MONIQUE BATISTA CORRÊA

EFEITOS OBTIDOS COM A APLICAÇÃO DO ULTRA-SOM

ASSOCIADO À FONOFORESE NO TRATAMENTO DO FIBRO

EDEMA GELÓIDE

Tubarão, 2005

MONIQUE BATISTA CORRÊA

EFEITOS OBTIDOS COM A APLICAÇÃO DO ULTRA-SOM

ASSOCIADO À FONOFORESE NO TRATAMENTO DO FIBRO

EDEMA GELÓIDE

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de fisioterapia, como requisito para obtenção do titulo de Bacharel em Fisioterapia.

Universidade do Sul de Santa Catarina

Orientadora: Karina Brongholi

Tubarão, 2005

MONIQUE BATISTA CORRÊA

EFEITOS OBTIDOS COM A APLICAÇÃO DO ULTRA-SOM

ASSOCIADO À FONOFORESE NO TRATAMENTO DO FIBRO

EDEMA GELÓIDE

Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina.

Universidade do Sul de Santa Catarina

Tubarão, 21 de novembro de 2005.

_______________________________________________ Profª. MSc. Karina Brongholi

Universidade do Sul de Santa Catarina

_______________________________________________ Profª. MSc. Melissa Medeiros Braz

Centro Universitário Franciscano - UNIFRA

_______________________________________________ Prof. Esp. Ralph Rosas

Universidade do Sul de Santa Catarina

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos meus

queridos pais, Vânio e Maria

Izabel, que sempre me deram amor

e apoio durante este trajeto.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente, à Deus que com sua divina luz, guiou todos os meus passos e não

me deixou desistir nos momentos de maiores dificuldades.

À minha família, especialmente meus pais, Vânio e Maria Izabel, que sempre

acreditaram em mim e fizeram com que esse sonho se tornasse realidade, abrindo mão dos

seus próprios sonhos muitas vezes, e me fizeram levantar quando eu achei que havia caído.

Ao meu namorado, Guilherme, pela compreensão e paciência, por estar sempre ao

meu lado me apoiando, e me fazendo seguir em frente.

A todas as minhas amigas, principalmente, Jayana e Luciana, que me apoiavam e

não me deixaram desistir nos momentos mais difíceis; e também a Anirá, que apesar de nos

separarmos durante este caminho, sempre demonstrou ser uma grande amiga.

Ao corpo docente deste curso que contribuiu para a minha formação profissional.

À minha orientadora Karina Brongholi, por me auxiliar na elaboração deste

trabalho.

Aos membros da banca, por aceitarem o convite e se mostrarem dispostos a me

avaliar.

Enfim, a todas as pessoas, que direta ou indiretamente estivaram na construção de

mais uma etapa da minha vida.

LISTA DE FIGURAS Figura 1: Arquitetura típica de um tegumento..........................................................................20

Figura 2: Estrutura da epiderme................................................................................................22

Figura 3: Fibro edema gelóide – FEG.......................................................................................24

Figura 4: Teste de casca de laranja...........................................................................................30

Figura 5: teste de preensão........................................................................................................31

Figura 6: Imagem do FEG de grau I ou brando........................................................................33

Figura 7: Imagem do FEG de grau II ou moderado..................................................................34

Figura 8: Imagem do FEG de grau III ou grave........................................................................34

Figura 9: Localizações preferenciais do FEG...........................................................................38

Figura 10: Ultra-som Avatar – KLD........................................................................................53

Figura 11: Aspecto da região glútea e superior da coxa, sem e com contração da musculatura

envolvida, antes do tratamento.................................................................................................58

Figura 12: Aspecto da região glútea e da coxa, sem e com contração da musculatura

envolvida, após o décimo quinto dia de atendimento...............................................................58

RESUMO

O fibro edema gelóide (FEG) é um problema estético que atinge muitas mulheres e provoca mudanças no aspecto e função da pele, podendo levar a quadros álgicos na área acometida e perda da auto-estima. O objetivo desta pesquisa foi verificar os efeitos obtidos com a aplicação do ultra-som associado à fonoforese no tratamento do FEG. Para tal realizou-se uma pesquisa quase experimental do tipo estudo de caso. O estudo foi realizado com uma paciente do sexo feminino, de 21 anos, com quadro de FEG graus 1 e 2 na região glútea e superior da coxa. Foram utilizados ficha de avaliação, específica para fibro edema gelóide, registro fotográfico e perimetria. A paciente foi submetida a 15 sessões de tratamento, 4 vezes por semana, com duração de 15 minutos de ultra-som em cada hemicorpo. O protocolo do US utilizado neste estudo foi freqüência de 3 MHz, com intensidade de 1,0 w/cm², modo contínuo, associado a fonoforese com gel composto por centella asiática 3%, ginkgo billoba 3% e cafeína 5%. Ao final do tratamento foi possível observar melhora no quadro de FEG, com diminuição na perimetria, melhora no aspecto da pele e satisfação da paciente com os resultados. Com isso, conclui-se que o ultra-som associado à fonoforese pode ser benéfico no tratamento do FEG, provando ser um recurso eficaz na diminuição do aspecto do FEG. Porém, os benefícios à longo prazo não são bem esclarecidos, pois não se sabe por quanto tempo os resultados persistiram.

Palavras-chave: fibro edema gelóide, tratamento, ultra-som, fonoforese.

ABSTRACT

Edematous-fibrosclerotic panniculopathy (EFP) is an aesthetic problem that reaches a lot of women and provokes changes in the aspect and function of the skin; it may take the pain in the attacked area and loss of auto-esteem. The objective of this research was to verify the obtained effect with the application of the ultrasound associated with phonophoresis in the treatment of the EFP. For that it has been carried out an almost experimental research of the type of case study. The study has been carried out with a patient of female sex she is 21 years old with EFP 1 and 2 degrees in the gluteal region and superior region of the thigh. They had been used evaluation record, specific for edematous-fibrosclerotic panniculopathy, photographic register and perimetry. The patient has been submitted to 15 sessions of treatment, 4 times a week, with duration of 15 minutes of ultrasound in each hemi body. The protocol of the ultrasound used in this study has been 3 MHz frequency, with 1,0 w/cm2 intensity, continuous way, associated with phonophoresis with composed gel by Asian Centella 3%, Ginkgo Biloba 3% and Caffeine 5%. In the end of the treatment it has been possible to observe improvement in the EFP, with reduction in the perimetry, improvement in the aspect of the skin and satisfaction of the patient with the results. With this, it is concluded that the ultrasound associated with phonophoresis can be beneficial in the treatment of the EFP, proving to be an efficient resource in the reduction of the EFP aspect. However, the benefits at long term are not well clarified, whereas it is not known for how much time the results have persisted. Key words: Edematous-fibrosclerotic panniculopathy, treatment, ultrasound, phonophoresis.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................11

2 ULTRA-SOM ASSOCIADO À FONOFORESE NO TRATAMENTO

DO FIBRO EDEMA GELÓIDE.................................................................13

2.1 Tecido Epitelial............................................................................................13

2.2 Tecido conjuntivo........................................................................................14

2.3 Sistema tegumentar.....................................................................................20

2.4 Fibro edema gelóide ...................................................................................23

2.4.1 Conceito ...................................................................................................23

2.4.2 Fisiopatologia ...........................................................................................25

2.4.3 Aspectos clínicos e epidemiológicos .......................................................28

2.4.4 Fases do fibro edema gelóide ...................................................................31

2.4.5 Evolução clínica do fibro edema gelóide .................................................33

2.4.6 Classificação clínica do fibro edema gelóide ...........................................34

2.5 Ultra-som .....................................................................................................38

2.5.1 Conceitos e princípios ..............................................................................39

2.5.2 Efeitos físicos ...........................................................................................41

2.5.2.1 Efeitos térmicos ......................................................................................41

2.5.2.1 Efeitos não-térmicos ..............................................................................42

2.5.3 Aplicações clínicas...................................................................................44

2.5.4 Ultra-som no fibro edema gelóide .......................................................... 45

2.5 Fonoforese ...................................................................................................46

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA...........................................................51

3.5 Tipo da pesquisa..........................................................................................51

3.6 Caracterização do sujeito da pesquisa.......................................................51

3.7 Instrumentos utilizados para coleta de dados...........................................52

3.8 Procedimentos utilizados na coleta............................................................53

3.9 Análise dos dados .......................................................................................54

4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS......................................55

4.5 Dados da avaliação......................................................................................55

4.6 Alterações visuais........................................................................................57

4.7 Alterações perimétricas...............................................................................59

4.8 Nível de satisfação.......................................................................................64

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................65

REFERÊNCIAS................................................................................................67

ANEXOS ...........................................................................................................73

Anexo A – Ficha de avaliação...........................................................................74

Anexo B – Termo de consentimento................................................................77

Anexo C – Escala de opinião ...........................................................................79

11

1 INTRODUÇÃO

Atualmente, existe uma constante e incansável busca pelo “corpo perfeito”. A

influência da moda, utilizando suas restrições, coloca as mulheres numa difícil situação, já

que é provocada e atraída permanentemente para que se ponha de acordo com os padrões de

beleza atual, com essa representação de corpo ideal. É numa figura magra que se encarna o

desejo de muitas mulheres, mesmo que para isso seja necessário utilizar recursos duvidosos.

Uma nova e ampla área da fisioterapia, a dermato-funcional, vem atuando no

sentido de corrigir as disfunções estéticas. Esta área dispõe de recursos que trabalham no

sentido de restaurar a aparência, sem comprometer a saúde das mulheres.

Porém, geralmente a maior preocupação das mulheres está ligada ao Fibro Edema

Gelóide (FEG). Popularmente, chamada de celulite, o FEG afeta a maioria das mulheres e,

além de ser incômodo aos olhos, causa problemas funcionais e até mesmo emocionais,

afetando a auto-estima, fonte de segurança das mulheres.

O FEG é uma alteração das características da pele, que atinge os membros

inferiores, principalmente nas regiões de glúteos e coxas, e, menos freqüentemente, o

abdômen, e que modifica o aspecto e a função normal da pele naquele local, além de

determinar sérias alterações psicológicas e sociais.

12

Vários recursos são utilizados para o tratamento do FEG, no entanto, a maioria

não possui embasamento científico que comprove seus reais efeitos, restando poucos que

apresentam resultados favoráveis.

Um tratamento que parece estar entre estes poucos que apresentam beneficio é o

ultra-som terapêutico, que devido a seus efeitos biofísicos específicos vem se destacando.

Como existem estudos que indicam a eficácia do ultra-som terapêutico na redução do FEG,

resta saber quais serão os efeitos deste se for associado à fonoforese, que faz uso de

medicamentos que serão melhores absorvidos com a ação do ultra-som.

Diante do exposto, esta pesquisa teve como objetivo geral avaliar os efeitos do

ultra-som terapêutico associado à fonoforese sobre os aspectos clínicos do FEG.

Para tal, foram desenvolvidos objetivos específicos como analisar quais os

graus de celulite presente na paciente; avaliar a eficácia de determinados medicamentos

associados à fonoforese sobre o FEG; verificar a eficácia do ultra-som associado à fonoforese

nos diferentes graus de FEG; identificar as alterações visuais na região tratada; avaliar

possíveis alterações através da perimetria nas áreas submetidas aos tratamentos; e analisar a

satisfação da paciente com o tratamento realizado.

Este estudo classifica-se como um estudo de caso e caracteriza-se como um

estudo quase experimental, com experimento antes e depois com um único grupo.

Neste primeiro capítulo foi descrito uma introdução geral para melhor

entendimento deste trabalho. No segundo capítulo, foram abordados assuntos relacionados à

pesquisa em questão, já no terceiro capítulo foi exposto o delineamento da pesquisa, a

apresentação da análise e discussão dos dados, no quarto capítulo, seguido do quinto capítulo

com as considerações finais.

13

2 ULTRA-SOM ASSOCIADO À FONOFORESE NO FIBRO EDEMA GELÓIDE

(FEG)

Para verificarmos os resultados obtidos com a aplicação do ultra-som associado à

fonoforese no tratamento do fibro edema gelóide (FEG) é importante conhecermos a região

onde este se desenvolve, sua patologia e os benefícios que o ultra-som associado à fonoforese

pode apresentar de acordo com seus efeitos biológicos.

2.1 Tecido Epitelial

Para Comarck (1996), a superfície externa do corpo e quase todas as suas

superfícies internas são recobertas por folhetos celulares contínuos conhecidos como epitélios

que, juntamente com as glândulas que se desenvolvem a partir deles, constituem o tecido

epitelial. Este é um tecido básico simples que pode desenvolver-se a partir de qualquer das

diferentes camadas germinativas do embrião.

Os epitélios consistem em uma camada de células, ou de muitas células, podendo

variar na forma, tamanho e orientação. As células epiteliais estão intimamente ligadas entre si,

com pouco material intercelular. É um dos quatro tipos de tecidos básicos que forram as

cavidades e recobrem as superfícies do organismo, servindo como limite entre o meio externo

e os tecidos situados mais profundamente (KERR, 2000).

14

Os epitélios são constituídos por células geralmente poliédricas, justapostas, entre as quais se encontra pouca substância extracelular. Geralmente, as células epiteliais aderem firmemente uma às outras, formando camadas celulares contínuas que revestem a superfície externa e as cavidades do corpo. (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995, p. 46).

Kerr (2000) cita que os tecidos epiteliais apóiam-se numa matriz extracelular de

tecido conjuntivo, organizada como lâmina basal. Os vasos sanguíneos mais profundos no

tecido de suporte oferecem suprimento de nutrientes e fatores humorais ao epitélio; por

difusão através da lâmina basal, uma vez que os tecidos epiteliais são avasculares.

Guirro e Guirro (2002), e Junqueira e Carneiro (1995), afirmam que os epitélios

são classificados tendo em vista o número de camadas constituintes e a forma das células na

camada superficial. Quanto ao número de camadas, dividem os epitélios em epitélio simples

(escamoso), onde a membrana epitelial é formada por uma única camada de células; epitélio

estratificado (pavimentoso ou cilíndrico), formado por duas ou mais camadas de células e

epitélio pseudo-estratificado.

2.2 Tecido conjuntivo

O tecido caracteriza-se por apresentar diferentes tipos de células, separadas por

abundante material intercelular, que é sintetizado por elas e representado pelas fibras do

conjuntivo e pela substância fundamental amorfa. Banhando este material, existe uma

pequena quantidade de fluído denominado líquido intersticial (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

Os tecidos conjuntivos estabelecem uma continuidade com o tecido epitelial

mantendo o organismo funcionalmente integrado (GARTNER; HIATT, 1999). De acordo

com Guirro e Guirro (2004), o tecido conjuntivo apresenta uma grande capacidade de

regeneração e varia consideravelmente tanto na forma quanto na função. Alguns servem de

15

arcabouço sobre o qual as células epiteliais se dispõem para formar órgãos; outros contêm o

meio (líquido intersticial), através do qual nutrientes e resíduos transitam entre o sangue e as

células do corpo; outros servem como locais de estoque para materiais alimentares em

excesso, sob a forma de gordura; e ainda outros formam o rígido arcabouço esquelético do

organismo. Resumindo, os tecidos deste grupo desempenham as funções de sustentação,

preenchimento, defesa, nutrição, transporte e reparação.

De acordo com Junqueira e Carneiro (1995), o tecido conjuntivo apresenta

diversos tipos de células separadas por abundante material extracelular sintetizado por elas.

Esse material é representado por uma parte com estrutura microscópica definida, as fibras do

conjuntivo, e pela matriz extracelular ou substância fundamental amorfa.

Para Guirro e Guirro (2002), a substância fundamental amorfa se caracteriza por

preencher os espaços entre as células e as fibras do conjuntivo e, sendo viscosa, representa,

até certo ponto, uma barreira à penetração de partículas estranhas no interior dos tecidos. A

sua consistência varia desde um gel fluido até um gel semi-sólido.

De acordo com Junqueira e Carneiro (1995), os três tipos principais de fibras do

tecido conjuntivo são as colágenas, reticulares e elásticas, que se distribuem desigualmente

entre as variedades do tecido conjuntivo, sendo que a predominância de um tipo de fibra é o

que torna o tecido responsável por certas propriedades.

Segundo Comarck (1996) as fibras constituídas de colágeno são extremamente

resistentes ao estiramento, enquanto que as fibras formadas por elastina são estiradas, mas

retraem-se a seguir como fitas elásticas estiradas.

Os organismos animais pluricelulares são constituídos de colágeno, cuja principal

característica é a formação de fibras insolúveis com alta resistência elástica (VIIDIK,

VUUST; 1980). O colágeno é a proteína mais abundante do reino animal, sendo o principal

constituinte dos ossos, peles e tecidos conectivos de todos os mamíferos, (STRYER, 1996).

16

De acordo com Junqueira e Carneiro (1995), a quantidade de fibras colágenas

predomina no tecido conjuntivo. As fibras colágenas são formadas por uma glicoproteína

estrutural denominada colágeno, o qual tem uma composição própria de aminoácidos.

Além de seu papel estrutural nos tecidos, o colágeno apresenta também a função

de orientar tecidos em desenvolvimento, fato altamente favorável na sua utilização como

biomaterial (MAYNE; BURGESON, 1987).

O colágeno é uma proteína que corresponde a 30% do peso corporal do homem.

Segundo Culaw et al (1999) e Parizotto (1998) o colágeno compõem a matriz extracelular dos

animais multicelulares, com cerca de 19 tipos distintos de colágeno, todos com características

individuais que determinam as funções específicas dos diferentes tecidos.

De acordo com Guirro e Guirro (2002), o colágeno tem como função fornecer

resistência e integridade estrutural a diversos tecidos e órgãos. É o arranjo regular de

moléculas paralelas unidas transversalmente que dá ao colágeno sua grande resistência

mecânica sendo que para romper uma fibra de 1mm de diâmetro, exige-se uma carga de 10 a

40 kg.

As fibras elásticas distinguem-se facilmente das colágenas por serem mais

delgadas e não apresentarem estriação longitudinal. Ramificam-se e ligam-se umas as outras,

formando uma trama de malhas muito irregulares e cedem facilmente mesmo a trações

mínimas, porém, retomam sua forma inicial tão logo cessem as forças deformantes

(JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995).

Para Gartner e Hiatt (1999), as fibras elásticas são formadas de elastina e de

microfibrilas. Estas fibras são altamente elásticas e podem ser estiradas até 150% do seu

comprimento em repouso, sem se romper. Sua elasticidade é devida à proteína elastina e sua

estabilidade deve-se a presença de microfibrilas.

17

De acordo com Guirro e Guirro (2002), as fibras elásticas são os maiores

elementos da derme a serem eliminados transepitelialmente em estados patológicos, numa

situação caracterizada como reação de corpo estranho. Envolvendo linfócitos e histiócitos.

Segundo Junqueira e Carneiro (1995), as principais células produtoras de elastina

são os fibroblastos e as células musculares lisas dos vasos sanguíneos.

O fibroblasto é a célula mais comum do tecido, responsável pela formação das

fibras e do material intercelular amorfo. Sintetiza colágeno, mucopolissacarídeo e também

fibras elásticas. A forma ativa da célula é denominada de fibroblasto, possui prolongamentos

citoplasmáticos irregulares, e seu núcleo apresenta forma ovóide, de cor clara (GUIRRO;

GUIRRO, 2002).

De acordo com Junqueira e Carneiro (1995) há dois tipos extremos de fibroblastos,

separados por tipos intermediários. A célula, em intensa atividade sintética, tem morfologia

diferente do fibroblasto que já sintetizou muito e que se situa entre as fibras por ele

fabricadas. Geralmente, a célula mais ativa é designada de fibroblasto e a quiescente é

conhecida como fibrócito.

Segundo Gartner e Hiatt (1999) os fibroblastos ativos geralmente estão em íntima

associação com feixes de fibras colágenas, onde se situam ao longo do maior eixo da fibra.

Elas são células alongadas, fusiformes com citoplasma pálido. Os fibrócitos são menores e

mais ovóides e possuem um citoplasma acidófilo. Seu núcleo é menor, alongado e mais

intensamente corado.

No tecido conjuntivo do adulto os fibroblastos não se dividem com freqüência,

entrando em mitose apenas quando ocorre uma solicitação, como por exemplo, nas lesões do

tecido conjuntivo (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995).

Para Junqueira e Carneiro (1995), as fibras reticulares são muito delicadas e

formam uma rede extensa em certos órgãos, geralmente apoiando as células. Essas fibras

18

constituem o arcabouço de sustentação dos órgãos hemocitopoéticos, das células musculares e

das células de muitos órgãos epiteliais. O pequeno diâmetro dessas fibras e sua disposição em

rede criam um suporte adaptado às necessidades dos órgãos que sofrem modificações

fisiológicas de forma e de volume.

Segundo Guirro e Guirro (2002), as fibras reticulares são curtas, finas e inelásticas,

constituídas principalmente por um tipo de colágeno denominado reticulina. São

particularmente abundantes. Os fibroblastos são responsáveis pela sua produção na maioria

dos tecidos conjuntivos.

As células do tecido conjuntivo, com suas características e funções próprias,

determinam o aparecimento de vários tipos de tecidos. São elas: fibroblastos, macrófagos,

células mesenquimatosas indiferenciadas, mastócitos, plasmócitos, leucócitos e células

adiposas.

O tecido adiposo é um tipo especializado de tecido conjuntivo, sendo um grande

reservatório de gordura sob a forma de triacilgliceróis. O tecido adiposo subcutâneo é

importante isolante térmico e amortecedor de choques mecânicos (GARCIA et al, 2002). Há

evidências que secrete fatores importantes na resposta imunitária, nas doenças vasculares e na

regulação de apetite, funcionando também como importante órgão endócrino (BLOOM;

FAWCETT, 1994; GREGORIE et al, 1998).

As células adiposas, ou adipócitos, ocorrem isoladamente ou em grupos nas

malhas de muitos tecidos conjuntivos, sendo especialmente numerosas no tecido adiposo. À

medida que a gordura se acumula, as células aumentam de tamanho e se tornam globosas, a

gordura aparece primeiramente como pequenas gotas que, posteriormente, juntam-se para

formar uma só gota (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

Na anatomia topográfica do tecido adiposo subcutâneo, distinguem-se duas

camadas separadas por uma fáscia superficial. A camada mais externa (em contato com a

19

derme), chamada areolar, é composta por adipócitos globulares e volumosos, em disposição

vertical, onde os vasos sanguíneos são numerosos e delicados. Na camada mais profunda,

camada lamelar, as células são fusiformes, menores e dispostas horizontalmente, onde os

vasos são de maior calibre (PIRES DE CAMPOS, 2004).

Dentre as funções metabólicas do tecido adiposo encontramos a mobilização de

lipídeos armazenados no tecido adiposo que é iniciada pela ação de agentes lipolíticos

secretados sempre que ocorre demanda por substratos energéticos, predominando sobre os

processos de lipogênese (GARCIA, 2000).

Nos mamíferos existem dois tipos de tecido adiposo: o tecido adiposo amarelo,

branco ou unilocular e o tecido adiposo marrom ou pardo ou multilocular (BASSOLI, 2001).

Praticamente todo o tecido adiposo encontrado no homem adulto é do tio amarelo,

apresentando grande capacidade de hipertrofia. Aproximadamente 60 a 80% do peso deste

tipo de tecido adiposo é constituído de lipídeo, sendo 90 a 99% de triacilgliceróis (GARCIA

et al, 2002).

Bassoli (2001) cita que neste tipo de tecido, cada adipócito mantém contato com

pelo menos um capilar. O fluxo sanguíneo varia de acordo com o peso corporal e estado

nutricional, aumentando no jejum.

Segundo Guirro e Guirro (2002), os adipócitos maduros repletos de lipídios não se

dividem, mas possuem vida comparativamente longa, pois as pessoas com excesso de

adipócitos correm o risco de tornarem-se obesas se comerem excessivamente. Além disso,

adipócitos adicionais podem originar-se após nascimento a partir de precursores dos

adipócitos que persistirem no tecido adiposo.

A principal função do tecido adiposo marrom é a termogênese, enquanto que o

tecido branco apresenta um papel mais complexo e dinâmico, pois é responsável por

20

armazenamento e balanço energético, secreção de fatores na resposta imunitária, balanço

energético e regulação do apetite (GARCIA et al, 2002).

De acordo com Guirro e Guirro (2002), os adipócitos estão em contato com a

porção profunda da derme, sendo que o seu conjunto constitui a hipoderme, e são encontradas

sobre a rede de colágeno. São agrupados em forma de “cachos de uva”, os lóbulos adiposos,

que são separados por paredes de conjuntivo, os septa lobulares.

2.3 Sistema tegumentar

A pele e as várias estruturas acessórias que cobrem e protegem a superfície externa

do corpo constituem o sistema tegumentar (COMARCK, 1996).

Figura 1 – Arquitetura típica do tegumento. Fonte: Guirro e Guirro, (2004, p. 14).

O sistema tegumentar confere ao corpo um revestimento protetor, que contém

terminações nervosas sensitivas e participa da regulação da temperatura corporal. A pele é o

maior órgão do corpo humano. Segundo Dangelo e Fattini (2000, p. 73), “no adulto a área

total de pele corresponde a aproximadamente 2 m², apresentando espessura variada (1 a 4

mm) conforme a região.”

21

Ao mesmo tempo em que proporciona um revestimento para os tecidos moles

subjacentes, a pele desempenha muitas outras funções, incluindo proteção contra dano,

invasão bacteriana e dessecamento; regulação da temperatura corporal; recepção de sensações

contínuas do meio ambiente; excreção através das glândulas sudoríparas; e absorção da

radiação ultravioleta do sol (GARTNER; HIATT, 1999).

Para Guirro e Guirro (2002, p. 14) “a pele é composta de duas camadas principais:

a epiderme, camada superficial composta de células epiteliais intimamente unidas, e a derme,

camada mais profunda composta de tecido conjuntivo denso irregular”.

Ainda segundo os mesmos autores o limite entre a epiderme e a derme não é

regular, mas caracteriza-se pela presença de saliências e reentrâncias das duas camadas que se

embricam e se ajustam entre si, formando as papilas dérmicas.

“A derme repousa sobre a tela subcutânea (hipoderme), rica em tecido adiposo

gordura.” (DANGELO; FATTINI, 2000, p. 173).

Para Gartner e Hiatt (1999) a derme é constituída de tecido conjuntivo denso, não

modelado, que contém principalmente fibras colágenas e redes de fibras elásticas, que

sustentam a epiderme e ligam a pele à hipoderme subjacente.

Guirro e Guirro (2002) dizem que a hipoderme é o tecido sobre qual a pele

repousa, e é formado por tecido conjuntivo que varia do tipo frouxo ou adiposo ao denso nas

várias localizações e nos diferentes indivíduos. A mesma não faz parte da pele, mas é

importante porque fixa as estruturas subjacentes.

A epiderme é em geral descrita como constituída de quatro ou cinco camadas ou

estratos. Podem-se observar da derme para a superfície as seguintes camadas celulares:

- Camada germinativa ou basal: é a camada mais profunda, responsável pela constante

renovação da epiderme, fornecendo células para substituir aquelas que são perdidas pela

22

camada córnea (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Para Gartner e Hiatt (1999), esta camada se

apóia na derme, formando uma interface irregular.

- Camada espinhosa: é a camada mais espessa da epiderme, constituídos de células de

poliédricas a pavimentosas (GARTNER; HIATT, 1999). Segundo Guirro e Guirro (2002, p.

17), “suas células tem importante função na manutenção da coesão das células da epiderme e,

consequentemente, na resistência ao atrito.”

- Camada granulosa: segundo Comarck (1996, p. 212) “o estrato granuloso possui apenas

células de espessura. Consiste em células bastante achatadas que contém grânulos basófilos

característicos”.

- Camada lúcida: para Gartner e Hiatt (1999), é uma camada de células finas, claras,

homogêneas e pouco coradas, que se encontram imediatamente acima do estrato granuloso. É

mais proeminente em áreas de pele espessa e pode estar ausente em outros locais (GUIRRO;

GUIRRO, 2002).

- Camada córnea: Guirro e Guirro (2002) dizem que esta camada é a mais superficial da

epiderme. Consiste de vários planos de células mortas intimamente ligadas. “Estas células não

possuem núcleos nem organelas, mas apresentam muitos filamentos de queratina, embebidos

na matriz amorfa.” (GARTNER; HIATT, 1999, p. 255).

Figura 2: Estrutura da epiderme. Fonte: APRENDENDO (2005).

23

Para Guirro e Guirro (2002) a derme é uma espessa camada de tecido conjuntivo

sobre a qual se apóia a epiderme, comunicando esta com a hipoderme. Observa-se na derme a

camada papilar, a mais superficial, e a camada reticular, a mais profunda.

A camada papilar é delgada, constituída por tecido conjuntivo frouxo, e assim

denominada porque as papilas dérmicas constituem sua parte mais importante. Admitem

alguns que a função das papilas é aumentar a zona de contato derme-epiderme, trazendo

maior resistência à pele (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

“A interface entre a camada papilar e a camada reticular da derme é indistinguível,

porque as duas camadas são constituídas uma a outra.” (GARTNER; HIATT, 1999, p. 258).

Para Guirro e Guirro (2002) a camada reticular é a mais espessa, constituída por

tecido conjuntivo denso, e é assim denominada devido ao fato de que os feixes de fibras

colágenas que a compõem entrelaçam-se em um arranjo semelhante a uma rede.

“Ambas as camadas contém muitas fibras elásticas, responsáveis, em parte, pelas

características de elasticidade da pele. [...] Através de sua elasticidade a pele permite os

movimentos do corpo; ela está distendida além de seu ponto de equilíbrio elástico, tanto que

se retrai quando há solução de continuidade.” (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 19).

2.3 Fibro edema gelóide

2.3.1 Conceito

Para conceituar o fibro edema gelóide (FEG), é necessário um certo cuidado,

devido às inúmeras designações que o mesmo recebe (GUIRRO; GUIRRO, 2002). A palavra

latina celulite é empregada erroneamente já que esta palavra quer dizer simplesmente

inflamação das células, e isso não é o que acontece nesta doença.

24

O FEG recebe outras designações como: lipodistrofia ginóide, hidrolipodistrofia,

infiltração celulítica, paniculopatia edêmato-fibro-esclerótica, lipoesclerose nodular e outros.

Do ponto de vista clínico, a celulite é definida como uma inflamação supurativa,

edematosa, alastrante, difusa, aguda dos tecidos subcutâneos e algumas vezes do músculo,

que pode ser associada com formação de abcesso (DORLAND, 1999).

Para Ciporkin e Paschoal (1992), FEG é uma infiltração edematosa do tecido

conjuntivo subcutâneo, não inflamatório, seguido de polimerização da substancia

fundamental, que se infiltrando nas tramas produz uma reação fibrótica consecutiva.

Guirro e Guirro (2002, p.352) citam que “trata-se de um tecido mal oxigenado,

subnutrido, desogarnizado e sem elasticidade, resultante de um mau funcionamento do

sistema circulatório e das consecutivas transformações no tecido conjuntivo”.

Para Campos (2000), o FEG decorreria de um déficit microcirculatório causado

por vários fatores exógenos ou endógenos. A má oxigenação dos tecidos, causada por uma

estase devida à presença de varizes, favorece a formação do FEG, pois a estagnação do

sangue não permite uma boa nutrição.

Figura 3 – Fibro edema gelóide - FEG.

Fonte: Zimmermann, (2004, p. 48).

25

Pires de Campos (2004) afirmam que se o FEG fosse unicamente obtido pelo

volume do tecido adiposo, poder-se-ia dizer que homens e mulheres com quantidades iguais

de tecido adiposo, demonstrariam FEG na mesma proporção e sua presença não se justificaria

em indivíduos magros. No entanto, sua prevalência indica que o FEG está ligado à diferenças

na organização do tecido conjuntivo. Querleux et al (2002) notaram grande porcentagem de

septos perpendiculares à derme em mulheres com FEG.

A fáscia superficial do tecido adiposo dá formato às vigas ou septos que

bloqueiam as zonas edemaciadas e dá aspecto a zonas elevadas e zonas de covinhas. Além

disso, as regiões de espessamento da fáscia superficial provocam a formação de aderências

íntimas entre pele e tecidos profundos. Tais zonas são diferentes em ambos os sexos. Nos

homens, a fáscia superficial se espessa e engrossa na região da crista ilíaca. Isso provoca

afundamento localizado no contorno corporal e o acúmulo de tecido adiposo. Nas mulheres, a

fáscia superficial sofre as mesmas mudanças, mas vários centímetros abaixo da crista ilíaca,

na altura do sub-glúteo (MORETTI, 1997).

Conforme Pinto, Saenger e Govantes (1995), analisando dados clínicos concretos,

tem-se observado que o FEG afeta mais de 95% das mulheres, podendo-se considerar quase

uma característica sexual secundária.

2.3.2 Fisiopatologia

Diversas hipóteses sugerem a base fisiopatológica do FEG, dentre elas: o

fenômeno de hiperpolimerização da substância fundamental, alterações primárias do tecido

adiposo e alterações microcirculatórias com etiologia multi-fatorial (DRAELOS, MARENUS,

1997; ROSSI, VERGNANINI, 2000).

26

De acordo com Guirro e Guirro (2002, p. 353), “de maneira geral pode-se delinear

uma etiologia para o FEG, enumerando e subdividindo os fatores que provavelmente

desencadeiam o processo em três classes”:

• Fatores predisponentes: causas genéticas, idade, sexo e desequilíbrio hormonal.

• Fatores determinantes: estresse, fumo, sedentarismo; desequilíbrios glandulares;

perturbações metabólicas; maus hábitos alimentares; disfunção hepática.

• Fatores condicionantes: aumentar a pressão capilar; dificultar reabsorção linfática;

favorecer a transudação linfática nos espaços intersticiais.

Dentre as diversas teorias quanto à origem do FEG, as mais descritas pelos

autores são: teoria alérgica, tóxica, circulatória, metabólica, bioquímica e hormonal.

• Teoria alérgica: nesta teoria os autores Lagéze apud Guirro e Guirro (2002) a

descrevem em três etapas sucessivas: a primeira fase congestiva de invasão serosa,

produzindo infiltração ainda flácida, porém, já dolorosa; a segunda fase de hiperplasia e

formação fibrosa relacionada com uma exsudação fibrinosa. É a fase de colagenização

aumentando de volume; a terceira e última fase de retração esclerosa atrófica e

cicatricial, sendo nervos e vasos encerrados em uma massa comprimida.

• Teoria tóxica: Campos (2000) relata que o FEG seria decorrente de uma substância

nociva proveniente do sangue e pela retração dos tecidos que distendem essa substância.

Tal retração fixaria o edema, impedindo sua difusão e drenagem. “Já para outros

autores, o FEG deve ser considerado como uma reação do organismo as toxinas que o

invadem, por insuficiência hepática ou renal.” (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p.356).

• Teoria circulatória: segundo Guirro e Guirro (2002) causas mais diversas têm sido

invocadas para explicar o déficit circulatório: restrições mecânicas externas, como o

uso de certos vestuários muito apertados, ou causas endógenas, como certas

27

modificações do estado físico-químico da substancia fundamental conjuntiva,

impedindo a livre circulação dos líquidos intersticiais.

Causas diversas foram invocadas para explicar o déficit circulatório, a de maior

destaque deve-se a causas endógenas como certas modificações do estado físico-químico da

substancia fundamental conjuntiva, impedindo livre circulação dos líquidos intersticiais

(CIPORKIN; PASCHOAL, 1992)

• Teoria metabólica: “Durval menciona uma perturbação nutritiva histológica de

natureza metabólica e de caráter distrófico. Esse desvio levaria a uma diminuição do

anabolismo protéico e aumento do anabolismo lipídico.” (apud GUIRRO; GUIRRO,

2002, p. 357 ).

• Teoria bioquímica: segundo Cariel (1982), quaisquer que sejam as causas, o FEG

resulta uma perturbação da fisiologia molecular no intimo da matriz intercelular

conjuntiva e, muito especialmente de uma polimerização dos mucopolissacarídeos.

• Teoria hormonal: Weil-Fage (apud CIPORKIN; PASCHOAL, 1992), considera o

início do FEG como resultado de uma defesa hormônio-glandular e depois atribuída a

um estado de hiper-hormonal paratireóideo.

O estrogênio predispõe as mulheres a reterem fluídos. Sempre há um surto de hormônios sexuais, o corpo está programado para armazenar gordura para uso posterior (gravidez ou amamentar). Parece que a atividade hormonal, que durante certas fases da vida da mulher pode elevar as quantidades de estrogênio a níveis excessivos, é um poderoso despoletador do aparecimento de celulite. (ZIMMERMANN, 2004, p. 50).

Para Rosembaum et al (1998), tanto a variabilidade na estrutura do tecido

conjuntivo, como a susceptibilidade ao aparecimento do FEG estaria, principalmente,

relacionados aos hormônios sexuais e não à genética do indivíduo, pois existem evidências de

estruturas de fibras subcutâneas femininas na fáscia superficial de homens hipoandrogênicos.

28

2.3.3 Aspectos clínicos e epidemiológicos

As transformações ocorridas no tecido epitelial, principalmente o aumento da sua

densidade, em vez de permitir a mobilidade da pele, fixam-na aos planos profundos. Tais

alterações nem sempre se fazem por igual, de maneira que a pele apresentará um aspecto

acolchoado, o pregueamento cutâneo, em espessamento aparente, irregular, que nos mostra

uma sucessão de saliências e depressões, correspondente ao edema intercelular, hipertrofia e

hiperplasia adipocitária, além da fibro-esclerose (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

De acordo com Pires de Campos (1992), no aspecto anátomo-histológico, o tecido

com FEG encontra-se com aumento do número e do volume de células adiposas, lipoedema e

dissociação lobular, espessamento e proliferação das fibras colágenas interadipocitárias e

interlobulares, que provocam engurgitamento tecidual, rompimento das fibras elásticas, vasos

linfáticos e sanguíneos ectásicos. Consequentemente, o tecido mal oxigenado, desorganizado

e sem elasticidade, resultante do mau funcionamento circulatório e das consecutivas

transformações do tecido conjuntivo. A provável causa das alterações microcirculatórias seria

uma insuficiência dos esfíncteres pré-capilares, cuja função reguladora do fluxo sanguíneo

encontra-se modificada nas áreas afetadas (CURRI, 1993; CURRI; BOMBARDELLI, 1994).

Segundo Ciporkin e Paschoal (1992), um aumento da pressão do líquido

intersticial (PLI) sempre eleva o volume deste líquido, provocando um microedema no

interstício. Os fenômenos que produzem o aumento da PLI podem ser: aumento da pressão

capilar; diminuição da pressão oncótica plasmática; aumento da pressão oncótica do liquido

intersticial; e diminuição do fluxo linfático.

Zirmmemann (2004) cita que na região comprometida os sistemas circulatório e

linfático não conseguem nutrir e oxigenar os tecidos e nem drenar as toxinas. Por isso,

29

qualquer fator que favoreça a retenção de líquidos irá agravar o FEG. Mal oxigenada,

subnutrida e sem elasticidade o tecido conjuntivo torna-se disforme e o FEG fica evidente.

O FEG é uma defesa do organismo as alterações que os adipócitos estão sofrendo.

Com o aumento do adipócito ocorre a compressão do seu núcleo, levando à alterações no seu

pH e nas trocas metabólicas. O tecido conjuntivo fica distendido e com isso ocorre perda da

elasticidade, a luz dos vasos sanguíneos aumenta e ocorre compressão nervosa promovendo

dor a palpação. Em respostas a essas alterações, o organismo forma tramas de colágeno que

irão tentar encapsular todo esse extravasamento do adipócito, dando sustentação e abrindo

passagem para os vasos sanguíneos e descomprimindo as células nervosas. Surge assim, o

aspecto “casca de laranja”, que se evoluir, pode adquirir a aparência de “saco de nozes”,

devido ao aumento do número das tramas de colágeno. A pele perde a sua forma primitiva e

podem surgir distúrbios funcionais que evoluem para a doença (LEITE, 2003).

Conforme Barros (2001), a avaliação física inicia-se com a inspeção, procurando-

se por atrofias, presença de nódulos ou placas hipertróficas, localização de gordura localizada,

estrias, varizes, varicoses, verificar se possui aspecto de “casca de laranja”, ver se a coloração

de pele está acetinada.

Durante exame físico, a inspeção deverá ser realizada com o paciente em posição

ortostática, pois na posição de decúbito ocorre acomodação dos tecidos o que pode mascarar o

grau de acometimento do tecido (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

Na palpação encontramos quatro sinais clássicos, que são: aumento da espessura

celular subcutânea; aumento da consistência; aumento da sensibilidade à dor; e diminuição da

mobilidade por aderência (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992).

“Os sinais patológicos do FEG são facilmente verificáveis por testes simples e

seguros. Em certos estágios não é necessário teste algum, pois o simples olhar permite

identificar a infiltração tecidual.” (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 359).

30

“O primeiro teste para reconhecer o FEG consiste no “teste da casca de laranja”,

onde pressiona-se o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas das

mãos, e a pele se parecerá com uma casca de laranja, com aparência rugosa.” (GUIRRO;

GUIRRO, 2002, p. 360).

Figura 4– Teste da casca de laranja.

Fonte: Guirro e Guirro (2004, p. 360).

Para Rosenbaum et al (1998) a fáscia hipodérmica, bem como a disposição

anatômica dos septos interlobulares do tecido adiposo, são os principais responsáveis pela

formação de herniações da hipoderme para a derme reticular, toda vez que o tecido

subcutâneo sofrer compressão, dará o aspecto da “casca de laranja” na pele.

O outro teste é denominado de “teste da preensão”. Após a preensão da pele juntamente com a tela subcutânea entre os dedos, promove-se um movimento de tração. Se a sensação dolorosa for mais incomoda do que o normal, este também é um sinal do FEG, onde já se encontra alteração da sensibilidade. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 360).

31

Figura 5 – Teste da preensão.

Fonte: Guirro e Guirro (2004, p. 360).

Geralmente os sintomas de acometimento restringem-se a presença de nódulos

nos membros ou locais afetados. Fadiga e aumento dos sintomas no período pré-menstrual

também podem ser encontrados (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

Segundo Guirro; Guirro (2002) na palpação das regiões acometidas, podemos

notar, rolando entre os dedos, numerosos nódulos muito duros que são nódulos do infiltrado

tecidual. Encontra-se também aumento da sensibilidade dolorosa local, aumento do volume e

da consistência do tecido celular subcutâneo, além da deformação da pele e dos tecidos pelas

aderências.

2.3.4 Fases do FEG

No que se refere à anatomia patológica do FEG, Lagéze apud Guirro; Guirro

(2002) a descreveu e a subdividiu em quatro fases:

- primeira fase: não é percebida pelos pacientes; é uma fase breve, puramente circulatória,

que comporta essencialmente uma estase venosa e linfática. Esta é a fase congestiva simples,

onde há uma hipertrofia das células adiposas devido ao acúmulo de lipídios. Ocorre a

diminuição na drenagem do liquido intercelular ocasionando o inundamento do tecido. Esta

32

fase, conforme assinalaram Guirro e Guirro (2002), é a fase da congestão onde ocorrem

alterações circulatórias, que comporta essencialmente uma estase venosa e linfática.

[...] a persistência desta congestão, e conseqüentemente desta tensão contínua no tecido conjuntivo, implica uma compreensão dos vasos mais importantes, que, ficando assim incapazes de desempenhar o seu papel normal, são obrigados a dilatar-se perante o obstáculo. A dilatação e distensão das paredes da rede venosa aumentam a sua permeabilidade, o que resulta no escape para o tecido conjuntivo do liquido seroso, aumentando assim a pressão, a congestão e os fenômenos de bloqueio. Entramos num círculo vicioso, que evolui por si mesmo para a cronicidade da patologia. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p.352).

- segunda fase: considerada como fase exsudativa, nela a dilatação arteriocapilar provocada

pela estase acentua-se, sendo o tecido celular invadido por um composto de

mucopolissacarídeos e eletrólitos. Tal exsudato dissocia as fibras conjuntivas e altera as

terminações nervosas da região. Miguel (2002) ressalta que o sistema linfático passa a ter uma

ação limitada, sendo que qualquer acúmulo de líquido gera a formação de edemas e que todas

as estruturas presentes na região começam a ser pressionadas por adipócitos que aumentaram

de tamanho e pelo edema do tecido. O mesmo autor refere que ocorre uma liberação

desordenada de macromoléculas, por ação hormonal, aumentando a viscosidade da substancia

fundamental.

- terceira fase: Esta é a fase de reorganização fibrosa, onde Guirro e Guirro (2002), afirmam

que em conseqüência da fase anterior, ocorre irritação das fibras teciduais que se separam em

fibrilas que proliferam dando origem a uma transformação fibrinóide na derme e hipoderme.

Aparecem os fibroblastos, formando um arcabouço fibroso, que progressivamente vai se

transformando em colágeno. Os sinais tornam-se bem visíveis, não necessitando de qualquer

palpação para serem percebidos (MIGUEL, 2002).

- quarta fase: Conforme Luz (2003), esta fase é conhecida como fase de esclerose. É a fase

definitiva do processo e de difícil reversão. O aporte sangüíneo está

muito diminuído, ocasionando uma importante alteração nutricional do tecido conjuntivo.

33

Com fibrose cicatricial, atrófica e irreversível, a última fase fica estabelecida. Há retração

esclerótica. As arteríolas são atingidas, ocorrendo uma endoarterite e uma periarterite, sendo

os nervos comprimidos pelo conjunto de fibroses.

2.3.5 Evolução clínica do FEG

As lesões teciduais subdividem-se em três estágios, segundo a sua gravidade:

- FEG brando (grau 1): percebido somente pela compressão do tecido entre os dedos ou pela

contração muscular voluntária. Não é visível à inspeção e não há alteração da sensibilidade à

dor (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

Figura 6 – Imagem do FEG de grau I ou brando.

Fonte: Zimmermann, (2004, p. 53).

- FEG moderado (grau 2): tornam-se visíveis as irregularidades cutâneas independente do

decúbito, sem necessidade de compressão dos tecidos (LUZ, 2003). Apresenta fibrose sem

predominância. Há alteração da sensibilidade.

34

Figura 7 – Imagem do FEG de grau II ou moderado. Fonte: Zimmermann, (2004, p. 53).

- FEG grave (grau 3): segundo Guirro; Guirro (2002), a pele fica enrugada e flácida; há

fibrose com predominância, aspecto de “saco de nozes”, cheia de relevos; a sensibilidade à

dor está aumentada; é considerada como incurável, ainda que passível de melhora, enquanto o

brando é sempre curável e, o moderado, frequentemente curável.

Figura 8 – Imagem do FEG de grau III ou grave. Fonte: Zimmermann, (2004, p. 53).

2.3.6 Classificação clínica do FEG

O FEG é classificado através da consistência da pele (CONTI; PEREIRA, 2003).

35

Em função das características dos sinais e sintomas predominantes em cada caso,

estabeleceu-se uma classificação clínica do FEG em três tipos:

a) FEG compacto ou duro:

Acomete mulheres jovens que praticam atividade física regularmente, tem

aspecto compacto, firme, não se modifica com a posição (pé ou deitado) (CONTI; PEREIRA,

2003).

De acordo com Campos (2000) é encontrado em pessoas com bom trofismo

muscular, em atletas e grandes obesos. É mais localizado e não muda de posição conforme a

mudança de decúbito. Os nódulos parecem duros com pouca mobilidade. É mais dolorido e o

prognóstico é pior e de difícil mobilização do tecido.

Ciporkin e Paschoal (1992) citam que a dureza provoca irritações e compressões

futuras sobre os elementos próximos, o que poderá trazer a aparição de varizes, edemas

infiltrativos e microvaricosos, equimosos, estrias ou linhas albicantes. É reconhecido ao tato,

pois os músculos acham-se recobertos por uma capa dura e compacta que aparece aderida a

estes.

b) FEG edematoso:

Esta forma é vista em qualquer faixa de idade ou de peso, ou seja, pode acometer

indivíduos jovens ou adultos, obesos ou não. Apresenta um aspecto exterior de um edema

tecidual puro e simples. Apresenta consistência variável, podendo ser encontrado em qualquer

faixa de idade ou de peso (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

O FEG edematoso é o mais grave, porém o menos freqüente. O edema não se

movimenta com a mudança de posição e não obedece a lei da gravidade, acompanhando

36

geralmente a obesidade global. A astenia, fadiga, dispnéia em esforços moderados e hipotonia

são sintomas marcantes referidos (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992).

“[...] ocorre aumento do volume dos membros inferiores como um todo.”

(CONTI; PEREIRA, 2003).

De acordo com Campos (2000), sempre vem associado de linfedema, os membros

apresentam-se em forma de coluna. É de aspecto pastoso, e pode ou não apresentar sinal de

cacifo.

c) FEG flácido ou brando

Esta é a forma mais importante, tanto em número quanto nas manifestações

aparentes. É a forma clínica mais freqüente e caracteriza-se por não ser doloroso. Pode

apresentar-se em grandes ou pequenas proporções, em indivíduos com hipotonia muscular

(GUIRRO; GUIRRO, 2002).

Segundo Campos (2000), encontra-se em pacientes sedentários, com pobre

trofismo muscular e em pacientes emagrecidos. Acomete uma área de extensão maior e muda

de posição conforme mudança de decúbito. Os nódulos se mobilizam com a palpação, sob o

tecido subepidérmico. Costuma ocorrer como uma seqüência da forma compacta, não tratada

ou orientada de maneira ineficaz.

[...] apesar da pressão mínima sobre os vasos sanguíneos, existe um acúmulo de sangue entre a pele e os músculos. A circulação faz-se mais lenta, as veias se dilatam, provocando o aparecimento de varizes, veias varicosas, ramificações de microvasos e com maior freqüência, manifestações de equimoses regionais nos lugares de maior atrito. (Ciporkin; Paschoal, 1992, p. 142)

Acomete mulheres com vida sedentária, tem aspecto acolchoado evidente, a pele é

trêmula aos movimentos e o relevo da superfície se altera com a posição (CONTI; PEREIRA,

2003).

37

d) FEG misto

Segundo Conti e Pereira (2003), há um grande número de casos onde se observa

mais de um tipo de FEG em diferentes locais, no mesmo individuo, é o chamado FEG misto.

Segundo Guirro e Guirro (2004, p. 366), “podemos encontrar o FEG firme nas

coxas associado ao flácido no abdômen, ou então um FEG muito firme na coxa, lateralmente,

acompanhado de um muito flácido, medialmente”.

Figura 9: Localizações Preferenciais do FEG Fonte: Ribeiro (2001)

38

2.4 Ultra-som

2.4.1 Conceitos e princípios

Durante o século XIX foi demonstrado que o ouvido humano é capaz de detectar

sons cujas freqüências de ondas estejam entre 16 Hz e 21 kHz, aproximadamente. No inicio

do século XX, conseguiu-se produzir e detectar ondas sonoras com freqüência acima deste

limite, audível pelo homem, dando origem ao termo Ultra-som (OKUNO; CALDAS; CHOW,

1986).

A primeira aplicação prática do ultra-som foi em 1917 com a criação de sonares

para a detecção de submarinos, utilizando o método pulso-seco. Alguns anos mais tarde,

descobriu-se que o ultra-som produziria aumento da temperatura em tecidos biológicos, entre

1930 e 1940 ele foi introduzido na prática médica como um recurso terapêutico, usado

particularmente para produzir calor em tecidos profundos (BASSOLI, 2001).

As ondas ultra-sônicas possuem uma freqüência que varia em torno de 20.000 e

20.000.000 de ciclos por segundo (1 ciclo = 1 hertz), que se propaga como uma onda de

pressão causando agitação das moléculas do meio em que estão se propagando, fazendo-as

oscilarem, quer o meio seja sólido, liquido ou gasoso (TER HAAR, 1987).

Segundo Low e Reed (2001), ultra-som (US) refere-se às vibrações mecânicas

essencialmente as mesmas das ondas sonoras, mas com uma freqüência mais alta. Essas ondas

situam-se fora da audição humana e, portanto, podem ser chamadas ultra-sonoras.

O ultra-som é transmitido em forma de ondas de compressão, onde a oscilação de

partículas se dá paralelamente à direção de propagação da onda, constituindo zonas de

compressão e rarefação; ou em forma de ondas de cisalhamento (somente para sólidos), onde

39

as partículas oscilam em direção perpendicular à direção de propagação das ondas

(BASSOLI, 2001).

Koeke (2003) cita que ao entrar em contato com determinado meio, as vibrações

podem sofrer diferentes comportamentos em relação a sua propagação. Podem penetrar no

meio e serem retidas, produzindo calor (fenômeno da absorção). Pode ocorrer mudança na

direção das ondas mecânicas quando atingem uma superfície a um determinado ângulo e com

certa freqüência e são devolvidas para outra direção. As ondas podem, ainda, sofrer desvio de

sua trajetória ao atravessar a superfície de separação de dois meios nos quais as velocidades

de propagação diferem de um meio para outro (refração) ou sofre desvio sobre sua

propagação quando reencontram um obstáculo (difração).

Segundo Guirro e Guirro (2002), o som desloca-se na forma de ondas, o que

requer um meio material para sua transmissão. A transmissão da onda ultra-sônica, através de

um meio de acoplamento, está relacionada às características desse meio, por isso há

necessidade de uma seleção cuidadosa do material (CAMERON; MONROE, 1992).

Dentre os agentes de acoplamento, os líquidos, especialmente a água, são bons

transmissores de onda ultra-sônica, sendo os sólidos ainda melhores, pois suas moléculas

estão mais próximas umas das outras e, dessa forma, repassam a energia mais facilmente

(WOOD, 1973).

De acordo com alguns estudos, observa-se que o gel é o meio que melhor

transmite a onda ultra-sônica, sendo, portanto, o agente de acoplamento de US mais indicado

(MARDEGAN; GUIRRO, 2005)

Young (1998) cita que a velocidade de propagação das ondas sonoras decresce

dos meios sólidos para os líquidos e destes para os gasosos. Nos tecidos moles do corpo

humano a velocidade de propagação da onda ultra-sônica está ao redor de 1.500 m/s.

40

De acordo com Bassoli (2001), a velocidade de propagação de uma onda é

definida como a distância percorrida pela onda ultra-sônica por unidade de tempo. No entanto,

a velocidade de propagação de onda ultra-sônica depende do tipo de onda considerada e das

constantes elásticas do meio em que se propaga.

Segundo Rodrigues e Guimarães (1998), o aparelho de ultra-som terapêutico

consiste de um gerador que produz corrente elétrica. Esta corrente elétrica é convertida por

um cabeçote transdutor, em vibrações mecânicas, através do efeito piezoelétrico.

Este efeito foi descoberto por Pierri e Jacques Curie, em 1880, e consiste na

variação das dimensões físicas de certos materiais sujeitos a campos elétricos. Ao se colocar

um material piezoelétrico num campo elétrico, as cargas da rede cristalina interagem com o

mesmo e produzem tensões mecânicas (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

“Quando as impedâncias acústicas dos dois meios são similares, quase toda a

intensidade é transmitida; por essa razão usa-se o gel como meio de acoplamento.”

(GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 178).

As ondas ultra-sônicas podem se propagar de dois modos, o contínuo e o pulsado,

a diferença entre estes dois modos está na interrupção da propagação de energia. No modo

contínuo não ocorre esta interrupção, havendo, portanto um depósito ininterrupto de energia

sobre os tecidos irradiados. No modo pulsado, no entanto, há interrupções freqüentes na

propagação de energia (BASSOLI, 2001).

2.4.2 Efeitos físicos

Os efeitos térmicos e não-térmicos do UST prevalecerão de acordo com o regime

de pulso aplicado, contínuo ou pulsado, sempre dependentes da energia irradiada. Deste

41

modo, só ocorrerá diferença de temperatura entre os dois regimes de pulso caso a energia

depositada no modo contínuo seja maior (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

2.4.2.1 Efeitos térmicos

O efeito térmico de maior importância refere-se à absorção da energia dos ultra-

sons, que varia de acordo com o coeficiente de absorção e a espessura do meio absorvedor.

Quando uma onda ultra-sônica atravessa um tecido biológico, este é aquecido ao

absorver parte da energia mecânica ultra-sônica. O aumento da temperatura provoca um

aumento temporário na extensibilidade das estruturas altamente colagenosas (BASSOLI,

2001).

O aquecimento local produzido pelo US depende do tipo de tecido, do fluxo

sanguíneo que irriga o local (uma vez que o calor produzido pode ser dissipado por corrente

sanguínea) e da freqüência ultra-sônica aplicada. Tecidos com elevado conteúdo protéico

absorvem mais rapidamente que os com maior conteúdo de gordura, e quanto maior a

freqüência, maior a absorção (YOUNG, 1998).

De acordo com Low e Reed (2001), se a temperatura local é elevada para algo

entre 40 e 45°, ocorre hiperemia. Temperaturas acima de 45° são destrutivas. Para se obter um

efeito terapêutico útil, a temperatura do tecido precisa ser mantida entre os valores citados por

pelo menos cinco minutos.

Para Campos (2000, p. 10), “a elevação da temperatura resultante da absorção do

US pode causar um aumento da extensibilidade dos tecidos de colágeno.” Já Bassoli (2001)

cita que a elevação da temperatura tecidual reproduzida através da absorção da energia ultra-

sônica pode trazer benefícios através de uma vasodilatação local ou até queimar os tecidos

irradiados.

42

Campos (2000) acrescenta como efeitos da ação térmica: hiperemia, relaxamento,

aumento do metabolismo tecidual e da permeabilidade das membranas.

2.4.2.2 Efeitos não-térmicos

Entre os efeitos não-térmicos dos ultra-sons, Garcia (2000) destaca a

micromassagem, aumento da permeabilidade celular, variação do diâmetro arteriolar e

cavitação.

À micromassagem, o mesmo autor atribui às oscilações provocadas pelo feixe

ultra-sônico que atravessa os tecidos. A movimentação desses provoca um aumento na

circulação dos fluídos intra e extracelulares, facilitando a retirada de catabólitos e a oferta de

nutrientes. A micromassagem, devido ao efeito mecânico (vibrações sônicas) que o US

provoca, gera calor por fricção.

O aumento da permeabilidade celular e das membranas deve-se à aceleração da

difusão dos íons pela membrana (CAMPOS, 2000).

A estimulação da regeneração dos tecidos, o reparo de tecido mole, reparo ósseo e

fluxo sangüíneo em tecidos cronicamente isquêmicos, são também incluídos nos efeitos não-

térmicos (YOUNG, 1998).

Guirro e Guirro (2002) destacam também a neovascularização com conseqüente

aumento da circulação, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colágenas, e melhora

das propriedades mecânicas do tecido.

Para Low e Reed (2001, p.200) “cavitação é a formação de pequenas bolhas

gasosas nos tecidos como resultado da vibração do US.” A cavitação engloba formação,

crescimento, colapso e efeitos (físicos, químicos e biológicos) associados às bolhas gasosas.

43

A cavitação estável ocorre quando as bolhas oscilam de um lado para outro dentro

das ondas de pressão do US, mas permanecem intactas. A cavitação transitória ocorre quando

o volume da bolha se altera rapidamente e então colapsa, causando alta pressão e mudanças

de temperatura e resultando em dano substancial aos tecidos (LOW, REDD; 2001).

Não existem evidências que ocorram efeitos danosos de cavitação in vivo em

tecidos tratados com US de baixa intensidade (DYSON, 1990).

As correntes acústicas são o resultado da cavitação estável e produzem uma

constante circulação de fluídos localizada ao redor das bolhas e consequentemente, adjacentes

às membranas celulares. Este fluxo líquido tem valor terapêutico uma vez que causa

mudanças na permeabilidade da membrana e assim facilita a passagem de cálcio, potássio e

outros metabólitos para dentro ou para fora das células (KITHEN; PARTRIDGE, 1990).

As correntes acústicas podem estimular a atividade celular, alterar a

permeabilidade da membrana e a atividade dos segundos mensageiros, promovendo aumento:

da síntese protéica, da secreção dos mastócitos, da absorção de cálcio pelos segundos

mensageiros, da produção dos fatores de crescimento pelos macrófagos e, alterações na

mobilidade dos fibroblastos. E que, possivelmente esses efeitos explicam a aceleração do

processo de reparo após a terapia por US (YOUNG, 1998).

2.4.3 Aplicações clínicas

“As aplicações clínicas dos US estão baseadas na sua capacidade de elevar a

temperatura dos meios internos, bem como de promover um micromassagem nos tecidos.”

(GARCIA et al, 2002, p.176).

44

Vários autores citam como principais fatores consideráveis na aplicação do US, os

seguintes parâmetros:

- freqüência: quanto mais elevada a freqüência, mais superficial a profundidade de

penetração, levando a uma rápida atenuação do US, e causando um efeito biológico através de

mecanismos térmicos (YOUNG, 1998).

- intensidade: a intensidade selecionada para cada tratamento depende do estado do tecido,

tipo e profundidade do mesmo, modo de emissão e a freqüência do US. E que quanto mais

energia de US o tecido absorve, menor a intensidade que o tratamento requer (PAULA, 1994).

- tempo de aplicação: a duração do tratamento depende da área a ser tratada (YOUNG,

1998). Young (1998) recomenda que pelo menos 1 minuto seja dispendido no tratamento de

uma área de 1cm².

- técnica de aplicação: existem diversas técnicas de aplicação, sendo que a mais comumente

utilizada no tratamento do FEG é o método por acoplamento direto ou de deslizamento

(LUCENA, 1991). De acordo com Low; Reed (2001, p.207) substâncias tixotrópicas são géis

que se tornam líquidos com a vibração e, portanto constituem meios de acoplamento ideais

para o US.

2.4.4 Ultra-som no FEG

O uso do US é utilizado em tratamentos estéticos, mais especificamente, em casos

de FEG, pelos efeitos que provoca no seu combate e à gordura localizada (MACHADO,

1995; PIRES DE CAMPOS, 1992; ROSSI; VERGNANINI, 2000).

O ultra-som é uma das principais técnicas de tratamento terapêutico no FEG, pois

emite vibrações sonoras de alta freqüência, que no tecido irá causar um atrito nos complexos

45

celulares, produzindo uma micro-massagem, tendo como conseqüência aumento do

metabolismo celular e quebra do FEG (PEREIRA, 2004).

Segundo Miguel (2002) entre as ações e efeitos importantes encontra-se a melhora

da circulação, do edema, síntese de fibroblastos e fibras colágenas; orientação das fibras

colágenas.

O uso do US no tratamento do FEG por sua vez, também está vinculado a seus

efeitos fisiológicos associados a sua capacidade de veiculação de substâncias (PIRES DE

CAMPOS, 1992; ROSSI; VERGNANINI, 2000). São efeitos fisiológicos do US: ação

tixotrópica sobre géis, despolimerização da substância fundamental; deslocamento de íons;

aumento da permeabilidade das membranas; melhor reabsorção de líquidos e aperfeiçoamento

da irrigação sanguínea e linfática (PIRES DE CAMPOS, 1992). Segundo Young (1998) o US

aumenta a produção e melhora a orientação das fibras colágenas do tecido conjuntivo.

Sendo um dos recursos fisioterapêuticos mais recentes da área de estética, a

terapia por ondas ultra-sônicas na freqüência de 3 MHz é indicada para o tratamento do FEG

devido a seus efeitos biofísicos onde são mais significativos a nível superficial e que

produzem alterações fisiológicas na fisiopatologia da afecção citada, são elas: redução ou

eliminação de processos fibróticos, melhora da circulação sanguínea a nível local e aumento

da permeabilidade das membranas celulares, analgesia e principalmente pelo favorecimento

da penetração de fármacos ativos (fonoforese) no tecido (TERAPIA, 2005).

2.5 Fonoforese

Durante as últimas décadas, muitos trabalhos têm sido realizados no sentido de

esclarecer a permeabilidade cutânea a diferentes substâncias ativas. Esse tem sido um assunto

de profundo interesse para as áreas de farmacologia e cosméticos, dermatologia e fisioterapia.

46

A transmissão transdérmica de drogas oferece uma alternativa para as vias de

administração oral e injetável. Entretanto, esta aplicação tem sido limitada a poucas drogas

porque a pele é pouco permeável (PIRES DE CAMPOS, 2004)

Segundo Byl (1995) a propriedade de barreira da pele é atribuída à camada córnea

que é formada por corneócitos, cuja bicamada lipídica aumenta a resistência a transportes de

íons.

Devido à dificuldade na penetração de drogas pela pele, agentes químicos e

físicos vêm sendo pesquisados para que as barreiras da pele sejam diminuídas e, assim, se

acentue a penetração cutânea (BYL, 1995).

Uma variedade de pesquisas tem sugerido que, para aumentar o transporte de

drogas pela pele, pode-se utilizar, entre outros recursos, as correntes elétricas e a aplicação de

ultra-som (MITRAGOTRI et al, 1995), pois a ação de uma força física externa melhora a

permeabilidade da pele (UEDA et al, 1996).

Para isso estão sendo usados métodos como a fonoforese, na tentativa de

aumentar a permeação cutânea de fármacos (MACHET et al, 1998).

A fonoforese consiste na introdução de medicamentos selecionados nos tecidos

biológicos sob a influência do ultra-som terapêutico (BRASILEIRO; ALVES; ESCÓSSIA,

2003). Segundo Low e Reed (2001) fonoforese é o movimento de drogas através da pele, para

dentro dos tecidos cutâneos, sob influência do ultra-som. Algumas drogas são absorvidas pela

pele apenas muito lentamente; a vibração sonora de alta freqüência pode acelerar esse

processo.

Uma revisão bibliográfica publicada por Byl, em 1995, afirma que em 75% dos

estudos sobre fonoforese ocorre efetividade do US como acentuador da permeação de

substâncias.

47

De acordo com Guirro e Guirro (2002, p. 205), “existem várias vantagens na

utilização dessa modalidade de tratamento, entre elas a ação localizada da droga, com

conseqüente ausência de efeitos colaterais decorrente de ações sistêmicas, caso a droga não

tenha esse tipo de ação.”

Porém, embora muitos estudos tenham demonstrado que o US é geralmente

seguro, sem efeitos negativos a longo e curto prazo, o mecanismo pelo qual funciona como

promotor da penetração ainda não está muito claro (BYL, 1995).

Byl (1995) cita que o aquecimento provocado pelo US aumenta a energia cinética

das moléculas do fármaco e da membrana celular, dilata os pontos de entrada dos folículos

pilosos e glândulas sudoríparas e aumenta a circulação da área irradiada. As características

mecânicas não-térmicas do US podem aumentar a difusão de fármacos pela oscilação em alta

velocidade das células, mudanças no potencial de repouso da membrana celular e ruptura da

membrana de algumas células da área irradiada.

Cameron e Monroe, em 1992, relataram que deve ser tomado um certo cuidado

durante a aplicação da fonoforese, pois como já se sabe, esta pode acentuar a penetração

transdérmica do fármaco, enquanto promove o efeito terapêutico do US e, com isto, pode-se

aumentar os benefícios ou malefícios clínicos promovidos pelo medicamento no organismo.

Mitragotri et al (1995) são da opinião que a cavitação é o principal mecanismo

para o fonoforese, pois induz uma desordem na bicamada lipídica da camada córnea,

aumentando o transporte através da membrana. Os mesmos autores ainda sugerem que a

bicamada lipídica do estrato córneo transforma-se numa fase fluída, facilitando assim a

absorção de fármacos.

Byl (1995) é da opinião que o mecanismo ligado à fonoforese é o térmico. O

aquecimento produzido pelo US aumenta a energia cinética das moléculas dos medicamentos

48

e da membrana celular, além de aumentar a circulação local, aumenta a oportunidade das

moléculas difundirem-se através do estrato córneo até a rede capilar da derme.

Low e Reed (2001) dizem que a profundidade na qual se pode fazer com que as

drogas penetrem é uma questão particularmente incerta. Assim que a droga passa pela

epiderme é provável que seja dispersa na circulação em uma extensão que depende da

vascularidade dos tecidos em questão e da facilidade com que as moléculas da droga podem

entrar nos vasos sanguíneos.

De acordo com os mesmos autores, é preciso compreender que a penetração mais

profunda não infere necessariamente em maior efetividade. Se os efeitos terapêuticos devem

ocorrer na derme e na epiderme, seria de esperar que freqüências mais altas fosse um sistema

de emissão mais efetivo, já que a energia ultra-sonora é amplamente absorvida nos tecidos

superficiais.

A profundidade do tecido-alvo determina a freqüência usada. A duração da sessão

depende da área sobre a qual a fonoforese será aplicada. A maioria das aplicações de

fonoforese relatadas tem empregado energia ultra-sonora contínua (LOW; REED, 2001).

Poucos produtos apresentam as características apropriadas para a fonoforese, sendo os géis o tipo mais apropriado de formulação para essa terapia. Os achados desses estudos indicam que existe grande variação nos coeficientes de transmissão nas diferentes preparações farmacológicas tópicas. Embora cientificamente não comprovado, parece lógico que somente alguns produtos com boas características de transmissão ultra-sônica possuem condições físicas ótimas necessárias para a fonoforese, sendo que as preparações tópicas com baixo índice de transmissão podem diminuir a efetividade da terapia ultra-sônica. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 206).

Segundo Draelos e Marenus (1997) têm sido utilizadas substâncias lipolíticas,

farmacologicamente ativas, por via tópica com objetivos de reduzir o tamanho das hérnias

adipocitárias, que provocam o aspecto do FEG.

49

A cafeína, um derivado das metilxantinas, é largamente utilizada como

potencializador da resposta lipolítica . Lambert (1982) e Belilowsky (1988), propõem a

aplicação tópica de cafeína a 5%, com o objetivo de evitar os efeitos indesejáveis desta.

Segundo Guirro e Guirro (2002) as contra-indicações da fonoforese são:

- sobre o útero gravídico, em virtude da possibilidade de cavitação no líquido amniótico e da

ocorrência de malformações no feto;

- diretamente sobre o coração, pela modificação no potencial de ação e de suas propriedades

contráteis;

- diretamente sobre tumores, pode-se acelerar o crescimento e/ou as metástases;

- globo ocular, pela possibilidade de cavitação;

- diretamente sobre endopróteses;

- diretamente sobre implantes metálicos;

- processos infecciosos, pelo risco de disseminação;

- tromboflebites e varizes, pela deficiência circulatória e pelo risco de promover embolias.

50

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

De acordo com Gil (1994), o delineamento da pesquisa consiste num

planejamento da pesquisa em sua dimensão mais ampla, envolvendo tanto a sua diagramação

quanto a previsão de análise e interpretação dos dados. Ainda considera as formas de controle

das variáveis e o ambiente em que os dados são coletados.

3.1 Tipo de pesquisa

Esta pesquisa caracteriza-se em pesquisa quase experimental, tendo como projeto

experimental o delineamento de experimentos “antes e depois” com um único grupo. Segundo

Gil (2002), numa pesquisa quase experimental não se verifica o pleno controle da aplicação

dos estímulos experimentais, ou seja, não tem grupo controle. É o caso dos estudos que

51

envolvem um único caso, sem controle, ou que aplicam pré-teste e pós-teste a um único

grupo.

Classifica-se ainda como um estudo de caso que é caracterizado pelo estudo

profundo e exaustivo de um ou poucos objetos, de maneira que permita o seu amplo e

detalhado conhecimento (GIL, 1994).

3.2 Caracterização do sujeito da pesquisa

O sujeito desta pesquisa constitui-se de uma pessoa do sexo feminino, cor branca,

21 anos de idade, 52 quilos, com 1,53 metros de altura, apresentando FEG na região glútea e

coxa.

A amostra foi escolhida como sendo intencional, por se tratar de um caso típico

do problema investigado.

3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados

Foram utilizados para coleta de dados os seguintes instrumentos:

a) Um termo de consentimento assinado pela paciente, concordando em participar da pesquisa

por livre e espontânea vontade (Anexo A);

b) Ficha de avaliação para FEG: para melhor caracterizar o quadro apresentado pela paciente

(Anexo B);

c) Câmera fotográfica digital Olimpus D-390, para obtenção de registro fotográfico da região

acometida pelo FEG na primeira e na última sessão, para posteriormente verificarmos os

efeitos obtidos com o tratamento;

d) Fita métrica da marca Corrente para realização da perimetria antes e após o tratamento com

objetivo de futura comparação;

52

e) Aparelho de ultra-som da marca Avatar, com cabeçote de 3 MHz para a realização do

tratamento, que se encontra a disposição dos acadêmicos na Clínica Escola de Fisioterapia da

Unisul, Campus Tubarão;

Figura 10: Ultra-som Avatar – KLD®

f) Questionário de satisfação: aplicado no final do tratamento para avaliar a satisfação da

paciente com o tratamento realizado (Anexo C).

3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Após a assinatura do termo de consentimento pela paciente em estudo, deu-se

início a esta pesquisa, com o intuito de verificar o grau de comprometimento do FEG e efeitos

da aplicação da técnica de US para seu tratamento.

Primeiramente, foi aplicada uma ficha de avaliação especifica para FEG, visando

uma coleta dos dados completa. Em seguida, foi realizado o registro fotográfico da região

comprometida a ser tratada, sendo que a fotografia foi tirada há uma distância de um metro da

paciente, com a câmera a uma altura de um metro. A perimetria foi realizada na altura do

trocânter maior e prega glútea, no quadril; e em três pontos da coxa: 10, 20 e 25 cm acima da

borda superior da patela de ambos os membros.

53

Os parâmetros utilizados no ultra-som foram os seguintes: freqüência de 3 MHz,

intensidade de 1 W/cm², modo contínuo, com tempo de aplicação de 15 minutos em cada

hemicorpo, ou seja, cada região glútea e parte superior da coxa, totalizando uma aplicação de

30 minutos, realizada de forma direta, utilizando gel com a seguinte composição: cafeína 3%,

ginkgo biloba 5% e centella asiática 5 %, que sobre a ação do ultra-som terá maior e melhor

penetração na pele, num processo conhecido como fonoforese.

A pesquisa foi realizada no período de abril a maio de 2005, na Clínica Escola de

Fisioterapia da Unisul, Campus de Tubarão. O tratamento teve uma freqüência de quatro dias

semanais, sendo que cada sessão durava em média 40 minutos, apesar de ocorrer algumas

intercorrências durante este. O tratamento foi realizado com ultra-som e fonoforese como um

tratamento único (isolado).

3.5 Análise dos dados

A análise dos dados foi realizada através de uma análise descritiva, e exposta na

forma de tabelas, gráficos e registros fotográficos.

54

4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS

Após o término da fundamentação teórica, baseada em autores que descrevem

os efeitos da fonoforese sobre o fibro edema gelóide (FEG), e o período de coleta de dados,

realizado a partir de 15 atendimentos, segue a análise e discussão dos resultados obtidos.

4.1 Dados da avaliação

Antes de iniciar o tratamento com a fonoforese nas regiões acometidas pelo FEG,

foi realizada uma avaliação da paciente com o objetivo de caracterizar o quadro. Os dados

obtidos através desta avaliação serão expostos a seguir.

Paciente do sexo feminino, 21 anos de idade, cor branca, 52 quilos, 1,53 metros

de altura, IMC 22,30, menarca aos 13 anos, nuligesta, faz uso de anticoncepcional oral, hábito

alimentar regular e variado, relatou aparecimento do FEG durante a adolescência, ganho de

peso e após uso de anticoncepcionais, com maior predominância na região dos glúteos e

coxas. Não realiza tratamentos específicos para o FEG.

55

Rossi e Vergnanini (2000) afirmam que praticamente todas as mulheres

apresentam o FEG, e que o quadro geralmente aparece após a puberdade e se agrava durante a

gestação e período menstrual, associando a estes fatores o hormônio estrógeno e completam

dizendo que é o principal hormônio envolvido no aparecimento do FEG.

As mulheres são mais atingidas pelo FEG devido ao fato de terem duas vezes

mais células adiposas que o homem (CAMPOS, 2000).

Do ponto de vista étnico, observa-se uma maior incidência da distribuição

morfológica ginóide nas mulheres de raça mediterrânea do que nas de raça nórdica, que

frequentemente apresentam quadris menos largos e menor formação de celulite,

possivelmente ligado ao fator genético (PINTO; SAENGER; GOVANTES, 1995).

Campos (2000) relata que o sedentarismo permite menor solicitação dos

músculos, ocasionando menor consumo de energia das células e conseqüente aumento da

gordura. A falta de exercício físico diminui a capacidade circulatória, diminuindo a drenagem

e a oxidação de toxinas.

Pinto, Saenger e Govantes (1995), acreditam que uma sobrealimentação, assim

como uma dieta rica em gordura e carboidratos, hábitos alimentares errados, como a má

divisão das refeições (aumento da ingesta noturna), condicionarão uma síntese e

armazenamento importante de gordura. Por outro lado, a pouca ingesta de líquidos, em

especial água, assim como a ingesta excessiva de sal, serão fatores predisponentes ao acúmulo

e má drenagem de metabólitos, provocando fenômenos de retenção hídrica e intoxicação dos

tecidos.

Os mesmos autores ainda citam que o estresse e a forma de vida agressiva e

competitiva da mulher moderna, com suas conseqüências psicológicas, são outros dos

múltiplos fatores que influirão na aparição e formação do FEG.

56

Na inspeção, a paciente apresentou grau 1 e 2 de FEG, do tipo flácido, brando ou

difuso, na região dos glúteos e coxas. O teste de casca de laranja e o teste de apreensão

tiveram resultado positivo, também na região dos glúteos e coxas. Na palpação a paciente

referiu dor na região lateral e posterior da coxa, local de maior concentração do FEG.

Segundo Guirro e Guirro (2002) o FEG de grau 1 é aquele que somente é

percebido pela compressão do tecido entre os dedos ou de contração muscular voluntária.

Nesta fase, o FEG ainda não é visível somente à inspeção, e não há alteração da sensibilidade

à dor.

No grau 2 de FEG ocorre uma hipertrofia moderada, com nódulos visíveis à

inspeção e palpação, podendo apresentar dor no local ao pressionar os tecidos (BARROS,

2001). Para Guirro e Guirro (2002), as depressões ficam visíveis mesmo sem a compressão

dos tecidos, sujeitas, portanto, a ficarem ainda mais aparentes mediante a compressão dos

mesmos. Com a luz incidindo lateralmente, as margens são especialmente fáceis de serem

delimitadas, já havendo alteração da sensibilidade.

No tipo flácido do FEG a circulação faz-se mais lenta, as veias se dilatam

provocando, consequentemente, o aparecimento de varizes, veias varicosas e ramificações de

microvasos (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992). Esta forma de celulite frequentemente é

encontrada em mulheres com antecedentes hereditários, vida sedentária, em tratamento de

emagrecimento mal conduzido e que retornaram ao peso anterior (efeito sanfona), com o

abuso de diuréticos ou depois de procedimentos mal empregados. A celulite é visível por si

só, sem a necessidade de toque (PINTO; SAENGER; GOVANTES, 1995; MAGALHÃES,

2000). Nesta fase já pode haver alteração de sensibilidade (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

“Os estágios do FEG não são totalmente delimitados, podendo ocorrer uma

sobreposição de graus em uma mesma área de uma mesma paciente.” (GUIRRO; GUIRRO,

2002, p. 364).

57

4.2 Alterações visuais

A seguir, estão expostos os registros fotográficos realizados sobre as regiões

acometidas e submetidas ao tratamento com a fonoforese. Lembro que o registro fotográfico

não seja tão fidedigno como a satisfação da paciente e a perimetria do membro, já que pode

haver mudanças de um registro para outro devido, como por exemplo, a iluminação do local.

Figura 11: Aspecto da região glútea e superior da coxa, sem e com contração da musculatura envolvida, antes do tratamento.

58

Figura 12: Aspecto da região glútea e da coxa, sem e com contração da musculatura envolvida, após o décimo quinto dia de atendimento.

As duas primeiras fotos, na horizontal, foram realizadas antes do início do

tratamento. Já as duas últimas fotos foram realizadas depois de 15 atendimentos, ou seja, ao

término do tratamento.

Nas fotos da esquerda a paciente permanecia em uma postura relaxada, sem

contração muscular da região afetada. Enquanto que nas fotos à direita, era solicitado uma

contração máxima de glúteo, a região afetada.

Após 15 atendimentos de aplicação de fonoforese, pode-se observar uma melhora

no quadro das regiões acometidas. Porém, a paciente encontrava-se no período pré-menstrual

quando realizado a reavaliação.

Polden e Mantle (2000) afirmam que na fase pré-menstrual é comum ocorrer à

retenção de água e ganho de peso. E que a retenção pode ser devida à falta relativa de

progesterona do ovário e uma maior produção de hormônio antidiurético (HAD) pela glândula

pituitária posterior.

Isto indica que, mesmo com uma retenção de líquido, característica do período

pré-menstrual, houve uma redução no FEG e atenuação na sua aparência principalmente de

grau 2, diminuindo o aspecto de casca de laranja, melhorando, assim, a aparência da pele.

59

O FEG de grau 1 é sempre curável, o grau 2 é frequentemente curável e o grau 3

incurável, mas mesmo assim passível de melhora (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

No décimo quinto atendimento foi realizada a reavaliação e algumas variáveis

como: peso, altura, alimentação e sedentarismo foram observadas novamente.

Durante o tratamento a paciente manteve seus hábitos e dados físicos inalterados,

durante o tempo em que foi submetida a ultra-som e fonoforese, comparados aos dados

observados na avaliação.

4.3 Alterações perimétricas

A seguir estarão expostos quadros demonstrativos das medidas antes e após a

utilização do ultra-som associado à fonoforese realizada no primeiro dia de avaliação e depois

da 15ª sessão e suas respectivas diferenças. Foi realizada a perimetria do quadril em dois

pontos: na altura do trocânter maior e prega glútea e nos pontos: 10 cm, 20 cm e 25 cm da

borda superior da patela bilateralmente.

LOCAL PRÉ-TESTE PÓS-TESTE

Altura do trocânter maior 95 cm 93 cm

Prega glútea 98 cm 95 cm

Quadro 1 – Perimetria em cm do quadril na altura do trocânter maior e pregas glúteas na 1ª (pré-teste) e 15ª (pós-teste) sessão da aplicação de US associado à fonoforese.

De acordo com o quadro 1, pode-se observar uma redução nas medidas da

perimetria, com diferença de 2 cm na altura do trocânter maior, e 3 cm na altura da prega

glútea, mesmo estando a paciente no período pré-menstrual.

60

PRÉ-TESTE PÓS-TESTE

LOCAL Direita Esquerda Direita Esquerda

10 cm borda superior da patela 45 cm 47 cm 44 cm 46 cm

20 cm borda superior da patela 54 cm 55 cm 53,5 cm 54 cm

25 cm borda superior da patela 58 cm 57 cm 55,5 cm 56 cm

Quadro 2 – Perimetria dos MMII em cm na 1ª (pré-teste) e 15ª (pós-teste) sessão de aplicação do US associado à fonoforese.

O quadro 2 mostra que há 10 cm da borda superior da patela houve uma redução

na perimetria de 1 cm em cada membro após o tratamento; há 20 cm da borda superior da

patela redução de 0,5 cm no membro direito e 1 cm no membro esquerdo, após o tratamento;

e há 25 cm da borda superior da patela a medida reduziu 2,5 cm em MID e 1 cm em MIE,

após a aplicação de US e fonoforese.

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

trocânter

maior

prega glutea

pré-teste

pós-teste

Gráfico 1: Evolução do quadro baseado na perimetria realizada na avaliação (pré-teste) e na reavaliação (pós-teste) tendo dois pontos principais: na altura do trocânter maior e na altura da prega glútea. Valores em centímetros.

61

0

10

20

30

40

50

60

70

10 cm 10cm 20 cm 20 cm 25 cm 25 cm

direita esquerda direita esquerda direita esquerda

pré-teste

pós-teste

Gráfico 2: Evolução do quadro do FEG baseado na perimetria de MMII realizada na avaliação (pré-teste) e na reavaliação (pós-teste), tendo três pontos principais: 10 cm, 20 cm e 25 cm da borda superior da patela bilateralmente. Valores em centímetros.

Os gráficos 1 e 2 nos mostram a redução nas medidas de quadril e MMII,

respectivamente, da paciente submetida ao tratamento, sendo possível visualizar melhor os

resultados obtidos.

Bassoli (2001) cita que as medidas lineares, morfométricas são muito utilizadas

em estudos histopatológicos, pois, são muito mais objetivas, facilmente reproduzíveis e

podem ser detectadas alterações que numa observação visual muitas vezes pode ser

negligenciada.

De acordo com os resultados obtidos nesta pesquisa, o US associado à fonoforese

mostrou-se um método eficaz no tratamento do FEG, reduzindo sua quantidade e aparência.

Um estudo realizado mostrou resultados favoráveis que justificam o uso do US e

da fonoforese para o tratamento do FEG, por um período de 15 sessões, pois o US, através da

fonoforese, na redução do FEG, promoveu a neovascularização com conseqüente aumento da

circulação, rearranjo e aumento extensibilidade das fibras colágenas e melhora das

propriedades mecânicas do tecido (CONTI; PEREIRA, 2003).

62

Vale lembrar que a literatura comenta que são necessárias várias aplicações de US

nas regiões acometidas e uma associação de outros recursos, para se obter um resultado ainda

mais satisfatório no tratamento do FEG.

Guirro e Guirro (2002) citam que, além do US, pode-se utilizar a endermologia

que trata-se de um tratamento que engloba equipamentos específicos baseados na aspiração

(sucção), acrescidos de uma mobilização profunda da pele e tela subcutânea, permitindo um

incremento na circulação sanguínea superficial. O tratamento com endermologia melhora a

maleabilidade do tecido, inclusive nas fases mais avançadas do distúrbio, suavizando o

aspecto de acolchoado da pele provocado pelo FEG.

Para Guirro e Guirro (2002), a atividade física é de vital importância no

tratamento dos estados lipodistróficos, dada à condição freqüente de hipotonia muscular. O

sedentarismo pode contribuir para o agravamento do FEG através dos seguintes mecanismos:

diminuição da massa muscular, com aumento da massa gordurosa; aumento da flacidez

músculo-tendínea; e diminuição no mecanismo de bombeamento muscular dos MMII,

dificultando o retorno venoso e linfático.

A drenagem linfática manual, segundo Barros (2001), exerce uma influência

direta no sistema circulatório, principalmente no que se refere à linfa. A massagem drena o

excesso de fluido acumulado nos espaços intersticiais, mantendo o equilíbrio das pressões

tissulares e hidrostáticas.

A mesoterapia, outra modalidade de tratamento para FEG, tem a vantagem de

aproximar o medicamento ao local da patologia mediante doses intradérmicas mínimas e

localizadas (POSTERNACK et al, 2000). Entretanto, tendo em vista que a mesoterapia é uma

técnica invasiva, pode trazer complicações decorrentes de técnica inadequada referente a

inoculação, ou da escolha dos produtos utilizados. Do ponto de vista farmacológico esta via

63

utiliza, no tratamento do FEG, fármacos de ação lipolítica, vasoativa, venolinfática, eutrófica

e antifibrótica (ROSSI; VERGNANINI, 2000).

Os princípios ativos farmacológicos escolhidos neste estudo, que foram utilizados

no gel para o tratamento com o US foram baseados em dados da literatura.

Segundo Draelus e Marenus (1997) têm sido utilizadas substâncias lipolíticas,

farmacologicamente ativas, por via tópica com objetivos de reduzir o tamanho das hérnias

adipocitárias, diminuindo o aspecto do FEG.

Os ativos farmacológicos utilizados na terapêutica do FEG atuam no tecido

conjuntivo ou na microcirculação, podendo ser utilizados por via tópica, sistêmica ou

transdérmica. Dentre os princípios ativos atuantes na microcirculação encontram-se ginkgo

biloba, que age diminuindo a hiperpermeabilidade capilar e aumentando o tônus venoso,

estudos experimentais mostram que o extrato de ginkgo biloba tem ação antiedematosa,

melhorando o retorno venoso e a circulação arterial (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

Os princípios ativos conhecidos aos quais são atribuídos efeitos sobre o tecido

adiposo são as metilxantinas (teobromina, teofilina cafeína, etc.). Segundo Bassoli (2001), a

cafeína é largamente utilizada como um potencializador da resposta lipolítica. Com o objetivo

de evitar efeitos indesejáveis da cafeína, propõe a aplicação tópica de cafeína à 5%.

Dentre os ativos utilizados no tratamento do FEG, com ações sobre o tecido

conjuntivo, destacam-se o silício e a centella asiática. Na sua utilização tópica e sistêmica

observa-se ação na microcirculação, com melhora da perfusão nos MMII em pacientes com

insuficiência venosa crônica, sendo inclusive utilizada nos tratamentos de ulceras crônicas e

do FEG (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

4.4 Nível de satisfação

64

Quando questionada, no dia da reavaliação, sobre os resultados obtidos com a

aplicação do ultra-som associado à fonoforese sobre a região afetada pelo FEG, a paciente

mostrou-se bastante satisfeita.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Atualmente, o FEG aparece como sendo a principal preocupação das mulheres,

quando questionadas sobre aspectos estéticos. E, além de ser incômodo aos olhos, pode causar

sérios acometimentos físicos e mentais à saúde da mulher.

Ao finalizar o presente estudo, foi observado melhora no quadro da paciente com o

protocolo utilizado. Melhora esta observada na redução dos dados perimétricos e dos graus de

FEG, observados através de alterações visuais, além da melhora no aspecto geral da pele.

Apesar da reavaliação ter sido realizada no período pré-menstrual, onde é comum

ocorrer retenções de líquidos, o que agrava o quadro do FEG, a paciente relatou estar

65

satisfeita com os resultados obtidos no final do tratamento ao responder o questionário de

satisfação. Porém, antes mesmo do término do tratamento, a paciente já havia referido uma

diminuição na aparência do FEG.

Embora os resultados tenham sido satisfatórios, estabelece-se a dificuldade em não

saber por quanto tempo estes resultados persistiram, já que não houve um acompanhamento

da paciente após o término do tratamento com o US e fonoforese. Sugere-se que nos próximos

estudos seja realizado um acompanhamento com a paciente por um tempo maior, para

verificar os resultados à longo prazo.

Propõe-se também que, em novos estudos, preconize-se uma dieta balanceada

acompanhada de exercícios físicos regulares juntamente com o tratamento do FEG, o que

traria maiores benefícios tanto estéticos como também para a saúde, proporcionando melhor

qualidade de vida e aumento da auto-estima.

Quanto ao embasamento teórico da pesquisa, convém salientar que houve certa

dificuldade no desenvolvimento do mesmo pela escassez de literatura e trabalhos científicos

publicados e accessíveis. Espera-se que este trabalho sirva de incentivo para a realização de

estudos mais amplos, com maior número de amostras e diferentes protocolos, associando-se

outros recursos terapêuticos como endermologia, drenagem linfática manual, com intuito de

resultados ainda mais satisfatórios no tratamento do FEG.

A fisioterapia dermato-funcional é uma área nova da fisioterapia, e há algum

tempo vem tomando seu espaço e mostrando resultados benéficos. Porém, é necessário de se

façam mais estudos na área, afim de que cada vez mais se fortaleça o tratamento conservador,

reduzindo a necessidade de se utilizar técnicas invasivas sem necessidade.

66

REFERÊNCIAS

APRENDENDO sobre a acne. Disponível em: www.saudeparavoce.com.br/acne/pele/anatomia.asp. Acesso em: 22 out. 2005.

BARROS, M. H. Fisioterapia: drenagem linfática manual. São Paulo: Robe, 2001.

BASSOLI, Dyjalma Antônio. Avaliação dos efeitos do ultra-som pulsado de baixa intensidade na regeneração de músculos esqueléticos com vistas à aplicabilidade em clínica fisioterapêutica. Dissertação de Mestrado – Escola de Engenharia de São Carlos / Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / Instituto de Química de São Paulo – Universidade de São Paulo, 2001.

BELILOWSKY, M. Cellulite et caféine precutanée: études récents sur percutaféine. Compres Rendus de Thérapeutique et de Pharmacologic Clinique. [S. l.], ano 6, n. 60, p. 23-27, 1988.

67

BLOOM, W.; FAWCETT, D. W. A textbook of histology., 12 ed. New York: Chapman & Hall, 1994. Cap. 6

BRASILEIRO J. S.; ALVES T. C.; ESCÓSSIA, C. C. Análise da transmissibilidade ultra-sônica de medicamentos utilizados na prática da fonoforese. Revista Brasileira de Fisioterapia; ano 7, n. 2, p. 139-144, 2003.

BYL, N. N. The use of ultraosund to enhance percutaneous absorption of benzydamine. Physical Therapy. v. 75, n. 6, p. 539-553, 1995.

CAMERON, M. H.; MONROE L. G. Relative transmission os ultrasound by media customarily used for phonophoresis. Physical Therapy, [S.l], ano 72, n. 2, p. 142-148, 1992.

CAMPOS, M. S. P. Curso de fisioterapia estética corporal. [S.1.], set. 2000. (Apostila).

CARIEL, L. A celulite e seu tratamento médico atual. São Paulo: Andrei, 1982.

CIPORKIN, H.; PASCHOAL, L. H. Atualização terapêutica e fisiopatogênica da lipodistrofia ginóide. 5. ed. São Paulo: Santos, 1992.

CONTI, B. Z.; PEREIRA, T. D. Ultra-som terapêutico na redução da lipodistrofia ginóide. Fisio&terapia, ano 7, n. 37, p. 11-14, fev./mar. 2003.

CORMACK, D. H. Fundamentos de histologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

CULAW, E. M.; et al. Connective tissues: matriz composition and its relevance to physical therapy. Physical Therapy, v. 79, n. 3, p. 308-319, 1999.

CURRI, S. B. Cellulite and fatty tissue microcirculation. Cosm. Toil. [S.l], v. 108, p. 51-58, 1993.

_______, BOMBARDELLI, E. proposed etiology and therapeutic management of local lipodystrophy and districtual microcirculation. Cosm. Toil. [S.l], v. 108, p. 51-62, 1994.

DANGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia humana sistêmica e segmentar. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2000.

68

DORLAND. Dicionário médico ilustrado. São Paulo: Manole, 1999.

DYSON, M. Role of ultrasound in wound healing. In: KLOTH, L. C. et al. Altternatives in wound management. Phyladelphia: F.ª Davis, p. 259-284, 1990.

DRAELOS, Z. D., MARENUS, K. D. cellulite: etiology and purported tratment. Am. Soc. Dermatol. Surg. [S.l], ano 23, n. 12, p. 1177-1181, 1997.

GARCIA, E. A. C. Biofísica. São Paulo: Savier, 2000.

GARCIA, M. P. et al. O tecido adiposo. In: CURI, R. et al., Entendendo a gordura. São Paulo: Manole, 2002.

GARTNER, L. P.; HIATT, J. L. Tratado de histologia. Tradução Leila Francisco de Souza e Maria das Graças Fernandes Sales. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002.

GIL, A. C. Métodos e técnicas de pesquisa social. 4. ed. São Paulo: Atlas, 1994.

GREGORIE, F. M. et al. Undestarding adipocyte differentiation. Physiol. Rev. n. 78, p. 783-809, 1998.

GUIRRO, E.; GUIRRO, R. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos e patologias. 3. ed. São Paulo: Manole, 2002.

GUIRRO, E.; GUIRRO, R. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos e patologias. 3. ed. São Paulo: Manole, 2004.

JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.

KERR, J. B. Atlas de histologia funcional. Tradução de Nilson D. Martello, 1. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2000.

69

KITCHEN, S. S.; PARTRIDGE, C. J. A review of therapeutic ultrasound part 1: background and physiological effects. Physiotherapy, [S.l], v. 76, n. 10, p. 593-599, 1990.

KOEKE, P. U. Estudo comparativo da eficácia da fonoforese, do ultra-som terapêutico e da aplicação tópica de hidrocortisona no tratamento do tendão de ratos em processo de reparo tecidual. Dissertação de mestrado. Instituto de Bioengenharia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2003.

LAMBERT, J. Traitemente par la percutafèine dês lipodystrophies localisées. Compts Rendus de Thérapeutiques et de Pharmacologic Clinique. CHU Lariboisière, Paris, ano 1, n. 10, p. 3-6, 1982.

LEITE, R. G. Fisioterapia dermato-funcional: uma área em observação. Trabalho Monográfico. Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitação (I.B.M.R.). Faculdade de Ciências e Saúde, Rio de Janeiro, 2003.

LOW, J.; REED, A. Eletroterapia explicada: princípios e prática. São Paulo: Manole, 2001.

LUCENA, C. Eletroterapia. Curitiba: Lovise, 1991.

LUZ, C. M. Análise dos efeitos da terapia subdérmica não invasiva associada ao ultra-som de 3 MHz no tratamento do fibro edema gelóide. Monografia de especialização. Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, 2003.

MACHADO, C. M. O uso do ultra-som na estética. São Paulo: Vida Estética, 1995.

MADERGAN, M. F. B, GUIRRO, R. R. J. Agentes de acoplamento de ultra-som terapêutico e fonoforese. Fisioterapia Brasil. v. 6, n. 3, mai-jun, 2005.

MACHET, L. et al. In vitro phonophoresis of mannitol, oestradiol and hydrocortisone across human and hairless mouse skin. Int J Pharm , ano 74. p. 165-169, 1998.

MAGALHÃES, T. Cosmetologia. Rio de Janeiro: Rubio, 2000.

MAYNE, R.; BURGESON, R. E. Estructure and function of collagen types. London, Academic Press, 317p.; 1987.

70

MIGUEL, L. I. Aspectos clínicos e terapêuticas propostas para o tratamento e prevenção as LDG- lipodistrofia ginóide: “celulite”. Reabilitar. São Paulo: Santos, ano 4, n. 5, trim. 2, 2002.

MITRAGOTRI, S. et al. A mechanistic study of ultrasonically enchanced transdermal delivery. J. Pharm. Sci, [S.l], ano 8, p. 697-706, 1995.

MORETTI, E. A. Estudo macro e microscópico da fáscia superficial em membros inferiores: um conceito diferente sobre a celulite. Mesoterapia Atual, p. 9-12, 1997.

OKUNO, E.; CALDAS, I.L.; CHOW, C. Física para ciências biológicas e biomédicas. São Paulo: Harba, 1986.

PARIZOTTO, N. A. et al. Ação do laser de Helio-Neon sobre o processo de reparação tecidual: um estudo do colágeno por microscopia eletrônica de varredura, microscopia de varredura, microscopia de força atômica e espectroscopia por infravermelho. Tese de doutorado, Faculdade de Engenharia Elétrica e Computação, Universidade Estadual de Campinas, 1998.

PAULA, J. L. de. Ultra-som: considerações gerais. Fisioterapia em movimento. Paraná, v. 7, n.1, p. 9-16, abr./set. 1994.

PEREIRA, C. Fisioterapia na lipodistrofia ginóide. Disponível em: http://www.yeba.com.br/estar.php?cont=artigos_estetica&id. Acesso em: 15 out. 2004.

PINTO, R.; SAENGER, F.; GOVANTES, P. Paniculopatia edemato fibro-exclerótica. Barcelona: Escuela Espanõla de Medicina Estética Capítulo Argentino de Medicina Estética, 1995.

PIRES DE CAMPOS, M. S. M. Fibro edema gelóide sub-cutâneo. Ciência & Tecnologia. ano 1, n. 2, p. 77-82, 1992.

PIRES DE CAMPOS, M. S. M. Influência do ultra-som na permeação cutânea de cafeína: estudo de fragmentos de pele e em adipócitos de suínos. Dissertação de mestrado. Instituto de Biologia. Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, 2004.

POLDEN, M.; MANTLE, I. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. São Paulo: Santos, 2000.

71

POSTERNACK, M. E. et al. Paniculopatia edemato-fibro esclerótica. Mesoterapia 2000. v. 2, n. 1, p. 22-25, 2000.

QUERLEUX, B.; et al. Anatomy and physiology of subcutaneous adipose tissue in vivo magnetic resonance imaging and spectroscopy: relationships with sex and presence of cellulite. Skin Research and Technology. v. 8, p. 118-124, 2002.

RIBEIRO, J. E. o uso de compostos fitoterápicos como uma opção para o tratamento da celulite. Cadernos Brasileiros de Medicina. v. 14, jan.-dez., 2001.

RODRIGUES, E. M.; GUIMARÃES, C. S. Manual de recursos terapêuticos. Rio de Janeiro: Revinter, 1998.

ROSENBAUM, M.; et al. An exploratory investigation of the morphology and biochemistry of cellulite. Plastic and Reconstrutive Surgery. v. 7, p. 1934-1939, 1998.

ROSSI, A. B.; VERGNANINI, A. L. Cellulite: a review. European Ac Derm and Venereology. [S.l], v. 14, p. 251-256, 2000. STRYER, L. Bioquímica. 4ª Edição. Editora Guanabara; 1996.

TER HAAR, G. physic f therapeutic ultrasound. Physiotherapy. Londres, v. 73, n. 3, mar. 1987.

TERAPIA ultra-sônica no FEG. Fisioterapia Hoje. Disponível em: http://www.fisiointerativa.hpg.ig.com.br/eletroterapia/ultrasom.html. Acesso em: 22 set. 2005.

UEDA, H. et al. Difference in the enhancing effects of ultrasound on the skin permeation of polar and non-polar drugs. Chem. Pharm. Bull., [S.l], ano 44, n. 10, p. 1973-1976, 1996.

VIIDIK, A.; VUUST, J. Biology of collagen. London, Academic Press, v. 1, p. 313-324, 1980.

YOUNG, S. Terapia por ultra-som. In: KITCHEN, S.; BAZIN, S. Eletroterapia de Clayton. 10. ed. São Paulo: Manole, 1998.

WOOD, E. J. Ultra sound as I see it. Physiotherapy, p. 3 – 7, 1973.

72

ZIMMERMANN, L. Celulite. Revista Vida Estética. Rio de Janeiro, v.112, p. 48-55, 2004.

ANEXOS

73

ANEXO A

FICHA DE AVALIAÇÃO

74

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA- UNISUL - Campus Tubarão CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA PROJETO DE FISIOTERAPIA DERMATO-FUNCIONAL FICHA DE AVALIAÇÃO PARA FIBRO EDEMA GELÓIDE

Data da avaliação: ___/____/____. IDENTIFICAÇÃO: Nome:_________________________________________ Idade:________________ Endereço:________________________________________ Telefone: ____________ Profissão:___________________________ Estado Civil:_____________________

Ficha Clínica

• Cor da pele: ( ) branca ( ) parda ( ) negra

• Idade da menarca: _____________________________________________________________

• Mudanças observadas: __________________________________________________________

• Gesta _____ Para ______ Abortos ____

• Faz uso de medicamentos: ( ) a base de corticóides ( ) antihistamínicos

( ) esteróides ( ) antiinflamatórios ( )anticoncepcionais

( ) outros: ____________________________________________________________________

75

• Apresenta algum tipo de disfunção hormonal e/ou hepática: ____________________________

• Tabagista: ( ) sim, há quanto tempo________ ( ) não

• Patologias dérmicas: ___________________________________________________________

• Alergia a: ___________________________________________________________________

• Tratamentos anteriores para FEG: _________________________________________________

Resultados obtidos:______________________________________________________________

• Hábitos alimentares (0- não ingere; 1- ingere esporadicamente; 2- ingere freqüentemente)

( ) doces ( ) frutas ( ) salgados ( ) frituras ( ) chá preto/ café

( ) água ______copos/dia ( ) verduras ( ) refrigerantes ( ) bebida alcoólica

• Vestuário:____________________________________________________________________

• Atividade física: ( ) sim ( ) não Quantas vezes por semana? __________________

Qual: _________________________________________________________________________

• Cirurgias recentes: ( ) sim ( ) não Qual? ___________________________________

Caracterização do quadro

•••• Período de aparecimento das celulites:

( ) na adolescência ( ) durante a gravidez ( ) após a gravidez

( ) ao fazer uso de medicamentos ( ) ao ganhar peso ( ) após perder peso

( ) outros

• Localização:

( ) abdômen ( ) glúteos ( ) coxa ( ) outros

• Grau da celulite: ______________________________________________________________

• Peso corporal: ________• Estatura: _________• Índice de massa corporal: ________________

• Inspeção: ____________________________________________________________________

• Teste da “casca de laranja” ( ) Negativo ( ) Positivo local: ________________________

• Teste da preensão: ( ) Negativo ( ) Positivo local: _______________________________

• Palpação: ____________________________________________________________________

Obs.: _________________________________________________________________________

• Perimetria: ( ) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

76

• Bioimpedância: ( ) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________

Acadêmicos:_________________________________________________________________

ANEXO B

TERMO DE CONSENTIMENTO

77

TERMO DE CONSENTIMENTO

Declaro que recebi de forma clara e objetiva todas as explicações pertinentes aos

procedimentos da pesquisa “Avaliação dos efeitos obtidos com a aplicação do ultra-som

associado à fonoforese” realizada por Monique Batista Corrêa, sob a orientação da Profª.

Karina Brongholi e que todos os dados a meu respeito obtidos com a entrevista serão

sigilosos.

Nome por extenso: __________________________________________

RG:______________________________________________________

78

Assinatura: ________________________________________________

Tubarão, __/__/__.

ANEXO C

QUESTIONÁRIO DE SATISFAÇÃO

79

Questionário de satisfação

Como se sente em relação aos resultados do tratamento?

( ) Plenamente satisfeita

( ) Satisfeita

( ) Parcialmente satisfeita

( ) Insatisfeita

80