ciclo menstrual, hiperandrogenismo e fertilidade –

risco de SOPrisco de SOP

Reavaliar perfil metabólico – risco de DM2, SM e DCVReavaliar perfil metabólico – risco de DM2, SM e DCV

Estímulo para manter peso normal Estímulo para manter peso normal

e estilo de vida saudávele estilo de vida saudável

Follow-upFollow-up à longo prazo à longo prazo crescimento, puberdade e pós-menarcacrescimento, puberdade e pós-menarca

Acompanhar ciclo menstrual, hiperandrogenismo e fertilidade – Acompanhar ciclo menstrual, hiperandrogenismo e fertilidade –

risco de SOPrisco de SOP

Reavaliar perfil metabólico – risco de DM2, SM e DCVReavaliar perfil metabólico – risco de DM2, SM e DCV

SYSTEM S1

Os estudos demonstram que a Obesidade aumenta o risco de progressão para SOP e SM

In: In: Childhood Obesity and Health ResearchChildhood Obesity and Health Research Editor: Richard K. Flamenbaum, pp. 1-37

© 2006 Nova Science Publishers, Inc.

Chapter 1Chapter 1

Insulin Resistance Syndrome Including Insulin Resistance Syndrome Including Obesity, Premature Pubarche Obesity, Premature Pubarche

and Polycystic Ovary Syndromeand Polycystic Ovary Syndrome

Rosimere de Jesus Teixeira and Yasmin SimãoRosimere de Jesus Teixeira and Yasmin Simão Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brazil.

www.novapublishers.com [email protected]

http://www.novapublishers.com/

https://www.novapublishers.com/catalog/product_info.php?products_id=4275

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS Rosimere J. Teixeira Doutora em Endocrinologia pela UFRJ Prof....

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Transcript of SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS Rosimere J. Teixeira Doutora em Endocrinologia pela UFRJ Prof....