Surviving Sepsis Campaign
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SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN:
INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2008
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. for the Survivign Sepsis Campaign Management Guideline Committee. Crit Care Med 2008; 32:858-873.
Introdução
• Desejo de ampliar o conhecimento e melhorar os
resultados na sepse grave;
• Desenvolvido por grupo de especialistas internacionais
representando 11 instituições;
• Publicado em 3 de março de 2004, na Critical Care
Medicine, revisado em 2008;
• Objetivo inicial: desenvolver um guia que melhore os
resultados na sepse grave e choque séptico;
Surviving Sepsis Campaign
• Objetivo específico: atualização dos guidelines do
original SSC, com base em estudos subsequentes;
• Design: conferências entre 55
especialistas internacionais, vários
encontros subseqüentes de subgrupos e indivíduos-
chave, teleconferências, e discussões eletrônica entre
os subgrupos e entre toda a comissão;
• Processo conduzido de forma independente de
qualquer financiamento industrial.
Surviving Sepsis Campaign
Introdução
• SIRS: presença de 2 ou mais critérios:• TºAx > 38º ou < 36º
• FC > 90 bpm;
• FR > 20 ipm ou PaCO2 < 32mmHg
• Leucócitos > 10.000 ou < 4.000/mm³
• Sepse: SIRS + infecção suspeita ou definida;
• Sepse Grave: Sepse + disfunção orgânica ou evidência de
hioperfusão:• Hipotensão: PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg
• Oligúria: diurese < 0,5 mL/kg/h
• Alteração do estado mental: rebaixamento ou delirium
• Acidose metabólica: pH < 7,3 ou BE < -5,0
• Hiperlactatemia
• Disfunção hepática: aumento de transaminases ou bilirrubinas
• Plaquetopenia < 80.000
• PaO2/FiO2 <200
Surviving Sepsis Campaign
Introdução
• Choque Séptico: hipoperfusão/hipotensão
refratária à reposição volêmica (20 a 30 mL/kg ou
2L de cristalóide), sendo necessário o uso de
drogas vasoativas.
• Problema de saúde pública, alta prevalência e
alta taxa de letalidade;
• Reconhecimento e tratamento precoces
influenciam no prognóstico: Six Golden Hours
Surviving Sepsis Campaign
Introdução
• Recomendações da SSC 2004 postas em prática e
avaliadas por estudos com alto grau de evidência.
• Sistema de Graduação:• I – Grandes ensaios clínicos randomizados com resultados
claros: baixos riscos de erros alfa (FP) e beta (FN);
• II – Ensaios clínicos randomizados com amostras medianas:
risco moderado de erros tipo alfa e beta;
• III – Estudos prospectivos não randomizados
• IV – Estudos de Coorte histórica e opiniões de especialistas
• V – Série de Casos, estudos não controlados
Surviving Sepsis Campaign
Métodos
Surviving Sepsis Campaign
Pontos Abordados• Ressuscitação Inicial Precoce e
Eficaz• Administração de
Hemoderivados
• Diagnóstico Precoce • Ventilação Mecânica Invasiva
• Antibioticoterapia Precoce • Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular na sepse
• Controle de Foco Infeccioso • Controle Glicêmico
• Terapia com fluidos • Terapia de Substituição Renal
• Drogas vasoativas • Uso do Bicarbonato
• Terapia inotrópica • Profilaxia de Trombose Venosa Profunda
• rhAPC (Proteína C Humana Recombinante Ativada)
• Profilaxia de Úlcera de Estresse
• Uso de Corticoesteróides • Limitações do Suporte Intensivo
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Avaliação de Pontos Abordados
GRAUS DE RECOMENDAÇÃOA – Apoiado por pelo menos 2 estudos nível I de evidência
B – Apoiado por 1 estudo nível I de evidência
C – Apoiado somente por estudos nível II de evidência
D – Apoiado por pelo menos 1 estudo nível 3 de evidência
E – Apoiado por estudos nível IV ou V de evidência
• Desacoplamento oferta/consumo de O2:
elevação no número de óbitos;
• Monitorização: Queda na SvcO2 ou SvmO2.
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Hipóxia Tecidual Global
Surviving Sepsis Campaign
Ressuscitação Volêmica Inicial
Surviving Sepsis Campaign
Ressuscitação Volêmica Inicial
Surviving Sepsis Campaign
Ressuscitação Volêmica Inicial
• Six Golden Hours: Fazer reposição volêmica agressiva e repetitiva
na presença de choque séptico, ou sepse grave na presença de
lactato elevado; GRAU “A” DE EVIDENCIA
• Elevações do lactato sérico indicam hipoperfusão tecidual em
pacientes sem hipotensão;
• Objetivos das primeiras 6h de ressuscitação:
• Pressão Venosa Central (PVC): 8-12mm Hg;
• Média da Pressão Arterial (PAM) ≥ 65 milímetros Hg;
• Débito Urinário ≥ 0.5mL/kg.hr;
• Sat. Venosa de Oxigênio em acesso venoso central (veia cava
superior) ou Sat. venosa mista ≥ 70% ou ≥ 65%, respectivamente.
• Na vigência de insuficiência respiratória: VM protetora.
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Ressuscitação Volêmica Inicial
• Não há estudos com significante grau de
evidência que apoiem um tipo de fluido com
relação ao outro.• Cristaloides têm volume de distribuição maior que coloides;
• Cristaloides necessitam de volumes maiores do que os
coloides para atingirem o mesmo ponto de ressuscitação;
• Ressuscitação com cristaloides geram mais edema que com
coloides.
• Custo cristaloide versus coloide
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Ressuscitação Volêmica - Fluidos
Após as 6 horas iniciais, pacientes com evidência de
hipovolemia podem receber:
• 500 – 1000ml de cristaloides a cada 30min;
• 300 – 500ml de coloides a cada 30min;
• Repetir procedimento baseado na resposta e na
tolerância ao volume infundido.
A maioria dos pacientes requer reposição volêmica
agressiva nas primeiras 24h de admissão.
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Ressuscitação Volêmica - Fluidos
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Diagnóstico
• Antes do início da terapia antimicrobiana, pelo menos
duas hemoculturas devem ser colhidas; GRAU “D” DE RECOMENDAÇÃO
• Outras culturas como urinocultura, LCR, cultura de
secreções respiratórias ou outros fluidos corpóreos
devem ser colhidos de acordo com a situação clínica
apresentada. GRAU “D” DE RECOMENDAÇÃO• Outros estudos diagnósticos, como
imagem e LE podem ser utilizados,
desde que em pacientes estáveis GRAU “D” DE RECOMENDAÇÃO
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Antibioticoterapia Precoce
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Antibioticoterapia Precoce
• Terapia antimicrobiana precoce deve ser instituída
dentro da PRIMEIRA HORA da sepse grave, após
culturas terem sido colhidas; GRAU E DE RECOMENDAÇÃO
• Terapia anti-infecciosa deve incluir uma ou mais drogas
com atividade contra os prováveis patógenos
(bacterianos ou fúngicos) e com penetração no foco da
sepse. GRAU D DE RECOMENDAÇÃO
• Escolha da droga: perfil de suscetibilidade dos
microrganismos e perfil da comunidade. GRAU D DE RECOMENDAÇÃO
Antibioticoterapia Precoce
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Ventilação Mecânica
• LPA/SDRA: colapso pulmonar principalmente em bases.
• VM com altos VC e baixos PEEPs: cisalhamento e piora das
disfunções orgânicas à distância: disfunção de múltiplos órgãos.
• Estudos em animais com VM nociva: VILI + DMO
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Ventilação Mecânica
Controle (M:71%)
• VT: 768 ml
• PEEP: 8,7 cmH2O
• P.Platô: 36,8 cmH2O
Protetora (M:38%)
• VT: 348 ml
• PEEP: 16,4 cmH2O
• P.Platô: 30,5 cmH2O
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Ventilação Mecânica
Controle (M: 39.8%)
• VT: 11,8 ml/kg
• PEEP: 8,6 cmH2O
Protetora (M:31%)
• VT: 6,2 ml/kg
• PEEP: 9,4 cmH2O
(p=0,007)
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Ventilação Mecânica
• Deve-se usar como alvo na VM um volume corrente
reduzido (6ml/kg de peso corporal predito), associado
a uma manutenção de P.Platô das vias aéreas no final
da inspiração <30cmH2O; GRAU A DE RECOMENDAÇÃO
• Deve-se manter um PEEP
mínimo para se manter
colapso pulmonar ao final
da expiração. GRAU “B” DE
RECOMENDAÇÃO
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Controle Glicêmico
• Pacientes críticos desenvolvem glicemias entre
180 e 200mg/dl. Piora da morbimortalidade?
• Estudo com pacientes críticos: clínicos e
cirúrgicos (80% PO cirurgia cardíaca)
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Controle Glicêmico
Controle (M. UTI: 8%)
• Glicemia 180 – 200
mg/dl
Tratamento Intensivo
(M. UTI: 4,6%)
• Glicemia 80 – 110
mg/dl
p < 0,04
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Controle Glicêmico
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Controle Glicêmico
• Pacientes exclusivamente clínicos;
• Desmame mais rápido da VM;
• Saída mais rápida da UTI;
• Sem diferença estatisticamente
significante de morbidade:
HIPOGLICEMIAS
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Controle Glicêmico
Incidência de Hipoglicemias durante o Controle Glicêmico Intensivo
Convencional Intensivo
3,1% 18,7% p<0,001
• Hipoglicemias promovendo aumento de
morbimortalidade
• Necessidade de controle intensivo da glicemia?
Surviving Sepsis Campaign
Controle Glicêmico: Mudança da Evidência
• Para pacientes com sepse
grave e choque séptico, não
existe diferença entre controle
glicêmico convencional e
controle intensivo. GRAU “A” DE
EVIDÊNCIA
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Controle Glicêmico
• Todos os pacientes devem receber aporte nutricional,
assim que possível, preferencialmente por via enteral,
ou receber glicose EV 400 kcal/dia.
• Recomenda-se que pacientes em sepse grave
admitidos em UTI, após estabilização inicial, recebam
infusão contínua de insulina endovenosa visando a
redução dos índices glicêmicos. RECOMENDAÇÃO FORTE
• Glicemia alvo: 110 – 150 mg/dl
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Corticoesteroides
• Inicialmente usados com doses
imunossupressoras;
• Doses imunomoduladoras:
• Diminuição da resposta inflamatória exacerbada;
• Melhora da sensibilidade de receptores periféricos
às DVAs, consequente desmame ventilatório mais
rápido (7 dias 9 dias)
• Indicado para choque séptico refratário.
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Corticoesteroides
• Hidrocortisona endovenosa: doses de até
200mg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas.
• Doses maiores que 300mg/dia não devem ser
administradas;
• Pacientes com choque séptico responsivos às
DVAs não se beneficiam de terapia com
corticóides. GRAU “E” DE EVIDÊNCIA
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Vasopressores e Terapia Inotrópica
• Devem ser iniciados após ressuscitação volêmica
adequada, na ausência de resposta à mesma;
• Noradrenalina e dopamina são agentes de primeira
linha no tratamento do choque séptico:
• Noradrenalina é mais potente que a dopamina,
sendo mais útil para reverter hipotensão em
pacientes com choque séptico
• Dopamina: útil no paciente com comprometimento
da função sistólica. GRAU “D” DE EVIDENCIA
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Vasopressores e Terapia Inotrópica
• Baixas doses de dopamina não devem ser
utilizadas para proteção renal. GRAU “B” DE EVIDENCIA
• Cateter para monitorização de PAM deve ser utilizado
em todo paciente em uso de drogas vasoativas GRAU “E” DE
EVIDENCIA
• Vasopressina pode ser considerada em pacientes com
choque refratário à ressuscitação volêmica e às DVAs
convencionais em altas doses. GRAU “E” DE EVIDENCIA
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Vasopressores e Terapia Inotrópica
• Em pacientes com baixa fração de ejeção ou
ausência de resposta à ressuscitação volêmica e
uso de nora/dopamina, a DOBUTAMINA pode ser
utilizada para otimizar o débito cardíaco. GRAU “E” DE
EVIDENCIA
• Não deve ser utilizada para aumentar o débito
cardíaco acima do normal. GRAU “A” DE EVIDENCIA
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Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular na Sepse
• Sedação de pacientes em VM deve ser guiada por
protocolos, que devem incluir:
• Alvo de sedação, mensurada por escala subjetiva; GRAU “B” DE EVIDENCIA
• Interrupção diária da sedação (associação com
modos de desmame ventilatório). GRAU “B” DE EVIDENCIA
• Bloqueio muscular deve ser evitado, visando
impedir fraqueza tardia da musculatura do
diafragma. GRAU “E” DE EVIDENCIA
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Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular na Sepse
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Terapia com Bicarbonato
• Soluções de bicarbonato não estão indicadas para
otimizar a hemodinâmica ou reduzir os níveis de DVAs
em pacientes com pH > 7,15.
• Ainda não foram feitos estudos que utilizam essa
solução na vigência de pH < 7.13.
• O uso de soluções de bicarbonato com finalidade de
correção de distúrbios ácido-básicos deve ser
reservado para distúrbios mistos com pHs extremos,
após correção da causa base. GRAU “C” DE EVIDÊNCIA
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Profilaxia para Úlceras de Estresse
• Todos os pacientes com sepse grave
devem receber profilaxia para úlceras de
estresse: GRAU “A” DE EVIDENCIA
• Bloqueadores de receptores H2 são mais
eficientes que sucralfatos;
• Não há estudos que avaliam inibidores de bomba
de prótons com inibidores de receptores H2.
• Todos os pacientes com sepse grave
devem receber profilaxia para TVP: GRAU “A”
DE EVIDENCIA
• Heparina não fracionada e Heparina de baixo peso
molecular podem ser igualmente utilizadas;
• Nos pacientes com alto risco para TVP, a heparina
deve ser combinada com terapia mecânica.
Surviving Sepsis Campaign
Profilaxia para Trombose Venosa Profunda
Surviving Sepsis Campaign
Sumário do SSC Guidelines
INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA
Profilaxia de TVP com Heparina em baixas doses ou dispositivos mecânicos A
Profilaxia de úlceras de estresse com inibidores H2
A
Não utilizar mais de 300mg/dia de hidrocortisona
A
Protocolo de Desmame incluindo teste de ventilação espontânea A
Não aumentar o índice cardíaco acima do normal
A
Ressuscitação inicial precoce alvo-dirigidas B
Transfusão de concentrado de hemácias com objetivo de atingir alvos da ressuscitação inicial precoce
B
Transfusão de concentrado de hemácias após 6h iniciais se Hb < 7mg/dl B
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Sumário do SSC Guidelines
INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA
Não utilizar baixas doses de dopamina para proteção renal
B
Não utilizar eritropoietina para anemia causada pela sepse
B
Terapia de substituição renal contínua versus intermitente como equivalentes na terapia de substituição renal
B
Evitar altos volumes correntes e pressões de platô para LPA/SARA B
Proteína C Ativada em pacientes com altas chances de óbito
B
Protocolos de sedação dirigidos por objetivos e escala de sedação B
Interrupção diária se utilizando sedação EV contínua
B
Uso de colóides ou cristalóides B
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Sumário do SSC Guidelines
INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA
Corticosteroides por 7 dias em pacientes com choque séptico em uso de DVAs C
Não utilizar Bicarbonato se pH>7,15 em acidose por aumento de lactato (hipoperfusão) C
Hipercapnia permissiva para minimizar altos VC e P.Platô
C
Cabeceira elevada a 45° para evitar PAV C
Culturas antes de iniciar antibioticoterapia D
Início empírico de antibióticos de largo espectro D
Noradrenalina ou dopamina como DVAs de primeira escolha
D
Estudo diagnóstico para determinar a fonte da infecção
D
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Sumário do SSC Guidelines
INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA
Iniciar antibioticoterapia EV na primeira hora de admissão
E
Reavaliação do antibiótico após 72 horas E
Interromper antibióticos se determinado síndrome não-infecciosa E
Avaliar e providenciar controle de fonte E
Avaliação risco-benefício nos métodos de controle de fonte
E
Estabelecer novo acesso venoso e só então remover acesso prévio se este for fonte de infecção
E
Reposição volêmica na suspeita clínica de hipovolemia
E
Iniciar vasopressores na ausência de resposta à reposição volêmica E
Surviving Sepsis Campaign
Sumário do SSC Guidelines
INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA
Cateter para avaliar PAM em paciente com choque séptico
E
Vasopressina se choque refratário a outras DVAs E
Dobutamina se baixo débito cardíaco E
Considerar adição de fludrocortisona E
Não utilizar plasma fresco congelado na ausência de sangramento ou procedimentos planejados
E
Não usar antitrombina E
Transfusão de plaquetas E
Surviving Sepsis Campaign
Sumário do SSC Guidelines
INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA
Uso de PEEP para prevenir colapso pulmonar E
VM em posição prona para LPA/SARA E
Evitar bloqueio neuromuscular E
Manter glicemia abaixo de 150mg/dl
Protocolo nutricional, preferencialmente com nutrição enteral quando estratégia de controle glicêmico tiver sido iniciada
E
Considerar as limitações do suporte em UTI quando apropriado, e incluir discussões frequentes com a família do paciente
E
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