Tese diagramada Dr. Roberto - Biblioteca Digital de Teses ... · sistema de condução que provoca...

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INTRODUÇÃO

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1. INTRODUÇÃO

A estimulação cardíaca artificial permanente desenvolveu-se a partir de

1958, quando ELMQUIST; SENNING36 descreveram o uso do primeiro marcapasso

permanente totalmente implantável, e rapidamente incorporou novos recursos 18, 42.

Desde então, este recurso tecnológico tem sido de enorme valia para o tratamento

de pacientes com bradiarritmias persistentes: elimina sintomas causados pelo baixo

fluxo cerebral decorrente da freqüência cardíaca lenta; diminui o risco da morte

súbita por assistolia ou fibrilação ventricular e auxilia no tratamento da insuficiência

cardíaca.

Nestas quatro décadas de utilização, foi possível notar duas fases

distintas quanto à concepção e ao uso clínico dos marcapassos. Até o final dos

anos 70, tinham apenas duas funções básicas: monitorar o ritmo cardíaco do

paciente e estimular os ventrículos caso a freqüência cardíaca caísse abaixo de um

limite pré-estabelecido. Após o início dos anos 80, os marcapassos passaram,

progressivamente, a ser utilizados na reconstituição completa do ciclo cardíaco, não

só para a correção de defeitos do cronotropismo, como para o restabelecimento da

seqüência de estimulação atrioventricular e, mais recentemente, da

ressincronização interatrial e interventricular. Esta transformação só foi possível

com o desenvolvimento tecnológico de dois componentes básicos dos

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INTRODUÇÃO

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marcapassos atuais: os microprocessadores e as baterias de lítio, que são

herméticas e de longa duração. Estruturalmente, entretanto, estes aparelhos

apresentam a mesma configuração da época de sua invenção: compõem-se de um

gerador de pulsos e um ou mais cabos-eletrodos, que conduzem os estímulos

elétricos gerados até o coração.

As técnicas de implante convencionalmente utilizadas também quase

não sofreram modificação com o passar dos anos: a via de acesso preferencial

para os cabos-eletrodos atingirem o coração tem sido a transvenosa, em geral pela

veia subclávia, e o local de implante do gerador de pulsos, a região infraclavicular,

em loja subcutânea. A técnica epimiocárdica, utilizada no primeiro implante de

marcapasso permanente, foi rápida e progressivamente sendo preterida, e, hoje em

dia, passou a ser de utilidade quase que exclusiva para os pacientes em que a via

transvenosa não pode ser usada.

As indicações para o implante de marcapasso estão satisfatoriamente

padronizadas pelos consensos nacionais e internacionais 2, 54. Embora,

recentemente, esteja sendo apresentada como opção para outros problemas, como

o tratamento primário da insuficiência cardíaca por disfunção ventricular; o alívio da

obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo na cardiomiopatia hipertrófica; a

correção da bradicardia reflexa da síncope neurocardiogênica e a prevenção da

fibrilação atrial, a estimulação cardíaca artificial permanente é, indubitavelmente, o

tratamento de eleição para as bradiarritmias persistentes. Suas principais

indicações têm sido: a doença do nó sinusal, responsável por até 50% dos

implantes nos países desenvolvidos, e o bloqueio atrioventricular avançado, de

origem degenerativa ou isquêmica. Os índices de utilização variam,

aproximadamente, de 50 implantes novos por ano por milhão de habitantes, nos

países em desenvolvimento, até 500 por milhão, nos países desenvolvidos. 23, 84.

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Nesse cenário, fortemente solidificado para pacientes adultos, a

estimulação cardíaca artificial pediátrica apresenta-se como um desafio para os

especialistas. O índice de utilização é muito menor que em adultos. Em 1999, os

dados do Registro Brasileiro de Marcapassos mostram que há 0,7 novos implantes

por milhão de habitantes, quando considerados apenas os pacientes com menos de

20 anos de idade 23. No mesmo ano, o Registro Dinamarquês refere 1,4 implantes

por milhão, quando consideradas apenas as crianças com menos do que 10 anos

de idade 84. A principal indicação para o implante pediátrico é a bradicardia pós-

cirúrgica, respondendo por mais da metade dos implantes, seguida do bloqueio

atrioventricular congênito 34, 37, 41, 58, 69, 93, 98, 118. A via de acesso preferencial tem sido

a epimiocárdica. O modo de estimulação mais utilizado é o unicameral ventricular.

Os principais fatores que tornam a estimulação cardíaca um desafio em

crianças, entretanto, não são sua baixa utilização, e sim a pequena superfície

corpórea das crianças e o fenômeno do crescimento. A pequena dimensão das

superfícies torácica e abdominal de neonatos e lactentes, torna difícil o alojamento

dos menores geradores de pulsos atualmente produzidos. O reduzido calibre de

suas veias dificulta o acesso dos cabos transvenosos. A pouca elasticidade dos

cabos-eletrodos não se adapta à velocidade do crescimento da criança, fazendo

com que, em pouco tempo, se tornem curtos em relação ao tamanho corporal,

ficando sujeitos a trações, que causam complicações, como o aumento do limiar de

estimulação ou o rompimento do seu revestimento ou de seu condutor elétrico.

Essa problemática pode ser facilmente dimensionada pela diversidade

de técnicas de implante desenvolvidas, todas com vantagens e desvantagens, e

uma absoluta falta de consenso em relação a qual delas deve ser utilizada,

principalmente nas crianças com menos de 15 quilogramas. A via de acesso

transvenosa, que tem apresentado melhores resultados quanto à ocorrência de

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aumento do limiar e perda do comando do marcapasso, tem sido menos utilizada

em crianças pequenas, devido ao calibre das veias. Quando utilizada da maneira

clássica, pela veia sub-clávia ou jugular, fica difícil o alojamento do gerador de

pulsos na parede abdominal, o local menos sujeito à erosão da pele.

O acesso transfemoral, preconizado por ELLESTAD et al.35 (1980), para

implante de marcapasso em adultos, foi adaptado por COSTA et al. 21 (1986) para o

uso pediátrico. Essa técnica consiste na formação de uma alça de eletrodo no átrio

direito para acompanhar o crescimento da criança. Os dados, já apresentados com

esta técnica, mostram: possibilidade de implante transvenoso em crianças de baixo

peso, fácil alojamento do gerador de pulsos na parede abdominal, boa acomodação

do cabo-eletrodo ao crescimento e excelente efeito cosmético 21, 22.

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OJETIVOS

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1.1. OBJETIVOS

O presente estudo foi desenvolvido com a finalidade de analisar,

retrospectivamente, a evolução dos pacientes pediátricos submetidos a implante de

marcapasso cardíaco artificial permanente pela via transfemoral.

Os objetivos específicos da investigação foram:

1. avaliar a sobrevida total dos pacientes, analisando a influência de

parâmetros pré-operatórios sobre os resultados tardios;

2. verificar a duração do sistema transfemoral, analisando as causas de

descontinuidade do uso do eletrodo e a necessidade de reoperações

para a sua manutenção;

3. estudar as complicações relacionadas à técnica, verificando o

número de reoperações necessárias no transcorrer da evolução do

paciente;

4. estudar o comportamento das funções de estimulação e

sensibilidade.

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ASPECTOS RELEVANTES DA LITERATURA

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2. ASPECTOS RELEVANTES DA LITERATURA

2.1. INDICAÇÕES DA ESTIMULAÇÃO CARDÍACA ARTIFICIAL PEDIÁTRICA

O uso da estimulação cardíaca artificial permanente em crianças é mais

freqüente nos bloqueios atrioventriculares congênitos e nos processos

bradicárdicos irreversíveis após cirurgias cardíacas. Outras condições patológicas

podem exigir o implante de marcapasso permanente, como: a doença do nó

sinusal, a síndrome do QT longo congênito, e os bloqueios atrioventriculares

adquiridos não cirúrgicos. A incidência dessas entidades, contudo, é menos

expressiva.

2.1.1. BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR CONGÊNITO

O bloqueio atrioventricular congênito foi considerado, até recentemente,

uma afecção benigna. As incidências de morte súbita, de sintomas de baixo fluxo

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cerebral e de insuficiência cardíaca eram consideradas baixas na evolução dos

pacientes. Acreditava-se que, pela freqüente localização intranodal da lesão do

sistema de condução que provoca o bloqueio congênito, esta anomalia somente

mereceria o cuidado do implante de marcapasso em situações especiais. Por ser

dotado de cronotropismo, o nó atrioventricular geralmente confere à criança boa

adaptação de freqüência cardíaca aos esforços físicos e estados hiperdinâmicos 28,

64, 71, 89, 95. A despeito da existência do bloqueio da condução do estímulo cardíaco,

a incidência de períodos de assistolia ventricular é considerada baixa. Mães

portadoras de lúpus eritematoso sistêmico ou que tenham sido acometidas por

rubéola durante a gestação, apresentam maior risco de terem filhos com bloqueio

congênito 100.

A indicação da estimulação cardíaca artificial permanente em crianças

com bloqueio atrioventricular congênito, tem sido estabelecida nos pacientes que se

apresentem com sintomas: de baixo fluxo cerebral, como síncopes, pré-sincopes ou

tonturas; de insuficiência cardíaca; de intolerância aos esforços físicos ou com

baixo desenvolvimento estatural. Nos pacientes assintomáticos, o implante de

marcapasso tem sido indicado apenas quando outras condições patológicas estão

associadas ao bloqueio, como: outras malformações cardíacas; arritmias

ventriculares espontâneas ou provocadas pelo esforço; presença de complexo QRS

maior que 0,12 s; intervalo QT longo; ausência de resposta cronotrópica aos

esforços; freqüência cardíaca considerada inadequada para a idade e má

adaptação do miocárdio à freqüência cardíaca lenta, verificada pelo aumento da

área cardíaca ao estudo radiológico ou ecocardiográfico 2, 10, 28, 54, 64, 71, 89, 95.

Estudando a evolução de fetos com bloqueio atrioventricular total,

SCHMIDT et al. 100 (1991), em estudo multicêntrico, puderam verificar a gravidade

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que essa enfermidade representa nesse período da vida. Dos 55 fetos

acompanhados, com bloqueio atrioventricular total, apenas 26 sobreviveram à

gestação ou ao período neonatal. Dentre os fatores de risco para o óbito,

observaram que a freqüência ventricular menor que 55 bpm estava relacionada a

alta mortalidade (p<0,001).

MICHAËLSSON et al. 80 (1995), estudaram a evolução natural do

bloqueio atrioventricular total congênito isolado assintomático. O seguimento clínico

de 102 pacientes maiores de 15 anos de idade, não submetidos a implante de

marcapasso, mostrou, ao final de até 30 anos de acompanhamento: alta incidência

de síncope e de morte súbita, necessidade de implante de marcapasso em 88%

dos pacientes que atingiram 45 anos de idade, e desenvolvimento de insuficiência

mitral secundária à bradicardia em 16% dos pacientes.

2.1.2. BRADICARDIA PÓS-OPERATÓRIA

A bradicardia persistente pós-operatória tem sido a principal indicação

para o implante de marcapasso permanente em crianças. ECTOR et al. 34 (1985),

ENNKER et al. 37 (1985), FLEMING et al. 41 (1981), HAMILTON et al. 58 (1997),

KERSTJENS-FREDERIKSE et al. 69 (1991), RAO et al. 93 (1995), SACHWEH et al.

98 (2000) e WARD et al. 118 (1987) apresentam incidência de bradicardia pós-

operatória que varia de 54 a 86% dentre todas as indicações de marcapasso.

GORDON et al. 52 (1998), coletando, prospectivamente, dados de 10421

cirurgias cardíacas, relatam incidência de 2,4% de necessidade de implante de

marcapasso permanente na mesma internação. Identificaram oito fatores

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independentes para risco de lesão irreversível do sistema de condução. Estudando

apenas a correção de cardiopatias congênitas, WEINDLING et al. 120 (1998),

referem incidência desse tipo de complicação em 3% das operações realizadas sob

circulação extracorpórea. Nos pacientes submetidos a reoperação, entretanto, a

necessidade de implante de marcapasso pode ser maior 52, 75. LEWIS et al. 75

(1998), estudando 558 pacientes submetidos a reoperações encontraram incidência

da doença do nó sinusal em 3,8%, de bloqueio atrioventricular persistente em 5,2%

e de implante de marcapasso definitivo em 9,7% dos pacientes.

A persistência do bloqueio atrioventricular peroperatório difere nas

diferentes experiências. SQUARCIA et al. 105 (1971), acompanhando a evolução de

911 pacientes submetidos a correções que envolviam o manuseio do septo

interventricular, relatam que 71 pacientes apresentaram bloqueio atrioventricular, de

segundo ou terceiro graus, ou dissociação atrioventricular. Desses, apenas sete

mantiveram-se em bloqueio atrioventricular e necessitaram de marcapasso

definitivo. WEINDLING et al. 120 (1998), acompanhando 54 pacientes que

desenvolveram bloqueio atrioventricular pós-operatório e sobreviveram ao período

intra-operatório, verificaram que apenas 20 pacientes (37%) persistiram em

bloqueio atrioventricular após o nono dia de pós-operatório. Destes, entretanto, 19

persistiram com o bloqueio após 30 dias.

Correções que envolvam múltiplas incisões atriais estão associadas a

incidência elevada de arritmias supraventriculares, doença do nó sinusal e

necessidade de implante de marcapasso permanente. BALAJI et al. 5 (1994),

CASE et al. 15 (1989), CROMME-DIJKHUIS et al. 24 (1993), DRISCOLL et al. 32

(1992), PEARL et al. 88 (1991), STEIN et al. 107 (1991) e WAL et al. 116 (1994)

estudaram séries de pacientes submetidos a anastomose cavopulmonar, operação

de Fontan e outras alternativas para o tratamento de corações univentriculares,

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num total de 650 pacientes avaliados. A incidência da doença do nó sinusal variou

de 2,6 a 27,7%, a do bloqueio atrioventricular persistente, de 0 a 7,8% e a

necessidade de implante de marcapasso definitivo variou de 3,8 a 24,6% dos

pacientes.

BLANCH et al. 12 (1995), DRAGO et al. 31 (1992), DUSTER et al. 33

(1985); GILLJAM et al. 51 (1996), HELBING et al. 60 (1994), PULEY et al. 91 (1999) e

TURLEY et al. 113 (1988) estudaram séries de pacientes submetidos às operações

de Mustard e de Senning para o tratamento da transposição das grandes artérias,

num total de 684 pacientes. A incidência de doença do nó sinusal variou de 25 a

87%, a do bloqueio atrioventricular persistente, de 0 a 16% e a necessidade de

implante de marcapasso definitivo variou de 3,1 a 22,0%.

CHINNOCK et al. 19 (1996) e RAZZOUK 94 (1993) estudaram a evolução

de 246 e 168 crianças, respectivamente, submetidas a transplante cardíaco. A

incidência de doença do nó sinusal foi de 2,0 e 1,8%; a de bloqueio atrioventricular

persistente, de 0,8 e 0,6% e a necessidade de implante de marcapasso definitivo,

de 2,8 e 2,4%, respectivamente, para as duas séries.

Correções de defeitos que apresentem comunicações interatrial ou

interventricular e que necessitem de manipulação dos septos atrioventricular ou

interventricular, estão relacionadas a maior risco de bloqueio atrioventricular.

BACKER et al. 4 (1995), BASAGOITIA et al. 7 (1991), CLAPP et al. 20 (1987),

KYGER et al. 72 (1978), MANNING et al. 78 (1994), SERRAF et al. 101 (1991) e

SERRAF et al. 102 (1992) estudaram series de pacientes submetidos a correção

total de comunicação interatrial, comunicações interventriculares múltiplas ou

isoladas, defeito total do septo atrioventricular e tétrade de Fallot, num total de 504

pacientes. A incidência de doença do nó sinusal variou de 0 a 1,5%, a de bloqueio

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atrioventricular persistente, de 0,9 a 9,0%, e a necessidade de implante de

marcapasso definitivo variou de 1,5 a 9,0 %.

As correções de processos obstrutivos da via de saída do ventrículo

esquerdo também podem apresentar como complicação o bloqueio atrioventricular.

BOCKOVEN et al. 13 (1998), GALLOTTI; ROSS 43 (1981), PENKOSKE et al. 90

(1989), STARNES et al. 106 (1996) e THEODORO et al. 109 (1996) estudaram a

evolução de pacientes submetidos a miectomia septal, ressecção de estenose

subaórtica associada ou não a outros defeitos e operação de Ross, totalizando 172

pacientes. Bloqueio atrioventricular persistente esteve presente de 0 a 4,7% dos

pacientes, implicando em implante de marcapasso permanente em todos eles. Não

foram relatados casos de doença do nó sinusal.

NG et al. 85 (1979) e SPEVAK et al. 104 (1986) analisaram a evolução de

crianças submetidas a troca valvar, encontrando incidência de bloqueio

atrioventricular persistente e implante de marcapasso de 20 e 14,4%,

respectivamente, para as duas séries. Não foram relatados casos de doença do nó

sinusal.

O tratamento de defeitos associados à transposição corrigida dos vasos

da base foi estudado por DI DONATO et al. 29 (1991) e METCALFE; SOMERVILLE

79 (1983), em duas séries, que envolveram 32 pacientes. Relataram o achado de

bloqueio atrioventricular em 45,5 e 47,3%, exigindo 15,4 e 26,3% de implante de

marcapasso permanente, respectivamente. Na série de DI DONATO et al. 29, foi

referida incidência de 9% de disfunção sinusal. O desenvolvimento de bloqueio

atrioventricular nesse tipo de malformação pode independer do tratamento

cirúrgico. HUHTA et al. 63 (1983), estudaram a evolução de 107 pacientes

portadores de discordância atrioventricular. Encontraram defeito do septo

interventricular associado, em 77% dos casos. Relataram o achado de bloqueio

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atrioventricular total em 22% dos pacientes. Em apenas quatro pacientes, o

bloqueio era congênito. Nas demais crianças, o distúrbio da condução foi

considerado decorrência da evolução natural dos pacientes.

2.1.3. DOENÇA DO NÓ SINUSAL NÃO CIRÚRGICA

A doença do nó sinusal, primária, ou secundária ao uso de

medicamentos é menos freqüente na população pediátrica do que a pós-operatória.

Apresenta-se como bradicardia sinusal sintomática, pausas sinusais prolongadas

ou síndrome de braditaquicardia. FLEMING et al. 41 (1981), estudando 50 crianças

submetidas a implante de marcapasso referem 22% de doença do nó sinusal não

cirúrgica. GILLETTE et al. 49 (1983), estudando 51 pacientes com idade média de

10,5 anos, portadores de doença do nó sinusal, referem etiologia pós-operatória em

59%, secundária ao uso de medicamentos em 10%, associada a malformações não

corrigidas em 8%, associada a cardiomiopatia congestiva em 4% e primária em

20% dos pacientes.

2.1.4. BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR ADQUIRIDO NÃO CIRÚRGICO

O bloqueio atrioventricular adquirido não cirúrgico, embora pouco

freqüente, tem sido relatado em portadores de miocardites e miocardiopatias

dilatada ou hipertrófica.

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Com o advento das técnicas de intervenção por cateter, novas formas

de bloqueio atrioventricular induzido têm sido relatadas. A aplicação de

radiofreqüência ou choques de baixa energia pode provocar lesão permanente do

tecido de condução, intencional ou inadvertida 40, 99, 114. SCHAFFER et al. 99 (1996)

relatando os resultados do Registro Pediátrico de Ablação por Radiofreqüência,

referem bloqueio atrioventricular inadvertido em 1,2% dos pacientes. Esta

complicação esteve relacionada, principalmente, ao tratamento da taquicardia por

reentrada nodal e da taquicardia atrioventricular por vias acessórias anteriores e

médio-septais. Sessenta e cinco por cento dos bloqueios foram permanentes.

VILLAIN et al. 114 (1990) relatam o tratamento de 26 crianças portadoras de

taquicardia ectópica juncional congênita. Dessas, seis foram submetidas a ablação

do tronco do feixe de His, por cateter ou cirurgia, quatro delas evoluindo bem, sem

necessidade de medicamentos, após o implante de marcapasso permanente.

FARIN; MOSKOWITZ 38 (1996) e HAREL et al. 59 (1995) relatam casos

de crianças que desenvolveram bloqueio atrioventricular secundário a traumatismo

torácico.

2.1.5. OUTRAS INDICAÇÕES

A síndrome do QT longo congênita tem caráter familiar e está associada

a elevada incidência de morte súbita por um tipo específico de taquicardia

ventricular: a “torsades de point” 44, 112. Dentre as várias alternativas terapêuticas

descritas, a associação de beta-bloqueadores com estimulação cardíaca artificial

permanente, tem sido uma das que apresentam melhores resultados 30, 44.

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GARSON Jr. et al. 44 (1993), em estudo internacional, analisaram a evolução de

287 crianças portadoras da síndrome do QT longo. Referem que o implante de

marcapasso, em 16% dos pacientes, foi o tratamento não farmacológico mais

utilizado, seguido da ressecção do gânglio estrelado em 3,0% e implante de

desfibrilador automático em 1,5% dos pacientes.

A estimulação artificial da ponta do ventrículo direito tem sido proposta

como alternativa não farmacológica para o tratamento da cardiomiopatia hipertrófica

obstrutiva. A melhora dos sintomas de insuficiência cardíaca, a diminuição do

número de episódios sincopais e a diminuição do gradiente intraventricular têm

sido relatadas pelos autores, existindo, entretanto, grande controvérsia quanto a

esses resultados 77, 96. RISHI et al. 96 (1997) estudaram a evolução de 10 crianças,

portadoras de gradiente intraventricular maior ou igual a 40 mmHg. Os autores

referem que a estimulação atrioventricular levou à melhora subjetiva dos sintomas

em seis pacientes e à diminuição, estatisticamente significativa, do gradiente e das

pressões intra-ventricular e capilar pulmonar, em sete pacientes.

2.2. MODOS DE ESTIMULAÇÃO CARDÍACA EM PEDIATRIA

Os critérios utilizados para a escolha do modo de estimulação pediátrica

diferem de forma marcante dos utilizados nos pacientes adultos. Embora o índice

de utilização da estimulação atrioventricular atinja até 70% na população adulta, o

índice de utilização de estimulação unicameral continua excessivamente elevado

nas crianças.

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A desproporção entre o tamanho do sistema de estimulação e a

superfície corporal das crianças não é o único motivo para a preferência de

sistemas unicamerais. Os poucos trabalhos da literatura que analisaram as

contribuições da sístole atrial e da variação da freqüência cardíaca para a melhora

do débito cardíaco não mostraram resultados concordantes.

KARPAWICH et al. 68 (1987) estudaram o comportamento

hemodinâmico de 14 crianças e adultos jovens, portadores de bloqueio

atrioventricular não cirúrgico, comparando as condições: estimulação ventricular

sincronizada às ondas “P” e ventricular com freqüência não variável. Concluíram

que estes pacientes conseguem compensar a perda do sincronismo atrioventricular

ao repouso. Os autores não observaram, também, diferença na duração do

exercício, quando da mudança do modo. Referem, entretanto, que o débito

cardíaco foi significativamente maior durante a estimulação atrioventricular.

Também não foram observadas diferenças na preferência por modo de estimulação

pelos pacientes.

Dois fatores fundamentais podem fazer com que a perda do

sincronismo atrioventricular não implique diminuição do desempenho físico e

hemodinâmico das crianças: a baixa incidência de condução retrógrada no bloqueio

atrioventricular pós-operatório, e a elevada freqüência de estimulação utilizada.

BINK-BOELKENS et al. 11 (1984) estudaram a incidência de condução retrógrada

ventrículo-atrial em pacientes com menos de 20 anos de idade. Verificaram que,

após cirurgias cardíacas, a incidência de condução retrógrada é de 50%, enquanto

no pré-operatório essa incidência é de 70%. Após correção de tétrade de Fallot a

incidência de condução ventrículo-atrial é de 33% apenas, caindo para zero em

pacientes com bloqueio atrioventricular total. KARPAWICH; MITAL 67 (1997)

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compararam o desempenho hemodinâmico das estimulações atrial direita,

ventricular direita septal e ventricular direita apical, em 22 crianças. Concluíram

que, durante estimulação a 150 ppm, não há diferença hemodinâmica significativa

entre as estimulações atrial direita e ventricular septal.

O uso de sensores não atriais para a regulação da freqüência cardíaca

na população pediátrica, tem sido considerada na literatura uma boa opção.

Embora MILLER et al. 81 (1989), estudando cinco pacientes pediátricos portadores

de bloqueio atrioventricular, não tenham observado melhora da capacidade física,

ou da função hemodinâmica, com a mudança de modo ventricular de freqüência

fixa para estimulação com resposta de freqüência cardíaca por sensor de atividade,

outros trabalhos demonstraram a utilidade dos sensores. ZEIGLER et al. 126 (1990)

e RAGONESE et al. 92 (1994) estudaram o desempenho da estimulação ventricular

com resposta de freqüência, por sensor de atividade do tipo “piezo-elétrico”, em

crianças. Concluíram que esse modo de estimulação é seguro e eficiente,

independentemente do tipo de implante. CELIKER et al. 17 (1997) estudaram

estimulação ventricular com duplo sensor, de atividade e de intervalo QT, em 10

pacientes com idade variando de seis a 16 anos. Concluíram que,

independentemente da forma de combinação dos sensores, este tipo de

estimulação permitiu correção eficiente da freqüência cardíaca das crianças.

2.3. TÉCNICAS DE IMPLANTE DE MARCAPASSO EM CRIANÇAS

A via epimiocárdica, embora considerada fora do estado da arte da

estimulação cardíaca artificial de pacientes adultos, permanece sendo a mais

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utilizada para a estimulação cardíaca artificial permanente pediátrica,

particularmente nos primeiros anos de vida ou em crianças de baixo peso 9, 50.

A necessidade obrigatória de anestesia geral para a realização do

implante de marcapasso pediátrico e a facilidade de se alojar o gerador de pulsos

no abdome, têm sido os principais motivos para a opção pela via epimiocárdica em

crianças. Além disso, a dificuldade de obtenção de acessos venosos compatíveis

com o calibre dos cabos-eletrodos, bem como o maior crescimento da criança no

eixo crâneo caudal, fazendo com que, num pequeno período de tempo, o cabo-

eletrodo transvenoso se torne curto para o tamanho do paciente, também têm sido

argumentos favoráveis às técnicas epimiocárdicas.

2.3.1. TÉCNICAS EPIMIOCÁRDICAS

O desenvolvimento de novos eletrodos, não penetrantes e com

liberação de esteróides 8, 9, 25, 57, 65, 66, tem sido o recurso utilizado para minimizar o

maior problema da estimulação epimiocárdica pediátrica: a perda de comando por

aumento crônico do limiar. Eletrodos de concepção mais antiga, penetrantes no

miocárdio, mostraram elevada incidência de perda de comando, fratura de cabo-

eletrodo e necessidade de reoperações freqüentes 26, 58, 69, 93, 98, 124.

Dentre os vários acessos cirúrgicos utilizados para o implante de

eletrodos em crianças, o subxifóide é o mais benigno, por não necessitar de

abertura das cavidades pleurais. Através de uma pequena incisão mediana

envolvendo pele, tecido celular subcutâneo e aponeurose dos músculos

abdominais, é possível atingir o saco pericárdico e abordar as paredes anterior e

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diafragmática do ventrículo direito. A realização de implantes atriais por essa via,

entretanto, não é igualmente simples.

A toracotomia anterior esquerda é o acesso mais utilizado em crianças

para atingir o ventrículo esquerdo. A fácil abordagem da aurícula esquerda por essa

via de acesso, torna-a muito interessante para a realização de implantes atriais ou

atrioventriculares.

A toracotomia anterior direita é o acesso preferencial quando há

dextrocardia. Nos corações normoposicionados, permite o implante de eletrodos no

átrio direito com grande facilidade. O implante do eletrodo ventricular, entretanto,

não é igualmente simples, embora factível.

2.3.2. TÉCNICAS ENDOCÁRDICAS

Vários autores têm preconizado o uso da via transvenosa para o

implante dos eletrodos, com dois objetivos básicos: diminuir o porte cirúrgico do

procedimento e a incidência do aumento crônico do limiar. Em crianças de baixo

peso, o uso das veias jugulares, pouco freqüente em adultos, tem sido preconizado

47, 82, 83, 110, 118.

Quando o acesso venoso convencional é impossível, outras abordagens

têm sido propostas para permitir o implante endocárdico. WESTERMAN; VAN

DEVANTER 123 (1987) e HOYER et al. 62 (1994) descrevem a via transtorácica

transatrial como alternativa para o implante na cavidade atrial ou ventricular.

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______________________________________________ ROBERTO COSTA

19

FISHBERGER et al. 39 (1996) utilizaram a via trans-hepática, com sucesso, em uma

criança submetida previamente à operação de Senning.

O uso da veia femoral para o implante de marcapasso permanente foi

proposto por ELLESTAD et al. 35 (1980) como alternativa para o melhor alojamento

do gerador de pulsos em pacientes com tecido celular subcutâneo muito delgado ou

que exigissem melhor resultado estético. Apresentaram a evolução de 23 pacientes

adultos, relatando as seguintes complicações: extrusão de cabo-eletrodo em um

paciente, tromboflebite tardia em um, perfuração miocárdica atrial em um,

perfuração de ventrículo direito em um e desposicionamento em quatro pacientes.

Posteriormente, LAUB et al 74 (1991), ANTONELLI et al. 3 (1993), WEST

et al. 122 (1993), VILLALBA et al. 115 (1994), TRIGANO et al. 111 (1997), GOTO et al.

53 (1998) e BARAKAT 6(2000) também utilizaram essa via de acesso em adultos,

devido a deformidade do sistema venoso da veia cava superior ou por

deformidades da parede torácica.

A técnica transfemoral foi adaptada para uso em crianças por COSTA et

al. 21 (1986) com a formação de alça de cabo-eletrodo no átrio direito. Essa alça foi

utilizada para adequar o comprimento do cabo-eletrodo ao crescimento da criança.

Os resultados iniciais apresentados mostraram: possibilidade de implante em

crianças de baixo peso, ausência de mortalidade cirúrgica, baixo índice de falha de

estimulação e excelente resultado estético 21,22.

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______________________________________________ ROBERTO COSTA

20

2.3.3. ALOJAMENTO DO GERADOR DE PULSOS

Várias formas de alojar o gerador de pulsos têm sido descritas. A mais

corrente é a confecção da loja nos hipocôndrios, em posição subcutânea ou

submuscular, que permitem boa acomodação do gerador de pulsos 27.

A acomodação do gerador de pulsos na parede torácica é difícil em

crianças de baixo peso, mesmo em posição subpeitoral, considerada por GILLETTE

et al. 48 (1991) como o local preferido para o implante pediátrico de marcapassos.

Esta localização causa grande deformidade estética e incidência elevada de erosão

de pele e extrusão da prótese. Outras alternativas têm sido propostas para a

confecção da loja do gerador de pulsos em crianças: a cavidade pleural; a fossa

ilíaca; a região lombar peri-renal e o espaço supra-hepático 21, 22, 55, 56, 61, 76, 87, 125.

2.4. ASPECTOS PSICOSSOCIAIS DAS CRIANÇAS PORTADORAS DE MARCAPASSO

Crianças portadoras de marcapasso cardíaco artificial são alvos de

freqüente discriminação. Pais e professores tendem a considerá-las portadoras de

cardiopatia grave, limitando sua atividade física, mesmo quando apresentam

desempenho físico e hemodinâmico normais. A deformidade estética, causada

pelas incisões cirúrgicas e pela presença do gerador de pulsos, faz com que essas

crianças sejam alvo de comentários e brincadeiras dirigidos pelos colegas de

escola.

ALPERN et al. 1 (1989) compararam as características psicossociais de

30 crianças e adolescentes portadores de marcapasso, com a de outros dois

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______________________________________________ ROBERTO COSTA

21

grupos de crianças de idade semelhante: 30 crianças portadoras de cardiopatia

congênita sem marcapasso e 30 crianças saudáveis. Os autores concluíram que

crianças portadoras de marcapasso, na totalidade, adaptam-se à sua prótese e ao

impacto desta em suas vidas, de maneira saudável e resignada. Observaram,

contudo, “um senso de controle pessoal diminuído, que dificulta o desenvolvimento

da competência e da autonomia necessárias para que esses indivíduos, ao passar

da adolescência para a fase adulta, atinjam sua independência". Referiram, ainda,

“a potencial rejeição dessas crianças pelos seus pares da mesma idade".

Todos esses fatores reforçam a necessidade da obtenção de um bom

resultado estético para o implante de marcapasso pediátrico.

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CASUÍSTICA E MÉTODOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

22

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

3.1. CASUÍSTICA

Foram estudadas 99 crianças submetidas a implante de marcapasso

cardíaco artificial permanente pela via transfemoral, no período de 12 de novembro

de 1981 a 7 de novembro de 2000, no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Incor).

3.1.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Foram consideradas crianças de até 15 anos de idade, portadoras de

doença do sistema de condução que representasse risco de vida ao paciente ou de

bradicardia com seus sintomas peculiares, para serem submetidas ao primeiro

implante de marcapasso.

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______________________________________________ ROBERTO COSTA

23

Foram excluídos os pacientes que apresentavam implante de

marcapasso prévio por qualquer via de acesso e os que não tivessem pelo menos

uma das veias femorais livre de manipulação prévia.

3.1.2. CARACTERÍSTICAS PRÉ-OPERATÓRIAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA

A idade das crianças variou de um dia a 13 anos de vida (média = 4,1 ±

3,6 anos). A figura 1 mostra a distribuição das crianças por faixa etária.

0

5

10

15

20

25

<11 a

22 a

33 a

44 a

55 a

66 a

77 a

88 a

99 a

10

10 a

11

11 a

12

12 a 13

13 a

14

Idade em Anos

Núm

ero

de P

acie

ntes

Figura 1. Distribuição das faixas de idade dos pacientes

O sexo era feminino em 56 e masculino em 43 crianças. Os dados

pessoais dos pacientes estão apresentados no Anexo A.

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______________________________________________ ROBERTO COSTA

24

A indicação para implante de marcapasso permanente foi: bloqueio

atrioventricular avançado em 88 pacientes, doença do nó sinusal em oito, e

síndrome do QT longo congênito em três (Tabela I). Os dados clínicos dos

pacientes estão dispostos no Anexo B e os exames complementares no Anexo C.

BAV 2º grau (Mobitz tipo II) 5

BAV 3º grau 78

Bloqueio atrioventricular

BAV 3º grau intermitente 5

Bradicardia sinusal sintomática 1

Doenca binodal 2

Doença do nó sinusal

Paradas sinusais 5

Outros Síndrome do QT longo 3 Tabela I. Distúrbio do ritmo cardíaco no pré-operatório (BAV 2º grau = bloqueio

atrioventricular do segundo grau; BAV 3º grau = bloqueio atrioventricular do terceiro grau;

EPV = estenose pulmonar valvar)

3.1.3. ETIOLOGIA DO DISTÚRBIO DA CONDUÇÃO

As causas mais freqüentes para o distúrbio da condução elétrica foram:

traumatismo cirúrgico em 54 crianças; anomalia congênita, associada ou não a

outros defeitos congênitos, detectada em 39 e causas adquiridas não cirúrgicas em

seis pacientes.

Defeitos cardíacos congênitos foram detectados em 66 crianças, das

quais apenas sete permaneciam sem correção cirúrgica no momento do implante.

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______________________________________________ ROBERTO COSTA

25

Bloqueio atrioventricular congênito já existia previamente à correção cirúrgica em

cinco pacientes, enquanto que 54 crianças apresentaram a bradicardia após o

tratamento cirúrgico. Os resultados das correções realizadas estão listados na

Tabela II e os defeitos não corrigidos ou residuais, na Tabela III.

Morfologia cardíaca normal 33 Não operados

Defeito não operado 7

Correção completa da anatomia 44

Discordância atrioventricular 4

Prótese valvar 2

Transplante cardíaco 1

Correções totais

Tubo extra-anatômico 3

Correções incompletas Defeito residual 5 Tabela II. Resultado das correções realizadas para os defeitos intracardíacos

Comunicação interatrial 4

Comunicação interventricular 1

EPV + forame oval patente 1

Não operados

Transposição corrigida das grandes artérias (GA) 1

Comunicação interventricular 1

Estenose pulmonar severa 1

Isomerismo atrial esquerdo 2

Residuais

Feixe de Kent 1

Prótese Valvares Transposição corrigida GA + doença de Ebstein 2

TOTAL 14 Tabela III. Defeitos intra-cardíacos residuais e / ou não operados

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______________________________________________ ROBERTO COSTA

26

Nos casos de bradicardia pós-operatória, o implante do marcapasso

permanente foi realizado em um período que variou de quatro dias a 10 anos

(média = 343 ± 815 dias) após a cirurgia cardíaca. O implante de marcapasso foi

indicado antes do 14º dia de pós-operatório em 10 crianças, do 14º ao 30º dia em

24, do segundo mês ao final do primeiro ano em 11 e, após o primeiro ano, em

nove crianças.

A correção envolveu a manipulação do septo interatrial em duas

crianças, do septo interventricular em 22, do septo atrioventricular em 12, da região

subaórtica em três e associações em nove. Em uma criança foi realizado

transplante cardíaco. Em decorrência dessa manipulação, desenvolveu-se bloqueio

atrioventricular em 50 pacientes e doença do nó sinusal em quatro. (Anexo D).

Outras malformações associadas estão listadas no Anexo E.

3.1.4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

O quadro clínico que justificou a indicação para a estimulação cardíaca

artificial permanente foi, predominantemente, de insuficiência cardíaca em 23

crianças, de baixo fluxo cerebral em 21 e de arritmia em duas. Em 53

oportunidades não foram encontrados sinais ou sintomas imputados à bradicardia,

tendo sido decidida a indicação pelo risco potencial de morte súbita. (Tabela IV).

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27

Arritmia secundária à bradicardia 1 Arritmia

Suporte para medicação 1

Síncope 11 Baixo fluxo cerebral

Baixo fluxo cerebral 10

Insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca 23

Presença da bradicardia 50 Profilática

Presença de intervalo QT longo 3 Tabela IV. Indicação para o implante de marcapasso

No momento da internação hospitalar na qual o marcapasso artificial

permanente foi implantado, 31 pacientes não apresentavam sintomas ou sinais

clínicos de insuficiência cardíaca, 36 estavam em classe funcional II, 27 em classe

III e cinco em classe IV, segundo os critérios da New York Heart Association.

Outros antecedentes de importância detectados foram: Síndrome de

Down em cinco, acidente vascular cerebral prévio em duas, pneumonia em

evolução no momento do implante em duas e rabdomiossarcoma em uma criança.

No momento da indicação do implante de marcapasso, 57 crianças

estavam em uso de medicação, não tendo sido possível obter essa informação em

oito casos. Os medicamentos utilizados estão listados na Tabela V.

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28

Ausência de medicação Nenhum medicamento 42

Ausência de informação Responsável não soube referir 8

Inibidor da enzima conversora 14

Digital 15

Diurético 38

Insuficiência cardíaca

Outro vasodilatador periférico 3

Bloqueador Beta 3

Bloqueador de canais de cálcio 1

Outro antiarrítmico 2

Antiarrítmicos / anti-hipertensivos

Outro anti-hipertensivo 1

Vasodilatador cerebral 1 Vasodilatadores

Vasodilatador coronariano 1

Antibiótico 6 Outros

Outros medicamentos 7 Tabela V. Prescrição dos pacientes no momento da indicação do marcapasso.

Arritmias ventriculares foram detectadas em 16 crianças, das quais

cinco apresentavam taquiacardia ventricular. A presença de intervalo QT longo foi

observada em oito pacientes. Uma criança apresentava onda Delta, caracterizando

a forma manifesta da Síndrome de Wolf-Parkinson-White. (Tabela VI).

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29

Nada digno de nota 74

Extra-sístoles isoladas 4

Extra-sístoles pareadas 2

Extra-sístoles polimórficas 3

Ritmo idioventricular acelerado 2

Taquicardia não sustentada 4

Arritmias ventriculares

Taquicardia sustentada 1

Intervalo QT longo 8 Outros Achados

Onda delta 1 Tabela VI. Arritmias ventriculares e alterações eletrocardiográficas encontradas no pré-operatório.

Ao estudo radiológico simples do tórax, o tamanho da silhueta cardíaca

foi considerado normal em 11 crianças, aumentado + / 4+ em 24, ++ / 4+ em 43, e

+++ / 4+ em 21.

3.2. TÉCNICA DO IMPLANTE TRANSFEMORAL

Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados sob anestesia geral

e ventilação endotraqueal.

Após monitoração eletrocardiográfica habitual, o preparo da pele foi

feito com iodopovidona e tintura de iodo a 2%. A seguir eram colocados campos

cirúrgicos estéreis.

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______________________________________________ ROBERTO COSTA

30

3.2.1. IMPLANTE DO CABO-ELETRODO

O procedimento, realizado preferencialmente no lado esquerdo, inicia-

se com uma incisão transversa de aproximadamente 1 cm na prega inguinal,

acompanhando as linhas de força. Por essa via de acesso é dissecada

preferencialmente a croça da veia safena interna, ou a veia femoral, no caso de a

primeira não apresentar calibre suficiente para a passagem do(s) cabo(s)-

eletrodo(s). Se for utilizada a veia safena, esta é ligada. No caso da utilização da

veia femoral, é realizada oclusão temporária, com reconstituição do fluxo ao final do

implante do cabo-eletrodo.

Após a introdução de um ou dois cabos-eletrodos na veia, sua

progressão, passando pelas veias ilíaca e cava inferior até o interior do átrio direito,

é acompanhada por fluoroscopia.

Nos implantes ventriculares, o cabo-eletrodo, de fixação ativa ou

passiva, é implantado preferencialmente na ponta ou na parede diafragmática do

ventrículo direito.

Para a estimulação atrial, são utilizados eletrodos de fixação ativa,

posicionados, sempre que possível, na aurícula direita ou na porção mais alta do

átrio direito.

Nos pacientes portadores de transposição dos vasos da base,

submetidos a correção atrial, os eletrodos são posicionados nas câmaras

esquerdas.

Após o implante dos eletrodos, são realizadas as medidas do limiar de

estimulação, da impedância do sistema cabo-eletrodo-miocárdio e do potencial

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______________________________________________ ROBERTO COSTA

31

intracavitário espontâneo atrial e/ou ventricular. Após obtenção de parâmetros

adequados para estimulação e sensibilidade, parte do excesso de eletrodo é

introduzido, com o objetivo de formar a maior alça possível no átrio direito, para

adequar o tamanho do cabo-eletrodo ao crescimento da criança.

O implante do cabo-eletrodo é finalizado com sua fixação à veia,

através de ligadura com fio absorvível.

3.2.2. IMPLANTE DO GERADOR DE PULSOS

O gerador de pulsos é alojado na fossa ilíaca, por meio nova incisão

cirúrgica. Essa segunda incisão, também transversa, é realizada sobre a prega

abdominal inferior, na direção das linhas de força da pele, no mesmo lado do

implante do cabo-eletrodo e de extensão igual ao menor diâmetro do gerador de

pulsos a ser implantado. A partir dessa incisão, que abrange pele e tecido celular

subcutâneo, a loja do gerador de pulsos é feita com o descolamento do tecido

celular subcutâneo, a partir da aponeurose dos músculos abdominais em direção

cranial.

O cabo-eletrodo é então transposto da região inguinal para a fossa

ilíaca, por um túnel que passa sob a arcada inguinal e é conectado ao gerador de

pulsos. A sobra de cabo-eletrodo é cuidadosamente acomodada sob o gerador de

pulsos para sua utilização futura. Após a fixação do gerador à musculatura

abdominal, as incisões cirúrgicas são fechadas por planos, com sutura de pontos

separados.

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32

A figura 2 mostra uma representação esquemática do procedimento.

Figura2. Representação esquemática do implante transfemoral.

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33

3.2.3. REOPERAÇÃO PARA REINTRODUÇÃO DE CABO-ELETRODO NO SISTEMA

VENOSO COM FORMAÇÃO DE NOVA ALÇA ATRIAL

Quando, com o passar do tempo e o crescimento da criança, se nota,

pela radiografia simples do tórax, que a alça de eletrodo no átrio direito está

desfeita, é indicado um segundo tempo cirúrgico. O objetivo deste é liberar o cabo-

eletrodo que está em excesso na loja do gerador de pulsos, e introduzi-lo no interior

do sistema venoso, refazendo-se a alça no átrio direito.

É realizada uma incisão transversa abdominal sobre a cicatriz anterior,

através da qual é retirado o gerador de pulsos. Após verificação dos valores do

limiar de estimulação, da impedância do sistema cabo-eletrodo-miocárdio e do

potencial intracavitário, e da constatação das boas condições do cabo-eletrodo,

este é cuidadosamente liberado da loja do gerador de pulsos.

Uma segunda incisão cirúrgica é então realizada na região inguinal,

sobre a incisão anterior, através da qual o cabo-eletrodo é liberado até sua

entrada na veia. Sob fluoroscopia, o excesso de cabo-eletrodo é introduzido no

sistema venoso, até a formação de nova alça no átrio direito.

Ao final do procedimento o(s) cabo(s)-eletrodo(s) é / são conectado(s)

ao gerador de pulsos, este último fixado à musculatura abdominal, e as incisões

fechadas por planos, com sutura de pontos separados.

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______________________________________________ ROBERTO COSTA

34

3.2.4. MEDIDA DOS PARÂMETROS INTRA-OPERATÓRIOS DE ESTIMULAÇÃO E DE

SENSIBILIDADE

Os valores das medidas intra-operatórias de estimulação e de

sensibilidade foram obtidos com analisadores específicos (Biotronik Era 20 e Era

300). Foram verificados: o limiar de estimulação, a impedância do sistema cabo-

eletrodo-miocárdio e a captação do potencial intrínseco da câmara cardíaca onde o

eletrodo foi implantado (“onda P” ou “onda R”).

3.3. PADRONIZAÇÃO DOS SISTEMAS IMPLANTADOS

A escolha do modo de estimulação implantado segue os critérios

estabelecidos pelo Incor, que indica, para crianças portadoras de bloqueios

atrioventriculares, preferencialmente, marcapassos ventriculares, e, nas disfunções

sinusais com condução atrioventricular normal, implantes atriais. Implantes

atrioventriculares foram reservados a crianças com problemas hemodinâmicos que

tornem crítica a falta de sincronismo atrioventricular.

Para o implante em cavidades atriais são empregados

preferencialmente os cabos-eletrodos de fixação ativa, enquanto que, para o

ventrículo direito, são utilizados indistintamente cabos de fixação ativa ou passiva.

Pelo menor calibre, cabos unipolares têm sido utilizados sempre que

disponíveis. Até 1993 foram utilizados cabos-eletrodos de 58 a 60 cm de

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______________________________________________ ROBERTO COSTA

35

comprimento, e, a partir dessa data, cabos de 80 cm, sempre que disponíveis e

independentemente da idade do paciente.

Pela entrada de pacientes na experiência em momentos diferentes do

desenvolvimento dos marcapassos, vários tipos de geradores de pulso, de câmara

única ou de dupla-câmara, foram utilizados: programáveis em freqüência;

multiprogramáveis com telemetria unidirecional; multiprogramáveis com telemetria

bidirecional e os dotados de sensores de movimento, para modulação da

freqüência cardíaca.

3.4. PADRONIZAÇÃO DO SEGUIMENTO PÓS-OPERATÓRIO

Os pacientes foram seguidos pela mesma equipe médica, com retorno

semestral para os residentes na região metropolitana de São Paulo, e anual para os

residentes em localidades distantes.

3.4.1. PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

Após a recuperação do procedimento anestésico, os pacientes eram

mantidos em ambiente hospitalar por um período mínimo de 24 horas. A alta

hospitalar era autorizada depois da constatação das boas condições clínicas e da

ferida cirúrgica, assim como da observação do bom posicionamento do(s) cabo(s)

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36

eletrodo(s) à radiografia simples do tórax, e da verificação das boas condições de

estimulação pelo eletrocardiograma.

3.4.2. PÓS-OPERATÓRIO TARDIO

O acompanhamento clínico dos pacientes era realizado no ambulatório

de cardiopatias congênitas ou com o médico particular, enquanto a avaliação

específica do funcionamento do sistema de estimulação era realizada na clínica de

marcapasso do Incor.

Nas visitas à clinica de marcapasso eram analisados:

• o aspecto da loja do gerador de pulsos;

• as funções de estimulação e de sensibilidade do marcapasso,

com o uso de programadores específicos para os geradores de

pulso e monitoração eletrocardiográfica;

• os parâmetros de fim de vida de bateria, pela medida com

intervalômetro durante reversão magnética do marcapasso e

• o tamanho da alça de eletrodo no átrio direito, pela radiografia

do tórax.

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37

3.4.3. INDICAÇÃO DA REOPERAÇÃO PARA REINTRODUÇÃO DO CABO-ELETRODO.

Uma vez verificado que a alça do cabo-eletrodo no átrio direito estava

desfeita, a equipe cirúrgica era contatada para definir o momento de indicar a

reintrodução.

3.5. AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS RELACIONADOS AOS EVENTOS PÓS-

OPERATÓRIOS

Com o objetivo de avaliar a influência das condições pré-operatórias

sobre os eventos pós-operatórios, foram analisados parâmetros demográficos (sexo

e idade); clínicos (sintomas e sinais; etiologia e classe funcional),

eletrocardiográficos (bloqueio atrioventricular avançado e arritmia ventricular / QT

longo) e radiológicos (área cardíaca e defeito intracardíaco).

Os eventos pós-operatórios estudados foram: o óbito do paciente; a

retirada do sistema transfemoral; a reoperação para reintrodução de cabo-eletrodo

e as reoperações "sensu lato”.

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38

3.5.1. PADRONIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS PRÉ-OPERATÓRIAS

Idade: foi considerada a idade do paciente no momento do implante do

marcapasso;

Sintomas e sinais: foram considerados somente os sintomas e sinais

atribuídos à bradicardia;

Etiologia: a etiologia do distúrbio da condução foi subdividida em pós-

cirúrgica e não-cirúrgica. Os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, que já

apresentavam a bradicardia que indicou previamente o implante de marcapasso,

foram classificados como de etiologia não-cirúrgica;

Classe funcional: foram considerados portadores de insuficiência

cardíaca grave os pacientes com classes funcionais III e IV, segundo os critérios da

New York Heart Association;

Bloqueio atrioventricular avançado: foram classificados como

portadores de bloqueio atrioventricular avançado os pacientes com achado

eletrocardiográfico de bloqueio atrioventricular do 2º grau tipo II ou 2:1 ou total;

Arritmia ventricular ou QT longo: foram considerados os achados de

extra-sístoles ventriculares isoladas ou repetitivas e as alterações morfológicas

associadas a arritmias graves, como intervalo QT longo ou pré-excitação

ventricular;

Área cardíaca: foram classificados como portadores de área cardíaca

aumentada os pacientes com silhueta cardíaca, ao estudo radiológico simples do

tórax, avaliada como maior ou igual a ++ / 4+;

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39

Defeito ou prótese intracardíacos: foram considerados como sem

defeito os pacientes sem malformação ou os submetidos a correção total, incluídos

os portadores de discordância atrioventricular ou tubos extra-anatômicos. Foram

considerados portadores de defeito ou prótese intracardíaca os pacientes com

malformações congênitas não corrigidas cirurgicamente; os com defeito residual

após correção completa; os submetidos a correções paliativas e os portadores de

próteses valvares.

3.5.2. PADRONIZAÇÃO DOS EVENTOS PÓS-OPERATÓRIOS

Óbito do paciente: foi avaliada a sobrevida total dos pacientes,

considerando-se o momento do óbito, tanto dos pacientes que estavam em uso do

marcapasso transfemoral, quanto dos que já tinham seu marcapasso transfemoral

removido, estando em uso de outro tipo de marcapasso ou sem estimulação

cardíaca artificial.

Final da duração do sistema transfemoral: foi considerado o

momento da perda da função do sistema transfemoral, qualquer que fosse o

motivo. No caso de óbito do paciente, foram considerados apenas os casos que

poderiam ser relacionados a falha do sistema de estimulação, ou seja, morte súbita

ou morte de causa não esclarecida enquanto o marcapasso transfemoral ainda

estivesse em uso.

Reoperação para reintrodução de cabo-eletrodo: foi estudada a

necessidade do procedimento descrito como parte integrante da técnica

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______________________________________________ ROBERTO COSTA

40

transfemoral, para compatibilizar o tamanho do cabo-eletrodo ao tamanho do

paciente. Para a construção das curvas de expectativa de duração do sistema ou

mesmo da influência das variáveis pré-operatórias, não foram considerados o

sucesso ou a falha desse procedimento. Também não foi considerada a indicação

cirúrgica: primária ou associada à troca de gerador de pulsos por exaustão de

bateria.

Reoperações “sensu lato”: foi estudada a necessidade de

reoperações, seja para manutenção eletiva do sistema (troca de gerador ou

reintrodução de cabo-eletrodo), seja para o tratamento de complicações, ou por

outras indicações eletivas. Nas oportunidades em que mais de um tempo cirúrgico

foi utilizado para tratar a mesma intercorrência, um único evento foi considerado.

3.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os índices de mortalidade e de eventos ocorridos durante o seguimento

pós-operatório dos pacientes foram determinados pelo método de Kaplan-Meier.

A associação das variáveis pré-operatórias com a sobrevida ou com os

outros eventos foi avaliada através de análise isolada das variáveis, utilizando-se o

teste “t” de Student para amostras não pareadas na análise de variáveis

quantitativas, e o teste exato de Fisher para as variáveis qualitativas. Variáveis com

valor de p menor do que 0,10 através de análise isolada, foram submetidas à

análise de risco proporcional de Cox. As curvas de sobrevida e de eventos, obtidas

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______________________________________________ ROBERTO COSTA

41

a partir das variáveis consideradas fatores independentes de prognóstico, foram

comparadas através do teste de log-rank.

Para as comparações das variáveis quantitativas estudadas no período

intra-operatório do implante inicial com as da primeira reoperação realizada, foi

utilizado o teste “t” de Student para amostras pareadas. Nessa análise foram

incluídas apenas as variáveis dos pacientes que apresentavam dados completos

em relação aos períodos estudados.

A existência de correlação entre os eventos tempo de sobrevida,

duração do sistema transfemoral e reintrodução do cabo-eletrodo com a idade do

paciente, foi analisada por método de regressão linear.

Todos os cálculos foram realizados empregando-se o programa de

análise estatística por computador SSPS for Windows 9.0. Foram considerados

significantes os valores com probabilidade inferior a 0,05.

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RESULTADOS

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42

4. RESULTADOS

O implante de marcapasso foi possível em todos os procedimentos, não

tendo ocorrido óbito intra-operatório.

Foram implantados 88 sistemas ventriculares, sete atrioventriculares e

quatro atriais.

A principal via de acesso utilizada para a introdução dos cabos-

eletrodos foi a veia safena interna esquerda, por onde foram introduzidos 63

eletrodos, seguida da veia femoral esquerda, utilizada para o implante de 31 cabos.

Pelas veias femoral e safena interna direitas, foram implantados apenas 12

sistemas. Em todos os implantes atrioventriculares, ambos os cabos foram

implantados pela mesma via de acesso. (Tabela VII).

Veia Utilizada Atrial Ventricular

Safena interna esquerda 7 56

Femural esquerda 3 28

Femural direita 1 7

Safena interna direita 0 4

TOTAL 11 95 Tabela VII. Via de acesso utilizada para implante dos eletrodos.

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

43

Todos os 11 eletrodos atriais utilizados foram de fixação ativa,

implantados na porção mais alta do átrio direito em oito pacientes, na aurícula

direita em um, no átrio esquerdo em um paciente submetido a operação de

Senning, e na parede lateral do átrio direito em um. Dos 95 cabos ventriculares

implantados, apenas onze eram de fixação passiva. A ponta do ventrículo direito foi

a região do implante em 40 pacientes, a parede diafragmática, em 31, a parede

septal do ventrículo direito, em 15, o ventrículo esquerdo, em seis pacientes

portadores de tranposição dos vasos da base, e outras regiões, em três pacientes.

Os modelos dos cabos-eletrodos utilizados estão apresentados no Anexo F.

Os geradores de pulso foram implantados na fossa ilíaca esquerda em

91 crianças, e na fossa ilíaca direita em oito. Os modelos de geradores de pulsos

implantados estão listados no Anexo G.

4.1. SEGUIMENTO DOS PACIENTES

Os pacientes foram acompanhados por um período que variou de sete

dias a 18,2 anos (média = 5,3 ± 5,0 anos). Houve um óbito hospitalar devido a

insuficiência cardíaca, no sétimo dia de pós-operatório. Seis pacientes foram

perdidos para o seguimento, após seis meses do implante de marcapasso, no caso

mais precoce, e após 64,2 meses, no mais tardio (média = 32,5 ± 17,1 meses). No

total foram realizados 524,9 pacientes ano de seguimento. (Anexo H).

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

44

4.2. SOBREVIDA DOS PACIENTES

Até o momento da última avaliação, 83 pacientes permaneciam vivos. O

óbito mais precoce ocorreu sete dias após o implante de marcapasso e o mais

tardio, 103,5 meses (média = 24,4 ± 31,6 meses). Os óbitos foram de causa

cardíaca em cinco pacientes, infecciosa em quatro, súbita em dois, desconhecida

em três e por outras causas em dois. (Tabela VIII e Anexo I).

Causa desconhecida 3 Desconhecida

Morte súbita 2

Cardíaca Insuficiência cardíaca terminal 5

Infecção no sistema 1 Infecciosa

Infecção não relacionada ao marcapasso 3

Hemorragia pulmonar 1 Outras causas

Complicação anestésica 1 Tabela VIII. Causas de óbito

A curva de sobrevida calculada pelo método de Kaplan-Meier (Figura

3), mostra índices de sobrevida de 83,7% aos cinco anos de seguimento e de

75,7% aos 10 e aos 15 anos.

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

45

Figura 3. Sobrevida dos pacientes.

A análise isolada das variáveis pré-implante estudadas identificou a

existência de relação significativa para os parâmetros idade do paciente, presença

de defeito ou prótese intracardíacos e tamanho da silhueta cardíaca com a

sobrevida do paciente, enquanto, para a variável presença de sintomas e sinais, foi

detectado nível de significância 0,0993 (Tabela IX).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150

20

40

60

80

100

(84) (58) (38) (26) (18) (17) (13) (9)

Anos de Seguimento

%

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

46

Sobreviventes Óbitos p

Defeito / prótese Ausente 77 8 0,0001

Intracardíacos Presente 6 8

Idade 4,6 ± 3,8 1,7 ± 1,4 0,0027

normal e +/4 34 1 0,0087 Área cardíaca

++/4 e +++/4 49 15

Presentes 48 5 0,0993 Sintomas e sinais

Ausentes 35 11

I e II 59 8 0,1429 Classe funcional

III e IV 21 11

Presente 72 16 0,203 BAV

Ausente 0 11

Ausente 62 12 0,756 Taquiarrit / QT longo

Presente 18 4

Pós-Cirúrgico 47 7 0,786 Etiologia

Não Cirúrgico 36 9

Feminino 47 9 1,000 Sexo

Masculino 36 7 Tabela IX. Análise isolada das variáveis relacionadas com a sobrevida. (BAV = bloqueio atrioventricular; Taquiarrit / QT longo = arritmia ventricular ou intervalo QT longo)

Através da análise de risco proporcional de Cox, presença de defeitos

ou próteses intracardíacos, idade e presença de sintomas e sinais foram

identificados como fatores independentes de prognóstico, com níveis de

significância de 0,0002, 0,0069 e 0,0212, respectivamente. A variável tamanho da

silhueta cardíaca foi eliminada pela presença de sintomas.

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

47

As curvas de sobrevida, obtidas a partir dos três fatores de prognóstico

identificados pelos modelos de risco proporcional de Cox, são apresentadas nas

Figuras 4, 5 e 6, e mostram a menor sobrevida dos pacientes com idade inferior a

três anos à época do implante, dos que apresentavam defeito ou prótese

intracardíaca, e dos que apresentavam sintomatologia decorrente da bradicardia.

Figura 4. Sobrevida dos pacientes a partir da existência de defeitos ou próteses

intracardíacos.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150

20

40

60

80

100

Defeito Ausente Defeito Presente

p < 0,0001

Anos de Seguimento

%

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

48

Figura 5. Sobrevida dos pacientes segundo a idade no momento do implante incial.

Figura 6. Sobrevida dos pacientes a partir da existência de sintomas pré-operatórios.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150

20

40

60

80

100

Sintomas Ausentes Sintomas Presentes

p = 0,0465

Anos de Seguimento

%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150

20

40

60

80

100

Idade > 3 anos Idade ≤≤≤≤ 3 anos

p = 0,0017

Anos de Seguimento

%

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

49

4.3. DURAÇÃO DO SISTEMA TRANSFEMORAL

Até a data da última avaliação, os sistemas de estimulação

transfemorais haviam sido utilizados de sete dias a 202 meses (média = 48,9 ± 44,0

meses). A interrupção do funcionamento do primeiro eletrodo transfemoral ocorreu

em 37 dos 99 pacientes, devido à retirada do sistema em 22 e pelo óbito em 15.

A retirada do sistema foi motivada por falha da função de estimulação

em cinco casos, pela incompatibilidade entre o comprimento do cabo-eletrodo com

o tamanho do paciente em dois, por problemas infecciosos em oito, e causas

eletivas em sete pacientes (Anexo J).

A expectativa de duração do sistema transfemoral foi analisada pelo

método de Kaplan-Meier, considerando-se o evento remoção do sistema. Foram

incluídos nessa curva todos os pacientes que tiveram seu sistema transfemoral

removido, assim como os que apresentaram morte súbita ou de causa

desconhecida, enquanto o marcapasso transfemoral ainda estivesse em uso

(Figura 7). Observam-se índices de manutenção do sistema em uso, de 87,6% aos

dois anos de seguimento, de 73,8%, aos cinco e de 31,8%, aos dez. O tempo

médio de utilização do sistema foi de 97 meses.

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

50

Figura 7. Expectativa de duração dos cabos-eletrodos transfemorais.

A análise isolada das variáveis pré-implante estudadas identificou

tendência de relação apenas para o parâmetro presença de defeito ou prótese

intracardíacos. (Tabela X). A análise de risco proporcional de Cox, entretanto, não

confirmou essa tendência.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150

20

40

60

80

100

(80) (54) (31) (17) (7) (6) (5) (3)

Anos de Seguimento

%

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

51

Em uso Retirado P



Taquiarrit / QT longo Ausente 51 23 0,106

Presente 63 25 0,1698 BAV

Ausente 10 1


Masculino 30 12

I e II 51 16 0,4358 Classe funcional

III e IV 22 10

Normal e +/4 27 8 0,5691 Área cardíaca

++/4 e +++/4 46 18


Ausentes 35 11

Idade 4,2 ± 3,7 4,0 ± 3,6 0,8575

Pós-Cirúrgico 40 14 0,9335 Etiologia

Não Cirúrgico 33 12 Tabela X. Análise isolada das variáveis pré-operatórias relacionadas com a duração do cabo-eletrodo transfemoral. (BAV = bloqueio atrioventricular; Taquiarrit / QT longo = arritmia ventricular ou intervalo QT longo)

Pela regressão linear, não foi encontrada correlação entre a idade do

paciente no momento do implante e o tempo para retirada do sistema (Figura 8).

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

52

Figura 8. Correlação entre idade do paciente no momento do implante e tempo de

duração do eletrodo transfemoral.

4.4. REOPERAÇÃO PARA REINTRODUÇÃO DE CABO-ELETRODO

O procedimento para liberação de cabo-eletrodo da loja do gerador de

pulsos e sua introdução no sistema venoso, com formatação de nova alça em átrio

direito, foi realizado em 30 crianças. Apenas uma criança foi submetida a dois

procedimentos, com intervalo de seis anos.

O menor tempo transcorrido entre o primeiro implante e a reintrodução

de cabo-eletrodo foi de 2,3 meses, e o maior, de 100,0 meses (média = 46,8 ±

24,2).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

5

10

15

Tempo (anos)

Idad

e (a

nos)

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

53

Em seis oportunidades, o procedimento de reintrodução de cabo-

eletrodo foi realizado isoladamente e, em 25, associado à troca do gerador de

pulsos. A indicação primária do procedimento foi a necessidade de compatibilizar o

comprimento do cabo-eletrodo com o crescimento do paciente, em 20

oportunidades, e a exaustão da bateria do gerador de pulsos, em 11.

A expectativa de permanência do sistema transfemoral livre de

reintrodução de cabo-eletrodo, calculada pelo método de Kaplan-Meier (Figura 9),

mostra índices de 64,2% aos cinco anos de seguimento, de 20,0%, aos oito e de

10,0%, aos nove anos. O tempo médio necessário para a reintrodução de cabo-

eletrodo foi de 66 meses.

Figura 9. Curva atuarial dos pacientes livres da primeira reintrodução de cabo-eletrodo.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150

20

40

60

80

100

Anos de Seguimento

%

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

54


existência de relação significativa apenas para o parâmetro presença de defeito ou

prótese intracardíacos, enquanto a variável idade do paciente no momento do

implante apresentou nível de significância de 0,0964. (Tabela XI). A análise de risco

proporcional de Cox não confirmou essas tendências.

Não Realizada Realizada P



Idade 4,6 ± 3,9 3,2 ± 2,8 0,0964

I ou II 50 17 0,2150 Classe funcional

III ou IV 20 12

< ++ 22 13 0,2735 Área cardíaca

> ou = ++ 47 17

Presente 60 28 0,3535 Bloqueio Atrioventricular

Ausente 9 2


Ausentes 34 12

Ausente 50 24 0,6467 Taquiarrit / QT longo

Presente 16 6


Masculino 31 12

Etiologia Pós-Cirúrgico 37 17 0,7799

Não Cirúrgico 32 13 Tabela XI. Análise isolada das variáveis pré-operatórias relacionadas com a necessidade de reintrodução de cabo-eletrodo. (BAV = bloqueio atrioventricular; Taquiarrit / QT longo = arritmia ventricular ou intervalo QT longo)

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

55

Pela regressão linear, não foi encontrada correlação entre a idade do

paciente no momento do implante e o tempo para reintrodução de cabo-eletrodo.

(Figura 10).

Figura 10. Correlação entre idade do paciente no momento do implante inicial e tempo para a primeira reintrodução de cabo-eletrodo.

Dos trinta procedimentos realizados, foi possível a introdução do

excesso de eletrodo liberado da loja do gerador, produzindo nova alça, em 23. Em

sete deles o procedimento falhou devido à aderência do cabo-eletrodo ao endotélio

da veia cava inferior ou ao endocárdio do átrio direito.

Para os casos de sucesso no procedimento de reintrodução, o tempo

transcorrido entre o primeiro implante e a reoperação variou de 2,3 a 75,8 meses,

com média de 40,8 ± 4,7. Nos casos em que a reintrodução falhou, o tempo

transcorrido entre o primeiro implante e a reoperação variou de 29,6 a 99,9 meses,

com média de 66,3 ± 8,2. Essa diferença, avaliada pelo teste “t” de Student para

amostras não pareadas, mostrou diferença significativa com valor de p = 0,0135.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

5

10

15

Tempo (anos)

Idad

e (a

nos)

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

56

Não foi encontrada correlação entre a idade do paciente no momento do

implante e o tempo para reintrodução de cabo-eletrodo, tanto na condição de

sucesso (R2 = 0,05) quanto na condição de falha (R2 = 0,47).

4.5. NECESSIDADE DE REOPERAÇÕES ”SENSU LATO”

Para a manutenção da estimulação cardíaca artificial, durante os 524

pacientes-ano de seguimento, foram necessárias 85 reoperações, mostrando a

necessidade de uma reoperação a cada 6,2 anos, em média (Anexo L).

Dessas reoperações, 38 foram indicadas por exaustão de bateria (troca

de gerador), 20 para compatibilizar o comprimento do cabo-eletrodo com o

crescimento do paciente (reintrodução do cabo-eletrodo), 10 por causas infecciosas

ou lesões de pele, seis por falha de estimulação e 11 por outras causas. Quarenta

e nove crianças não necessitaram ser reoperadas no transcorrer de sua evolução,

enquanto 50, foram submetidas a pelo menos uma reoperação. (Anexo M).

O tempo médio transcorrido para a necessidade da primeira reoperação

foi de 54,2 meses; para a segunda, de 107,1 meses a partir da data do primeiro

implante; e para a terceira, de 179,9 meses. As curvas de sobrevida livre da

primeira, segunda e terceira reoperações, calculadas pelo método de Kaplan-Meier,

estão na Figura 11.

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

57

Figura 11. Curvas atuariais de pacientes livres da primeira, da segunda e da terceira reoperações.

Enfocando apenas a manutenção do sistema transfemoral, foram

necessárias 75 reoperações, incluídos os procedimentos para retirada do sistema.

O índice médio de reoperações foi de uma a cada 5,4 anos. Exaustão de bateria e

crescimento da criança foram o motivo das reoperações em 49 oportunidades,

problemas infecciosos em nove, falhas de estimulação em cinco e outras causas

em 11. (Tabela XII).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150

20

40

60

80

100

1 Reop. 2 Reop. 3 Reop.

Anos de Seguimento

%

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

58

Motivo 1a 2 a 3 a Total

Crescimento corporal 19 1 0 20 Manutenção

Depleção de bateria 20 7 3 30

Eletrodo/ Limiar elevado 1 0 0 1

Deslocamento 1 0 0 1

Fratura do eletrodo 0 1 0 1

Miocárdio

Ruptura do isolante 2 0 0 2

Endocardite 1 0 0 1

Escara / extrusão 1 1 1 3

Infecção

Infecção de ferida 1 4 0 5

Mudança de modo 0 2 0 2 Outros

Outros motivos 4 2 3 9

Totais Sub-totais 50 18 7 75 Tabela XII. Total de reoperações realizadas durante a permanência do sistema transfemoral.

4.6. COMPORTAMENTO DAS FUNÇÕES DE ESTIMULAÇÃO E DE SENSIBILIDADE

Nos implantes atriais, o limiar de estimulação agudo variou de 0,3 a 2,0

V, com media de 0,6 ± 0,5, e na fase crônica, de 0,7 a 2,2, com média de 1,5 ± 0,8

V. A resistência dos sistemas atriais variou de 294 a 890 Ohm, com média de 524,8

± 206,1 na fase aguda, e de 420 a 730, com média de 530,0 ± 173,5. A

sensibilidade atrial, medida pela captação da onda “P”, variou de 0,8 a 6,3, com

média de 2,7 ± 1,7 mV nos implantes iniciais, e de 1,8 a 4,2, com média de 2,9 ±

1,2 mV, na fase crônica. (Anexo N).

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

59

A função de estimulação ventricular, avaliada pela medida do limiar de

excitabilidade cardíaca, apresentou, nos implantes iniciais, valor mínimo 0,1V e

máximo de 1,3V, com média de 0,6. Os valores crônicos do limiar de estimulação,

obtidos em 36 reoperações, variaram de 0,4 a 3,7V, com média de 1,5. A análise da

variação ocorrida nos valores agudos e crônicos dos limiares, obtida em 34

pacientes que apresentavam essas medidas completas, demonstrou significância

estatística, com valor de p<0,0001. (Figura 12 e Anexo O).

Figura 12. Variação do limiar de estimulação ventricular entre o implante inicial e a primeira reoperação.

A resistência do sistema cabo-eletrodo-miocárdio, para a câmara

ventricular, apresentou, nos implantes iniciais, valor mínimo 288 Ohm e máximo de

1300 Ohm, com média de 610,3. Os valores crônicos da resistência, obtidos em 36

reoperações, variaram de 220 a 1200 Ohm, com média de 651,8. A análise da

variação ocorrida nos valores agudos e crônicos dos limiares, obtida em 34

pacientes que apresentavam essas medidas completas, não demonstrou

significância estatística. (Figura 13).

Implante Reoperação0

1

2

3

Vol

ts p < 0,0001

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

60

Figura 13. Variação da resistência do eletrodo ventricular entre o implante inicial e

a primeira reoperação.

A função de sensibilidade ventricular, avaliada, nos pacientes não

dependentes de marcapasso, pela captação do potencial intracavitário (onda “R”),

mostrou valor mínimo de 2,0 mV e máximo de 27,6mV, com média de 10,9. Na fase

crônica, foi possível obter essa informação em 26 pacientes não dependentes,

observando-se variação de 2,5 a 31,3, com média de 11,7 mV. A análise da

variação ocorrida nos valores agudos e crônicos da captação da onda "R", obtida

nos pacientes que apresentavam essas medidas completas, não foi

estatísticamente significante. (Figura 14).


250

500

750

1000

Ohm

__________________________________________________________________________________

RESULTADOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

61

Figura 14. Variação da captação do potencial intracavitário ventricular (onda "R")

entre o implante inicial e a primeira reoperação.


5

10

15

20

mili

volts

__________________________________________________________________________________

DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

62

5. DISCUSSÃO

O recente desenvolvimento tecnológico da microeletrônica e da

informática refletiu profundamente na estimulação cardíaca artificial. Os novos

conceitos incorporados nas duas últimas décadas à fabricação dos marcapassos

tornaram esses aparelhos capazes de corrigir todos os tipos de bradiarritmias,

interromper taquicardias sustentadas e recuperar automaticamente episódios de

fibrilação ventricular, até então, fatais. Podemos enumerar os principais recursos

incorporados e transformações sofridas pelos estimuladores cardíacos

permanentes: diminuição do tamanho dos geradores de pulso (hoje pesam perto de

20 g); multiprogramabilidade; telemetria bidirecional; estimulação atrioventricular;

sensores não atriais para ajuste da freqüência cardíaca; ressincronização interatrial

e interventricular; interrupção automática de taquiarritmias; desfibrilação automática

e enorme capacidade diagnóstica.

Se todo esse arsenal foi de extrema valia para pacientes adultos,

entretanto, não permitiu solucionar os principais problemas da estimulação cardíaca

artificial permanente pediátrica: o tamanho dos geradores de pulsos ainda é

excessivamente grande para neonatos e lactentes e os eletrodos ainda necessitam

de cabos condutores, que, por sua característica hermética e relativamente

inextensível, tornam-se incompatíveis com a dinâmica do crescimento das crianças.

__________________________________________________________________________________

DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

63

A literatura médica internacional é um bom parâmetro do desafio que

esse tema representa: poucos trabalhos publicados apresentam número de

pacientes e tempo de seguimento suficientes para análises estatísticas

consistentes.

5.1. ASPECTOS RELACIONADOS À VIA DE ACESSO PARA O IMPLANTE DOS

CABOS-ELETRODOS

O acesso femoral permitiu o implante de cabo-eletrodo transvenoso em

todas as crianças incluídas no presente estudo. A escolha da via de acesso para o

implante dos cabos-eletrodos, entretanto, tem suscitado discordância entre os

autores.

GILLETTE et al. 50 (1992) propõem que crianças com menos de 5 kg de

peso, a serem submetidas a implante do tipo câmara única, e crianças abaixo de 10

kg, que necessitam receber marcapasso atrioventricular, devem ser abordadas pela

via epimiocárdica. BEAUFORT-KROL et al. 9 (1999) indicam a via epicárdica para

crianças abaixo de 20 kg, independentemente do tipo de marcapasso a ser

implantado, reservando a via transvenosa pela veia subclávia para as crianças

acima de 20 kg.

WARD et al. 118 (1987) e TILL et al. 110 (1990), apresentando resultados

de trabalhos do mesmo grupo de autores, relatam sua experiência com eletrodos

transvenosos permanentes em crianças de 5,4 a 10,0 kg e de 2,8 a 15,0 kg,

__________________________________________________________________________________

DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

64

respectivamente. Demonstraram que o implante transvenoso em crianças de baixo

peso é factível.

WEINDLING et al. 121 (1994) relatam abordagem em dois estágios

diferentes, utilizada em dois neonatos de baixo peso: eletrodos temporários epi-

miocárdicos eram implantados incialmente, e mantidos por mais de 30 dias, até que

as crianças atingissem tamanho suficiente para receber um implante epimiocárdico

permanente.

WESTERMAN; VAN DEVANTER 123 (1987) e HOYER et al. 62 (1994)

descrevem a via transtorácica transatrial como alternativa para permitir o implante

endocárdico em crianças, enquanto FISHBERGER et al. 40 (1996) descreveram a

via trans-hepática utilizada em uma criança submetida a operação de Senning que

necessitava de implante atrial. A criança foi seguida por um mês, sem

complicações.

5.2. ASPECTOS RELATIVOS À CONFECÇÃO DA LOJA DO GERADOR DE PULSOS

Várias alternativas têm sido apresentadas para a confecção da loja do

gerador de pulsos em crianças.

DE LEON et al. 27 (1980) descrevem a utilização do espaço pré-

peritoneal, através de incisão mediana subxifóide; HICKEY et al. 61 (1982), LYNCH

et al. 76 (1978) e PATRON AMADOR et al. 87 (1982) utilizaram a cavidade pleural

para acomodar o gerador de pulsos em três crianças com peso variando de 3,4 a

5,0 kg; HAFEZ et al. 56 (1983) e HAFEZ; BINET 55 (1984) utilizaram a região lombar

__________________________________________________________________________________

DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

65

em 50 crianças com idade variando de um dia a 17 anos e YOUNG et al. 125 (1997)

utilizaram o espaço pré-peritoneal supra-hepático para acomodar o gerador de

pulsos em 24 pacientes com idade variando de 15 dias a 16 anos.

Na presente casuística, o posicionamento em fossa ilíaca permitiu a

confecção das lojas dos geradores de pulso em todos os pacientes, embora, no

caso dos neonatos, todo o espaço compreendido pela fossa ilíaca e hipocôndrio,

direito ou esquerdo, fosse necessário para acomodar o menor gerador de pulsos

disponível.

5.3. SOBREVIDA DOS PACIENTES

O implante de marcapasso cardíaco artificial permanente representa um

recurso muito importante na manutenção da sobrevida dos pacientes pediátricos,

de forma semelhante ao que ocorre na população adulta.

SERWER; MERICLE 103 (1987) analisaram a sobrevida de 96 pacientes

com idade variando de um dia a 20 anos. Relatam sobrevida de 84 ± 4% aos seis

meses e de 70 ± 6% aos 109 meses de seguimento.

KERSTJENS-FREDERIKSE et al. 69 (1991) avaliaram a sobrevida de 50

crianças, com idade variando de cinco meses a 18,8 anos de idade (média = 8,6 ±

4,8 anos), portadoras de marcapasso e seguidas por 5,3 ± 3,7 anos. Encontraram

sobrevida de 78 ± 6 % aos cinco anos.

__________________________________________________________________________________

DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

66

RAO et al. 93 (1995) estudaram 397 crianças, com até 18 anos de idade,

acompanhadas por até 32 anos (seguimento médio de seis anos e meio).

Encontraram expectativa de sobrevida atuarial de 80 ± 3,5% aos 10 anos.

A expectativa de sobrevida encontrada no presente estudo foi de 83,7%

aos cinco anos e 75,7% aos dez e quinze anos, com mortalidade total de 16% em

seguimento realizado por 524 pacientes-ano. Causas não relacionadas à

estimulação cardíaca artificial foram encontradas para justificar 63% dos óbitos. As

demais mortes foram por: causa não identificada em três pacientes, morte súbita

em dois e infecção no sistema de estimulação em um. Ambos os achados são

comparáveis aos dados da literatura.

A influência de fatores de risco pré-operatórios no prognóstico dos

pacientes foi estudada por RAO et al. 93 (1995). Comparando a sobrevida atuarial

de até 15 anos, esses autores analisaram a influência do tipo de distúrbio do ritmo

cardíaco sobre o prognóstico. Não encontraram diferença significativa entre a

sobrevida dos 293 pacientes portadores de bloqueio atrioventricular com a dos 84

com doença do nó sinusal. O tipo de implante também foi analisado neste trabalho,

não sendo encontrada diferença significativa entre a sobrevida das 112 crianças

com eletrodos transvenosos e a das 285 portadoras de cabos epimiocárdicos.

Na presente experiência, foi possível detectar, pela análise uni-variada,

a influência sobre o prognóstico das crianças, dos seguintes fatores: presença de

defeito ou prótese intracardíacos; idade na ocasião do primeiro implante; tamanho

da silhueta cardíaca e existência de sinais e sintomas pré-operatórios. A análise

multi-variada pôde identificar a presença de defeito ou prótese intracardíacos, a

idade mais jovem e a presença de sintomas pré-operatórios como fatores

independentes para o prognóstico.

__________________________________________________________________________________

DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

67

Crianças com próteses valvares ou então com defeitos intracardíacos

residuais ou não corrigidos, apresentaram evolução pior que as demais. Embora

insuficiência cardíaca, processos infecciosos e outras causas não relacionadas à

estimulação cardíaca artificial tenham sido identificados como “causa mortis” em

muitas dessas crianças, é impossível excluir a embolia sistêmica como causa do

óbito nos pacientes que apresentaram morte súbita ou por causa desconhecida.

Mesmo sabendo que nenhuma criança da presente casuística tenha apresentado

comunicação intercavitária com fluxo direita-esquerda, é impossível descartar essa

hipótese em parte do grupo de pacientes. Em função desses resultados,

acreditamos ser importante procurar a existência de comunicações entre cavidades

direitas e esquerdas pelo estudo ecocardiográfico, sempre que o implante de

marcapasso endocárdico for indicado. No caso da existência desse tipo de defeito,

a via de acesso transvenosa deverá ser contra-indicada, como também sugeriram

GILLETTE et al. 47 (1992).

Os pacientes de menor idade também apresentaram maior mortalidade.

Vários fatores podem explicar esse achado: a) as crianças portadoras de bloqueio

congênito, que necessitam implante de marcapasso mais precocemente, são as

que toleram menos a bradicardia, muitas vezes por serem portadoras de anomalias

associadas; b) as crianças portadoras de bloqueio pós-cirúrgico, são operadas mais

precocemente quando apresentam malformações mais complexas, portanto, com

pior prognóstico e c) as crianças operadas mais tardiamente já passaram por um

processo de seleção natural.

A manifestação de sintomas pré-operatórios, atribuídos à bradicardia,

também influiu na sobrevida. Os efeitos deletérios da bradicardia têm sido avaliados

por diversos trabalhos da literatura.

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DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

68

Na vida intra-uterina a ocorrência de bradicardia por bloqueio

atrioventricular total está relacionada com elevada mortalidade. SCHMIDT et al. 100

(1991) analisaram a evolução de 55 fetos com bloqueio atrioventricular total, em

estudo multicêntrico: relatam 5 abortamentos; 24 óbitos fetais ou neonatais e

apenas 26 sobreviventes. Os fatores de risco para a evolução da gestação

encontrados foram: presença de defeitos estruturais (p<0,001), hidropsia fetal

(p<0,001), freqüência fetal menor ou igual a 120 bpm (p<0,005) e freqüência

ventricular menor que 55 bpm (p<0,001). GEMBRUCH et al. 45 (1989) estudaram a

evolução de 21 fetos com bloqueio atrioventricular total. Verificaram que 86% dos

fetos apresentavam malformações cardíacas e que fetos com bloqueio isolado

raramente apresentavam hidropsia e geralmente nasciam vivos.

REID et al. 95 (1982) descreveram a evolução de 35 pacientes com

bloqueio atrioventricular total congênito. Outras malformações cardíacas foram

detectadas em apenas seis pacientes. Consideraram o achado de sintomas

precoces como o mais sério fator de risco. MICHAËLSSON et al. 80 (1995)

mostraram a evolução desfavorável de 102 pacientes assintomáticos com mais de

15 anos de idade portadores de bloqueio atrioventricular congênito, sem outros

achados, acompanhados sem implante de marcapasso. Detectaram morte súbita,

sintomas de baixo fluxo cerebral com síncopes e desenvolvimento de insuficiência

mitral. Implante de marcapasso permanente e cirurgia da valva mitral foram

necessários em vários dos pacientes.

Os achados do presente estudo estão de acordo com os descritos na

literatura. Mostram a pior evolução dos pacientes com malformações cardíacas

associadas ao distúrbio da condução. A evolução menos favorável dos pacientes

portadores de sintomas atribuídos à bradicardia, pode sugerir que a má adaptação

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DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

69

do miocárdio à bradicardia possa provocar dano muscular irreversível, influenciando

o prognóstico tardio do paciente.

5.4. DURAÇÃO DOS CABOS-ELETRODOS TRANSFEMORAIS

Aumentar a durabilidade dos cabos-eletrodos é, indiscutivelmente, o

maior desafio enfrentado por quem trabalha em estimulação cardíaca artificial

pediátrica.

As principais causas relatadas de falha de eletrodos são: a perda de

comando por aumento crônico do limiar e a fratura dos cabos. Estes problemas têm

sido mais comuns aos eletrodos epimiocárdicos do que aos endocárdicos.

WILLIAMS et al. 124 (1986) estudaram a evolução de 194 pacientes

operados entre 1962 e 1985, analisando o comportamento de 260 eletrodos

seguidos por 741 pacientes-ano. Estimaram a sobrevida atuarial dos eletrodos

como sendo de 65 ± 8 % aos cinco anos e de 46 ± 14% aos 10 anos. As principais

causas de perda de função dos cabos-eletrodos foram: aumento do limiar em 50

ocorrências, fratura em 13 cabos e problemas de ferida em 29 pacientes. Esses

autores mostraram uma tendência à maior durabilidade dos cabos-eletrodos

transvenosos sobre os epimiocárdicos; dos cabos implantados em ventrículo

esquerdo em relação aos colocados no ventrículo direito; e dos implantes

realizados em crianças com corações normais (sem defeitos intracardíacos).

DE LEON et al. 26 (1990) analisaram 97 implantes epimiocárdicos

consecutivos realizados de 1979 a 1987. Encontraram expectativa de duração de

__________________________________________________________________________________

DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

70

91% aos cinco anos para eletrodos do tipo “sutura transfixante” (grupo I) e de 58%

aos cinco anos para eletrodos do tipo “anzol” (grupo II). O tempo de seguimento,

entretanto, foi muito diferente para os dois grupos de pacientes, variando de seis

meses a nove anos (M = 4,7 ± 2,9) para o grupo I e de dois a seis anos (M = 2,7 ±

1,9) para o grupo II. Aumento do limiar foi o motivo para a perda da função de

estimulação em 8% dos pacientes com eletrodos transfixantes e de 40% nas

crianças com cabos do tipo anzol (p < 0,01).

LAU et al. 73 (1993), avaliando a sobrevida atuarial de 217 eletrodos

transvenosos em 150 crianças e adultos jovens (de quatro meses a 38 anos com

média de 11,9 ± 6,9 anos), operados de 1984 a 1991, e seguidos de um mês 9,7

anos (média = 2,7 ± 2,3 anos), mostraram que, após cinco anos, 76,0% dos

eletrodos estavam em funcionamento. O único fator relacionado com a duração do

eletrodo foi o local de implante: eletrodos atriais foram abandonados em maior

número que os ventriculares (p < 0,0005). O tempo médio de funcionamento dos

eletrodos, entretanto, foi semelhante para ambas as localizações, sendo 21,6 ±

20,6 meses para os atriais e 21,7 ± 22,1 para os ventriculares. As principais causas

para abandono dos eletrodos foram: aumento do limiar em oito eletrodos atriais;

fratura do cabo, em quatro atriais e quatro ventriculares; e infecção, em dois atriais

e um ventricular. A análise multivariada aplicada para as variáveis anatomia

cardíaca, indicação para o implante e material de revestimento do eletrodo, não

identificou fatores independentes de risco de abandono do eletrodo.

HAMILTON et al. 58 (1997), analisando 94 crianças operadas

consecutivamente de 1982 a 1991, com idade variando de dois dias a 16 anos

(média = 4 anos), avaliaram o comportamento de dois tipos diferentes de eletrodos

epimiocárdicos penetrantes (Medtronic 4951 e Oscor MP42V). Não conseguiram

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DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

71

demonstrar diferença significativa na duração desses dois tipos de eletrodos. A

sobrevida atuarial dos cabos foi, respectivamente, de 78% e 70 % aos três anos de

seguimento, com alta incidência de complicações relacionadas às funções de

estimulação e sensibilidade: 42% e 64% de perda de função, respectivamente, para

os modelos 4951 e MP42V.

SACHWEH et al. 98 (2000), analisando 71 pacientes com idade variando

de um dia a 16,2 anos, operados de 1979 a 1998, demonstraram maior sobrevida

atuarial de 22 eletrodos transvenosos sobre 49 epimiocárdicos (p<0,05). As

principais causas de perda de função dos eletrodos epicárdicos foram: aumento do

limiar em oito; fratura do cabo em três; disfunção de sensibilidade em dois; perda

do comando em um e problemas infecciosos de loja em cinco. Para os cabos

endocárdicos, as complicações foram: deslocamento de eletrodo em um; perda de

sensibilidade em quatro; perda de comando em um e problemas infecciosos em

dois.

Na presente casuística, a incidência de falha de estimulação foi baixa:

apenas dois casos de aumento do limiar acima de 3,0V quando utilizada duração

de pulso de 0,5ms. A incidência de fratura de eletrodo (um paciente) e ruptura do

isolamento dos cabos (três pacientes) após 409 pacientes anos de seguimento

também foi muito baixa. Observam-se índices de manutenção do sistema em uso

de 87,6% aos dois anos, de 73,8% aos cinco e de 31,8% aos dez anos de

seguimento. O tempo médio de utilização do sistema foi de 97 meses. Dos 37

eletrodos que foram retirados de funcionamento, 32 não estiveram relacionados a

falhas de estimulação ou de sensibilidade detectadas: 15 deram-se pelo óbito do

paciente e outros 17 por situações eletivas, que não envolveram perda ou falha da

estimulação ou da sensibilidade. Em duas ocasiões a retirada deu-se pela

__________________________________________________________________________________

DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

72

desproporção entre o tamanho da criança e o comprimento do cabo. A observação

de que cabos com 60 cm de comprimento não eram compatíveis com a altura de

algumas crianças, motivou a utilização de cabos de 80 cm, a partir de 1993.


tendência de relação entre o parâmetro presença de defeito ou prótese

intracardíacos e a duração dos cabos-eletrodos. Esse dado não foi confirmado,

entretanto, pela análise multivariada, como também é relatado por LAU et al. 73

(1993). Essa tendência pode ser explicada pela própria evolução natural das

crianças com defeito intracardíaco ou próteses valvares: como esses pacientes

evoluem mais rapidamente para o óbito, eles não atingem o tempo de seguimento

necessário para que ocorram os eventos que levam à perda da função do cabo-

eletrodo.

5.5. REOPERAÇÃO PARA REINTRODUÇÃO DE CABO-ELETRODO

A necessidade de compatibilizar o tamanho do cabo-eletrodo com o

crescimento da criança tem chamado a atenção de vários autores.

A liberação progressiva do cabo-eletrodo residual, a partir da loja do

gerador de pulsos, foi tentada por alguns autores. ROBERTSON; LAKS 97 (1987)

propuseram o uso de uma bolsa de silicone que envolvia tanto o gerador de pulsos

quanto o resíduo de cabo-eletrodo, em implantes epimiocárdicos. KORMANN et al.

70 (1983), em nosso meio, descreveram técnica semelhante para implantes

transvenosos pela veia subclávia. STOJANOV et al. 108 (1998) utilizaram sutura

__________________________________________________________________________________

DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

73

absorvível para fixar eletrodos transvenosos, o que permitiria a migração

espontânea de cabo a partir de loja subcutânea infraclavicular .

A formação de alça no átrio direito com o excesso de cabo-eletrodo,

entretanto, tem sido o recurso mais utilizado por quem adota técnicas

transvenosas por via subclávia. WESTERMAN; VAN DEVANTER 123 (1987)

adotaram solução semelhante em implantes transtorácicos transatriais. A

padronização de métodos para calcular o excesso de cabo a ser deixado como

alça no átrio direito foi descrita por GHEISSARI et al. 46 (1991) e O´SULLIVAN et

al. 86 (1993), utilizando como base de cálculo a idade do paciente e a radiografia

do tórax, respectivamente.

O procedimento de reintrodução de cabo-eletrodo, preconizado no

presente estudo e considerado como um segundo tempo da técnica, não tem sido

utilizado nas experiências publicadas na literatura. Foi necessário em 30 pacientes,

sendo que, por duas vezes, em uma das crianças. As curvas atuariais de

expectativa de permanência livre de reintrodução, demonstraram que após oito

anos de seguimento, apenas 20% dos pacientes não necessitaram desse tipo de

procedimento. O tempo médio entre o implante inicial e a primeira reintrodução foi

de 66 meses. Esta abordagem pode ter sido a responsável pela elevada taxa de

permanência dos eletrodos transfemorais livres de falha de estimulação após 10

anos de seguimento.

A associação de troca do gerador de pulsos ao procedimento de

reintrodução ocorreu em 25 das 30 intervenções (83%). Em 11 oportunidades

(37%) a reoperação foi indicada pela depleção de bateria e não pelo crescimento.

Essa associação fez com que apenas cinco reoperações fossem realizadas

exclusivamente para reintrodução, perfazendo 6% do número total de reoperações.

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DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

74

A falha do procedimento para reintroduzir cabo-eletrodo e formar nova

alça no átrio direito ocorreu em sete oportunidades (23% das reintroduções) e

merece atenção especial. Em todos os casos de falha, o insucesso deu-se por

aderência do cabo-eletrodo à veia cava inferior ou a porções do átrio direito

(apenas um caso). O tempo transcorrido entre o implante inicial e o procedimento

para reintrodução foi significativamente maior nos casos de falha, chamando a

atenção para a necessidade de se identificar o momento correto deste

procedimento. Tal preocupação é reforçada pela falta de correlação observada

entre a idade do paciente na época do implante inicial e o momento da

reintrodução, e justifica a necessidade de acompanhamento da alça de eletrodo

pela radiografia do tórax.

5.6. NECESSIDADE DE REOPERAÇÕES ”SENSU LATO”

A desproporção entre o tamanho dos componentes do sistema de

estimulação implantado e a pequena superfície corpórea das crianças, associada

ao fenômeno do crescimento, acarreta um grande número de problemas no

desenvolvimento dos pacientes portadores de marcapasso definitivo. Dentre estes

problemas destacam-se a erosão da pele da loja do gerador de pulsos, as fraturas

de cabo-eletrodo e o aumento do limiar de estimulação.

WALSH et al. 117 (1988), analisando a evolução de 41 crianças, com

idade variando de 11 dias a 19 anos (média = 9,9 anos) e acompanhadas de um a

248 meses (média = 90 meses), estudaram a incidência de reoperações. Para os

__________________________________________________________________________________

DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

75

pacientes operados de 1981 a 1988, verificaram a necessidade de uma reoperação

a cada 39 meses. Do total de reoperações estudadas, verificaram que 50% foram

devidas à depleção de bateria, 32% por falha de estimulação e 18% por infecção

e/ou problemas de loja de gerador de pulsos.

KERSTJENS-FREDERIKSE et al. 69 (1991) avaliaram a necessidade de

reoperações em 50 crianças com idade média de 8,6 ± 4,8 anos (variando de cinco

meses a 18,8 anos), seguidas por 5,3 ± 3,7 anos. Foram necessárias 54

reoperações em 25 crianças, sendo uma reoperação a cada 4,9 pacientes-ano.

Depleção da bateria justificou 43 % das reoperações, problemas relacionados ao

eletrodo, 41% e problemas de loja do gerador, 16%.

RAO et al. 93 (1995) estudaram a incidência de reoperações em 397

crianças, de até 18 anos de idade, acompanhadas por até 32 anos (tempo médio

de seguimento = 6,5 anos). Relatam que, após dois anos de seguimento, 23% das

crianças já haviam sido reoperadas. Dez anos após o implante inicial, entretanto, 41

± 4,9% dos pacientes estavam livres de reoperação. Depleção de bateria foi causa

de 40% das reoperações; falha de estimulação, de 34% e problemas de ferida, de

12%.

SACHWEH et al. 98 (2000), analisando 71 pacientes, operados de 1979

a 1998, com idade variando de um dia a 16,2 anos (média = 5,3 ± 4,2 anos),

seguidos de um mês a 12,9 anos (média = 3,2 ± 4,0 anos) também estudaram a

necessidade de reoperações. Dos 71 pacientes, 23 foram reoperados, num total de

40 procedimentos. Duas reoperações foram necessárias em dez pacientes, três em

um e seis procedimentos em um paciente. Depleção de bateria justificou 30% das

reoperações, falha de estimulação, 50% e problemas infecciosos ou de loja, 20%

delas.

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DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

76

Na presente casuística, foram necessárias 85 reoperações, uma a cada

6,2 anos. Quarenta e nove crianças não necessitaram de reoperação no transcorrer

de sua evolução. O tempo médio transcorrido para a necessidade da primeira

reoperação foi de 54,2 meses, para a segunda, de 100,2 meses a partir da data do

primeiro implante e para a terceira, de 124,8 meses.

Exaustão de gerador foi a principal indicação para as reoperações

(45%) seguida da necessidade de acomodar ao crescimento da criança (24%).

Falha de estimulação (7%) e problemas infecciosos ou de loja (12%) foram as

outras causas mais freqüentes.

5.7. COMPORTAMENTO DAS FUNÇÕES DE ESTIMULAÇÃO E DE SENSIBILIDADE

A influência do crescimento da criança, sobre o comportamento das

funções de estimulação e de sensibilidade dos cabos-eletrodos, tem sido muito

estudada. Verificou-se que os cabos epimiocárdicos, embora preferidos pela

maioria dos autores, apresentam desempenho pior do que os transvenosos no que

diz respeito ao comportamento crônico do limiar de estimulação. A função de

sensibilidade e a impedância do sistema cabo-eletrodo-miocárdio, entretanto, não

se modificam, significativamente, com o passar do tempo.

WILLIAMS et al. 124 (1986) analisaram a evolução de 194 pacientes

operados entre 1962 e 1985, verificando o comportamento de 260 eletrodos

seguidos por 741 pacientes-ano. Detectaram aumento do limiar em 50 eletrodos.

Verificaram que os cabos epimiocárdicos apresentavam limiares de estimulação

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DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

77

mais elevados que os transvenosos (p=0,04). Avaliando os valores de 56 estudos

agudos do limiar de estimulação; 44 medidas crônicas em eletrodos com

funcionamento normal e 17 valores crônicos de cabos com perda de comando,

encontraram valores médios de 0,7V; 1,3V e 5,0V no ponto de rheobase.

HAMILTON et al. 58 (1997), analisando 94 crianças operadas

consecutivamente de 1982 a 1991, com idade variando de dois dias a 16 anos

(média = 4 anos), descreveram o comportamento do limiar de estimulação de dois

tipos diferentes de eletrodos ventriculares epimiocárdicos penetrantes (Medtronic

4951 e Oscor MP42V). Encontraram aumento médio do limiar de estimulação de

7,5 vezes após três meses de acompanhamento e de 3,3 vezes após 12 meses

para o modelo 4951 e de 13,9 vezes após três meses e de 13,7 vezes após 12

meses para o modelo MP42V.

CUTLER et al. 25 (1997) estudaram o comportamento do limiar de

estimulação de eletrodos epimiocárdicos não penetrantes, com liberação de

esteróides, em 22 crianças, com idade variando de dois dias a 18,5 anos (média =

3,5 anos). Não encontraram diferença significativa entre os limiares agudos atriais

(n=10) e os ventriculares (n=16). Também não observaram diferença entre os

limiares de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas prévias e os valores

encontrados nos pacientes não-cirúrgicos.

CELIKER et al. 16 (1997) estudaram o comportamento de eletrodo

transvenoso de fixação ativa com liberação de esteróide, em 21 pacientes com

idade variando de dois a 17 anos (10,2 ± 4,4 anos). Encontraram aumento médio

do valor do limiar de estimulação de 40% após três meses e de 36% após 12

meses de seguimento.

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DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

78

CAMPBELL et al. 14 (1999) estudaram o comportamento de eletrodo

transvenoso bipolar de fixação ativa, implantado pela veia subclávia, em 26

pacientes com idade variando de nove meses a 23 anos (média = 9,9 ± 6,9 anos).

Os valores de limiar de estimulação atrial (n = 21) foram 2,3 vezes maiores após

três meses de implante e dobraram após 12 meses. Para os eletrodos ventriculares

(n=24) encontraram valores 2,6 vezes maiores após três meses e o dobro do valor

agudo após 12 meses de seguimento. As medidas relativas à sensibilidade da onda

“P” ou do complexo “QRS” não apresentaram variação importante com o passar

dos 12 primeiros meses pós-implante.

BEAUFORT-KROL et al. 9 (1999) compararam o comportamento das

funções de estimulação e de sensibilidade dos eletrodos epimiocárdicos dotados de

esteróides com o dos eletrodos transvenosos convencionais. Os cabos

epimiocárdicos foram implantados em 20 crianças (idade = 7,6 ± 6,5 anos), sendo

15 atriais e 18 ventriculares. Os eletrodos transvenosos foram implantados em 21

pacientes (idade = 11,7 ± 4,7 anos), sendo 15 atriais e 16 ventriculares. Não

encontraram diferenças significativas nos comportamentos de estimulação e de

sensibilidade, agudos e crônicos, entre os dois tipos de cabos-eletrodos.

Na presente experiência o limiar de estimulação agudo foi de 0,6 ± 0,5

V nos implantes atriais e de 0,6 ± 0,2 V nos ventriculares. Na fase crônica os

valores da média e do desvio padrão foram idênticos (1,5 ± 0,8 V) para os cabos

atriais e os ventriculares. A variação ocorrida entre as medidas ventriculares

agudas e crônicas apresentou significância estatística (p<0,0001). As medidas de

impedância e de sensibilidade não apresentaram diferença significativa entre os

valores agudos e crônicos.

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DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

79

Esses dados demonstram que a via transfemoral permitiu a reprodução

das condições de estimulação e sensibilidade encontradas na literatura com outras

técnicas de implantes endocárdicos, considerando-se ainda que os eletrodos

utilizados na presente experiência foram indistintamente de fixação ativa ou

passiva, a maioria deles sem liberação de esteróides.

5.8. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados do presente estudo confirmaram os dados publicados

anteriormente sobre a técnica transfemoral: o implante de marcapasso foi possível

em todas as crianças em que o procedimento foi indicado, não tendo sido

verificadas complicações especificamente relacionadas a essa via de acesso, em

particular manifestações clínicas de trombose venosa em veia cava inferior e suas

tributárias. A presente análise, entretanto, realizada apenas com crianças

submetidas ao primeiro implante de marcapasso e com um único tipo de técnica

operatória, teve número de pacientes e tempo de seguimento suficientes para

tratamento estatístico consistente.

A sobrevida dos pacientes foi comparável à apresentada em outras

experiências com populações semelhantes. Por outro lado, o presente estudo

identificou fatores de risco para o prognóstico da sobrevivência: a faixa etária do

paciente no momento da indicação do implante de marcapasso, a presença de

defeitos ou próteses intracardíacos e o achado de sintomas pré-operatórios. Essas

__________________________________________________________________________________

DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

80

informações podem ser de extrema utilidade no planejamento do momento e do tipo

de técnica de implante de marcapasso ideais para cada paciente.

A duração do sistema de estimulação, o principal problema da

estimulação cardíaca pediátrica, foi muito satisfatória. Uma combinação de fatores

foi essencial para a obtenção desses resultados: o alojamento do gerador de pulsos

na fossa íliaca possibilitou menor incidência de erosão de pele; a localização

endocárdica do eletrodo diminuiu a incidência de aumento crônico do limiar; a

formação da alça de eletrodo intracardíaca permitiu a acomodação do cabo-

eletrodo ao crescimento da criança e a padronização do procedimento de

reintrodução diminuiu o risco de fratura do cabo por estiramento. A observação de

que cabos eletrodos convencionais, com comprimento de 60 cm ou menos, podem

não ser adequados para que o paciente atinja a fase adulta quando utilizada esta

técnica de implante, permite sugerir o uso de cabos mais longos, em torno de 80

cm, sempre que essa via de acesso for utilizada.

O número de reoperações necessárias, uma a cada 6,2 anos, foi

adequado, por tratar-se de população em crescimento. A combinação da troca de

gerador de pulsos com o procedimento de reintrodução de cabo-eletrodo, realizada

em muitos pacientes, contribuiu para que o número total de reoperações não fosse

muito aumentado pela realização do segundo tempo operatório (reintrodução).

Finalmente, as condições de estimulação e de sensibilidade evoluíram

de forma estável com o passar do tempo, verificando-se baixa incidência de falhas

de estimulação.

À luz dos resultados apresentados neste estudo, é possível propor a

técnica transfemoral como uma excelente opção para implante de marcapasso

permanente em crianças. Este procedimento oferece longa duração do sistema de

__________________________________________________________________________________

DISCUSSÃO

______________________________________________ ROBERTO COSTA

81

estimulação, baixa necessidade de reoperações, baixo índice de complicações e

ótimo resultado estético.

__________________________________________________________________________________

CONCLUSÕES

______________________________________________ ROBERTO COSTA

82

6. CONCLUSÕES

O acompanhamento de 99 crianças submetidas a implante de

marcapasso permanente pela via transfemoral demonstrou que:

1. Os índices de mortalidade imediata e tardia, observados até os 15

anos de seguimento, foram baixos;

2. A existência de defeitos ou próteses intracardíacos, a idade mais

jovem no momento do implante inicial e a presença de sintomas

atribuídos à bradicardia foram identificados como fatores de risco em

relação à sobrevida;

3. A duração do sistema de estimulação, em torno de oito anos, foi

adequada para a faixa etária dos pacientes, não tendo sido

identificados fatores pré-operatórios relacionados a esse dado;

__________________________________________________________________________________

CONCLUSÕES

______________________________________________ ROBERTO COSTA

83

4. Uma reoperação a cada seis anos, em média, foi necessária para a

manutenção do sistema de estimulação dos pacientes. A

necessidade de troca do gerador de pulsos por depleção da bateria e

a de reintrodução de cabo-eletrodo devido ao crescimento do

paciente foram os principais motivos para as reoperações;

5. Não houve fatores pré-operatórios relacionados à necessidade de

reintrodução de cabo-eletrodo, assim como não houve relação entre

a idade do paciente no momento do implante inicial e o tempo

transcorrido até a reintrodução;

6. O resultado do procedimento de reintrodução de cabo-eletrodo teve

relação com o tempo transcorrido desde o implante inicial. O

intervalo de tempo foi significativamente maior nos casos em que o

procedimento falhou;

7. As funções de estimulação e de sensibilidade mantiveram-se

estáveis durante o seguimento dos pacientes, tanto para os eletrodos

atriais quanto para os ventriculares, com baixa incidência de aumento

crônico do limiar.

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

84

7. ANEXOS Anexo A. Dados pessoais dos pacientes.

No do

paciente

Nome

(Iniciais)

Idade

(anos)

Sexo Implante

inicial

Altura

(cm)

Peso

(g)

1 S.P.H.F. 3,8 M 12-nov-81 100 14.420

2 M.V. 6,2 M 12-jul-82 102 15.000

3 D.A.F. 6,3 M 24-mar-83 110 21.300

4 A.V.B.C.P. 10,8 M 10-jun-83 126 23.400

5 R.P.F. 1,8 M 4-ago-83 84 10.900

6 G.R.H. 2,8 F 9-ago-83 91 13.000

7 M.L.G. 3,5 F 7-out-83 100 Não disponível

8 C.C.I. 0,7 F 3-jan-84 67 6.300

9 G.P.S.J. 4,8 M 1-fev-84 104 13.500

10 T.S.S. 1,2 F 29-mar-84 Não disponível Não disponível

11 M.P.S. 9,0 F 27-jul-84 120 19.000

12 F.P.S. 0,2 F 23-nov-84 Não disponível Não disponível

13 A.O.C. 1,6 F 15-jan-85 Não disponível Não disponível

14 A.G.R. 0,7 M 23-jan-85 66 5.700

15 W.B.O. 7,5 F 16-out-85 117 19.000

16 M.C.V. 5,8 F 12-dez-85 Não disponível Não disponível

17 J.S.C. 0,5 F 31-out-86 Não disponível Não disponível

18 D.F.G. 6,4 F 11-nov-86 110 14.000

19 A.C.C.P. 2,9 M 1-jan-87 Não disponível Não disponível

20 J.G.L. 1,1 F 28-jan-87 72 8.000

21 S.S.H. 1,8 F 25-abr-87 88 9.000

22 F.R.O. 2,9 F 22-set-87 89 12.200

23 D.C.J. 6,2 F 27-jul-88 110 20.000

24 B.M.C. 2,4 M 26-jun-89 91 11.000

25 L.C.S.A. 1,3 F 17-dez-90 72 Não disponível

26 P.J.C.M. 10,5 M 12-set-91 127 22.400

27 L.F.C. 3,0 M 8-nov-91 95 11.800

28 J.M.S. 0,9 F 21-jul-92 Não disponível Não disponível

29 C.P.O. 3,8 F 31-jul-92 91 11.000

30 I.P.J. 0,9 M 2-set-92 72 7.900

31 W.E.A. 0,0 M 11-fev-93 Não disponível Não disponível

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

85

32 C.A.L. 4,9 F 17-fev-93 92 13.300

33 S.R.R. 6,8 F 20-fev-93 117 20.300

34 T.A.S.L. 8,0 F 3-mar-93 117 22.000

35 K.L.D. 2,7 F 12-abr-93 90 11.300

36 M.N.C. 1,3 F 12-abr-93 76 8.000

37 D.R.F. 1,4 M 28-set-93 72 7.200

38 M.A.M. 2,2 F 20-jan-94 82 8.200

39 J.N.T 1,9 F 13-mar-94 Não disponível Não disponível

40 J.L.R.M. 0,6 M 21-mar-94 64 5.600

41 A.A.P. 3,1 M 31-mai-94 Não disponível Não disponível

42 B.G.S. 1,3 M 8-jun-94 79 9.300

43 V.Z.P. 2,3 F 21-jul-94 Não disponível Não disponível

44 M.M.M. 1,1 F 1-set-94 90 10.200

45 P.F.F. 6,9 F 14-out-94 108 15.000

46 V.J.Q. 1,8 M 18-nov-94 86 10.500

47 N.S.A. 3,0 F 11-jan-95 Não disponível Não disponível

48 L.F. 4,4 M 12-mai-95 93 14.000

49 A.D.S. 3,6 M 24-mai-95 Não disponível Não disponível

50 J.A.B. 12,9 F 5-jun-95 Não disponível Não disponível

51 A.S.Q. 4,0 F 13-jun-95 100 13.700

52 D.S.O. 3,7 F 26-jun-95 94 21.000

53 A.J. 2,5 M 23-ago-95 88 12.000

54 D.S.J. 0,7 M 28-set-95 62 5.100

55 R.R.P. 3,7 M 30-out-95 99 15.000

56 M.B.S. 7,2 F 29-nov-95 103 17.000

57 M.D.D. 1,1 F 18-jan-96 69 6.000

58 M.G.S. 0,7 M 6-mar-96 72 8.800

59 D.S.V. 2,8 M 13-mar-96 90 11.000

60 R.C.P. 10,6 M 15-mar-96 140 Não disponível

61 A.L.P.P. 13,4 M 20-mar-96 Não disponível Não disponível

62 A.F.S.C. 1,5 F 24-mai-96 63 6.100

63 J.I.P. 11,0 M 3-jun-96 140 32.000

64 L.S.G.G. 4,3 F 15-jul-96 Não disponível Não disponível

65 U.Z. 0,2 F 6-ago-96 Não disponível Não disponível

66 A.S.A. 4,8 F 23-out-96 198 13.500

67 M.V.F. 2,7 M 14-nov-96 89 Não disponível

68 A.D.R.L. 8,2 M 1-abr-97 Não disponível Não disponível

69 G.C.C.P. 10,3 F 2-abr-97 130 25.000

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

86

70 A.N.S. 5,0 M 25-abr-97 98 12.800

71 R.M.C. 4,1 F 22-mai-97 110 22.000

72 G.N.S. 1,2 M 18-jun-97 72 7.900

73 D.C.R. 3,4 F 10-jul-97 98 17.600

74 S.G.B.L. 4,3 F 27-jul-97 87 11.700

75 A.S.L. 0,9 F 28-ago-97 52 4.300

76 K.A. 9,5 F 23-set-97 128 33.000

77 J.B. 5,2 F 31-out-97 90 15.000

78 G.D.M. 0,0 F 5-dez-97 48 2.620

79 E.L.P. 4,0 M 16-dez-97 105 17.100

80 O.A.R.S. 1,3 M 17-jun-98 69 5.650

81 G.C.S. 10,8 M 8-out-98 Não disponível Não disponível

82 G.S.S. 9,9 F 5-nov-98 141 Não disponível

83 D.S.A. 12,2 F 21-dez-98 156 57.600

84 L.C.S.P. 0,0 M 23-dez-98 48 2.500

85 L.C.S. 0,0 F 12-jan-99 54 3.300

86 C.D.B.A. 12,3 F 18-jan-99 140 22.000

87 R.P.S. 4,2 M 30-mar-99 180 17.000

88 L.L.L.L. 5,3 M 29-abr-99 Não disponível Não disponível

89 G.R.S. 12,7 F 21-jun-99 154 51.000

90 I.R.M. 0,8 M 13-jul-99 65 7.600

91 P.P.R. 0,1 M 18-ago-99 61 2.990

92 E.L.S.S. 0,4 F 30-ago-99 76 5.700

93 J.D.F. 2,3 F 14-out-99 84 10.800

94 L.F.A.A. 2,0 M 5-mai-00 73 8.470

95 L.S.M. 9,0 F 7-jun-00 131 30.000

96 M.B.T.A. 2,3 F 29-jun-00 82 9.600

97 G.A.D.A. 0,9 M 4-set-00 76 9.000

98 J.R.D. 11,3 F 13-set-00 139 26.000

99 R.H.B. 0,2 M 7-nov-00 Não disponível Não disponível

(F = sexo feminino; M = sexo masculino)

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

87

Anexo B. Dados clínicos dos pacientes.

No do Paciente

Etiologia Quadro

clínico

Classe

funcional

Defeito intra-cardíaco

1 Adq N cir Arritmia III Ausente

2 Pós-op Bradicardia I Correção total

3 Pós-op ICC II Tubo extra-anatômico

4 Pós-op Bradicardia III Correção total

5 Pós-op ICC II Correção incompleta

6 Adq N cir ICC II Ausente

7 Pós-op Bradicardia II Correção total




11 Congênita ICC III Ausente




15 Pós-op Bradicardia II Tubo extra-anatômico



18 Congênita Bradicardia I Não corrigido

19 Congênita Síncope II Ausente

20 Pós-op Bradicardia III Correção incompleta


22 Pós-op ICC III Correção total


24 Congênita Arritmia I Ausente


26 Congênita ICC II Ausente

27 Congênita Pré-síncope / tonturas I Ausente



30 Congênita Pré-síncope / tonturas III Ausente

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

88

31 Congênita ICC II Não corrigido


33 Congênita Síncope I Ausente

34 Congênita Síncope I Ausente

35 Congênita Bradicardia I Ausente

36 Pós-op Bradicardia IV Correção total

37 Congênita ICC II Prótese valvar



40 Congênita Bradicardia I Discordância A-V



43 Pós-op Pré-síncope / tonturas II Correção total

44 Adq N cir Síncope IV Ausente



47 Adq N cir Síncope II Ausente


49 Congênita Pré-síncope / tonturas II Ausente

50 Congênita Bradicardia II Ausente






56 Congênita ICC III Correção incompleta

57 Congênita ICC III Prótese valvar


59 Pós-op ICC II Correção total

60 Congênita Síncope I Não corrigido

61 Adq N cir Síncope III Não corrigido


63 Pós-op ICC II Discordância A-V

64 Pós-op Pré-síncope / tonturas II Transplante cardíaco

65 Congênita ICC IV Ausente

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

89

66 Adq N cir Bradicardia III Correção total



69 Pós-op Bradicardia I Tubo extra-anatômico

70 Pós-op Bradicardia II Discordância A-V

71 Pós-op Bradicardia I Discordância A-V

72 Congênita ICC III Não corrigido


74 Pós-op Pré-síncope / tonturas I Correção total





79 Congênita Bradicardia III Ausente





84 Congênita Bradicardia II Não corrigido

85 Congênita Bradicardia III Ausente

86 Pós-op Pré-síncope / tonturas III Correção total


88 Pós-op Síncope I Correção total



91 Congênita ICC II Não corrigido





96 Pós-op ICC I Correção total

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

90




(Adq N cir = adquirido não cirúrgico; A-V = atrioventricular; ICC = insuficiência cardíaca; Pós-op = pós-operatório)

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

91

Anexo C. Exames complementares dos pacientes.

No do paciente

ECG

Defeito da condução

ECG

Taquiarritmias

Área cardíaca ECO/ FE

(%)

1 BAV 3º grau Presente +++ 0,70

2 BAV 3º grau Ausente ++ 0,72


4 DNS Ausente ++ 0,70

5 BAV 3º grau Presente ++ 0,75

6 BAV 3º grau Ausente ++ Não Disp



9 BAV 3º grau Ausente + 0,65

10 BAV 3º grau Ausente normal Não Disp



13 BAV 3º grau Ausente + Não Disp

14 BAV 3º grau Ausente normal 0,71




18 DNS Ausente ++ 0,80

19 BAV 3º grau Presente +++ Não Disp


21 BAV 3º grau Ausente +++ 0,47



24 BAV 3º grau Presente normal 0,80





29 BAV 3º grau Não Disp. + 0,77


__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

92




34 DNS Presente + 0,74





39 QT longo Presente normal Não Disp


41 BAV 3º grau Presente + Não Disp















56 DNS Ausente +++ 0,78


58 QT longo Ausente normal 0,72






64 DNS Ausente +++ 0,75

65 BAV 3º grau Ausente +++ Não Disp

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

93


67 BAV 3º grau Presente + 0,74

68 DNS Ausente ++ Não Disp





73 DNS Presente + 0,72



76 QT longo Presente + 0,76














90 BAV 3º grau Não Disp. + 0,80


92 BAV 3º grau Não Disp. ++ 0,80





__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

94

97 BAV 3º grau Ausente +++ Não Disp

98 DNS Presente ++ Não Disp


(BAV 2º grau = bloqueio atrioventricular do segundo grau; BAV 3º grau = bloqueio atrioventricular do terceiro grau; DNS = doença do nó sinusal; ECG = eletrocardiograma; ECO = ecocardiograma; FE = fração de ejeção; Não Disp. = informação não disponível)

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

95

Anexo D. Defeitos cardíacos corrigidos e distúrbios da condução provocados pela operação.

DEFEITO DNS BAV totais

Defeito do septo I-A CIA + drenagem anômala de VPs 2 0 2

CIV(s) isolada(s) 0 8 8

CIV + outros defeitos 0 5 5

DVSVD 0 1 1

Defeito do septo I-V

Tétrade de Fallot 0 8 8

DSAV parcial 0 5 5

DSAV intermediário 0 2 2

Defeito do septo A-V

DSAV total 1 4 5

Transposição das grandes artérias 0 4 4 Transposição

Transposição corrigida das G.A. 0 1 1

Estenose subaórtica Estenose subaórtica 0 3 3

CIV com estenose subaórtica 0 6 6

DVSVD com estenose subaórtica 0 1 1

Tétrade de Fallot com DSAV total 0 1 1

Associações

TGA com DVSVD 0 1 1

Miopatia Fibroelastose (transplante) 1 0 1

TOTAL 4 50 54

(CIA = comunicação interatrial; CIV = comunicação interventricular; DSAV = defeito do septo atrioventricular; DVSVD = dupla via de saída do ventrículo direito; Septo A-V = septo atrioventricular; Septo I-A = septo interatrial; Septo I-V = septo interventricular; TGA = transposição das grandes artérias; VPs = veias pulmonares)

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

96

Anexo E. Outros defeitos cardíacos corrigidos e problemas associados

Dextrocardia 1

Discordância víscero-atrial 1

da posição

Isomerismo atrial esquerdo 2

Atresia tricúspide 1

Banda anômala em ventrículo direito 2

Ventrículo direito hipoplásico 1

das cavidades e valvas

Ventrículo único 1

Atresia pulmonar 2

Estenose da artéria pulmonar esquerda 1

Estenose da valva pulmonar 4

da via de saída do VD

Estenose pulmonar infundíbulo-valvar 4

Veia cava superior esquerda persistente 1

Canal arterial persistente 10

dos vasos

Coartação da aorta 1

Hipertensão pulmonar 4 dos pulmões

Pneumonia em evolução 2

Cerclagem pulmonar 2 cirurgias prévias

Falha de correção anterior 3

via acessória Síndrome de Feixe de Kent 1

(VD = ventrículo direito)

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

97

Anexo F. Modelos de cabos-eletrodo utilizados Fabricante Modelo Fixação Isolante Extensão

(cm)

Atrial Ventricular

PE-60/4-DFH Ativa Silicone 60 1 5

PE-60/4-DN Passiva Silicone 60 0 1

PE-60/4-FH Ativa Silicone 60 0 4

Biotronik

YR-60-UP Ativa Silicone 60 1 0

Cepeb unipolar Passiva Silicone 60 0 1

0015 Ativa Silicone 100 0 1 CPI

04245 Ativa Silicone 59 0 3

4052 Passiva Uretana 58 0 1

4067-85 Ativa Uretana 85 0 4

4068-85 Ativa Uretana 85 0 4

5061 Passiva Silicone 58 0 1

Medtronic

6957J Ativa Uretana 58 0 1

KY67 Ativa Silicone 60 1 9

KYII 67 Ativa Silicone 80 3 27

KYII66 Ativa Silicone 80 1 3

VY61 Ativa Silicone 60 0 1


Osypka


1388T Ativa Silicone 58 1 1 Pacesetter

1488T Ativa Silicone 58 0 1

030-220 Passiva Silicone 58 0 7 Telectronics

030-407 Passiva Silicone 58 0 2

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

98

Anexo G. Modelos de geradores de pulso utilizados.

Marca Modelo Tipo Peso

(g)

Volume

(cc)

Espessura

(mm)

Nº

utilizado

Actros SR SSI,R 24,0 9,0 5,1 5

Diplos 05 DDD,C 58,0 24,0 11,5 1

Ergos 01 SSI,R 39,0 19,0 9,5 1

Ergos 02 DDD,R 42,0 21,0 9,5 2

Mikros 01 SSI,C 26,0 10,0 5,9 2

Nanos 01 SSI,C 37,0 16,0 8,8 2

Neos 01 SSI,C 37,0 16,0 8,8 3

Biotronik

Pikos 01 SSI,C 36,0 13,8 8,8 3

Vigor DDD DDD,C 28,0 13,0 7,0 1

Vigor SR SSI,R 27,0 12,0 7,0 6

CPI

Vista SSI SSI,C 24,0 10,0 6,0 2

Sigma SR SSI,R 21,5 10,5 7,4 2

8403 SSI,R 40,0 20,0 10,0 2

Elite II DDD,R 27,0 13,0 7,5 1

Prodigy DR DDD,R 27,1 123,1 7,5 2

Prodigy SR SSI,R 22,5 10,5 7,5 5

Meditronic

Thera SR SSI,R 21,5 9,7 7,5 5

Osypka Acculith 104T SSI,C 37,0 16,0 8,8 5

Dialog SSI,C 25,0 10,8 6,5 3

Microny SSI,R 12,8 5,9 3,3 4

Regency SR SSI,R 19,0 9,3 4,3 6

Sensolog SSI,R 26,0 14,0 6,5 1

Siemens

Sollus SSI,R 25,0 12,0 7,5 1

Minior 100 SSI,C 21,0 9,0 6,5 19 Sorin

Swing 200 SSI,R 29,0 14,5 6,5 3

174 SSI,C 50,0 22,0 10,0 2

Meta III SSI,R 41,0 19,0 7,0 2

Telectronics

Optima MP SSI,C 42,0 18,0 8,0 8

(DDD,C = marcapasso atrioventricular universal com telemetria bidirecional; DDD,R = marcapasso atrioventricular universal com modulação de freqüência cardíaca por sensor; SSI,C = marcapasso de câmara única com telemetria bidirecional; SSI,R = marcapasso de câmara única com modulação de freqüência cardíaca por sensor)

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

99

Anexo H. Sobrevida dos pacientes, duração dos sistemas transfemorais e tempo para a primeira reintrodução de cabo-eletrodo.

Sobrevida do paciente Duração do sistema Reintrodução de cabo

No do paciente

Situação do

paciente

Tempo

(mês)

Situação do sistema

Tempo

(mês)

Resultado da reintrodução

Tempo

(mês

1 Óbito 10,7 TF em uso 10,7 Não realizada 10,7

2 Sobrevivente 218,2 TF removido 58,3 Realizada / falha 29,6

3 Sobrevivente 150,4 TF removido 86,0

Realizada / sucesso 29,2







8 Sobrevivente 202,0 TF em uso 202,0


9 Sobrevivente 199,6 TF removido 90,0 Não realizada 90,0




12 Óbito 13,3 TF em uso 13,3









18 Sobrevivente 158,3 TF em uso 158,3 Não realizada 158,3

19 Óbito 103,5 Morte Súbita 103,5 Realizada / falha 66,1

20 Óbito 99,0 TF removido 13,1 Não realizada 13,1









__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

100















37 Óbito 24,0 Morte Súbita 24,0 Não realizada 24,0

38 Óbito 12,7 TF removido 12,7


39 Sobrevivente 81,4 TF em uso 81,4 Realizada / falha 81,1

























__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

101







































__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

102







(TF = sistema transfemoral)

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

103

Anexo I. Características dos pacientes que evoluíram para óbito. Etiologia

Cardiopatia

primária

Problema residual

Causa do óbito

Sobrev

(meses)

Adq n Cir Miocardite Disf VE severa Insuficiência cardíaca 28,7

Miocardiopatia dilatada Disf VE severa Insuficiência cardíaca 10,7

CIV CIV Insuficiência cardíaca 0,2

EPV + CIA EPV + CIA Desconhecida 11,4

- Disf VE moderada Complic anestésica 13,3

TCGA + Ebstein Prótese valvar Hemorragia pulmonar 6,8

- CIA Desconhecida 21,4

TGA + CIV Prótese valvar Desconhecida 24,0

Cong

Disf VE severa Disf VE severa Morte súbita 103,5

DSAV parcial S. Down Infecção não MP 1,3

DVSVD + Est Subaórtica

- Broncopneumonia 2,7

TGA + CIV Est Pulm Resid Morte súbita 99,0

DSAV total CIV resid + S Down Insuficiência cardíaca 2,6

Est subaórtica Síndrome de WPW Infecção não MP 1,7

CIV + est. subaórtica - Infecção em MP 12,7

Pós-op

DSAV parcial - Insuficiência cardíaca 49,8

(Adq N cir = adquirido não cirúrgico; CIA = comunicação interatrial; CIV = comunicação interventricular; Complic = complicação; Disf VE = disfunção ventricular esquerda; DSAV = defeito do septo atrioventricular; DVSVD = dupla via de saída do ventrículo direito; EPV = estenose pulmonar valvar; Est Subaórtica = estenose subaórtica; Infec não MP = processo infeccioso não relacionado ao sistema de estimulação; S. Down = síndrome de Down; Sobrev = Sobrevida; TGA = transposição das grandes artérias)

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

104

Anexo J. Motivo da retirada dos eletrodos transfemorais Causa Descrição Dur TF (meses)

Cirurgia cardíaca / recuperação do ritmo 5,5

Transplante cardíaco 12,8

Limiar elevado (3,0V) 45,6

Mudança de modo (ICC) 56,9

Cirurgia cardíaca / oportunidade 79,1

Mudança eletiva para modo A-V 90,0

Eletiva

Mudança eletiva para modo A-V 120,3

Ruptura de isolamento 13,1

Síncope e limiar de estimulação elevado 36,7



Falha de estimulação

Fratura de eletrodo 58,3

Falha na reintrodução 54,7 Técnica TF

Tamanho do cabo (60 cm) 86,0

Infecção de ferida 0,8

Infecção tardia de loja 12,7


Endocardite / erisipela 22,6


Erosão de pele 95,5

Endocardite / porta de entrada ? 97,0

Infecção


(A-V = atrioventricular; Dur TF = duração do sistema transfemoral)

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

105

Anexo L. Tempo transcorrido entre o implante inicial e as reoperações.

Reoperação 1 Reoperação 2 Reoperação 3 Reoperação 4

No do Pac.

Realização

Tempo

(mês)

Realização

Tempo

(mês)

Realização

Tempo

(mês)

Realização

Tempo

(mês)

1 Não 10,7 Não 10,7 Não 10,7 Não 10,7

2 Sim 29,6 Sim 58,3 Sim 79,0 Sim 154,8

3 Sim 29,2 Sim 86,0 Não 150,4 Não 150,4

4 Sim 40,0 Sim 51,9 Sim 79,1 Sim 183,0

5 Não 1,7 Não 1,7 Não 1,7 Não 1,7

6 Não 28,7 Não 28,7 Não 28,7 Não 28,7

7 Sim 29,1 Sim 83,4 Sim 97,0 Sim 159,5

8 Sim 43,9 Sim 115,1 Sim 202,0 Não 202,0

9 Sim 90,0 Não 199,6 Não 199,6 Não 199,6

10 Sim 65,2 Sim 115,8 Sim 179,9 Não 196,1

11 Sim 54,7 Sim 124,8 Sim 154,7 Não 197,2

12 Sim 9,6 Não 13,3 Não 13,3 Não 13,3

13 Sim 99,9 Sim 100,2 Não 181,3 Não 181,3

14 Sim 72,5 Sim 144,1 Não 188,8 Não 188,8

15 Sim 22,6 Não 24,0 Não 24,0 Não 24,0

16 Sim 68,1 Sim 78,6 Sim 95,5 Não 167,6

17 Sim 40,9 Sim 113,8 Sim 115,0 Não 169,2

18 Não 158,3 Não 158,3 Não 158,3 Não 158,3

19 Sim 66,1 Não 103,5 Não 103,5 Não 103,5

20 Sim 13,1 Sim 34,3 Não 99,0 Não 99,0

21 Sim 36,7 Sim 89,2 Não 147,2 Não 147,2

22 Sim 64,7 Sim 71,4 Sim 130,9 Não 157,1

23 Sim 72,2 Sim 107,1 Não 146,3 Não 146,3

24 Sim 13,0 Sim 49,9 Sim 120,3 Não 138,3

25 Sim 15,7 Não 43,3 Não 43,3 Não 43,3

26 Sim 5,2 Sim 56,9 Não 109,0 Não 109,0

27 Sim 37,6 Não 104,3 Não 104,3 Não 104,3

28 Não 1,3 Não 1,3 Não 1,3 Não 1,3

29 Não 91,8 Não 91,8 Não 91,8 Não 91,8

30 Sim 21,4 Sim 61,8 Sim 95,0 Não 88,2

31 Não 0,2 Não 0,2 Não 0,2 Não 0,2

32 Não 49,8 Não 49,8 Não 49,8 Não 49,8

33 Sim 75,8 Não 92,4 Não 92,4 Não 92,4

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

106

34 Não 19,8 Não 19,8 Não 19,8 Não 19,8

35 Sim 58,2 Não 88,8 Não 88,8 Não 88,8

36 Sim 64,0 Não 64,2 Não 64,2 Não 64,2

37 Não 24,0 Não 24,0 Não 24,0 Não 24,0

38 Sim 2,3 Sim 12,1 Não 12,7 Não 12,7

39 Sim 81,1 Não 81,4 Não 81,4 Não 81,4

40 Sim 14,0 Sim 14,3 Não 14,8 Não 14,8

41 Sim 35,2 Sim 68,0 Não 76,1 Não 76,1

42 Sim 39,1 Não 75,7 Não 75,7 Não 75,7

43 Sim 35,4 Não 71,5 Não 71,5 Não 71,5

44 Sim 12,8 Não 57,0 Não 57,0 Não 57,0

45 Sim 50,3 Não 74,5 Não 74,5 Não 74,5

46 Sim 54,9 Não 71,7 Não 71,7 Não 71,7

47 Sim 71,3 Não 71,3 Não 71,3 Não 71,3

48 Não 66,9 Não 66,9 Não 66,9 Não 66,9

49 Sim 25,5 Não 62,5 Não 62,5 Não 62,5

50 Sim 45,6 Não 45,6 Não 45,6 Não 45,6

51 Sim 5,5 Não 49,0 Não 49,0 Não 49,0

52 Sim 35,0 Não 65,3 Não 65,3 Não 65,3

53 Não 56,2 Não 56,2 Não 56,2 Não 56,2

54 Sim 60,6 Não 61,1 Não 61,1 Não 61,1

55 Não 60,5 Não 60,5 Não 60,5 Não 60,5

56 Não 41,8 Não 41,8 Não 41,8 Não 41,8

57 Não 6,8 Não 6,8 Não 6,8 Não 6,8

58 Sim 24,0 Não 55,4 Não 55,4 Não 55,4

59 Não 51,0 Não 51,0 Não 51,0 Não 51,0

60 Sim 50,5 Não 57,7 Não 57,7 Não 57,7

61 Sim 54,2 Não 54,4 Não 54,4 Não 54,4

62 Não 2,6 Não 2,6 Não 2,6 Não 2,6

63 Não 52,2 Não 52,2 Não 52,2 Não 52,2

64 Não 53,7 Não 53,7 Não 53,7 Não 53,7

65 Sim 37,4 Não 53,1 Não 53,1 Não 53,1

66 Não 33,5 Não 33,5 Não 33,5 Não 33,5

67 Não 46,3 Não 46,3 Não 46,3 Não 46,3

68 Não 33,1 Não 33,1 Não 33,1 Não 33,1

69 Não 36,4 Não 36,4 Não 36,4 Não 36,4

70 Não 16,5 Não 16,5 Não 16,5 Não 16,5

71 Não 36,8 Não 36,8 Não 36,8 Não 36,8

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

107

72 Não 21,4 Não 21,4 Não 21,4 Não 21,4

73 Sim 35,6 Não 38,5 Não 38,5 Não 38,5

74 Não 41,3 Não 41,3 Não 41,3 Não 41,3

75 Não 2,7 Não 2,7 Não 2,7 Não 2,7

76 Não 35,0 Não 35,0 Não 35,0 Não 35,0

77 Não 35,6 Não 35,6 Não 35,6 Não 35,6

78 Sim 19,1 Não 34,7 Não 34,7 Não 34,7

79 Não 25,2 Não 25,2 Não 25,2 Não 25,2

80 Não 17,6 Não 17,6 Não 17,6 Não 17,6

81 Não 21,0 Não 21,0 Não 21,0 Não 21,0

82 Não 25,0 Não 25,0 Não 25,0 Não 25,0

83 Não 21,4 Não 21,4 Não 21,4 Não 21,4

84 Não 24,4 Não 24,4 Não 24,4 Não 24,4

85 Sim 0,8 Não 19,9 Não 19,9 Não 19,9

86 Não 18,5 Não 18,5 Não 18,5 Não 18,5

87 Não 16,8 Não 16,8 Não 16,8 Não 16,8

88 Sim 3,3 Não 19,7 Não 19,7 Não 19,7

89 Não 15,9 Não 15,9 Não 15,9 Não 15,9

90 Não 10,3 Não 10,3 Não 10,3 Não 10,3

91 Não 11,4 Não 11,4 Não 11,4 Não 11,4

92 Não 12,3 Não 12,3 Não 12,3 Não 12,3

93 Não 10,1 Não 10,1 Não 10,1 Não 10,1

94 Não 7,2 Não 7,2 Não 7,2 Não 7,2

95 Não 7,0 Não 7,0 Não 7,0 Não 7,0

96 Não 6,3 Não 6,3 Não 6,3 Não 6,3

97 Não 4,1 Não 4,1 Não 4,1 Não 4,1

98 Não 3,8 Não 3,8 Não 3,8 Não 3,8

99 Não 2,1 Não 2,1 Não 2,1 Não 2,1

(Sim = reoperação realizada; Não = reoperação não realizada)

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

108

Anexo M. Motivo para as reoperações realizadas

Motivo 1a 2 a 3 a 4 a Total

Crescimento corporal 19 1 0 0 20 Manutenção

Depleção de bateria 20 10 6 2 38

Limiar elevado 1 0 0 0 1

Deslocamento 1 0 0 0 1

Fratura do eletrodo 0 1 0 0 1

Eletrodo/ miocárdio

Ruptura do isolante 2 0 0 1 3

Endocardite 1 0 1 0 2

Escara / extrusão 1 1 1 0 3

Infecção

Infecção de ferida 1 4 0 0 5

Mudança de modo 0 2 0 0 2 Outros

Outros motivos 4 2 3 0 9

Totais Subtotais 50 21 11 3 85

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

109

Anexo N. Medidas intra-operatórias atriais agudas e crônicas

Valores agudos Valores crônicos

No do

Pac.

Limiar

(V)

Resistência

(Ohm)

Onda "P"

(mV)

Limiar

(V)

Resistência

(Ohm)

Onda "P"

(mV)

4 0,9 890 1,6 NR NR NR

20 0,5 680 1,7 NR NR NR

35 0,3 840 6,3 1,7 730 4,2

36 0,5 550 3,9 0,7 440 2,7

56 2,0 312 0,8 NR NR NR

58 0,5 294 1,1 NR NR NR

60 0,3 378 3,5 2,2 420 1,8

64 0,4 384 1,8 NR NR NR

68 0,8 460 5,0 NR NR NR

76 0,3 595 1,8 NR NR NR

86 0,4 390 2,4 NR NR NR

(NR = procedimento não realizado)

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

110

Anexo O. Medidas intra-operatórias ventriculares agudas e crônicas

Valores agudos Valores crônicos No do

Pac.

Limiar

(V)

Resistência

(Ohm)

Onda "R"

(mV)

Limiar

(V)

Resistência

(Ohm)

Onda "R"

(mV)

1 0,6 520 19,8 2,0 605 3,8

2 0,8 870 ND NR NR NR

3 Não Disp. Não Disp. Não Disp. 1,1 578 9,0

5 0,3 864 ND NR NR NR

6 0,5 700 11,0 NR NR NR

7 0,5 750 7,5 1,7 840 14,0

8 0,8 820 5,5 0,8 481 10,8

9 0,8 560 14,0 NR NR NR

10 0,6 715 13,0 0,9 418 9,4

11 0,3 668 6,1 NR NR NR

12 0,8 677 3,9 NR NR NR

13 1,3 480 ND 3,1 823 8,4

14 0,5 770 ND 1,1 460 15,0

15 0,4 950 9,5 NR NR NR

16 0,4 600 ND 0,8 730 8,6

17 0,6 710 ND 0,5 630 NR

18 0,5 780 2,0 NR NR NR

19 Não Disp. Não Disp. Não Disp. NR NR NR

20 0,6 595 14,2 NR NR NR

21 0,5 640 8,0 NR NR NR

22 0,9 554 3,8 1,1 888 31,3

23 0,3 480 13,6 0,6 384 11,3

24 0,3 630 10,2 1,8 800 11,8

25 0,6 675 13,0 0,6 860 12,7

26 0,3 660 5,9 0,6 850 9,5

27 0,7 670 8,5 NR NR NR

28 0,3 671 ND NR NR NR

29 0,8 800 10,7 NR NR NR

30 0,6 765 8,4 1,5 1098 NR

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

111

31 Não Disp. Não Disp. Não Disp. NR NR NR

32 0,6 848 27,6 NR NR NR

33 0,6 734 17,8 1,9 760 19,0

34 1,0 650 8,0 NR NR NR

35 0,6 580 18,4 1,9 850 13,5

36 0,3 620 ND 1,6 600 NR

37 0,6 670 19,3 NR NR NR

38 0,4 650 13,0 1,4 760 8,8

39 0,4 516 9,2 1,2 403 4,0

40 0,5 740 20,0 NR NR NR

41 0,6 550 13,4 2,2 436 11,6

42 0,5 640 ND 0,7 460 NR

43 0,5 640 ND 1,6 400 NR

44 0,4 550 ND NR NR NR

45 0,6 454 17,4 2,0 630 14,0

46 0,6 400 12,2 1,1 566 11,0

47 0,6 450 14,9 1,9 1200 NR

48 0,6 414 ND NR NR NR

49 0,5 562 14,4 2,5 562 14,4

50 0,1 312 7,0 NR NR NR

51 0,5 320 11,1 NR NR NR

52 0,7 350 6,8 3,7 960 7,2

53 0,8 400 6,0 NR NR NR

54 0,9 500 12,0 1,7 650 NR

55 0,4 408 5,7 NR NR NR

57 0,6 604 19,3 NR NR NR

58 0,4 446 9,6 NR NR NR

59 0,6 464 6,0 NR NR NR

60 0,5 288 5,6 2,4 400 NR

61 0,5 532 3,6 1,7 220 18,0

62 0,4 454 6,2 NR NR NR

63 0,3 476 10,4 NR NR NR

65 0,5 406 12,6 Não Disp. Não Disp. Não Disp.

66 0,6 454 8,4 NR NR NR

__________________________________________________________________________________

ANEXOS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

112

67 0,5 408 7,6 1,0 468 6,4

69 0,5 650 12,7 NR NR NR

70 0,6 400 5,8 NR NR NR

71 0,5 520 5,0 NR NR NR

72 0,7 440 4,0 NR NR NR

73 1,1 516 3,1 0,8 644 NR

74 0,8 356 7,0 NR NR NR

75 0,7 532 16,0 NR NR NR

76 0,5 650 17,7 NR NR NR

77 0,5 516 ND NR NR NR

78 0,8 720 6,6 0,4 950 NR

79 0,4 550 19,0 NR NR NR

80 0,3 600 ND NR NR NR

81 0,4 500 7,7 NR NR NR

82 0,4 510 17,0 NR NR NR

83 0,4 700 11,0 NR NR NR

84 1,1 590 7,0 NR NR NR

85 0,6 580 12,2 NR NR NR

86 0,3 620 7,6 NR NR NR

87 0,6 687 ND NR NR NR

88 0,6 715 ND 0,6 600 19,0

89 0,8 1260 19,0 NR NR NR

90 0,5 860 12,0 NR NR NR

91 0,4 810 16,8 NR NR NR

92 0,3 670 12,5 NR NR NR

93 0,2 490 ND NR NR NR

94 0,3 730 ND NR NR NR

95 0,6 705 3,3 NR NR NR

96 0,6 1300 16,0 NR NR NR

97 0,6 700 15,0 NR NR NR

98 0,5 752 8,9 NR NR NR

99 1,1 450 9,5 NR NR NR

(NR = procedimento não realizado; Não Disp. = informação não disponível)

__________________________________________________________________________________

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

______________________________________________ ROBERTO COSTA

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