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Qualificação deGestores do SUS



Ms a Sa

MiniStro

Axa Paa

Secretário de GeStão do trAbAlho e dA educAção nA SAúde

M Aa Mas

Fa oswa c – F

PreSidente

Pa ea Gaa

diretor dA eScolA nAcionAl de SAúde PúblicA SerGio AroucA – enSP

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coordenAdorA dA educAção A diStânciA – eAd/enSP

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coordenAdoreS

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ASSeSSorAS PedAGóGicAS

h s Sas – 1ª 2ª s

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Qualificação deGestores do SUS

Roberta GondimVictor GraboisWalter MendesOrganizadores



G637 Gm, ra (og.)Qafa gss SuS. / gaa p ra

Gm, V Gas Wa Ms – 2. . v. amp. –r Ja, rJ: eAd/esp, 2011.

480 p.

iSbn: 978-85-61445-67-6

1. Gs m sa. 2. Ssma ú Sa. 3. Ssmas fma - a. 4. tmaa ss. 5. Pma sa. 6. Vga. 7. ea a sa. i. Gas,V (og.) ii. Ms, Wa (og.). iii. tí.

cdd – 362.10425

cpyg ©2009 s as

ts s s svas à Fa oswa c/esp/eAd

1ª : 2009

1ª mpss: 2010

2ª vsa ampaa: 2011

SuPerViSão editoriAl

Maa l M. S. la

reViSão MetodolóGicA

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reViSão e norMAlizAção

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reViSor técnico de “o cASo de AnA”

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editorAção eletrônicA e trAtAMento de iMAGeM

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caaga a fis cma ifma cífa tgaba Sa Pa

Projeto realizado em parceria com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública.

2011

Educação a Distância da Escola Nacional de SaúdePública Sergio Arouca

ra lp bs, 1480

P Pfss Jaqm A cas M

Mags – r Ja – rJ

ceP: 21041-210

www.a.f.



[...] m mm aq q aams aas q xams paa s qa mms.

tas a a ssa va a

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svv à ssa pmaêa. é s q ms

m mm s m aqs q vvm s,

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Mas ss m mm s p svv a

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a psva a ía aa mp.

Hannah Arendt



AutoresAna Cecilia de Sá Campello FaveretGaaa m as aas; a m sa va p is

Ma Sa a uvsa esa r Ja (iMS/uj); ms

m amsa pa pa ca uvsy, caa; aa m asaas pa uvsa basía. áas aa: pajam

am m sa, ssma fmas s ams ps m sa

(SioPS/MS). iga Gp exv a ava cas naas Sa.

espasa m ga a Agêa naa Sa Spma.

Ana Cristina Reisnsa; aa m sa pa pa esa naa Sa Pa

Sg Aa (esp/F); saasa a Saa esa Sa dfsa cv

r Ja.

André Monteiro Costaeg; m sa pa pa Fa oswa c (2003); psqsa

aj dpaam Sa cva/neSc c Psqsas Agg

Magas/cPqAM/F. tm xpêa a a sa va, m êfas mpías saam, sa ama ass pías pas.

Antônio Ivo de CarvalhoM; ms m êas pa esa naa Sa Pa Sg Aa (esp/

F); psqsa/pfss dpaam Amsa Pajam m

Sa (daps) a esp/F. taaa m pm a sa, pías gs m

sa mas sas a sa. Aam a esp/F.

Carlos Eduardo Aguilera CamposM; m ma pvva pa Faa Ma a uvsa

S Pa (uSP); pfss dpaam Ma Pvva Pgama

A Pma à Sa a Faa Ma a uvsa Fa r

Ja (uFrJ); a Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade

aj a Revista de APS ; a a sêa m ma famía

ma a Faa Ma a uFrJ.

Cristiani Vieira MachadoMa saasa; a m sa va p is Ma Sa a

uvsa esa r Ja (iMS/uj); pfssa psqsaa

dpaam Amsa Pajam m Sa a esa naa Sa

Pa Sg Aa (esp/F).

Elizabete Vianna Delamarquehsaa msga; msaa pgama ps-gaa m sa

as êas a sa a casa oswa c (coc/F); mm c

caa m Vga Saa a esa naa Sa Pa Sg Aa

(cvsa/esp/F).

Else Bartholdy Gribelefma saasa; ms m sa pa – fma ma m sa;

gsa c Sa a esa naa Sa Pa Sg Aa a

Fa oswa c (esp/F); cs Gêa uas bsas;

f c Sa esa Gma Sva Faa (cSeGSF/esp).



Garibaldi Dantas Gurgel JúniorM; m pías pas pa uvsa Mas, r u

(2008); /psqsa dpaam Sa cva c

Psqsas Agg Magas/cPqAM/F; a Msa Pfssa m

Sa Pa a F/basía; pasa ad hoc a Revista Ciência & Saúde Coletiva

a Aas.

Lenice G. da Costa ReisMa saasa; ms m sa pa pa esa naa Sa Pa

Sg Aa (esp/F); psqsaa dpaam Amsa

Pajam m Sa a esp/F. Aa a a sa va, ppam

m vga saa avaa m sa.

Lenira Zancancsa sa; ms m sa pa; psqsaa dpaam cêas

Sas a esa naa Sa Pa Sg Aa (esp/F); aa

cs Aaa m Pías Pas Gs Sa (eAd/esp) Pj

laa ta Mags (ltM).

Luciana Dias de Lima

Ma saasa; a m sa va p is Ma Sa auvsa esa r Ja (iMS/uj); pfssa psqsaa


Pa Sg Aa (daps/esp/F).

Maria de Fátima Lobato TavaresMa; a m êas; ms m sa a aa; psqsaa


Pa Sg Aa (daps/esp/F); aa cs espaa m

Pm a Sa dsvvm Sa.

Marismary Horsth De Setaefma; a m sa va pa uvsa esa r Ja

(iMS/uj); pfssa dpaam Amsa Pajam m Sa a

esa naa Sa Pa Sg Aa (daps/esp/F); aa a Msaca Vga Saa caaa. Aa a a sa va, ppam

m gs svs ssmas sa; vga saa; fasm.

Marly Marques da CruzPsga; a m sa pa pa esa naa Sa Pa Sg

Aa a Fa oswa c (esp/F) a a mas, am

sa; psqsaa asss dpaam emas Sam Pssa a

esa naa Sa Pa Sg Aa (dsp/esp/F).

Pedro Ribeiro BarbosaM; m sa pa pa esa naa Sa Pa Sg Aa

a Fa oswa c (esp/F); ms m amsa pa Fa

G Vagas (FGV)/rJ; V-Ps Gs dsvvm isa a

Fa oswa c.

Regina Lúcia Dodds BomfimMa; a m sa va a a pías, pajam gs

sa; sp a sa, a m sa gs papava a

Saa esa Sa dfsa cv/rJ.



Roberta Gondim (Organizadora)Psga; ms m sa pa pa esa naa Sa Pa Sg Aa

(esp/F); a esp/F a a pía, pajam gs m sa.

Roberto de Freitas VincentM m spaas m paa, ga gs m sa; sv a

Saa Mpa Sa-r; aam a da ifma As a

Sa Sa – Saa esa Sa dfsa cv/rJ.

Rodrigo Pucci de Sá e Benevidesemsa; ms m sa va p is Ma Sa a uvsa

esa r Ja (iMS/uj); spasa m pías pas gs

gvama Ms Pajam, m xí Ms a Sa;

aa m ma pa uvsa Fa r Ja (uFrJ).

Rosa Maria da RochaGaaa m a físa; ms m a físa pa uvsa Gama

F; gsa m sa pa a esa naa Sa Pa Sg Aa

(esp/F); s s ms sêa a sa a famía; a

mm a qp a cs espaa m Pm a Sa

dsvvm Sa cs Apfam m Pm a Sa a esa.

Rosana Chigres KuschnirMa; a m pajam pías sa p is Ma Sa

a uvsa esa r Ja (iMS/uj); ms m gs svs

sa pa uvsa bmgam, igaa. taaa as as s,

psqsa assssa a/pa a esa naa Sa Pa Sg

Aa (esp/F) a cs espaa m Gs Ssmas

Svs Sa. tm xpêa as as pajam, pgama gs

ssmas sa gaa svs sa s asssas.

Sidney Feitoza FariasPsg; m sa pa p c Psqsas Agg Magas/

Fa oswa c/cPqAM/F (2009); /psqsa dpaam

Sa cva c Psqsas Agg Magas/cPqAM/F. Aa aa sa pa, m êfas m as pías sa, ga m sa

pajam gs m sa.

Tatiana Wargas de Faria BaptistaPsga; a m sa va p is Ma Sa a uvsa

esa r Ja (iMS/uj); pfssa psqsaa dpaam

Amsa Pajam m Sa a esa naa Sa Pa Sg

Aa (daps/esp/F).

Vanessa Cristina Felippe Lopes Villardsa; msaa Pgama Ps-Gaa m Sa Pa a esa

naa Sa Pa Sg Aa (esp/F); sva a Spêa

Vga Saa a Saa esa a Sa dfsa cv r Ja

a Saa Mpa Sa, a Pfa Mpa Qmas.

Vera Lúcia Edais PepeMa; a m ma pvva pa uvsa S Pa (uSP);

psqsaa dpaam Amsa Pajam m Sa a

esa naa Sa Pa Sg Aa (daps/esp/F). Aa a a

sa va, ppam m vga saa, mams, pía

mams, jaa ass a mams avaa m sa.



Victor Grabois (Organizador)M; ms m sa va, a a m pajam pías

sa p is Ma Sa a uvsa esa r Ja

(iMS/uj); a-aj cs espaa m Gs hspaa.

taaa as as s, psqsa assssa a/pa a esa

naa Sa Pa Sg Aa a Fa oswa c (esp/F).

Walter Vieira Mendes Júnior (Organizador)M; m sa pa pa Fa oswa c; ms m pías

pajam m sa pa uvsa esa r Ja (uj); a

vs ags s avaa a qaa m svs sa, sgaa

pa am ma.



II

I

Sumário

Prefácio ........................................................................................................................... 13

Apresentação ................................................................................................................. 15

Fundamentos do Sistema Único de Saúde

1. cp sa-a a m sa ...................................................................... 21Marly Marques da Cruz

2. hs ssma sa, p sa à sa .................................................... 3Marly Marques da Cruz

3. Píps gaavs sas gs SuS ................................................................... 47Cristiani Vieira Machado, Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista

Gestão da atenção à saúde

o as Aa............. ............. ............ ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. . 7Cristiani Vieira Machado, Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista

4. ogaa a a ............................................................................................................... 93Roberta Gondim, Regina Lúcia Dodds Bomfim, Victor Grabois, Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel

5. cfga a gaaa aqaa a à sa m SuS .......... 12Rosana Kuschnir, Luciana Dias de Lima, Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado

6. Gs a ..................................................................................................................... 153Victor Grabois

As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão de sistemase de serviços de saúde

o as Aa a a: q s s vm, a p sm?............................ 193Marismary Horsth De Seta, Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque

7. Vgas amp a sa: s famas psss aa ......................... 199Marismary Horsth De Seta, Lenice G. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe

8. cs, sa gs as vgas amp a sa ............ ............ ............. ... 239Marismary Horsth De Seta e Lenice G. da Costa Reis

9. tajas, safs pspvas as vgas amp a sa ......................................... 277

Marismary Horsth De Seta, Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G. da Costa

Promoção da saúde e desenvolvimento social

10. Pm a sa m pía a Pía naa Pm a Sa .............. ............ 297Maria de Fátima Lobato Tavares, Lenira Zancan, Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha

III

IV



11. Aa sa a gs paa a pm a sa.................................................... 309Lenira Zancan, Antônio Ivo de Carvalho, Maria de Fátima Lobato e Rosa Maria da Rocha

12. ts a pm a sa svvm a .................................................... 325Rosa Maria da Rocha, Lenira Zancan, Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho

Funções gestoras e seus instrumentos

13. Gs m sa: ma aagm a......................................................................... 347Pedro Ribeiro Barbosa

14. Fma pías pajam..................................................................................... 357Regina Lúcia Dodds Bomfim

15. Gs ama faa Ssma ú Sa .................................................... 381 Ana Cecília de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides

16. A ga s p sa: m pss m s .......................................... 399Sidney Feitoza Farias, Garibaldi Dantas Gurgel Júnior e André Monteiro Costa

17. Mam & Avaa m ma as fs gsas Ssma ú Sa........... 415

Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis

Apêndices

Apê A – exmps ssmas fmas vas paa a gs SuS ....................... 429Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim

Apê b – ua s ssmas fma dAtASuS m ssí paa a maa ss a gs SuS............................................................................................................... 44Roberto de Freitas Vincent

Siglas............................................................................................................................. 473

V



A gestão do SUS representa um ponto essencial na garantia do direitoà saúde, que tem nas dimensões do acesso e da qualidade das açõesseus eixos estruturantes. A qualificação do trabalho é uma das variáveismais sensíveis para as mudanças que se desejam operar, em especial nocampo da gestão pública em saúde.

A complexidade dos processos de gestão, próprios de um sistema desaúde descentralizado, no cenário federativo brasileiro e o processo dereorientação do modelo de atenção no SUS exigem dos gestores cons-tante desenvolvimento de conhecimentos e atualização nas estratégias

e ferramentas de gestão, a fim de que possam responder às novas exi-gências da conjuntura local, regional e nacional em saúde. O melhorcenário para concretizar esse desafio se dá no âmbito da adoção depolíticas sistemáticas de qualificação para o trabalho. A integração deesforços na formação para a qualificação da gestão em saúde propicia atroca de saberes, a cooperação interinstitucional e o compartilhamentode processos de trabalho e tecnologias.

A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e na Educação da Saúde(SGETS) em 2003 delimita claramente como ação de governo a for-mulação e implementação de políticas, que, no seu conjunto, confor-

maram uma agenda positiva para a área do trabalho e da educação nasaúde. Iniciativas mais integradas e de caráter sistêmico – consideradascomo política de estado na área da formação para o trabalho em saúde –foram fortemente incluídas na agenda nacional.

A obtenção de resultados nas ações de saúde em função de metas e indi-cadores, previamente pactuados no âmbito federativo, mantém estreitarelação com a qualidade dos processos de gestão. Para tanto, devem ser

Prefácio



14

desenhadas iniciativas de envergadura nacional capazes de dar contados desafios de qualificar um conjunto de trabalhadores envolvidos emprocessos decisórios do SUS. Sendo assim, a efetivação de programanacionais impõe a necessidade de criar estratégias que incluam e res-peitem os arranjos federativos, próprios da política nacional de saúde

de forma a contribuir para maior institucionalidade e estabilidade depolíticas públicas. Em 2008, nesse cenário, foi implantado o Curso deQualificação de Gestores do SUS.

Como resultado dessa experiência positivamente avaliada, no campoda qualificação da gestão do SUS, tornou-se nítida a pertinência destapublicação, como segunda edição do livro didático do referido cursocomo estratégia potente no apoio aos processos formativos dessa natureza. Ao manter o diálogo com as necessidades do trabalho gestortende-se a pensar caminhos, construir alternativas e encontrar soluçõeno cotidiano da gestão que produzam impactos no seu desempenho e

em última instância, sejam componentes importantes na melhoria dacondições de vida e do direito à saúde.

Milton de Arruda Martins

Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde



O livro Qualificação de Gestores do SUS é parte integrante da PolíticaNacional de Qualificação da Saúde e está ancorado em três convicções.

A primeira manifesta-se no reconhecimento da importância do diálogocom os princípios e diretrizes da Política Nacional de Saúde, com foconas funções gestoras do sistema de saúde e em seus campos de prática.Os espaços onde as ações em saúde se fazem presentes, sejam elas decaráter técnico ou político, individual ou coletivo, seus processos deci-sórios, suas bases históricas e conjunturais, seus instrumentos, diretri-zes e normativas, constituem o campo a ser tratado de maneira crítica,

considerando as diferentes realidades nas quais a saúde se concretiza.

A segunda convicção é a certeza de que a Política Nacional de Qualifi-cação do Trabalho em Saúde deve guardar semelhanças com a organi-cidade e a institucionalidade das demais políticas da saúde, no respeitoao desenho federativo do Estado brasileiro. Com isso, há de ser coleti-vamente implementada, tendo como lugar de referência os espaços degestão do SUS nas três instâncias de governo, numa operação com aRede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública.

E a terceira se evidencia na maneira como o livro está organizado. Esta-mos convencidos e adotamos como pressupostos a existência de umcampo comum da gestão pública em saúde e a certeza de que o conhe-cimento e as práticas desse campo podem e devem ser compartilhados.Representam o leito comum pelo qual os princípios e diretrizes da ges-tão pública em saúde transitam. Esse marco proporciona a possibilidadede o conhecimento e as experiências acumulados serem nacionalmente

Apresentação



16

discutidos e criticamente analisados. Como estamos falando de um eixocomum da gestão em saúde, a organização dos capítulos do livro refleteaquilo que é geral a todos os espaços coletivos e institucionais nos quaiesta se concretiza.

O livro, em volume único, está estruturado em cinco partes. A Parte I“Fundamentos do Sistema Único de Saúde”, apresenta um breve pano-rama das bases históricas, conceituais, institucionais e organizacionainas quais o SUS se ancora. A intenção é a de que você possa revisitá-lacom um olhar crítico, porque, afinal, são elas que fundamentam e conformam a política de saúde brasileira. Três capítulos compõem essa parte“1. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde”; “2. Histórico dosistema de saúde, proteção social e direito à saúde”; “3. Princípios orga-nizativos e instâncias de gestão do SUS”. Ao longo dos capítulos, vocêserá convidado a ler importantes artigos que complementam e apoiamo estudo.

As três partes seguintes do livro refletem uma organização temática baseada em áreas de prática do sistema de saúde, a saber: atenção àsaúde; vigilâncias em saúde; promoção da saúde e desenvolvimentosocial. Esse recorte em áreas de prática é fruto da iniciativa da EscolaNacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz(Ensp/Fiocruz) de rever as bases de oferta de cursos lato sensu, na certeza de que estes devem refletir a demanda por formação e superar aoferta fragmentada e de pouco impacto, abrindo caminho para um programa de formação sintonizado com as prioridades do SUS e metodo

logicamente adequado à diversidade de suas necessidades. Essa iniciativa, de construção coletiva e participativa, contou com a contribuiçãode inúmeros atores do SUS das três esferas de governo, de diferentesáreas e responsabilidades gestoras. Dessa forma, as Partes II, III e IV sãoresultantes dessa revisão do programa de formação e cada uma delas écomposta por três capítulos, nos quais são tratados diferentes temas derelevância para a gestão em saúde.

A Parte II, “Gestão da Atenção à Saúde”, por corresponder a uma área deprática, é iniciada com o relato de um caso, que busca refletir diferenteaspectos da atenção à saúde: “O caso de Ana”. Os elementos trazidos porele são tratados ao longo dos três capítulos que a compõem: “4. Organização da atenção”; “5. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS”; e “6. Gestão do cuidado”.

“O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem, o coração e o corposentem?” é um seguimento do caminhar de Ana e inaugura a Parte III“As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão



de sistemas e de serviços de saúde”, em que são discutidas as vigilânciasem saúde: epidemiológica, sanitária, ambiental e do trabalhador. A Ana nacidade traça caminhos e propõe uma relação dialógica com o Capítulo 7,“Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos detrabalho”; com o Capítulo 8, “Construção, estruturação e gestão das vigi-

lâncias do campo da saúde”; e com o Capítulo 9, “Trajetórias, desafios eperspectivas das vigilâncias do campo da saúde”.

Na Parte IV, “Promoção da saúde e desenvolvimento social”, são feitasinterações entre situações-problema e os capítulos que a compõem:“10. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Pro-moção da Saúde”; “11. Articulação intersetorial na gestão para apromoção da saúde”; e “12. Territórios da promoção da saúde e dodesenvolvimento local”.

A Parte V, “Funções gestoras e seus instrumentos”, tem por desafio

traçar um panorama sobre o que são, como se organizam e se operamdiferentes dimensões da gestão, aqui tratadas como funções gestoras.Para efeitos de sistematização e de diálogo com a estruturação do SUS,optou-se por um recorte possível de funções, mas sem perder de vistaque esse recorte, descrito a seguir, não é o único, e sim o que melhornos pareceu no sentido de organizar o trabalho da gestão. O objetivodessa parte do livro é aprofundar e apoiar a leitura, aproximando oleitor das funções presentes na gestão em saúde, além de propiciarcondições para uma melhor apreensão dos atributos e instrumentosinerentes ao campo. Essa parte é iniciada por um capítulo introdutório

sobre gestão, cujo objetivo é situar o leitor quanto às dimensões dagestão em saúde. Ademais é composta de cinco capítulos que retratamdeterminadas funções gestoras e traz instrumentos importantes parasua efetivação: Capítulo 13, “Gestão em saúde: uma abordagem intro-dutória”; Capítulo 14, “Formulação de políticas e planejamento”; Capí-tulo 15, “Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde”;Capítulo 16, “A regulação no setor público de saúde: um processo emconstrução” e Capítulo 17, “Monitoramento & Avaliação como umadas funções gestoras do Sistema Único de Saúde”.

Convencidos de que a apropriação com qualidade das funções gestorasrequer que se lance mão de um conjunto de informações e indicadoresem saúde, decidimos pela inclusão, neste livro, de anexos importantesque tratam dos principais sistemas de informação do SUS. Contudo,reconhecemos que, algumas vezes, não basta acessar dados disponíveisnas diferentes bases do sistema; é necessário manuseá-los para che-gar o mais próximo possível da realidade que pretendemos conhecer.



18

Para ajudar o leitor no alcance desse objetivo, descrevemos um “passo apasso” de como utilizar o TabWin, que é um sistema de tabulação de dados

Por fim, convidamos você a um mergulho nesse farto material de leitura, apostando que ele certamente irá subsidiá-lo conceitual, crítica e

operacionalmente no tratamento da realidade no mundo do trabalhodo sistema de saúde brasileiro.

Os Organizadores



I Fundamentos do SistemaÚnico de Saúde

i l u s t r a ç õ e s : G a b n e t e d e A r t e s ( 2 0 1 1 ) .



1. Concepção de saúde-doença eo cuidado em saúde

Marly Marques da Cruz

O Capítulo 1 da Parte I compreende a abordagem dos aspectos teóricosconceituais de dois tópicos fundamentais, que estão intimamente inter-ligados para a compreensão do campo da saúde: o primeiro se refereàs concepções de saúde-doença e do cuidado em saúde; o segundo dizrespeito à determinação social da doença.

Este capítulo tem por objetivo apresentar as diferentes concepçõessobre saúde-doença e cuidado, de forma a relacionar as necessidadesem saúde com base nas características de uma população em um dadoterritório; caracterizar a relação entre o processo saúde-doença e asdinâmicas existentes de cuidado relativo à organização das ações e ser-viços de saúde e as redes sociais de apoio; e tratar dos diferentes deter-minantes sociais do processo saúde-doença com base nas característicasde uma dada população.

Como o intuito deste capítulo é criar um ambiente de aprendizagem inte-rativo e agradável, procuramos trabalhar com atividades que, na realidade,representam um convite para você começar a refletir sobre as temáticascentrais. A ideia é que você possa problematizar algum dos pontos sugeri-dos, fazer uma aproximação com os conceitos e, posteriormente, retornar

a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese.

Por exemplo: como neste capítulo vamos tratar dos conceitos de saúde,doença e cuidado, convidamos você a iniciá-lo refletindo sobre as per-guntas a seguir. Essas questões podem até parecer muito óbvias, masnão são tanto assim. Vamos ver por quê!



22

Qualificação de Gestores do sus

Para refletir

a) o q sgfa sa? o q paa q as pssasam sa?

) o q sgfa sa ? o q fav am

as pssas?

) o q vê fa qa a? o q sgfa paa vê sa?

) cm s aaas sa fm pss sa-a as pssas?

Diferentemente do que você fez, ao explorar bastante seu próprioconhecimento sobre esses tópicos, agora você vai levantar as concep-

ções de outras pessoas, considerando a inserção social delas no âmbitoda saúde. Você quer saber como? Então vamos lá...

Para praticar

Faa m vaam m m gs, m pfssa sa ms s svs sa, a as msmas qss s asqas vê j f. Fm m paa gsa as spsas svsas, pa s mas f pssív. ess gs p sf m qa m xmp a sg:

Entrevistados Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4

evsa 1

evsa 2

evsa 3

dps aa as vsas, mpa as spsas s vsas

m as sas faa ma síntese as smaas fas svaas.

Síntese sma a sm,mas pa a ía m a

a q f s.



Concepção de saúde-doença e o cuidado em

Modelos explicativos do processo desaúde, doença e cuidadoAqui vamos tratar brevemente dos diferentes modelos explicativos doprocesso saúde-doença e do cuidado para entender como o assuntosobre o qual estamos nos debruçando se faz presente desde a Antigui-dade. Além disso, vamos nos reportar aos modelos para apontar dife-rentes concepções que se complementam, buscando indicar, sempreque possível, os avanços e as limitações explicativas referentes a cadaum deles. De qualquer forma, esse panorama histórico vai ajudá-lo aentender proximidades e disparidades com as concepções de saúde,doença e cuidado da atualidade.

Modelo mágico-religioso ou xamanístico

A visão mágico-religiosa sobre a saúde ea doença e sobre como cuidar era a pre-dominante na Antiguidade. Os povos daépoca concebiam as causas das doençascomo derivadas tanto de elementos na-turais como de espíritos sobrenaturais.O adoecer era concebido como resultantede transgressões de natureza individuale coletiva, sendo requeridos, para reataro enlace com as divindades, processos

liderados pelos sacerdotes, feiticeiros ouxamãs (HerzlicH, 2004). As relações com omundo natural se baseavam em uma cos-mologia que envolvia deuses e espíritos

bons e maus, e a religião, nesse caso, erao ponto de partida para a compreensão domundo e de como organizar o cuidado.

Modelo holístico

As medicinas hindu e chinesa, também na Antiguidade, traziam uma

nova forma de compreensão da doença. A noção de equilíbrio é quevai dar origem à medicina holística. Esta noção associa a ideia de “pro-porção justa ou adequada” com a saúde e a doença. A saúde era enten-dida como o equilíbrio entre os elementos e humores que compõem oorganismo humano. Um desequilíbrio desses elementos permitiriao aparecimento da doença.



24


A medicina holística teve grandes contribuições de Alcmeon (século Va.C.), para quem o equilíbrio implicava duas forças ou fatores na etiologia da doença. Esse filósofo partilhava as ideias de Heráclito, para quemos opostos podiam existir em equilíbrio dinâmico ou sucedendo-se unaos outros (HerzlicH, 2004). A causa do desequilíbrio estava relacio

nada ao ambiente físico, tais como: os astros, o clima, os insetos etc.

De acordo com tal visão, o cuidado deveria compreender o ajustenecessário para a obtenção do equilíbrio do corpo com o ambientecorpo este tido como uma totalidade. Cuidado, em última instânciasignifica a busca pela saúde que, nesse caso, está relacionada à busca doequilíbrio do corpo com os elementos internos e externos.

Modelo empírico-racional (hipocrático)

A explicação empírico-racional tem seus primórdios no Egito (3000 a.C.)A tentativa dos primeiros filósofos (século VI a.C.) era encontrar explicações não sobrenaturais para as origens do universo e da vida, bem comopara a saúde e a doença. Hipócrates (século VI a.C.) estabeleceu a relaçãohomem/meio com o desenvolvimento de sua Teoria dos Humores, teoriaa qual defendia que os elementos água, terra, fogo e ar estavam subja-centes à explicação sobre a saúde e a doença (HerzlicH, 2004).

Saúde, na concepção hipocrática, é fruto do equilíbrio dos humores; adoença é resultante do desequilíbrio deles, e o cuidado depende de umacompreensão desses desequilíbrios para buscar atingir o equilíbrio.

Modelo de medicina científica ocidental(biomédico)

O modelo de medicina científica ocidental ou biomédica, predominantena atualidade, tem suas raízes vinculadas ao contexto do Renascimento ede toda a Revolução Artístico-Cultural, que ocorreram a partir do séculoXVI. O Método de Descartes (séculos XVI e XVII) definiu as regras queconstituem os fundamentos do seu enfoque sobre o conhecimento: nãose deve aceitar como verdade nada que não possa ser identificado comotal; separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quantosejam possíveis e que sejam requeridas para solucioná-las; condução dopensamento de forma ordenada, partindo do simples ao mais complexonecessidade de efetuar uma revisão exaustiva dos diversos componentes de um argumento.




O conceito biomédico da doença é definido como

desajuste ou falha nos mecanismos de adaptação do organis-mo ou ausência de reação aos estímulos a cuja ação está ex-posto [...], processo que conduz a uma perturbação da estru-tura ou da função de um órgão, de um sistema ou de todo o

organismo ou de suas funções vitais (Jenicek; cléroux, 1982apud HerzlicH, 2004).

O modelo biomédico focou-se, cada vez mais, na explicação da doençae passou a tratar o corpo em partes cada vez menores, reduzindo asaúde a um funcionamento mecânico (Barros, 2002). Numa perspec-tiva crítica, Fritjof Capra (1982) destaca a concepção fragmentária domodelo biomédico ao defender que este consiste num tipo de modeloda teoria mecanicista, em que o homem é visto como corpo-máquina;o médico, como mecânico; e a doença, o defeito da máquina. A percep-ção do homem como máquina é datada historicamente com o advento

do capitalismo.

Foi também no Renascimento que a explicação para as doenças come-çou a ser relacionada às situações ambientais; a causa das doenças pas-sava a estar num fator externo ao organismo, e o homem era o receptá-culo da doença. Destas elaborações teóricas sobre o contágio firmou-sea teoria dos miasmas, que foi a primeira proposta de explicação, dentrodos parâmetros da ciência, da associação entre o surgimento de epide-mias e as condições do ambiente.

os masmas sam gass s a pfa a maa gaq pam as qa asvs ps ss vvs. cm asa s mgasms (a maa) m asa asas, a a s masmas p fa xpava a spapaa a pma v saa, m í as psqsas s asas gaa sa, pa fqêa as.A a maa ppa q aa a a p ag asam gasm spíf, q pa s fa, sa sasaaísas saas.

A intervenção de cuidado é baseada numa visão reducionista e meca-nicista, em que o médico especialista é o mecânico que tratará da partedo corpo-máquina defeituosa ou do ambiente para o controle das pos-síveis causas de epidemias. O cuidado, na concepção biomédica, estáfocado, segundo Foucault (1979), no controle do espaço social, nocontrole dos corpos.



26


Modelo sistêmico

Para uma compreensão mais abrangente do processo saúde-doença, nofinal da década de 1970 começou a ganhar força a concepção destecomo um processo sistêmico que parte do conceito de sistema.

O sistema, neste caso, é entendido como “um conjunto de elementosde tal forma relacionados, que uma mudança no estado de qualqueelemento provoca mudança no estado dos demais elementos” (roBerts

1978 apud almeida FilHo; rouquayrol, 2002). Ou seja, essa noção de sistema incorpora a ideia de todo, de contribuição de diferentes elementodo ecossistema no processo saúde-doença, fazendo assim um contraponto à visão unidimensional e fragmentária do modelo biomédico.

Segundo essa concepção, a estrutura geral de um problema de saúde éentendida como uma função sistêmica, na qual um sistema epidemio

lógico se constitui num equilíbrio dinâmico. Ou seja, cada vez que umdos seus componentes sofre alguma alteração, esta repercute e atinge ademais partes, num processo em que o sistema busca novo equilíbrio.

Figura 1 – Sinergismo multifatorial na determinação das doenças diarreicas

F: Ama F rqay (2002).




É importante enfatizar que por sistema epidemiológico entende-se

o conjunto formado por agente suscetível e pelo ambiente, do-tado de uma organização interna que regula as interações de-terminantes da produção da doença, juntamente com os fato-res vinculados a cada um dos elementos do sistema (almeida

FilHo; rouquayrol, 2002, p. 49).

Essa definição de sistema epidemiológico aproxima-se da ideia denecessidade de um sistema de saúde complexo, que contemple umconjunto de ações e serviços de saúde capaz de identificar as interaçõesdos determinantes da produção e reprodução das doenças e de atuar deforma efetiva no enfrentamento destes.

Modelo da História Natural das Doenças(modelo processual)

A busca por explicações causais do processo saúde-doença resultou naconfiguração da História Natural das Doenças (HND), conhecido comomodelo processual dos fenômenos patológicos. Os principais sistemati-zadores desse modelo foram Leavell e Clark, no ano de 1976, quandodefiniram história natural da doença como o conjunto de processosinterativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente ou emqualquer outro lugar, passando da resposta do homem ao estímulo, atéas alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte(leavell; clark, 1976 apud almeida FilHo; rouquayrol, 2002).

O modelo da HND visa ao acompanhamento do processo saúde-doençaem sua regularidade, compreendendo as inter-relações do agente cau-sador da doença, do hospedeiro da doença e do meio ambiente e oprocesso de desenvolvimento de uma doença. Esta forma de sistemati-zação ajuda a compreender os diferentes métodos de prevenção e con-trole das doenças.

O sistema de história natural das doenças apresenta uma dimensão basicamente qualitativa de todo o ciclo, dividindo em dois momen-tos sequenciais o desenvolvimento do processo saúde-doença: opré-patogênico e o patogênico. O primeiro, também considerado período

epidemiológico, diz respeito à interação entre os fatores do agente, dohospedeiro e do meio ambiente. O segundo corresponde ao momentoquando o homem interage com um estímulo externo, apresenta sinais esintomas e submete-se a um tratamento. De acordo com o apresentadona Figura 2, o período pré-patogênico permite ações de promoção dasaúde e a proteção específica, enquanto o período patogênico envolve aprevenção secundária e a prevenção terciária.



28


Figura 2 – Modelo da História Natural da Doença

História natural

da doença

F: Ama F rqay (2002).

A sistematização sugerida no modelo da HND orientou a organizaçãodo cuidado por diferentes níveis de complexidade, em termos de recursos e ações. Ao considerar a possibilidade de evitar a morte, são trazidacom este modelo diferentes possibilidades de prevenção e promoção dasaúde, como interromper a transmissão, evitar o caso e promover vidacom qualidade.

Determinação do processo saúde-doençaPelo que pudemos ver até aqui, o processo saúde-doença se configuracomo um processo dinâmico, complexo e multidimensional por englo

bar dimensões biológicas, psicológicas, socioculturais, econômicasambientais, políticas, enfim, pode-se identificar uma complexa interrelação quando se trata de saúde e doença de uma pessoa, de um gruposocial ou de sociedades. A abordagem de Castellanos (1990) se colocacomo um esforço de operacionalização, do ponto de vista analítico, doprocesso saúde-doença, tendo em vista os diferentes níveis de organização da vida.

o mxpav ma

pss sa-a saa fm aaIlha das Flores, 1989,g p Jg Fa, spív m:

p://www.paas.m./ms.asp?c=647#.

o m msa as va m qa sa “ma” gaaa s sa.é m va a ma a

sa sm.Ampaa a aja m smps ma,s a paa a s jga fa, a xpa pss ga qa as sgaasq sgm am.

Va a pa asss a fm!




O processo saúde-doença é um conceito central da proposta de epi-demiologia social, que procura caracterizar a saúde e a doença comocomponentes integrados de modo dinâmico nas condições concretas devida das pessoas e dos diversos grupos sociais; cada situação de saúdeespecífica, individual ou coletiva, é o resultado, em dado momento,

de um conjunto de determinantes históricos, sociais, econômicos, cul-turais e biológicos. A ênfase, nesse caso, está no estudo da estruturasocioeconômica, a fim de explicar o processo saúde-doença de maneirahistórica, mais abrangente, tornando a epidemiologia um dos instru-mentos de transformação social (rouquayrol, 1993).

Nessa trajetória, o conceito desaúde vem sofrendo mudanças,por ter sido definido como “estadode ausência de doenças”; foi rede-finido em 1948, pela OrganizaçãoMundial da Saúde (OMS), como“estado de completo bem-estarfísico, mental e social”, passandode uma visão mecânica da saúdepara uma visão abrangente e nãoestática do processo saúde-doença.

A definição de saúde presentena Lei Orgânica de Saúde (LOS),n. 8.080, de 19 de setembro de

1990, procura ir além da apre-sentada pela OMS, ao se mostrarmais ampla, pela explicitação dosfatores determinantes e condicio-nantes do processo saúde-doença.Esta lei regulamenta o Sistema Único de Saúde, e é complementadapela Lei n. 8142, de dezembro de 1990. O que consta na LOS é que

A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes,entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico,o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transpor-te, o lazer, o acesso a bens e serviços essenciais; os níveis desaúde da população expressam a organização social e econô-mica do país (Brasil, 1990, Art. 3).



30


impa psa a paa a sg qs: a mpsas fs ps fs a pss sa-a smam aaa às mas a xss, pss agaa as as svs sa as s sas ap.

Vê a pssa v m mas as agaa as as svs sa a Pa ii,“Gs a a à sa”.

Conforme discutido desde o início deste capítulo, a saúde, a doença e ocuidado são determinados socialmente, variando conforme os tempos, olugares e as culturas, o que implica dizer que a organização das ações eserviços de saúde e das redes de apoio social precisa ser planejada e geridade acordo com as necessidades da população de um dado território.

Para praticar

Faa a a x Pa Saa, “cps sa a”, a esa naa Sa Pa Sg Aa (2004),spív m: p://www.aas.g./usFs/F/13%20cnS/ SAbrozA%20P%20cpsSada.pf

P fa x m a aa as mss ampxa pss sa-a.

Vamos introduzir neste momento um tema que retornará na Parte IV“Promoção da saúde e desenvolvimento social”. Por isso, é preciso deixar claro que não esgotaremos esse assunto; apenas queremos estabelecer a conexão entre processo saúde-doença, determinantes sociais epromoção da saúde de forma introdutória.

Na atualidade, o conceito de saúde da OMS vem sofrendo mudançase aperfeiçoamentos. Na 1a Conferência Internacional sobre Promoçãoda Saúde, realizada em 1986, o conceito passou a estar relacionado ànoção de promoção da saúde, que significa capacitar a comunidadepara atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindouma maior participação social no controle do processo de saúde edoença (organização Pan-americana de saúde, [199-]).

Na perspectiva da promoção da saúde, muda a concepção de saúde, emque esta é referida a um recurso aplicado à vida e não um objeto davida, o que permite aos sujeitos maior controle sobre a própria saúde esua possibilidade de melhorá-la.




A noção de promoção da saúde no conceito da OMS significa incluirindivíduos e grupos no processo saúde-doença, de modo que possamidentificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravel-mente o meio ambiente, o que significa compreender os indivíduos egrupos como agentes na promoção da saúde.

Para praticar

la x Pa bss, “Pm a sa qaa va”,pa a Revista Ciência & Saúde Coletiva (2000), spív sp://www.s./pf/s/v51/7087.pf

Aps a a x fq s sgs ps:

a) Qa p sa a pp?

) cm a mp pm a sa?

) cm ssas qss as apsaas p a saaas a s pss aa, sa asps ass, sva sp as s à sa?

Faa gs sas spsas.

Cabe destacar que promoção da saúde, como apresentado por Buss(2000), requer uma maior aproximação e apropriação dos temas rela-tivos aos determinantes da saúde, visto que ações de promoção visaminterferir neles. Esse é um ponto crucial, já que o planejamento e aimplementação de ações de promoção devem ir ao encontro das necessi-dades dos grupos sociais, o que vai implicar, muitas vezes, a organizaçãode ações intersetoriais, com métodos e enfoques apropriados.

Promover saúde é, em última instância, promover a vida de boa qua-lidade, para as pessoas individualmente e para as suas comunidadesno território. A estratégia de promoção da saúde foi orientada para amodificação dos estilos de vida, para a adoção de hábitos saudáveis.

A atuação na perspectiva da promoção da saúde visa a:

Acesso equitativo à saúde como direito de todos;

Desenvolvimento de um entorno facilitador da saúde;

Ampliação e potencialização das redes de apoio social;

Promoção de atitudes afirmativas para a saúde acompanhadas deestratégias de enfrentamento adequadas;



32


Ampliação da noção de construção compartilhada doconhecimento e de difusão de informações relacionadas à saúde;

Fortalecimento da noção de responsabilidade social e civil degestores de forma compartilhada com a sociedade organizada.

Pelo que foi apresentado neste capítulo, dá para perceber que a promoção da saúde não é de responsabilidade exclusiva do setor saúdeela vai muito além: aponta na direção de um bem-estar global, em queindivíduos, grupos sociais e Estado têm papel importante a exercer parasua conquista.

Paa sa s ss ms

cm as a a s apí s xs mpmas

as, ppa m qa-sís m s fs msxpavs s pss sa, a a, saaas vaags svaags aa m s. Amp sa psqsapaa a s qa. lm-s gsa as fêasaas a aa ss aa.

Ao final deste capítulo, esperamos que você tenha compreendido odiferentes modelos explicativos do processo de saúde, doença e cuidado e a conexão destes com as formas de organização das ações eserviços de saúde para uma dada população no território. No próximo

capítulo vamos nos deter mais nos fundamentos teóricos e conceituaie nos marcos legais que possibilitaram a construção do Sistema Únicode Saúde no Brasil.

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BARRos, J. A. C. Psa pss sa a: a q sp m m?Revista Saúde e Sociedade, S Pa, v. 11, . 1, p. 1-11, ja./j. 2002.

BRAsil. cs (1988). Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. basía:cgss naa, 1988. dspív m: <p://www.paa.gv./v_03/csa/ cs%c3%A7a.m>. Ass m 2 fv. 2005.

BRAsil. l . 8.080, 19 sm 1990: [l oga a Sa]. dsp s ass paa a pm, p pa a sa, a gaa fams svs sps as pvêas. Diário Oficial [da] República Federativa doBrasil] , basía, dF, p. 18.055, 20 s. 1990. dspív m: <p://www6.sa.gv./s/ exaPsqsalgsaa.a>. Ass m: 2 fv. 2005.




BRAsil. l . 8.142, 28 m 1990. dsp s a papa a ma ags Ssma ú Sa – SuS s as asfêas gvamas ssfas a a a sa as pvêas. Diário Oficial [da] República Federativa doBrasil] , basía, dF, p. 25694, 31 . 1990. dspív m: <p://www6.sa.gv./s/ exaPsqsalgsaa.a>. Ass m: 2 fv. 2005.

Buss, P. Pm a sa qaa va. Revista Ciência & Saúde Coletiva, v. 5, . 1, p.163-177, 2000.

CAPRA, F. O ponto de mutação. S Pa: ca, 1982.

CAstellANos, P. l. S sa-a: s xpa a sa sa.Boletim Epidemiológico [da] Organização Pan-Americana de Saúde, v. 10, . 4, p. 25-32, 1990.

FouCAult, miChAel. Microfísica do poder. r Ja: es Gaa, 1979.

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pa. Physis: vsa sa va, r Ja, v. 14, . 2, p. 383-394, 2004.

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RouquAyRol, m. Z. Epidemiologia e saúde. r Ja: Ms, 1993.

sABRoZA, P. C. Concepções de saúde e doença. r Ja: esa naa Sa PaSg Aa, 2004. Mmgafa.



2. Histórico do sistema de saúde,proteção social e direito à saúde

Marly Marques da Cruz

O Capítulo 2 da Parte I compreende os fundamentos teóricos e concei-tuais e os marcos legais de proteção social que propiciaram a constitui-ção da saúde como um direito. Está dividido em duas partes: a primeiraé referente ao histórico do sistema de saúde brasileiro; a segunda cor-responde ao sistema de proteção e de direito à saúde.

Este capítulo tem por objetivo apresentar as origens e a evolução dosistema de saúde brasileiro considerando os marcos da proteção sociale do direito à saúde, caracterizar os marcos teóricos e conceituais quefundamentaram a reforma sanitária e deram origem ao Sistema Únicode Saúde (SUS), bem como discutir os princípios e diretrizes do SUScom base na concepção de extensão dos direitos no setor saúde.

Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e moti-vador, procuramos trabalhar o Capítulo 2 com atividades que, na rea-lidade, são um convite para você começar a refletir sobre as temáticascentrais. A intenção é que você possa problematizar sobre os pontossugeridos, fazer uma aproximação com os conceitos e com a sua reali-dade e, posteriormente, retornar a eles na leitura ou em alguma outraatividade de síntese.

Histórico do sistema de saúde brasileiro

Para iniciar o estudo deste tema, sugerimos que você realize uma ativi-dade para recuperar o que lembra dessa história da qual você tambémfaz parte.



36


Para praticar

Faa sas fxs a sp as sgs qss:

• cm sava saa a asssêa à sa as SuS

qm a ass a ssa ?• Qm faava a sa?

• d p vsa ass, q m m a sa SuS?

• d a m s pís apsas s xs ampma ví sgs apí 1, m pmsaa as jas pí-mas à fma sfs ms ssmas sa?

Paa ssmaa gsa sas fxs, vê p s m qam sg a sg.

Períodos Principaisinstituições

Quem tinhaacesso

Quemfinanciava

Contextopolítico eeconômico

Vamos agora aprofundar um pouco mais sobre a história das políticas de

saúde no Brasil, considerando os períodos históricos mais marcantes, asinstituições envolvidas, as condições de acesso ao sistema, os aspectosrelativos ao financiamento e aos contextos político-econômicos característicos dos períodos.

Para praticar

la x “hsa as pías sa bas: a aja à sa”, taaa Wagas Faa bapsa, v Políticas de

saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde,

gaa p Gsav ca Maa Aa la Ma Ps (2007).o x a-s spív s:p://www.psjv.f./x.pp?Aa=Maa&Mnu=&tp=8&nm=25

cm as ssa a, spa: qas fam s pmas saasm a a ssma sa bas q ssaam a ssa fma ssma sa vg?

Ssma sa spsa.



Histórico do sistema de saúde, proteção social e direito à

Você pode observar que naquela conjuntura foram muitos os proble-mas que deram origem à reformulação do sistema de saúde brasileiro.Dentre eles destacamos:

desigualdade no acesso aos serviços de saúde;

multiplicidade e descoordenação entre as instituições atuantes no setor; desorganização dos recursos empregados nas ações de saúde,curativas e preventivas;

baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e faltade integralidade da atenção;

escassez de recursos financeiros;

gestão centralizada e pouco participativa.

Foi diante desses problemas e de um cenário marcado pela abertura

política, após o regime ditatorial, que os atores políticos da reformasanitária tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministério da Saúde ePrevidência Social). Esse cenário propiciou toda a reestruturação polí-tico-institucional que culminou com a consolidação do Sistema Únicode Saúde (SUS).

Para refletir

Afa, q paa vê Ssma ú Sa?

P f s s ppas mas a fma saa q

aam a s m ssma sa s sssm jg a aa spas.

O marco da reforma do sistemade saúde brasileiro foi a 8ª Con-

ferência Nacional de Saúde,cujo lema era “Saúde, Direitode Todos, Dever do Estado”. Asconferências de saúde foram ins-tituídas pela Lei n. 378, de 13 de

janeiro de 1937, e tinham comoprincipal objetivo propiciar a arti-culação do governo federal comos governos estaduais, dotando-ode informações para a formulaçãode políticas, para a concessão desubvenções e auxílios financeiros(noronHa, lima; macHado, 2008).



38


A 8ª Conferência ocorreu em março de 1986, promovida pelo Ministério da Saúde (MS), e contou com a participação de diferentes setoreorganizados da sociedade (andrade, 2001). A grande novidade dessaconferência, segundo o que ressaltam Noronha, Lima e Machado(2008), foi a participação, pela primeira vez, das entidades da socie

dade civil organizada de todo país como delegados eleitos, incluindo arepresentações sindicais, das associações de profissionais de saúde, demovimentos populares em saúde, do Centro Brasileiro de Estudos deSaúde (Cebes), da Associação Brasileira de Pós-Graduação em SaúdeColetiva (Abrasco).

Os principais temas debatidos na conferência foram:

a) Saúde como direito de cidadania;

b) Reformulação do Sistema Nacional de Saúde;

c) Financiamento do setor.

O relatório da 8ª Conferência de Saúde orientou os constituintes dedicados à elaboração da Carta Magna de 1988 e os militantes do movi-mento sanitário. Os eixos do relatório foram os seguintes:

a) Instituição da saúde como direito de cidadania e dever do Estado;

b) Compreensão da determinação social do processo saúde-doença;

c) Reorganização do sistema de atenção, com a criação do SUS.

Naquele momento havia clareza, entre os participantes desse processode que para o setor saúde não era suficiente uma mera reforma admi

nistrativa e financeira. Era necessária uma mudança em todo o arca bouço jurídico-institucional vigente.

Para pesquisar

la apí a sa a cs Fa a l oga aSa . 8.080 saq s píps s SuS psssss ms. Fq à va paa sa s ms fêas, as a ssa.

Sistema de proteção e direito à saúdeO Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de açõee serviços de saúde no Brasil. Representou um importante ponto deinflexão na evolução institucional do país e determinou um novo




arcabouço jurídico-institucional no campo das políticas públicas emsaúde. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidospara todo o território nacional, o SUS parte de uma concepção amplado direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito, incor-porando, em sua estrutura institucional e decisória, espaços e instru-

mentos para democratização e compartilhamento da gestão do sistemade saúde (noronHa, lima; macHado, 2008).

Os principais marcos legais e normativos para a conformação do SUS,ressaltando a abrangência e a profundidade das mudanças propostas,foram a Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas da Saúde, de1990. É no texto da Carta Magna, como você já deve ter levantado emsua pesquisa, que está explicitado

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido me-diante políticas sociais e econômicas que visem à redução do

risco da doença e de outros agravos e ao acesso universal eigualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, prote-ção e recuperação (Brasil, 1988, Art.196).

O conteúdo ideológico do capítulo referente à seguridade social naConstituição de 1988, na visão de Noronha, Lima e Machado (2008),dizia respeito à preocupação com o bem-estar, a igualdade e a justiçasocial, realizados pelo exercício dos direitos sociais. Deveria competirao poder público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa,financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e contribui-ções sociais dos orçamentos da União, de estados e municípios.

Os princípios e diretrizes do SUS foram estabelecidos na Lei Orgânicada Saúde n. 8.080 de 1990:

Universalização do direito à saúde – É a garantia de que todosos cidadãos, sem privilégios ou barreiras, devem ter acessoaos serviços de saúde públicos e privados conveniados, emtodos os níveis do sistema, garantido por uma rede de serviçoshierarquizada e com tecnologia apropriada para cada nível. Todocidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suasnecessidades, até o limite que o Sistema pode oferecer para todos.

Descentralização com direção única para o sistema – É aredistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviçosde saúde entre os vários níveis de governo (União, estados,municípios e Distrito Federal), partindo do pressuposto deque quanto mais perto o gestor estiver dos problemas de uma

Seguridade social mp“m j ga a ava s ps p a sa, saas aassga s s avssa, à pvêa à assssa” (BRAsil, 1988, A.194



40


comunidade, mais chance terá de acertar na resolução dosmesmos. A descentralização tem como diretrizes:

• a regionalização e a hierarquização dos serviços – rumo àmunicipalização;

•

a organização de um sistema de referência e contrarreferência;• a maior resolutividade, atendendo melhor aos problemas de

sua área;

• a maior transparência na gestão do sistema;

• a entrada da participação popular e o controle social.

Integralidade da atenção à saúde – É o reconhecimento, naprática, de que:

• o usuário do sistema é um ser integral, participativo no processosaúde-doença e capaz de promover saúde;

• as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde formamtambém um sistema único e integral e por isso devem atenderem todos os níveis de complexidade, referenciando o pacienteaos serviços na medida em que for necessário o atendimento;

• cada comunidade deve ser reconhecida dentro da realidade desaúde que apresenta, entendida em sua integralidade;

• promover saúde significa dar ênfase à atenção básica, mas nãoprescinde de atenção aos demais níveis de assistência.

Participação popular visando ao controle social – É a garantia

constitucional de que a população, por meio de suas entidadesrepresentativas, pode participar do processo de formulação daspolíticas e de controle de sua execução. Assim:

• garante o controle social sobre o sistema e a melhor adequaçãoda execução à realidade referida;

• permite uma compreensão mais abrangente do próprio usuáriona concepção de saúde-doença;

• fortalece a democratização do poder local, com o aumento dainfluência da população na definição de políticas sociais.

Perceba que os princípios e diretrizes abordam justamente os caminhopara o enfrentamento dos problemas do sistema de saúde apresentadocomo críticos. Esses princípios, na realidade, referiam-se a valores queestavam na base da construção de um novo sistema. Por isso queremoconvidá-lo a se aproximar um pouco mais do que deu origem a esseprincípios e diretrizes e em que estão fundamentados.




A implantação do SUS tem início nos primeiros anos da década de 1990,após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS) n. 8.080/90, de19 de setembro de 1990, complementada pela Lei Orgânica da Saúden. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Estas foram leis fundamentaisque orientaram a operacionalização do sistema de saúde, visto que a

primeira definiu os objetivos e atribuições do SUS, enquanto a segundadefiniu as regras gerais para a participação popular e financiamento,conforme apresentado a seguir.

Como objetivos do SUS, a Lei n. 8.080 define:

a identificação e a divulgação dos fatores condicionantes edeterminantes da saúde;

a formulação de políticas de saúde;

a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção,

proteção e recuperação da saúde, com realização integrada dasações assistenciais e das atividades preventivas.

Como atribuições do SUS, a Lei n. 8.080 define:

Atuar na promoção de saúde com ações de:

• vigilância epidemiológica

• vigilância sanitária

• saúde do trabalhador

• saúde ambiental

•

vigilância nutricional• fiscalização de produtos

• atenção primária

Atuar na assistência médica propriamente dita e ainda:

• com o uso de recursos tecnológicos mais apropriados

• na política de saúde e hemoderivados

• na política de medicamentos

A Lei Complementar à Lei Orgânica da Saúde (n. 8.142/1990) define:

o estabelecimento das regras para a realização das conferênciasde saúde, bem como sua função. As conferências têm por funçãodefinir as diretrizes gerais para a política de saúde;

a regulamentação dos conselhos de saúde nacional, estaduais emunicipais, definido o caráter permanente e deliberativo dessesfóruns, a representação paritária e o papel de formulador econtrolador da execução da política de saúde;



42


a definição das regras de repasse dos recursos financeiros daUnião para os estados e municípios, que deveriam ter fundode saúde, conselho de saúde, plano de saúde, relatório degestão e contrapartida de recursos do respectivo orçamento.

As competências das três instâncias do SUS foram definidas como: Município

• prover os serviços;

• executar serviços de vigilância epidemiológica e vigilânciasanitária, de alimentação e nutrição, de saneamento básicoe saúde ocupacional;

• controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privadosde saúde.

Estado

• ser responsável pelas ações de saúde do estado;

• planejar e controlar o SUS na sua esfera de atuação.

União

• normatizar o conjunto de ações de promoção, proteção erecuperação da saúde, identificando riscos e necessidades nasdiferentes regiões.

O exercício e a participação da iniciativa privada na saúde são previs-tos por lei, de forma complementar, regulamentados por disposições e

princípios gerais da atenção à saúde.

O SUS, portanto, não é composto somente por serviços públicos; éintegrado também por uma ampla rede de serviços privados, principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia, que são remunerados por meio dos recursos públicos destinados à saúde (noronHa

lima; macHado, 2008). As ações e serviços de saúde são considerados derelevância pública, segundo Andrade (2001), cabendo ao poder públicosua regulamentação, fiscalização e controle, nos termos da lei, a seremexecutados diretamente ou por terceiros, inclusive pessoa física ou

jurídica de direito privado.




Sistema Único de Saúde: normatizaçãoem questão!No que se refere à capacidade de efetivação da política nacional de

saúde, deve-se sempre considerar que estados e municípios se encon-travam em diferentes estágios em relação às novas funções gestorasprevistas no novo arcabouço legal. O processo de descentralização dosistema de saúde levou os municípios, com base na redefinição de fun-ções e atribuições das diferentes instâncias gestoras do SUS, a assumi-rem papel de atores estratégicos, em virtude da sua competência cons-titucional, para prestar, com a cooperação técnica financeira da União edos estados, serviços e atendimento à saúde da população. Como bemalertam Noronha, Lima e Machado (2008), “A base da regulação fede-ral sobre a descentralização é a normatização.”

Como uma das principais estratégias para esse fim, é constituído umarcabouço normativo que, nos anos 1990, é representado por quatroNormas Operacionais Básicas (NOB), de 1991, 1992 (similar à anterior),1993 e 1996. Na década de 2000, foi publicada a Norma Operacionalda Assistência à Saúde (Noas), nas versões 2001 e 2002, e, em 2006, asportarias relativas ao Pacto pela Saúde (Quadro 1).

Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS

Período Principaisportariasem vigor

Racionalidadesistêmica

Financiamento federalde ações e serviçosdescentralizados do SUS

Modelos de atenção Acordo federativo

1998 a

2002

nob 96 •Maa:

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44


Período Principaisportariasem vigor

Racionalidadesistêmica

Financiamento federalde ações e serviçosdescentralizados do SUS

Modelos de atenção Acordo federativo

2002 a

2005

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2001/ 2002

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Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS (cont.)

F: na, lma Maa (2008).




As normas operacionais são fruto de um processo político de pactuaçãointergestores que, após a Lei Orgânica da Saúde, vem criando condiçõesprivilegiadas de negociação política no processo de descentralização ede construção do Sistema Único de Saúde.

Sei que você ficou com um gostinho de quero mais! Aguarde um pouco.No próximo capítulo você aprenderá mais sobre as normas operacionaise o que elas significaram no contexto de implementação do sistema desaúde no Brasil.

Paa sa ss ms

cs q vê s s capí 2 ap:

a) ês avas SuS, fa s pssívs fas q am

paa ss;) ês safs, sg as q pssam vê-s.

ns mm, p vsa sas aas. Ag m? cm assss apams fxs, faa ma ssmaa paa sas ms aaas a aga.

Ao final deste capítulo esperamos que você tenha aprofundado maisos seus conhecimentos sobre os princípios e diretrizes que nortearama construção do SUS, no qual a saúde passa a ser um direito, e sobre

o arcabouço jurídico e administrativo estabelecido para a operaciona-lização do sistema. No próximo capítulo você discutirá melhor o fun-cionamento do sistema público de saúde, a partir de seus princípiosorganizativos e suas instâncias de gestão.

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46


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3. Princípios organizativos einstâncias de gestão do SUS

Cristiani Vieira Machado, Luciana Dias de Limae Tatiana Wargas de Faria Baptista

Este capítulo discute alguns aspectos relevantes para o funcionamentodo sistema público de saúde, abordando a definição do papel e das atri-

buições dos gestores do SUS e a configuração e a forma de atuação dasinstâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúdeexistentes no âmbito do SUS.

O papel dos gestores e as instâncias dedecisão no Sistema Único de Saúde

Vamos iniciar o estudo desse tema convidando você para uma primeirareflexão sobre o papel dos gestores do SUS.

Para refletir

o q s gs Ssma ú Sa? cm qm s gssagm, a sa pa? cm qm gam? cm mpaam vm spsaas as? Qas s safsaas às avas s gss ps a sa, sa x m q aam s as (pssas, gps) m

qm agm?

Os trabalhadores e usuários do sistema público de saúde, em seu coti-diano, frequentemente se deparam com problemas de organização,funcionamento e qualidade dos serviços que prejudicam o acesso e oatendimento às necessidades de saúde da população. A quem recorrer



48


para tentar solucionar esses problemas? Quem são os responsáveis pelocomando do Sistema Único de Saúde? Como as decisões são tomadasno SUS?

A definição clara das responsabilidades pela gestão e implementação

das políticas no SUS é importante para assegurar condições adequadaà concretização da saúde como direito de cidadania, como é afirmadona Constituição Federal de 1988.

Além disso, importa considerar a forma como se processam as decisõesobre as políticas de saúde, visto que o funcionamento do SUS envolve

uma grande quantidade de serviços e de pessoas – dirigentes, profissionais de saúde, prestadores de serviços, empresários, fornecedores eusuários de serviços.

Nesse sentido, a Constituição de 1988 estabeleceu algumas diretrizeorganizativas para o SUS que têm implicações para a forma como adecisões relativas às políticas de saúde são tomadas e implementadas.

Este texto enfoca dois aspectos relevantes para o funcionamento dosistema público de saúde: o primeiro deles é a definição do papel e daatribuições dos gestores do SUS. Para isso, discute-se a própria concep

ção sobre o que é ser gestor público na saúde, para depois abordar aconfiguração do papel dos gestores do SUS nas três esferas de governo

O segundo aspecto é a configuração e a forma de atuação das instânciacoletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existenteno âmbito do SUS. Nesse sentido, são apresentados e discutidos os papéidas comissões intergestores e dos conselhos participativos na saúde.



Princípios organizativos e instâncias de gestão d

O que é ser gestor do SUS?

A LOS – Lei Federal n. 8.080, de 1990 (Brasil, 1990) – define que adireção do SUS é única em cada esfera de governo e estabelece comoórgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência

do Poder Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbitonacional e as secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbi-tos estadual e municipal. Com essa definição, no setor saúde, o termo“gestor do SUS” passou a ser amplamente utilizado em referência aoministro e aos secretários de saúde.

Mais do que um administrador, ogestor do SUS é a “autoridade sani-tária” em cada esfera de governo,cuja ação política e técnica deveestar pautada pelos princípios da

reforma sanitária brasileira.

O reconhecimento de duas dimen-sões indissociáveis da atuação dosgestores da saúde – a política e atécnica – pode ajudar a compreen-der a complexidade e os dilemasno exercício dessa função públicade autoridade sanitária, a natu-reza dessa atuação e as possíveis

tensões relativas à direcionalidadeda política de saúde em um dadogoverno e ao longo do tempo.

Em primeiro lugar, cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretá-rio de saúde tem significado político importante; seu ocupante é desig-nado pelo chefe do Executivo, democraticamente eleito em cada esferado governo (presidente, governador ou prefeito). Isso situa o gestor dasaúde como integrante de uma equipe que tem responsabilidade porum determinado “projeto de governo”, que terá de dar respostas aochefe político em cada esfera e interagir com outros órgãos de governo.

Por outro lado, a autoridade sanitária tem a responsabilidade de con-duzir as políticas de saúde segundo as determinações constitucionais elegais do SUS, que constituem um dado modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo. A interação

projeto de governo-política de Estado setorial tem de ser considerada



50


Para refletirVê agm xmp pía pgama sa qa s xpa s ms as país, m s sa m smíp, p maas gv?

o, a , vê pías pgamas q am smps m f aa s gvas sgss SuS?

cm vê avaa ssa sa?

A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamentoconstante com diversos grupos e atores sociais, nos diferentes espaços denegociação e decisão existentes, formais e informais. Os objetivos a seremperseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demaisórgãos governamentais executivos (por exemplo, outros ministérios ousecretarias de governo), com outros Poderes (Legislativo e Judiciário), comgestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada.

A atuação técnica do gestor do SUS, permanentemente permeada povariáveis políticas, se consubstancia por meio do exercício das funçõee atribuições na saúde, cujo desempenho depende de conhecimentos

habilidades e experiências no campo da gestão pública e da gestão emsaúde. Tais funções podem ser definidas como um conjunto articuladode saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticasna área da saúde.

Os gestores do SUS nas três esferas de governo

Por que no Brasil existem autoridades sanitárias ou gestores do sistemade saúde nos âmbitos federal, estadual e municipal?

Isso ocorre porque o Brasil é uma federação, constituída por três esferasde governo: União, estados e municípios.

Federação a fma

gaa a m q p esa s xpssa mmas ma sfa gv,sm q xsam asqas as. O sistema político federativo

A ppa aaísa ssma pí fav a fs p aa m ms s, m q gvaa s gvs saas ( as as, s sas

na reflexão sobre a atuação dos gestores do SUS, visto que muitas vezepode expressar tensões que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidação das políticas públicas de saúde.




míps) êm ps s s paa gva s msm as msmas pssas.

o fasm p s f m m j sspías q fma à ma s píps: agv

gv mpaa. o sja, a a fma m ssma pífav mpa a xsêa gas aas gas fas m as as saas, m ma a q vvpêa ama ava. em as paavas, q q,m m a país, mpam-s masms a p (m m a ga pía a qa sa) m asps p (m m sp às amas vsasgas as).

em ma fa, s s fas êm s p sasam, à fa s paíss s, m q p maa gv a, q p asf- paa as

as as. Pa, as fas s a saf ma saa mpaaa, vs q a xsêa mpêasgsavas s spsaas mpaaas a fa s svs ppa à ssêa fasm. na mpmaas pías sas m fas, as as gvamasassmm fmas pas, aaaas a pa ga sfas gv qa p f p, qa sa f ga ama gv aa s gvssaas (AlmeidA, 2001).

A adoção de um sistema político federativo e as especificidades decada federação têm implicações importantes para as políticas públicas,incluindo as de saúde. A federação brasileira apresenta especificida-des que a diferenciam de outros países federativos, como destacado notexto “As características da federação brasileira”.

As características da federação brasileira

o bas ma fa s a pma cs a rpa, q 1891. n a, pss maa s as 1980 a cs 1988 xam maas mpas paa aaj

fav as, q fam s paíss.e as spfas fasm as q êm mpas paaas pías pas p-s saa:

a) a gm fma mas m s, pm a aa “ms” fasm as, m fa s gs pís aasm aa a sa país as asfmasmas a pa s as 1980;



52


) ps s sas s gvas m ags mms asa pía aa ( q sgfa ma aa gamxpssva a sfa saa m as as as a pía);

) ga ps a as míps aps a cs 1988,

aa a s m m s favs, àsaa pía a à sa mpa as píaspas;

) a xsêa mas míps pq p país, mmaa apaa faa amsava paa svv asas spsaas s as pías pas q s s aías;

) as maas sgaas mas sas gs, sas ppam míps país.

Atualmente, a federação brasileira é conformada pela União, por 26estados, pelo Distrito Federal e por 5.564 municípios (Figura 1).

Figura 1 – Divisão territorial do Brasil em estados e municípios (2005)

F: Wkpa ap bas, [200-].

Os estados e municípios brasileiros apresentam características muitodiferentes entre si em termos geográficos, populacionais (Tabela 1)econômicos, sociais e de capacidade administrativa e financeira para aformulação e implementação das políticas públicas.




Tabela 1 – Distribuição do número de municípios por faixa populacional. Brasil – 2007

Faixa populacional Municípios

N. %

a 5 m 1.370 24,6

> 5 m a 10 m 1.283 23,1

> 10 m a 20 m 1.280 23,0

> 20 m a 50 m 1.047 18,8

> 50 m a 100 m 309 5,6

> 100 m a 1 m 260 4,7

> 1 m 15 0,3

ta 5.564 100,0

F: ibGe (2007).

Ao abordar as imensas diferenças entre os milhares de municípios brasileiros, Souza (2002) adverte para o fato de que, em contexto degrande heterogeneidade econômica e social, a descentralização depolíticas públicas, incluindo as de saúde, pode levar a consequênciasadversas, como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades. Paraevitar isso, é necessário assegurar condições adequadas para o fortaleci-mento da gestão pública, dos mecanismos de coordenação da rede e depromoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços de saúde

necessários, independente de seu local de residência.

A saúde expressou fortemente as mudanças no arranjo federativo apósa Constituição de 1988. O processo de descentralização em saúde pre-dominante no Brasil, desde então, é do tipo político-administrativo,envolvendo não apenas a transferência de serviços, mas também atransferência de poder, responsabilidades e recursos, antes concentra-dos no nível federal, para estados e, principalmente, para os municí-pios. A descentralização da política de saúde nos anos 1990 contou comuma forte indução federal, mediante a formulação e implementaçãodas Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias.

Essas portarias eram editadas a cada ano pelas diversas áreas do Minis-tério da Saúde e demais entidades federais da saúde, em geral associa-das a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas epráticas realizadas pelos gestores estaduais, municipais e prestadores deserviços (levcovitz; lima; macHado, 2001; macHado, 2007).



54


O fato é que a década de 1990testemunhou a passagem de umsistema extremamente centralizado para um cenário em quecentenas de gestores – municipai

e estaduais – tornaram-se atorefundamentais no campo da saúde

Além da dimensão federativa, oprocesso de descentralização nasaúde apresenta a especificidadede necessariamente ter que estaatrelado à ideia de conformaçãode um sistema integrado de serviços e ações de saúde, implicandonovas formas de articulação entreesferas de governo, instituições eserviços de saúde (viana, 1995).

Nesse contexto, foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades de cada esfera de governo no SUS e da conformação deinstâncias de debate e negociação entre os gestores da saúde. Assimo papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governosofreram mudanças importantes no processo de implantação do SUSem grande parte relacionadas à descentralização; essas mudanças serãoabordadas no próximo item.

Para refletir

csa a sa s pfssa, fa s a fma m asmaas sas am s xpssaam a aa ssa míp.

As funções dos gestores do SUS

A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício dafunções gestoras na saúde. Essas funções podem ser definidas como umconjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para aimplementação de políticas na área da saúde, que devem ser exercidade forma coerente com os princípios do sistema público de saúde e dagestão pública.




Simplificadamente, pode-se identificar quatro grandes grupos de fun-ções gestoras na saúde:

formulação de políticas/planejamento;

financiamento;

regulação, coordenação, controle e avaliação (do sistema/redes edos prestadores, públicos ou privados);

prestação direta de serviços de saúde.

Cada uma dessas macrofunções compreende, por sua vez, uma sériede subfunções e de atribuições dos gestores. Por exemplo, dentro dafunção de formulação de políticas/planejamento estão incluídas asatividades de diagnóstico de necessidades de saúde, identificação deprioridades e programação de ações, entre outras.

A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares edita-das a partir dos anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definire diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas. No entanto,a análise das funções delineadas para a União, estados e municípios noterreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia queo sistema brasileiro se caracteriza pela existência de atribuições concor-rentes entre essas esferas de governo, sem que existam padrões de auto-ridade e responsabilidade claramente delimitados, o que é comum empaíses federativos. Na maioria das vezes, observa-se uma mistura entrea existência de competências concorrentes e competências específicas decada esfera.

cmp as as s gss SuS s ês ívs gv q, pa, ma fx s as spfas aaa aa sfa q sp a ssas fs gsas, fma m as faas aa esa m aa ív gv, m s píps jvs sags a pía sa paa aa amp aa esa a sa (asssêa à sa,vga saa, vga pmga, svvm smspaa a sa ss mas, s).

O processo de implantação do SUS, particularmente a descentralizaçãopolítico-administrativa, reconfigura as funções dos gestores das trêsesferas no sistema de saúde, que pode se expressar de forma diver-sificada, de acordo com o campo de atenção à saúde. Por exemplo,nos campos das vigilâncias epidemiológica e sanitária, cujos processosde descentralização são mais recentes, observam-se esforços de divisãode atribuições entre estados e municípios baseados em uma lógica derepartição por complexidade.



56


De forma geral, a análise do período de 1990 a 2007 sugere as seguintemudanças e tendências:

Formulação de políticas e planejamento: a função de formulaçãode políticas e planejamento é uma atribuição comum das trêsesferas de governo, cada uma em seu âmbito de atuação, sendoestratégica a ação dos governos federal e estaduais para a reduçãodas desigualdades regionais e locais. De modo geral, a formulaçãode políticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS noâmbito das comissões intergestores e com outros atores sociais,por meio dos conselhos de saúde, embora isso não se dê de formahomogênea entre os diversos temas da política. Em que pesem osesforços das esferas estaduais e municipais para elaboração de seusplanos de saúde e as iniciativas de regulamentação desse processo,o conteúdo dos planos e a abrangência das ações planejadasvariam enormemente no território nacional. Na esfera federal,

apenas recentemente se registram instrumentos de planejamentoformais que envolvam uma explicitação clara de prioridades eestratégias, como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001), oPlano Nacional de Saúde Plurianual (publicado em 2004) e o MaisSaúde (lançado ao final de 2007).

Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento dasaúde, segundo a legislação, deve ser compartilhada pelas trêsesferas de governo. A definição legal de um orçamento daseguridade social, as características do sistema tributário e asdesigualdades da federação brasileira destacam a importância

do financiamento federal na saúde. De fato, o peso do governofederal no financiamento da saúde ainda é importante, embora aparticipação relativa da esfera federal no gasto público em saúdetenha diminuído ao longo da década de 1990, ao mesmo tempoque houve aumento relativo da participação dos municípios.Observa-se um aumento progressivo das transferências federaisdiretas para os gestores estaduais e municipais, tendo em vista ocusteio das ações e serviços do SUS, que passam a exercer maioresresponsabilidades sobre a execução dos recursos de origem federalEntretanto, grande parte dessas transferências é condicionada ou

vinculada a ações e programas específicos, restringindo o poder dedecisão dos demais gestores sobre os recursos totais. Os gestoresdas três esferas de governo são responsáveis pela realização deinvestimentos que, em geral, não têm sido suficientes para aredução das desigualdades em saúde.




Regulação, coordenação, controle e avaliação: a responsabilidadede regulação sobre prestadores se desloca cada vez mais para osmunicípios, enquanto o Ministério da Saúde tem exercido seupoder regulatório principalmente sobre os sistemas estaduais emunicipais, por meio de normas e portarias federais, atreladas

a mecanismos financeiros. Aos estados, cabe a coordenação dosprocessos de regionalização, a regulação e a articulação de sistemasmunicipais, o apoio à articulação intermunicipal, a coordenaçãoda distribuição dos recursos financeiros federais nos municípios, aimplantação de estratégias de regulação da atenção, a avaliação dodesempenho dos sistemas municipais nos vários campos e o apoioao fortalecimento institucional dos municípios. Aos municípios,atribuem-se as funções relativas à coordenação do sistema em seuâmbito, como a organização das portas de entrada do sistema, oestabelecimento de fluxos de referência, a integração da rede de

serviços, a articulação com outros municípios para referências, aregulação e avaliação dos prestadores públicos e privados situadosem seu território. A regulação sanitária continua sendo umaatribuição federal importante, comandada pela Agência Nacionalde Vigilância Sanitária (Anvisa), com atribuições progressivamenteassumidas por estados e municípios. A regulação de mercados emsaúde representa uma área estratégica de atuação federal, tendoem vista os fortes interesses econômicos envolvidos no setor saúde.

Prestação direta de ações e serviços: durante os anos 1990 ocorreuprogressiva transferência de responsabilidades pela execução

direta de ações e serviços para os estados e, principalmente, paraos municípios, no âmbito da assistência à saúde, da vigilânciaepidemiológica e da vigilância sanitária. Grande parte dosmunicípios recebeu unidades de saúde de outras esferas, expandiuo quadro do funcionalismo e a rede de serviços próprios.No entanto, ainda se destaca a importância da prestação diretade serviços pelo gestor estadual na Região Norte do país.Atualmente, o gestor federal é executor direto de serviços emsituações excepcionais (hospitais universitários e alguns hospitaisfederais localizados no município do Rio de Janeiro, Porto Alegre,Brasília e Belém).

O Quadro 1 sistematiza as principais atribuições dos gestores das trêsesferas de governo, organizadas pelas funções descritas.

na Pa V sv vê apa

apfa a a sas fs gsas SuP s aa m m a ps v, ams vê afa ma a a

sa Pa V, a fa s capí 3, a passa a sg.



58


Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS

Esfera degoverno

Formulação de políticas eplanejamento

Financiamento Regulação, coordenação,controle e avaliação

Execução direta deserviços

Fa •ifa pmas

f pas

m aa.

•Pap sag

mav.

•Ma a a,

spa a vsa.

•bsa a qa.

•Ap v paa

fam sa

pas vaas

gs saa

mpa.

•

Pajam svvm

pías sagas s

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•Gaaa ss

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•Ps mpa s

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•df pas

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•rga ssmas

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•ca s

fêa a

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•Ap à aa

saa.

•rga a pa

s gas m sa.

•nmas ga

saa pa aa.

•rga mas

m sa (pas pvas,

sms).•rga as pías

ss mas m sa.

•ca s ssmas

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sa.

•Avaa s sas

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saas.

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•em as/as

sagas.

esaa •ifa pmas

f pas m saa.

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gaa.

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sa.

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saas.•Gaaa aa

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paa

sgaas.•bsa a qa a

aa ss.

•rga ssmas

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fêa a

mpa.

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mpa.

•ca a PPi

sa.

•impaa masms

ga a asssêa

(x.: as, ps).

•rga saa (s

ass ps).

•Avaa s sas as

pías saas.

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•em a x.

•em as sagas:svs asssas

fêa saa/

ga, as

ma mpxa

vga pmga

saa.

•em sas aêa

svs mss

gs mpa.




Esfera degoverno

Formulação de políticas eplanejamento

Financiamento Regulação, coordenação,controle e avaliação

Execução direta deserviços

Mpa •ifa pmas

f pas

m mpa.

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saa.

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sa.

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amsa

apaa

pfssas sa

Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS (cont.)

Para refletir

osv vam Qa 1. Qas as fas mas maasq vê sva as fs as s gss a saas ês sfas gv? e qas as smaas? Vê aa qpmam mpêas fs smas? Q svê sa q sam ssas paa q as ês sfas

gv smpassm aqaam sas as? e ma sa pa sa s s gss SuS s x sasspsaas fma aqaa?

rfa s a aa s sa míp. Vê sa mssas fs as vêm s xas ps gss SuS?

Modelo institucional e instâncias dedecisão no SUSO modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerneà tentativa de concretizar um arranjo federativo na área da saúde e for-talecer o controle social sobre as políticas nas três esferas de governo,de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema.



60


Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de:

a) gestores do sistema em cada esfera de governo;

b) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dosgestores das diferentes esferas, a Comissão Intergestores Tripartite

(no âmbito nacional), as Comissões Intergestores Bipartites(uma por estado) e, mais recentemente, os Colegiados de GestãoRegional Intraestaduais (número variável em função do desenhoregional adotado em cada estado);

c) conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbitonacional (Conass e Conasems) e no âmbito estadual (Cosems);

d) conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional,estadual e municipal. A Figura 2 sistematiza o arcabouçoinstitucional e decisório vigente no SUS.

Figura 2 – Estrutura institucional e decisória do SUS

F: Aapa Saa A à Sa (BRAsil, 2002).

O arranjo institucional do SUS, portanto, prevê uma série de instâncias de negociação e estabelecimento de pactos, envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. Taarranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de funções típicas da gestão dos sistema

– participem do processo decisório sobre a política de saúde. O exercícioda gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversoentes governamentais e não governamentais e exige a valorização e ofuncionamento adequado dos espaços de representação e articulaçãodos interesses da sociedade.

Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para atomada de decisões no SUS, ainda não plenamente explorada pelo




atores diretamente interessados em suas ações, pode contribuir para arealização dos objetivos da política de saúde e propiciar respostas aosdesafios inerentes à sua implementação.

As comissões intergestores na saúde

Em federações, a concretização de políticas sociais fundadas em prin-cípios igualitários nacionais e de operacionalização descentralizada,como a política de saúde, requer a adoção de estratégias de coordena-

ção federativa. Para Abrucio (2005), a coordenação federativa consistenas formas de integração, compartilhamento e decisão presentes nasfederações, que se expressam: nas regras legais que obrigam os atoresa compartilhar decisões e tarefas; em instâncias federativas e meca-nismos políticos de negociação intergovernamental; no funcionamentodas instituições representativas; no papel coordenador e/ou indutor dogoverno federal.

Na área da saúde, em face da necessidade de conciliar as característicasdo sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS, foram criadas ascomissões intergestores. O objetivo dessas instâncias é propiciar o debatee a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulaçãoe implementação da política de saúde, devendo submeter-se ao poderfiscalizador e deliberativo dos conselhos de saúde participativos.

A Comissão Intergestores Tripartite (CIT), em funcionamento desde1991 no âmbito nacional, tem atualmente 18 membros, sendo formada

paritariamente por representantes do Ministério da Saúde, represen-tantes dos secretários estaduais de saúde indicados pelo Conass e repre-sentantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conasems,segundo representação regional.

Ao longo da década de 1990, a CIT se consolidou como canal funda-mental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde,promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessapolítica por meio dos seus conselhos de representação nacional e incenti-vando a interação permanente entre gestores do SUS das diversas esferasde governo e unidades da federação. A atuação da CIT se destaca parti-

cularmente nas negociações e decisões táticas relacionadas à implemen-tação descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversosmecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS.

A CIT foi de fundamental importância no processo de debate para a ela- boração das normas operacionais que regulamentaram a descentralização



62


no SUS. Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos compostos por representantes das três esferas, que atuam comoinstâncias técnicas de negociação e de processamento de questões paradiscussão posterior na CIT. Sua dinâmica tem favorecido a explicitaçãoe o reconhecimento de demandas, conflitos e problemas comuns ao

três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais, promovendo a formação de pactos intergovernamentais que propiciam oamadurecimento político dos gestores na gestão pública da saúde (luc

cHese et al., 2003). No entanto, algumas pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passampela CIT ou são ali abordadas de forma periférica e que as relações entregestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange ao podede direcionamento sobre a política (miranda, 2003; macHado, 2007).

Para pesquisar

Vê j a pga a cit a ? P assa s Ms a Sa (www.sa.gv.) aa k a cit. bsqm sm xv ma as s s vja s masss.

o q vê m a sa m a a sss mas? lva ma a sa xpêa a aa a, vê sa q s masas s vas paa SuS? P qê?

rgs as sas sas.

As Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Básica de 1993. Esta norma estabelece aCIB como “instância privilegiada de negociação e decisão quanto aoaspectos operacionais do SUS” (Brasil, 1993), ressaltando os aspectorelacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual. Emcada estado há uma CIB, formada paritariamente por representanteestaduais indicados pelo secretário de estado de saúde e representantedos secretários municipais de saúde indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) de cada estado.

Você sabia?

os s paa f s psas míps a cibpm f asa sas. um vaam Ms aSa aa m 2000-2001 sg q a ma pa s csms




a ma ma s, : a s gas míps, p s míps a aa pía s gssmpas. Am ss, m vs sas pa-s pmv maaa psas mpas a cib pam.Mas, m ga, s sa a apa m ass a cib.

As CIBs, cujas reuniões em geral apresentam periodicidade mensal,discutem tanto questões relacionadas aos desdobramentos de políticasnacionais nos sistemas estaduais de saúde (a questão da distribuiçãode recursos federais do SUS é um tema frequente) quanto referentes aagendas e políticas definidas no âmbito de cada estado.

Assim como na CIT, o processo decisório nas CIBs deve se dar por con-senso, visto que é vedada a utilização do mecanismo do voto, visandoestimular o debate e a negociação entre as partes. A participação nasreuniões mensais geralmente é aberta a todos os secretários munici-pais e às equipes técnicas das secretarias, embora o poder de decisão selimite aos membros formais da comissão. Desta forma, muitas vezes asreuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação entre asequipes municipais e destas com a estadual. As CIBs vêm se tornando,para os municípios, a garantia de informação e atualização dos ins-trumentos técnico-operativos da política de saúde, de implementaçãodos avanços na descentralização do sistema de saúde e de fiscalizaçãodas ações do estado na defesa de seus interesses, principalmente comrelação à distribuição dos recursos transferidos pelo nível federal.

Na maioria dos estados, há câmaras técnicas bipartites que tambémse reúnem mensalmente, antes da reunião da CIB, visando debater eprocessar as questões com vistas a facilitar a decisão dos representan-tes políticos na CIB. Em outros estados, essas câmaras não existem deforma permanente, mas é comum a formação de grupos técnicos (ougrupos de trabalho) para a discussão de temas específicos. A existênciade estruturas para processamento técnico-político facilita a obtenção deconsensos e a amenização de conflitos intergovernamentais.

As CIBs permitiram a adaptação das diretrizes nacionais do processo dedescentralização na década de 1990 em nível estadual, propiciando aformação de acordos sobre a partilha da gestão dos sistemas e serviçosde saúde entre os diferentes níveis de governo. Esses arranjos refletemnão só a capacidade gestora, a qualificação gerencial das secretariasestaduais de saúde (SES) e das secretarias municipais de saúde (SMS)como também o grau de amadurecimento das discussões e as parti-cularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentesinstâncias de governo.



64


As CIBs, ao adequarem as normas nacionais às condições específicas dcada estado, flexibilizaram o processo de descentralização e possibilitaram ajustes às particularidades locais e regionais do relacionamentoentre as instâncias de governo.

Para pesquisar

Vê sa m fa a cib s sa? Sa s s sa s míp papa as s a cib? J v faa ags fam ssa sa?

bsq a m s a cib (vam ass s pm a pga a a Saa esa Sa). Vja ss spívs a, as paas as aas sms ass msas.

Q mas êm s ss a cib s sa? os mas apaa êm f s mas ss s míp?

P fm, gs s sas sa psqsa.

Em alguns estados existem CIBs regionais, também de composiçãoparitária, com o objetivo de permitir a discussão dos problemas desaúde e da organização da rede de serviços das diversas regiões dentrodo estado, bem como de propor soluções mais apropriadas às distintarealidades territoriais. As CIBs regionais funcionam de forma bastantediversificada, mas em geral suas propostas ou decisões relevantes sãoreferendadas pela CIB estadual.

Mais recentemente, no âmbito da regulamentação do Pacto pela Saúdeem 2006, foi proposta a criação dos Colegiados de Gestão Regiona

(CGR), que já teve início em vários estados. Tais Colegiados, a seremconformados de acordo com os processos de regionalização em cadaestado, devem se constituir num espaço de decisão conjunta por meioda “identificação, definição de prioridades e de pactuação de soluçõespara a organização de uma rede regional de ações e serviços de saúdeintegrada e resolutiva” (Brasil, 2006, p. 21). A composição dos Colegia

dos Regionais também envolve representantes de estados e municípiosNo entanto, diferentemente das CIBs regionais, os CGRs, a princípionão são paritários entre os dois grupos, pois devem envolver representantes de todos os municípios que integram uma dada região oumicrorregião, visando ao planejamento integrado da rede de serviçosregional (Brasil, 2009).




As cibs êm aa a f sagas sms gaa (vs s Pas ds rgaa,Pgama Paaa igaa, a s aaa) sgm sa sas a ga (scGrs). P a, a gaa m p a gaa,

psava pa as cibs, as as gvamas s s as gas (sgm paas gas).

em psqsa aaa s a gaa m sa ssas ass, f pssív fa mpa pap as cibsss pss. e s sas a psqsa saa-s a fma ma as as s cgas Gs rga,fmam sís bas a ja 2010. esss saspm s s m p://vsms.sa.gv./vs/saaa/s/ x.pp.

la aga x q sg.

O Pacto pela Saúde

cmp m j mpmsss sas sgss a sa as ês sfas gv, m jv fam SuS. A ppsa Pa f sía a êsas, p m ma ga s psas Msa Sa, cass casms m aa paa mfv 2006 (BRAsil, 2006).

o m s pa apsa ma s as sagas gaaas m ês xs:

1. Pa pa Va, q pp m j mas av a sspmas as pas paa a sa: (a) sa s;() mama; () amaa fa maa; () fam a apaa spsa às as mgs mas, m êfas m g,asías, s, maa influenza; () pm a sa,m êfas a ava físa ga ama sav; (f)fam a A bsa.

2. Pa m dfsa SuS, q a mpmsss pís q sgss vm assm, a ps píps sa SuS;

3. Pa Gs, q ppss aas afam pajam, a gaa, a gs aa a fma s pfssas sa, s.

o Pa pa Sa v ss a ga a, gamaa saa as spsaas s ss SuS, q sasava m psss aa sas míps sg



66


s sas p mas paas fas. A gasja a Pa ma mpaam f spsaas p m sam tms cmpmss Gs as ês sfas gv.

Assm, Pa pa Sa m mpas mpas q às as gvamas a sa, a faam à gaa SuS. A gaa asa faaa amava Pa, q pps a fma s cgas Gsrga m ma saga mpa paa fa a fma pajam ga s a gaaas.

Os conselhos participativos na saúde

Como vimos no início deste texto, uma das diretrizes organizativas do

SUS anunciada na Constituição de 1988 é a participação da comunidade. Mas o que significa isso?

A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida nocontexto da redemocratização dos anos 1980, quando a importância domovimentos sociais e da participação direta da sociedade nos processopolíticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. Na saúde, issose refletiu no chamado “movimento sanitário”, envolvendo milhares deintelectuais, trabalhadores de saúde e usuários, que criticaram o modelode saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúdecom base nos princípios que foram incorporados à Constituição.

Assim, a ideia de participação da comunidade no SUS se relaciona a umprocesso mais abrangente de ampliação da participação direta da sociedadenos processos políticos no país. Para operacionalizar a participação sociana saúde, a Lei Complementar da Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 8.142de 1990) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas degoverno: União, estados e municípios. Tais conselhos devem ser compostopor quatro segmentos sociais: governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários. Vale ressaltar que os usuários devem ter metadedos assentos em cada conselho de saúde; os demais devem ser dividido

entre os representantes dos outros três grupos.

A Lei também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde, ou seja, o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo, mas envolveria o

poder de decisão sobre os rumos da política. Isso representou, semdúvida, uma mudança muito importante nas regras para a definiçãodas políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas




anteriormente. Conformados os conselhos, as decisões não seriamtomadas somente por governantes e técnicos da saúde, mas tambémcom a participação de outros grupos envolvidos com a saúde, comoos prestadores de serviços (por exemplo, representantes de hospitais),profissionais de saúde (representantes de associações de médicos e

enfermeiros, entre outros) e usuários (pessoas escolhidas na comuni-dade, oriundas de associações de bairros, de organizações de portadoresde doenças específicas, entre outros grupos sociais).

Para refletir

cm vê aasa a pssa papa a a saas ss avas à pía sa? Qas sam as pssas ms ss p papa? Vê j v faa ssss p m as as a pía pa?

Pode-se dizer que a atuação dos conselhos de saúde envolve dois gru-pos de responsabilidades principais. O primeiro, de caráter proativo,diz respeito à participação na formulação de políticas de saúde, pormeio da discussão das necessidades de saúde de uma dada população,da definição de prioridades da política e do debate conjunto de estraté-gias de superação de problemas existentes no sistema de saúde, entreoutras. O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle

social sobre a condução da política de saúde, que envolve o acompa-nhamento e a fiscalização das políticas e análise sobre sua coerência

com as necessidades sociais de saúde e os princípios do SUS. Incluem-senesse grupo, por exemplo, as atribuições de fiscalização da execuçãodos orçamentos públicos da saúde em cada esfera de governo.

É comum a ocorrência de conflitos relativos ao papel dos conselhos desaúde e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo. O papel dosconselhos não deve se confundir com o dos gestores, que têm funçõesexecutivas sobre a política de planejamento, financiamento, regulaçãoe prestação de serviços. Por outro lado, é importante que os gestoresdo SUS valorizem a atuação dos conselhos e reconheçam que, segundo

a lei, eles devem ter caráter deliberativo sobre a política. Ou seja, osconselhos devem participar ativamente do processo de formulação daspolíticas (como da definição de prioridades, da aprovação de planos desaúde), e do controle sobre a política (o sistema está sendo bem gerido?Os recursos públicos estão sendo gastos de forma apropriada? O acessoe a qualidade da prestação de serviços são adequados?), ainda que seupapel não seja de executar diretamente as políticas.



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Nos âmbitos nacional e estadual, também ocorrem eventualmente confusões relativas ao papel dos conselhos e das comissões intergestoresNesse sentido, vale ressaltar que as comissões intergestores não têm aatribuição legal de deliberação sobre as políticas. Ainda assim, representam um espaço muito importante de debate, decisão e coordenação

intergovernamental nas situações em que a articulação intermunicipaou entre estados e municípios é necessária, como na elaboração de planos integrados e na proposição de estratégias de integração da rede paraalém dos limites municipais e/ou estaduais.

Você sabia?

As gs cs naa Sa (cnS) mam a fa aaa 1930 (silVA; ABReu, 2002). ea, a í s as 1990 a ss s a sv sa mps, mas sa.

cm pss maa a fma saa asa,ampam-s as pssas papa sa a pía sa, va a m j maas gas sas qfavm ma asfma pap a aa cnS, m mà fma ss papavs as as sfas gv.

O funcionamento do CNS se dá por meio de: (a) plenárias, que sãoreuniões mensais com o conjunto dos conselheiros; (b) declaraçõesresultantes de decisões do Conselho, classificadas como resoluções, deli

berações, recomendações e moções (as resoluções têm que ser homo

logadas pelo ministro da saúde em um prazo de 30 dias); (c) comissõestemáticas permanentes (por exemplo, na área de recursos humanos emsaúde) e grupos de trabalho temporários, voltados para temas ou problemas específicos.

Todos os estados brasileiros possuem conselhos de saúde, embora estepossam apresentar variações em termos de dinâmica de funcionamentorelacionamento com o gestor e efetividade na participação da formulação e controle das políticas. A maioria dos municípios brasileiros tam

bém apresenta conselhos municipais de saúde, conforme exigido pelalei, mas sabe-se que parte desses conselhos atua com dificuldades de

vários tipos. Nos grandes municípios, como as capitais, é comum a existência de conselhos voltados para regiões dentro da cidade, por vezesdenominados conselhos distritais, que estão vinculados ao conselhomunicipal de saúde.




Para pesquisar

Vê sa m fa s sa s sa s míp? Sa qa a sa mps? Q mas s as

s?cm as as fmas as, m vê avaa a aa s q sp à ma fam, aaam m gs à papa a fma as pías?

Psqs s ssas qss ps gs sas mpsss.

Além dos conselhos, de caráter permanente, vale ressaltar que a Lein. 8.142/90 também determina a realização periódica de conferências de

saúde participativas em cada esfera de governo, com o propósito de tra-çar diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes.As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos;preconiza-se que as conferências estaduais e municipais sejam realizadasrespectivamente a cada dois anos ou de ano em ano.

Considerações finaisA análise da política de saúde brasileira a partir de 1988 sugere quehouve importantes mudanças no papel dos gestores da saúde nas trêsesferas de governo, em grande parte relacionadas ao processo de des-

centralização político-administrativa. Tal processo foi influenciado pelaagenda de implantação do SUS, mas também sofreu dificuldades rela-cionadas à presença no contexto brasileiro, nos anos 1990, de outraagenda de reforma do Estado, de inspiração neoliberal.

Na saúde, adotou-se uma série de inovações no sentido de construçãode um arcabouço decisório e institucional que considerasse as especifici-dades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participação social.

As comissões intergestores tripartite (no âmbito nacional) e biparti-tes (no âmbito dos estados) representam estratégias importantes decoordenação federativa na saúde que podem contribuir para a maiorarticulação entre os gestores do SUS e melhor integração dos serviçosde saúde de diferentes níveis de complexidade situados em diferentesmunicípios e subordinados administrativamente às distintas esferas(federal, estadual e municipal).

Os conselhos de saúde nacional, estaduais e municipais constituem ins-tâncias de deliberação sobre a política de saúde de caráter permanente



70


cuja composição envolve representantes do governo, de prestadores, deprofissionais de saúde e de usuários (que ocupam metade dos assentos)A atuação dos conselhos é importante tanto na formulação como no controle sobre as políticas em cada esfera de governo, embora se saiba queexistem diferenças substantivas de funcionamento entre os milhares de

conselhos existentes no país. Periodicamente, devem ser realizadas conferências de saúde com ampla participação social no âmbito nacional, estadual e municipal, com o objetivo de traçar os rumos da política de saúdeem cada esfera governamental.

O funcionamento adequado das instâncias de negociação e decisão noSUS pode representar um avanço do ponto de vista da institucionalidade democrática, sendo de fundamental importância para propiciar aformulação e a implementação de políticas mais adequadas às necessidades de saúde da população.

Paa sa ss ms

em a à fva a pía gaa a sa, pvsa Pa pa Sa, faa ma as, m as as aas as cibs, s cGrs as fmas as j as mms s gas a asfs, m s s a:

• a fma ga gs ga m sa g:xsêa sm ga mav mpaa cGr; sagas masms aas paa mpaa cGr

(fas gas, maa fmav, sagas ma qafa pfssa, s); aa mpaa; fmas gaa a pa ga a sa g:xsêa gm , ps ss spívs,fmas psa a SeS s míps, as assas a cGr, fmas aam ma cib, xsêa pap maas as, gps aa sas smas, masms as paa vga a, vas paas as s ( sa míps), ps sms as paa gs vga as s sas as s;

• a papa s ss sa s míps a g as s f ga: m s jaaas, m míps pss, ppas mas aas.

P vsa sas aas. cm as sss apams fxs, a ma ssmaa paa sa s msaaas a aga.

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o-: p://.sp.

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II Gestão da atenção à saúde




O caso de Ana

Cristiani Vieira Machado, Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista

Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo, visando apro-fundar diferentes situações e desafios que se apresentam no processode organização de uma rede de serviços de saúde.

Esse caso é um convite à reflexão sobre as implicações de uma políticade organização do sistema de saúde para a produção do cuidado emsaúde, afetando a vida e o destino das pessoas e, também, o próprioprojeto político do SUS.

As diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de

organização de uma rede de serviços de saúde serão trabalhados aolongo dos Capítulos 4, 5 e 6.

Vamos, então, conhecer o caso de Ana, uma mulher de 53 anos quese descobre com câncer de mama, acompanhando seu percurso no sis-tema de saúde, assim como os limites dos serviços e do gestor local paraatender às demandas da população.

Ao longo das cenas, você encontrará a indicação de estudos nos próxi-mos capítulos, com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspec-tos dos temas enfocados. Esses capítulos foram criados e pensados paraestabelecer um diálogo contínuo com o caso. Caso e capítulos estãointerligados. Você pode – e deve – ir e voltar de um a outro (inclusiveaos das outras partes do livro). Crie seu próprio ritmo, sua música –invente sua própria caminhada!

A organização de um sistema de saúde é um grande desafio. Num paísdesigual e diverso como o Brasil, somam-se dificuldades. Para enfrentá-las



76


é preciso ter claro o projeto político e não perder de vista onde se quechegar; mas é preciso também saber como se quer chegar.

Não aceiteis o que é de hábito como coisa naturalpois em tempo de desordem sangrenta

de confusão organizada, de arbitrariedade consciente

de humanidade desumanizada, nada deve parecer naturalnada deve parecer impossível de mudar

Bertold Brech

Reflexões iniciaisAntes de iniciar o estudo do caso de Ana, convidamos você a fazer umexercício de reflexão. Procure lembrar-se de suas experiências comogestor ou profissional da secretaria de saúde ou de um serviço de saúdedo seu município.

Escolha uma experiência, a que mais fez você refletir sobre a organização do sistema de saúde na sua região. Pode ser uma situação dedificuldade para a realização de uma cirurgia de emergência ou a necessidade de um leito para recém-nascido; talvez uma barreira de acessoem alguma unidade, a dificuldade na interação com outros municípiosTente lembrar com detalhes dessa experiência, o que ocorreu, comoocorreu, o que você viu, ouviu e aprendeu com tudo isso, e o que sentiu ao final de toda a história. Busque lembrar suas expectativas, comoimaginava que poderia transcorrer a solução da situação. Lembre-sedos profissionais, de como resolveram as questões, de como o gestor se

posicionou perante o caso.

Para refletir

Q asps vm s sas a gaa m ssma sa? ifq m sa g/aa qas s s ppassafs q s apsam paa a gaa ssma sa.

Conhecendo melhor o caso de AnaAna é uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentandodor e secreção em um mamilo. No autoexame percebeu um pequenovolume na mama. Sempre muito atenta com sua saúde, Ana buscouo mais rápido possível entender o que ocasionava aquela situação eresolver seu problema de saúde. Por quase dois anos, Ana percorreudiferentes serviços, dentro e fora de seu município, a fim de reali-zar exames e adotar a terapêutica indicada pelos profissionais que a



O caso d

atenderam. Após esse período, Ana estava sem uma mama e sentindo-seextremamente insegura. Não sabia mais o que esperar de seu futuroe se deveria contar exclusivamente com os serviços públicos de saúdedisponíveis em sua região. Chegou a pensar em pagar um plano desaúde particular, mas se deu conta de que muitos conhecidos seus tam-

bém se sentiam insatisfeitos com seus planos de saúde e que o dinheirogasto com o plano lhe faria muita falta. Desde então, Ana não dormemais tranquila e reza para que Deus a proteja.

Conheça melhor o que fez Ana se sentir assim e que lições poderíamostirar deste caso para a organização do sistema de saúde em um muni-cípio e região.

Cena 1 – Ana tem o sinal de alerta

Ana mora num município de 50 mil habitantes. Nesse município exis-tem dez Equipes de Saúde da Família (ESF), cobrindo 80% da popu-lação, e um hospital municipal, com um pronto-socorro, ambulatóriose 50 leitos de clínica médica e pediatria. Existem também no municí-pio dois laboratórios de apoio diagnóstico conveniados. O municípiodepende de outros municípios e do estado para a realização de consul-tas e exames mais especializados.

O bairro onde Ana reside conta com uma unidade de Saúde da Família.A unidade funciona de 7h a 17h, de segunda a sexta, mas não funcionanos finais de semana. Ana faz parte de uma das famílias acompanhadas

pelo Programa.

A história de Ana começa num sábado. Ana acorda com uma sensaçãode incômodo em uma das mamas e percebe uma secreção no mamilo.No autoexame percebe que há um volume diferente e até então ine-xistente em sua mama. Temerosa por já ter tido um caso de câncer demama na família, Ana logo procura atendimento médico e recorre aopronto-socorro municipal, já que a unidade de Saúde da Família de seu

bairro não abre nos finais de semana.

Para refletir

S as as Sa a Famía fam psaas m pa aa paa ssma, q ass pam s fas m a asas s fam ssas as?



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No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e é atendida peloplantonista.

– No que posso ajudar? – perguntou o médico.

– Hoje acordei com um desconforto grande na mama, doutor. E tem

também uma secreção estranha... Também senti alguma coisa mais altana mama... – respondeu Ana.

– Quando foi a última vez que a senhora foi ao ginecologista?

– Sou acompanhada pelo médico da unidade de Saúde da Família domeu bairro. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano.

– A senhora já fez alguma vez o exame de mamografia?

– Não, senhor.

– Pois bem, vamos ver isso. Retire a blusa para que eu possa avaliamelhor – solicitou o doutor.

Ana seguiu as instruções. O médico a examinou e concluiu:

– A senhora não precisa se preocupar, não se trata de uma emergênciaSeu médico poderá avaliar melhor o seu caso. Por ora, vou lhe receitaum analgésico. Esta semana procure o médico da sua unidade e relateo ocorrido – finalizou.

Para refletir

P q m p-s f m amam

Aa paa m spasa m s m xam mas spíf amama, m a mamgafa? o q pa a m a pama asssa m ga m as m ss? Qa a mpas sms – s gas ías – paa a gaaa svs sa?

n capí 6 “Gs a”, vê pa sa m p mas s ampa sss sms

paa a gaa ma svs sa.

Ana sai desolada do pronto-socorro; não queria adiar uma solução parao seu caso. E o desconforto na mama persistia. Restava-lhe tomar oanalgésico.

Na manhã de segunda-feira, Ana acorda cedo e ruma para o Centrode Saúde. Havia uma pequena fila em frente à unidade. A enfermeirarecebe Ana e ela explica o ocorrido. Ana consegue ser logo atendida eo médico da Saúde da Família a examina.

– É, dona Ana, parece que temos uma infecção aqui e também percebum pequeno volume na mama direita – resume o médico.



O caso d

– É grave, doutor? – questiona Ana.

– Não posso ainda afirmar. É preciso ter a opinião de um especialista.Vou pedir que a senhora vá a um ginecologista para que possamos teruma segunda opinião. Além disso, só o especialista poderá solicitar umexame mais específico, como a mamografia. Mantenha a medicação

receitada pelo médico do pronto-socorro caso venha a sentir dor.

Para refletir

o m a Sa a Famía gsaa p ma mamgafa,mas m s míp ma ga q ma q apas spasa s aa a p a xam. P ss sa masa m spasa. cm vê avaa a sva aa sa m a a ssa qs, ma v q ss ív aa f m ma saga paa sa ssma

sa?

o capí 4, “ogaa a”, s pap aa sa aja vê aa s pmas pà gaa ssma.

O médico entrega a Ana um papel de solicitação de atendimento espe-cializado, sem qualquer especificação do serviço de referência. Ana saida unidade triste e pensativa:

– Um pequeno volume na mama... Será um caroço? Será que estou comum câncer, assim como minha avó? – angustia-se Ana. E esse pedidodo médico? Onde tem ginecologista aqui no município? Será que nopronto-socorro tem?

Ana sai da unidade sem discutir suas dúvidas. A enfermeira que a aten-deu a vê saindo, mas como está envolvida com outros atendimentosnão consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. Todos os pro-fissionais da unidade estão envolvidos com algum atendimento.

Para refletir

Aa sa a a Sa a Famía sm m am ; q, p sa ppa a, sa fmas s s

s ms ggsas q am p SuS míp.Qas s pmas ssa fma a amam spas? Q as fmas ama pam s aaaspas as? o q pa s f p gs a paa mgaa s fxs amam pa s as ppasas asssas?



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Cena 2 – Ana é apenas mais uma brasileiracom câncer de mama

Ana chega em casa no final da manhã de segunda-feira e se dá contade que havia esquecido os afazeres domésticos – o almoço dos filhos

a hora do colégio etc. Esquece, por algum tempo, de sua situação erealiza as tarefas.

Assim que seus filhos saem, Ana resolve procurar uma vizinha, umaamiga de infância. Ana precisava contar para alguém o que se passavae precisava também se informar onde haveria médicos ginecologistano município. A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que, nohospital municipal, além do pronto-socorro há também alguns ambulatórios com especialidades, dentre eles a ginecologia. Ana se despedede sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal.

Eram 15h quando Ana chega ao hospital. Na recepção, Ana buscainformações sobre a marcação de consultas.

– Boa tarde. Preciso de uma informação. Estou com a solicitação domeu médico para um atendimento com o ginecologista. Onde possoagendar a consulta? – pergunta Ana.

A atendente responde secamente:

– O horário para agendamento de consultas é até as 14h, mas já te

adianto que há uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista.

Ana insiste:

– Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgência

A atendente não se sensibiliza:

– Todas dizem a mesma coisa. Se for de fato uma urgência vá ao prontosocorro. Agora, se quiser marcar uma consulta, volte amanhã até as14h – a atendente encerra a conversa.

Ana não entende por que tanta má vontade; não entende tambémpor que a definição de um horário tão rígido e restrito para marcaras consultas; não entende por que tem uma fila de dois meses parao ginecologista. E se questiona: será que há muitas mulheres precisando de consulta de ginecologista ou será que há pouco médico no



O caso d

município? Não é possível que ninguém nunca tenha reparado que issoé um problema! Ana fica irritada com toda a situação, mas também sesente impotente. Volta para casa e de novo se vê envolvida com seusafazeres; a dor persiste e o analgésico parece não fazer mais efeito. Anase programa para voltar à unidade da ESF no dia seguinte.

Para refletir

Aa sg fa, m as m sa fa ass ama sa gga, q av ma aêa msspaas míp. o q ssa sa p sv apa paa gs a?

Na terça-feira, Ana procura novamente o médico da Saúde da Família e

relata o ocorrido. Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar aconsulta com o especialista e com seu estado clínico, que parecia agra-var-se com o aumento do volume da secreção, o médico prescreve umantibiótico e resolve solicitar uma mamografia com urgência, mesmosabendo que a regra do município permitia apenas a solicitação desseexame por um especialista. O médico sabe também que esse não é umexame disponível no município e orienta Ana a buscar o municípiovizinho, localizando a unidade que realiza o exame.

Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. Ao tentar realizaro exame descobre que também nesse município só realizam mamogra-

fia se solicitada por um ginecologista e não consegue marcar o exame.

Ana mais uma vez volta para casa sem solução para o seu problema.A angústia só aumenta a cada dia. Ela resolve ir até a capital para tentarrealizar o exame. A capital fica a duzentos quilômetros de sua residên-cia e exigirá que Ana fique distante de casa por alguns dias. Ana temconhecidos na cidade e poderá contar com a ajuda deles. Em sua casa acomoção é total. O marido de Ana fica atordoado, não sabe bem comoajudar. Os filhos de Ana percebem a angústia da mãe e também seangustiam. Ana pede ajuda a uma irmã para os dias em que ficará fora.

Dois dias depois, tendo resolvido como fazer para se afastar de casa,Ana vai para a capital.

Na capital, Ana se depara com uma série de problemas. Apesar da ofertade serviços de saúde ser bem maior que em sua região, os problemastambém são complexos: aparelhos quebrados, falta de profissional para



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manusear o equipamento, falta de médico para dar o laudo, filas para arealização de exame etc. Foram várias negativas, algumas com a mesma

justificativa do município vizinho, condicionando o exame ao pedidode um especialista. Após várias tentativas e tendo passado quatro diasAna consegue finalmente marcar o exame para dois meses. Sua amiga

da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do município. Ana volta para casa. Já não estavamais com dor, pois o antibiótico tinha surtido efeito.

Para refletir

o q pssív fa pmas a gaa ssma sa ps Aa? cm s gaa a a s míps? é pssív p agma fga gaa ga ssma sa? h fmas saas

amam s pas paa s míps? h masms ampaam pa m a vfa sas faspaa a aa xams sas? Qm s spsaa ppa, ss as?

Para praticar

o q gaa? Qa a mpa a gaas svs sa? Aas s qa m s a fma gaa ssma sa m s míp.

o capí 5 aa a fgaa a à sa, m SuS.

Ana volta à capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia. Mais quinze dias e o laudo estaria disponível, informa a auxiliade enfermagem. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo diaRetorna para casa e pensa como será se tiver que fazer um tratamentona capital, se terá dinheiro para tantas passagens, para a comida, e odias que ficará sem trabalhar porque estará em tratamento. Ana é umatrabalhadora autônoma, vende bijuterias, roupas e outras coisas. Suavida já não andava fácil; se ficasse doente então...

Ana pega o exame. Curiosa lê o laudo, mas não consegue saber se oque tem é ou não ruim. Ana leva o resultado ao médico do Saúde daFamília.

– Doutor, só agora estou com o resultado da mamografia que o senhome solicitou há três meses. Enfrentei tantos problemas... Só consegufazer o exame na capital – explicou Ana.



O caso d

– A senhora foi à unidade de que lhe falei? – questionou o médico.

– Sim, mas eles não aceitaram o seu pedido, disseram que só de espe-cialista. Na capital também não queriam aceitar, mas aí um conhecidoda minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim. Assimmesmo só depois de muito lamento.

– É, esse é um problema difícil de resolver..., mas vamos ao exame. Peloque está aqui, a senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia,um câncer. Precisamos fazer rápido uma biópsia. Não podemos perdermais tempo – resume o médico.

– Ai, doutor, outro exame? – angustia-se Ana.

– Dona Ana, não vou lhe enganar, é preciso fazer o exame o maisrápido possível. Se for um câncer maligno podemos ter menos pre-

juízos, dependendo da nossa agilidade. Se demorarmos muito poderálhe causar mais problemas. Assim, como já foi muito difícil realizar oprimeiro exame vou fazer algo diferente desta vez. Vou recorrer diretoà Secretaria Municipal de Saúde para ver se eles conseguem agilizar amarcação da biópsia. Vamos tentar – disse o médico.

– Ai, meu Deus, isso é muito bom – diz Ana, aliviada.

O médico sai do consultório e conversa com a enfermeira. Depois dealguns telefonemas ele retorna e explica:

– Dona Ana, na Secretaria Municipal de Saúde, no gabinete do scre-tário, tem uma senhora que se chama Socorro. Ela é a responsável daSecretaria por tentar marcar exames complexos em outros municípios.

A senhora irá até lá e levará o meu pedido para ela. Já explicamos toda asituação, basta entregar o pedido que ela explicará o que deve ser feito.

Ana segue rápido para a Secretaria de Saúde, nem acredita que não teráque passar por tudo de novo para fazer um exame. Mas pensa: puxavida, por que o médico não fez isso antes? Será que isso é só para quemestá numa situação muito grave? E como ficam todas aquelas pessoasque não têm essa oportunidade de ir direto à Secretaria, pessoas comoeu, meses atrás? Mas Ana para de se questionar. Era preciso resolverseu problema e ela não podia resolver o problema de todos.

Chegando à Secretaria, Ana procura dona Socorro e lhe entrega opedido do médico. Socorro olha o pedido e comenta:

– Mais uma biópsia de mama, quantas será que vamos solicitar essemês? Já está difícil agendar. Filhinha, espera ali que quando eu tiveruma resposta eu te chamo.



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Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas, algumas ali na mesmasituação de Ana, outras mais complicadas. Parecia até que Ana estavanum pronto-atendimento. Todo mundo tinha um caso para contarMais ou menos depois de uma hora e meia, Socorro chama Ana e lheinforma: “consegui agendar seu exame para daqui a dois meses lá na

capital, foi o melhor que pude fazer. As unidades estão lotadas”.

Ana sai mais uma vez desolada. O que fazer? Se aquela senhora nãohavia conseguido marcar o exame para antes de dois meses, ela sozinhanão teria a menor chance. Ana pensa em fazer o exame particular, madescarta rapidamente a ideia; as dívidas que acumulava não permitiamque ela pensasse nessa possibilidade.

Após dois meses Ana realiza a biópsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. Dessa vez ela lê o laudo e consegue perceber a gravidadeLeva rapidamente o laudo para o médico do Saúde da Família que

decide encaminhá-la a um mastologista:

– Dona Ana, o que eu podia fazer eu já fiz, agora é preciso um tratamento com um especialista. O melhor tratamento está na capitalmas é melhor a senhora voltar à Secretaria de Saúde e procurar aquelmesma senhora da outra vez. Certamente será mais fácil. Já são seimeses desde a sua primeira consulta aqui no PSF, é preciso agilizarlembre-se do que eu lhe disse da última vez.

Para refletirAas a a m a à Saa Mpa Sa paa aga a aa xam Aa. P q m m ssa a? o q sa sa xpa m a àgaa ssma sa s míp? exsm aavaspssívs a ss p gaa?

Qas as sqêas q s p pv pa ma a aa xams a ags? cm ss s aa m agaa ssma sa?

Cena 3 – Tratar é cuidar?

Ana recorre novamente à Secretaria Municipal de Saúde para agendaa consulta do mastologista. Como no município não há essa especiali-dade, Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital, queé credenciado como Centro de Complexidade em Oncologia (Cacon)



O caso d

A consulta é agendada para um mês e novamente Ana escuta os comen-tários de Socorro sobre a situação de saúde no município:

– Olha, a cada dia é mais difícil agendar consultas especializadas e exa-mes; só consegui sua consulta para daqui a um mês. Nem pense em

faltar, porque senão fica ainda mais difícil. Não esqueça também delevar todos os exames que já realizou – diz Socorro.

Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. Mais uma vez senteaquele sentimento desconfortável de como se estivesse sendo mais

beneficiada do que outros. “Essa dona Socorro é poderosa”, pensa ela.

Para refletir

cm sa s xsss m s maa sas xamss míp? o fa xs ma pssa q aa ssafma míp, q mpas aaa paa ssma?

No mês seguinte, Ana estava lá no horário e dia agendados para a con-sulta. Ela e outras dezenas de mulheres, vindas de vários cantos doestado. Parecia, de fato, que aquele era o único lugar de tratamento docâncer de mama no estado.

Ana é recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos deseus exames realizados. O médico é taxativo:

– Dona Ana, a senhora já está ciente de que tem um nódulo maligno eque precisa retirá-lo. No momento, este nódulo tem aproximadamentedois centímetros e não há aparência de comprometimento clínico dasua cadeia linfática axilar, o que significa que existe a possibilidade denão precisarmos retirar a mama toda. A senhora poderá voltar às suasatividades normais. Para dar continuidade ao tratamento, temos querealizar uma bateria de exames para saber exatamente qual é a situaçãoatual da sua doença. Só assim poderemos saber o que fazer e tomarnossas decisões – explica o médico.

Ana pergunta apreensiva:

– Mas onde eu farei esses exames?

– Aqui mesmo. Vou lhe indicar o setor de marcação de exames para quepossa agendar – responde o médico.

Ana respira aliviada.



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No setor de marcação de exames, Ana descobre que terá que fazer váriaidas à unidade para realizar os exames, pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. Além disso, um dos exames teria que aguardao conserto de um aparelho quebrado. Com isso, Ana levou quase trêmeses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos. Além

dos exames, Ana tinha que participar de reuniões com outros pacienteem tratamento, com o objetivo de discutir e compreender melhor adoença e compartilhar suas angústias e expectativas.

As idas e vindas de Ana à capital oneravam seu orçamento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. Um monte de questõesempre passava por sua cabeça: por que esses aparelhos estão semprequebrados? Uma unidade não pode emprestar para a outra ou usao equipamento da outra? Será que alguns exames mais simples nãopoderiam ser feitos no meu município? Ninguém pensa que tudo issopode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reuniõede esclarecimento? E quem não tem dinheiro para pagar todas essapassagens, como fica? Vai ver que é por isso que muita gente falta e aí adona Socorro ainda fica brava com a falta. Vai entender...

Para refletir

o q mpa fa aam m ga s xs a apa,q fa a s qms míp Aa? o q ss s a gaa ss ssma sa m spíf? Qsagas pam s aaas paa gaa ass mas f a

ppa a ss p sv? cm sv a qs faa sam sss pas?

n q sp à gaa a aa à gaa ssma, q ms sa a pm s psas ma a m às xpavas ssas Aa?

Na consulta com o mastologista para a avaliação dos resultados dos exames, Ana recebe a notícia de que fará uma cirurgia de retirada parciada mama, mas que durante o procedimento cirúrgico será feita uma

avaliação pelo médico patologista. Dependendo do resultado, a condutapoderá ser de retirada de toda a mama (mastectomia). Ana assina umtermo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada paradali a três semanas.



O caso d

A cirurgia foi um sucesso, mas Ana teve que retirar toda a mama eainda esvaziar o conteúdo ganglionar de sua axila, pois havia indíciosde comprometimento metastásico. Após três semanas, Ana recebe altahospitalar e é encaminhada para o serviço de oncologia clínica do hos-pital para iniciar o tratamento de quimioterapia. O hospital agenda a

consulta com o oncologista para quatro semanas, e Ana se desespera,achando que é muito tempo de intervalo. Com medo, recorre a um dosmastologistas do ambulatório do hospital (aquele que lhe pareceu maisatencioso com ela).

– Doutor, desculpe-me incomodá-lo, sei que o senhor já está de saída,mas estou muito angustiada. Só consegui agendar a consulta com ooncologista para daqui a quatro semanas. Tenho filhos ainda para criar,doutor. Já estou há muito tempo tentando resolver meu problema,estou com muito medo... – intercede Ana.

– Calma, dona Ana, vou ver o que posso fazer – fala o mastologista. O mé-dico pega o celular e liga para seu colega oncologista. Explica o caso edesliga o telefone. Dona Ana, na terça-feira que vem o doutor Carlosirá atendê-la. A senhora deve chegar cedo, ele fará um encaixe para asua consulta.

– Obrigada, doutor. Nem sei como agradecer.

Após essa consulta, popularmente chamada de “gato”, ela consegueiniciar as sessões de quimioterapia. Ana então passa a entender quedentro do hospital não existe um fluxo correto entre os diversos servi-ços envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua, e que asrelações informais, associadas à simpatia, são elementos importantíssi-mos para a obtenção de resultados.

Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimiotera-pia; depois foi encaminhada para o setor de radioterapia.

Na radioterapia, enfrentou outras dificuldades: as já conhecidas, comoas filas e a indisponibilidade de aparelhos, e outras de natureza clínicae econômica. As aplicações diárias causavam queimaduras e obrigavamAna a suspender as aplicações. A falta de dinheiro e a ausência de apoio

do município dificultavam seu deslocamento. Ana conclui, após umano, a pior parte de seu tratamento, mas, como seu tumor tinha recep-tores hormonais positivos, pelos próximos cinco anos ela deveria tomara medicação, fornecida pelo hospital. Nos cinco anos seguintes Ana teráque ir à capital buscar o seu remédio, rezando para que ele não estejaem falta na farmácia.



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Para refletir

Qas fam as sqêas as ma gaa pfva a a as Aa? Q mms ssa a smpas paa psa a gaa ssma a?

Ana levou um grande choque após a cirurgia, ao descobrir que estavasem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. Todo o tratamento deprimia-aainda mais. De volta para casa, não encontrava consolo. Sentia-seenvergonhada, inútil, não sabia mais como se posicionar diante dosfilhos e do marido. Enquanto esteve no hospital, o ritmo aceleradodos profissionais parecia não dar espaço para uma conversa sobre essessentimentos. O único espaço possível eram as reuniões abertas comos pacientes. Ana resumia-se a comer e dormir, mais dormir do quecomer. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que aacalentavam. A família não sabia mais o que fazer para animá-la.

Concluído o tratamento, Ana é orientada a fazer o acompanhamento clí-nico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais

De volta à unidade de Saúde da Família, o médico a orienta de que o melhoracompanhamento de seu caso é o hospital da capital que realizou o tratamento, apesar de o município vizinho possuir ginecologista e mamografiadisponíveis. Ana não suportava mais pensar em voltar à capital, mas enten

dia que ali talvez fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento.

Ana já não é mais a mesma. Não sente mais as dores físicas da doençamas é uma mulher marcada por um grande sofrimento, se sente inse-gura e deprimida com sua condição de saúde, o que repercute na suavida conjugal e familiar. Todo seu percurso pelo sistema de saúde domunicípio e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza; ela presenciou problemas mais graves que o seu, e se sentiu insegura em muitosmomentos. Sua cirurgia havia sido um sucesso, diziam os médicos, masela se questionava: que sucesso é esse que me retirou a mama? Se eutivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino?

Ana pensava em suas opções. Conhecia pessoas que haviam cansado dosistema público e que compravam planos de saúde particulares, mas Ananão achava isso justo, conhecia seus direitos e sabia que os planos nãodavam conta dos problemas mais complexos. O que Ana queria mesmoera que o sistema público de saúde funcionasse, mas nesse momentodepois de toda a experiência vivida, só lhe restava rezar.



O caso d

Para refletir

Q s pms a as Aa, paa psa a gaa ssma sa aaa à gaa a às pasm sa? n as Aa aam í ppam

f sf paa sv pma? Q s ps ampaam sam sss ss as vam spvss a gaa ss ssma?

Cena 4 – O caso de Ana chega ao Conselhode Saúde

O presidente da Associação de Moradores do bairro, Ivan, vizinho deAna e conselheiro municipal de saúde, toma conhecimento de seucaso. Indignado, resolve levar a discussão para a reunião do ConselhoMunicipal de Saúde.

Iniciada a reunião do Conselho, Ivan solicita a entrada, como ponto depauta, do caso de dona Ana.

– Prezados senhores e companheiros de Conselho, esta semana tomeiconhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da atençãoà saúde no nosso município. Trata-se de uma senhora de 51 anos queteve um diagnóstico de câncer de mama e ficou mais de nove mesespara iniciar de fato o seu tratamento. Iniciado o tratamento verificou-sea gravidade do caso, especialmente pela demora no combate à doença. E

tudo isso ocorreu por quê? Porque em nosso município, em nossa região,não há equipamentos disponíveis ou médicos suficientes para atender àdemanda. Ela pulou de assistência em assistência até conseguir atendi-mento na capital. E lá também encontrou muitas dificuldades. Hoje, essamulher está sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente;é uma outra pessoa, não se reconhece mais. É essa a assistência à saúdeque desejamos para o nosso município? Penso que esse caso pode servirpara refletirmos sobre a saúde na nossa região.

– Senhor Ivan, eu não entendi um aspecto da questão, essa senhoranão conseguiu o atendimento no município que nos serve de referên-

cia? – questiona outro conselheiro.– Não. Ela não conseguiu realizar a mamografia nesse município, nega-ram porque ela só tinha o pedido do médico da Saúde da Família –responde Ivan.

– Mas todo mundo sabe que tem uma regra, que exame especializado ésó com o pedido do especialista, não pode ser da Saúde da Família. Essemédico não sabia disso? – retruca outro conselheiro.



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– Pois é, mas é que havia uma fila de dois meses para a consulta com oespecialista e o médico da Saúde da Família já estava preocupado, poisso solicitou a mamografia. E tem outra coisa, eu também acho queprecisamos rever essas regras que adotamos. Essa, por exemplo, de queo médico da Saúde da Família não pode pedir alguns exames, parece

não ser muito boa – responde Ivan.– Ora, senhor Ivan, não podemos mudar uma regra só porque em umcaso... – intervém outro conselheiro.

– Não se trata de um caso, precisamos pensar melhor essa regra. E temmais, essa senhora só conseguiu realizar outros exames e garantir seutratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez amarcação do exame e da consulta – completa Ivan.

– Mas, senhor Ivan, a dona Socorro não está lá para isso mesmo? Elanão é aquela que marca as consultas e exames mais complexos? – questionou um conselheiro.

– Espere lá, a dona Socorro não pode ser a nossa Central de Marcaçãode consultas e exames, até porque nem todos têm acesso a ela! – explicum conselheiro.

– Que absurdo!

– O que vocês estão insinuando?

– Ordem, ordem. Minha gente, vamos com calma, vamos ter tranquilidade para discutir esse caso – pede o secretário de saúde.

– Pois bem, senhor secretário, o senhor poderia nos informar comotemos resolvido essa questão da referência para outros municípios?

Qual tem sido a orientação da secretaria? – pergunta um conselheiro.– Senhores, esta não é uma questão fácil. Nosso município localiza-senuma região distante e de difícil acesso. Tenho enorme dificuldade emmanter os profissionais de saúde lotados nas unidades e também deestabelecer relações com os municípios vizinhos. Não temos recursosuficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades emesmo que quiséssemos, teríamos dificuldade em implementar. Tenhosolicitado com frequência o apoio da Secretaria de Estado de Saúde, manão tenho obtido sucesso. O caso dessa senhora extrapola os limites domunicípio. No momento, estou em negociação com outro município

de pequeno porte da região para fazer um consórcio intermunicipade saúde, na esperança de juntar recursos para resolver alguns desseproblemas – resume o secretário.

– Mas há questões nesse caso que poderíamos discutir, sr. secretárioEssa regra da Saúde da Família, o papel da dona Socorro e outrosAcabo de me lembrar que esta sra. não teve qualquer ajuda de custopara mantê-la em tratamento fora do município. Isso trouxe muitoproblemas – responde Ivan.



O caso d

– Regras precisam existir. Não posso aceitar, e outros secretários tam- bém não aceitam, que qualquer médico peça exames especializados.Isso poder gerar problemas financeiros inadministráveis no futuro.A dona Socorro é fundamental, ela ajuda muito, se não fosse ela terí-amos ainda mais problemas para agendar essas consultas. E todos a

conhecem. Não posso aceitar a crítica de favorecimento. Quanto à ajudade custo, essa é uma questão importante, podemos pensar em mecanis-mos para ajudar as pessoas nessa situação – retruca o secretário.

– Senhor secretário, eu ainda acho que precisamos rever essas regras eoutras mais. Não estamos sendo sensíveis aos problemas que a popula-ção enfrenta – retoma Ivan.

– Estou de acordo com o senhor Ivan – soma um conselheiro.

– Eu também. Proponho que façamos uma oficina de trabalho paraanalisar os principais problemas que temos no município para garantira referência dos pacientes – propõe o conselheiro.

– E a contrarreferência também! – adiciona um conselheiro.

– Isso, a referência e a contrarreferência – conclui o conselheiro.

O tópico de discussão do caso de dona Ana foi encerrado e a oficinaproposta não foi marcada. Apesar da comoção gerada pelo caso de Ana,o problema suscitado não foi discutido em reuniões subsequentes.

Para refletir

o as Aa x à a Conselho Municipal de Saúde aía sa ssma fêa míp. o fa s as Aa sf paa pssa ma maa a gsmpa? o q cs Mpa Sa pa fa paa paa ma gaa ssma sa ss míp g? Qas as fas s mpa x spap controle social?

os safs apsas p s sa jsfam a sa míp? o q pa s f paa fa sss safs?



4. Organização da atençãoRoberta Gondim, Regina Lúcia Dodds Bomfim, Victor Grabois, Carlos Eduardo

Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel

Neste capítulo discutiremos a organização da atenção como um impor-tante aspecto para a gestão em saúde. Já vimos nos capítulos anterioresque a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operara saúde é função de diversos fatores, dentre eles as bases estruturantesde seu sistema de proteção social. Agora, você, gestor, entrará em outrocampo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar eoperar as ações e os serviços de saúde. Para tanto o convidamos a per-correr conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidadesem saúde, com base nas características de uma população em um dado

território e, com base nessa discussão, pensar sobre a oferta em saúdecomo algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito.

O olhar voltado para atenção integral é que nos orientou a estruturareste capítulo, tendo o seu eixo organizativo os princípios da atenção pri-mária ou básica de saúde, entendida como atenção essencial às diferentesnecessidades. À essa abordagem se somam os esforços de aproximação

junto aos processos e a dinâmica da gestão da saúde que interferem naorganização das ações e nos serviços de saúde. Para tanto iremos discutirprincípios organizativos da atenção à saúde com base nos modelos vigen-tes, no diálogo com a lógica de estruturação do cuidado em saúde.

ra Gm rga la ds bmfm s aas x “A ga, ssas sa as a m s gaa a fa m sa”, sa scapí 4. V Gas, cas ea Aga camps es bay G s as x “A pma m x sa a a à sa”, q amm ga capí 4 s v.



94


Portanto, nesse capítulo, serão aprofundados os conhecimentos acercados marcos, conceitos e forma de estruturação da atenção à saúde comfoco na atenção primária, entendida como eixo estruturante do modelode atenção à saúde.

Atenção integral, necessidades de saúdee linhas de cuidado como diretrizes daoferta em saúdeA atenção integral, como diretriz do Sistema Único de Saúde, está contemplada desde a Constituição Cidadã de 1988. Segundo Mattos (2001)a atenção integral se configura como uma “imagem-objetivo”, isto é, ameta a ser alcançada e que, portanto, dá direcionalidade à ação e, comotal, aponta a direção de algumas das transformações necessárias para

alcançarmos o SUS que queremos. A despeito de estar presente nomarcos da reforma sanitária e, consequentemente, nas diretrizes doSUS, a implantação da atenção integral se depara com entraves decorrentes das heranças de um dado modelo de formação e de práticas profissionais, assim como da estruturação da atenção à saúde.

Na política de atenção convivem diferentes marcos organizativos, dentreeles a estruturação em níveis de complexidade, a saber: atenção primáriaou atenção básica e atenção de média e de alta complexidade. Esta formade organização, que se reflete na oferta de serviços segundo a hierarquização de três níveis de atenção, teve como um de seus pressupostos

desde a medicina previdenciária, a efetivação das ações de saúde focadaem agravos e, em algumas situações, para recortes populacionais, nãolevando em conta o marco da atenção integral. Percebe-se então, entreoutros fenômenos, a fragmentação da atenção, baixa resolutividade doprimeiros níveis de atenção e a dificuldade de acesso aos níveis de maiocomplexidade. A estruturação da assistência à saúde em especialidadee serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, efetivada por meio de procedimentos de média e de alta complexidade, possibilita a ocorrência deestrangulamentos na rede de serviços de saúde.

Experiências internacionais vêm consolidando um modelo de atenção à saúde no qual a atenção primária torna-se, progressivamenteum complexo assistencial que envolve novas práticas profissionaistecnologias e arranjos organizativos capazes de propiciar diagnósticoprecoces, atenção de qualidade e identificação de riscos individuais ecoletivos, ambientais ou sanitários, a despeito da complexificação dasituações de risco.



Organização da at

A a pma a sa s-s pm p a à sa m, m m ss jvs, aa ga s pmas, q pssa, am pv, va av agavs, m vsas à sas mas qmam as ma mpxa.

Como será mais bem discutida a seguir, a atenção básica deve ser capazde diagnosticar, o mais precocemente possível, situações de risco quevenham a ultrapassar sua capacidade de resolução, promovendo acessoágil aos atendimentos mais complexos, na busca da otimização da assis-tência, da melhoria do cuidado e da redução dos gastos, estabelecendouma continuidade da atenção à saúde.

Compreender a organização do sistema de saúde sob essa ótica representa

reconhecer a atenção primária como eixo ordenador de um modelo deatenção à saúde construído na perspectiva da atenção integral.

Sistemas nacionais de saúde fundamentados em princípios como o daatenção integral devem manter como base de orientação de suas agendasde prioridade, de seus processos de planejamento, das práticas de saúdee da qualificação do trabalhador, elementos tais como os condicionanteshistóricos, culturais, econômicos e sociais que conformam uma vastís-sima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em saúde.

Necessidades de saúde

A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discussões quesuscitam não serão esgotadas nesta parte do livro, uma vez que um dosseus objetivos é trazer a você, gestor de saúde, o entendimento de que,para que a oferta de ações de saúde seja de qualidade e efetivamenteresolutiva, há de se partir daquilo que a população realmente necessita.

Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos éfornecida por Cecílio (2001), na qual trabalha com quatro grandes con-

juntos de conceitos.

O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuições deStotz (1991), relacionando os fatores ambientais e os lugares que ossujeitos ocupam na vida social (espaço de trabalho, habitação, hábitospessoais etc.), na tradução de necessidades de saúde. O olhar do gestore suas análises sobre os fatores não podem estar descolados do contextosocial no qual o usuário (sujeito) está imerso, pois é daí que se depreen-dem os elementos determinantes e explicativos de necessidades.

Taxonomia a êa aassfa. Paava ggga, am aa ga, asa mpgas as aas m ssma

assfa s.



96


O segundo “trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cadatecnologia de saúde é sempre definido a partir da necessidade de cadapessoa, em cada singular momento que vive” (cecílio, 2001, p. 115)Com esse pressuposto, fica claro que não devemos nos deixar levar pelafalsa crença de que ações de saúde com qualidade, que possam resolve

os problemas de saúde, são somente aquelas dotadas de alta tecnologipresentes nos processos diagnósticos e terapêuticos.

O conhecimento do profissional de saúde sobre a observação de umdado fenômeno de caráter individual ou coletivo e sua capacidade deorientação e intervenção são tecnologias valiosas, desde que aplicadade maneira compatível com a necessidade. O valor de uma tecnologié dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela, que não está posto a

priori , mas se dá apenas quando de sua adequada utilização.

Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuação de um médico da

equipe Saúde da Família capaz de diagnosticar e traçar um bom esquematerapêutico para um paciente/usuário com diabetes mellitus grave, quevá desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocamem face da gravidade da doença, até encaminhar, de forma ágil e precisapara centros de atenção mais complexos, para o início de terapia renasubstitutiva ou a indicação de exames cardiológicos mais complexos.

O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento devínculos de confiança entre o usuário e o profissional de saúde, noqual possa se fazer presente uma “relação contínua no tempo, pessoa

e intransferível, calorosa: encontro de subjetividades” (cecílio, 2001p. 115). A atenção dada ao aspecto relacional existente entre o usuárioe o profissional que o acolhe é a base desse terceiro aspecto.

Por último, Cecílio (2001) aborda a questão da necessidade de autonomia do sujeito (usuário) no que chama modo de levar a vida.

A autonomia implicaria a possibilidade de reconstrução, pelosujeitos, dos sentidos de sua vida, e esta ressignificação teriapeso efetivo no seu modo de viver, incluindo aí a luta pela satisfação de suas necessidades, da forma mais ampla possível.

No Quadro 1, podemos ver o esforço de construção da taxonomia denecessidade proposta pelo autor, fornecendo bases para o entendimentodas necessidades em saúde como dimensão de fundamental importância na oferta e organização das ações e serviços de saúde.

Paa m ssampa

aagm aa ga m sa,sgms a a

ag: “A pa ams aa ap a sa: masss masssa a v s m aaa aasssêa”, emsMy (1998), vSistema Único de Saúde emBelo Horizonte: reescrevendoo público p://www..fmg./gs/ axs/pa.pf



Organização da at

Quadro 1 – Taxonomia de necessidades de saúde

Necessidades de saúde Abordagem de diferentes autores e/ou ‘escolas’ e/oumodelos de atenção

nssa as

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•n fasm-masa Sa Ma.

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(“A p maa mpa a p a va”).

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gaas m ogaa Ma a Sa (Saúde paratodos no ano 2000).

Gaaa ass a as

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Pgama (PSF), as qas as aaas p Ms a

Sa aapaas a vas xpêas as m ms

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(s sj)

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as as as cagm: “s ms aa a va”.

• ipa as psam í m ea m Sa.

F: cí Masm (2006).

As necessidades de saúde podem ser traduzidas e percebidas pelosprofissionais como a demanda, manifesta pelos usuários, por ações eserviços de saúde. As demandas por cuidados de saúde são socialmenteconstruídas e fazem parte do imaginário social. Lacerda e Valla (2005,

p. 285) apontam quetraduzir as necessidades e demandas – ou seja, dar voz aossujeitos – pode ser uma das estratégias para se organizar aspráticas de integralidade em saúde nos serviços públicos. Issosignifica que a ação dos sujeitos na busca de melhorias e en-frentamento dos problemas individuais e coletivos mereceuma atenção especial por parte dos profissionais e gestores.



98


Para refletir

cm as a a a, ps m agma(s) saga(s) qs pfssas sa pm p m pa paa “a v assjs” (fm pps ps as), m a às sas

ppas maas.

Dar voz aos sujeitos significa entrar em contato com elementos darealidade e das condições de vida e de saúde daquele que enuncia oproblema; os aspectos dessa realidade, quando ouvidos e acolhidospelos profissionais, podem servir para reorientar as práticas de saúdeno sentido de adequá-las melhor ao contexto social daqueles que têmno sistema de saúde seu espaço de resolução. Reforçando ainda maisCamargo Junior (2005) considera a “ideia de demanda como resultantede um processo de negociação, culturalmente mediado, entre atore

representantes de diversos saberes e experiências”.

Contudo, deve-se estar atento para a crescente incorporação tecnoló-gica no setor saúde, aliada aos interesses de um conjunto de instituiçõee atores que o compõem, no sentido de ampliar o consumo de novastécnicas, pois têm gerado efeitos tais como a criação de demandas questionáveis quanto à legitimidade de sua necessidade. Essa é uma reali-dade frequentemente vivida pelos profissionais e gestores no cotidianodas práticas e tomada de decisões. Mattos (2005, p. 41) pondera que

as estratégias de elevar o consumo de bens e serviços de saú

de para além do indicado pelo conhecimento científico não selimitam às pressões em torno da incorporação das tecnologiasElas atuam também no sentido de suscitar práticas de saúdenas quais os profissionais não levam em conta evidências científicas no momento de indicar o uso de certa tecnologia.

A importância de trazer esse debate para o universo da gestão estáancorada na certeza de que o marco da necessidade em saúde deveestar presente em todas as funções gestoras, quando se pensa em atenção integral à saúde, seja no planejamento das ações, nas escolhas deprioridades, nas estratégias de implantação das ações, no cotidiano da

práticas das equipes de saúde e, finalmente, na concepção de políticasadequadas à realidade locorregional.

Com o advento da taxonomia de necessidades de saúde trabalhada edas discussões acerca da atenção integral, percebe-se a existência deimportantes e indissociáveis atores no contínuo processo de construção



Organização da at

do SUS, quais sejam profissionais de saúde, gestores e cidadãos. É pormeio do diálogo entre esses atores que se torna possível a organizaçãode um sistema de saúde capaz de dar respostas à população.

o ass m s pa amm m ma Pa ugêa m ma ap mvs agavs v

Linhas de cuidado

Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para oatendimento dos problemas de saúde da população deve ser aquelepromotor de equidade e da integralidade da atenção. Dentre as váriasestratégias a serem adotadas para esse fim, devem estar desenhados ospercursos assistenciais realizados pelo maior número de pessoas decor-rentes de situações de saúde semelhantes, conformando o que se cha-mou de “linhas de cuidado”, construídas, preferencialmente, com basena atenção básica. A concepção de linhas de cuidado deve representar,necessariamente, um continuum assistencial composto por ações de pro-moção, prevenção, tratamento e reabilitação e pressupõe um conjuntode ações orientadas pelas necessidades de saúde voltadas para:

a) segmentos populacionais – indígenas, quilombolas, entre outros;

b) ciclos de vida – criança, adolescente, idoso, entre outros;

c) gênero – saúde da mulher, saúde do homem, entre outros;

d) agravos – tuberculose, hanseníase, hipertensão, diabetes, entre outros; ou

e) eventos – gestação, entre outros.



100


A implementação de linhas de cuidado pretende colaborar com a organização da atenção à saúde, gerando o estabelecimento dos fluxos entreos pontos de atenção à saúde, ou seja, todos os espaços onde se produzatenção à saúde, podendo ter estrutura física, como hospitais, centrode diagnose, postos de saúde, assim como equipe de saúde da família e

profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da família (Nasf), entre outrosimprimindo esforços no sentido de evitar a fragmentação do cuidado eapoiando mudanças na percepção de necessidades em saúde. Essa organização pressupõe o estabelecimento de “percursos ou trajetórias assistenciais” representados pela definição de diretrizes clínicas voltadas aoatendimento dos problemas de saúde. Sua concretização se dá por meiode arranjos organizacionais, tendo na constituição de equipes de referência e de apoio matricial o seu eixo estruturante. É fundamental quehaja o funcionamento articulado das equipes de saúde, objetivando umavisão mais abrangente do indivíduo e caracterizando um espaço coletivo

e não hierarquizado de desenvolvimento de ações de saúde.Com a conformação de linhas de cuidado, portanto, é possível a definição da programação local de saúde, descrita nas diretrizes clínicas esta

belecidas de acordo com prioridades, tomando por base a identificaçãode necessidades de saúde.

Com base no que foi discutido, entende-se que o gestor, além de ser oresponsável pela viabilização do cuidado coletivo de um dado territórionão pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compõem

As s ías amam faasm ps asssas ps ís, fs sss spasas.

As s ías amm sass capí 6, “Gs a”.



Organização da at

Para pesquisar

cm ax- m sa afa ga sa as a, vams vê a sp a sas pgas:

a) xsm s ías ps asssas fs as m s ? cas afmav, qas?

) qa a pp gsas m s mas sas m ass sífs gêa m s , a 2008?

) m m a à gsa, fq s ps a xss , as sjam sfs, ppa sps sss m sa g, m vsas à fma maa a.

ns axs a Pa V, “Fs gsas ss sms”, vêa as s m assa Ssma ifmas

nass Vvs (Sas); Ssma naa Agavs nfa(Sa) caas naa esams Sa (cneS) as paa a sa as a.

essa p s ma ppsa a fva a pa aq qs s sa, vê aa? ba s ssa afa!

n capí 5, “cfga gaaa aq a à sa m SuS”, vê a agpasss paa a s a a mam m xmp.

Orientações que auxiliam a organização do cuidadopara gestantes

iam, vê psa sma/sa m gsas m s fa as ssas sa s a s mmpaa a va a m m as as sas maas, sjam asmpxas . Gss m, a gsas/a m-s q85% s s aa 15% as s a s.

csa as s ías a f s ps a, s fs pss asssas fs a amga as gsas.

Qa ss, fq s fxs as paas ssas paa ass vsa as gsas a ssma sa.

espa-s, am, q a a p-aa s sas smíps sja 100%, v m jv aa a mamxma a m spa mp.



102


Atenção primária como eixo estruturanteda atenção à saúdeVamos analisar alguns aspectos relacionados à gestão do cuidado naAtenção Primária à Saúde (APS), também chamada de Atenção Básica(AB). Para fins deste texto, serão considerados sinônimos estes termosnominados com a sigla APS/AB. Este campo foi estruturado, ao longoda história, como parte essencial das políticas de saúde de inúmeropaíses, especialmente após a Conferência de Alma-Ata, em 1978 (con

Ferência..., 1979). Atualmente a APS/AB ganhou novo impulso coma renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas (organização

mundial da saúde, 2008). A APS/AB é considerada eixo estratégicopara a estruturação de sistemas de saúde universais, resolutivos e commelhores níveis de equidade, efetividade e eficiência. Neste momentoo Brasil alcança reconhecimento internacional pela implantação da

bem-sucedida Estratégia Saúde da Família (ESF).

A atenção básica de saúde como eixoestruturante do sistema de saúde

Pensar o papel da Atenção Básica em um dado sistema de saúde implicacompreender as ações de saúde, antes de tudo, como um reflexo de umdeterminado modelo de proteção social. Segundo um documento técnico(conill; Fausto, 2007) focado na integração da APS, a proteção sociareflete o tipo de solidariedade que os cidadãos de um país estão dispostoa consolidar e que, por isso, o desempenho de um sistema de saúde reflete

la a pagm“bas xmpa a sa

à sa, oMS”, qfa a a sa à

sa bas, paapa bbc bas, m 14 2008. A maaa-s m p://www...k/pgs/ p/ sy/2008/10/081014_msasa_p.sm

S vê qs ga aaa a oMS – “Pmayha ca-nw M taev” –, ass s ss:

•

p://www.msp.m-sa.p/imgs//

pag_123/w08_.pf

(vs m gês).

• p://www.w./

w/2008/w08_p.pf

(vs m pgês).

Estimativa do tipo “desfecho/finalização” do processo gestacional,segundo complexidade

Desfecho Baixo risco Alto risco

Pa ma 83% 57%

csa 15% 35%

os pms ss 2% 8%

os.: As smavas apsaas am-s s pamssís pa a a a m Ms a Sa, paagsas m ampaam p-aa, asa a mpxa pa a as cag iaa as das (cid) asAas ia hspaa (Aihs) bas a 2004.



Organização da at

não apenas os recursos disponíveis, mas também os valores e as opçõespolíticas perante as necessidades da população.

Ainda segundo esse documento, existiria tensão entre uma concepçãomais restritiva de atenção primária (focalizada em populações mais vul-

neráveis e utilizando tecnologias de baixo custo) versus uma concepçãomais abrangente, fazendo parte de um sistema integrado de cuidados e dodesenvolvimento econômico-social.

Paa Saf (2002), a A Pma m Sa, aa q ssa m m pm ív a, m m pap gaa ga as s a à sa a pm,pv pa a sa, gaa a a aa a. Aa sg a aa, s saasas a A Pma:

• a gaaa ass;

• a pa aa;

• a gaa (assga ví);

• ga svs;

• a a svs;

• fq fama a a a ma.

No Brasil, a rede de atenção básica tem origem no final da década de1920, com a abertura de centros de saúde planejados para atuar em

base territorial, a fim de promover as medidas de saúde pública desti-nadas ao controle de doenças, com ações sistemáticas no domicílio e nacomunidade. Estas iniciativas foram fruto das experiências difundidasnos EUA, com destaque para o trabalho das enfermeiras visitadoras oude saúde pública.

O termo Primary Care (Atenção Primária) foi introduzido pela primeiravez em 1961 por White, e apontou para a necessidade da atuação demédicos generalistas na era da especialização.

Contribuíram ainda para a ampliação do conceito de Atenção Primáriae, por conseguinte, para a ampliação do papel das equipes de APS doismovimentos históricos: a reformulação do sistema de saúde canadense,implantado com base no Informe Lalonde (lalonde, 1974), e as discus-sões de representantes de vários países no âmbito da Organização Mun-dial da Saúde, que geraram o movimento da Atenção Primária à Saúde(APS), que culminou com a realização da Conferência de Alma-Ata,em 1978 (conFerência..., 1979).



104


Segundo o documento de Conill e Fausto (2007), voltado à integração daAPS, as estratégias para essa integração nas últimas décadas se estruturaram em três eixos: (1) aumento do poder da APS diante de outros níveis deatenção por meio da coordenação ou da compra de serviços; (2) aumentodo rol de atividades pela transferência de funções; e (3) mudanças nas

condições para exercício desse novo papel (formação, sistemas de informação). Segundo o documento, as iniciativas empreendidas no âmbitodessas estratégias que demonstraram maior efetividade foram: aumentoda capacidade de resolução do médico generalista (maior acesso a exa-mes e a outros profissionais, como a fisioterapia), a difusão de diretrizesacompanhadas de atividades educativas com especialistas e formulárioestruturados para a referência dos problemas mais importantes.

Até a Constituição de 1988, houve no Brasil a ênfase em dois modelodicotomizados: um voltado exclusivamente para “recuperar a saúde deindivíduos doentes”, conhecido como modelo hospitalar; e o segundoum conjunto de estratégias de controle de doenças e fatores de riscoorganizados em programas verticais e centralizados, que ficou conhecido como modelo sanitarista.

A força desses dois modelos manteve-se e ainda mantém-se, apesarde inequívocas evidências de que a modificação dos padrões de cargade doença demanda a estruturação de redes de atenção voltadas principalmente ao atendimento/prevenção/promoção de agravos de natureza crônica (mendes, 2008). O modelo hospitalar serve aos agravode natureza aguda; por outro lado, os modelos verticalizados não dão

conta das diversidades apresentadas pelos territórios sanitários e porsuas populações adscritas.

Para refletir

em sa g, m s spas papam a a asss m pas pagas avasas? S xs mpgama as a ps (hpa) m sag, m s aa m as as sa xss?

A criação do SUS, em 1988, e a progressiva descentralização de recursopara os municípios a partir de 1990 favoreceram o surgimento de iniciativas de caráter alternativo, que visavam a novos modelos de atençãocom foco na atenção primária (Fausto; matta, 2007). Ainda segundoos autores, após a NOB SUS 01/96 a Atenção Primária à Saúde ganhadestaque na política nacional de saúde. A NOB SUS 01/96 institui oPiso da Atenção Básica (PAB), garantindo um repasse específico aos



Organização da at

municípios por meio do Fundo Municipal de Saúde, calculado em uma base per capita, acrescido de um valor variável, para o incentivo a pro-gramas estratégicos.

Dois destes programas estratégicos se iniciam na primeira metade da

década de 1990: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs)e o Programa de Saúde da Família (PSF), respectivamente em 1991 e1994. Esses programas, segundo Fausto e Matta (2007), surgem comoiniciativas focalizadas (populações mais vulneráveis) no sentido deenfrentar elevados índices de morbimortalidade infantil e de epidemiasem algumas regiões do Brasil, ao mesmo tempo que canalizavam recur-sos para que municípios mais pobres pudessem iniciar algum processode organização de seus sistemas e redes de saúde. A característica ver-tical desses programas também reduzia seus possíveis impactos para aconstrução de redes de saúde naqueles municípios.

Sg Mas (2002 APud FAusto; mAttA, 2007), a sa PSFpa s va m as apas: ma pma faa am aa ass as svs sa ma sga m saga asfma m asssa, spa pas aas p fvas.

A mfa faam as qps Sa a Famía a pa 1999, a a ppaa m pampaa pass ss, am sgfav vm sspaa sa saga a a indicadores avaa a a

sa (Paa MS . 648, 2006) fam pgssvam aaa as eSF s ma a m asssa.

Indicadores, a a a sa“s sms pja as paa avaa as jvs mvavs q pmm qas sas as, qafa a paa m avaa mm mpaa ps” (mAle

2000). os as s“mas-sís” q êfma va smss sa sam m smp ssma sa.

Para pesquisar

Qa a a Pas a eSF m sa g? J f aaa agmaavaa a qaa a m a eSF m sa g? emas psv, q ms fam saas?

A descentralização de recursos, após a NOB 01/96, e a transferênciadestes programas para a área central do Ministério da Saúde (Secre-taria de Atenção à Saúde) criaram as condições possíveis para que oPrograma de Saúde da Família fosse desenvolvido como uma estratégiaconcreta para a reordenação do Sistema de Saúde, fortalecendo a capa-cidade resolutiva da Atenção Básica como nível de atenção e seu papelintegrador e organizador do SUS.



106


Segundo a portaria do MS que estabelece a Política Nacional de Atenção Básica (Brasil, 2006a), esta tem um sentido o mais abrangentepossível, sendo acima de tudo área norteadora tanto de princípiodoutrinários quanto da proposta técnico-operacional de reorganizaçãoordenação e do modo de atuar em saúde no SUS. Essa política tem

ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prática daações intersetoriais e de lançar as bases para uma sociedade saudáveldemocrática e participativa.

Política Nacional de Atenção Básica

Princípios

A A bsa aaa-s p m j as sa, m va v, q aagm a pm a p asa, a pv agavs, ags, aam, a aa

a ma a sa. é svva p m xí pasgas saas mas papavas, s a fma aam qp, gas a ppas s m mas, pasqas assm a spsaa saa, sa a amaxs m q vvm. ua gas vaampxa axa sa, q vm sv s pmas sa ma fqêa va m s . é a pfas ss m s ssmas sa. oa-s ps píps avsaa, a assa a a a, ví a, a gaa, a spsaa, a maa,a qa a papa sa.

A A bsa sa sj m sa sgaa, ampxa, a gaa a s sa saa pm sa sa, a pv aam as a as sfms q pssam mpm saspssas vv m sav. A A bsa m a Saa Famía m saga pa paa sa gaa a ms ps Ssma ú Sa.

Fundamentos

i. Pssa ass vsa í a svs sa qaa svs, aaas m a pa aa

pfa ssma sa, m as fmaa pm pajam a pgama saaa, msa m píp a qa.

ii. efva a gaa m ss vs asps, a sa: ga as pgamas maa spa; aa as as pm à sa, pv agavs, vga à sa,aam aa, aa fma spa mqp a a a svs.



Organização da at

iii. dsvv as ví spsaa as qps a ppa asa, gaa a a as as sa agaa a.

iV. Vaa s pfssas sa p m sím

ampaam sa sa fma apaa.V. raa avaa ampaam ssm s sas

aaas, m pa pss pajam pgama.

Vi. esma a papa ppa sa.

F: bas (2006).

A Figura 1 apresenta uma visão integrada dos valores, princípios e ele-mentos centrais que estruturam um sistema de saúde desenhado com

base na APS, oferecendo aos países e profissionais de saúde uma refe-rência para comparações e análises de seus sistemas de saúde.

Figura 1 – Valores, princípios e elementos centrais em um sistema de saúdecom base na APS

F: ogaa Pa-Amaa a Sa (2005).



108


A Estratégia de Saúde da Família comoexpressão de um novo papel para a AtençãoBásica no SUS

A prioridade em fortalecer a Estratégia Saúde da Família (ESF) comoespaço privilegiado de práticas integrais em saúde permite que antigomodelos sejam superados, construindo-se alternativas de ação de maneiraa “promover a saúde, prevenir os riscos e recuperar a saúde de pessoas e degrupos populacionais a partir da realidade local” (Brasil, 2006a).

A ESF tem um papel central na garantia da integralidade. Isto implicatomar como objeto os problemas de saúde e seus determinantes, organizando a atenção de modo a incluir não apenas as ações e os serviçoque incidem sobre os “efeitos” dos problemas (doença, incapacidadee morte), mas, sobretudo, atuar sobre as “causas” (condições de vida

trabalho e lazer).

Atribuições da ESF

1. c a aa as famías (sma, psa,mgfa, pmga)

2. ifa pmas sa sas s

3. Apa a aa pas as sa

4. Vaa ví, a spsaa, a a, a a faa

5. raa as vga à sa

6. dsvv as pgamas: s, asías, dSt/ As, as as, aaas a aa a m am

7. rsv a ma pa s pmas gaa a fêa

8. Psa asssêa ga pmv a sa p m aa paa a sa

9. dsvv a asma, a a xpêas, ap m aa

10. Pmv as sas paas m gaas paa ama a qaa va m am

11. iva a fma a papa s ss sa



Organização da at

Olhares e práticas sobre a família e acomunidade

Os marcos estruturantes da Estratégia Saúde da Família são lançadospelo Ministério da Saúde (MS) a partir de 1993, após as experiên-

cias bem-sucedidas do trabalho das Agentes Comunitárias de Saúde.Buscou-se resgatar princípios importantes para a Atenção Primária àSaúde. Alguns deles já tinham sido testados com sucesso nas décadasanteriores no país, nos primórdios da implantação dos centros desaúde. As experiências municipais da década de 1980, inspiradas naDeclaração de Alma-Ata, suscitaram as mudanças no bojo da estru-turação do SUS. A criação de Sistemas Locais de Saúde com baseno enfoque epidemiológico, no acesso e na equidade da atenção ena territorialização, com a participação da comunidade, formou oarcabouço conceitual a estruturar esse novo modelo de atenção.

A preocupação em manter o vínculo e a proximidade de equipese usuários, com foco na família e na comunidade, completou essanova proposta.

Os profissionais de saúde, de maneira geral, e os membros da ESF, emparticular, são capacitados para a identificação de doenças e fatores derisco individuais e coletivos (epidemiológico-sanitário-ambiental). Uti-lizam para tal os campos de conhecimento da clínica e da vigilância àsaúde. Estas ferramentas são, sem dúvida, imprescindíveis para a pre-venção (controle de riscos) e o controle de danos (assistência).

Existem muitas dificuldades para lidar com a dinâmica familiar e comu-nitária, com os problemas que surgem em função destas categorias deanálise e suas intervenções correspondentes. Estes temas estão muitomais afetos às áreas de psicologia e assistência social; daí a necessi-dade de incorporação deste conhecimento na atuação ligada à APS/AB.Trabalha-se muitas vezes por suposições ou empirismo, como se fossepossível e bastasse a própria experiência pessoal a orientar a práticacotidiana nestas áreas (marsiglia, 2008).

De fato, os profissionais de saúde são muito criticados por não terem

uma visão mais problematizadora sobre as questões ligadas à família eà comunidade. Mas não há, da parte dos profissionais, as ferramentasnecessárias para esta atuação. Geralmente se trabalha com visões pre-concebidas sobre o que vem a ser a família ou a comunidade.



110


Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. Estes são apreendidos na formação de cada profissional, que busca, em sua prática, reproduzir o que vivenciou como aluno.

Dessa forma, assim como não estão preparados para trabalhar com dinâ

micas familiares e comunitárias, também não sabem como lançar mãode processos educativos alternativos em saúde, processos que possamvalorizar o seu papel na discussão e reflexão sobre os comportamentosaudáveis e os autocuidados em saúde.

Para refletir

o q vê p sva a s as fas spfssas a m a ma fama ma, ma eSF m sa g?

Assim se fez necessária a reorganização do processo de trabalho, com base na substituição do modo de atuar dos profissionais de saúde: ofoco do cuidado na doença passa a ter nova orientação, o cuidadopautado na integralidade das ações atuando nos campos de promoçãoprevenção, assistência e reabilitação.

A centralidade do cuidado passa a ser a família e a comunidade, e nãomais o indivíduo. Propõem-se ações territorializadas, fundamentadano reconhecimento dos determinantes do processo saúde-doença de

grupos populacionais concretos, referidos às equipes locais e permanentes, com dedicação exclusiva a essas tarefas. Assim surge a propostada equipe de saúde da família (ESF), com características multiprofissionais mas sem um número excessivo de profissionais a diluir e fragmentar funções e responsabilidades.

A estratégia de atuação prevê ações diferenciadas na comunidade, como avisita domiciliar, a educação em saúde e as ações intersetoriais visandoà promoção da saúde, além das já consolidadas ações programáticas deprevenção e assistência. O desafio é conscientizar sobre o novo papedos profissionais nas práticas em saúde da família, em que devem assumir um papel de liderança, motivando a comunidade a ser protagonistade seu próprio destino, contribuindo assim para a melhoria da saúde eda qualidade de vida das famílias na sua área de abrangência.



Organização da at

Diversos trabalhos recentes têm demonstrado o impacto no modelode atenção com base na reorientação estratégica da Saúde da Famí-lia, tais como a capacidade de tomada de decisões, a qualificação dasequipes técnicas, a capacidade de articulação externa, a opção pelaefetiva substituição dos componentes estruturais e ideológicos dos

antigos regimes de práticas, o desenvolvimento de inovações assis-tenciais e gerenciais (goulart, 2007). O modelo tem experimentadotambém aperfeiçoamentos, como a inclusão de equipes de saúdeoral e a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). Os

benefícios na melhoria das condições de vida e na saúde dos sujeitossociais são comprovados, por exemplo, com estudos que demons-tram a melhoria da cobertura das ações da Atenção Básica para umconjunto importante da população antes desassistida e a reduçãode mortes atribuíveis a falta de assistência à saúde (aBreu; cesar;França, 2007).

A abordagem dos indivíduos em suas diversas dimensões de sofri-mento biológico e psicossocial com foco na preservação da sua segu-rança e de sua qualidade de vida leva em consideração os problemasde saúde em suas dimensões física, psicológica, social, cultural e exis-tencial. Algumas experiências de outros países também podem ajudara concretizar uma abordagem mais ampliada de nossos usuários noâmbito da Saúde da Família.

Os Cs da medicina familiar

Por ser o berço dos modernos Cuidados Primários de Saúde, o SistemaNacional de Saúde da Inglaterra nos serve de referência técnica e cien-tífica em muitas situações. O professor Ian McWhinney (1997) tempapel de destaque, com o seu já clássico Manual de Medicina Familiar .Ainda que o texto seja dirigido a médicos, nele estão descritos os prin-cípios que podem nortear o trabalho dos inúmeros profissionais queatuam nesta área. Esses princípios são ainda muito atuais e podem serperfeitamente transpostos para identificar as questões principais envol-vidas no atendimento da APS/AB em nosso meio. Analisemos agora osprincípios ou Cs da Medicina Familiar.

Paa mm xpêas

xsas a mpaa PSF, sgms a a m 17 a RevistaBrasileira de Saúde daFamília (ja./ma. 2008spív :www.sa.gv./a.



112


‘Comprehensiveness’

Esta é a única palavra inglesa começando com C que não tem traduçãopara o português também iniciada com C. Como já foi destacado aquia integralidade é praticada principalmente no âmbito da APS/AB e em

articulação com os demais níveis do sistema de saúde. Quando analisada em termos de resolutividadepodemos afirmar que grande parteda responsabilidade pelo cuidadointegral – isto é, não só as ações depromoção e prevenção, mas tam

bém a assistência, a reabilitação eos cuidados paliativos – tambémestá neste nível de atenção. Intervisobre o processo de adoecimentoparticularmente nas doenças comuns, crônicas e aquelas com riscode sérias complicações ou consequências para a vida; identificaas oportunidades, métodos e limites da prevenção; e estabelecer odiagnóstico precoce e as condutaapropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. O desenho docuidado na APS/AB deve incluir eintegrar fatores físicos, psicológico

e sociais, o que se expressará naforma como ele se realiza.

Continuidade

A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados aindivíduos, famílias e a uma determinada comunidade, independentemente de idade, sexo ou condição. A permanência do vínculo entre aequipe e os indivíduos, famílias e comunidade permite a compreensãomelhor dos fatores determinantes, de risco e de ordem psicossociaenvolvidos nos problemas de saúde. Só acolhemos, nos vinculamos enos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colheinformações, aumentando a compreensão da saúde dos indivíduos.



Organização da at

Contexto

As equipes de saúde devem vivenciaros contextos dos indivíduos e dasfamílias que são objeto de sua aten-

ção. A delimitação territorial de suaatuação permite um olhar privi-legiado sobre territórios-processossociais específicos. A observação aten-ta dos cenários existentes permiteinferir relações entre fatores condi-cionantes do estado de saúde-doença-saúde e melhor entendimento dasrelações familiares e suas relaçõescom os problemas de saúde. Compre-ender como os problemas de saúdeapresentam-se, alteram-se e evo-luem, assim como a sua influênciasobre as dinâmicas familiares e comu-nitárias, só é possível se as equipes se inserem e analisam o con-texto em que os grupos vivem. A compreensão das circunstânciassociais e ambientais é importante para o sucesso das ações de educaçãoe vigilância.

Comunidade

Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir osmelhores momentos para intervir por meio de estratégias de preven-ção, educação e promoção, de acordo com os fatos vivenciados pelacomunidade, reconhecendo que há uma responsabilidade profissionalpara com ela e que a presença da equipe na vida comunitária faz partedesse compromisso. A inserção comunitária é um dos princípios maisimportantes da APS/AB, pois permite, além de fortalecer laços e parti-cipação, entender a prevalência de problemas de saúde e contar com aadesão de todos para as ameaças à saúde e as ações propostas.

ColaboraçãoÉ essencial construir uma relação de confiança, em que os profissionaisda APS/AB exercem um constante diálogo, de forma a contribuir com ossaberes e práticas profissionais, sempre respeitando as visões e concep-ções dos indivíduos e famílias, a fim de buscar novos patamares de vida



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saudável e enfrentamento de problemas. É preciso ter capacidade paraestabelecer empatia, consensos e acordos, desenvolvendo a compreensãomútua, com conhecimento e uso apropriado de várias formas de intervenção disponíveis sem imposições, para ajudar os pacientes a tomar adecisões mais apropriadas com base no balanço entre ganhos e perdas. A

presença do profissional de APS/AB atuando de forma compreensiva esolidária pode se tornar uma atividade terapêutica fundamental.

Compaixão

Os sentimentos e emoções devem estar presentes nos relacionamentodo dia a dia da equipe. Neste sentido, estar solidário com os sofrimentoe expectativas das famílias é parte da tarefa da “humanização do cui-dado”. Em lugar da lógica individualista da felicidade privada, a APS/ABé um espaço de construção de conjuntos, da paixão pelo comum, oque significa eleger a construção da liberdade e da alegria de estar em

conjunto, adotar a afetividade e a (com)paixão. Ajudar a sofrer, ajudaa andar a vida são papéis tão importantes quanto qualquer outro tipoou projeto de cuidado.



Organização da at

Compromisso

Tornar humano o cuidado é umaforma de dizer que as equipes deAPS/AB têm compromisso com

as expectativas que os indivíduostêm perante seus problemas ecomo poderiam se beneficiar coma utilização dos serviços de saúde.O limite entre um atendimentoresolutivo ou não pode estar nosimples fato de haver um compro-misso para além dos atos técnicos.Os serviços de APS/AB devemfuncionar obedecendo à lógica dosusuários, e não atendendo às con-veniências dos profissionais, comcompreensão à ética profissional eà sua importância para o paciente,assumindo a gestão contínua dosproblemas dos seus usuários em quaisquer condições de saúde, sejamagudas, crônicas, recorrentes ou terminais. É positivo consultar os indi-víduos e as comunidades acerca de decisões importantes como horáriosde atendimento, acesso a serviços e exames, onde buscar ajuda e infor-mação, o que fazer em casos de urgência e necessidade, e dar retornodas medidas tomadas; todos estes são exemplos de compromisso.

Conscientização

Reconhecer o paciente como um indivíduo único, com suas caracte-rísticas, pode contribuir para modificar as maneiras como se obtéminformação. É válido compreender como o indivíduo cria suas própriasexplicações (como ele estrutura hipóteses) acerca da natureza dos seusproblemas e de como eles devem ser manejados, constituindo processosem que os sujeitos tenham como premissa o direito à sua liberação paraserem mais. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996):“quem ensina aprende ao ensinar, quem aprende ensina ao aprender”.

Para refletir

esss píps a Ma Fama s pss a pa spfssas a APS sa aa? Q ms pm fapsvam q ms fam gavam paa apa sss píps as pas s pfssas a APS?



116


A Estratégia de Saúde da Família e apromoção da saúde

Um dos principais desafios das políticas sociais em todo o mundo é aconstituição de agendas que, por meio de intervenções sociais organi

zadas e de políticas públicas intersetoriais, visem modificar determinantes socioambientais de doenças e agravos à base das necessidades desaúde da população. Fica claro que esta atuação não é responsabilidadexclusiva do setor saúde e de seus profissionais.

O termo promoção da saúde está historicamente ligado a transformações dos comportamentos dos indivíduos. Entretanto, atualmentese caracteriza como o processo que leva indivíduos e comunidades aampliar o controle sobre os determinantes de saúde e, por conseguinteobter melhoria de sua saúde. Este processo passa a representar um

conceito unificador para quem reconhece a necessidade de mudançanos modos e nas condições de vida. Inclui, portanto, aspectos comoalimentação e nutrição, habitação e saneamento, trabalho e educaçãoe ambiente físico e social em que vivem as coletividades, que resultamem maior ou menor qualidade de vida (Buss, 2000).

As equipes de SF podem contribuir com a tarefa da promoção da saúde

produzindo e disponibilizando o conhecimento a respeito dosdeterminantes e condicionantes do processo saúde-doença-saúde;

construindo em conjunto com a comunidade as agendas sociais

saudáveis; apontando formas de organização social e comunitária quegarantam melhor qualidade de vida.

A Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria n. 687/2006 SAS/MSpropõe um olhar voltado à promoção da saúde que integre as ações eserviços relacionados ao adoecer e aquelas relacionadas às condições devida e às escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades:

Propõe-se então que as intervenções em saúde ampliem seuescopo, tomando como objeto os problemas e necessidades d

saúde e seus determinantes e condicionantes, de modo que organização da atenção e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros daunidades de saúde e do sistema de saúde, incidindo sobre acondições de vida e favorecendo a ampliação das escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no territórioem que vivem e trabalham (Brasil, 2006b, p. 7).



Organização da at

Apesar da amplitude de temas e agendas que possam ser propostos econstruídos neste campo, o Ministério da Saúde elegeu as seguintesprioridades:

Alimentação saudável

Prática corporal/atividades físicas Prevenção e controle do tabagismo

Redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivode álcool e outras drogas

Redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito

Promoção do desenvolvimento sustentável

Paa sa ss ms

cm as as Aa, va m sa a sa g, faama ppsa a m a Sa a Famía pa pa,m sa a aa, as pv pm a saaaas à a ga à sa a m.

Paa vê fa ssa ppsa gaa a a ga à saa m paa a sa g, ss agmas fmas,as m as avas à ppa fma s , m ma fa s svs xss, sa a s a sa(eSF) m s mas svs amaas spaas fêa.Paa a, s Caderno de Funções Gestoras e seus Instrumentoss as Ssma ifmas a A bsa (Sa) caas naa esams Sa (cs).

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mas sapí vsas ss:

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5. Configuração da rederegionalizada e hierarquizada de

atenção à saúde no âmbito do SUSRosana Kuschnir, Luciana Dias de Lima, Tatiana Wargas de Faria Baptista

e Cristiani Vieira Machado

A Constituição Federal de 1988 estabelece, no art. 198, que “As açõese serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierar-quizada e constituem um sistema único” (Brasil, 1988).

Mas, o que vem a ser uma rede? O que significa integrar ações e servi-ços públicos de saúde numa rede regionalizada e hierarquizada?

Vamos começar com uma reflexão sobre o conceito de rede paraentão aprofundar a proposta de uma rede regionalizada e hierarqui-zada na saúde.

Neste capítulo são apresentados os conceitos básicos acerca da rede deatenção à saúde, regionalização e hierarquização. Discute-se a origemdo conceito de rede e o exemplo do sistema de saúde inglês. Em seguida,procura-se problematizar a implantação da rede de atenção à saúde noâmbito do SUS com base em algumas características inerentes à reali-dade brasileira. Por fim, apresentam-se alguns elementos que devemser levados em consideração na construção de uma rede de saúde.

Iniciando a conversa sobre as redesA noção de rede remete a várias concepções e significados, estandopresente em quase todos os sentidos a ideia de conexão, entrelaça-mento, comunicação. Assim, uma rede de ações e serviços de saúdetambém pressupõe conexões e comunicações. Quando se diz que um



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serviço de saúde está integrado numarede, deve-se compreender que ele nãoconseguirá sozinho resolver as demandas que chegam a seu serviço e queterá que contar com outros serviços de

saúde (de menor ou maior complexidade), bem como com outras redes quese articulam com o setor saúde e quelhe dão suporte, como a educacional, ade ciência e tecnologia, a de transportes e de infraestrutura, entre outras.

O funcionamento de cada uma dessasredes é fundamental para o desempenho do sistema de saúde. Afinal, como

prestar um bom atendimento em saúde sem profissionais qualificados?Sem a adequada manutenção dos equipamentos? Sem medicamentos einsumos suficientes e adequados para a atenção? Sem condições físicade trabalho? Sem condições gerais de vida e subsistência na localidadeSem políticas de desenvolvimento para as diferentes localidades?

Para refletir

n pajam a êm s sa as vavs mas sas q pssam a ssaa a ma as as sa saas? o q m s f a sa aa paa gaa

ma ga as pías a aa as s?

Quando as variáveis econômicas e sociais não são consideradas no planejamento, os gestores enfrentam problemas diversos, como: a fixação dos profissionais nos serviços, a manutenção dos equipamentos, agarantia de medicamentos e insumos e tantas outros.

Essas questões remetem a uma compreensão bem mais complexa daorganização da rede de ações e serviços de saúde e pressupõem política

casadas de desenvolvimento social e econômico.Considerando que o Brasil é um país extremamente desigual, com grandediscrepância entre as regiões e no interior delas, é preciso que os gestoreconsiderem no planejamento local as diferenças na própria composiçãodessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam.



Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito d

Trataremos de forma específica de redes de atenção à saúde visandoexplorar os seus conteúdos específicos, sempre entendendo-os na inte-ração com outras redes e no contexto em que se inserem.

A proposta de construção de redes regionalizadas e hierarquizadas de

atenção à saúde não é peculiar ao caso brasileiro. Essa é uma estratégiautilizada por todos os países que implantaram sistemas de saúde com

base nos princípios de universalidade, equidade e integralidade, comoCanadá, Reino Unido, Itália e Suécia.

A regionalização e a hierarquização também são diretrizes antigas parao Brasil, estando presentes em várias experiências de reordenamentodo sistema de saúde, mesmo antes da criação do SUS. No entanto, ésomente no bojo do movimento sanitário, que desembocou na Consti-tuição Federal de 1988, que essas diretrizes assumem papel estratégicona política nacional, tendo como objetivo garantir o acesso da popula-

ção às ações e aos serviços de saúde de forma integral e equânime.

A construção de redes de atenção à saúde representa um desafio deenorme complexidade. Envolve uma série de questões, que vão desde o“desenho” das próprias redes – incluindo a definição dos vários equipa-mentos sociais e serviços de saúde que a compõem, suas diferentes fun-ções, finalidades e modos de organização e funcionamento, as formasde articulação e coordenação das ações desenvolvidas, entre outros –até os mecanismos de estruturação e gestão do cuidado à saúde.

Redes de atenção à saúde: conceitosfundamentaisUma rede de atenção à saúde consti-tui-se de um conjunto de unidades,de diferentes funções e perfis deatendimento, que operam de formaordenada e articulada no território,de modo a atender às necessidadesde saúde de uma população.

Os diversos equipamentos e serviçosque compõem uma rede de saúde,na prática, funcionam como pon-tos de atenção ou lugares onde ocuidado à saúde é oferecido. Diferen-tes redes de atenção à saúde podemser encontradas em decorrência das



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ações desenvolvidas, dos tipos de casos atendidos e das formas comoestão articulados e são prestados os atendimentos. Redes de perfil maiabrangente integram ações individuais e coletivas, voltadas para açõede promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e acompanhamentdos principais problemas de saúde que acometem uma população de

referência, admitindo, para isso, uma diversificação maior na composição das suas unidades.

Existe uma relação intrínseca entre a organização da atenção à saúdeem rede e os objetivos da universalidade, equidade e integralidade. Emuma rede, os equipamentos e serviços não funcionam de forma isoladaresponsabilizando-se conjuntamente pelo acesso, atenção integral continuidade do cuidado à saúde das pessoas.

A construção de uma rede baseia-se na constatação de que os problemade saúde não se distribuem uniformemente na população, no espaço e

no tempo, e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos. Assim, a organização dos serviços é condição fundamental para questes ofereçam as ações necessárias de forma apropriada. Para isso, épreciso definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção(hierarquização) e distribuí-las geograficamente (regionalização).

Em um nível mais básico estariam as unidades dotadas de tecnologiae profissionais para realizar os atendimentos mais frequentementnecessários (por exemplo: vacinas, consultas com médicos generalistascom médicos das especialidades básicas e com outros profissionais de

saúde). Em um nível mais especializado, estariam situados os hospitaisos ambulatórios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizaaqueles procedimentos menos frequentemente necessários (por exemplo: cirurgia cardíaca, neurocirurgia, ressonância nuclear magnéticatransplantes de medula óssea).

Em geral, são mais frequentes doenças e agravos que necessitam de serviços de menor complexidade – ou de menor densidade tecnológica –para a sua prevenção, diagnóstico, tratamento e acompanhamentodo que aqueles que necessitam de maior complexidade. Para utilizaexemplos extremos, felizmente, é possível verificar a ocorrência de

mais casos de gripe, diarreia, diabetes e hipertensão leve do que certotumores malignos. Essa elevada frequência de casos resulta em umamaior demanda de atendimentos de atenção básica. Portanto, para quese possa atender às necessidades de saúde de uma dada população, aunidades de atenção básica devem ser distribuídas o mais amplamentpossível no território.

uvsaa, qa,gaa, gaa aqa s píps SuS fs a l ogaa Sa (BRAsil, 1990). essspíps fam ss aPa i, “Fams Ssmaú Sa”. Paa maapfam, vs ssss s a a a ssss s gaaas.




Para refletir

o fa a a sa a-s gas mmpxa sgfa q ss ív a sja mas smps ms mpx?

o q s spa s pfssas q aam a a sa? cmgaa ma a sa sva?

Psa ss m a a, q ms sam mpassa a gaa a a sa m sa aa?Q fas s apsam q sagas pam ssvvas?

Por outro lado, alguns serviços pressupõem equipamentos sofisticadose caros e recursos humanos altamente especializados. O número de

situações atendidas deve ser suficiente para que unidades especializa-das e mais complexas não se tornem ociosas, impondo custos crescen-tes ao sistema de saúde.

Além da ociosidade, duas outras questões embasam a necessidade damaior concentração geográfica e ampliação da cobertura populacionaldestes serviços. A primeira diz respeito à economia de escala; a segunda,à qualidade.

A ideia da economia de escala está ligada à otimização dos recursosdisponíveis. Quando se considera, por exemplo, um centro cirúrgico,

há que se levar em conta toda a infraestrutura necessária para mantê-loem funcionamento: o serviço de esterilização, o laboratório, a anato-mia patológica, os serviços e contratos de manutenção de equipamen-tos. Boa parte desses gastos, inclusive os de pessoal, não varia com onúmero de atendimentos realizados (volume da produção). Portanto,manter uma sala cirúrgica apenas para realização de processos comple-xos é relativamente mais caro do que manter duas, sendo necessáriootimizar os recursos disponíveis, concentrando-os em poucas unidades.

Outro bom exemplo dessa situação é o das unidades de terapia inten-

siva (UTI). Do mesmo modo que para um centro cirúrgico, manter umaUTI com dois leitos é relativamente mais caro que manter uma UTI comdez leitos. Consideradas sob as mesmas condições e mantidas todas asoutras variáveis, o custo médio dos procedimentos na primeira serámais caro que na segunda.

Quanto à qualidade, o volume de produção está relacionado à melhoriado desempenho dos serviços de saúde de maior complexidade. Dessa



126


forma, dificuldades para manutenção da expertise do staff são maiorepara um serviço de cirurgia cardíaca que realiza um procedimento posemana do que para um centro que realiza cinco cirurgias por dia. Nãopor acaso, um serviço, para que possa se tornar um centro formador derecursos humanos, deve manter uma produção mínima que permita o

treinamento de profissionais.

Em resumo: na configuração de uma rede de atenção à saúde é precisomanter um número adequado de atendimentos prestados nas unidademais complexas para que estas não fiquem ociosas, se beneficiem deeconomias de escala e apresentem padrões de qualidade reconhecidosA concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional doserviços mais complexos são formas de garantir o acesso e sua utilização adequada por todos que deles necessitam, otimizando os recursodisponíveis no território.

Questões relacionadas à demanda, à otimização do uso de recursos disponíveis e à qualidade justificam a definição de bases populacionais e territoriais diferentes, na dependência das características e funções de umadada unidade de saúde. Aquelas que prestam serviços de atenção básicapodem possuir áreas e populações de referência mais restritas devidoao grande número de casos a serem atendidos. Além disso, áreas maidelimitadas podem facilitar a criação de determinados vínculos entre oprofissionais e as pessoas atendidas que permitam o reconhecimento desuas necessidades de saúde e o desenvolvimento de práticas mais integradoras (de promoção, prevenção e assistência). Unidades mais comple

xas precisam de áreas e populações mais abrangentes, o que não diminua responsabilidade dos profissionais que ali atuam em elaborar um planode cuidados suficientemente abrangente para suprir as necessidades dousuário. Não se pode esquecer que a ideia de uma rede pressupõe responsabilização e articulação entre todos os seus componentes.

Outras variáveis também devem ser consideradas na organização daredes de atenção à saúde, como as distâncias e dificuldades de acesso dapopulação, que não necessariamente estão contempladas nas análisede cunho puramente econômico.

Estes são alguns dos desafios que se colocam para o planejamento ea programação de redes de atenção à saúde, e exigem uma série deinformações e conhecimentos específicos.




Para refletir

cm a paa ma aa a mq s xpssam fs pas êa, s pmas sa ass as svs sa? cm aqa

s qpams sas svs sa as ss gasspívs paa agavs as?

Paa apfa sa fxs ssas qss, a“Fs gsas sssms”, a Pa Vs v.

Outra questão central para o estabelecimento de uma rede diz respeitoà capacidade de resolução dos problemas de saúde atribuídos para cadanível do sistema. É comum a afirmação de que a atenção básica (muitasvezes considerada porta de entrada do sistema, primeiro nível da aten-ção à saúde ou atenção primária em saúde) é capaz de resolver cercade 80% dos problemas de saúde de uma população (starField, 2002).Para isso, é preciso identificar e mensurar os problemas de saúde que sequer controlar no âmbito da atenção básica, definir as funções e tiposde ações a serem realizadas, selecionar, organizar e equipar as unidadese qualificar adequadamente os profissionais de saúde que nela atuam.

Uma alta capacidade de resposta da atenção básica é fundamental parao funcionamento das redes de atenção à saúde. Ela determina, ainda, aidentificação de situações que necessitam de atendimento especializadoe a garantia do acesso aos demais níveis de complexidade do sistema.Mas a capacidade de resposta da atenção básica também depende dodesempenho dos serviços diretamente associados a ela nessa rede. Veja

um exemplo: para um bom controle dos casos de câncer de colo deútero é preciso uma resposta rápida do laboratório de citopatologia.Se o laboratório tarda a responder, um caso que poderia ser tratado naatenção básica passa a necessitar da atenção especializada. O problemana lenta resposta do laboratório pode se dar por carência de profissio-nal, por serviços indisponíveis ou por outras questões que extrapolama organização da atenção básica e mesmo o setor saúde e precisam serconsiderados no planejamento de uma rede.

Por outro lado, não podemos desconsiderar que para um mesmo problema de saúde existem diferentes composições de recursos e tecnolo-gias que geram resultados comparáveis, em termos de indicadores desaúde e satisfação do usuário. Na verdade, não existe uma maneira idealde organizar e prover o cuidado à saúde nos diversos pontos da rede,devendo este se adequar aos contextos e realidades sociais, visando aoatendimento das necessidades de saúde.



128


O território também é uma dimensão fundamental no conceito de redeA magnitude dos problemas de saúde varia significativamente de umlugar para o outro, interferindo nas definições da composição de cadanível da atenção à saúde. Por outro lado, dinâmicas territoriais específicas exprimem determinados modos e ritmos de vida das pessoas

que podem influenciar decisões a serem tomadas quanto à localizaçãodos serviços de saúde, suas áreas de cobertura, formas e horários defuncionamento (mattos, 2007).

Uma região de saúde, portanto, constitui-se como base territoriae populacional para o planejamento de redes de atenção à saúdeValendo-se de critérios técnicos e políticos, sua delimitação busca dacoerência às diferenciações espaciais, visando instrumentalizar a própria ação política na saúde.

Pa as ps Sas Sva (1996), a gaa ma ma sa. Mas q sgfa a xpss sa?

Na visão desses autores, para a definição de qualquer pedaço do território, não é possível tratar de forma separada a materialidade – incluindoos elementos da natureza e as estruturas que o conformam – e seu uso– como expressão de toda ação humana, isto é, do trabalho e da política. O território também reflete ações passadas e presentes. Portanto, as

configurações territoriais são sempre o conjunto dos sistemas naturai(relevo, clima, hidrografia etc.), e dos objetos técnicos e de engenhariahistoricamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das açõehumanas realizadas sobre ele.

Considerar a noção de território usado no planejamento em saúdesignifica perceber a dinâmica de cada território, a mobilidade das pessoaso que possibilita ou não a permanência das pessoas no território, dentreoutras questões. Assim, uma cidade-dormitório traz questões específicas para a organização do sistema de saúde, dificultando, por exemploa organização da atenção básica com horários de atendimento restrito

à prática diurna. Outro exemplo são as localidades que não conseguemfixar seus profissionais na atenção por carências diversas na regiãoA falta de escolas, de saneamento e de vida produtiva torna-se umimportante empecilho a considerar na organização de um sistema deatenção e indica a necessidade de políticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte às políticas públicas.




Vários fatores podem interferir na definição das regiões de saúde, entreeles: área total; distâncias geográficas a serem percorridas pelos usuá-rios dos serviços de saúde; características viárias que repercutem nascondições de acesso às unidades de saúde; tamanho, perfil demográ-fico e epidemiológico e características culturais e socioeconômicas das

populações; história e características de ocupação do território; infraes-trutura de bens e serviços existentes; fluxos populacionais e relações dedependência e complementaridade entre os lugares.

No Brasil, pela diversidade encontrada, não é possível pensar um únicomodelo para a regionalização da saúde no país, estados e municípios.Pelo contrário, o próprio processo de regionalização em voga exprime-sepela necessidade de lidar de forma coerente e mais efetiva com a diver-sidade de lugares existentes (viana et al., 2008).

Por outro lado, a região de saúde, por sua natureza, também reflete

uma dada autossuficiência em ações e serviços concebida no processode planejamento. A autossuficiência expressa o maior nível de comple-xidade a ser garantido pela política locorregional. Em outras palavras, oquanto a rede constituída no território é capaz de suprir as necessidadesde saúde da população que ali reside, com o mais alto grau de resoluçãopossível para os problemas identificados.

Finalmente, em uma rede, a responsabilização pela atenção ao pacientee a articulação entre as unidades deve ser efetiva, para garantir nãoapenas o acesso nominal, mas a continuidade do cuidado. Ela pressupõe

que os usuários sejam encaminhados e atendidos em unidades mais com-plexas do sistema quando necessário e que possam retornar à sua unidadede origem (correspondente a um nível mais básico do sistema) para acompa-nhamento (mecanismo de referência e contrarreferência). Isso implica umfluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o sistema,sejam elas hospitais ou postos de saúde, públicas ou privadas credenciadasao SUS, situadas em diferentes municípios ou estados.

os s aq apsas mas m apfag s x.

Você sabia?

A pma ppsa m m a à sa fapsaa p ra daws, a igaa, m 1920. em sa, daws ppa pa pma v a f ass as ppas-av – sja, gs sa.essas ppas sam aas p as fs pfs,gaaas fma qa.



130


Para pesquisar

Vê j v, a Pa i, “Fams Ssma ú Sa”, afma s cgas Gs rgas (cGr). Aga vfq sxs agm pa va paa a gaa s svs sa (magm ma gaaa aqaa svs) m ssa. o q ss pa ? em q g s míp s sa?

Aas pa agm m q a pajam ga mpa s sas a psqsa m smpas qp.

Dilemas para a construção da rederegionalizada e hierarquizada de atençãoà saúde no âmbito do SUSVárias características inerentes ao sistema de saúde brasileiro e à reali-dade do país trazem problemas adicionais à construção das redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde no âmbito do SUS. Procuraremos ressaltar aqui alguns aspectos que nos parecem mais relevantes

Assm, pps q a “pa aa” ssma fss m sa, q mpgaa s general practitioners (GPs) – s msgasas gss, q j avam fma ama. essss sa, aas m vas, saam gas a m sa mas mpx, j ma s, s ass q

pssm s svs aí sam fas as spas – mpps, spas s. os gasas, , am a f f a fma m pa “ama” p ssma, ss -s m gate-keeper ( p, q ma a a pa). éssa sva m s s q j ams sms,m pa aa, gs ívs mpxa, s, jsavam mas aam fs a 1920.

A ppsa a daws, ma saa p gv, fmpmaa ssma sa – pm ssma sap vsa o – sa a apas 28 as ps, m

1948, aps fm a Sga Ga Ma. ema pm ív m sa a s asa m s sa,as as mas aaísas a svs ppsa p daws –ass as, ppas-av, fs as m fs pfs mpxa, gaaas fma aqaa, pa aa,masms fêa – fam aaas.




Em primeiro lugar, dadas as características da federação brasileira, umaregião de saúde pode abranger várias cidades (municípios), englobaruma cidade (município) e sua periferia ou ser parte de uma cidade(município) e pode (ou não) coincidir com a divisão administrativa epolítica do país ou estado. A repartição de um território político-admi-

nistrativo ou sua agregação em uma mesma região de saúde vai depen-der das características dos diferentes municípios e estados envolvidos.Além disso, existem dinâmicas territoriais próprias de determinadoslugares que devem ser levadas em consideração, como aquelas relacio-nadas às áreas metropolitanas e regiões fronteiriças.

Também não se pode desconsiderar que os limites político-territoriaisnão funcionam como barreiras geográficas de proteção à saúde das pes-soas, nem interrompem os fluxos de pacientes que, porventura, estejamà procura de serviços que atendam às suas necessidades e expectativas.Dessa forma, é muito difícil separar de forma tão nítida os espaços ter-ritoriais de influência política de cada esfera de governo, o que indicaa necessidade de criação de mecanismos de responsabilização e gestãocompartilhada das redes de atenção à saúde, como os conselhos inter-gestores, os CGRs e os consórcios intergovernamentais em saúde.

Os consórcios intergovernamentais em saúde

rpsam paas saas s gv vsaa aa sss ms, m ga m a faa ampa ass a ppa a mas ps as svs

sa, aas as mas as s fa s míps sas país.

Apsa xsm ss sa as msm a csFa 1988, s ss, ppam míps,pfaam fma xpssva a sga ma a aa 1990, fma assaa a pss saa. d afma, am s ss mpas f m m sasa as mas aaas a pss mpaaaa m ma fa maaa p ga pp pqs míps q êm s gaa saama fa svs ssa à a a sa a ppa m s

m a.

A a a sa a q mas apsa ss país. em 2005,sg as a Fa is bas Ggafa esaísa (Fg), mas 34% s míps asspapavam ss mpas sa. n a,



132


Ademais, o SUS engloba um conjunto bastante amplo e diversificado dações e serviços. Tal como definido na Lei n. 8080/90, o SUS apresenta-scomo “o conjunto de ações e serviços públicos de saúde, prestadopor órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, daadministração direta e indireta e das fundações mantidas pelo PodePúblico” (Brasil, 1990). Estão incluídas nessa definição:

1. atividades dirigidas às pessoas, individual ou coletivamente,

voltadas para a promoção da saúde e prevenção, diagnóstico,tratamento, acompanhamento, reabilitação e cuidados paliativosrelacionados a agravos e doenças;

2. serviços prestados no âmbito ambulatorial, hospitalar e nasunidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos(quer seja pelo governo federal, governos estaduais ou municipais),

xsam ss aas s s ppss sassss ss, av spss q as sas aas fam sjam m vaaas.

os ss s fs ps, p s va paa a s

pmas spífs (p xmp: a à gsa pa) paa gaa m j svs a sa a a sa.

Gss m, a ma pa s ss fmas basa í s as 2000 sg as avas s míps, mam ags sas a m pss fm apa saa saa à fma ss mpas sa. oa aaísa pma s ss xss a a psaas jías pva. em agmassas, a mvm g a fs m a f paps sa s ss. Am ss, assam-s as

fas a paaa ap ss ps paa fam ss gaas sss ms.

em f a ga qaa ss a xsêa ma gama spífa vaa paa a fma ss ps, v ma sfa a exv lgsav, a pa 2003, q m a apva mal s css Ps m 2005 (BRAsil, 2005), psmgamaa p (BRAsil, 2007). ca saa ampxa pss fma ss pasvas gas, q mpm ma s passs gas, a apva as ppsas as maas vas

s s míps vvs.




bem como em outros espaços, incluindo o domiciliar (no caso daEstratégia Saúde da Família e das internações domiciliares) e emoutros equipamentos sociais (por exemplo, escola);

3. ações de distintas complexidades e custos, que variam desdeaplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas

(clínica médica, pediatria e ginecologia-obstetrícia) até cirurgiascardiovasculares e transplantes;

4. intervenções ambientais no seu sentido mais amplo, incluindoas condições sanitárias nos ambientes da vida e de trabalho, e naprodução e circulação de bens e serviços, no controle de vetores ehospedeiros e na operação de sistemas de saneamento ambiental;

5. instituições públicas voltadas para o controle da qualidade, pesquisae produção de insumos, medicamentos, sangue e hemoderivados eequipamentos para a saúde.

Assim, diferentes lógicas de organização das ações e serviços de saúdedo SUS se expressam no território, sendo orientadas segundo critériosdiversos: tipos de serviços envolvidos (ambulatoriais, hospitalares dediversos tipos, domiciliares, de urgência e de emergência), níveis decomplexidade da atenção à saúde (atenção básica, média e alta com-plexidade), direcionalidade das ações desenvolvidas (agravos, grupospopulacionais e áreas específicas da atenção à saúde) e atenção àsaúde (Estratégia Saúde da Família, vigilância à saúde), papel desem-penhado no sistema de saúde (produção de insumos, atendimentodireto à população).

Sabe-se ainda que, quando as suas disponibilidades forem insuficientespara garantir a cobertura assistencial à população de uma determinadaárea, o SUS poderá recorrer aos serviços prestados pela iniciativa pri-vada. O SUS, portanto, não é composto somente por serviços públicos,mas integra vários serviços privados, principalmente hospitais e unida-des de diagnose e terapia, que são remunerados com recursos públicosdestinados à saúde. Cabe ainda ressaltar a forte presença do segmentoprivado suplementar em várias regiões do país. Os tipos de relaçõespúblico-privadas existentes no Brasil são fundamentais para compreen-são da regionalização, imprimindo lógicas diferenciadas na conformação

da rede regionalizada de atenção à saúde (viana et al., 2008).

Outro aspecto a ser considerado diz respeito às imensas desigualdadessocioeconômicas e territoriais que demarcam a realidade brasileira erepercutem na distribuição dos serviços de saúde. A oferta de servi-ços no SUS é bastante desigual e as modalidades de atendimento que



134


compõem o sistema de saúde não se distribuem uniformemente noespaço, o que dificulta muito a definição da autossuficiência das regiõeem territórios contínuos.

Distribuição dos serviços de saúde no Brasilema a ma Psqsa Asssêa M-Saa aaa paFa is bas Ggafa esaísa (AMS/Fg) agsa am m sams sa m asas gs asas, 146, m 2002, paa ss, m 2005, m míps sm sams sa avs qaq p, as sgaas a s spaa s svs sa pmam.

eqa a país s sams m mpxaspm p 49,3% am amaa, a rg

n xs m ma ps ss p sam (76,5%),sga pa rg ns (69,7%). n xm, a rgSs, s sams m mpxa spm psm 26,7% s ams aas m samssm a. d fa, apsa a xpas Pgama Saa Famía am a a svs a a sa,sg a ma Psqsa AMS/Fg aa mm as gsn c-os a xsêa sams q fmam amaa sm m. S, spvam, 40,2% 23,3% s sams sm a ssas gs, maps a apas 9,4% a rg S.

n q sp as svs ma sa ga, asa qa aa mas gav. os mapas a Fga 1 sam as aa svs aa mpxa xss as as aga, ga ga, ga aspas. Aa q sja pssív, m sjv, a xsêa sss svs m ss míps país – m fa a ssa ma saa gaaa qaa a a –, s as apam ma xssvaa as aa mpxa as gs Ss S m ps míps as mas gs. iss aa paa s qa ppa s m vasas as país spvas sss svsa mas fas ass a pms aa mpxa

s ass sss.




Figura 1 – Municípios com registro de internações hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidadeselecionados – Brasil, 2005

F: bas (2005a).na: Pms aa mpxa mas p F As esagas cmpsa (Fa).

la s ova, cava tavasss (2004

“t Ssma ú Sa: Mapam as a spaapa s cas Sa Pa, v. 20, . 2, 386-402 spív apga a S

(p://www.s.).o s vsga s p s saas pfxs pas paa svs sa basa a spaasa a a aa mpxa,q aa pas s svs.

Diante das características destacadas, algumas questões se colocam paraa gestão do SUS: como articular os diferentes gestores para promoveruma integração da rede de atenção à saúde que transcenda o espaço polí-tico-administrativo de um município ou estado no âmbito das regiõesde saúde? Como articular as diferentes unidades de saúde que com-põem o SUS em uma mesma rede de atenção à saúde? Como superar asdificuldades nas condições de oferta e acesso diferenciado da populaçãoàs ações e serviços de saúde?

É certo que, no decorrer da evolução da política de saúde e do processode descentralização do SUS, vários mecanismos e instrumentos foramdesenhados na tentativa de responder a estes grandes desafios.



136


A regionalização da saúde e seus instrumentos

A pa s as 2000, a gaa m pa pap saq m a pía aa sa, s saa a q“a pss saa as as svs sa s

psss ga paa s gss” (BRAsil, 2006).Paa s a sa as gs sa s ppssags sms, m Pa d rgaa (Pdr), Pa d ivsms m Sa (Pdi) a Pgama Paaaigaa (PPi).

Vê p a mas fmas s sss sms a pgaa Ms a Sa, sv as fs msaas a sg:

o Pdr sm am pss gaa a a à sa. dv s aa ma ga pajam ga, mp as s aa a fa pas v

fma ssmas fas sa, m ama s ss spívs. ess pss amvsa as sgaas sas as, ppama ass a ppa a s s ívs a à sa(BRAsil, 2008).

o Pdi apsa s vsms sss paa a àspas faas Pdr, vsa ampa as as svs sa xss m a fma m ssmasv fa a à sa (BRAsil, 2008).

A PPi sm pgama aa ss aasssêa. evv a f, a ga a fmaa pas s gss, m jv sa s

fxs asssas as s gaaas aqaas svs, m m s ms fas sas a aamíp, m xpa as paas saas à asssêaa ppa as fêas as s míps(BRAsil, 2008).

Questões relacionadas à construção darede de atenção à saúdeA construção de uma rede de atenção à saúde deve considerar as espe

cificidades dos diferentes serviços de saúde disponíveis e o papel atribuído a cada um deles na organização da atenção e na gestão do sistemaA seguir serão abordados os níveis de atenção e os serviços existentemais comumente nos sistemas de saúde na atualidade.




Paa q a a sa xa s pap a gaa ssma, ps sa q sas as s sgm às mas pm pv à sa, ssas svvm

ams savs as as, mas amm s apam am fv as pmas sa a ppa amam as maas fm as ssas qs apsam, m m a aa s ass.

Assim, uma situação que às vezes influencia a baixa resolutividade doprimeiro nível é a noção de que é possível resolver a maior parte dosproblemas de saúde apenas por meio de medidas de promoção da saúdee de prevenção. Isto pode se aplicar para determinados perfis epidemio-lógicos ligados à extrema pobreza e caracterizados por doenças infec-

ciosas e parasitárias, mas não será suficiente em outras situações quedemandam mudanças mais complexas.

Um bom exemplo são as doenças crônicas degenerativas, as cardiovas-culares, o diabetes e algumas neoplasias; trabalhar segundo a lógica daprevenção implica mudanças relacionadas aos hábitos (ou estilos) devida, tais como uma alimentação saudável e balanceada, a prática regu-lar de atividade física, o controle do estresse, do consumo excessivo de

O primeiro nível de atenção

As funções do primeiro nível de atenção à saúde podem ser definidascom base em três eixos principais:

valores: atenção, acolhimento, pertencimento, confiança,responsabilização;

produção de ações e serviços de distintas naturezas: promoção eprevenção, diagnóstico, tratamento e acompanhamento;

ordenamento do sistema.

Para cumprir estas funções, ou parte delas, os países optam por diferentescomposições de recursos – generalistas autônomos, generalistas em cen-tros de saúde, equipes em centros de saúde, policlínicas etc. –, que expres-sam possibilidades distintas de articular os recursos e as ações de saúde.

A questão central em relação ao primeiro nível de atenção é que, paracumprir estas funções, ele também precisa ser “dotado de complexi-dade”. Complexidade que não se expressa necessariamente em equipa-mentos, mas na qualidade dos recursos humanos e pelas articulaçõesfuncionais que garantam acesso aos demais níveis do sistema.



138


álcool e do fumo. Ou seja, não será com uma medida isolada que seterá sucesso na prevenção dessas doenças; elas exigem uma mudançacultural, bem como definições políticas e ações de longo prazo para quese possa alcançar uma mudança no perfil de adoecimento. Isso se dátambém em outras situações altamente prevalentes, como o câncer de

mama, cujas ações de prevenção estão voltadas para a detecção precoceda doença e redução de suas sequelas.

Para pesquisar

na pa ía, va va, s mpgaas mas vsívs pv – pma, sa a – q s aamàs fs fass svvm ma a. A pvpma s vaa paa a ma a xps ví as ppas a fas s q s assas a

apam vs ass a a. A pv saf-s à p as m pgamas asam,as m a mamgafa aa vsa à mama,a pga ( xam Papaa) paa p sas ss psas, m jv mp a sa v a. Fam, ms mas qvsam pv mpas apaas aaas às as,saas m pv a.

os ês ps mas pvvas pm s mpgas m mmsm as. Vê saa apa agmas ssas mas paa, p

xmp, as faas m pssas sas? d q fma s svs a sa pam pa ( ) sas mas? Qs svs pam s aas?

P fmas a sp. bsq sa s sa masa fq m s míp p fa as as aa pvva q pam s paas as svs qmpm s ssma a sa.

Para a resolução de boa parte dos casos mais comuns que se apresentamao sistema de saúde, são necessárias também medidas de tratamento e

acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento podiferentes profissionais de saúde. Além dos médicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de atenção básica, é importanteassegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a serviços de odontologiafisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessáriopara dar conta de problemas de saúde comuns.




A resposta adequada a esses problemas de saúde exige também, muitasvezes, o emprego de medicamentos e a realização de exames laborato-riais e de imagem para diagnóstico e/ou seguimento dos casos. Quandoo primeiro nível não cumpre este papel, a única alternativa que restaao paciente é buscar o serviço de emergência.

Assim, a proposta de montagem de um nível primário de muito baixadensidade tecnológica implica que este não tenha grau de resolutividadee não seja capaz de resolver 80% dos problemas de saúde de uma popula-ção, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.

O cuidado ambulatorial de especialidades

Um modelo comumente observado na organização de sistemas públicos desaúde é o de especialidades ou de serviços cujo acesso se dá por referência,a começar do primeiro nível. Por isso, esses serviços acabam sendo deno-minados como de nível secundário. Na medida em que existem diferentesdefinições acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeironível (especialidades médicas e não médicas), também existem distintascomposições de especialidades no nível secundário ambulatorial.

Para os diversos casos de doença ou agravo, as definições acerca dacomposição da oferta em cada nível se dão em função do tamanho dapopulação e da densidade demográfica, do perfil epidemiológico e dosrecursos disponíveis. Da mesma forma, há diferentes modos de organi-zar a atenção ambulatorial especializada, que tanto pode ser ofertada

em hospitais como em unidades ambulatoriais autônomas.

Novas formas de prestação do cuidado vêm modificando o modo deorganização e provisão dos serviços ambulatoriais e as característicasdo hospital. Observa-se grande expansão do cuidado ambulatorial, sejapela transferência de casos que anteriormente seriam tratados por meiode internações hospitalares, seja pela incorporação de novas tecnolo-gias que tendem a tornar os ambulatórios cada vez mais complexos.

Para pesquisar

um xmp m g m ív amaas aa a mpg as assas gasmmam vasvas, q qm mas a.

Vê saa fa as maas aaas às pas asssasq mpam a xpas s svs amaas? Faa ma sa sas sa m s mas mms sa qp sa.



140


Os serviços de diagnóstico e de terapia

Os serviços de diagnóstico e terapia são comumente denominado“complementares” na prestação de serviços clínicos. Os de diagnósticoenglobam os laboratórios clínicos e de anatomia patológica e os serviço

de imagem, entre outros. As unidades de terapia mais comumente referidas são as de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e hemoterapia

Embora muitas vezes tratados como um grupo homogêneo, cada umdestes serviços insere-se de forma distinta no processo de cuidado.

Os laboratórios de análises clínicas podem ser organizados de formaconcentrada ou dispersa em diferentes unidades de saúde. Essa última éa forma mais comumente encontrada em serviços públicos. No entantoisso não significa que seja a forma mais racional de organizá-los.

A concentração da realização de exames em poucas unidades, comcoleta desconcentrada, é a forma de organização mais frequente dosetor privado. Desta forma, os equipamentos são capazes de produzimuito mais exames que a maior parte das unidades é capaz de gerarindividualmente, introduzindo-se o benefício da economia de escala.

Você sabia?

Q ms s sms sss paa a aa xamsaaas s spívs m kits q s sam a m m

ga pms? Assm, as ps s pssívs: a-s kit paa a aa m xam p-s sa maa pa v agaa a q apaam s ass kit pssa sa. evm, p vsa a gaa ma a à sa, ma as as ps pa av.

Com exceção dos serviços de emergência que devem dispor de laboratórios adequados ao seu nível de complexidade, boa parte dos examegerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de saúdegeridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do

material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente.

Os serviços de diagnóstico por imagem são de outro tipo e também se beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentosem geral bastante caros, só podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vários turnos ao dia eem alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para




a realização do exame como para interpretação de seus resultados, sãoespecializados, escassos, e se beneficiam de maior volume de produçãopara manutenção da qualificação. Os insumos necessários podem serobtidos a melhores preços no mercado se as compras forem centrali-zadas, assim como os contratos de manutenção permanente para os

prédios e equipamentos.

Todas estas características indicam a necessidade de concentração daprodução destes serviços em unidades maiores – os Centros Integradosde Diagnóstico –, com mecanismos de gestão próprios, inclusive coma adoção de formas específicas de pagamento. Tais unidades poderiamfuncionar em horários muito mais amplos que os normalmente adota-dos pelas unidades de saúde, permitindo a otimização da utilização dosrecursos e a ampliação do acesso.

Para refletir

em sa aa, qas s ppas pmas fas pappa, m vsa a fma gaa/sa ssvs ags apa?

Os serviços de anatomia patológica possuem uma lógica um poucodistinta. São fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico e adefinição do estágio de diversas patologias, em especial no campo daoncologia, e pressupõem um profissional extremamente especializado,

escasso mesmo nos grandes centros urbanos. Este profissional faz parteda equipe de cuidado ao paciente e sua articulação com os demais pro-fissionais envolvidos é fundamental para a definição do caminho dotratamento a ser seguido.

Os serviços de anatomia patológica são dirigidos a populações maisamplas que os serviços de laboratórios clínicos e, da mesma forma,há distinção de níveis de complexidade de equipamentos, insumos erecursos humanos para a realização de diferentes exames. Assim, cabeavaliar em que situações tais exames deverão ser centralizados em um

único serviço de referência.

A própria coleta do material e sua preparação para a realização doexame é complexa, assim como sua interpretação, o que pode ser cons-tatado pelos inúmeros problemas observados em relação aos examescolpocitológicos para controle do câncer de colo uterino.



142


Com relação aos serviços de terapia, sua característica é a realizaçãode procedimentos que compõem parte de um processo de cuidado maque se constituem em subprocessos, tais como as sessões de quimioterapia, radioterapia ou hemodiálise. Os dois primeiros são parte daatenção ao pacientes oncológicos; o terceiro, ao paciente renal crônico

O sistema de pagamento por procedimentos – especialmente quando setrata de procedimentos bastante lucrativos – tende a estimular a constituição de serviços de terapêutica “independentes”, isolados, que, nestecaso, contribuem para a fragmentação do cuidado e não permitem aresponsabilização pela atenção integral ao paciente.

Os serviços de emergência e urgência

As emergências são definidas como condições que ameaçam a vidaPodem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situações clínicas (infarto agudo do miocárdio e apendicite aguda, entre outras). Aurgências são condições que não representam ameaça iminente à vidamas podem vir a fazê-lo ou acarretar significativo grau de invalidez senão tratadas a tempo.

A maioria dos casos atendidos em serviços de emergência não pode seconsiderada emergência ou urgência. Este é um problema identificadoem vários países, como Dinamarca, Suécia, Nova Zelândia, EstadoUnidos e Reino Unido, entre outros, ainda que com percentuais bemmais baixos que os evidenciados no Brasil.

Caberia questionar então quais necessidades estão sendo atendidapelo setor de emergência que não o estão sendo em outros níveis dosistema. Quando há insuficiência na atenção primária, a emergênciapode se tornar a única “porta de entrada” do sistema. Mas se há umarede estabelecida, o serviço de emergência pode ser buscado realmenteporque há necessidade de atendimento imediato.

Para que seja equacionado o problema da utilização dos serviços deemergência por casos que não têm indicação para tal, existem diferentes estratégias.

A primeira certamente é a organização da atenção básica de forma queela contemple o problema do acesso. Por exemplo, uma unidade básicacujo acesso é determinado por um número limitado de senhas distri

buídas pela manhã ou cujo funcionamento se dá em horário restrito naprática está impondo barreiras de acesso que levarão inevitavelmente procura pelos serviços de emergência.

ca a Paa. 2.439/GM, 08 m

2005, a Aoga, spív s p://2001.sa.

gv./sas/PortAriAS/ P2005/GM/GM-2439.m




Além de um primeiro nível que garanta resolutividade e acesso, podemser instituídos centros de tratamento de trauma sem severidade, servi-ços para o tratamento das urgências, serviços de aconselhamento portelefone, atendimento domiciliar de urgência.

O atendimento às emergências é composto por atendimento pré-hospi-talar, hospitalar e reabilitação. O atendimento pré-hospitalar pode serorganizado de variadas formas. Em alguns países, é dada grande ênfaseà ampliação do tratamento pré-hospitalar, de modo a evitar, sempreque possível, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, essetratamento consiste apenas numa triagem e transporte dos pacientes.

Os serviços de emergência também podem ser organizados de diferen-tes maneiras. Uma opção é a concentração de todos os tipos de casosem uma só unidade de referência. Outra é a organização de serviçosdiferenciados por tipo de emergência, na medida em que o processo de

produção do cuidado varia significativamente.

Dependendo do número de casos, uma proposta é a separação dos casosde trauma. Em geral localizados nos hospitais gerais, os centros de traumasão capacitados a tratar os casos de trauma severo. Em alguns centros,os pacientes de trauma são separados em enfermarias e UTIs especiais.

O principal diferencial do centro de trauma são os recursos humanos,especializados e com vasta experiência no cuidado a pacientes politrau-matizados graves. Pelo próprio peso da estrutura necessária, pelo perfil

dos profissionais e por ser uma área em que o volume de produção estárelacionado à qualidade, a organização de centros de trauma só se jus-tifica para bases populacionais maiores e com grande número de casos.

No que diz respeito às emergências clínicas, muitas situações poderiamnão chegar a ser emergências. Outras são casos crônicos agudizados,necessitando de internação clínica. Existem ainda aqueles que necessi-tam observação e outros são efetivamente emergências, como o comadiabético. Cada um desses problemas poderia ser tratado em diferen-tes tipos de serviços: unidades básicas, hospitais gerais com pequenasemergências ou serviços de emergência propriamente ditos.

Outra questão central a ser enfrentada é a articulação do serviço deemergência hospitalar com os demais serviços do hospital. Nem todosos hospitais gerais devem dispor necessariamente de serviço de emer-gência, embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seuspacientes em caso de emergência.



144


Este é apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os serviços de emergência devem atender às diversas situações de emergência

Concentrar todas as emergências num só hospital pode simplificar aorganização dos demais serviços hospitalares, mas, devido às especi

ficidades do processo de atenção a cada tipo de emergência e dependendo do volume de casos, pode gerar serviços que se tornam lotadosde pacientes, sem qualquer condição de cumprir todas as funções quelhes são propostas.

Hospitais

As funções do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo à internação cirúrgica eletiva, internação clínica, cuidado ambulatorial, emergência e reabilitação.

Para além de suas funções assistenciaiso hospital exerce muitas outras que otornam uma instituição extremamentecomplexa. Por exemplo, ensino, pesquisacuidado social, fonte de emprego, podepolítico e base para o poder corporativo.

As características dos outros componentes da rede influenciam a atuação dohospitais. Em especial, as característica

do primeiro nível de atenção – o nívede cobertura alcançado, acessibilidadegrau de resolutividade – determinam ademanda que será gerada para o cuidadorealizado nos hospitais.

Com a incorporação de novas tecnologias, os hospitais também vãomudando. Um exemplo é o advento da terapia para tuberculose, quelevou ao fechamento de milhares de leitos e à extinção ou transformação de determinados hospitais.

Existem diferentes tipos de classificação de hospitais. Uma forma de classificá-los é considerar o seu grau de complexidade, em que num extremoestão os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerandoa classificação hierárquica tradicional de cuidado terciário, secundário ehospitais comunitários. Outra dimensão considera os hospitais gerais eespecializados ou ainda a localização ou características organizacionais.

Paa sa mas,s a Paa. 1863/GM, 29

sm 2003, qs a Pía naa A às ugêas, q

s a m p:// 2001.sa.gv./sas/ PortAriAS/P2003/GM/ GM-1863.m




Nenhuma classificação dá conta de todas as dimensões relativas aocuidado hospitalar, e todas as classificações apresentam algum grau delimitação, especialmente as de definição hierárquica do cuidado, já quea fronteira entre hospitais de nível secundário e terciário é cada vezmais difícil de ser identificada. Em alguns casos, por exemplo, o hospi-

tal de nível secundário é organizado em clínicas cirúrgicas especializa-das, enquanto em outros o cirurgião geral acumula as mesmas funções.

Com a crescente especialização, torna-se impossível definir uma única base populacional para um único modelo de hospital. Cada especiali-dade se justifica para diferentes bases populacionais. A neurocirurgia,por exemplo, necessita uma base maior do que os serviços de oncologia.

Hospitais terciários vão se diferenciando dentro do grupo. Um país podeter dez hospitais terciários oferecendo cirurgia cardíaca para adultos esó um com cirurgia pediátrica; vários podem fazer transplante renal e

apenas um o transplante de fígado.

Há uma crescente crítica ao planejamento de hospitais descolado doplanejamento dos demais componentes da rede. A definição do com-ponente hospitalar, na realidade, é um jogo entre acesso, qualidade ecusto e os recursos existentes.

Você sabia?

Paa pajam a asssêa spaa m m a

ss sa, p ms, s sgs s:• as ppaa;

• s a ppa;

• pf pmg;

• f a ;

• a ss m f mas saa a vm a p vss sa.

Articulação entre os níveis da rede,definição de perfis e regulaçãoPara que se configurem redes de atenção à saúde é necessário, portanto,a existência de um conjunto de unidades de diferentes portes – níveisde complexidade e densidade tecnológica –, em número suficiente paragarantir cobertura a uma determinada população e trabalhando com



146


uma composição de recursos adequada em cada nível para garantir aresolutividade e qualidade da atenção na provisão do cuidado.

No entanto, ainda que esta seja uma condição sine qua non para que umarede exista, ela não é suficiente. Como já visto, é necessário que este con

junto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-sepela atenção integral à população de sua região nos seus diversos recortes territoriais (distrito, microrregião, macrorregião).

Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de saúdepensa-se em mecanismos de referência e contrarreferência, compreendidos como as formas pelas quais um paciente “caminha” pelos serviços. No entanto, pela descrição do funcionamento dos serviços emrede aqui estabelecida, fica claro que esses mecanismos não são apenameras fichas de encaminhamento ou de solicitação de exames que sãodistribuídas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua

própria conta e risco, de que forma serão operacionalizados.

Os mecanismos de referência e contrarreferência só têm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso da redede atenção à saúde com os pacientes, garantindo o acesso ao conjuntode tecnologias necessárias de acordo com os problemas apresentadosExpressam, portanto, a definição e um acordo prévio acerca do quecabe a cada unidade de saúde tratar e cuidar, incluindo o número etipos de casos a serem atendidos, traduzidos em seu perfil assistencial.

Para refletir

os masms fêa afêa vm s aas pajam pv a a à sa. es xgm,aa, svvm m ssma fmas q gaaa am p pma ampaam apsa a pa s vss mps a , sas mfs aas.

Qas sagas sms as m sa g sapaa gaa s fxs fêa afêa paa xams paga ía?

A definição de perfis assistenciais numa rede é uma tarefa também bastante complexa. Muito raramente é possível construir uma rede deatenção à saúde apenas com novos investimentos, em que o gestor temo completo poder de definir o que e como operará cada unidade. Nomundo real, redes de serviços são construídas em função de unidades




preexistentes, com suas próprias composições de recursos e “vocações”institucionais. Esta realidade deve ser levada em conta ao pensar a defi-nição de perfis assistenciais.

As definições mais simplistas, do tipo “hospitais terciários”, apresentam

na prática certa limitação, já que nem sempre todos os serviços de umhospital guardam coerência quanto ao grau de complexidade. Muitasvezes, encontramos no mesmo hospital um serviço de transplante defígado – naturalmente de referência –, ao lado, por exemplo, de umserviço de pediatria de baixa complexidade.

Dentro do mesmo hospital, podemos encontrar um serviço de cirurgiacardíaca de adultos e um pediátrico, e a base populacional que servede referência para cada um pode ser diferente, a depender do perfildemográfico e epidemiológico.

Assim, a definição das referências e dos “caminhos” ao longo das redes,especialmente para os serviços hospitalares de maior complexidade,pode e deve ser feita para cada tipo de serviço, articulando-se em linhasde cuidado.

A qm a f pf asssa as as q mpm ma, sas fs spsaas?

Sem dúvida, o funcionamento da rede é responsabilidade do gestor do

sistema em cada nível, a ser pactuada nas instâncias devidas. O fato deser sua responsabilidade não quer dizer que será definido apenas pelogestor. Pelo contrário, para que seja efetivo este é um processo quedeve ter a participação e o compromisso de todos os atores envolvidos.

Na prática, isto significa que não cabe ao médico, ao assistente social oua qualquer outro profissional operando em uma unidade isolada a res-ponsabilidade por encontrar uma vaga para que um paciente seja trans-ferido ou encaminhado a outra unidade para realização de um exame.Esta não pode ser uma atividade que tome grande parte do tempo e da

energia dos que deveriam se ocupar com a prestação do cuidado aos seuspacientes. Definições necessárias à constituição de uma rede devem serpreviamente feitas, pactuadas e garantidas pelos gestores.

E como é possível a definição destes “caminhos”?

Uma das formas propostas tem sido a instituição das centrais de marca-ção de consultas e de internação, funções estas que fazem parte de umprocesso regulatório mais amplo.



148


Nas centrais de marcação de consulta e de internação que vêm sendoimplantadas nem sempre os resultados obtidos são os esperados. Issose dá por um motivo bastante simples. As centrais são instrumentofundamentais para operacionalizar o fluxo de pacientes numa rede jáconstituída e com papéis e perfis definidos, pactuados e assumidos. Ou

mais simplesmente, ela é capaz de funcionar quando há uma rede a seregulada, mas não é capaz de criar a rede onde ela não exista.

Organizando linhas de cuidadoAs linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da forma de articulação entre as várias unidades que compõema rede e a integração de seus atendimentos, com o objetivo de controladeterminados agravos e doenças e cuidar de grupos de pacientes.

São geralmente programadas para problemas de saúde consideradoprioritários do ponto de vista epidemiológico ou considerados de relevância, tomando por base recortes populacionais.

Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clínicas, em que epidemiologistas, especialistas clínicos e planejadores definem como e ondeserão tratados os pacientes, são desenhados os “caminhos” a serempercorridos ao longo da rede, as responsabilidades de cada unidadeos mecanismos de integração e, naturalmente, as formas de garantirque os recursos humanos e materiais necessários ao cumprimento daproposta estejam disponíveis.

uma sss aaa ss ías asssass svva capí 6,“Gs a”.

Você sabia?

A gaa as a s pssív p m a aa pajam/pgama, a pmga a ía. ua xmp mama, aa m “o as Aa”,sgm-s s sgs passs:

1. Aasa m s svvm a a, qas s fas gps s, as pssívs mas pm pv, sms ags paa ass, aam a s

sí m aa sg a a, m s ampaams ass.

2. daa a mps ss – maas mas –sss à aa aa ma as as fas paa aafas (agsa apêa).

3. esma a ppa-av à qa s gas as as pv ass sa as mas a




É importante fazer a distinção entre linhas de cuidado e os chamados“programas verticais”. Enquanto estes tendem a fragmentar o processode cuidado, trabalhando com serviços e recursos humanos “especiali-zados” em uma determinada patologia, a ideia da linha de cuidado éexatamente oposta.

Assim, o desenho da linha de cuidado ao câncer de mama proposto,por exemplo, envolve unidades básicas, equipes de Saúde da Família,centros de diagnóstico, serviços especializados em hospitais gerais e ser-viços de hospitais especializados, dependendo dos tipos de ações e casosque se considerem. Não se propõe que em cada uma destas unidadesse criem serviços especializados em câncer de mama. A ideia centralé a criação de “corredores funcionais” que conduzam o paciente aolongo da rede e que permitam integrar as ações a ele dirigidas, aindaque realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades,eventualmente localizados em mais de um município.

as (p xmp, m mamgafas a aa a paa mamaa faxa a).

4. esma m ass spas m aa sg a a pas pss ags.

5. cm as m ass smas m aa sg, aaa ssa as apêas m aa ma as maasfas pas s (gas, qmapa, aapa,ampaam).

6. df m q p a – m q as – s aaaaa ma as as (, ags, aa maa aam, ampaam s ass).

7. df s masms ga as as spfssas vvs.

8. caa s ss sss paa q aa ma as asppsas pssa s mpa.

9. lvaa s ss xss, avaa q fma s pa, s ss, f sagas paa s pmasas s sa aqa à ppsa.

10. df as ssas vsm aa pj vsm.

11. df s as avaa.

12. df s masms gs ja ampaam.



150


Paa sa ss ms

1. cm as as apsa sa Pa ii as ssss apí, fq s ppas safs assas à saa

à gaa a s svs sa.2. Aga, sa a sss aaa capí 5, aas s

safs q vê s ap as s paa f-s.

3. t apa a as aaa a qs a à aa s míp faa m ags s ppas safs a smfas, sa mpa s sgs ps:

a) a míp m s míps vs, q spas as pas sas;

) a míp m sa, q sp as as pas sas;

) gas fxs fs paa amam s pas;) xsêa ps gas ís;

) a pma ss apaa s pfssas.

4. Aps ss ags, ssma m j ppss /sgss paa a gaa ssma sa a.

Paa apfass ss ma as mas

s apí, vs s ss:

•Ms a Sa:

p://www.sa.gv./

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lgsa a Sa:

p://200.214.130.38/

sags/leG_norMA_

PeSQ_conSultA.cFM

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p://2004.sa.

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6. Gestão do cuidado

Victor Grabois

A leitura do caso de Ana nos faz pensar, refletir sobre nossas práticas,e talvez, mais que tudo, permite a emoção, pois Ana é uma dentremilhões de usuários que, apresentando um problema de saúde, temque lutar para ser cuidada. Cuidado como expressão de direitos, cui-dado como expressão de responsabilização pelo outro, como expres-são de diferentes combinações de tecnologias efetivas e adequadas acada situação e como expressão de um trabalho de equipe, solidárioe articulado. Neste capítulo, aprofundaremos a noção de cuidado, oque é um cuidado de qualidade; discutiremos sobre a possibilidade e

a necessidade de gerenciar o cuidado, e que ferramentas e arranjosos profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho paracoproduzir um cuidado efetivo e humanizado. Venha conosco nestaviagem, olhando para as unidades de saúde, para seus colegas de traba-lho e para dentro de você mesmo, identificando as práticas adotadas epensando se devemos e como mudá-las, se for o caso.

Conceitos básicos sobre o cuidadoNos capítulos anteriores, várias vezes nos referimos à noção de cuidado.Agora, vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado, com

base nas definições e classificações de vários autores. Antes, porém,sugerimos que você construa o seu próprio conceito de cuidado.

Para refletir

cm vê a m sa?



154


Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado, dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente comodo trabalho em saúde, é interessante observar como diferentes autoreapresentam suas definições e/ou classificações quanto ao cuidado.

Para Cecílio e Merhy (2002),O cuidado de forma idealizada, recebido/vivido pelo pacienteé somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se complementando, de maneira mais ou menoconsciente e negociada, entre os vários cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. Assim, uma complexa trama de atos, procedimentos, fluxos, rotinas e saberes, num processo dialético de complementação, mas também de disputacompõe o que entendemos como cuidado em saúde.

O cuidado ao paciente também pode ser definido pelas diferentes atividades que o compõem.

Determinadas atividades são básicas para o cuidado ao pacienteEstas atividades incluem: planejar e prestar assistência a cadpaciente; monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado; modificar o cuidado quando necessário; prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (manual do con

sórcio Brasileiro de acreditação, 2000).

Em realidade, o cuidado é um somatório de decisões quanto ao uso detecnologias (duras, leves-duras e leves), de articulação de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espaço, que tenta ser omais adequado possível às necessidades de cada paciente.



Gestão do cu

Tecnologia dura, leve-dura e leve m My (1997) assfa asgas vvas aa m sa. A leve f-s àsgas as p p ví, ama,am, gs m ma fma gva psss aa.A leve-dura sp as sas m sas, q pam

pss aa m sa, m a ía ma, a íapsaaía, a pmga, aysm faysm. Adura f a s qpams gs p mqas, mas sas gaaas.

Para outros autores (PinHeiro; guizardi, 2004), a definição do cuidado éindissociável de sua integralidade. “É o tratar, o respeitar, o acolher, oatender o ser humano em seu sofrimento, em grande medida fruto desua fragilidade social” (luz apud PinHeiro; guizardi, 2004).

A noção de integralidade já aparece na Constituição de 1988, “[...] aten-dimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem pre-

juízo dos serviços assistenciais” (Brasil, 1988 apud mattos, 2001). Um dospilares desta noção seria uma visão mais global, mais ampla do indivíduo,que agregasse seus aspectos físicos, psíquicos e sociais, entre outros.

[...] integralidade teria a ver com uma atitude dos médicos queseria desejável, que se caracterizaria pela recusa em reduzir o pa-ciente ao aparelho ou sistema biológico que supostamente produzo sofrimento e, portanto, a queixa deste paciente (mattos, 2001).

Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista:A racionalidade médica ocidental contemporânea evidencia,através de suas práticas e de seus critérios decisórios, a persis-tência do modelo tecnicista, no qual o cuidado e atenção in-tegral à pessoa do doente na maior parte das vezes ficam emsegundo plano, quando aparecem. O sintoma mais doloroso,

já constatado há décadas por sérios analistas e pensadores con-temporâneos, é um difuso mal-estar da civilização. Aparecesob o fenômeno do descuido, do descaso e do abandono, numapalavra, da falta de cuidado.

Podemos dizer que, atualmente, este modelo se perpetua na biomedi-

cina, visto que os avanços tecnológicos são utilizados como meios supe-riormente eficazes para aumentar a acurácia nas investigações sobredoenças, muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente ese distanciando das concepções mais amplas de saúde.

Alguns adeptos dessa área possuem uma visão otimista, que consisteem afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no



156


terceiro milênio os profissionais de saúde e as práticas afins terão umcunho chamado por muitos de biopsicossocial. É bem verdade que oavanços tecnológicos trouxeram e ainda trazem benefícios inestimáveià população, ampliando a sobrevida e dominando muitas doenças queanteriormente eram fatais. Mas não se pode negar que, apesar de ocu

par lugar importante, a técnica sozinha não elucida todas as verdadestendo também seus limites para lidar com questões multidimensionaique envolvem a saúde. É necessário que se busque na compreensão dsaúde os diversos fatores que possam estar articulados com qualidadede vida, tais como: alimentação, justiça social, ecossistema, renda, educação, dignidade.

Na realidade, pensar em integralidade do cuidado pode significar incorporar à produção de cuidados em saúde as diferentes necessidades dousuários e o contexto em que estas necessidades de saúde são produzidas

Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de saúd junto a um usuário-paciente se produz através de um trabalhovivo em ato, em um processo de relações, isto é, há um encontro entre duas “pessoas”, que atuam uma sobre a outra, e noqual opera um jogo de expectativas e produções, criando-sintersubjetivamente alguns momentos interessantes, comoos seguintes: momentos de falas, escutas e interpretações, noqual há uma produção de uma acolhida ou não das intençõeque as pessoas colocam nesse encontro; momentos de cumplicidade, nos quais há produção de uma responsabilização emtorno do problema que vai ser enfrentado; momentos de confiabilidade e esperança, nos quais se produzem relações de vín

culo e aceitação (merHy apud guizardi; PinHeiro, 2004, p. 38).

Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usuários, a estas corresponde um conjunto de práticas, habilidades e sabereque são articulados pelos profissionais de saúde na oferta de cuidadoa esses usuários. Estas práticas, saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vínculos, a responsabilização pelo usuário, o acolhimentoe escuta, o emprego de conhecimentos específicos de cada profissãoa indicação adequada da realização de exames e procedimentos, semuma supremacia de uma ou outra tecnologia, por definição.

Pms a ags xmps gaa a m maa spaa (BRAsil, 2002a):

A qp ma fmaa apva a a m paa, q amm aagsa, paa v- a aaa fm.



Gestão do cu

nma a apa sva, ma m m ma pampsa, q f saaa j f passa m ,m s a m axí ma, m vsas a s ps-sív aam ma f.

n aam ma fa, pa pga s ssa vaa a a , p sas vaaspvas, ma s vaa aa.

uma m q ampaa ma ma sa aa-a qa v sa pss ma pa ma v m sapss afa.

Os mesmos autores também afirmam que, para que sejam possíveisestas práticas, as equipes necessitam

conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o

paciente. Precisa saber também sobre as formas de apoio ao fu-mante que deseje deixar de fumar. A equipe de terapia intensi-va tem que estar sistematicamente informada sobre a situaçãodo bebê e avaliar juntamente com os pediatras as possibilida-des do aleitamento materno futuro (Brasil, 2002a).

A integralidade do cuidado também exige que os profissionais se arti-culem, seja no plano das diferentes unidades de saúde que compõem arede, seja entre os diferentes serviços que compõem um hospital. Esteé um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcio-namento do SUS. Como falar em integralidade sem a garantia de um

acompanhamento pela equipe da Saúde da Família no período pós-altade um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana, apresentado noinício desta unidade de aprendizagem, no seguimento após uma cirur-gia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente?

Esta articulação depende da troca de informações sobre as terapias dis-pensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuadosidentificadas pelos profissionais que foram/são responsáveis por seucuidado. No entanto, não se trata apenas de troca de informações, masde como facilitar ao máximo o trabalho em conjunto com centralidade

no paciente, ainda que parte dos profissionais possa atuar em umaequipe da Saúde da Família, e outra parte, em um hospital regional ouna policlínica.

É nítido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondênciacom o trabalho em equipe. Existem várias possibilidades de construçãode equipes; algumas têm potência superior a outras.



158


Segundo Cecílio e Merhy (2003, p. 199),

Uma coisa é pensar a equipe [...] como somatório de ações específicas de cada profissional, como uma linha de montagemdo tratamento da doença, tendo a cura como ideal [...] a hierarquia e a rigidez de papéis codificados; a outra é pensar ar

ranjos institucionais, modos de operar a gestão do cotidianosobre a micropolítica do trabalho que resultem em uma açãomais solidária e concertada de um grande número de trabalhadores envolvidos no cuidado.

Para o cuidado integral com o paciente (usuário) ser viabilizado, dependeria, pois, por um lado, de uma abordagem em cada ponto de atenção

que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. E, por outrolado, da articulação pactuada entre profissionais de diferentes pontode atenção ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospitalpor exemplo).

Exemplificando, uma gestante é acompanhada em uma unidade básicasua gestação caminha bem, mas ela está profundamente ansiosa, poinão foi uma gravidez desejada, e sua família se encontra com dificuldades financeiras. A equipe responsável pela paciente se reúne, discuteseu caso, não apenas seu quadro clínico e o desenvolvimento fetal, macomo ajudá-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de suafamília ter uma renda melhor.

Essa gestante no sexto mês de gravidez apresenta um quadro de hipertensão arterial sistêmica de moderada a grave. A equipe julga que ela se

beneficiaria da avaliação de um cardiologista. Entra em contato com oprofissional da policlínica, elabora um relatório, marca uma consulta ecombina, na sequência, uma vinda do cardiologista à unidade básica paradiscutir o caso dessa paciente e outros casos também com hipertensãoarterial sistêmica (HAS). Estamos falando aqui de ações longitudinais.

Ponto de atenção maxpss aa p Ms a. (2008) qa s fàs as sa, sja aa pma, sa a, fa pa s a gaaas fmaqa, mas sm pqa,m m continuum a

aaas p s ías.

Para refletir

csa q f s s a, svas svs m sa a aa, q as a vê

fa as pas s, sss svs?

cm as sa fx, q s as a vêasaa, am s apsas s x?



Gestão do cu

Optamos por problematizar algumas das dimensões da qualidade pro-postas por Donabedian (1988) com significativa importância em nossarealidade, como o cuidado acessível, efetivo, eficiente, seguro e aceitável.

Segundo Starfield (2002), um dos elementos essenciais na acessibi-

lidade é a atenção no primeiro contato na Atenção Básica, compostapelos seguintes elementos:

horário de disponibilidade;

acessibilidade ao transporte público;

oferta de atenção sem exigências (no nosso caso, sem qualquerpagamento);

instalações para portadores de deficiências;

providências para horários tardios;

facilidade da marcação de consulta e do tempo de espera pelamesma; e

ausência de barreiras linguísticas e outras barreiras culturais.

Se considerarmos a efetividade do cuidado, pode-se apontar: (1) per-

tinência do cuidado; (2) conformidade do cuidado. A pertinência docuidado representa o “fazer a coisa certa”. Exemplos: utilização do pro-tocolo de acolhimento e classificação de riscos na porta de urgência;utilização de protocolos de administração de aspirinas em dor torácicano atendimento pré-hospitalar, entre outros exemplos.

A conformidade do cuidado significa o “fazer certo a coisa certa”.Exemplos: preenchimento adequado do prontuário do paciente; uti-lização adequada de antibióticos (dose, espectro, tempo adequados),passagem do plantão na enfermaria, entre outros.

A segurança no cuidado representa não causar danos ao paciente narealização de procedimentos. Exemplos: cateterismo vascular ou ven-tilação mecânica sem causar infecção hospitalar; administração dequimioterápicos sem extravasamentos; evitar a queda do paciente dasmacas ou camas, entre outros.

O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponíveispara obter um resultado adequado às necessidades do paciente. Exem-plos: utilização dos consultórios de um centro de saúde pela manhã e àtarde sem horários ociosos; utilização plena do centro cirúrgico de umhospital; estoques de medicamentos adequados ao volume de dispen-sação na Farmácia Popular, entre outros.

Paa apfa s maf às

as a apma, a v Atenção primária: equilíbrentre necessidades de saúde, serviços etecnologia, capí 3,“rspsaa aa pma”, baaa Saf (2002),spív m www.sg./pas/vs/ aapmaa.



160


A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores, expectativas ecultura dos pacientes (usuários) e de suas famílias durante o processodo cuidado. Exemplos: como abordar e/ou comunicar notícias ruins aopaciente e sua família; como abordar a necessidade de realizar sorologiaanti-HIV, entre outros.

Para refletir

csa as pas a svvas as as sa sa g, q xmps xpssam as mss apsaasps as? é pssív pmv a ga m ma aa sa, sg s as aasas? P qê?

Em realidade, esta pergunta tem várias respostas. Sim, é possível que o

cuidado seja integral em uma unidade de saúde – se o cuidado oferecidopela equipe não se limita apenas aos órgãos, aparelhos ou sistemas queapresentam problemas, mas sim considera o indivíduo (sujeito) comoum todo, a sua história de vida e seu contexto social. Quando conse-guimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimentos das várias categorias de profissionais da saúde, de forma integradaestamos nos aproximando de uma abordagem mais integral. MagalhãeJunior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de

¨integralidade vertical¨.

No entanto, a resposta à pergunta também pode ser outra. A possibili

dade de um cuidado integral para muitos pacientes/usuários dependediretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela redede serviços de saúde no território onde este(s) paciente(s) habita(m)Este caminhar/trajetória se assenta em vários aspectos: (1) identificação adequada de necessidades na porta de entrada que se pretendepreferencial (magalHães Junior; oliveira, 2006), no caso a atenção

básica; (2) construção de compromissos entre profissionais e unidadede saúde entre si que permitam elaborar propostas mais consensuaispara encaminhamento, troca de informações, acolhimento, projetoterapêuticos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetória; e

(3) existência de mecanismos de regulação baseados em regulamentoe ferramentas.

o q , ps, g a, fa a gs a?iss am ss?



Gestão do cu

O cuidado como área da gestão

Vimos ao longo da primeira parte deste capítulo que a concretização deum cuidado com qualidade adequada está diretamente articulada aofuncionamento de uma ou mais unidades de saúde; à participação de

uma ou mais equipes de saúde, que, por sua vez, podem estar locali-zadas em uma ou em diversas unidades de saúde; à oferta de múltiplastecnologias e à qualidade da formação técnica e ética dos profissionaisde saúde. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006), a formaçãotécnica seria determinante para a resolutividade clínica do caso; e aformação ética, para definir o grau de vínculo e responsabilização dosprofissionais com o usuário e seus problemas.

A gestão do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajetó-ria do usuário/paciente. Deparamo-nos com questões que demandamplanejamento de recursos (físicos, materiais, de organização da força detrabalho), adoção de dispositivos, ferramentas e regulamentos, avalia-ção da qualidade das ações empreendidas e, por fim, correção das insu-ficiências, com formulação de novos planos e propostas. Oferecer umcuidado com qualidade não se dá espontaneamente; é necessário com-

binar a intencionalidade de concretizar um modelo de atenção voltadoàs necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificarrecursos e combiná-los em centenas de variações possíveis, de formaplanejada e pactuada entre os responsáveis pela oferta destes recursos.

esa ma afmava a ma va qs: qm s sspsvs pa gs qa s aa a fa a mqaa?

São os diretores das unidades de saúde, os coordenadores de progra-mas, os coordenadores das portas de urgência, os chefes de serviço noshospitais? Estes, com certeza, fazem parte do rol de profissionais quedevem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. Noentanto, se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade,centrado nas necessidades e singularidade de cada usuário e com pres-

supostos de estabelecimento de vínculo e responsabilização com as suasdemandas, talvez devamos ter como consequência um processo de ges-tão mais participativo, com maior implicação das equipes no desenhodas propostas que concretizarão o cuidado.

Isso significa trabalhar em algumas direções, entre outras, de um pontode vista mais prático: (1) que a construção absolutamente necessária



162


de diretrizes clínicas ocorra de maneira mais dialógica (camPos; amaral

2007). Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregadoque estejam mais diretamente vinculados aos problemas, o documentoseria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vinculados à implementação e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrize

em tela; (2) A elaboração de planos e projetos se dando em uma basemais coletiva, assim como o processo de avaliação da qualidade do cuidado, utilizando padrões e/ou indicadores.

Os indicadores também podem refletir uma discussão mais ampla dotrabalhadores envolvidos no cuidado, de forma que a avaliação possagerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalhoEste modo de pensar a concretização/avaliação do cuidado envolvendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominamcogestão ou gestão compartilhada.

A linha de cuidado como forma deestruturação do cuidado/atenção àsaúde de sujeitosA linha de cuidado como conceito já foi previamente trabalhada noCapítulo 4 e sua aplicação na construção de redes de atenção foi abordada no Capítulo 5. Aqui nos interessa conversar sobre sua contribuição para a organização do cuidado em cada ponto de atenção e ao longodas redes de atenção.

A linha de cuidado pode funcionar, antes de tudo, como uma estratégiade aproximação da integralidade do cuidado, na medida em que sãoarticulados profissionais e unidades de saúde com diferentes papéis eaportes tecnológicos, que possam ser necessários a um ou mais pacientes. Ela também é uma aproximação de uma concepção de rede estabelecida em um território, organizada em função de trajetórias, pensadaem círculos ou de corte horizontal, mas sem a rigidez de uma rede hierarquizada. A hierarquia pressuporia papéis com pouca ou nenhumaflexibilidade, comunicação por meio de canais preestabelecidos e supre

macia de um nível sobre outro. A título de exemplo, como vimos nosCapítulos 4 e 5, pensar a atenção básica como coordenadora da atençãonão significa colocá-la no topo ou na base da pirâmide, mas sim conce

ber um sistema mais flexível, mais coordenado, mais longitudinal.

A entrada de um usuário nas linhas de cuidado pode, preferencialmente, se dar na atenção básica, mas seu acesso pode ser também pelaPorta de Urgência ou em uma internação por outro motivo ou agravo

Paa maapfama gs m

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(2007), pa m

Ciência & Saúde Coletiva

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mpaaas: a

paa fmaampaa aa m

sa”, Gas Wag

Sa camps, capí 2

v Tratado de saúdecoletiva (2006).



Gestão do cu

O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar, o fator quemotiva a organização da linha de cuidado – ciclos de vida, gênero, patolo-gias ou problemas de saúde. Dependendo do fator em tela, serão definidos:

o leque de cuidados necessários à abordagem das necessidadese riscos mais presentes em cada um destes fatores;

que serviços podem oferecer tais cuidados;

trajetórias possíveis nesta linha de cuidado;

diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organização da linhade cuidado.

As as a s smas m s fs?

Possivelmente não. Ainda que voltadas a um mesmo problema de saúdeou patologia, é provável que estas linhas de cuidado sejam organizadasde forma muito diferente, dependendo do território em questão. Emum território, a atenção de média complexidade é ofertada por umapoliclínica; em outro, pelo hospital regional. Em um território existem,por exemplo, centros de referência para Aids ou para saúde mental (queagregam serviços que, em geral, estão isolados ou na atenção básica ouna média e alta complexidade); em outros, estes centros de referêncianão existem. Em um território, a cobertura da ESF é significativa; emoutros ela ainda é pequena. Além disso, a magnitude do problema pode

variar de território para território (incidência ou prevalência, mortali-dade, letalidade etc.), implicando maior ou menor descentralização daoferta de certas ações ou procedimentos.

Em cada um destes exemplos, as linhas de cuidado orientadas para ummesmo ciclo de vida ou patologia não terão conformações semelhantes,ainda que utilizem diretrizes clínicas semelhantes, com pontos de aten-ção diferentes com responsabilidades específicas quanto ao cuidado.

Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006), a linha de cuidado per-mite ao gestor simular todas as situações possíveis decorrentes de um

determinado problema de saúde ou outro fator motivador da linha decuidado. A ideia de simulação é bastante adequada se considerarmosque dois usuários que demandam cuidados mais orientados a umadeterminada patologia podem ter trajetórias na linha de cuidado bas-tante diferenciadas entre si. Se, de fato, lidamos com usuários e nãocom doenças, pode-se compreender que usuários com patologias de



164


base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e emcontextos geográficos diferentes terão trajetórias diversas, ainda quetenham como referência a Linha de Cuidado de Doenças Cardiovasculares. Voltaremos a este tema em outro trecho do capítulo, quandoabordaremos a proposta de Projeto Terapêutico Singular.

As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como umaproposta de organização dos cuidados em dado território) trazem, poum lado, a necessidade da construção de consensos técnicos e científicos; por outro, acordos e pactos entre gestores. Esses consensos epactos, segundo inúmeros autores (magalHães Junior; oliveira, 2006camPos; amaral, 2007) devem agregar a participação das equipes e dotrabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questão como formade aumentar sua potência e efetividade.

Gestão da clínicaAs unidades do SUS se deparam com vários desafios significativos emseu funcionamento, e possivelmente o maior deles seja o de ofereceraos pacientes cuidados que tenham qualidade. Segundo o Instituteof Medicine (IOM, 1990), “a qualidade seria o grau no qual serviçosde saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade daobtenção de resultados de saúde desejados e na sua coerência com oconhecimento profissional corrente”. Segundo Brook and Lorh (1985)a qualidade seria “a diferença entre a eficácia e a efetividade”.

A qualidade de um serviço de atençãoteria três componentes em sua determinação: excelência técnico-científicaqualidade da relação entre profissionais e pacientes e aspectos de organização e distribuição de recursosA excelência técnico-científica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa demodo certo (exemplo: utilização da

diretrizes clínicas). A qualidade da relação com o paciente estaria diretamente ligada à empatia com o paciente e seu sofrimento, respeitandosuas preferências e valores (exemplorealização do acolhimento em umaunidade de saúde). O terceiro componente é relacionado à forma como



Gestão do cu

as organizações desenham a oferta de cuidados em um contexto delimitação de recursos, de forma a otimizá-los, melhorando o acesso, aprontidão e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementação da doseunitária em hospitais).

Esforços para garantir qualidade devem prevenir ou, alternativamente,detectar e superar três problemas: (a) superutilização de serviços des-necessários ou inapropriados; (b) subutilização de serviços necessários;e (c) desempenho ruim em termos técnicos e interpessoais. Teremosobtido um cuidado com qualidade se não houver dano ao paciente, seutilizarmos a melhor evidência científica, evitando a sobreutilização oua subutilização de recursos; se centrarmos o cuidado nas necessidadesdos pacientes, e se garantirmos o cuidado no momento adequado e deforma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possível.Um exemplo bastante atual seria a indicação, sob critérios clínicos base-ados em evidências científicas, da realização de parto cesáreo em primí-paras. Vemos hoje em nosso país taxas de cesarianas bastante elevadas.Se, por um lado, muitos destes procedimentos são realizados sem baseem diretrizes clínicas, por outro, gestantes com indicações clínicas pre-cisas para a realização do parto cesáreo não o fazem e evoluem paraquadros clínicos de enorme gravidade, ou mesmo para o óbito.

As questões levantadas são desafios presentes não apenas nas unidadesdo SUS, mas em todo o mundo. Oferecer cuidados de saúde com qua-lidade é uma questão absolutamente globalizada e que atravessa siste-mas de saúde com acesso universal ou baseados em seguros de saúde,

entre outros tipos de sistemas. Inúmeras metodologias de avaliaçãoda qualidade e de acreditação de serviços têm sido utilizadas, obtendomais efetividade naquelas organizações que posicionaram a qualidadedo cuidado como objetivo estratégico e transversal.

No setor saúde, as dimensões administrativas e assistenciais sempreatuaram em paralelo, falando línguas absolutamente incompreensí-veis. Os profissionais de saúde e, principalmente, os médicos, têm umaliberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores deoutros setores produtivos.

ta gv pss a, fa a gs a ía sapssív m gaas as qas pav pss gaama?



166


A definição de Mendes (2001) para a gestão da clínica coloca isto comouma possibilidade e indica um caminho específico:

A gestão da clínica pode ser compreendida como a aplicaçãode tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos, de aumentar a

eficiência, de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais, de prestar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde.

Microgestão s svs sa, paa o (2006),sp à gs as asvvas as avas-fm ma gaa sa(spaa ), ms svs, paams,

fmaas. S as as a m pa,spsvs p a. Pa-s pssps q a qaasa p ama qaa as asasssas, paa as qas vms svvas sagas gs a ía.

A aa a a paga m j paa a gs aía p p a sa asps sgaas ava m s q maa m a a pa gêa /ma a p as?

Para alguns autores, a centralidade na doença, o emprego hegemônico datecnologias duras, a padronização e controle dos processos poderiam induzir à redução do objeto da clínica (camPos, 2006) ou à perda da dimensãocuidadora (merHy, 2003). Essa questão é um dos desafios mais relevantesneste debate, pois o reducionismo a causas orgânicas e/ou simplesmenteà “doença do paciente” vem se mostrando como uma abordagem incapaznão só de produzir saúde, mas também de cogerar uma maior autonomiado paciente, aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vidaem cuidar-se, em construir e participar de redes sociais de apoio.

Podemos apontar para a necessidade da construção de um conceito e de

práticas de gestão da clínica, ainda que seja necessário reconhecer desde já os limites para gerir um processo tão rico de subjetividade, variabilidade e enfoques. As práticas de gestão da clínica devem incorporaas diferentes tecnologias (leves, leves-duras e duras), combinando seuuso de acordo com as necessidades dos pacientes. O paciente/usuárioapresenta uma doença, é certo, mas tem uma vida, com desejos, aspirações e expectativas, e estes aspectos devem ser considerados nestacombinação das tecnologias a serem utilizadas.

A gestão da clínica no Brasil

No Brasil, a gestão clínica tem tido seu foco na utilização de ferramentasou seja, em tecnologias de gestão da clínica. Mendes (2004) atribui aestas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastanteautonomia dos profissionais em uma organização de burocracia profissional (mintzBerg, 1989) com os esforços para redução da variabilidadena atenção aos pacientes e na adoção de práticas que sejam baseadasem evidências científicas.

Sg camps (2006), j

a ía sa aq p qa aqp s s spsv ma a pa, q sa s ag. S pa(s) vs m agmq pa ma paga,mas m ss vaas,aas m ma va a,a qp (vê m) s aa: s pjsapês mas a mas sgaas pa,ap- (s) paa maama, smpsm

aa pms, qsa, a pa, ma j.



Gestão do cu

Segundo Portela (2008)

A Medicina baseada em Evidência é a integração da evidên-cia proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes, daexperiência do clínico e das preferências do paciente (sackett et al., 2000). A evidência proporcionada por pesquisas pode

focalizar a acurácia e precisão de testes diagnósticos, a forçade marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de pro-tocolos de prevenção, tratamento ou reabilitação. Novas evi-dências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos pre-viamente aceitos e proporcionar a sua substituição por outrosmais acurados, eficazes e seguros. Como experiência clínica,entende-se a habilidade do clínico em usar o seu conhecimen-to e experiência para identificar rapidamente o diagnóstico e oestado de saúde de cada paciente, seus riscos e potenciais be-nefícios do uso de intervenções e seus valores e expectativaspessoais. Finalmente, os valores dos pacientes representam assuas preferências, preocupações e expectativas trazidas para o

médico, que devem ser integrados à decisão clínica para que,de fato, lhe sirvam (grifos nossos).

Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008), estas tecnologiasde gestão da clínica seriam: (1) gestão de casos; (2) gestão de patologia;(3) adoção de diretrizes clínicas e; (4) monitoramento de indicadoresde processo e resultado, entre outras.

A gestão do caso (case management ) pressupõe, segundo Portela e Mar-tins (2008), a identificação de casos (pacientes), em geral de naturezacrônica, com potencial de elevada demanda por serviços, sejam pacien-

tes de alto risco ou condições crônicas de maior complexidade (comorbidades, idoso etc.) e um acompanhamento direcionado, objetivandouma adequação do uso de recursos às necessidades do paciente e àobtenção de uma relação entre o custo e a efetividade mais favorável.

Com base em outro paradigma, Campos (2000) traz como questãocentral a singularidade, tanto dos indivíduos demandantes de cuidadocomo dos profissionais de saúde. Reconhecer as singularidades presen-tes em cada indivíduo permitiria a utilização de abordagens terapêuti-cas que deem conta das diferenças e peculiaridades. Tratar um pacientehipertenso alcoólatra e um outro hipertenso não alcoólatra demandaria

projetos terapêuticos específicos, denominados por Campos (2000) deProjeto Terapêutico Singular.

Outra ferramenta de gestão da clínica é a gestão de patologia. SegundoPortela e Martins (2008), a gestão de patologia envolveria o uso deintervenções clínicas, educacionais e gerenciais relativas a uma deter-minada condição ou doença, visando à adoção de práticas calcadas em

o Pj tapê Sgapssp a papa a fx qpsmspas s aspaas pa a ampa a “xpa”s q a pa àa sa, paa am

as asas gas.



168


evidências científicas, menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. Em geral, estão centradas em doençacomo HAS, diabetes, Aids, asma, insuficiência coronariana e gestaçãode alto risco, entre outras. A adoção desta ferramenta coloca desafiosignificativos, tanto no que diz respeito à consideração das singulari

dades de cada paciente quanto às dificuldades de adesão a diretrizeclínicas, no que elas trazem de evidências científicas e sua relação coma experiência prévia de cada profissional.

As diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar os médicos epacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstânciaclínicas específicas (institute oF medicine, 1990 apud Portela; martins

2008). Cuidados de saúde apropriados referem-se aos cuidados para oquais os benefícios esperados excedem, por uma margem razoável, aconsequências negativas.

A utilização de diretrizes clínicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decisões dos profissionais, que muitas vezes têm sustentação

bastante frágil, do ponto de vista das evidências científicas.

Há dados espantosos sobre a alta variabilidade das decisões dos profissionais, de eventos adversos e do acesso às tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema – e até de uma mesma unidade assistencialDados que não são explicáveis apenas pelas diferenças de recursos nempela consideração das singularidades dos pacientes; a dita variabilidad

é atribuída à qualidade da atuação dos profissionais e dos processoassistenciais estabelecidos.

Como resposta a tal variabilidade, a estruturação de determinados processos assistenciais é uma das respostas possíveis, adotando algumapadronizações, principalmente naquelas áreas do cuidado que utilizammais frequentemente tecnologias mais duras. A padronização pressupõe a capacidade de ordenar o processo da atenção em um sentidouniforme, com as vantagens de fazer seus resultados previsíveis e deracionalizar a gestão de recursos e dos custos. Esta padronização deveobjetivar uma avaliação adequada por parte das equipes responsávei

pelo cuidado quanto a três alicerces fundamentais:

1. reconhecer, mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades (singularidade) de que cada paciente é portador (gravidade,úlceras, desnutrição intra-hospitalar; risco de vida);

Fas vas a s ps paa svvm s ías sam:mpa pmga agav a; ss aasssêa, pa mpas sas ív va

vaa a pa.



Gestão do cu

2. elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatíveis com asnecessidades e os riscos reconhecidos, mensurados e avaliados, ouseja, definir, por exemplo, qual a complexidade adequada para oleito de internação; quais protocolos diagnósticos e terapêuticos seaplicam aos riscos identificados; que projeto terapêutico singular

responde de forma mais adequada às demandas do paciente e quaisprofissionais devem atuar em cada caso, entre outros pontos;

3. responsabilizar-se pelo cuidado contínuo nas 24 horas do dia,nos sete dias da semana, favorecendo a troca de informações, avigilância contínua, a elaboração de projetos terapêuticos, e oseguimento horizontalizado, entre outros pontos.

O monitoramento de desempenho por meio da utilização de indica-

dores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao pro-cesso de gestão da clínica como ferramenta de avaliação da efetividadeda assistência, considerando os elementos que, a nosso ver, estruturamo cuidado (risco/necessidade; organização do cuidado e responsabili-zação das equipes). Sua utilização permite verificar inadequações naspráticas, o alcance de mudanças propostas para os processos de traba-lho e a obtenção de melhores resultados.

Sg daa (1988), a qaa m sa p s vsam ma ava q m s mps sa, pss sa. A sa sp as ss maas, ssmas (qafa m aaas, as agas

pfssas, sa spaa) as ss gaaas (sagaaa, maas as, s ps). o pss sp a m m s psa a asssêa. A aagm pss pa aasa s as avas afas s aaas maqa (fa ) s as as pms as sappas, a m (fa a sa a). Aasg a, s ss a pvv q s sassjam aaas. S xmps s mp: sva s saaas avam sas ms a pss a; sps sas s as ps pfssas sa; mp paa aa m xam sa . o mp saxpssa a apaa sv m ag ss jvs, ppaa ma as s sa amm maas m mpam s pas.

Nas unidades de saúde, os indicadores podem dizer respeito à formapela qual recursos são utilizados, à maior ou menor utilização de dire-trizes clínicas relativas a problemas de saúde definidos, à observação



170


de práticas seguras para o pacienteentre outros tópicos. Alguns indicadores são amplamente utilizados, por exemplo, nos hospitai

brasileiros: taxa de ocupação

hospitalar, tempo médio de permanência, taxa de infecção hospitalar, taxa de reinternações, taxade cesariana, taxa de suspensãode cirurgias, tempo-resposta pararealização de exames e procedimentos, entre outros.

Campos e Guerrero (2008) afirmam que é relevante a participação dos profissionais e das equipeconstituídas no processo de gestãoda clínica. Segundo este autorpoderíamos falar em co-gestão

da clínica. Pensar em um processo mais compartilhado entre pacienteusuário, gestor/organização e clínico/equipe como forma de respondea várias questões presentes no trabalho em saúde: a singularidade decada paciente, a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente, adimensões psicossociais do paciente etc.

O contexto de uma maior autonomia e responsabilização às equipe

pode ensejar novas formas de organizar o cuidado, de maneira a permitique o paciente possa ocupar um lugar de sujeito, que as necessidadesopiniões e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e, maido que isso, que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado.

Alguns novos formatos de organização e atividade das equipes podemser utilizados: visita multiprofissional; definição de uma equipe de referência para um conjunto determinado de pacientes; elaboração de umprojeto terapêutico singular para os casos mais complexos; adoção deformas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais)organização das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invédas especialidades médicas, entre outros pontos.

Para refletir

Vê j a agmas ssas famas gs a ía?



Gestão do cu

Novos arranjos organizacionaisnas unidades de saúdeA universalidade do acesso e a integralidade são dois dos princípios do

funcionamento do SUS de maior relevância. Inúmeros arranjos foramviabilizadas nas duas últimas décadas, no âmbito do SUS, no sentidode ampliar a cobertura de ações que, em seu conjunto, pudessem sig-nificar para o usuário o acesso mais facilitado a uma atenção integral –e não a segmentos da rede ou a procedimentos isolados.

Inúmeros exemplos podem ser citados: estruturação do Programa deSaúde da Família, transformado em Estratégia de Saúde da Família;ampliação dos recursos repassados pelo MS para estados e municípiospara a Assistência Farmacêutica; incentivos financeiros por parte doMinistério da Saúde a ações consideradas estratégicas, como a resolução

de agravos de grande incidência (catarata, próstata etc.) e a realizaçãode transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade,como ortopedia, neurocirurgia ou cardiovasculares.

Da mesma forma, a estruturação de redes de atenção voltadas aosagravos de maior relevância epidemiológica e, mais recentemente, daproposição dos territórios integrados de saúde, visam articular um con-

junto de ações e iniciativas empreendidas por estados e municípios,de forma a permitir trajetórias assistenciais que sejam resolutivas dosproblemas de saúde dos usuários, sejam indivíduos ou comunidades.

Neste cenário de ampliação progressiva do acesso e da atenção integralcomo um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dosindivíduos e das comunidades, a efetividade das ações ganha relevância,em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. A efetividadeaqui é entendida como a capacidade dos serviços de saúde em utilizaro conhecimento científico acerca do manuseio de agravos para resolverproblemas de saúde apresentados pelos usuários. Segundo Portela eMartins (2008), a efetividade pode ser definida como o grau com que aassistência, os serviços e as ações atingem os resultados esperados.

Inúmeros fatores interferem na efetividade de um determinado ser-viço ou ação de saúde; entre outros, destacamos: a disponibilidade dastecnologias adequadas às necessidades, conhecimentos, habilidades e ati-tudes dos profissionais de saúde; a utilização de diretrizes clínicas voltadasaos agravos em tela; e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade.

Arranjos s fs prsaa ok camps (20

m fmas gaa aa as pas aqps m a pmaêsa, passívs ssaaas.



172


Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usuário e sua família pode contribuir para que se estabeleça, de forma mais pertinentee precisa, prioridades no atendimento (urgência e emergência; ocupação de um leito; marcação de uma consulta etc.); no desenho deum plano terapêutico (tema que será abordado adiante); na adoção de

determinados protocolos clínicos; na forma de organizar o cuidado emuma unidade de saúde (fluxo em uma unidade de saúde, realização doacolhimento, organização da porta de urgência, realização de visitadomiciliares, na organização de redes de apoio social etc.).

Segundo Rangel-S (2005), no campo da saúde o conceito de risco fundamenta as práticas da clínica e da saúde pública, cujos significadodesdobram-se da definição de risco utilizada na epidemiologia. Nestao risco corresponde a uma probabilidade de ocorrência de um eventoem um determinado período de observação e à incidência cumulativaAplicado para a planificação e a gestão, permite a identificação de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades daatenção à saúde.

A discussão mais aprofundada quanto ao risco como construção sociae política foge ao escopo deste capítulo e mesmo do livro. Existem fatores de risco relacionados: aos indivíduos, seus hábitos e estilos de vida(que não são escolhas individuais); ao ambiente e condições em quevivem e trabalham; e riscos e fatores de risco vinculados à utilização doserviços de saúde, derivados dos processos de trabalho, da utilizaçãode determinadas tecnologias e da constituição de certos ambientes e

estruturas nos serviços de saúde.

A consideração destes fatores de risco tem possibilitado a elaboraçãode políticas de prevenção clínica de determinados agravos (por exemplo, o Manual do Ministério da Saúde quanto à prevenção clínica dedoenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais crônicas – CABn. 14), ou de utilização de dispositivos de classificação do risco comoforma de organizar a prioridade e a definição do ambiente adequadopara o cuidado.

Conhecer o risco para condições agudas pode permitir que se definam

adequadamente o tempo necessário e o ponto de atenção adequado parao cuidado; para as condições crônicas, possibilita definir a complexidade o ponto de atenção adequado para o cuidado (mendes et al., 2008).

A vulnerabilidade pode ser definida em três eixos: (1) individual; (2institucional ou programática e (3) social.



Gestão do cu

A vaa va s aaa a ga à qaa afma q s vís spm s s pma sa, àapaa aa sas fmas p-as a s pa às pssas fvas asfma sas pas (VAlAdão,2004 ap AyRes a., 2003).

A vaa sa pa s avaaa, m m ma a sa, ma p as as as ppsas fvaas paa fam s pmas sa apsasp s, a xsêa aas sas sas(a, sa, asp a, s) faam ss, s ps. Qa m f sa vaa,mas as xs q sjam aaas ss saqa paa fam s pmas sa m a.

A vaa sa s aaa a asps spís as mas, m ass a fmas, ga saa,

spa ss maas, p fa sspías pssas fa aas as. o pp ass a qaa s svs sa spívs m s pams avaa a vaa sa.

Considerar não só os riscos mas também a vulnerabilidade dos indiví-duos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes por-tadores de condições e agravos crônicos (hipertensão, diabetes, Aids,alcoolismo, entre outras) que considere a maior ou menor possibilidadede ação, compreensão, estabelecimento de redes de apoio diante deuma maior ou menor vulnerabilidade. As estratégias para aumentar aadesão a tratamentos continuados, a redução do abandono e a incor-poração de práticas saudáveis devem levar em conta os fatores de riscopresentes em cada situação concreta, mas também dialogar com osaspectos individuais, institucionais e sociais que delineiam um perfil devulnerabilidade do usuário.

Um exemplo relevante é o manuseio da tuberculose como agravo e cui-dado de um usuário com diagnóstico de tuberculose pulmonar. Apli-car o esquema terapêutico, fazer recomendações, estimular o paciente

a completar o tratamento podem não ser estratégias suficientes parareduzir o abandono de tratamento em muitos territórios sanitários.Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnerável(fragilidade de suas redes de apoio, acesso difícil aos serviços de saúde,

Paa apfa s svaa,

sgms a a a“rs, vaa pas pv pm a sa”, Ays a., v Tratadde Saúde Coletiva (2006).



174


baixa escolaridade) e, portanto, mais propenso a abandonar o tratamento, pode ajudar a equipe a pensar em um projeto terapêutico queinclua ações que possam fortalecer a autonomia deste paciente.

Muitos dos municípios ou unidades de saúde que buscaram concre

tizar as formulações conceituais em torno da integralidade, da clínicaampliada e do reconhecimento do usuário como sujeito, ou que simplesmente tentaram modificar suas práticas de cuidado, defrontaram-scom o desafio de como incorporar estas inovações no cotidiano de tra

balho das equipes, superando formas tradicionais de trabalho ancoradaem uma formação de saúde orientada por outro olhar sobre os usuárioe sobre os problemas que os acometem. Também se depararam comproblemas como os múltiplos empregos assumidos pelos trabalhadoresa verticalização do trabalho, a insatisfação com os valores remuneratórios e as perspectivas de progressão na carreira, entre outros pontos

Para refletir

nas as sa sa g, m s ps am pssam a fa ss vaasapsas ps ss q maam as?

O desafio de cuidar – e não apenas atender o usuário, não importa emque ponto de atenção ele se encontra ou em que momento de sua tra

jetória em um dado território – precisa dar conta de construir um novo

desenho do cuidado/novas práticas e, de forma articulada e simultâneamobilizar os trabalhadores para participar desta construção. Ainda quefuja ao escopo de nosso capítulo, vale apontar que a perspectiva dagestão do trabalho, aqui entendida como o conjunto de políticas e dispositivos para a organização e qualificação dos processos de trabalhotendo por base a consideração dos trabalhadores como sujeitos e de umolhar menos individual e mais coletivo, pode produzir avanços por nãoseparar trabalho e trabalhador, pensando em seus direitos e deveresqualificação profissional etc.

Inúmeros dispositivos e instrumentos, em maior ou menor grau, têmsido institucionalizados e incorporados às políticas oficiais do Ministério da Saúde e de estados e municípios por seu potencial em impactara qualidade do cuidado, considerando a efetividade, a continuidade eo acesso como os parâmetros essenciais. Neste capítulo, optamos poabordar alguns destes dispositivos que, em seu conjunto, podem representar mudanças na organização das equipes, nas práticas adotadas e



Gestão do cu

se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado maislongitudinalizado, mais contínuo e em rede.

Acolhimento nas unidades de saúde

Segundo o documento-base paragestores sobre a política de huma-nização do SUS (Brasil, 2008), oacolhimento seria um processoconstitutivo das práticas de pro-dução e promoção de saúde queimplica a responsabilização dotrabalhador/equipe pelo usuá-rio, desde a chegada até a saída,ouvindo sua queixa, considerandosuas preocupações e angústias,fazendo uso de uma escuta qua-lificada que possibilite analisara demanda e, colocando os limi-tes necessários, garantir atençãointegral, resolutiva e responsávelpor meio do acionamento/articulação das redes internas dos serviçose redes externas, com outros serviços de saúde, para continuidade daassistência quando necessário.

O acolhimento como dispositivo teria potência para superar os limites

burocráticos das recepções de caráter administrativo ou até mesmo – oque ainda é frequente em muitas unidades de saúde – a recepção naporta da unidade, feita por um guarda de segurança ou um porteiro,às vezes com atribuição de impedir ou facilitar a entrada dos usuários.O acolhimento dá significado e importância ao momento da chegada eà consequente trajetória do usuário pela unidade, e o usuário torna-seobjeto da responsabilidade de um profissional de saúde. O acolhimentopode e deve acontecer em cada setor por onde o usuário caminha e émais uma atitude, uma postura das equipes, e não um “setor”, aindaque a unidade de saúde possa definir profissionais com maior foco no

acolhimento, principalmente nas portas de urgência e em unidades desaúde com grande movimento. O acolhimento é um ato de escuta, deempatia para com o usuário, de realizar uma avaliação do risco e davulnerabilidade e de responsabilização pelo que é trazido como queixa,como demanda, como expectativa.



176


o am p sgfa ma maa a fma ass pa gaa s (fas q s fmam à ) fma fas p ma a q pvg ss (agavs pss, gava as, fma pa qa s p vv sa , s ps) vaa (a, a maa, ass a

s sas, s ps) fas; p sgfa vsmpmsss a gaa a, m sam ma qp mspa q a m ví m maas fs gas sas, apas m pfssa qaa ma a.

Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos(1) conhecer o perfil da clientela, quantidade de atendimentos diárioe os horários de pico do atendimento; (2) definição de fluxos para o

paciente, protocolos de atendimento e classificação de risco; (3) qualificação das equipes (recepção, enfermagem e segurança e, dependendodo porte da unidade, um orientador de fluxo); e (4) adequação dasáreas de atendimento, seja para o acolhimento e a classificação de riscoseja nas áreas de pronto-atendimento e de emergência.

O acolhimento é um momento de estabelecimento de vínculos, confiança e um local privilegiado para a construção de responsabilizaçõepara com o usuário, não apenas do profissional ou da equipe cuidadoramas da unidade como um todo. No entanto, a força deste dispositivorepousa na implementação de outros, como a classificação de riscos, a

existência de equipes de referência e de equipes matriciais, compromissos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre aunidades de saúde (redes externas).

Para refletir

em sa a, q mfas pam s as ma a am s ss?

Classificação (estratificação) de riscoAdotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilização da classificação de risco como dispositivo nas unidades de saúde: (1) na atençãode urgência e emergência; e (2) nas unidades de saúde no manuseio dedoenças crônicas, em particular quanto ao risco cardiovascular, cere

brovascular e da doença renal crônica.



Gestão do cu

Os serviços de urgência e emergência têm utilizado, em muitos paísesdo mundo, critérios para classificar risco dos pacientes que deman-dam cuidados. Existem vários modelos; os dispositivos adotados peloMinistério da Saúde a partir de 2002 têm sua inspiração no Modelo deManchester (Manchester Triage System – MTS), que utiliza algoritmos

e determinantes associados a tempos de espera identificados por umacor. São baseados em categorias de sintomas, o que é desejável em umprotocolo de classificação de risco.

A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte clas-sificação de risco:

Vermelho, ou seja, emergência (será atendido imediatamente nasala de emergência);

Amarelo, ou seja, urgência (será atendido com prioridade sobre ospacientes classificados como verde no consultório ou leito da sala

de observação);

Verde, ou seja, sem risco de morte imediato (somente seráatendido após todos os pacientes classificados como vermelho eamarelo); e

Azul, ou seja, quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social(deverá ser preferencialmente encaminhado para atendimentoem Unidade Básica de Saúde ou atendido pelo Serviço Social). Sedesejar, poderá ser atendido após todos os pacientes classificadoscomo vermelho, amarelo e verde.

É adotado um processo qualificado de classificação onde constam sin-toma/queixa/evento; qualificadores (parâmetros); a classificação, a clí-nica relacionada e sinais de alerta/observações.

Segundo Mendes et al. (2008), há necessidade de um redesenho dos flu-xos de encaminhamento, após a classificação de risco, que considere osseguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimentomédico; (2) definir modelos de observação de acordo com a gravidadeatribuída; (3) avaliar a estrutura física do atendimento; (4) modificar osfluxos e processos de trabalho; e (5) medir os resultados obtidos.

Mendes et al. (2008) apontam que o protocolo de classificação de riscopode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicação, cor-responsabilização e regulação da rede de urgência e emergência, nosentido de definir papéis, estrutura de regulação e fluxos do pacientenesta rede, e compartilhamento de regras com as estruturas de logís-tica (regulação, Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) eprontuário eletrônico).

S pss qafaassfa, s a Pa“Fs gsas sssms”, s v.



178


O Ministério da Saúde, na publicação Cadernos de atenção básica, n. 14(Brasil, 2006), que trata da prevenção clínica das doenças cardiovasculares, das doenças cerebrovasculares e da doença renal crônica, tra

balha com a noção de fatores de risco associados a estas patologias econsidera que a presença de nove destes fatores explica quase 90% do

risco atribuível de doença na população ao redor do mundo.

A seguir relacionamos estes fatores de risco:

História familiar de Doença Arterosclerótica do Coração (DAC)prematura

1º grau, sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos

Homem > 45 anos e mulher > 55 anos

Tabagismo

Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)

Hipertensão arterial sistêmica

Diabetes melittus

Obesidade (IMC > 30kg/m²)

Gordura abdominal

Sedentarismo

Dieta pobre em frutas e vegetais

Estresse psicossocial

Segundo a mesma publicação,

A intensidade das intervenções preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo e não pelo valor de um determinado fator. Em termopráticos, costuma-se classificar os indivíduos em três níveis drisco – baixo, moderado e alto – para o desenvolvimento deeventos cardiovasculares maiores. Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular, infarto domiocárdio e acidente vascular cerebral. A estratificação de risco baseia-se na classificação inicial levando-se em conta o exame clínico e avança para a indicação de exames complementares quando o exame clínico apontar que o grau de risco sugerrisco moderado a alto. A classificação de risco pode ser repetidaa cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clínicos apontarem necessidade de reavaliação (Brasil, 2006).

Por meio da avaliação clínica podem ser identificados indicativos dealto risco, de médio risco ou a necessidade de exames laboratoriaiscomo pode ser visto a seguir:



Gestão do cu

Indicadores de alto risco

• Infarto do miocárdio prévio

• Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitórioprévio

•

Doença aneurismática de aorta• Doença vascular periférica

• Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia isquêmica

• Angina de peito

• Doença renal crônica

Indicadores intermediários de risco

• Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres

• Manifestações de aterosclerose

• Sopros arteriais carotídeos• Diminuição ou ausência de pulsos periféricos

• História familiar de infarto agudo do miocárdio, morte súbita ouacidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antesdos 50 anos

• Diagnóstico prévio de diabete melittus

• Tolerância à glicose diminuída, glicemia de jejum alterada,diabete gestacional

• Diagnóstico prévio de dislipidemia

•

Diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico• Tabagismo

• Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medidana crista ilíaca > 88cm em mulheres; > 102cm em homens)

• Hipertensão (>140/90mmHg) ou história de pré-eclampsia

• História de doença renal na família (para risco de insuficiênciarenal)

Com a identificação dos indicadores de risco em cada usuário, é apli-cado o seguinte fluxograma para classificação do risco cardiovascular

(Figura 1).



180


Figura 1 – Fluxograma para classificação de risco cardiovascular

F: bas (2006).



Gestão do cu

São definidas para cada nível de risco intervenções não farmacológicase intervenções farmacológicas, sendo estabelecidas também as compe-tências para os diversos profissionais que compõem a equipe da Estra-tégia de Saúde da Família.

Para refletir

csa q vsams s apí s s vaa, q ms vê aaa à aagm mpa m hAS m a s a avasa?

Paa ampa sasfxs, aCadernos de

atenção básica, . 14(BRAsil, 2006), spív p://vsms.sa.gv./vs/pas/ aa14.pf.

Visita domiciliar

A atenção domiciliar é definida pela Resolução de Diretoria Colegiada

n. 11, da Anvisa, em 30 de janeiro de 2006, como o termo genérico queenvolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doençase reabilitação desenvolvidas em domicílio. Por sua vez, a AssistênciaDomiciliar é conceituada, na mesma Resolução, como um conjunto deatividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desen-volvidas em domicílio.

Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar àsaúde é uma categoria diretamente relacionada à atuação profissionalno domicílio, que pode ser operacionalizada por meio da visita e dainternação domiciliar, envolvendo, assim, atividades que vão da educa-

ção e prevenção à recuperação e à manutenção da saúde dos indivíduose seus familiares no contexto de suas residências. Segundo as autoras,a visita domiciliar é uma categoria da atenção domiciliar à saúde queprioriza o diagnóstico da realidade do indivíduo e as ações educativas.É um instrumento de intervenção fundamental na saúde da família ena continuidade de qualquer forma de assistência e/ou atenção domi-ciliar à saúde, sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiarintervenções ou o planejamento de ações.

A assistência domiciliar e, em particular, a visita domiciliar (VD) podem

expressar novas formas de cuidar, rompendo com a passividade dasunidades tradicionais de atenção básica e estabelecendo vínculos eaproximações com os usuários e suas famílias, interagindo com osespaços-domicílios. O item IV da Portaria Nacional da Atenção Básica(Brasil, 2006a), relativo ao Processo de Trabalho da Saúde da Família,coloca como atribuição a prática do cuidado familiar ampliado, efeti-vada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das



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famílias que visa propor intervenções que influenciem os processosaúde-doença dos indivíduos, das famílias e da própria comunidadeprática que só pode ser obtida por um processo sistemático de visitadomiciliares.

Na definição das atribuições decada membro da Equipe da Saúdda Família, cabe ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) desenvolver atividades de promoção dasaúde, de prevenção das doenças ede agravos e de vigilância à saúdepor meio de visitas domiciliaree de ações educativas individuaie coletivas nos domicílios e nacomunidade, mantendo a equipeinformada principalmente a respeito daquelas pessoas em situação de risco e acompanhar, pomeio de visita domiciliar, todas afamílias e indivíduos sob sua res

ponsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipeNo entanto, faz parte das atribuições dos demais profissionais da equipedo PSF realizar ações adequadas às suas competências nos domicíliosquando indicado ou necessário.

A visita domiciliar é um momento privilegiado para o fortalecimentodo vínculo, como um elemento primordial na qualidade do cuidadoSegundo Abrahão e Lagrange (2007), na VD as relações equipe/família são otimizadas, aumentando o vínculo e a responsabilidade com aações de saúde. Segundo as autoras, a VD tem vantagens trazidas pelaaproximação com o meio ambiente do grupo familiar, tornando maifácil o planejamento das ações de saúde; estreita o relacionamento coma equipe de saúde, devido ao fato de a ação ser menos formal; possibilitamaior liberdade para conversar sobre problemas. As visitas domiciliarepodem ser organizadas considerando seu foco (recém-nascidos, crian

ças com risco de desnutrição, mapeamento da imunização, adultos quenecessitam de assistência a domicílio), realização de procedimentos busca ativa de faltosos, portadores e comunicantes de doenças sexualmente transmissíveis (DST), gestantes faltosas, gestantes com gravidede risco, notificação de exames de risco (preventivo, por exemplo)portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de açõede saúde bucal.



Gestão do cu

Estes objetivos para a visita domiciliar só serão cumpridos com a parti-cipação efetiva de todos os membros da Equipe da Saúde da Família noprocesso, não podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS.

Devem ser identificados os passos que serão seguidos em cada visita e

o tempo previsto, o melhor horário e as prioridades definidas no planoterapêutico.

A visita domiciliar, sendo realizada sistematicamente e encarada pelaEquipe da Saúde da Família como um momento especial de troca e deestabelecimento de relações de confiança, representa, no plano prático,uma das concretizações de um novo modelo de atenção que considereriscos e vulnerabilidade, que aposte em um papel mais proativo dasequipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo porparte dos usuários e suas famílias. A força dos modelos tradicionais, arotatividade dos profissionais e a existência de equipes incompletas têm

sido obstáculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe,mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitáriode saúde.

Para refletir

em s míp g, q vê sa s a aa asvsas mas m as eqps a Sa a Famía?

As fmas ms aa s ss famas sas m j paa fx a qp a eSF m m ?

Projeto terapêutico singular e discussão clínicamultiprofissional

Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanização (PNH)denominada Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico

singular (Brasil, 2008a), o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é umconjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para umsujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma

equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessário. Geralmente édedicado a situações mais complexas. A ideia-força é a consideração dassingularidades de cada usuário na elaboração de um plano terapêuticoque resulte de uma discussão de uma equipe multidisciplinar. Segundoo mesmo documento, o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnóstico,que deverá conter uma avaliação orgânica, psicológica e social, quepossibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do



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usuário; (2) definição de metas, considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usuário; (3) divisão de responsabilidadescom a definição de atribuições na equipe pelas metas constantes doplano terapêutico; e (4) reavaliação das metas do PTS.

Na atenção básica e na atenção especializada, em que a longitudinalidade é mais presente e a presença do usuário não é fugaz ou rápida, aconstrução de um PTS não precisa ser um processo de curta duraçãoA equipe deve incluir em suas reflexões não só os agravos e comorbidades apresentadas pelos usuários, seus fatores de risco e vulnerabilidademas também seus desejos e projetos, assim como que sentido e querepresentações a doença têm para ele. Em um hospital, a permanênciaé mais curta, mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da ela

boração de um PTS.

Para refletir

A gs ass PtS êm smaas? Qas sam? em s a aa, as qps s m paa s s ass aa PtS?

Equipes de referência e equipes de apoiomatricial (na atenção básica e no hospital)

Como já vimos, o alcance da efetividade nas ações de saúde é um dograndes desafios colocados para os profissionais de saúde e para os gestores. A forma pela qual as equipes de saúde se organizam em umadeterminada unidade de saúde é um aspecto importante na qualidadedo cuidado. Já vimos que o estabelecimento de vínculo da equipe comos usuários é um elemento que permite uma relação de confiança e deresponsabilização para com as demandas dos usuários. Segundo a Cartilha da PNH Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singu

lar (Brasil, 2008a), a equipe de referência pode ser exemplificada pelaEquipe da Saúde da Família, que é referência para uma dada população

Este mesmo conceito pode ser aplicado no âmbito de uma unidade

tradicional da atenção básica e em uma unidade hospitalar. Em umhospital temos quartos e enfermarias, que estão distribuídos por nívee tipo de cuidados ou pelas especialidades médicas (modelo mais tradicional). Uma equipe multidisciplinar seria responsável por um númerodeterminado de pacientes internados, responsável pela coordenação docuidado em todos os espaços e ambientes que o usuário necessite transitar. Esta equipe discute os casos, assume as relações com a rede socia



Gestão do cu

do paciente buscando informar, escutar e envolver na elaboração doplano terapêutico singular, coordena a utilização de meios diagnósticos,articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente,prepara a pré-alta, elabora e trabalha com indicadores e participa dosprocessos de educação permanente.

Esta equipe não só cuida, também faz gestão. Gestão de seus espaçose ambientes de trabalho, das relações de trabalho, da organização docuidado. À medida que estas equipes fortalecem sua capacidade degestão, há uma horizontalização das relações de poder, e os membrosda equipe poderão, progressivamente, prescindir da interveniência deterceiros (superiores hierárquicos em cada corporação) para dialogarsobre a organização do cuidado (Brasil, 2008a).

Por outro lado, a horizontalização das equipes é essencial para a quali-ficação deste processo, pois o cuidado continuado pelos mesmos profis-

sionais oferece segurança aos pacientes, reduz a perda de informaçõese aumenta muito a interação entre os profissionais. Diferentes institui-ções hospitalares se utilizaram deste dispositivo na última década, comsucessos evidentes na efetividade e na eficiência do cuidado.

A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referên-cia, seja no âmbito de uma unidade de saúde, seja no âmbito de umarede de atenção à saúde. Segundo Campos e Domitti (2007), o apoiomatricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equi-pes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde.

Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela pre-vista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referência econtrarreferência, protocolos e centros de regulação. O apoio matricialpretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnico-pedagógico às equipes de referência. Depende da construção compar-tilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de umaequipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial.Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir oespectro de responsabilidade, tanto dos diferentes integrantes da equipede referência quanto dos apoiadores matriciais.

O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e con-trarreferência, ao estimular e facilitar o contato direto entre a referênciaencarregada do caso e o especialista de apoio. A decisão sobre o acessode um caso a um apoio especializado seria, em última instância, tomadade maneira interativa, entre profissional de referência e apoiador.A atuação desta equipe matricial pode se dar em reuniões regulares ede forma cada vez mais possível e necessária, utilizando ferramentas de

Horizontalização ma f aa (mas, mas as), aga, a g a smaa,ps a vaa, qa pas aas



186


comunicação via web ou telefônicas, pois muitas vezes as equipes dereferência e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenaou até centenas de quilômetros.

Um bom exemplo é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família, com uma

composição variável de profissionais mas com foco no suporte qualificado aos membros da Equipe da Saúde da Família, para o manuseiode casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profissionais. Nesta proposta fica destacado também o aspecto pedagógico dproposta de equipe matricial, pois seu foco é a qualificação da equipepara que esta possa oferecer um cuidado mais integral.

Diversas formas de atuação podem se dar no que diz respeito à equipede apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma intervenção con

junta; (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia decomunicação entre as equipes e de pactuação quanto ao seguimento

do paciente – dessa forma colaborando para que a equipe de referênciacontinue acompanhando o usuário, mesmo que ele compareça periodicamente ao especialista; e (3) troca de conhecimento e de orientaçõescom permanência do paciente sob os cuidados da equipe de referência

Também no hospital, os especialistas e os profissionais de saúde podemse organizar como equipes de apoio matricial. Muitas vezes, ainda quena mesma instituição, o contato das equipes responsáveis pelo pacientecom um especialista se dá por meio de papel, no caso, o famoso pedidode parecer, sem prazos de resposta e, principalmente, sem o compro

metimento do especialista em resolver o caso. A definição de equipematriciais pode favorecer uma atuação mais conjunta, principalmentpara a elaboração dos PTSs. Esta participação pode ser inicialmenteorientada por protocolos de avaliação de risco, que contribuam paradefinir riscos e necessidades de cuidado.

Paa sa ss ms

1. csa q sms s apí as Aa,apsa ssa a, fa s as as sa m s

, pa sgaa s pmas a gs a ag a aja Aa.

2. esa m s pmas fas a ma ppsa ma a qaa a gs a q s aa m vsaajs gaaas mpg famas gs a ía.



Gestão do cu

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III As vigilâncias do campo dasaúde: aportes e implicaçõespara a gestão de sistemase de serviços de saúde




O caso de Ana na cidade: o queos olhos não veem, o coração e o

corpo sentem? Marismary Horsth De Seta, Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e

Elizabete Vianna Delamarque

Este caso se apoia em “O caso de Ana”, apresentado na Parte II destelivro, e introduz elementos relativos às vigilâncias do campo da saúde.As situações apresentadas baseiam-se na livre adaptação de fatos reais,geralmente analisados e fartamente documentados, todavia, não intei-ramente revelados no caso. Não revelados, primeiramente para quese alcance a mesma linguagem narrativa do caso que lhe dá sustenta-ção; em segundo lugar, para tornar as vigilâncias, na sua articulação(ou não) com a atenção, mais próximas dos gestores e profissionais docuidado. Das quatro vigilâncias, a mais articulada é a epidemiológica,

que, de certa forma e com mais frequência, acompanha o processo deatenção, alimentando-se de suas informações e recomendando e orien-tando medidas preventivas até no campo da atenção.

Neste caso, em dois momentos distintos (Cenas 1 e 3), Ana se deslocapara a capital e se hospeda com pessoas amigas para fazer os examesnecessários. Assim, ela entra em contato com as repercussões das ações,das omissões, das dificuldades e impossibilidades de ação das vigilân-cias... Um possível conflito pelo feito e pelo não feito, ao tratar o que osolhos não veem... Os riscos...

Cena 1 – Na capital...Ao chegar à capital, Ana se depara com outra série de problemas.A casa em que se hospedou pertence a Sandra, sua amiga de infância, efica situada na periferia, perto de uma fábrica. Sandra trabalha lá e viveexausta por conta das horas extras que faz, pois precisa sustentar suafamília, uma vez que seu marido a abandonou com dois filhos pequenos.



194


Por isso, não tem muito tempo para cuidar da sua saúde. Além de estaapreensiva com seu problema de saúde, Ana sofre ao ver a situação emque a amiga vive, com seus filhos sempre doentes.

Na comunidade não existe rede de esgotos, mas a água é fornecida pela

companhia de abastecimento, embora muitas vezes se sofra com a suafalta. Crianças e animais – inclusive alguns porcos e cavalos – convivemcom lixo pelas ruas e valas a céu aberto. No local não existe ESF, mas pertohá um pronto atendimento 24 horas para pequenas urgências. Frequentemente há falta de profissionais na unidade. Porém, como é a única alternativa do local, Sandra leva as crianças a essa unidade, mas não consegueacompanhamento médico. Ana acompanha Sandra e os filhos a um desseatendimentos. Na volta, encontram uma vizinha no portão.

– Boa noite, Lucia estamos voltando com as crianças da emergênciaEstão outra vez com crise de asma – fala Sandra.

– Boa noite. Também não estou me sentindo bem. A cada dia que passatenho enjoos, náuseas e dores de cabeça constantes. Ninguém me tirada cabeça que isso tem a ver com essa fábrica de veneno do governoque foi desativada. Mas foi há tanto tempo... Os homens já estiveramaqui várias vezes, levaram umas amostras de terra e de água para estudar. De vez em quando vem alguém, uns até conversam com a gentetiram nosso sangue, mas solução que é bom...

– Pois é... várias pessoas daqui da comunidade têm ficado doentesalguns morreram de doença ruim... Mas, eu já estou falando demaisAna. Você já tem seus problemas, e nós aqui te aborrecendo com isso..

Sandra se interrompe ao se lembrar o motivo de sua amiga estar ali..Suspeita de câncer, também...

– Tenho vontade de mudar daqui, mas para onde? – pergunta Lúcia.

Com isso Ana sente mais saudades do interior. A amiga saiu da cidadnatal em busca de uma vida melhor. Mas que vida é essa?

Ansiosa, Ana conversa com Sandra:

– Amiga, como se não bastassem seus problemas, a sua falta de tempovocê ainda está me ajudando...

– Ana, não se preocupe, está tudo bem. Amanhã pego no turno datarde e vou com você marcar seus exames no hospital. Tenho certezaque tudo dará certo!

ca m

xmp am ama s, ag“exps a ss qíms sgaa sa: as hch (xaxa)a ca s Ms, rJ”,spív m:p://www.pfsss.ff./sa/ pas/xpsa-ss-qms.m.



O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem, o coração e o corpo se

Elas vão ao hospital e o exame é marcado para dali a dois meses. Deso-lada, na saída do hospital, Ana recebe um panfleto. Era a propagandade uma clínica de preços populares, a Santa Rosa Madalena. Cansadade esperar e de dar trabalho à amiga, Ana decide ligar para a tal clínica.

– Bom dia. Estou com um problema no seio e preciso fazer uma mamo-grafia. Vocês fazem o exame? – pergunta Ana, apreensiva, ao telefone.

– Sim, a consulta custa R$20,00 e a mamografia, R$40,00 – respondea telefonista.

– Não preciso de consulta. Já tenho o pedido. Como faço para marcar?

– É fácil, a senhora pode vir amanhã, pela manhã, que o doutor iráatendê-la. E tem que fazer a consulta porque o pedido tem que serdaqui. Ou a senhora quer pagar R$100,00, o valor do particular? – falaa recepcionista, encerrando a conversa.

Na manhã seguinte, Ana dirige-se à clínica, e fica impressionada coma quantidade de mulheres que aguardavam o médico. Pensa que tãocedo não será atendida... Mas, para sua surpresa, logo chega a sua vez.O consultório só tem a cadeira do médico...

Ao entrar no consultório, o médico pergunta:

– Dona, qual seu problema?

– Doutor, uma das mamas me dói... – começa a explicar Ana.

– Quantos anos a senhora tem?

– 53 anos. O meu medo é que... – tenta responder Ana, mas é nova-mente interrompida pelo médico.

– Mamografia! A senhora precisa de um exame de mamografia – dizele, já carimbando o pedido de exames.

– Volte quando tiver o resultado – fala, dispensando-a rapidamente echamando a próxima paciente.

Ana não conseguiu falar que sua avó falecera de câncer de mama ede seus temores de estar seriamente doente. Não foi realizado exameclínico da mama e a consulta não durou mais de dois minutos.

Apesar de estar insegura e insatisfeita com a consulta, Ana marca amamografia na clínica, pois sua apreensão e ansiedade falam mais alto.O dinheiro lhe fará falta, mas sua saúde é mais importante.



196


No dia marcado, dando graças a Deus, embora um pouco assustada como aspecto das instalações, resolve fazer o exame, pois já pagara por eleA técnica, com muita má vontade, realiza o exame e avisa:

– O resultado sai amanhã.

Ana impressiona-se com a rapidez. Pagando tudo fica mais fácil, pensaaliviada.

No dia seguinte, Ana pega o exame e ao sair da clínica abre o resultadoe, embora não tenha entendido tudo, uma coisa a impressiona. O laudoentre outras coisas, diz que a mama está “sem alterações significativas”Ela não entende, e se pergunta o porquê de sentir tantos sintomas.

Cena 2 – Ana vai para casa...

Ana retorna à sua cidade, quer mostrar seu exame ao médico do Saúdeda Família, depois da experiência desagradável com o ginecologista dacapital. Sente-se mais segura com ele.

– Doutor, eu só consegui marcar o exame em um hospital da capitapara daqui a dois meses, mas resolvi fazer em uma clínica particulapara adiantar o tratamento. Parece que o exame mostrou que está tudo

bem, mas continuo com os sintomas – explica Ana.

– Sinto muito, dona Ana, esta não é minha especialidade, mas seuexame não condiz com seu quadro. Em minha opinião, a imagem não

parece ter boa qualidade. Sugiro que a senhora repita o exame – diz omédico.

Ana fica desolada, pois além da despesa extra, o exame não pareceter sido benfeito. Toda rapidez na consulta e no exame, mas um resultado que deixa dúvidas. Ela terá que ir novamente à capital repetir amamografia. Mas não dá para voltar... É melhor aguardar a data marcada pelo hospital...

– Será que trocaram meu exame?

Ana conta a Ivan, seu vizinho e membro do Conselho de Saúde, odetalhes da sua via crucis na cidade... A situação vivida na Clínica SantaRosa Madalena, na casa de Sandra, a doença de Lúcia...

Ele pensa em discutir essa problemática no Conselho Municipal deSaúde. Mas, antes, comenta o caso da Ana com sua colega do Conselho Estadual, Márcia Franco, representante da Associação de MulhereMastectomizadas (AMM).



O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem, o coração e o corpo se

Márcia relata que as mulheres precisam ter acesso ao exame de mamo-grafia, principal método de rastreamento diagnóstico para a detecçãoprecoce do câncer de mama, e que essa situação tem melhorado. Sónão tem melhorado tanto para as mulheres mais pobres... E, além disso,se de um modo geral o acesso tem aumentado, com que qualidade de

imagem as mamografias têm sido feitas?

Como representante do movimento social, Márcia julga que o caso deAna, em todas as suas situações, ilustra a triste realidade de muitasmulheres... E de homens e crianças moradores da periferia, na questãoda contaminação ambiental e nas difíceis condições de vida, trabalho emoradia. A contaminação do solo, isso ela já tem ouvido falar... Inclu-sive no município em que Sandra e Lúcia moram... Poluentes orgânicos

persistentes (POP)... Será que Lúcia está intoxicada?

Cena 3 – De volta à capital...Depois de dois meses, Ana volta à capital para a mamografia agendadano hospital. Por não entender direito o que aconteceu, retorna àquelaclínica com a esperança de terem trocado o seu exame.

Chegando, percebe algo estranho. A Clínica Santa Rosa Madalenaestava fechada. Ana dirige-se ao jornaleiro e pergunta:

– Moço, a clínica fechou? Que papel é aquele na porta? – pergunta Anaao ver um papel lacrando a porta, onde se lia: “Interditado”.

– Fechou hoje cedo, foi coisa da vigilância sanitária – responde o jornaleiro.

Mais uma decepção na vida de Ana...

Ana volta para a casa de Sandra e à noite assiste ao noticiário na TV:“Vigilância Sanitária fecha duas clínicas na cidade. Uma das empresasrasga o lacre de interdição e reabre por sua própria conta.”

Os motivos do fechamento foram: laudos de exames sem registro; exa-mes de raios X e mamografia com baixa qualidade de imagem, faltade licença sanitária e rotura de lacre de interdição anterior. A polícia

acompanhou a ação da vigilância sanitária, pois havia denúncias deexercício ilegal da medicina (falso médico radiologista) e de crimes con-tra a economia popular.

Ana se apavora com o risco que a população corre ao se submeter aprocedimentos nesses estabelecimentos. E pensa: ainda bem que nãodesmarquei a mamografia no hospital... Pena que eles não fecharam aclínica antes de eu gastar o meu suado dinheirinho...

Paa sa mass ass àmamgafa

s as, s aPsqsa naa pAmsa dmís

(2008), spív m: www4.sp.f./vspas/_aqvs/ PnAd_2008_sa[1]1.p

Poluentes orgânicos persist(POP) s mpss gm ppas xas,sss à gaa amvs gasms ss vvs. os PoP pama a ga, s, s ams, s asp

gas sas p a, p p m s amas.



198


Cena 4 – Pressões externas... Quem podemanda, quem tem juízo obedece?

O caso clínico de Ana ainda não se resolveu... E o sofrimento, comotratar? Referência e contrarreferência, fornecimento de medicamen

tos... E a qualidade dos exames de imagem, dos quimioterápicos, doprocedimentos cirúrgicos e de radioterapia que provavelmente Ana vaprecisar? Como assegurar o seguimento de Ana para um bom tratamento e detecção de recidivas?

Será que a vigilância sanitária não vê nem a criação de porcos e cavaloem área urbana?

E ainda há outras questões que extrapolam a cidade e até mesmo aregião... A contaminação do solo e, talvez, do lençol freático...

Márcia conclui que não dá para resolver um caso com tantos fatorecomplexos somente no âmbito do setor saúde... É preciso fazer algomais... Tentar ajudar aquela comunidade... Estudar, ver se há relaçãoentre os casos de câncer e a exposição aos POPs... Sugerir um inquérito epidemiológico... Procurar parcerias fora do setor... Pressionar, maquem? A Secretaria de Saúde, de Meio Ambiente, da Habitação?

O caso de Ana, de muitas Anas do grande contingente de mulheres dopaís, trouxe para Márcia uma nova visão da realidade. E ela o relatouna discussão aberta na reunião do Conselho Estadual sobre a necessi

dade de articulação das políticas públicas para solucionar problemacomplexos que repercutem na saúde das comunidades. Depois de sabeque a vigilância sanitária estava sendo pressionada para desinterditaa Clínica Santa Rosa Madalena, pediu vistas ao processo do estabelecimento e foi até a vigilância estadual.

Por fim, Márcia decidiu fazer uma denúncia ao Ministério Público e àComissão de Saúde da Câmara, com cópia para o Prefeito e para o Secretário de Saúde.

Para refletirn q s f às vgas, qas fam s ppas aspssvas a a “o as Aa a a: q s s vm, a p sm?”

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pxms apís, ssa ppa p s apmaa,qa vê s va aaa s as a ma spv apí.



7. Vigilâncias do campo dasaúde: conceitos fundamentais

e processos de trabalho Marismary Horsth De Seta, Lenice G. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe

Frequentemente a discussão sobre gestão da saúde é centrada no com-ponente da assistência e nos serviços assistenciais. Entretanto, ao ges-tor de um sistema local ou regional de saúde cabe responder tambémpela execução de ações de caráter coletivo e pela implementação deações preventivas, de proteção e de promoção da saúde e, dentre essas,aquelas denominadas como “vigilâncias”.

Abordaremos as vigilâncias epidemiológica, sanitária, em saúde do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas têm em comum edo que as diferenciam. Vamos tratá-las assim, plurais, ao mesmo tempoque apontaremos as tendências para sua organização no SUS. A ênfase,neste capítulo, não será nas suas estruturas, mas no conteúdo dessaspráticas, de algumas ações necessárias – também porque elas são umdireito da cidadania –, e da natureza do trabalho a realizar. Maior ênfaseserá dada às duas primeiras; dentre outros motivos, pelos seus aspectosinstitucionais e de tradição no campo da saúde.

em 22 m 2009, Ms a Sa p a PaaGM . 3.252. essa paa, q apva as s paa x

faam as as vga m sa, f s ssmps m s:

i. vga pmga;

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200


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Para início de conversa: ‘vigilâncias docampo da saúde’ ou ‘vigilância(S) emsaúde’?Para denominar o conjunto de práticas que os capítulos desta Parte Iabrangem (as vigilâncias sanitária, epidemiológica e a ambiental, bemcomo a vigilância em saúde do trabalhador), será utilizada a expressão“vigilâncias do campo da saúde” ou “vigilância(S) em saúde”, assimmesmo, no plural, e não “vigilância em saúde”, “vigilância da saúdeou mesmo “vigilância à saúde”. Essa opção, que se adotou para alcançar maior clareza, é motivada por vários fatores, dentre os quais osrelacionados nos itens a seguir.

Os diferentes significados do termo ‘vigilânciada/na/em saúde’Esses diferentes significados podem se expressar de maneira diversana realidade concreta do SUS, em suas práticas e em seu arcabouçoinstitucional. Neste, inclusive, a depender da esfera de governo de quese está falando, a diversidade pode ser ainda maior...

Há uma polêmica sobre o significado dos termos “vigilância da/na/emsaúde” que se evidencia na leitura de vários autores. AlbuquerqueCarvalho e Lima (2002) afirmam que os termos “vigilância à saúde”

“vigilância em saúde” e “vigilância da saúde” vêm sendo amplamentecitados na literatura no país sem que haja uma definição “instituídados seus objetos ou uma conceituação que seja remetida à prática.

Nesse mesmo sentido, Teixeira e Pinto (1993, p. 6) também chamam a atenção para o fato de que o termo “vigilância à saúde” representa um “imensoguarda-chuva” que busca articular “práticas dispersas e heterogêneas emsaúde coletiva”, desde as assistenciais até as dirigidas para a prevenção.



Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de tra

Com a ampliação da vigilância epidemiológica abarcando, além dasdoenças transmissíveis, as não transmissíveis e os fatores de risco, otermo “vigilância em saúde” ou “vigilância em saúde pública” temenfatizado o trabalho com os sistemas de informação. Mas, para Men-des (1993, p. 177), a vigilância à saúde não se resume em ação de

produção de informação; é principalmente intervenção sobre os fatoresque determinam e condicionam problemas de enfrentamento contí-nuo, que incorpora, também, ações de caráter individual.

Tendo como eixo a reformulação do modelo assistencial e sua constru-ção no nível local, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) defendem que, noâmbito municipal, não se justifica a institucionalização em separadodas vigilâncias epidemiológica e sanitária. Embora não considerem adiversidade de portes, problemas, realidades e de riscos à saúde que osmunicípios apresentam, os autores afirmam que:

embora se possa considerar que, do ponto de vista técnico-operacional, há especificidades que justificam a existência dessasvigilâncias. A primeira, a epidemiológica, obedecendo a uma ra-cionalidade técnico-sanitária fundada na clínica e na epidemiolo-gia, e a segunda, obedecendo a uma racionalidade político-jurídica,fundada nas normas que regulamentam a produção, distribuição econsumo de bens e serviços (teixeira; Paim; vilasBoas, 1998).

Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sistematizam três vertentes do quechamam de “vigilância da saúde”, descritas a seguir.

a) Vigilância da saúde equivalendo a “análise de situações de

saúde”: caracteriza-se pela ampliação dos objetos da vigilânciaepidemiológica tradicional (doenças transmissíveis); essa vertentecontribui para um planejamento de saúde mais abrangente.A ampliação dos objetos abarca as investigações e a montagemde bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil ematerna, doenças crônicas, acidentes e violência etc.) e aspectosrelativos à organização e produção dos serviços de saúde.

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202


b) Vigilância da saúde como proposta de integração institucionalentre a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária:concretizou-se mediante reformas administrativas, com a criaçãode departamentos de vigilância da saúde ou órgãos similares,inicialmente nas secretarias estaduais de saúde, na primeira metade

da década de 1990.c) Vigilância da saúde como uma proposta de redefinição das práticas

sanitárias, constituindo-se em um novo modelo assistencialdotado de algumas características básicas: intervenção sobreproblemas de saúde; ênfase em problemas que requerem atenção eacompanhamento contínuos; articulação entre ações preventivase de promoção; atuação intersetorial e sobre o território; intervençãosob a forma de operações. Em resumo, nesta concepção a vigilânciarepresenta a possibilidade de organizar processos de trabalho emsaúde num território delimitado para enfrentar problemas por

meio de operações montadas em diferentes períodos do processosaúde-doença. Além disso, essa vertente aponta para a necessidadede mudança do processo de trabalho com a incorporação de outrossujeitos, gerentes de serviços, técnicos e representantes de gruposorganizados da população.

A existência dessas três diferentes vertentes, como resultado de diversaformulações e de experiências práticas também diversas, faz com queao se falar em “vigilância da saúde”, seja necessário perguntar: “Masde que vertente da vigilância da/na/em saúde você está falando?” Ouentão “De que conjunto de ações você está falando?”

No seu uso corrente – e, por que não dizer, no uso do “senso comum” –o termo “vigilância da saúde” é algumas vezes substituído mecanicamente por “vigilância em saúde”, como se fossem sinônimos. Mesmocom essa relativa confusão, é importante realçar que, nesse sentidocorrente, os dois termos carregam uma conotação muito positiva depossibilidade de ação menos fragmentada em relação às vigilâncias.

Outro ingrediente dessa polêmica é a diversidade de formas de divisãode atribuições nas três esferas de governo, entre as vigilâncias e o quese faz em cada uma delas. Veja alguns pontos.

1. Na esfera federal de governo existe uma separação mais ou menos

clara de atribuições e, mais clara ainda, de instituições em relaçãoà vigilância sanitária – Agência Nacional de Vigilância Sanitária(Anvisa) – e à vigilância epidemiológica e ambiental em saúde que,desde 2007, passou a incorporar também a saúde do trabalhador –Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). Além de atribuições

A gs a aas as avas à sa aaa, a sfa fa,passaam paa m aSaa Vga m Sa(Paa GM/MS . 1.956, 14 ags 2007). cm amaa, q a ma aa sa aaasa dpaam AsPgamas esagas aSaa A à Sa.




de coordenação dos sistemas nacionais e de alguns programas,a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas, nocaso das vigilâncias, como: o registro de produtos ou o registro de

medicamentos, o controle sanitário em portos, aeroportos e recintosalfandegados, no caso da vigilância sanitária; a elaboração de

normas sobre:• ações de prevenção e controle de fatores relacionados ao meio

ambiente que tenham repercussão na saúde humana;

• os limites de exposição humana a riscos químicos e físicos quetenham repercussão na saúde humana, no caso da vigilânciaambiental em saúde.

2. Se, como dissemos no item anterior, há uma separação de

atribuições entre a Anvisa e a SVS, isso parece ser diferente nosestados e, mais ainda, nos municípios. Em grande parte deles,notadamente nos pequenos municípios, não existe separação

de funções e de equipes para o trabalho nas vigilâncias,

independentemente do nome do serviço. Muitos têm uma sóequipe ou mesmo um só profissional, que costuma ser responsávelpor todas as ações referentes às vigilâncias; nesses municípios,geralmente não se realiza todo o escopo de ações das vigilâncias quepoderiam caber a essa esfera de governo. Para isso concorrem: opredomínio de municípios pequenos e muito pequenos, que sofremcom a escassez de profissionais disponíveis nas localidades; o iníciorelativamente tardio do processo de descentralização das ações – emrelação às ações assistenciais, ao cuidado –; e, finalmente, a própria

natureza do trabalho a realizar, conforme tentaremos abordar.

Registro do produto apvav g mp Ms a Sa, aa Agêa naa VgSaa, sa a mp faa psm a gm vg

saa (Aapa a rs. 328, 22 j 199a Agêa naa Vga Saa).

Registro de medicamento sm p m qa Ms a Sa mq, paa a mmaa sm, a s pva a Avsa,g a qm mp avaampm, a jíamsav - s aas à f

à sgaa à qaa sps (aapa a rsrdc . 157, 31 ma 2002; a rs . 328, 22 j 1999, a Agênaa Vga Sa

Vê j q gams p faa q qa m míp mas afasa gas s ma sa pssa ma s gas aas,xmp, m a eq

Sa a Famía?

A fa s as 1990, ms míps am saa savaaa a sa a gs mpa. A m, qaxsa m sv vga gaa míp, a sgamajaam m “vga saa”. Mas, aam, m mafqêa, m s ma “vga m sa” “a vgaa sa”, msm q aa s am ma as msmas avasas à maa ma. essa sa s svs assfas gv saas, à smaa a sfa fa, j fa

apaa p Ms ([1986] apABRuCio 1998, p. 72), q afmq a gaa a sfa saa mma a a fa paa faa m s ss fas a pa a.

3. Outro fator é que as práticas e os respectivos (sub)sistemas têm

sido designados pelos mesmos nomes atribuídos aos serviços

ou lugares institucionais organizados na esfera federal. Assim,



204


as vigilâncias epidemiológica e ambiental crescentemente sãodesignadas como “vigilância em saúde”, tomando por base adesignação adotada para a secretaria do Ministério da Saúde.De modo semelhante, já havia correspondência entre a práticachamada de vigilância sanitária e o serviço da esfera federal, fosse

ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária ou a atualAgência Nacional de Vigilância Sanitária.

Atenção às desigualdades

os sas ass s m fs s s s, mas smíps s aa m mas gês s. e s ma a ama, S Pa a b, m míp país... op ppaa s m asp a ga mpa; a s asam s asps q m as aaas sgaasgas, a maa q s míps msm p sasm fs gs pm apsa aaísas, apaas fasa vsas.

Neste ponto, uma síntese

Para tratar da distribuição das atribuições e da organização das vigilâncias, é necessário remeter as discussões para o conteúdo das práticas, das ações necessárias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmoconsiderando que dada estrutura contribui para certo desempenho

deve-se tentar ser menos prescritivo sobre que formato de estrutura organizacional é desejável, emenos afirmativo sobre o potencial de transformação das práticas em função da adoção de umaestrutura organizacional ou de suadenominação. Recorre-se, assimao estágio atual das abordagenadministrativas que recomendamque não haja uma única melhor

maneira de se organizar e que“tudo depende...”

Neste texto, o uso do termo “vigilâncias do campo da saúde”, ou “vigilância(S) em saúde” respalda-se noreconhecimento de que todas a




vigilâncias não se valem de um único método, e sim que elas se valemde métodos e de aportes de diversas disciplinas científicas, e que tambémfazem um uso diferenciado dos mesmos conceitos. O que não elimina anecessidade de diálogo e de construção de pontes entre as vigilâncias, seo que se quer é a melhoria da qualidade de vida e saúde da população.

O desigual desenvolvimento, no Brasil, de cadauma das vigilâncias

As vigilâncias do campo da saúde, no Brasil, não se constituíram deforma linear no sistema de saúde. Seu desenvolvimento foi desigualno tempo e em cada contexto histórico em relação a cada um dosseus principais componentes: as vigilâncias sanitária, epidemiológica,ambiental e em saúde do trabalhador.

Do ponto de vista da legislação constitucional, as bases para a construçãodas vigilâncias no campo da saúde encontram-se no art. 200 da Cons-tituição Federal de 1988 e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990.

A Constituição Federal de 1988 define que, sem prejuízo dos “serviços assis-tenciais”, deve ser conferida prioridade às atividades preventivas (inciso II,art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilâncias. Em seu art.200, estabelece as competências para o SUS, tal como transcrito a seguir:

Art. 200. Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outrasatribuições, nos termos da lei:

I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias

de interesse para a saúde e participar da produção de medi-camentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados eoutros insumos;

II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;

III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;

IV - participar da formulação da política e da execução dasações de saneamento básico;

V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimentocientífico e tecnológico;

VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o con-trole de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas paraconsumo humano;

VII - participar do controle e fiscalização da produção, trans-porte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoati-vos, tóxicos e radioativos;

VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compre-endido o do trabalho (Brasil, 1988).

ds ss ss ag,apas iii V sam mps sp aa as vg amp a sa.



206


Com a leitura desse artigo você deve ter percebido que, no texto constitucional, há uma gradação de responsabilidades entre ações a seremdiretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar eou colaborar.

Essa gradação significa o reconhecimento, em último caso, de corresponsabilidade pelo setor saúde em atribuições que, na estrutura doEstado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros órgãogovernamentais. Assim, ao setor saúde cabe a execução das vigilâncias sanitária e epidemiológica, mas participar ou colaborar apenas emações de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento básico, controle das substâncias tóxicas e radioativasmeio ambiente, ambiente de trabalho).

Para refletir

o a. 200 a cs Fa 1988 sa ma gaa spsaas as a sm xaas am pSuS as m q v papa / aa. cm as a sapa, qas as ppas sqêas – psvas gavas – qssa gaa as vm asa fam SuS?

Em parte, isso pode ter contribuído para o desenvolvimento desiguadas vigilâncias, mas a questão central é que houve também desen-volvimento conceitual e histórico desigual entre os componentes das

vigilâncias do campo da saúde. Você verá isso com mais detalhes nocaso das vigilâncias epidemiológica e sanitária; mas antes vejamos umexemplo focado em um componente das vigilâncias do campo da saúdede introdução mais recente.

Esse exemplo de desenvolvimento histórico e conceitual desigual dizrespeito ao tema ambiente, que entra na agenda política e científicaglobal na década de 1990, tendo como marco a Conferência das NaçõeUnidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano (Rio-92)Essa conferência gerou a Agenda 21, que contém um roteiro de açõecom previsão de metas, recursos e responsabilidades definidas paraalcançar o desenvolvimento sustentável no século XXI.

No plano internacional, no final dos anos 1990, consolidaram-se as propostas de “vigilância ambiental em saúde pública” (tHacker et al., 1996) ede “vigilância em saúde pública” (levy, 1996) nos países industrializados

na cpa Ma sdsvvm Ssv(“r + 10”), aaa mJasg, áfa S, m2002, as ps a r-92,saaam-s ps avas msm ags sss ma à Aga 21 (FReitAs, 2005).




Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelosmenos três elementos que deveriam estar integrados:

1. a vigilância de efeitos sobre a saúde, como agravos e doenças, tarefatradicionalmente realizada pela vigilância epidemiológica;

2. a vigilância de perigos, como agentes químicos, físicos e biológicosque possam ocasionar doenças e agravos, tarefa tradicionalmenterealizada pela vigilância sanitária;

3. a vigilância de exposições, pelo monitoramento da exposição deindivíduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ouseus efeitos clinicamente ainda não aparentes (subclínicos ou pré-clínicos), desafio para a estruturação da vigilância ambiental.

No final dos anos 1990, sob a influência dessas propostas e com financia-mento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto de estru-turação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (VigiSUS), a insti-

tucionalização do tema ambiente no setor saúde em caráter sistêmico.

A questão ambiental no Ministério da Saúde foi incorporada à estru-tura da então Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária por meio desua Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental (Diehsa), em1991. Mas foi no final da década de 1990 que se iniciou a construçãoda vigilância ambiental em saúde em sua dimensão sistêmica, no SUS.

No Ministério da Saúde, criou-se a Vigilância Ambiental em Saúde e,em maio de 2000, foi publicado o Decreto n. 3.450, que estabeleceu noCentro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gestão do Sistema Nacio-nal de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas).

n pxm apí, “cssa gs asvgas amp asa”, vê v ma s amp sa am, aa a a 1970. Aq aams apa saa mam ssma sa

ca m 1990, a Fa naa Sa (Fasa), cpjvava g as as pmga m Ms aSa aa a aa as saas saas ss amp. em2003 f x, a ga à Saa Vga m Sa, Ms a Sa (d . 4.726, 9 j 2003).

A partir de 2005, esse sistema é redefinido e passa a ter a sigla Sinvsa.

O modelo de vigilância ambiental se estendeu do âmbito federal paraalgumas secretarias estaduais de saúde (Freitas; Freitas, 2005). Emum primeiro momento, a Coordenação-Geral de Vigilância Ambien-tal (CGVAM/SVS) ficaria responsável também pelos fatores biológicos,mas atualmente eles se vinculam a outra coordenação da SVS.



208


Para refletir

Q m vga ama s s a s sa míp?o m a s fas -gs, j vg aca-Ga Vga Ama a SVS/MS (cGVAM/SVS)?

o m a pa Fasa, q amm pava as fas gs, ss, m a qs s vs,sps svas?

As a mpaa ss m, qa a sv spsv paa as amsas ga paa sm ma p v aaa sa pa?

As definições das vigilâncias do campo da

saúde e seus conteúdos comunsAs definições legais das vigilâncias do campo da saúde são encontradaem dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comuma todas as definições das “vigilâncias” é que elas compreendem umconjunto de ações ou de atividades. Outro aspecto relacionado ao seuprocesso de trabalho é que todas “precisam” de análises laboratoriaisOu seja, o laboratório é fundamental. A questão é: que laboratório, queanálises são necessários?

Na Lei n. 8.080 (Brasil, 1990) encontram-se as definições de vigilân

cia sanitária, epidemiológica e, em relação à vigilância em saúde dotrabalhador, é a própria área de saúde do trabalhador que é definidaabrangendo ações assistenciais, de vigilância epidemiológica e sanitária, desenvolvimento de estudos e revisão normativa.

Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervinos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I – o controle de bens de consumo quedireta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e

II – o controle da prestação de serviços que se relacionam diretaou indiretamente com a saúde (Brasil, 1990, art. 6º, § 1º).

Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto deações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidadede recomendar e adotar as medidas de prevenção e controledas doenças ou agravos (Brasil, 1990, art. 6º, § 2º).

S a f a a sa aaa, s s ss

i a Vii pagaf 3º, a. 6º,a l . 8.080/90.




Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, umconjunto de atividades que se destinam, através das ações devigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção eproteção da saúde dos trabalhadores, assim como visam à re-cuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores subme-tidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho

[...] (Brasil, 1990, art. 6º, § 3º).

A Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) é definida em portaria doMinistério da Saúde como:

uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sen-tido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores deter-minantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aosprocessos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológi-co, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade deplanejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos,de forma a eliminá-los e controlá-los (Brasil, 1998).

A Vigilância em Saúde Ambiental, de constituição recente, é definidaem documentos do Ministério da Saúde como:

um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e adetecção de mudança nos fatores determinantes e condicio-nantes do meio ambiente que interferem na saúde humana,com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e con-trole dos fatores de risco ambientais relacionados às doençasou a outros agravos à saúde (Brasil, 2005).

Para refletirA pa sa vvêa m gs SuS m ma aa aa,fa s aa aam aa aag a amp aspvsas as fs gas as vgas.

Veja agora aspectos comuns nas definições das vigilâncias que destaca-mos a seguir.

Assim como a saúde, devem ser pensadas mais amplamente dentrodo contexto de desenvolvimento social, nas formas de organização

do Estado e da sociedade, para dar sustentabilidade aos modelosde desenvolvimento adotados, levando em consideração acomplexidade do processo saúde-doença e a busca da melhoriadas condições de vida das pessoas.

São conjuntos de ações ou de atividades e lidam com riscos ou

fatores determinantes e condicionantes de doenças e agravos.



210


Na sua operacionalização, as quatro vigilâncias se referem aterritórios delimitados.

Assim como a saúde, em termos de política pública as vigilânciastêm um caráter intersetorial.

Para três delas – as vigilâncias sanitária, ambiental e em saúde do tra balhador –, além do conceito de risco, comum às quatro vigilâncias, aintersetorialidade representa um dos pilares indispensáveis à efetividade de suas ações.

O fato de terem aspectos comuns não significa que as quatro vigilânciatrabalhem da mesma forma. Há diferenças importantes quanto à formade atuação, ou melhor, à possibilidade explícita de intervenção sobre arealidade ou à forma de produção e utilização do conhecimento sobreessa realidade para instrumentalizar a intervenção.

Na definição de vigilância sanitária está claro que o conjunto de açõedeve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de

intervir nos problemas sanitários, podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse público. Essacapacidade de intervenção precisa ser potente, não é?

Mas aa, s msmapí, sms a qsa saa masaaam.

Poder de polícia administrativa

o p pía amsava ma ava xsva aAmsa Pa. rpsa ma apaa, mas amm v

q a m sg a as as a ppava, ajsa-as as sss a va. S píp s a spmaa ss p s va.

A vigilância sanitária detém poder de polícia administrativa no campoda saúde. Esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurídicas)e não sobre as pessoas. Pode ser exercido de forma preventiva, porexemplo, mediante a emissão de normas e de atividades de inspeçãofiscalização sanitária com as quais se pode, se for um caso de risco à

saúde, realizar ações de interdição total ou parcial ou inutilização. Oupode ser exercido de forma repressiva. E isso lhe faculta que o desrespeito às normas pode ser punido também mediante aplicação de multaque revertem para os cofres públicos.




Na definição de vigilância epidemiológica, são privilegiados o conheci-mento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes ou condi-cionantes da saúde individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paime Vilasboas (1998) sustentam que a tradução operacional da vigilânciaepidemiológica “pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras

de dados que permitam a adoção de decisões e a execução de ações deinvestigação e controle”.

Esse caráter da vigilância epidemiológica, de recomendação para a ação,é reiterado no site da Secretaria de Vigilância em Saúde. Ela é

o conjunto de atividades que permite reunir a informação in-dispensável para conhecer, a qualquer momento, o comporta-mento ou história natural das doenças, bem como detectar ouprever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim derecomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidasindicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de

determinadas doenças (Brasil, 2005).

De todo modo, a capacidade das vigilâncias é condicionada peloconceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do

serviço e seu grau de institucionalidade; pela sua articulação com as

demais ações e instâncias do sistema de saúde, mas também fora dele.Nas atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais,ou seja, naquelas em que o poder de polícia administrativa está colo-cado em outros órgãos, particularmente nas questões relacionadas aomeio ambiente e à saúde do trabalhador, é fundamental essa articula-ção intrassetorial com a vigilância sanitária.

Por fim, uma questão sobre a natureza diferenciada das vigilâncias emrelação a outras atividades do campo da saúde, principalmente as vol-tadas para a assistência à saúde das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007)afirma sobre a vigilância sanitária – e depois estende para a vigilânciaepidemiológica – que ela é um bem público dotado de alta externali-

dade. Isso significa que:

a) seu consumo por parte do cidadão não gera custos adicionais e quese um cidadão usar, não vai faltar para outro;

b) não deve ser exercida por particulares;

c) pela sua atuação ou omissão, existem efeitos – prejuízos ou benefícios – para outros que não os diretamente envolvidos.

Se todas as vigilâncias têm em comum o caráter de bem público, duascoisas diferenciam a vigilância sanitária das demais: seu inquestionávelpoder de polícia administrativa no campo da saúde e o efeito econô-mico direto que sua regulação no campo da saúde acarreta.

cm vê v a sg,píams faa aq p(s) (s) s, a mm q pvm famps m, q “pssêm”

Externalidade m m gm a a m psa ma as faas ma, a ssa ga. ea, q p spsva gava, qa ma pssa físa jía sf as sqêsm papa a sq as as.



212


Embora não atue todo o tempo sócom base no poder de polícia, é eleque assegura a efetiva capacidade deintervenção da vigilância sobre oproblemas sanitários e possibilita uma

atuação mais ampla sobre os interesses privados em benefício do interesse público. Para isso, seus modode atuação compreendem atividadeautorizativas (registro de produtoslicenciamento de estabelecimentosautorização de funcionamento), normativas, de educação em saúde e decomunicação com a sociedade. Dodois primeiros modos de atuação

decorre seu caráter regulatório, deregulação social (e econômica) nocampo da saúde (de seta, 2007).

Para refletir

Vê j vv ps sas m q a vga saax ss s p esa, pía amsava ampa sa? o sas m q va s x f (mss)? o q f sa m xag, vam (as p)?

O conceito de risco e sua operacionalizaçãopelas vigilâncias

Risco, segundo Guilam e Castiel (2006, p.16), “é uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]”. Palavraque indicava a ideia de perigo e as chances de ganhar e perder nos jogode azar, durante a Segunda Grande Guerra passou a indicar a estima-tiva de danos no lidar com materiais perigosos.

Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrência de um evento danoso quanto se constitui em um termo não técnicoque inclui diversas medidas de probabilidade de desfechos desfavorávei(guilam; castiel, 2006). Para esses autores, a ideia de probabilidade podeser lida de modo intuitivo (incerteza que não se pode medir) ou de modoracional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilística).




A saúde coletiva emprega o enfoque de risco de forma crescente, após adécada de 1970: inicialmente na prática epidemiológica, visando estu-dar os fatores que condicionam a ocorrência e a evolução de doençascrônicas; atualmente, de forma mais ampla, relacionado a todo o tipode problema, agudo ou crônico, no estudo dos chamados fatores de

risco, de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de“epidemia de riscos” (lieBer; romano, 1997).

Por que falar em risco?

Porque ele pode ser considerado um conceito fundamental das vigilância(S) em saúde. Fundamental, uma vez que é apossibilidade de que “algo” aconteça e de que esse “algo” interfira“negativamente” no processo saúde-doença, gerando agravos oudanos à saúde, que devem ser minimizados. A operacionalizaçãodo risco é que faz das vigilância(S) em saúde um importantecomponente da saúde coletiva.

rs m q s f à pssa/paa êa vs q am sqêas gavas à sa, sja, q pssam asa agm p agav a à sa mví, m gp ppaa a am.

Porque risco pode ser consideradoum conceito unificador. É aação/intervenção no sentido demelhorar a qualidade de vida dapopulação que faz com que asdiversas “vigilâncias” – do processode produção-trabalho (vigilânciaem saúde do trabalhador), doprocesso de produção-consumo(vigilância sanitária) e da exposiçãoa situações de risco (vigilânciaambiental/epidemiológica) –

situem-se no campo da promoçãoe da proteção da saúde. O objetivode minimizar o risco, agindo sobreos condicionantes/determinantes deum agravo/dano é algo comum àsvigilâncias do campo da saúde.



214


Porque risco é um conceito polissêmico, oriundo de vários camposde saber, que permite diferentes abordagens e diferentes camposde prática, na dependência das disciplinas que o estudam. No dizerde Guilam e Castiel (2006), ele é um conceito “indisciplinado”,ou seja, não se subordina, não é regido predominantemente por

nenhuma disciplina. Esses autores postulam que:

• Na epidemiologia, o conceito de risco encontra aplicação nadeterminação dos fatores e situações de risco à saúde, sendo deespecial importância na prática da vigilância epidemiológica e naepidemiologia clínica. São típicos indicadores de risco utilizadosno campo da saúde pública: incidência ou risco absoluto; riscorelativo e risco atribuível.

• Nas engenharias, a análise de risco auxilia na tomada de decisão,sendo importante nas vigilâncias ambiental e em saúde dotrabalhador, ao avaliar o risco ambiental e ocupacional, e na

vigilância sanitária, tanto pelas questões relacionadas a análisee avaliação de diversos processos quanto pela avaliação detecnologias em saúde.

• Nas ciências econômicas, a abordagem quantitativa do riscoobjetiva definir custos e possíveis perdas, tendo em vista aprobabilidade de ocorrência do agravo/dano. Especialmenteutilizado nas seguradoras para o cálculo dos valores de segurosde veículos, de vida, de planos de saúde etc.

• Nas ciências sociais, mediante análise das representações sociaise da percepção de risco, se busca estabelecer e desvendar asinfluências culturais ligadas ao risco (guilam; castiel, 2006).Possibilita identificar como as pessoas identificam o risco ecomo lidam com ele, gerando ajuda valiosa nos processosde comunicação e de educação para a saúde.

Finalmente, porque risco é um conceito polêmico, de definiçãoe interpretação algumas vezes conflitantes. Um exemplo claroé a imensa polêmica em torno dos chamados organismosgeneticamente modificados (OGM), sobre os quais as instituiçõesse expressam de forma diferente, seja na avaliação da segurançados transgênicos, seja na proposta de ação direcionada a eles.

A posição de algumas organizações não governamentais temsido fortemente contrária aos transgênicos, em oposição à dosrepresentantes da agroindústria.

Paa sa mass s as s as

amp a sa pa,s apí “rs Sa”, Maa csa

Gam ls dav cas, v Gestão e vigilância sanitár ia: modos atuais do pensar e fazer , gaap d Sa, Pp o’dwy(2006), q p saq a ea F(www.f./a).

Asssa a víEnquanto o gatodorme, q aa

ma sa ma fama, spív mp://www4.sp.f./ vsa/pas/_aqvs/ Gadm.p.

o ví ma p dpaam cma Sa/ is cma ifma cífa tga m Sa/ F, r Ja,2003; b

Kppma; Jaqm Asss; a 17 ms.




Situações de risco à saúde

exsm ms xmps sas m q s à sa:aaas xpss a maas s aa, gp pas sms a pms spaas spífs q

sm m p mam/am, ppa s m mmíp m ma sa pa, gp ppaa xps amas fas s paa as asmssívs, m a As.

Enfoque de risco

Na abordagem quantitativa do risco, torna-se necessário diferenciarduas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a pro-

babilidade da ocorrência de algum agravo ou dano. O risco, pensadocomo possibilidade de ocorrência de agravo ou dano, pode ser conside-

rado inerente à própria vida. Viver é estar, de certa maneira, submetidoa variados riscos. A probabilidade é uma medida, é a relação existenteentre o número de agravos/danos que poderiam acontecer em umadada situação e sua real ocorrência. É, portanto, a probabilidade quepode ser avaliada e gerenciada, já que ela admite gradação.

Igualmente importante é definir e caracterizar os chamados fatores derisco. Fatores de risco são “características ou circunstâncias cuja pre-sença está associada a um aumento da probabilidade de que o danovenha a ocorrer, sem prejulgar se o fator em questão é ou não umadas causas do dano” (lieBer; romano, 1997), seja este dano relacionadoà saúde de uma pessoa, de um grupo de pessoas ou ao ambiente. Issosignifica explicitar que os fatores de risco não são necessariamente ascausas do dano: eles são de natureza probabilística – e não de naturezadeterminística –, estando mais ou menos intensamente associados aoevento danoso, enquanto a causa exige que “quando esta esteja pre-sente o efeito exista, e quando suprimida o efeito desapareça” (guilam;castiel, 2006).

Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que dizrespeito às vigilâncias do campo da saúde. Vejamos.

O primeiro é a relação entre riscos e fatores de risco com aexistência do dano. Nesse sentido, Guilam e Castiel (2006)(re)afirmam que os riscos não se constituem em certeza de queum efeito indesejado vai acontecer, mas sim na probabilidadede que ele aconteça. E esse tipo de conhecimento permite aidentificação das potenciais fontes de agravos e a adoção de



216


medidas preventivas e de segurança, mas também gera climade incerteza e ansiedade, causado por se estar diante de umamultiplicidade de fatores de risco e pela dificuldade de distinguircom clareza o estado de saúde/pré-doença/doença.

O segundo deles é a variedade de nomenclatura existente naliteratura das vigilância(S) em saúde para termos correspondentesa fatores de risco e para designar o tipo de risco. Assim, é possívelencontrar as seguintes nomenclaturas: situação de risco, condiçõesde risco, fontes de risco, risco ocupacional, risco ambiental, riscosanitário, risco epidemiológico (Barcellos; quitério, 2006; Brasil,2005; luccHese, 2001).

Colocados esses principais tópicos, cabe relacionar o enfoque de risco aoprocesso regulatório das vigilâncias do campo da saúde. Pode-se dizerque a probabilidade de ocorrência de um agravo/dano relaciona-se à

existência ou ausência de um conjunto de medidas preventivas que busquem as melhores condições para que eles sejam evitados. Isso é achamada “regulação do risco”, que as vigilância(S) em saúde fazem eque não pode ser confundido com outro tipo de regulação, feita tambémpela vigilância sanitária e que, como vimos, tem impacto econômico.

A a avaa ga ss, asa as êas mas,m s aspsa paa amp a sa; mas, msm as ss,ma pa s fas q pm a ss agavs à sava va m s gaa p esa. ls (2001)

apa q, bas, am a a a sa, as as aamsa pa fa ( ss sps saas)êm spsaa m s ss à sa, as m: Ms aAga; Ms M Am, p m is bas M Am s rss naas rvvs (iama); Msa isa cm, p m is naa Mga,nmaa Qaa isa (im); Ms taa empg; Ms a cêa tga, p m a cmssnaa ega na (c) (luCChese, 2001).

A avaa s a ms sam a, fa msa ( m), sf. o sa ssa avaa,q m smp p s fa, v s ga a asps sas,ms pís a a a s a a. A ma s gam mpa. ea, l rma (1997)apam q a smaa xssva s p s a sappa ssêa; mas, q qss m qm a s qm s fa vm s sqas. o a s ppa m fa a fma – , m s sma , a sa – passa a svsa m a a sava as pssas m fa ss xss.




A regulação do risco pode ser vista em dois sentidos:

no sentido mais restrito, como sinônimo de regulamentação, atode elaborar regulamentos, normas;

ou, no sentido mais amplo, segundo Lucchese (2001), englobando

os estudos de análise de risco, as regulamentações por eles geradase as políticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo Estado.

A norma técnica das vigilância(S) em saúde é também uma constru-ção social que expressa as “medidas preventivas”, considerando-se orisco e as características intrínsecas das tecnologias (condições de tra-

balho, processo de produção, tipo de alimento/medicamento, equipa-mento etc.). Essa norma técnica relaciona-se à magnitude do agravoou do dano e ao desenvolvimento científico-tecnológico existente nomomento de sua elaboração, sendo, portanto, mutável.

Faa m svvm íf-g m a mv,vja m xmp aa à vga pmga.

Paa a vga pmga, m mpa a f as, q psa m j s fma a a(asps ís, sas aaas s pmgs).

A f as s smp vaa as jvs ssma vga as ms q s m s a a; pa, a mv. S ssa f ssív psa, fav a qaa ssma fma pm a mpaa s as gs

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Nas vigilâncias do campo da saúde, o enfoque de risco apresenta umacaracterística bem marcante: o risco à saúde não “respeita” territó-rio geográfico, divisas ou fronteiras. Alguns recentes acontecimentospodem exemplificar isso. O lixo tóxico de uma indústria situada emMinas Gerais contaminou o rio Paraíba do Sul e teve efeito nos municí-pios que se situavam às suas margens, inclusive naqueles sob jurisdiçãodo Rio de Janeiro. O medicamento CelobarR, produzido no estado doRio de Janeiro, foi responsável por várias mortes em Goiás, uma vezque foi este estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados.Há, portanto, uma interdependência social entre os estados e entremunicípios na mesma unidade federativa. Ou seja, o “controle” que asvigilâncias dessas unidades fazem ou deixam de fazer pode ter reper-cussões nas demais localidades. E essa possibilidade de repercussão paraterceiros é a externalidade.



218


Algumas ponderações têm sido feitas atualmente sobre o conceitode risco e sua utilização. Uma delas é a de que a incerteza, de certamaneira, é uma antítese à submissão do futuro às nossas normas. Alémdisso, o crescente caráter científico e técnico para seu controle pode senão apenas insuficiente, mas por vezes prejudicial a longo prazo (Frei

tas, 2008). As críticas ao modelo “racional” consideram que o cálculomatemático puro e o uso apenas dos efeitos biológicos, físicos ou químicos não levam em conta a complexidade dos problemas que afetama saúde. Assim, segundo Freitas (2008),

o modo de se perceber a realidade e de se organizar os fatos a elpertinentes tem implicações, embora nem sempre visíveis, tantonas avaliações de riscos como nos aspectos das políticas públicae de justiça social: quem se deve proteger de determinados riscos, a que custo e deixando de lado que alternativas [...].

Assim, considerar a noção de complexidade faz com que não se possa

reduzir a análise dos riscos aos componentes isolados do problema, sobpena de não ser capaz de compreender o problema em todas as suadimensões e aumentar as incertezas, dificultando as estratégias de prevenção e controle dos riscos. É necessário compreender os problemade saúde em seus múltiplos aspectos, em suas variadas naturezas e emsuas relações sociais, culturais e econômicas, pois as interações entreelas resultarão em diferentes níveis de riscos e danos, seja à populaçãoa grupos específicos (trabalhadores, consumidores) ou ao ambiente.

Na discussão do modelo de vigilância ambiental, Barcellos e Quitério

(2006) referem queo modelo conceitual da vigilância das situações de risco é baseado no entendimento de que as questões pertinentes às relaçõeentre saúde e ambiente são integrantes de sistemas complexosexigindo abordagens e articulações interdisciplinares e transdisciplinares, palavras de ordem da promoção da saúde [...].

Além disso, conhecer as condições e os problemas de saúde da população exige observar a desigual distribuição do risco e do adoecer, contextualizando-os por meio de indicadores demográficos, socioeconômicosambientais ou de outra ordem.

Fw rav (1993) fm

ês ívs as: as,q s aam as asxss às pssas ass; mgas,aaas à axa faas as; psmgas,as s ms m íf.




As vigilância(S) na relação com apromoção da saúde: intersetorialidadee fortalecimento da cidadania

É fácil compreender que as vigilâncias do campo da saúde se diferen-ciam da prestação de serviços assistenciais. E que as ações realizadaspelas vigilâncias, que as caracterizam como proteção da saúde e pre-venção, objetivam minimizar riscos. Elas protegerão a saúde da popula-ção, se realizadas antes que certos agravos e danos ocorram. Contudo,não se pode garantir que com essas ações se consiga assegurar o fimdos riscos. Afinal, há sempre uma probabilidade, uma incerteza... Maspensar as vigilâncias na relação com a promoção da saúde merece umpouco mais de reflexão...

A promoção da saúde implica uma redefinição da saúde e seus objetos.A saúde passa a ser compreendida como resultado de vários fatoresrelacionados à qualidade de vida, ultrapassando o enfoque na “doença”e incluindo questões como habitação, alimentação, educação e traba-lho. Suas atividades, segundo Buss (2000),

estariam, então, mais voltadas ao coletivo de indivíduos e aoambiente, compreendido num sentido amplo, de ambiente fí-sico, social, político, econômico e cultural, através de políticaspúblicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saú-de [...] e do reforço (empowerment ) da capacidade dos indivídu-os e das comunidades.

Ela persegue, embora nem sempre encontre, a mudança no modelo

assistencial, composto por combinações de saberes e técnicas direcio-nadas à resolução dos problemas e ao atendimento das necessidadesde saúde. A promoção da saúde, na superação do modelo assistencial,passa a ter como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. Aqualidade de vida pode ser entendida como condições de vida.

A promoção da saúde prevê uma combinação de estratégias: ações doEstado, da comunidade, de indivíduos, do sistema de saúde e de par-cerias intersetoriais. Trabalha com a ideia de responsabilidade múltipla

pelos problemas e pelas soluções (Buss, 2000).

Atualmente, a promoção, mais do que uma política, representa umaestratégia de articulação transversal que estabelece “mecanismos parareduzir as situações de vulnerabilidade, incorporar a participação e ocontrole social na gestão das políticas públicas e defender a equidade”(o´dwyer; tavares; de seta, 2007).

Ms a pm psas, sg txa (m ês mss: gerencia(a pss gaa as as svs), organizativa (qsa as as pss a) técniassistencial (f as a s sjs as passs js aa).



220


Na promoção da saúde, a saúde é vista como um direito humano fundamental, de responsabilidade múltipla, inclusive do Estado, com a população exercendo seu direito de participação e decisão. Voltando ao campodas vigilância(S) em saúde, pode-se então ressaltar algumas questões.

As vigilância(S) em saúde, como integrantes do campo da promoção dasaúde, ultrapassam a visão do risco quando propõem a transformaçãodos processos de consumo, de trabalho e de produção e a inserção docidadão e do trabalhador nesses processos, de forma a potencializarsuas vidas.

A contradição capital-trabalho-saúde tensiona a área e exige a ação doEstado para diminuir as desigualdades. A vigilância sanitária, em seucaráter regulatório, precisa ser o fiel de uma balança entre os interessedo setor produtivo e os interesses do cidadão, muitas vezes conflitantesComo vimos, há o chamado poder de polícia, poder da Administração

Pública, em que o Estado, com base no interesse público, pode intervirA concessão de registro, autorização e licença de funcionamento sãopermissões do Estado, que podem e devem ser revistas sempre quenecessário, sempre que a desigualdade produção-consumo puder seprejudicial à sociedade. Quando isso ocorre, a vigilância sanitária pod(e deve) agir de forma a minimizar os riscos à saúde. Imaginemos algumas situações.

Um hospital apresenta alta taxa de infecção hospitalar no berçário;um determinado medicamento causa mortes desnecessárias; umafábrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seusresíduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. Depois de umprocesso de investigação, ou como medida de cautela, em casos

graves, para limitar o número de mortes ou de incapacidades (se há risco muito alto), a ação da vigilância sanitária pode sera interdição temporária do berçário, pode chegar à retirada(cassação) da licença sanitária, ou ao cancelamento do registro domedicamento em questão, ou à intervenção de diversos níveis nafábrica. É claro que essas medidas dadas como exemplos de açãonão são as primeiras a serem tomadas.

A vigilância em saúde do trabalhador, ao lidar com a questão doprocesso de trabalho, e a vigilância ambiental, com o processo deprodução/industrialização e o ambiente, são igualmente arenasde conflito entre interesses privado e coletivo que exigem aintervenção do Estado (luccHese, 2001; alves, 2003; Brasil, 2005).E elas muitas vezes se articulam com a vigilância sanitária paraintervir em estabelecimentos ou processos de trabalho.




Para refletir

Vê j vv ps ma sa f asvgas?

Conflitos podem ocorrer sempre que há uma decisão. Mas, não nosparece que a vigilância epidemiológica seja caracterizada por esse tipode conflito e enfrentamento. Além disso, das nossas vigilâncias, ela é amais setorial, a que mais atua nos limites do setor saúde.

As vigilância(S) em saúde, na busca de aumentar sua capacidade deanálise e intervenção nos problemas, caminham na direção de inter-venções mais integradas e que incorporem outros componentes. Assim,em muitas situações concretas, uma vigilância se articula com a outrapara melhorar a qualidade da intervenção. Sua ação será mais efetivase for capaz, também, de aumentar a potência de intervenção dos ato-res envolvidos nos problemas sanitários (camPos; Belisário, 2001).

Vê q s xmps as paa p a amms qaam aq? é q, a xsêa m pssív f, assa f m a aaa ama...

Mas, não é só com as outras vigilâncias – ou mesmo com as unidades

assistenciais – que elas se articulam. Na busca da transformação social,as vigilância(S) em saúde reforçam a capacidade dos diferentes grupos

sociais envolvidos nos problemas sanitários: consumidores, cidadãos,

trabalhadores, trabalhadores da área da saúde. Isso nada mais é doque o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder). Oconceito de empoderamento apresenta-se como recurso importantepara sustentabilidade das ações de educação para a saúde, orientadas,tanto individualmente quanto de forma coletiva, nos grupos sociais eorganizações, por meio de processos educativos participativos (o´dwyer;tavares; de seta, 2007).

Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilância sanitária exige a media-ção de setores da sociedade e produz atitudes éticas na relação entreprodução, trabalho e consumo. Além disso, precisa de cidadãos cons-cientes e pode ser considerada um espaço de exercício da cidadania econtrole social. Isso pode ser aplicado também, pelo menos, a mais duasvigilâncias do campo da saúde, notadamente àquelas que têm conflitos



222


potenciais: a dos processos de produção-trabalho (vigilância em saúdedo trabalhador); e a da exposição a situações de risco (em especial avigilância ambiental).

Entendidas como campos de prática, onde se produzem ações/inter

venções, mas também conhecimentos, as vigilância(S) em saúde sãode caráter interdisciplinar.

No exercício de sua ação e na produção de seu conhecimento, utilizam-sevárias disciplinas. Algumas delas, assim como na saúde como um todosão comuns a todas as vigilâncias: planejamento/gestão/administraçãosociologia, política, antropologia e epidemiologia/método epidemiológico, ética e direito são constituintes de todas elas. Além dessas, pode-selencar algumas especificidades de cada componente das vigilância(Sem saúde. A vigilância sanitária, com seu amplo espectro de ação, écampo de convergência de várias disciplinas, dentre elas: biossegurança

engenharias, arquitetura, física, química, farmacologia, toxicologiaradiologia, odontologia e direito administrativo, sendo esta última umde seus pilares. A vigilância em saúde do trabalhador, além de igualmente utilizar-se de algumas dessas disciplinas, tem na ergonomia umade suas disciplinas centrais. A vigilância ambiental e a epidemiológicatambém se utilizam bastante de disciplinas como a ecologia, a biologie a geografia (costa; rozenFeld, 2000; Barcellos; quitério, 2006).

A Carta de Ottawa (organização Pan-americana da saúde, 1992), um domarcos da promoção da saúde, elenca um conjunto de valores (quali

dade de vida, saúde, solidariedade, equidade, democracia, desenvolvimento, participação) e de estratégias (políticas públicas saudáveisambientes favoráveis à saúde, reforço da ação comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais, reorientação do sistema de saúdeparcerias intersetoriais) da promoção da saúde. A Carta já apontavanão apenas para a multicausalidade na saúde, mas também para o fatode que, ao pensar a saúde como qualidade de vida, sua promoção transcende o setor saúde: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade éassim, uma de suas principais estratégias.

As vigilâncias do campo da saúde, na requalificação de seus pro

cessos de intervenção, têm como princípio operativo a intersetoria

lidade. Esta é definida, na Declaração de Santa Fé, como: “o processono qual objetivos, estratégias, atividades e recursos de cada setor sãoconsiderados segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos, estratégias, atividades e recursos dos demais setores [...]”(organização Pan

americana da saúde, 1992 apud Buss, 2000, p. 174).

Asssa a ví João Pintor , qaa ma spsa

fsaa psasmpas, spív sí cvsa/esp/ F: p://www4.sp.f./vsa/pas/_aqvs/JaP.p

o ví ma p dpaam cma Sa/ is cma ifma cífa tga m Sa/ F, r Ja,2003; bKppma; Jaqm Asss; a 19 ms.




Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas, afinal, que setoressão esses?

Apenas instituições públicas responsáveis pela formulação e imple-mentação de políticas? De quais setores estamos mesmo falando? A

princípio poderia parecer apenas um novo “arranjo”, uma nova “orga-nização” daquilo que já ocorria no campo da saúde. Os setores nãosão apenas aqueles diretamente ligados ao poder público ou à admi-nistração direta de órgãos estatais. Para além deles, a saúde e as suasvigilância(S) necessitam estar se “entrelaçando” com setores da socie-dade civil, num verdadeiro “abraço de cidadania”. Afinal, a saúde é umassunto não apenas do Estado, mas de toda a sociedade. Um exercíciode pensamento nos leva, por exemplo, à:

vigilância em saúde do trabalhador: como efetuar açõesdesconectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores

da sociedade, como o Ministério do Trabalho? vigilância ambiental: não são significativas as contribuições

oriundas das organizações não governamentais que têm comotema o meio ambiente e sua articulação com outros setores, comoo Ministério do Meio Ambiente?

vigilância epidemiológica: tal como ela se constituiu no Brasil, junto com o controle de doenças, como pensar na vigilânciaepidemiológica e no avanço da Política Nacional de HIV/Aidssem a participação das organizações não governamentais quecom ela lidam, dos grupos de portadores de HIV/Aids (porexemplo, Pela Vida, Gappa) e de setores como o Ministério doTrabalho ou da Previdência?

vigilância sanitária: como pensar a efetividade de sua açãosem a participação das organizações não governamentais dosconsumidores – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor(Idec), Associação das Donas de Casa, de Portadores de Patologiasetc. – e sem outros órgãos específicos que têm atribuições sobre osmesmos objetos da vigilância sanitária, tais como os Ministériosdo Meio Ambiente, do Trabalho, do Desenvolvimento, Indústria eComércio Exterior, da Agricultura?

Para refletir

na sa xpêa m gs SuS, q xmps asa aa ma as qa vgas vê fa?



224


As questões da intersetorialidade e do controle social nas vigilância(Sem saúde são de tal importância que a Lei n. 8080/90 (Brasil, 1990)em seus art. 12 e 13, cria comissões intersetoriais de âmbito nacionapara algumas das vigilâncias do campo da saúde.

Art. 12 – Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacio

nal, subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde, integradapelos ministérios e órgãos complementares e por entidades representativas da sociedade civil.

Parágrafo único. As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúdecuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito doSistema Único de Saúde - SUS.

Art. 13 – A articulação das políticas e programas a cargo dacomissões intersetoriais abrangerá, em especial, as seguinteatividades:

I - alimentação e nutrição;II - saneamento e meio ambiente;

III - vigilância sanitária e farmacoepidemiologia;

IV - recursos humanos;

V - ciência e tecnologia; e

VI - saúde do trabalhador (Brasil, 1990).

Tendo em vista o que foi discutido até aqui sobre as relações entrevigilância(S) em saúde e promoção da saúde e o conjunto de valores eestratégias da promoção em saúde elencados na Carta de Ottawa, parecepertinente afirmar que as vigilância(S) em saúde integram esse campo

O processo de trabalho nas vigilâncias docampo da saúdeAgora que já se incluíram as vigilância(S) no campo da promoção dasaúde e que foram abordados seus principais conceitos, pode-se per-guntar: como atuam as quatro vigilâncias? Ou, dito de outra maneiraqual o seu processo de trabalho?

Não se pretende aqui fazer uma análise exaustiva do processo de tra balho em cada uma das vigilâncias, mas apenas apontar o que há decomum e específico nelas do ponto de vista da gestão do sistema locade saúde. Ressalte-se que o processo de trabalho em saúde tem sido

bastante estudado no que concerne à assistência, mas, no componentedas vigilâncias do campo da saúde, ele não está suficientemente analisado na literatura.

Ass s cs naa Sa

(p://s.sa.gv./) paa fmass fam a

aga a cmssisa Sa taaa (cs); acmss Pma paaAmpaam dSt As (capa); a cmss Vga Saa Famapmga; acmss isa Saam MAm (csama).

cm as paa s apí -s a sgfêa: teiXeiRA, C. F.; PiNto, l. l.;VilAsBoAs, A. l. (og.). O processode trabalho da vigilância em saúde. r Ja: esa Pa

Sa Jaqm V, 2004.60 p. (S Maa d Pgama Fma Agslas Vga m Sa, 5).




Primeiro, há que se falar sobre o que é um processo de trabalho. Qual-quer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de açõessequenciadas, que envolvem atividades da força de trabalho e a utiliza-ção dos meios de trabalho, visando ao alcance de objetivos e metas.

Os elementos componentes do processo de trabalho são: a atividade adequada a um fim, isto é, o próprio trabalho;

a matéria a que se aplica o trabalho, o objeto de trabalho;

os meios de trabalho, o instrumental de trabalho.

Vejamos brevemente cada um dos elementos que compõem o processode trabalho.

As atividades e as finalidades do processo

de trabalhoQualquer processo de trabalho, inclusive o da saúde, deve ter umafinalidade. A finalidade “mais ampla” do processo de trabalho nasvigilâncias já foi vista: promover e proteger a saúde, atuando sobre osdeterminantes e riscos.

Entretanto, ao se pensar no Sistema Único de Saúde, em todas as esfe-ras de gestão (municípios, estados e União) e nas diferentes formas deorganização social das ações de saúde que buscam responder às neces-sidades e conhecer os problemas de saúde de cada local, é possível citar

algumas finalidades específicas.

No âmbito local, o que há de comum entre as vigilâncias do campo dasaúde é a finalidade específica de reconhecer os problemas de saúdelocais e atender às necessidades de saúde em seu território, sejam elas“sentidas” ou não pela comunidade e identificadas ou não pelos profis-sionais de saúde.

Aqui é preciso ressaltar que, quando adotamos o conceito de território,não se trata apenas de uma divisão no sentido físico nem se limitaigualmente às fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou munici-pais. Embora qualquer território tenha seus objetos fixos (casas, centrode saúde, escolas etc.), existem sempre os fluxos (de pessoas, de infor-mações, de produtos, de dinheiro e também de doenças etc.) que, mui-tas vezes, ultrapassam a divisão territorial administrativa (país, estado,município, região administrativa, setor censitário). Além disso, os ter-ritórios são sempre dinâmicos: neles se estabelecem relações entre as



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pessoas no cotidiano de suas vidas; são espaços de poder (administrativo, político, cultural etc.) e, na sua dinamicidade, mudam com maioou menor rapidez (Pereira; Barcellos, 2006).

O conceito geográfico de território-processo não é incompatível com

o de jurisdição, que é passível de conter vários territórios-processosA base territorial da ação da vigilância sanitária é principalmente a divisão jurídico-administrativa, ou seja, a jurisdição. Essa divisão é necessária pelo componente fiscal de sua ação, que fica circunscrita a umente federativo responsável, garantindo sua validade jurídica (o´dwyer

tavares; de seta, 2007).

Lembre-se!

“o smp m amp aa, xpss pp, pva, gvama gvama , s,ppaa. caa m ma maa a, ma ppa ma sa p [...]” (BARCellos; RoJAs, 2004).

Esse fato é de suma importância para as vigilâncias do campo da saúdeUm município que trabalhe para conter a ocorrência de dengue podeter sua população afetada se o município vizinho não fizer o mesmoo Aedes Aegypti não respeita a divisa municipal. Da mesma forma, Riode Janeiro e São Paulo são estados que concentram o maior parqueprodutivo de produtos farmacêuticos, e os medicamentos ali fabricado

são transportados e consumidos em todo o país e, algumas vezes, atémesmo no exterior. No que se refere ao meio ambiente, basta recor-dar o recente desastre ambiental do rio Pomba em 2003, quando ovazamento de produto químico da fábrica de papel Cataguases, emMinas Gerais, contaminou os rios Muriaé e Paraíba do Sul, atingindoa população ribeirinha de municípios do Rio de Janeiro e provocandodesabastecimento.

Tendo o conceito de “território” em mente, pode-se entender que aresposta às necessidades de saúde e a identificação dos problemas desaúde são igualmente finalidades das esferas de governo no âmbitoda saúde, para que possam organizar suas ações. E pode-se pensar queesse território vai sendo socialmente construído de forma cada vez maicomplexa, de acordo com a esfera de governo que deve “atuar”.

Relacionada à operacionalização do conceito de território para intervenção no campo da saúde, há a perspectiva da regionalização. Recentemente, o Pacto pela Saúde defendeu a regionalização com base nas




regiões de saúde. Essas regiões são recortes territoriais inseridos emum espaço geográfico contínuo que contemple uma rede de serviçosde saúde compatível com certo grau de resolutividade para aquele ter-ritório. Esse recorte territorial não é limitado ao município, podendoser parte dele ou um conjunto deles. A regionalização tem sido mais

discutida para os processos de cuidado à saúde das pessoas.

A ideia de regionalização também é necessária para as vigilâncias.E especialmente para a vigilância sanitária, que tem nos municípiosdiferentes limites e possibilidades de atuação, desde que a questãoda jurisdição seja assegurada. Por isso, De Seta e Dain afirmam que aregionalização na vigilância sanitária geralmente não prescinde da açãodesconcentrada da esfera estadual em função da reduzida capacidadede exercício de poder de polícia administrativa sanitária por parte domunicípio, sem o qual o risco sanitário elevado pode não ser rapida-mente coibido (de seta, 2007; de seta; dain, 2010).

Os objetos e os sujeitos do trabalho

As necessidades sociais de saúde e os problemas identificados infor-mam e delimitam os objetos do processo de trabalho. Eles devem serconhecidos e sobre eles é que se dá a ação das vigilâncias. Mas como

são identificados?

Sua identificação também é complexa, como são complexos os problemasde saúde. Para seu conhecimento e análise, é necessária a utilização de:

enfoque clínico, que identifica os problemas em sua dimensão biológica e individual;

enfoque epidemiológico, que identifica os problemas em grupospopulacionais;

enfoque social, que identifica os problemas na população, tendoem vista os processos de desenvolvimento econômico, social epolítico que constituem os determinantes sociais dos problemas enecessidades de saúde.

Considerando esses enfoques, identificam-se os objetos do processo detrabalho em saúde, que são, portanto, os danos, agravos, riscos e deter-minantes das condições de vida da população.

Por tudo que já foi visto, pode-se concluir que não há apenas um objeto,mas vários objetos do processo de trabalho nas vigilâncias do campo dasaúde. Assim como são vários os objetos, são múltiplas as intervenções.



228


Cada um dos enfoques privilegia um modo de intervenção: desde odiagnóstico e tratamento individuais (enfoque clínico), controle sanitário de bens e serviços de saúde, controle de vetores, ações de prevenção, educação sanitária (enfoque epidemiológico), até a intervençãosobre os determinantes sociais que, como já citado, é sempre de caráte

intersetorial e multidisciplinar (enfoque social). Ora, se os problemae intervenções na área de promoção da saúde não se limitam ao setosaúde, o trabalho nas vigilâncias do campo da saúde também não érealizado apenas pelos profissionais de saúde.

O sujeito do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúdeé, portanto, coletivo. Além dos profissionais de saúde, são sujeitoda prática os profissionais de outros setores e a população ou grupospopulacionais organizados. Uma especificidade do sujeito da vigilâncisanitária em relação ao das outras vigilâncias, de importância para ogestor local, é que ele precisa ser um agente público investido na função. Se ele não o for, seus atos administrativos podem ser anuladoadministrativa ou judicialmente. Isso decorre do fato de seu trabalhoestar submetido aos preceitos da Administração Pública, direcionadopor normas jurídicas.

Para refletir

Ps s as aaísas pss aa as vga(S)m s ps a aqas q sa as masmpas.

Os meios de trabalho

Os sujeitos das vigilâncias utilizam vários meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas ações. Salientando que o sujeito é coletivoe sua intervenção extrapola o setor saúde, é compreensível que devamlançar mão não apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seucampo de atuação, mas também de outros saberes e tecnologias, comoa comunicação e o planejamento. Alimentam-se de várias disciplinas

métodos e instrumentos para realizar suas intervenções, que não se restringem às ações meramente técnicas, mas abarcam também as açõedirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcançar suafinalidade de promoção da saúde e prevenção de danos ou agravos.




Os objetos, sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede com-

plexa de relações de trabalho e definem a organização do processo

de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde, que contempla duasdimensões: a político-gerencial e a técnico-sanitária. A dimensão polí-

tico-gerencial é a que reconhece os problemas de saúde e cria condições

para a intervenção, planeja e programa as ações e fortalece a sociedade.A dimensão técnico-sanitária é a que atua no controle dos determinan-tes, riscos, danos e agravos à saúde.

O processo investigativo

Uma atividade comum a todas asvigilância(S) em saúde é a ativi-dade de investigação, com a qualse busca caracterizar a situação ouo caso e, se possível, estabelecer ne-xos causais. O processo investiga-tivo é usualmente desencadeadopor uma notificação ou denúncia,mas também pela eclosão de umproblema e por ações de monitora-mento e avaliação. Sendo desenca-deado por modos tão variados, nãodá para esperar que ele se baseieem um único método, certo?

As vgas fam, m fqêa, vsga ss as s pss, as sas vas vs. Wama (1998), a ss ss a vga a ma ( mam) msms sa pa, apa fas s: a vgaaasa mpam “vs avss à sa” a ma ma as apas a pmga s svs sa;a ma ampaa as m apa m fsas ava, sv fa s sa. o a ssaama smaa s: q ams xgm ês mps:a fma, a as a ampa ssma a fma aasaa

a s q a ssam.essa avaa p a vas aags ms, a p aa ma as vgas, mas amm q s q avaa (avaaa qaa s svs, avaa pmga s svs, avaa gas m sa .). Mas gam m m mpaaa. o aa p amm pap “sa



230


As vigilâncias do campo da saúde possuem algumas semelhanças e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho. É

bem claro, e já foi explicitado, que o planejamento, a gestão e a comunicação são fundamentais para todas elas. Igualmente importantes paratodas as vigilâncias são a produção e a utilização de informações, semas quais a efetividade de suas ações pode ficar aquém do desejável.

Por exemplo, se a vigilância sanitária em um grande município pre-tende inspecionar 100% das maternidades em um ano, como ela sedeve planejá-la? Deve começar pelos serviços que atendem situaçõesde maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode serinspecionar as maternidades de alto risco. Mas e se houver a informaçãode que essas maternidades apresentaram casos de infecção hospitalaem nível aceitável, poucos nascimentos de baixo peso, baixas taxas decesariana e poucas reinternações?

Essas e muitas outras informações podem ser úteis para planejar, deforma mais eficiente, ações prioritárias de vigilância. Com esse exem

plo, você pode vislumbrar a contribuição da vigilância sanitária para aredução de possíveis eventos adversos e para a melhoria da qualidadeda atenção ao parto.

Não é objetivo deste capítulo aprofundar-se neste vasto tema, mas caberessaltar a importância de alguns sistemas de informação – não apenado setor saúde mas também de outros setores – que permitam o acessoa informações demográficas, socioeconômicas, de produção industrialsobre o meio ambiente, sobre acidentes de trânsito etc. Alguns exemplos e ilustrações podem ser encontrados no “Apêndice A – Sistema

de informação”.

pía”, a xmp q m paa a vga saa a amaa“as fsa”. essa as aqa q aa p (fa)aa m js maas sjs à vga (p xmp, mmams sms famaês) q saa a mpvaa sa fma m a fma q gm a gs / a sa

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Paa sa ss ms

1. cm vê aa as pssívs s aa ma as qavgas fam sas smas à Aa a

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3. uma mp m pq míp pm msm mgaaa fa paa as vgas amp a sa?

Jsfq a sa spsa.4. Ap as sgaas aa ma as vgas amp a

sa m a às sas fs as psss aa.

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Título do capítulo ou m

Apêndice A – Sistemas de informaçãoOs principais sistemas de informação de base nacional do setor saúde são:

Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan)

Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc)

Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde(SIH/SUS)

Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde(SIA/SUS)

Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações(SI-PNI)

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Cnes) Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde(Siops), todos acessíveis no site do Departamento de Informação eInformática do SUS (DATASUS)

Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica (Sinitox),da Fundação Oswaldo Cruz

Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde doTrabalhador (Pisast), da Secretaria de Vigilância em Saúde.

os ssmas ass as ss as vgas ama m sa aaa pm s assas Pa ifmasm Sa Ama Sa taaa (Psas). n mm, ass a ss pa s p m a pga a xpma dpaam Sa Ama Sa taaa, sg: p://189.28.128.179:8080/psas. o paam s ssa aps a a a ca a áa ta Sa taaa (csa) paa a SVS/MS.

Ags sss ssmass mas aas “Apê A – exmps ssmas fmas

vas paa a gs SuS”, a Pa V s v.

Algumas informações de interesse para as vigilância(S) em saúde, de

interesse comum ou do interesse específico de alguma vigilância sãoproduzidas em outros setores. Encontram-se no site do Instituto Brasi-leiro de Geografia e Estatística (IBGE) inúmeras pesquisas de interesseda saúde, tais como:

Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária

Censo Demográfico



236

título do livro

Pesquisa de Informações Básicas Municipais

Agropecuária

Pesquisa Mensal de Emprego

Estatísticas do Registro Civil

Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad)

Pesquisa Nacional de Saneamento Básico

Pesquisa Anual do Comércio

Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae).

No site da Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Socia(Dataprev), registram-se os acidentes de trabalho e as doenças ocupacionais por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), demuita importância para a vigilância da saúde do trabalhador. A saúde

do trabalhador também se utiliza desses sistemas de informação de basenacional do setor saúde, especialmente na identificação de agravorelativos às situações relacionadas ao trabalho, e ainda discute um Sistema Nacional de Informação em Saúde do Trabalhador, uma vez queas informações sobre esse segmento ainda são escassas e de qualidadeaquém da desejada. Na construção de informações sobre os trabalhadores e seu adoecer, outras bases produzidas fora do setor saúde são úteiscomo a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae), aClassificação Brasileira de Ocupações (CBO), bases censitárias do IBGEdo Departamento Intersindical de Estatísticas e Estudos Socioeconômi

cos (Dieese), e de sindicatos.

A vigilância sanitária se utiliza desses sistemas de informações do setosaúde, de caráter nacional, para avaliar e/ou monitorar a qualidade daprestação de serviços e da utilização de produtos como medicamentospróteses, vacinas e seus possíveis efeitos adversos. Esta é uma das dimensões importantes da vigilância sanitária: entendê-la como uma prática“avaliativa”, com características e atribuições diferenciadas das demaivigilâncias. Esses sistemas são úteis na identificação de danos e agravos àsaúde decorrentes do processo de produção de bens de saúde e da prestação de serviços de saúde, na identificação de fatores determinantes econdicionantes para o gerenciamento desses riscos e para a eleição deprioridades de ação. A vigilância sanitária também se vale de informações legais, fiscais e de mercado, em função de seu caráter regulatório.

A legislação sanitária e a sua relação com o Poder Judiciário são condições imprescindíveis para o exercício da vigilância sanitária, daí queas bases de dados legislativos e de normas técnicas são importantes



Título do capítulo ou m

Vale lembrar que é fundamental que estados e municípios contem comcódigos sanitários que balizem e respaldem suas ações. Algumas dasatribuições importantes da vigilância sanitária são: a elaboração de nor-mas, a concessão pública (de autorização ou licença de funcionamento,registro de tecnologias, tais como medicamentos e tecnologias médicas)

e a fiscalização sanitária.

Um sistema de informação muito utilizado na vigilância ambiental é oSistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Con-sumo Humano (Siságua), que ajuda na tomada de decisão e no dire-cionamento das ações sobre a água para consumo humano. Utiliza-seigualmente do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan)e do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox)na análise dos casos de intoxicação por agrotóxicos. Para a questão dasexposições aos diversos tipos de risco, têm sido montadas no âmbito daSVS/MS diversas bases de dados – por exemplo, o caso da Vigilânciaem Saúde Ambiental Relacionada a Populações Expostas a SubstânciasQuímicas (Vigiquim).

Podem ser agregados como de interesse para as vigilâncias os CensosDemográfico e Agropecuário, o Sistema Nacional de Informações emSaneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano; o Sistema deInformações Hidrológicas da Agência Nacional de Energia e Eletricidade(Aneel); as informações sobre imagens de satélites e monitoramento dequeimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe); as infor-mações sobre recursos hídricos, qualidade dos assentamentos huma-

nos, biodiversidade, Amazônia Legal, e de políticas de desenvolvimentosustentável do Ministério do Meio Ambiente (MMA); os sistemas demonitoramento do ar realizados por algumas instituições estaduais demeio ambiente, tais como a Companhia Estadual de Tecnologia emSaneamento Ambiental (Cetesb), em São Paulo, e a Fundação Estadualde Engenharia do Meio Ambiente (Feema), no Rio de Janeiro.



8. Construção, estruturação egestão das vigilâncias do campo

da saúde Marismary Horsth De Seta e Lenice G. da Costa Reis

No capítulo anterior introduzimos as vigilâncias do campo da saúde,suas semelhanças e especificidades. Agora é hora de ver como essasvigilâncias se estruturam nacionalmente para concretizar sua missão.E isso é muito mais do que identificar como e onde elas se inserem nosorganogramas dos níveis federal, estadual e municipal...

Como disse Cazuza: “O tempo não para, não para, não, não para...”

A mensagem do poeta também se aplica às vigilâncias do campo dasaúde, que têm vivido nos últimos dez a 12 anos um intenso processo

de discussão, de reformulação institucional, seja no nível federal, sejana descentralização para estados e municípios, e na ampliação de seusobjetos e campo de atuação... Nesse processo, elas vêm se construindocomo (sub)sistemas no SUS. A vigilância em saúde do trabalhador éa exceção, pelo menos até o momento, no movimento das vigilânciasdo campo da saúde para operar como sistemas nacionais. Antes de suainserção na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde(SVS/MS), sua organização seguia outra lógica, conforme se verá nestecapítulo. Se essa lógica mudará, só o tempo vai dizer...

Para início de conversa: a estruturaçãodas vigilâncias no plano nacional e odesenho de seus sistemasÉ certo que todo processo de mudança ocorre no tempo presente e seapoia no passado para se construir. De um lado, existe uma historicidadeque contribui para que os sistemas nacionais de saúde e seus compo-nentes tenham certas características e funcionem de certo modo, num



240


dado contexto. De outro, a estruturação de um componente nacionageralmente tem correspondência com o que ocorre no plano internacional. Mas você viu que o cuidado tem estruturado redes regionalizadas e agora retorna a palavra sistema. Neste nosso início de conversaabordaremos brevemente essas três classes de questões nos itens que

se seguem.

A coerência com o que ocorre no planointernacional

A cooperação internacional no campo da saúde é bem anterior à criação da Organização Mundial da Saúde (OMS). Mas, com sua criaçãotoma corpo certa forma de cooperação centrada na erradicação e nocontrole de doenças. É nesse marco que, em 1951, a Assembleia Mundial da Saúde (AMS) aprovou regulamentos sanitários internacionais

Esses regulamentos foram unificados, dando origem ao RegulamentoSanitário Internacional (RSI) de 1969, que previa medidas de controlee intercâmbio de informações epidemiológicas sobre a propagaçãointernacional da cólera, peste e febre amarela.

Em 1995, após as pequenas revisões de 1973 e 1981, a AMS ordenoua revisão do RSI de 1969. Essa revisão resultou no desenvolvimentoe adoção pelos países do novo Regulamento Sanitário Internacional

de 2005 (organização mundial da saúde, 2005), cuja implementaçãono Brasil requereu o fortalecimento das vigilâncias, em especial da

epidemiológica e ambiental, e da vigilância sanitária.

No novo RSI (organização mundial da saúde, 2005):

consta apenas a expressão “vigilância”;

em vez de doenças, figura a “emergência de saúde pública deimportância internacional”;

doença é definida como “uma doença ou agravo,independentemente de origem ou fonte, que represente ou possarepresentar um dano significativo para seres humanos”. Nessadefinição se incluem os eventos causados por agentes biológicos,

químicos e radionucleares, além da segurança dos alimentose medicamentos; risco para a saúde pública é definido como a“probabilidade de um evento que possa afetar adversamente asaúde de populações humanas, com ênfase naqueles que possamse propagar internacionalmente, ou possam apresentar um perigograve e direto”.

o Regulamento SanitárioInternacional (RSI) de 1969 ss paa “sg a mxmasgaa a a ppagaaa as m mmím ss paa fgma” m a vgapmga aa

agmas as asmssívs.

o Regulamento SanitárioInternacional (RSI) de 2005 jva a s m ssmaga vga, q fam “a, mpa as ía ssma as, paa fs sa pa, a ssma pa fmas sa pa, paafs avaa spsa m sapa, fm ss”.

Ass rgamSa

iaa p://gsa.vsa.g/pp/v.pp?ag=p&mp=37&m=4.



Construção, estruturação e gestão das vigilâncias do campo da

n bas, a Agêa naa Vga Saa (Avsa) gspsv p sa s aps aas, ps passags fas ss paa pv a ppaga aa as.

A Avsa, j m s svs sps s sas míps, spsv p a pa a sgaa saa ps,gas svs sa, svv sv avas farmacovigilância, tecnovigilância e hemovigilância.

o p fa aa paa mpma rSi a Saa Vga m Sa (SVS/MS).

d a m rSi 2005, bas psa s sa paa a,avaa, fa fma vs a 15 j 2012.

A coerência com a organização federativa ecom o sistema de saúde brasileiro

Para que fique claro sobre o que se está falando neste capítulo, é precisoretomar, do ponto de vista das vigilâncias, alguns tópicos abordadosna Parte I, “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”, e introduziroutros novos.

Da organização federativa

A Constituição de 1988 manteve para o Estado brasileiro o regime de

federaçãoe conferiu aos municípios o status deente federativo, dotando-o,como aos outros dois entes (estados e União), de autonomia. A autono-mia dos entes federados, que é relativa por causa da interdependênciaentre eles, relaciona-se à descentralização, conceito que tem muitossignificados. Mas, independentemente de ser uma descentralizaçãopolítica, administrativa ou desconcentração, ela tem dois lados, comose fosse uma moeda: a realização descentralizada de ações e a transfe-

rência de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governopara as mais locais.

Federação sa m q

xsm s fas (bas s a u, s sas míps, am dsFa) q pam, mas amm mpm s. êm ama, mas ps s s (pê

Ente federativo aqq, sga m a acs, m apaagsa; aaa mpsaxas s; amsa paa pv s s ps a sa ppa

As asfêas faas pm s vas gaas (pxmp, s vês, q pm as “vas” “spasamas”); amas gas, m a pa s fs papa sas míps (FPe FPM, spvam) a maa s passs fas SuS.



242


As asfêas faas pm sv paa:

1. pa a saa;

2. a a a s gvs;

3. as sgaas gas;4. ama a pa s s.

P ss, as fam m m s masms q fama “a fava”. o masm ssa a a mss mas a aa.

A descentralização das vigilâncias

Entre os 13 princípios e diretrizes a nortear o SUS, tem sido privilegiad– mormente no campo do cuidado – a descentralização dos serviços de sua gestão para o município. A descentralização das vigilâncias docampo da saúde seguiu processos diferentes em relação à descentralização do cuidado e esses processos também foram diferentes entre siinclusive no tempo.

A vigilância voltada para os processos de adoecimento – vamos continuar a chamá-la de vigilância epidemiológica, mesmo considerandoque há muito tempo ela não se restringe às doenças transmissíveis –constituiu-se como um “sistema nacional” em meados da década d1970. A vigilância sanitária (vigilância dos processos de produção

consumo) fez o primeiro movimento de constituição do seu sistemnacional em 1994, em tempos de SUS (de seta, 2007).

ta m a, pvavm pa sa aa,pvg-s a saa paa s míps, m m,p xmp, a gaa. Mas, m vms apí a,as vgas am, fma aga, a qs a xaa sss à sa. e xaa s fa ss xí aa.

Ambas as vigilâncias – sanitária e epidemiológica – aprofundam o processo de descentralização apenas quando duas circunstâncias se dãonão ao acaso, mas como decorrência histórica. A primeira circunstânciaé a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (NOB01/96), pelo reforço do papel das instâncias intergestores e introduçãode critérios relacionados às vigilâncias para transferências financeiras




regulares e automáticas. A segunda é o fortalecimento dos serviços/órgãos das vigilâncias federais – o Centro Nacional de Epidemiologia(Cenepi), sucedido pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS), ea Secretaria de Vigilância Sanitária, transformada em Agência Nacionalde Vigilância Sanitária (de seta, 2007).

Essas duas vigilâncias, desde o final dos anos 1990, vêm organizandoseus sistemas nacionais de forma mais ou menos exitosa para cadauma delas. Seus processos de descentralização, embora com desenhose graus de implementação diversos, ocorreram sob forte coordenaçãopela esfera federal, com base em regulamentação (normas escritas) etransferências financeiras. Com o Pacto de Gestão, ocorreram modifi-cações em vários aspectos do processo de descentralização, cujas reper-cussões ainda não são passíveis de serem estimadas.

Por que estruturação dos sistemas dasvigilâncias e não das redes?

Como você viu no capítulo anterior, uma função comum a todas asvigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. Paraesse tipo de regulação faz-se necessária a constituição de sistemas.

Por que sistemas?

Principalmente porque há a obrigatoriedade legal de que o SUS execute,pelo menos, dois conjuntos de ações correspondentes às vigilâncias

sanitária e epidemiológica, e esses conjuntos de ações estão legalmentedefinidos como sistemas. Ao mesmo tempo, algumas ações dessas áreasexigem elevados requerimentos técnicos e institucionais, difíceis deserem alcançados por todos os componentes de uma federação mar-cada pela desigualdade, como a brasileira. Como exemplo, as ações deEstado, sejam aquelas típicas integrantes do elenco da vigilância sani-tária (registro de medicamentos e outras tecnologias, por exemplo),ou outras comuns a todas as vigilâncias, como a elaboração de normastécnicas fundadas na ciência para regulação ou controle dos riscos.

os qms paa ssma aa vga saa sas pm s assfas m xgêas, ssas ma, fa pía. o vas amp aa a vgasaa – ps, gas (qpams psss) svs– a vsa as – q v as fsas a a maa ss a ma m a sa – m paa

S sss qms vavssm q s aaasgam p s smps a Fa ma sps, ma p sas q saa vm gass gvamxmam vas.



244


m mp vsfa mpx q asqms s.

um a qm fa pí a xgêa vasas ípas esa, aqas fsa p a sa,

ppam as fsaa, q psam s xaas p“ags ps” vss a f. esss s pfssassas mssas, avam pgs m f ív pam a fs sss a sa sfa aa (de setA, 2007). os qms s sas paa ssma aa vga pmga amm s vas,ppam m a à as a sa sa aa spsas pas.

Necessita-se de ação abrangente territorialmente, coordenada e coo

perativa para prevenir ou minimizar os prováveis danos e agravodecorrentes da exposição aos riscos, fatores e situações de risco – ouseja, para reduzir a externalidade negativa das vigilâncias do campo

da saúde se faz necessário agir sistemicamente. Agir sistemicamenteimplica coordenação e cooperação, o que não significa inexistênciade conflito e até de disfunções. Mas o arranjo sistêmico é aquele quepermite, de um lado, a existência de componentes interdependentesdesiguais e complementares, porém capazes de realizar certas funçõesDe outro, ele implica possibilidade de ajustamento mediante retroalimentação; as trocas regulares incluem a informação. E essa troca deinformação é, inclusive, um potente mecanismo para a coordenação dotrabalho e de estabelecimento da ação coordenada.

Para refletir

cm sa s:

• a f caso paa vga pmga fss faaaam?

• gs mams fss fa aam?

O arranjo sistêmico possibilita a existência de componentes interdependentes, desiguais e complementares, capazes de realizar certas funções, e o ajustamento mediante retroalimentação. As trocas regulareincluem a informação, que é também um potente mecanismo para acoordenação do trabalho.




A estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias é compatível coma estruturação de redes e também depende da constituição de algumasredes para bem se estruturar e se apoiar. Dito de outra forma, sistemase redes podem e devem coexistir, mas a organização das vigilânciascomo uma rede não parece ser uma boa decisão. Afinal, a partir da

ciência econômica, pelo menos no que se refere à vigilância sanitária,não restam dúvidas que ela é um bem público.

A organização de redes funciona muito bem quando elas se destinamà troca de informações, produção de conhecimento e prestação de cui-dados. Por exemplo:

Na análise e gerenciamentos dos riscos, uma das etapas envolvepesquisa de campo e de laboratório, experimentos e extrapolações.Como as vigilâncias podem minimizar o risco, sem uma boaarticulação com as redes de pesquisa e com pesquisadores, que

também precisam trabalhar mais e mais em redes colaborativas?E até para isso se constituem redes, como por exemplo a “rede dehospitais sentinela”, citadas mais adiante, neste mesmo capítulo.

Na prestação de cuidados pelos serviços de saúde em umaregião, como prover serviços de alta complexidade e alto custosem a articulação em rede que possibilite acesso universale, simultaneamente, contemple o princípio da racionalidadeadministrativa visando melhor qualidade e economia de escala,e maior qualidade também no gasto dos recursos públicos?

cm Pa Gs, s ss fas fas passasama gam a sas, ds Fa míps famagpas m s faam, q fam gamaspa Paa MS/GM . 204/07 (BRAsil, 2007). um sss s aVga m Sa.

Aam a Paa MS/GM . 3.252/09, q vg paam a204/07, q sp s faam Vga m Sa.essa paa aqa apaa í capí 7, q fmavam s mps a vga m sa.

os ss fas gam ss m s mps:i. Vga Pm a Sa;

ii. Vga Saa. caa mp s sma msp a faam, m aa ssma, s ps sgs.um a q s ss m mp pms as m as (BRAsil, 2009a).



246


Ação sistêmica coordenada e necessidade de planejar

Para haver uma ação coordenada no nível sistêmico, não dá para deixade lado o planejamento.

O SUS, no contexto do Pacto de Gestão, buscou rever e sistematizar seusprocessos de planejamento. O intento foi articular esses processos nas trêesferas de governo, e em cada uma, com os instrumentos do planejamentoda ação governamental. Esses instrumentos, previstos na ConstituiçãoFederal de 1988, são o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA). É, ou não, consensual a necessidade de articulação entre os planos do setor saúde com oplanos mais abrangentes dos governos?

Dessa tentativa de sistematização resultou o Sistema de Planejamentodo SUS (PlanejaSUS).

Os instrumentos do PlanejaSUS são:

o plano de saúde de cada esfera de gestão, que apresenta osresultados a serem buscados no período de quatro anos, expressosem objetivos, diretrizes e metas. Ele é a base para a execução, oacompanhamento, a avaliação e a gestão do sistema de saúde;

a programação anual de saúde, onde são detalhadas as ações, asmetas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivoplano;

o relatório anual de gestão, que apresenta os resultados alcançadoscom base no conjunto de indicadores da programação.

Vê j v faa PajaSuS?cs capí 14 a Pa Vs v, vê amas as. Ass amma pga p://www.pas.g./fmaa/upaAq/lv_PajaSuS_Web.pf

ema s apí j sja spfam pajam,qa faams as pgamas aas as vgas, sja aPgama as As Vga m Sa, sja Pa Aa Vga Saa, m q vê saa, apaam, qs psam sa ss pa sa a pgamaaa a sfa sp (fa, saa mpa) ssa msa a aa gs. e ss m q

s paa as msss gss, m psa a as fava ( pava) SuS.

na Pa V s v, “Fsgsas ss sms”,vê p apfa qssaaas a pajam,m spa capí 14,“Fma pías pajam”.

No processo de estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias, umaspecto comum a todas é a necessidade de capacidade analítica laboratorial no seu processo decisório, seja para confirmação de casos, seja paraestabelecimento de nexos causais e de evidências científicas. Há muito




tempo o laboratório não pode ser reduzido a “suporte laboratorial”, namedida em que eles funcionam também como instância de perícia dasvigilâncias. Todavia, este texto não tratará a questão laboratorial emsua plenitude, mas abordará o Laboratório Central de Saúde Públicaou Laboratório de Saúde Pública (Lacen) como um componente do

sistema nacional das vigilâncias do campo da saúde.

Para refletir

cm m s svv pajam m sa m saaa qas as ppas fas faas? cm as as vga êm s sas pa sa a pgamaaa a sfa sp (fa, saa mpa)?

O Sistema Nacional de Vigilânciaem SaúdeO Sistema Nacional de Vigilância em Saúde foi recentemente definidona Portaria n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Ele é coordenadonacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilância em Saúde doMinistério da Saúde (SVS/MS), e tem como componentes os Subsis-temas Nacionais de Vigilância Epidemiológica e em Saúde Ambiental;o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública e os sistemas deinformação, nos aspectos pertinentes à epidemiológica e ambiental; os

programas de prevenção e controle de doenças de relevância em saúdepública, incluindo o Programa Nacional de Imunizações; a PolíticaNacional de Saúde do Trabalhador; e a Política Nacional de Promoçãoda Saúde.

O Subsistema de Vigilância em Saúde Ambiental abrange ainda a vigilân-cia em saúde do trabalhador, ou seja, também o ambiente de trabalho.

Neste tópico serão abordados os dois subsistemas, mas será dado desta-que ao Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), quetem maior tradição na saúde e se ampara em norma legal de maior esta-

bilidade e alcance, uma lei nacional (Brasil, 1975). Ao mesmo tempo,conforme vimos no capítulo anterior, a vigilância ambiental em saúde,no que concerne aos fatores não biológicos, é de desenvolvimento rela-tivamente recente. E mais recente ainda é a incorporação da saúde dotrabalhador à SVS.

A a as as à sa aaa, Ms a Sa, passga sp a SVS/MS

a Paa MS/GM . 1.956/0(BRAsil, 2007).



248


O Subsistema Nacional de VigilânciaEpidemiológica (SNVE)

No desenvolvimento da vigilância epidemiológica no Brasil, consideram-se dois momentos: a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV)

no final dos anos 1960 e início dos 1970; a criação do SUS, emboraações do campo da vigilância epidemiológica fossem realizadas no paídesde muito antes.

Com a criação do SUS, a vigilância epidemiológica, vista como basetécnica para planejamento das ações no sistema de saúde, teve grandexpansão. Ocorreu também um movimento acelerado, a partir dadécada de 1990, de fortalecimento e ascensão na escala hierárquica, doserviço de vigilância epidemiológica da esfera federal (de seta, 2007de seta; reis, 2009) resultando na criação, em 2003, da Secretaria de

Vigilância em Saúde (SVS/MS). Essa secretaria incumbiu-se de: ações de vigilância, prevenção e controle de doenças;

coordenação nacional de programas de prevenção e controle dedoenças;

Programa Nacional de Imunizações – a investigação e a respostaaos surtos de doenças emergentes de relevância nacional;

coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública; e

Coordenação da Saúde do Trabalhador, mais recentemente,conforme Portaria MS/GM n. 1.956/07 (Brasil, 2007b).

O Subsistema de Vigilância Epidemiológica, instituído como SistemaNacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) pela Lei n 6.259/75, emfunção do momento histórico em que se constituiu, abrangia apenas oserviços estaduais e o componente federal. Isto é, apenas os estados e aesfera federal participavam formalmente da divisão do trabalho no SNVE

No final dos anos 1990, quase dez anos depois de ser alçado à condiçãode ente federativo e de figurar na lei como o executor preferencial daações de saúde (Brasil, 1990a), o município entra em cena na des

centralização da vigilância epidemiológica. Nesse momento, a esferaestadual se encontrava minimamente estruturada, no que concerne àações de vigilância epidemiológica, ainda que de maneira desigual, secomparados todos os estados.




A partir de 1998, a descentralização também se acentua para os municí-pios com a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (Brasil, 1996), quando são publicadas as Portarias do Ministério daSaúde n. 1.399/99 (PPI) (Brasil, 1999b) e n. 950/99 (Brasil, 1999c).

Essas portarias, não mais vigentes atualmente, definiram as responsabilidades das três esferas de governo e a forma de financiamento dasações de epidemiologia e controle de doenças. Assim, se instituíramos repasses de recursos fundo a fundo para a execução dessas ações porestados e municípios mediante a Programação Pactuada e Integrada deEpidemiologia e Controle de Doenças (PPI/ECD).

As as pmga as, m a PPi sp, passaa a ma “vgm sa”. essa maa ma f fvaa pm a Paa MS/GM

. 1.172/04 (BRAsil, 2004), qvg a Paa . 1.399/9(BRAsil, 1999). e aa a PMS/GM . 1.172/04 ammvgaa pa Paa MS/G. 3.252/2009.

F a PPi/ecd q, m 2003, m spêa m s saq passa a ag-a a sfa fa, a maPgama Paaa igaa a Vga m Sa (PPi/VS).

isía pa Instrução Normativa n. 1, de 2003, mas a sm Pgama as As Pa Vga m Sa(PAP VS) , a pa 2008, Pgama as As Vgam Sa (PAVS). o sp as as vga saa ssaspgamas va asa a g s as (de setA, 2007).

Outro impulso na estruturação do Sistema foi a aprovação, em 1998,do Projeto VigiSUS I (Vigilância e Controle de Doenças) e, depois, doProjeto VigiSUS II (Modernização do Sistema Nacional de Vigilânciaem Saúde), com financiamento total de US$ 600 milhões, dos quais a

metade correspondia à contrapartida das esferas de governo brasileirase a outra parte, a empréstimo do Banco Mundial.

Em síntese, a vigilância epidemiológica consiste em atividade internae típica do setor saúde. Some-se a isso o fato de não haver conflitossérios no seu campo de atuação entre os interesses público e privado.Assim se torna compreensível o seu grau de implementação compara-tivamente maior que o das outras vigilâncias. Contudo, seu funciona-mento no âmbito do SUS ainda apresenta certo grau de precariedade,principalmente na esfera municipal, segundo as análises de Carvalho e

Marzochi (1992) e Carvalho et al. (2005).

A conclusão de Carvalho et al. (2005) é que a vigilância epidemioló-gica estava implantada em apenas 27% dos municípios pernambucanosestudados, e parcialmente implantada em 46%, sendo que o maior portedos municípios era fator que influenciava positivamente. Concluíramque as atividades de processamento, análise dos dados e a disseminação



250


das informações ainda não fazem parte da rotina dos serviços. A despeito da distância no tempo e da diferença entre as variáveis utilizadasos resultados das duas análises citadas guardam coerência entre si eapontam para a necessidade de continuidade dos esforços para consolidação e aprimoramento do SNVE.

Subsistema Nacional de Vigilância em SaúdeAmbiental (Sinvsa)

Conforme vimos no capítulo anterior, o tema ambiente foi incorporado àsaúde bem recentemente. O mesmo se pode dizer da saúde do trabalhador, principalmente no que se refere ao seu componente de “vigilância”Sobre essas vigilâncias deve-se dizer que elas integram, juntamente coma vigilância sanitária, o trio das “vigilâncias do conflito”. E que o conflitosó não é maior do que o atual, na medida em que a atribuição legal de

fiscalização é alocada constitucionalmente a outros Ministérios, respectivamente, ao do Meio Ambiente e ao do Trabalho e Emprego.

Poderia ser apontada uma terceira característica comum. É que essasduas vigilâncias têm ou podem ter ancoragem nos movimentos sociaisseja junto aos ambientalistas ou aos trabalhadores sindicalizados.

Das duas, a Saúde do Trabalhadofoi a primeira a se constituir no SUSno processo da Reforma SanitáriaBrasileira. Ela se constituiu como

uma rede, integrando assistência evigilância, e tendo sua coordenaçãonacional, ao longo dos anos, situadaem distintas secretarias do MS, noníveis intermediários da estruturaorganizacional.

A Saúde Ambiental foi criada em2000, no Ministério da Saúde, comoVigilância Ambiental em Saúde eem maio de 2000, estabeleceu-se noextinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), da Funasa, a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas)Este, a partir de 2005, passou a ter a




sigla Sinvsa (Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental). Elefoi redefinido como:

o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entida-des públicos e privados, relativos à vigilância em saúde am-

biental, visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de

qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionan-tes do meio ambiente que interferem na saúde humana, coma finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção dasaúde ambiental, prevenção e controle dos fatores de riscos re-lacionados às doenças e outros agravos à saúde, em especial: I.água para consumo humano; II. ar; III. solo; IV. contaminantesambientais e substâncias químicas; V. desastres naturais; VI.acidentes com produtos perigosos; VII. fatores físicos; e VIII.ambiente de trabalho [...] (Brasil, 2005a, art. 1º).

Atualmente, o Subsistema Nacional de Saúde Ambiental abriga aspráticas relacionadas ao ambiente e a saúde do trabalhador. Na nova

estrutura regimental da Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministé-rio da Saúde, a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM)transformou-se em Departamento de Vigilância em Saúde Ambientale Saúde do Trabalhador (Dsast) (Brasil, 2009b). Esse novo Departa-mento ocupa-se dos fatores de risco ambientais não biológicos e dasaúde do trabalhador.

Fq a às mas. Fam aa s aas as xpsssVga m Sa Ama Vga Ama m Sa paasga ssma aa m s (Svsa, Svas) as pasq aga. n m fa, a sa spsv p sssssma a Saa Vga m Sa (SVS/MS), p m dpaam Vga m Sa Ama Sa taaa(dsas), a m 2009, a pa a ca Ga VgaAma (cGVAM).

O componente ambiental do Sinvsa

As atividades relacionadas ao componente ambiental, inicialmentedesenvolvidas na Funasa, também iniciam seu processo de descentra-lização para estados e municípios no bojo da implementação da NOBSUS 01/96. Isso se deu mediante a Portaria n. 1.399/99 (Brasil, 1999b),mais tarde substituída pela Portaria MS/GM n. 1.172/04 (Brasil, 2004),como já foi visto. Mas, mesmo antes dessas portarias, discutia-se, noprocesso de descentralização, a cessão de 26 mil agentes de endemias,da rede física e dos equipamentos da Funasa para os entes subnacio-nais. As coordenações regionais da Funasa eram mais bem estruturadas



252


que os setores de epidemiologia de muitas secretarias estaduais (silva

Júnior, 2004), adicionando-se um atrativo a mais ao processo de assunção dessas responsabilidades pelos entes subnacionais, além do estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doença(TFECD), depois denominado Teto Financeiro da Vigilância em Saúde

O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) foproposto para “prevenir e controlar os fatores de risco de doenças ede outros agravos à saúde decorrentes do ambiente e das atividadeprodutivas...” (Fundação nacional de saúde, 2003, p.12), parecendoantecipar a ligação com a saúde do trabalhador.

Participam desse sistema, no âmbito do Ministério da Saúde, além daSVS, diversos órgãos e instituições que realizam ações relacionadas aomeio ambiente. Outros órgãos vinculados também participam de açõesobre o ambiente. Como exemplos, a Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (Anvisa) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), bem como aAssessoria de Assuntos Internacionais (Aisa) do Ministério da SaúdeA articulação com outros setores é igualmente importante para a suaoperacionalização. Na esfera federal, pode-se citar o Ministério do MeioAmbiente, o Ministério da Agricultura, o Ministério do Trabalho, oMinistério das Relações Exteriores, o Ministério da Educação e o Ministério do Planejamento.

Configurações da Saúde Ambiental

ns sas míps, m s gaa a Sa Ama? Qa sp as as vga ama aaas?

em ags sas, v a a paams pgamas vga ama. Mas, as fgas sas s faasm aa ív gv , m msm ív, vaam ma aapaa a. iss sgfa q s s, sa míp, mfma gaa sa paa ssa ava.

nas saas saas mpas sa a vga amaa p s aa m m sv sa qa as masvsas mas m as mas vgas (BARCellos; quitéRio,

2006). Mas, a sfa mpa, as as aaas as fas s gs, ama vs svas, fam – p-s q aa s – majaam xaas ps svsas vga saa. e paa vs svas,a m s míps m dpaam a SVS, dpaam Vga epmga (dvp).




A incorporação do controle dos fatores de risco não biológicos aos ser-viços sanitários da esfera municipal e estadual é complexa e, de fato,ainda incipiente. Há mandamentos constitucionais que incluem nocampo do SUS a colaboração na proteção ao meio ambiente e algumasações bem concretas de fiscalização e inspeção de águas para consumo

humano; participação no controle e fiscalização da produção, trans-porte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicose radioativos. Algumas dessas ações têm sido exercidas pela vigilânciasanitária, mas a complexidade da questão ambiental decorre em grandeparte de ela ser uma área de interface entre diversas disciplinas e seto-res, além de a responsabilidade principal em relação ao ambiente serdesenvolvida fora do setor saúde.

Cabe ainda ao Sinvsa elaborar indicadores e sistemas de informação devigilância em saúde ambiental para análise e monitoramento, como oSistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Con-sumo Humano (Siságua) e o Sistema de Informação de Vigilância emSaúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (Sissolo); promoverintercâmbio de experiências e estudos, ações educativas e orientações,e democratizar o conhecimento na área.

Alguns autores comentam que a atuação do Sinvsa não se restringe aosfatores não biológicos, mas que age igualmente sobre fatores biológicos,representados por vetores, hospedeiros, reservatórios e animais peço-nhentos (Barcellos; quitério, 2006). Mas isso decorre em maior grau daatuação dos municípios e estados, do que da esfera federal.

De outro ângulo, há quem afirme que essa divisão operacional entrefatores biológicos e não biológicos não representa uma dissociação coma vigilância epidemiológica (Franco netto; carneiro, 2002). Ao con-trário, o parágrafo único, art. 1º, Instrução Normativa n. 1, de 2005,afirma que:

Os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e

agravos à saúde humana associados a contaminantes ambien-

tais, especialmente os relacionados com a exposição a agrotó-xicos, amianto, mercúrio, benzeno e chumbo, serão de respon-sabilidade da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em

Saúde, do Ministério da Saúde (Brasil, 2005a, grifos nossos)

Ações de vigilância ambiental em saúde também têm sido introduzidasnas pactuações de forma a contribuir para a estruturação do Sinvsa.Por exemplo, a PPI/VS de 2006 enfatizou o cadastramento de áreascom populações expostas a solo contaminado por substâncias químicasem municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes;



254


e a realização de Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua) em municípios compopulação igual ou superior a 100 mil habitantes. O mapeamento daáreas de solo contaminado não pretendeu ser extensivo e, sim, servide oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identifica

ção dessas áreas.

Em síntese, dentre as atribuições relacionadas à vigilância ambiental, a queapresenta maior avanço na implementação é a Vigilância Ambiental emSaúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua). Para essa atividade de monitoramento, na maior parte dos municípios, a coleta de amostras é realizada pelos serviços de vigilância sanitária

Em 2003, 78% dos estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistemade Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água de Consumo Humano (Siságua), mas apenas 19% dos estados avaliavam de

forma sistemática as informações com vistas à redução da morbimortalidade por doenças de veiculação hídrica (Freitas; Freitas, 2005).

Assim, como o conceito ainda se encontra em construção (Franco

netto; carneiro, 2002), pode-se dizer que o Sinvsa ainda se encontraem estruturação. Silva Júnior (2004) aponta que até 2002 não houveefetivamente, a realização de qualquer atividade de vigilância ambiental em saúde passível de ser aferida por indicadores e, sim, o iníciodo processo de estruturação dessa área, com um trabalho centrado ematividades normativas e de capacitação de recursos humanos.

Barcellos e Quitério (2006, p. 175) consideraram que o Sinvsa “[...ainda não dispõe de informações ou instrumentos técnicos para suaoperacionalização [...]” e apontam como dificuldades para a efetivaçãodesse sistema a necessidade de reestruturação das ações nos âmbitoestadual e municipal, a formação de equipe multidisciplinar capazde integrar-se a outros setores sociais e a inexistência de sistemas deinformação para a tomada de decisões. Quanto ao sistema de informações, deu-se a recente instituição do Painel de Informações em SaúdeAmbiental e Saúde do Trabalhador (Pisast), da Secretaria de Vigilânciaem Saúde.

Para refletir

cm m s aaa a vga ama m s míp?




O componente do Sinvsa relacionado aotrabalhador e sua saúde

Entre as quatro vigilâncias, a que se ocupa da saúde do trabalhador seassemelha pouco a um sistema ou talvez se conforme na atualidade

como um “não sistema”, até o momento, pelo menos. Por outro lado, aCoordenação da Saúde do Trabalhador teve inserções diversas na estru-tura do MS e foi deslocada para a SVS/MS em 2007.

Para refletir

S míp xa as a à sa aaa?e vga m sa aaa?

O caminho e o desenho organizacional que tomarão forma com a incor-poração da gestão e da coordenação das ações de saúde do trabalha-dor, na esfera federal, à antiga CGVAM/SVS/MS, atual Dsast/SVS, deacordo com a Portaria MS/GM n. 1.956/07 (Brasil, 2007b), ainda nãoestão bem definidos. Mas essa incorporação, que pode ter surpreendidomuita gente, pareceu ser a consumação de algo anunciado. Nesse sen-tido, cabe ressaltar que a Instrução Normativa n. 1, de 2005, que regu-lamentava a Portaria MS/GM n.1.172/04 (Brasil, 2004), já definia osambientes de trabalho entre os componentes sob responsabilidade daCGVAM, ao lado da água, do solo, do ar, dos contaminantes ambientais,desastres naturais e acidentes com produtos perigosos.

essa a gaf asfmaa aadpaam Vga Sa Ama m Sataaa (dsas), fmvms am.

o mvm a sa aaa vs, bas, m a fga “m v paagma q, m a pa ags fas asêas sas – paam psam maxsa –, ampa a vsa ma aa a sa paa [...]” (miNAyo-gomeZ;thedim-CostA, 1997, p. 25).

Sg May-Gm tm-csa (1997), mvm a sa aaa sg s a fêa:

a Ma Sa a-amaa s as 1960 í s 1970,

“q amp qa pav pss sa-a, svm sa aa m aa”;

a xpêa aaa m a fma saa aq país Mvm op iaa.

ess mvm s j a ss q avam pa maaa sa, p v gaa sa q famam s a ma s ms vgs a à sa.

Paa sa mass a s

amp a sa aaa ssmas as s:

•“A s amp

a sa aaa:

ps mas”,

May-Gm tm

csa (1997), pa

m Cadernos de SaúdePública spív m:

p://www.ssp.g/

pf/sp/v13s2/1361.pf

• Relatório final do Projeto

Estudo da Situação eTendências da Vigilânciaem Saúde do Trabalhadono Brasil, laa,

Maa P (2002),

spív m:

p://www.pas.g.

/saaaa/

aqvs/saa187.pf



256


A Constituição Federal de 1988 (Brasil, 2000) e a Lei n. 8.080/90 (Brasil

1990a) confirmam a Saúde do Trabalhador como competência do SUSembora de forma não exclusiva. A área de “exclusividade do SUS” dizrespeito apenas à assistência, mas não às atividades relacionadas à fiscalização dos ambientes de trabalho. E é relativamente a essa fiscali

zação que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais doTrabalho e com os auditores fiscais, como as apontadas, por exemplopor Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Machado (2005).

A Pía naa Sgaa Sa taaa v sass paas a Paa MS/GM . 1.125/05 (bas, 2005).tava, ssa paa f sspsa p m mês qa Ms SaavaFp assm Ms a Sa (MS), vgaa am fa 2005. um fa g a q m sa a ma aMS paa a pa ssa paa.

cas vêa ss,ass a Paa

MS/GM . 1.125/05(BRAsil, 2005) mp://2001.sa.gv./ sas/PortAriAS/P2005/ GM/GM-1125.m

Além do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), também os Ministérios da Previdência Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e aPromotoria Pública têm responsabilidades, cabendo:

à Previdência Social o pagamento dos benefícios enquantoperdure a incapacidade decorrente de acidente do trabalho;os procedimentos de reabilitação profissional e reinserção nomercado; a coleta, a consolidação e a divulgação de dados sobreocorrência de acidentes de trabalho.

ao Ministério Público a assistência jurídica às vítimas de acidentese doenças do trabalho e/ou a seus dependentes; a fiscalização e oacompanhamento de denúncias de descumprimento das Normasde Segurança e Medicina do Trabalho; a impetração de ações dereparação de dano.

ao Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador(Geisat) a compatibilização e a integração das políticas e práticasde intervenção desenvolvidas pelo Estado (silva; Barreto Júnior;sant’ana, 2003).

Grupo ExecutivoInterinstitucional de Saúdedo Trabalhador (Geisat): f

sí pa Paa MS/Mte. 18/93 (miNistéRio do tRABAlho / miNistéRio dA sAúde / m iNistéRio dA PReVidêNCiA e AssistêNCiA soCiAl,1993). cmps ps Mssa Sa, taa empg a Pvêa AsssêaSa paa f sagas aa ga paa a a mmaa aaaa aa pmv ama as s sa sgaa aaa.




A Paa MS/GM . 3.908/98, a m nma opaa bsa Sa taaa (ns/SuS), s a a aa asas sa aaa m sas míps. dfas spsaas s míps m aa ma as as s gs (Pa A bsa Pa Ssma) fas pa nob

SuS 01/96.

Paa sa mass a ns/SuSss pssps

a “Sa aaa m mpa”, Sva; ba J

Sa’Aa (2003), spívm: p://www.s./ pf/spp/v171/v171a05.

Para a atenção à saúde do trabalhador criou-se, pela Portaria MS/GMn. 1.679/02 (Brasil, 2002), a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúdedo Trabalhador (Renast). Constituindo um modelo de atenção integrado,essa rede deve considerar todo o processo saúde-doença do trabalho, noâmbito da promoção, da assistência e da vigilância. E articular todos osdispositivos, equipamentos e serviços do SUS, numa rede de abrangêncianacional, com conexões organizadas nos diferentes níveis de gestão, com

produção de informação e a implantação de Centros de Referência emSaúde dos Trabalhadores (Crest) (silveira; riBeiro; lino, 2005). Essa redefoi ampliada posteriormente, mediante outras normas, e o Crest passoua se chamar Cerest.

Dias e Hoefel (2005, p. 823) consideram que os princípios e diretrizesque norteiam a Renast e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador(PNST) podem ser resumidos em: (1) atenção integral à saúde do traba-lhador; (2) articulações intra e intersetoriais; (3) informações em saúdedo trabalhador; (4) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas;(5) capacitação permanente; (6) participação da comunidade na gestão

das ações em saúde do trabalhador.

A responsabilidade pelo financiamento das ações e dos serviços é dastrês esferas de governo; os repasses federais não devem ser os únicosa serem empregados: a Renast conta com repasses de recursos federaispara o financiamento de suas ações, de acordo com a operacionaliza-ção de um Plano de Trabalho de Saúde do Trabalhador em estados emunicípios, e a sua implementação vem sendo a principal estratégia daPolítica Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST).

A despeito da presença, desde a concepção da vigilância em saúdedo trabalhador, da perspectiva inovadora de integração, observa-seainda uma “grande dificuldade de inserção institucional e relaciona-mento intrainstitucional [...]” (lacaz; macHado; Porto, 2002, p. 8).A PNST e a Renast emergem na busca desse “novo modelo” de aten-ção. Entretanto, apesar dos avanços significativos no campo conceitual,que apontam para um novo enfoque e novas práticas para lidar com arelação trabalho-saúde, consubstanciados sob a denominação de Saúde

os cs aam as pv, pm, agaam, aa vga m sa saaas as afam pa a ras.



258


do Trabalhador, depara-se, no cotidiano, com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional e com a fragilidade na suaestruturação e articulação intra e intersetorial. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova inserção na estrutura do Ministério da Saúde e na centralidade que pode vir a alcançar

Em síntese, a vigilância em saúde do trabalhador apresenta, de umlado, diversidade e riqueza de experiências locais, ao lado de certo graude instabilidade política e institucional em sua implementação e manutenção. Pode-se dizer que na vigilância em saúde do trabalhador temocorrido, como nas demais vigilâncias, um avanço no que diz respeitoà produção de conhecimento e ao desenho de propostas metodológicade intervenção. Entretanto, ainda é um processo inacabado, no quaa complexidade da questão produção/trabalho ainda coloca enormedesafios, dentre os quais a retaguarda laboratorial.

A fragilidade da área não se restringe à esfera municipal. Na esfera federala saúde do trabalhador teve inserções diversas, antes de sua ida para aSVS/MS. Ela se constituía como uma área técnica que integrava o Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dape), da Secretaria de Assistência à Saúde, do Ministério da Saúde (SAS/MS). Desde sua mudançapara a SVS/MS, espera-se uma progressiva reversão dessa fragilidade.

O financiamento do Sistema Nacional deVigilância em Saúde

O financiamento das ações hoje compreendidas no Sistema Nacional deVigilância em Saúde, notadamente as de vigilância epidemiológica, temsido objeto de mudanças ao longo dos anos. No entanto, pode-se afirmar que historicamente elas contam com alocação de recursos pelas trêesferas de governo. Estados e municípios financiavam ações rotineirade imunização, notificação e investigação epidemiológica e programade controle de doenças. A esfera federal, representada pela Funasafinanciava ações sob sua responsabilidade – notadamente o controle daendemias – e repassava recursos para estados e municípios por meio deconvênios específicos para uma determinada doença. Recursos federai

adicionais eram pleiteados tendo como justificativa a eclosão de doençasinclusive na forma epidêmica (silva Júnior, 2004, p. 100).

No processo de descentralização incluído na implementação da NOBSUS 01/96, para composição e rateio dos recursos federais a seremrepassados, os estados foram classificados em três estratos: o perfiepidemiológico – principalmente em relação à dengue, malária, doençde Chagas e leishmaniose, em função da necessidade de operações de

A dpaam AsPgamas esagas,a Saa Asssêa àSa, Ms a Sa,mpa aa, am a sa aaa, s pgamas Sa Ma, a M, Jvm As, a caa, is, P, sPas dfêa tama Vêa, asas, míps dsFa a sa x.

o capí 15, “Gsama faa Ssma ú Sa”, aPa V s v, aa aqs faam.




campo; a área, medida em quilômetros quadrados; e a população resi-dente, pressupondo-se que em uns o custo das ações de campo seriamaior que em outros (silva Júnior, 2004, p 104:105).

Com isso, o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças

(TFECD) de cada estado se compunha de três parcelas, duas delas comvalores per capita diferenciados, a depender do estrato em que o estadofora classificado. E eram exigidas contrapartidas dos estados e municí-pios de 20%, 30% e 40% para os estratos 1 a 3, e também era necessá-ria a certificação. As fontes de recursos federais colocados à disposiçãodo SNVE compreendiam o Tesouro Nacional e os recursos “novos” doProjeto VigiSUS I e II.

Após o Pacto de Gestão 2006, o Bloco de Financiamento da Vigilânciaem Saúde foi regulamentado pela Portaria MS/GM n. 204/07 (Brasil,2007c). Esse bloco era formado por dois componentes: Vigilância Epi-

demiológica e Ambiental em Saúde e Vigilância Sanitária.

Com a Portaria GM/MS n. 3.252/09, as regras foram alteradas a partirde 2010. As principais alterações foram:

mudança na denominação do componente do bloco definanciamento “Vigilância em Saúde”, destinado às açõescompreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: deVigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde para Vigilância ePromoção da Saúde;

mudança na composição desse componente, que passou a ter duaspartes, uma fixa e outra variável, a saber:

• Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS); e

• Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS).

substituição do processo de certificação para gestão das açõesde vigilância em saúde pela adesão ao Pacto.

Os valores do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS)devem ser revistos a cada ano, com base na população estimada peloInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), já que se trata de

um valor per capita. Esse valor, no entanto, não é o mesmo para todasas unidades da federação, que foram divididas em quatro diferentesestratos. O Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS)tem seu montante constituído por incentivos específicos, por adesão ouaspectos epidemiológicos especiais.

Paa samas s faam a

as vgapmga amam a Pa Gs 2006, s a am g a SVS/MS, Jabasa a Sva J,Epidemiologia em serviço:ma avaa smp Ssmanaa Vga mSa (2004), spív

p://vssp..f./s/g.pp?=269



260


Os efeitos dessas mudanças, especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e à execução do financiamento do Sistema Nacionade Vigilância Epidemiológica e Ambiental, ainda não foram avaliadosÉ esperada alteração no gasto realizado pelas esferas subnacionais apóo Pacto, que, presumidamente, dotou-as de maior autonomia na alo

cação de recursos dentro de cada bloco de financiamento. Tambémpodem ser esperadas mudanças em função da substituição do processode certificação para a gestão das ações de Vigilância em Saúde pelaadesão ao Pacto e a adoção da regionalização como eixo estruturanteda descentralização, que pretende reforçar os processos de negociaçãoe pactuação entre os gestores, conforme exposto no art. 3º, da sessão IIda Portaria n. 3.252, de 2009.

Planejamento, monitoramento e avaliação

O planejamento das ações compreendidas no sistema nacional devigilância em saúde também tem se modificado no processo de descentralização. Pela Portaria n. 1.399/99, já revogada, essas ações devigilância epidemiológica e ambiental deveriam ser desenvolvidas deacordo com uma Programação Pactuada Integrada de Epidemiologiae Controle de Doenças (PPI-ECD), mais tarde denominada Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde (PPI-VS) a partir daedição da Portaria GM n. 1.172/04, a seguir denominada Programaçãodas Ações Prioritárias de Vigilância em Saúde (PAP-VS), pela Portarian. 91 (Brasil, 2007d). Em maio de 2008, a Portaria n. 64 (Brasil, 2008)denominou-se Programação das Ações de Vigilância em Saúde (Pavs)

que representa um novo instrumento de planejamento.

A partir de 2010, a Portaria n. 3.252/09 determina que as diretrizesações e metas de Vigilância em Saúde devem estar inseridas no Planode Saúde e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) das três esferasde gestão. Enfatiza, ainda, que a Vigilância em Saúde deve estar contemplada no Plano Diretor de Regionalização (PDR) e na ProgramaçãoPactuada Integrada (PPI), com inclusão da análise das necessidades dapopulação, da definição de agendas de prioridades regionais, de açõeintersetoriais e de investimentos.

O Sistema Nacional de VigilânciaSanitária (SNVS)Instituído como um sistema nacional apenas no final dos anos 1990, oSistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) abriga uma das práticas mais tradicionais do campo da saúde: a vigilância sanitária. Ela tem

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Saa caaa” mp://www.s.sa.gv./ vsa/sa1.m. A msasvva p ccaa m VgaSaa a esp/F,amm p s vsaapsam a xpsq p país.




sido transformada e redefinida desde o início do século XX, com duasgrandes inflexões: nos anos 1970 e no final dos anos 1990.

As modificações abrangeram o escopo das ações, os enfoques concei-tuais e os modos de atuação – da exclusividade da fiscalização norma-

tiva à aproximação ao campo da avaliação em saúde –, nos objetos eatividades a ela sujeitos e no formato institucional, principalmente naesfera federal. Atividades normativas e educativas foram inseridas ereforçadas como atribuições, além de terem mantidas suas característi-cas mais conhecidas população. Essas atribuições mais conhecidas sãoas decorrentes de seu poder de polícia administrativa e se assentam nainspeção, na fiscalização, nas atividades autorizativas – licenciamento,autorização e registro de produtos –, no julgamento de irregularidadese aplicação de sanções.

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Vga Saa caaa”, m p://wws.sa.gv./vsa/ agas.m. easjvam spa asa paa apssa ma ssa m a sasaa gaaa ma vga saa g mp.

O desenvolvimento da vigilância sanitária nos últimos 40 anos tem sedado, por um lado, em consonância com os processos de desenvol-

vimento econômico, de acumulação de capital e de desenvolvimentotecnológico (luccHese, 2001); por outro, com o que é usualmentedenominado “tragédias sanitárias”. Como exemplo, o episódio da tali-domida ocorrido na década de 1960, que ocasionou o nascimento de

bebês com malformações congênitas. Em decorrência desse fato, foramcriados órgãos nacionais e normas voltadas à segurança dos fármacos eao monitoramento de suas reações adversas.



262


A estruturação do Sistema Nacional deVigilância Sanitária e a gestão descentralizadada política

Alguns diplomas legais da década de 1970 dispunham sobre o papedos órgãos de vigilância sanitária das três esferas de governo, mas sóem meados dos anos 1980 a necessidade de descentralização e de maioarticulação entre os serviços de vigilância sanitária foi explicitada noRelatório da Conferência Nacional de Saúde do Consumidor, de 1986Contudo, a constituição de um sistema aflorou nos documentos legaiquase 20 anos depois da instituição do SNVE, com a Portaria n. 1.565de 26 de agosto de 1994.

Essa portaria não chegou a ser implementada na esfera federal nem forevogada formalmente, mas inspirou a estruturação de alguns serviço

estaduais. Com ela, de um lado buscava-se romper a fragmentação daações de vigilâncias sanitária, epidemiológica e em saúde do trabalhador e se enfatizava a municipalização das ações, incorporando, não àvigilância, mas ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS), ademais ações de saúde, inclusive as assistenciais. De outro lado, a portaria definia competências das esferas de governo nas ações de vigilâncisanitária, assumia o caráter intersetorial dessas ações e a necessidade dearticulação com outras instâncias.

Mas, após quatro anos de sua vigência, uma auditoria do Tribunal deContas da União (TCU) relacionou as fragilidades do Sistema Naciona

de Vigilância Sanitária (SNVS): a estrutura da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (SVS/MS) era insuficiente para odesempenho de suas atividades; 63% dos estados não detinham pessoal qualificado; 33% enfrentavam carência de equipamentos, veículos, legislação apropriada ou informações sobre as unidades a seremfiscalizadas; e 58% não acompanhavam a atuação da esfera municipana área. Em 66% dos municípios auditados, o número de agentes erainsuficiente (de seta, 2007).

Como já foi visto, a Lei n. 9.782/99 (Brasil, 1999c) instituiu o Sistema

Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e criou a Agência Nacional deVigilância Sanitária (Anvisa), autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde, que substituiu a antiga Secretaria de Vigilância SanitáriaDotada de autonomia administrativa e financeira, seus dirigentes têmestabilidade após serem sabatinados pelo Senado Federal.




Componentes e funcionamento do SNVS

O SNVS pode ser visto em sentido restrito, tendo por base o que estáexpresso nas normas legais; em sentido ampliado, com base na resolu-ção de um dado problema, como é explicitado a seguir.

Componentes do SNVS em sentido restrito

Em sentido restrito, integram o SNVS, além da Anvisa:

os órgãos ou serviços de vigilância sanitária dos estados emunicípios;

o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS),da Fundação Oswaldo Cruz;

os Laboratórios de Saúde Pública (Lacen).

Nos estados e municípios, na maioria das vezes são “serviços” (depar-tamentos ou setores), que se estruturam de variadas maneiras. Algunsassumem o formato institucional de Agência Estadual de VigilânciaSanitária, como na Paraíba; outros combinam em sua estrutura a vigi-lância ambiental, como no caso da Bahia; em alguns estados e muni-cípios pode-se encontrar na mesma estrutura as vigilâncias: sanitária,em saúde do trabalhador e/ou ambiental. Alguns poucos ainda agre-gam a vigilância epidemiológica. Os serviços estaduais e municipais devigilância sanitária, majoritariamente, são integrantes da Administra-ção Direta, e variam também em relação à autonomia administrativa

e financeira do núcleo central de suas respectivas secretarias de saúde(de seta; silva, 2001).

O INCQS é uma unidade da Fundação Oswaldo Cruz e atua como refe-rência nacional para as questões tecnológicas e normativas relativasao controle da qualidade de insumos, produtos, ambientes e serviçosvinculados à vigilância sanitária. Além do ensino de pós-graduação,realiza análises laboratoriais previstas na legislação sanitária; emitedocumentos e normas; participa de inspeções, por exemplo, de indús-trias e hemocentros; avalia processos de registro de produtos; desen-volve, valida e/ou implanta novas metodologias analíticas; estabelece edistribui materiais de referência; capacita recursos humanos externos;assessora os Lacen; atende a consultas, perícias e elabora e distribuidocumentos técnicos.

Os Lacen, pertencentes às secretarias de estado de saúde e distribuídosnacionalmente, anteriormente voltados para a vigilância epidemioló-gica e ambiental, também têm um componente de Laboratórios Oficiais



264


de Controle da Qualidade de Produtos e Bens de Saúde. As análises deinteresse da vigilância sanitária são, notadamente, de produtos.

É nessa composição restrita que têm sido tomadas decisões no SistemNacional de Vigilância Sanitária, no máximo se expandindo com a par

ticipação de representações das comissões intergestoras, em especial oConselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass); o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems); e aSecretaria de Vigilância em Saúde.

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(de setA; silVA, 2001).o casms a m s ms; m s n esag Vga Pm, q amm s paa vga saa.

Os conselhos distritais, estaduais e municipais de saúde são colegiadoparticipativos, fundamentais para o controle social. A participação dapopulação na gestão do Sistema Único de Saúde, estabelecida pela Len. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, deve ocorrer de duas maneiras

pelas conferências e pelos conselhos de saúde. No tocante à Vigilância Sanitária, a Lei n. 8.080/90 instituiu a Comissão Permanente deVigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia, que só em 2005 passou afuncionar regularmente.

Componentes do SNVS em sentido amplo

Em sentido ampliado, ou seja, considerando o funcionamento do SNVSpara resolver um problema, outros componentes, além dos já citados noitem anterior, integram-se ao sistema. São órgãos da saúde, de outrosetores governamentais ou da sociedade civil, como representado na

Figura 1.




Figura 1 – Representação gráfica do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária

F: Msa ca Vga Saa caaa (2006).

A Figura 1 representa a natureza multidisciplinar e intersetorial davigilância sanitária, que precisa interagir com outros setores gover-namentais e da sociedade. Algumas ações – como o monitoramentoda qualidade da água para consumo humano – e algumas áreas deatuação – como saúde do trabalhador, alimentos, radiações, saúde emeio ambiente – são de competência de mais de um órgão, interno ouexterno ao SUS.

Outros exemplos são o da limpeza urbana e do saneamento básico,em que grande parte das ações é de responsabilidade direta de outrosórgãos, dentre eles as companhias de lixo urbano, o Ministério do MeioAmbiente, o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e o Conselho Nacio-

nal de Energia Nuclear. Mas como eles têm importância para a saúde,são de interesse direto ou indireto da vigilância sanitária. A ela interessa,principalmente, a geração, coleta, armazenamento e disposição final dosresíduos dos serviços de saúde, dos medicamentos vencidos, dos resíduosindustriais que são despejados voluntária ou involuntariamente nos riose mananciais e que são capazes de contaminar o meio ambiente.



266


Pelo caráter do setor produtivo, sujeito à vigilância sanitária, conforme já mencionado, a circulação dos chamados “bens de saúde” (medicamentos, alimentos, produtos médicos) tem interfaces com outros ministérios, como o de Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior e oda Ciência e Tecnologia.

Agir em prol da cidadania e dos direitos do consumidor é uma das maiarrojadas e consequentes atribuições da vigilância sanitária, e o movimento dos consumidores tem sido importante fator indutor da ação davigilância sanitária. O Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, noBrasil, tem órgãos estaduais de defesa do consumidor, organizações nãogovernamentais de defesa do consumidor e uma legislação consideraduma das melhores do mundo, a já citada Lei n. 8.078, de 11 de dezem

bro de 1990, o Código de Defesa do Consumidor.

A vigilância sanitária integra o Sistema Nacional de Defesa do Consumi

dor e o trabalho conjunto com esses órgãos, bem como com o MinistérioPúblico e a Promotoria Pública, melhora a efetividade das ações de vigilância sanitária. Alguns estados têm feito ações pioneiras nesse sentidocomo as inspeções sanitárias de serviços de hemodiálise, realizadas emconjunto com a Associação de Renais Crônicos, no Rio de Janeiro.

O aumento da capacidade financeira da Anvisa e adescentralização

Com a criação da Anvisa, houve crescimento na dotação e execução

orçamentárias da vigilância sanitária federal. Suas receitas provêm doOrçamento Geral da União – 44,9% dos recursos em 2005 –, e de recursos próprios – principalmente arrecadação de taxas e multas que, nomesmo ano, corresponderam a 55,1% (agência nacional de vigilância

sanitária, 2005).

Esse aumento da capacidade financeira da Agência, no momento daimplementação da NOB 01/96, propiciou repasses financeiros regularee automáticos para os municípios. A partir de março de 1998, a títulode incentivo, como componente do Piso de Atenção Básica, parte Variável (PAB Variável), os municípios passaram a receber o Piso Básico de

Vigilância Sanitária (PBVS, também chamado de PAB Visa); a partir deagosto de 2000, os estados passaram a receber um valor per capita, pohabitante/ano, denominado Média e Alta Complexidade em VigilânciaSanitária (MAC Visa); depois de outubro de 2001, foi a vez do repasseconhecido pela sigla TFVS ou como MAC-fato gerador. Esse repasserepresenta a repartição do produto da arrecadação das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária recolhidas à Anvisa.

A sga tFVS sgfa ês sasvsas, a p x:taxa Fsaa m VgaSaa, t Fa Vga Saa , masm, t Faa Vga m Sa.




A descentralização das ações de vigilância sanitária após a NOB 01/96seguiu regras próprias. Embora tenha adotado a classificação das açõesde vigilância segundo níveis de complexidade, a exemplo da área assis-tencial – Portaria SAS n. 18, de 21 de janeiro de 1999 –, não se efetivounenhum repasse por serviços produzidos nem se vinculou a realização

de certo tipo de ações a uma dada modalidade de gestão, na qual o enteestava enquadrado (de seta; silva, 2006, p. 201-204).

De 1998 a 2003, o financiamento federal das ações de vigilância sanitá-ria ocorreu da seguinte maneira:

repasses para os municípios com base em um valor per capita deR$ 0,25 por ano, multiplicado pela população residente, efetivadosdesde o primeiro semestre de 1998 a título de Incentivo às AçõesBásicas de Vigilância Sanitária (PBVS);

repasses para os estados, compostos de duas parcelas:

• repartição das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária(TFVS ou MAC-fato gerador), a partir de outubro de 2001;

• repasse para o financiamento das Ações de Média e AltaComplexidades em Vigilância Sanitária (MAC Visa), a partir deagosto de 2000.

Para fomentar a descentralização, estava previsto o repasse pelo estadoaos municípios de R$ 0,06 por hab/ano, do valor resultante do cálculode R$ 0,15 por hab/ano multiplicado pela população de cada unidadefederada. A avaliação, por parte da Anvisa, de que isso não ocorreu

a contento, bem como a existência de saldos financeiros dos recursosrepassados aos estados, motivou, após 2003, a introdução da esferamunicipal no processo de pactuação.

A transferência de recursos financeiros para os estados estava vinculadaao Termo de Ajustes e Metas (TAM), que previa metas organizativas efinalísticas centradas na inspeção sanitária (de seta; silva, 2006). Paraos estados, essa condicionalidade nas transferências financeiras – a ade-são ao TAM com o compromisso com o alcance de metas – exerceu umaindução que resultou na estruturação e modernização de quase todos

os serviços estaduais de vigilância sanitária.

Para os municípios, desde 1998 as transferências financeiras eram efe-tuadas sem ter como contrapartida a realização de ações, nem mesmoas classificadas como de baixa complexidade (ou básicas). Mas, a partirde dezembro de 2003 uma parte das ações básicas de vigilância sanitá-ria – inspeções em estabelecimentos do comércio de alimentos; droga-rias/ervanarias e postos de medicamentos; creches; estabelecimentos de

A assfa as as vga m aa, ma ampxa, sa spaa, mas vg.axa mpxa s amamaas “as sas



268


ensino fundamental; estações rodoviárias e ferroviárias – passou a integrar a Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde (PPI/VS)

Com a edição da Portaria MS/GM n. 2.473/2003, estabeleceu-se adicionalmente um repasse fundo a fundo aos municípios que pactuassem, apó

aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e homologação pelaComissão Intergestores Tripartite (CIT), a importância correspondente aosomatório das seguintes parcelas: a) valor mínimo de R$ 0,10 per capita/anoa ser deduzido do teto estadual; e (b) valor de R$ 0,10 per capita/ano, a sealocado pela Anvisa.

Com a implementação dessa portaria, o volume de recursos para osmunicípios aumentou, perfazendo um mínimo per capita de R$ 0,20à custa da redução dos repasses para os estados e do repasse complementar de R$ 0,10 por hab/ano, aportado pela Anvisa. Como resultadodessa política, 616 municípios do país aderiram à descentralização da

ações, mais as de média complexidade que as de alta complexidadeAproximadamente 66% deles tinham menos de 50 mil habitantes e amaior parte se localizava no Estado de São Paulo.

A Portaria n. MS/GM 2.473/2003 definiu as responsabilidades das trêesferas de governo quanto ao sistema, fluxos de decisão para descentralização das ações de média e alta complexidades em vigilância sanitáriae mudanças nos repasses federais, mas foi suplantada pelas mudançatrazidas no processo que culminou no Pacto de Gestão, sendo revogadaem 2007.

Em resumo, a coordenação do processo de descentralização das açõede vigilância sanitária, no final dos anos 1990 e início dos 2000, encontrou um contexto federativo diverso daquele dos anos 1970. Tal comosucedeu na construção do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, a construção do SNVS se iniciou pelo componente estadual. Sóque, em curto espaço de tempo (três a cinco anos), passou a incorporatambém as demandas municipais em um contexto democrático, o querepresenta um processo mais difícil do que sob um governo autoritário(arretcHe, 1999).

E a coordenação federativa que, mediante o TAM, contribuiu para a estruturação dos serviços estaduais não chegou a se efetivar para a esfera municipal. Até 2004, esta recebia os repasses federais sem ter o compromissoda realização de ações e sem que houvesse exigência de certificação, comoaconteceu na vigilância epidemiológica. O resultado da incorporação dealgumas ações de vigilância sanitária à PPI/VS para a construção do sistema nacional de vigilância sanitária ainda não foi analisado.

A Paa MS/GM . 2.473/2003amm s asava m ívs mpxa as as.




A vigilância sanitária no pós-Pacto de Gestão

De 2005 a 2007 iniciou-se um processo que congregou os serviços devigilância sanitária das três esferas de governo, chegando à elabora-ção e à aprovação do Plano Diretor de Vigilância Sanitária (Pdvisa).

O Pdvisa, que foi identificado como uma necessidade nas recomenda-ções da 1ª Conferência Nacional de Vigilância Sanitária, se desenvolveunum processo de mobilização dos serviços de vigilância sanitária, comparticipação de algumas instituições acadêmicas. Ele contém um elencode diretrizes, organizadas em cinco eixos:

organização e gestão do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária,no âmbito do SUS;

ação regulatória: vigilância de produtos, de serviços e deambientes;

a Vigilância Sanitária no contexto da atenção integral à saúde; produção do conhecimento, pesquisa e desenvolvimento tecnológico;

construção da consciência sanitária: mobilização, participação econtrole social.

Submetido e aprovado à CIT e ao Plenário do Conselho Nacional deSaúde (Resolução n. 367, de 14 de fevereiro de 2007), o Pdvisa foipublicado como Portaria GM/MS n. 1.052, de 8 de maio de 2007.

O mais importante é que, enquanto acontecia o Pdvisa, no âmbito mais

geral da gestão processava-se a revisão normativa do SUS, que culmi-nou no Pacto 2006 e na retomada de alguns instrumentos de plane-

jamento, de avaliação e o relatório de gestão, no bojo do PlanejaSUS.Resultaram as seguintes recomendações: que os planos de ação da vigi-lância sanitária tivessem consonância com o que se discutia naquelemomento que eles se articulassem com os instrumentos mais geraisde planejamento governamental instituídos mediante a ConstituiçãoFederal de 1988 e que a Agência pudesse apoiar estados e municípiosna elaboração desses planos de ação.

Para isso, desenvolveram-se instrumentos que foram publicados no sítioda Anvisa e se garantiu o cumprimento do estabelecido na Programaçãode Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde (PAP/VS) de 2007. A metaera 100% dos estados com planos de ação e 30% do total de municípios.

A nova sistemática incluiu um “elenco norteador das ações de vigilân-cia” – uma relação de ações classificadas em estruturantes (que visamà organização e à estruturação dos serviços municipais) e estratégicas

S ssa a vass Guia de

orientações para elaboração do plano de açem vigilância sanitária,aa pa Avsam 2007, spív m:p://www.avsa.gv./ sa/svs/ saaa/ga_pa_aa.pf



270


(que objetivam ao controle e ao gerenciamento dos riscos sanitários)De forma semelhante, o rateio dos recursos federais se dá com base emdois componentes, denominados “piso estruturante e piso estratégico”cuja contrapartida é a realização de alguma ação do elenco norteadorconforme já especificado. De fato, são dois valores per capita diferentes

unificados nacionalmente.

Em resumo, as regras estabelecidas para os repasses federais no processode descentralização das ações de vigilância sanitária variaram bastanteao longo do período 1998 a 2010, mas permaneceram sem alteraçõeem relação à não exigência de certificação pela esfera de governo maiabrangente e por ser utilizado para o cálculo dos montantes apenas umúnico valor per capita para todo o país (de seta; dain, 2010). Desde aépoca do Pacto de Gestão (2006/2007), estão mantidos os pisos estruturante e estratégico nos mesmos valores per capita, apenas corrigidopela variação da população e mesmas destinações:

Só os municípios recebem o piso estruturante, no valor de R$ 0,36por habitante/ano;

Municípios com até 20 mil habitantes (aproximadamente 75% dototal de municípios existentes), que recebem R$ 7.200,00 por ano;

O piso estratégico corresponde a um valor de R$ 0,21 porhabitante/ano e pode ser destinado a estados e municípios.

Com a Portaria n. 3.252/2009, foram instituídos os Pisos Fixos e Variável de Vigilância Sanitária, que integram o componente respectivo do

Bloco de Financiamento Vigilância em Saúde, da seguinte maneira:

1. Piso Fixo de Vigilância Sanitária – PFVisa é composto pelos pisosestruturante e estratégico, acrescidos dos valores referentes aoFinlacen – Visa. Esse Piso é corrigido anualmente pela variação dapopulação estimada pelo IBGE; e

2. Piso Variável de Vigilância Sanitária – PVVisa, constituído porincentivos específicos, por adesão ou indicação epidemiológica,conforme normatização específica.

Esses incentivos que compõem o PVVisa tiveram em comum na sua gera

ção o fato de utilizarem recursos não repassados aos municípios – municípios que não pactuaram ou não puderam pactuar. Entre eles, os incentivos

Para o componente dos Lacen que realiza análises de interesse davigilância sanitária (Portaria n. 3.202, de 18 de dezembro de 2007)

Para gestão de pessoas (Portaria n. 3.080, de 23 de dezembro de2008, e Portaria n. 3.232, de 18 de dezembro de 2009);

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a as as vga saa, vgm ja 2011, ass

Ax i a Paa . 1.106/GM 12 ma 2010,spív m: p://vsms.sa.gv./vs/sags/ gm/2010/p1106_12_05_2010.m

essa paa amm fxa svas passas a sas míps.

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pss saaas as vgasaa, s ag“cs Ssmabas VgaSaa: agms paaa”, Masmayhs d Sa Samsda, spív m:

p://www.s./ s.pp?sp=s_ax&p=S1413-81232010000900002




Para monitoramento de alimentos (Portaria n. 3.235, de 18 dedezembro de 2009), também para os Lacen.

Agmas as a vga saa pm ga ss fsas pa

fxa axas pas pa aa mas, m f s a a ípa esa. Mas a v s vsa masssv faam, ps ss ga m sv pamgav sa faa pg a sa. P a, a aa axa m gma, ps a à sa m ga faa amagm ma mpsa a ps ss sss.

A imposição de taxas é uma prerrogativa do poder público, mas a taxaé captada contraprestação. Isso significa que ela é um valor recolhidopreviamente em função de uma ação a ser efetivamente realizada pelo

Estado. Taxar não implica que a resposta final seja positiva para quemdemanda (ou seja, a concessão de um registro, de uma licença sanitáriaé demandada e a taxa é cobrada. Se a licença será concedida ou nãodependerá do resultado da avaliação realizada).

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3. A g capí 8 f vs q ma f mm a as asvgas amp a sa a amaa “ga s ss”.P q a s ssmas s fa ssa paa ss p ga?



272


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9. Trajetórias, desafios eperspectivas das vigilâncias

do campo da saúde Marismary Horsth De Seta, Elizabete Vianna Delamarque

e Lenice G. da Costa Reis

Aqui buscamos sintetizar as trajetórias das vigilâncias do campo dasaúde e discutir os desafios – nem todos privativos das vigilâncias – queelas precisam enfrentar. A despeito das novas regulamentações emi-tidas no SUS, assume-se que as quatro vigilâncias apresentam-se emdiferentes estágios de desenvolvimento e de implementação no SUS,quando se observam:

todas as vigilâncias na mesma esfera de governo, seja na esferafederal, estadual ou municipal;

cada uma das vigilâncias nas três esferas de governo.

De um jeito ou de outro, em ambas as situações a constatação é a mesma:todas as vigilâncias requerem esforços para seu aprimoramento. Comonosso foco é gestão, e gestão na saúde, renova-se o cuidado de não sechegar a uma conclusão definitiva, segundo a qual existiria um modeloinstitucional e de organização de práticas para as vigilâncias que seja “omelhor modelo”.

Assume-se que as vigilâncias têm muito a fazer no seu próprio campo deação, de modo a contribuir para as demais áreas de prática compreendi-

das no sistema de saúde brasileiro. Enumerar essas contribuições é tarefadelicada, que sempre dará margem, no mínimo, a uma complementaçãoou a uma retificação imediata. É que são tantas as possíveis contribuiçõesdas vigilâncias que, mal concluída a versão preliminar, os acréscimos játêm de ser feitos... Assume-se assim que o apontamento das contribui-ções gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisório.



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Mas uma coisa é clara: as vigilâncias são componentes setoriais da promoção da saúde e estão submetidas aos mesmos desafios, num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso ena qualidade do cuidado.

Para início de conversa: contribuições dasvigilâncias...Sergio Arouca (Fundação oswaldo cruz, 2006), em um registro em vídeode uma de suas falas, relembrou o processo de construção dos postuladoda Reforma Sanitária e elencou as questões apontadas na 8ª ConferênciaNacional de Saúde que permaneciam, ainda em 2001, como questõea serem enfrentadas: vigilância sanitária, saúde do trabalhador, meioambiente, ciência e tecnologia. Ou seja, a maioria das vigilâncias – e, povezes, áreas que com elas têm interfaces – carece de maior atenção. Poi

discutir Ciência e Tecnologia do ponto de vista da saúde sem consideraas quatro vigilâncias empobrece e limita suas perspectivas. Cada umadelas é capaz de contribuir com aportes relevantes:

a epidemiológica, por se preocupar com os processos deadoecimento e com os agravos;

a ambiental e a em saúde do trabalhador, porque a ciência e seusdesenvolvimentos/experimentos, e principalmente a tecnologia,dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho, comoproteção ou como danação;

a sanitária, pela sua contribuição para que possamos ter produtose serviços mais seguros e de melhor qualidade, tanto os do próprioSUS quanto os externos a ele.

Essa contribuição da vigilância sanitária se dá pelo seu caráter de avaliação da qualidade, bem como pelo que ela desempenha no processode desenvolvimento, incorporação e de controle do uso das tecnologiasque inclui o monitoramento de eventos adversos. E, em caso de ocorrência desses eventos, ela busca minimizar seus efeitos na sociedadedeterminando o cancelamento de registro, a retirada do mercado ou alimitação do uso a determinados grupos e sob algumas condições etc.

A vga saa ga amp a Avaa m Sa, s sg a . raa avaa svs as mssa sgaa a qaa, s s amm avaa gas (psss ps). é aa ma avaa xa(PePe a., 2006), ma ssaam va.



Trajetórias, desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da

Por tudo isso, Arouca (Fundação oswaldo cruz, 2006) afirmou que avigilância sanitária contribui para a estruturação e a qualificação doSUS. E pode contribuir para a melhoria da gestão na medida em que ogestor, atento à qualidade dos serviços que oferece à população, exerceseu papel de prestador, mas também de regulador. Todas as vigilâncias

podem contribuir, e muito, em especial a sanitária e a epidemiológica.Afinal, nem todo controle de infecção nos serviços de saúde – mas boaparte dele – se vale do sistema de vigilância existente (ativo ou passivo) e da investigação realizada nos moldes da vigilância epidemiológica.

Tipos de sistemas de vigilância

Vigilância passiva – m m f fma a faspa. é m s ma smpa, s mas vvà sfa, q p spa s 50%.

Vigilância ativa – aaa-s p sam m a, a vas gas, a qp a vga as fs fma, gam sías p ías pas pvaas,aas spas.

Sistema passivo “parcialmente ativado” – ssma passv avam pa p a ga m ma f m m m fs fma q aam am ga m ass agav j ssma.

F: Wama (1998).

Para pesquisar

A axa f spaa p s aa m ma apxmaa qaa sv sa. cas sja ss aa s mm spa, mpa sa m smp ss sv ma a a f spaa. cm gs SuS, psqs spa:

1. Qa sv, a sfa fa, sp p f msvs sa pa qaa sgaa asfsa?

2. n s sa s míp, qm sp p ssas as?

3. cm a s f spaa s spas s míp?



280


É importante lembrar que cabe à vigilância sanitária regular boa partedas tecnologias em saúde. Medicamentos, grande parte dos equipamentos, aparelhos, materiais, artigos de uso ou aplicação médica, odontológica ou laboratorial destinados a prevenção, diagnóstico, tratamentoreabilitação ou anticoncepção são passíveis não apenas de registro no

órgão de vigilância sanitária federal, a Anvisa, mas também estão sujeitos a um grande conjunto de regulamentos e normas. É ainda responsa

bilidade da vigilância sanitária monitorar sua utilização para identificaeventos inesperados ou adversos (PePe et al., 2006).

A trajetória das vigilâncias do campoda saúdeConforme você pôde observar ao longo do Capítulo 8, e aqui sistematizaros Sistemas Nacionais das Vigilâncias e seus componentes apresentam

características e funcionamentos particulares decorrentes, sobretudo, desuas trajetórias diferenciadas.

Pode-se dizer que as propostas dos distintos Sistemas Nacionais das Vigilâncias, todos eles instituídos no âmbito do Sistema Único de Saúde, padecemde problemas comuns às demais áreas do SUS e de problemas específicode seu campo de atuação. Há, em sua trajetória, desafios e perspectivas.

Alguns deles, como os de vigilância sanitária, epidemiológica e ambiental, embora formalmente instituídos, ainda carecem de uma estruturação que os torne mais efetivos em suas ações. No caso da saúde dotrabalhador, há um forte conteúdo de assistência e de pesquisa, e atéo momento encontra-se em construção uma rede onde também seassiste, e não um sistema.

Os potenciais conflitos decorrentes do que asvigilâncias fazem e com o que lidam

Um grande desafio decorre do fato de que algumas vigilâncias lidamcom os processos de produção e seus efeitos na saúde, sendo áreas ondeas contradições entre capital, trabalho e saúde exigem maior capaci

dade de intervenção do Estado para reduzir desigualdades, melhorar aqualidade de vida e contribuir na construção da cidadania.

Embora a capacidade de intervenção seja diferenciada entre as vigilâncias, a sanitária, a ambiental e de saúde do trabalhador relacionam-se

cm vsam,s s ssmas

aas as qavgas amp asa: Ssma naa Vga Saa Ssma naa Vga m Sa,q ga as vgaspmga, ama a sa aaa.

Vs as “tajas asvgas” www.sp.f./vsa




mais estreitamente aos processos de produção e desenvolvimento. Per-meiam as grandes questões dessas três vigilâncias:

contradições nas relações entre capital e trabalho; produçãoe consumo; e produção e meio ambiente e entre as diversasconcepções sobre os modelos de desenvolvimento;

relações de força que se estabelecem entre quem produz ou prestaserviço (cuida) e quem regula;

necessidade de enfrentar monopólios e oligopólios e suasestratégias, num contexto de desenvolvimento desigual entrepaíses.

Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre países geraquestões a serem enfrentadas pelas vigilâncias, no caso pela sanitária

junto com a ambiental, é o envio por via marítima de carregamentos

de lixo tóxico (certos resíduos industriais, principalmente) de paísesdesenvolvidos para outros menos desenvolvidos.

Monopólios oligopólioss ms q s fma sas mí ma ssmas êa mpsasss msm ma. omp ma sa

m q a fa maap ma a mpsa.uma sa mpp s aa, p xmp as as pas mams. o gp ma sa m q mpq m mpsama m ma aama as m apaapaa f-.

Paa sa mass sísa

ms q ama cv a basa(assaa m 1989 paamp q paíss sxpassm s x xpaa s mas ps); a

cv r(s ssas qímaa cv esm(s ps gpsss). Vs ama pga p://www.gpa.g/as/ a fama sas.

Essas três vigilâncias, além de terem que considerar os determinantese condicionantes biológicos, físicos, químicos, mecânicos ou ergonômi-cos, têm que lidar com determinantes socioambientais, com a organi-zação do Estado e a implementação de suas políticas públicas, especial-mente as políticas sociais, no mundo globalizado.



282


Especificamente sobre a vigilância em saúde do trabalhador, diz-seque ela não é uma prática puramente técnica e padronizada, mas sim

política de saúde, complexa, ampla, permeada por interesses confli

tuosos e profundamente inserida na sociedade. E mais: que é perigosoequiparar a vigilância em saúde do trabalhador às concepções restrita

de vigilância da saúde, de vigilância das doenças e agravos e à vigilânciaepidemiológica. Se essa vigilância for assim reduzida, perde-se a competência para intervir nos ambientes de trabalho (PinHeiro et al., 2005apud macHado, 1996).

Para refletir

em a às aaísas q s gfaas pagaf a,pga-s: ss s m a vga m sa aaa?nas avas vga pmga s míp vê

vsma fs? Qas?

Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilâncias. Como integrantes do campo da promoção da saúde, elas sãoidealmente voltadas a fortalecer direitos e participação... E isso nãoé fortalecimento do poder (empowerment ) dos consumidores/cidadãostrabalhadores na luta pela preservação de sua saúde? A vigilância epidemiológica tem um nível mais baixo de conflitos e seu maior desafioé sua própria constituição.

é ps ama a a paa a pa a s fs fma mas saga. As pss s fs as m smp saagas. em mas mms, m fa as sas,p av vgêa sss.

Qa a ss, vja aga m xmp a vga saa.

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aaam am paa pg a sa a ppa.Amas, s m p sa s svs sa, a vgasaa paa qafa a a psaa sss svs.




O desafio de transformar as práticas dasvigilâncias: articulação intra e intersetoriale controle social

Transformar as práticas das vigilâncias do campo da saúde continuasendo um desafio de grande monta, uma vez que elas se inserem naspráticas de um Estado que é modificado pela correlação de forças histó-ricas e sociais e, muitas vezes, quanto maior e melhor sua ação, maioresos conflitos que são gerados. A vigilância sanitária, conforme foi visto,por seu poder de polícia administrativa, é, dentre as vigilâncias, a quemais diretamente se defronta com os interesses econômicos.

Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada no Capítulo 7,pode-se perceber o desafio que é incluir nesse processo de mudança depráticas os demais atores sociais: cidadãos, consumidores e trabalhado-

res. Ao pensar as vigilâncias como práticas sociais, torna-se necessárioque esses atores atuem como sujeitos.

Isso ainda não é uma realidade para nenhuma das vigilâncias, emboraa saúde do trabalhador tenha buscado incluir as representações de tra-

balhadores. Mas, mesmo nela, a participação do trabalhador não é umaquestão fácil e é grande o desafio para a inclusão de representantes dosetor informal, público e rural (PinHeiro et al., 2005).

Na vigilância sanitária também é frágil a participação da sociedade eesse tema quase não faz parte das pautas de discussão nos conselhos de

saúde nas diferentes esferas (luccHese, 2001). Precisam ser fortalecidasas iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discus-são sobre outras questões que não as da assistência à saúde.

A gestão participativa na vigilância da qualidade da água é um desa-fio, segundo Freitas e Freitas (2005). De acordo com esses autores, oentendimento de participação muitas vezes é tido, por gestores e tra-

balhadores da saúde, como informação à população e aos conselhos desaúde e do meio ambiente sobre a qualidade da água. Essa informaçãoé fornecida por meio de relatórios mensais, em tempo posterior, sendo

insuficiente para a prevenção das doenças.

A proposta de Vigilância da Saúde, já abordada no Capítulo 7, temcomo pressuposto, em uma de suas vertentes, a modificação nas práti-cas sanitárias. Não se pretende aqui discutir amplamente o conceito deVigilância da Saúde e suas vertentes, que podem ser aprofundadas emalguns textos (mendes, 1993; Paim, 1993; teixeira; Paim; vilasBoas, 1998;



284


teixeira, 2002; teixeira; costa, 2003). Essa discussão também precisariaser reforçada à luz da questão federativa, nesta federação desigual.

Cabe, entretanto, ressaltar que a discussão sobre o modelo de práticas das vigilâncias vem se dando em variados fóruns, entre os atore

políticos, com um conjunto heterogêneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganização dessas práticas das vigilânciasAinda não há consenso do ponto de vista teórico-conceitual nem doponto de vista político-organizacional. Os rearranjos institucionais nadiferentes esferas de governo têm sido avaliados mais frequentementecomo uma mudança de organograma do que como uma real mudançade práticas (teixeira; costa, 2003).

De fato, ainda não se tem uma avaliação dos poucos processos de reorganização das estruturas das vigilâncias ocorridas em alguns estados emunicípios objetivando a uma desejada ação mais integral – em vez de

mais articulada – das vigilâncias do campo da saúde. Mas já despontamresultados por vezes paradoxais. Concretamente, ou têm sido criadaagências estaduais e municipais de formatos e denominações diversacom um único traço em comum – a ausência do conjunto de características que tornou a construção da Anvisa um caso peculiar na saúde –ou o resultado tem sido o rebaixamento dos serviços na estrutura decisória das secretarias com interposição de mais níveis hierárquicos. Issodificulta o processo decisório em qualquer organização, tornando-omais centralizado, por isso mais lento e, potencialmente, ainda menopermeável ao controle social (ainda mais que três das vigilâncias têm

potenciais conflitos a enfrentar). Se a organização institucional é frágilos resultados e as articulações intra e intersetoriais também tendem aser precários e frágeis.

evams sa mintegralidade, ps maxpss mpsa, p ssmps sgfas,

va psv q aga afa m avaa s fvaa. r Mas afma q,s xs gas, sa apas m “ga”. camsm Mas (2001) qaafma q a gaa maaa a, m j vas p qa va a.

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Para refletir

cm vê avaa m aa as pas m vgas aam s míp/sa, p vsa s avas aaas,s safs q fa sas fagas?

O desafio da tomada de decisão com base nainformação

A limitação e a falta de integração dos Sistemas de Informação das Vigilâncias sanitária, em saúde do trabalhador e ambiental, que possam searticulados aos demais sistemas já existentes, dificultam a tomada de




decisões e o monitoramento da situação de saúde no que diz respeitoaos seus objetos de atuação por meio de indicadores. No caso da vigi-lância ambiental em saúde e da saúde do trabalhador, há um avançorepresentado pela elaboração do Painel de Indicadores (Pisast).

Santana e Nobre (2005) referem algumas questões sobre a construçãode sistemas de informação de saúde do trabalhador. A comunicaçãoobrigatória por parte das empresas, dos acidentes e/ou doenças do tra-

balho restringe-se aos trabalhadores segurados; no SUS, a notificação éobrigatória, por meio do Sistema de Informações de Agravos de Noti-ficação (Sinan), apenas em alguns estados e municípios. Referem serainda raro o diagnóstico correto de acidentes e/ou doenças do trabalho.

Como fatores operacionais que dificultam a construção de bons siste-mas de informação em saúde do trabalhador, pode-se citar a imprecisãona padronização e codificação do registro da ocupação e cobertura da

Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT), limitada aos emprega-dos do mercado formal, em regime de CLT.

A Conferência Nacional de Vigilância Sanitária (2001) apontou a ine-xistência de um sistema de informação em vigilância sanitária articu-lado com os diversos sistemas de informação em saúde (Relatório Final,2001). O Sistema de Informações de Vigilância Sanitária (Sinavisa),proposto há algum tempo, e a elaboração de cadastros municipais eestaduais de estabelecimentos sujeitos à vigilância têm sido uma dasprioridades para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. A vigilância

sanitária, como prática avaliativa que pretende agir como uma “inteli-gência”, necessita de sistemas de informação fidedignos, que indiquemo universo de sua atuação e informem os efeitos na saúde decorrentesdo uso de tecnologias e insumos.

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svs, s vsms q qafqm a svsaa à sps a.

Pode-se dizer, de maneira mais ampla, que o debate sobre a questão dasInformações em Saúde tem sido intenso no campo da saúde coletiva,mas que a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia dos siste-mas nacionais de informação mais voltados à sua prática.



286


Ainda assim, o aperfeiçoamento dos sistemas de informação, o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento dealguns sistemas específicos que informem sobre os objetos das vigilâncias constituem-se num importante desafio para a gestão das vigilânciasno seu processo de tomada de decisões.

O desafio do monitoramento e da vigilânciaativa em prol da melhoria da qualidade e dasegurança de produtos e serviços

De acordo com o que é definido no art. 200 da Constituição Federal de1988, como já foi visto, cabe ao SUS o controle e a fiscalização de procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde. Esse controle deve incluir o monitoramento, isto é, a observação contínua docomportamento desses elementos na vida cotidiana, sob as condiçõe

normais de uso. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos, das normas técnicas e das orientações.

Vale lembrar que para o registro de um produto são realizados ensaioclínicos sob condições controladas, com número reduzido de indivíduosestando sempre excluídos os idosos, as gestantes, as crianças e os portadores de algumas enfermidades. Assim, alguns efeitos desses produtosprocedimentos só aparecem quando utilizados em larga escala e, muitavezes, combinados com outras intervenções. É em função do extremodinamismo da tecnologia na área da saúde que hoje a chamada vigilância pós-comercialização ganha relevância e torna-se elemento imprescindível no processo regulatório, na perspectiva da proteção à saúde.

Ao longo dos últimos anos, a esfera federal e alguns estados vêm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramentoAssim como acontece nos países mais desenvolvidos, atualmentea Anvisa vem desenvolvendo, com a colaboração de alguns estadosmunicípios e unidades hospitalares, os programas, por exemplo, defarmacovigilância, hemovigilância e tecnovigilância, considerados prioritários para a vigilância pós-comercialização.

Ensaio clínico qaq psqsaq, va vam,vva s ma, fma a a, msa aa pas , maj fmas maas (BRAsil, 1998).

Farmacovigilância a êaava à , avaa,mps pv sfs avss qasqpmas aas amams. ema ajapvs ss p vgaa l . 6.360/76, apass ms as a m smpaaa m pgama. dm ag, svvam-s

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sa ava a vsga vs avss, m m maspaa ss aas a gas m sa.

Essas atividades, quando necessário, geram alertas sanitários para todoo sistema de saúde ou de vigilância ou para áreas específicas do SUS.

Uma estratégia importante – tanto na vigilância sanitária quanto naambiental – tem sido o monitoramento de alguns produtos e ambientesvisando à identificação, mediante metodologias analíticas laboratoriais,

de desvios de qualidade e de contaminantes.Por fim, podemos dizer que, sendo o monitoramento geralmente oacompanhamento sistemático de indicadores construídos com o apoiode sistemas de informação, a vigilância epidemiológica é a que mais se

beneficia por ter sistemas nacionais de informação voltados à sua prática.

O desafio da pesquisa e da produçãode conhecimento

A cooperação entre serviços, universidades e institutos de pesquisa no

desenvolvimento de pesquisas e na formação de recursos humanos paraas vigilância(S) em saúde constitui ainda um desafio e tem-se colocadocomo uma perspectiva ainda bastante tímida, principalmente para avigilância sanitária.

Mas, em todas as vigilâncias, a prática interdisciplinar e multiprofissio-nal pode contribuir para a construção do conhecimento, a construção edesenvolvimento de indicadores e a identificação de fatores, sejam eles

biológicos ou não, interferindo na saúde dos cidadãos, consumidorese trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentável e a

qualidade de vida.A pesquisa em saúde mobiliza muitos atores, de origens diversas, comvisões, interesses e linguagens distintas. Construir uma agenda de prio-ridades para pesquisa na área da saúde tem sido uma tarefa árdua;pressupõe estabelecer consensos e compartilhar recursos.



288


O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnológico no campode atuação das vigilância(S) em saúde, especialmente nas vigilânciasanitária, em saúde do trabalhador e ambiental, ainda está aquém danecessidades; isso compromete o desenvolvimento de métodos paraavaliação e gerenciamento dos riscos à saúde e estruturação dos siste

mas de vigilância. A situação em relação a esse ponto é bastante melhopara a vigilância epidemiológica, conforme pudemos ver no desenvolvimento do SNVE, com a cooperação com as instituições e especialmentcom a Abrasco. A SVS conta com uma rede acadêmica de centros cola

boradores, mas também de profissionais da área da pesquisa.

O desafio do financiamento em busca daequidade

Embora tenha crescido bastante, ainda é baixo o financiamento para

o campo das vigilâncias, especialmente se comparado ao volume derecursos consumidos, por exemplo, pela assistência. A Vigilância Epidemiológica ainda é a que percebe maiores recursos, seja por meio derepasses regulares e automáticos, seja por meio do Projeto VigiSUSA implementação da Renast tem contado com recursos financeiroextrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde a estados e municípios, que permitiram a habilitação de 11 Cerest até agosto de 2005(dias; HoeFel, 2005), perfazendo agora cerca de 180 centros.

É importante implementar sistemas nacionais cooperativos em que aesferas de governo participem de forma integrada e que estejam organi

zados e distribuídos equitativamente no país, negociando por meio dainstâncias de pactuação constituídas. Tais sistemas devem contemplaalguns princípios: da transparência na ação regulatória; da transversalidade e intersetorialidade; da ética e da precaução; e da complementaridade das ações (aBrasco, 2004).

A realidade já demonstrada é a de desintegração e desarticulaçõesintrassetoriais na esfera da saúde, com arranjos institucionais de maioou menor facilidade de estruturação dos serviços estaduais e municipais, dependentes das características político-administrativas e socio

culturais de cada localidade. Há, portanto, variações locais que dependem do porte do município ou estado, da forma organizacional e daestrutura de cada secretaria de saúde, da importância que a promoçãoou proteção da saúde tem na cultura local, da organização da sociedadcivil e da participação social nas definições das políticas de saúde, pointermédio dos conselhos de saúde.




Em 2004, o estado da arte do Sistema Nacional de Vigilância Sanitáriaera assim caracterizado:

vem se conformando como um arranjo restrito aos serviços devigilância sanitária, com baixo grau de coesão entre os com-ponentes federal e estadual, incipiência do componente mu-

nicipal e precário controle social. Além de um serviço fede-ral robusto, torna-se necessário prosseguir na estruturação deórgãos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistemapela ação colaborativa entre seus componentes, respeitando oprincípio da interdependência sistêmica [...] (aBrasco, 2004).

Pode-se extrapolar esse diagnóstico para as demais vigilâncias, especial-mente as de saúde do trabalhador e ambiental. A vigilância epidemioló-gica, por sua história e por não interferir diretamente nas contradiçõescapital – trabalho – saúde, encontra-se em estágio mais avançado queas demais.

Para refletir

Vê pa fa as aavas m s míp/saq saam m ampa a a fva as vgas?

Vê j ps q s fís gas pas as asvgas pm s sfís msm p aqs q maam am s svs sa, aaa a aaa ppa?

O desafio da implantação de rede delaboratório para qualificar as ações

Cabe ressaltar a importância e o desafio de estruturar e implementar aRede de Laboratórios Oficiais de Saúde Pública para que possam atuarem todas as quatro vigilâncias do campo da saúde. Lucchese (2001)considera a fragilidade da Rede de Laboratórios de Controle de Qua-lidade em Saúde (Lacen) um dos nós críticos do Sistema Nacional deVigilância Sanitária, uma vez que, sendo de fundamental importânciapara a finalização das ações fiscalizadoras da Visa, os Lacen têm difi-

culdades para a realização das ações laboratoriais: falta de padrões, demétodos analíticos, de equipamentos e de pessoal.

Da mesma maneira, Lacaz, Machado e Porto (2002) consideram que aexistência de estrutura de referência laboratorial específica é um fator



290


de estabilidade e de crescimento das experiências em saúde dos trabalhadores. Segundo esses autores, mesmo

na região Sudeste a existência de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida não se traduz em retaguarda laboratorial ampla, dada a sua fragmentação e subaproveitament

decorrentes da inexistência de uma efetiva rede de laboratórios de toxicologia e avaliação ambiental, bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das açõedos serviços (lacaz; macHado; Porto, 2002).

De qualquer forma, já se enunciou no capítulo anterior que se contacom algum recurso para os Lacen e para o INCQS se estruturarem, demodo a melhor atender às vigilâncias. Todavia, é necessário remarcar adiferença entre um procedimento analítico laboratorial para cada umadas áreas dos sistemas das vigilâncias.

O desafio da estruturação e qualificação dasequipes

A operação desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional, com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificação necessária ao desenvolvimento das ações. Essa ainda não é a realidade namaioria das vigilâncias.

Assim é que Pinheiro (1996) refere a existência de um número restrito einsuficiente de profissionais de saúde para atuar na saúde do trabalhadorNo campo da Vigilância Sanitária, o Censo Nacional dos Trabalhadorede Vigilância Sanitária, realizado em 2004, registrou que 13,4% domunicípios pesquisados não possuíam nenhum profissional de vigilânciasanitária. Além disso, demonstrou disparidades regionais importantesum maior contingente de pessoal de nível médio ou elementar (67,2%)dos quais 59,2% com até cinco anos de trabalho na vigilância sanitária.

De fato, apenas mais recentemente, especialmente a partir do ano 2000é que os serviços de vigilância sanitária nas diversas esferas de governotêm realizado concurso público para a (re)composição de suas equipesPela natureza da ação da vigilância sanitária, já discutida aqui, pode-se

compreender que a existência de uma equipe multidisciplinar, cominvestidura pública, cônscia do seu papel na sociedade e qualificadapara o exercício de sua função, é condição importante para a melhoefetividade do SNVS e do SUS como um todo.

Constitui-se, portanto, em um enorme desafio a formulação de uma

política de recursos humanos que contemple o aumento, a diversi

ficação e a qualificação da força de trabalho e a estabilidade nas trê

esferas de governo.




Integra ainda esse desafio a superação de um fosso entre os profissio-nais das quatro vigilâncias e entre os profissionais da Anvisa e os deestados e municípios. As diferenças abarcam a existência de carreira eo patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilância naesfera federal. Os servidores da Anvisa integram uma carreira especí-

fica, de regulação, comum a todas as outras agências.

O desafio de compartilhar atribuições eresponsabilidades para produzir mudanças

Finalmente, um desafio de monta é fortalecer o caráter intersetorial das

vigilâncias do campo da saúde, construindo, de fato, a desejada e necessáriainteração com órgãos de outros campos organizacionais externos à saúde.

Pinheiro (1996) relaciona o baixo envolvimento da Previdência Social

com o campo da saúde, no que tange à saúde do trabalhador, à existênciade alguns pontos de atrito intersetoriais, especialmente com o Ministériodo Trabalho, e à resistência do grande empresariado às ações do SUS. Emgrande parte, essa tensão permanece nos dias atuais, embora tenha dimi-nuído, pelo menos em alguns estados. Pinheiro et al. (2005) consideramque é ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores – comomeio ambiente, educação e agricultura – com a saúde do trabalhador.

Isso também pode ser aplicado às vigilâncias epidemiológica e sanitáriaquando se observam seu processo de trabalho e o escopo das intervenções.Os exemplos são muitos. Assim, ações de controle de vetores, estreitamente

vinculadas ao meio ambiente, raramente são desenvolvidas em conjunto,do mesmo modo que as questões relacionadas ao uso de agrotóxicos aindacarecem de boa articulação entre a saúde, o meio ambiente e a agricultura.

Paa sa ss ms

1. csa as fs ajas as vgas amp asa, psaas as as mp, fq mms qvê sa m s mas maas paa a fma Ssma Vga Saa s Sssmas Vga epmga

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3. P fa m “o as Aa a a: q s s vm, a p sm?” safs a xí asvgas as spa paa aa m s.



292


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IV Promoção da saúde edesenvolvimento social




10. Promoção da saúde comopolítica e a Política Nacional

de Promoção da Saúde Maria de Fátima Lobato Tavares, Lenira Zancan, Antonio Ivo de Carvalho

e Rosa Maria da Rocha

Com esse capítulo pretendemos apresentar uma visão geral do conceitode promoção da saúde e desenvolvimento social e de sua contextuali-zação no Brasil; a Política Nacional de Promoção da Saúde; e a questãoda saúde e seus determinantes sociais.

Bases históricas e conceituais dapromoção da saúdeExistem várias interpretações sobre o conceito de promoção da saúde

(PS), que foram se constituindo num tempo social e histórico.

No campo da saúde pública, pode-se afirmar que a ideia da PS estácontida na concepção de Wislow, em 1920:

a Promoção da Saúde é um esforço da comunidade organizadapara alcançar políticas que melhorem as condições de saúdeda população e os programas educativos para que o indiví-duo melhore sua saúde pessoal, assim como para o desenvol-vimento de uma “maquinaria social” que assegure a todos osníveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramen-to da saúde (wislow, 1920, p. 23 apud Buss, 2003).

Como enfatiza Restrepo (2001), no século XIX já eram reconhecidosos importantes efeitos exercidos pelas condições de vida no estado desaúde de uma população, em especial mediante o movimento conhe-cido como Medicina Social, que indicava a necessidade de políticaspúblicas intersetoriais e de natureza mais integral.



298


A primeira referência ao termo, no entanto, é atribuída por várioautores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist, em publicaçãode 1941, quando reordenou as funções da medicina, como: promoçãoda saúde, prevenção das doenças, recuperação dos enfermos e reabilitação. Esta reordenação se realizaria mediante um programa de saúde

que incluía educação livre para a população, meios de recreação edescanso, melhores condições de vida e trabalho, sistema público

de saúde universal com ações de prevenção e recuperação da saúde

bem como centros médicos de pesquisa e formação; e destacava aimportância de uma ação coordenada dos políticos, médicos, educadores e outros setores, como empresas e sindicatos. Algumas concepçõecontidas na sua proposição traziam um ideário próximo ao que seriaproposto depois, em 1986, na 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde, em Ottawa (terris, 1996; restrePo, 2001; Buss, 2003andrade, 2006).

No século XX, na década de 1940, nos Estados Unidos surge o movi-mento preventivista, com base no paradigma da história natural dadoença, de Leavell e Clarck, que redefiniram o conceito de prevenção – primária, secundária, terciária –, tendo sido este novo discursoincorporado em sua totalidade pela prática médica (arouca, 2003). Oconceito de promoção da saúde como parte da prevenção primária, noperíodo da pré-patogênese, estava relacionado à melhoria das condições de vida e voltado às pessoas saudáveis.

Com a transição epidemiológica, isto é, a mudança dos padrões de ado

ecimento das doenças infecciosas para as doenças crônicas não transmissíveis, destaca-se o Relatório Lalonde, que traz princípios valiosos àpromoção da saúde contemporânea, dentre os quais se pode ressaltaa correlação entre saúde, desenvolvimento econômico e justiça socialEste documento, segundo Rootman et al. (2001) e Buss (2003), teriaorganizado o campo da promoção da saúde colocando-o no contextodo pensamento político-estratégico.

Outro marco histórico foi a 1ª Conferência Internacional sobre CuidadoPrimários de Saúde, já citada, que produziu a Declaração de Alma-Ataem 1978, trazendo como eixo filosófico e metodológico a Atenção Primária em Saúde (Brasil, 2001). Este documento reafirma a intrínsecarelação entre saúde e os fatores sociais e econômicos, colocando naagenda da saúde a questão da equidade e introduzindo o tema da intersetorialidade como exigência fundamental para o alcance das metas emsaúde reconhecida como conceito positivo e de qualidade de vida.

Intersetorialidade mpam as / vs ss mas sas m mmvm spsaap pa as gaas pas ss pas – s pva,gaas a sa v –,

jva va s pas qaa va pm m-sa v, ma as, fm saap Relatório Final da ComissãoNacional de Determinantes Sociaisda Saúde (2008).

Paa masfmas sas pas

pm asa, a “uma a pm asa”, Pa bss,pa v Promoçãoda saúde: conceitos,reflexões, tendência,gaa p csa Fas (2009) spívas vaas.

la mas s sas a PSmpa

x “Asss a pm a sa”, ha

rsp, pa m2001 v Promociónde la salud: cómo construir vida saludable, spív mp://ks.gg.m./ ks?=g4gu_P7vAeMc&ps=fv&q=m+



Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da

Segundo o Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008), a compreensão da importância de uma relação de influência mútuaé fundamental, conforme pode ser visualizado na Figura 1, ressaltando quea sustentabilidade das intervenções está condicionada a políticas governa-mentais mais amplas que favoreçam o setor saúde e vários outros setores.

Figura 1 – Mediações na promoção à saúde

F: Aapa ts (2002).

Decorridos 30 anos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) renovoua discussão acerca da APS com a publicação do relatório intitulado: Atenção Primária em Saúde, mais necessária do que nunca (world HealtH organization, 2008). São recuperados valores e princípios da APS queorientam o desenvolvimento dos sistemas de saúde, contidos em qua-tro conjuntos de reformas que refletem a convergência desses valores,as expectativas dos cidadãos e alguns desafios comuns de naturezatransversal para o desempenho dos sistemas de saúde. São as reformasem prol da cobertura universal, da prestação de serviços, das políti-cas públicas e as de liderança. Naquelas relativas às políticas públicas,a Promoção da Saúde entendida como política destaca, entre outrositens, a integração das intervenções de saúde pública e a APS, bemcomo a aplicação de políticas saudáveis intersetoriais.

A promoção da saúde contemporânea, fundamentada na Carta de

Ottawa (1986), revitaliza o debate sobre a situação de saúde e os pro-cessos sociais, colocando a saúde como um bem público universal etrazendo uma visão sistêmica na qual está colocado o enfrentamentodas desigualdades sociais.

A Carta de Ottawa, segundo Kickbusch (1996; 2007), teve por finalidadevoltar a situar a saúde da população num ponto central, no reconheci-mento de que a promoção da saúde trata de um novo tipo de política

Vê p sa ms ss a s a oMS:

•p://www.w./

w/2008/w08_.pf

(vs m gês)

•p://www.w./

w/2008/08_p_s.p

(vs m spa)



300


pública, que tem por base os determinantes sociais da saúde. Segundoa mesma autora (2007), a PS valoriza a necessidade de integração dopensamento político à saúde, recuperando em outras bases a importância do contexto e de uma atenção política que mantivesse o foconos determinantes sociais (a antiga saúde pública), sem esquecer, ao

mesmo tempo, o compromisso com o empowerment individual e comunitário (a nova saúde pública).

No Brasil, o debate em torno da PS recoloca, de forma politizada, aquestão dos determinantes sociais da saúde, isto é, identifica-a com anoção de qualidade de vida, em contraposição ao reducionismo biomédico, e introduz o tema da intersetorialidade como questão fundamental para o alcance dos objetivos em saúde.

Empowerment mpm fam vís gps m ss sssas, as spas, m a s map v s aaa, fa ss

pías ga mfas smas sas a sa qaa va aasm avas q vaam ass à fma m sa,svvm aas,pmvm a papa spsss ss fmaas agas pías q afam asa, as (WoRld heAlth oRgANiZAtioN, 1995; BRAsil, 2001).

As sagas pm a sa bas ppm maas m

p ms ês ms, a sa:

ssma a à sa, qa s mpm a smaa aa s svs, m q pssam a apa vís gps a s a ama empowerment vs-à-vs pajam svvm as spífas pm a sa, m a a sa as sagas sa a famía;

a gs svvm a, m q s mpmam assas pa sa qaa va, m sa mmva paa empowerment as ppas sjs;

a fma pías s gas paa svvm ssv m qaa va (CARVAlho, 2007).

Para refletir

Q asps aas à mps pm a sa mpía vê saaa?

Paa xpa

a pm asa, a

mpaam msaga q pa ampa mpa smas sas sas s sa,mams as as:

• As cartas da promoçãoda saúde, pa pa

Saa Pías

Sa Ms a

Sa (2002), spív

m p://2001.sa.gv./a/ps/

vs/pf/02_1221_M.pf;

•Carta de Bangkok para la promoción de la salud enun mundo globalizado,

papas a 6ª

cfêa iaa

s Pm a Sa

(2005), spív m

p://www.w./a

pm/fs/

6gp/bchP_s.pf

A Política Nacional de Promoçãoda SaúdeO referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974), da Atenção

Primária de Saúde (1976), nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúd

(1986-2005) e no Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS




na sua recente inserção no Sistema Único de Saúde, institucionalizadapela portaria ministerial n. 687, de 30 de março de 2006 (Brasil, 2006).

Segundo a PNPS, o paradigma promocional vem colocar a necessidadede que o processo de produção do conhecimento e das práticas no

campo da saúde e, mais ainda, no campo das políticas públicas se realizepor meio da construção e da gestão compartilhadas. Desta forma, o agirsanitário envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede decompromissos e corresponsabilidades em favor da vida e da criação dasestratégias necessárias para que ela exista. A um só tempo, comprome-ter-se e corresponsabilizar-se pelo viver e por suas condições são marcase ações próprias da clínica, da saúde coletiva, da atenção e da gestão,ratificando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuação.

Entende-se, portanto, que a promoção da saúde é uma estratégia dearticulação transversal que confere visibilidade aos fatores que colocam

a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades, ter-ritórios e culturas presentes no nosso país, visando à criação de meca-nismos que reduzam as situações de vulnerabilidade, defendam radi-calmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais nagestão das políticas públicas.

Esse enfoque da PS requer uma proposta de gestão e organizacionalabrangente que envolve o eixo político da promoção da saúde, enten-dendo-a como uma política de saúde e campo da saúde pública.

Para praticar

1. dsaq as spsaas gs s ívs fa, saa mpa. Faa as m sas avas gs, am a sa s ssma sa.

2. n s , míp g xs agm pj aasa papav, a a a pm a sa? exsmxs m a PnPS?

3. Qas s s ppas ms gs s s ss paa a

gaa as as q am s mas sas a sa a ma m s as ?

A saúde e seus determinantesOutro ponto importante é o entendimento de que a relação entre orga-nização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúdede sua população não é linear, colocando a necessidade de estabelecer

Paa aa saava vê p s xs:

•“Pía naa

Pm a Sa”,

spív m p://vsm

sa.gv./vs/

pas/paa687_

2006_ax1.pf

•“Pa ias

SuS”, . 6, assa m

p://pa.sa.gv.

pa/aqvs/pf/ pa6.pf



302


hierarquização nas determinações entre os fatores mais gerais de natureza social, econômica e política e as mediações entre as quais essesfatores incidem sobre a situação de saúde dos grupos e das pessoas.

Essa relação entre a saúde e seus determinantes sociais é preocupação

presente na saúde pública latino-americana desde a década de 1970resgatando um quadro conceitual que aborda a saúde como um con junto de ações que adiciona os determinantes sociais de saúde voltadapara o desenvolvimento local (Buss; ramos, 2000).

Em nosso país enfatiza-se que, para compreender, planejar e gerir açõede PS, é fundamental reconceitualizar as necessidades de saúde na consideração da saúde como conceito positivo, que requer a incorporaçãodos múltiplos determinantes sociais, acentuando os recursos sociais epessoais, assim como as atitudes físicas. Dessa forma, a PS não concernexclusivamente ao setor sanitário, mas requer integração de novos ato

res, colocando em prática políticas públicas favoráveis à saúde e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores.

O estudo dessas mediações permite também identificar onde e comodevem ser feitas as intervenções com o objetivo de diminuir as iniquidades em saúde, isto é, os pontos mais sensíveis nos quais estas intervenções podem causar maior impacto (Buss; Pellegrini FilHo, 2007).

A seguir está a Figura 2, que permite visualizar os determinantes sociainas suas várias dimensões:

Figura 2 – Determinantes da saúde

F: dag Wa (1991 ap Comissão de deteRmiNANtes..., 2005).

rmamsvsa swww.mas.

f. paa apfas as ppas psavas as massas sa.




O debate sobre os determinantes sociais de saúde coloca como basepara entendimento da influência dos determinantes sociais de saúde naprodução da doença a compreensão das diferenças entre os conceitosde desigualdades e iniquidades.

Essa compreensão da produção social da doença insere no centro dodebate atual o enfrentamento das iniquidades em saúde. Trata-se deuma visão dos determinantes como processos sociais, econômicos, polí-ticos e culturais geradores de iniquidades, o que justifica uma profundareorientação das políticas e intervenções públicas, visando promover eproteger a saúde e diminuir as desigualdades em saúde.

Iniquidades s sgaasa q, am ssmvas, s vvs, jsssas (WhiteheAd, 20

Desigualdades s fassmas a sa s gps ppaas.

Para refletir

• Qa s m s a a a gaa

svvm ma sa a sa sa sa ppa?

• Qas as fas s mas sa s vís s gps ppas, a xpa as fas ma maa? Ps s , míp g.

Dessa forma, a dimensão da gestão da promoção da saúde requer a con-sideração da complexidade da determinação do processo saúde-doença,

bem como da dinâmica das relações entre os diversos atores envolvidos(pessoas, organizações, coletividades). Assim, a esfera da construção de

agendas do gestor necessita incorporar pensamentos e concepções parasubsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as práticas de promoçãoda saúde e desenvolvimento social – o que exige a compreensão doplanejamento como relação interativa e a adoção da negociação coope-rativa como meio estratégico possível.

A gestão da promoção da saúde traz a necessidade de que o gestor seassuma como um gestor social em saúde, na ótica da gestão social, istoé, de somar às funções tradicionais, como as competências de plane-

jamento, gestão administrativa, de condução ou de manejo de recur-

sos humanos e financeiros, a ênfase às dimensões sociais do processosaúde-doença mediante a busca das alianças intersetoriais e a garantiada participação social. Cabe ao gestor adquirir habilidades técnicas eestratégicas para o desenho de projetos comunitários em rede, com autilização de ferramentas comunicacionais de informação.

Apresentamos a seguir uma situação ilustrativa de visões e discussõesmuito importantes para a gestão do sistema de saúde na perspectiva

la ag“A sa ssmas”,

aa bss PgF (2007), spív mp://pa.sa.gv.pa/aqvs/pf/ samassaag.pf.

Paa m as fs aas

spaas gs sa sa, a “Gs saasfma a sa lasa dw,spív m p://wg/wp/?p=332 mp://w.g/8_gsasa.asp



304


da promoção da saúde. Tal situação procura provocar reflexões sobre aênfase dada às dimensões sociais do processo saúde-doença mediantea articulação de atores e a participação social. Além disso, destaca anecessidade de o gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas parao desenho de projetos comunitários.

Determinantes sociais: conhecer e/ou transformar?

em ma m psas s ss mpas sa 80 míps m m Í dsvvm hma (idh),paa s s s aa ss vas paa a pma sa, ags mpasss fam svas.

o psa m sss ss qs a aa ss paa m pj sa a fma a ava físa, m aaa pfssas paa ampaa ss s pgamas

ps m amaas maas pas as a a:– is m as! nsss vs passaam a a va amagas sas. o q s psams a ssas aas qs agaas as as p faa sas, paas gas a.

– e , mas a amm q psams aa spfssas paa fa as paa ma a qaa va asaas s ss. o pma q m míp aaa paa as ms pf q aa s aa m s sa, ap a psa s ss s Ma, ma sa 65 as.

o psa Msa Sa v a sssma q asas pvsas paa smsvvas s míps,as m pgama sasa fm à aa s vss gsspsvs pa a sas míps:

– h m s paa a

gaa Pastaas isas.S ma fma f s

pmas q aa g a m s as pasq gv v vs, j m s as a sa v amm s pva.




esa faa as ma ga pêma s papas:

– Q g ss s pva pas míp?es s qm va vaagm gaa m a sgaa pv.

– A m mpa ssa aa paa a papa s as

q m paa svvm a g. l m a, asaa ma fa aas aj a ga a agas s a ma sa f paa s ms famà a a a. es amm s aja a vaa gp fv qsava m vaga.

– Psams a m a papa as onGs q aam asgs mas ps míp. Apsa m aas, asaaam p ss a papa a s mas ssas pma. ngam m exv lgsav , s as aa f, as assas mas fam fs s ma p paa.

em m a pss paaas, s gaas a ssaaam q aa míp p apsa ss pjs s qsgam as pas a Pía naa Pm a Sa.

F: Sa-pma pa m cs espaa m Pm a Sa dsvvmSa a esp/F, 2007.

Paa sa ss ms

cm as a sa-pma “dmas sas: / asfma?” m as as aaas s pm asa, spa:

1. os agms apsas a s ss mpas sa saam a pspva a pm a sa?o q ga sa a p s papas?

2. Qas s as pas m a às as pm a sa,sa s mas sas s , míp g? n q fm as q fam apaas a fa ?

3. em q ma a papa sa s css

Sa pm ag s s mas, vsa a ma aa qam a s as sas ssas?



306


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11. Articulação intersetorial nagestão para a promoção da saúde

Maria de Fátima Lobato Tavares, Lenira Zancan, Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha

No capítulo anterior abordamos os aspectos teóricos e o movimento deconstituição da promoção da saúde como política e como intervenção estra-tégica sobre os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença.

No presente capítulo vamos conhecer e discutir alguns mecanismos deoperacionalização desta perspectiva “radical” da promoção da saúde(Ferreira; Buss, 2002) por meio de programas e iniciativas voltadaspara processos mais amplos de mudança social e garantia dos direitos

de cidadania.

Para tanto, tomaremos como referência experiências de inovação nagestão pública que vêm se desenvolvendo a partir dos anos 1980, noBrasil, e que corroboraram a construção de mecanismos de gestãointersetorial e participativa por meio de processos de:

1. inversão da lógica presente nas organizações públicas, ondepredomina o trabalho fragmentado e setorializado;

2. valorização dos saberes técnicos envolvidos na formulação eimplementação de políticas, com investimento em recursoshumanos conduzindo-os a uma atuação articulada;

3. incremento da participação e organização social dos diversossegmentos da sociedade e na construção de redes de articulação eparcerias (zancan, 2003).

Em outras palavras, iremos debater as possibilidades e limites de ummodelo de gestão para a promoção da saúde que emprega os princípiosda participação e corresponsabilização da população, da interdiscipli-

caaa direitos decidadania, sg Maa Vbvs, “m sp ama maa m jípía m país, m es qa ma cs gaa qm a, [q s [] vs

[...]. A a a aaa a mm pía s ssaam gvas vsas, mas a pías” (BeNeVides, [200?], p



310


naridade, da gestão integrada de recursos e da utilização de múltiplaestratégias de ação (Bodstein; zancan, 2002).

Em termos de estratégias pedagógicas, convidamos você a refletir e realizar algumas questões, bem como o processamento de uma situação

problema intitulada Município Saudável. Neste capítulo você terá oportunidade de definir uma questão de aprendizagem, com base em umasituação descrita, mais adequada ao seu contexto de prática, que possasubsidiar as ações de promoção da saúde em desenvolvimento no seuserviço, município ou região.

Ou seja, a metodologia aqui proposta difere do estudo de casos e da situação apresentada no capítulo anterior, pois não há definição prévia daquestão de aprendizagem, cabendo “aos leitores”/grupos/equipes, definir qual questão entendem como fundamental para ser “respondida” pomeio de busca ativa de referências da prática e da teoria. Seguindo oroteiro de processamento, a busca ativa e a síntese da questão de aprendizagem deverão ser realizadas ao final do próximo capítulo, somando-seao aprendizado das demais questões propostas nesta parte do livro.

Para início de conversaAntes de seguirmos no debate conceitual e revisitarmos as experiênciae espaços institucionais de gestão intersetorial e participativa que foramse configurando no Brasil, propomos que você faça a leitura e o processamento da situação-problema Município Saudável com seus colega

de equipe/trabalho.

Para a reflexão proposta, você deve discutir a situação seguindo os passos de 1 a 6, reproduzidos a seguir:

1º passo – Leitura da situação, identificação e esclarecimento de termodesconhecidos.

2º passo – Identificação dos problemas propostos pelo enunciado.

3º passo – Resgate das memórias dos participantes da equipe. Serão formu

ladas hipóteses explicativas dos problemas relacionados à situação discutida

4º passo – Resumo das hipóteses.

5º passo – Destaque dos aspectos nucleares ou temas centrais da situação

6º passo – Formulação dos objetivos/questões de aprendizagem.

Situações-problema s ass a aa sas aaas p qp

spasas, vsa s s ms ssas í. é ma mga qsma ma a ava a m sa m,ps, a fx aa aaa sg s sq vm s aas pss fma. npssam ma situação-problema s gas mas qss apagmq a a sa ava ps (fmas, s,

sagas s) apas fma g q asss s pma.



Articulação intersetorial na gestão para a promoção da

Procure definir uma questão de aprendizagem adequada ao seu con-texto de atuação. Considere mais importante o processo de construção,a busca ativa e a aprendizagem significativa do que os resultados desteexercício em termos de respostas à questão de aprendizagem definida.

Situação-problema: Município Saudável

nma pspva sa papava, a pfa mmíp m p s m Gp taa (Gt) spsvp aa m pj ma Míp Sav. o Gt f fmap psas as Saas Sa, ea, Pajam dsvvm ua a pa a a Saa Pm Sa, q v Pa, s s xv, paa aa à a Gt.

A pma a gp f a aa vaam s vsspgamas pjs m svvm m aa saa vaspaa a m s as ís aa pêa sa,pêa qíma (ga) gav a asêa appa jvs 10 a 18 as.

cm as ss vaam, Pa ga ma fa vsafa as as sagas ms a sm paaas as vsas saas. Ags pmas paa sss a ppsa gs gaa fam ss.

o psa a Saa Pajam dsvvm uaa sa fa m papa gp a ma m q f m pgama spíf aa as pmasfs m ps.

os psas as Saas ea Sa aam afa m ags a sa, ps aa m s ss



312


m as as fmas aas spaas fmafaa, mpssa avaa jam s sas q saaas ps ms pgamas m svvm. o xmpa pa psa a sa sa a mpxa pma:

– A fma aa ps ags ms sa ssaa gav a asêa ga (p a ssaa qp) pssa mpaas m s as s p mas caas rgas ea dAtASuS. n as aga, xsm qps a pêa qíma m agss sa míp, mas xsm m s. A ga aa s s sa as sas m msm a ma amm m pma q psams aasa.

A psa a ea aa p q pma pêa aa psa s vs m a à sa xsq ga pa a ppa asa f víma a j:

– Vês sam q 49% s ss s aafas bas; s s avs s pas s ass q sams m ssas sas pss sa. e a q vms vv amm sss, m a, sp a.

cm vsas à a aa gp, fam ppsas masas fas. uma vv s pfssas mas gajas svss pgamas fas a paa a xpêa mas avas mpas as gaas pías pas.hv aa a a aa fas p a g míp s vv a ppa as as as a sss

sss pmas a sa ss gaas.Pa, a, sm aa s jvs as fas, p p agam v Gt paa f m as pxmas apas pj.

F: Sa-pma pa m cs espaa m Pm a Sa dsvvmSa a esp/F, 2008.

A intersetorialidade como mecanismo deampliação do espaço públicoA partir da década de 1980 e, em especial, durante os anos 1990, coma democratização do país e a promulgação da chamada “ConstituiçãoCidadã” em 1988, intensificaram-se os processos de inovação nas políticas públicas, nas relações entre o Estado e Sociedade, com a emergência de experiências de gestão participativa e intersetorial em todoos cantos do país. Tais experiências expressam tanto a necessidade e o




desejo de desenvolver ações intersetoriais como as dificuldades encon-tradas para criar formatos viáveis para a sua execução – em termos depolíticas e desenhos organizacionais e gerenciais.

A sistematização e publicação dessas experiências contaram com o apoio

do Programa de Gestão Pública e Cidadania, que instituiu em 1996 a pre-miação de inovações na gestão de unidades subnacionais, com 20 expe-riências premiadas a cada ano, até o ano 2005. Outro apoio importantevem do Instituto Polis, que mantém uma biblioteca virtual como relatose dicas para uma gestão eficaz. São dessas duas referências que compila-mos as experiências que irão ilustrar nossa discussão neste capítulo.

Não vamos aqui superdimensionar os avanços e as conquistas das últi-mas décadas; ainda há muito por fazer considerando os dramáticosquadros de desigualdades nas condições de vida e iniquidades de todasas ordens, expressas no Relatório da Comissão Nacional de Determinantes

Sociais da Saúde (2008). Porém, muito já se experimentou, e refletirsobre as lições da prática pode oferecer novos e bons caminhos para aconcretização do direito à saúde.

Nas palavras de Mendes e Akerman (2007, p. 96), “A prática da inter-setorialidade aponta que não há receitas, metodologias consagradasou evidências estabelecidas. Há, sim, algumas experiências, tentativas,erros e acertos”.

O que de fato se intensifica, nessa década e no início dos anos 2000,

são processos de interação entre os entes da federação – municípios,estados e União – e entre setores e atores intramunicipais para garantiados direitos constitucionais. Tais processos promoveram a emergênciade novos espaços de participação, negociação e pactuação de programase políticas e de definição de prioridades na alocação dos recursos, aexemplo do orçamento participativo e outras modalidades de escutade demandas e vocalização de interesses da população, em especial dosmais pobres. Em outras palavras, com a (re)democratização do Estadoampliou-se o espaço público e emergiram novos atores.

Jürgen Habermas (1984), ao construir seu modelo dialógico de espaço

público, afirma que a modernidade emerge com a promoção do socialou de uma esfera pública autônoma, que reivindica um espaço de dis-cussão dos indivíduos com as autoridades constituídas, de forma quesuas demandas sejam legitimadas publicamente. Essa é então a ideia--força de uma sociedade democrática em que as políticas de atendi-mento às necessidades sociais são definidas visando ao bem comum e àgarantia de acesso universal aos direitos de cidadania.

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assav” – ga xí a a, mgsmp q s ms agmma a aa; mp m a gaam m va m s msma ass s ms spa p a a qsa vsa sss msmms, s m a ass, sas maas.

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gestão local: conceitos emconstrução, spív mp://www.ps.g./ as/aqv_152.pf

Paa mas fmas, as

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314


A intersetorialidade como mecanismode governança

Governança é um termo empre

gado para compreender as novaconfigurações institucionais voltadas para a ampliação da participação da sociedade na gestãodas políticas públicas. Há muitaconcepções e definições que atri

buem maior ou menor ênfase aopapel do Estado na regulação doprocessos de negociação entre distintos atores – governamentaie não governamentais. Por ora

aceitemos uma definição genérica“governar, do ponto de vista dagovernança, é sempre um processo

interativo, porque nenhum ator, público ou privado, dispõe dos conhecimentos ou recursos necessários para resolver sozinho o problema(levy, 2002, p. 180).

Desta concepção de governança resultam novos processos de gestãoque têm como ênfase a mobilização dos diversos recursos do governoda sociedade e dos entes privados para o sucesso das políticas públicas

Isso seria também responsável pela ampliação do espaço público po“desenvolver o capital social e criar as condições necessárias a umaatividade econômica e política eficaz” (levy, 2002, p. 180). A incorporação de novos atores na arena política possibilitaria, de um lado, ademocratização e o fortalecimento da cidadania; de outro, encontraria possibilidade de novos arranjos institucionais para vencer os desafiode desenvolvimento econômico e social.

Paa Pam (2005), as s capital social sistemas departicipação cívica svm paa s as pssas pa

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Vale ressaltar que não estamos defendendo aqui uma substituição oumesmo complementaridade nos papéis do Estado e da sociedade civilna realização das políticas públicas frente à pobreza e às desigualdadessociais. O que se afirma é que a sociedade civil deve participar ativa-mente na garantia dos direitos sociais, observando o princípio de quesomente o Estado pode garantir um novo pacto político de inclusãoque tome por base a cidadania, cabendo à sociedade civil impulsionara capacidade reguladora do Estado. Exemplo desse impulso e participa-

ção são movimentos como a Ação da Cidadania Contra a Fome, a Misé-ria e pela Vida ou Contra o Trabalho Infantil, em que o Estado assumeresponsabilidades no âmbito da segurança alimentar e da fiscalizaçãode empresas nas suas relações de trabalho. Tais responsabilidades jáexistiam em forma de leis, mas não eram exercidas de fato. Iniciativascomo estas foram impulsionadoras da mobilização social e da expansãodas responsabilidades também da sociedade civil e do mercado com asnecessárias mudanças no padrão de gestão pública e de desenvolvi-mento brasileiro – tradicionalmente autoritário e excludente.

É imprescindível, todavia, manter um espírito crítico em relação a estas

novas institucionalidades, pois as tensões e dificuldades nas relaçõesentre as instituições da sociedade civil e as insuficiências das institui-ções que fazem o elo entre os setores público, privado e voluntáriopodem, de fato, conduzir ao fracasso.

Nesse sentido, é importante nos determos em alguns temas recorren-tes que se traduzem em mecanismos de garantia de maior ou menorsucesso, apreendidos das experiências em curso.

Negociação e pactuação

Os atributos necessários à gestão de políticas públicas na perspectiva dapromoção da saúde não diferem daqueles observados para os gestoresda saúde em geral:

autonomia na avaliação, programação e operacionalização[...] capacidade de interagir com grupos da comunidade, comentidades de outros setores e com diferentes instâncias de po-der da organização social [...] um negociador (santana, 1997,p. 187, grifo nosso).

às gaas sas a sa, as assasmas, as pavas, s s spvs, s sas spas pís massa. Assm, a pssa pa smms ma ma p ga svvm sssmas papa.



316


Negociação pode ser descrita como um processo no qual as parteenvolvidas deslocam-se de suas posições originais, potencialmentedivergentes, para um ponto no qual um acordo pode ser estabelecidoUm bom gestor é aquele capaz de analisar e interpretar o contextosocial, político e institucional, criando as condições necessárias para

a participação ampla de todos os atores e grupos sociais envolvidosA negociação como processo de interação entre esses atores torna-seum instrumento gerador de consensos capaz de sustentar ou viabilizapropostas de ação conjuntas, mas também, como processo de disputa deposições e interesses divergentes – e por vezes incompatíveis –, defineos limites do que pode ou não ser negociado.

De toda forma, por sua característica horizontal, portanto aberta e semcontrole absoluto de nenhuma das partes, os processos de negociação trazem ganhos para todos os atores envolvidos: socialização de informaçõeassimetricamente distribuídas; convivência entre atores heterogêneosreconhecimento da complexidade dos problemas e ganho de aprendizagem da organização para lidar com as incertezas (santana, 1997).

No âmbito interno do sistema de saúde, com a constituição de novoespaços de negociação e pactuação, acordos e consensos enfrentaminúmeras dificuldades em função da diversidade de interesses e valoreem disputa. Isso é vivenciado cotidianamente nos conselhos municipais de saúde, nas instâncias de pactuação entre municípios, estados eUnião, nas instâncias de regulação e controle dos setores de prestaçãode serviços privados e entre os gestores dos serviços e fornecedores de

insumos. Você já conhece bem os limites e contingências desses processos de negociação!

Entretanto, em relação aos processos de tomada de decisão em políticapúblicas intersetoriais, qual é o lócus de negociação? Quais são os atores e interesses presentes no processo de negociação quando o que sequer é promover saúde?

Para refletir

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Democratização da informação

Na situação-problema Município Saudável, uma questão enunciada é afragmentação e incompatibilidade dos sistemas de informação disponíveisnos diversos setores da gestão pública. Ladislau Dowbor (2003) oferece

uma ótima discussão sobre a proliferação de informações por intermédiode inúmeras iniciativas, com uso de diversificadas tecnologias da comuni-cação, sem que haja, contudo, uma efetiva apropriação dessas informaçõespor parte da sociedade. O autor considera que a informação relevante éaquela que impulsiona o exercício da cidadania e amplia a capacidade de apopulação realizar escolhas e, por outro lado, apoia a formulação de polí-ticas socialmente justas e ambientalmente sustentáveis. Segundo Dowbor:

O desafio, claramente, está no ordenamento da informação,nas metodologias de sistematização, no desenvolvimento decapacidade gerencial que torne a informação relevante aces-sível aos atores que tomam as decisões, no momento em quedela precisem (dowBor, 2003, p. 4).

Isso parece simples, e bastaria usarmos o bom senso. No entanto, é umproblema extremamente relevante quando se busca atuar na promoçãoda saúde no sentido de mudanças na qualidade de vida. A complexi-dade, a heterogeneidade e a diversidade de condições de vida e saúde– ou de necessidades de saúde – do contexto brasileiro em geral e decada localidade em particular, não se expressam em nossos sistemas deinformação. Não pela ausência de dados, pelo contrário, mas por sua“parcialidade” e “fragmentação”, levando-nos a perguntar: para que e

para quem estas informações são necessárias e relevantes?

Para praticar

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2. rfa s sa pa aa spa: qas s ssmas fma spívs paa ags as s va sa vê a m s a aa?

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318


Experiências inovadoras de gestãomunicipal pós-Constituição CidadãComo enunciamos, apresentaremos neste tópico experiências de gestãomunicipal que incorporaram estratégias participativas e intersetoriais noinício dos anos 1990 no Brasil. As lições aprendidas nestas experiênciaorientaram a formulação das políticas atuais de enfrentamento das iniquidades sociais, na perspectiva da promoção da saúde.

A experiência de Camaragibe, emPernambuco, é uma primeira referência importante na construção dealternativas de gestão municipal nocontexto da descentralização administrativa com intensificação do

processos de participação de diversosetores governamentais – em especiasaúde, educação e trabalho e rendaA experiência de cogestão na Secretaria Municipal de Saúde no período1993-96 ensejou a criação do Conselho Municipal de Saúde e subsidioua formulação de uma proposta degestão governamental participativamais abrangente – o Programa de

Administração Participativa.

Nesta experiência, a territorialização, com a divisão do município emregiões administrativas; a constituição de um Conselho de Administração com representantes de todas as regiões, a construção de diagnósticos participativos e levantamento de demandas vis-à-vis a definiçãopactuada de prioridades, com a criação de conselhos setoriais paraacompanhar a implementação das ações definidas, é um modelo queinfluenciou diversas outras experiências de gestão municipal no paísUma das proposições oriundas desse processo de ampliação da participação em Camaragibe foi o Programa Saúde da Comunidade, que

pode ser considerado um precursor do Programa de Saúde da Família eposteriormente na Estratégia Saúde da Família.

A experiência de Belém, no Pará, com o Programa Bolsa Familiar para

a Educação pode ser considerada precursora do Programa Bolsa Família, carro-chefe da política social do governo Lula. Buscou atuar numdos problemas sociais de maior relevância para o exercício da cidadania




– o acesso das crianças de áreas rurais e das periferias da cidade à edu-cação –, um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs).No caso de Belém, a prioridade foi ampliar o acesso das meninas àescola como determinante para a melhoria da saúde materna, preven-ção da gravidez na adolescência e da desnutrição infantil. Era também

uma estratégia de combate ao trabalho infantil, mediante a concessãode bolsa às famílias em situação de extrema pobreza, com a contrapar-tida de manter as crianças na escola.

em 2000, 191 paíss assaa mpmss, q m jvs, 18 mas mas 40 as vsa a pa ag svvm ssvm 25 as, 1990 a 2015

es ss ma sas gas fêasaas s as 1990Paa mas fmas, assp://www.p.g.

Outra importante iniciativa foi a Casa da Mulher Bertha Lutz, desen-volvida em Volta Redonda, no Estado do Rio de Janeiro, a partir de1993, pioneira no tratamento da questão da violência doméstica eno reconhecimento desta como um problema de saúde pública. Seuprocesso de implantação e sua estrutura de gestão estão centradasna intersetorialidade e na participação ativa dos corresponsáveis peloatendimento dos problemas geradores e das consequências da violênciadoméstica. Esta iniciativa reúne os setores da saúde, assistência social,

justiça, segurança pública, associações de mulheres, entidades de aten-ção aos problemas de alcoolismo e drogas, profissionais da psicologia eoutros. A parceria entre estes distintos atores garantiu a efetividade daproposta. Pode-se considerar esta iniciativa como precursora das políti-cas mais abrangentes, tanto no atendimento às demandas das mulherese de outros segmentos que sofrem discriminação e violação de direi-tos como no enfrentamento das violências em geral, hoje uma das



320


principais causas de morbimortalidade da população brasileira e umadas prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde.

A experiência de Santo André, no Estado de São Paulo, com o Programa

Integrado de Inclusão Social, traz a ideia de articulação de todos o

setores da prefeitura, direcionando os recursos para áreas desassistidado município, onde há concentração de pobreza e baixa qualidade devida. Mesmo com uma gestão integrada e abrangente, este programaorientou-se pela focalização ao priorizar territórios e grupos populacionais específicos. O programa abrangeu da oferta de infraestrutura básicaà capacitação para geração de renda, buscando integrar os territórios deexclusão à cidade. Neste sentido, é um programa que se assemelha àproposta dos Territórios da Cidadania, estratégia lançada pelo governofederal em 2008.

Muitas outras experiências poderiam ser aqui destacadas, como a doOrçamento Participativo ou as iniciativas de Cooperativismo que PortoAlegre e outros municípios experimentam na perspectiva de reestruturação dos processos produtivos em direção a uma economia mais solidária e sustentável. Mas não pretendemos ser exaustivos, mesmo porqueisso seria impossível frente à amplitude e diversidade de nosso território

nacional. O que se pretendeu foi revisitar o período de abertura políticanas administrações municipais e trazer à discussão os mecanismos degestão intersetorial e participativa que foram sendo desenhados e quetêm influenciado a formulação das políticas públicas no país.




Para refletir

A gaa SuS sa gs saaa m paama fva apxma esa sa a p pías pas? os spas sas psa,

ga SuS s sm m aas pas pss maa s?

O Movimento de Municípios e CidadesSaudáveisUma das estratégias de reorientação das políticas públicas para o enfren-tamento das contradições vivenciadas nas cidades, com alta densidadedemográfica, pobreza, criminalidade, insalubridade, desigualdades intra

e inter-regionais e iniquidades em saúde é o chamado Movimento deMunicípios e Cidades Saudáveis e, mais recentemente, das comunidadese ambientes saudáveis.

De acordo com Odorico Andrade (2006), um município saudável éaquele que tem um compromisso manifesto em:

1. fazer da saúde uma prioridade e um objetivo fundamental dagestão pública;

2. mobilizar os recursos sociais, institucionais e comunitários paramelhorar a saúde da população;

3. convocar e coordenar os setores institucionais e organizações locais;4. negociar propósitos de saúde sem reduzi-los somente a metas de

cobertura dos serviços;

5. concretizar o monitoramento e cumprimento das metas para osucesso da equidade em saúde.

Para Sônia Ferraz (1999), estão em jogo aspectos favoráveis e desfavo-ráveis para a adoção da proposta de municípios/cidades saudáveis noBrasil. Entre os aspectos favoráveis destacam-se: o processo de demo-cratização do Estado a partir dos anos 1980; a Constituição de 1988,

que inscreve um conceito ampliado de saúde, com a implantação doSUS e os seus princípios de universalidade, equidade e controle social eos avanços no processo de descentralização de poder para os municípiosda federação.

Quanto aos aspectos desfavoráveis, a autora enumera: a herança da polí-tica centralizadora e clientelista; a cultura política de ação setorial com

o c ess, Psqdma (cp) cSavs, fma m 2000gas a ofa Pma cas Savs, gapa Faa Sa Pa uSP, m S Pa, apamíps mas qgssam Mvm p

cas Savs, gaavga fma s p ma qaa as as. Ass p://wwassaavs.g./pasp paa mas fmas.



322


duplicidade de projetos e disputa por recursos; a instabilidade políticoadministrativa em todos os níveis; a cultura sanitária de programas verticais e a hegemonia do paradigma médico-assistencial (Ferraz, 1999).

Muitas experiências poderiam ser destacadas como precursoras da

mudanças na organização dos sistemas de saúde, tendo em vista oprincípios da promoção da saúde, influenciando mudanças mais geraino padrão de gestão pública dentro e fora das localidades em que ocorreram. Fortaleza e Crateús (Ceará), Curitiba e Chopinzinho (Paraná)Campinas e Motuca (São Paulo), Dionísio e São José do Goiabal (MinaGerais) são exemplos presentes na literatura sobre o tema.

Foram experiências como estas que possibilitaram a abertura, no interior do Ministério da Saúde, em 1998, do Projeto de Promoção da Saúdecom recursos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento(Pnud) e apoio da Opas-Brasil. Deste Projeto resultou uma publicação

intitulada Promoção da Saúde, cujo primeiro número foi dedicado aotema dos municípios saudáveis (Brasil, 1999).

Mais recentemente, as experiências da Rede de Municípios Potencial

mente Saudáveis, que tem apoio da Universidade Estadual de Campina(Unicamp) e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas); a Rede

Pernambucana de Municípios Saudáveis, parceria entre a UniversidadeFederal de Pernambuco (UFPE) e o governo do estado, coordenada peloNúcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social (Nusp); e tantasoutras voltadas para a promoção da saúde em contextos e territórios de

vulnerabilidade social, como Manguinhos e Vila Paciência, no município do Rio de Janeiro, são referências no desenvolvimento de mecanismos de gestão intersetorial com o protagonismo do setor saúde.

Tais mecanismos podem ser assim resumidos:

1. realização de diagnóstico participativo das necessidades epotencialidades locais num processo de democratização dainformação e produção de novos conhecimentos/consensos sobre arealidade local;

2. criação de espaços institucionalizados de discussão e pactuação de

prioridades e formas de ação integradas, a exemplo dos fóruns econselhos de saúde e de desenvolvimento social;

3. definição de uma agenda de ações com corresponsabilização dossetores da administração e da sociedade e convergência de recursos; e

4. mecanismos internos de monitoramento e avaliação que subsidiemconstantemente a tomada de decisão e a aferição de resultadosvisando à sustentabilidade das ações.

Paa apfa a aq

pps,ams as as asg, aaas asfêas apí:

•Cidades saudáveis: umaurbanidade para 2000,

Sa ta Fa (1999).

• A saúde e o dilemada intersetorialidade,

l o M

Aa (2006).

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fxs pas”, rsa Ms Mas

Akma (2007), v

Promoção da saúde e gestão local , gaa

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cas As (2007).

•“cas savs: a

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v O processo de

construção da rede demunicípios potencialmente saudáveis, gaa p

Aa Sp (2003).

cas sasfêas as vaas, aspm s aqas paAas (www.aas.g.).




No fim da década de 1990 e nos anos 2000, pode-se observar a tendên-cia do Movimento de Cidades Saudáveis – e, em geral, da promoção dasaúde – de dialogar com as estratégias do chamado DesenvolvimentoLocal Integrado e Sustentável (Dlis) e, mais recentemente, da GestãoSocial, referências no debate do próximo capítulo.

Paa sa ss ms

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12. Territórios da promoção dasaúde e do desenvolvimento local

Rosa Maria da Rocha, Lenira Zancan, Maria de Fátima Lobato Tavarese Antonio Ivo de Carvalho

Este capítulo tem por objetivo destacar e discutir conceitos, categorias eestratégias metodológicas para a gestão em saúde que foram utilizadosdurante todo o livro, em particular nesta Parte IV.

A perspectiva da gestão social, introduzida no capítulo anterior, oconceito de território no contexto do desenvolvimento local, a pro-

blemática das redes e do controle social como estratégias de promoçãoda saúde e, por fim, a importância de criar uma cultura de avaliaçãodas políticas e práticas em curso são os pontos que buscamos refletir.Pretendemos, com isso, fornecer o embasamento teórico, de modo aajudar você a identificar os problemas e as soluções para o desenvol-vimento e melhoria da qualidade de vida de sua localidade ou região.

Gestão socialGestão social é um tema recente, que se introduz na sociedade brasi-leira na década de 1990 em meio à tensão entre processos que marcama realidade contemporânea. Um desses processos diz respeito à globali-zação da economia, que mercantiliza e amplia os segmentos de atuaçãono social. Outro trata da regulação social tardia, por meio das conquis-

tas de cidadania, do Estado democrático de direitos e dos desafios daparticipação da sociedade civil.

Compreendemos que a gestão social é uma construção social e histó-rica, constitutiva da tensão entre os projetos societários de desenvolvi-mento em disputa no contexto atual. Assim, a gestão social é concebidae viabilizada na totalidade do movimento contraditório dos projetossocietários, por nós concebidos como desenvolvimento do capital edesenvolvimento da cidadania.



326


Para Singer (apud maia, 2005), a gestão social diz respeito às “açõesque intervêm nas diferentes áreas da vida social para a satisfação dasnecessidades da população, que se colocam desde a questão do ‘aban-dono de crianças’ até a questão da crise do trabalho”. Nesta perspectivaa gestão social é viabilizada pelas políticas e práticas sociais articuladas

e integradoras das diversas demandas e organizações populares, uni-versidades, entidades não governamentais e governos.

Já Carvalho (apud maia, 2005) relaciona gestão social e “gestão daações públicas, viabilizadas a partir das necessidades e demandas apontadas pela população, através de projetos, programas e políticas públicasque assegurem respostas efetivas à realidade das maiorias”.

A autora enfatiza o protagonismo da sociedade civil no sentido da

identificação das necessidades e demandas, assim como a proposição econtrole de ações e políticas a serem assumidas pelo Estado.

Dowbor (1999) remete a gestão social

à transformação da sociedade, em que a atividade econômicapasse a ser o meio e o bem-estar social o fim do desenvolvimento. Para isso, indica a necessidade da construção de umnovo paradigma organizacional, a partir da redefinição da relação entre o político, o econômico e o social.

O autor propõe a articulação entre empresários, administradores públi

cos, políticos, organizações não governamentais, sindicatos, pesquisadores, movimentos sociais, universidades e representantes comunitários, entre outros (dowBor, 1999).

Fischer (apud maia, 2005) indica que “o campo da gestão social é ocampo do desenvolvimento social, que se constitui como um processosocial, a partir de múltiplas origens e interesses, mediados por relaçõede poder, de conflito e de aprendizagem”.



Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento

Nesta perspectiva de gestão social estão especialmente identifica-dos como sujeitos os indivíduos, grupos e coletividades interessados,mediados por redes ou por interorganizações.

No contexto atual, dadas as condições postas e impostas pelo projeto de

um desenvolvimento hegemônico, podemos reconhecer que a gestãosocial também se apresenta como hegemônica, constrói-se fundada nassuas perspectivas, podendo ser facilmente identificada como uma “ges-tão contra o social”. Essa denominação foi mostrada por Ribeiro (apudmaia, 2005) quando de sua afirmação “sociedade contra o social”, emvista da caracterização do projeto societário do capital.

A gestão contra o social apresenta-se como estratégia tecnológica einstrumental, viabilizadora da qualificação e eficiência do trabalhoe organizações do campo social, voltada para o fortalecimento do capi-tal e não da cidadania.

A ênfase está na reificação da técnica (BarBosa, 2004 apud maia,2005) por meio de ferramentas ou produtos, como projetos, marketing

social, balanço social, empreendedorismo, responsabilidade social, açãovoluntária, entre outros serviços oferecidos às pessoas e comunidades,que são reconhecidos como objetos e não como sujeitos ou agentesdeste fazer (nogueira, 2004 apud maia, 2005).

A gestão do social no desenvolvimento do capital é introduzida especial-mente pelo denominado terceiro setor, que chegou ao Brasil e demais

países da América Latina na década de 1990, por influência americanae europeia (landim, 1999 apud maia, 2005).

Desponta, com o terceiro setor, a dimensão social que se torna temapúblico da sociedade, especialmente a partir do chamamento à respon-sabilidade social – condição de extremo valor para o enfrentamentoàs expressões da questão social. Porém, esse movimento acontececomo estratégia de fragilização crescente da responsabilidade públicado Estado, provocada pelo desenvolvimento do capital, que se insti-tucionaliza nas práticas de reforma das empresas sociais e do Estado

brasileiro introduzidas nesse mesmo período.

As práticas sociais, em crescente quantificação no território brasileiro,são viabilizadas em nome da solidariedade, valor importante a servivido pela sociedade; entretanto, ele é introduzido com uma perspec-tiva de despolitização das práticas sociais desenvolvidas, tratadas forado contexto societário mais amplo, no qual a realidade é gerada.



328


Vale ressaltar que, nas propostas de trabalho, na lógica da gestão sociae no caso da saúde, estarão especialmente identificados como sujeitoos indivíduos, grupos e coletividades interessados, mediados por redeou por interorganizações.

E neste sentido o gestor social de saúde deve ser capaz de reconheceras potencialidades disponíveis do cenário para melhor desenvolver seuprojetos em rede. O primeiro aspecto a ser considerado é assumir queo desenvolvimento de projetos é um campo da competência do gestoe este deve ter uma posição estratégica que permita viabilizar a transformação dos problemas de saúde de sua localidade. Isto se deve nãosomente ao seu interesse, mas também pode ser determinado por umademanda social hierárquica.

Por outro lado, o gestor social de saúde pode, deve e tem a capacidadde intervir sobre as situações que afetam a qualidade de vida e saúde

das populações.

Outro aspecto é que o gestor deve evitar visualizar o problema de foramas, sim, apropriar-se dele. Assim, a visão muda e facilita a leiturados outros interesses que por ventura possam estar de acordo ou emcontraposição. Todo local, na perspectiva da promoção da saúde, deveter um consenso, um requisito-chave para a construção da viabilidadePara implementação, serão necessárias ações de articulação e integração, permitindo construir uma visão coletiva que considere o respeitoàs diferenças. O gestor social de saúde, então, deverá promover, facili

tar e implementar projetos em rede, o que significa entrar em campomais complexos, intersetoriais, interdisciplinares e participativos.

is sgfa q gs sa m sa a pspva a pma sa svv aa ma, m va pía paax a pa aa a maa, asfma-s m m asa m aa -pía paa ma as s sa ssas mas, as gs.

TerritórioSegundo Santos (1998), “Cada homem vale pelo lugar onde está: o seuvalor como produtor, consumidor, cidadão depende de sua localizaçãono território.”

O conceito de território tem sido utilizado nas ciências em geral. Nasciências naturais, o conceito foi formulado primeiramente no século




XVII, fundamentado em estudos de botânica e de zoologia. Territóriosignificava uma área dominada por um determinado grupo de espécieanimal ou vegetal.

Nas ciências sociais, o conceito foi sistematizado no século XIX pelo

geógrafo Friedrich Ratzel, que fez a comparação entre Estado e orga-nismo vivo, afirmando que os dois nascem, crescem e têm tendênciaa declinar ou até mesmo morrer. Esta visão colocou no centro de suasanálises a necessidade de domínio territorial por parte do Estado. “O ter-ritório era, então, um dos elementos principais na formação do Estado,de modo que, na concepção de Ratzel, o Estado não existiria sem oterritório” (gomes, 1984 apud sales; silva; Pessoa, 2006). O territóriosignificava também as condições de trabalho e a própria condição deexistência de uma sociedade, ou seja, uma área dominada por alguémou pelo Estado (gomes, 1984 apud sales; silva; Pessoa, 2006).

No entanto, hoje temos que considerar as diversas concepções de terri-tório: político, simbólico e psicológico, entre outros. Com as constantesmudanças políticas, econômicas, sociais, culturais e ambientais quevêm ocorrendo mundialmente, as questões que se referem ao terri-tório emergem com bastante vigor, convocando esforços de diversosestudiosos das mais variadas áreas para uma melhor apreensão dessasconcepções. A noção de território se apresenta para além do campo dageografia; é complexa e, por isto, rica no que diz respeito às relaçõessociais que se estabelecem em um dado local.

Assim, há diferentes enfoques de território:Enquanto o geógrafo tende a enfatizar materialidade do terri-tório, em suas múltiplas dimensões (inclusive a dimensão dainteração sociedade/natureza) [...], a Ciência Política enfatizasua construção a partir de relações de poder (na maioria dasvezes, ligadas à concepção de Estado); a Economia, que pre-fere a noção de espaço à de território, percebe-o muitas vezescomo um fator locacional ou como uma das bases da produ-ção (enquanto “força produtiva”); a Antropologia destaca suadimensão simbólica, principalmente no estudo das sociedadesditas tradicionais (mais também no tratamento do “neotriba-lismo” contemporâneo); a Sociologia o enfoca a partir de sua

intervenção nas relações sociais, em sentido amplo; e a Psico-logia, finalmente, incorpora-o no debate sobre a construção dasubjetividade ou da identidade pessoal, ampliando-a até a es-cala do indivíduo (costa, 2004 apud sales; silva; Pessoa, 2006).

Costa (2004 apud sales; silva; Pessoa 2006) propõe, ainda, a necessi-dade de um diálogo entre as diversas áreas do conhecimento, e afirmaque deva ser um diálogo interdisciplinar. A promoção da saúde em um



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de seus campos de ação resgata estas dimensões na medida em queconsidera o território como cenários ( settings), assim como enfatiza avárias dimensões de ambiente, destacando o ambiente das relações.

O conceito de saúde na Carta de Ottawa traz também esse marco, ao

introduzir um conceito muito ativo e interativo de saúde: “A saúde secria e se vive no marco da vida cotidiana: nos centros de aprendizagemde trabalho e de lazer” (kickBuscH, 1997, p. 56).

Para refletir

o ív a sí m mas s maa-ag f ss m aa xs s a ga?

Acreditamos que essa relação entre território-natureza-sociedade é inseparável; mostra uma dinâmica da vida cotidiana das pessoas e, portantodos moradores de uma determinada localidade. Esta dinâmica está representada pela intervenção dos homens no território, criando e recriandosignificados em torno dessa apropriação que acontece no cotidiano.

Nesse sentido, o termo territorialidade se apresenta como uma maneirade se apropriar, fazer usos da terra, do território, o que se faz pelossignificados e ressignificações que os sujeitos vão construindo em tornode suas experiências de vida em cada localidade (koga, 2003, p. 38).

Segundo Koga (2003), o território tem dinâmicas próprias da relaçãoestabelecida entre sociedade/natureza em cada localidade; também seexpande para além dos limites geográficos:

A dimensão territorial ganha concretude justamente pelo seuaspecto intrinsecamente relacional, em decorrência não somente das relações sociais estabelecidas no lugar cotidianocomo também pela possibilidade de seu alcance com outradimensões [...]. Pois a partir do território vai-se além da vi-são micro ou do localismo reducionista, tendo em vista queas próprias condições de vida do lugar remetem diretamente

a relação entre populações e lugares, entre pedaço e outro dacidade, entre o lugar e a totalidade da cidade, entre a situaçãodo lugar e as políticas que se direcionam à manutenção ou àtransformação das condições de vida (koga, 2003, p. 55).




Assim, o território é o local concreto da realidade da vida coletiva; é nesseterritório que as relações entre uma dada sociedade e a natureza se expres-sam; é também onde as desigualdades sociais aparecem entre os cidadãos.

Situação – Os programas de saúde, os atores e o território

issaa m avaa as as aaas à pm a sa, acaa Sa áa Pgama (cAP) m míp m p s ma a ggfa a asma ga paa q s fassm xpavas appa qa às pías sa as.

Paa a, ga-s ma fa fam vas s ppasas a. nssa as, sg m a m as m qss

aa pgama mpma p ps sa, aBairro Saudável.

João, ps a Assa, f pm a faa: “Vês j s ma va aa am a ba Sav. em ssa faam ss paa a sa, paa ssa a ma, faa ma s s pfssas ps sa. nms m spa paa a”.

Maria, c as Ms: “Mas s amm sams saas.os ís fam q qm, maam m , spàs ssas ssas, aa am as pssas paa sg

fís paas. P a, s m fma agspsas s aps ss m a a gv mpa.n fa as as q psams mas sas”.

Tânia, ma a sa: “A g p s pa s pís, masassm ssas spsaas m as, papa s spasms amm aaa a sa. e q aa asa a a v faa ss pgama ba Sav”.



332


Joana, (a ps): “d fa, ms mas fas paaaaa m a vsa, m a apaa a ma a spfsss a sa. Agmas vs ms fs q svms,q gam vgêas ss, sm faa a papa p aa s s ís. ram a q m m p

a m a psa a cAP aq a. Va s ps avaaam s pgama”.

Para refletir

cm as a sa apsaa, m aa m m a q maa vs, mma mpa ama,sa m-sa a ppa a g a mmaa s sas fs ss?

RedesO conceito de rede vem se transformando, nas últimas duas décadasnuma alternativa prática de organização que possibilita processos capazes de responder às demandas de flexibilidade, conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social.

Para Fritjof Capra (2002), “redes sociais são redes de comunicação queenvolvem a linguagem simbólica, os limites culturais e as relações de

poder”. São também consideradas uma medida de política social quereconhece e incentiva a atuação das redes de solidariedade local nocombate à pobreza e à exclusão social e na promoção do desenvolvi-mento local.

As redes sociais são capazes de expressar ideias políticas e econômicasinovadoras, com o surgimento de novos valores, pensamentos e atitudes. Esse segmento, que proporciona a ampla informação a ser compartilhada por todos, sem canais reservados e fornecendo a formação deuma cultura de participação, é possível graças ao desenvolvimento datecnologias de comunicação e da informação, à globalização, à evolução da cidadania e à evolução do conhecimento científico sobre a vidaAs redes unem os indivíduos, organizando-os de forma igualitária edemocrática e em relação aos objetivos que possuem em comum.

Para nós, da área da saúde pública, as redes têm tido um sentidoimportante, por se materializarem em redes de apoio social, que são aestratégias utilizadas pela população para enfrentar seus problemas de




saúde-doença, bem como os entraves da vida cotidiana. A rede socialé mais que um grupo de pessoas, é uma teia de relações em que ossujeitos se ligam por laços ou vínculos sociais (lacerda et al., 2006).

As pessoas estão inseridas na sociedade por meio das relações que

desenvolvem durante toda sua vida, primeiro no âmbito familiar, emseguida na escola, na comunidade em que vivem e no trabalho; enfim,são as relações que as pessoas desenvolvem e mantêm que fortalecema esfera social. A própria natureza humana liga umas pessoas a outrase estrutura a sociedade em rede.

Nas redes sociais, cada pessoa, indivíduo, tem sua função e identidadecultural. Sua relação com outros vai formando um todo coeso querepresenta a rede. De acordo com a temática da organização da rede, épossível a formação de configurações diferenciadas que se modificam,são mutantes.

As redes sociais, segundo Marteleto(2001, p. 72), representam “um con-

junto de participantes autônomos,unindo ideias e recursos em torno devalores e interesses compartilhados”.A autora ressalta, ainda, que só nasúltimas décadas o trabalho pessoal emredes de conexões passou a ser perce-

bido como um instrumento organiza-

cional, apesar de o envolvimento daspessoas em redes existir desde os pri-mórdios da história da humanidade.

Já o “apoio social envolve o dar e oreceber das relações, não se configu-rando como um ato isolado, mas umprocesso ativo de troca e reciprocidadeem que todos participam e têm seupapel” (lacerda et al., 2006).

Para refletir

cm s, m sa aa, as s ap sa? cm sfgam? cm s aas a s sa qfma pm pmv a sa s s m q vê aa?



334


Controle socialPor controle social entende-se a participação da sociedade no acompanhamento e verificação das ações da gestão pública na execução daspolíticas públicas, avaliando os objetivos, processos e resultados. No

Brasil, os resultados de pesquisas e estudos apontam para uma crescentedensidade organizacional da sociedade civil por conta do descompassoentre Estado e sociedade e da implementação de políticas públicas queobjetivam a descentralização de recursos para a prestação de serviçosna área social, principalmente para os setores de educação e saúde.

A trajetória das conquistas populares no Brasil tem sido importantepara a mobilização social em defesa do direito à saúde. A década de1980 foi marcada por representar o momento de institucionalizaçãodas práticas inovadoras para o setor saúde, por terem sido estas fun-damentadas na concepção da saúde como produção social e direitoe que foram consolidadas na década de 1990, nas conferências e nosconselhos de saúde.

A 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, foi fundamental no processo por ter colocado no debate o aprofundamento dosgrandes temas que subsidiaram a Assembleia Nacional Constituinteculminando na inscrição, na Constituição Federal, da participação dacomunidade como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde.

E as últimas conferências nacionais de saúde, da 9ª à 12ª, reafirmam

como indispensáveis a implementação e o fortalecimento dos mecanismos de controle social existentes. A 12ª Conferência Nacional de Saúde(2004) afirma a necessidade de

estimular e fortalecer a mobilização social e a participação cidadã nos diversos setores organizados da sociedade, com aaplicação dos meios legais disponíveis, visando efetivar e fortalecer o controle social na formulação, regulação e execuçãodas políticas públicas, de acordo com as mudanças desejadaspara a construção do SUS que queremos.

A seguir destacamos algumas propostas emanadas das conferências por

se constituírem desafios à consolidação e ao fortalecimento do controlesocial no SUS:

garantia de efetiva implantação dos conselhos de saúde estaduaise municipais, assegurando a eles infraestrutura e apoio para o seufortalecimento e pleno funcionamento;




consolidação do caráter deliberativo e fiscalizador dosconselhos de saúde, com composição paritária entre usuáriose demais segmentos;

reafirmação da participação popular e do controle social naconstrução do modelo de atenção à saúde, requerendo oenvolvimento dos movimentos sociais considerados sujeitosestratégicos para a gestão participativa;

aperfeiçoamento dos atuais canais de participação social, criação eampliação de novos canais de interlocução entre usuários e sistemade saúde e de mecanismos de escuta do cidadão, como serviços deouvidoria e outros.

Nesse sentido, a diretriz foi fortalecer a participação e o controle socialem todas as instâncias e junto aos agentes que fazem parte do SUS, comvistas a fortalecer os laços políticos que garantem a sustentabilidade das

ações em saúde. As medidas necessárias para garantir o controle sociale a ação participativa seriam não somente dotar os conselhos de saúdede infraestrutura e apoio logístico para exercer seu papel no controlesocial como também apoiar a educação permanente de agentes e conse-lheiros para o controle social e a ação participativa, implantar o SistemaNacional de Ouvidoria do SUS e, por fim, expandir a divulgação e ouso, pela população, da Carta de Direitos do Usuário da Saúde e implantaro Portal dos Direitos do Usuário dos Serviços de Saúde.

O controle social é, portanto, a participação da sociedade civil nos pro-

cessos de planejamento, acompanhamento, monitoramento e avalia-ção das ações da gestão pública e na execução das políticas e programaspúblicos. Trata-se de uma ação conjunta entre Estado e sociedade emque o eixo central é o compartilhamento de responsabilidades com vis-tas a aumentar o nível da eficácia e efetividade das políticas e progra-mas públicos.

Para refletir

os gss s ssmas svs sa bas vêm

aaa a pspva a gs sa m sa, vsaaa as mafsas jvas as s va mamaa ppa?

cm aaa m a ga ssas mss gs paa qs mas as gas pssam s pas à gss ssmas svs sa?



336


Desenvolvimento local e saúdeA vinculação existente entre saúde e desenvolvimento local vem sendoconstruída desde o final do século XX. Um dos marcos foi a Conferêncide Alma-Ata, em 1978, que, além de propor uma ampliação no acesso

aos serviços de atenção, reconheceu a saúde como um direito de todoe responsabilidade da sociedade, o que criou um consenso mundial emtorno da ideia de Saúde para Todos no ano 2000.

A partir dos anos 1980, a modificação nas formas de organização darespostas dos Estados foi determinada pela lógica da globalização domercado e da cultura, impondo novos desafios.

Estes processos e seus efeitos no desenvolvimento e na vida das populações consideraram a saúde como um fator essencial para o desenvolvimento local, reconhecendo não somente os determinantes que atuamsobre ela no espaço local como também a importância de criar políticas públicas de saúde que permitam a inclusão social e a promoção dasaúde, por meio de uma participação cidadã, de modo a favorecer a açãoterritorial para melhorar a qualidade de vida e a saúde da população.

O objetivo é avançar na construção de cidadania por meio do estabelecimento de agendas pelos atores locais e o Estado, para o exercício dapolítica e a gestão dos territórios. Isto quer dizer: o que fazer? Comofazer? Com quem fazer? E, por fim, onde fazer?

n x aa, aaa pa gaa aaa ma, qas s as sqêas amp a sa mafam svvm?

Q s sa pm s aasaas paa mp a sa svvm a?

Neste sentido, a compreensão da relação entre globalização e saúde éfundamental para avançarmos na discussão. A globalização implica umprocesso guiado pelas relações e dinâmicas macroeconômicas que têm

impacto na conformação política dos Estados nacionais e dão homogeneidade à cultura. No que diz respeito à saúde, por um lado há o reconhecimento da saúde como um direito, mas por outro se implementampolíticas que limitam este direito, produzindo efeitos de exclusão social

Alguns movimentos importantes foram realizados com o intuito de vincular os progressos científicos e políticos a melhorias na saúde das pessoa




e populações, movimentos esses voltados para mudanças no modelode desenvolvimento econômico, social, político e também ambiental.A ECO 92, conferência realizada em 1992 no Rio de Janeiro, organizadapelas Nações Unidas, chamou a atenção para o meio ambiente, a água, aenergia, a biodiversidade, a agricultura, o desenvolvimento sustentável e

a saúde como áreas-chave para o desenvolvimento.

Outro movimento foi o da promoção da saúde, que veio ao encon-tro dessa proposta, concebendo a saúde como produção social; destaforma, engloba um espaço de atuação que extrapola o setor saúde,apontando para uma articulação com o conjunto dos outros setores dagestão municipal.

Neste sentido, merece destaque a Conferência de Alma-Ata (1978),que teve como propostas Saúde Para Todos no Ano 2000 e a estratégiade Atenção Primária de Saúde e como objetivo os Cuidados Primá-

rios de Saúde, expressando a necessidade de ação urgente de todos osgovernos, de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desen-volvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todosos povos do mundo.

A proposta alcançou destaque especial na 1ª Conferência Internacio-nal sobre Promoção da Saúde (1986), com a promulgação da Carta

de Ottawa, que vem se enriquecendo com uma série de declaraçõesinternacionais, periodicamente formuladas nas conferências realizadassobre o tema voltadas para a saúde e expressas em documentos que

têm sido norteadores das ações.

As estratégias para a atuação em saúde se apresentam como: adesãovoluntária aos programas existentes, pré-requisito para mudança, ouabordagem coletiva (alcance) e individual que considera o respeito àsdiferenças. Na Carta de Ottawa são retomados os princípios de Alma-Ata, no sentido de construir políticas públicas saudáveis, criar ambien-tes favoráveis à saúde, propiciar e fazer a efetiva participação social,desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços enfatizando apromoção da saúde.

Outros aspectos que ganharam destaque no debate: pobreza, misé-ria, fome e bem-estar social. Os trabalhos teóricos de Amartya Sen,economista indiano, Prêmio Nobel de Economia de 1998, contribuempara uma nova compreensão desses conceitos (pobreza, miséria, fomee bem-estar social), permitindo ter uma visão mais crítica acerca dodesenvolvimento e uma reflexão sobre a saúde. Ao aprofundar seusestudos sobre as economias dos países em desenvolvimento e as

Ass víSevern Suzuki speaking at UN

Earth Summit 1992 – ECO m p://www.y.wa?v=5g8mWzoX8Q.Ps a às paavasSv Sk, a

ogaa as caasm dfsa MAm, a a eco – cfêa as nasuas. ea s m p s ms,ama a a paam am svvm.



338


condições de vida das populações mais pobres do planeta, bem comoanalisar catástrofes na Índia, em Bangladesh, na Etiópia e no Saaraafricano, Sen (2000) demonstra que, até quando o suprimento de alimentos não é significativamente inferior ao de anos anteriores, podeocorrer privação e fome.

Sua conclusão é de que a escassez de comida não constitui a principacausa da fome, como acreditam os acadêmicos, mas sim a falta de organização governamental para produzir e distribuir os alimentos.

Para Amartya Sen, “O desenvolvimento consiste na eliminação de privações de liberdade que limitam as escolhas e as oportunidades das pessoas de exercer ponderadamente sua condição de agente” (sen, 2000p. 10). Ainda segundo o autor, “Com oportunidades sociais adequadasos indivíduos podem efetivamente moldar seu próprio destino e ajudauns aos outros (sen, 2000, p. 26).

Neste sentido, ele nos permite ressignificar a compreensão que tínhamos até então de que o desenvolvimento se dava pelo crescimentodo Produto Interno Bruto (PIB), pelo aumento da renda pessoal, pelaindustrialização, pelos avanços tecnológicos ou pela modernizaçãosocial. O conceito de desenvolvimento apresentado por Sen deve secompreendido como um processo de expansão das liberdades fundamentais relacionadas entre si. Esta compreensão permite observasimultaneamente o papel de instituições como o mercado e as organizações relacionadas, governos e autoridades, partidos políticos e outra

instituições cidadãs, sistemas locais de educação e oportunidades dedebates e diálogos públicos. Esta abordagem permite reconhecer opapel dos valores sociais dos indivíduos.

Os desafios são muitos; essa visão mais coletiva, juntamente com a noçãode direitos e liberdade, dá a ideia de uma participação social e cidadã quese apresenta como eixo central dos movimentos sociais em saúde.

Segundo o Programa Delnet de Apoio ao Desenvolvimento Loca(2008-2009):

As especificidades locais conduzem ao reconhecimento daexistência de diferentes modelos de desenvolvimento local e,neste sentido, faz-se necessário perceber que, em matéria dedesenvolvimento local, não há receitas milagrosas, e as soluçõesnão são transferíveis de uma localidade para outra. Ou seja, asestratégias de desenvolvimento local têm que ser construídas paraum dado território como um instrumento capaz de ser flexível parase adaptar às contínuas mudanças de uma sociedade moderna.




Na atualidade, as estratégias de desenvolvimento local têmcomo objetivo o desenvolvimento e a reestruturação do sistemaprodutivo, o aumento da capacidade de criação de empresas e degeração de emprego e a melhoria do nível de vida da população.Antes, o desenvolvimento local, regional ou municipal não era

pensado em termos de como alcançar um desenvolvimento geralintegrado e sustentável de um dado território.

Os agentes das políticas de desenvolvimento local são asautoridades públicas, os empresários e os atores socioeconômicoslocais – e não apenas a administração central do Estado e asgrandes empresas, como nos modelos tradicionais.

É muito importante pensar globalmente e atuar localmente.

O êxito de uma estratégia de desenvolvimento local estácondicionado pela disponibilidade de recursos (humanos, técnicos,

empresariais, financeiros etc.). O desenvolvimento local depende muito da capacidade de criaçãodas condições que favoreçam o aparecimento de novas empresas.

As atuações referentes à melhoria de infraestrutura; a adequaçãodos conhecimentos ao saber fazer empresarial; a adequaçãoda qualidade da mão de obra às condições do mercado; e amudança de atitude da população (estimulando a mudançacultural, a passagem da cultura do subsídio à cultura da iniciativaempresarial) não podem ter lugar sem uma atuação conjunta dosagentes públicos e privados.

As novas tendências tratam de combinar: atração de recursosexternos, consolidação de mercados e aquisição de tecnologia.

Emerge uma nova filosofia de desenvolvimento local, com umavisão integrada e compatível entre meio ambiente, necessidadessociais e economia, levando em consideração o nível local e oglobal, o curto e o longo prazos.

O papel central de uma estratégia de desenvolvimento local éfundamentalmente: favorecer, fomentar e consolidar o espíritode empresa.

A finalidade última das estratégias de desenvolvimento localé introduzir novas formas de comportamento na sociedade,estimulando e animando os cidadãos para que iniciem atividadescom vistas à resolução de seus problemas.



340


Para refletir

cm as as fs Pgama d Ap adsvvm la (2008-2009), apas fa s asas famas q mpsaam as pías as

svvm m s .

Avaliação em promoção da saúdePartindo dos conceitos desenvolvidos nos Capítulos 10, 11 e 12, é necessário introduzir a avaliação como um componente importante das iniciativas de promoção da saúde e desenvolvimento social.

Mesmo com muitas iniciativas e propostas em desenvolvimento noBrasil e no mundo, persiste o desafio de organizar estudos e pesqui

sas para identificação, análise e avaliação de ações de promoção dasaúde que operem nas estratégias mais amplas, que foram definidaem Ottawa (organização Pan-americana da saúde, 1996), e que este

jam mais associadas às diretrizes propostas pelo Ministério da Saúdena Política Nacional de Promoção da Saúde: integralidade, equidaderesponsabilidade sanitária, mobilização e participação social, intersetorialidade, informação, educação e comunicação e sustentabilidade.

Entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como um meca-nismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal

integrada e intersetorial, que faça dialogar as diversas áreas do setorsanitário, os outros setores do governo, o setor privado e não governamental e a sociedade, compondo redes de compromisso e corresponsa

bilidade quanto à qualidade de vida da população em que todos sejampartícipes na proteção e no cuidado com a vida.

Vê-se, portanto, que a promoção da saúde realiza-se na articulaçãosujeito/coletivo, público/privado, Estado/sociedade, clínica/política, setor sanitário/outros setores, visando romper com a excessiva fragmentação na abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade, os riscos e os danos que nele se produzem.

No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoriados serviços por ele prestados e por melhorar a qualidade de vida desujeitos e coletividades, entende-se que é urgente superar a culturaadministrativa fragmentada e desfocada dos interesses e necessidadeda sociedade, evitando o desperdício de recursos públicos, reduzindo asuperposição de ações e, consequentemente, aumentando a eficiênciae a efetividade das políticas públicas existentes.




Ao conceber a promoção da saúde como um processo político de cons-trução de competências para proteger e manter a saúde e controlar seusdeterminantes, entende-se que a avaliação deve centrar-se tanto naevolução deste processo como em seus efeitos na saúde e bem-estar dapopulação (kickBuscH, 1996; de salazar; vélez; ortiz, 2003).

A necessidade de dispor de informação sobre a efetividade e o ganhosocial de intervenções em promoção da saúde é amplamente reco-nhecida na atualidade, e a cada dia crescem as demandas por decisõesinformadas como produto de estudos de efetividade, relevância e utili-dade das políticas e programas (unión internacional de Promoción de la salud y educación Para la salud, 1999).

Assim, avaliar os alcances da promoção da saúde relacionados ao êxitodas políticas e intervenções, com os fatores que determinaram seu êxitoou fracasso, dos custos econômicos, sociais, políticos e culturais (de sala-zar, vélez; ortiz, 2003) é fundamental na gestão social de um território.

A avaliação de iniciativas e ações multiestratégicas, participativas eintersetoriais contribui para o entendimento e o consenso em tornodos objetivos, atividades e resultados que muitas vezes são implemen-tados com base em propostas consistentes e justificáveis eticamente,mas genéricas do ponto de vista operacional.

Para refletir

Qm papa s psss avaa as as m sa m smíp? cm pms spa s avs s psss avaavss pjs sas pm a sa svvm sa?

Considerando que ainda é incipiente a cultura avaliativa de programase ações dessa natureza, apresentamos agora uma situação que contri-

buirá para você refletir sobre este tema.

Avaliar para quê?

em ma maa sa jía m míp ga pf a, m 1998, Pgama esa Pas (PeP). es pgamaf a as pas spsvs p aas assvímas aa, ggêa vêa, s a va fss mas pvas as pas (pvsas gam) p aavasaas pmv a ga as famías, sa a ssa pas ga a. bf, a 2004, mas



342


500 famías, q am faas m sa maa p ms,pam vas gs míp; agmas ssas pssasam j fam mas a, p, pa, a mama ggafam faa.

o PeP ma pgama v fas fmav-fxv-vva. Am vvêas m gp, aava ampaam aa famía, sg mas saas m mm.

A pp a pgama s a ssa samas ss paa sa ma mv a aa avaasxs paa ampaa a 8ª esa Pas p ês mss, p m sva, gs as, avaa aa svv 2001 2004. A ma sa s m m a qp pgama, f sp m ags qsams.

Maa (mm a qp s í pj):– Paa q avaa, s s a ? n s mx m m qs gaa!

oav (amsa spsv p gama am):– cm f “êx m pgama” m ss? Vams gasamas , aí?

nma (asss sa):– Qa mpmss pssas xas m sss jvs?

Sg-s m s mas gas a qp… essmvm, a, g ma amaa paa f s pap aavaa sa a m a qp xa pj.

Paa sa ss ms

Faa a sís a qs apagm fa capí 11 m aà sa-pma Município Saudável. lv m a sas fxs m p vê sí a sa Pa iV v.

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Funções gestoras e seusinstrumentos

V




13. Gestão em saúde: umaabordagem introdutória

Pedro Ribeiro Barbosa

Ao se trabalhar com gestão em saúde, a maior referência ou propósitoserá compreender a importância dos problemas, desafios e necessidadesde saúde para a gestão. Assim, de imediato, procuramos neste capítuloespecificar o âmbito que se pretende abordar, de modo que fiquemmais próximos o significado e os conteúdos do trabalho nesse campo.

Gestão em saúde pode ser muita coisa. Administrar recursos, comprar,contratar, construir, reformar, equipar seriam todas opções na perspec-tiva de uma primeira aproximação desse assunto. Em geral, essa pri-meira resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja gestão.Mas será que assim estaremos, de fato, fazendo gestão da saúde?

O que é gestão em saúde?Podemos ir adiante e usar algumas pistas, inclusive clássicas. Assim,fazer gestão envolveria planejar, avaliar, executar, monitorar. Apesardesse detalhamento, contudo, algumas perguntas mereceriam res-posta: qual seria a finalidade da gestão? Colocar um serviço em funcio-namento? Uma equipe trabalhando? Um sistema operando? Por quê?Para quê? Ainda assim, restaria uma pergunta nada simples: como?

Fazer gestão significa, em essência, ter foco em resultados, considerandoobjetivos e metas preestabelecidas. Fazemos gestão com base em todos osprocessos já enunciados, além de outros, em decorrência de problemas aresolver, problemas que a sociedade tem e para os quais demanda solu-ções. Fazemos gestão em função de expectativas de um futuro melhordo que o presente. Fazemos gestão porque é preciso transformar a rea-lidade, as condições materiais e mesmo imateriais, inclusive simbólicas.



348


Fazemos gestão porque queremos um mundo diferente. A sociedadese move e pretendemos que seja na direção de melhores condições devida, em todos os campos.

No que tange à saúde, fundamentalmente, queremos menos doenças

mais qualidade de vida, vida mais longa, e isso não é pouco. Essa é atarefa dos gestores da saúde: propiciar e facilitar a organização da sociedade para que possamos enfrentar os desafios e superar os problemasque nos impedem de viver mais e melhor ou, dito de outro modo, commenos mortes, doenças, incapacidades, infelicidades.

Desde sempre, na condição humana, praticamos gestão. Vejamos esseprocesso com mais detalhes. Inicialmente, fazer gestão significa identificar problemas, desafios, necessidades.

Que tal vermos o que seria um problema?

Temos um problema quando identificamos uma discrepância, um gap

algo como uma distorção entre uma dada realidade e outra possívelmesmo que seja idealizada. Temos um problema quando sentimos frioe sabemos que é possível não ter frio. Ou temos um problema quandoidentificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos de idade e sabemoque ela poderia viver cerca de 48 anos mais, pois tinha uma expectativade vida de 78 anos. Temos um problema quando identificamos umapressão de 160 x 110, mesmo em repouso, e sabemos que deveríamoencontrar 120 x 80, em média, para uma pessoa adulta.



Gestão em saúde: uma abordagem introd

um pma p s f m a spa q sfa a sa pssív, aqa q s va spa, m fa m j ama / ga spív.

Fazer gestão começa, portanto, por identificar problemas! Mas vere-mos, rapidamente, que identificar problemas não é coisa trivial. Háproblemas identificáveis pelo senso comum, mas haverá aqueles quesomente os profissionais reconhecem.

Morrer de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids) seria umproblema? Seguramente que sim. Mas não temos disponível a solução“cura da Aids” ou a prevenção absoluta dessa doença (por exemplo,uma vacina com 100% de eficácia e disponível para todos). No caso daAids, o problema, de algum modo, se transforma, pois o gap identificá-

vel seria outro que não a distância entre a doença e a cura. O problemaestaria entre a doença e seu controle, uma vez que estamos em umsistema de atenção à saúde e não focados apenas no aspecto da cura.Todavia, para muitos pesquisadores, o problema poderia estar de fatoentre a doença Aids e sua cura. Portanto, os problemas dependem decada situação. Qual o meu papel? O que a sociedade espera de cadaum? O problema é, portanto, também situacional.

Analisemos a seguinte situação: um hospital possui uma taxa de infecçãohospitalar igual a 7,5%. Esse dado é suficiente para afirmarmos que háum problema? Já podemos dizer que não. É preciso ir além: para esse

mesmo tipo de hospital, com pacientes e patologias similares, o queposso encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infecção?Quais taxas de infecção hospitais semelhantes possuem, mesmo queestejam em outro país? Pesquisando esses dados, vimos que podem serencontradas taxas entre 4,4% e 5,3%. Agora podemos dizer que temosum problema. Qual? A diferença percentual entre a taxa encontrada ea taxa possível.

O nosso real problema, ao menos hoje, perante o conhecimento disponí-vel (literatura) e/ou lógicas e práticas identificadas em outros hospitais,

seria, pragmaticamente, uma taxa de infecção entre 3,1% e 2,2%, ou seja,a diferença entre o valor identificado e o valor possível de ser alcançado,com as técnicas atuais. Seguindo o raciocínio: se depois de três meses, porexemplo, tivéssemos alcançado, nesse mesmo hospital, uma taxa de 4,4%,o problema teria sido superado? Sem entrar em detalhes, respondemosque sim, pois teríamos alcançado o objetivo; no entanto, também pode-mos responder que não, pois o problema teria se transformado em outro,inclusive mais complexo. Mas, por ora, fiquemos por aqui.



350


Todo e qualquer problema identificado deve ser enfrentado? Mais umavez a resposta é não. Fazer gestão é também saber selecionar problemaspostergar problemas e até mesmo descartá-los ou ignorá-los. Como epor que fazemos isso? Por economia de tempo, dinheiro ou porquepouco ajudaria no alcance dos nossos objetivos maiores. Os problema

prioritários são aqueles que mais impacto geram na direção da realidade futura desejada ou possível.

Aq ms m p fama: pa pmas. Pmap aq aqs q fam mpm masfm aa ma aa fa. h as q sajam a sa pa pmas. Qa mas aa f a vsq s a s m f sjv pssív, mas famsams spaa pmas ps aqs ms vas,q pm s psgas smpsm sqs.

Problemas são ainda identificáveis como necessidades de uma pessoaum grupo e mesmo de uma sociedade. A escolha sobre quais problemaselecionar não será naturalmente apenas técnica ou tecnicista. A escolha será marcada por alinhamento de interesses. Estamos falando depolíticas. Elas encontram-se tanto num plano maior, nacional, quantolocal e mesmo intraorganizacional. Não exploraremos esse ponto, maapenas o registramos, para termos uma referência a mais.

Os problemas, as necessidades que se manifestam sob forma de demandas, espontâneas ou incentivadas, precisam estar associados a possibilidades de resolução. Denominaremos essas possibilidades de tecnologiasque são conhecimentos aplicados para a solução de problemas. Assimoutra face da gestão está ligada à capacidade de mobilizar tecnologiasas mais ajustadas social e economicamente, obedecendo-se aos padrõetécnicos baseados em evidências científicas. As tecnologias se transformam permanentemente e, portanto, não é simples identificá-las eselecioná-las, mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos. Tampouco é simples descartá-las, quando necessário.

Selecionar problemas de saúde e, de modo associado, selecionar tecnologias: ambos são campos e tarefas da gestão. Podemos identificar essagrandes funções tanto em plano nacional quanto em plano local, emesmo intraorganizacional. As complexidades, abrangências e o alcancedessas funções serão distintos, mas com certeza elas estarão presentes.

Fazer gestão é casar necessidades e demandas (sempre entendidas comoproblemas a serem enfrentados) com tecnologias, pensadas aqui de




uma forma abrangente e mais livre, como formulação e implementaçãode políticas, mas também com a organização do trabalho, mobilizandorecursos que precisam ser adequadamente combinados entre si, sejamprofissionais ou equipamentos.

Naturalmente, todas essas atividades envolvem uma forte e densa movi-mentação de informações. A informação é o principal insumo da gestão.Mas vejam que o foco permanece todo o tempo na resolução de proble-mas. Fazer gestão em saúde é resolver problemas sanitários. De maneirageral, eles serão identificados como doenças e mortes, mas também comoriscos em geral, em uma perspectiva já de prevenção e promoção.

Para refletir

Q pmas sas vê fa m ps m s

míp aa?

Fazer gestão ainda será, finalmente, avaliar o resultado da intervençãosobre o problema ou os problemas. A intervenção realizada, mais umavez, no plano micro – a cura de uma pneumonia – ou, de forma maisabrangente e em plano macro – o controle de pneumonias, com inter-nação de idosos –, alcançou os objetivos esperados?

Avaliar deve envolver várias dimensões, mas duas merecem destaque:a sanitária e a econômica. No plano sanitário será fundamental identi-

ficar o controle ou a superação do agravo assumido como problema. Noplano econômico, observar se os custos foram adequados e se a organi-zação ou sistema está estável, economicamente sustentável. Mais umavez os ingredientes fundamentais são dados e informações.

Apenas por meio da avaliação saberemos se os resultados foram ou estãosendo alcançados. Ela seria a parte mais nobre da gestão, ao confirmaro acerto das escolhas anteriores e/ou quando demandar outras medidas.Teremos novos problemas, sejam eles frutos da necessidade de ajustesidentificados na avaliação, sejam outros demandados e selecionados.Com a avaliação, deveremos proceder a uma prestação de contas interna(se estivermos em um hospital, uma rede, um centro de saúde, por exem-plo) e externa, à sociedade, bem como aos decisores políticos, executivose legislativos. Em última instância, será à sociedade, por intermédio desuas instituições e de distintos meios, que deveremos responder sobre oscompromissos assumidos, isto é, os problemas que deveríamos enfrentar,resolver ou minorar.



352


Vejam que podemos falar da gestão como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento, execução, avaliação e correção. Nagestão da qualidade, é também conhecido como PDCA (Plan: planejarDo: executar; Check: controlar; e Act: atuar corretivamente).

Por ora, optamos aqui pela localização do campo da gestão em termos bastante amplos, mas ela certamente deve ser considerada de formaespecífica em cada âmbito. Na prática, qualquer que seja a situação, agestão será realizada por meio de alguma organização ou rede de organizações, como no caso de um sistema municipal ou regional. Nesse casodiríamos que a gestão assume materialidade, pois a própria organização(hospital, centro de saúde, policlínica ou uma rede de serviços) deve segerida sempre no rumo da resolução de problemas, no caso, sanitários.

A gestão organizacional é uma parte da gestão em saúde. No entantouma parte fundamental. A gestão da organização de saúde trata da ade

quada coordenação do trabalho individual e, sobretudo, coletivo, parao alcance dos objetivos, a resolução dos problemas.

Busca-se mais qualidade e segurança no cuidado aos pacientes e aousuários dos serviços. Serão vários os atributos a serem consideradopara modelos de gestão de qualidade no cuidado. De imediato, a autonomia de gestão é uma condição e um atributo básico de qualquemodelo. Trata-se necessariamente de um “jogo de pesos e contrapesos”mais autonomia, mais eficiência, menos controle, menos subordinaçãoa um poder central. A relação entre autonomia, eficiência e os resulta

dos tem documentação no mundo moderno, não se trata de um dogma

No modelo tradicional de gestão, as decisões concentram-se no nívecentral, que está distante daqueles que detêm informações relevanteassociadas a tais decisões. Essa é uma das principais causas do desempenho insatisfatório dos serviços de saúde, que se torna mais grave aindaquando se trata de hospitais. O modelo centralizado torna os processode tomada de decisão mais burocráticos e morosos.

Maior autonomia de gestão significa dotar os dirigentes de saúde demaior poder de decisão, como também responsabilizá-los diretament

pelo desempenho dessas organizações. Ela confere maior agilidade e flexibilidade à condução dos serviços de saúde, estabelecendo condiçõemais efetivas para que essas organizações respondam a políticas, diretrizes, incentivos governamentais e, em especial, aos gestores do sistemaModelos fundados na maior autonomia de gestão devem resultar na conquista de maior estabilidade política para os serviços e hospitais. Não sedeve, no entanto, confundir autonomia com soberania, pois a primeira




requer forçosamente a adoção de novos e enriquecidos dispositivos deacompanhamento, prestação de contas e responsabilização, sejam con-selhos superiores de administração, contratos de gestão e ainda controlesexternos, tanto no âmbito do Estado, quanto no da sociedade.

Outros atributos devem ser considerados para novos modelos, desdeque estejam adequadamente contemplados nas bases legais e nas confi-gurações dos sistemas, instrumentos e práticas a estruturarem a gestão.

Os atributos são compreendidos como recortes arbitrários, dado quena prática são não apenas interdependentes, mas, por vezes, tambémpossuem limites pouco claros ou interseções entre seus campos. Pode-mos considerar atributos a governança, a profissionalização gerencial,o financiamento, a gestão das pessoas, a tecnologia da informação, aqualidade, a organização do cuidado, a inserção no SUS.

Atributos considerados para modelos de gestão

1. Governança: mp m j spsvs pass a m, q apa a “mpa” ssmam pm q sja spsv pa maas asa s gasms sps gs.

2. Profissionalização : a pfssaa a gs mp qsa va s fgaa m spsvs s sfs aqas as jvs gaaas, pa a sms/ss, qa a gs sas. tas spsvs

vm s pas p pfssas spam fmas mps, m q gm s ms sas. A gsgaaa v s paa p spasas.

3. Financiamento: ss a f-s a a a ms m-faa a gs. dv s mp a q àms faam aqa (vm ss apasà sa m ass qa – ss m vm sf paa fam s spas), qa às fs às gs sssss (s pas pvaas paa qas s xaam), aaàs maas pagam apvs as svs, sa-saq s vs mpís as vaags/ss pas

mpg aa ma ssas maas. Ma ssas fs,ss a v pm a ssaa (ga qím, maas aavaagm vsma gaa) mpm, m as as gas maxma ss (fêa), spaa a ms aqaa a a.



354


4. Gestão de recursos humanos: a aa a gaa samp q a gs aa sja fm p spfssas, ps ss s s mas spsvs pa fêa aqaa s psss sas aaas. os masms gs ss mas s, pa, aam ís as

paa sss aa gaaa; g, ssa gs v sa m pa a ppa gs aa. Ags mss sjvs ss a: a gs rh v pss ms ama paa s gs a gaa, s qa as, aa mss (aa q mpaaa m asm gas ssêmas); gs saga rh; vaa pma smp, a m as pssas ( a sa aaa); sas gs, m fêa ma; sfxívs; ssmas ma asas m gas fxs + gasvavs; s vs gas – am, sa .; gs mpêas; svvm pfssa; spsvs paa gs

fs; psss papavs; s am fxívs.

5. Tecnologia da informação: mpa m sp g,p m qa s ssmas fma s pas m agsa, pssa ga fmas fvs, gaas, m mpp, aqaas às ssas f aa mpss ss ss ss. tm p jv ssa s psss maa s aas saga, a paa asas ía amsav-faa. ess sp v paa a ga fmava, pa m pap sag mví paa pss ma gaaa.

6. Organização do cuidado: m a m gs,v s mpa m aqa q “m ma” mppam gs, m s as aas à mssa gaa. A gaa a aa, pa, smasms, sms as pas a q vam mpm s jvs asssas spa, m fmam pas, mas ma v, fêa qaa. ess amp pp pf asssa sv, jvs mas p paas ssma.

os as vm s mps m jvs sv vvm aam sas psss q qam s ms

gs, m s aas a sg.

7. Qualidade do desempenho do sistema de saúde

• efva: ga m q a asssêa, s svs as asagm s sas spas.

• Ass: apaa as pssas paa s svs sss ga mm s.




• efêa: a p a v sa sss as.

• rsp a as pssas: apaa ssma sa paa assga q s svs spm ví ama sjam as às pssas.

• Aaa: ga m q s svs sa fass a m s vas as xpavas s ss appa.

• ca: apaa ssma sa paa psasvs fma pa aa fs ívs a.

• Aqa: ga m q s as psas às pssas sasas m -íf xs.

• Sgaa: apaa ssma sa paa fa, va mma s ss pas as vs m sa

amas.

F: Pro-AdeSS (2009).

Considerações finaisQuando falamos de uma abordagem introdutória sobre os princípios degestão em saúde é importante ressaltar o quanto é preciso aprofundaro tema. Por isso, este texto deve ser recebido como um “estimulante”para muitos estudos complementares. Aqui tratamos de vários assuntos

em síntese, especialmente com a identificação de muitos atributos dagestão em saúde e que forçosamente merecem maior detalhamento.

Um destaque seria importante reforçar: fazer gestão significa identifi-car, selecionar e resolver problemas. O foco não pode deixar de ser amelhoria das condições sanitárias, ainda que dimensões de natureza

burocrática e organizacional também sejam consideradas.

Finalmente, devemos assumir o campo da gestão em saúde como área queenvolve conhecimentos profissionais específicos, interagindo e somando-sea tantas outras disciplinas e atividades do campo da saúde.

ReferênciaPRo-Adess: pj mga avaa smp ssma sa as.dspív m: <p://www.pass..f./x2v.m>. Ass m: j. 2009.



14. Formulação de políticase planejamento

Regina Lúcia Dodds Bomfim

Neste capítulo discutiremos a formulação de políticas e o planejamentocomo duas funções gestoras indissociáveis e pontuaremos sua impor-tância para o SUS, pois possibilitam e subsidiam a tomada de decisõesdos gestores dos diferentes níveis de governo, referentes a definição deprioridades, modelagem, organização e operação do sistema de saúde.

A formulação de políticas como parteintegrante do planejamento estratégico

A definição das políticas públicas é orientada pelas prioridades degoverno e explicitada nos seus planos plurianuais. Sua formulaçãodeve ocorrer a partir de diagnósticos capazes de indicar as necessidadesde investimentos e a forma pela qual irão se concretizar. A implantaçãode políticas pode se dar por meio de ações e programas de governo,a partir: (i) de execução direta; (ii) por execução descentralizada viaindução financeira, na qual pode haver transferência de recursos tantode um ente federativo a outro, como de governos para entidades semfins lucrativos; (iii) por incentivos fiscais, entre outras modalidades.Como foi visto no Capítulo 3 da Parte I deste livro, a deliberação das

políticas de saúde ocorre de maneira bipartite e tripartite e com a par-ticipação do controle social.

A escolha da forma pela qual a política irá se concretizar deve estarvinculada a alguns aspectos relevantes, tais como o seu objeto; a pre-mência no alcance de metas; a capacidade que os entes federativos têmde assumir a sua execução; e a capacidade de regulação do estado.



358


Parte-se do princípio de que a formulação de políticas deve envolver oconjunto de atores interessados na sua concretização, ou seja, ela deveser discutida e formulada de maneira coletiva e participativa, com apresença de agentes técnico-políticos e da população-alvo, por meio desuas representações.

Na saúde pública tem se tornado cada vez mais frequente a inclusãoda formulação de políticas no processo de planejamento. Um importante marco do planejamento em saúde foi a introdução na AméricaLatina da metodologia do Centro de Estudos do Desenvolvimento daUniversidade Central da Venezuela da Organização Pan-Americana deSaúde (Cendes/Opas), desenvolvida junto à Comissão Econômica para

a América Latina e o Caribe (Cepal), que representava uma adaptaçãodo modelo de programação econômico à área de saúde. O estudo queoriginou essa metodologia, desenvolvido por Mário Testa, constituiu-se

no modelo de planejamento e programação adotado nos países daAmérica Latina por cerca de uma década.

A Comissão Econômica paraa América Latina e o Caribe(Cepal) ma as msssmas a ogaa asnas uas (onu). F aap cs em Saas nas uas m 1948,m jv va apa ma s paíss mms gas ms psamsvvmsa a-ama. Am s paíss a

Ama laa ca, fampa a cpa: caa, Faa,Jap, Paíss baxs, Pga,espaa, r u, ia esas us a Ama.

A cfêa Pa es, a m 1961, aass gvs ama, aa m pgama faam va paa a ap aa paas paíss a Ama laa, s q fssm svvs pas



Formulação de políticas e planeja

aas paa sm m pjs paa sa,a, aa fma aga. ess pgama f m Aaa paa Pgss. os gvs a Ama laafaam-s, assm, m agmas fas, ma v q xsaxpêa amaa q ss a a aa pas aas

sa. os pas aas svvm, a , avam saas a-s as vaas paa pajam m.Assm, a opas, a pa c ess dsvvm (cs),a mpa m aa a pgama m sa,p m fm “Pmas cpas y Mgs aPgama a Sa”, pa m a 1965.

O método foi estruturado em torno da noção de eficiência e ancorava-seem critérios técnicos/racionais que comandavam o processo de tomadade decisão e de definição de prioridades que, em última análise, definiacomo e onde deveriam ser aplicados os recursos. Os critérios estabele-cidos pelo método, para priorização dos problemas, eram: a magnitude

do dano ou agravo (verificada pela abrangência ou alcance do agravo napopulação e que no método era medida pelo número de óbitos decor-rentes do agravo); a transcendência do dano ou agravo (medida pelarelevância do agravo, isto é, pelo nível de impacto ou custo individual,social, econômico e cultural do agravo sobre a população); a vulnerabi-

lidade (que corresponde a quanto o agravo pode ser controlado a partirda adoção de medidas apropriadas de investimentos e conhecimentosespecíficos); e o custo da adoção das medidas apropriadas para evitar

o óbito pelo agravo estudado. Os três primeiros critérios têm caráterdireto, isto é, quanto maiores os resultados obtidos, maior a necessidadede priorização do problema, e o último critério tem caráter inverso, ouseja, quanto menor o resultado, maior a necessidade de intervenção.

A implantação da metodologia trouxe a necessidade da figura do pla-nejador, que era o técnico que dominava os conhecimentos sistema-tizados voltados para a utilização eficiente dos recursos e que passoua ter função central na tomada de decisões relativas à priorização deatividades a serem implementadas. À exceção do Brasil, esses técnicosplanejadores pertenciam aos Ministérios da Saúde de diversos paísesda América Latina e eram responsáveis pela gestão da maior parte dosserviços de saúde. O planejamento e a programação de recursos passa-ram a ser os grandes instrumentos para a implementação das políticasnacionais de saúde.

A metodologia Cendes/Opas, definida sob a égide da eficiência, implicouum processo de planejamento normativo no qual as ações necessárias

n bas, à pa, xsm Ssma naa Sasa, fa a asssêma pva a ag Ms a Pvêa Asssêa Sa (MPAS) aas sa pa gaa Ms a Sa.



360


são definidas a priori pelos planejadores, isto é, as ações surgem a partirda identificação dos problemas ou nós críticos. O contexto, seus determinantes e os atores sociais envolvidos não são considerados para a construção do plano. O planejamento se desenvolve objetivando a elaboraçãode propostas de solução para os problemas levantados, estando o plane

jador fora da ação. Entre a situação inicial levantada e o alcance dos objetivos (problemas solucionados), há uma trajetória capaz de transformaa realidade encontrada – trata-se de um planejamento unidimensional.

Na década de 1970, devido às transformações políticas ocorridas naAmérica, iniciou-se uma grande produção teórica acerca do processode planejamento adotado pelos principais países membros da Cepalsendo alvo de inúmeras críticas a metodologia normativa do planejamento em saúde adotada até então. Surge aí uma nova concepção deplanejamento, que admite: a) a existência de conflitos que interferemno plano; b) que o planejador é um dos atores sociais envolvidos no sistema; e c) que não existe apenas um diagnóstico, como não existe apenas uma explicação para cada problema – o planejamento estratégico.

O que é planejamento estratégicoCarlos Matus (1997), a partir de reflexões acerca da conjuntura polítice econômica da América Latina, iniciou seus trabalhos críticos e analíticos da programação econômica normativa, propondo a sua substituição pelo planejamento estratégico situacional. Caracterizou o planejamento a partir da definição do seu objeto: a situação, entendida como

um recorte da realidade, onde todos os elementos que a compõem sãorelevantes para o planejador elaborar sua ação.

O planejamento estratégico contrapõe-se ao normativo e seu eixo principal está na aliança com a ação, num processo que não é definidoexclusivamente por quem está na “liderança”.

O planejamento e a ação são inseparáveis. O plano é o cálculo que precede e preside a ação. Se não a preceder, o plano éinútil porque chega tarde. E se chega a tempo e não a presideo plano é supérfluo. Por sua vez, a ação sem cálculo que a preceda e a presida é mera improvisação (matus, 1993).

O planejador não tem o domínio de todos os passos, mas procede àcondução do planejamento a partir da análise do contexto, tentandoorientar para alguns objetivos previamente escolhidos, permitindo ainteração destes com os demais atores sociais e as ações. O planejamento representa um processo contínuo de construção, no qual, mesmoquando o plano apresenta falhas, os atores envolvidos podem extrai




dos erros verificados aprendizagem, o que demonstra a possibilidade deum planejamento ser falível, mas válido.

Durante o processo de planejamento estratégico, deve-se ter sempreem mente a análise da viabilidade das propostas surgidas e ainda a ela-

boração conjunta de propostas de construção de viabilidade. “O proce-dimento estratégico, ao invés de superpor-se à realidade, emerge dela,e se distingue dela porque busca um meio de modificá-la, baseando-seem um conhecimento preciso de seu funcionamento” (matus, 1972).

Apresentamos, a seguir, uma síntese das principais diferenças entre osplanejamentos normativo e estratégico.

Quadro 1 – Pressupostos dos planejamentos normativo e estratégico

Planejamento normativo Planejamento estratégico

o sj pajam esa j a aa m-sa; sj

j s ps pm a

sg.

o sj q paja s mpm “j paja”.

o ags s ga pa sa a va

jva v s .

h vas xpas a aa

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A pafa p fa-s m

“s” m “v s”, q

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o pajam m q aaa pma

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a “v s”, mas v aaa “p s”

a “va fa”.

dssam-s as as s vs

paíss.

t pa mpga as.

o pa m p ma apaa

xsva esa, m m fa fa.

o pa mp esa, vs

pas m f fa s a.

F: eaa ppa m as a sís Mas (1982; 1993).

Segundo Matus (1993), o planejamento no governo induz transforma-ções e definição de prioridades que podem gerar conflitos de interessesentre os diversos atores sociais, internos ou externos à gestão pública,promovendo a adesão ou oposição desses mesmos atores ao plano pro-posto. Sendo assim, o ato de planejar implica a identificação precisadas partes interessadas e a definição de estratégias de articulação entre



362


essas partes, com vistas ao alcance dos objetivos pretendidos. O planopressupõe, portanto, uma intensa relação entre política e gestão.

O autor apresenta sua ideia de conformação do planejamento para aadministração pública por meio da figura de um Triângulo de Governo

onde cada vértice representa uma variável e a articulação entre elaviabiliza o plano. O primeiro vértice representa o Projeto ou Plano

de Governo, que expressa o propósito do governo ou a direção que ogovernante pretende seguir com sua administração; o segundo vérticerepresenta a Capacidade de Governo, determinada pela capacidade decondução de certos processos sociais, relacionada à competência técnica e aos recursos financeiros disponíveis; e o último vértice representa a Governabilidade, ou seja, o potencial do ator para promoveadesão/articulação com os agentes sociais internos e externos envolvidos, ou de controlar as variáveis que influenciam na realização daações previstas no plano de governo.

Figura 1 – Triângulo de Governo

F: Mas (1993).

A função do governo, segundo Carlos Matus (1993), é agir e transformar a realidade e, para tanto, o gestor deve ser capaz de organizar econduzir suas ações em torno de metas claras, visando dar direcionali

dade às mesmas.O planejador Mário Testa (1989), incorporando as reflexões teóricas deMatus (1993) acerca do planejamento normativo tradicional, desenvolveuna década de 1990, novos estudos incluindo em suas críticas a propostametodológica de planejamento do Cendes/Opas, da qual ele mesmo fo




um dos idealizadores. Seus estudos possibilitaram o surgimento de um pensamento estratégico para o planejamento, que admite a impossi- bilidade de diagnósticos neutros perante as inúmeras possibilidades dedescrição da realidade, uma vez que estas estão profundamente relacio-nadas aos atores sociais e seus projetos políticos.

O autor fundamenta suas reflexões a partir de considerações sobre o Poder,considerado central para a problemática estratégica e sobre o conflito deinteresses advindo das distintas avaliações da realidade dos diferentesgrupos ou atores sociais, o que impõe ao processo de planejamento anecessidade da inclusão de análises e de estruturação de pactos políticospara viabilização do plano, ao que Testa (1989) chamou de “postulado decoerência”. Esse postulado “estabelece uma relação necessária entre ospropósitos (de governo), os métodos para alcançá-los e a organização dasinstituições que se encarregam de realizá-los” (testa, 1989).

O propósito do processo de planejamento em saúde, para Testa, é demudança social (giovanella, 1990), o que significa que a resolução dosproblemas de saúde, para o autor, só pode ocorrer a longo prazo. Noentanto, seus estudos não levaram à conformação de um novo métodode planejamento estratégico, até porque o autor questiona as metodo-logias universais de planejamento. Na verdade, Testa apresenta novoselementos para o processo de planejamento a partir do entendimentode que os problemas de saúde têm uma determinação social e que aspráticas de saúde representam práticas ideológicas.

Barrenechea Garcia e Trujillo Uribe, planejadores cuja produção teórica sedestacou na Escola de Medellín, como é chamada a Faculdade Nacional deSaúde Pública de Antioquia, na Colômbia, desenvolveram uma linha deplanejamento em saúde que foi incorporada ao planejamento do desen-volvimento econômico-social, no início da década de 1960, tendo sidolargamente utilizado pela área de planejamento da Opas.

A proposta de Medellín foi expressa por meio do documento “Saludpara Todos en el Año 2000: Implicaciones para la Planificación y Admi-nistración de los Sistemas de Salud” (BarrenecHea; truJillo, 1987) erepresentou a contribuição das Américas à Conferência de Alma-Ata,

em 1978.

A proposta de “saúde para todos no ano 2000” tem como principalestratégia a atenção primária em saúde voltada à diminuição das desi-gualdades de acesso ao sistema de saúde. O estudo sugere a adoção de



364


estratégias regionais que utilizem, como objeto do processo de planejamento, “espaços-população”, entendidos para além de um mero espaçogeográfico e sim como um território que se constitui como um imbricado complexo social, econômico, cultural, epidemiológico e políticoonde vivem grupos de indivíduos relativamente homogêneos quanto à

condições de vida e às necessidades de saúde.

Esses “espaços-população” configuram sistemas sociais complexos, fragmentados e conflituosos. Para os autores, são essas características dosistemas sociais, e em particular do sistema de saúde, que justificam aadoção do enfoque estratégico do planejamento e da administraçãoA partir deste entendimento os autores elaboraram proposições que pro

blematizaram o campo de prática do planejamento.

Em síntese, admite-se a existência de três grandes vertentes para a abordagem ou visão estratégica do processo de planejamento: (i) o planeja

mento estratégico situacional de Carlos Matus; (ii) o pensamento estratégico de Mário Testa; e (iii) o enfoque estratégico da Escola de Medellin

Para refletir

Qa as vs aasaas vê fa m mas ps pss pajam m vg s sa/míp? Q fasvam ssa fa?

Como pode ser o planejamentoO processo de planejamento, entendido como prática social, envolveatores sociais dotados de vontade política.

Segundo Chorny (2010), podem ser pensadas três premissas para oplanejamento:

O objetivo principal do planejamento em saúde é a saúde – contribuir para a melhoria do nível de saúde da população tanto quanto seja possível, dado o conhecimento e recursos disponíveis;

Planejar não é fazer o plano – o plano é apenas um instrumento, um meio, contendo orientações que visam concretizaas mudanças desejadas;

O planejamento não deve ser apenas a expressão dos dese

jos de quem planeja – os objetivos e estratégias expressos noplano devem ser factíveis, do ponto de vista técnico, e viáveisdo ponto de vista político, guardando, portanto, relação coma realidade.




O planejamento deve ser desenvolvido a partir dos problemas iden-tificados em espaços ou territórios determinados em uma perspectivaintersetorial sob a forma de

um conjunto de ações articuladas em função dos objetivos aalcançar, isto é, não se trata de fazer tudo que é possível tec-

nicamente e sim aquilo que é necessário para dar conta dosproblemas reais existentes na população de um determinadoterritório, seja este uma área de abrangência de uma Unidadede Saúde, seja um município inteiro, um estado ou até o paíscomo um todo (teixeira, 1999).

Matus (1993) expõe que o processo de planejamento ocorre, grosso modo,em quatro momentos, ressaltando que, em determinadas circunstâncias,existirá um momento que terá maior relevância do que os outros.

1. Momento explicativo – Identificação dos problemas de saúde e dospossíveis fatores causais a eles relacionados; seleção dos problemas.

2. Momento normativo – Definição de prioridades de intervenção ede implementação de soluções; elaboração do plano.

3. Momento estratégico – Definição de estratégias/ações necessáriaspara a solução dos problemas priorizados e dos responsáveis/gruposde responsáveis pelo desenvolvimento das ações; análisede viabilidade.

4. Momento tático-operacional – Definição dos procedimentos/instrumentos de avaliação para monitoramento das ações e dosresultados esperados. É o momento de agir, recalcular e efetuar

correções no plano no médio e longo prazos visando aos objetivosque se quer alcançar – imagem-objetivo. No momento das correçõesse insere a programação de saúde que tem, tradicionalmente,se ocupado em determinar as ações que otimizam os recursosdisponíveis para o alcance dos objetivos estratégicos.

Método SWOT para planejamentoestratégico: potencialidades para usoem sistemas e serviços de saúdeSão diversas as modalidades ou metodologias de planejamento estraté-gico desenvolvidas pelos autores para instrumentalizar esse processo deplanejamento em saúde. Optamos por apresentar um modelo para quevocê, gestor, seja capaz de usá-lo em seu serviço de saúde.

A f sagas as vsa a aa a sa saa paa aaas – a magm-jv.

os ms pajamsag psam jas pmsas v vaa fam/spaaas sas mpxas sas f



366


O método SWOT, cuja sigla em inglês significa Forças ou Pontos Forte(S – Strengths), Fraquezas ou Pontos Fracos (W – Weaknesses), Oportunidades (O – Opportunities) e Ameaças (T – Threats), tem sua criaçãoatribuída a Kenneth Andrews e Roland Christensen, dois professoreda Harvard Business School, EUA.

Originalmente foi concebido como um modelo de avaliação da posiçãocompetitiva de uma organização ou empresa no mercado. Entenda-sepor mercado o espaço privado em que empresas concorrem e precisamconstantemente avaliar sua posição (no mercado) e tratar de implementar estratégias para melhor posicionamento. Essa avaliação da posiçãocompetitiva é feita por meio de uma matriz de dois eixos (o eixo davariáveis internas e o eixo das variáveis externas), cada um dos quaicomposto por duas variáveis: pontos fortes (Strenghts) e pontos fraco(Weaknesses) da organização; oportunidades (Opportunities) e ameaça(Threats) do meio externo.

Matriz SWOT

Observe a representação gráfica da matriz, com as sugestões genéricapara cada um dos quadrantes que a compõem.

Figura 2 – Matriz SWOT

F: p://p.wkpa.g/wk/F:SWot.pg.




Estratégias

Tomando essa matriz por referência, análises estratégicas são realiza-das, considerando:

a missão da organização (referencial);

o balanço (positivo ou negativo) entre os pontos fortes e fracos;

o balanço (positivo ou negativo) em relação a oportunidades eameaças do ambiente.

Realizadas as análises acima, devem ser sintetizadas as principais ques-tões do ambiente institucional e identificadas as opções para a estraté-gia ou as estratégias a serem adotadas.

Com base na matriz da Figura 2, quatro grandes estratégias podem seridentificadas.

Estratégia de sobrevivência

Ambiente e organização em situação “delicada”: alto índice de pontosfracos internos e ameaças externas.

Redução de custos

Desinvestimento

Fechamento do serviço, atividade, negócio

Estratégia de manutençãoPredominam ameaças, mas a organização tem uma série de pontos fortes.

Manter estabilidade

Estratégia de nicho

Estratégia de especialização (única ou poucas atividades)

Estratégia de crescimento

Predominância de pontos fracos, mas com oportunidades no ambiente.

Estratégia de inovação

Internacionalização

Associações

Expansão

Missão a a s gaa, as ssassas p a aas sfama gs.



368


Estratégia de desenvolvimento

Predominância de pontos fortes e oportunidades.

Ampliar “mercado”

Introduzir novos serviços/produtos Capitalização (ações na bolsa)

Ao construir a matriz, as variáveis são sobrepostas, facilitando a suaanálise e a procura de sugestões para a tomada de decisões. É, portantouma ferramenta imprescindível na formação de planos de negócio e nadefinição de estratégias.

Para a construção da matriz são necessários dois tipos de análisesinterna e externa. A análise interna permite identificar aspectos emque a organização apresenta pontos fortes e aspectos em que apresentapontos fracos. De maneira geral, tais pontos merecem ser identificadode forma comparativa a outras organizações similares (outros hospitaissistemas de saúde etc.). Quanto à análise externa, esta consiste numaavaliação do ambiente externo que envolve a organização, de forma aidentificar oportunidades e ameaças com que esta se depara ou possavir a se deparar.

Qualquer uma dessas análises deve ser efetuada não apenas numa perspectiva estática, mas também numa perspectiva dinâmica e permanente

O planejamento e a programação nosistema de saúde brasileiroO planejamento, como prática política e possibilidade organizativa dosetor de saúde, não tem uma larga tradição no Brasil, onde foi introduzidomais tardiamente do que na maior parte dos países latino-americanosuma vez que somente em 1975 foi elaborada a primeira política nacionade saúde, por meio da criação do Sistema Nacional de Saúde (SNS).

Nesse mesmo ano foi regulamentado o Plano de Pronta Ação (PPA)

que previa uma ampliação da cobertura dos serviços assistenciais –atendimentos de urgência – e, em 1976, o Programa de Interiorizaçãodas Ações de Saúde e Saneamento (Piass), do MS. Fazem parte tambémdas iniciativas organizativas desde o período de implantação do SistemNacional de Previdência Social (Simpas), em 1977, e da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (Inamps) em 1978.

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o Pass “sa asv as as as ppss APma Sa” “Sa paa s a a 2000”, as aogaa Ma Sa, ppa xpssv m a fa svs amaas ss a ppas mpam xías ass a qpams sas, m spa ns” (NoRoNhA;

leVCoVitZ, 1994, p. 79).

Todas essas iniciativas representaram ações de planejamento normativoda saúde.

Durante a realização da 7a Conferência Nacional de Saúde (1980), ogoverno, por meio do Ministério da Saúde, anunciou o Programa Nacio-nal de Serviços Básicos de Saúde – Prev-Saúde (noronHa; levcovitz,1994), que propunha uma extensão do Piass em âmbito nacional.

O Prev-Saúde tinha como principais estratégias a regionalização, a hie-rarquização, a integração das ações, a ampliação da oferta de serviços ea participação comunitária.

O Prev-Saúde acabou não sendo implantado, uma vez que o governocedeu às pressões oriundas da medicina liberal e entidades empresariaisde saúde e, ainda, às fortes resistências no interior do Inamps. Dessaforma, começaram a ser encaminhadas novas propostas de reformulaçãopara o setor saúde, que culminaram com a criação, em 1981, do Conse-lho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp).

A programação de saúde no Brasil, como etapa sistematizada de pla-nejamento normativo, tem como marco histórico a Portaria MPASn. 3046/82, documento elaborado pelo Conasp com o intuito de racio-nalizar as despesas com assistência médica da população previdenciária.Assim, foram formulados parâmetros visando reduzir os gastos, ajustara oferta de serviços contratados e conveniados pelo Inamps, e eliminarou reduzir as fraudes que ocorriam até então. O conjunto de propostase ações do trabalho desenvolvido pelo Conasp ficou conhecido comoPlano Conasp, sendo definidos “critérios para a integração das institui-ções em um sistema regionalizado e hierarquizado” (Brasil, 1982).

O Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), tomando por base o diagnóstico da assistência médica elaborado pelo Conasp, e aindaas “estatísticas” do Inamps, fez publicar, em julho de 1982, a PortariaMPAS n. 3.046/82, que definiu os “parâmetros para planejamento assis-tencial a serem utilizados pelo Inamps”.

o Ssma naa Sa p ma gsMS MPAS, s a spvs s sas xa ps míps.



370


Foram concebidos dois tipos de parâmetros: os de cobertura, destinados ao cálculo das necessidades de assistência da população, e os de

produtividade, destinados ao cálculo da capacidade desejável de produção de serviços, diante dos recursos existentes ou a serem credenciados/contratados.

Dentre as propostas do Plano Conasp, situam-se o Programa das AçõeIntegradas de Saúde (Pais), posteriormente denominado simplesmentAções Integradas de Saúde (AIS); o Sistema de Assistência MédicoHospitalar da Previdência Social (Samhps) e a Programação e Orça

mentação Integrada (POI).

A POI configurou-se como um instrumento de planejamento e programação das ações e serviços de saúde e sua concepção representava umavanço no sentido de inclusão de outros atores na formulação dessaetapa do planejamento, já que previa a existência e incorporação da

discussões realizadas nas Comissões Interinstitucionais de Saúde (CIS)sob coordenação dos estados. Visava também à integração dos recursos públicos e a conformação de redes assistenciais regionalizadas ehierarquizadas por meio do orçamento de recursos do Inamps/MPASSomente em 1986, no entanto, passou efetivamente a ser utilizadacomo instrumento único de planejamento para as Secretarias Municipais, Estaduais e Superintendências Regionais do Inamps.

A atuação do Ministério da Saúde na década de 1990 caracterizou-sepela publicação de um grande número de normas, decretos e portaria

de regulamentação, planejamento, financiamento, avaliação e controledo Sistema Único de Saúde.

A publicação das normas operacionais básicas (NOBs 01/91 e 01/92definiu as transferências financeiras federais por intermédio da modalidade pós-pagamento, reprimindo o avanço representado pela implementação da POI.

A NOB 96, dentre outras inovações, instituiu a Programação PactuadIntegrada (PPI), como instrumento de planejamento que deve expressar a direcionalidade da política de saúde e definir objetivos, metas e

recursos financeiros do SUS, devendo ser fruto da negociação/pactuação entre os gestores das três instâncias de governo.

A chegada dos anos 2000 trouxe a discussão acerca da configuração desistemas resolutivos de atenção à saúde, sendo editadas duas normaoperacionais: a Noas-SUS 01/01 e a Noas-SUS 01/02. A reorganização daatenção preconizada não deveria obedecer, necessariamente, aos limite




político-administrativos dos municípios, sendo resgatados os princípiosde regionalização e hierarquização, redefinidas as responsabilidades dasinstâncias de governo, com ênfase no papel coordenador dos estados, eestabelecidos novos critérios de transferência de recursos financeiros.

As Noas 01 e 02 propuseram a formação de “módulos assistenciais reso-lutivos”, formados por um ou mais municípios, para garantir o acesso doscidadãos a um conjunto de ações de saúde frequentemente necessáriaspara atender aos problemas mais comuns, e que nem sempre podem seroferecidas em todos os municípios. A regionalização obedecia, portanto,a critérios predefinidos nos moldes do planejamento normativo.

Configuravam-se como principais estratégias das Noas importantes ins-trumentos de planejamento regional, tais como:

Plano Diretor de Regionalização (PDR), que deveria ser elaborado

a partir da conformação de sistemas de saúde funcionais eresolutivos nos diversos níveis de atenção, visando à organizaçãoregionalizada da assistência.

Plano Diretor de Investimentos (PDI), que deveria estabeleceras necessidades de investimentos em saúde para viabilizar aregionalização proposta no PDR;

Programação Pactuada e Integrada ambulatorial e hospitalar porunidade federada;

Instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o

desenvolvimento de funções de planejamento/programação,regulação, controle e avaliação, incluindo instrumentos deconsolidação de compromissos entre gestores.

É importante ressaltar que as recomendações para elaboração do PDR ePDI talvez se configurem no maior avanço que essa Norma Operacionalpossa ter trazido.

Em julho de 2002, a SAS/MS publicou uma portaria que atualizouos parâmetros de programação de saúde após submetê-los a consultapública: Portaria GM/MS n. 1.101/2002. Se estabelecermos uma análise

comparativa entre os parâmetros de programação em saúde propostospor ela e os utilizados pela Portaria n. 3.046/82, poderemos perceberque houve pouca mudança entre eles.



372


Quadro 2 – Comparativo entre os parâmetros assistenciais

Parâmetros Portaria n. 3.046 Portaria n. 1.101

Concentração de consultas 2 fs/a 2 a 3 aas/a

Consulta básica 65% a 63% a

Consulta especializada 20% a 22% a

Consultas de urgência 15% a 12% a

Consulta de urgência pré-hospitalar 3% a

Sadt 70% as sas/a 30 a 50% as sas/a

Essa similitude entre os parâmetros, a despeito das profundas transformações ocorridas no sistema de saúde nacional nos 20 anos que separama Portaria n. 3.046 da Portaria n. 1.101, pode ser explicada, em partepela característica de atuação normativa e fragmentada do Ministério daSaúde, no período de 1990 a 2002, “na condução das políticas nacionaiscom um baixíssimo grau de integração entre as várias áreas e campos deatuação”(macHado, 2007) e pelo modelo de programação de saúde adotadode cunho racionador elaborado a partir de séries históricas de produção.

O planejamento do SUS a partir do Pactopela SaúdeO Pacto pela Saúde, conforme definido na Portaria GM/MS n. 399/2006envolve três componentes: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa doSUS e o Pacto de Gestão. É neste último que se localizam as diretrizes

Parâmetros de programação de saúde

o m a sas/a pvsas apsa m a

míma msm pam a “3.046”, ma a mxmaq p psa a 50% ampa m sas ma à paa. os pams avs às sas sas, a sp ss gss s a pa ssa a a,apsaam m sm 2% m a saspvsas. em a à gêa, pam a 15% a sas f smma m 3% paa a a p-spaa 12%paa as sas gêa ppam as. A as mpaava s pams ppss paa s Svs Ap dags tapês (Sa) msa a m a as pams aPaa . 3.046. A as paa a fma sss pams, s s

mms fas, m a sas.




favoráveis à efetivação do processo de planejamento e a sua incorpo-ração como um importante mecanismo para a eficiência da gestão des-centralizada, a funcionalidade das pactuações e o emprego estratégicodos recursos disponíveis.

O Pacto de Gestão faz, na verdade, um resgate da necessidade deempregar o planejamento em saúde, uma vez que no arcabouço legaldo SUS já existem diversas referências à necessidade de utilização doplanejamento e seus instrumentos nas três esferas de gestão.

O processo de planejamento e orçamento do SUS será ascen-dente, do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos deli-

berativos, compatibilizando-se as necessidades da política desaúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúdedos municípios, dos estados, do Distrito Federal e da União(Brasil, 1991).

A adesão ao Pacto e sua implementação por parte de estados e muni-cípios estão diretamente relacionadas ao processo de planejamento,uma vez que as medidas necessárias à definição e ao cumprimento doscompromissos pactuados no Termo de Compromisso da Gestão (TCG), eos mecanismos a serem utilizados para a execução dos mesmos devemestar previstas no Plano de Saúde (PS) e nas Programações Anuais deSaúde (PAS) do período correspondente, devendo ser avaliadas nosRelatórios Anuais de Gestão (RG) do mesmo período.

O planejamento, como diretriz do Pacto de Gestão, deve ser realizado porcada uma das esferas de governo, buscando a articulação e a integraçãode seus objetivos, contemplando as especificidades e realidades de saúderegionais. O Pacto pressupõe, ainda, que devem ser consideradas no pro-cesso de planejamento, no que tange à responsabilidade de coordená-lo,as diversidades existentes entre as três esferas de governo, de modo acontribuir para a consolidação do SUS e para a resolubilidade e a quali-dade da sua gestão e das ações e serviços prestados à população.

Foram considerados, no Pacto de Gestão, cinco pontos primordiais depactuação para o planejamento:

• Adoção das necessidades de saúde da população como crité-

rio para o processo de planejamento no âmbito do SUS.• Integração dos instrumentos de planejamento, tanto no con-

texto de cada esfera de gestão, quanto do SUS como um todo.

• Institucionalização e fortalecimento do Sistema de Planeja-mento do SUS, com adoção do processo de planejamento,neste incluído o monitoramento e a avaliação, como instru-mento estratégico de gestão do SUS.

o Termo de Compromisso dGestão m sm Pa pa Sa m jv fmaa a assas spsaas as a aa sfa gv a pss apmam sa SuS.



374


• Revisão e adoção de um elenco de instrumentos de plane jamento – tais como: planos, relatórios, programações – serem adotados pelas três esferas de gestão, com adequaçãodos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo instrumentos dele resultantes.

•

Cooperação entre as três esferas de gestão para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS(conselHo nacional de secretários de saúde, 2009).

A regionalização, um dos pressupostos do SUS, é reafirmada no Pactode Gestão como uma de suas diretrizes e como eixo estruturante dagestão do sistema. Já o processo de planejamento do sistema estaduade saúde deve se dar a partir de três fatores: identificação das regiõede saúde; elaboração da programação integrada da oferta dos serviços erecursos financeiros de saúde; identificação das necessidades de saúde edos investimentos essenciais para o seu atendimento. Para tanto, deve

rão ser utilizados os instrumentos de planejamento regional reafirmados pelo Pacto.

Instrumentos de planejamento regionalreafirmados no Pacto pela Saúde

Esses instrumentos são: o Plano Diretor de Regionalização (PDR); aProgramação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde (PPI) e oPlano Diretor de Investimento (PDI), que detalharemos a seguir.

Plano Diretor de RegionalizaçãoO PDR, já previsto pelas Noas 01 e 02, expressa o arranjo organizacionaestabelecido entre gestores municipais, sob a coordenação estadual, e tempor objetivo promover equidade, ampliar acesso e garantir a atenção integral, otimizando recursos e qualificando o processo de descentralização.

O Plano deve:

a) prever a divisão do território estadual em regiões de saúde,segundo critérios sanitários, epidemiológicos, geográficos, sociais,de oferta de serviços e de acessibilidade, conformando redes

regionalizadas de atenção à saúde em articulação com o processoda PPI;

b) conter o diagnóstico dos principais problemas de saúde das regiões;

c) definir as prioridades de intervenção para viabilizar o planejamentoregional de curto, médio e longo prazos;

d) definir os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade os mecanismos de relacionamento intermunicipal.




As recomendações para a elaboração do PDR apontam para a impossibi-lidade de se construir qualquer planejamento em saúde que não estejavoltado para a atenção integral e que não estabeleça inicialmente asnecessidades populacionais de saúde. Ao serem identificadas necessida-des populacionais regionais, a demanda por serviços de saúde e a capa-

cidade operacional necessária e quando tiverem sido estabelecidos osfluxos de referência e contrarreferência, estarão definidos os elementosnecessários para a estruturação das necessidades de investimentos e cus-teio para operacionalização, de forma satisfatória, do sistema de saúde.

Programação Pactuada e Integrada da Atençãoem Saúde

Esse instrumento foi instituído pela NOB 96 e se manteve no Pacto nãosó pela possibilidade de se estabelecer um planejamento ascendente,de base municipal, como também para viabilizar as questões intermu-nicipais relativas ao acesso da população aos serviços existentes nasregiões de saúde definidas no PDR. Com a elaboração da PPI passarama ser determinadas as programações financeiras relativas aos repassesfederais destinados aos tetos financeiros de média e alta complexidadedas instâncias gestoras estaduais e municipais.

Plano Diretor de Investimento

Expressa as necessidades de recursos de investimentos para atender àspactuações ocorridas no processo de planejamento regional e estadual

(PDR). Deve incorporar as necessidades identificadas de tal forma quea atenção básica seja resolutiva, que haja resolução de parte das neces-sidades de ações de média complexidade no âmbito regional e de açõesde alta complexidade no âmbito macrorregional.

A partir do resgate da regionalização, como princípio organizativo doSUS, é que o Pacto pela Saúde propõe a conformação de Colegiadosde Gestão Regional (CGR), pensados como espaços permanentes depactuação formados por representantes do gestor estadual e pela totali-dade de gestores municipais de saúde da região. É nos CGRs, pelas suascaracterísticas de instância regional de cogestão, que deve se desenvol-

ver o processo de planejamento regional, considerando:

as responsabilidades dos gestores com a saúde da populaçãodo território e o conjunto de objetivos e ações que contribui-rão para a garantia do acesso e da integralidade da atenção,devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regio-nalmente estar refletidas no plano de saúde de cada municípioe do estado (conselHo nacional de secretários de saúde, 2009).



376


As diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão, relativas aoprocesso de planejamento, foram regulamentadas por meio da PortariaGM/MS n. 699/2006, ficando estabelecido que: a) os Termos de Compromisso da Gestão dos três níveis de governo devem ser elaboradosegundo os respectivos Planos de Saúde; e b) o relatório de indicadore

de monitoramento deve ser gerado por um sistema informatizado.

Instrumentos básicos do planejamentodo SUSO sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio deduas portarias ministeriais, ambas de dezembro de 2006: a PT GM/MSn. 3.085, que estabelece como instrumentos básicos do sistema de planejamento o Plano de Saúde e a Programação Anual em Saúde (PAS)além do Relatório Anual de Gestão (RAG), e a PT GM/MS n. 3.332

que aprova orientações gerais relativas ao Relatório de Gestão. Esseinstrumentos devem ser compatíveis com o Plano Plurianual (PPA) ecom as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Orçamentária Anua(LOA), referentes ao mesmo período e instância gestora.

O Plano de Saúde é o instrumento básico que define a ProgramaçãoAnual da gestão do sistema, para cada nível de governo, e das açõese serviços de saúde prestados no SUS. Deve conter os objetivos traçados assim como os resultados esperados no período de quatro anosexpressos em metas, configurando-se como a base para a execução, o

acompanhamento, a avaliação e a gestão do sistema de saúde em cadanível de governo. Devem estar contidas também no Plano as medidanecessárias à execução e ao cumprimento dos prazos pactuados noTermos de Compromissos de Gestão.

A Programação Anual de Saúde (PAS) constitui-se como instrumentode operacionalização do Plano de Saúde e determina o conjunto deações que devem ser desenvolvidas para o atingimento das metas propostas no Plano. Deve conter a relação dos indicadores que servirão aomonitoramento da programação bem como o total de recursos orçamentários necessários ao cumprimento desta Programação.

O Relatório Anual de Gestão é o instrumento básico para a avaliaçãodo Plano de Saúde, uma vez que apresenta os resultados alcançadoscom a PAS e orienta os redirecionamentos que se fizerem necessáriossubsidiando a elaboração de um novo Plano.




em ms sa, ra Aa Gs v s sa sg, apas m as j as fs aPgama m jv ampaa mpm as masa fxaas:

i. sa a apa s as;ii. a as a x a pgama (físa ama/faa);

iii. as mas jgaas ssas (m vs as,pgama .).

Considerações importantes sobre oplanejamento no SUSO processo contínuo de planejamento, previsto no Pacto pela Saúde,pode significar um salto de qualidade na implementação do SUS, apartir da ênfase no processo de regionalização e da adoção do plane-

jamento como função gestora capaz de promover a estruturação deredes, a organização do cuidado e a otimização de recursos.

Para tanto, os CGRs são as bases para a efetivação das transformaçõesidealizadas e se configuram como os espaços legítimos de formulaçãode políticas e de planejamento estratégico de cunho regional.

Acreditamos que o processo de pactuação pode assumir formas distin-

tas, como nos chama a atenção Mattos (2008). Suas origens no Brasilremontam, como vimos, à década de 1980; sua consolidação se deucom as normas operacionais da década de 1990 e passou a ocupar papelcentral a partir do Pacto de Gestão. Medina, Aquino e Carvalho (2000)realizaram estudos acerca dos processos de pactuação a partir do Pactode Indicadores da Atenção Básica e identificaram dois tipos de pactua-ções: a burocrática e a dinamizadora.

A burocrática decorre do entendimento de alguns gestores de que oPacto da Atenção Básica era uma demanda do governo federal, semgrande relevância locorregional, o que acarretou pactuações realizadas

apenas com o intuito de habilitar estados e municípios e acessar osincentivos financeiros federais. A dinamizadora representa a identifica-ção, por parte dos gestores, de que a pactuação representa um processode qualificação da gestão estadual ou municipal e de grande relevânciapara a população.

o Pa ias a Absa f sí fmam

m 1999, x a no



378


Para que os compromissos expressos nos Termos de Compromissos dGestão assumidos pelos gestores com a assinatura do Pacto pela Vidapromovam os efeitos esperados, os diversos pactos assumidos devemfazer parte dos Planos de Saúde e demais instrumentos de planejamento do SUS, representando efetivamente o modelo de pactuação

dinamizadora descrita por Medina.

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15. Gestão orçamentária efinanceira no Sistema Único

de Saúde Ana Cecilia de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides

Por ser uma temática tradicionalmente tratada por economistas e con-tadores, os gestores da saúde pública nem sempre têm proximidadeou afinidade com conceitos e práticas da gestão financeira do SUS. Noentanto, esses elementos são fundamentais para viabilizar e sustentarpolíticas de saúde no âmbito federal, nos estados e nos municípios.

Este texto se propõe a apresentar alguns dos instrumentos necessáriosa uma gestão de recursos financeiros transparente e em compasso comações que atendam às reais necessidades de saúde da população.

Gastos do setor de saúdeEm 2007, o Brasil consumiu 8,4% de sua produção total de bens e ser-viços (o Produto Interno Bruto – PIB) com saúde, o que correspondeu aR$ 224,5 bilhões. Os órgãos da administração pública foram responsá-veis por menos da metade dessa cifra (42%), em montante equivalentea 3,5% do PIB. As famílias brasileiras, por sua vez, gastaram em 2007R$ 128,9 bilhões (4,8% do PIB) com serviços de saúde privados, sendoR$ 45 bilhões com medicamentos.

Essas cifras demonstram que, a despeito da importância do SUS na garan-tia do direito constitucional à saúde, o setor privado responde por umagrande parte das atividades no âmbito do sistema brasileiro de saúde.Demonstram, também, que o setor público pode e deve trabalhar nosentido de aumentar sua participação no conjunto da economia. Issosignifica não apenas o aporte de mais recursos para o campo da saúde,mas também o gerenciamento mais efetivo dos gastos hoje realizados.



382


O aumento da participação do setor público no conjunto de gastos comsaúde teve como marco legal mais recente a alteração do texto da Constituição Federal de 1988, introduzida em 2000 com a Emenda Constitucional n 29 (EC 29). Dados da Rede Interagencial de Informações para aSaúde (Ripsa) demonstram que seu impacto foi substancial: em 2000, o

gasto público com saúde por habitante era de cerca de R$ 200,00 e em2006 ele passou a R$ 450,00 – um aumento de 125% no período. Contudo, mais expressivos ainda foram os aumentos observados no gasto per capita de estados e municípios no mesmo período, de 185% e 190%respectivamente. Já o governo federal destinou recursos crescentes aosetor, mas com menor diferença – os gastos per capita federais cresceram82%, aproximadamente metade do crescimento observado nos estadoe nos municípios.

Como as taxas de crescimento do gasto foram diferentes em cada esferade governo, a composição do gasto público foi alterada. Até o fim doanos 1990 o governo federal era o principal financiador do SUS. Issomuda com a EC 29 – de um total de cerca de R$ 96 bilhões gastos pelogoverno com ações e serviços públicos de saúde, em 2006, o Ministérioda Saúde foi responsável por 48%, os municípios por 24% e os estadopor 28%.



Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de

Veja a seguir alguns dados sobre essa dinâmica.

Gráfico 1 – Valores dos gastos federal, estadual e municipal com ações e serviçospúblicos de saúde, por habitante, 2000 e 2006 (em reais correntes)

Gráfico 2 – Distribuição percentual dos gastos por habitante federal, estadual emunicipal com ações e serviços públicos de saúde, 2000 e 2006 (em percentual)

F: eaa m as m as as ss sa, 2008 ( BRAsil, 2009).

F: eaa m as m as as ss sa, 2008 ( BRAsil, 2009).

Em suma, gestores das três esferas de governo têm um volume subs-tancial de recursos em suas mãos e geri-los com responsabilidade é oponto de partida para garantir o bom funcionamento do sistema desaúde local.



384


As fontes de financiamento: recursospróprios e transferências da saúdeComo o gestor público pode assegurar o aporte de recursos para a saúde

no Brasil, em um estado ou município? O primeiro passo é conhecerquais são as principais fontes de financiamento e os respectivos instrumentos a serem utilizados para acessá-las.

Em primeiro lugar, estão os recursos próprios de cada esfera de governoque são vinculados à saúde por determinação constitucional por meioda já mencionada EC 29. A Resolução n. 322 do Conselho Nacional deSaúde, de 8 de maio de 2003, determina dez diretrizes para a operacionalização da EC 29. Nela estão estabelecidos, entre outros elementosos percentuais mínimos de aplicação dos recursos próprios dos governos em saúde.

No caso do governo federal, não foi estabelecida a fonte dos recursos, esim a progressão das aplicações no tempo com base na variação do PIBJá os estados e os municípios devem aplicar, respectivamente, 12% e15% das receitas tributárias discriminadas na Resolução n. 322. Trata-sdaqueles impostos e contribuições arrecadados diretamente pelo órgãode arrecadação local e também dos impostos que são compartilhadoentre os níveis de governo. Os últimos são denominados transferêncialegais e constitucionais. No caso dos estados, devem ser reduzidas atransferências legais e constitucionais efetuadas aos municípios.

Dez anos se passaram e a EC 29 ainda não está regulamentada

o x sa aps a s spsvs a ec 29sa fs pas a sm gass m as svsps sa. c, s mavs s fm a pí 2000a 2004, pv a caa Maga q, pa as, sja, m2005, a a gama a cs. iss aj. Am ss, cs naa Sa saa:

Apsa a mpa a ec . 29, a sa mpma m ga fspas q s spsas m as svs ps sa,

am sam mpaas x sa as fs ssfas a as fma aqaa.

A gama a ec 29 p a apva pj mpma. Gss sa vm ampaa as ssss p.




O Quadro 1, a seguir, apresenta as receitas vinculadas para os estados epara os municípios. Note-se que no caso do Distrito Federal as receitassão diferenciadas, sendo também previstas na portaria.

Além dos recursos próprios, estados e municípios têm a possibilidade

de acessar outras fontes de financiamento para custear as ações e osserviços de saúde locais. A adesão às políticas nacionais, como as queregem o processo de descentralização da saúde no país, é um dos prin-cipais exemplos.

Como visto anteriormente, desde 1991 o gestor federal tem a práticade publicar uma série de normas que orientam as condições neces-sárias para que ocorram as transferências regulares e automáticas doFundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde(“fundo a fundo”) – as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOBs)e, em 2002, a Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas). Tais

instrumentos legais tratam de requisitos como o funcionamento dosConselhos de Saúde, a elaboração de planos de saúde, a adesão a pro-gramas como o Programa de Saúde da Família e outros elementos.

Quadro 1 – Principais receitas tributárias vinculadas a ações e serviços públicos de saúde

Receitas estaduais Receitas municipais

Impostos estaduais

•icMS (imps s ca Maas

Svs)

•iPVA (imps s Ppa Vís

Amvs)

•itcMd (imps tasmss casa Ms da)

Impostos municipais

•iSS (imps s Svs)

•iPtu (imps s Ppa ta uaa)

•itbi (imps s tasmss “ivvs” bs ds s imvs)

Transferências constitucionais e legais da União

•irrF (imps ra r a F)

•Qa-Pa FPe (F Papa s esas)

•Qa-Pa iPi (imps s Ps

isaas) – expa

•Qa-Pa icMS – expa (l Ka)

Transferências constitucionais e legais da Uniãoe do Estado:

•Qa-Pa FPM (F Papa s

Míps)

•Qa-Pa icMS (imps s ca

Maas Svs)

•Qa-Pa iPVA (imps s Ppa

Vís Amvs)

•Qa-Pa iPi (imps s Psisaas) – expa

•Qa-Pa a l cmpma . 87/96 (l Ka)

Dívida ativa tributária de impostos

e outras receitas

Dedução de transferências financeiras constitucionaisaos municípios: 25% icMS; 50% iPVA; 25% iPi

– expa; 25% icMS – expa

Dívida ativa tributária de impostose outras receitas

F: eaa m as a rs . 322, 8 ma 2003, cs naa Sa (2003).



386


Em 2006, foi aprovado um novo arcabouço legal que regula a forma deorganização do SUS no país – trata-se do Pacto pela Saúde. Ao aderia seus princípios e práticas, estados e municípios passaram a receberecursos de transferências “fundo a fundo”, organizadas nos chamado“blocos de financiamento”, quais sejam:

a) atenção básica/primária;

b) atenção de média e alta complexidade;

c) vigilância em Saúde;

d) assistência farmacêutica;

e) gestão do SUS;

f) investimentos na rede de serviços de saúde.

Note-se que hoje ainda convivem dois modelos diferentes de relacionamento dos governos subnacionais com o Ministério da Saúde (a

condições de gestão) – um regido pela NOB 96 e outro pela Noas 2002(Gestão Plena do Sistema), que, com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão, vem sendo gradualmente substituído pelo Pactopela Saúde. Segundo informações disponibilizadas na Sala de Situaçãodo Ministério da Saúde referentes ao mês de agosto de 2010, 65,5% domunicípios brasileiros já aderiram ao Pacto (71,1% da população), aopasso que 2,4% deles ainda estão em Gestão Plena do Sistema (14,5%da população). Os restantes 32,1% dos municípios (14,3% da população) são classificados como “sem adesão”.

Além dos repasses “fundo a fundo”, estados e municípios também

podem se habilitar a receber recursos direcionados a objetivos específicos por meio de convênios, que são transferências de recursos financeiros cuja previsão específica é feita no Orçamento Fiscal e da SeguridadSocial da União. São voltados para objetivos específicos relacionados àrealização de projetos, atividades, serviços, aquisição de bens ou eventos de interesse recíproco em cooperação entre a União e o solicitante(ou proponente).

Também no caso da destinação de recursos ao Fundo de Saúde aprovadaa partir de Emenda Parlamentar, isto é, recursos carimbados na sua

origem no Orçamento da União pelo Legislativo, é necessário seguir oprocedimentos estabelecidos pelo Fundo Nacional de Saúde, tais comoo cadastramento da proposta no Sistema de Gestão de Convênios eContratos de Repasse (Siconv).

Paa as s smasms

pass F naa Sa, s sí F naa Sa www.fs.gv..

tamm sgms aa Guia executivo deorientação sobre captaçãode recursos na saúde e oManual de cooperaçãotécnica e financeira por meiode convênios, q pm sas s s:

•p://vsms.sa.

gv./vs/pas/

ga_apaa_ss_

xv.pf

•

p://www.fs.sa.gv./ms/

masfaam/

Maa2008.pf




Vale lembrar que ocorrem também fluxos de recursos entre estados emunicípios, dependendo da condição de gestão dos mesmos e tambémda existência de convênios entre as partes.

A destinação dos recursos orçamentários próprios e dos recursos trans-

feridos especificamente para a saúde se dá por intermédio do processode orçamentação, de modo a garantir a alocação devida aos fundos desaúde – nacional, estaduais e municipais. Todos os recursos devem con-

fluir para os fundos de saúde, por meio de contas bancárias específicas,devendo o responsável pela pasta da Saúde ser o ordenador da despesa.

As despesas com ações e serviçosde saúdeEm 1990, a Lei n. 8.080, no seu art. 6º, delimitava o entendimento

sobre o que constitui o campo de atuação da saúde. Quando da aprova-ção da EC 29/2000, dez anos depois, ficou patente que existiam múlti-plas interpretações em relação ao que seria o gasto com ações e serviçosde saúde.

A Resolução do Conselho Nacional de Saúde n. 322/2003, ainda demodo preliminar – uma vez que a EC 29 não foi regulamentada porlei – define o que é e o que não é gasto com saúde para efeitos do cum-primento da Constituição Federal. De modo geral, trata-se das despesascom pessoal ativo e outras de custeio e de capital, e das despesas comprogramas finalísticos e de apoio (administração) que atendam a trêscritérios: (1) sejam destinadas às ações e aos serviços de acesso univer-sal, igualitário e gratuito; (2) sejam de responsabilidade específica dosetor de saúde; e (3) estejam em conformidade com objetivos e metasdos Planos de Saúde.

Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29

Sim Não

•Vga pmga

as

•

Vga saa• Vga a

• ea paa a sa

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• Asssêa à sa

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(a faa)• Ma sa

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As Paas MS/GM . 204/2

. 837/2009, q gam faam a asfs ss fas paa asa, pm s assaass s:

• p://vsms.sa.gv./

vs/sags/gm/2007/

p0204_29_01_2007.m

• p://vsms.sa.gv./

vs/sags/gm/2009/

p0837_23_04_2009.m



388


Sim Não

• Psqsa svvm íf

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• isms, mams, sag

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• Saam s ama, assa

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• Asssêa sa am

aaa a SuS aaa

ps gss a sa

Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 (cont.)

F: eaa m as a rs . 322, 8 ma 2003, cs naa Sa (2003).

No que tange aos recursos repassados pelo Ministério da Saúde e, nocaso dos municípios, os repassados pelos estados “fundo a fundo” epor meio de convênio, esses devem respeitar as destinações acordadassendo sua execução contemplada na lei orçamentária e no plano municipal de saúde.

Aspectos conceituais e técnicos da gestãoorçamentária e financeira

Alguns conceitos relevantes

O orçamento da saúde deve guardar estreita correspondência com oplanejamento setorial. Afinal, são os recursos nele previstos que viabilizam (ou não) as ações previstas no Plano de Saúde.

As ferramentas orçamentárias permitem fixar objetivos e determinar meiopara alcançá-los (elaboração do plano); aplicar os recursos para alcançar oobjetivos (execução); verificar o desenvolvimento das ações (acompanhamento); mensurar os resultados e corrigir os rumos (avaliação).

Nos orçamentos, os produtos devem ser traduzidos em termos de bene serviços que são produzidos (os objetivos) e em termos de bens eserviços que são consumidos para a realização dos objetivos (os insu-mos). Todos esses elementos são expressos por seus preços, na formade recursos financeiros.




Dada a complexidade dos objetivos da ação governamental e dos bense serviços que os governos adquirem para concretizá-la, os objetivos ecorrespondentes insumos são então reunidos em categorias mais amplas.A título de exemplo:

para a realização do objetivo de realizar procedimentosambulatoriais e internações, poderá ser identificada no orçamentoa categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”;

para a consecução do objetivo da categoria “AssistênciaAmbulatorial e Hospitalar”, são utilizados insumos comomedicamentos, oxigênio e material cirúrgico, cuja categoriagenérica é a de “Material de Consumo”.

Seguindo o raciocínio do plano com objetivos ou produtos e com previsãode insumos necessários a sua execução, depreende-se que os dois elemen-tos principais de um orçamento são referentes (i) aos grupos de objetivos,

tendo por base a classificação funcional, e (ii) aos grupos de insumos, quese baseia na classificação econômica ou por natureza de despesa.

Os orçamentos têm a sua execução acompanhada mediante a elabora-ção de balanços. Neles são registrados quanto se gastou na compra deinsumos, utilizando-se a classificação econômica ou por natureza dadespesa, e também quanto se gastou para atingir os objetivos, mediantea classificação funcional.

A análise dos balanços permite gerar dois tipos de informação:

informação sobre a eficiência da aplicação dos recursos, dado esteque se situa no campo da administração e da gestão dos recursos;

informação sobre a influência dos gastos públicos na economianacional, dado que se situa no campo econômico por meio daContabilidade Social.

Marcos legais

O principal marco legal do orçamento é a Lei n. 4.320/64 (BRASIL,1986), que estabelece normas gerais de direito financeiro para a ela-

boração e o controle dos orçamentos e balanços da União, Estados,Municípios e Distrito Federal. Além disso, a lei instituiu as bases paraorçamento-programa, sendo que a maior parte de seus procedimentosainda é vigente.

É na Constituição Federal de 1988 que os instrumentos de orçamentosão revistos e atualizados. As modificações introduzidas pelos arts. 165



390


a 169 da Carta Magna promovem um ordenamento dos instrumentode planejamento orçamentário da seguinte forma:

no Plano Plurianual (PPA) são estabelecidos os projetos e osprogramas de longa duração do governo, definindo objetivos emetas da ação pública para um período de quatro anos;

a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) orienta a elaboração ea execução do orçamento anual;

a Lei Orçamentária Anual (LOA) estima as receitas que o governoespera arrecadar durante o ano e fixa os gastos a serem realizadoscom tais recursos.

Os instrumentos mencionados devem estar contidos na proposta orçamentária na forma de projeto de lei para a aprovação pelo Poder Legislativo federal, estadual ou municipal.

Reforçando os marcos constitucionais e estabelecendo como prioridadeo equilíbrio fiscal, a Lei Complementar n. 101/2000 – a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) – também trouxe avanços no campo da gestãoorçamentária. Além de valorizar os processos orçamentários e de planejamento, incluiu a participação popular na discussão e elaboraçãodo orçamento, inclusive com audiências públicas, estabeleceu metaslimites e condições para a gestão das receitas e das despesas, especialmente de pessoal, e estabeleceu prazos para o atendimento aos limiteprevistos. Com a LRF são introduzidos novos demonstrativos contábeique contribuem para o aumento da visibilidade da ação governamental

Por fim, há que se destacar a valorização da prática de responsabilização do gestor. Além de prever, por exemplo, que nos dois últimos quadrimestres do mandato não se pode contrair despesas para o exercícioseguinte sem cumpri-las integralmente ou sem prever disponibilidadede caixa para parcelas futuras, a LRF também prevê sanções para osgestores que não cumprirem o determinado. Tais sanções vão desde asuspensão de transferências voluntárias, de garantias e de contrataçãode operações de créditos, até sanções do Código Penal e da Lei de Crimes de Responsabilidade Fiscal.

O orçamento na prática

Na conformação das peças do orçamento e quando nele forem classificadas as despesas referentes aos objetivos governamentais – a classificação funcional –, utilizam-se principalmente os dispositivos da Portaria do Ministério do Orçamento e Gestão n. 42/99. Esse instrumentoatualiza a discriminação da despesa por funções e também estabelece

Paa m a l rspsaa

Fsa, sgms assa :p://www.s.faa.gv./p/was/ elrF.pf

e a l . 4.320/64 ps assaa m:p://www3.aapv.gv./ SiSleX/pagas/42/1964/ 4320.m




conceitos de função, subfunção, programa, projeto, atividade e opera-ções especiais, revisitando a já mencionada Lei n. 4.320/64. Trata-seda reconceituação do orçamento-programa, que tem como finalidadedemonstrar as realizações do governo e o resultado pretendido. É a

base para a formulação do PPA.

São funções a saúde, a assistência social, a educação e as demais áreasde atuação do governo, codificadas com dois dígitos.

São subfunções típicas da saúde, codificadas com três dígitos:

301 – Atenção Básica

302 – Assistência Hospitalar e Ambulatorial

303 – Suporte Profilático e Terapêutico

304 – Vigilância Sanitária

305 – Vigilância Epidemiológica

306 – Alimentação e Nutrição

Já a classificação da natureza da despesa é representada por seis dígitosou, opcionalmente, por oito, que permitem identificar quais insumosse pretende utilizar ou adquirir para atingir determinado objetivo. Osníveis obrigatórios para a classificação da despesa são os seguintes: cate-

goria econômica (correntes e de capital), grupos de despesa (pessoal, juros e encargos, outras despesas correntes, investimentos, inversões eamortização da dívida), modalidade da aplicação (direta pelo governo,

transferências, outras), elemento de despesa (vencimentos, materialde consumo, obras e instalações etc.).

A necessidade de identificação dos ingressos nos cofres públicos implicatambém a codificação das receitas públicas, igualmente desmembrada emníveis. Assim, na elaboração do orçamento público a codificação econô-mica da receita orçamentária é composta de até sete níveis, que detalhama categoria econômica (corrente e de capital), a origem (derivada, originá-ria, transferências e outras), a espécie (fato gerador), a rubrica (detalha aespécie), a alínea e a subalínea, sendo o sétimo nível facultativo.

A Secretaria do Tesouro Nacional adota procedimentos com o objetivode uniformizar as práticas contábeis aos padrões internacionais. Assim,em fins de 2009 estabeleceu uma estrutura básica de planos de contasque permite a consolidação das Contas Públicas Nacionais. A imple-mentação ocorreu a partir de 2010, facultativamente, sendo obrigatóriaa partir de 2012 para a União, estados e Distrito Federal e, em 2013,para os municípios.



392


Uma vez codificadas e registradas as receitas e as despesas nas diversapeças orçamentárias, o orçamento é executado em fases que são tam

bém registradas na contabilidade governamental. Do lado das receitas

para um determinado exercício, elas estão previstas e são realizada

quando efetivamente alocadas. As receitas são então orçadas para o

exercício seguinte. Quanto às despesas, elas passam por quatro estágios de execução. Na dotação elas estão previstas apenas no exercícioem curso. Quando empenhadas o serviço está sendo realizado ou emvias de ser realizado. Quando liquidada, o serviço correspondente foconcluído, mas a despesa ainda não foi paga. Na última etapa a despesaé paga. Para o exercício seguinte, a despesa deve ser orçada.

Os fundos de saúde

A gestão orçamentária por fundos se contrapõe à gestão por caixaúnico. Tradicionalmente, na última o recolhimento de todas as receitade um governo é feito a uma única tesouraria, que também efetuatodos os pagamentos, conforme a programação, independentementedo objeto ou objetivo pretendido. Esse método não facilita a mediçãodo desempenho setorial por não permitir o confronto entre receitas edespesas relativas a determinado objetivo.

A gestão por fundos, também prevista na Lei n. 4.320/64, foi a oportunidade encontrada pelo legislador para, após a Constituição Federade 1988, vincular o produto de receitas especificadas à realização dedeterminados objetivos ou serviços. Foi o que ocorreu com a edição da

Lei n. 8.142/90 no campo da saúde e também em outros setores, comona educação e na assistência social.

Os fundos de saúde, portanto, são o lugar onde deve ser gerido o orçamento da saúde, onde são recebidos e efetuados pagamentos referenteàs ações e aos serviços públicos de saúde. Com eles é possível produziinformações específicas que possibilitem apurar despesas e custos comos serviços de saúde, melhorando o processo de controle e a avaliaçãode desempenho e dando maior transparência na gestão dos recursosA ideia é que os fundos propiciem autonomia administrativa, financeirae decisória e, logo, maior agilidade e flexibilidade à gestão da saúde.

Por ter uma contabilidade própria, os fundos estão submetidos às regramencionadas na seção anterior. São fiscalizados pelos órgãos de controle, pelo Conselho de Saúde, pelos Tribunais de Contas e tambémpelo Poder Legislativo. Conforme já apontado, o gestor da saúde deveser o ordenador da despesa.

cs sía Saa ts naa

paa assa s maas fmas mas aaass s ams ps.

A Paa . 42/90 (BRAsil,1999) Manual decontabilidade aplicada ao setor público (BRAsil, 2009)amm pm s -as ss msm sí.




A gestão de recursos de transferências federais

A Portaria MS/GM n. 204/2007, arts. 5º e 6º, determina que os recursosfederais que compõem cada bloco de financiamento citado na Seção 2deste capítulo sejam transferidos para conta única e específica, sendo

aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco.No tangente aos recursos referentes aos blocos da Atenção Básica,Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar,Vigilância em Saúde e de Gestão do SUS, é vedada a utilização parapagamento de:

servidores inativos;

servidores ativos, exceto aqueles contratados exclusivamente paradesempenhar funções relacionadas aos serviços do próprio bloco,previstos no respectivo Plano de Saúde;

gratificação de função de cargos comissionados, exceto aquelesdiretamente ligados às funções relacionadas aos serviços do próprio bloco, previstos no respectivo Plano de Saúde;

pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidorespúblicos pertencentes ao quadro do próprio município ou doestado; e

obras em construções novas, exceto as que se referem a reformas eadequações de imóveis já existentes, utilizados para a realização deações e/ou serviços de saúde.

No mesmo instrumento legal, art. 37, é estabelecida a suspensão das trans-ferências “fundo a fundo” em caso de (i) falta de alimentação de bancosde dados correspondentes às ações dos blocos (ex: Sistema de Infor-mações Hospitalares do SUS – SIH/SUS); (ii) não pagamento de pres-tadores de serviços até o quinto dia útil após o crédito do recurso;(iii) recursos sem movimentação bancária; (iv) por indicação contidaem relatório de auditoria.

Por fim, o art. 38 estabelece um novo instrumento de gestão – o Termode Ajuste Sanitário (TAS) – no qual são constituídas obrigações para acorreção de impropriedades no funcionamento do sistema, aplicávelquando não for comprovada a malversação de recursos.



394


Sistemas de informação para oacompanhamento orçamentário efinanceiro na saúde

Como obter informações sobre o que ocorre no Ministério da Saúdenos estados e nos municípios em termos de gestão orçamentária e financeira da saúde? Consultar a publicação do Grupo Executivo das Contade Saúde do Brasil, datada de 2009, pode ser um caminho. A seguir éapresentado um extrato dessa publicação, que sistematiza informaçõesobre os principais bancos de dados que contribuem para dimensionar o PIB da saúde. Trata-se de três sistemas que incluem informaçõevaliosas para o acompanhamento orçamentário e financeiro da saúde.

Sistema de Informações sobre Orçamentos

Públicos em Saúde (Siops)O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde processa e dissemina informações orçamentárias e financeiras de estadoe municípios.

Pela alimentação do banco de dados do Siops, os entes federadodemonstram a utilização de recursos para efeitos de cumprimento daEC 29 e, também, de cumprimento de exigências da LRF.

O preenchimento de dados do Siops tem natureza declaratória e busca

compatibilidade com as informações contábeis geradas e mantidas peloestados e municípios, em conformidade com a codificação de classificação de receitas e despesas definida nas portarias da Secretaria doTesouro Nacional (MF). Os dados de estados e municípios são coletadomediante aplicativo fornecido a cada seis meses, por intermédio do sítiodo Siops, para informação sobre a execução semestral e, no fim do anopara a execução anual.

Além do indicador relacionado à EC 29, o sistema gera outros indicadores de modo automático, permitindo a visualização da situaçãoorçamentária do estado e do município. Dentre eles estão os seguintes

Participação da receita de impostos na receita total;

Participação das transferências intergovernamentais na receita total;

Participação percentual das transferências para o SUS no total derecursos transferidos;




Despesa total com saúde por habitante;

Participação da despesa com pessoal na despesa total.

Sistema Integrado de Administração

Financeira (Siafi)O Sistema Integrado de Administração Financeira visa apoiar o registro,o acompanhamento e o controle da execução orçamentária, financeirae patrimonial do governo federal, que não utiliza o Siops.

Para verificar-se a execução orçamentária no campo da saúde, é pre-ciso recorrer a consultas aos órgãos vinculados, a saber: Ministério daSaúde, Fundação Oswaldo Cruz, Hospital Cristo Redentor S/A, Hospi-tal Femina S/A, Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A, FundaçãoNacional de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Agência

Nacional de Saúde Suplementar, Fundo Nacional de Saúde. Os demaisórgãos da saúde aparecem nos demonstrativos do Fundo Nacional deSaúde, acessados diretamente na sua página na internet.

Sistema de Informações sobre OrçamentoSiga Brasil

O Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil visa reunir dadosdo Siafi, de emendas parlamentares e de toda a elaboração e execuçãodo orçamento federal em um único datawarehouse, disponibilizando-os

à população em portal on-line, amigável e de livre acesso, com uso datecnologia Business Intelligence.

Assim, o Siga Brasil permite aos usuários acompanhar todo o processoorçamentário, desde o início da elaboração do orçamento, com o envioda proposta do Poder Executivo ao Congresso Nacional, até o términode sua execução, com o pagamento dos bens e serviços contratados.Informações detalhadas sobre as emendas parlamentares, as reestima-tivas de receitas públicas, os créditos orçamentários criados durante oano, as ordens bancárias emitidas e seus beneficiários e uma infinidadede outros eventos orçamentários passam a ser facilmente obteníveis

por meio de um único aplicativo de tecnologia da informação.

la mProntuários debases de dados:

informação sistematizada para as contas de saúdedo Brasil , q p sa :p://www.pa.gv./ pa/mags/ss/PdFs/vs/lv_pas_

bassdas.pf

Para refletir

cm m s sms sss a ma gss ss fas p paa a sa f gsa am às as ssas sa a ppa?



396


Considerações finaisO tema da gestão dos recursos destinados à saúde é fundamental parase compreender a dinâmica setorial e as escolhas que são feitas emtermos de alocação dos gastos públicos. Tais escolhas são políticas e

portanto, conhecer a aplicação dos recursos é conhecer a prioridadedos governos.

Neste capítulo procuramos elencar alguns dos instrumentos no campoda gestão orçamentária e financeira que permitem conhecer essa prioridade. Destacam-se, dentre eles, a Lei de Diretrizes Orçamentárias eo Plano Plurianual. Os demonstrativos e indicadores do Siops tambémsão fundamentais para dar transparência às escolhas governamentaino campo da saúde.

Na busca da melhoria da gestão da saúde, gestores, conselheiros etrabalhadores da saúde devem dedicar-se à tarefa de se atualizar emrelação aos instrumentos mencionados. Além disso, os gestores diretamente responsáveis pelas finanças da saúde devem dedicar-se à tarefade tornar tais instrumentos cada vez mais públicos e de fácil acesso ecompreensão por parte de todas as pessoas, inclusive e principalmentdo cidadão que utiliza ou utilizará o SUS em algum momento de suavida, ou seja, a maior parte da população brasileira.

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16. A regulação no setor públicode saúde: um processo em

construçãoSidney Feitoza Farias, Garibaldi D. Gurgel Junior e André Monteiro Costa

No contexto da nova administração pública, o papel regulador doEstado tem sido motivo de debates em todos os países, sobretudo emperíodos de crise econômica, como aquela com a qual nos deparamosem 2009. No setor saúde a regulação é uma função de Estado impor-tante para garantir maior efetividade às políticas desenvolvidas nos sis-temas de saúde. Regular envolve processos complexos e o uso de váriosinstrumentos que buscam assegurar os objetivos sociais dos serviços eações de saúde.

Como um campo do conhecimento, a regulação é um tema instiganteem termos científicos, considerando certa imprecisão conceitual e inde-finição de suas fronteiras. A abrangência dos processos regulatórios eseus diversos recortes, com aplicações práticas em todos os setores,impõe a necessidade de um esforço teórico para compreendê-la comoobjeto de estudo.

Neste capítulo contextualizamos a regulação tentando demarcá-laconceitualmente, ao mesmo tempo em que estabelecemos distinçõesentre os diferentes modelos encontrados, apresentando sua evoluçãohistórica no SUS. Por último, fazemos uma abordagem crítica sobre as

principais ferramentas utilizadas.

Os desafios da regulação no setor saúdePela sua relevância, a regulação no setor saúde no Brasil vem se con-solidando como uma prioridade para o gestor público, considerandotanto os interesses divergentes que permeiam essa atividade do Estado,



400


quanto a necessidade da confluência de vários saberes para melhor condução desses processos. Mais recentemente, o papel da autoridade sanitária de Estado nesse campo tomou corpo com a construção de um aparato institucional e uma ação cada vez mais visível do poder público naregulação de várias atividades econômicas, dentre elas a área de saúde.

No Sistema Único de Saúde a regulação é algo ainda mais desafiador, emface da complexidade do seu processo de implementação. A introduçãode ações de natureza regulatória para a assistência à saúde no SUS vemsendo colocada de forma mais explícita, pelo Ministério da Saúde, desdea publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas), em2001, continua com o Pacto pela Saúde em 2006 e acentua o processo deinstitucionalização mais recente, mediante a Política Nacional de Regulação, publicada em 2008.

No entanto, observa-se que ações de natureza regulatória no setopúblico da saúde no Brasil, ainda que difusas, são bem antigas e remontam aos tempos anteriores ao SUS, realizadas por uma série de estra-tégias adotadas em diferentes períodos, com distintos processos para acoordenação dos agentes que atuavam no setor saúde.



A regulação no setor público de saúde: um processo em cons

Localizando conceitualmente a regulaçãoProcuramos aqui trabalhar o conceito de regulação nas suas diversasdimensões e recortes – econômico, jurídico e institucional –, porémguardando coerência teórica para não cairmos num vazio conceitual

em que a palavra regulação, dada a sua natureza polissêmica, tornadifuso seu objeto.

A intervenção do Estado no domínio social e econômico, por intermédiodas políticas públicas, tem como pressuposto a necessidade de regulara ação de diversos atores políticos, agentes econômicos e instituições,propiciando as condições de equilíbrio das relações e a reproduçãosocial (Fleury, 1994). É nesse sentido que se diz que o Estado é, de fato,um complexo regulador, assumindo papéis essenciais, teoricamenteem nome do interesse público e do bem comum, numa situação con-traditoriamente marcada por uma sociedade dividida em classes sociaiscom interesses distintos.

Um olhar sobre regulação pública voltado para os papéis institucionaisdo Estado aponta para sua responsabilidade na definição de regras epadrões contratualizáveis, necessários ao provimento e à prestação deserviços de alta relevância para a sociedade. Conforme esclarece San-tos (1997), as definições legais indicam que o Poder Público deve agirnormativamente para salvaguardar os interesses da coletividade e, paraisso, impor condicionamentos à atividade individual ou de um setorisolado da sociedade.

na aa, a paava ga m sgfas vss, a ma gm a s as. A paava gsa regulation aag ss psss aga, ga p feedback agava a s psss v mava gamaa esa. em pgês sva-s aam ma s smapaa s psss: ga gama. esa ma p ssaa m m sm, ms, paa a ga. o s gas a f ma ga s as avasssas a sam ê qí as as sas

mí m.

A regulação de qualquer sistema complexo visa manter suas diversasfunções operativas dentro de balizas ou limites predeterminados paragarantir que o sistema no seu todo atinja os seus objetivos essenciais(Busse, 2001). Observa-se claramente que essa ideia é mais abrangente



402


do que regulação de acesso apenas e regulação da oferta de serviçospelo mercado, tão comumente discutidas na saúde.

De acordo com a perspectiva neoclássica da economia, em ambientede competição perfeita, a regulação dos agentes econômicos seria asse

gurada pela livre concorrência, que define uma quantidade ideal paraprodução em uma dada sociedade/mercado, com base na lei da ofertae da procura. Nesse sentido, o preço é determinado quando se alcançum perfeito equilíbrio entre oferta e demanda e o equilíbrio é atingido quando os produtores maximizam seu lucro e os consumidoremaximizam a sua utilidade, ou seja, o mercado alcança o máximo deutilidade possível, dados os recursos disponíveis na sociedade.

Entretanto, na hipótese de as forças de mercado não atuarem em perfeitas condições de competição ocorrem as falhas de mercado. Em poucasituações do mundo real ocorrem relações de mercado perfeitas, onde

os agentes econômicos não formam monopólios, não existem informações diferenciadas e os bens necessários podem ser facilmente substituídos. A presença e a intensidade dessas falhas justificam, em maiorou menor grau, a intervenção do Estado na economia (donaldson

gerard, 2005).

Uma análise mesmo superficial aponta que, pela complexidade dasaúde, nenhuma das condições de perfeita competição estaria presentcomo podemos ver facilmente. Por um lado, a lei da oferta/demandaacaba punindo severamente os mais doentes e vulneráveis, que mai

precisam e demandam cuidados; por outro lado, o mercado restringe ocuidados de saúde aos consumidores com capacidade para pagar, o queé eticamente inaceitável para os padrões civilizatórios atuais.

A assimetria de informações desmonta os fundamentos das relaçõede mercado para guiar a política de assistência à saúde, considerandoque a equipe de profissionais de saúde atua dos dois lados do processotanto da oferta como na definição da demanda, excluindo a figurado consumidor consciente (racional e bem-informado), que exerce odireito de escolha sobre suas necessidades em saúde.

Os benefícios das ações de saúde vão além dos indivíduos que recebemdiretamente os serviços. A atenção à saúde contribui para tornar maisaudável toda a sociedade. Essas externalidades colocam a saúde comoum bem de mérito que a distancia das relações privadas de produção econsumo. Aliar isso às incertezas quanto às necessidades faz com que oEstado seja fundamental para harmonizar e articular oferta e procuraem situações tão particulares, não estando em causa o cumprimentodas mesmas regras da economia geral.




Nos países ocidentais desenvolvidos, a assistência à saúde, mais do queum direito constitucional, é considerada um direito da cidadania, den-tro do contexto da proteção social. Isso implica uma responsabilidadecrescente do Estado e das instituições democráticas numa sociedadeplural, assentada em pactos políticos para a construção de uma agenda

de direitos que visam à inclusão social e à redução de desigualdades.

Dentre esses direitos, o acesso universal à saúde é possível graças ao com-partilhamento de risco, o que torna os sistemas universais de saúde um patrimônio público dessas nações. Entretanto, a sustentabilidade dossistemas de saúde está sempre ameaçada, em função do risco moral esuas consequências para os custos dos serviços de saúde coletivizados.

Dentre as questões estruturais e dinâmicas disfuncionais, observadasem qualquer sistema de saúde, há a necessidade de racionalização daassistência que o livre mercado não é capaz de assegurar. Por outro

lado, falhas de governo são observadas em igual medida, no tocante àqualidade e à produtividade das instituições estatais pela ausência deestímulos de mercado, além da rigidez processual muitas vezes incom-patível com as necessidades e demandas por ações de saúde. Isso semcontar com estratégias para assegurar segurança aos pacientes, que éum desafio para ambos os setores – público e privado.

Padrões adequados de acesso, resolutividade, excelência na qualidadeda prestação do serviço, continuidade do cuidado e acolhimento for-mam um verdadeiro nó crítico para coordenação de redes e sistemas

nacionais de saúde, sobretudo naqueles que têm forte presença deum mix público/privado no provimento da assistência. Sob o prismada equidade na assistência à saúde, pode-se inferir que a regulação éfundamental para equacionar as numerosas falhas de mercado e/oufalhas do governo que caracterizam a saúde. A seleção dos setores quenecessitam de regulação se torna tão realista quanto complexa, consi-derando o papel do Estado na coordenação dos agentes que atuam nossistemas de saúde, que é certamente mais difícil que em outros camposda economia. É nesse ambiente que Fiani (2004) afirma que a regula-ção é complexa, dependendo do contexto institucional específico e dosagentes que ele admite como participantes desse processo.

As singularidades observadas no setor saúde oferecem robusto subs-trato empírico para aplicação da teoria do agente-principal e a propostada institucionalização de agências reguladoras, assim como a discussãode marcos regulatórios para a coordenação dos agentes econômicospúblicos e privados na saúde.

nsss ssmas, s vs à fma faam/pagam,à ma ppa agaa à as svs gammpams q pmp fms sjm aas ass savsa, m sas pspaa s ss.

o a s pap ssgms p pvaa asssêa à sa m f assa aa pas m vss ívs,jva a vaa sss pmasa gs pa, m faa mpxa a s sa.

Teoria da agência ou teoriaagente-principal , JsMkg (1976), m ppssps a xsêa ma g p aaas ags ms, q pm s mpgvs pssas físas.



404


Muller (2003) afirma que os principais elementos do contexto políticohistórico e social que diretamente afetam o processo regulatório são: ainstituições legislativas e executivas; as instituições jurídicas; costumee normas informais aceitos tacitamente pela sociedade, que restringemo comportamento dos agentes econômicos; os interesses competidore

na sociedade e o balanço entre eles; e a capacidade administrativa dopaís. Afinal, nas sociedades que alcançaram alto nível de organizaçãodos seus sistemas nacionais, a saúde não é um bem privado de consumoou de permuta, mas tem como característica estrutural preços elevados e pressão de custos crescentes. O conceito de falha de governo éimportante não só para dar uma ideia do escopo da atuação do agenteregulador, mas para dirimir possíveis dúvidas sobre o que se deve regular na saúde.

Modelos de regulação públicaVários autores apontam a existência de modelos de regulação públicacom maior ênfase em ações de natureza punitiva, enquanto outroapresentam um modelo de regulação compreensiva baseado em açõeeducativas. Alguns modelos intermediários unem as duas formas deabordagem, classificada como regulação responsiva. O modelo regulatório adotado depende da situação a ser regulada, da concepção doagente regulador e basicamente do ambiente organizacional dos prestadores de serviço que o Estado pretende regular (Baldwin; cave, 2002)

O modelo de regulação por agência se situa entre o modelo de autor

regulação pelo mercado, tipo laissez-faire, sujeito às suas falhas, e omodelo de regulação burocrática do tipo estatal, baseado no comandoe controle hierárquico, suscetível à captura política, segundo Ribeiro(2001). A ausência de regulação resulta em insulamento das organizações, que passam a conduzir suas ações a partir de conveniênciainternas e não das necessidades sociais a suprir. Para esse autor, aestratégias de regulação do segmento definem o modelo predominantede regulação, em termos de regulação do tipo estatal normativa e/ouescalonada, tripartitismo, autorregulação contratada e autorregulaçãocom vários órgãos públicos envolvidos no processo regulatório.

No setor saúde brasileiro, o modelo de regulação por agência é observado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e na regulação do setor privado complementar pela Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS). Essa forma de regulação fundamenta a ação doMinistério da Saúde, por exemplo, sobre o mercado de planos de saúdeO modelo de tripartitismo é observado no controle social e na atuação




dos conselhos de saúde. Já o modelo de autorregulação contratadacorresponde à ação de organismos acreditadores, do tipo OrganizaçãoNacional de Acreditação (ONA); e o quarto tipo de regulação corres-ponde à regulação profissional pela ação dos conselhos profissionais dotipo Conselho Federal de Medicina (CFM) (gurgel Júnior et al., 2005).

De acordo com Walshe (2003), vive-se um período denominado a “eradourada” da regulação. Apesar dos esforços de alguns projetos gover-namentais em desregular no início da década de 1990, observa-se umaescalada da intervenção regulatória estatal na vida econômica, sociale comercial. No Brasil esse processo é alvo de inúmeras discussõesem torno do papel das agências reguladoras criadas nos últimos anos,seu funcionamento e as relações com os órgãos públicos estatais, cujopoder de regulação vem sendo discutido em função do novo desenhoinstitucional do Estado. O debate em torno do papel dos ministérios edas agências reguladoras está na ordem do dia no processo legislativoe é pauta importante do governo na atualidade. Da mesma forma, odebate em torno da imparcialidade das agências reguladoras e da pos-sibilidade de sua captura pelas empresas reguladas tem sido motivo deimportantes produções científicas (BarBosa, 2002; macHado, 2002).

Para refletir

Qas s ms ga pa s sa q vêfa s míp?

A regulação no SUSNum período imediatamente anterior ao SUS, a assistência médicaestava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdên-cia Social (Inamps), criado pelo regime militar em 1974. O acesso aosserviços era restrito às pessoas que contribuíam para o sistema de pre-vidência e assistência social. Essas pessoas eram denominadas “benefi-ciárias” ou “asseguradas”; as demais eram tratadas como “indigentes”,limitadas aos poucos serviços assistenciais de saúde prestados por insti-

tuições de caráter filantrópico, como as chamadas Santas Casas.

A construção do SUS, fruto de um longo processo de consolidaçãodo Estado democrático, demarcou as bases fundamentais do modeloregulatório com a elaboração escalonada de normas, que tem no ápicea Constituição cidadã e as leis orgânicas da saúde, modo pelo qual o



406


Estado intervém na sociedade para assegurar o arcabouço institucionado sistema de saúde.

A sua criação representou uma ruptura, saindo do modelo de segurosocial até então vigente para a população com vínculos trabalhistas for

mais, para o modelo da seguridade social que passa a estruturar a organização e o formato da proteção social brasileira. A legislação determina que o SUS deva ter a participação das três esferas de governoestruturado em uma rede articulada, regionalizada e hierarquizadadescentralizada, com direção única em cada esfera de governo, exercida, respectivamente, pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduaide Saúde e Secretarias Municipais de Saúde (Brasil, 1990).

O processo de descentralização evidencia o fortalecimento da capacidade gestora dos entes subnacionais e a expansão da rede de serviços doSUS. Mas, por outro lado, a organização das redes de serviços de saúd

e o planejamento das ações passaram a ocorrer de forma desarticuladao que dificulta o estabelecimento de referências pactuadas, refletindoem nítidas barreiras físicas e burocráticas ao acesso da população àações e serviços, apesar da expansão da rede observada nos últimoanos. Essa realidade evidenciou a necessidade de propor alternativapara reduzir a fragmentação dos sistemas municipais isolados.

Nesse contexto, foram editadas as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (Brasil, 2001; 2002). Alguns conceitos trazidos pelas Noae aprimorados no Pacto de Gestão (Brasil, 2006) ganharam força na

estruturação das redes integradas de serviços de saúde, dando ênfasepara a regulação do sistema. A responsabilização pactuada da gestãopública da saúde delimitada por níveis de competência e complexidadda rede de serviços aponta para a pactuação dos fluxos assistenciais eo desenho da linha de cuidado para assegurar processos de referênciae contrarreferência.

Pactos e regras de referenciamento intramunicipais, intraestaduais e/ouinterestaduais, com mecanismos de financiamento das ações por meioda Programação Pactuada e Integrada (PPI) e do Plano Diretor de Investimento, fazem parte do rol de ações de natureza regulatória, visando

adequar a oferta à demanda de serviços com base nas necessidades, nacapacidade física instalada e na densidade tecnológica dos estabelecimentos de saúde.




Os instrumentos da regulação emsaúde no BrasilOs instrumentos de regulação são tradicionalmente identificados como

premissa da capacidade do governo de exigir o cumprimento de suasdecisões. Eles podem ser agrupados em duas categorias básicas: ferra-mentas e estratégias, que, por sua vez, podem ser combinados em diver-sas modalidades, desde atos legislativos até requisitos e exigências admi-nistrativas, além de incentivos positivos, como subsídios, ou negativos,como sanções legais (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007).

No caso do SUS, esses instrumentos são norteadores das ações do gestore base para o acompanhamento e fiscalização da implementação daspolíticas do setor pelos Conselhos de Saúde e instâncias formais de con-trole, regulação e avaliação. Em última instância, a regulação é função

de Estado que visa responder às demandas de saúde em seus diversosníveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-las àsnecessidades sociais e coletivas.

Historicamente, o processo de construção dos mecanismos regulató-rios foi demarcado por uma série de normatizações definidas na LeiOrgânica da Saúde n. 8.080/90, reforçada pela Norma Operacional daAssistência à Saúde (Noas-2001 e 2002) e, mais recentemente, pelaedição do Pacto pela Saúde (2006), que fundamentaram o sistema deplanejamento, controle, avaliação e regulação do SUS, tanto entre astrês esferas de governo quanto em cada um dos níveis de assistência.

O Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Regulação SUSpor meio da Portaria n. 1.559/08, que estabeleceu distinções para osdiversos níveis da regulação em saúde, organizadas em três dimensõesde atuação: regulação de sistemas de saúde, regulação da atenção àsaúde, regulação do acesso à assistência.

Figura 1 – Dimensões da regulação no SUS

F: eaa m as a Paa . 1.559/2008, Ms a Sa (2008).



408


As dimensões da regulação em saúde contemplam os instrumentos quepossibilitam a atuação dos gestores (Quadro 1) quanto às responsabilidades sanitárias assumidas pelos entes federados, municípios, estadoe Ministério da Saúde para melhorar e qualificar o acesso do cidadão aações e serviços de saúde (Brasil, 2008).

Quadro 1 – Síntese das dimensões da regulação no SUS

Dimensões daregulação

Objeto Sujeito Instrumentos

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A regulação de sistemas de saúde é definida a partir dos princípioe diretrizes do SUS; são macrodiretrizes para a regulação da atençãoà saúde e compreende ações de monitoramento, controle, avaliaçãoauditoria e vigilância desses sistemas. Comporta ações de regulação do

gestor federal em relação a estados, municípios e setor privado nãovinculado ao SUS;

gestor estadual em relação a municípios e prestadores;

gestor municipal em relação aos prestadores; e

autorregulação de cada um dos gestores.

A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das açõediretas e finais de atenção à saúde. Consiste em uma organização deestruturas, tecnologias e ações dirigidas aos prestadores de serviçosde saúde, públicos e privados, exercidas pelas secretarias estaduais emunicipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no Termo deCompromisso de Gestão do Pacto pela Saúde. As ações compreendem a





contratação, a regulação assistencial, o controle assistencial, a avaliaçãoda atenção à saúde, a auditoria assistencial e as regulamentações davigilância epidemiológica e sanitária.

A regulação do acesso compreende a atuação nas referências intramu-

nicipais, nas referências intermunicipais e na regulação sobre os presta-dores de serviços de saúde como forma de disponibilizar a melhor alter-nativa assistencial de modo ágil, oportuno e adequado às necessidadesdos usuários. É estabelecida pelo complexo regulador e suas unidadesoperacionais; abrange a regulação médica, exercendo autoridade sani-tária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação derisco e demais critérios de priorização.

Os complexos reguladores são considerados uma das estratégias daregulação de acesso, consistindo na articulação e na integração decentrais de atenção pré-hospitalar e urgências, centrais de internação,

centrais de consultas e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico,implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidadopreviamente definidos.

Dentre os diversos instrumentos e mecanismos de regulação assistencial(Quadro 2), destacam-se: Processo de Diagnóstico Prévio das Necessi-dades de Saúde da População e de Planejamento/Programação, Regio-nalização, Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (Cnes),Complexos Reguladores, Protocolos Clínicos, Indicadores e ParâmetrosAssistenciais, Cartão Nacional de Saúde e Programação Pactuada e Inte-

grada da Assistência (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007).

Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS

Instrumento Características Propósito

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410


Instrumento Características Propósito

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Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS (cont.)


Avanços e desafios para a regulação nosetor público de saúde no BrasilO aparato normativo disponível no âmbito do setor público de saúde

brasileiro, apesar de recente, evidencia o desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de regulação que contribuem para o fortalecimento da capacidade gestora em transformar as precárias condiçõe

de vida e saúde da população. Por outro lado, o modo cartorial e o usoinadequado desses mecanismos enfraquecem seu potencial de atuaçãoe limitam as ações e serviços de saúde no âmbito do SUS.

A partir das Noas, o termo regulação passou a fazer parte do jargão dosgestores do SUS; porém, a regulação tem sido usada muitas vezes comouma panaceia para solução dos vários problemas estruturais do sistemacomo, por exemplo, o financiamento inadequado e enormes obstáculosinstitucionais a sua consolidação. O Ministério da Saúde adotou diferentesentidos para o termo regulação, que muitas vezes não encontra respaldo

nem lastro na literatura acadêmica, muito menos na prática observada nacondução dos sistemas de saúde semelhantes ao SUS no mundo.

A ideia da regulação da atenção à saúde confunde-se com o própriosistema de saúde e com todas as funções gestoras inerentes à autoridade sanitária, dada a abrangência do conceito. A regulação assistencial, apesar de ter uma definição mais precisa, apresenta, na práticaausência dos instrumentos concretos de regulação efetiva, cuja natu




reza formal apenas não possibilita ampliar concretamente a oferta deserviços, adequando-a às necessidades, sobretudo na atenção primáriae secundária.

Apesar das mudanças políticas exigidas pelo processo de reforma

sanitária, os mecanismos de regulação pactuados não foram capazesde mudar os padrões e as características gerais da assistência médico-hospitalar no SUS (Farias; costa; gurgel Junior, et al., 2009; Farias,2009). A série histórica da oferta de serviços e a lógica de controlee avaliação quantitativos estabelecidos pela assistência previdenciáriado extinto Inamps foram reproduzidas, mesmo diante de profundasmudanças no arcabouço jurídico-legal e alterações incrementais noprocesso normativo. Na prestação de serviços de assistência, a lógica“inampsiana” perpetua-se até nossos dias, mantendo a forma de paga-mento por produção incorporada no teto da assistência.

Nesse sentido, a manutenção da prestação de serviços, que apresentaforte descompasso com o poder de resolutividade e as necessidades dapopulação, tem se limitado há muitos anos a reproduzir a série históricade prestação de serviços, sobretudo internação hospitalar, o que é umaevidência da fragilidade do processo regulatório. Sem aplicação real demecanismos e instrumentos legais de regulação, dentre eles a contra-tualização, os municípios simplesmente continuam a repassar recursos,comprando aquilo que os prestadores oferecem, pois se a autoridadesanitária não regula, o prestador o faz.

Segundo as portarias ministeriais, a operacionalização das ações deregulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de ins-trumentos que passaram a ser conhecidos no Brasil como complexos

reguladores. Esses instrumentos são entendidos como um agregado demecanismos informatizados e sistemas de comunicação que compõemas centrais de regulação para a regulação do acesso a urgências, con-sultas especializadas, exames, leitos etc. Embora a operacionalização daregulação assistencial esteja “voltada para a disponibilização da alter-nativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de formaequânime, ordenada, oportuna e qualificada”, sua imprecisão concei-tual permitiu a redução do termo a aplicações relacionadas ao controleinformatizado do acesso de usuário a ações e serviços do SUS, baseadoem software de busca e controle de oferta.

Com o advento do Pacto pela Saúde, a construção de um sistema fun-cional impõe novas relações e, certamente, tem consequências para aprovisão de serviços de saúde, embora ainda fortemente baseada noextinto mercado previdenciário, incorporado na saúde complementar



412


do SUS. Esse é o verdadeiro problema que se arrasta há décadas noBrasil e que faz com que o processo de descentralização, no tocante àregulação, seja de difícil condução.

Essa realidade gera inúmeras distorções, como excesso de oferta, alta

concentração de serviços e superposição de prestadores e ações, ondenotadamente já existia mercado consumidor com maior potencialem cidades maiores e nas regiões mais desenvolvidas, conforme sepode constatar na evolução do perfil da assistência médico-hospitalano SUS. Também cria gargalos estruturais para algumas necessidadeassistenciais importantes mal remuneradas, ou que apresentam baixarentabilidade, resultando em filas e listas de espera inaceitáveis.

Os mecanismos operacionais da regulação, utilizados de forma limitadaaplicados ao acesso, distorcem a lógica pela qual a regulação, em baseteóricas consistentes, teria na instrumentalização dos seus conceitos e

premissas básicas. As Centrais de Regulação não têm capacidade pararegular uma oferta inexistente, o que acaba por reduzir e banalizar essafunção de Estado. Isso traz sérios desdobramentos, sobretudo quantoà expectativa de que o uso de recursos tecnológicos e de comunicaçãopossam suprir lacunas estruturais na solução dos problemas relacionadoaos desequilíbrios na oferta e na demanda dos serviços de saúde no SUS

Apesar dos avanços legais e normativos, observa-se uma baixa capacidade operacional na efetivação dos processos regulatórios, que ficamainda mais desafiadores na medida em que o caminho para expan

são do SUS vem acontecendo por meio de parcerias público-privadae outras modalidades de flexibilização da gestão, via organizações doterceiro setor, que podem reforçar falhas de governo/mercado, aumentando ainda mais a necessidade de regular a assistência à saúde em

bases concretas no SUS.

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17. Monitoramento & Avaliaçãocomo uma das funções gestoras

do Sistema Único de Saúde Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis

A atuação do gestor do Sistema Único de Saúde, nas três esferas degoverno, se consubstancia pelo exercício das funções gestoras na saúde,cujas subfunções e atribuições compreendem: formulação de políticas/planejamento; financiamento; coordenação, regulação, controle e ava-liação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados); e pres-tação direta de serviços de saúde (souza, 2002).

Nesta parte do livro vamos nos deter nas funções de Monitoramentoe Avaliação (M&A), tomando-as como ferramentas em potencial paramelhor orientar a tomada de decisão, o que, por sua vez, possibilita oaprimoramento da qualidade da gestão em saúde. Ao abordarmos atemática do M&A não temos nenhuma pretensão de aprofundá-la ouesgotá-la. O intuito é fazer uma breve apresentação dos marcos teó-ricos e conceituais do M&A; situar o M&A no SUS; abordar o M&Ana atual conjuntura da política, focalizando as mudanças e inovaçõesdecorrentes do pacto pela saúde; e, por último, explorar alguns dosinstrumentos que têm sido utilizados, considerando suas possibilidadese limitações.

Trajetória geracional no monitoramentoe avaliação em saúdeNuma perspectiva internacional, desde o período pós-Segunda GuerraMundial, a avaliação como um processo social, formal e sistemáticoconfigurou-se como um esforço para legitimar e institucionalizar umaprática consistente de julgamento do sucesso das políticas públicas imple-mentadas e, sobretudo, para a prestação de contas (wortHen; sanders;



416


FitzPatrick, 2004). Foi nesse período que as pesquisas em políticas públicas passaram a significar um foco de atividades científicas, por teremimplicações diretas na regulação e no controle por parte do Estado.

Intervenção m j as gaaas paa ma

ma aa aa. ns vaams m vm qva a pjs,pgamas, pías.

Para delimitar as principais tendências norteadoras da avaliação, Guba

e Lincoln (1989) definem quatro gerações da avaliação: a primeira (1910-1930) tem como ênfase a construção e a

aplicação de instrumentos de medidas para avaliar os beneficiáriosde uma intervenção;

a segunda (1930-1967), centrada na descrição da intervenção,marca o surgimento da avaliação de programas;

a terceira (1967-1980) é apoiada no julgamento de mérito e do valorde uma intervenção para ajudar na tomada das melhores decisões;

a quarta (a partir de 1980) refere-se à negociação entre os

atores interessados e envolvidos em processos avaliativos. Oentendimento é de que essas gerações não são excludentes, massim complementares, em face da relevância de cada uma emqualquer avaliação.

O surgimento dessas gerações marca mudanças teórico-conceituais substanciais que se fizeram e ainda se fazem necessárias na conformação e legitimação do campo da avaliação. Tais mudanças podem ser evidenciadas



Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de

a partir das distintas concepções de avaliação, em que se pode observar assimilaridades e diferenças dessa prática e a do monitoramento.

Mas, afa, p q aa mam as fs

gsas SuS? o q apxma a a avaa?

O monitoramento, na visão de Last (1988), corresponde à prática da vigi-lância em saúde e é compreendido como a “elaboração e análise de men-surações rotineiras, através das quais seja possível detectar mudançasno ambiente ou no estado de saúde de comunidades”. Essa concepçãoaponta a forte inclinação para a mensuração (primeira geração da ava-liação) e está centrada nas medidas de efeitos de uma intervenção, e nãono processo; na realidade, não chega a fazer referência à intervenção.

Com o intuito de diferenciar a monitorização da vigilância, Waldman(1998) a define como a “coleta de dados, análise regular dos dados eampla disseminação dos dados a todos que deles necessitem”. O quemarca a diferença em relação à concepção anterior é a explicitação dadisseminação como etapa fundamental e necessária para a orientação damudança. Ainda que aborde em seu texto que a vigilância e o monitora-mento têm objetos distintos, não explicita esse aspecto nessa definição.

A principal diferença que vamos observar na definição apresentadapor Hartz (2000) de que o monitoramento é a “análise continuada dos

sistemas de informação, acompanhando procedimentos, produtos esituações de saúde” é de que há uma explicitação sobre o acompanha-mento dos efeitos do processo, dos resultados e do impacto de umaintervenção. O monitoramento visa ao acompanhamento rotineiro deinformações prioritárias para o gestor verificar se a intervenção está sedesenvolvendo de acordo com o planejado, ou seja, se os efeitos espe-rados foram efetivamente executados/alcançados, gerando hipótesesplausíveis sobre as diferenças observadas.

Para o gestor é fundamental saber que investir no monitoramento requermaior envolvimento de todos que fazem parte da intervenção, tendo emvista a necessidade de se acompanhar a disponibilidade de recursos, aexecução das ações previstas e os efeitos mais imediatos (produtos), inter-mediários (resultados) e finalísticos (impacto). A existência de um bomsistema de monitoramento da intervenção exige conhecimento sobre aracionalidade da mesma e possibilita a disponibilização de informaçõesque ajudam na tomada de decisão, sem nenhum aprofundamento expli-cativo e nem tampouco o uso de padrões de referência de qualidade.

n xs s, sg Dicionário Aurélio (2009), mam,ma ma



418


O Pacto de Gestão enfatiza que, para o exercício das funções gestorapriorizadas, a produção e o uso da informação se tornam estratégicopara a tomada de decisão por meio da avaliação e do monitoramentoNos últimos anos, numa perspectiva de institucionalização do M&A, temse investido, nas três esferas de governo, na estruturação de sistema

para o monitoramento e a avaliação de processo e práticas em saúde.

Sistemas de monitoramento e avaliação:alguns exemplos

Um dos exemplos de sistema de M&A é o do estado de Minas Geraisque foi constituído por um conjunto de indicadores de desempenho dogoverno e uma sistemática de avaliações das políticas públicas governamentais (guimarães; camPos, 2010). O sistema foi concebido de formaa estar atrelado ao processo de planejamento e gestão das políticaspúblicas, e de gerar informações que subsidiem o processo de tomadade decisão para a gestão por resultados, ou seja, a utilização dessainformações com foco na gestão do governo.

O sistema mineiro incorpora o processo de planejamento, importanteelemento de definição das prioridades; os instrumentos de alinhamentoinstitucional e de gestão estratégica; os marcos e metas dos projetos estruturadores e resultados finalísticos, elementos que representam a linhade chegada almejada; e o processo de feedback, que se traduz no desejode permitir o contínuo aprendizado e reinvenção do modus operandi dapolíticas públicas. A lógica do sistema foi estruturada a partir de duaperguntas chave, conforme a Figura 1 a seguir:

Figura 1 – Sistema de M&A no ciclo das políticas públicas

F: Gmas camps (2010).




Outro exemplo é o sistema de monitoramento e avaliação do SUS a partirda atenção básica (SisMasus), da Secretaria de Estado de Saúde de SãoPaulo. O SisMasus foi criado pelo grupo de gestão colegiada formadopelas coordenadorias de Saúde, direções regionais de Saúde, repre-sentantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems)

e da Câmara Técnica de Atenção Básica da Bipartite, sob a coordenaçãodo Instituto de Saúde (Heimann et al., 2008).

A concepção do sistema foi norteada pelos princípios da universalidade,da integralidade e da equidade, tendo como perspectiva a redução dasdesigualdades no acesso aos serviços e melhoria da situação de saúde.Com base nas ações priorizadas no Pacto pela Vida foi criada uma matrizcomposta por indicadores selecionados como eventos sentinelas, quedimensionam os problemas de saúde na população, e no Pacto de Gestãoforam criadas matrizes com indicadores relativos às funções gestoras dosistema de saúde, objetivando avaliar o planejamento, a programação,a regulação, a descentralização, a regionalização, o financiamento, agestão do trabalho e a educação em saúde (Heimann et al., 2008).

Por último, gostaríamos de citar o sistema de monitoramento do Depar-tamento de DST/Aids e Hepatites Virais, o MONITORaids (www.aids.gov.br/monitoraids). A finalidade do sistema é de disponibilizar infor-mações úteis para subsidiar a tomada de decisões gerenciais em tempooportuno, apontar evidências para o redirecionamento e melhoria doprograma e viabilizar a construção de questões avaliativas apropriadase pertinentes (BarBosa Junior et al., 2006).

Este sistema, que é parte do Plano Nacional de M&A do Departamento,reúne um conjunto de indicadores de saúde (contextuais, programá-ticos e de impacto) que sintetizam a situação da saúde, bem como odesempenho do programa relacionado às DST e Aids. Estão incluí-dos também no seu escopo indicadores de compromissos, sejam elesde âmbito nacional, como o Pacto pela Vida, ou internacional, comoaquele resultante de acordos internacionais dos quais o Brasil é signa-tário, como a Declaração de Compromisso sobre o HIV/Aids das NaçõesUnidas (Ungass) e os Objetivos do Milênio.

É claro que existem outros sistemas de M&A que se propõem a produzirinformações úteis e oportunas para a melhoria do sistema de saúde, emsuas diferentes esferas de atuação. De um modo geral, verifica-se queos sistemas têm sido estruturados para possibilitar o acompanhamentodo nível de cumprimento de determinados compromissos assumidospelo gestor, sejam eles públicos ou institucionais.

SsMass s spív sp://www.sa.sp.gv./ ssmass

o Monitoras s spís www.as.gv./m



420


Do monitoramento à avaliaçãoe vice-versaAs avaliações respondem a questões explicativas a partir de hipóteses gerada

no monitoramento sobre as diferenças observadas entre planejado e executado (implementação) ou alcançado (resultado ou impacto). Usualmente aavaliações são mais complexas, dependendo, é claro, do objeto em questãoisto é, da intervenção (tecnologias, ações, serviços, estabelecimentos, sistemas e políticas) a ser avaliada, do(s) grupo(s) social(is) beneficiário(s) e desuas múltiplas e possíveis interações com o contexto. No âmbito do sistemade saúde os processos avaliativos podem ser incorporados e encarados comomecanismos de avaliação de desempenho de gestão.

Para alguns autores a diferença é meramente a capacidade de a avaliação refletir de forma mais complexa uma relação de causa (um pro

grama) e seus efeitos (produtos, resultados e impactos) e a possibilidadde inferir um julgamento de valor a uma intervenção ou programaO monitoramento verifica a realização das atividades e o alcance doefeitos da intervenção.

Para Patton (1990) a avaliação compreende “a coleta sistemática dedados sobre atividades, características e efeitos de programas para usode interessados, de forma a reduzir incertezas, melhorar a efetividadee tomar decisões com respeito ao que aquele programa está fazendoquais são seus resultados e como pode ser ajustado”.

Na visão do autor a avaliação compõe um contínuo sem atritos com omonitoramento; contudo, se diferenciam pela complexidade das análises que realizam. A avaliação requer maior rigor no uso de procedimentos metodológicos, na busca de evidências com credibilidade parase fazer um julgamento da intervenção, envolvimento dos interessadoe orientação para as mudanças.

Daí a necessidade de explicitação clara dos critérios e parâmetros utilizados para a emissão de um julgamento, conforme apresentado poWorthen; Sanders; Fitzpatrick (2004): a “avaliação é identificaçãoesclarecimento e aplicação de critérios defensáveis para determinar ovalor ou mérito, a qualidade, a utilidade, a eficácia ou a importância doobjeto a ser avaliado em relação a esses critérios”.

Uma definição que sintetiza bem o que deve integrar uma avaliação é ade Contandriopoulos (2006, p. 710), para quem

avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamentode valor a uma intervenção, através de um dispositivo capazde fornecer informações cientificamente válidas e socialment




legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes,permitindo aos diferentes atores envolvidos, que podem tercampos de julgamento diferentes, se posicionarem e constru-írem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz deser traduzido em ação.

Mesmo compartilhando dessa concepção de avaliação apresentada porContandriopoulos (2006), Silva e Formigli (2005) propõem tratar as inter-venções como práticas sociais, bem como rever o sentido atribuído à noçãode julgamento, que pode variar da formulação de um juízo de valor dico-tômico (quantitativo e qualitativo) até uma análise que envolva o signi-ficado do fenômeno avaliado. Os argumentos da autora são devidamentepertinentes por trazerem a reflexão sobre o caráter processual, dinâmicoe multifacetado que envolve um conjunto de práticas sociais e o exercícioda atribuição de valores.

Diante das múltiplas concepções existentes sobre M&

A, cabe ao gestoridentificar a que se mostra mais útil para uma reflexão orientadora quepossa agregar valores a processos hegemônicos, que estão devidamentefixados à primeira geração. Afinal, a multiplicidade de concepçõesrevela a influência das várias vertentes que surgiram ao longo dos anose apontaram diferentes traduções do saber e do fazer em avaliação, nacombinação de um paradigma de causalidade (relação intervenção eefeitos) e outro de mudança social.

A avaa ma pa sa q axa a a as pas

sa a gs a maa s, m as m s paspfam paas. é ma fama s msa, s jgam, mas, s, gapma, p p spsa vvm s pasas sas ssas.

No Brasil, desde a criação do SUS, a preocupação com as ações de M&Aé crescente e marcada por diferentes iniciativas de institucionalizaçãodestas ações nas três esferas de governo. Ao tratar da institucionaliza-ção da avaliação, em particular na atenção básica, Felisberto (2004)enfatiza que a inserção da avaliação na rotina dos serviços se dá, sobre-tudo, por meio do desenvolvimento e do fortalecimento de capacidadetécnica, o que contribui decisivamente para a qualificação da atenção àsaúde ao promover a construção de processos estruturados e sistemáti-cos, coerentes com os princípios do SUS.



422


Importante ressaltar que numa avaliação o julgamento de uma intervenção pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas, ao secomparar os recursos empregados e sua organização, os serviços e benproduzidos e os resultados obtidos (avaliação normativa). SegundoFigueiró, Frias e Navarro (2010) pode também consistir na explicação

de todas as relações entre os componentes da intervenção (recursosatividades, produto, resultado, impacto) e seus efeitos, de acordo comas teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodológico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigação( pesquisa avaliativa).

Em síntese, cabe saber que as informações produzidas por uma avaliação podem resultar da comparação entre as observações feitas a partidelas e as normas (abordagem normativa, avaliação operacional), oua partir de meios científicos ou relacional para estudos de atribuição(pesquisa avaliativa) com o uso de critérios e padrões estabelecidos.

As avaliações, além de descrever os processos operativos de uma intervenção, devem estabelecer uma relação explicativa entre a intervençãoe o contexto onde ela está inserida, assim como estabelecer em quemedida os efeitos esperados podem ser atribuídos à intervenção. É cadavez mais evidente a exigência de se inserir nos modelos de avaliaçãoa influência dos fatores do contexto político institucional e externo naimplementação, ou na obtenção de efeitos esperados ou não previstono desenho do programa.

No cotidiano da gestão em saúde ainda são concentrados mais esforçoem avaliações operacionais do tipo normativa, do que propriamente empesquisas avaliativas. Em geral, as pesquisas avaliativas são objetos deinteresse para academia que, em algumas situações, está mais ou menoarticulada com a gestão. Essa articulação deve acontecer quando entendermos que as atividades de M&A são etapas essenciais de uma gestãode qualidade, conforme destacaram Cruz e Santos (2007), na medidaem que fornecem informações sobre a necessidade de reajustes no programa; estabelecem evidências sobre a efetividade das ações; permitema prestação de contas aos atores envolvidos, inclusive os financiadoresprovêm informações úteis para formulação de políticas, sem deixar decontemplar o contexto; e aprimoram o processo de tomada de decisão.

Num contexto mais atual, o Pacto pela Saúde trouxe mudanças para oSUS, dentre as quais se destaca a unificação da pactuação de indicadores existentes, como no caso do pacto de indicadores da atenção básicaque foi concebido como instrumento nacional de monitoramento daações e aos serviços de saúde referentes à atenção básica (Brasil, 2003)

c, vsm ampaa ma aavaava mpa ssaam

apa a appas ss aags avaa. Afa, a avaaq ma apxma m a s qssmas a por que, para que,para quem, como, fma apa-a m smva paa a ma aqaa as as sa.




Não queremos que o leitor perca de vista que a decisão de institucio-nalizar a avaliação, conforme enfatizado por Hartz (2002), exige, nomínimo, definição de propósitos e de recursos; definição de tipos deabordagens; localização em organograma das instâncias onde a práticaavaliativa deve ser desenvolvida e as relações que devem ser estabele-

cidas para utilização dos seus resultados.

Parte-se dessa concepção vislumbrando-se a adoção das ações de M&Acomo subsidiárias ou intrínsecas ao planejamento e à gestão, comoinstrumento de suporte à formulação de políticas, ao processo deci-sório e de formação dos sujeitos envolvidos. Para isso é preciso definirformalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda aavaliação e de quem avalia, para se aprimorar os resultados dos conhe-cimentos produzidos e incorporá-los à realidade. Além disso, não sepode perder de vista que, na gestão em saúde, o M&A de intervençõesdeve ter como finalidades: a melhoria das ações de saúde, a prestaçãode contas e a produção de conhecimentos em saúde.

Para Medina e Aquino (2002), a melhoria da qualidade das ações daESF passa pela melhoria dos sistemas de informação, em particular doSistema de Informação da Atenção Básica (Siab), por meio de melhorregistro de dados. Até porque, do seu ponto de vista, persistem incon-gruências entre o tempo necessário para a análise do desempenho dosmunicípios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos.

Decerto que a autora traz uma preocupação central para uma proposta

de avaliação normativa centrada nas informações produzidas por meiodos registros de produção existentes. Entretanto existem limitações nouso desses dados na avaliação da atenção básica, ainda que nos repor-temos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lógica deprodução e de utilização da informação em saúde. Porém, entende-mos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maiorenvolvimento dos usuários potenciais da intervenção e da avaliação nadefinição dos critérios que vão definir o que seja qualidade.

A construção de ferramentas de M&A para a gestão deve tomar comoponto de partida o processo de planejamento no SUS, que se materia-

liza no Plano de Saúde, na Programação Anual, no Relatório Anual deGestão, no Plano Diretor da Regionalização (PDR), no Plano Diretorde Investimento (PDI) e na Programação Pactuada Integrada (PPI).Decerto que esses são processos de planejamento para ajudar na defini-ção do foco da avaliação e na orientação da abordagem mais apropriadapara o M&A das ações.



424


Considerações finaisO M&A deve necessariamente buscar articular, além dos indicadoretradicionais das ações e dos serviços – individuais e coletivos –, os indicadores de desigualdades e iniquidades, de determinantes da saúde, de

ações intersetoriais, culturais, ambientais e de participação social, entroutros, quantitativos e qualitativos, abertos às dimensões da ética, doconflito, da subjetividade e da micropolítica, que sirvam ao trabalholocal e à aferição e mudança permanente das práticas (scHneider, 2009)

Essa é uma pactuação desenvolvida e regulamentada por portariaministeriais, possibilitando que experiências e contribuições inovadoras sejam implementadas para facilitar o planejamento e a avaliaçãoda situação de saúde, como no caso do Sispacto, sistema de informação que dinamizou a realização do pacto e a programação da atenção

básica, o qual permite a organização e a avaliação das ações de saúdedeste nível de atenção (cruz; santos, 2007).

A regulamentação do monitoramento do Pacto pela Saúde deve serum processo permanente, orientado por objetivos e metas e pelas responsabilidades que compõem os termos de compromisso de gestão eos cronogramas pactuados, tendo como objetivo o desenvolvimento deações de apoio para a qualificação do processo de gestão pública dasaúde. Na visão de Schneider (2009), o Pacto pela Saúde estabelecediversas atribuições e responsabilidades para as três esferas de gestãoem relação à M&A, indicando a necessidade de articulação entre elas.

O acesso aos resultados do processo de M&A constitui-se em poderosoinstrumento de democratização da informação sobre objetivos, metae resultados alcançados pelos órgãos de saúde, ao tornar públicas etransparentes as avaliações realizadas, favorecendo o empoderamentoe a mobilização social, que se refletem em fomento da participação edo controle das ações e dos serviços prestados pelo SUS, na busca daequidade e da qualidade em saúde (scHneider, 2009).

Hoje, as principais possibilidades para aprimorar os processos de M&Ana gestão do SUS são as lições aprendidas sobre avaliações operacionai

e pesquisas avaliativas, que têm como objeto a gestão em saúde. Esseacesso a modelos e abordagens de avaliação pode ajudar na melhoriadas buscas de evidências de como melhor orientar a tomada de decisãono âmbito da gestão.

Outro aspecto importante é que processos de institucionalização doM&A, em diferentes áreas da saúde, produziram um aprendizado




contínuo que tende a contribuir para o amadurecimento da gestão emmais larga escala. Estamos longe de pensar que temos uma cultura ava-liativa estabelecida, muito ainda há que se investir na construção decapacidade técnica para tal bem, como na utilização dos achados advin-dos desses processos.

No que tange às limitações, identificamos que questões fundamentaiscontinuam sem operacionalização, tais como: a incorporação das açõese da prática de M&A nos diferentes níveis do SUS; a latência prolon-gada entre coleta e análise de dados, ou seja, a necessária e inalcançávelcoincidência entre o tempo de análise das informações e a disponibili-zação do observado em tempo útil para a gestão; e a premente necessi-dade de mudança da cultura em avaliação.

Uma das fragilidades de alguns processos de pactuação corresponde aofato de estes estarem fortemente centrados nos indicadores produzidos a

partir de Sistemas de Informação, o que define uma avaliação orientadapor indicadores. A definição dos indicadores, sem uma clareza sobre ateoria da intervenção a ser avaliada e o contexto político-institucionalonde essa se realiza, pode se traduzir numa não correspondência entreo que se quer avaliar e o conjunto de evidências levantado.

Uma das maiores dificuldades para se imprimir novas mentalidades emavaliação tem a ver com a lógica de programas verticalizados, a não culturade planejamentos estratégicos, a precária capacidade técnica dos profissio-nais de saúde e a participação efetiva dos usuários no processo decisório.

Mesmo reconhecendo os avanços nessa área, ainda são notórias asincongruências e os desajustes no cotidiano das práticas em saúde, oque denota a carência de ferramentas mais apropriadas e consistentespara o M&A das ações e uma maior apropriação destas.

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Apêndices



Você deve ter notado que, na aplicação de qualquer função gestora,existe a necessidade de informação. Vamos nos deter agora um poucomais nesse tema.

As informações relativas às ações de saúde, desenvolvidas pelos estadose municípios, são coletadas e consolidadas com base nos sistemas deinformações organizados em nível nacional pelo DATASUS.

Esses sistemas geram informações de diversas naturezas, como dadosde morbimortalidade, de capacidade instalada, de formas de financia-mento e aplicação de recursos, de monitoramento de programas etc.

A consolidação nacional desses dados é possível por meio da alimenta-ção sistemática dos bancos de dados realizada pelos municípios e esta-dos brasileiros.

A análise dos dados consolidados pelos sistemas nacionais e o monito-ramento dos indicadores de saúde formulados em função deles devemser realizados pelas secretarias municipais, estaduais e pelo Ministérioda Saúde, isto é, pelos gestores das três esferas do SUS.

Os sistemas de informações do SUS são públicos e constituem-se emgrandes bancos nacionais, os quais, além de sua utilização na área dasaúde, servem de base para ações do Ministério Público, dos tribunaisde contas, das casas parlamentares, enfim, de toda a sociedade.

Sistemas de informação de morbimortalidade

Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM

O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde, em 1975, com o objetivode obter, de forma regular, dados fidedignos acerca da mortalidade nasunidades federadas, cujas análises possam subsidiar os gestores dos trêsníveis de governo na elaboração de diagnósticos situacionais e no pla-nejamento das ações de saúde.

Apêndice A – Exemplos de sistemasde informações relevantes para agestão do SUS

Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim



430


O instrumento de apuração do SIM é a Declaração de Óbito (DO).

Cabe às secretarias estaduais de saúde a consolidação dos dados dadeclarações de óbito, uma vez que o sistema não está descentralizadopara todos os municípios. Os dados coletados referem-se:

a) à identificação do indivíduo – idade, sexo, endereço;

b) ao local do óbito e suas causas (principal e/ou secundárias) aferidaspor meio dos códigos do CID 10, de atestados emitidos pelo médicoassistente ou pelos institutos médico-legais.

A base de dados nacional é administrada pelo DATASUS.

As informações geradas pelo SIM permitem não só análises epidemiológicas e construção dos principais indicadores de saúde, mas tambémauxiliam na avaliação do perfil sociodemográfico da população.

As informações relativas ao SIM podem ser acessadas pelo endereçowww.datasus.gov.br/catalogo/sim.htm.

Sistema de Informação de NascidosVivos – Sinasc

O Sinasc foi implantado pelo Ministério da Saúde, gradualmente, emtodas as unidades federadas, a partir de 1990. As séries históricas referentes aos dados coletados nos 26 estados e no Distrito Federal encontram-se disponíveis a partir de 1992.

A base de dados nacional é gerada pelo DATASUS.

A análise dos dados do Sinasc permite aos gestores do SUS a definição deestratégias de intervenção relacionadas à saúde da mulher e da criança.

Este sistema é armazenado no DATASUS e seu instrumento de apuração é a Declaração de Nascimento (DN). Nela concentram-se informações dos nascidos vivos por localidade de residência e nascimento, sexoidade gestacional, peso etc. É possível também a obtenção de informações acerca do parto e da gestação, tais como tipo de parto, número d

consultas pré-natais realizadas etc.

As informações relativas ao Sinasc podem ser acessadas pelo endereçowww.datasus.gov.br/catalogo/sinasc.htm.



Apên

Sistema de Informação de Agravos deNotificação – Sinan

O Sinan é um sistema de registro de dados referente às doenças e aosagravos de notificação compulsória. Foi implantado, gradualmente, a

partir de 1993, mas somente em 1998, pela Portaria Funasa/MS n. 073,de 09 de março (Fundação nacional de saúde, 1998), sua utilização foiregulamentada.

A alimentação regular da base de dados nacional tornou-se obrigatóriapara municípios, estados e Distrito Federal.

Este sistema esteve sob a coordenação do Centro Nacional de Epidemio-logia (Cenepi) até 2003, quando foi criada, pelo Ministério da Saúde, aSecretaria de Vigilância em Saúde (SVS), que assumiu essa atribuição.

O Sinan é alimentado com base no preenchimento da ficha de agravosde notificação compulsória, efetuado pelos profissionais de saúde darede pública ou privada. Essas fichas são consolidadas pelas Coorde-nações de Epidemiologia, nos níveis municipal e estadual, e, em fun-ção delas, são desencadeadas diversas ações de vigilância em saúde,segundo a natureza da notificação.

As informações relativas ao Sinan podem ser acessadas pelo endereçowww.saude.gov.br/sinanweb.

Sistema de Informação da Atenção Básica – SiabO Siab foi desenvolvido para registrar as informações coletadas pelosprofissionais das Equipes de Saúde da Família, sejam eles agentes comu-nitários de saúde, enfermeiros, médicos, dentistas etc. Foi implantado em1998, em substituição ao Sistema de Informação do Programa de AgentesComunitários de Saúde (Sipacs). As informações registradas referem-seaos dados de identificação do profissional e da sua área de atuação eaos cadastros das famílias sob a responsabilidade das equipes. Os dadosreferentes às famílias dizem respeito não só à situação de saúde, strictu

sensu. Constam também dados referentes às condições de saneamento

dos domicílios, à escolaridade, ao trabalho, à renda, dentre outros.

A alimentação desse sistema de informações é condição sine qua non para o repasse dos incentivos referentes à Estratégia de Saúde da Famí-lia, que constituem uma das parcelas do PAB variável, o que significadizer que as informações do Siab possibilitam não só análises acerca dasituação de saúde e de organização da atenção básica, mas viabilizam amanutenção dos repasses financeiros federais de incentivo da ESF.

A a as as fa mpsa vgs fa a Paa GM. 05, 21 fv (BRAsil, 2006).



432


As informações do Siab podem ser acessadas pelo endereço eletrônicodtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_sistema_de_informacao_de_atencao_basica.pdf.

Sistemas de informação de agravosselecionados e de programas específicosOutros sistemas de informações foram desenvolvidos com a finalidadde cadastramento e monitoramento de agravos selecionados ou referentes a programas específicos de atenção à saúde.

Sistema de Acompanhamento Pré-Natal – SisPreNatal

O SisPreNatal foi desenvolvido pelo DATASUS com o objetivo de monitorar o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN).

No SisPreNatal encontra-se definido o protocolo assistencial mínimopara o que se considerou uma assistência pré-natal adequada. O sistema permite registrar o acompanhamento das gestantes, desde o inícioda gravidez até a consulta de puerpério. A despeito da potencialidadedo sistema, a adesão de estados e municípios ainda é reduzida.

Podem ser baixadas diversas planilhas/publicações acerca do acompanhamento pré-natal por meio do endereço eletrônico www.datasusgov.br/sisprenatal/sisprenatal.htm, tais como:

Ficha de cadastramento da gestante (pdf)

Ficha de registro diário dos atendimentos das gestantes (pdf)

Calendário de envio do arquivo de exportação de dados doSisPreNatal

Manual de preenchimento dos cadastros 2009

Manual de preenchimento dos acompanhamentos 2009

Manual de implementação do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (pdf)

Manual de rotinas, fluxos e uso do SisPreNatal 2009

Manual de rotinas para digitadores do SisPreNatal 2009

Manual de relatórios fornecidos pelo SisPreNatal

Séries numéricas 2009

Orientações gerais aos gestores do sistema nas unidades



Apên

Critérios para pagamento da conclusão do pré-natal

Critérios para pagamento do Boletim de Produção Ambulatorial(ABPA) de cadastro

Os dois sistemas de informação a seguir foram desenvolvidos pelo

DATASUS em parceria com o Instituto Nacional de Câncer (Inca), órgãoresponsável pela coordenação dos sistemas.

Programa Nacional de Controle do Colodo Útero – Siscolo

O Siscolo destina-se ao armazenamento de informações do ProgramaNacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e possibilita a ava-liação da prevalência das lesões precursoras do câncer em mulheressubmetidas a exames colpocitológicos (preventivos).

O sistema fornece dados (a) de identificação da mulher; (b) de qualidadeda coleta de material para os diagnósticos laboratoriais; (c) demográficos eepidemiológicos relevantes; (d) laudos padronizados dos exames citopato-lógicos coletados; e (e) percentual de mulheres tratadas após o diagnóstico.

A partir de setembro de 2002, os dados do Siscolo passaram a ser divul-gados na página do DATASUS na internet (www.datasus.gov.br), naopção Siscam.

Sistema de Informação do Câncer de Mama – Sismama

O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres erepresenta 22% dos casos novos de câncer em mulheres.

O Sismama registra todos os exames mamográficos feitos pelo SUS epermite a avaliação de informações acerca desse tipo de câncer, o quepossibilita aos gestores o desenvolvimento de ações mais ágeis e efica-zes de controle da doença.

Sistema de Cadastro e Acompanhamento

de Portadores de Hipertensão Arterial eDiabetes Mellitus – Hiperdia

O Hiperdia é o sistema nacional de informações para cadastro e acom-panhamento de indivíduos portadores de hipertensão arterial e/oudiabetes mellitus, criado em 2002. Nesse sistema são armazenadasinformações relevantes acerca dos agravos, tais como: (a) número dediabéticos; (b) número de hipertensos; e (c) número de diabéticos com

Saa mas sasps aaa pías

pv aam , assa s ss:

•p://www.a.gv.

•p://www.a.

gv./pas/

cssga.pf

•p://www.a.gv./

aqvs/pas/paa

mstsMama.p

•p://www.a.gv./

aqvs/pas/qa

a_m_mamgafa.p

•p://www.a.gv./

vgaa/maa.m•p://www.a.gv./

vgaa/a.m

•p://www.a.gv./

vgaa/ma.m



434


hipertensão. Todos esses dados encontram-se disponíveis por sexo, tipoe risco; resumo de medicamentos prescritos e municípios com alimentação de dados para a base nacional.

As informações geradas devem subsidiar os gestores do SUS no enfren

tamento dessas doenças e no desenvolvimento de ações da vigilânciaem saúde.

Por meio do site http//hiperdia.datasus.gov.br, os gestores podem fazeo download do sistema, utilizando o roteiro para instalação e configuração do programa disponível.

Sistema de Informação para o CadastroNacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES

O SCNES configura-se como importante sistema de registro da capacidade operacional dos equipamentos de saúde existentes do país. Podeser utilizado como instrumento de planejamento de serviços tanto pogestores públicos quanto por gestores da saúde suplementar.

O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Cnes) foi instituídopela Portaria MS/SAS n. 376, de 03/10/2000 (Brasil, 2000a), publicadano DOU de 04 de outubro de 2000. Os cadastros existentes compreendem registros da totalidade dos estabelecimentos de saúde, sejam eleprestadores de serviços de saúde do SUS ou privados. O registro no Cneé obrigatório para todo e qualquer serviço de saúde estabelecido no ter

ritório nacional.

Nos registros desses estabelecimentos de saúde constam endereço, tipode cadastro, isto é, se de pessoa física (CPF) ou jurídica (CNPJ), estrutura física específica para a assistência à saúde, equipamentos existentesinformações referentes aos profissionais de saúde atuantes etc. O Cnecontém ainda dados relativos ao tipo de unidade e a sua natureza, ao tipode convênio e de atendimento prestado.

O registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde deve sesolicitado pelo prestador de serviços (responsável pelo estabelecimento

ao gestor local do SUS, seja ele a secretaria municipal ou a secretariaestadual de saúde. Assim, as atualizações cadastrais necessárias tam

bém deverão ser encaminhadas ao gestor local.

A avaliação do Cnes pelos gestores possibilita, além da utilização de informações assistenciais para o gerenciamento do cuidado, o mapeamentodos serviços existentes e sua acessibilidade para a população.

A Agêa naa SaSpma (AnS) xg, paa fam as paas pas sgs sa,q ss psas svspssam gs cs.



Apên

Os registros existentes no Cnes podem ser verificados no endereço ele-trônico http://cnes.datasus.gov.br.

Sistemas de informações para faturamento

Os Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalar constituem-senos mais antigos sistemas do SUS e deixaram de ser utilizados a partirdo 1º semestre de 2008. Foram concebidos para registro dos procedi-mentos realizados pelas unidades prestadoras de serviços de saúde, cujoobjetivo seria a transferência de recursos financeiros para pagamentoda produção dos serviços executados.

A despeito da sua finalidade inicial, esses sistemas geraram não sóinformações de produção e faturamento, como também possibilitarama formulação de inúmeros indicadores de morbidade, cobertura, ofertade serviços, dentre outros, com base na análise de dados como: prin-cipais agravos de internação, identificação da migração de usuários doSUS por clínica, tipos de atendimento prestados etc.

Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA

O SIA, armazenado no DATASUS, registrava as informações obtidaspor meio do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA), gerado men-salmente por todas as unidades de saúde que fazem parte do SUS econsolidado pelos gestores municipais e/ou estaduais.

Todas as unidades, para faturar, deveriam estar registradas no Cnes.As informações de produção eram codificadas e constituíam a TabelaAmbulatorial de Procedimentos do SUS.

O pagamento ambulatorial de média e alta complexidades era feito porprocedimento, ou seja, a unidade de produção não se encontrava indi-vidualizada por paciente. Isso significa que o mesmo paciente poderiagerar, a cada comparecimento a uma unidade, vários procedimentos.Exemplo: consulta com o médico ortopedista, sessão de fisioterapia eexames laboratoriais para provas de função reumática.

Para que uma unidade ambulatorial realizasse procedimentos de altacomplexidade, ela deveria possuir um cadastramento específico parao tipo de procedimento ou atividade especial que fosse executar. Issoporque existem critérios e requisitos definidos por meio de portariasministeriais, referentes a recursos humanos, capacidade física e parque

es m q s ma



436


de equipamentos necessários para que essas unidades fossem autorizadas a realizar tais procedimentos, os quais deveriam ser registrados naAutorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (Apacs).

Sistema de Informações Hospitalares – SIH

O SIH, também armazenado no DATASUS, registrava as informaçõeobtidas com base na consolidação de dados retirados das Autorizaçõede Internação Hospitalar (AIH). Essas informações eram geradas mensalmente e repassadas, por todas as Unidades de Saúde que fazem partedo SUS, às Secretarias Municipais/Estaduais.

As unidades hospitalares, como as unidades ambulatoriais, tambémdeveriam estar cadastradas no Cnes.

Os procedimentos de internação eram todos codificados, agrupados po

segmento corporal/aparelhos, e compunham a Tabela de Procedimentos Hospitalares do SUS.

A unidade de faturamento hospitalar é a internação, ou seja, o somatório das atividades profissionais, serviços hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico contidos na AIH de cada paciente. Para a realização de procedimentos de alta complexidade, as unidades hospitalaretambém devem estar habilitadas e cadastradas para tal.

Para que as informações obtidas da AIH possam refletir efetivamenteo ocorrido com o paciente durante a internação, é necessário que o

prontuário médico seja corretamente preenchido, já que se configuracomo o melhor instrumento de apuração de dados de morbimortalidade hospitalar, e deve conter:

laudo médico para emissão de AIH, com o procedimento solicitado(CID de internação)

autorização de internação

evolução diária da equipe médica e de enfermagem

prescrição médica e checagem da medicação administrada

registro de exames e procedimentos solicitados e realizados registro e descrição de cirurgias realizadas

relato de anestesia

es m q s ma



Apên

descrição e notas fiscais de materiais de alto custo e medicamentoscontrolados utilizados

resumo de alta com o respectivo CID

Alguns procedimentos poderiam ser encontrados na tabela do SIA e na

tabela do SIH por serem passíveis de ocorrer tanto na condição de inter-nação quanto como atividade ambulatorial, havendo variação apenasda forma de informação gerada, ou seja, compondo uma AIH ou pormeio de BPA.

Sistema de Gerenciamento da Tabela deProcedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses eMateriais Especiais do SUS – Sigtap

Durante um longo período discutiu-se a necessidade da unificação das

tabelas de procedimentos do SIA e do SIH, assim como o desenvolvi-mento de um sistema que os integrasse, o que ocorreu no segundosemestre de 2007. Em janeiro de 2008, foi disponibilizada a versão defi-nitiva deste novo sistema, desenvolvido pelo DATASUS.

O Sigtab é um sistema de gerenciamento que permite ao usuário con-sultar os procedimentos da Tabela Unificada do SUS, identificar qual oprocedimento SIA ou SIH que originou o procedimento de 10 dígitos,assim como o impacto financeiro decorrente da unificação das tabelas,e pesquisar dados, tais como: CID principal e secundário, CBO habili-tado para realizar cada um dos procedimentos etc.

O Sigtap pode ser encontrado para download no endereço eletrônicohttp://siasih.datasus.gov.br. Para tanto, o usuário deve criar uma pastaespecífica e baixar a versão mais atualizada disponível e os bancos dedados. Após o download, deve ser executado o aplicativo Sigtab.exe e,posteriormente, devem ser importadas as tabelas.

Outra alternativa para utilização do sistema é o Sigtab Web, também desen-volvido pelo DATASUS, que permite consultas e emissão de relatórios emtempo real. O acesso é feito pelo endereço http://sigtap.datasus.gov.br,entrando com a palavra Público em “usuário” como também em “senha”.

Possibilidades de glosas do sistema

Smp q v spa a p svs apsaa aas a a cs, av gsa ssma (gsasfísas amas), s , av j s s sasmpaívs m a sa aasa a a m a aa



438


pms SuS vg. P ss, fama q saass cs sjam mas aaas q sjam smpampaas as paas msas fs às mfasa aa SuS.

As gsas as aam-s a mps pmaêa, pmsmpaívs m cid pa .

esqmaam, ams as pssívs gsas ssma:

1. Amaa svs ap ags apê

• caas

• t fís am

2. ia

• caas

• t fís am

• ta

Sistema de Informações sobre OrçamentosPúblicos em Saúde – Siops

O Siops foi desenvolvido pelo DATASUS para acompanhamento emonitoramento dos gastos públicos em saúde dos entes federadosÉ coordenado pela Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento(Aesd), da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde, com base em

dados de receitas e despesas em saúde, transmitidos anualmente pelomunicípios, os 26 estados e o Distrito Federal.

O preenchimento de dados do Siops é de natureza declaratória e temcomo fonte de informação os dados contábeis. Os percentuais mínimode aplicação de recursos próprios em saúde para os três níveis de governoforam descritos na Emenda Constitucional n. 29, de setembro de 2000Pelo disposto na EC 29, o gasto da União está vinculado ao montante dedespesa realizada no ano anterior, corrigida pela variação nominal doPIB, e os gastos de estados e municípios foram vinculados à aplicaçãoprogressiva de recursos próprios, que alcançaram 12% e 15% para estados e municípios, respectivamente, ao final de 2004, após um períodode quatro anos em que ficou vigente a regra de transição (Brasil, 2000)

Os dados relativos ao Siops podem ser acessados pelo endereço eletrônico http://siops.datasus.gov.br/rel_perc_apl_saude_EC29UF.php.

A rs . 322/2003, cs naa Sa(CoNselho NACioNAl de sAúde, 2002),sa s gass q ssas as svs sa, q s f à ec 29.



Apên

A Paa . 1020/GM, 3 ma 2002 (BRAsil, 200

sa s jvs, ass s ps aPPi a sm vas a MS.

Sistema Informatizado de ProgramaçãoPactuada e Integrada – SISPPI

O SISPPI foi desenvolvido pela Coordenação de Programação Pactuadae Integrada do Ministério da Saúde, em parceria com o DATASUS, e

possibilita a otimização do processo de programação pactuada realizadopelas unidades federadas, isto é, representa uma ferramenta que refletea formalização dos pactos estabelecidos entre gestores.

A utilização deste sistema pelos gestores do SUS tem caráter opcionaldesde a sua primeira versão, desenvolvida em 2002, muito emboranele esteja definido o conjunto de resultados dos pactos que devem serencaminhados ao Ministério da Saúde, uma vez que estas são as infor-mações que definem os recursos financeiros federais do bloco de médiae alta complexidades a serem transferidos aos estados e municípios.

A versão atual do SISPPI é modular, e os módulos de regionalização,federal e estadual, já foram homologados pela equipe de desenvolvi-mento do sistema. Encontram-se em finalização de testes os módulosmunicipal, regional e de monitoramento.

Informações de atualização do SISPPI podem ser encontradas no portaldo Ministério da Saúde (www.saude.gov.br). O roteiro para instalaçãoencontra-se disponível no endereço eletrônico 189.28.128.101/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=24472&janela=1.

Cadernos de informaçõesOs diferentes cadernos de informações de interesse do setor da saúdeconfiguram-se como importantes alternativas de captação de dados paraos gestores do SUS. Esses cadernos fornecem relatórios ou indicadoresrelevantes para o setor, obtidos nas diversas bases de dados disponíveis.

É importante ressaltar que, em vista da periodicidade de atualização dosrelatórios disponíveis, é possível que haja discrepância entre os indicado-res calculados com base nas informações dos estados e municípios (maisatualizadas) e aqueles calculados em função das bases nacionais.

Apresentaremos a seguir alguns dos principais cadernos de informações.

Caderno de Informações do DATASUS

Este caderno é apresentado no formato Excel e exibe várias planilhas,organizadas por regiões, unidade federada, município e Brasil. Essasplanilhas podem ser visualizadas e copiadas no endereço eletrônico do



440


DATASUS. Contém diversos tipos de indicadores, a saber: demografiasaneamento, assistência ambulatorial, assistência e morbidade hospitalar, nascimentos, mortalidade, imunizações, atenção básica, pagamentos e transferências financeiras federais.

O software de geração dos cadernos pode ser acessado pelo endereçohttp://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/cadernos/cadernosmap.htm.

Caderno de Informação da Saúde Suplementar:beneficiários, operadoras e planos

A Agência Nacional de Saúde elabora, anualmente, o Caderno de Infor

mação da Saúde Suplementar , no qual disponibiliza informações atualizadas acerca de beneficiários, operadoras e planos privados de assistênciamédica e odontológica. Esse caderno contém informações acerca doperfil dos beneficiários de planos de saúde, suas características indivi

duais como sexo e faixa etária, local de residência por unidade federadaalém da apresentação das características dos planos e das operadorasaos quais estão vinculados.

É possível fazer o download desse caderno no site www.ans.gov.br, no linkInformação em Saúde Suplementar. Nesse mesmo link, encontra-se o tabulador de dados ANS TabNet, que possibilita ao usuário realizar livrementeoutros cruzamentos de dados sobre beneficiários, operadoras e planos.

ReferênciasBRAsil. ema csa . 29, 13 sm 2000. Aa s ags 34, 35, 156,160, 167 198 a s fa asa ag a a as spss sasasas, paa assga s ss míms paa faam as as svs ps sa. Diário Oficial da União, basía, p. 1, 14 s. 2000.

BRAsil. Ms a Sa. Paa . 1.020, 31 ma 2002. Diário Oficial da União,basía, p. 39, 09 j. 2002. dspív m: <p://vsms.sa.gv./vs/sags/gm/2002/ p1020_31_05_2002.m>. Ass m: j. 2009.

BRAsil. Saa A à Sa. Paa . 376, 3 2000. Diário Oficial daUnião, basía, p. 19, 4 . 2000a.

BRAsil. Saa Vga m Sa. Paa . 5, 21 fv 2006. i asa a aa fa mpsa, f as fa maa, as sas aaas q vm s fas ps laas rfêa naa rga mas paa fa ass. Diário Oficial da União, basía, p. 34, 22 fv. 2006.

CoNselho NACioNAl de sAúde (bas). rs . 322, 8 ma 2003. Diário Oficial daUnião, basía, p. 26, 5 j. 2003.

FuNdAção NACioNAl de sAúde (bas). Portaria n. 73, de 9 de março de 1998. basía, 20 ma. 1998.



Muitas vezes é importante que o gestor organize os dados disponíveisnos sistemas de informação de modo a gerar informação útil para atomada de decisão. A seguir, conheceremos o programa de tabulaçãoTabWin e sua utilização.

Montagem do Programa TabWin e sua

base de dadosO DATASUS disponibiliza em seu site (www.datasus.gov.br) informaçõesde saúde de seus diversos sistemas: Sistema de Informação HospitalarDescentralizado (SIHD) – antes SIA –; Sistema de Informações Hospita-lares (SIH); Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistemade Informações de Nascidos Vivos (Sinasc), entre outros. Essas informa-ções podem ser acessadas via web, TabNet, ou em uma base residente,instalada em um computador qualquer, utilizando o programa TabWin.O programa e seus arquivos de definição podem ser obtidos na própriapágina do DATASUS, bem como as bases de dados que ele utiliza. Nomesmo endereço eletrônico obtém-se ainda as instruções de instalação eo manual em pdf.

A prática regular de tabulações das informações ali disponíveis permiteuma visão do conjunto de unidades assistenciais, no que diz respeito àsinternações hospitalares e aos procedimentos diagnósticos e terapêuti-cos ambulatoriais de média e alta complexidades. Como toda informa-ção, essas também dependem da qualidade da alimentação de dadosque a sustentam. É fundamental fazermos um esforço para garantir oregistro adequado da produção, inclusive no que diz respeito à CID,

procedimento realizado etc.A utilização do programa exige uma ambientação nas telas, que serãonosso objeto em outro texto. Neste primeiro passo veremos como insta-lar o programa em um computador. Uma vez instalado, abordaremos as“definições para tabulação”, que são instruções formatadas para extra-ção dos dados contidos nas bases importadas periodicamente e que sãoa terceira parte de nosso programa. Existem muitos tipos de arquivosque podem ser lidos por meio do TabWin.

Apêndice B – Utilização dos sistemasde informação do DATASUS comosubsídio para a tomada de decisões

na gestão do SUSRoberto de Freitas Vincent



442


Em um primeiro momento necessitamos de um pequeno esforço pardominar os passos usuais de operação do TabWin, mas rapidamentalcançaremos o seu domínio. A partir daí o uso frequente se encarregde dar-nos agilidade na obtenção de dados fundamentais para a práticdo planejamento.

As instruções a seguir encontram-se também detalhadas nas própriapáginas do DATASUS e estão apresentadas aqui de forma um poucomais textual, para facilitar a compreensão de quem entra em contatopela primeira vez com este assunto.

Instalação do programa passo a passo

Acessar a página inicial do DATASUS e clicar em Sistemas e Aplicati

vos (Figura 1).

Figura 1 – Página inicial do DATASUS

taW sgfa tAb paaWws. o pgama am mpas Mas.

F: dAtASuS.

Na Figura 1 começamos pelo link Sistemas e Aplicativos e na tela quese segue (Figura 2) escolheremos a opção Tabulação.



Apên

Figura 2 – Tela para acessar a opção Tabulação

F: dAtASuS.

A tela mostrada na Figura 3 nos traz uma apresentação das opções detabulação desenvolvidas pelo DATASUS.

Figura 3 – Opções de tabulação

F: dAtASuS.



444


Entre as abas da parte superior há diversas opções para você acessaas diferentes formas de tabulação dos dados disponíveis no DATASUS(TabNet, Cadernos de Informações em Saúde etc.). Escolhemos a últimadas opções ofertadas que, ao ser acessada, mostra uma descrição brevedo TabWin.

Figura 4 – Breve descrição do TabWin

F: dAtASuS.

Dentre essas opções, a que nos interessa, em primeiro lugar, é a deDownload Programa. Com calma, posteriormente, você deve navegapelas abas, conhecendo um pouco da construção do programa, como tra

balhar com mapas etc. No momento vamos apenas importar o arquivotab35.zip (Figura 5). O arquivo está compactado e será necessário descompactá-lo, usando um descompactador como o winzip, winrar, filzipou equivalente.

É recomendável que você crie uma pasta com o nome TabWin para

armazenar todos os arquivos mencionados daqui em diante. Pode seútil, também, baixar o manual do programa em pdf.



Apên

Figura 5 – Tela para importar o arquivo tab35.zip

F: dAtASuS.

Ao clicarmos no nome do arquivo, será oferecida uma caixa de diálogoque permitirá salvar o arquivo em seu computador (Figura 6).

Figura 6 – Tela para salvar o arquivo tab35.zip

F: dAtASuS.



446


Agora vamos descompactar este arquivo e extrair seu conteúdo para apasta que você criou em seu computador com nome TabWin. Feito issopodemos abrir o programa pela primeira vez. O arquivo que abre o TabWiné nomeado tabwin32.exe. Ao clicar no ícone, abre-se uma tela comoilustrado na Figura 7.

Figura 7 – Tela mostrada após clicar no ícone do TabWin

F: dAtASuS.

O seu programa aqui já está pronto para ser usado. Porém é necessárioinformar que tipo de dados queremos que sejam lidos, por meio do“arquivos de definição”. Isso nos leva ao segundo tópico.

Aquisição dos Arquivos de Definição

Na mesma página em que vimos o Download Programa há uma abapara Download Definições. Ao abrirmos essa página, podemos ver adiversas definições para os diferentes sistemas de informação do SUS:

Assistência Hospitalar Atenção Ambulatorial

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

SIM (Mortalidade)

Sinasc (Nascidos Vivos)



Apên

Observamos que, para alguns desses sistemas, há mais de um arquivo dedefinições. Isto ocorre pelas mudanças de tabela do SUS, como a efetuadano final de 2007, que introduziu a Tabela Unificada. Dessa forma, cadaalteração obriga a uma atualização destes arquivos, para podermos abriros dados corretamente. De início, importaremos apenas aqueles arquivos

que operam com a tabela atual. Somente trabalharemos com internaçõeshospitalares e atenção ambulatorial. Atualmente, o arquivo traz sua datade emissão, facilitando a tarefa de conferir se estamos com arquivo atualou não. Na coluna da direita temos a descrição de cada um deles, com adata de competência para uso daquela definição.

Figura 8 – Tela com definições relativas aos diversos sistemas de informação do SUS

F: dAtASuS.

na Fga 8 s vms apa sp a a q m fs. em smpa, a s a sa a aa agm,

vê p vsaa as fs spívs.

Assim, iremos clicar no arquivo tab_sih_2009-08.exe, salvando-o emnossa pasta. Depois vamos baixar o arquivo TAB_SIA_2009-08.exe, que seencontra um pouco mais abaixo. Ao clicar nesses arquivos para abri-los,devemos apontar o endereço de nossa pasta TabWin. À medida que o

tempo passa, o arquivo disponível será atualizado, como, por exemplo,tab_sih_2009_12.exe, e assim por diante. As definições devem ser atualiza-das de tempos em tempos e podemos conferir, pela data da versão disponí-vel para download, se temos a mais recente ou não.

Uma vez descompactados os arquivos de definição, temos nosso pro-grama apto a funcionar e com a definição do tipo de arquivo que sedeseja ler. O próximo passo é a importação da base de dados, arquivos



448


preparados pelo DATASUS com os dados enviados mensalmente peloestados e municípios. Existe uma pequena defasagem de tempo até queos arquivos para tabulação estejam disponíveis, pois precisam ser processados e compilados para a divulgação. Em geral, podemos esperarcerca de dois meses para acessar determinado mês (por exemplo, em

março de 2009 saiu o movimento de AIHs de dezembro de 2008).

Importação das bases de dados

Vamos observar como importar os dados de internação (SIH) e ambulatoriais (SIA).

Sistema de Informações Hospitalares (SIH)

Os arquivos a serem lidos são os SIHSUS reduzidos RD(UF)(ano/mês).dbcExemplo: estado do Pará, dezembro de 2008, estará disponível no arquivo

rdpa0812.dbc; se fosse de São Paulo, seria rdsp0812.dbc, e assim por diante

Vamos retornar à página inicial do DATASUS (Figura 1). O link Serviços

aí ofertado em primeiro plano, é o que buscamos.

Figura 9 – Página inicial do DATASUS, link Serviços

F: dAtASuS.

Ao clicar no link, teremos a página mostrada na Figura 10.



Apên

Figura 10 – Tela mostrada após clicar em Serviços

F: dAtASuS.

Nesta página (Figura 10) devemos selecionar Transferência de Arquivos

e, por meio do link SIHSUS reduzida, temos uma janela que oferece osmeses disponíveis para baixar.

Figura 11 – Tela com os meses disponíveis para acesso

F: dAtASuS.



450


Escolhemos o estado, o mês e o ano desejados (Figuras 12, 13 e 14).

Figuras 12, 13 e 14 – Telas para seleção do estado, mês e ano a ser acessado

F: dAtASuS.

E então podemos escolher os arquivos para download, um de cada vezsalvando-os na pasta TabWin.

Figura 15 – Tela com arquivos disponíveis para download

F: dAtASuS.



Apên

Sistema de Informações Ambulatorial (SIA)

Os arquivos a serem lidos são os de Produção Ambulatorial PA(UF)(ano/mês).dbc. Exemplo: estado do Pará, dezembro de 2008, estará dis-ponível no arquivo papa0812.dbc; se fosse de São Paulo, seria pasp0812.

dbc, e assim por diante.

Para obter esse arquivo, em qualquer página do DATASUS há uma janela de Acesso Rápido, no centro da parte superior. Quando abrimosas opções com o cursor, entre outras é oferecida SIASIH (Figura 16).

Figura 16 – Tela para acessar o SIASIH por meio do Acesso Rápido

F: dAtASuS.

Escolhemos esta tela e entramos na página que buscamos (Figura 17).



452


Figura 17 – Tela para acessar o SIASIH

F: dAtASuS.

Bem no meio desta página podemos ver o link Arquivos do SIA dis

poníveis para Tabulação. Este link nos leva a uma página semelhanteàquela dos arquivos de reduzidas de AIH. Novamente selecionamosestado e ano desejados e importamos os meses necessários, salvando-ona mesma pasta TabWin.

Neste ponto, a base para operar o TabWin está completa. No textoseguinte, veremos como utilizar o programa.

Utilização da plataforma TabWin passo a passo

Iniciamos a utilização do programa abrindo a pasta TabWin, conformea criamos no tópico anterior. Ao abri-la, veremos inúmeros arquivosem geral apresentados sob a forma de miniaturas, com grande polui-ção visual. Nossa sugestão é que você defina a exibição por lista e queorganize os itens por tipo. Fazendo assim, um dos primeiros ícones será

o que inicia o programa. É uma cruz azul com uma lente estilizadapor cima. Se necessário, pode ser criado um atalho em sua área detrabalho (desktop), o que evita abrir a pasta toda vez que você for usao programa.

Após um clique duplo no ícone do programa, abre-se a tela de trabalhodo TabWin (Figura 18).



Apên

Figura 18 – Tela de trabalho do TabWin

F: dAtASuS.

Os comandos no alto da página dão início à operação. Para iniciaruma tabulação, há dois caminhos. O primeiro consiste em abrir novatabela, no ícone mais à esquerda, que simboliza uma folha em branco.O segundo se faz clicando em “Arquivo” (ou teclando Alt+A) e esco-lhendo “Executar tabulação” (Figura 19).

Figura 19 – Tela de início de uma tabulação

As duas telas que seguem nos oferecem as opções de definições que já

instalamos em nossa máquina e aparecem no meio da tela do TabWin.

F: dAtASuS.



454


Figuras 20 e 21 – Telas com as opções de definições instaladas no seucomputador

F: dAtASuS.

As quatro opções visualizadas aqui se referem aos dois arquivos que descompactamos anteriormente e significam, na ordem em que aparecem:

produção ambulatorial reduzida de AIHs (AIHs pagas)

AIHs rejeitadas

serviços profissionais nas AIHs

É necessário lembrar que, para arquivos anteriores a 2008, deve-seimportar outras definições da mesma página de onde tiramos as queestamos usando, conforme as instruções que podem ser lidas lá.

A seguir, escolhemos a opção que desejamos. Na nossa sequência, come

çaremos pelo SIH, escolhendo, portanto, RD2008.DEF. Outro lembreteimportante é que, nesse programa, tudo aquilo que está selecionadoativo, aparece realçado em azul. Caso não haja nada em azul, como mostra a Figura 20, da esquerda, significa que o programa não foi ativado.

Ao selecionarmos uma opção, seu descritivo aparecerá na tela. Paraprosseguir, basta clicar em “Abre DEF” (ou simplesmente apertar alt+A)Isso nos levará ao painel em que construiremos nossas tabelas. Esse painel será sempre igual na forma, não importa que definição esteja sendousada, mas as opções oferecidas em cada janela variarão bastante.

O painel de tabulação

Vamos começar falando das três janelas do painel: Linhas, Colunas eIncrementos.

Nessas três janelas jamais será possível haver nada marcado, mas nacolunas pode-se escolher “não ativa”. Graças a isso podemos ter a janela



Apên

Incremento, uma vez que os resultados das colunas e dos incrementosterão de ocupar o mesmo lugar no espaço; consequentemente, não pode-rão ser usados ao mesmo tempo. Se tentarmos fazê-lo, o programa avisaráque não é permitido. As Linhas apresentarão seus resultados à esquerdada tela, em linhas, naturalmente, e os outros dois em colunas sequenciais.

Com as seleções dessas três opções, já é possível obter tabelas de dados,e para isso basta pressionar o comando “Executar”, logo abaixo da

janela Incremento.

Figura 22 – Tela para obter tabelas de dados

F: dAtASuS.

Arquivos da atenção hospitalar

O programa ainda não identificou de quais arquivos ler os dados, epor isso temos de apontar-lhe o destino. Conforme orientação no textoanterior, os arquivos de dados devem ser armazenados na mesma pastado TabWin, para simplificar. Neste caso bastará que, na janela mais àdireita do painel, sejam apagados os caracteres \rd\, permanecendo ape-nas rd*.dbc (se errarmos e deletarmos algo mais, basta deixar a linha

em branco de novo e digitar rd*.dbc). Automaticamente aparecerão osarquivos disponíveis em sua pasta, como ilustra a Figura 23.



456


Figura 23 – Tela para localizar os arquivosdisponíveis no seu computador

F: dAtASuS.

Ao deletarmos o que está destacado em azul, aparecem os arquivoscomo mostra a Figura 24.

Figura 24 – Tela que mostra os arquivos disponíveis

F: dAtASuS.

Não devemos esquecer que a regra do destaque em azul continuaválida. Se nada estiver selecionado e mandarmos executar a sua seleçãoo programa avisará “Nenhum arquivo selecionado!” Selecionamos ummês qualquer (aqui foi utilizado janeiro de 2008) e executamos uma

tabulação, como exercício. Deixemos a linha com a seleção originalO retorno será como mostrado nas Figuras 25 e 26.



Apên

Figuras 25 e 26 – Exemplo de tabulação

F: dAtASuS.

Qual o significado dos resultados obtidos? Deixamos a opção “Região

e UF int” selecionada na linha, e como os dados referem-se apenas aoestado do Rio de Janeiro, esses números somente aparecem na regiãoSudeste e no RJ. O termo “Frequência” refere-se ao número de AIHsrelativo a esse mês. Os números indicam que, no mês de janeiro de2008, 34.859 AIHs foram pagas no conjunto dos municípios do estadodo RJ. Essa mesma tabela pode ficar mais simples se marcarmos o campo“Suprimir linhas zeradas”, logo abaixo da janela de linhas; ela fica como aspecto mais limpo, como visto na figura à direita (Figura 26).

Ao modificarmos nossas seleções, outros dados serão agregados. Comoexemplo, marcaremos quatro itens da janela Incremento, como nas

Figuras 27 e 28, e, ao lado, poderemos ver o resultado. Para selecionarmais de um item de uma lista, basta manter CTRL apertado e marcaraqueles desejados.



458


Figuras 27 e 28 – Exemplo de tabulação com seleção de outros dados

F: dAtASuS.

A leitura dos dados indica que 34.859 AIHs geraram um custo de 23milhões de reais, com uma permanência de 307 mil dias de internaçãoe a ocorrência de 1.132 óbitos. Esses elementos permitem-nos calculaalguns indicadores simples, como tempo médio de permanência e o valomédio de AIHs, por exemplo. O próprio programa permite fazer cálculoentre as colunas. Contudo é mais simples copiar a tabela para um programa de planilhas, como o Excel e outros, e operar por meio deles.

Para exemplificar o uso de colunas, testaremos a seleção com linhamantida, marcando em colunas uma seleção qualquer. Exemplo: “Faixetária (5)” e deixando a janela Incremento só com “Frequência”. A tabelresultante está ilustrada na Figura 29 e apresenta quantas AIHs correspondem àquele grupo para cada faixa etária, divididas em cinco categorias predefinidas.

Figura 29 – Exemplo de tabulação com o uso de colunas

F: dAtASuS.

As combinações de variáveis

As opções de escolha nas janelas que já exploramos são inúmeras, e só a

prática constante permitirá o domínio das combinações possíveis. Paraefeito prático, deve-se iniciar com a familiarização do menu Linhasassociando a variáveis do menu Incremento, e deixar a utilização dascolunas para mais adiante. Na Figura 30 temos alguns exemplos dacombinação proposta.



Apên

Figura 30 – Exemplo de tabulação com combinação de variáveis

Linha – Município int (internação)Incrementos – Frequência + Valor Total

F: dAtASuS.

Observe que os resultados estão apresentados em ordem decrescentepelo parâmetro “Frequência”. Para fazer isso em sua tabela, basta clicarsobre o título da coluna: esta será ordenada de forma descendente comum clique e de forma ascendente com dois cliques.



460


Figura 31 – Exemplo de tabulação com combinação de variáveis

Linha – Proc real 2008+(procedimentos realizados tabela pós 2008)Incrementos – Frequência + Valor Total

F: dAtASuS.

Figura 32 – Exemplo de tabulação com combinaçãode variáveis

Linha – Município res (residência)

Incrementos – ÓbitosF: dAtASuS.



Apên

Aplicação de filtros com as seleções disponíveis

Até aqui trabalhamos com a totalidade das informações contidas nosarquivos rdrj0801.dbc. Essas informações compreendem todas as AIHsde todas as Unidades Prestadoras de Serviços (UPS) que têm leitos hos-

pitalares em todos os municípios do estado. Com a utilização da janelaSeleções disponíveis, podemos restringir essa procura a determinadascondições (por exemplo, residentes de determinado município ouinternações de um hospital específico, e assim por diante). Esse recursoconfere enorme agilidade à busca das informações, facilitando a análisedos resultados.

Figura 33 – Janela para acessar seleções disponíveis

F: dAtASuS.

O procedimento é semelhante ao que já conhecemos, mas com umanovidade: é necessário escolher uma seleção, realçando-a em azul como cursor (podem ser escolhidas tantas quantas forem necessárias, uma

de cada vez), e incluí-la na janela do meio com o botão específico.Quando isso é feito, aparecem na janela abaixo todas as opções de cate-goria disponíveis. Também aqui podemos escolher quantas categoriasdesejarmos. O botão “Localizar categoria” destina-se a facilitar a che-gada em uma categoria, abrindo uma caixa de pesquisa para digitaçãodo termo procurado. Isso é necessário porque algumas categorias sãoenormes, como “Municípios” ou “Procedimentos”. Na Figura 34 há umexemplo de seleção.

Ao final, para novas seleções, basta excluir as que estavam sendo usa-

das, e elas voltarão para a lista de disponíveis (ao retornarem, vão sem-pre para o fim da fila, saindo da ordem original; a posição inicial só érestaurada se o programa for reiniciado) e proceder às novas escolhas.



462


Figura 34 – Tela utilizada para iniciar uma seleção

F: dAtASuS.

Ao clicar em “Localizar categoria”, abrindo o campo de pesquisa eescrevendo transtrocanteriana, por exemplo, obtém-se a tela ilustradana Figura 35.

Figura 35 – Tela com a busca solicitada

F: dAtASuS.

Dessa forma, vamos diretamente ao item desejado. Na Figura 36 vemoa tabela resultante.

Figura 36 – Tela com o resultado da busca

F: dAtASuS.



Apên

Figura 37 – Tela com resultado da busca, mantendo linha comRegião e UF int

F: dAtASuS.

Figura 38 – Tela com resultado da busca, colocando linhacom Município int

F: dAtASuS.

Explorando mais um pouco nossa tabela, podemos fazer escolhas nasseleções disponíveis “Município internação”, procurando, por exemplo,pelo município de São Gonçalo, que está na lista obtida na Figura 38,e colocar nas linhas “Município residência”. Feita a tabulação, temos aorigem daqueles que se internaram no município solicitado.

Figura 39 – Tela com exemplo de seleção para o municípiode São Gonçalo

F: dAtASuS.



464


Outra aplicação frequentemente usada é a escolha de determinado hospital, deixando a linha com procedimento realizado (proc realiz 2008+e as quatro seleções de incremento, que usamos anteriormente, marcadas. Façamos um teste com o “Hospital do Joca”.

Figura 40 – Tela com resultado de seleção por hospital, mantendo linhacom Proc realiz 2008+

F: dAtASuS.

Esta tabulação permite obter índices para cada procedimento daquelehospital. Para o mesmo hospital, se mudarmos apenas a seleção de

linha para “Município res” (residência), a tabela ficará como consta naFigura 41.

Figura 41 – Tela com resultado de seleção por hospital, mudando linha paraMunicípio res

F: dAtASuS.

Com os passos apresentados até aqui, já é possível fazer alguns estudos. A realização de exercícios por você irá consolidar o domínio dessaferramenta, permitindo análises que embasam o planejamento e atomadas de decisão por parte dos gestores, desde o nível mais local atéo nível central.



Apên

F: dAtASuS.

Após selecionar a produção, vamos iniciar a tabulação da atençãoambulatorial.

Figura 42 – Arquivos da atenção ambulatorial

Figura 43 – Tela para iniciar tabulação de atenção ambulatorial

F: dAtASuS.

Do mesmo ponto do qual partimos para tabular arquivos referentes àsAIHs, iremos agora para a atenção ambulatorial. A definição recebe o no-me de Produção_2008.def e deve ser marcada como mostra a Figura 43.Ao abrirmos a definição “Abre DEF”, nosso painel de tabulação virácom a mesma aparência, mas com novas opções.



466


F: dAtASuS.

A exemplo do que fizemos para visualizar os arquivos disponíveis emum tópico anterior, aqui também será deletado “DADOS\”, e apenas PA*DBC ficará registrado no campo assinalado na Figura 44. Vale lembraque estamos considerando que os arquivos foram salvos na pasta TabWinDaqui em diante, será selecionado o mês de janeiro 2008 – parj0801.dbc

Figura 45 – Tela para visualizar arquivos disponíveis

F: dAtASuS.

Figura 44 – Tela com novas opções para tabular atenção ambulatorial



Apên

A principal diferença observada é quanto aos Incrementos, em que é pos-sível ver quantidades apresentadas e aprovadas, valor apresentado e apro-vado. Nos arquivos de AIHs apenas tínhamos disponíveis dados sobre asAIHs pagas, ao contrário do SIA, aqui. As demais janelas têm praticamenteas mesmas variáveis, com uma arrumação diferente, além de algumas que

são específicas da atenção ambulatorial.

Uma vez que já conhecemos as janelas do painel, vamos começar dire-tamente com a aplicação de seleções disponíveis e descobrir o caminhopara conhecer quantas consultas médicas da atenção básica um dadomunicípio apresentou e quantas foram aprovadas no mês de janeirode 2008. Podemos começar com o primeiro município da nossa lista,Angra dos Reis. Teremos que selecionar dois incrementos, “Frequência”e “Quantidade Apresentada”. Por fim, localizaremos, na Tabela SIHD, ogrupo de consultas da atenção básica e deixaremos as linhas discrimi-nadas por procedimento.

Nas Figuras 46 a 49 temos o passo a passo desse roteiro.

Figura 46 – Tela para selecionar Procedimento, em Linhas

F: dAtASuS.

Figura 47 – Tela para selecionar Frequência +Qtde Apresentada

F: dAtASuS.



468


Figura 48 – Tela para localizar Forma de organização nas Seleçõesdisponíveis, incluir nas Seleções ativas e selecionar “Consultasmédicas/outros profiss niv sup”

F: dAtASuS.

Figura 49 – Tela para localizar Município do estabelecimentonas Seleções disponíveis, incluir nas Seleções ativas e selecionar“Angra dos Reis”

F: dAtASuS.

Ao executarmos nossa tabulação, obteremos o resultado constante nFigura 50.



Apên

Figura 50 – Tela com resultado da tabulação

F: dAtASuS.

A informação desejada indica que, naquele mês, a produção foi de11.538 consultas. Na tabela do SIHD as consultas deixaram de ter códigoespecífico para cada especialidade, dando origem a esta informação que

agrupa Médico PSF, Clínica Médica, Pediatria e Ginecologia. A utilizaçãoda seleção “Forma de organização” é muito útil para delimitarmos o uni-verso de busca.

De posse da informação inicial, podemos descobrir a quantidade quecada especialidade realizou, modificando um pouco nossa pesquisaanterior. Já sabemos qual é o código do procedimento desejado (tira-mos da tabela da Figura 49 – 0301010064). Podemos, portanto, excluira Forma de organização, incluindo Procedimento 2008 (em “Localizarcategoria”, digitamos o código do procedimento), e deixar inalteradoMunicípio. Uma vez que já definimos o procedimento, é desnecessário

manter essa variável nas linhas, e devendo trocá-lo por Profissional – CBO.

Figuras 51 e 52 – Telas com nova pesquisa sobre quantidade de consultas porespecialidade

F: dAtASuS.

Ao final, teremos a tabela que aparece na Figura 53.



470


F: dAtASuS.

Esse caminho ilustra o artifício de abordar a informação de forma progressiva, circunscrevendo o objeto de dúvida. Ele será, com frequênciao único meio de se chegar a certas informações.

Em nova combinação, podemos descobrir em que prestadores a

mulheres do município de Belford Roxo realizaram suas mamografiasao longo de todo o ano de 2008. O painel ficará com o aspecto mos-trado na Figura 54.

Figura 54 – Tela com pesquisa sobre prestadores de serviços demamografia, município de Belford Roxo, 2008

F: dAtASuS.

Observa-se na Figura 54, à direita, que todos os arquivos foram incluídos, e o município e o procedimento que apontamos foram selecionados. Quanto mais arquivos estiverem em nossa lista, tanto maior será otempo de pesquisa. O resultado será o seguinte (Figura 55):

Figura 53 – Tela com resultado da pesquisa sobre consultas porespecialidade



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F: dAtASuS.

Figura 55 – Tela com o resultado da pesquisa sobre prestadores deserviços de mamografia

Aqui podemos utilizar as colunas pela primeira vez, por exemplo, paradistribuir a quantidade de procedimentos realizados mês a mês, pelos

meses do ano. Como só estamos usando a variável “Qtde apresentada”, épossível fazê-lo. Para isso vamos à janela das colunas e selecionamos “Mêscobrança”. Esses arquivos são compilados conforme o mês de apresenta-ção, e, se selecionarmos “Mês atendimento”, o resultado será diferente,como se vê na tabela subsequente (Figura 56). Conforme o uso que seráfeito desta informação, é preciso escolher qual a melhor montagem.

Figura 56 – Tela com distribuição das mamografias pelos meses do ano (mês de cobrança)

F: dAtASuS.

Figura 57 – Tela com distribuição das mamografias pelos meses do ano (mês de atendimento)

F: dAtASuS.



472


Considerações finais

O TabWin é uma ferramenta de enorme potencial, e seu uso regularpermite comparações e a construção de séries de dados que, associadoà criatividade e à experiência de quem o utiliza, trazem elementos para

uma gestão mais aparelhada, no que diz respeito aos dados oficiaisAssim, é indispensável o compromisso dos gestores, das três esferascom a qualidade da informação para a fidedignidade e a qualidade dodados aqui obtidos.

Este texto teve por objetivo dar condições mínimas de operação do programa, a fim de proporcionar mais agilidade às atividades em turmaE não se esgotam aqui as possibilidades de combinações dos diversomenus do TabWin; a exploração da plataforma, aos poucos, ficará maiágil, até que esta se torne uma ferramenta de uso cotidiano.

Aqueles que perceberem a necessidade de um curso mais detalhado podemacessar o próprio site do DATASUS e solicitar inscrição no curso de TabWinpromovido pela Universus, na modalidade de educação a distância.

ReferênciasdAtAsus. Arquivos. dspív m: <p://w3.aass.gv./aass/aass.pp>.Ass m:09 j. 2009.

dAtAsus. Download TabWin. dspív m: <p://w3.aass.gv./aass/aass.pp?aa=65A7b402c1d0e0F365G46hiJ1l81M0n&Vi=../s/x.pp>. Ass m: 09 j. 2009.



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