Ficha de história da criança

I. Informações de identificação

Nome da criança: _________________________________________________________________________

Nomes dos pais:__________________________________________________________________________

Data de nascimento da criança: __/__/____ Idade: _______ Série: _______

Endereço residencial:_______________________________________________________________________

Telefone residencial:_______________________________________________________________________

Ocupações dos pais:_______________________________________________________________________

Endereço profissional:______________________________________________________________________

Telefone profissional:_______________________________________________________________________

Pessoa de contato/notificação em caso de emergência:____________________________________________

Profissional:______________________________________________________________________________

Podemos entrar em contato com você no trabalho? ___ Sim ___Não

II. Mudanças recentes

A. Durante o último ano, que mudanças ou problemas ocorreram em sua família? _____________________________________________________________________________________

B. Durante o último ano, que mudanças ou problemas você reparou quanto às amizades de seu filho?_________________________________________________________________________________

C. Durante o último ano, que mudanças ou problemas você reparou quanto à escola ou ao desempenho escolar de seu filho?_____________________________________________________________________

D. Durante o último ano, que mudanças ou problemas você reparou quanto à saúde de seu filho?_________________________________________________________________________________

E. Durante o último ano, que mudanças ocorreram na saúde de qualquer membro da família?_______________________________________________________________________________

III. Informações médicas

A. Seu filho tem problemas de saúde? ____ Sim ____ Não Em caso afirmativo, de que natureza é o problema?

B. Liste todas as alergias que seu filho tenha: _____________________________________________________________________________________

C. Liste todas as principais doenças que seu filho tenha tido: _____________________________________________________________________________________

D. Liste todos os remédios que seu filho esteja tomando:_____________________________________________________________________________________

Medicamento Dose Razão

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E. Seu filho alguma vez recebeu anestesia geral? ____ Sim ____ Não

Em caso afirmativo, quando? _________ Por que motivo?___________

F. Seu filho alguma vez sofreu concussões? ____ Sim ____ Não

Em caso afirmativo, quando? ______ Qual foi o desfecho?_________

História de saúde familiar

Esta criança Pai Mãe Irmão(s) Avô/AvóDefeito congênitoProblema de fala e de audiçãoConvulsões epiléticasCâncerDiabetes Doença cardíaca AsmaAlcoolismo Déficit cognitivo Depressão AnsiedadeOutro problema de saúde mental (especifique)

G. Por favor, liste os nomes e as idades dos irmãos de seu filho.________________________________________________________________________________________

IV. História de desenvolvimento

A. Gravidez ____ De termo completo ____ Prematuro (Marque um)

B. Alguma complicação durante a gravidez? Sim ____ Não ____

Em caso afirmativo, por favor, descreva: ____________________________________________________________________________________

C. Quais substâncias (álcool, nicotina, medicamentos de prescrição, medicamentos vendidos sem receita e substâncias ilegais) forma consumidas durante a gravidez? ____________________________________________________________________________________

D. Alguma complicação no parto? ___ Sim ___ Não

Em caso afirmativo, por favor, descreva:__________________________________________________

E. Da melhor forma que você consegue lembrar, em que idade seu filho fez cada uma das seguintes coisas?Sorrir para os pais: __________________________________________________________________________Engatinhar: _________________________________________________________________________________Andar sozinho: ____________________________________________________________________________Falar de quatro a dez palavras: ________________________________________________________________Usar frases: _________________________________________________________________________________Aprendeu a controlar a bexiga: ___ Diurno ___ NoturnoAlgum acidente de evacuar ou urinar nas roupas? ___ Sim ___ Não

F. Quando seu filho era bebê, ele se assustava excessivamente com novas situações ou diante de estranhos? ___sim ___ não

G. Quando aprendeu a andar, ele era tímido e relutante para explorar o ambiente? ___sim ___ nãoH. Como você descreveria o apetite, o sono e os hábitos e alimentares de seu filho? _______________________I. Seu filho alguma vez foi vítima de abuso sexual ou físico? ___ Sim___ Não

Em caso afirmativo, quais foram as circunstâncias?____________________________________________________________________________________

V. História escolar

a) Seu filho frequentou creche em idade pré-escolar? ___sim ___nãob) Em caso de sim como descreveria a adaptação dele a creche? _______________________________c) Que tipo de notas seu filho recebe na escola? ____excelente ____ bom ____ satisfatório ____ insatisfatóriod) O desempenho dele piorou recentemente? ____ sim ____ nãoEm caso de afirmativo, o que aconteceu antes durante esta piora? _______________________________e) Seu filho alguma vez repetiu de ano? ____ sim ____ não f) Que problemas de aprendizagem seu filho tem? ____________________________________________g) Seu filho alguma vez foi submetido a testes psicológicos e/ou educacionais?

VII. Disciplina

VIII. História de tratamentos anteriores

A. Seu filho ou sua família recebeu tratamento psicológico ou fez terapia anteriormente? ___ Sim ___ Não

B.Se seu f

do tratamento.

Data Nome do terapeuta/instituição Problemas tratados Resultados/ desfecho

IX. Informações adicionais

Por favor, sinta-se à vontade para usar o espaço a seguir para acrescentar quaisquer informações adicionais que você ache que deveríamos saber em nosso trabalho com você e com seu filho. _ ________________________________________________________________________________________