XXVII Conferência Distrital de Rotaract Clubs do Distrito 4580

Rotaract Club de Congonhas

Rotaract Club de Congonhas | codirc4580@yahoo.com.br Reconhecido de Utilidade Pública pela Lei Municipal nº 2.357

CNPJ - 23.970.031/0001-70

TERMO DE AUTORIZAÇÃO E RESPONSABILIDADE PARA

MENORES DE IDADE

(Individual – Somente para menores de 18 anos)

Dados do Menor:

Nome Completo:_________________________________________________

Identidade ou CPF: _______________________________________________

Dados do Responsável:

Nome Completo:_________________________________________________

Identidade ou CPF: ______________________________________________

Grau de Parentesco:_____________________________________________

Endereço:_____________________________________________________

CEP:_______________________

Município:__________________________ UF:________________________

Telefones para contato:

Residencial: ( )_________-__________ Celular: ( )_________-____________

XXVII Conferência Distrital de Rotaract Clubs do Distrito 4580

Rotaract Club de Congonhas

Rotaract Club de Congonhas | codirc4580@yahoo.com.br Reconhecido de Utilidade Pública pela Lei Municipal nº 2.357

CNPJ - 23.970.031/0001-70

Eu, responsável acima identificado, pelo presente termo, autorizo o menor

supracitado a participar da XXVII CODIRC (Vigésima Sétima Conferência Distrital de

Rotaract Clubs), que será realizada no Distrito 4580, na cidade de Congonhas - Minas

Gerais nos dias 21, 22 e 23 de Junho de 2013.

Tenho total conhecimento do Regulamento da XXVII CODIRC.

Assumo, por este termo, total responsabilidade pelos seus atos e

consequências.

_____________________________, ____de___________de 2013.

___________________________________________

Assinatura (por extenso) do Responsável