Texto - Assistência Ventilatória em UTI

8/6/2019 Texto - Assistncia Ventilatria em UTI

1/17

Pgina 250

Luciano Souza Muchagta

ASSISTNCIA VENTILATRIA EM U.T.I.

I ASSISTNCIA VENTILATRIA MECNICA

- Objetivos da Ventilao Mecnica- Concluses do II Consenso Brasileiro de VM- Mtodos de Ventilao Mecnica- Ciclagem dos ventiladores a Presso Positiva- Ventilao ciclada a volume- Ventilao ciclada a fluxo (Presso de Suporte)- Ventilao com Relao Inversa- Hipercapnia Permissiva- Indicaes de Ventilao Mecnica- Estratgia inicial de uso- Monitorizao do paciente em VM- Complicaes relacionadas a VM

II SUPORTE VENTILATRIO NO INVASIVO

- Efeitos da Ventilao Mecnica Sobre Sistema Crdio-Respiratrio- Aplicao na Insuficiencia Respiratria Aguda- Aplicao na Insuficiencia Respiratria Crnica

- Contra indicaes- Complicaes do SVNI- Estratgia inicial de uso- Falncia do SVNI

III PEEP

- Na Leso Pulmonar Aguda- DPOC

- Asma- Edema Agudo de Pulmo Cardiognico- Efeitos indesejveis- SARA

IV DESMAME

BlogEnfermagem.com
http://www.blogenfermagem.com/


2/17

Pgina 251

ASSISTNCIA VENTILATRIA MECNICA

Em certa poca utilizada somente em procedimentos de emergncia em reanimao ou em ltima instncia no tratamentodo paciente crtico, hoje a ventilao pulmonar mecnica um mtodo de suporte respiratrio ao paciente, podendoser utilizada at mesmo preventivamente (VNI) porm, no constituindo uma terapia curativa. Ventiladores de vriasgeraes ainda so utilizados nas UTIs do Brasil. Desde ventiladores de 1 gerao (como o consagrado Bird Mark-

7) at os microprocessados de 3 gerao. Modalidades foram desenvolvidas, e hoje temos em nossas mos terapiasmenos agressivas ao paciente e ao mesmo tempo mais eficientes. Porm, o emprego da ventilao mecnica implicariscos prprios, devendo sua indicao ser prudente e criteriosa, e sua aplicao cercada por cuidados especficos.Este captulo visa o entendimento bsico da Assistncia Ventilatria em UTI, baseado no II Consenso Brasileiro deVentilao Mecnica Maio/2000 promovido pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e AMIB Associao de Medicina Intensiva Brasileira com o apoio da SBA - Sociedade Brasileira de Anestesiologia, SBP Sociedade Brasileira de Pediatria e SOBRAFIR Sociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratria e Terapia Intensiva.

OBJETIVOS DA VENTILAO MECNICA

Objetivos Fisiolgicos

A - Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar;1- Ventilao Alveolar (PaCO

2e pH);

O suporte ventilatrio tem como objetivo intervir na ventilao alveolar. Em certas circunstncias, oobjetivo pode ser aumentar a ventilao alveolar (hiperventilao para reduzir a presso intracraniana)ou reduzir a ventilao alveolar de maneira controlada (hipercapnia permissiva); porm, o objetivousualmente adotado normalizar a ventilao alveolar.

2- Oxigenao Arterial (PaO2, SaO

2e CaO

2);

O objetivo atingir e manter valores aceitveis de oxigenao arterial (PaO2> 60 mmHg, SaO

2>

90%). A oferta de oxignio aos tecidos (DO2) deve ser considerada, corrigindo fatores como ocontedo arterial de oxignio (hemoglobina) e o dbito cardaco.

B - Aumentar o volume pulmonar;1- Insuflao pulmonar inspiratria final;

Visa prevenir ou tratar atelectasia;2- Otimizar a Capacidade Residual Funcional (CRF);

Utilizar a PEEP em situaes em que a reduo na CRF pode ser prejudicial (reduo da PaO2, maior

injria pulmonar), como na SARA e em ps-operatrio com dor;C - Reduzir o trabalho muscular respiratrio;

Objetivos Clnicos

- Reverter hipoxemia: aumentando a ventilao alveolar, aumentando o volume pulmonar, diminuindo oconsumo de oxignio e aumentando a oferta de oxignio;

- Reverter a acidose respiratria aguda;- Reduzir o desconforto respiratrio;- Prevenir ou reverter atelectasias;- Reverter fadiga dos msculos respiratrios;- Permitir sedao, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares;

- Reduzir consumo de oxignio sistmico e miocrdico;- Reduzir presso intracraniana;- Estabilizar parede torcica;

BlogEnfermagem.com


3/17

Pgina 252

Concluses

O II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica resume as recomendaes e indicaes do suporte ventilatrio doseguinte modo:1. Importncia da conceituao mais ampla de insuficincia respiratria (considerando a oxigenao tecidual) para queo paciente seja abordado amplamente.2. Na indicao, considerar a evoluo das manifestaes clnicas e da monitorao dos parmetros fisiolgicos.3. A ventilao mecnica deve ser precoce e essencialmente baseada nas manifestaes clnicas do paciente.4. Os parmetros considerados de maior aplicabilidade e os indicadores da falncia ventilatria so PaO2, PaCO2,P(A-a)O2 e PaO2/FIO2.5. Indicaes da ventilao mecnica

a) IRpA j estabelecida, decorrente de alteraes da funo pulmonar:da mecnica ventilatria;da troca gasosa.

b) Profiltica: Conseqente s condies clnicas que podem potencialmente levar insuficincia respiratria.Exemplo: ps-operatrio.c) Disfuno em outros rgos e sistemas: Exemplo: choque, hipertenso intracraniana.

MTODOS DE VENTILAO MECNICA

Como mtodos de ventilao mecnica devemos entender todo e qualquer mtodo de suporte ventilatrio capaz deprover, com o menor dano e custo possvel, a melhor ventilao e oxigenao capazes de suprir a demanda dopaciente.Os mtodos de suporte ventilatrio mais praticados na rotina assistencial e, por isso, considerados convencionais, so os

seguintes:

- Ventilao com presso positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou presso(IPPV);- Ventilao a presso controlada (PCV);- Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV);- Ventilao com suporte pressrico (PSV);- Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP);- Associaes: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP.

Assim, temos como tcnicas essenciais de suporte ventilatrio aquelas que tm demonstrado melhorar a conduo dasinsuficincias respiratrias, principalmente na SARA, isto , as tcnicas de suporte ventilatrio total ou parcial, comrespiradores de presso positiva ciclados a tempo, presso, volume ou fluxo, PEEP, CPAP, SIMV, suas associaes,

PCV, VAPSV (ventilao com suporte pressrico e volume garantido).Tcnicas que ainda no se tornaram convencionais, mas tem seguidores e indicaes, tambm devem ser consideradascomo recursos de suporte ventilatrio. Entre elas esto a hipercapnia permissiva, a relao I:E invertida, a ventilaocom jatos de alta freqncia e a ventilao com liberao de presso em vias areas.

CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSO POSITIVA

So classificados em quatro modalidades de acordo com o trmino da inspirao.

Ciclados a Tempo

A inspirao termina aps um tempo inspiratrio predeterminado. A quantidade de gs ofertada e a presso das viasareas vo variar, a cada respirao, dependendo das modificaes da mecnica pulmonar. So ventiladores tambmutilizados em domiclio. A ventilao a presso controlada (PCV) diferente neste modo, pois o fluxo desaceleradoproporciona uma presso constante durante a inspirao, reduzindo os riscos de barotrauma. Isso possibilita aumentaro tempo inspiratrio, permitindo inverter a relao I:E.

BlogEnfermagem.com


4/17

Pgina 253

Ciclados a PressoA inspirao cessa quando alcanada a presso mxima predeterminada. Os volumes oferecidos variaro de acordocom as mudanas da mecnica pulmonar. A ventilao-minuto no garantida.

Ciclados a VolumeA inspirao termina aps se completar um volume corrente predeterminado.

Ciclados a FluxoA inspirao termina quando determinado fluxo alcanado. A ventilao por presso de suporte um exemplo.

Neste caso, uma presso predeterminada em via area aplicada ao paciente, o respirador cicla assim que o fluxoinspiratrio diminui e alcana um percentual predeterminado de seu valor de pico (normalmente 25%).

VENTILAO CICLADA A VOLUME

Ventilao Controlada

Na ventilao controlada, o volume-minuto completamente dependente da freqncia e do volume corrente dorespirador. Nenhum esforo respiratrio do paciente ir contribuir para o volume-minuto.Entre suas indicaes esto os pacientes que no conseguem realizar esforo respiratrio (traumatismo raquimedular,depresso do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular). A combinao de ventilao controlada e bloqueioneuromuscular possibilita a reduo do consumo de oxignio, sendo freqentemente empregada em pacientes comSARA. Adicionalmente, esta combinao, especialmente quando associada hipercapnia permissiva, utilizada paraa reduo do volutrauma em pacientes com SARA e, tambm, para a diminuio do barotrauma em asmticos difceisde ventilar.

Ventilao Assisto-Controlada

No modo assisto-controlado, o ventilador percebe o esforo inspiratrio do paciente e responde oferecendo-lheum volume corrente predeterminado. Esse esforo inspiratrio deve ser o necessrio para vencer o limiar de sensibilidadeda vlvula de demanda do ventilador, desencadeando, a partir da, a liberao do volume corrente. Assim, o pacientetrabalha para ciclar o respirador realizar a inspirao Na presena de auto-PEEP aumenta-se o trabalho respiratrioproporcional quantidade de auto-PEEP presente. Um modo controlado de back-up de freqncia necessrio paraprevenir hipoventilao.

Ventilao Mandatria Intermitente (IMV, SIMV)

Na ventilao mandatria intermitente (IMV-SIMV), o grau de suporte ventilatrio determinado pela freqncia doIMV. A intervalos regulares, o respirador libera um volume previamente determinado. Fora destes ciclos, o pacienterespira espontaneamente atravs do circuito do ventilador, portanto, com freqncia e volume corrente que variarode acordo com a necessidade e capacidade individuais. A SIMV representa a sincronizao com o movimento inspiratrio;essa modificao, entretanto, cria a necessidade de uma modalidade de disparo, seja uma vlvula de demanda ou ummecanismo de flow-by. Ambas as situaes aumentam o trabalho respiratrio. So vantagens do SIMV em relao ventilao assisto-controlada:

- Melhor sincronismo com o ventilador;

- Menor necessidade de sedao;- Menor tendncia a alcalose respiratria;- Menor presso mdia de vias areas, com reduo dos riscos de barotrauma e comprometimentohemodinmico, especialmente na vigncia de PEEP;- Manuteno da resistncia muscular possibilitada pela respirao espontnea.

BlogEnfermagem.com


5/17

Pgina 254

VENTILAO CICLADA A FLUXO (PRESSO DE SUPORTE)

Modalidade ciclada a fluxo, em que, uma vez disparada pela vlvula de demanda, uma presso predeterminada mantida at que caia o fluxo inspiratrio do paciente, habitualmente 25% do seu valor mximo. Tende a ser muitoconfortvel, uma vez que o paciente detm o controle sobre o ciclo respiratrio. Pode ser adicionada ao suporteventilatrio total ou parcial (SIMV), vencendo a resistncia do tubo e do circuito durante a respirao espontnea.A resistncia ao tubo endotraqueal funo do dimetro do tubo e do fluxo inspiratrio. Valores superiores a 10cmH

2O podem ser necessrios para vencer esta resistncia, particularmente naqueles tubos de menor calibre (7 mm

ou inferior) ou em pacientes com DPOC. Sua aplicao possibilita o aumento do volume corrente e a reduo dafreqncia respiratria.O suporte ventilatrio total exige altos valores de presso de suporte (27 5 cmH

2O). Valores baixos aumentam o

risco de colabamento alveolar. A monitorizao cuidadosa necessria, uma vez que nem volume corrente ou minutoso garantidos por esta modalidade. A PSV pode ser mal tolerada em pacientes com alta resistncia de vias areas. Oseu uso em pacientes com DPOC no diminui a auto-PEEP, a qual, por aumentar o trabalho respiratrio, podeinviabilizar o uso de PSV nestes pacientes.Assim como ocorre na ventilao A/C e SIMV, pode ocorrer assincronia durante o uso de PSV na modalidade totalde assistncia ventilatria. No momento, a PSV no constitui uma modalidade adequada para a abordagem dainsuficincia respiratria aguda, entretanto, esforos tm sido feitos para contornar estes problemas, para que a PSVpossa ser utilizada em maior escala no futuro (ventilao assistida proporcional e PSV com volume garantido).PEEP Define-se como sendo a manuteno da presso alveolar acima da presso atmosfrica ao final daexpirao.

VENTILAO COM RELAO INVERSA

Na faixa etria peditrica, os estudos prospectivos, randomizados e controlados no demostraram diminuioda morbidade e da mortalidade com o uso da relao inversa.Poderia ser utilizada nas condies caracterizadas por diminuio da complacncia (SARA), com hipoxemiarefratria (SaO

2< 85%), apesar do uso de FIO

2> 0,8 e PEEP > 15 cmH

2O.

HIPERCAPNIA PERMISSIVA

Recomenda-se hipercapnia permissiva na obstruo grave das vias areas inferiores (asma, bronquiolite), no-responsivas ao modo convencional de ventilao.Recomenda-se nas doenas pulmonares com diminuio da complacncia (SARA) que necessitam de PIP > 30a 35 cmH

2O e FIO

2> 0,6.

contra-indicada nos pacientes com risco de hipertenso intracraniana, nas arritmias cardacas graves e na

hipertenso arterial grave.Os nveis aceitveis do pH sangneo devem situar-se acima de 7,1.

Indicaes da Ventilao Mecnica

Mudana do paradigmain extremis traduzida pela morte da maioria , para situao atual, na qual o suporteventilatrio constitui em importante e indispensvel mtodo para a recuperao do paciente grave sendo utilizadoinclusive de forma preventiva.

Parmetros Auxiliares para Indicao de Ventilao Mecnica

Normal Indicao de Suporte VentilatrioParametros Clinicos

BlogEnfermagem.com


6/17

Pgina 255

FR entre 12 e 20 irpm > 35(pacientes adultos)

Capacidade VentilatriaVC (mL/kg) 5-8 < 5CV (mL/kg) 65-75 < 10-15VEF1 (mL/kg) 50-60 < 10VM (L/min) 5-6 > 10

VVM (L/min) 120-180 < 20, < 2 x CVPiMax (cmH

2

O) (80-120) < - 20 a -30Espao morto (%) 25-40 >60

Gasometria ArterialPaCO

2

(mm Hg) 35-45 50-55PaO

2

(mmHg) ( FIO2

= 0,21) > 75 < 50

Estratgia Inicial de Uso

A modalidade inicial da ventilao mecnica deve ser preferencialmente assitido-controlada. Os parmetros poderoser ajustados inicialmente como protocolo a seguir:

FiO2: 100% (Recomenda-se que no incio do suporte ventilatrio seja ofertado o valor mximo de

concentrao de oxignio, que posteriormente dever ser adequado de acordo com o quadro do paciente, reduzindoa FiO

2mais segura, em torno de 50% objetivando uma concentrao de O

2suficiente para manter uma SpO

2> 90%.).

FR:8 a 12irpm ( O valor estabelecido aps os primeiros momentos de suporte ventilatrio dever estar de

acordo com parmetros como a PaCO2e pH desejados podendo variar e chegar a nveis de at 20 irpm. Porm deve-se tomar cuidados para com o desenvolvimento de auto-PEEP em altas freqncias).

VC:8 - 10ml / kg( Valores baseados em 10ml/Kg geralmente so satisfatrios, porm variaes de acordocom determinados quadros so necessrias. Em SARA, por exemplo, no raro necessrio basearmos o volumecorrente em 5ml/Kg e em quadros de pulmes mais estveis poderemos chegar a volumes baseados em at 12ml/Kg. prudente, alm de calcular-se adequadamente o VC, evitando que a Pins ultrapasse 35cmH

2O como padro de

segurana inicial).

Fluxo inspiratrio:40-60l/min ou manter a relao I/E desejada (Nos ciclos controlados, um fluxo entre 40

e 60l/min geralmente suficiente, podendo chegar a nveis de at 90l/min. A relao I:E adequada (normal) de 1:1,5a 1:2 com tempo inspiratrio de 0,8 a 1,2 s. Em pacientes obstrutivos recomenda-se uma relao I:E < 1:3. Emquadros de hipoxemia grave podemos usar esta relao invertida. Recomenda-se 3:1).

PEEP:5 cmH2O (Iniciando a ventilao com PEEP em torno de 5cmH

2O, recomenda-se aumenta-la

progressivamente objetivando manter uma SpO2satisfatria (>90%). A monitorizao hemodinmica recomendada

aps 15cmH2O.

Sensibilidade:1 cmH2O ( O consenso recomenda valores de 0,5 a 2,0cmH

2O. O valor estipulado aqui um valor

mdio e seguro, porm pode ser ajustado de acordo com o quadro do paciente em questo. Existem ventiladores queoferecem variaes de at 10cmH

20 de sensibilidade de disparo.)

A estratgia de incio apresentada pode sofrer alteraes de acordo com o tipo de paciente atendido e tambm

de acordo com os recursos diagnsticos oferecidos pelo servio de assistncia.

BlogEnfermagem.com


7/17

Pgina 256

MONITORIZAO DE PACIENTE SOB VENTILAO MECNICA

A Ventilao Mecnica visa substituir a funo pulmonar momentaneamente. Durante este perodo de substituiotorna-se necessrio um acompanhamento minucioso das condies de evoluo do paciente verificando se os objetivosesto sendo alcanados.A gasometria arterial com a medida direta da PaO

2 o mtodo-padro de avaliao da

oxigenao sangnea. Para sua melhor caracterizao, o dado mais simples e rpido consiste na relao PaO2/ FIO

2.

O nmero de gasometrias necessrias depende das condies de cada paciente e das manipulaes que forem feitasno respirador, no existindo qualquer rotina recomendada. Entretanto, opina-se que ao menos uma gasometria por diadeva ser realizada.

A oximetria de pulso um dos avanos mais valiosos que dispomos na atualidade para a verificao constanteda condio respiratria do paciente. Baixo custo e acesso fcil permite seu uso beira do leito e em transportes depacientes.

Quando o paciente estiver sob FiO2de 100% o clculo de outros parmetros, como P(A-a)O

2e frao shunt

(Qs/Qt), pode ser til na avaliao, no sendo, no entanto, recomendado como rotina.Na avaliao da ventilao alveolar, utiliza-se diretamente a PaCO

2, obtida atravs da gasometria arterial,

associada aos dados de volume corrente e freqncia respiratria (volume-minuto VE). VE1 x (PaCO2)1 = VE

2x

(PaCO2)2.A capnometria acoplada capnografia uma tcnica bastante til, devendo ser aplicada sempre que possvel,

especialmente em pacientes neurolgicos ou com hipercapnia. Recomenda-se que se disponha de, ao menos, umcapngrafo por unidade de servio.

A obteno dos dados de mecnica respiratria extremamente til; para tanto, preciso ventilar em volumecontrolado, com fluxo constante (forma de onda quadrada) e com pausa inspiratria de pelo menos dois segundos.Assim, possvel a obteno dos valores de complacncia e resistncia do sistema respiratrio. Recomenda-se suamedida em todo paciente sob ventilao mecnica, desde que no se faa indispensvel a sedao adicional apenaspara este fim, no paciente estvel, com perspectiva de descontinuao da ventilao. Nos casos em que a sedaoadicional for imprescindvel para estas medidas, a situao clnica e a experincia dos assistentes devem determinar apropriedade da sua realizao, assim como a sua periodicidade

recomendada a medida da auto-PEEP, principalmente nos pacientes obstrutivos (resistncia de vias areaselevada).

Pela quantidade de informaes obtidas com a anlise das curvas de Pva, VT e VI, sugere-se que se usem

monitores grficos acoplados aos ventiladores.

Todo paciente sob VM deve ser submetido radiografia de trax diariamente.

Assim, a ficha de avaliao dos pacientes submetidos VM deve conter os seguintes dados, quando uma gasometria for

colhida, para podermos otimizar ao mximo a monitorizao dos parmetros respiratrios:

- FIO2;- Freqncia respiratria;- Volume corrente;- Modo ventilatrio;- Pico de presso inspiratria;- Presso de plat;- PEEP e auto-PEEP;- Fluxo inspiratrio;- Hemoglobina;- Gasometria;

Complicaes Relacionadas Ventilao Mecnica

O aplicao de suporte ventilatrio mecnico requer alguns cuidados. Apesar dos benefcios, o mesmo no isento

BlogEnfermagem.com


8/17


9/17

Pgina 258

- Por germes comunitrios;- Por germes nosocomiais;- Tardia (> 5 dias);

Critrios mnimos para diagnstico:- Febre;- Secreo purulenta;

- Leucocitose ou leucopenia;- Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de trax;

Mtodos complementares de diagnstico:- RX de trax;- Oximetria de pulso e hemogasimetria arterial;- Hemocultura;- Microbiologia do aspirado traqueal;- Liquido pleural (se existir);

Diagnstico para excluso de Pneumonia:- Ausncia de infiltrado pulmonar;- Ausncia de germes ou em n insignificantes;- Outra possibilidade diagnstica que possa explicar a presena de infiltrado pulmonar;- Alteraes anatomopatolgicas sem evidncia de pneumonia;

Atelectasia

As causas de atelectasia relacionadas ventilao mecnica esto associadas intubao seletiva, presena derolhas de secreo no tubo traqueal ou nas vias areas e hipoventilao alveolar.

Barotrauma

As situaes como pneumotrax, pneumomediastino e enfisema subcutneo traduzem a situao de ar extra-alveolar. A existncia de presses ou de volumes correntes muito elevados foi correlacionada ao barotraumanos pacientes em ventilao mecnica.

Fstula Broncopleural

O escape broncopleural persistente de ar, ou fstula broncopleural (FBP), durante a ventilao mecnica, pode

ser conseqente ruptura alveolar espontnea ou lacerao direta da pleura visceral. A colocao de umsistema de suco conectado ao dreno de trax aumenta o gradiente de presso atravs do sistema e podeprolongar o vazamento, principalmente se o pulmo no se expandir completamente. desconhecida a freqncia de desenvolvimento de FBP como complicao direta da ventilao mecnica.Um estudo demostrando a heterogeneidade do padro de comprometimento pulmonar na sndrome da angstiarespiratria do adulto (SARA) refora a antiga noo de que o barotrauma pode ser mais uma manifestao dadoena do que de seu tratamento, principalmente quando ocorre tardiamente na evoluo da sndrome e quandoexiste sepse associada.

Leses de Pele e/ou Lbios (TOT, TNT e TQT)

II - SUPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO

BlogEnfermagem.com


10/17

Pgina 259

Estas ulceraes ocorrem devido ao modo de fixao do tubo, ao tipo de material utilizado (esparadrapos) e falta demobilizao da cnula em intervalos de tempos regulares.

Leses Traqueais

Estas leses podem ser provocadas por fatores como a alta presso do cuff ou o tracionamento dos TOT ou TQT.Presses elevadas do balonete levam diminuio de atividade do epitlio ciliado, isquemia, necrose at fstulastraqueais.

Efeitos da Ventilao Mecnica sobre o Sistema Crdio-respiratrio

Durante o processo ventilatrio artificial ocorrem alteraes na Presso Intratorcica (PIT) que repercutem direta-mente no corao e grandes vasos. O aumento do volume pulmonar, reflexos neurais (receptores intrapulmonares) eliberao de substncias neuro-humorais tambm influenciam no sistema cardiovascular. Dentre todas, a que noschama mais a ateno so as mudanas de presso dentro da parede torcica. Sendo a melhora do transporte deoxignio para os tecidos o principal objetivo da Ventilao Pulmonar Mecnica (VPM), a diminuio do DbitoCardaco pode-se contrapor a esta tarefa.

Presso Positiva Submetendo o pulmo presso positiva observa-se aumentona PIT e mudanas no volume pulmonar acarretando alteraosignificativa da resistncia e capacitncia vascular pulmonar.Com grandes variaes de volume pode ocorrer compressodo corao no mediastino e, consequentemente, alteraeshemodinmicas importantes.

Dbito Cardaco O gradiente de presso para o retorno venoso a diferenaentre a presso mdia de enchimento e a presso atrial direita(PAD). Acredita-se que o principal mecanismo pelo qual a

presso positiva reduz o DC a diminuio deste gradientede presso. O aumento da PIT ou na presso pleural (Ppl)ir elevar a presso do trio direito, reduzindo o gradientede presso para o retorno venoso.

Contratilidade Aumentos da PIT iro diminuir a presso de ejeo do VE.O suporte ventilatrio ir favorecer a oferta de oxignio aostecidos, inclusive para o corao.

BlogEnfermagem.com


11/17


12/17


13/17


14/17

- curva PEEP x complacncia;- reduo progressiva do valor da PEEP, aps recrutamento mximo,avaliando-se a oximetria pulso.

O Consenso recomenda a realizao curva presso x volume (avaliando-se a presso de abertura pela relao PEEPx complacncia).As curvas P x V e PEEP x complacncia podem ser realizadas nas fases inspiratria ou expiratria. Provavelmenteso mais fidedignas na parte expiratria, mas os dados de literatura ainda so insuficientes.Iniciar com PEEP = 10 cmH

2O, incrementos de 2 cmH

2O a cada 30 minutos, baseando-se na SaO

2e na PaO

2/ FIO

2.

Periodicidade das medidas: dependente da monitorizao da PaO2/ FIO

2.

Efeitos Hemodinmicos da Presso Positiva sobre o EAP Cardiognico

Aumento da PIT

Efeitos Hemodinmicos Efeitos Pulmonares

Diminuio do retorno Diminuio da Recruta unidades alveolaresvenoso P. transmural colapsadas

Diminui Pr-carga Diminui Ps-carga Melhora trocas Aumenta complacnciagasosas pulmonar

Melhora do desempenho cardaco Diminui o W respiratrio

Diminui a carga imposta musculatura Controle da hipoxemia

respiratria

BlogEnfermagem.com


15/17

Pgina 264

IV - DESMAME

o processo relacionado retirada gradual do suporte ventilatrio mecnico que era proporcionado ao pacienterestabelecendo a sua ventilao espontnea. O conceito de transio gradual da ventilao mecnica para a espontneaest vinculado a tcnicas ventilatrias que permitem ao paciente progressiva readaptao ventilao espontnea emfuno da reduo dos ciclos de ventilao assistida do ventilador artificial (p.ex. VCV VCV/A SIMV PSV TT

mscara facial). Recentes estudos mostraram que, na maioria dos pacientes com recuperao do evento agudo quemotivou a ventilao mecnica, o retorno gradual ventilao espontnea desnecessrio e pode ser abreviado.Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes criticamente enfermos e ventilados artificialmente podem ser extubadosaps breve teste de duas horas de ventilao espontnea.O protocolo de desmame deve estar programado j no incio da VM. Atentar para o treinamento muscular,principalmente diafragma, nutrio, correo da doena de base, hemodinmica, estabilidade da relao oferta/demanda ventilatria dentre outros parmetros.Os mtodos mais usados de demame so: Pea em T, PSV, IMV, SIMV, CPAP e BiPAP. Segue abaixo tabelasbsicas com parmetros preditivos de um bom desmame ou de um desmame complicado.

Critrios para dar incio ao desmame

- Estabilidade hemodinmica- Arritmias cardacas controladas- Nvel de conscincia normalizado- Padro radiolgico adequado- Ausencia de distrbios hidroeletrolticos- Nutrio adequada- PO2/FiO2 > 200- FiO2 < 40%- FR < 28

ndices Preditivos de Sucesso no Desmame

Condies para Considerar o Desmame da Ventilao Mecnica

Parmetros Nveis Requeridos

1. Evento agudo que motivou a ventilao mecnica Reversibilidade ou controle do processo

2. Presena de estmulo (drive) respiratrio Sim

3. Avaliao hemodinmica Correo ou estabilizao do dbito cardaco

4. Drogas vasoativas ou agentes sedativos Com doses mnimas

5. Equilbrio cido-bsico 7,30 < pH < 7,60

6. Troca gasosa pulmonar PaO2

> 60mmHg com FIO2

~0,40 ePEEP~ 5cmH

2O

7. Balano hdrico Correo de sobrecarga hdrica

8. Eletrlitos sricos (Na, K, Ca, Mg) Valores normais

9. Interveno cirrgica prxima No

BlogEnfermagem.com


16/17


17/17

Referencia

Azeredo, C. A. - Tcnicas para o Desmame no Ventilador Mecnico - 1aEdio - editora Manol - SoPaulo - 2002

II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia & AMIB-Maio/ 2000

Frownfelter, D. e Dean, E - Fisioterapia Cardiopulmonar - princpios e prticas - 3a Edio - Editora Revinter -

Rio de Janeiro - 2004

Knobel, Elias e Cols - Terapia Intensiva: Pneumologia e Fisioterapia Respiratria - 1a Edio - Editora Atheneu -So Paulo - 2004

Net, lvar e Benito, Salvador - Ventilao Mecnica - 3aEdio - Editora Revinter - Rio de Janeiro - 2002

Regenga, Marisa - Fisioterapia em Cardiologia - da UTI Reabilitao - Editora Roca - So Paulo - 2000

Scanlan, C., Wilkins,R. e Stoller, J. - Fundamentos da Terapia Respiratria de Egan - 7aEdio - Editora

Manol - So Paulo - 2000

Stock, M. e Perel, A. - Suporte Ventilatrio Mecnico - 2aEdio - Editora Manol - So Paulo - 1999

West, John B. - Fisiopatologia Pulmonar Moderna - 4aEdio - Editora Manol - So Paulo - 2003

Texto - Assistência Ventilatória em UTI

Documents

Transcript of Texto - Assistência Ventilatória em UTI