ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA Inaloterapia e Oxigenoterapia PROF.: Ms. Priscilla Indianara Di Paula...

ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIAInaloterapia e Oxigenoterapia

PROF.: Ms. Priscilla Indianara Di Paula Pinto

Assistência Ventilatória – Inaloterapia

A assistência ventilatória envolve desde o uso de um cateter nasal de O2 até a ventilação mecânica prolongada;AEROSSOL: suspensões de diminutas partículas de um líquido ou solução em gás ou em uma mistura de gases com o ar atmosférico;

Aerossol O padrão de deposição depende do:

Tamanho da partículaMétodo de inalaçãoGrau de obstrução ao fluxo aéreo

Propriedade dos aerossóis:Algumas partículas tendem a se depositar por gravidade (sedimentação) ou por impactação a outras estruturas próximas;Algumas partículas tem características higroscópicas (absorção pela água);O tamanho das partículas é determinado pelos aparelhos geradores de aerossol;

Aerossol

A velocidade de sedimentação é determinada pelo tamanho das partículas;A movimentação das partículas no aerossol (energia cinética) influencia na sua impactação.

Aerossol

FATORES QUE INFLUENCIAM O PADRÃO DE DEPOSIÇÃO DAS PARTÍCULAS:

Partículas respiráveis;Técnica inalatória;Geometria das vias aéreas;Farmacocinética das drogas inaladas;Uso de espaçadores.

Aerossol

O mecanismo de penetração dos aerossóis no organismo através da via pulmonar é intimamente ligado à frequência e à profundidade do ato respiratório;Com respirações suaves e profundas, a eficácia do tratamento pode aumentar em até 15% (SOUZA, 2007).

Aerossol

A fim de se evitar perdas da névoa para o ar ambiente e a via gástrica, recomenda-se associar a inalação aos exercícios de inspirações profundas;Além disso, recomenda-se uso de soro fisiológico que demostrou aumento na depuração mucociliar quando associado a drenagem postural e TEF.

Inaloterapia - DEFINIÇÃO

recurso utilizado para manter a umidade adequada das vias aéreas, permitindo que a respiração funcione apropriadamente;

Indicada para a administração de medicamentos (broncodilatadores e mucolíticos) sob a forma de aerossol (aerossolterapia) e/ou suplementar o oxigênio no sistema respiratório do paciente;

Inaloterapia

Em comparação com a administração de fármacos por outras vias, a via inalatória permite o emprego de doses menores de fármacos e proporciona uma resposta terapêutica mais rápida, e em geral, ocasiona menos efeitos sistêmicos;Por essas razões, os agentes farmacológicos inalados constituem a base do tratamento da enfermidade respiratória obstrutiva e da crise asmática;

Inaloterapia

Com a inaloterapia, pode-se mobilizar e fluidificar as secreções mucosas, aliviar o edema da mucosa, reduzir o broncoespasmo e até reduzir processos inflamatórios por nebulização de antibióticos;De forma não-invasiva (com nebulizadores), pode-se realizar:

UmidificaçãoAdministração de O2

Administração de medicamentos.

Inaloterapia

Mecanismos dos nebulizadores:Ação pneumática (jato de ar ou ar comprimido)Ação mecânica ou ultra-sônica (corrente elétrica ativa um transdutor piezoelétrico, produzindo vibrações de altíssima freqüência, transmitidas para um recipiente plástico fino contendo solução terapêutica)

Principais indicações:

Estados inflamatórios agudos, crônicos, ou crônicos-agudizados do trato respiratório superior e inferior, fazendo uso de substância medicamentosas adequadas que, em razão de seu estado físico, possam facilmente alcançar o local das vias aéreas a ser tratado (SOUZA, 2007)

Contra-indicações:

Associadas a quadros clínicos específicos relacionados com a patologia de base do paciente e o uso indevido da droga, podendo levar a taquicardia, broncoespasmo, irritabilidade das vias aéreas e tosse (SOUZA, 2007).

Inaloterapia

De acordo com a aplicabilidade, a inaloterapia pode ser dividida em:

FLUIDIFICAÇÃOBRONCODILATAÇÃOOXIGENOTERAPIA

1. FLUIDIFICAÇÃOPode ser utilizada tanto na UTI (paciente intubado ou não) quanto no ambiente ambulatorial;Pode ser invasiva (por meio da VM) ou não invasiva (máscaras);Necessitam de inaloterapia (fluidificação):

Pacientes impossibilitados de umidificar VAs;Pacientes com secreções espessas aderidas às VAs;Pacientes com secreções que devem ser canalizadas por tubo endotraqueal ou traquesostomia (aspiração)

2. BRONCODILATAÇÃO ou administração de fármacos

Basicamente, existem três sistemas para administração de fármacos por via inalatória, que são os geradores de aerossóis:

Aerossóis dosimetrados ou nebulímetros (bombinhas) e/ou inaladores dose medida (IDM)Inaladores de pó seco ou sistema de pó seco (SPS)Nebulizadores (NEB):

De jato (pneumático) – incluem os compressores para uso domiciliarNebulizadores US (ultra-sônicos)

Nebulizadores

Pode ser usado para inalação de drogas e fluidificação;Converte uma solução em partículas (gotículas) que estão suspensas numa corrente de gás (converte líquido para aerossol);Objetivo: distribuir uma dose terapêutica de droga prescrita na forma de partículas respiráveis (< 5 mm de diâmetro) por um período de tempo determinado (5-10 min);

Nebulizadores

Existem dois tipos de nebulizadores:NEBULIZADORES A JATO (pneumático)

Compressor a ar comprimido ou O2 de rede hospitalar ou cilindro;Um jato fragmenta o líquido (solução terapêutica) em gotículas respiráveis;É a forma mais antiga de geração de aerossol;

Nebulizadores

NEBULIZADORES ULTRA-SÔNICOS (US)Um aerossol também pode ser criado por ondas de alta freqüência;Uma corrente elétrica aplicada a um cristal piezoelétrico causa as vibrações ultra-sônicas;Estas atravessarão o líquido produzindo o aerossol (névoa);O tamanho da partícula é influenciado pela frequencia de oscilação do cristal;Uma vantagem é que estes aparelhos operam silenciosamente;A maioria são de um modo de ventilador-assistido.

Nebulizadores

Eficácia variável entre os diversos sistemas e entre o mesmo tipo de nebulizadorMaior tempo de tratamentoMenor eficiência (grandes perdas)Maiores custos (gastos) com a compra do nebulizadorAlta possibilidade de contaminaçãoAlguns modelos são muito ruidososDificuldade de transporte

Não necessita de coordenaçãoPermite administrar fármacos de altas dosesPermite seu uso em qualquer idadeProduzem alta porcentagem de partículas respiráveisOcorre baixa deposição de partículas respiráveis na orofaringe

Nebulizadores (NEB)

DESVANTAGENSVANTAGENSDISPOSITIVO

Nebulizadores Ultra-sônicos

CaroPossibilidade de contaminaçãoSujeito a paradas elétricas e falhas mecânicasNão há disponibilizaçãoes de todas as formulações das drogasRequer preparação da drogaMaior deposição da droga na orofaringe

Pequena coordenação do paciente é necessáriaSilenciososAcúmulo de aerossol durante a exalaçãoPossibilidade de altas dosagensNão há liberação de CFCRápido fornecimento da drogaNebulização total em poucos minutos

DESVANTAGENSVANTAGENS

Desempenho do nebulizador

Pode ser medido por seus resultados respiráveis (massa de partículas respiráveis → 5 mm diâmetro) por minuto:

Produção do aerossol (mg/min) X fração respirável *

* %¨de partículas respiráveis dentro da produção do aerossol

Recomendado: 50%

Fatores que afetam o desempenho do nebulizador

Gás dirigido (ar comprimido ou O2)Projeto da câmara de nebulização (máscara ou bucal)Volume residual (volume de solução que permanece no nebulizador depois de cessar a nebulização)Volume de preenchimento (não exceder as recomendações de preenchimento do fabricante)

Propriedades físicas da solução por drogas ou suspensão;Padrão respiratório do paciente (intercalar 1 a 2 respirações profundas com uma a VC)

OBS: Dose da medicação broncodilatadora:somente 50% da dose prescrita alcança os pulmões, o restante é perdido no equipamento e no gás exalado.

Fatores que afetam o desempenho do nebulizador

Indicação para o uso de nebulizadores

DROGAS INALÁVEIS:Tem uma ação rápidaRequer uma dose mínimaNão é invasivaAge ou tem seu modo de ação ocorrendo diretamente nos pulmõesTem efeitos colaterais mínimosEvita danos hepáticosÉ sistematicamente absorvida

Drogas broncodilatadoras:Pacientes com asma e limitaçao ao fluxo aéreo demostram resposta mais significativa a drogas nebulizadasCrises asmáticas

CorticosteróidesUsados no tratamento da obstrução ao fluxo aéreoDroga em suspensão é mais difícil de ser nebuloizadaNebulizador a jato melhor opção para essas drogas.


Drogas profiláticas:Para prevenção de crises asmáticas;

Antibióticos, drogas antifúngicas e pentamicina:Usadas em pacientes com infecções persistentes por pseudomonas e deterioração da função pulmonar;Também podem ser usadas profilaticamente;Para infecções no trato respiratório superior uma máscara deve ser usada;Os antibióticos podem ser misturados ou inalados separadamente;Podem causar obstrução ao fluxo, nesses casos deve-se inalar um broncodilatador precedendo a inalação do antibiótico.


Anestésicos locais e opióicos:Cuidados paliativosAlívio da dor em casos de dispnéia associada ao câncer de pulmão e DPOC grave;

Agentes mucolíticos:Soluções salinas hipertônicas;Acetilcisteína (é inativada pelo O2);DNase (para secreções purulentas)


Nebulizadores Ultra-sônicos

Nebulização domiciliar

Para adultos e crianças;Instruções e cuidados;Compressor de ar portátil ou nebulizador adequado a droga prescrita;Limpeza do equipamento;Nebulizador ultra-sônico → limpar regularmente o transdutor com ácido acético (vinagre) para manter sua eficiência.

Oxigenoterapia

• Fármaco indispensável desde o começo do século XIX, porém, dada sua natureza gasosa, sempre houve uma grande dificuldade para sua correta dosificação;

• Como ocorre com todos os fármacos, não estão descartadas suas reações adversas, tanto locais quanto sistêmicas;

• O oxigênio é responsável direto pela nutrição dos tecidos, o que traduz uma função importantíssima para todo o organismo.

• CONCEITO:– Administração de oxigênio acima da concentração do

gás ambiental normal (FiO2 21%), aplicada tanto em situações clínicas agudas quanto crônicas;

– O principal objetivo da oxigenoterapia é obter uma saturação de oxigênio (Sat O2) superior a 90%, de forma que a PaO2 esteja acima de 60 mmHg;

– A utilização de oxigênio deve ser feita de modo criterioso, considerando seus efeitos fisiológicos e deletérios, assim como suas indicações e contra-indicações.

Oxigenoterapia

Oxigenoterapia

•A Pa O2 apresenta uma faixa de normalidade que varia entre 90 mmHg a 100 mmHg quando respirando em ar ambiente;

•Valores abaixo da faixa de normalidade indicam prejuízo das trocas gasosas pulmonares.

Oxigenoterapia

• O valor normal de Sat O2 é maior ou igual a 97%, enquanto se respira em ar ambiente, e é proporcional a quantidade de O2 transportado pela hemoglobina, mas não a quantidade dissolvida no plasma;

• A Sat O2 pode ser monitorada:– Invasivamente: GASOMETRIA;– Não invasivamente: OXÍMETRO

Oxigenoterapia

•A determinação de gases arteriais (GASOMETRIA) é o melhor método para averiguar a necessidade e a eficácia da oxigenoterapia;

•Podem ou não existir outros sinais de hipóxia como a cianose.

Oxigenoterapia

Oxigenoterapia

Pa O2Sa O2

> 150 mmHg90 – 10 mmHg

60 mmHg46-48 mmHg

40 mmHg27 mmHg

100%97%90%80%75%50%

Relação entre saturação e pressão arterial parcial de oxigênio

• É realizada através do exame físico e do oxímetro de pulso. - Exame físico: avalia pela observação da: * FR * Padrão respiratório * Simetria do tórax * Ausculta do sons pulmonares

• Outros:* FC * Nível de consciência * Membrana das mucosas * Extremidades

Avaliação clínica do paciente


• Sinais de hipóxia são:– Sinais respiratórios: Taquipnéia, respiração laboriosa

(retração intercostal, batimento de asa do nariz), cianose progressiva;

– Sinais cardíacos: Taquicardia (precoce), bradicardia, hipotensão e parada cardíaca (subseqüentes ao 1°);

– Sinais neurológicos: Inquietação, confusão, prostração, convulsão e coma;

– Outros: Palidez.

• Sinais comuns de oxigenação inadequada: · Inquietação · Respiração rápida e curta · Freqüência cardíaca rápida e curta · Necessidade de sentar-se para respirar · Abertura das asas nasais · Uso de musculatura acessória · Confusão,estupor e coma · Cianose da pele, dos lábios e da base das unhas


•HIPÓXIA: – é definida como a necessidade insatisfeita ou

a deficiência de O2, que pode causar diminuição da oferta desse gás aos tecidos, manifestada por sinais e sintomas cárdiovasculares, neurológicos, cianose, disfunções orgânicas, como alterações na V/Q, shunt, hipoventilação e defeitos de difusão.

Mecanismos de hipóxia e hipoxemia

– Quando há comprometimento de algumas das etapas da respiração (ventilação, perfusão e difusão), a hipóxia pode ocorrer em apenas 4 minutos, pois as reservas de O2 nos tecidos e pulmões são relativamente baixas (PRESTO; PRESTO, 2003);

– A precipitação da hipóxia está diretamente relacionada à hipoxemia ou a distúrbios de perfusão.

Mecanismos de hipóxia e Mecanismos de hipóxia e hipoxemiahipoxemia

Causas de hipoxemia

•FiO2 reduzida;•Hipoventilação alveolar;•Alteração na difusão alveolar;•Desequilíbrio da relação V/Q;•Efeito shunt.

Manifestações Clínicas da Hipoxemia

Principais sinais e sintomas de hipoxemia

SISTEMA PEQUENA/MODERADA SEVERA

SNC Confusão, agitação,agressividade e cefaléia

Estado mental de letargia,obnubilação, coma,

sonolência

CARDÍACO Taquicardia, hipertensãoectópica

Bradicardia, hipotensão

RESPIRATÓRIO Dispnéia, taquipnéia erespiração superficial

Dispnéia, taquipnéia erespiração paradoxal

GASOMETRIA PaO2 60-80 mmHg PaO2 < 60 mmHg

PELE Hipotermia, sudorese Cianose

SOUZA (2007).

•A razão mais comum para a utilização da oxigenoterapia é a redução na PaO2, devido as trocas gasosas pulmonares anormais;

•Deve seguir metas: sistema de administração, tempo de aplicação e porcentagem de fluxo ofertado;

•É utilizada nos pacientes que apresentam hipóxia tecidual, nos quais a Pa O2 está diminuída;

INDICAÇÕES DA OXIGENOTERAPIA

•Se a causa da hipoxemia for uma relação V/Q inadequada, níveis baixos de O2 suplementar são eficazes na melhora da oxigenação;

•Quando o mecanismo que desencadeou a hipoxemia é intrapulmonar, níveis altos de O2 suplementar podem não ter um efeito maior sobre a Pa O2;


INDICAÇÕES DA OXIGENOTERAPIA•A indicação da oxigenoterapia deve ser

feita, primariamente quando existir:– Hipoxemia (PaO2 < 60mmHg) e/ou Sat O2 <

88-90% em ar ambiente (FiO2 21%).

•Esse quadro é freqüente nos casos de traumatismo grave, infarto agudo de miocárdio e na recuperação pós-anestésica;

•OBJETIVOS:– Corrigir a hipoxemia– Melhorar a oferta tissular de O2 (também dos

casos de deficiência do transporte de O2)


– Facilitar a absorção de ar nas cavidades orgânicas (em casos de pequenos pneumotórax, por exemplo);

– Reduzir a sobrecarga cardíaca;– Insuficiência respiratória aguda ou crônica;– Apnéia obstrutiva do sono.


Critérios para indicação de oxigenoterapia (AARC):•Estão baseados na clínica do paciente,

gasometria arterial e no exame físico, al'me de:– Hipoxemia prolongada (PaO2 < 55-60mmHg);– Policitemia;– Alterações no SNC;– Durante exercícios físicos, fisioterapia e AVD,

quando houver redução da PaO2 < 55-60mmHg ou SaO2 < 90%.

Principais indicações clínicas de oxigenoterapia:•Pós-operatório imediato de grandes

cirurgias;•Terapia de curto prazo (pós-anestésica);• Insuficiência respiratória hipoxêmica;•DPOC;•EAP;• IAM;•Traumatismos graves.

(SOUZA, 2007).

EFEITOS FISIOLÓGICOS DO O2

•Melhora da troca gasosa pulmonar•Vasodilatação arterial pulmonar•Diminuição da RVP•Diminuição da PAP•Melhora do débito cardíaco•Diminuição do trabalho da musculatura

cardíaca

FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO DE O2

•Existe uma variedade de dispositivos para a liberação de O2 suplementar em pacientes não intubados;

•O tipo do dispositivo depende da:– Gravidade da hipoxemia;– Precisão requerida do controle da Fi O2;– Necessidade de umidificação;– Tolerância do paciente à terapêutica

empregada.

• Pode ser administrada por sistemas de baixo fluxo ou sistemas de alto fluxo;

• SISTEMA DE BAIXO FLUXO (ou de desempenho variável) → fornecem oxigênio por meio de um fluxo inferior à demanda do paciente. Desta forma, ocorre diluição do O2 fornecido com o gás inspirado. Compreendem: – Cânula nasal;– Cateter nasal;– Máscara facial simples.


FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO DE O2•Os sistemas de baixo fluxo estão indicados:

– Pacientes eupnéicos;– Sem desconforto respiratório;– Com ritmo respiratório regular;– Volumes correntes maiores que 5ml/Kg;– FR < 25 irpm.

•Geração de fluxos de até 8l/min, com FiO2 baixa e variável, dependendo diretamente da demanda ventilatória do paciente.

• SISTEMAS DE ALTO FLUXO (ou de desempenho fixo) → suplantam a demanda inspiratória do paciente, podendo regular a FiO2 de acordo com as necessidades terapêuticas. Compreendem: – Máscara de Venturi;– Tenda facial (máscara de Hudson);– Máscara com reservatório facial;– Máscara de aerossol;– Peça T.



24%28%32%36%40%44%

123456

Fi O2 estimadaFluxo (em L/min)Relação Fluxo X Fi O2


– CÂNULA NASALCÂNULA NASAL::

– Forma confortável de suprir baixos níveis Forma confortável de suprir baixos níveis

de O2 suplementar;de O2 suplementar;

– Permite que o paciente fale, se alimente, Permite que o paciente fale, se alimente,

podendo até tossir;podendo até tossir;

– Não indicada nos casos de obstrução nasal;Não indicada nos casos de obstrução nasal;

– Libera FiO2 de 24 a 44%, com fluxo de 1 a Libera FiO2 de 24 a 44%, com fluxo de 1 a

6l/min.6l/min. Cânula nasal (tipo óculos)

• CATETER NASAL:• Outro método;• Fluxo varia de 4 a 8

l/min, com FiO2 de 20% a 45%;

• Também permite que o paciente fale, se alimente, podendo até tossir;


Catater nasal

•CÂNULA E CATETER NASAL:•Embora altos fluxos possam ser

administrados com o cateter, entre 1-8 l/min é a amplitude de conforto para o paciente;

•Os fluxos mais altos tendem a irritar e ressecar a mucosa nasal dos pacientes;


• CÂNULA E CATETER NASAL:• Vantagens:

- Método econômico e que utiliza dispositivos simples;- Facilidade de aplicação.

• Desvantagens:- Nem sempre é bem tolerado em função do desconforto produzido;- A respiração bucal diminui a fração inspirada de O2;- Irritabilidade tecidual da nasofaringe;- Facilidade no deslocamento do cateter;- Não permite nebulização;- Necessidade de revezamento das narinas a cada 8 horas.


• MÁSCARA FACIAL SIMPLES:• Utilizada para prover taxas mais altas de fluxo

(de 5 até 10 l/min – Fi O2 60%) que podem ser confortavelmente toleradas;

• Desvantagem: interfere na alimentação e expectoração;

• Fluxos de pelo menos 5l/min são requeridos para prevenir que o CO2 seja respirado novamente;


• MÁSCARA DE VENTURI:• Constitui o método mais seguro e exato para

liberar a concentração necessária de oxigênio, sem considerar a profundidade ou freqüência da respiração;

• Permite um fluxo de 5-15 l/min;• Sistema de alto fluxo, no qual o oxigênio passa

por um orifício sob pressão, causando aspiração do ar ambiente para o interior da máscara;

• Desta forma, o paciente respira a mistura de ar ambiente mais oxigênio;



• Pela máscara de Venturi Pela máscara de Venturi são fornecidas são fornecidas concentrações de O2 concentrações de O2 controladas controladas (FIO2=24%,28%, 31%, 35% (FIO2=24%,28%, 31%, 35% e40%);e40%);

• Sua grande desvantagem Sua grande desvantagem é não poder ser usada para é não poder ser usada para prescrição domiciliar prescrição domiciliar devido ao alto fluxo devido ao alto fluxo utilizado (no mínimo 3 utilizado (no mínimo 3 l/min).l/min).

COMPLICAÇÕES DA OXIGENOTERAPIA• A dose ideal de O2 é aquela que satisfaz as

necessidades teciduais do indivíduo sem produzir toxicidade;

• Em pacientes retentores crônicos de CO2 podem (hipercápnicos) e pacientes com DPOC deve-se ter cuidado durante a aplicação altos fluxos de O2, porque o estímulo da respiração, no SNC destes, depende, basicamente, da hipoxemia e como ela é corrigida com a aplicação da oxigenoterapia a tendência será reter mais CO2, podendo gerar desorientação, sudorese, cefaléia, taquicardia.

•Altos níveis de Fi O2 ocasionam:– Alterações da mucosa das Vas (desidratação);– Redução do volume pulmonar;– Atelectasia por absorção;– Diminuição da CV (pela redução do estímulo

respiratório);– Prejuízo na depuração mucociliar;– Efeitos vasoconstrictores;– Lesões no SNC;– Depressão do sistema respiratório e aumento da

PCO2;– Cegueira em RN, entre outros.

COMPLICAÇÕES DA OXIGENOTERAPIA – Efeitos deletérios

Sinais e sintomas de intoxicação com O2

. Tosse sem secreção.

· Dor no peito na região subesterno.

· Entupimento nasal.

· Náusea e vômito.

· Fadiga.

· Dor de cabeça.

· Dor de garganta.

· Hipoventilação.

Referências sugeridas para estudo:

COSTA, Dirceu. Fisioterapia Respiratória Básica. São Paulo: Atheneu, 1999.GAVA, Marcus Vinicius; PICANÇO, Patrícia Salerno de Almeida. Manuais de Fisioterapia: Fisioterapia Pneumológica. São Paulo: Manole, 2007.PRESTO, Bruno; PRESTO, Luciana Damázio de Noronha. Fisioterapia Respiratória: uma nova visão. Rio de Janeiro: BP, 2003.PRYOR, Jennifer A.; WEBBER, Bárbara A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.SCALAN, Craig; WILKINS, Robert; e colaboradores. Fundamentos da Terapia Respiratória de EGAN. 7. ed. São Paulo: Manole, 2000.SOUZA, Leonardo Cordeiro. Fisioterapia Intensiva. São Paulo: Atheneu, 2007.

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