O EXAME FÍSICO DA TIREÓIDE

THYROID EXAM

Léa M. Z. Maciel

Docente. Divisão de Endocrinologia. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USPCORRESPONDÊNCIA: Av. Bandeirantes, 3900 / 14048 - 900 - Ribeirão Preto – SP / FAX: (16) 6331144 / e-mail: lmzmacie@fmrp.usp.br

Maciel LMZ. O exame físico da tireóide. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (1): 72-77.

RESUMO: O exame físico da tireóide é considerado difícil para uma grande maioria de médi-cos e deverá fazer parte da avaliação sistemática de um paciente pois, muitas vezes, só atravésdele é possível fazer diagnósticos de distúrbios tireoidianos. Ele compreende a inspeção, palpaçãoe ausculta. A glândula normal, geralmente, não é visível. Para a realização da palpação é impres-cindível a correta localização anatômica da glândula. O tamanho dos lobos, assim como suaconsistência e mobilidade, a presença de dor ou alterações de sua superfície devem ser assina-lados. Com dados da palpação, a tireóide será classificada como de tamanho normal ou au-mentado (bócio) e se este bócio é difuso ou nodular. Caso um nódulo ou mais nódulos sejampalpados, o bócio é classificado em bócio uninodular e bócio multinodular, respectivamente. Aausculta da glândula é reservada a pacientes que apresentam sintomas e/ou sinais de hiperti-reoidismo.

Descritores: Glândula Tireóide. Exame Físico.

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Medicina, Ribeirão Preto,40 (1): 72-77, jan./mar. 2007 TEMAS DE ENSINO MÉDICO

1- INTRODUÇÃO

O exame sistemático da glândula tireóide devefazer parte do exame físico por duas razões princi-pais:1) A palpação é a única maneira para a detecção de

certas doenças de tireóide e para o início da inves-tigação etiológica.

2) A determinação do tamanho, consistência, presençade nodulações ou dor na glândula freqüentementeé necessária para uma adequada interpretação dahistória, de outros achados do exame físico geral,assim como dos resultados laboratoriais.

Alguns exemplos são ilustrativos de situaçõesclínicas nas quais o exame da tireóide será de grandevalor diagnóstico:

a) Paciente com febre, “dor de garganta” ou dor nosouvidos e ao exame do pescoço for encontradodor na projeção da glândula tireóide, o quadro clí-nico será muito sugestivo de tireoidite subaguda(viral)1. Se a glândula não for palpada, ou este acha-do ignorado, uma conclusão inapropriada será ob-tida e alguns pacientes poderão ficar meses emtratamento com antibióticos, sem resolução do qua-dro.

b) Paciente com rouquidão e ao exame da glândulatireóide for encontrado um nódulo e caso seja de-monstrado paralisia de corda vocal ipsilateral aonódulo, o diagnóstico de carcinoma tireoidiano seráo mais provável. Do mesmo modo, um carcinomade tireóide será muito provável se, na palpação dopescoço, for encontrada adenomegalia cervical ip-silateral ao nódulo palpado2.

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O exame físico da tireóide

Figura 1: Inspeção da Tireóide. A) Paciente com a cabeça na posição normal. B) O mesmo paciente com a cabeça estendida para trás.

c) Paciente com sintomas inespecíficos tais como:cansaço fácil, depressão, dores musculares ou ar-ticulares, mas, se ao exame físico, for encontradatireóide aumentada de tamanho, com consistênciafirme e superfície irregular, o diagnóstico mais pro-vável será hipotireoidismo primário decorrente detireoidite auto-imune (Tireoidite de Hashimoto)3.

A glândula tireóide é formada por dois lobosligados pelo istmo e encontra-se intimamente aderidaà traquéia. Os lobos se justapõem à face lateral datraquéia e do esôfago desde a cartilagem tireóide atéo sexto anel da traquéia. Os lobos são cobertos pelosmúsculos esterno-cleido-mastoideo, esterno-ióideo eesterno-tireóideo.

2- INSPECÇÃO

Normalmente a tireóide não é visível, excetoem pacientes muito emagrecidos4. O paciente deveráestar sentado e a glândula é mais facilmente visualizadaquando se estende a cabeça do paciente para trás ecom a deglutição (Figura 1). Como a glândula é fixa àfáscia pré-traqueal, ela se desloca para cima com adeglutição do paciente. Assim, muitos bócios difusosou nodulares são facilmente documentados durante adeglutição. Nos aumentos difusos da glândula, as duasfaces laterais e a anterior do pescoço ficam unifor-memente abauladas. É importante frisar que adiposi-dade cervical algumas vezes é confundida com bócio,devendo-se notar, porém, que ela não se desloca àdeglutição.

Nos crescimentos nodulares da glândula (bóciosnodulares) ocorrem abaulamentos locais, surgindoassimetrias no pescoço. Deve-se observar, também,desvios da traquéia, uma vez que o desvio lateral po-derá sugerir lobo tireoidiano aumentado, bócio sub-esternal ou outra anormalidade torácica.

3- PALPAÇÃO

É mais fácil aprender a palpar a tireóide quan-do se examina a glândula pela frente, com o pacientesentado (Figura 2). O pescoço do paciente deverá fi-car com a cabeça discretamente fletida para frente,uma vez que a palpação é mais difícil quando os mús-culos esterno-cleido-mastoideos ficam estendidos. Aglândula tireóide é palpável na maioria dos indivíduosnormais, apresentando lobos com cerca de 3 a 5 cmno sentido vertical e o istmo com diâmetro aproxima-do de 0,5 cm.

O 1º passo na palpação é localizar a glândula

Para localizá-la deveremos verificar a posiçãodas cartilagens tireóidea e cricóide, uma vez que oistmo da glândula tireóide se situa imediatamente abai-xo da cartilagem cricóide. Em muitos pacientes ido-sos, particularmente naqueles que apresentam cifosetorácica ou enfisema pulmonar, a cartilagem cricóidee a glândula tireóide ficam abaixo da fossa supraesternal, de modo que a glândula posiciona-se sob oesterno e dificilmente será palpada.

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O istmo da glândula poderá ser examinado co-locando-se o polegar direito, horizontalmente, abaixoda cartilagem cricóide. A palpação deverá permitir apercepção do istmo quando o paciente deglutir, eleapresenta consistência borrachosa e mede cerca de0,5 cm de largura. O istmo com tamanho aumentado,firme ou com nódulos é uma indicação de anormalida-de tireoidiana.

Com o polegar poderá também ser palpado olobo piramidal, caso esteja presente. Esta estrutura,grosseiramente triangular, tem a orientação verticale mais freqüentemente se situa na borda medial dolobo E. Ele é mais facilmente palpado quando se des-loca o polegar para trás e para frente no plano hori-zontal acima do ístmo. Quando o lobo piramidal é fa-cilmente palpado, isto geralmente indica anormalida-de tireoidiana (tireoidite de Hashimoto ou Doença deGraves), embora ele possa ser encontrado em tireóidesnormais.

PALPAÇÃO DOS LOBOS

Método 1

O examinador deve se posicionar à direita, àfrente do paciente. Após a localização do istmo datireóide, posicionar os dedos polegar e indicador direi-tos em cada um dos lado da traquéia (Figura 2), esolicitar ao paciente que degluta; desta maneira, o exa-minador poderá sentir a glândula, bilateralmente, pas-sando pelos dedos.

Os lobos, deverão ser palpados também indivi-dualmente. Colocar os dedos indicador e médio da mãoD justapostos quando for palpar o lobo esquerdo daglândula. O lobo D, do mesmo modo, é palpado com amão E, estando o médico posicionado à esquerda dopaciente. A deglutição (a seco ou com água) é útilpara permitir a percepção do deslocamento da glân-dula sob os dedos. Desta forma a parte caudal doslobos ou os contornos dos nódulos serão melhor per-cebidos. O tamanho, as características da superfície,a consistência e a presença de dor durante o examede cada lobo deverão ser avaliados.

Método 2

Colocando-se à direita um pouco à frente dopaciente, o dedo polegar E do examinador é deslizadopara palpar o lobo E da tireóide. Na palpação do loboD, o polegar D poderá ser utilizado (Figura 3).Figura 2. Localização da glândula tireóide

Figura 3. Palpação da tireóide com o polegar.

Método 3

O paciente deverá estar sentado e o examina-dor em pé atrás do paciente. O paciente deverá fletira cabeça para o lado a ser examinado para descontrairo músculo e os dedos indicador e médio do observa-dor penetram na face interna daquele músculo e ex-ploram o lobo da glândula (Figura 4), deslizando comos dedos desde a cartilagem tireóidea até o 6º anel datraquéia. A manobra é repetida para o outro lobo. A

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O exame físico da tireóide

Ausculta

A Ausculta da glândula tireóide deverá ser rea-lizada em todos os pacientes com tireotoxicose, pois oaumento do fluxo sangüíneo poderá determinar a ocor-rência de sopros sobre a glândula, algumas vezesacompanhados de frêmitos.

NÓDULOS TIREOIDIANOS

A palpação de nódulos depende de sua locali-zação, tamanho e da anatomia do pescoço. Em paci-entes jovens e magros, nódulos superficiais de peque-nas dimensões, cerca de 0,5 a 1,0 cm, poderão serpalpados. Em pacientes idosos ou com pescoços mus-culosos, apenas nódulos maiores são evidenciados àpalpação.

É essencial medir as dimensões dos nódulos noseixos vertical e horizontal. O método mais comumen-te empregado utiliza uma fita crepe: as bordas inferio-res, superiores e látero-laterais são assinaladas no pes-coço do paciente; uma fita crepe é colocada no pes-coço sobre o local a ser medido, os limites são assina-lados na fita que, posteriormente, é colada no prontu-ário do paciente. É aconselhável fazer um desenhopara se registrar o que foi medido. Este métodoapresenta boa acurácia e permite observação seriadado paciente.

Deve-se, sempre, suspeitar da existência deum nódulo quando, à palpação, for percebido um“lobo” de um lado e não for sentido o lobo do ladooposto. Esta situação só não representará um nódulocaso o paciente apresente hemiagenesia tireoidiana,decorrente de hipertrofia compensatória do lobo con-tralateral 5.

A maioria dos nódulos tireoidianos são benig-nos,2 movem-se livremente, têm superfície lisa e sãode consistência borrachosa. Nódulos benignos podemser rígidos, principalmente se calcificados ou tensos edistendidos por fluído. Um nódulo doloroso provavel-mente indica degeneração hemorrágica ou infarto nointerior de um nódulo benigno, ou ainda, tireoidites vi-rais. Deve-se mencionar, porém, que alguns nódulosmalignos também são dolorosos. Nódulos que não semobilizam à deglutição requerem especial atenção, poispodem não corresponder à glândula tireoidiana (Ex.adenomegalia). Alternativamente, poderá representarcarcinoma tireoidiano fixo a estruturas do pescoço pelainfiltração muscular ou nódulos que fazem parte deum bócio mergulhante.

Cistos do tireoglosso usualmente surgem na li-nha mediana, desde a base da língua até o istmo datireóide, poucos deles são lateralizados. Eles se ele-vam com a deglutição, como os nódulos, mas sua liga-ção com a base da língua também faz com que seelevem quando a língua é colocada para fora.

Nódulos malignos podem ser firmes ou duros eirregulares, mas a maioria são indistintos de nódulosbenignos. É importante frisar, novamente, que, quan-do se encontra adenomegalia cervical ipsilateral aonódulo tireoidiano palpado, existe alta probabilidade deeste nódulo ser maligno, o que também se configuraquando da presença de nódulo tireoidiano e rouquidãosecundária a paralisia da corda vocal ipsilateral aomesmo.

BÓCIOS

O termo bócio aplica-se para quando identifi-ca-se um aumento da glândula tireóide de qualqueretiologia. Os bócios podem ser simétricos, assimétricosou nodulares (uni ou multinodulares)6. Uma boa esti-mativa do tamanho poderá ser obtida medindo-se di-retamente o tamanho dos lobos utilizando-se uma fitacrepe, assinalando previamente o polo superior e oinferior do mesmo, como foi mencionado na mediçãodos nódulos. Em pacientes com grandes bócios, amedida de circunferência do pescoço, no ponto mais

Figura 4. Palpação da tireóide por trás do paciente, com a cabeçaem flexão homônima ao lado a ser palpado

deglutição deverá ser solicitada pois a identificaçãoda glândula é facilitada com este procedimento.

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A) Paciente na posição inicial

B. Paciente com os braços elevados. Notar a pletora facial.

Figura 5. Sinal de Pemberton

proeminente, facilita a avaliação do crescimento des-tes bócios.

Alguns examinadores descrevem bócios comaumentos de 1x, 2x ou 3x, etc para indicar se o bócioé de 1, 2 ou 3, ou mais vezes aumentado em relaçãodo tamanho normal. Outros assinalam o peso máximode 20g, 40g ou 60g etc. Estes números servem paraavaliações individuais mas, como avaliação para serutilizada por um número grande de pessoas, deixam adesejar.

Uma aproximação pode ser dada com o cálculodo volume do lobo, com a ressalva de que a profundi-dade será difícil de ser avaliada adequadamente. Afórmula utilizada para o cálculo do volume dos lobos é:(Volume = comprimento x largura x profundidade x π/6).A medida mais acurada poderá ser obtida pela ultra-sonografia, tanto dos lobos como dos nódulos, entre-tanto em se tratando de bócios mergulhantes, a pre-sença do esterno impede que o cálculo do volume daglândula seja realizado por este método e então, a to-mografia computadorizada ou a ressonância nuclearmagnética deverá ser solicitada para esta finalidade.

Sinal de Pemberton

O bócio multinodular pode causar obstrução datraquéia e quando retroesternal também a obstruçãoda veia cava superior. O sinal de Pemberton (Figura5) aparece quando se eleva o braço do paciente aci-ma da cabeça. Esta manobra faz com que o pacientefique dispneico, com distensão das veias do pescoço,pletora facial ou com estridor 7.

Maciel LMZ. Thyroid Exam. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (1): 72-77.

ABSTRACT: Although the physical examination of the thyroid is not considered a simpleprocedure for a great majority of physicians, it should be part of the systematic clinical evaluationof a patient, considering that usually the palpation of the gland is the only technique for detectingdiseases of the thyroid. Examination of this gland should include inspection, palpation andauscultation. The normal thyroid gland, generally, is not visible. For an adequate palpation ofthyroid, it is essential a correct anatomical localization of the gland. Size, consistency and mobilityof the lobes, presence or not of pain or changes on surface of gland must be described. The sizeof the thyroid gland should be classified as normal or increased (goiter). Goiter can be diffuse ornodular (uninodular or multinodular goiter). Thyroid auscultation should be performed only inpatients who present symptoms and/or signals of hyperthyroidism.

Keywords: Physical Examination. Thyroid Gland.

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O exame físico da tireóide

REFERÊNCIAS

1 - Simon HB, Daniels GH. Hormonal hyperthermia: endocrino-logic causes of fever. Am J Med 1979; 66: 257-63.

2 - Hegedus L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med2004;351: 1764-71.

3 - Dayan CM, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N EnglJ Med 1996;335: 99-107.

4 - Gwinup G, Morton ME. The high lying thyroid: a cause ofpseudogoiter. J Clin Endocrinol Metab 1975;40: 37-42.

5 - Melnick JC, Stemkowski PE. Thyroid hemiagenesis (hockeystick sign): a review of the world literature and a report offour cases. J Clin Endocrinol Metab 1981;52: 247-51.

6 - Bürgi U, Peter HJ, Gerber H. Clinical manifestation and man-agement of nontoxic diffuse and nodular goiter. In: BravermanLE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar´s the thyroid : a funda-mental and clinical text. 7th ed. New York: Lippincott - RavenPublishers;1996. p. 896-901.

7 - Blum M, Biller BJ, Bergman DA. The thyroid cork. Obstructionof the thoracic inlet due to retroclavicular goiter. JAMA1974;227: 189-91.

Recebido em 17/10/2006

Aprovado 27/11/2006