Tese final - 09-01-12

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CLNICA MDICA

AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL, SELNIO, FERRO, COBRE, ZINCO E PCR NOS PACIENTES EM TRATAMENTO DE TUBERCULOSE PULMONAR

MILENA LIMA DE MORAES

Rio de Janeiro Dezembro 2011


Milena Lima de Moraes

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Ps Graduao em Clnica Mdica Setor Cincias Pneumolgicas da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de Doutor em Cincias.

Orientadores: Dr Afrnio Lineu Kritski Dr Martha Maria de Oliveira


Moraes, Milena Lima de.

Avaliao do estado nutricional, selnio, ferro, cobre, zinco e PCR nos pacientes em tratamento de tuberculose pulmonar / Milena Lima de Moraes. Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2011.xvi, 182 f. : il. ; 31 cm Orientadores: Afrnio Lineu Kritski e Martha Maria de Oliveira. Tese (doutorado) -- UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa de Ps-graduao em Clnica Mdica, 2011. Referncias bibliogrficas: f. 123-137. 1. Tuberculose - terapia. 2. Tuberculose - diagnstico. 3. Avaliao nutricional. 4. Estado nutricional. 5. Oligoelementos - deficincia. 6. Selnio. 7. Ferro. 8. Cobre. 9. Zinco. 10. Protena C-Reativa. 11. Estudos de Coortes. 12. Pneumologia - Tese. I. Kritski, Afrnio Lineu. II. Oliveira, Martha Maria de. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Ps-graduao em Clnica Mdica. IV. Ttulo.

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Milena Lima de Moraes

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Ps Graduao em Clnica Mdica Setor Cincias Pneumolgicas da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de Doutor em Cincias.

Orientadores:

Dr Afrnio Lineu Kritski

Dr Martha Maria de Oliveira

Aprovada por: ______________________________________ Presidente Prof Dr Afrnio Lineu Kritski

______________________________________ Prof Dr Aldo Angelo Moreira Lima

______________________________________ Prof Dr Antnio Ruffino Netto

______________________________________ Prof Dr Carla Soraya Costa Maia

_______________________________________ Prof Dr Leila de Souza Fonseca


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minha av, Esmeraldina, por me mostrar a importncia da educao desde meus primeiros anos de vida e por se fazer presente at hoje mesmo com a sua ausncia fsica; minha me, Snia, minha irm, Michele,e meu marido, Gilvan, que alm de compreenderem a minha ausncia sempre me incentivaram a seguir em frente; Aos pacientes e voluntrios que concordaram em participar da nossa pesquisa, confiando em nosso trabalho e por isso, compartilhando de nossos propsitos; s pessoas que, como eu, passaram dias a fio de suas vidas a escrever os relatos de seus estudos, a fim de registrar seus achados e contribuir com o desenvolvimento de novos estudos. Sendo a literatura produzida pelos mesmos essenciais para esta realizao; Aos futuros pacientes vtimas da doena negligenciada chamada tuberculose e aos futuros trabalhos para os quais me esforcei ao mximo para que os resultados deste presente estudo pudessem auxiliar de alguma forma.

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AGRADECIMENTOS

A Deus pela maravilha da vida; minha orientadora Dra. Martha Maria Oliveira, pela oportunidade de ter sido sua orientanda, por todo o suporte, por todos os ensinamentos e por sempre liderar motivando a todos ns colaboradores a abraar as causas do nosso grupo; Ao meu orientador Dr Afrnio Lineu Kritski, pelo seu exemplo de postura profissional, por ter acreditado neste projeto, por t-lo tornado vivel e por todos os ensinamentos e apoio; s integrantes do Centro de Pesquisa em Tuberculose, Daniela Ramalho, Karina Delogo e Pryscila Miranda pelo inestimvel apoio, colaborao e amizade que foram essenciais para realizao deste trabalho; Ao professor Dr Antnio Ruffino Netto que acreditou neste projeto no curso de Metodologia Cientfica e me fez acreditar que torn-lo realidade seria possvel. Ao professor Dr Marcelino Jos dos Anjos pelo auxlio com seus conhecimentos e lies sobre a tcnica de TXRF; Ao professor Dr Reinaldo Calixto Campos pelo apoio suporte sobre a tcnica de espectofotometria de absoro atmica; Ao porfessor Dr Aldo ngelo Moreira Lima por ter me recebido no Laboratrio de Doenas Infecciosas, em Fortaleza; toda equipe do Centro de Pesquisa em Tuberculose, pela amizade, apoio e momentos de descontrao que tornaram nosso trabalho ainda mais agradvel;

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Aos integrantes do Laboratrio de Doenas Infecciosas, Professor Dr Alexandre Bind, Dra Ila Lima, MSc Josiane Quetz, Dra Marjorie Guedes pela recepo em Fortaleza, pelo apoio, amizade e compatilhamento de conhecimento; Aos colaboradores dos hospitais Ary Pareiras e Santa Maria que abraaram o projeto nos apoiando; Aos membros da banca pela dedicao e empenho na avaliao desse trabalho. Aos amigos e colegas da UECE que auxiliaram ou torceram pela realizao da defesa da minha tese.

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RESUMO

Avaliao do estado nutricional, selnio, ferro, cobre, zinco e PCR nos pacientes em tratamento de tuberculose pulmonar Introduo: A tuberculose um problema de sade pblica de grande magnitude no cenrio mundial. H dcadas a relao entre o estado nutricional e a tuberculose vem sendo estudado. Isto porque, existe uma relao estreita e bilateral entre o estado nutricional e a tuberculose ativa. A tuberculose ativa proporciona modificaes nutricionais e bioqumicas nos indivduos acometidos, sendo estas modificaes principalmente atribudas resposta inflamatria do hospedeiro contra a micobactria. Objetivo: Avaliar o perfil nutricional, bioqumico, ndices prognsticos e de elementos trao sricos em indivduos no incio, 30 dias e 60 dias de tratamento anti-TB e compar-los com grupo de indivduos saudveis. Mtodos: Trata-se de um estudo do tipo descritivo-analtico, observacional, longitudinal, tipo coorte, foram estudados pacientes internados no Hospital Estadual Santa Maria (HESM) e Instituto Estadual de Doenas do Trax Ary Parreiras (IETAP). Foram avaliados os parmetros antropomtricos: ndice de massa corporal (IMC), dobra cutnea triciptal (DCT) e rea muscular do brao (AMB); os parmetros bioqumicos: albumina, protena C reativa (PCR), globulina, linfcitos totais, hemoglobina, relao PCR/albumina e albumina/globulina; e os elementos trao sricos: selnio, ferro, cobre, zinco e relao cobre/zinco. Resultados: Foram arrolados no estudo 75 pacientes do sexo masculino hospitalizados com tuberculose pulmonar avaliados no incio do tratamento anti-tuberculose, 30 e 60 dias aps, que formaram o grupo de estudo; e 74 indviduos saudveis, que formaram o grupo controle. Aps 60 dias de tratamento os indivduos que negativaram a tuberculose melhoraram todos os parmetros antropomtricos avaliados e reduziram os nveis de PCR em comparao ao incio do tratamento. Ainda, 60 dias aps a relao PCR/albumina foi inferior em indivduos que negativaram a tuberculose em comparao aos que continuaram com tuberculose. Quanto ao selnio, aps 60 dias de tratamento em indivduos que negativaram a tuberculose, tiveram seus nveis aumentados em comparao aos indivduos que continuaram com tuberculose e em comparao ao incio do tratamento. Quanto ao cobre, este apresentou correlao positiva com PCR e PCR/albumina e correlao inversa com hemoglobina, relao albumina/globulina e AMB. Concluses: Os resultados negativos dos testes bacteriolgicos influenciam na reduo da PCR e relao PCR/albumina, sugerindo a utilizao destes parmetros como preditores de melhores desfechos em pacientes em tratamento anti-TB. O selnio e o cobre so possveis marcadores do progresso para cura no tratamento anti-TB. Palavras chaves: Tuberculose; Estado Nutricional; Elementos Trao; Cobre; Selnio

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ABSTRACT

Evaluation of Nutritional Status, Selenium, Iron, Copper, Zinc and C-Reactive Protein in Patients During Treatment of Pulmonary Tuberculosis Introduction: Tuberculosis is a public health problem of great extent around the world. For decades, the relation between nutritional status and tuberculosis has been studied, because there is a close bilateral relation between nutritional status and active tuberculosis. The active tuberculosis provides nutritional and biochemical changes in affected individuals. These changes are being attributed to host inflammatory response against mycobacteria. Objective: It was an analytical, observational, longitudinal, cohort study developed in Hospital Estadual Santa Maria (HESM) and Instituto Estadual de Doenas do Trax Ary Parreiras (IETAP). To evaluate the nutritional, biochemical, prognostic index and serum trace elements profile at the beginning, 30 days and 60 days after the anti-TB treatment and compare them with a group of healthy individuals. Methods: Anthropometric parameters were evaluated: body mass index (BMI), triceps skin fold (TSF) and arm muscle area (AMA), biochemical parameters, albumin, C-reactive protein (CRP), globulin, total lymphocyte count, hemoglobin , ratio CRP/ albumin and albumin / globulin, and serum trace elements: selenium, iron, copper, zinc and ratio copper/zinc. Results: We enrolled 75 male patients hospitalized with pulmonary tuberculosis which were evaluated at the beginning 30 and then 60 days after the anti-tuberculosis treatment consisting in the study group, and 74 healthy individuals consisting in the control group. After 60 days of treatment the individuals which became tuberculosis negative improved all anthropometric parameters and reduced CRP levels compared to the beginning of treatment. Thus, 60 days after the treatment the ratio CRP/albumin was lower in individuals who became tuberculosis negative than those who continued with tuberculosis. After 60 days of treatment, the individuals who became tuberculosis negative had increased levels of selenium compared to the individuals who continued with tuberculosis. As for copper, it was positively correlated with CRP and CRP/albumin and inversely correlated with hemoglobin, albumin/globulin and AMB. Conclusions: The results of bacteriological tests negatively influences on the reduction of CRP and ratio CRP/albumin, suggesting the use of these parameters as markers for better results in patients on anti-TB treatment. Selenium and copper are possible markers of the progress of antiTB treatment. Keywords: Tuberculosis, Nutritional Status, Trace Elements, Minerals, Selenium

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SUMRIO

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS...........................................................

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LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS................................................ ix 1. INTRODUO............................................................................................... 1 2. REFERENCIAL TERICO............................................................................ 2.1. Panorama da tuberculose........................................................................ 2.2. Apresentao clnica da tuberculose..................................................... 2.3. Mecanismos imunitrios na tuberculose............................................... 2.4. Desnutrio e tuberculose...................................................................... 2.4.1. Efeito da tuberculose no estado nutricional............................................. 2.4.2. Efeito da desnutrio na tuberculose...................................................... 2.5. Tuberculose e elementos trao............................................................... 2.5.1. Elementos trao: definies..................................................................... 2.5.2. Importncia dos elementos trao na tuberculose.................................... 2.5.3. Selnio..................................................................................................... 2.5.4. Ferro........................................................................................................ 2.5.5. Cobre....................................................................................................... 2.5.6. Zinco........................................................................................................ 2.6. Justificativa............................................................................................... 3. OBJETIVOS.................................................................................................. 3.1. Objetivo geral............................................................................................ 3.2. Objetivos especficos............................................................................... 4. PACIENTES E MTODOS............................................................................ 4.1 Questes ticas........................................................................................ 4.2. Modelo do estudo..................................................................................... 4.2.1. Populao e amostragem........................................................................ 4.2.2. Locais de Estudo..................................................................................... 4.2.3. Critrio de elegibilidade........................................................................... 4.2.4. Critrios de incluso................................................................................ 4.2.5. Critrios de excluso............................................................................... 4.3. Coleta de dados ....................................................................................... 4.3.1. Coleta de informaes e amostras..................................................... 4.4. Avaliao Antropomtrica....................................................................... 4.5. Coleta de sangue e avaliao de exames bioqumicos........................ 4.5.1. Albumina.................................................................................................. 4.5.2. Protena C reativa.................................................................................... 4.5.3. Globulina.................................................................................................. 4.5.4. Linfcitos totais................................................................... 4.5.5. Hemoglobina............................................................................................ 4.6. ndices prognsticos................................................................................ 4.7. Mensurao de elementos trao sricos............................................. 4.7.1. Mensurao de ferro, cobre e zinco por fluorescncia de raios X por 4 4 8 11 16 18 19 22 22 23 24 25 29 31 35 36 36 36 38 38 38 39 39 40 40 41 42 42 44 47 48 48 49 49 50 50 51

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reflexo total (TXRF) com radiao sncrotron.................................................. 4.7.2. Mensurao selnio por espectrofotometria de absoro atmica em forno de grafite (GFAAS)................................................................................... 4.8. Testes bacteriolgicos............................................................................. 4.8.1. Baciloscopia e cultura para micobactria................................................ 4.9. Definio de termos.................................................................................. 4.10. Controle de qualidade............................................................................ 4.11. Anlises estatsticas............................................................................... 5. RESULTADOS.............................................................................................. 5.1. Descrio da amostra............................................................................... 5.1.1. Caractersticas gerais.............................................................................. 5.2. Caracterizao quanto s variveis antropomtricas........................... 5.3. Avaliao das variveis antropomtricas segundo testes bacteriolgicos................................................................................................ 5.4. Caracterizao quanto aos exames bioqumicos e ndices prognsticos.................................................................................................... 5.5. Avaliao dos exames bioqumicos e ndices prognsticos segundo testes bacteriolgicos..................................................................... 5.6. Caracterizao quanto aos elementos trao sricos............................ 5.7. Avaliao dos elementos trao segundo testes bacteriolgicos........ 5.8. Avaliao das variveis antropomtricas segundo teores de elementos trao sricos.................................................................................. 5.9. Avaliao dos parmetros bioqumicos segundo teores de elementos trao sricos.................................................................................. 5.10. Correlaes entre as variveis estudadas...........................................

51 53 54 54 55 56 57 58 58 58 60 64 68 74 81 86 91 94 99

6. DISCUSSO.................................................................................................. 101 7. LIMITAES DO ESTUDO.......................................................................... 119

8. CONCLUSO................................................................................................ 120 9. COMENTRIOS E PERSPECTIVAS............................................................ 122 10. REFERNCIAS........................................................................................... APNDICES...................................................................................................... 123 138

ANEXOS............................................................................................................ 159

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AIDS AMB CAGE CNPq CTL DCT DTH ERO FcRs GFAAS GSPx HIV IC95% IFN- IL IMC IPIN LAATOM LNLS MCT MHC MR Mtb

Acquired Immunodeficiency Syndrome rea muscular do brao Cutdown; Annoyed; Guilty e Eyeopener Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico Contagem total de linfcitos Dobra cutnea triciptal Delayed-type hypersensitivity Espcies reativas ao oxignio Receptores para a poro Fc de anticorpos Espectrofotometria de absoro atmica em forno de grafite Glutationa peroxidase Human Immunodeficiency Virus Intervalo de confiana 95% Interferon gama Interleucina ndice de massa corporal ndice prognstico inflamatrio nutricional Laboratrio de Absoro Atmica da PUC-Rio Laboratrio Nacional de Luz Sncrotron Ministrio da Cincia e Tecnologia Major histocompatibility complex Multi resistentes Mycobacterium tuberculosis

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MTs NK NO OMS PCR PPD-Rt23 RFA RNAm SOD SR-TXRF TB TBP TGF TLRs TNF- TXRF XDR

Metalotionenas Natural killer xido ntrico Organizao Mundial da Sade Protena C reativa Purified protein derivative Resposta de fase aguda RNA mensageiro Superxido dismutase Fluorescncia de raios X por reflexo total com radiao sncrotron Tuberculose Tuberculose pulmonar Fator transformador de crescimento- Receptores toll like Fator de necrose tumoral- Fluorescncia de raios X por reflexo total Extensivamente resistentes

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LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS

Figura 1. Figura 2. Figura 3. Figura 4. Figura 5. Figura 6. Figura 7. Figura 8. Figura 9.

Estimativa de taxas de incidncia da tuberculose, por pas, 2009.......

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Taxas de incidncia da tuberculose no Brasil (casos por 100 mil habitantes), por estados em 2007........................................................ 7 Fluxograma de incluso no grupo de estudo....................................... 41

Fluxograma das coletas de dados e amostras no grupo de estudo e do grupo controle.................................................................................. 44 Fluxograma subdiviso do grupo de estudo a partir dos resultados dos testes bacteriolgicos.................................................................... 51 Distribuio percentual do grupo de estudo e do grupo controle de acordo com o diagnstico nutricional segundo o IMC.......................... 61 Distribuio percentual do grupo de estudo de acordo com o diagnstico nutricional segundo a DCT................................................ 62 Distribuio percentual do grupo de estudo de acordo com o diagnstico nutricional segundo a AMB............................................... 63 Distribuio percentual de indivduos em magreza/depleo segundo IMC, DCT e 64 AMB................................................................................... Distribuio percentual do grupo de estudo de acordo com o diagnstico nutricional segundo o IMC e os resultados dos testes bacteriolgicos...................................................................................... 66 Distribuio percentual do grupo de estudo de acordo com o diagnstico nutricional segundo o DCT e os resultados dos testes bacteriolgicos...................................................................................... 67 Distribuio percentual do grupo de estudo de acordo com o diagnstico nutricional segundo a AMB e os resultados dos testes bacteriolgicos...................................................................................... 67 Distribuio percentual do grupo de estudo e do grupo controle segundo a albumina srica................................................................... 70 Distribuio percentual do grupo de estudo e do grupo controle segundo PCR....................................................................................... 70

Figura 10.

Figura 11.

Figura 12.

Figura 13. Figura 14.

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Figura 15. Figura 16. Figura 17. Figura 18. Figura 19. Figura 20. Figura 21. Figura 22. Figura 23. Figura 24. Figura 25. Figura 26. Figura 27.

Distribuio percentual do grupo de estudo e do grupo controle segundo a globulina srica................................................................... 71 Distribuio percentual do grupo de estudo e do grupo controle segundo a contagem total de leuccitos.............................................. 72 Distribuio percentual do grupo de estudo e do grupo controle segundo a hemoglobina....................................................................... 73 Distribuio percentual do grupo de estudo e do grupo controle segundo a relao albumina/globulina................................................. 73 Distribuio percentual do grupo de estudo e do grupo controle segundo a relao PCR/albumina........................................................ 74 Distribuio percentual do grupo de estudo de acordo com os nveis de albumina srica e os resultados dos testes bacteriolgicos............ 77 Distribuio percentual do grupo de estudo de acordo com os nveis de PCR srica e os resultados dos testes bacteriolgicos................... 77 Distribuio percentual do grupo de estudo de acordo com os nveis de globulina srica e os resultados dos testes bacteriolgicos............ 78 Distribuio percentual do grupo de estudo de acordo com a CTL e os resultados dos testes bacteriolgicos.............................................. 79 Distribuio percentual do grupo de estudo de acordo com a hemoglobina e os resultados dos testes bacteriolgicos..................... 79 Distribuio percentual do grupo de estudo de acordo com o ndice PCR/albumina e os resultados dos testes bacteriolgicos................... 80 Distribuio percentual do grupo de estudo de acordo com a relao albumina/globulina e os resultados dos testes bacteriolgicos............ 81 Distribuio percentual do grupo de estudo no incio do tratamento, 30 e 60 dias aps de acordo com valores sricos de selnio (mediana do grupo controle e

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