Aluisio Stoll !

Instituto de Gastroenterologia e Endoscopia de Joinville IGED

Sleeve - Resultados de longo prazo

HISTÓRICOuJossart, deCsepel, Gagner: maio de 1999.

Estudo de Viabilidade de Duodenal Switch Laparoscópica em 6 porcos

uGagner: 2 de julho 1999 DS = Duodenal Switch Laparoscópico em 40 pacientes de alto risco

uPrimeira apresentação na reunião do Dr. Schauer em 20-25 de fevereiro 2001, em Snowbird, Utah.

uApresentado no SAGES 2002

Indicadores de resultado!

» Taxa de complicações » Taxa de mortalidade » % PEP ao longo do tempo » Redução de co-morbidades e melhora da

qualidade de vida » Outros: tamanho do sleeve? Distância do

piloro? Procedimento único?

Sleeve – resultados a longo prazo»94 artigos, publicados em PubMed, utilizando-se os termos “sleeve gastrectomy” AND “long-term outcomes” !

»61 estudos forma considerados relevantes para o assunto em questão !

»Apenas 16 estudos com 5 anos ou mais de seguimento !

»Apenas 7 estudos relatavam resultados de longo prazo sobre co-morbidades !

»Complicações foram relatadas em 2,7 %, com uma média de 0,2 % de mortalidade !

»71,7% dos pacientes eram mulheres. A média de idade foi de 45,1 anos com IMC de 49,1 kg/m2, em média

Obes  Surg.  2011  Aug  5.  [Epub  ahead  of  print]Randomized  Clinical  Trial  of  Laparoscopic  Roux-­‐en-­‐Y  Gastric  Bypass  Versus  Laparoscopic  Sleeve  Gastrectomy  for  the  Management  of  PaCents  with  BMI  <  50  kg/m(2). Kehagias  I,  Karamanakos  SN,  Argentou  M,  Kalfarentzos  F

-­‐  Não  houve  nenhuma  morte  nos  dois  grupos  e  não  houve  uma  diferença  significaLva  em  morbidade  precoce  e  tardia  (10%  em  cada  grupo).    

-­‐  Perda  de  peso  foi  significaLvamente  melhor  após  a  LSG  nos  primeiros  anos  no  estudo  e  depois  de  3  anos  %EWL  =  (Perda  de  peso  em  excesso)  aLngiu  62%  após  LRYGB  e  68%  após  LSG  (p=0,13).    

-­‐  Não  houve  uma  diferença  significaLva  na  melhoria  geralmente  nas  co-­‐morbidades.    

-­‐  Deficiência  de  Vitamina  B(12)  foi  mais  comum  após  LRYGB  (P=0,05).    

5  anos  de  resultados  em  estudos  randomizados

• Não  há  diferença  estaasLca  na  %  PEP  entre  o  bypass  gástrico  e  a  gastrectomia  verLcal  

!

-­‐  36  estudos  

-­‐  2  estudos  controlados  randomizados  

-­‐  13  procedimentos  "staged    

-­‐  N=2135  casos  

-­‐  65%  mulheres  

-­‐  Média  de  IMC  51,2  

!

Bretauer  SA  et  al:  SOARD  Julho  de  2009;  469-­‐475          

Sleeve  Gastrectomy  Meta-­‐analysis  

Jacquies  Himpens,  MD,  Julie  Dobbeleir,  MD  e  Geert  Peeters,  MD  

ObjeLvo:  Determinar  a  eficácia  de  longo  e  médio  prazo  e  os  possíveis  efeitos  colaterais  como  um  tratamento  para  obesidade  mórbida.  

Summary  Backgraound  Data:  A  gastrectomia  verLcal  é  ainda  uma  controvérsia  como  um  tratamento  simples  e  final  para  a  obesidade  mórbida.  Alguns  resultados  de  curto  prazo  foram  publicados,  entretanto,  resultados  de  longo  prazo  ainda  estão  faltando.    

Métodos:  No  período  entre  novembro  de  2001  e  outubro  de  2002,  53  pacientes    

!Em  nosso  conhecimento,  a  eficácia  de  longo  prazo  do  procedimento  LSG  como  um  tratamento  pretendido  final  para  a  obesidade  mórbida  ainda  não  foi  demonstrado.    

       Nós  apresentamos  os  resultados  de  +  de  6  anos  após  LSG.    

!Ann  Surg.  2010  Aug.;252(2):319-­‐24  

George  M.  Eid,  MD;  Stacy  Brethauer,  MD;  Samer  G.Maqar,  MD;  Rebecca  L.  Titchner,  RD;  William  Gourash,  MSN,  CRNP;  e  Philip  R.  Schauer,  MD.    

!

Gastrectomia  VerLcal    para  pacientes  super  obesos  

48%  de  perda  em  peso  em  excesso  após  6  a  8  anos  com  um  acompanhamento  de  93%  

Segundo  Terceiro  Internacional  Consensus    Summit    for  Sleeve    

19-­‐21  de  março  2009  

Gagner  M,  Deitel  M,  et  al.:  SOARD  2009;  5:476-­‐485  

!Terceiro  Internacional  Consensus    Summit    for  Sleeve  

3-­‐5  de  dezembro,  2010  

Sheraton  New  York  Hotel  and  Towers  

!Internacional    Sleeve  Gastrectomy  Expert  Panel  

Declaração  de  Consenso    

Diretrizes  de  melhores  prábcas    

Baseadas  na  experiências  em  mais  de  12.000  casos  

SOARD  2012;  8(1):8-­‐19  

!

Obes%Surg.%2013%Aug%4.%[Epub%ahead%of%print]%Survey'on'laparoscopic'sleeve'gastrectomy'(LSG)'at'the'Fourth'

Interna:onal'Consensus'Summit'on'Sleeve'Gastrectomy.'Gagner%M,%Deitel%M,%Erickson%AL,%Crosby%RD.%

Diretrizes  de  melhores  práLcas  são  necessárias  

Um  consenso  de  experts  mundiais  em  gastrectomia  verLcal  pode  fornecer  as  recomendações  de  melhores  práLcas  para  o  beneucio  de  cirurgiões  que  estão  realizando  ou  começando  a  realizar  a  gastrectomia  verLcal  em  obter  os  melhores  resultados  possíveis  e  minimizar  as  complicações.

An  Internacional  Panel  of  Experts  

Reuniu  em  março  de  2011.  

-­‐  ObjeLvo:  disseminar  as  recomendações  que  podem  diminuir  a  morbidade  e  aumentar  a  eficácia  

-­‐  Cirurgiões  c/>  500  casos  de  LSG  (diferentes  níveis  de  complexidade  de  casos  referidos  e  primários).    

-­‐  Encontraram  uma  variedade  de  eventos  peri-­‐/pós-­‐operaLvos  ref:  indicações,  contraindicações,  técnicas  e  complicações    

-­‐  Experts  de  24  centros  bariátricos    

-­‐  Experiências  em  conjunto  -­‐  quase  13.000  casos  de  LSG.    

-­‐  11  países  

-­‐  Consenso:  >  70%  dos  votos    

-­‐  Declaração  de  consenso  engloba  1)  experiência    individual  2)  Acumulada  -­‐  literatura  atual

Results Results The average excessive BMI loss was 61.5%±23.4% after 1 year, 61.1%±23.4% after 2 years, and 57.4%±24.7% after 5 years. Co-morbidities improved considerably; a remission of type 2 diabetes could be reached at 85%. The following complications were observed: 1 leak (1.5%), 2 incisional hernias (2.9%), and new-onset gastroesophageal reflux in 11 patients (16.2%). Reoperation due to insufficient weight loss was necessary in 8 patients (11.8%). !Conclusions LSG was effective 5.9 years postoperatively with an excessive BMI loss of almost 60% and a considerable improvement or even remission of co-morbidities!

!Surgery for Obesity and Related Diseases

Volume 10, Issue 2 , Pages 243-249, March 2014

Five-year results of laparoscopic sleeve gastrectomy

Patricia Sieber , Markus Gass, M.D., Beatrice Kern, M.D., Thomas Peters, M.D., Marc Slawik, M.D., Ralph Peterli, Ph.D. Received 22 March 2013; accepted 4 June 2013. published online 12 July 2013.

Dados  de  Resultados  Coletados  

em  seus  trabalhos  clínicos  de  gastrectomia  verLcal:  Idade  Pré-­‐op:  42  +-­‐  3,8*  anos  

-­‐  IMC  Pré-­‐op:  44  +-­‐  4,5*  

-­‐  Aproximadamente  3  em  cada  4  são  mulheres  

-­‐  Duração  de  estadia  hospitalar:  2,5  +-­‐  0,9  dias  

-­‐  Apenas  1  +  2*  %  são  converLdas  à  aberta  

-­‐ 1  +1*  %  leaks,  <  1%  estenose  e  12  +-­‐9,0*%  GERD            

*  Média  e  Desvio  Padrão  

Quarto    Sleeve  Consensus  MeeLng  

6-­‐8  de  dezembro,  2012  50  parLcipantes,  45  países  

-­‐  25  cirurgias  ao  vivo  

-­‐  >  100  apresentações  oral  no  decorrer  de  2  dias.    

-­‐  5  debates,  uma  sessão  de  vídeo  sobre  erros  cirúrgicos    

-­‐  Votação  de  consenso  

Parikh  M,  Issa  R,  McCrilis  A,  Saunders  J,  Ude-­‐Welcome  A,  Gagner  M  

!

Estratégicas  cirúrgicas  que  podem  diminuir  vazamento  após  a  gastrectomia  de  luva  laparoscópica;  uma  revisão  sistemáLca  e  meta-­‐analise  em  9991  casos  

!

!

Ann  Surg  2012

(Parikh  et  al.  2011;  IFSO  set  2011)  

Revisão  sistemáLca  e  análise  agrupado  

-­‐  122  estudos,  9991  pacientes  

-­‐  Ano  de  Publicação:  2005-­‐2011  (período  de  tempo  2002-­‐2010)  

-­‐  Idade  (anos):  41  +-­‐  4  (30-­‐53)  

IMC  pré-­‐operaLva  (kg/m2):  48,1  +-­‐7,0  (31,0-­‐68,8)  

Gênero:  70%  mulheres  26-­‐94%)  

-­‐  Tamanho  de  Bougie  (Fr):  38,2+-­‐6,4  (29-­‐60)  

-­‐6864  (69%)  -­‐  tamanho  de  bougie  <  40  Fr

Dicas  para  reduzir  as  complicações

!

-­‐  Retração  de  ugado  leve  

-­‐  Lamina  para  cima  perto  do  pâncreas  e  hilo  esplênico  

-­‐  Exposição  completamente  do  braço  esquerdo    

-­‐  Exposição  da  junção  EG  pela  mobilização  de  gordura  (lado  esquerdo)    

-­‐  Mobilização  ao  piloro  

Dicas  para  reduzir  complicações  

Grampeador  verde  ou  preto  com  material  de  reforço  absorvível  

-­‐  Bougie  40  FR.  Sem  tensão  severa  

-­‐  Sobre-­‐sutura  do  primeiro  e  úlLmo  cenametro  

-­‐  Cobertura  com  fat  pad  

-­‐  Fechamento  HH  

-­‐  Testes  de  extravazamento  

Surg%Obes%Relat%Dis.%2013%Jan7Feb;9(1):2175%Sleeve%gastrectomy:%51year%outcomes%of%a%single%ins6tu6on.%

Rawlins%L,%Rawlins%MP,%Brown%CC,%Schumacher%DL.%•  !SG!since!2005,!!55!consecutive!patients!at!5!years.!

BMI!65!kg/m(2).!FiveAyear!average!percent!excess!weight!loss!was!86%!(range!50%A103%).!!

•  Percentage!of!coAmorbidities!resolved:!hypertension!(95%),!type!2!diabetes!mellitus!(100%),!hyperlipidemia!(100%),!and!obstructive!sleep!apnea!(100%).!Gastroesophageal!reflux!disease!(GERD)!was!resolved!in!53%,!and!new!GERD!symptoms!developed!in!11%!of!patients.!There!was!1!staple!line!leak!(1.9%),!no!strictures,!no!gastrointestinal!bleeding,!and!no!perioperative!deaths.!

Co-morbidadesu Resolução completa ou quase complete da hipertensão em 72.4% dos pacientes(n =

122) 

!u 61.5% dos pacientes com hiperlipidemia tiveram remissão completa(n = 98) 

u 87% dos pacientes com apnéia do sono

!u Diabetes tipo 2 tiveram cura em 70.9% dos pacientes

!u Taxa de cirurgia revisional, por perda insuficiente de peso, foram realizadas em 2,6 %

dos pacientes (n=37)

!u DRGE ocorreu em 1,36 % dos pacientes (n=19)

Meus Sleeves

Pacientes

1  ano(s) 2  ano(s) 3  ano(s) 4  ano(s) 7  ano(s)

20

32

1 1

Pacientes

Meus Sleeves

Média&PEP&87,62

59,21

39,7540,77

78,78

1,ano(s) 2,ano(s) 3,ano(s) 4,ano(s) 7,ano(s)

Média,Pep,%

Surg%Obes%Relat%Dis.%2013%May7Jun;9(3):36379%%

Efficacy&of&sleeve&gastrectomy&as&sole&procedure&in&pa6ents&with&clinically&severe&obesity&(BMI&≤50&kg/m(2)).&

Kehagias%I,%Spyropoulos%C,%Karamanakos%S,%Kalfarentzos%F.%•  SG#in#203#of#the#patients.##•  A#mean#excess#weight#loss#of#71.1%#was#

documented#in#90#(89.4%)#of#106#patients,#available#

for#followHup#after#3#years.#

•  #The#excess#weight#loss#slowly#declined#to#57.6%#in#

21#(77.7%)#of#27#patients#at#5#years#of#followHup.#

•  GERD#in#9.8%#of#patients#within#the#first#year#but#

lessened#over#time#to#7.4%#at#the#5Hyear#mark.#

ConclusõesuA cirurgia ainda não possui padronização técnica acerca dos

parâmetros e referências necessários (tamanho da manga, distância do piloro, número de trocartes, reforço da linha de sutura)

!uOs mecanismos pelo qual a técnica promove emagrecimento e

mudança metabólica ainda não são bem compreendidos, o que dificultam as conclusões

!uFalta de definição acerca do que é considerado longo prazo

quando queremos avaliar e comparer resultados. Obesidade é uma doença crônica, então o que devemos considerer como resultado de longo prazo?

!uOs resultados correntes sugerem se tratar de uma cirurgia segura,

tecnicamente mais simples, com menor indíce de complicações e resultados de perda de peso e melhora de co-morbidades semelhantes a bypass, mas ainda são necessários mais estudos, metodologicamente bem desenhados, tais como estudos randomizados, para que se tenha mais evidências que possam consagrar a técnica de forma definitiva, como procedimento isolado no tratamento da obesidade mórbida

29 a 31 de Maio de 2014 – Florianópolis/SC!

WWW.DIGESUL.COM.BR Associação Catarinense de Medicina!

Local do evento!