Anátomo–patológico Citológico Imunohistoquímico

Pedido de exame

Solicitação de Exame Complementar - Patologia Bucal

Nº REGISTRO/FICHA /

Nome do paciente: _________________________________________________________________________

RG: _______________________ CPF:_________________________ Data de Nascimento: ___/___/______

Nome da Mãe:_____________________________________________________________________________

Endereço: ________________________________________________________________________________

Bairro: ______________________________ Cidade: ________________________________ Estado: ______

Idade: ___________ Gênero: Feminino Masculino Profissão:______________________________

Etnia: Branca Negra Amarela Indígena Parda

Hábitos e vícios: Fumante Etilista Outros: _____________________________________________

Cirurgião: _________________________________________________________________________________

Telefone: ( ) ______________________ e-mail: ________________________________________________

DATA DA CIRURGIA: ___/___/ _____

Local da lesão: ____________________________________________________________________________

Lesão Fundamental: Mancha / Mácula Placa Pápula / Nódulo Úlcera Vesícula / Bolha

Cor: _____________ Tamanho: __________mm Sintomatologia: ____________________________

Tempo de evolução da lesão: ______________ Vitalidade dentária: Sim Não Não se aplica

Aspecto radiográfico (se houver): Radiolúcida Radiopaca Mista

Descrição:________________________________________________________________________________

Radiografias: Panorâmica (quantidade: ______) Periapical (quantidade: ______) Tomografia

Oclusal (quantidade: _______) Outras: _________________________________________________

Exame: Biópsia Incisional Biópsia Excisional Curetagem Aspiração Citologia EsfoliativaFixador: Formol 10% Outros: __________________________________

Hipóteses Diagnósticas: ____________________________________________________________________

Informações complementares: ______________________________________________________________

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Exames prévios: ___________________________________________________________________________

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Responsável Técnico: Dr. Renato Lima de Moraes Jr. - CRM 27589

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Eu,____________________________________________________________RG:________________________

Paciente Responsável(Grau de Parentesco__________________________), declaro que:

Fui informado(a) que a amostra de material biológico coletada durante o procedimento realizado será

encaminhado para o Laboratório abaixo assinalado:

- Laboratório Lima de Moraes, Rua 1º de Janeiro, 411 – Vila Mariana, Diretor Técnico Dr. Renato Lima de

Moraes Jr. – CRM 27589

Autorizo o transporte da amostra para realização da análise no Laboratório acima.

Sou responsável em encaminhar/transportar a amostra para realização da análise em laboratório da

minha confiança e tenho conhecimento, após orientação médico/dentista, dos cuidados do

manuseio/conservação de acordo com o preconizado na Resolução 1823/07, que estabelece no

Parágrafo Único do Art. 5º....”as condições de acondicionamento e adequada fixação das amostras,

devendo orientar o paciente ou seu responsável para a entrega das biópsias ou peças cirúrgicas,

dentro da maior brevidade, em laboratório de Patologia (Anatomia Patológica)”.

São Paulo, ____ de ____________________de 20____.

Assinatura do Paciente/Responsável: _________________________________________________________

1ª Testemunha e responsável pela aplicação do termo:

Nome Completo e CRO: ____________________________________________________________________

Termo de Esclarecimento, Ciência e Consentimento para Transporte de Amostra de Material Biológico