Transtorno Obsessivo-Transtorno Obsessivo-

Compulsivo e Síndrome de Compulsivo e Síndrome de

Tourette na Infância e Tourette na Infância e

Adolescência: Adolescência:

  

Dr. Bruno Mendonça CoêlhoDr. Bruno Mendonça Coêlho

11

Membro da Sessão de Suicidologia da World Psychiatric Association;

Coordenador da Psiquiatria da Infância e da Adolescência da FMABC;

Pesquisador do Núcleo de Epidemiologia Psiquiátrica – NEP-IPq-FMUSP.

implicações para a vida famíliar, implicações para a vida famíliar,

social e escolar. social e escolar. 

Transtorno Obsessivo-Transtorno Obsessivo-CompulsivoCompulsivo

Sintomas Obsessivo-Sintomas Obsessivo-CompulsivosCompulsivos

e Tiquese Tiques De quem é a culpa?De quem é a culpa?

Charles Darwin

Sintomas Obsessivo-Sintomas Obsessivo-CompulsivosCompulsivos

Comportamentos repetitivos são muito Comportamentos repetitivos são muito comunscomuns

Biologicamente adaptadosBiologicamente adaptados

Alguns estão presentes em outras espéciesAlguns estão presentes em outras espécies GroomingGrooming - cães, gatos etc - cães, gatos etc Verificação/checagem – animais territoriaisVerificação/checagem – animais territoriais Colecionismo – esquilos, pássaros, mamíferosColecionismo – esquilos, pássaros, mamíferos Simetria e organização – animais que fazem ninhosSimetria e organização – animais que fazem ninhos

O Que é TOC?O Que é TOC?

É uma doença do É uma doença do cérebro!cérebro!

A pessoa tem A pessoa tem obsessões e/ou obsessões e/ou compulsõescompulsões

Podem parecer Podem parecer absurdos ou ridículosabsurdos ou ridículos

São incontroláveis, São incontroláveis, repetitivas e repetitivas e persistentes.persistentes.

DiagnósticoDiagnóstico

Crianças tem características similares aos Crianças tem características similares aos adultos:adultos: Obsessões;Obsessões; Compulsões;Compulsões; Ambas.Ambas.

Ocorrem de maneira excessiva e não razoável.Ocorrem de maneira excessiva e não razoável. Interferência importante na vida do indivíduo.Interferência importante na vida do indivíduo.

InsightInsight geralmente presente, mas não geralmente presente, mas não obrigatório ao diagnóstico.obrigatório ao diagnóstico.

ObsessõesObsessões Obsessões:Obsessões:

Ideias;Ideias; Imagens;Imagens; Impulsos,Impulsos, Frases,Frases, Palavras.Palavras.

Podem ser desencadeados por estressores;Podem ser desencadeados por estressores; Incontroláveis, intrusivas (invadem), à revelia do indivíduo;Incontroláveis, intrusivas (invadem), à revelia do indivíduo; Conteúdo repetitivo, absurdo, inapropriado, sem sentido;Conteúdo repetitivo, absurdo, inapropriado, sem sentido; Seguem-se de Seguem-se de medomedo, repugnância, incompletude, dúvidas., repugnância, incompletude, dúvidas.

Tentativas de resistir, suprimir, ignorar, Tentativas de resistir, suprimir, ignorar, suportar, neutralizar...suportar, neutralizar...

Preocupação excessiva com sujeira, germes ou contaminação Dúvidas constantes Preocupação com simetria, exatidão, ordem, sequência ou alinhamento Pensamentos, imagens ou impulsos de ferir, insultar ou agredir outras

pessoas Pensamentos, cenas ou impulsos indesejáveis/impróprios

(comportamento sexual violento, abusar sexualmente de crianças, falar obscenidades etc.)

Preocupação em economizar, armazenar, poupar ou guardar coisas inúteis

Preocupações com doenças ou com o corpo Religião (pecado, culpa, escrupulosidade, sacrilégios ou blasfêmias) Pensamentos supersticiosos: preocupação com números especiais, cores

de roupa, datas e horários (que podem provocar desgraças) Palavras, nomes, cenas ou músicas intrusivas e indesejáveis

ObsessõesObsessões

CompulsõesCompulsões Compulsões:Compulsões:

Comportamentos;Comportamentos; Atividades mentais (não observáveis).Atividades mentais (não observáveis).

Observáveis (ex.: lavar) ou encobertos (ex.: contar);Observáveis (ex.: lavar) ou encobertos (ex.: contar); Repetitivos, estereotipados, seguem regras;Repetitivos, estereotipados, seguem regras; Feitos para reduzir desconforto, ansiedade, tensão;Feitos para reduzir desconforto, ansiedade, tensão; Muitas vezes, seguem as obsessões;Muitas vezes, seguem as obsessões; Respondem a regras auto-impostas;Respondem a regras auto-impostas; Seriam adaptativos se não fossem Seriam adaptativos se não fossem ““exageradosexagerados””..

Comportamentos compulsivos podem estar Comportamentos compulsivos podem estar presentes no desenvolvimento normal presentes no desenvolvimento normal Ex.: pegar e soltar no 1º ano de vida, rotinas na fase pré-Ex.: pegar e soltar no 1º ano de vida, rotinas na fase pré-

escolar, colecionismo em escolares.escolar, colecionismo em escolares.

CompulsõesCompulsões De lavagem ou limpeza Verificações ou controle Repetições ou confirmações Contagens Ordem, simetria, seqüência ou alinhamento Acumular, guardar, colecionar coisas inúteis, poupar ou

economizar (colecionismo) Diversas: tocar, olhar, bater de leve, confessar, estalar os

dedos. Repetir palavras especiais ou frases Rezar Relembrar cenas ou imagens Contar ou repetir números Fazer listas Marcar datas Tentar afastar pensamentos indesejáveis, substituindo-os por

pensamentos contrários.

CaracterísticasCaracterísticas Compulsões sem obsessões em Compulsões sem obsessões em

C&A são mais comuns que em C&A são mais comuns que em adultos;adultos;

Sintomas múltiplos;Sintomas múltiplos;

Sintomas variam com o tempo;Sintomas variam com o tempo;

Ritual X Tique: distinção por Ritual X Tique: distinção por vezes difícil:vezes difícil: Ritual – Pensamento prévio;Ritual – Pensamento prévio; Tique – Tique – ““NecessidadeNecessidade””//””Urgência Urgência

de…de…””

TOC – Conteúdos freqüentesTOC – Conteúdos freqüentes

Obsessões:Obsessões: Contaminação; Contaminação; ♀♀ Dano para si/outros; Dano para si/outros; ♂♂ Temas agressivos;Temas agressivos; Simetria/exatidãoSimetria/exatidão Ideias sexuais/desejo;Ideias sexuais/desejo; Escrúpulo/religiosidade;Escrúpulo/religiosidade; Necessidade de simetria;Necessidade de simetria; Necessidade de contar/ Necessidade de contar/

perguntar/confessarperguntar/confessar

Compulsões:Compulsões: Limpeza; Limpeza; ♀♀ Repetição (palavras, frases);Repetição (palavras, frases); Verificação; Verificação; ♂♂ Toque;Toque; Contagens;Contagens; Rezas;Rezas; Narração;Narração; Ordenação/organização;Ordenação/organização; Acumulação/oração.Acumulação/oração.

É fácil diagnosticar?É fácil diagnosticar?

Frequentemente subdiagnosticado pelos Frequentemente subdiagnosticado pelos seguintes fatores:seguintes fatores: Específicos do TOC Específicos do TOC

falta de falta de insightinsight, vergonha dos sintomas etc;, vergonha dos sintomas etc; Fatores específicos dos profissionais de Fatores específicos dos profissionais de

saúdesaúde diagnóstico incorreto, desconhecimento, tratam. diagnóstico incorreto, desconhecimento, tratam.

inadequados;inadequados; Fatores geraisFatores gerais

falta de locais de tratamento.falta de locais de tratamento.

EpidemiologiaEpidemiologia

Prevalência: 0,5 – 4%Prevalência: 0,5 – 4% Brasil – 0,1%Brasil – 0,1%

4º transtorno 4º transtorno psiquiátrico que gera psiquiátrico que gera mais incapacidademais incapacidade

Morbidade estende-se Morbidade estende-se até a vida adulta até a vida adulta 30 – 50% dos casos 30 – 50% dos casos

tem início em C&Atem início em C&A

EvoluçãoEvolução

Incidência bimodal Incidência bimodal Precoce e 20 – 30 anos;Precoce e 20 – 30 anos;

Idade média (9 -12a);Idade média (9 -12a);

Início mais precoce em Início mais precoce em ♂♂ que em que em ♀♀(2a);(2a);

Crianças 3:2 (Crianças 3:2 (♂♂ : : ♀♀); ); Adultos 1:1; Adultos 1:1;

Início insidioso e Início insidioso e silencioso.silencioso.

EvoluçãoEvolução

Fase de adaptação familiar aos Fase de adaptação familiar aos sintomas ou tentativa de controlá-los.sintomas ou tentativa de controlá-los.

Sintomas incontroláveis e busca por Sintomas incontroláveis e busca por tratamento;tratamento;

Geralmente evolui como doença crônica Geralmente evolui como doença crônica de curso flutuante com episódios de curso flutuante com episódios recorrentes recorrentes 6% remissão; 19% sem melhora ou com piora;6% remissão; 19% sem melhora ou com piora;

Presença de Tiques piora o prognóstico.Presença de Tiques piora o prognóstico.

CaracterísticasCaracterísticas

Pacientes com início precocePacientes com início precoce Maior proporção de familiares com TOC Maior proporção de familiares com TOC

ou TOC subclínico ou TOC subclínico Há 13 – 70% de SOCs/TOCs em pais/mães;Há 13 – 70% de SOCs/TOCs em pais/mães;

EtiologiaEtiologia

Exemplo de transtorno Exemplo de transtorno neuropsiquiátrico;neuropsiquiátrico;

Aspectos:Aspectos: Neuroanatômicos:Neuroanatômicos: Neuroimunólógicos:Neuroimunólógicos: Genéticos:Genéticos:

Aspectos neuroanatômicosAspectos neuroanatômicos

Desequilíbrio em Desequilíbrio em Circuitos Fonto-Circuitos Fonto-subcorticaissubcorticais

Alça Alça ““diretadireta”” ( (““desinibemdesinibem”” o tálamo e ativam o o tálamo e ativam o circuito gerando circuito gerando programas motores programas motores complexos relacionados a complexos relacionados a estímulos biologicamente estímulos biologicamente significativos)significativos)

Córtex Córtex (+)(+) StriatumStriatum (-)(-) Seg. Interno G. Pálido/Subs. Seg. Interno G. Pálido/Subs. Nigra Nigra (pars reticulata)(pars reticulata) (-)(-) Talamo Talamo (+)(+) Córtex Córtex

Alça Alça ““indiretaindireta”” ( (““inibeminibem”” o o tálamo e desativam o tálamo e desativam o circuito)circuito)

Córtex Córtex (+)(+) StriatumStriatum (-)(-) Seg. Externo G. Pálido Seg. Externo G. Pálido (-)(-) Núcleo subtalâmico Núcleo subtalâmico (+)(+) Seg. Interno G. Pálido/Subs. Seg. Interno G. Pálido/Subs. Nigra Nigra (pars reticulata) (pars reticulata) (-)(-) Talamo Talamo (+)(+) Córtex Córtex

Aspectos GenéticosAspectos Genéticos Altas taxas de TOC Altas taxas de TOC

em pais de em pais de crianças com TOC;crianças com TOC;

Taxas aumentadas Taxas aumentadas de Tiques em de Tiques em pacientes com pacientes com TOC;TOC;

Taxas aumentadas Taxas aumentadas de TOC em pais de de TOC em pais de pacientes com ST.pacientes com ST.

Aspectos neuroimunológicosAspectos neuroimunológicos Associação entre TOC e Doenças que Associação entre TOC e Doenças que

afetam os Núcleos da Base afetam os Núcleos da Base ST, Coréia de Huntington(CH), Coréia de ST, Coréia de Huntington(CH), Coréia de

Sydenham (CS) etc;Sydenham (CS) etc; Pacientes com CS tem mais SOCs;Pacientes com CS tem mais SOCs;

Aumento de SOCs em pacientes com Aumento de SOCs em pacientes com Febre Reumática (com e sem CS);Febre Reumática (com e sem CS);

Alguns TOCs desenvolvem-se a o Alguns TOCs desenvolvem-se a o partir de alterações cerebrais partir de alterações cerebrais mediadas por anticorpos;mediadas por anticorpos;

Alguns TOCs pioram em infecções por Alguns TOCs pioram em infecções por EEββHGB;HGB;

Subgrupo PANDAS Subgrupo PANDAS (Paediatric (Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infectionAssociated with Streptococcal infection););

Patógeno + Hospedeiro suceptível Patógeno + Hospedeiro suceptível Reação imune Reação imune CS ou PANDAS CS ou PANDAS..

ComorbidadesComorbidades

TOC TOC ““puropuro””: exceção (20 – 25%)!!!: exceção (20 – 25%)!!!

Transtorno de tiques, TC, TDAH, TOD, transtorno específico Transtorno de tiques, TC, TDAH, TOD, transtorno específico do desenvolvimento, enurese, onicofagia, do desenvolvimento, enurese, onicofagia, dermatotilexomania, tricotilomania, transtorno dismórfico dermatotilexomania, tricotilomania, transtorno dismórfico corporal e Síndrome de Tourette.corporal e Síndrome de Tourette.

Amostras clínicas (ExAmostras clínicas (Ex’’s)s) FE – mais frequente (~50%)FE – mais frequente (~50%) TAG – 16%TAG – 16% TAS – 7% TAS – 7%

Amostras comunitárias (ExAmostras comunitárias (Ex’’s)s) TAS – 34%TAS – 34% Qualquer fobias – 29%Qualquer fobias – 29%

TratamentoTratamento

É um transtorno de difícil tratamento;É um transtorno de difícil tratamento;

O tratamento baseia-se em: O tratamento baseia-se em: Intervenções Educacionais;Intervenções Educacionais; Intervenções Psicológicas;Intervenções Psicológicas; Intervenções Biológicas. Intervenções Biológicas.

TratamentoTratamento

Não FarmacológicosNão Farmacológicos Psicoeducação;Psicoeducação; TCC (Exposição + Prevenção de resposta);TCC (Exposição + Prevenção de resposta); TCC em grupo;TCC em grupo; TCC familiar em grupo.TCC familiar em grupo.

FarmacológicosFarmacológicos ISRS;ISRS; Clomipramina (após 2 ou 3 ISRS);Clomipramina (após 2 ou 3 ISRS); Venlafaxina;Venlafaxina;

Casos resistentes:Casos resistentes: ISRS + TCC;ISRS + TCC; ISRS + Clomipramina / Buspirona / Lítio / Pindolol / Dual / Triptofano / APs;ISRS + Clomipramina / Buspirona / Lítio / Pindolol / Dual / Triptofano / APs; Inositol;Inositol; Clonazepan (?);Clonazepan (?); Antagonistas opióides (tramadol; morfina);Antagonistas opióides (tramadol; morfina); ECT (se associado à depressão e risco de suicídio);ECT (se associado à depressão e risco de suicídio); Clomipramina EV.Clomipramina EV.

TratamentoTratamento Tratamento combinado Tratamento combinado

melhor que um dos dois melhor que um dos dois

isoladamente;isoladamente; Se houver TCC, menor taxas de Se houver TCC, menor taxas de

recaídas;recaídas;

Tratamento farmacológico com Tratamento farmacológico com

resposta inicial demorada resposta inicial demorada 8-12 semanas;8-12 semanas;

Resposta de 30% na redução Resposta de 30% na redução

dos sintomas;dos sintomas;

TCC isolado TCC isolado melhor que ISRS melhor que ISRS

isolado.isolado.

Transtornos de Tiques (TT)Transtornos de Tiques (TT)

IntroduçãoIntrodução

TiqueTique Movimento ou emissão de som súbitos, rápidos, Movimento ou emissão de som súbitos, rápidos,

recorrentes, sem ritmo e estereotipados;recorrentes, sem ritmo e estereotipados; Vivenciado como irresistíveis;Vivenciado como irresistíveis;

Controle por certo tempo, com salvas Controle por certo tempo, com salvas ““para compensarpara compensar””;;

São os movimentos anormais mais comuns em São os movimentos anormais mais comuns em crianças;crianças;

Ocorrem em ataques e com curtos intervalos;Ocorrem em ataques e com curtos intervalos; Classificados de acordo com o tipo, número, duração, Classificados de acordo com o tipo, número, duração,

frequência, intensidade, localização corporal e grau de frequência, intensidade, localização corporal e grau de comprometimento.comprometimento.

IntroduçãoIntrodução

Tipos:Tipos: Simples Simples

motores e vocais ou motores e vocais ou fônicosfônicos

ComplexosComplexos motores e vocais ou motores e vocais ou

fônicosfônicos

Podem ser crônicos ou Podem ser crônicos ou transitórios;transitórios;

Constelações/seqüências Constelações/seqüências de Tiques.de Tiques.

CaracterísticasCaracterísticas

Início, em geral com tiques motores simples,Início, em geral com tiques motores simples, Por volta dos 7a (3-8a) com evolução rostro-caudal; Por volta dos 7a (3-8a) com evolução rostro-caudal;

Tendem a melhorar na adolescência e adultícia;Tendem a melhorar na adolescência e adultícia;

Tiques vocais iniciam após dois anos;Tiques vocais iniciam após dois anos;

Ocorre sensação (fenômenos sensoriais) antes do Ocorre sensação (fenômenos sensoriais) antes do tiquetique Coceira, irritação, pressão interna, Coceira, irritação, pressão interna, ““necessidade de...necessidade de...”” 95% dos pacientes;95% dos pacientes;

““Agilidade de pensamento/açõesAgilidade de pensamento/ações””;;

CaracterísticasCaracterísticas

Os pacientes tentam disfarçar os Os pacientes tentam disfarçar os tiquestiques movimentos movimentos ““com sentidocom sentido”” como como

arrumar a roupa, ajustar os óculos etc;arrumar a roupa, ajustar os óculos etc;

Grande impulsividade, por vezes, Grande impulsividade, por vezes, ataques de raiva ou ira.ataques de raiva ou ira.

Modificadores dos tiquesModificadores dos tiques exacerbam com ansiedadeexacerbam com ansiedade reduzem com atividades que reduzem com atividades que

demandem atenção;demandem atenção;

2-3:1 (2-3:1 (♂♂ : : ♀♀););

CaracterísticasCaracterísticas

Para o diagnósticoPara o diagnóstico presença de tiques presença de tiques

motores ou vocais motores ou vocais comprometimento no comprometimento no

funcionamento familiar, funcionamento familiar, social, escolar ou social, escolar ou profissional;profissional;

Sd. de G.L. TouretteSd. de G.L. Tourette vários tiques motores (>2)vários tiques motores (>2) ao menos 1 vocal ao menos 1 vocal

associado.associado.

DiagnósticosDiagnósticos

Quatro transtornos são Quatro transtornos são

incluídos na seção de TT:incluídos na seção de TT: Síndrome de Tourette (ST) – TT

mais estudado!!!

Transtorno de Tique Motor ou

Vocal Crônico (TTMVC)

Transtorno de Tique Transitório

(TTT)

Transtorno de Tique Sem Outra

Especificação

EpidemiologiaEpidemiologia

TT (sem Sd. Tourette)TT (sem Sd. Tourette) 2,9 – 18% (média 10%);2,9 – 18% (média 10%);

TT TT 4.4% em 4.4% em ♂;♂; 1.1% em 1.1% em ♀;♀; 20% delas apresentam tiques transitórios;20% delas apresentam tiques transitórios;

2 – 6% - TT crônicos (maioria é leve);2 – 6% - TT crônicos (maioria é leve);

Sd. TouretteSd. Tourette 4,5 -10/10.000 indivíduos (~1%);4,5 -10/10.000 indivíduos (~1%); Coprolalia - 15% dos pacientes com ST.Coprolalia - 15% dos pacientes com ST.

ComorbidadesComorbidades

Atinge até 90% dos pacientes com ST.Atinge até 90% dos pacientes com ST.

TDAH, TOC, SOCs, TOD, TC...TDAH, TOC, SOCs, TOD, TC...

Presença de comorbidades influi na evolução;Presença de comorbidades influi na evolução;

Apesar dos sintomas de ansiedade não serem critério para Apesar dos sintomas de ansiedade não serem critério para

os TT, eles estão intimamente associados os TT, eles estão intimamente associados

50% dos pacientes com TT tem TA associado50% dos pacientes com TT tem TA associado

ST – 46% tem SOCs;ST – 46% tem SOCs;

23% tem TOC;23% tem TOC;

EtiologiaEtiologia

Vulnerabilidade Vulnerabilidade genéticagenética para Sd. Tourette para Sd. Tourette na maioria dos casos:na maioria dos casos: Freq. irmãos 10%;Freq. irmãos 10%; Freq. irmãs 5%Freq. irmãs 5% Freq. gêmeos MZ 56 – 100% (critério dep.);Freq. gêmeos MZ 56 – 100% (critério dep.);

Algumas famílias, susceptíveis para ST, TOC Algumas famílias, susceptíveis para ST, TOC ou ambos;ou ambos;

Uso de cigarro, infecções ou Uso de cigarro, infecções ou hiperandrogenia durante a gestação e hiperandrogenia durante a gestação e dificuldades pré e perinatais;dificuldades pré e perinatais;

PANDAS.PANDAS.

Fatores que pioram os Fatores que pioram os tiquestiques

A pressão do tempo (particularmente tempo durante os testes A pressão do tempo (particularmente tempo durante os testes escolares).escolares).

Ambientes ou programas que não oferecem oportunidade Ambientes ou programas que não oferecem oportunidade adequada para descarregar sintomas ou dissipar a atividade adequada para descarregar sintomas ou dissipar a atividade motora.motora.

Antecipação de férias, aniversários, e outros estressores Antecipação de férias, aniversários, e outros estressores "positivos", como férias."positivos", como férias.

Escola reabertura em fevereiro.Escola reabertura em fevereiro. Substâncias como a cafeína, nicotina, ou estimulantes.Substâncias como a cafeína, nicotina, ou estimulantes. Estrogênio e progesterona alterações durante a menstruação.Estrogênio e progesterona alterações durante a menstruação. Fatores ambientais, tais como estações de alergia ou tempo Fatores ambientais, tais como estações de alergia ou tempo

quente.quente. Configurações específicas da escola onde se espera que as Configurações específicas da escola onde se espera que as

crianças sentem-se calmamente (como sala de estudo, crianças sentem-se calmamente (como sala de estudo, biblioteca).biblioteca).

Fadiga.Fadiga.

Problemas na escolaProblemas na escola

Dificuldades com a escrita/caligrafiaDificuldades com a escrita/caligrafia Dificuldades para usar utensíliosDificuldades para usar utensílios Problemas de leituraProblemas de leitura Leves dificuldades acadêmicas (QI normal)Leves dificuldades acadêmicas (QI normal) Agressividade/oposição/comportamentos Agressividade/oposição/comportamentos

explosivosexplosivos Dificuldades sociais (disregulação emocional)Dificuldades sociais (disregulação emocional) Evitação em certas atividades que Evitação em certas atividades que

aumentam os tiquesaumentam os tiques Dificuldades de atençãoDificuldades de atenção

Sd. de Gilles de la TouretteSd. de Gilles de la Tourette

Múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais

Ocorrem muitas vezes ao dia quase todos os dias ou intermitentemente Geralmente em salvas

Por período de mais de 1 ano, sem uma fase livre de tiques superior a 3 meses consecutivos.

O início antes dos 18 anos.

TT Motor ou Vocal CrônicoTT Motor ou Vocal Crônico

Tiques motores ou vocais, mas não ambos, isolados ou múltiplos estiveram presentes em algum momento durante a doença;

Os tiques ocorrem muitas vezes ao dia, quase todos os dias ou intermitentemente;

Período de mais de 1 ano, sem uma fase livre de tiques superior a 3 meses consecutivos;

A perturbação causa acentuado sofrimento ou prejuízo significativo;

O início dá-se antes dos 18 anos de idade.

T. Tique Transitório T. Tique Transitório

Presença de tiques motores Presença de tiques motores e/ou vocais, isolados ou e/ou vocais, isolados ou múltiplos;múltiplos;

Os tiques ocorrem muitas Os tiques ocorrem muitas vezes ao dia, quase todos os vezes ao dia, quase todos os dias, por dias, por pelo menos 4 pelo menos 4 semanassemanas, mas não mais do , mas não mais do que 12 meses consecutivos;que 12 meses consecutivos;

A perturbação causa acentuado sofrimento ou prejuízo

O início dá-se antes dos 18 anos de idade.

TratamentoTratamento Não farmacológicoNão farmacológico

PsicoeducaçãoPsicoeducação TCC (melhor se TA associado)TCC (melhor se TA associado)

Individual;Individual; Familiar.Familiar.

Farmacológico (se há interferência na rotina do indivíduo)Farmacológico (se há interferência na rotina do indivíduo) Melhora em 80% dos casos de Sd. Tourette;Melhora em 80% dos casos de Sd. Tourette;

Agonistas Agonistas αα-2 Adrenérgicos (eficácia de 25-35%) - 1ª opção pelos -2 Adrenérgicos (eficácia de 25-35%) - 1ª opção pelos ECsECs

ClonidinaClonidina Guanfacina Guanfacina

Neurolépticos (eficácia de 70%)Neurolépticos (eficácia de 70%) Haloperidol;Haloperidol; Pimozida;Pimozida; Risperidona;Risperidona; Outros APs (amissulprida, flufenazina, trifluoperazina etc).Outros APs (amissulprida, flufenazina, trifluoperazina etc).

Tratar comorbidades!Tratar comorbidades!

TratamentoTratamento ImportanteImportante

Tratamento é focado nos sintomas;Tratamento é focado nos sintomas; Discutir o custo-benefício do tratamento medicamentoso (Discutir o custo-benefício do tratamento medicamentoso (off-off-

labellabel);); Casos leves Casos leves psicoeducação e psicoterapia psicoeducação e psicoterapia Casos mais graves Casos mais graves medicamentos medicamentos

Terapias comportamentais:Terapias comportamentais: Terapia de reversão de hábitos (HRT) – PRINCIPAL!Terapia de reversão de hábitos (HRT) – PRINCIPAL! Exposição com prevenção de resposta (poucos estudos),Exposição com prevenção de resposta (poucos estudos), Auto-monitorização (poucos estudos),Auto-monitorização (poucos estudos), Psicoterapia de apoio,Psicoterapia de apoio, Terapia cognitivo-comportamental,Terapia cognitivo-comportamental, Terapia de relaxamento (treinamento autógeno), Terapia de relaxamento (treinamento autógeno), Treinamento de assertividade,Treinamento de assertividade, Gestão de contingência,Gestão de contingência, Técnica de redução de tensão,Técnica de redução de tensão, Treinamento de biofeedback. Treinamento de biofeedback.

Terapia de reversão de Terapia de reversão de hábitohábito

Terapia comportamental introduzida na década Terapia comportamental introduzida na década de 1970 que visa prevenir tiques, agindo sobre de 1970 que visa prevenir tiques, agindo sobre o "impulso premonitório”o "impulso premonitório”

Descrição do tique – como?Descrição do tique – como? Identificação do tique – quando?Identificação do tique – quando? Ficar alerta – depois de que?Ficar alerta – depois de que? Conscientização – onde/com quem?Conscientização – onde/com quem? Desenvolvimento de comportamento competitivo – Desenvolvimento de comportamento competitivo –

pode ser suprimido?pode ser suprimido? Revisão dos comportamentos indesejáveis – quais Revisão dos comportamentos indesejáveis – quais

são bons/ruins?são bons/ruins? Suporte social – reforço...Suporte social – reforço...

Considerações importantes Considerações importantes sobre o tratamento do sobre o tratamento do TOC e dos Tiques/Sd. TOC e dos Tiques/Sd.

TouretteTourette

Indicação para tratamentoIndicação para tratamento

Profa. Maria Angélica SadirProfa. Maria Angélica Sadir

TOC

TERAPIA COMPORTAMENTAL FARMACOLÓGIC

O

PSICOTERAPIASGRUPO, DINÂMICA

ORIENTAÇÃO FAMILIAR

Extraído da Dra. Mariângela Gentil Savóia

Qual o papel das famílias?Qual o papel das famílias? Como ocorre com outras doenças Como ocorre com outras doenças

crônicas, o TOC e a ST causam crônicas, o TOC e a ST causam grande impacto familiar:grande impacto familiar:

Empobrecimento vivencial, quebra de Empobrecimento vivencial, quebra de laços sociais, limitações no estudo, laços sociais, limitações no estudo, trabalho etc.trabalho etc.

Mais 3/4 das famílias de portadores Mais 3/4 das famílias de portadores de TOC se envolvem nos sintomas de TOC se envolvem nos sintomas mudando comportamentos e suas mudando comportamentos e suas rotinas para acomodar os sintomas rotinas para acomodar os sintomas do paciente.do paciente.

Familiares de TOC tem maior índice de acomodação e de desgaste nos pacientes refratários quando comparados aos familiares de pacientes respondedores

Intervenções educativasIntervenções educativas

Muitas pessoas desconhecem que as diversas manifestações do TOC são sintomas de um transtorno tratável.

Fornecer informações sobre: Etiologia, Epidemiologia, Características clínicas, Prognóstico, Diferentes tipos de tratamentos Modelo explicativo de origem e perpetuação dos sintomas,

Objetivos: Habilitá-lo a reconhecer e tentar “controlar” os sintomas, Diminuir o estigma, facilitar a aceitação do tratamento, Engajamento de todos os envolvidos nas medidas que serão propostas ao

longo do tratamento.

O Papel dos cuidadoresO Papel dos cuidadores

Muitos pais muitas vezes desconhecem a melhor Muitos pais muitas vezes desconhecem a melhor forma de ajudar seu filho com TOC.forma de ajudar seu filho com TOC.

A doença pode ser confusa para todos os envolvidos e A doença pode ser confusa para todos os envolvidos e pode colocar pressão nas relações familiares.pode colocar pressão nas relações familiares.

Professores na escola/faculdade podem perceber que Professores na escola/faculdade podem perceber que algo não está certo, mas podem ficar inseguros sobre algo não está certo, mas podem ficar inseguros sobre como abordar o assunto.como abordar o assunto.

Às vezes, comportamentos relacionados ao TOC Às vezes, comportamentos relacionados ao TOC podem ser discretos e considerados hábitos de podem ser discretos e considerados hábitos de infância que a criança eventualmente carregou infância que a criança eventualmente carregou consigo ao longo do tempo.consigo ao longo do tempo.

Comportamentos Comportamentos frequentemente adotados frequentemente adotados

por familiarespor familiares Responder reassegurando às

dúvidas do paciente, Esperar que ele complete os

rituais, Obedecer as suas exigências

ou imposições, Assumir suas

responsabilidades. Separar objetos para uso

exclusivo do paciente, Não entrar em certos

cômodos, Deixar de receber visitas, Outros.

Sinais de alerta em casaSinais de alerta em casa

Necessidade de ter seu quarto arrumado de uma Necessidade de ter seu quarto arrumado de uma maneira específica, com tudo perfeitamente maneira específica, com tudo perfeitamente organizados ou alinhadoorganizados ou alinhado

Lavagem repetida/prolongada das mãos ou em banhosLavagem repetida/prolongada das mãos ou em banhos Preocupação excessiva com caligrafia/limpeza de Preocupação excessiva com caligrafia/limpeza de

trabalhos escolarestrabalhos escolares Preocupação com eventuais danos dos pais, irmãos, Preocupação com eventuais danos dos pais, irmãos,

amigos ou animais de estimaçãoamigos ou animais de estimação Ir a extremos para proteger a casa da família, Ir a extremos para proteger a casa da família,

verificando repetidamente fechaduras e torneirasverificando repetidamente fechaduras e torneiras Sentir a necessidade de contar ao mesmo tempo em Sentir a necessidade de contar ao mesmo tempo em

que executa determinadas tarefas, às vezes em que executa determinadas tarefas, às vezes em múltiplos de um determinado númeromúltiplos de um determinado número

Recusar-se a descartar itens aparentemente inúteis ou Recusar-se a descartar itens aparentemente inúteis ou velhosvelhos

Preocupação excessiva com adoecer ou contrair Preocupação excessiva com adoecer ou contrair doençasdoenças

Sinais de alerta na escolaSinais de alerta na escola

Falta de atenção (por conta das obsessões/realização de Falta de atenção (por conta das obsessões/realização de rituais mentais)rituais mentais)

Redução de notasRedução de notas Visitas WC frequente ou prolongadaVisitas WC frequente ou prolongada Incapacidade de tocar em objectos, materiais ou outras Incapacidade de tocar em objectos, materiais ou outras

pessoaspessoas Questionamento excessiva e necessidade de segurançaQuestionamento excessiva e necessidade de segurança Evitar a participação em atividades escolares com outras Evitar a participação em atividades escolares com outras

criançascrianças Chegar atrasado para a escolaChegar atrasado para a escola Entregar trabalhos no final do prazoEntregar trabalhos no final do prazo Apagar frequente e insatisfação com o trabalho concluídoApagar frequente e insatisfação com o trabalho concluído Comportamentos repetitivosComportamentos repetitivos Dificuldades de tomar decisõesDificuldades de tomar decisões

Perguntas que ajudamPerguntas que ajudam

Sua cabeça é invadida por frases, pensamentos, Sua cabeça é invadida por frases, pensamentos, imagens ou palavras que não consegue afastar ?imagens ou palavras que não consegue afastar ?

Você tem que fazer coisas sem sentido Você tem que fazer coisas sem sentido repetidamente?repetidamente?

Você se preocupa excessivamente com padrões, Você se preocupa excessivamente com padrões, simetria, perfeição ou alinhamento?simetria, perfeição ou alinhamento?

Você verifica ou checa coisas excessivamente?Você verifica ou checa coisas excessivamente? Você se preocupa demais com sujeira, germes, Você se preocupa demais com sujeira, germes,

contaminação ou ficar doente?contaminação ou ficar doente? Você evita tocar em objetos diversos por achar Você evita tocar em objetos diversos por achar

que estão sujos ou contaminados?que estão sujos ou contaminados? Você se lava ou toma banhos exageradamente?Você se lava ou toma banhos exageradamente?

O que fazer em casos O que fazer em casos suspeitossuspeitos

Procurar um médico (ou psicólogo)!Procurar um médico (ou psicólogo)! Quanto mais precoce o tratamento, Quanto mais precoce o tratamento,

maiores as chances de melhora.maiores as chances de melhora.

Principal medida no TOCPrincipal medida no TOC

ExposiçãoExposição Exposição a situações Exposição a situações

próximas a situação temida próximas a situação temida Gradual e protegida;Gradual e protegida; Partir do nível mais fácil até o Partir do nível mais fácil até o

nível mais complexo.nível mais complexo.

Prevenção de respostaPrevenção de resposta Impedimento das Impedimento das

compulsõescompulsões

Passos a seguirPassos a seguir Criar lista hierarquizada dos medosCriar lista hierarquizada dos medos

Em crianças pequenas, podemos ajudar Em crianças pequenas, podemos ajudar comparando o sintoma a colega de escola que comparando o sintoma a colega de escola que pratica pratica bullyingbullying o que reduz sua culpa o que reduz sua culpa

Estar preparado para aceitar e ouvir novos Estar preparado para aceitar e ouvir novos sintomas que lhe forem relatadossintomas que lhe forem relatados

Lembrar sempre dos objetivos da TCC quando Lembrar sempre dos objetivos da TCC quando medo surgir durante tarefamedo surgir durante tarefa

Manter o treinamento sempre que aprender algo Manter o treinamento sempre que aprender algo novo: persistência é fundamental.novo: persistência é fundamental.

Lembrar que as medicações precisam de tempo Lembrar que as medicações precisam de tempo para agirpara agir

Lembre: a Lembre: a culpaculpa do seu filho ter TOC não é sua! do seu filho ter TOC não é sua! Livre-se dela!Livre-se dela!

Mais alguns passosMais alguns passos As vezes é difícil decidir entre seguir a TCC e seguir o que a As vezes é difícil decidir entre seguir a TCC e seguir o que a

criança pede: decida-se pelo tratamento!criança pede: decida-se pelo tratamento!

Se a criança percebe a ansiedade subir, perceberá também Se a criança percebe a ansiedade subir, perceberá também ela diminuirela diminuir

Contar na escola sobre o problema é uma decisão Contar na escola sobre o problema é uma decisão individual dos pais individual dos pais e da criançae da criança

Diálogo entre equipe de saúde, família e escola ajuda a Diálogo entre equipe de saúde, família e escola ajuda a atingir metas comuns do tratamentoatingir metas comuns do tratamento

Identificar locais, situações ou objetos que desencadeiam Identificar locais, situações ou objetos que desencadeiam pensamentos, imagens ou medos obsessivospensamentos, imagens ou medos obsessivos

Identificar os rituais, verificações, evitações e estressores Identificar os rituais, verificações, evitações e estressores associadosassociados

Verificar tempo que tomam e grau de interferência na vida Verificar tempo que tomam e grau de interferência na vida do paciente do paciente

E na escola? Como ajudar?E na escola? Como ajudar? Se dificuldade com letra ("perfeição") considerar usar computadores (permite concluir Se dificuldade com letra ("perfeição") considerar usar computadores (permite concluir

tarefa)tarefa)

Em Matemática atenção a problemas ao usar números (números “azarados”)Em Matemática atenção a problemas ao usar números (números “azarados”)

Considerar tarefas abertas com regras claras (angustia com “ter que decidir”)Considerar tarefas abertas com regras claras (angustia com “ter que decidir”)

Considerar que o aluno escolha uma mesa/local que se sinta confortável Considerar que o aluno escolha uma mesa/local que se sinta confortável

Pensar no impacto de exames e discutir como eles podem ser apoiadosPensar no impacto de exames e discutir como eles podem ser apoiados

Dar ao aluno uma lista de atividades do dia (reduz pressão)Dar ao aluno uma lista de atividades do dia (reduz pressão)

Apoiar aluno na manutenção de relacionamentos com seus paresApoiar aluno na manutenção de relacionamentos com seus pares

Situações estressantes muitas vezes aumentam os sintomasSituações estressantes muitas vezes aumentam os sintomas

Atenção às obsessões de vestuário (roupa desconfortável ou contaminada)Atenção às obsessões de vestuário (roupa desconfortável ou contaminada)

TOC pode prejudicar a confiança e auto-estima (focar em pontos fortes)TOC pode prejudicar a confiança e auto-estima (focar em pontos fortes)

Bullying por Bullying por causa de comportamentos compulsivos/baixa auto-estimacausa de comportamentos compulsivos/baixa auto-estima

Apoio extra em períodos de adaptação (troca de professores etc)Apoio extra em períodos de adaptação (troca de professores etc)

Nunca punir um aluno por comportamentos TOC (Nunca punir um aluno por comportamentos TOC (per siper si, muito difíceis de lidar), muito difíceis de lidar)

ESTRATEGIA A.C.A.L.M.E.‐S.E. Aceite a sua ansiedadeAceite a sua ansiedade Mesmo que pareça absurdo, aceite as sensações do seu corpo Mesmo que pareça absurdo, aceite as sensações do seu corpo

como acietaria um hóspede inesperado. Não lute contra. Resistir prolonga e intensifica o como acietaria um hóspede inesperado. Não lute contra. Resistir prolonga e intensifica o desconforto.desconforto.

Contemple as coisas à sua volta Contemple as coisas à sua volta . Não olhe para dentro, observando cada coisa que . Não olhe para dentro, observando cada coisa que sente. Deixe acontecer o que seu corpo quiser, sem julgamento. Olhe em volta. Observe sente. Deixe acontecer o que seu corpo quiser, sem julgamento. Olhe em volta. Observe cada detalhe. Descreva-os minuciosamente. Quanto mais puder separar-se de sua cada detalhe. Descreva-os minuciosamente. Quanto mais puder separar-se de sua experiência interna e ligar-se nos acontecimentos externos, melhor se sentirá. experiência interna e ligar-se nos acontecimentos externos, melhor se sentirá.

Aja com sua ansiedade Aja com sua ansiedade Aja como se não estivesse ansioso. Diminua o ritmo com que faz Aja como se não estivesse ansioso. Diminua o ritmo com que faz as coisas, mas mantenha-se ativo! Não fuja. Se fugir, a sua ansiedade diminuirá, mas o medo as coisas, mas mantenha-se ativo! Não fuja. Se fugir, a sua ansiedade diminuirá, mas o medo aumentará e na próxima vez será pior. aumentará e na próxima vez será pior.

Libere o ar de seus pulmões, bem devagar! Libere o ar de seus pulmões, bem devagar! Inspirando pouco ar pelo nariz e Inspirando pouco ar pelo nariz e expirando longa e suavemente pela boca. Não encha os pulmões. Não sopre: apenas deixe o expirando longa e suavemente pela boca. Não encha os pulmões. Não sopre: apenas deixe o ar sair lentamente pela boca.ar sair lentamente pela boca.

Mantenha os passos anteriores Mantenha os passos anteriores Repita tudo até que ansiedade diminua e fique Repita tudo até que ansiedade diminua e fique confortável.confortável.

Examine seus pensamentos Examine seus pensamentos Talvez você esteja antecipando catástrofes. Elas não Talvez você esteja antecipando catástrofes. Elas não acontecem. Já passou por isso muitas vezes e nunca aconteceu nada. Lembre-se: você está acontecem. Já passou por isso muitas vezes e nunca aconteceu nada. Lembre-se: você está só. Você pensa que está em perigo, mas tem provas reais e definitivas disso?só. Você pensa que está em perigo, mas tem provas reais e definitivas disso?

Sorria, você conseguiu! Sorria, você conseguiu! Você merece todo crédito e todo reconhecimento. Conseguiu Você merece todo crédito e todo reconhecimento. Conseguiu sozinho traquilizar-se e superar esse momento. Não é uma vitória, pois não havia um sozinho traquilizar-se e superar esse momento. Não é uma vitória, pois não havia um inimigo, apenas um visitante de hábitos estranhos que você passou a compreender e aceitar inimigo, apenas um visitante de hábitos estranhos que você passou a compreender e aceitar melhor.melhor.

Espere o futuro com aceitação Espere o futuro com aceitação Livre-se do pensamento mágico de que terá se livrado Livre-se do pensamento mágico de que terá se livrado para sempre de sua ansiedade. Ela é necessária para viver e continuar vivo. Esperando a para sempre de sua ansiedade. Ela é necessária para viver e continuar vivo. Esperando a ocorrencia de ansiedade no futuro, você estará em uma boa posição para lidar com ela ocorrencia de ansiedade no futuro, você estará em uma boa posição para lidar com ela novamente.novamente.

Questionamento Socrático e o Questionamento Socrático e o TOCTOC

Outras técnicas usadasOutras técnicas usadas

Links de interesseLinks de interesse

www.astoc.org.brwww.astoc.org.br www.abp.org.brwww.abp.org.br http://www.virtual.epm.br/tratamento/http://www.virtual.epm.br/tratamento/

sostoc/sostoc/ http://www.neurociencias.org.br/pt/568/http://www.neurociencias.org.br/pt/568/

tiques-e-sindrome-de-tourette/tiques-e-sindrome-de-tourette/ www.ocfoundation.orgwww.ocfoundation.org http://tourettes-syndrome-teens.webs.comhttp://tourettes-syndrome-teens.webs.com http://www.ocduk.org/http://www.ocduk.org/

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brunomendoncacoelho@yahoo.com.brbrunomendoncacoelho@yahoo.com.br