TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DA …fisio-tb.unisul.br/Tccs/NoeliLongo/tcc.pdf · a...

1

NOELI SALETE RIBEIRO LONGO

TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DA DISMENORRÉIA

PRIMÁRIA: UM MULTICASO

Tubarão, 2005

2




Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia

Universidade do Sul de Santa Catarina

Orientadora Profª MSc. Inês Almansa Vinadé

Tubarão, 2005

3




Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo curso de graduação em Fisioterapia.

Universidade do Sul de Santa Catarina

Tubarão, 27 de junho de 2005.

___________________________________ MSc Inês Almansa Vinadé

___________________________________ MSc Adriana Elias dos Reis

___________________________________ MSc. Karina Brongholi

4

DEDICATÓRIA

A todas as pessoas que me incentivaram ao retorno dos bancos

escolares

5

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus.

Aos meus pais, por eu estar aqui, ao meu marido Jacinto Hugo, meus filhos Juliano e Bruna e

a minha nora Camila pela paciência e amor, mesmo nas horas que lhes devia o convívio, amo

vocês.

Ao meu irmão “Pio” pela ajuda e colaboração nas traduções dos artigos.

Aos demais irmãos e irmã pelo carinho e força.

Aos meus amigos de classe que conquistei durante os quatro anos, obrigada de coração pela

atenção, ajuda e carinho.

Aos professores que direta e indiretamente colaboraram na aquisição de inúmeras

informações.

A minha amiga Leidiane Mazzardo pela amizade e colaboração neste trabalho.

Ao meu amigo Daniel Fernandes Martins, em especial, pois, o considero o amigo de todas as

horas, o meu muito obrigada de coração pela ajuda e dedicação na realização deste trabalho.

Agradeço as adolescentes que participaram da amostra, sendo que sem a colaboração das

quais não seria possível a realização deste trabalho

A professora Inês pela paciência e dedicação e aos membros da banca pela disposição e tempo

para avaliarem este trabalho

6

RESUMO A dismenorréia primária é considerada a queixa ginecológica mais comum em adolescentes. Sua prevalência na população geral de adolescentes varia entre diferentes estudos de 53 a 87%. Entre 6 e 23% das adolescentes têm a forma severa da dismenorréia, que as incapacita para as atividades diárias normais durante os episódios dolorosos. A terapia manual é um tratamento feito por meio de movimentos que tem por objetivo eliminar ou diminuir a dor dos indivíduos. Baseado neste grande potencial que a fisioterapia possui, propõe-se nesta pesquisa, sendo do tipo multicaso, verificar se algumas técnicas de terapia manual exercem influência na dismenorréia primária e como objetivos específicos estudar os princípios das técnicas de terapia manual relacionando com as alterações dos pacientes com dismenorréia primária, submeter pacientes com dismenorréia primária à tratamento com técnicas de terapia manual e quantificar a dor através da escala análoga visual da dor (EVA), e do questionário de dor de McGill, adaptado para a língua portuguesa e analisar os resultados do tratamento da dismenorréia primária relacionando os achados com a severidade do quadro. Entre os resultados obtidos observamos que nas pacientes A e B, a dismenorréia ainda permaneceu, porém apenas no primeiro dia e com menos intensidade. Atribuímos o resultado à severidade da dismenorréia destas pacientes, levando-nos a concluir que também para elas foi satisfatório, pois elas tinham dismenorréia por 5 dias. De uma maneira geral as técnicas de terapia manual trazem para este tipo de pacientes benefícios independente da severidade da dismenorréia, e desse modo, indicamos para os profissionais de fisioterapia qualificados em terapia manual, as condutas esplanadas neste trabalho.

Palavras chaves: Técnicas de terapia manual, adolescentes, dismenorréia primaria.

7

ABSTRACT The primary dysmenorrhea is considered the more common gynecological complaint in adolescents. Its prevalence in the general population of adolescents varies between different studies from 53 to 87%. Between 6 and 23% of the adolescents have the severe form of the dysmenorrhea that incapacitates them for the normal daily activities during the painful episodes. The manual therapy is a treatment made by means of movements that have for objective to eliminate or to diminish the pain of the individuals. Based in this great potential that physiotherapy has, it is suggested in this research, being of the multi case type, to verify if some techniques of manual therapy exert influence in the with primary dysmenorrheal of patients and as specific objective to study the principles of the techniques of manual therapy relating with the alterations of the patients with primary dysmenorrhea, to submit patients with primary dysmenorrhea to the treatment with techniques of manual therapy and to quantify the pain through the visual analogous scale of pain (VAS), and the pain questionnaire of McGill, adapted to Portuguese language and to analyze the results of the treatment of the in the primary dysmenorrhea relating the findings with the severity of the reported pain. Between the gotten results we observe that in patients A and B, the colic still remained, however only in the first day and with little intensity. We attribute the result to the severity of the primary dysmenorrhea of these patients, taking us to conclude that also for them was satisfactory therefore they had primary dysmenorrhea per 5 days. From a general way the techniques of manual therapy bring for this type of patient independent benefits of the severity of the dysmenorrhea, and in this way, we indicate to the qualified professionals of physiotherapy in manual therapy, the procedures explained in this work. Keywords: Techniques of manual therapy, adolescents, primary dysmenorrhea.

8

LISTA DE FOTOGRAFIAS

Fotografia 1 - mobilização da sincondrose esfenobasilar.......................................................

51

Fotografia 2 - primeira etapa da manipulação de Cyriax........................................................ 52

Fotografia 3 - segunda etapa da manipulação de Cyriax........................................................

53

Fotografia 4- manipulação da charneira tóraco-lombar..........................................................

54

Fotografia 5 -teste de flexão em pé.........................................................................................

55

Fotografia 6 - teste de flexão sentado.....................................................................................

55

Fotografia 7 - posição dos polegares no teste de flexão sentado.........................................

56

Fotografia 8 - teste de rotação posterior ipsilateral (Gillet)....................................................

56

Fotografia 9 - teste de rotação anterior ipsilateral..................................................................

57

Fotografia 10 - manipulação para ilíaco posterior.................................................................. 59

Fotografia 11 - manipulação para ilíaco anterior....................................................................

60

Fotografia 12 - mobilização do útero.....................................................................................

61

9

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - pelve feminina.......................................................................................................

19

Figura 2 - tipos de pelve.........................................................................................................

20

Figura 3 - útero e ovários........................................................................................................

23

Figura 4 - vagina.....................................................................................................................

26

Figura 5 - genitália externa..................................................................................................... 27

10

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – Graduação da dismenorréia pela escala análoga visual, antes e após tratamento..........................................................................................................

65

11

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Tabulação dos dados do questionário de dor de McGill da paciente A................ 67

Tabela 2 – Tabulação dos dados do questionário de dor de McGill da paciente B................ 67

Tabela 3 – Tabulação dos dados do questionário de dor de McGill da paciente C................ 68

12

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 15

2. ANATOMIA DOS ÓRGÃOS GENITAIS FEMININO................................................ 17

2.1. Pelve feminina................................................................................................................ 17

2.1.1 Macromovimentos da cintura pélvica............................................................................ 20

2.1.2 Micromovimentos da cintura pélvica........................................................................... 21

2.1.3 Genitália interna............................................................................................................ 22

2.1.3.1 Ovários........................................................................................................................ 22

2.1.3.2 Tubas uterinas............................................................................................................. 23

2.1.3.3 Útero........................................................................................................................... 24

2.1.3.4 Vagina........................................................................................................................ 25

2.1.4 Genitália Externa........................................................................................................... 26

2.2 Ciclo menstrual............................................................................................................... 27

2.3 Dor................................................................................................................................... 28

2.4 Dismenorréia................................................................................................................... 30

2.4.1 Dismenorréia primária / secundária............................................................................... 31

2.4.2 Etiopatogenia da dismenorréia primária........................................................................ 31

2.4.3 Sinais e sintomas........................................................................................................... 33

2.5 Tratamentos para dismenorréia.................................................................................... 33

13

2.5.1 A terapia manual............................................................................................................ 36

2.5.2 Fundamentação teórica das técnicas de terapia manual utilizadas neste trabalho......... 37

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA................................................................................ 47

3.1 Tipo de pesquisa.............................................................................................................. 47

3.2 Descrição dos casos......................................................................................................... 48

3.2.1 Caso A........................................................................................................................... 48

3.2.2 Caso B............................................................................................................................ 48

3.2.3 Caso C............................................................................................................................ 49

3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados.............................................................. 50

3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados............................................................... 50

3.4.1 Descompressão da Sincondrose Esfeno Basilar ........................................................... 50

3.4.2 Manipulação cervical de Cyriax.................................................................................... 51

3.4.3 Manipulação da charneira tóraco-lombar ..................................................................... 54

3.4.4 Testes para exame da articulação sacroilíaca e sacro................................................... 54

3.4.5 Mobilização do útero..................................................................................................... 60

3.5 Procedimento para análise e interpretação de dados.................................................. 61

4 RESULTADOS, ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS............................... 62

4.1 Evolução dos casos.......................................................................................................... 62

4.1.1 Evolução do caso A........................................................................................................ 62

4.1.2. Evolução do caso B....................................................................................................... 63

4.1.3 Evolução do caso C........................................................................................................ 65

4.2 Descrição e análise da dismenorréia primária.............................................................. 65

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................ 71

14

REFERENCIAS...................................................................................................................

..

7

3

APÊNDICE............................................................................................................................ 79

APÊNDICE A - Formulário de entrevista............................................................................... 80

ANEXOS................................................................................................................................. 84

ANEXO A - Questionário de Dor de McGill.......................................................................... 85

ANEXO B - Escala Análoga Visual-EVA de dor................................................................... 87

ANEXO C -Termo de consentimento livre e esclarecido....................................................... 89

15

1 INTRODUÇÃO

A dismenorréia primária é definida como a dor menstrual observada na ausência

de qualquer lesão pélvica, devido a fatores intrínsecos do útero. As dores podem surgir antes,

durante ou após a menstruação. Sendo então classificada em dismenorréia pré-menstrual,

dismenorréia intramenstrual e dismenorréia pós-menstrual, respectivamente.

É considerada a queixa ginecológica mais comum em adolescentes, sua

prevalência na população geral de adolescentes varia entre diferentes estudos de 53 a 87%.

Entre 6 e 23% das adolescentes têm a forma severa da dismenorréia, que as incapacita para as

atividades diárias normais durante os episódios dolorosos. Nos Estados Unidos estimou-se

que a dismenorréia causaria perda anual de 140 milhões de horas de aula ou de trabalho,

sendo considerada a causa mais freqüente de faltas esporádicas e recorrentes à escola naquele

país (CHIPKEVITCH, 1995).

A terapia manual é um tratamento feito por meio de movimentos que tem por

objetivo eliminar ou diminuir a dor dos indivíduos. E isso se dá com a aplicação de

movimentos direcionados e agrupados em métodos especializados, os quais quando

coadjuvantes com a cinesioterapia, e os exercícios utilizados, vêm favorecer os movimentos

pélvicos especificamente permitindo uma irrigação sangüínea mais abundante nesta região,

assim como massageando os órgãos internos deixando-os mais relaxados (D’AMBROZIO;

ROTH, 2001).

16

Atualmente, em se tratando de ginecologia, pouco se tem discutido sobre formas

terapêuticas para minimizar o desconforto e acabar com o estado doloroso, principalmente no

caso de dismenorréia primária.

A fisioterapia através de sua ampla diversidade possui plena capacidade de não

apenas curar o paciente nas patologias osteomusculares e neurológicas, talvez suas

especialidades mais populares, como também possui todo potencial para atuar na prevenção e

orientação dos indivíduos. Baseado neste grande potencial que a fisioterapia possui, propõe-se

nesta pesquisa, sendo do tipo multicaso, verificar se algumas técnicas de terapia manual

exercem influência na dismenorréia primária e como objetivos específicos estudar os

princípios das técnicas de terapia manual relacionando com as alterações dos pacientes com

dismenorréia primária, submeter pacientes com dismenorréia primária ao tratamento com

técnicas de terapia manual e quantificar a dor através da escala análoga visual da dor (EVA),

assim como o questionário de dor de McGill, adaptado para a língua portuguesa e analisar os

resultados do tratamento na dismenorréia primária relacionando os achados com a severidade

do quadro.

No segundo capítulo apresentamos uma revisão bibliográfica abordando temas

como a anatomia dos órgãos genitais femininos, dor, dismenorréia, terapia manual entre

outros, temas esses de relevância, uma vez que a pesquisa aborda situação patológica da pelve

e se torna importante o conhecimento dos órgãos envolvidos bem como da terapêutica.

O terceiro capítulo é dedicado ao delineamento da pesquisa, constando o tipo de

pesquisa, a descrição dos casos, assim como os instrumentos e procedimentos utilizados na

coleta de dados.

Quanto ao quarto capítulo são concluídos os objetivos do estudo, discutindo todos

os achados e comparando-os com a literatura, seguido pelas considerações finais.

17

2 ANATOMIA DOS ÓRGÃOS GENITAIS FEMININO

O aparelho genital feminino é constituído, em sua essência, por um tubo oco no

seu interior nas partes baixas e média, constituindo a vagina e o útero, e, se bifurcando mais

acima, onde se situam duas trompas e dois ovários.

“O sistema genital feminino é o conjunto de órgãos encarregados da reprodução na

mulher [...] do ponto de vista da reprodução, o organismo feminino é mais complexo que o do

homem, pelo fato de possuir mais de um órgão e conseqüentemente mais de uma função.”

(DÂNGELO; FATTINI, 1998).

Estes são os elementos fundamentais para a reprodução do ser humano. Tais

elementos são também importantes para a manutenção somática, trofismo e psiquismo da

mulher.

Referindo a parte externa o aparelho genital se completa com distintas formações

que constituem a vulva e o monte de Vênus. Deste modo pode-se dividir o aparelho genital

feminino, com fins didáticos em órgãos genitais externos e internos (APARELHO..., 2005).

2.1 Pelve feminina

A cintura pélvica é freqüentemente comparada com o ombro, já que é uma

articulação triaxial, sendo ela também o elo proximal com o tronco, em contraste com o

18

ombro que tem grande mobilidade ela é uma articulação estável, servindo para sustentação do

peso (FILHO, 2001).

Guedes (1997) definiu pelve ou escavação ou cavidade pelvina, como o espaço e o

conteúdo limitados, acima, pelo estreito superior, e abaixo, pelo estreito inferior. O estreito

superior está no plano das linhas terminais. As estruturas situadas acima das fossas ilíacas e

das linhas terminais (arqueadas) integram o abdômen propriamente dito.

De acordo com Benson (1981) a pelve “[...] é uma estrutura em forma de bacia”

(Figura 1). Em complemento Dângelo e Fattini (1998) descrevem que a pelve é constituída

pelos ossos ilíacos, ísquios e púbis, que se reúnem na região do acetábulo. Apresenta conjunto

de articulações e ligamentos e articula-se com a 5ª vértebra lombar através do ligamento

iliolombar, e com o sacro e o cóccix, através dos ligamentos sacrotuberoso e sacroespinhoso.

A articulação formada pelo sacro e íleo é cartilaginosa, sustentada por três dos

mais fortes ligamentos do corpo humano, os ligamentos sacroilíaco anterior e posterior e pelo

ligamento interósseo. A possibilidade de movimentos nesta articulação é reduzida pela

presença de circunvoluções de encaixe recíproca nas duas superfícies articulares. O

dimorfismo sexual é nítido em relação à cintura pélvica, com efeito, quando se compara a

pelve masculina com a feminina, esta diferença da morfologia está ligada à função de

gestação e sobre tudo ao parto (FILHO, 2001).

19

Figura 1: Pelve feminina. Fonte: soucasaux, 1993.

A pelve óssea e os ligamentos associados contribuem para a formação de forames,

através dos quais transitam nervos, músculos, vasos sangüíneos e vísceras.

Segundo Halbe (2000) a classificação mais difundida é a de Caldewell, baseada

principalmente em quatro tipos básicos ginecóide (forma mais comum, com freqüência

aproximada de 40%. A abertura superior é oval e o diâmetro transverso é maior que o ântero-

posterior), andróide (freqüência aproximada de 30%; há achatamento transverso da pelve com

diâmetro ântero-posterior igual ou ligeiramente maior que o transverso), antropóide (em que

há predominância absoluta do diâmetro ântero-posterior sobre o transverso. A freqüência é de

20%) e platipelóide (com freqüência aproximada de 10%. Sua característica é predominância

excessiva do diâmetro transverso sobre o ântero-posterior) (Figura 2).

20

Figura 2: Tipos de pelve. Fonte: cintura..., (2005).

Polden e Mantle (2000) descrevem que a verdadeira pelve feminina difere da

masculina por ser mais rasa, ter lados mais retos, um ângulo mais amplo entre o ramo púbico

na sínfise e uma saída pélvica proporcionalmente mais larga.

Para Halbe (2000) a superfície interna da pelve é revestida pelos músculos

piriforme e obturador. Na parte inferior estão inseridos os músculos coccígeo e o elevador do

ânus. Externamente é revestida por tecidos moles.

2.1.1 Macromovimentos da cintura pélvica

Os movimentos lombossacrais acompanham os deslocamentos da cintura pélvica

no espaço. Nesses macromovimentos o sacro é levado para baixo. Por outro lado, movimentos

sacroilíacos do sacro em relação aos ilíacos equilibram os efeitos da gravidade sobre L5. Não

devem ser confundidas as duas fisiologias. Um sacro pode muito bem encontrar-se vertical

através de uma retroversão da bacia, mas encontra-se basculado para frente em relação aos

ilíacos (FILHO, 2001).

21

Os macromovimentos são bem conhecidos. O sacro, nesse caso é solidário à

cintura pélvica. A força é ascendente (resistência no chão) e a coluna lombar compensa os

movimentos de anti e póstero-flexão intervendo as curvas.

Na anteversão, cujo eixo teórico está na horizontal passando pela sínfise púbica, o

sacro mergulha para frente e horizonta-se em póstero-flexão para estabelecer a gravidade, ela

lordosa-se (FILHO, 2001).

Nas retroversões os movimentos são inversos. O sacro verticaliza-se, a coluna

lombar é levada em anteroflexão, ela entra em cifose.

Na inclinação lateral da cintura pélvica, o sacro segue a inclinação; para

estabelecer o equilíbrio a coluna inclina-se lateralmente, situando-se a concavidade para o

lado mais alto.

Concluindo, nas rotações da bacia em torno de um quadril, o sacro leva a coluna

lombar numa rotação semelhante à da cintura pélvica. Com exceção da coluna cervical, no

plano dos macromovimentos, toda rotação vertical situa-se no segmento de T8/T12. Ela só é

possível em um único sentido. É nesse nível que é compensada a obliqüidade horizontal da

bacia (FILHO, 2001).

2.1.2 Micromovimentos da cintura pélvica

Em terapia manual são os micromovimentos que mais nos interessam. Para

entender os micromovimentos do sacro, devemos relembrar os movimentos dos ilíacos. Em

relação ao sacro, os ilíacos giram como um volante em torno de um centro teórico situado ao

nível do ligamento interósseo. Na rotação anterior, o braço menor desce, enquanto o maior

recua. Na rotação posterior, os movimentos são inversos. Nesse mecanismo devemos

considerar o sacro como uma peça fixa. O movimento é devido a uma força ascendente, a

22

resistência do chão. É o ilíaco que é levado. Esses são os movimentos iliossacros (FILHO,

2001).

Os movimentos do sacro em relação aos ilíacos são totalmente diferentes. A força

é descendente e o sacro é tributário da coluna lombar, a qual é ligado. É um segmento da

coluna, a cujas leis submete-se e, aqui devemos considerar os dois ilíacos como segmento

fixo. Ao nível das articulações L5 e S1 as curvas invertem-se. O sacro, então, é levado a um

movimento de báscula ântero-posterior, em torno de um eixo transversal. O centro de

flutuação do sacro em relação aos ilíacos está ao nível do corpo da segunda vértebra sacra,

todos os eixos do movimento passam por esse ponto (FILHO, 2001).

Deve-se entender bem essa mudança de eixo. Apesar de formado por cinco

vértebras soldadas, o sacro é um segmento da coluna e deve seguir a fisiologia. Seus

micromovimentos são ligados aos da coluna lombar e, em particular, aos de L5. Nos

movimentos, como ao nível de todas as articulações, as curvas invertem-se. Quando L5 se

coloca em flexão (póstero-flexão), o sacro coloca-se em extensão e mergulha para frente.

Quando L5 coloca-se em extensão (ântero-flexão), ele coloca-se em flexão e endireita-se. O

eixo desse movimento está forçosamente situado ao nível dessa vértebra única que o sacro é,

fisiologicamente. Tendo em conta a suspensão ligamentar, L5 desloca-se subjacente a S1, isto

é, lado sacral desloca-se igualmente em relação a ela (FILHO, 2001).

2.1.3 Genitália interna

2.1.3.1 Ovários

De acordo com Benson (1981) os ovários, ou gônadas femininas são um par de

órgãos sólidos, achatados, ovóides esbranquiçados (Figura 3), com dimensões de 1,5 x 3,0 x

3,5cm encontrados no interior da pelve.

23

Figura 3: Útero e ovários. Fonte: útero..., (2005).

Produzem os gametas femininos ou óvulos ao final da puberdade. Além da função

gametogênica, produzem também hormônios, os quais controlam os desenvolvimentos dos

caracteres sexuais secundários e atuam sobre o útero nos mecanismos de implantação do

óvulo e início do desenvolvimento do embrião. São fixados pelo ligamento largo do útero,

mas não revestidos de peritônio. Antes da primeira ovulação, o ovário é liso e rosado, depois é

branco-acinzentado e rugoso. Na velhice diminuem de tamanho (LEE, 2001).

2.1.3.2 Tubas uterinas

Transportam os óvulos que romperam a superfície do ovário para a cavidade

uterina. Está incluída da borda superior do ligamento largo do útero. Possui duas

extremidades uma se comunica com o útero e a outra com a cavidade abdominal (BENSON,

1981).

Para Dângelo e Fattini (1998) e Halbe (2000), a tuba é subdividida em quatro

partes:

Tuba uterina

Ovário

Útero

24

• Porção intersticial ou intramural – é a parte estreita que é situada na parede muscular

uterina e que vai até a cavidade uterina;

• Porção ístma ou istmo – parte estreita da tuba próxima à inserção desta no corno

uterino;

• Porção ampular ou ampola – é a parte mais larga, mais flácida e mediana da tuba;

• Terço distal ou infundíbulo – é a parte mais próxima do ovário e é composta pelas

fimbrias.

Além de anormalidades referentes ao óvulo, o mesmo pode fixar-se na tuba

originando-se assim a gravidez tubária.

2.1.3.3 Útero

Para Laterjet e Liard (1996), o útero é um órgão oco, com paredes musculares

espessas, revestido por uma túnica mucosa (endométrio) e destinado a receber o óvulo

fecundado, a abrigar o feto durante a gestação e a expulsá-lo no momento do parto.

Arnould-Taylor (1999) afirma que o útero está posicionado no centro da pelve

entre a bexiga e o reto. Possui paredes musculares grossas e contráteis, tendo forma de uma

pêra de dimensões variáveis entre 6,5 a 7,5 cm de comprimento e 3 a 4 cm de largura.

Para Polden e Mantle (2000) é normalmente dividido em: fundo, o corpo; istmo e

cérvix.

O corpo comunica-se de cada lado com as tubas uterinas e a porção que fica acima

delas é o fundo. A comunicação útero vaginal dá-se através do óstio do útero localizado na

cérvix (colo), sendo uma rica fonte de prostaglandinas. Conforme o mesmo autor, as fibras

musculares do miométrio são macias e involuntárias, formando uma faixa no fundo e corpo,

circundando o istmo.

25

Halbe (2000) ainda afirma que, a irrigação do útero origina-se principalmente da

artéria uterina, um ramo de artéria ilíaca interna que, terminando por anastomosar-se com a

artéria ovárica, que também participa do suprimento sangüíneo do útero.

Para Dângelo e Fattini (1998), o sangue retorna do útero através de um plexo

venoso que segue a artéria uterina. Existe, entretanto, comunicações amplas entre os plexos

venosos vesical, uterino, vaginal e retal e todos eles estão também em comunicação com o

plexo venoso vertebral.

Alguns linfáticos do fundo do útero segundo Benson (1981) drenam para

linfonados aórticos ou lombares, enquanto superficiais, seguindo o ligamento redondo. Muitos

linfáticos do corpo drenam para linfonados ilíacos externos já a drenagem da cérvix do útero é

feita para os linfonados ilíacos internos ou sacrais.

De acordo com Halbe (2000) a inervação é feita pelos plexos útero vaginal e

hipogástrio superior, por intermédio de fibras eferentes viscerais gerais (sensitivas) e eferentes

viscerais gerais (motoras viscerais).

2.1.3.4 Vagina

Segundo Polden e Mantle (2000), a vagina é um canal altamente elástico capaz de

considerável distensão. Possui em suas paredes uma camada de músculo liso, cujas fibras

estão dispostas longitudinal e circularmente, sendo revestido por epitélio escamoso

estratificado. A vagina liga o útero aos órgãos genitais externos. Mede de 6 a 7cm. A vagina é

um órgão de calibre descontínuo, são constituídas de tecido conjuntivo rico em fibras elásticas

e musculares, a parte conjuntiva é recoberta por uma mucosa, que, no ponto em que a vagina

se abre na vulva, se dobra para formar uma membrana: o hímem. O hímem fecha

parcialmente o orifício vulvovaginal.

26

Figura 4: Vagina. Fonte: corpo..., (2005).

2.1.4 Genitália Externa

Os órgãos genitais femininos externos são os lábios maiores do pudendo, lábios

menores do pudendo, o vestíbulo, o clitóris e o monte púbico, que no conjunto formam a

vulva.

Os lábios maiores são pregas cutâneas dispostas sagitalmente, os lábios menores

são duas pregas cutâneas dispostas medialmente aos lábios maiores. O clitóris é homólogo do

pênis (órgão erétil) (HALBE, 2000).

27

Figura 5: Genitália externa. Fonte: genitália..., (2005).

2.2 Ciclo menstrual

A menstruação é um sangramento genital periódico e temporário, estendendo-se

da menarca à menopausa.

Segundo Berek, Adashi e Hillard (1998) a menstruação é característica dos

primatas e se caracteriza por hemorragia uterina cíclica dependente de desintegração e

esfoliação do endométrio que incide aproximadamente em um ciclo normal de 21 a 45 dias,

com 2 a 6 dias de fluxo e uma perda sangüínea média de 20 – 60ml, e com duração de

normalmente 40 anos.

Para Freitas et al (2001), o número de dias da primeira fase do ciclo menstrual

(proliferativa ou folicular) pode variar, entretanto a segunda fase (lútea ou secretora) tem

normalmente 14 dias.

Clitóris

Lábio maior

UretraVagina

Ânus

Monte púbico

Prepúcio

Vestíbulo

Lábio menor

Glândula vestibular

28

Berner et al (2000) dividem fisiologicamente o ciclo menstrual em três fases. A

primeira é a fase folicular que começa com o sangramento menstrual e em media leva quinze

dias (variações de 9 a 23 dias). A fase ovulatória dura mais ou menos três dias e culmina na

ovulação. A fase lútea tem duração mais constante, de aproximadamente treze dias, e termina

com o início do sangramento menstrual.

Em relação aos ovários Halbe (2000), divide em fase pré-ovulatória, ovulatória e

pós-ovulatória. E em relação ao endométrio divide em: proliferativa, secretora e menstrual.

De acordo com Halbe (2000) as alterações cíclicas do aparelho genital feminino

são reguladas pela hipófise, glândula situada no meio da base do cérebro (hipotálamo). A

hipófise possui dois lados: o anterior e o posterior.

Há segregação de vários hormônios, desses, dois destinam-se especificamente a

regular as atividades do aparelho genital que na mulher é periódica.

O primeiro hormônio é o folículo – estimulante o FSH – responsável pelo

amadurecimento do folículo.

O segundo hormônio é o luteinizante ou LH – responsável pela transformação da

polpa do folículo em corpo amarelo ou corpo lúteo.

Para Guyton e Hall (1992, p. 509) a atividade mensal dos ovários, que marca nas

mulheres o advento da puberdade

[...] é determinada pelo começo da secreção hipotalâmica do fator de liberação de hormônio luteinizante. Este fator é transportado pelo sistema porta hipotálamo – hipofisário para a glândula hipófise anterior onde estimula secreção tanto do hormônio folicular estimulante como do hormônio luteinizante. A causa do hipotálamo não secretar esse fator liberados de hormônio luteinizante antes da puberdade é desconhecido, mas, talvez, seja por imaturidade de alguns dos neurônios hipotalâmicos.

2.3 Dor

29

Antigamente, os gregos acreditavam que a dor fosse uma emoção. A ciência

classifica a dor como uma sensação. A dor necessita de órgãos especiais para a detecção e

informação ao Sistema Nervoso Central (SNC).

Wood (1998) afirma que a busca por estes receptores foi uma luta contínua na

ciência. Nem todos foram plenamente estudados, mas a grande parte dos mecanismos

associados ao início e propagação dos impulsos da dor já é conhecida. Os nociceptores são

ativados por quatro tipos de estímulo: mecânico, elétrico, térmico ou químico. A ativação dos

nociceptores é associada a uma série de reflexos, como o aumento do fluxo sanguíneo local, a

contração dos músculos ao redor do ponto doloroso, mudança na pressão sangüínea. Uma das

primeiras descobertas foi a da ação das prostaglandinas sobre os nociceptores. Quando um

tecido é injuriado, tal como por uma infecção ou queimadura, as suas células liberam

prostaglandinas e leucotrienos, que aumentam a sensibilidade dos nociceptores.

Segundo Halbe (2000), a “Associação Internacional para Estudo da Dor a define

como uma experiência desagradável, sensitiva e emocional associada à lesão real ou potencial

dos tecidos ou descrita em termos de lesão.”

Para Polden (2000) a queixa de dor mais freqüente em ginecologia é a de baixo

ventre, hipogástrica ou pélvica. É necessário fazer um rastreamento das variáveis da dor;

início, natureza, tipo, agravantes, variações da intensidade, ovulação, menstruação, defecação,

micção, afecções sistêmicas ou condições climáticas, podendo modificar-se frente a

numerosos estímulos ou influências externas e internas.

De acordo com Wood (1998) os estímulos nociceptivos oriundos das vísceras e a

tensão emocional podem ocasionar, como reação reflexa víscero-somática, hiperatividade e

tensão da musculatura da parede abdominal, região toracolombar, glútea, períneo ou membros

inferiores do que resulta a instalação das síndromes dolorosas miofaciais regionais dentro de

uma avaliação músculo-esquelética da mecânica corporal durante a realização das atividades

30

da vida diária e durante o repouso são importantes para reeducação de postura, para quebrar o

ciclo vicioso dor – espasmo – dor e para direcionar a seleção de exercícios específicos.

Goodman (2002) classifica a dor em diferentes tipos:

• Dor cutânea – envolve estruturas situadas na pele e tecido subcutâneo. Característica

bem localizada pelo paciente. Pode ocorrer tanto com “dor somática profunda” como com

“dor somática referida”.

• Dor somática profunda – causada por alterações no periósteo, osso esponjoso, nervo,

músculo, tendão, ligamentos e artérias.

• Dor somatovisceral – quando uma condição dolorosa do músculo causa um distúrbio

funcional das vísceras subjacentes.

• Dor somatoemocional ou psicossomática – ocorre quando uma aflição emocional ou

psicológica produz sintomas físicos.

• Dor viscerossomática – quando a musculatura esquelética é afetada por distúrbios

viscerais, exemplo, apendicite, que causa espasmos reflexos nos músculos abdominais; ou

trigger point do músculo peitoral associado a um infarto agudo do miocárdio.

• Dor referida – é sempre sentida em outro local que não a área anatômica onde é

sentida. Está relacionada à irritação tanto de estruturas somáticas como viscerais.

• Dor visceral – relacionada a todos os órgãos internos situados no tronco ou abdômen,

como os órgãos dos sistemas respiratórios, digestivo, urogenital e endócrino, bem como o

pâncreas, coração e os grandes vasos.

2.4 Dismenorréia

Para Lima e Baracat (1995), dismenorréia deriva do grego e significa menstruação

difícil ou desconfortável; a dor uterina é o centro de uma plêiade de sintomas como palidez,

31

sudorese, cefaléia, náuseas, vômitos, aumento do número de evacuações, lipotimia, dor

lombar e membros inferiores. Podem ser designados de algomenorréia, menalgia,

adinamenorréia.

Halbe (2000) refere que 50% das mulheres sofrem algum mal-estar no período

menstrual, mas o distúrbio torna-se problemáticos em 5 a 10%.

Segundo Bortoletto et al (1995) que metade das mulheres na juventude referem

dores menstruais nos primeiros dias de forma grave e incapacitante.

Para Halbe (2000) o aumento da produção de prostaglandina (ácido graxo

insaturado) pelo útero, promove contrações uterinas dolorosas. Os sintomas sistêmicos

associados são explicados pela entrada das prostaglandina e dos seus metabolitos no sistema

circulatório.

2.4.1 Dismenorréia primária / secundária

Para Polden (2000) a dismenorréia primária intrínseca, essencial ou idiopática

ocorre na mulher sem nenhuma doença pélvica orgânica. A dismenorréia secundária é

decorrente de ginecopatia perceptível ao exame ginecológico, causando congestão pélvica por

ocasião das menstruações, originado fenômenos dolorosos ou de causas que levam a

hipercontralidade miometrial.

A dismenorréia primária está tipicamente associada aos ciclos ovulatórios, tendo

geralmente início 6 a 18 meses após a menarca.

2.4.2 Etiopatogenia da dismenorréia primária

32

Segundo Halbe (2000) existem muitas teorias para explicar a dismenorréia

primária. As principais são:

• Espasmo vascular – a vasoconstrição exagerada das arteríolas endometriais

produzirá isquemia e conseqüentemente dor.

• Espasmo muscular – devido a contração uterina exagerada e incordenada, ou

ainda de uma hipersensibilidade à contração normal.

• Espasmos musculares e vasculares – as contrações incordenadas agravam a

anoxia e a dor.

• Psicogênica – O emocional atuando através do sistema límbico sobre o

organismo.

• Endócrina – a dismenorréia ocorre em ciclo ovulatórios, quando há atuação da

progesterona. Quando os níveis de ocitocina forem baixos, a vasopressina atua induzindo

contrações disrítmicas e dolorosas.

• Prostaglandina – teoria de maior conotação terapêutica. Substância que estimula a

contração dos músculos lisos. Benson (1981) sugeriu a presença de uma substância

(prostaglandina F2 alfa e E2) no fluído menstrual que levaria a uma hipercontratilidade do

miométrio.

Cardoso e Leme (2003) afirmam que a causa da dismenorréia primária está

relacionada ao crescimento da produção de prostaglandinas (principalmente a PGF2 alfa), que

atinge um pico nos primeiros dois dias da menstruação. As mulheres com dismenorréia

primária têm concentrações significativamente maiores desses ácidos graxos insaturados no

endométrio em relação às normais. O endométrio, sob a ação da progesterona na segunda

metade do ciclo, torna-se secretor, e produz prostaglandinas, que são liberadas das células

endometriais degeneradas quando os níveis de progesterona caem (início do sangramento

menstrual). Esta substância, que estimula a contração dos músculos lisos, atua no miométrio

33

ao promover a passagem de cálcio da membrana celular endometrial para os elementos de

contração da fibra muscular; provocando aumento da contratilidade uterina e da

vascularização, isquemia e subseqüente dor. No útero, a síntese de prostaglandinas ocorre no

endométrio, mas seus receptores localizam-se predominantemente no miométrio.

Além das prostaglandinas estimularem o aumento da amplitude e freqüência das

contrações uterinas, agem como potencializadoras da sensação dolorosa através da

sensibilização das terminações nervosas, intensificando a sintomatologia (VIANA; GERBER,

2001).

2.4.3 Sinais e sintomas

De acordo com Lima e Baracat (1995) o principal sintoma é o quadro doloroso na

região abdominal e lombossacra com irradiação para as coxas, relatando também náuseas,

sudorese, taquicardia, diarréia, vômitos, nervosismo entre outros.

Halbe (2000) relata que as dores aparecem vários dias antes do período menstrual

ou algumas horas antes do sangramento vaginal, incapacitando-as para as realizações das

atividades diárias.

2.5 Tratamentos para dismenorréia

A terapêutica da dismenorréia deve ser abordada visando ao alívio da dor, à

melhora do desempenho físico, à prevenção, ao tratamento e a minimização das

anormalidades primárias e das repercussões tegumentares, viscerais e neuropáticas geradas

pela dor e pelo imobilismo. Este trabalho possui como finalidade demonstrar a importância

cada vez mais crescente da atuação preventiva. Simplificadamente será demonstrado o

34

método utilizado de forma sintomática e farmacológica, além do proposto pela terapia

manual.

Para Halbe (2000) quando existe crise, o tratamento é sintomático, de urgência,

com o objetivo de remover ou aliviar a dor, sendo paliativo e necessitando repetir-se a cada

menstruação.

Halcker e Moore (1994) relatam que o uso de antiinflamatórios não-esteróides é

muito eficaz no tratamento da dismenorréia primária, uma vez que inibem a produção de

prostaglandinas.

De acordo com a Escola de Terapia Manual e Postura (2004), um ponto

importante para o tratamento da dismenorréia é um exame postural minucioso verificando o

posicionamento da pelve e palpação da musculatura lombar e do abdômen em busca de

trigger points.

Segundo Polden e Mantle (2000), pode-se tratar a dismenorréia primária usando

várias estratégias para enfrentar a dor, como relaxamento, exercícios respiratórios, técnicas de

distração.

Para a Escola de Terapia Manual e Postura (2004), o ideal é o uso do TENS ou da

corrente interferencial para combater tanto a dor abdominal quanto a lombar que acontece

nesse período da vida da mulher.

O mesmo autor ainda indica o uso de um trabalho contínuo de ondas curtas

realizado no meio do ciclo menstrual. Outros estudiosos condenam esta prática por ainda não

se ter material suficiente que confirmem os reais efeitos deste aparelho eletroterápico no

sistema reprodutor feminino.

Assim como Halbe (2000), Halcker e Moore (1994), o uso de antiinflamatórios

não-esteróides, são muito eficazes no tratamento da dismenorréia primária, uma vez que

35

inibem a produção de prostaglandinas. Os inibidores da enzima prostaglandina sintetase são

efetivos para o tratamento da dismenorréia primária em aproximadamente 80% dos casos.

Para Berek, Adashi e Hillard (1998) trata-se de um método terapêutico específico,

diretamente dirigido contra o agente etiológico, tendo seu uso limitado aos períodos

sintomáticos onde a enzima que sintetiza as prostaglandinas reduz sua atividade ao nível do

endométrio.

Segundo Strasburger (1992) as doses baixas de uma pílula contraceptiva

combinada para uso oral, respondem favoravelmente em 95% dos casos de dismenorréia

primária.

Orientação de Metheny e Smith (1989) quando a paciente possui um estilo de vida

sedentário, pode-se ser útil uma orientação quanto às maneiras de aumentar de forma prudente

a atividade física. Afirmam ainda que exercícios físicos e higiene pessoal condicionam o bem

estar das pacientes. Em particular, a ginástica faz com que sejam liberadas endorfinas que

aumentam o limiar de sensibilidade à dor.

Segundo D’Ambrozio et al (2001) a terapia de liberação posicional (PRT) é uma

técnica indireta que coloca o corpo em uma posição de maior conforto e utiliza pontos

sensíveis para identificar e monitorar a lesão. A técnica consiste no movimento em direção à

menor resistência e ao maior conforto e baseia-se nas respostas do tecido sob a mão do

profissional que realiza a palpação.

Ainda para D’Ambrozio et al (2001), os pontos sensíveis lombares posteriores

estão localizados sobre os processos espinhosos, na área paravertebral ou sobre as pontas dos

processos transversos (inserção do quadrado lombar). Os pontos sensíveis reflexos acessórios

a L3, L4 e L5 também são localizados na região glútea. As lesões posteriores são tratadas em

extensão, com a adição da rotação ou da flexão lateral na direção oposta ao lado do ponto

sensível.

36

Os pontos sensíveis lombares anteriores estão localizados na face anterior da

pelve. Os pontos sensíveis da segunda, terceira e quarta lombar estão localizados sobre o

psoas, quando ele passa sobre a espinha ilíaca ântero-inferior.

Os pontos sensíveis da pelve e do quadril estão localizados anterior e

posteriormente sobre a pelve, sobre o trocânter maior ou sobre o fêmur. O posicionamento

reproduz ação dos músculos envolvidos e as pernas são utilizadas para uma maior elevação.

2.5.1 A terapia manual

O corpo humano pode ser um meio plástico e elástico, pode mudar para uma

estrutura mais organizada, mantendo sua funcionalidade e minimizando o gasto energético. A

organização entre as partes do corpo necessária para harmonizar o movimento está na

dependência da correta interpretação dos sistemas, das queixas, das disfunções músculo-

esqueléticas e adequação entre as mesmas. A terapia manual é um meio pelo qual pode-se

fornecer tal organização, valorizando e aplicando o uso do toque, pois a eficiência de suas

técnicas quando bem indicadas, promovem melhoras satisfatórias à curto prazo (BIENFAIT,

2000).

Conforme a Escola de Terapia Manual e Postura (2004), a terapia manual é uma

área que vem conquistando cada vez mais espaço na fisioterapia brasileira e mundial. O

principal motivo deste interesse é a eficiência de suas técnicas que, quando bem indicadas

promovem um menor estado de dor em curto prazo.

Segundo D’Ambrozio et al (2001) no sistema músculo-esquelético, os

profissionais podem tratar problemas similares com diversas formas de intervenção. A

manipulação articular de vários tipos, a manipulação craniana, a acupuntura, a massagem, os

37

exercícios, etc. parecem funcionar quando realizados por mãos experientes e no momento

adequado, cada qual com a sua eficácia para o mesmo problema.

A terapia manual vem evoluindo graças aos seus pesquisadores, que adaptam

várias técnicas para que o profissional da área possa executá-las, com maior segurança e de

forma facilitadora, melhorando o posicionamento do paciente como também sua qualidade de

vida.

2.5.2 Fundamentação teórica das técnicas de terapia manual utilizadas neste trabalho

a) Mobilização da sincondrose esfeno-basilar

Greenman e McPartland (1995) resumem de modo sucinto as origens do estudo de

manipulação craniana moderna, relatam que a manipulação craniossacra foi introduzida pela

primeira vez na profissão osteopática na década de 1930. O ensino no campo começou nos

anos 40. O trabalho pioneiro de William Garner Sutherland incluiu anos de pesquisa da

anatomia do crânio em pacientes assintomáticos normais e a mobilidade craniana anormal em

pacientes com diversos sintomas.

Chaitow (2001) relata que Sutherland observou a mobilidade articular entre os

ossos cranianos há quase cem anos e pesquisou o conceito durante o resto de sua vida. Ele

também descreveu a influência dos ligamentos intracranianos e da fáscia sobre o movimento

do crânio, os quais ele sugeriu agirem para equilibrar os movimentos dentro do crânio.

Ele sugeriu ainda a existência do que denominou de “mecanismo respiratório

primário”, que era força motivadora do movimento craniano. Esse mecanismo, ele acreditava,

era o resultado da influência de uma ação rítmica do cérebro que levava à dilatação e

contração repetitivas dos ventrículos cerebrais e que, portanto, era instrumental no

bombeamento do líquido cefalorraquidiano.

38

As membranas recíprocas de tensão (principalmente o tentório do cerebelo e a

foice do cérebro), elas mesmas extensões das meninges, com outras estruturas durais

contíguas e contínuas, receberam atenção detalhada de Sutherland.

Ele descreveu esses tecidos moles como parte de uma seqüência de movimentos

que, em virtude de sua ligação direta (através da dura-máter e da medula) entre o occipício e o

sacro, produziam uma seqüência total de movimento craniossacro na qual, à medida que

acontecia o movimento craniano, a força era transmitida através da dura-máter para o sacro,

produzindo nele um movimento involuntário.

Os movimentos primários dos ossos do crânio que, de acordo com o dogma

craniossacro, resultam em todos os ossos movendo-se em seqüência, são descritos na maioria

dos textos como começando com um resultado que acontece na junção esfenobasilar. Por

exemplo, Greenman (1989 apud CHAITOW, 2001, p. 90) retrata esse fenômeno da seguinte

maneira:

O movimento de flexão-extensão ocorre nas junções esfenobasilares, uma sincondrose. Durante esse movimento, o esfenóide e o occipício giram em direções diferentes. Durante a flexão esfenobasilar, o esfenóide gira anteriormente com o basiesfenóide sendo elevado e o processo pterigóide movendo-se inferiormente, e o occipício girando posteriormente com o basioccipital sendo elevado e as partes escamosa e condilar sendo deprimidas (no sentido inferior). Durante a flexão esfenobasilar, o vômer é levado no sentido inferior quando a parte anterior do esfenóide move nessa direção. Durante a extensão esfenobasilar todos os movimentos são invertidos.

Ettlinger e Gints (1991 apud CHAITOW, 2001) reconhecem o processo de

ossificação da articulação esfenobasilar e afirmam que apesar disso a junção óssea “curva-se”.

“Os esfenóides articulam com a parte basilar do occipício (a articulação esfenobasilar), uma

sincondrose que é cartilaginosa até que tenham 20 a 25 anos, estão convertendo-se em osso

esponjoso”. Ele exibe flexibilidade, não mobilidade articular.

b) Manipulação cervical.

39

Cyriax e Cyriax (2001) consideram simples os princípios da manipulação da

coluna cervical, sendo eles:

• A tração manual deve ser empregada durante todo o processo. Negligenciar esta

necessidade pode causar agravamento da lesão;

• A pressão é mais aplicada durante a tração contínua;

• O paciente é novamente examinado e manipulado se necessário, em caso de alguma

modificação dos sintomas.

A importância da tração manual forte não pode ser esquecida, pois ela causa

distração das superfícies articulares, afrouxa os ligamentos, ao mesmo tempo que cria e reduz

a pressão centrípeta dentro do espaço articular expandido. Esse mecanismo facilita a redução

e assegura a movimentação, se ocorrer, do fragmento solto em direção central, tornando a

manobra segura.

O pescoço nunca deve ser manipulado em flexão; a cabeça deve estar segura na

posição neutra ou em leve extensão.

As contra-indicações absolutas da manipulação são:

• Sinais e sintomas medulares;

• Dura-máter aderente (provocando parestesia extra-segmentar);

• Ataques súbitos de vertigem ou desmaio, que sugerem oclusão momentânea de uma

ou ambas as artérias basilares. A causa pode ser vascular, degenerativa ou instabilidade

vertebral;

• A insuficiência da artéria basilar caracterizada por vertigem nas mudanças de posição;

zumbido no ouvido e visão embaraçada podem ocorrer;

• Diagnóstico de artrite reumatóide, mesmo que a coluna cervical não esteja

aparentemente comprometida;

• Alterações do tempo de coagulação;

40

• Uso de anticoagulantes;

• Lesão destrutiva;

• Trás lesões não associadas com o disco, incluindo fraqueza da raiz T1 quando associada

com dor durante a flexão lateral do lado oposto (associadas com tumor) e espondilite

anquilosante.

• A manipulação que usa rotação durante a realização da tração é perigosa na protrusão

discal póstero-central.

c) Manipulação da charneira tóraco-lombar

A função da dobradiça tóraco-lombar é mal conhecida no campo da patologia

vertebral. Determinadas razões podem explicar o não interesse sobre esta região:

• Os pacientes não apresentam dor ao nível da dobradiça tóraco lombar, as dores são

referidas à distância desta;

• Não existe, senão raramente lesões degenerativas radiológicas ao nível da dobradiça

dorso lombar (T11, T12, L1);

• Somente um exame clínico minucioso e sistemático permite o diagnóstico pela

colocação evidente de um segmento vertebral doloroso para este nível;

• A causa habitual é um desarranjo intervertebral menor, mais freqüente em T11, T12 e

L1, sendo raramente uma afecção discal;

• A manifestação mais freqüente é a síndrome da charneira dorso lombar- lombalgia

baixa simulando em todos os pontos uma lombalgia de origem lombo-sacra ou sacro-ilíaca;

• É definida como a zona de transição entre a coluna lombar na qual não apresenta

movimento de rotação e a coluna dorsal na qual o movimento de rotação é livre;

Benatti et al (2003) relatam que a dor lombar é uma das alterações músculo-

esqueléticas mais comuns na sociedade, sendo uma das causas freqüentes de incapacidade

41

experimentada por cerca de 60 a 90% da população em algum momento da vida. Esta dor

pode ser causada por diversas estruturas encontradas nas articulações, músculos, ligamentos,

vísceras e nervos, ainda existe uma grande dificuldade em localizar a estrutura responsável

pela geração da dor na maior parte dos pacientes.

Algumas lesões das vísceras torácicas, abdominais ou pélvicas, podem causar

dores referidas ao nível da coluna dorsal ou lombar, ou no nível lombo-pélvico. Uma

dorsolombalgia pode constituir uma primeira ou única manifestação de uma lesão visceral

(RICARD; SALLÉ, 2002).

Ricard e Sallé (2002) relatam que o principal objetivo da técnica é relaxar o

espasmo dos músculos que fixam a dobradiça tóraco-lombar, região muitas vezes lesionada.

d) Manipulação sacroilíaca.

A articulação sacroilíaca é uma articulação sinovial ou diartrodial formada pela

junção entre a região póstero-lateral da asa do sacro e a superfície ântero-medial do ilíaco

adjacente à espinha ilíaca póstero inferior, onde a face do sacro é coberta por cartilagem

hialina enquanto a face do ilíaco é coberta por fibrocartilagem.

A cápsula articular é composta por duas camadas, uma fibrosa externa e uma

sinovial interna. Essa cápsula é sustentada pelos ligamentos e pela fáscia que a reveste.

A cápsula fibrosa é fortalecida anterior e posteriormente por ligamentos capsulares

intrínsecos (ligamento sacroilíaco anterior, ligamento sacroilíaco posterior curto e longo).

Tanto o ligamento sacroilíaco anterior quanto o posterior funcionam para neutralizar as forças

gravitacionais e prevenir a extensão da articulação sacroilíaca, particularmente durante a

postura ereta e através do ciclo da marcha (COX, 2002).

Os ligamentos iliolombar, sacrotuberoso e sacroespinhoso são extrínsecos à

cápsula fibrosa da articulação sacroilíaca. Entretanto, aproximadamente quarenta músculos

podem influenciar o movimento da articulação. Alguns desses músculos aderem em três

42

pontos, incluindo uma pequena porção conectando o sacro e o ilíaco. Estes são o eretor da

coluna, multífido, iliopsoas, glúteo máximo e os músculos piriformes. Encurtamento ou

espasmo do psoas maior e do piriforme, devido a uma lesão localizada ou uma lesão originada

na coluna lombar, irá influenciar a mecânica das articulações sacroilíacas.

Os movimentos na articulação sacroilíaca ocorrem através de vários mecanismos:

o sacro se move quando a coluna vertebral muda de posição e o ilíaco quando as extremidades

inferiores alteram sua posição, essa articulação também é afetada pelos músculos capazes de

inclinar a cintura pélvica (LEE, 2001).

As articulações sacroilíacas podem ter também uma importante função na

absorção de choques em relação à coluna lombar.

Esta revisão da anatomia funcional das articulações sacroilíacas se faz necessária

devido à sua íntima correlação com os mecanismos da coluna e sua patologia.

De acordo com Ricard e Sallé (2002) a mobilidade da articulação sacroilíaca tem

sido o centro de discussões biomecânicas contraditórias: para alguns esta articulação é uma

anfiartrose, portanto não é capaz de realizar nenhum tipo movimento, salvo na hora do parto.

Para outros, ao contrário, essa articulação é falsamente classificada como anfiartrose, capaz de

realizar movimentos pequenos de rotações e de deslizamentos.

Tanto em osteopatia, como em quiropraxia, a pelve possui uma importância capital

para o equilíbrio da coluna, pois descrevem movimentos dos ossos ilíacos em relação à base

sacra (movimentos de rotações anterior e posterior do ilíaco), e movimentos do sacro em

relação aos ossos ilíacos (flexão, extensão e torções do sacro) (RICARD; SALÉ, 2002;

BIENFAIT, 2000).

A rotação antero-posterior é o movimento que se produz quando os ilíacos se

movem em relação ao sacro considerado como fixo.

43

O deslizamento é o movimento que se produz quando o sacro se move entre os

ilíacos.

O sacro tem como papel transmitir o peso do tronco aos membros inferiores por

intermédio dos ossos ilíacos. Está encaixado como uma cunha entre os ilíaco e somente as

superfícies articulares são suportes. Isso explica a grande freqüência das lesões da articulação

sacroilíaca.

Qualquer grau de fixação na articulação sacroilíaca diminui a capacidade de

compensação em torção da coluna vertebral. Nos movimentos de anteroflexão do tronco,

existe sempre um grau de torção lombar. Quando a articulação sacroilíaca está fixa, essa

torção fisiológica está diminuída e se produz, então, uma torção ao nível das raízes nervosas.

As fixações da articulação sacroilíaca são um dos fatores da restrição das

articulações lombossacras e de degeneração discal baixa. As fixações sacroilíaca são

responsáveis por uma hipermobilidade lombossacra, fonte de protrusão discal, portanto de

ciática.

Grieve (1994) relata que a dor sobre a articulação sacroilíaca é mais comumente de

natureza mecânica, sendo a causa mais comum a mobilidade alterada, como uma fixação,

disfunção, subluxação, hipomobilidade e hipermobilidade ou instabilidade.

A dor, em geral, se apresenta sobre o segmento articular hipermóvel, por isso, o

lugar da dor é muito raramente o lugar da fixação articular que é necessário corrigir.

O movimento da articulação sacroilíaca não somente é influenciado pela ação

muscular, mas também por forças externas incluindo a gravidade e as forças de reação do

solo, além disso, esta articulação é cercada de músculos potentes do corpo (eretor da coluna,

multífido, iliopsoas, glúteo máximo e piriformes), ligados a várias áreas da pelve e à sínfise

púbica associada (WALHEIM, 1984).

44

Davis e Lentle (1978) usaram imagens ósseas para avaliar mulheres que

apresentavam dor lombar e relataram que 44% tinham comprometimento da articulação

sacroilíaca. Eles concluíram que disfunção sacroilíaca era uma causa de dor lombar nas

mulheres.

Diagnóstico das possíveis lesões sacroilícas: Com o paciente em decúbito ventral,

o terapeuta deverá palpar uma assimetria posicional das referências seguintes: espinhas ilíacas

póstero-superiores (espinha ilíaca anterior no caso de rotação anterior, posterior no caso de

rotação posterior); ísquios (anterior em caso de posterioridade ilíaca, posterior em caso de

anterioridade ilíaca); sulco (apagado em caso de posterioridade da base sacra, profundo em

caso de anterioridade da base sacra); ângulos ínfero-laterais do sacro (antero-superior em caso

de lesão posterior, póstero-inferior em caso de lesão anterior). Estando o paciente em decúbito

dorsal palpa-se: as espinhas ilíacas antero-superiores (póstero-superior em caso de

posterioridade ilíaca, antero-inferior em caso de anterioridade ilíaca); sínfise púbica (alta em

caso de posterioridade ilíaca, baixa em caso de anterioridade); comprimento dos membros

inferiores (perna curta em caso de posterioridade ilíaca ou sacra, longa em caso inverso: sem

dúvida é sobretudo o espasmo do iliopsoas o responsável pelo encurtamento do membro

inferior) (RICARD; SALLÉ, 2002).

A região sacroilíaca situa-se no cruzamento das regiões de sintomas referidos da

coluna lombar. Conseqüentemente, o exame detalhado das articulações pélvicas deve ser

realizado depois de se fazer um exame e uma avaliação minuciosa da coluna lombar, para

determinar de que forma (se estiver) para os sintomas da paciente (BENATTI et al, 2003).

e) Mobilização do útero

45

Em osteopatia as vísceras não são consideradas diferentemente de uma articulação.

A osteopatia visceral é puramente uma disciplina desenvolvida na França. Os países anglo-

saxões estão apenas começando a se interessar por ela.

A boa função de uma víscera é ligada à sua mobilidade fisiológica, a sua boa

vascularização e a sua inervação neurovegetativa (RICARD; SALLE, 2002).

As vísceras são envolvidas por envoltórios serosos lubrificados por um líquido

seroso: os órgãos podem, portanto deslizar uns sobre os outros durante os movimentos do

tronco e durante a respiração costal.

Um fato interessante é que uma lesão vertebral pode provocar uma deficiência

neurovascular simpática da víscera, por exemplo, uma disfunção lombossacra pode provocar

um distúrbio dos mecanismos neurovasculares útero-ovarianos, fica esclarecida, desta

maneira, a importância das manobras citadas anteriormente (RICARD; SALLÉ, 2002).

Os mesmos autores indicam a osteopatia visceral para as dimenorréias, suas

contra-indicações são: câncer digestivo, apendicite, peritonite, divertículos, megacólon,

oclusão intestinal, estenose do piloro ou esôfago, síndrome da mau absorção, câncer

ginecológico, infecção ginecológica, micose, câncer nos rins...

Os objetivos das manipulações viscerais são:

• Sedação dos espasmos reflexos da musculatura lisa e dos esfíncteres viscerais;

• Estirar as fáscias para liberar as aderências e dar elasticidade aos tecidos;

• Reduzir a tensão circulatória local;

• Suprimir os circuitos nociceptivos medulares com pontos de partida visceral.

Existem diferentes técnicas osteopáticas para as vísceras:

• As técnicas estruturais diretas que consistem em reduzir o slack ou afrouxamento no

sentido da correção, e depois estiras ritmicamente ou em realizar vibrações, caso a

téncica com estiramento seja dolorosa;

46

• As técnicas de estimulação ligamentar que concernem ao sistema suspensor das

vísceras, são efetuadas, quase sempre em posição assentada;

• As técnicas a partir dos pontos gatilhos viscerais inspiradas nos princípios de Jones;

• As técnicas funcionais que consistem em conduzir a víscera no sentido da facilidade.

47

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Segundo Gil (2002), delineamento refere-se ao planejamento da pesquisa em sua

dimensão mais ampla, envolvendo tanto a sua diagramação quanto a previsão de análise e

interpretação de dados.

3.1 Tipo de pesquisa

Esta pesquisa é do tipo multicaso. Estudo de casos é uma análise profunda e

exaustiva de um ou de poucos objetos, de modo a permitir o seu amplo e detalhado

conhecimento. Rauen (2002), define estudo de casos qualitativo como “ [...] uma intensa

descrição holística e análise de um exemplo único, fenômeno ou unidade social.”

O multicaso é o estudo de dois ou mais sujeitos, organizações, entre outros, tais

como, dois vendedores, dois operários, duas unidades de negócios, dois professores, etc.

(RAUEN, 2002).

De acordo com Rudio (2002), o experimento realizado com grupo único, procura-

se um teste que seja capaz de ser aplicado antes da aplicação do método, e após a sua

aplicação utiliza-se novamente um teste, isto é um pós-teste para comparar possíveis

alterações.

48

3.2 Descrição dos casos

Os casos foram compostos por três jovens com idades entre 17 e 18 anos.

Solteiras, com o segundo grau completo, que ainda não tiveram relação sexual, não fazem uso

de anti-contraceptivos, portadoras de dismenorréia primária.

3.2.1 Caso A

Paciente B. R. L., de raça branca, 17 anos, solteira, estudante com o segundo grau

completo, residente em Tubarão-SC. Apresentou menarca aos 12 anos de idade, tendo sua

última menstruação no dia 21/03/2005. Possui ciclo menstrual irregular com duração de cinco

dias, não faz uso de medicação anti-contraceptiva e nunca utilizou este método. Sua

dismenorréia manifesta-se durante o fluxo menstrual, tendo outros sintomas associados a

menstruação como: dor no sacro, dor no baixo ventre, lombalgia, enxaqueca, náuseas,

sensibilidade das mamas, edema nas mamas e abdômen, irritabilidade, e mudança de humor.

Os sintomas iniciam–se três dias antes da menstruação, persistindo por dois dias

após a menstruação. Durante o período menstrual a paciente deixa de realizar atividades

desportivas em função da dismenorréia, fazendo uso de medicamentos para alívio da mesma.

Não tem história de problemas ginecológicos até o momento. A mesma não possui

conhecimentos das técnicas de terapia manual para o tratamento da dismenorréia, portanto

nunca recebeu tratamento com as técnicas.

3.2.2 Caso B

49

Paciente A. Z. P., de raça branca, 18 anos, solteira, universitária, residente em

Tubarão-SC. Apresentou menarca aos 14 anos de idade, tendo sua última menstruação no dia

23/03/2005. Possui ciclo menstrual irregular com duração de cinco dias, não faz uso de

medicação anti-contraceptiva e nunca utilizou este método. Apresenta dismenorréia durante o

ciclo, tendo outros sintomas associados a menstruação como: enxaqueca náuseas, edema de

abdômen e irritabilidade.

Os sintomas da menstruação manifestam se apenas durante o ciclo menstrual. A

paciente relata que deixou de realizar atividades sociais devido as fortes cólicas. Para aliviar a

dismenorréia a paciente faz uso de medicamentos. Não têm história de problemas

ginecológicos até o presente momento. A mesma não possui conhecimento das técnicas de

terapia manual no tratamento da dismenorréia, portanto nunca utilizou este método para

tratamento.

3.2.3 Caso C

Paciente M. C. B. J, de raça branca, 17 anos, solteira, estudante com o segundo

grau completo, residente em Tubarão-SC. Apresentou menarca aos 11 anos de idade, tendo

sua última menstruação no dia 25/03/2005. Possui ciclo menstrual regular com duração de

cinco dias, não faz uso de medicação anti-contraceptiva e nunca utilizou este método. Sua

dismenorréia manifesta-se em diferentes períodos do ciclo menstrual, iniciando dois dias

antes da menstruação e cessando um dia após a mesma.

A menstruação além da dismenorréia vem acompanhada de dor no sacro, dor em

baixo ventre, lombalgia, enxaqueca, náuseas, sensibilidade das mamas, edema nas mamas,

irritabilidade, e mudança de humor. Relatou que durante o período menstrual normalmente a

dismenorréia a impossibilita de ir ao colégio, fazendo uso de medicamentos para alívio da

mesma. Não tem história de problemas ginecológicos até o momento. A mesma não possui

50

conhecimentos das técnicas de terapia manual para o tratamento da dismenorréia, portanto

nunca recebeu tratamento com as técnicas.

3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados

• Questionário de Dor de McGill, (conforme modelo no anexo A);

• Escala Análoga Visual-EVA de dor, (Conforme modelo no anexo B);

• Fita métrica;

• Formulário de entrevista (conforme modelo em apêndice A);

• Termo de consentimento livre e esclarecido, (Conforme anexo C).

3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados

As pacientes após assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido

(apêndice C), o tratamento foi iniciado no primeiro dia em que cessou a menstruação. As

mesmas foram submetidas a 1 sessão semanal de terapia manual, fechando no término do

ciclo menstrual 4 sessões no total. O tratamento foi realizado na Clínica Escola de Fisioterapia

da Universidade do Sul de Santa Catarina-UNISUL, campus Tubarão-SC pela pesquisadora,

tratando todas as pacientes. Os atendimentos foram feitos entre as 19 e 20 horas,

individualmente, em que cada participante tinha seu dia da semana para ser atendida. Todas as

consultas as pacientes eram avaliadas conforme a terapia manual em que indicava as técnicas

para o tratamento no respectivo dia. Sendo a avaliação descrita abaixo.

O tratamento constou das seguintes avaliações e técnicas.

3.4.1 Descompressão da Sincondrose Esfeno-Basilar

51

Na técnica de palpação, preensão de abóboda: o paciente em posição supina,

terapeuta sentado na cabeceira com os antebraços descansando sobre a mesa, os dedos são

colocados de modo relaxado de modo que o dedo mínimo esteja na parte escamosa do

occipício; o anular descanse atrás da orelha perto do astério, de modo que a parte distal do

dedo esteja exatamente sobre o mastóide; o dedo médio esteja anterior à orelha para descansar

sobre o ptério com a ponta tocando o processo zigomático; o dedo indicador descanse sobre a

asa maior do esfenóide; os polegares descansem, tocando-se ou se cruzem, se possível sem

tocar a cabeça, permitindo a pressão entre eles para formar uma base para que os músculos

flexores da mão operem (CHAITOW, 2001), como ilustra a fotografia 1.

Fotografia 1 - mobilização da sincondrose esfenobasilar.

Fonte: a autora, (2005).

3.4.2 Manipulação cervical de Cyriax

Técnica: Rotação durante a tração, primeiro o operador faz uma tração direta que é

um movimento de tração sem movimentos laterais e rotacionais, esta tração realizada com o

paciente na posição supina, com os ombros nivelados com o final do divã e os pés seguros por

um assistente (CYRIAX; CYRIAX, 2001), conforme fotografia 2.

52

Fotografia 2 – primeira etapa da manipulação de Cyriax


A tração inicial deve ser muito suave. O operador segura o occipital do paciente

com uma das mãos, enquanto a outra é colocada sob a mandíbula, em forma de gancho

transversal, e o dedo mínimo sobre a traquéia, mantendo-a separada e protegida. A cabeça

deve ser mantida na posição neutra, não flexionada, A tração é feita pelo operador inclinando

o pescoço para trás, enquanto se mantém a tração. Após realizada a tração é adicionado a

rotação mantendo a tração. A cabeça é rodada na direção que não causa dor, enquanto um

assistente segura os tornozelos e mantém as coxas junto ao divã (CYRIAX e CYRIAX, 2001),

como mostra a fotografia 3.

53

Fotografia 3 – segunda etapa da manipulação de Cyriax


Antes da rotação, o operador aumenta a tração realizando uma inclinação para trás,

até que seus braços estejam completamente estendidos. Permanece realizando!

a tração por 1 ou 2 segundos. Então, durante a tração continuada, ele faz a rotação da cabeça

lentamente e suavemente até que realize toda a amplitude de movimento.

Finalmente, um movimento rápido e de pequena amplitude para baixo é feito, mantendo-se a

mão na mandíbula.

Essa manobra permite um acréscimo de poucos graus na rotação. Na primeira

tentativa é melhor realizar, de forma mais lenta, apenas dois terços da amplitude de

movimento de rotação normal. Após essa primeira tentativa, aumenta-se a velocidade, faz-se a

rotação na sua amplitude total e o movimento rápido para baixo no final deste. Após um novo

exame, a cabeça do paciente pode realizar o movimento de rotação na sua amplitude total. A

tração deve ser mantida durante toda a manobra e não pode ser aliviada até que a cabeça

esteja de volta à linha média. A manipulação foi realizada duas vezes (CYRIAX; CYRIAX,

2001).

54

3.4.3 Manipulação da charneira tóraco-lombar

O exame da dobradiça tóraco-lombar é constituído de: pressão lateral sobre os

processos espinhosos; pressão fricção sobre as lâminas; pressão sobre os processos espinhosos

e palpação dos ligamentos interespinhosos (SALGADO, 2004).

Técnica: o paciente coloca-se sobre uma maca em decúbito lateral, perna de cima

flexionada, com o pé enganchado na fossa poplítea da outra perna que está estendida. O

fisioterapeuta em frente, puxa o braço que está por baixo, fazendo rotação do tronco do

paciente, localizando a 12a vértebra torácica, apóia seu antebraço no ombro do paciente e o

outro antebraço no membro inferior. A manobra é feita durante uma inspiração relaxante do

paciente e por um pequeno thrust (técnica de alta velocidade e de pequena amplitude)

(FROSI, 2004).

Fotografia 4 - manipulação da charneira tóraco-lombar.


3.4.4 Testes para exame da articulação sacroilíaca e sacro Os testes que seguem são utilizados com a finalidade de verificação de lesão

sacroilíaca, estão fundamentados no modelo biomecânico e o diagnóstico é baseado pelo

exame manual (MORAES et al, 2004; LEE, 2001; BIENFAT, 1997).

55

No teste de flexão em pé (TFP) o examinador encontra as espinhas ilíacas póstero

superiores. O paciente em pé, faz flexão de tronco em direção aos seus pés, mantendo os

joelhos estendidos, como mostra a fotografia 5. O teste será positivo se um dos lados se

mover mais em direção ao crânio (MARINZECK, 2004).

Fotografia 5 - teste de flexão em pé.

Fonte: a autora, (2005). No teste de flexão sentado o paciente está sobre um banco com os joelhos

afastados e os pés bem apoiados no chão. Com o polegar, o avaliador palpa a curva inferior de

cada espinha ilíaca póstero-inferior. O paciente é instruído a curvar-se o máximo para frente

com os braços entre os joelhos, como ilustra a fotografia 6. Se a espinha ilíaca póstero-inferior

se afastar em direção cefálica, durante o movimento, será um indicativo de restrição da

mobilidade (positivo) (LEE , 2001).

Fotografia 6 - teste de flexão sentado.


56

Fotografia 7 – posição dos polegares no teste de flexão sentado


O spine test ou teste de Gillet deve ser feito bilateralmente e com o paciente em pé,

de frente a uma parede sobre a qual repousa as mãos. O terapeuta coloca seus polegares, um

sobre a espinha ilíaca póstero-superior de um lado e o outro sobre a base sacra do mesmo

lado.

O examinado flexiona o joelho e o quadril do lado do teste em direção ao abdome

(90o). Se o polegar na espinha ilíaca póstero-superior não se mover inferiormente, o teste é

positivo (LEE, 2001) (Fotografia 8).

Fotografia 8 - teste de rotação posterior ipsilateral (Gillet).


Após realizou-se o teste da extensão da perna, o paciente é instruído a estender o

quadril ipsilateral, como na fotografia 8. Se o polegar na espinha ilíaca póstero superior não se

deslocar superiormente, o teste é positivo.

57

Fotografia 9 - teste de rotação anterior ipsilateral.


As disfunções osteopáticas da articulação sacroilíaca podem ser descritas da

seguinte maneira:

Lesões ilíacas: estão relacionadas com o exagero dos movimentos fisiológicos do

ílio em relação ao sacro. A força lesional é induzida pelos membros inferiores.

Lesão de rotação posterior do ilíaco: a lesão se produz sobre o terceiro eixo

transverso, ela se acompanha de espasmos musculares reacionais ao nível dos seguintes

músculos: espinhais lombares, iliopsoas, glúteo máximo e piriforme (LEE, 2001).

Os sinais clínicos são os seguintes: perna curta homolateral, espinha ilíaca póstero-

superior baixa e mais posterior, espinha ilíaca antero-supeior mais alta e posterior, sulco

profundo e sínfise púbica alta.

Lesão de rotação anterior do ilíaco: A lesão se produz sobre o terceiro eixo

transverso e se acompanha de espasmos ao nível dos seguintes músculos: isquiotibiais, e

tensor da fáscia lata.

Os sinais clínicos desta lesão são: perna mais longa do lado da lesão, espinha ilíaca

póstero-superior alta e anterior, espinha ilíaca ântero-superior mais baixa e anterior, ramo

isquiopúbico deslocado para baixo (LEE, 2001).

Lesões do sacro: estão relacionadas com o exagero dos movimentos fisiológicos de

nutação e contranutação do sacro com relação aos movimentos do tronco.

58

Existe torção, mas não cisalhamento ao nível da sínfise púbica.

As lesões em nutação são chamadas lesões em extensão e as lesões em

contranutação são chamadas de lesões em flexão.

Lesões anteriores do sacro: nessas lesões a base sacra é anterior. Do lado lesado, o

sacro desce sobre o pequeno braço auricular e depois sobre o grande braço auricular. Essa

lesão pode ser bilateral ou unilateral, ela se produz sobre o segundo eixo transverso.

Ela pode também ser o resultado de uma torção, produzindo-se sobre um eixo

oblíquo. Nomeia-se essa lesão de torção esquerda sobre o eixo esquerdo, ou torção direita

sobre o eixo direito (LEE, 2001).

Essas lesões anteriores do sacro são mais patógenas que as lesões posteriores. As

lesões posteriores são responsáveis pelas dores locais, as lesões anteriores são responsáveis

pelas dores referidas do tipo ligamentar, podendo simular uma ciatalgia, por colocar em

tensão os ligamentos sacroilíacos anteriores ou o ligamento sacrotuberal.

Lesões posteriores do sacro: nestas lesões a base sacra é posterior. Do lado

posterior o sacro sobe sobre seus braços auriculares. Essa lesão pode ser unilateral ou

bilateral, se produz então, sobre o segundo eixo transverso (LEE, 2001).

Essa lesão também pode ser o resultado de uma torção do sacro produzindo-se

sobre um eixo oblíquo. Chama-se torção direita sobre o eixo esquerdo, ou torção esquerda

sobre o eixo direito. Em caso de torção uma hemibase sacra é anterior, a outra posterior.

Uma torção sacra pode ser induzida por uma patologia visceral afetando o sistema

miofascial: é freqüente no caso de patologias afetando o útero. Nas dores lombares e ciáticas a

pelve tem um papel patógeno maior, a primeira região (LEE, 2001).

O sentido da correção consiste em empurrar o elemento lesado (sacro ou ilíaco) no

sentido oposto da lesão. Para o ilíaco, anterioriza-se empurrando a espinha ilíaca póstero-

superior em direção à maca e, posterioriza-se empurrando o ísquio em direção ao solo. Para o

59

sacro, anterioriza-se empurrando a base sacra para frente e, posterioriza-se empurrando o

ápice para a maca.

Técnicas com Thrust para os ilíacos: o paciente está em decúbito lateral, sobre o

lado são e o terapeuta está de pé à altura da pelve do mesmo, seu joelho está apoiado sobre a

perna flexionada do paciente (LEE , 2001).

A coluna lombar do paciente está colocada em ligeira flexão e sem rotação

vertebral a fim de não mobilizá-la durante a manipulação: Para o ilíaco posterior: o quadril do

paciente deve estar em ligeira flexão. O terapeuta toma um contato pisiforme sobre a espinha-

ilíaca póstero-superior, o antebraço está no eixo da redução. O terapeuta faz bocejar

posteriormente a articulação sacroilíaca por um apoio do seu joelho sobre a perna flexionada

do paciente, e simultaneamente thrust em direção da sua perna estirada e dos pés do paciente,

(LEE, 2001), como na fotografia 10.

Fotografia 10 - manipulação para ilíaco posterior.


Para um ilíaco anterior: o quadril do paciente está mais flexionado. O terapeuta

toma um contato pisiforme sobre o ísquio, o antebraço está no eixo da redução. O terapeuta

provoca um bocejo na articulação sacroilíaca e por um movimento de kick e simultaneamente

thrust em direção da cabeça do paciente, (LEE , 2001), como na fotografia 11.

60

Fotografia 11 - manipulação para ilíaco anterior


Técnicas de thrust para o sacro: a coluna lombar está colocada previamente em

extensão e em látero flexão-rotação oposta para construir uma alavanca englobando o sacro.

Para uma lesão anterior de uma hemibase sacra, o terapeuta toma um contato

pisiforme sobre o ápice homolateral do sacro, com a finalidade de fazê-lo subir ao longo da

superfície auricular. A direção do thrust é idêntica àquela de um ílio anterior(LEE , 2001).

Para uma lesão posterior de uma hemibase sacra, o terapeuta toma o mesmo

contato diretamente sobre a base sacra com a finalidade de fazê-la descer ao longo da

superfície auricular. A direção do thrust é idêntica àquela de um ílio posterior.

Em caso de torção sacra, realiza-se um thrust para a base anterior de um lado, e um

thrust para a base posterior do lado oposto (LEE, 2001).

As pacientes foram tratadas conforme a lesão que apresentava no dia.

3.4.5 Mobilização do útero

A técnica de mobilização do útero consiste da seguinte seqüência: O paciente é

posicionado deitado na maca em decúbito dorsal, o terapeuta localiza a bexiga, há um dedo

acima da bexiga palpa posteriormente em direção ao sacro encontrando o útero.

61

A mobilização é feita fazendo movimentos vibratórios no útero, durante 90

segundos, como é ilustrado na fotografia 12.

Fotografia 12 - mobilização do útero.

Fonte: a autora, (2005). Antes do tratamento proposto as participantes foram submetidas a uma avaliação

em que buscou descrever as características da dor das mesmas.

Para tais procedimentos foi utilizada a escala visual análoga de dor graduada de 0

a 10, onde zero é ausência de dor e 10 é a dor máxima. Também foi utilizado o questionário

de dor de McGill, onde há uma lista na qual são assinalados adjetivos que podem esclarecer

ainda mais os sintomas da dor. Essas avaliações foram realizadas antes e após o tratamento.

3.5 Procedimento para análise e interpretação de dados

Para a análise e interpretação dos dados foram contados os escores do

Questionário de dor de McGill e através de uma fita métrica foi graduada a dor na Escala

Visual Análoga (EVA) em centímetros.

62

4 RESULTADOS, ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS

Os dados serão apresentados neste capítulo em forma de tabelas e gráficos de

barras para uma melhor visualização dos mesmos.

4.1 Evolução dos casos

4.1.1 Evolução do caso A

Primeiro atendimento: Na coluna cervical, a paciente apresentou dor à palpação no

processo transverso à direita da segunda vértebra cervical. Para correção da lesão, foi

realizado um thrust, com a manobra de Cyriax com rotação para à esquerda. O sacro

apresentou lesão posterior unilateral, sendo corrigido com a respectiva técnica de correção. Os

ilíacos apresentaram-se normais. Na palpação da charneira tóraco-lombar, a paciente relatou

dor à direita no processo transverso de T12, onde a mesma foi corrigida com a manobra de

manipulação específica para a charneira. No final do atendimento foi realizado mobilização

do útero por 90 segundos.

Segundo atendimento: nos três minutos iniciais foi realizada a manobra de

descompressão da sincondrose esfeno-basilar. Na coluna cervical, a paciente apresentou dor à

palpação no processo transverso à esquerda da segunda vértebra cervical. Para correção da

63

lesão, foi realizado um thrust, com a manobra de Cyriax com rotação para à direita. O sacro

apresentou-se normal. O ilíaco direito mostrou-se com lesão anterior, sendo corrigido com a

respectiva técnica de correção. Na palpação da charneira tóraco-lombar, a paciente relatou dor

à esquerda no processo transverso de T12, onde a mesma foi corrigida com a manobra de

manipulação específica para a charneira. No final do atendimento foi realizada mobilização


Terceiro atendimento: nos três minutos iniciais foi realizada a manobra de


palpação no processo transverso à direita da segunda vértebra cervical. Para correção da lesão,

foi realizado um thrust, com a manobra de Cyriax com rotação para à esquerda. O sacro


respectiva técnica de correção. Na palpação da charneira tóraco-lombar, a paciente relatou dor

à esquerda no processo transverso de T12, onde a mesma foi corrigida com a manobra de

manipulação específica para a charneira. No final do atendimento foi realizada mobilização


Quarto atendimento: nos três minutos iniciais foi realizada a manobra de



lesão, foi realizado um thrust, com a manobra de Cyriax com rotação para à direita. No sacro

a paciente referiu dor à palpação da base sacra, porém não apresentou lesão osteopática. O

ilíaco apresentou-se sem lesão osteopática, mas na palpação a paciente referiu dor nas

espinhas ilíacas póstero superiores. No final do atendimento foi realizada mobilização do

útero por 90 segundos.

4.1.2 Evolução do caso B

64


processo transverso à esquerda da segunda vértebra cervical. Para correção da lesão, foi

realizado um thrust, com a manobra de Cyriax com rotação para à direita. O sacro apresentou

lesão anterior unilateral direita, sendo corrigido com a respectiva técnica de correção. Os

ilíacos apresentaram-se normais. Na avaliação da charneira tóraco-lombar não foi identificado

lesão. No final do atendimento foi realizada mobilização do útero por 90 segundos.

Segundo atendimento: nos três minutos iniciais foi realizada a manobra de




apresentou-se normal. O ilíaco esquerdo mostrou-se com lesão anterior, sendo corrigido com

a respectiva técnica de correção. Na avaliação da charneira tóraco-lombar não foi identificado


Terceiro atendimento: nos três minutos iniciais foi realizada a manobra de




apresentou lesão anterior à esquerda, sendo corrigido com a respectiva técnica de correção. O

ilíaco esquerdo mostrou-se com lesão anterior, sendo corrigido também com a respectiva

técnica de correção. Na avaliação da charneira tóraco-lombar não foi identificado lesão. No

final do atendimento foi realizada mobilização do útero por 90 segundos.

Quarto atendimento: nos três minutos iniciais foi realizada a manobra de




65


respectiva técnica de correção. Na avaliação da charneira tóraco-lombar não foi identificado


4.1.3 Evolução do caso C


processo transverso à direita da segunda vértebra cervical. Para correção da lesão, foi

realizado um thrust, com a manobra de Cyriax com rotação para à esquerda. Na palpação da

charneira tóraco-lombar, a paciente relatou dor à direita no processo transverso de T12, onde

a mesma foi corrigida com a manobra de manipulação específica para a charneira. O sacro

apresentou lesão anterior unilateral direita, sendo corrigido com a respectiva técnica de

correção. Os ilíacos apresentaram-se normais. No final do atendimento foi realizada

mobilização do útero por 90 segundos.

Do segundo ao quarto e último atendimento, a paciente apresentou-se sempre com

as mesmas lesões citadas no primeiro atendimento.

4.2 Descrição e análise da dismenorréia

0

2

4

6

8

A B CPacientes

cm

AvaliaçãoReavaliação

Gráfico 1 – Graduação da dismenorréia pela escala análoga visual, antes e após o tratamento.


66

Como pode ser observado no gráfico 1, a paciente A classificou a graduação antes

do tratamento de 6,5 na escala análoga visual e graduação após o mesmo de 4 na mesma

escala, apresentou uma considerável redução na dismenorréia em 38 %, e, a mesma informou

que a dismenorréia durou apenas o primeiro dia do fluxo menstrual e os sintomas associados

permaneceram com intensidade menor do que a habitual.

A paciente B quantificou a graduação em 7,5 na escala análoga visual antes do

tratamento e 6,5 após o mesmo, verificando-se uma ligeira redução em 13%, vale ressaltar

que a mesma relatou que o sintoma durou apenas o primeiro dia do fluxo menstrual e os

sintomas associados permaneceram com intensidade menor do que a habitual.

Na paciente C a graduação antes do tratamento foi de 6 na escala análoga visual e

após o tratamento não graduou pois não sentiu dismenorréia no período menstrual,

eliminando a dismenorréia, ou seja uma redução em 100%, mas os sintomas associados

permaneceram com intensidade menor do que a habitual.

Na avaliação a paciente A respondendo questionário de McGill assinalou sua dor

como latejante, como pontada, agulhada, cortante, em cólica, em torção, queimação, ferroada,

doída, esticada, cansativa, enjoada, que atormenta, amendrotadora, enlouquecedora, que

incomoda, espalhada, repuxa, gelada e causadora de náuseas como mostra a tabela 1.

Reavaliando a paciente A no questionário de McGill referiu sua dor como estando

latejante, em cólica, doída, esticada, cansativa, enjoada, que atormenta, incomoda, espalhada e

causa náuseas, verificamos assim que a paciente teve uma diminuição em sua dismenorréia.

Observamos na análise dos resultados do questionário de McGill que a paciente

teve diminuição de sua dismenorréia, relatando que as características da dismenorréia, citadas

pelo questionário, apresentaram somente no primeiro dia do fluxo menstrual.

67

Tabela 1 – Tabulação dos dados do questionário de dor de McGill da paciente A.

Soma dos descritores Número de descritores Paciente A Antes Depois Antes Depois

McGill – Dimensionais........ 28 14 10 4 McGill – Sensitiva............... 9 4 5 3 McGill – Avaliativa............. 2 2 1 1 McGill – Miscelânea............ 7 3 4 2 McGill – Total...................... 46 23 20 10


Na avaliação da paciente B, assinalando o questionário de McGill verificamos que

sua dor mostrava-se como latejante, tiro, agulhada, cortante, em cólica, puxão, queimação,

ferroada, doída, sensível, exaustiva, enjoada, castigante, amendrontadora,, miserável, forte,

espalhada, espreme, gelada e causa náuseas, como ilustra a tabela 2.

Reavaliando a paciente B no questionário de McGill referiu sua dor como estando

latejante, choque, em cólica, fervente, sensível, doída, cansativa, enjoada, miserável, forte,

espalhada e causa náuseas, verificamos assim que a paciente teve uma diminuição em sua

dismenorréia, relatando que a mesma perdurou por um dia.

Tabela 2 – Tabulação dos dados do questionário de dor de McGill da paciente B.

Soma dos descritores Número de descritores Paciente B Antes Depois Antes Depois



Na avaliação da paciente C, assinalando o questionário de McGill verificamos que

sua dor mostrava-se como latejante, pontada, agulhada, cortante, em cólica, fisgada, em calor,

formigamento, dolorida, sensível, cansativa, enjoada, atormenta, amedrontadora, miserável,

espalhada, penetra, aperta, fria e que aborrece.

68

Na reavaliação, a paciente relatou que não apresentou dismenorréia no período

menstrual, porém alguns incômodos como dor lombar que não era comum apresentar, não a

incapacitando de realizar suas atividades de vida diária e de lazer, como é observado na tabela

3.

Tabela 3 – Tabulação dos dados do questionário de dor de McGill da paciente C.

Soma dos descritores Número de descritores Paciente C Antes Depois Antes Depois



Dmitrovic (2003) sugere que a dismenorréia primária é causada por produção

excessiva de prostaglandina no primeiro dia da menstruação. Dmitrovic (2000) relata que esta

excessiva produção de prostaglandina causa uma vaso constrição no útero levando a uma

isquemia que antecede o fluxo menstrual. A hipercontractibilidade uterina e o aumento da

pressão basal do mesmo, seguido por uma diminuição do fluxo sanguíneo levam a dor.

De acordo com Davis, Westhoff (2001), a dismenorréia primária tem uma alta

prevalência durante a adolescência. klein (1981), em um estudo que analisou a epidemiologia

da dismenorréia primária verificou em 2699 meninas adolescentes estudantes com idades

entre 12 a 17 a prevalência de 60% de dismenorréia primária e 9% de dismenorréia severa,

embora Wilson (1989) tenha encontrado em seus trabalhos uma porcentagem um pouco maior

no índice de meninas com dismenorréia severa, chegando a 23% delas.

Em uma pesquisa realizada por Johnson (1988) com 182 meninas adolescente

estudantes nos Estados Unidos, onde foram aplicados questionários investigando a

intervenção da dismenorréia primária na vida socioeconômica das participantes observou-se

que 59% relatam que a cólica causada pela dismenorréia causa uma diminuição de suas

69

atividades, 45% relataram que alguma vez perderam o trabalho ou a deixaram de ir a escola

devido a dismenorréia e 40% afirmaram já ter perdido um dia de aula durante o ano devido à

dismenorréia. Em outro estudo realizado por Bergso (1979), com o mesmo tema, com

meninas escolares com idades entre 14 a 19 anos, na Suíça mostrou que 15% delas

descreveram que se tornam incapacitadas de realizar suas atividades normais e 5% relataram

permanecer na cama devido à dismenorréia.

Existem outros tratamentos alternativos para a dismenorréia como acupuntura

(HABEK, 2003), acupuntura associada com Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea

(TENS) (PROCTOR et al, 2002), vitamina K injetada em pontos de acupuntura (WANG,

2004) exercícios físicos (LOCKE; WARREN, 1999) e o uso de anti-contraceptivos orais

(DAVIS; WESTHOFF, 2001) são alguns dos métodos existentes no tratamento da

dismenorréia primária.

As manobras na coluna cervical foram realizadas com o intuito de corrigir os

bloqueios mecânicos da duramáter causado pelas vértebras em lesão, com a manipulação

restauraria a mobilidade da duramáter que influenciaria na circulação do LCR.

Proctor et al (2004), descreve que a manipulação vertebral é uma modalidade

popular de tratamento da dismenorréia primária. Há várias razões para o uso das

manipulações musculoesqueléticas para o tratamento da dismenorréia. O trajeto dos nervos

parassimpáticos e simpáticos passam associados à coluna vertebral em particular na região do

segundo e quarto segmento sacral, décimo torácico e segundo segmento lombar.

Uma das sugestões para o tratamento por manipulação é que as disfunções

mecânicas levam a uma diminuição da mobilidade vertebral afetando o nervo autônomo

simpático que causa uma diminuição do suprimento sanguíneo das vísceras pélvicas,

apresentando a dismenorréia primária pela vaso constrição. O mesmo autor sugere que a

70

manipulação vertebral possa aumentar a mobilidade da coluna, isto poderia afetar a provisão

do nervo autônomo simpático aos vasos sanguíneos que provem das vísceras pélvicas.

A grande maioria dos somas dos neurônios pré glanglionares simpáticos humanos

estão localizados na chamada coluna intermédia lateral da coluna bilateralmente entre os

segmentos de T1 a L2 (LENT, 2002). A manipulação da charneira tóraco-lombar do presente

estudo teve como objetivo aumentar a mobilidade do segmento vertebral a este nível, como

também liberar estruturas nervosas associadas.

A outra sugestão é que a dor da dismenorréia surge de estruturas

musculoesquelética que compartilham o mesmo trajeto do nervo pélvico, o caráter da dor de

deficiência orgânica musculoesquelética pode ser parecido com o da dor ginecológica,

podendo apresentar dor cíclica como também pode ser alterada por influências hormonais

associadas com a menstruação (PROCTOR et al, 2004).

As técnicas utilizadas para correção do sacro e ilíacos foram realizadas com o

propósito de liberar estruturas e músculos que poderiam estar interferindo no mecanismo

citado acima. A dismenorréia é a manifestação clínica da função comprometida da região

lombossacra, com negatividade ginecológica, tendo o inicio das dores atingindo geralmente a

coluna lombossacra, cedendo ao tratamento manipulativo desta região (LEE, 2001).

A mobilização uterina teve como objetivo proporcionar uma maior mobilidade ao

útero e deste modo proporcionar uma maior irrigação sanguínea do órgão.

71

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com os achados da presente pesquisa ficou constatado que técnicas de

terapia manual podem interferir na dismenorréia primária de pacientes adolescente.

Através da revisão bibliográfica fomos capazes de compreender melhor a

fisiopatologia da dismenorréia primária, que no caso de nosso estudo foi o escolhido para ser

analisado, por ser o que mais incomoda as adolescentes. Sendo também importante conhecer

diferentes terapêuticas para melhor agrupá-las obtendo assim melhores resultados frente aos

desconfortos. Compreendemos como as técnicas de terapia manual podem nos auxiliar neste

tratamento.

Quando submetemos as adolescentes as sessões de terapia manual verificamos que

as mesmas apresentavam quase sempre o mesmo tipo de lesões vertebrais e, por sugestão,

conduzindo-as a buscar um tratamento postural como terapia complementar, pois partindo da

idéia que as alterações musculoesqueléticas maximizam a dismenorréia, a sugestão, seria uma

alternativa válida.

O método utilizado para fazer a avaliação do tratamento satisfez os nossos

objetivos, porém sabemos que tem uma margem de erro, optamos por ele por ser o mais

conveniente para a nossa pesquisa.

Entre os resultados obtidos observamos que nas pacientes A e B, a dismenorréia

ainda permaneceu, porém apenas no primeiro dia e com menos intensidade. Atribuímos o

72

resultado à severidade do quadro álgico destas pacientes, fazendo-nos concluir que também

para elas foi satisfatório, pois elas tinham álgia por 5 dias.

De uma maneira geral as técnicas de terapia manual trazem para este tipo de

pacientes benefícios independente da severidade da dismenorréia, e desse modo indicamos

para os profissionais de fisioterapia qualificados em terapia manual as referidas técnicas.

Sugerimos para futuras pesquisas, um número maior de participantes para que se

possa provar estatisticamente os benefícios. E que se utilizem exames laboratoriais, no caso

da verificação dos níveis das prostaglandinas, analisando assim dados mais objetivos.

Salientamos, outrossim, a relevância dos demais sintomas da dismenorréia primária quais

sejam: cefaléia, náuseas, vômitos, aumento do número de evacuações, dor lombar e membros

inferiores entre outros, a fim de buscar modificações nesses sintomas almejando melhor

qualidade de vida.

73

REFERÊNCIAS

APARELHO genital feminino. Disponível em: <http://www.maceiosaude.com.br/saudedafamilia/194fam.htm>. Acesso em: 10 abr. 2005.

ARNOULD-TAYLOR, William. Princípios e prática da fisioterapia. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 1999.

BENATTI, R. M. et al. A importância da avaliação sacroilíaca em pacientes com dor lombar. Terapia Manual, Londrina, v.1, n.4, abr./ jun. 2003. BENSON, R. C. Manual de obstetrícia e ginecologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1981.

BEREK, J. S.; ADASHI, E. Y; HILLARD, P. A. Tratado de ginecologia. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. BERGSO, P. Socioeconomic implications of dysmenorrhea. Acta obstetrics gynecology scand suppl. v. 87, 1979.

BERNER, Roberto M. et al. Fisiologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2000.

BIENFAIT, M. As bases da fisiologia da terapia manual. São Paulo: Summers, 2000.

BIENFAIT, M. Bases elementares: técnicas de terapia manual e osteopatia. São Paulo: Summus, 1997.

BIENFAIT, M. Fisiologia da terapia. São Paulo: Summus, 2000.

74

BORTOLETTO, C. C. R. et al. Dismenorréia primária: etiopatogenia e terapêutica. Revista Feminina. São Paulo, v. 23, n. 5, jun. 1995.

CARDOSO, T. S. M.; LEME, A. P. C. B. P. A equivalência da dança do ventre à cinesioterapia na terapêutica da dismenorréia primária. Fisioterapia Brasil. Rio de Janeiro: Atlântica, v.4, n.2, mar./abr.2003.

CHAITOW, L.Teoria e prática da manipulação craniana: abordagens em tecidos ósseo e mole. São Paulo: Manole, 2001.

CHIPREVITCH, Eugênio. Puberdade e adolescência: aspectos biológicos, clínicos e psicossociais. São Paulo: Roca, 1995.

CINTURA pélvica. Disponível em: <http:www.cleber.com.br/ pelve4.jpg>. Acesso em: 25 mar. 2005. CORPO feminino. Disponível em: <www.terra.com.br/.../ Corpofeminino/imagens.htm>.Acesso em 15 abr.2005.

COX, J. M. Dor lombar. 6.ed. São Paulo: Manole, 2002.

CYRIAX, J. H.; CYRIAX, P. J. Manual de medicina ortopédica de cyriax. 2. ed. São Paulo: Manole, 2001.

D’AMBROZIO, J. R.; ROTH, B. G. Terapia de liberação posicional (PRT): avaliação e tratamento da disfunção músculo esquelético. São Paulo: Manole, 2001.

DÂNGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia básica dos sistemas orgânicos: com descrição dos ossos, junturas, músculos, vasos e nervos. São Paulo: Atheneu, 1998.

DAVIS, A.R.; WESTHOFF,C.L. Primary dysmenorrhea in adolescent girls and treatment with oral contraceptives. Journal of pediatric and adolescent gynecology. v. 14, n. 1, 2001.

DAVIS, P.; LENTLE B. C. Evidence for sacroiliac disease as a common cause of low backache in women. Lancet, v. 2, n. 2, set. 1978.

DMITROVIC, ET AL. Severity of symptoms in primary dusmenorrhea--- a doppler study. European journal of obstetrics e gynecology and reproductive biology. v. 107, 2003.

75

DMITROVIC R.Transvaginal color Doppler study of uterine blood flow in primary dysmenorrhea. Acta obstetrics e gynecology scand . v. 79, n. 12, 2000.

ESCOLA DE TERAPIA MANUAL E POSTURA. Apostila 01 uroginecologia. Produção científica de Afonso Salgado. Londrina: Leal, 2004.

FILHO, B. J. R. Cintura pélvica. São Paulo: Copyright, 2001. Dosponível em: <www.wgate.com.br/fisionet>.Acesso em: 16 abr. 2005.

FREITAS, Fernando et al. Rotinas em ginecologia. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.

FROSI, S. C. Efeitos da terapia manual na amplitude articular do joelho. Terapia Manual. Londrina.v.3, n.10, out./dez. 2004.

GENITÁLIA externa. Disponível em: <http: www.100percentfake.com>. Acesso em: 15 fev. 2005.

GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002.

GOODMAN, S. Diagnóstico diferencial em fisioterapia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

GREENMAN P, MCPARTLAND, J. Cranial findings and iatrogenesis from cranio-sacral manipulation in patients with traumatic brain syndrome. Journal of the American Osteopathic Association. n. 3, 1995.

GRIEVE, G. Moderna terapia manual da coluna vertebral. Rio de Janeiro: Panamericana, 1994.

GUEDES, M. V. C. O uso do diagnóstico na prática da enfermagem. Brasília: Associação Brasileira de Enfermagem, 1997.

GUYTON, A.; HALL, J. Fisiologia humana e mecanismo de doença. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1992.

HABEK ET AL. Efficacy of acupuncture for the treatment of primary dysmenorrhea. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. v. 43, n. 4, 2003.

76

HACKER, N. F.; MOORE, G. J. Fundamentos de ginecologia e obstetrícia. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994.

HALBE, Hans W. Tratado de ginecologia. 3. ed. São Paulo: Roca, 2000.

JOHNSON, J. Level of knowledge among adolescent girls regarding effective treatment for dysmenorrheal. Journal dolescent health. v. 9, 1988.

KLEIN J.R., LITT, I. F. Epidemiology of adolescent dysmenorrhea. Pediatrics. v. 68, n. 5, 1981.

LATERJET, M.; LIARD, A. R. Anatomia humana. 2. ed. São Paulo: Panamericana, 1996.

LEE, D. A cintura pélvica: uma abordagem para o exame e o tratamento da região lombar, pélvica e do quadril. 2.ed. São Paulo: Manole, 2001.

LENT, Roberto. Cem bilhões de neurônios : conceitos fundamentais de neurociência . São Paulo: Atheneu, 2002.

LIMA, G. L.; BARACAT, E. C. Ginecologia endócrina. São Paulo: Atheneu, 1995.

LOCKE, R. J.; WARREN M. P. Exercise and primary dysmenorrhoea. Br J Sports Med. v.4, n. 33, 1999.

MARINZECK, S. Articulação sacroilíaca: aspectos morfo-funcionais e disfunção. Disponível em: <www.terapiamanual.com.br>. Acesso em; 11 ago. 2004.

METHENY, W.P.; SMLTH, R. P. The relationship among exercises, stress and primary dysmenorrheal. J. Behav. Méd. dez. 1989.

MORAES, M. F. de, et al. Índice de disfunção sacroilíaca em mulheres com lombalgia. Terapia Manual ,Londrina. v. 2, n. 3, mar. 2004.

POLDEN, M; MANTLE, J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. 2. ed. São Paulo: Santos, 2000.

77

PROCTOR ET AL. Spinal manipulation for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane database syst rev. v. 3, 2004.

PROCTOR ET AL. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane database syst rev. v. 1, 2002.

RAUEN, F. J. Roteiros de investigação científica. Tubarão: UNISUL, 2002.

RICARD, F.; SALLÉ, J.L. Tratamento de osteopatia teórico e prático. São Paulo: Robe, 2002.

RUDIO, F. V. Introdução ao projeto de pesquisa científica. 3. ed. Petrópolis: Vozes, 2002.

SALGADO, A. S. I. Escola de terapia manual e postural - apostila 02. Londrina: Copyright, 2004.

SOUCASAUX, Nelson. Os órgãos sexuais femininos: forma, função, símbolo e arquétipo. Rio de Janeiro: Imago, 1993.

STRASBURGUER, Victor C. Ginecologia básica da adolescência: guia para consultório. São Paulo: Santos, 1992.

ÚTERO e ovários. Disponível em: <www.geomedica.com.br/ page/ueo1.jpg>. Acesso em: 20 jan. 2005.

VIANA, L.C.; GERBER, S. Dismenorréia. 2.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001.

WALHEIM, G. G. Motion of symphysis in pelvic instability. Scand Rehabil Med, v.16, n. 3, abr. 1984.

WANG ET AL. Vitamin K acupuncture pint injection for severe primary dysmenorrhea: an international pilot study. MedGenMed. v. 27, n. 4, 2004.

WILSON C. A., KEYE, W. A survey of adolescent dysmenorrhea and premenstrual symptom frequency. A model program for prevention, detection and treatment. Journal adolescent health. v. 10, 1989.

78

WOOD, Leslie. Fisiologia da dor. 10 ed. São Paulo: Manole, 1998.

79

APÊNDICE

80

APÊNDICE A

Formulário de entrevista

81

I – Dados de identificação

Nome:_________________________________________Raça:_______________

Idade_________________ Estado civil_______________ Profissão_____________

Escolaridade _______________________ Procedência______________________________

Anamnese

Menarca _________________________ DUM _____________________________

( )válido ( ) inválido

II – Características do ciclo menstrual

1) Como você caracteriza seu ciclo menstrual?

regular ( ) Irregular ( ) Outros ( )


2) E quantos dias é seu ciclo menstrual?

28 ( ) 26 ( ) Outros ( )

Dura quanto tempo?


3) Você usa atualmente anticoncepcional?

Sim ( ) Não ( )

Qual anticoncepcional - ( ) oral

( ) subcutânea

( ) injeção


4) Se não, já usou qual método?


5) Você tem cólicas menstruais?

82

Sim ( ) Não ( )

Se sim, elas são:

( ) antes do ciclo

( ) durante o ciclo

( ) outros


6) A sua menstruação além da cólica vem acompanhada de outros sintomas?

Sim ( ) Não ( )

Se sim, quais:

( ) dor no sacro ( ) dor no baixo ventre ( ) lombalgia

( ) enxaqueca ( ) náuseas ( ) sensibilidade nas mamas

( ) edemas: ( ) MMII ( ) mamas ( ) abdômen

( ) irritabilidade ( ) mudanças de humor. Outros: _________________


7) Quantos dias antes ou depois da menstruação começam os sintomas?

Quanto dura: ( ) 1 dia ( ) 2 dias ( ) 3 dias


8) Você já deixou de realizar alguma atividade por causa da cólica?

Sim ( ) Não ( )


9) Faz uso de algum medicamento para aliviar a cólica?

Sim ( ) Não ( )

Se sim, qual?


10) Você conhece as técnicas da terapia manual no tratamento da Cólica?

83

Sim ( ) Não ( )

Já recebeu tratamento com as técnicas de terapia manual?


11) Historia Ginecológica

Cistos Uterinos ( ) Sim ( ) Não

Cistos Ovarianos ( ) Sim ( ) Não


Fonte: Ficha de avaliação da disciplina de ginecologia da Unisul, adaptado pela autora.

84

ANEXOS

85

ANEXO A

Questionário de Dor de McGill

86

Pcte: _____________________________________ Data: __________ Hora: __________ 1-10 Grupos Dimensionais

1 2 3 4 5 1. Vibração. 2. Remor. 3. Pulsante. 4. Latejante. 5. Como

batida. 6. Como

pancada.

1. Pontada. 2. Choque. 3. Tiro.

1. Agulhada. 2. Perfurante. 3. Facada. 4. Punhalada. 5. Em lança.

1. Fina. 2. Cortante. 3. Estraçalha.

1. Beliscão. 2. Aperto. 3. Mordida. 4. Cólica. 5. Esmagamento.

6 7 8 9 10 1. Fisgada. 2. Puxão. 3. Em

torção.

1. Em calor. 2. Queimação. 3. Fervente. 4. Em brasa.

1. Formigamento.2. Coceira. 3. Andor. 4. Ferroada.

1. Mal localizada.

2. Dolorida. 3. Machucada. 4. Doída. 5. Pesada.

1. Sensível. 2. Esticada. 3. Esfolante. 4. Rachada.

11-15 Dimensão sensitiva 11 12 13 14 15

1. Cansativa. 2. Exaustiva.

1. Enjoada. 2. Sufocante.

1. Castigante. 2. Atormenta. 3. Cruel.

1. Amendrotadora.

2. Apavorante. 3. Aterrorizant

e. 4. Maldita. 5. Mortal.

1. Miserável. 2. Enlouquecedora.

16 Dimensão Avaliativa 16

1. Chata. 2. Que incomoda. 3. Desgastante. 4. Forte. 5. Insuportável

17-20 Miscelânea 17 18 19 20

1. Espalha. 2. Irradia. 3. Penetra. 4. Atravessa.

1. Aperta. 2. Adormece. 3. Repuxa. 4. Espreme. 5. Rasga.

1. Fria. 2. Gelada. 3. Congelante.

1. Aborrecida. 2. Dá náusea. 3. Agonizante. 4. Pavorosa. 5. Torturante.

Nº descritores escolhidos Índice de Dor

Sensorial 1-10 Sensorial 1-10 Afetivo 11-15 Afetivo 11-15 Avaliativo 16 Avaliativo 16 Miscelânea 17-20 Miscelânea 17-20

Total: Total:

Conclusão: _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

87

ANEXO B

Escala Análoga Visual-EVA de dor

88

Escala Visual Análoga (EVA) de Dor Dismenorréia Primária

0___________________________________________10 Ausência de dor Dor máxima

89

ANEXO C

Termo de consentimento livre e esclarecido

90

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Observações: 1. Preencha na linguagem coloquial do sujeito e/ou paciente a ser pesquisado. 2. Em caso de pessoas legalmente não autônomas ou com capacidade de decisão diminuída, este termo de consentimento deve ser assinado pelo seu responsável legal.

Título do Projeto: Técnicas de terapia manual na sintomatologia da dismenorréia primária.

Gostaria de obter todas as informações sobre este estudo:

a- tempo que terei de ficar disponível;

b- quantas sessões serão necessárias (com dia e horário previamente marcados);

c- detalhes sobre todos os procedimentos (testes, tratamentos, exercícios, etc.);

d- local onde será realizado;

e- equipamentos ou instrumentos que serão utilizados;

f- se preciso vestir alguma roupa ou sapato apropriado;e quaisquer outras informações sobre o procedimento do estudo a ser realizado em mim.

_______________________________________ Durante um mês após a menstruação de cada participante. 15 sessões, horário das 19:00 às 21:00. A paciente deitará sobre a maca e recebera tratamento: como manipulação das juntas da bacia, coluna e da cabeça. Clínica escola de fisioterapia da Unisul-Tubarão-SC Maca. Roupas confortáveis.

Quais as medidas a serem obtidas? Nenhuma.

Quais os riscos e desconfortos que podem ocorrer?

Nenhum, apenas o insucesso do tratamento.

91

Quais os meus benefícios e vantagens em fazer parte deste estudo?

A amenização das dores e desconfortos durante o período menstrual.

Quais as pessoas que estarão me acompanhando durante os procedimentos práticos deste estudo?

A professora da disciplina de ginecologia e obstetrícia, e outro acadêmico do curso de fisioterapia do 8º semestre.

Existe algum questionário que preciso preencher? Sou obrigado a responder a todas as perguntas?

Sim, todas obrigatoriamente.

PESSOA PARA CONTATO: Inês_Almansa Vinadé__________ (pesquisador responsável)

NÚMERO DO TELEFONE: (48) 91072243 (48) 437-4178. ENDEREÇO: Rua: Marcelo Lodetti 310/1003 .Criciúma-SC CEP: 88801510. E-mail: [email protected] _

TERMO DE CONSENTIMENTO Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medições dos experimentos/procedimentos de tratamento serão feitas em mim.

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento.

Nome por extenso : _______________________________________________

RG : _______________________________________________

92

Local e Data: _______________________________________________

Assinatura: _______________________________________________

Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Comitê de Ética em pesquisa - CEFID - Udesc, Florianópolis, BR.

TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DA …fisio-tb.unisul.br/Tccs/NoeliLongo/tcc.pdf · a...

Documents

Transcript of TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DA …fisio-tb.unisul.br/Tccs/NoeliLongo/tcc.pdf · a...