SOLICITAÇÃO

Que tipo de atendimento você deseja?( ) Terapia Infantil ( ) Terapia ABA/Autismo ( )Terapia Adulto( ) Terapia de Casais ( ) Dependência Química

INFORMAÇÕES DE CADASTROData de Cadastro: / / Indicação

Dias e Horários de Preferência

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO (Em caso de criança, inserir dados da pessoa responsável)Nome Completo (sem abreviação)Data de Nascimento / / CPF: RG

:Estado Civil ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) União Estável ( ) Divorciado ( ) Viúvo

( ) Outro:

Endereço:

Celular: Telefone Residencial Telefone 2:

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO CONJUGE (Apenas em caso de terapia de casais)Nome Completo (sem abreviação)Data de Nascimento / / Moram Juntos atualmente? ( ) Sim ( ) NãoCelular: Telefone Residencial Telefone

2:DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA (Apenas se for o caso)Nome Completo (sem abreviação)Data de Nascimento / / Mora com:Escola (Se não estuda, deixar em branco)Série/Ano EscolarDADOS SOCIOECONÔMICOS (Preenchimento Obrigatório a Todos os Cadastrados)Quantidade de Pessoas na CasaNome Idade Escolaridade Ocupação Renda Média Parentesco

Quantos televisores em cores existem em sua casa? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou maisQuantos aparelhos videocassete ou DVD? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou maisQuantos Rádios há em sua residência? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou maisQuantos Automóveis existem em sua casa? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou maisQuantas Empregadas mensalistas trabalham para você? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais

FORMULÁRIO PARA REQUISIÇÃO DE ATENDIMENTO SOCIAL

Quantas Máquinas de Lavar você possui? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou maisQuantas Geladeiras? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou maisQuantos Freezers? (Independente ou Segunda Geladeira) ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou maisQual o Grau de Instrução do Chefe da Família? ( ) Até 3ª Série do Fundamental

( ) 4ª Série do Ensino Fundamental( ) Fundamental Médio Completo( ) Médio Completo (Antigo Colegial)( ) Superior Completo

Situação de Moradia ( ) De Favor( ) Aluguel( ) Casa Própria (Pagando Prestações)( ) Casa Própria (Quitada)

BREVE DESCRIÇÃO DO PROBLEMA (O que te faz buscar Terapia? Fale um pouco sobre seus problemas)