DE

BA

TE

DE

BA

TE

821

1 Faculdade de Saúde

Pública, Universidade de

São Paulo. Av. Dr. Arnaldo

715, Cerqueira César.

01246-904 São Paulo SP.

oytanaka@usp.br2 Departamento de Saúde

Coletiva, Centro de

Ciências Biológicas e da

Saúde, Universidade Federal

de Mato Grosso do Sul

O papel da avaliação para a tomada de decisãona gestão de serviços de saúde

The role of evaluation in decision-making in the management of health services

Resumo A gestão de serviços de saúde é uma prá-tica administrativa complexa em função da am-plitude desse campo e da necessidade de conciliarinteresses individuais, corporativos e coletivos nemsempre convergentes. Nesse contexto, a avaliaçãonecessita ter características particulares para po-der cumprir com o seu papel. O objetivo deste estu-do foi o de estabelecer as características que a ava-liação para a gestão de serviços de saúde deve pos-suir para contribuir para a tomada de decisão.Utilidade, oportunidade, factibilidade, confiabili-dade, objetividade e direcionalidade constituem oconjunto de princípios que deve ancorar essa ava-liação. Uma avaliação que conduza a decisões quegarantam não somente a sua eficiência e eficácia,mas também a sua implementação. O processo ava-liativo deve buscar que as decisões tomadas levemem consideração as necessidades de saúde da popu-lação, as metas definidas pelos serviços e que en-volvam todos os interessados de forma a tornarviável a implementação das decisões tomadas. Opresente artigo tem o propósito de desencadear umdebate entre os distintos interessados em avaliaçãona expectativa de que possam contribuir na refle-xão quanto à real utilidade da avaliação em que ocomponente político na gestão tem sido cada vezmais predominante.Palavras-chaves Avaliação de serviços de saúde,Gestão de serviços de saúde, Tomada de decisão,Processo avaliativo

Abstract The management of health services is acomplex administrative practice due to thebreadth of the field of health and the need to rec-oncile individual, corporate and collective inter-ests that are not always convergent. In this con-text, the evaluation needs to have specific charac-teristics in order to fulfill its role. The scope of thisstudy was to establish the characteristics that theevaluation for the management of health servicesshould have to contribute to decision-making.Usefulness, opportunity, feasibility, reliability,objectivity and directionality represent the set ofprinciples upon which the evaluation should bebased. Evaluations should lead to decisions thatguarantee not only their efficiency and effective-ness but also their implementation. The evalua-tion process should ensure that decisions involveall stakeholders in order to render the implemen-tation of decisions feasible, and take into accountthe health needs of the population and the goalsset for the services. The scope of this article is toelicit a debate among different stakeholders in theevaluation in the hope that it can contribute tothe reflection on the real usefulness of evaluationsin which the political component in managementhas been increasingly prevalent.Key words Evaluation of health services, Man-agement of health services, Decision-making,Evaluation process

Oswaldo Yoshimi Tanaka 1

Edson Mamoru Tamaki 2

822T

anak

a O

Y, T

amak

i EM

Introdução

A gestão de serviços de saúde constitui uma prá-tica administrativa que tem a finalidade de oti-mizar o funcionamento das organizações de for-ma a obter o máximo de eficiência (relação entreprodutos e recursos empregados), eficácia (atin-gir os objetivos estabelecidos) e efetividade (re-solver os problemas identificados). Nesse pro-cesso o gestor utiliza conhecimentos, técnicas eprocedimentos que lhe permitem conduzir o fun-cionamento dos serviços na direção dos objeti-vos definidos.

A avaliação constitui um instrumento essen-cial de apoio à gestão pela sua capacidade demelhorar a qualidade da tomada de decisão.Apesar disso, o seu uso ainda é incipiente na ges-tão de serviços de saúde1-3.

Um obstáculo para uma utilização mais am-pla da avaliação na tomada de decisão nos servi-ços de saúde é que a sua implementação requerrecursos e tempo, o que dificulta a sua utilizaçãopara problemas que necessitem de soluções ime-diatas. Nessas situações, que são frequentes quan-do se trata da saúde de pessoas e da população,somente a existência de um conhecimento acu-mulado, decorrente de avaliações passadas oupreviamente planejadas, pode contribuir para atomada de decisão.

A capacidade da avaliação de contribuir parao aperfeiçoamento do processo de decisão na saú-de se confronta com a complexidade do campo,caracterizado pelos múltiplos fatores que condi-cionam a saúde e a doença, o que faz com que asua construção seja revestida de características ese paute em princípios próprios para produzir osresultados esperados na saúde da população.

Avaliação e o processo de gestão

A avaliação pode ser referida como um co-nhecimento produzido no campo teórico-meto-dológico aplicável a um objeto quando há a ne-cessidade de emitir um julgamento de valor, in-dependentemente do uso que será feito do seuproduto. Essa concepção de avaliação cria umcampo próprio de conhecimento para avaliação,aumentando a sua interface com o campo dapesquisa4.

No entanto, a maior parte das definições deavaliação se apresenta de forma indissociável aoprocesso de tomada de decisão ou à sua aplica-ção no campo da gestão. Essa observação é cor-roborada por Matida e Camacho5 que, anali-sando o contexto das pesquisas de avaliação,

constatam que elas conferem à avaliação, querseja ela administrativa quer seja científica, umobjetivo – subsidiar a tomada de decisão. A aplica-bilidade do ato de avaliar integra o seu conceito.

A gestão envolve a melhoria do funcionamen-to das organizações e para isso ela tem que en-contrar a melhor combinação possível dos re-cursos disponíveis para atingir os seus objetivos.Encontrada essa combinação, ela é instituciona-lizada através da formalização de estruturas, pro-cessos, rotinas, fluxos e procedimentos.

Toda essa construção é concebida visandoobter um funcionamento otimizado em um con-texto complexo, caracterizado pelo conjunto defatores que condicionam a saúde e a doença eque produz, permanentemente, situações nãoprevisíveis que exigem a tomada de decisões. Háa necessidade de dar respostas a essas situações afim de manter o funcionamento ou melhorar osníveis de eficiência e eficácia dos serviços.

Avaliar consiste fundamentalmente em fazerum julgamento de valor a respeito de uma inter-venção ou sobre qualquer um dos seus componen-tes com o objetivo de ajudar na tomada de decisão6.Nesse sentido, o papel da avaliação no processode gestão é o de fornecer elementos de conheci-mento que subsidiem a tomada de decisão, pro-piciando o aumento da eficiência, eficácia e efeti-vidade das atividades desenvolvidas pelo serviçoou pela organização.

A tomada de decisão é uma responsabilidadee uma competência formal do gestor que, alémdas informações obtidas no processo avaliativo,utiliza o conhecimento pessoal que possui (refe-rências técnicas, políticas, institucionais, sociais,culturais entre outras) ou a percepção que temdo problema, forma uma convicção e toma umadecisão, mobilizando recursos necessários.

A tomada de decisão na gestão em saúde écomplexa e permeada de subjetividade e incerte-zas. Paim e Teixeira7, referindo-se à área de polí-ticas, planejamento e gestão em saúde, ressaltamessas características afirmando que: há momen-tos em que faltam conhecimentos para a tomadade decisões, outros em que há conhecimentos sufi-cientes, mas as decisões são adiadas e, ainda, exis-tem aqueles em que as decisões são necessárias mes-mo diante de escassas evidências.

A Avaliação para a Gestão de Serviços

de Saúde - AGSS

Abordar a gestão de serviços de saúde consti-tui um desafio, pois os serviços de saúde são es-truturas organizacionais complexas extremamen-

823C

iência &

Saú

de C

oletiva, 1

7(4

):821-8

28, 2

012

te diversificadas, constituídas por profissionais etecnologias organizados para a atenção à saúdeda população. Por outro lado, os serviços de saú-de constituem objetos que desafiam categorizaçõese dificultam as análises que buscam identificar emensurar a sua participação e o seu impacto sobreos problemas de saúde de populações especificadas2.

A gestão dos serviços de saúde tem que levarem consideração tanto questões internas – orga-nização e funcionamento do serviço – comoquestões externas – o seu papel no sistema desaúde e o impacto na saúde da população. É umpapel próprio da área de políticas, planejamentoe gestão que, no âmbito da saúde coletiva, expressacom mais clareza a dupla dimensão (saber e práti-cas) do campo, ou seja, o fato de que o conheci-mento produzido responde a problemas e desafioscolocados pelos sujeitos em sua ação política emdeterminados contextos históricos7.

Caracterização da Avaliação

para a Gestão de Serviços de Saúde

A avaliação para a gestão de serviços de saú-de é um processo técnico-administrativo e políticode julgamento do valor ou mérito de algo, parasubsidiar a tomada de decisão no cotidiano, o quesignifica produzir informações capazes de apoiaruma intervenção de forma oportuna8. É baseadana utilização de métodos e técnicas de pesquisana sua concepção, formulação e implementação.

A AGSS tem origem no momento em que há aidentificação de uma situação circunscrita, identifi-cada como problema, a partir da definição do propó-sito. Isto significa que a avaliação deve ser compre-endida como um instrumento ou ferramenta da ges-tão para enfrentar e resolver um problema do serviçoou do programa de saúde, ou seja, tem por finalidadepropiciar um processo de decisão oportuno no tem-po, com confiabilidade e abrangência de informa-ções, segundo objetivos das distintas audiências8.

A avaliação deve ter a objetividade necessáriapara tornar o processo factível dentro do tempoe dos recursos disponíveis, mesmo que para issoseja necessário simplificar processos, limitar aprofundidade do estudo e relativizar a precisão eabrangência dos resultados, preservando o quelhe é essencial: a contribuição para a tomada dedecisão e para a sua implementação.

Princípios da Avaliação

para a Gestão de Serviços de Saúde

Para estruturar um processo avaliativo quetenha a capacidade de atingir os objetivos daAGSS é necessário que um conjunto de princípi-os seja levado em consideração:

a) Utilidade. A avaliação para a gestão deserviços de saúde tem como fundamento centrala sua utilidade no funcionamento dos serviçosde saúde. Ela tem que subsidiar tomadas de deci-são que tragam soluções aos problemas dos ser-viços que estão impedindo atingir os objetivosfixados ou que estão dificultando a obtenção deum maior impacto na saúde da população.

b) Oportunidade. A avaliação tem que serfeita em tempo para que os seus resultados pos-sam ser utilizados na tomada de decisão, ou seja,o prazo para a sua execução vai ser o tempo exis-tente entre a demanda da avaliação e o momentoda tomada de decisão.

c) Factibilidade. A avaliação tem que ser nãosomente viável em termos técnicos, econômicose políticos, mas também tem que ter a capacida-de de produzir os efeitos esperados das decisõestomadas, ou seja, tem que ser pragmática emtermos de fazer escolhas viáveis e sobre as quaistenha governabilidade.

d) Confiabilidade. Como um processo quevisa subsidiar tanto a tomada de decisão como asua implementação, a avaliação tem que ser re-vestida de racionalidade, coerência e consistênciaa fim de que ela possa ser considerada válida eaceita por todos aqueles que estão envolvidos nadecisão e na sua execução.

e) Objetividade. Considerando a existênciade limites para a sua realização, a avaliação paraa gestão deve buscar o melhor conhecimento e omaior aprofundamento possível dentro do tem-po e dos recursos disponíveis. Isso significa que,nessas condições, a obtenção da maior contri-buição possível para a tomada de decisão é maisimportante que a busca de uma maior validadeda avaliação.

f) Direcionalidade. A avaliação para a ges-tão de serviços de saúde tem que conduzir, emtodos os espaços possíveis, as escolhas na dire-ção da resolução dos problemas que deram ori-gem ao processo avaliativo, da satisfação das ne-cessidades da população e da implementação daspolíticas do setor.

Delineamento da Avaliação

para a Gestão de Serviços de Saúde

O fornecimento de informação em tempohábil para o gestor é imprescindível para a me-lhoria qualitativa das decisões. Se houver umconhecimento acumulado de pesquisas, estudose avaliações passadas, o procedimento adequa-do consiste na apropriação desse conhecimentoe a sua utilização no processo de decisão. Se não

824T

anak

a O

Y, T

amak

i EM

houver, faz-se necessário estruturar um proces-so avaliativo o mais consistente possível dentrodo tempo e dos recursos disponíveis.

Na rotina dos serviços de saúde a necessida-de de resolver problemas de saúde da populaçãoou de satisfazer às demandas de usuários limi-tam o tempo para a tomada de decisão, pois énecessário dar respostas às situações que já estãosendo vivenciadas pelo gestor. Isso faz com queas avaliações tendam: a ser executadas com rapi-dez; a utilizar as informações e os conhecimentojá disponíveis; a utilizar instrumentos metodo-lógicos que se adéquem ao tempo e recursos exis-tentes; a reduzir e simplificar os elementos a se-rem estudados; e a utilizar um grau de precisão(nível de confiança) dos resultados suficiente paraa decisão a ser tomada.

Ao discutir a avaliação como instrumento degestão no contexto de programas e serviços de saú-de, é preciso definir quem toma decisões. Sem aidentificação de quem participa do processo deci-sório, a avaliação se torna apenas um diagnósticode uma dada situação e não contribuirá para amodificação da situação avaliada. (...). Nesse sen-tido, o julgamento de valor resultante da avaliaçãodeverá ter uma audiência claramente identifica-da, pois esta atua como sustentadora (stakehol-ders) não só do processo de avaliação, como dasdecisões que serão modificadas ou mantidas a par-tir de tais resultados8. A tomada de decisão nãobasta para resolver um problema, pois somentecom a execução das ações decorrentes da decisãoé que esse objetivo será atingido.

O envolvimento da audiência ganha umaimportância estratégica. A AGSS deve privilegiara construção de um processo avaliativo ondetodos aqueles que participam ou que serão afe-tados pelas ações desencadeadas pela tomada eimplementação da decisão, tornem-se partícipese interessados pelos resultados da avaliação. Esseinteresse será a garantia do uso da avaliação nagestão dos serviços de saúde que, para evitar dis-torções, isenção e aceitação deve ser participati-vo, democrático e não hierarquizado1.

A concepção do processo avaliativo tem queestar sintonizada com o contexto do objeto a seravaliado, com as necessidades de saúde da popu-lação, com as escolhas do problema de saúde,com a identificação dos atores que têm poder detomar as decisões, com os que têm a capacidadetécnica de implementá-las e com as políticas, es-tratégias e prioridades do setor saúde. O avalia-dor tem de conceber um processo avaliativo atra-vés da escolha de metodologias, indicadores e deparâmetros que contemple essa diversidade de

aspectos e que direcione as decisões e as açõespara propiciar o máximo de benefício à saúde dapopulação. Uma tarefa que faz com que cadaavaliação seja um caso particular que requer cria-tividade por parte do investigador/avaliador naformulação da melhor estratégia, na seleção daabordagem, na definição de níveis e atributos, bemcomo na seleção de critérios, indicadores e padrões9.

Formulação do objetivo

e condução da avaliação

Sem uma clara pergunta avaliativa, como pon-to de partida, não se produz uma avaliação e simum diagnóstico10. No âmbito da AGSS essa afir-mação ganha importância, pois a falta de clarezana formulação da pergunta avaliativa propiciaráo acúmulo de dados e de informações que pode-rão melhorar o conhecimento do problema e doobjeto de avaliação, mas não desencadeará umatomada de decisão que venha alterar a situaçãode saúde da população.

O conhecimento do contexto da avaliação éessencial para estabelecer o seu objetivo, o que re-quer não apenas a identificação de perguntas e for-mulação de hipóteses, mas, antes, a verificação doconjunto de atores envolvidos, dos recursos disponí-veis, do grau de complexidade do problema e das açõese, em particular, a concordância de perspectivas en-tre quem pleiteia a avaliação e quem a executa5.

Esse conhecimento é necessário para que aavaliação seja viável e tenha a capacidade de en-frentar o que Contandriopoulos cita como ogrande desafio da avaliação: conseguir incorpo-rar nas suas estratégias os pontos de vista de atoresem diferentes posições, a fim de fornecer às instân-cias de decisão as informações de que precisam parafazer um julgamento o mais amplo possível1.

A avaliação tem que convergir para as neces-sidades da audiência da avaliação, ou seja, não sóaqueles que são responsáveis pela tomada de de-cisão, mas também aqueles que serão responsá-veis pela implementação das ações decorrentes dadecisão tomada. Pelo fato de constituir uma ca-deia de eventos, se um deles não executar a tarefaque lhe é devida a ação não será concretizada.

O produto dos serviços de saúde constituialgo que é parte integrante do usuário do serviçode saúde10, ou seja, se não houver a utilização dosserviços pela população não há a produção desaúde. Sob essa perspectiva, se evidencia a im-portância de ir ao encontro das necessidades desaúde e quem melhor pode expressá-las é a pró-pria população. Portanto, cabe ao avaliador aresponsabilidade de incorporar direta ou indire-tamente a população-alvo na formulação do pro-

825C

iência &

Saú

de C

oletiva, 1

7(4

):821-8

28, 2

012

cesso avaliativo, particularmente nas fases de iden-tificação dos problemas de saúde, de formula-ção da pergunta avaliativa e na definição dos in-dicadores e parâmetros a serem utilizados.

O papel principal do avaliador será o de im-primir uma direcionalidade à decisão e de cons-truir a viabilidade da sua implementação. Na vi-abilização da implementação da decisão a direci-onalidade poderá ser dada por meio do envolvi-mento não somente dos que tomam as decisõesmas também dos que as implementam e dos quesão beneficiados por essas decisões.

Estabelecimento de indicadores

e parâmetros

Os indicadores são variáveis que visam for-necer a melhor imagem possível de um objeto,no entanto, considerando as inúmeras facetascom que ele pode ser observado, podem existirinúmeros conjunto de indicadores que poderãoformar essa imagem. Em face desse rol de possi-bilidades, a escolha dos indicadores que serãoutilizados em uma avaliação constitui uma dastarefas críticas do avaliador.

Segundo a Organização Mundial da Saúde11,na escolha de um indicador deve ser levada emconsideração a sua validade (medir efetivamenteo que pretende medir), a sua fiabilidade (apre-sentar o mesmo resultado mesmo que seja utili-zado por pessoas ou em circunstâncias diferen-tes), a sua sensibilidade (capacidade de captarmudanças na situação ou no objeto estudado), esua especificidade (refletir mudanças apenas noobjeto que está sendo estudado). Em função daaplicação que será feita dos indicadores, a essesatributos podem ser agregados outros como oscitados pela RIPSA (Rede Interagencial de Infor-mações para a Saúde)12: mensurabilidade (base-ar-se em dados disponíveis ou fáceis de conse-guir); relevância (responder a prioridades de saú-de); e custo-efetividade (os resultados justificamo investimento de tempo e recursos).

Para atingir os objetivos estabelecidos, os in-dicadores a serem utilizados na AGSS tambémrequererem alguns requisitos particulares:

a) ter a capacidade de dar resposta à pergun-ta avaliativa;

b) ter um poder de síntese, isto é, ... a maiorcapacidade possível de descrever e permitir a aná-lise do fenômeno, ou das relações deste com os ou-tros eventos do serviço ou do programa de saúde8;

c) ser factível, ou seja, passível de ser obtidoem tempo para subsidiar o processo de decisão,respeitadas as limitações de tempo e recursosexistentes para esse fim;

d) ter a capacidade de mobilizar recursos, ouseja, sem esse atributo o indicador não terá oefeito de mobilizar aqueles que têm o poder dedecidir e implementar as ações;

e) constituir um conjunto limitado de indi-cadores (03 a 05 indicadores para cada perguntaavaliativa) a fim de viabilizar a sua obtenção, aanálise e a compreensão pelos gestores e demaisinteressados na avaliação;

f) ter aceitabilidade pela audiência a fim de queos seus resultados sejam legitimados e utilizadospelos gestores e técnicos envolvidos na ação; e

g) possuir uma parâmetro correspondentepois para se chegar ao juízo de valor, que é o pres-suposto da avaliação, é imprescindível a compara-ção com parâmetros definidos. Para isso é necessá-rio que, ao escolher os indicadores, se defina clara-mente com quê estes serão comparados13.

O conjunto de indicadores escolhidos deverárefletir fidedignamente o objeto e contemplaradequadamente a finalidade e os objetivos daavaliação.

O campo da avaliação em saúde conta comreferenciais teórico-metodológicos e instrumen-tais de pesquisa que, como em qualquer outrocampo de conhecimento, são passiveis de direci-onamentos intencionais. Moraes, citado por San-tos-Filho14 ressalta que os indicadores refletem osistema de valores do profissional que os constrói, oque implica em que formule certas hipóteses e per-guntas e não outras. Nesse sentido, cabe ao avali-ador fazer com que as políticas, os princípios e asestratégias institucionais (em contraposição aospessoais) sejam contemplados no momento daconcepção do processo avaliativo.

O poder de escolha dos critérios, parâmetrose indicadores de avaliação faculta ao avaliadoruma capacidade de direcionar o processo avalia-tivo para decisões que garantam não somente apertinência, a coerência e a consistência da avalia-ção, mas também a sua aderência às necessidadesda população. Ao escolher os indicadores de re-sultado sobre o nível de saúde da população, aoinvés dos indicadores de processo, o avaliadorestará contemplando a atenção às necessidadesde saúde e não a oferta de serviços de saúde.

Na avaliação, o julgamento de valor ocorreno momento em que é feita uma comparaçãoentre o conhecimento obtido do objeto e os valo-res de referência estabelecidos. Há uma interde-pendência, portanto, entre um indicador e o seurespectivo parâmetro de forma que a inexistênciade um invalida a utilização do outro. A escolhaprévia do parâmetro direcionará o detalhamentonecessário para a construção do indicador, pois per-

826T

anak

a O

Y, T

amak

i EM

mitirá que a seleção de indicadores tenha a abran-gência necessária para a emissão do juízo de valor8.

Na AGSS os parâmetros são índices quanti-tativos ou qualitativos estabelecidos como refe-rência para serem alcançados com os esforçosempreendidos para esse fim. Eles devem ser esta-belecidos nas condições reais em que as açõessão desenvolvidas. Um parâmetro se diferencia,portanto, de um padrão pelo fato de que este serefere a um índice estabelecido em condições ide-ais. A utilização de padrões como parâmetrostrazem vieses na avaliação dos serviços de saúde,pois, considerando que condições ideais no cam-po da saúde são raras, essa utilização poderiaconduzir a juízos de valor desfavoráveis a umaadequada tomada de decisão.

Assim como para os indicadores, o estabele-cimento de parâmetros também constitui umaatividade crítica, pois o julgamento de valor emi-tido na avaliação depende de sua adequada ins-tauração. Entende-se por adequado aquele parâ-metro que: tenha correspondência com o indica-dor escolhido; considere os recursos disponíveise/ou passíveis de serem mobilizados; seja aceitopelos gestores, técnicos e por outros interessadosna avaliação; e seja factível de ser atingido com osesforços empreendidos para esse fim no contextoreal em que a ação é desenvolvida. É o parâmetroque permite comparar os resultados obtidos e queassegura a distinção essencial entre a avaliação e amera análise de situação. Se a definição do parâme-tro se dá depois da utilização dos indicadores, isto seconstitui apenas numa análise em que procura en-tender o que foi observado através dos indicadores8.

Na gestão de serviços de saúde os parâme-tros mais comumente utilizados são aqueles es-tabelecidos como objetivos ou metas nos planos,nos programas ou nos pactos. As áreas técnicasde organismos internacionais, nacionais, estadu-ais, municipais, os órgãos representativos de clas-se e de especialidades da área da saúde tambémconstituem importantes fontes de parâmetrosutilizáveis para a avaliação.

Abordagem e técnicas de pesquisa

O processo avaliativo deve ser construído embases lógicas, coerentes e racionais, utilizandomecanismos e instrumentos de pesquisa existen-tes de forma a garantir a sua consistência e vali-dade, e dar confiabilidade aos atores envolvidosna utilização dos seus resultados e na implemen-tação da tomada de decisão.

Apesar da permanente busca de dar raciona-lidade e cientificidade ao processo de avaliação,ela deve ser realizada dentro do limite de tempo

disponível ou exigido para a sua utilização, ouseja, A avaliação deve fornecer as respostas aos to-madores de decisão em tempo para que elas sejamlevadas em conta em suas decisões. Uma informa-ção perfeita de uma avaliação ideal é inútil se elachega depois que a decisão já tenha sido tomada,uma situação muito frequente3.

Nessas condições, deve-se buscar a utilizaçãode pressupostos, metodologias e instrumentos osmais apropriados aos fins da avaliação, ou seja,utilizar desenhos relativamente abertos e específi-cos para cada tipo de aproximação e apreensão darealidade buscada15 e utilizar níveis de confiançamais flexíveis, mas que sejam suficientes para tra-zer melhorias na tomada de decisão. Nesse últi-mo aspecto, Habicht et al. são enfáticos: Em qual-quer situação o sacrossanto limite de significânciade 5% precisa ser questionado antes de ser aceitoautomaticamente. [...]. Explicitar os níveis do per-centual de erro que são apropriados para o tomadorde decisão é, de fato, mais científico do que ir acei-tando cegamente os níveis convencionais3.

A utilização de dados secundários para aAGSS, particularmente os proporcionados pelasbases de dados sobre informações de saúde exis-tentes no país, constitui uma vertente importan-te nos estudos avaliativos. Essa alternativa mere-ce ser fortemente encorajada pela disponibilida-de de informações, de custo, de rapidez na ob-tenção de resultados e de potencial de impactonos serviços de saúde.

A existência de um problema e a necessidadede compreender e buscar soluções para resolvê-lo em um contexto multifacetado, multiprofissi-onal e interdisciplinar fornece à AGSS um con-junto de características que, na perspectiva deCreswell16, caracterizam um conjunto de alega-ções de conhecimento pragmático, ou seja: que elassurgem a partir de ações, de situações e de conse-quências; que há uma preocupação com as apli-cações e as soluções aos problemas; que estes sãomais importantes que os métodos; e que é neces-sário utilizar todos os meios para entender o pro-blema. Essas alegações levam à adoção de méto-dos pluralistas e mistos de pesquisa, que utilizamtanto técnicas quantitativas como qualitativas.

O que torna científica uma avaliação não é adescoberta de uma única verdade, e sim o esforçopara verificar observações e validar o seu signifi-cado ou seus diferentes significados17. Esse aspectoé reafirmado por Tanaka e Melo ao explicitar quea abordagem quantitativa permite revelar aspec-tos gerais do fenômeno avaliado e a abordagemqualitativa centra-se na explicação de aspectos domesmo fenômeno10 e acrescentam que, conside-

827C

iência &

Saú

de C

oletiva, 1

7(4

):821-8

28, 2

012

rando a heterogeneidade e complexidade dos ser-viços de saúde é aconselhável que o desenho daavaliação utilize uma mescla das abordagens me-todológicas qualitativas e quantitativas. Isto por-que, ao mesmo tempo em que se complementam,permitem avaliar diferentes facetas de um mesmofenômeno e, dessa maneira, possibilita uma res-posta mais adequada à pergunta avaliativa10.

Julgamento de valor, tomada

e implementação de decisão

Ao longo do processo avaliativo são levanta-dos elementos que aumentam o conhecimentodo objeto, das suas diversas facetas e do contex-to onde ele se situa, no entanto, na leitura e inter-pretação dos dados (indicadores), há que se cuidarpara assegurar coerência de análises contextuali-zadas, ultrapassando o olhar sobre as estatísticascomo resultados finais, isolados, neutros, e dialo-gando com as interpretações dos sujeitos envolvi-dos, à luz das lógicas culturais, relações institucio-nais e estruturas sociais14.

A subjetividade presente na avaliação pode serreduzida, mas jamais eliminada, pois na emissãodo julgamento final, além dos dados objetivos ob-tidos no processo avaliativo, é necessário levar emconta a influência dos valores próprios do avalia-dor, os seus princípios, crenças e convicções. Comoela não pode ser evitada, não se deve buscar anularou esconder esta subjetividade, mas torná-la a maisexplícita possível8. A clareza do alcance e dos limitescontribui para a confiabilidade de uma avaliação.

Os resultados da avaliação têm que respon-der à questão que o gestor se coloca. Eles não setraduzem automaticamente em uma decisão, masespera-se que as informações produzidas contribu-am para o julgamento de uma determinada situa-ção com maior validade, influenciando positiva-mente as decisões, para isso ela tem que ser perti-nente, ter fundamentação teórica e credibilidade1.

A tomada de decisão é o momento em que ogestor recebe os resultados da avaliação e decidesobre as ações a serem empreendidas para solu-cionar o problema que lhe deu origem. Esse mo-mento também é revestido de subjetividade, poiso gestor tem que contextualizar os resultados daavaliação dentro dos vários cenários e fatoresque lhe são próprios: questões estratégicas, polí-ticas, econômicas, circunstanciais (oportunida-des), enfim, os diversos fatores que afetam a ges-tão de um serviço, e formar uma convicção quelhe permitirá tomar a decisão.

Para que o problema seja efetivamente resol-vido é necessário que todos os atores envolvidosna execução da decisão realizem a sua parte. A

utilização da margem de poder que cada atorpossui em favor da concretização da ação consti-tui uma tarefa que exige sensibilidade, pois é ne-cessário que os seus resultados permitam aos di-ferentes atores envolvidos, que podem ter camposde julgamento diferentes, se posicionarem e cons-truírem (individual ou coletivamente) um julga-mento capaz de se traduzir em ação1.

Conclusão

A AGSS tem um compromisso com a melhoriados níveis de saúde da população através do de-senvolvimento de processos avaliativos partici-pativos que levem em consideração tanto os ob-jetivos dos serviços de saúde quanto as necessi-dades de saúde da população.

É uma forma de contribuir para a obtençãode resultados concretos na saúde dos usuáriosdos serviços de saúde, portanto, para subsidiaro processo de tomada de decisão, a avaliação deveser direcionada tecnicamente para as principaisnecessidades de saúde, respeitando os princípiosconstitucionais da política de saúde do país, e deconduzir o seu desenvolvimento de forma a cons-truir a viabilidade da implementação das açõesresultantes das decisões tomadas.

Utilidade, oportunidade, factibilidade, confia-bilidade, objetividade e direcionalidade constituemo conjunto de princípios que permitem a estrutu-ração de processos avaliativos na lógica da AGSS,ou seja, processos potencialmente capazes de pro-piciar impactos efetivos na saúde da população.

A dinâmica dos serviços de saúde dificulta arealização de avaliações em função da necessida-de de se tomar decisões no momento em que osproblemas acontecem ou são identificados. Nes-se contexto, para que a AGSS possa atingir osseus objetivos, ela terá que se tornar em umaação permanente na prática dos serviços.

A incorporação da lógica da avaliação no co-tidiano de todos aqueles que têm o poder de deci-dir e de implementar ações será condição essenci-al para a institucionalização da avaliação na ges-tão dos serviços de saúde. No entanto, algumasquestões precisam ser exploradas no campo daavaliação para a implementação desta estratégia:

- Qual a possibilidade real de que a avaliaçãoseja utilizada e valorizada como um instrumentoracionalizador da tomada de decisão na gestãoem saúde?

- Como contemplar na avaliação da gestãoas contradições existentes no processo de cons-trução do SUS?

828T

anak

a O

Y, T

amak

i EM

- Quais os cuidados necessários para que aavaliação da gestão seja concluída no tempo po-litico da decisão sem que haja perda da confiabi-lidade das informações apresentadas?

- Será possível a avaliação da gestão com pou-cos indicadores?

As questões apresentadas merecem um pro-cesso de reflexão que possibilite identificar os li-mites e alcances da presente proposta de avalia-ção da gestão.

Colaboradores

OY Tanaka e EM Tamaki participaram igualmen-te de todas as etapas de elaboração do artigo.

Referências

Contandriopoulos AP. Avaliando a institucionali-

zação da avaliação. Cien Saude Colet 2006; 10(3):705-

711.

Novaes HMD. Pesquisa em, sobre e para os servi-

ços de saúde: panorama internacional e questões

para a pesquisa em saúde no Brasil. Cad Saude Pu-

blica 2004; 20(Supl. 2):S147-173.

Habicht JP, Victora CG, Vaughan JP. Evaluation

designs for adequacy, plausibility and probability

of public health programme performance and im-

pact. International Journal of Epidemiology 1999;

28(1):10-18.

Hartz Z, organizadora. Avaliação em saúde. Rio de

Janeiro: Fiocruz; 1997.

Matida AH, Camacho LAB. Pesquisa avaliativa e

epidemiologia: movimento e síntese no processo

de avaliação de programas de saúde. Cad Saude

Publica 2004; 20(1):37-47.

Contandriopoulos AP, Champagne F, Denis J-L,

Pineault R. Avaliação na área da saúde: conceitos e

métodos. In: Hartz Z, organizadora. Avaliação em

saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997. p. 29-47.

Paim JS, Teixeira CF. Política, planejamento e ges-

tão em saúde: balanço do estado da arte. Rev Saude

Publica 2006; 40(N.Esp):73-78.

Tanaka OY, Melo C. Avaliação de serviços e progra-

mas de saúde para a tomada de decisão. In: Rocha

AM, Cesar CLM, editores. Saúde pública: bases con-

ceituais. São Paulo: Atheneu; 2008. p. 119-131.

Vieira da Silva LM. Conceitos, abordagens e estra-

tégias para a avaliação em saúde. In: Hartz ZMA,

Vieira da Silva LM, organizadoras. Avaliação em

saúde. Salvador: EDUFBA; 2005. p. 15-39.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Tanaka OY, Melo C. Reflexões sobre a avaliação

em serviços de saúde e a adoção das abordagens

qualitativa e quantitativa. In: Bosi MLM, Mercado

FJ, organizadores. Pesquisa qualitativa de serviços de

saúde. Petrópolis: Vozes; 2004. p. 121-136.

World Health Organization (WHO). Health pro-

gramme evaluation. Geneva: World Health Organi-

zation (WHO); 1981.

Rede Interagencial de Informações para a Saúde

(RIPSA). Indicadores básicos de saúde no Brasil. Bra-

sília: Organização Pan-americana de Saúde (OPAS);

2002.

Tanaka OY, Melo C. Avaliação de programas de saú-

de do adolescente. São Paulo: Editora da USP; 2001.

Santos-Filho SB. Perspectivas da avaliação da Polí-

tica Nacional de Humanização em Saúde. Cien Saude

Colet 2007; 12(4):999-1010.

Novaes HMD. Avaliação de programas, serviços e

tecnologias em saúde. Rev Saude Publica 2000; 24(5):

547-559.

Creswell JW. Projeto de pesquisa: método qualitativo,

quantitativo e misto. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed;

2007.

Uchimura KY, Bosi MLM. Qualidade e subjetivida-

de na avaliação de programas e serviços de saúde.

Cad Saude Publica 2002; 18(6):1561-1569.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.