Tabela Amil One de Reembolso...Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea –...

Tabela Amil Onede Reembolso Edição Junho/2017

TABELA ONE HEALTH DE REEMBOLSO / Edição Junho/2017

1 Uniformiza os códigos, a nomenclatura e o quantitativo em URA (Unidade de Reembolso Amil) para todos os procedimentos em saúde.

2Serve de referência para reembolso ao beneficiário de serviços prestados pela rede não credenciada, aplicável segundo os direitos contratuais e em função de múltiplos de reembolso definidos em cada plano.

3A valoração da URA, diferenciada em função do tipo de procedimento (consultas, exames e procedimentos, honorários médicos), é expressa em moeda corrente, com seus valores e critérios de reajustes estabelecidos no contrato.

4A função dos auxiliares cirúrgicos será reembolsada nos seguintes percentuais: cirurgião – 100%; 1o auxiliar – 30%; 2o e 3o auxiliares – 20%; e instrumentador 10%.

5O reembolso do anestesista seguirá os seguintes portes, com os respectivos quantitativos de URA: porte 0 = 0 URA; porte 1 = 175 URA; porte 2 = 250 URA; porte 3 = 370 URA; porte 4 = 500 URA; porte 5 = 750 URA; porte 6 = 1.100 URA; porte 7 = 1.600 URA e porte 8 = 2.010 URA.

6 Os procedimentos incluídos nesta tabela serão alterados pela One Health em função das modificações ocorridas no rol de procedimentos da ANS.

7A atualização desta tabela, no que diz respeito à inclusão de novos procedimentos, cabe exclusivamente à diretoria técnica da Amil Assistência Médica Internacional S/A, em consonância com o estabelecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

8Não estão contemplados nesta tabela os reembolsos referentes aos custos hospitalares, que são calculados em função das tabelas específicas para hospitais.

9 Os multiplicadores que se aplicam a esta tabela de referência estão expressos nos contratos.

10O cálculo de reembolso será realizado em moeda corrente nacional, de acordo com o contrato, limitado ao valor apresentado no recibo e obtido através da seguinte fórmula: valor do reembolso = quantidade de URA (do procedimento) x valor da URA x múltiplo de reembolso.

11Quando verificada a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte de cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento principal ou de maior valor acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados.

12Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao valor da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do valor de cada um dos demais atos praticados.

13 Os valores de URA e multiplicadores para fins de reembolso contratados poderão ser consultados pelo beneficiário na área logada do cliente.

Notas explicativas – Esta tabela substitui as versões anteriores.

Tabela Amil One de Reembolso / Edição Junho/2017

2

Código Descrição Classificação para reembolsoQtd. URA

Qtd. FilmePorte anestésico

Qtd.Auxiliares

10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)

Consultas 50

10101020 Consulta em domicílio Consultas 80

10101039 Consulta em pronto-socorroAtendimento de urgência em pronto-socorro hospitalar

50

10102019 Visita hospitalar (paciente internado)Honorários médicos de internação clínica

50

10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçárioHonorários médicos de internação clínica

170

10103023Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco)

Honorários médicos de internação clínica

210

10103031Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco)

Honorários médicos de internação

210

10104011Atendimento do intensivista diarista(por dia e por paciente)


67

10104020Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas – por paciente)

Honorários médicos de internação clínica

100

10106014 Aconselhamento genético Consultas 350

10106030 Atendimento ao familiar do adolescente Consultas 50

10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) Consultas 50

10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura Consultas 50

3



Qtd.Auxiliares

20101015Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal – por avaliação

Consultas 50

20101023 Análise da proporcionalidade cineantropométricaExames especiais de apoio diagnóstico e tratamento

14

20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta) Consultas 50

20101082Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta)

Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento

50

20101090Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta)

Consultas 50

20101104Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria

Exames básicos de apoio diagnóstico e tratamento

74

20101171Rejeição de enxerto renal – tratamento ambulatorial – avaliação clínica diária

Consultas 50

20101198Teste e adaptação de lente de contato (sessão) – binocular


50

20101201Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo, sincronizador ou desfibrilador

Consultas 50

20101210Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea – por avaliação do 11º ao 30º dia, até 3 avaliações

Consultas 50

20101228Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea

Consultas 50

20101236 Avaliação geriátrica ampla – AGA Consultas 15

4



Qtd.Auxiliares

20102011 Holter de 24 horas – 2 ou mais canais – analógicoExames especiais de apoio diagnóstico e tratamento

200

20102020 Holter de 24 horas – 3 canais – digitalExames especiais de apoio diagnóstico e tratamento

250

20102038Monitorização ambulatorial da pressão arterial – mapa (24 horas)


200

20102070 Tilt testeExames especiais de apoio diagnóstico e tratamento

350

20102089 Sistema holter – 12 horas – 1 canalExames especiais de apoio diagnóstico e tratamento

100

20102097 Sistema holter – 12 horas – 2 ou mais canaisExames especiais de apoio diagnóstico e tratamento

150

20102100 Sistema holter – 24 horas – 1 canalExames especiais de apoio diagnóstico e tratamento

150

20102111Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição – não contínua


100

20103018Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) – binocular

Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

50

20103026 Amputação bilateral (preparação do coto)Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

34

20103034 Amputação bilateral (treinamento protético)Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

50

20103042 Amputação unilateral (preparação do coto)Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

28

5



Qtd.Auxiliares

20103050 Amputação unilateral (treinamento protético)Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

40

20103069Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas


24

20103077 AtaxiasProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

22

20103093Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de seqüelas


28

20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-partoProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

28

20103115Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica


100

20103123Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) – por sessão


34 Porte 0

20103131 Biofeedback com EMGProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

100

20103140Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal


175

20103158Confecção de órteses em material termossensível (por unidade)


28

20103166 Confecção de prótese imediataProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

300

20103174 Confecção de prótese provisóriaProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

250

6



Qtd.Auxiliares

20103182 Desvios posturais da coluna vertebralProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

22

20103190 Disfunção vesicouretralProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

42

20103204 Distrofia simpáticoreflexaProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

22

20103212 Distúrbios circulatórios artériovenosos e linfáticosProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

22

20103220 Doenças pulmonares atendidas em ambulatórioProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

22

20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão)Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

30

20103247Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) – por sessão coletiva


15

20103255Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) – por sessão individual


30

20103263 HemiparesiaProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

28

20103271 HemiplegiaProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

28

20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasiaProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

40

20103298 Hipo ou agenesia de membrosProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

50

7



Qtd.Auxiliares

20103301Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo)


60

20103310Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras


28

20103328Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras


20

20103344 MiopatiasProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

22

20103360Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória


26

20103379Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana

Consultas 30

20103387Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas


25

20103395Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa


30

20103409Pacientes com doenças neuromusculoesqueléticas com envolvimento tegumentar


15

20103417Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana


20

20103425 Paralisia cerebralProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

28

8



Qtd.Auxiliares

20103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicaçãoProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

40

20103441 Paraparesia/tetraparesiaProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

40

20103450 Paraplegia e tetraplegiaProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

34

20103468 ParkinsonProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

26

20103476Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária


55

20103484 Patologia osteomioarticular em um membroProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

28

20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membrosProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

28

20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da colunaProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

22

20103514Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna


28

20103522Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária


30

20103530Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral


28

20103565 Processos inflamatórios pélvicosProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

12

9



Qtd.Auxiliares

20103611Queimados – seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento)


28

20103620 Reabilitação de paciente com endopróteseProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

28

20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão)Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

80

20103646 Reabilitação perineal com biofeedbackProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

100

20103654 Recuperação funcional de distúrbios craniofaciaisProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

28

20103662

Recuperação funcional pós-operatória oupós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro


35

20103670

Recuperação funcional pós-operatória oupós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro


45

20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotorProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

28

20103697 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominaisProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

28

20103700Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)


100

20103719 SinusitesProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

12

10



Qtd.Auxiliares

20103727Reabilitação cardíaca supervisionada – programa de 12 semanas – duas a três sessões por semana (por sessão)


25

20103743 Exercícios de pleópticaProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

15

20104014 Actinoterapia (por sessão)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

40

20104022Aplicação de hipossensibilizante – em consultório (AHC) exclusive o alérgeno – planejamento técnico


4

20104049 Cateterismo vesical em retenção urináriaProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

40

20104057 Cauterização química vesicalProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

300

20104065 Cerume – remoção (bilateral)Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

80

20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

150

20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimadosProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

6

20104090 Curativo de extremidades de origem vascularProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

160

20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimadosProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

6

11



Qtd.Auxiliares

20104111 Dilatação uretral (sessão)Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

170 Porte 1

20104120 Fototerapia com UVA/PUVA (por sessão)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

50

20104138Imunoterapia específica – 30 dias – planejamento técnico


100

20104146Imunoterapia inespecífica – 30 dias – planejamento técnico


100

20104154 Instilação vesical ou uretralProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

40

20104170Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia


193

20104189Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) – diretriz

Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

40

20104197 Sessão de psicoterapia de casalProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

217

20104200 Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente)Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

79

20104219 Sessão de psicoterapia individualProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

79

20104227 Sessão de psicoterapia infantilProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

144

20104235 Terapia inalatória – por nebulizaçãoProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

10

12



Qtd.Auxiliares

20104243Terapia oncológica com altas doses – planejamento e 1º dia de tratamento


300

20104251Terapia oncológica com altas doses – por dia subsequente de tratamento


30

20104260Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal – por procedimento


135

20104278

Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas – planejamento e 1º dia de tratamento


250

20104286Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas – por dia subsequente de tratamento


40

20104294Terapia oncológica – planejamento e 1º dia de tratamento


180

20104308 Terapia oncológica – por dia subsequente de tratamentoProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

180

20104316 Curativo de ouvido (cada)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

20

20104324 Curativo oftalmológicoProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

40

20104332 Bota de unna – confecçãoProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

150

20104340 Cateterismo de canais ejaculadoresProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

450 Porte 1

13



Qtd.Auxiliares

20104359 Massagem prostáticaProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

110

20104367 Pneumoperitônio (por sessão)Honorários médicos de internação

200

20104375 Pneumotórax artificialHonorários médicos de internação

185

20104383Pulsoterapia/terapia imunológica intravenosa (por sessão) – ambulatorial


150

20104391Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) – ambulatorial


150

20104413Estimulação magnética transcraniana superficial (EMT) – repetida


193

20104421Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial


100

20105010 Perícia forense, por psiquiatra forense Consultas 50

20105029 Perícia psiquiátrica administrativa Consultas 50

20201010Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias)


1.500

20201028 Acompanhamento peroperatórioHonorários médicos de internação

70

14



Qtd.Auxiliares

20201036Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora)


50

20201044Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) – máximo de 4 horas


50

20201052Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação)


200

20201060Rejeição de enxerto renal – tratamento internado – avaliação clínica diária (por visita)


70

20201087Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia)


80

20201095Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI)


70

20201109 Avaliação clínica diária enteralHonorários médicos de internação

100

20201117 Avaliação clínica diária parenteralHonorários médicos de internação

200

20201125 Avaliação clínica diária parenteral e enteralHonorários médicos de internação

250

20201133 Acompanhamento médico na litotripsia extracorpóreaHonorários médicos de internação

50

20202016 Cardiotocografia antepartoExames especiais de apoio diagnóstico e tratamento

100

20202024Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa


150

15



Qtd.Auxiliares

20202032 Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas)Honorários médicos de internação clínica

30

20202040 Monitorização neurofisiológica intraoperatóriaExames especiais de apoio diagnóstico e tratamento

417

20202059Potencial evocado intraoperatório – monitorização cirúrgica (PE/IO)


417

20202067 Monitorização da pressão intracraniana (por dia)Honorários médicos de internação

100

20203012Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica


26

20203020Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais


100

20203047Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado


24

20203063Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa


30

20203071Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa


30

20204027 Cardioversão elétrica de emergênciaProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

167

20204035Cardioversão química de arritmia paroxística em emergência


167

20204043 Priapismo – tratamento não cirúrgicoHonorários médicos de internação

167

16



Qtd.Auxiliares

20204086Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extracorpóreo


300

20204159Pulsoterapia/terapia imunológica intravenosa (por sessão) – hospitalar


150

20204167Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) – hospitalar


150

20204175Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) – hospitalar


100

30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

250 Porte 0 1

30101026 Alopecia parcial – exérese e suturaProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

150 Porte 1 1

30101034 Alopecia parcial – rotação de retalhoHonorários médicos de internação

550 Porte 2 1

30101042 Alopecia parcial – rotação múltipla de retalhosHonorários médicos de internação

120 Porte 3 2

30101050 Apêndice pré-auricular – ressecçãoProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

280 Porte 4 1

30101069 Autonomização de retalho – por estágioHonorários médicos de internação

120 Porte 1 1

30101077Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial etc.


50 Porte 1

17



Qtd.Auxiliares

30101085 Biópsia de unhaProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

200 Porte 1

30101093Calosidade e/ou mal perfurante – desbastamento (por lesão)


100 Porte 0

30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

150 Porte 0

30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região)Honorários médicos de internação

180 Porte 0

30101123 Cirurgia micrográfica de MohsHonorários médicos de internação

328 Porte 3

30101140 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio)Honorários médicos de internação

235 Porte 4 2

30101158Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região)


800 Porte 4 1

30101166Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes


840 Porte 5 2

30101174Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio)


900 Porte 5 1

30101182Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio)


350 Porte 4 1

30101190Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocantéricade membros superiores e inferiores


500 Porte 4 2

18



Qtd.Auxiliares

30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneasHonorários médicos de internação

300 Porte 0

30101212Curativo de queimaduras – por unidade topográfica (UT) ambulatorial


80 Porte 0

30101220Curativo de queimaduras – por unidade topográfica (UT) hospitalar


222 Porte 0

30101239Curativo especial sob anestesia – por unidade topográfica (UT)


200 Porte 1

30101247 Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

231 Porte 0

30101255Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões)


100 Porte 0

30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneasProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

250 Porte 0

30101271 Dermolipectomia para correção de abdome em aventalHonorários médicos de internação

800 Porte 4 2

30101280 Desbridamento cirúrgico – por unidade topográfica (UT)Honorários médicos de internação

250 Porte 1

30101298Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas – com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões)


120 Porte 1

30101301 Enxerto cartilaginosoHonorários médicos de internação

300 Porte 2 1

30101310 Enxerto compostoHonorários médicos de internação

600 Porte 3 1

19



Qtd.Auxiliares

30101328 Enxerto de mucosaHonorários médicos de internação

1.700 Porte 5 3

30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)Honorários médicos de internação

350 Porte 0

30101344 Enxerto de pele múltiplo – por unidade topográfica (UT)Honorários médicos de internação

800 Porte 2 2

30101352 Epilação por eletrólise (por sessão)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

100 Porte 0

30101360 Escalpo parcial – tratamento cirúrgicoHonorários médicos de internação

550 Porte 3 1

30101379 Escalpo total – tratamento cirúrgicoHonorários médicos de internação

950 Porte 4 2

30101387Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) – por unidade topográfica (UT)


370 Porte 0

30101395 Esfoliação química média (por sessão)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

145 Porte 0

30101409 Esfoliação química profunda (por sessão)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

200 Porte 0

30101417 Esfoliação química superficial (por sessão)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

100 Porte 0

30101425 Exérese de higroma císticoHonorários médicos de internação

400 Porte 3 1

30101433 Exérese de higroma cístico no RN e lactenteHonorários médicos de internação

1.300 Porte 5 2

20



Qtd.Auxiliares

30101441 Exérese de lesão com autoenxertiaHonorários médicos de internação

500 Porte 2 1

30101450Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos


400 Porte 0 1

30101468 Exérese de lesão/tumor de pele e mucosasProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

200 Porte 0

30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho musculocutâneoHonorários médicos de internação

600 Porte 3 2

30101484 Exérese de unhaProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

100 Porte 0

30101492Exérese e sutura simples de pequenas lesões – grupo de até 5 lesões


150 Porte 1

30101506 Exérese tangencial (shaving) – por grupo de até 5 lesõesProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

100 Porte 0

30101514 Expansão tissular (por sessão)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

150 Porte 0

30101522Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores – excisão e retalhos cutâneos da região


550 Porte 3 1

30101530Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores – exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio)


1.100 Porte 4 2

30101549Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores – exérese e retalhos cutâneos à distância


700 Porte 3 2

21



Qtd.Auxiliares

30101557Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores – exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial


700 Porte 4

30101565Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores – exérese e rotação de retalhos miocutâneos


820 Porte 4 2

30101573Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores – exérese e rotação de retalhos musculares


700 Porte 4 2

30101581Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores – exérese e enxerto cutâneo


500 Porte 3 2

30101590 Face – biópsiaProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

58 Porte 0

30101603Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento)


500 Porte 2

30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentasHonorários médicos de internação

300 Porte 1 1

30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarícioProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

100 Porte 1

30101638 Incisão e drenagem de flegmãoProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

200 Porte 1

30101646Infiltração intralesional, cicatricial/hemangiomas – por sessão


100 Porte 0

30101654 Lasercirurgia (por sessão)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

463 Porte 0

30101662 Matricectomia por dobra unguealProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

190 Porte 0

22



Qtd.Auxiliares

30101670 Plástica em Z ou WHonorários médicos de internação

400 Porte 2 1

30101689 Reconstrução com retalhos de gálea aponeuróticaHonorários médicos de internação

700 Porte 3 2

30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso)Honorários médicos de internação

600 Porte 3 1

30101700 Retalho local ou regionalProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

500 Porte 3 2

30101719 Retalho muscular ou miocutâneoProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

550 Porte 3 2

30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneoProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

100 Porte 0

30101743 Retração cicatricial de axila – tratamento cirúrgicoHonorários médicos de internação

950 Porte 4 2

30101751Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores – tratamento cirúrgico


700 Porte 3 1

30101760 Retração cicatricial do cotovelo – tratamento cirúrgicoHonorários médicos de internação

700 Porte 3 1

30101778Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) – tratamento cirúrgico


700 Porte 3 1

30101786Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento


400 Porte 2 1

30101794Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento


220 Porte 0

23



Qtd.Auxiliares

30101808 Transecção de retalhoHonorários médicos de internação

250 Porte 1 1

30101816 Transferência intermediária de retalhoHonorários médicos de internação

400 Porte 2 1

30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivasHonorários médicos de internação

550 Porte 3 1

30101832 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomasHonorários médicos de internação

1.000 Porte 4 2

30101840 Tratamento da miíase furunculoide (por lesão)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

100 Porte 0

30101867Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele


700 Porte 3 1

30101875Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais


900 Porte 4 1

30101883Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares


1.100 Porte 4 1

30101891 Tratamento de fístula cutâneaHonorários médicos de internação

100 Porte 3

30101905Tratamento de lesões cutâneas e vasculares alaser/photoderm – por sessão


500 Porte 0

30101913 TU partes moles – exéreseHonorários médicos de internação

700 Porte 2 1

30101921Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões)


300 Porte 1 1

24



Qtd.Auxiliares

30101930 Abscesso de unha (drenagem) – tratamento cirúrgicoProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

200 Porte 0

30101948 Cantoplastia unguealProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

120 Porte 0

30101956 Unha (enxerto) – tratamento cirúrgicoProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

200 Porte 0 1

30101964 Retalho expandidoHonorários médicos de internação

2.037 Porte 7 2

30201012 Biópsia de lábioProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

110 Porte 0

30201020 Excisão com plástica de vermelhãoHonorários médicos de internação

700 Porte 3 2

30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhosHonorários médicos de internação

700 Porte 3 1

30201047 Excisão com reconstrução totalHonorários médicos de internação

1.100 Porte 5 3

30201055 Excisão em cunhaProcedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

250 Porte 0 1

30201063 Frenotomia labialHonorários médicos de internação

200 Porte 1

30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral – por estágioHonorários médicos de internação

700 Porte 3 1

30201080 Reconstrução de sulco gengivolabialHonorários médicos de internação

550 Porte 3 1

30201098 Reconstrução total do lábioHonorários médicos de internação

1.100 Porte 5 2

30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomiaHonorários médicos de internação

700 Porte 3 1

25



Qtd.Auxiliares

30201110 Tratamento cirúrgico da microstomiaHonorários médicos de internação

700 Porte 3 1

30201128 Reconstrução parcial do lábioHonorários médicos de internação

700 Porte 3 1

30202019 Alongamento cirúrgico do palato moleHonorários médicos de internação

780 Porte 3 1

30202027 Biópsia de bocaProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

50 Porte 1

30202035Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais


800 Porte 3 1

30202043 Excisão de tumor de boca com mandibulectomiaHonorários médicos de internação

200 Porte 1 1

30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucosoHonorários médicos de internação

800 Porte 3 1

30202060 Fístula orofacial – tratamento cirúrgicoHonorários médicos de internação

550 Porte 3 1

30202078Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia


500 Porte 3 1

30202086 Palatoqueiloplastia unilateralHonorários médicos de internação

900 Porte 4 1

30202094 Palatoplastia com enxerto ósseoHonorários médicos de internação

1.000 Porte 5 1

30202108 Palatoplastia com retalho faríngeoHonorários médicos de internação

1.000 Porte 5 1

30202116 Palatoplastia com retalho miomucosoHonorários médicos de internação

950 Porte 5 1

30202124 Palatoplastia parcialHonorários médicos de internação

800 Porte 4 1

30202132 Palatoplastia totalHonorários médicos de internação

900 Porte 5 1

30202140 Plástica do ducto parotídeoHonorários médicos de internação

500 Porte 3 1

26



Qtd.Auxiliares

30202159Laserterapia para tratamento da mucosite oral/orofaringe, por sessão (com DUT)


400

30203015 Frenotomia lingualHonorários médicos de internação

200 Porte 1

30203023 Tumor de língua – tratamento cirúrgicoHonorários médicos de internação

100 Porte 3 1

30203031 Biópsia de línguaProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

50 Porte 1

30204011 Biópsia de glândula salivarProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

120 Porte 1

30204020 Excisão de glândula submandibularHonorários médicos de internação

700 Porte 3 2

30204038 Exérese de rânula ou mucoceleHonorários médicos de internação

400 Porte 2 1

30204046 Parotidectomia parcial com conservação do nervo facialHonorários médicos de internação

770 Porte 5 2

30204054Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais


1.000 Porte 5 3

30204062 Parotidectomia total com conservação do nervo facialHonorários médicos de internação

930 Porte 5 2

30204070 Parotidectomia total com reconstrução do nervo facialHonorários médicos de internação

1.270 Porte 5 3

30204089Parotidectomia total com sacrifício do nervo facial, sem reconstrução


600 Porte 5 2

30204097Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar


375 Porte 2 1

30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingualHonorários médicos de internação

600 Porte 3 2

27



Qtd.Auxiliares

30205018 Abscesso faríngeo – qualquer áreaHonorários médicos de internação

150 Porte 1

30205026 Adenotonsilectomia – revisão cirúrgicaHonorários médicos de internação

200 Porte 3 1

30205034 AdenoamigdalectomiaHonorários médicos de internação

300 Porte 2

30205042 AdenoidectomiaHonorários médicos de internação

200 Porte 1

30205050 Amigdalectomia das palatinasHonorários médicos de internação

250 Porte 1

30205069 Amigdalectomia lingualHonorários médicos de internação

300 Porte 2

30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringeProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

180 Porte 0

30205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessãoProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

100 Porte 0

30205093 Corpo estranho de faringe – retirada em consultórioProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

260 Porte 0

30205107 Corpo estranho de faringe – retirada sob anestesia geralHonorários médicos de internação

150 Porte 1

30205115 Criptólise amigdalianaHonorários médicos de internação

200 Porte 3

30205140 FaringolaringectomiaHonorários médicos de internação

1.000 Porte 5 2

30205158 Faringolaringoesofagectomia totalHonorários médicos de internação

1.700 Porte 6 3

30205166 Ressecção de nasoangiofibromaHonorários médicos de internação

1.300 Porte 4 2

30205174 Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal)Honorários médicos de internação

500 Porte 4 2

28



Qtd.Auxiliares

30205182Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal


1.200 Porte 5 2

30205190 Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomiaHonorários médicos de internação

1.400 Porte 5 3

30205204 Ressecção de tumor de faringe por mandibulectomiaHonorários médicos de internação

1.200 Porte 4 3

30205212 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópicaHonorários médicos de internação

600 Porte 4 1

30205239 Tumor de boca ou faringe – ressecçãoHonorários médicos de internação

170 Porte 1

30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica)Honorários médicos de internação

1.500 Porte 5 1

30205263 Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequênciaHonorários médicos de internação

1.667 Porte 5 1

30205271 Adenoidectomia por videoendoscopiaHonorários médicos de internação

200 Porte 1

30205280 Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopiaHonorários médicos de internação

1.300 Porte 4 2

30206014 Alargamento de traqueostomiaHonorários médicos de internação

260 Porte 3 1

30206022 Aritenoidectomia microcirúrgicaHonorários médicos de internação

355 Porte 3

30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externaHonorários médicos de internação

655 Porte 4 1

30206049Confecção de fístula traqueoesofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea


655 Porte 5 1

30206065 Exérese de tumor por via endoscópicaHonorários médicos de internação

350 Porte 2 1

30206103 Injeção intralaríngea de toxina botulínicaHonorários médicos de internação

235 Porte 1 1

30206120 Laringectomia parcialHonorários médicos de internação

700 Porte 4 2

29



Qtd.Auxiliares

30206138 Laringectomia totalHonorários médicos de internação

1.000 Porte 4 2

30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia)Honorários médicos de internação

600 Porte 4 2

30206200 LaringotraqueoplastiaHonorários médicos de internação

776 Porte 4 2

30206219 Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignasProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

900 Porte 4 1

30206227Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas


700 Porte 3

30206235Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke


741 Porte 3

30206243 Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordalHonorários médicos de internação

648 Porte 2

30206251 Microcirurgia para ressecção de papilomaHonorários médicos de internação

741 Porte 2

30206260Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma


417 Porte 2

30206278Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais)


648 Porte 2

30206294 Reconstrução para fonação após laringectomiaHonorários médicos de internação

278 Porte 4 2

30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenoideHonorários médicos de internação

1.111 Porte 4 1

30206316 Tiroplastia tipo 1 simplesHonorários médicos de internação

926 Porte 4 1

30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3Honorários médicos de internação

1.111 Porte 4 1

30206359 Tratamento cirúrgico da estenose laringotraquealHonorários médicos de internação

1.100 Porte 5 2

30



Qtd.Auxiliares

30206367 Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo)Honorários médicos de internação

926 Porte 3 2

30207010 Redução de fratura do malar (sem fixação)Honorários médicos de internação

250 Porte 1

30207029 Redução de fratura do malar (com fixação)Honorários médicos de internação

350 Porte 2 1

30207037 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal)Honorários médicos de internação

400 Porte 2 1

30207045 Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal)Honorários médicos de internação

700 Porte 4 1

30207061Fratura do arco zigomático – redução instrumental sem fixação


250 Porte 1 1

30207070Fratura do arco zigomático – redução cirúrgica com fixação


350 Porte 2 1

30207088Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual


300 Porte 2 1

30207096Fratura simples de mandíbula – redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual


700 Porte 4 2

30207100 Fratura naso-orbitoetmoidalHonorários médicos de internação

1.200 Porte 5 1

30207118Fratura cominutiva de mandíbula – redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual


900 Porte 5 2

30207126Fraturas complexas de mandíbula – redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar


1.100 Porte 5 2

30207134 Fraturas alveolares – fixação com aparelho e contençãoHonorários médicos de internação

150 Porte 0 1

30207142Fratura de maxila, tipo Le Fort I e II – redução e aplicação de levantamento zigmaticomaxilar com bloqueio intermaxilar eventual


400 Porte 3 2

31



Qtd.Auxiliares

30207150Fratura de maxila, tipo Le Fort III – redução e aplicação de levantamento craniomaxilar com bloqueio intermaxilar eventual


500 Porte 3 2

30207169Fratura Le Fort I – fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual


700 Porte 4 1

30207177Fratura Le Fort II – fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual


900 Porte 5 2

30207185Fratura Le Fort III – fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual


900 Porte 5 2

30207193Fraturas múltiplas de terço médio da face: fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento craniomaxilar e bloqueio intermaxilar


1.100 Porte 5 2

30207207Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento craniomaxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual


1.400 Porte 6 2

30207215 Retirada dos meios de fixação (na face)Honorários médicos de internação

80 Porte 0

30207223 Tratamento conservador de fratura de ossosProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

190

30207231 Redução de luxação do ATMHonorários médicos de internação

180 Porte 2 1

30208017Artroplastia para luxação recidivante da articulação temporomandibular


900 Porte 5 2

30208025Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo


950 Porte 5 2

32



Qtd.Auxiliares

30208033 Osteotomias alveolopalatinasHonorários médicos de internação

500 Porte 3 1

30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malarHonorários médicos de internação

700 Porte 4 1

30208050 Osteotomia tipo Le Fort IHonorários médicos de internação

700 Porte 4 1

30208068 Osteotomia tipo Le Fort IIHonorários médicos de internação

1.200 Porte 5 2

30208076 Osteotomia tipo Le Fort III – extracranianaHonorários médicos de internação

1.400 Porte 5 2

30208084 Osteotomias craniomaxilares complexasHonorários médicos de internação

1.400 Porte 6 3

30208092Redução simples da luxação da articulaçãotemporomandibular com fixação intermaxilar


300 Porte 2 1

30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseoHonorários médicos de internação

950 Porte 5 2

30208114Reconstrução total de mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo


1.450 Porte 6 3

30208122Tratamento cirúrgico de anquilose da articulaçãotemporomandibular


700 Porte 4 1

30208130Translocação etmoido-orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido – por lado


2.500 Porte 7 3

30209013 Osteoplastias etmoido-orbitaisHonorários médicos de internação

1.400 Porte 5 2

30209021 Osteoplastias de mandíbulaHonorários médicos de internação

1.200 Porte 5 2

30209030 Osteoplastias do arco zigomáticoHonorários médicos de internação

600 Porte 3 1

30209048 Osteoplastias da órbitaHonorários médicos de internação

1.400 Porte 5 2

33



Qtd.Auxiliares

30209056Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal


350 Porte 3 1

30210011Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante


550 Porte 5 1

30210020Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos – por estágio


500 Porte 4 1

30210038Paralisia facial – reanimação com o músculo temporal (região oral) sem neurotização


950 Porte 4 2

30210046Paralisia facial – reanimação com o músculo temporal (região orbital) sem neurotização


800 Porte 4 2

30210054Paralisia facial – reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização


1.350 Porte 5 1

30210062Paralisia facial – reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização


1.350 Porte 5 1

30210070Reconstrução com retalhos axiais supraorbitais e supratrocleares


950 Porte 5 1

30210089Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial


950 Porte 5 1

30210097Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial


400 Porte 5 1

30210100 Reconstrução com rotação do músculo temporalHonorários médicos de internação

950 Porte 5 1

30210119 Exérese de tumor maligno de peleHonorários médicos de internação

324 Porte 0

30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístulaHonorários médicos de internação

200 Porte 1 1

34



Qtd.Auxiliares

30211018 Biópsia de mandíbulaProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

350 Porte 1 1

30211034Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM


900 Porte 4 2

30211042Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula


700 Porte 4 2

30211050 Mandibulectomia totalHonorários médicos de internação

800 Porte 4 2

30211069Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral


950 Porte 5 2

30212014 Cervicotomia exploradoraHonorários médicos de internação

500 Porte 3 1

30212022 Drenagem de abscesso cervical profundoHonorários médicos de internação

300 Porte 2 1

30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado)Honorários médicos de internação

900 Porte 4 2

30212049 Esvaziamento cervical radical ampliadoHonorários médicos de internação

1.200 Porte 5 3

30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado)Honorários médicos de internação

500 Porte 3 2

30212065 Exérese de cisto branquialHonorários médicos de internação

550 Porte 3 1

30212073 Exérese de cisto tireoglossoHonorários médicos de internação

550 Porte 3 2

30212081 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervicalHonorários médicos de internação

500 Porte 3 2

30212090 Linfadenectomia profundaHonorários médicos de internação

300 Porte 1 1

30212103 Linfadenectomia superficialHonorários médicos de internação

200 Porte 0 1

30212111 Neuroblastoma cervical – exéreseHonorários médicos de internação

1.300 Porte 5 2

35



Qtd.Auxiliares

30212120 Punção-biópsia de pescoçoProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

80 Porte 0

30212138 Reconstrução de esôfago cervicalHonorários médicos de internação

1.300 Porte 5 1

30212146 Ressecção de tumor de corpo carotídeoHonorários médicos de internação

1.200 Porte 5 3

30212154 Retração cicatricial cervical – por estágioHonorários médicos de internação

700 Porte 4 2

30212162Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido – por estágio


1.100 Porte 4 1

30212170 Torcicolo congênito – tratamento cirúrgicoHonorários médicos de internação

250 Porte 4 1

30212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervicalHonorários médicos de internação

500 Porte 3 2

30212197 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneoHonorários médicos de internação

550 Porte 3 1

30213010 Biópsia de tireoideProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

200 Porte 1 1

30213029Bócio mergulhante: extirpação por acesso cervicotorácico


1.200 Porte 5 3

30213037 Istmectomia ou nodulectomiaHonorários médicos de internação

310 Porte 3 2

30213045 Tireoidectomia parcialHonorários médicos de internação

550 Porte 3 2

30213053 Tireoidectomia totalHonorários médicos de internação

900 Porte 5 3

30214017 Biópsia de paratireoideHonorários médicos de internação

400 Porte 1 1

30214025 Paratireoidectomia com toracotomiaHonorários médicos de internação

1.204 Porte 5 3

30214033 Reimplante de paratireoide previamente preservadaHonorários médicos de internação

550 Porte 4 1

36



Qtd.Auxiliares

30214041 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primárioHonorários médicos de internação

800 Porte 3 2

30214050Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário


900 Porte 4 2

30215013 CranioplastiaHonorários médicos de internação

700 Porte 4 1

30215021 Craniotomia descompressivaHonorários médicos de internação

800 Porte 4 2

30215030 Craniotomia para tumores ósseosHonorários médicos de internação

500 Porte 3 1

30215048 Reconstrução craniana ou craniofacialHonorários médicos de internação

1.850 Porte 7 2

30215056 Retirada de cranioplastiaHonorários médicos de internação

400 Porte 1 1

30215072 Tratamento cirúrgico da craniossinostoseHonorários médicos de internação

1.000 Porte 5 2

30215080Tratamento cirúrgico da fratura do crânio – afundamento


500 Porte 3 1

30215099 Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânioHonorários médicos de internação

400 Porte 3 1

30301017 Abscesso de pálpebra – drenagemProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

60 Porte 0

30301025 Biópsia de pálpebraProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

180 Porte 0

30301033 BlefarorrafiaHonorários médicos de internação

250 Porte 1

30301041 Calázio – exéreseProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

120 Porte 0

30301050 Cantoplastia lateralHonorários médicos de internação

370 Porte 2 1

30301068 Cantoplastia medialHonorários médicos de internação

463 Porte 2 1

37



Qtd.Auxiliares

30301076 Coloboma – com plástica (diretriz)Honorários médicos de internação

400 Porte 3 1

30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópioHonorários médicos de internação

300 Porte 2 1

30301092 Correção de bolsas palpebrais – unilateralHonorários médicos de internação

700 Porte 0 1

30301106 Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese – unilateralHonorários médicos de internação

500 Porte 0 1

30301114 Epicanto – correção cirúrgica – unilateralHonorários médicos de internação

300 Porte 2 1

30301122 EpilaçãoProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

80 Porte 0

30301130 Epilação de cílios (diatermocoagulação)Honorários médicos de internação

150 Porte 0

30301149 Fissura palpebral – correção cirúrgicaHonorários médicos de internação

400 Porte 0 1

30301157 Lagoftalmo – correção cirúrgicaHonorários médicos de internação

550 Porte 2 1

30301165Pálpebra – reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor)


400 Porte 3 1

30301173Pálpebra – reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) – por estágio


900 Porte 4 2

30301181 Ptose palpebral – correção cirúrgica – unilateralHonorários médicos de internação

350 Porte 2 1

30301190 Ressecção de tumores palpebraisHonorários médicos de internação

200 Porte 2

30301203 Retração palpebral – correção cirúrgicaHonorários médicos de internação

556 Porte 3 1

30301211 Simbléfaro com ou sem enxerto – correção cirúrgicaHonorários médicos de internação

300 Porte 2 1

30301220 Supercílio – reconstrução totalHonorários médicos de internação

1.000 Porte 4 1

38



Qtd.Auxiliares

30301238 Sutura de pálpebraHonorários médicos de internação

150 Porte 0 1

30301246 TarsorrafiaHonorários médicos de internação

120 Porte 1

30301254 Telecanto – correção cirúrgica – unilateralHonorários médicos de internação

833 Porte 3 1

30301262 Triquíase com ou sem enxertoProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

150 Porte 0

30301270 Xantelasma palpebral – exérese – unilateralProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

220 Porte 2

30302013 Correção da enoftalmiaHonorários médicos de internação

926 Porte 4 1

30302021 Descompressão de órbita ou nervo óticoHonorários médicos de internação

950 Porte 5 1

30302030 Exenteração com osteotomiaHonorários médicos de internação

1.300 Porte 4 2

30302048 Exenteração de órbitaHonorários médicos de internação

1.000 Porte 5 1

30302056Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial), pálpebra, cavidade orbitária e olhos


1.000 Porte 5 1

30302064 Fratura de órbita – redução cirúrgicaHonorários médicos de internação

700 Porte 3 1

30302072 Fratura de órbita – redução cirúrgica e enxerto ósseoHonorários médicos de internação

900 Porte 4 1

30302080 Implante secundário de órbitaHonorários médicos de internação

1.111 Porte 5 1

30302099 Microcirurgia para tumores orbitáriosHonorários médicos de internação

2.778 Porte 7 2

30302102 Reconstituição de paredes orbitáriasHonorários médicos de internação

1.500 Porte 5 1

39



Qtd.Auxiliares

30302110 Reconstrução parcial de cavidade orbital – por estágioHonorários médicos de internação

550 Porte 3 1

30302129 Reconstrução total da cavidade orbital – por estágioHonorários médicos de internação

800 Porte 4 1

30302137 Tumor de órbita – exéreseHonorários médicos de internação

900 Porte 5 1

30303010 Autotransplante conjuntivalHonorários médicos de internação

500 Porte 5 1

30303028 Biópsia de conjuntivaProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

75 Porte 0

30303044 Infiltração subconjuntivalProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

30 Porte 0

30303052 Plástica de conjuntivaHonorários médicos de internação

300 Porte 2 1

30303060 Pterígio – exéreseHonorários médicos de internação

280 Porte 1

30303079 Reconstituição de fundo de sacoHonorários médicos de internação

550 Porte 3 1

30303087 Sutura de conjuntivaProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

120 Porte 1

30303109 Tumor de conjuntiva – exéreseHonorários médicos de internação

280 Porte 1

30304016 Cauterização de córneaProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

50 Porte 0

30304024 Ceratectomia superficial – monocularProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

250 Porte 2

30304032 Corpo estranho da córnea – retiradaHonorários médicos de internação

60 Porte 0

30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica – monocularProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

400 Porte 0

40



Qtd.Auxiliares

30304059 Recobrimento conjuntivalHonorários médicos de internação

280 Porte 1

30304067 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris)Honorários médicos de internação

550 Porte 3 1

30304075 TarsoconjuntivoceratoplastiaHonorários médicos de internação

1.037 Porte 0 1

30304083 Implante de anel intraestomacal – (diretriz)Honorários médicos de internação

1.203 Porte 3 1

30304091 Fotoablação de superfície convencional – PRKHonorários médicos de internação

1.267 Porte 0

30304105Delaminação corneana com fotoablação estromal – LASIK


1.267 Porte 0

30305012 Paracentese da câmara anteriorProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

200 Porte 1

30305020 Reconstrução da câmara anteriorHonorários médicos de internação

926 Porte 4 1

30305039 Remoção de hifemaHonorários médicos de internação

400 Porte 3 1

30305047 Retirada de corpo estranho da câmara anteriorHonorários médicos de internação

500 Porte 4 1

30306019 Capsulotomia yag ou cirúrgicaHonorários médicos de internação

650 Porte 4 1

30306027Facectomia com lente intraocular com facoemulsificação


1.100 Porte 5 2

30306035 Facectomia com lente intraocular sem facoemulsificaçãoHonorários médicos de internação

620 Porte 5 2

30306043 Facectomia sem implanteHonorários médicos de internação

650 Porte 4 1

30306051 Fixação iriana de lente intraocularHonorários médicos de internação

850 Porte 5 1

30306060 Implante secundário/explante/fixação escleral ou irianaHonorários médicos de internação

850 Porte 5 1

41



Qtd.Auxiliares

30306078Remoção de pigmentos da lente intraocular com yag-laser


500 Porte 2

30307015 Biópsia de tumor via pars planaProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

650 Porte 3 1

30307023 Biópsia de vítreo via pars planaProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

463 Porte 2 1

30307031 Endolaser/endodiatermiaProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

550 Porte 3 1

30307040 Implante de silicone intravítreoHonorários médicos de internação

2.000 Porte 3 1

30307058 Infusão de perfluocarbonoProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

650 Porte 3 1

30307066 Membranectomia epi ou sub-retinianaHonorários médicos de internação

741 Porte 3 1

30307074 Retirada de corpo estranho do corpo vítreoHonorários médicos de internação

650 Porte 3 1

30307082 Retirada de óleo de silicone via pars planaHonorários médicos de internação

750 Porte 2

30307090 Troca fluido gasosaHonorários médicos de internação

741 Porte 3 1

30307104 Vitrectomia a céu aberto – ceratopróteseHonorários médicos de internação

950 Porte 5 1

30307112 Vitrectomia anteriorHonorários médicos de internação

650 Porte 4 1

30307120 Vitrectomia vias pars planaHonorários médicos de internação

950 Porte 5 2

30307139 Infusão intravítrea de medicação anti-inflamatóriaProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

200 Porte 1

42



Qtd.Auxiliares

30307147 Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênicoProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

200 Porte 1

30308011 Biópsia de escleraProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

200 Porte 0

30308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica)Honorários médicos de internação

926 Porte 4

30308038 Sutura de escleraHonorários médicos de internação

250 Porte 1

30308046 Exérese de tumor de escleraHonorários médicos de internação

300 Porte 1

30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem implanteHonorários médicos de internação

300 Porte 1

30309026 Injeção retrobulbarProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

70 Porte 0

30309034Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intraoculares


950 Porte 5 1

30310016 Biópsia de íris e corpo ciliarProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

300 Porte 1 1

30310024 Cicloterapia – qualquer técnicaProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

200 Porte 1

30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosasHonorários médicos de internação

650 Porte 4 1

30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes valvularesHonorários médicos de internação

950 Porte 4 1

30310059 Drenagem de descolamento de coroideHonorários médicos de internação

1.037 Porte 4 1

30310067 Fototrabeculoplastia (laser)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

400 Porte 0

43



Qtd.Auxiliares

30310075 Goniotomia ou trabeculotomiaHonorários médicos de internação

1.000 Porte 5 1

30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

300 Porte 0

30310091 IridociclectomiaHonorários médicos de internação

1.100 Porte 5 1

30310105 Sinequiotomia (cirúrgica)Honorários médicos de internação

741 Porte 3 1

30310113 Sinequiotomia (laser)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

650 Porte 3

30311012 Biópsia de músculosProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

400 Porte 0

30311020 Cirurgia com sutura ajustávelHonorários médicos de internação

400 Porte 3 1

30311039Estrabismo ciclo vertical/transposição – monocular – tratamento cirúrgico


400 Porte 3 1

30311047 Estrabismo horizontal – monocular – tratamento ciúrgicoHonorários médicos de internação

400 Porte 2 1

30311055 Injeção de toxina botulínica – monocularProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

180 Porte 0

30312019 Aplicação de placa radiativa episcleralProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

800 Porte 3 1

30312027 Biópsia de retinaProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

850 Porte 4 1

30312035 Exérese de tumor de coroide e/ou corpo ciliarHonorários médicos de internação

1.204 Porte 4 1

30312043 Fotocoagulação (laser) – por sessão – monocularProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

400 Porte 0

44



Qtd.Auxiliares

30312060 Pancrioterapia periféricaHonorários médicos de internação

556 Porte 2 1

30312078 Remoção de implante episcleralHonorários médicos de internação

278 Porte 3 1

30312086 Retinopexia com introflexão escleralHonorários médicos de internação

1.100 Porte 5 2

30312094 Retinopexia pneumáticaHonorários médicos de internação

600 Porte 0

30312108 Retinopexia profilática (criopexia)Honorários médicos de internação

250 Porte 2

30312124Panfotocoagulação na retinopatia da prematuridade – binocular


1.080

30312132Implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada


760 Porte 3 1

30312159 Termoterapia transpupilarProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

984

30313015 Cirurgia da glândula lacrimalHonorários médicos de internação

926 Porte 4 1

30313023 Dacriocistectomia – unilateralHonorários médicos de internação

300 Porte 2 1

30313031Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação – unilateral


700 Porte 4 1

30313040 Fechamento dos pontos lacrimaisProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

80 Porte 0

30313058Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material


870 Porte 4 2

30313066 Sondagem das vias lacrimais – com ou sem lavagemHonorários médicos de internação

80 Porte 1

30313074 Reconstituição de pontos lacrimaisHonorários médicos de internação

200 Porte 0

45



Qtd.Auxiliares

30401011 Biópsia de pavilhão auricularProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

150 Porte 0

30401020Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial)


1.900 Porte 6 3

30401038 Exérese de tumor com fechamento primárioHonorários médicos de internação

200 Porte 0

30401046 Outros defeitos congênitos que não a microtiaHonorários médicos de internação

950 Porte 4 2

30401054 Reconstrução de orelha – retoquesHonorários médicos de internação

200 Porte 0 1

30401062Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular – por estágio


550 Porte 3 1

30401070 Reconstrução total de orelha (único estágio)Honorários médicos de internação

1.100 Porte 5 1

30401089Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal


2.000 Porte 7 3

30401097 Ressecção subtotal ou total de orelhaHonorários médicos de internação

550 Porte 3 1

30401100 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricularHonorários médicos de internação

300 Porte 1 1

30402018 Aspiração auricular ou curativoProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

60 Porte 0

30402026 Biópsia (orelha externa)Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento

80 Porte 0

30402034 Cisto pré-auricular (coloboma auris) – exérese-unilateralProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

150 Porte 1 1

30402042 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia – em consultórioProcedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

200 Porte 0

46



Qtd.Auxiliares

30402050Corpos estranhos, pólipos ou biópsia – em hospital sob anestesia geral


130 Porte 1

30402069 Estenose de conduto auditivo externo – correçãoHonorários médicos de internação

800 Porte 2 1

30402077 Furúnculo – drenagem (ouvido)Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento

150 Porte 0

30402085Pericondrite de pavilhão – tratamento cirúrgico com desbridamento


300 Porte 1 1

30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo – exéreseHonorários médicos de internação

250 Porte 1

30403014 Cauterização de membrana timpânicaHonorários médicos de internação

30 Porte 1

30403030 Estapedectomia ou estapedotomiaHonorários médicos de internação

950 Porte 3 1

30403049Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal


1.100 Porte 4 1

30403057 Fístula perilinfática – fechamento cirúrgicoHonorários médicos de internação

700 Porte 3 1

30403065 Glomus jugular – ressecçãoHonorários médicos de internação

1.600 Porte 5 2

30403073 Glomus timpanicus – ressecçãoHonorários médicos de internação

950 Porte 4 1

30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificadaHonorários médicos de internação

800 Porte 4 1

30403090 Ouvido congênito – tratamento cirúrgicoHonorários médicos de internação

950 Porte 4 1

30403103Paracentese do tímpano – miringotomia, unilateral (em consultório)


150 Porte 0

30403111 TimpanomastoidectomiaHonorários médicos de internação

1.100 Porte 5 2

47



Qtd.Auxiliares

30403120 Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicularHonorários médicos de internação

800 Porte 4 1

30403138 Timpanoplastia tipo I – miringoplastia – unilateralHonorários médicos de internação

600 Porte 3 1

30403146 Timpanotomia exploradora – unilateralHonorários médicos de internação

300 Porte 2

30403154 Timpanotomia para tubo de ventilação – unilateralHonorários médicos de internação

300 Porte 1

30403162Paracentese do tímpano, un

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