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LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS DE DISPENSAÇÃO EXCEPCIONAL E ESTRATÉGICOS - LME

ESTABELECIMENTO DE SAÚDE 1. Nome do Estabelecimento de Saúde solicitante 2. CNES

PACIENTE 3. Nome do Paciente 4. Data Nascimento 5. Nome da Mãe ou Responsável ___/_____/_____ 6. CPF 7. Nº do Prontuário 8. Cartão Nacional do SUS-CNS 9. Telefone 10. Sexo 11. Raça/Cor

F M 12. Endereço (Rua, Nº,Bairro) 13. Município de residência 14. Cod. IBGE Município 15. UF 16. CEP

MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S) A 17. Código do Medicamento 18. Nome do Medicamento 19. CID Principal 20. CID Secundário B 21. Código do Medicamento 22. Nome do Medicamento 23. CID Principal 24. CID Secundário C 25. Código do Medicamento 26. Nome do Medicamento 27. CID Principal 28. CID Secundário D 29. Código do Medicamento 30. Nome do Medicamento 31. CID Principal 32. CID Secundário E 33. Código do Medicamento 34. Nome do Medicamento 35. CID Principal 36. CID Secundário

DADOS COMPLEMENTARES 37. Dados do Paciente 38. Quantidade Peso (Kg) _______ Hemofilia

Leve Inibidor Medic. 1° Mês 2º Mês 3º Mês

Altura (m) _______ Ausente A Transplantado Qtd.

B Moderada < 5UB C

Gestante D Grave > ou = 5UB E

JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S) 39. Observações

40. Provas diagnósticas (anexar cópia dos exames) Inclusão Monitoramento TRATAMENTO(S) ANTERIOR(ES)

41. Data _______/_______/________ 42. Data _______/_______/________ 43. Data _______/_______/________ Medicamento Medicamento Medicamento 44. Data de início deste tratamento 45. Previsão 46. Nº de meses solicitados ______/______/______ __________ meses __________ meses

SOLICITAÇÃO 47. Nome do profissional solicitante 48. Telefone 49. Data da solicitação

_____/______/________

50. Documento CNS CPF

51. N° Documento (CNS/CPF) do profissional solicitante 52. Assinatura e Carimbo (Nº Registro do Conselho)

AUTORIZAÇÃO

53. Nome do profissional autorizador 54. Cód.Órgão Emissor 55. Documento CNS CPF

56. Nº Documento (CNS/CPF) 57. Data da autorização 58. Assinatura/Carimbo (Nº Registro do Conselho)

_____/_______/________

59. Nº da Autorização (APAC) 60. Período de Validade ________/_______/_________ a ________/________/_________

ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE) 61. Nome do Estabelecimento de Saúde executante 62. CNES

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE GERÊNCIA ESTADUAL DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

FARMÁCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS