TRATAMENTO DA TRATAMENTO DA

DOENDOENÇÇA A

HEMORROIDHEMORROIDÁÁRIA RIA

COM THDCOM THD

Prof. Dr. Carlos Mateus RottaProf. Dr. Carlos Mateus Rotta

� A doença hemorroidária é uma afecção anorretal muito comum, afetando grande parte da população.

� Um terço dos pacientes com sintomas da doença nunca procuraram o médico (Johanson 1990).

� A doença hemorroidária pode prejudicar consideravelmente a qualidade de vida do paciente (QoL).

� A ansiedade do paciente em relação as consequências da hemorroidectomia pode ter um impacto negativo, causando atraso tanto no diagnóstico quanto no tratamento;

IntroduIntroduçção ão

Tratamento CirTratamento Cirúúrgico da rgico da DoenDoençça Hemorroida Hemorroidááriaria

Tratamento CirTratamento Cirúúrgicorgico

Prof. Dr. Carlos Mateus RottaProf. Dr. Carlos Mateus Rotta

Tratamento cirúrgico “ideal”

1. Manter a anatomia local

2. Manter a fisiologia

3. Ter impacto na etiopatogenia

4. Boa eficácia

5. Morbidade baixa

6. Baixo risco de complicações

7. Minimamente invasivo

Pouco trauma nos tecidos

Pouca dor pós-operatória

1. Insuficiente conhecimento da anatomia� Artéria

� Veias

� Conexões arterio-venosas

� Tecidos de suporte (apoio) – coxins

2. Fisiopatologia não totalmente compreendida� Alterações vasculares

� Degeneração dos tecidos de suporte

Artérias hemorroidárias

Individuos saudáveis:• Velocidade de pico: 6.8 ± 1.3 cm/s• velocidade de aceleração: 51 ± 4 ms

Pacientes com doença hemorroidária:• Velocidade de pico: 10.7 ± 1.5 cm/s• velocidade de aceleração: 94 ± 11 ms

p=0.001

Aigner et al. Int J Colorectal Dis 2009

healthy patients

Aigner et al. Int J Colorectal Dis 2009

Plexo Vascular Anorretal

Rede de vasos da submucosa com varios lagos venosos espessados com estrangulamenos com se houvessem esfincteres

Individuos saudáveis:• Calibre médio: 1.0 mm• Velocidade do fluxo: 12 cm/sec

Pacientes com doença hemorroidária:• calibre médio: 2.0 mm• velocidade do fluxo: 24 cm/sec

Aigner et al. Colorectal Dis 2010;12:452-8

Artérias Hemorroidárias

Hipertensão nos coxins (hiperfluxo)

Sun et al.1990; Aigner et al,2006

Deficiência na drenagem venosaHipertensão nos coxinsEstresse no tecido conectivo

Presssão anal anormalmente alta

Aumento da sobrecarga durante a defecação

aumento na congestão e dificuldade de drenagem dos coxins

Degeneração do tecido conectivoGass-Adams 1955, Thomson 1975, Haas et al. 1980. Loder et al.1994

Fisiopatologia

20 voluntários saudáveis e 20 pacientes, consecutivos, com hemorroidas de III grau

Endoanal Doppler Ultrassom (360° - rotating ultrasonographic

endoprobe) no reto distal, 6 cm acima da margem anal externa.

Para identificar os ramos terminais das artérias hemorroidárias e medir:

- Velocidade do fluxo (V)

- índice de pulsatilidade (PI)

- índice de resistência (RI)

Ratto et al. - Annual Meeting ASCRS 2007

Em todos os sujeitos analisados (saudáveis ou pacientes), foram identificados 6 ramos arteriais na circuferência da parede retal baixa, constantemente localizados nas posições de 1, 3, 5, 7, 9 e 11 horas.

Em comparação com os voluntários saudáveis, os pacientes com doença hemorroidária tiveram:

velocidade significantemente maior(16.5 ± 7.3 cm/s vs. 8.3 ± 7.1 cm/s, p

Curativa,

Mesmo se agressiva

Dor

Sangramento

estenose

Menos agressiva

Sem dor

Sem sangramento

Sem estenose

Abordagem pragmática da doença hemorroidária

Ressecção do tecido hemorroidário

Excisão da mucosa retal

Sem Excisão

Cirurgia convencional

Stapled hemorroidopexy (PPH)

Transanal hemorrhoidal dearterialization(THD)

Tratamento Cirúrgico

Milligan-Morgan� Excisão !

� Risco de dor, sangramento e estenose

� Procedimento aberto, controlado

PPH� Excisão !

� Risco de dor, sangramento (!), estenose, deformidades, fistulização

� Procedimento às “Cegas”

� Quantidade imprevisivel de tecido excisado no local da anastomose

THD� Pexia !

� Menos dolorosa, redução importante do sangramento,

� sem estenose, menor risco de deformidades Procedimento aberto, controlado

Hemorroidectomia (Milligan-Morgan)

• Técnica cirúrgica mais amplamente praticada

• O atual “padrão ouro no tratamento cirúrgico das hemorróidas internas” (Cochrane review 2006).

• Eficaz

• Alta incidência de complicações: dor significativa retenção urinária, hemorragia (Polglase 1997).

• Ao longo dos anos, várias modificações na técnica foram sendo ajuntadas para tentar diminuir a dor no pós-operatório

Até o advento da hemorroidopexia por grampeamento no final do século XX, excisões

cirúrgicas foram as únicas opções para o tratamento cirúrgico das hemorróidas

prolapsadas que não respondiam a tratamentos menos radicais (Cohen 2005).

Hemorroidectomia (Milligan-Morgan)

Hemorroidopexia por grampeamento

• Na década de 80, a hemorroidopexia por grampeamento foi introduzida, recebendo destacável atenção no tratamento dos diferentes graus de hemorróidas.

PPH: • Tendência a reduzir, não significantemente a dor, prurido anal e urgência fecal• A longo tempo pode ocorrer, significante aumento na recidiva dos sintomas e do prolapso hemorroidário

Hemorroidectomia: • “Padrão ouro” no Tratamento cirúrgico das hemorróidas internas

THD

• Transanal• Através do canal anal • Provocando leve dilatação do esfincter anal

• Hemorrhoidal• … artérias, e não os coxins, identificados por doppler

• Desarterialization• ligadura das principais artérias hemorroidárias• redução do hiperfluxo

DesarterializaDesarterializaççãoão HemorroidHemorroidáária Transanal ria Transanal (Guiada por doppler)(Guiada por doppler)

THD•Exata localização dos ramos terminais das artérias hemorroidárias• Precisa rotação da agulha • Penetração exata da agulha • Ligadura seletiva das artérias

THD Anuscópio

Sonda do Doppler

Sinal do Doppler

Ligadura

Artérial

hemorroidária

2-3 cmLinha pectineae

PROJEÇÃO DOS LOCAIS DAS ARTÉRIAS HEMORROIDÁRIAS A

NÍVEL DO RETO BAIXO

Por que Doppler ?• Detecção precisa no intra-operatório

• dispende pouco tempo operatório

• Seis artérias são constantemente encontradas

Após a ligadura, o fluxo arterial pára e os vasos entram em colapso. A diminuição da tensão facilita a redução das hemorróidas e reduz o prolapso.

A sutura cria uma fixação da mucosa

Quando há prolapso da mucosa retal, distalmente a ligadura arterial faz-se uma sutura contínua, permitindo um levantamento e fixação do prolapso.

desarterialização

mucopexia

THD

Procedimento THD

Desarterialização

� Inserção do anuscópio (“horas ímpares”)

� Inclinando o anuscópio para encontrar o melhor sinal do Doppler

� Transfixação da mucosa-submucosa (“Z-sutura”, 2-0 acido polyglycol absorvível, agulha 5/8)

� Puxando para traz a sutura pode reduzir/distorcer/abolir o sinal do Doppler

� Ligadura

THD procedimento

Mucopexia

� Sutura continua através da mucosa e submucosa abaixo do local da desarterialização

�Menor:Pequenos prolapsos necessitam somente da Z-stitch, ou 2 passagens de sutura contínua, e/ou limitada a 1 quadrante

� Maior:Grandes prolapsos precisam de maior numero de passagens da sutura contínua

Anestesia

• Geral

• Espinhal

• Local

• Locoregional

• Sedação-analgesia

THD

Literatura THD

17 studies (16 case series and 1 RCT)

1996 patients with GI, GII, GIII or GIV haemorrhoids with preoperative

bleeding (45-100%) pain (12-83%) prolapse (12-100%)

0 - 11% 0 - 12% 0 – 8 %

Visão Internacional sobre ligadura das Visão Internacional sobre ligadura das arterias hemorroidarterias hemorroidááriasrias

((National Institute for Health and Clinical Excellence National Institute for Health and Clinical Excellence –– NICE NICE -- 20102010))

• Eficácia e Segurança

– Redução da dor no pós-operatório (comparado com outros

tratamentos)

– Resolução das hemorróidas

– Resolução dos sintomas (sangramento, prolapso, edema, dor e prurido)

– Fissura anal , trombose, dor e sangramento não são frequentes

são eventos adversos

MAS

– A eficácia a longo prazo ainda é incerta

– Não há ensaios randomizados com resultados de manutenção a

longo prazo

170 pacientes

Operados de julho de 2005 a outubro de 2008

DCR 2010;53:803-11

280 patients: 168 male112 femalemean age 47.3 ± 13.0 yrs (22-81)

Classificação de Goligher’s:II degree: 21 pts (7.9%) – resistentes ao tratamento clínicoIII degree: 232 pts (82.7%)IV degree: 27 pts (9.6%)

Associados a fissura anal 38 pts (13.5%)

July 2005 - March 2010

Resultados Atualizados

Dados Intra-operatórios

Sintomas Pré-op:

Sangramento 160 pts (94.1%)

Dor anal 78 pts (45.9%)

Tenesmo 15 pts (8.8%)

Disquezia 13 pts (7.6%)

Terapias pré-op :

medicamentos tópicos 97 pts (34.9%)

drogas 210 pts (75.2%)

cirurgia 24 pts (8.5%)

Dados Pré-operatórios

Regional 11 pts (3.9%)

Espinhal 1 pt

Com posterior bloqueio perianal 10 pts

Sedação-analgesia 269 pts (96.1%)

Anestesia

III grauantes

III graudepois

IV grauantes

IV graudepois

• Dieta com líquidos e rica em fibras

• Nenhum antibiótico

• Uso de anti-inflamatório

• Analgésicos quando necessário

Pós-operatório

• Desconforto no reto/tenesmo 67 pts (24.1%)

• Prurido 45 pts (15.9%)

• Queimação Anal 56 pts (20%)

• Descarga de muco 33 pts (11.8%)

• Incontinencia fecal 0 pts

• Sangramento (hemost. cirúrgica) 5 pts (1.8%)

• Dor Anal/retal 45 pts (15.9%)

• Analgésicos [dias] 13 pts (4.7%) [6.6 ± 4.1]

]

30 dias de pós-operatório

Sintomas

Transitório em todo os pts

Follow up

Recidivas 19 pts (6.8%)

Total 10 pts (3.6%)

Parcial (1 plicoma) 9 pts (3.2%)

Sintomas

Sangramento 0 pts

Prolapso 10 pts (3.6%)

Sangramento + Prolapso 9 pts (3.2%)

Follow up

Trombose hemorroidária 10 pts (3.5%)

Incontinência fecal 0 pts (0,0%)

Re-operação 16 pts (5.7%)

THD 3 pts

MM 10 pts

Esperando porTHD 1 pts MM 2 pts

Follow up

20 pacientes consecutivos com grau III hemorróidas

Manometria anoretal (antes e 6 meses depois do THD)

Parâmetros Manométricos

Pré-op Pós-op

mean S.D. mean S.D. p

Comprimento do canal anal Functional 4.1 0.7 4.3 0.7 0.49

Pressão máxima de repouso 129.1 37.9 122.0 26.9 0.47

Pressão média de repouso 68.6 23.2 62.0 14.1 0.36

Zona de alta pressão 1.5 0.29 1.5 0.3 0.91

Pressão de contração 120.8 40.3 121.1 62.4 0.98

% RIRA 64.7 17.2 66.5 15.3 0.83

Sensação retal 69.0 26.0 72.5 23.7 0.62

Sensação de urgência retal 123.5 31.1 123.5 25.7 1.00

Maximo volume tolerado 193.0 33.4 171.0 27.7 0.17

ManometriaFollow up

Taxas de SATISFAÇÃOSatisfacão dos Pacientes

n. pts. (%)

Satisfacão do Cirurgião

n. pts. (%)

BOA /COMPLETA (VAS 8-10)

140 (82.3) 146 (85.9)

DISCRETA(VAS 6-7)

23 (13.3) 22 (12.9)

LEVE(VAS 4-5)

7 (4.1) 2 (1.1)

POBRE(VAS 1-3)

- (0) - (0)

TOTAL 170 170

Satisfação dos PACIENTES e CIRURGIÕES

Follow upDCR 2010;53:803DCR 2010;53:803--1111

• A eficácia a longo prazo ainda é incerta

• Não há ensaios randomizados com resultados de

manutenção a longo prazo

THDDesvantagens

Conclusões

• INSIGNIFICANTE TRAUMA TECIDUAL

• Minima dilatação dos esfincteres → nenhum soiling ou

incontinência

• Ligadura arterial seletiva;

•DIMINUIÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA evi

THDVantagens

Conclusões

• Pós-operatório com baixas taxas de complicações• Baixo risco de sangramento, estenose, sem dor crônica

• Day surgery com sedação

• Anestesia - raquidiana, peridural ou geral

• ALTAS TAXAS DE RESOLUÇÃO E SATISFAÇÃO

THDVantagens

Conclusões

ALTAMENTE EFICAZALTAMENTE EFICAZ

TRAUMA DE TECIDO TRAUMA DE TECIDO -- INSIGNIFICANTEINSIGNIFICANTE

MENOS DOR NO PMENOS DOR NO PÓÓSS-- OPERATOPERATÓÓRIO RIO

VOLTA AO TRABALHO RAPIDAMENTEVOLTA AO TRABALHO RAPIDAMENTE

DAY SURGERY DAY SURGERY

AMPLA INDICAAMPLA INDICAÇÇÕESÕES

C O N C L U S Õ E S

Hospital Gemelli - Roma

THD

Normal Anormal

SHUNT A/V

CAPILLARY

SHUNT A/V

CAPILLARY

Fechado

Aberto

Aberto

Fechado

O desenvolvimento da doença hemorroidal começa, de dilatação dentro os corpos

cavernosos dos coxins anal, causado por mecanismo multifatoriais tais como:

• Defeitos no Regulamento de válvulas arterio-venosas

•Aumento do fluxo sanguíneo arterial

•Diminuição de drenagem venosa