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Rev Bras Hipertens vol 9(3): julho/setembro de 2002

Tratamento da hipertensão arterial nopaciente com déficit de função renalFernando Antonio de Almeida, Ronaldo D’Ávila, Enio Marcio Maia Guerra,

Ricardo Augusto de Miranda Cadaval, Cibele Isaac Saad Rodrigues

Resumo

A hipertensão arterial pode ser causa e conseqüênciada insuficiência renal crônica (IRC). Neste artigo revisamosos mecanismos fisiopatológicos da hipertensão arterialassociada à IRC em fase pré-dialítica, o tratamento não-farmacológico, constituído fundamentalmente na restriçãode sódio/volume e manutenção do “peso seco”, e o trata-mento farmacológico. A pressão arterial deve ser reduzidaa valores inferiores a 130/80 mmHg ou 125/75 mmHg caso

Palavras-chave: Hipertensão arterial; Insuficiência renal crônica; Tratamento.

Recebido: 04/05/02 – Aceito: 16/07/02 Rev Bras Hipertens 9: 288-292, 2002

Correspondência:Fernando Antonio de AlmeidaDisciplina de Nefrologia – Centro de Ciências Médicas e BiológicasPontifícia Universidade Católica de São PauloPraça José Ermírio de Moraes, 290CEP 18030-230 – Sorocaba, SPE-mail: faalmeida@globo.com

Almeida FA, D’Ávila R, Guerra EMM, Cadaval RAM, Rodrigues CIS

Importância clínica

A hipertensão arterial é considera-da um dos principais fatores de riscopara desenvolvimento e progressãoda aterosclerose e seus desfechosclínicos como o acidente vascular cere-bral (AVC), infarto do miocárdio (IM)e a obstrução arterial periférica(OAP)1-3. É também uma importantecausa da insuficiência renal crônica(IRC) e o mais importante fator de riscopara a progressão da lesão renal4-5.

coexista proteinúria > 1 g/dia. O tratamento medicamentosodeve dar preferência pelo uso de drogas que bloqueiem osistema renina-angiotensina-aldosterona (inibidores daenzima conversora da angiotensina e antagonistas dosreceptores da angiotensina II), pois estas drogas oferecemproteção renal mais efetiva. Deve-se ter precaução coma hiperpotassemia cuja freqüência é relativamente baixa.Habitualmente é necessária a associação de múltiplosagentes anti-hipertensivos, cujas indicações e precauçõessão revisadas de forma breve.

A prevalência da hipertensão arterialcresce à medida que a insuficiênciarenal progride, ocorrendo em aproxi-madamente 90% dos indivíduos quenecessitam tratamento substitutivo dafunção renal6. Dois estudos prospecti-vos recentes alertam também para ofato de que a insuficiência renal,mesmo de grau leve (creatinina >1,4mg/dl), aumenta o risco de compli-cações cardiovasculares em indivíduoscom hipertensão7 ou com doençacardiovascular prévia8.

Característicasfisiopatológicas

O manuseio deficiente do sódio edo volume extracelular (VEC), comoconseqüência da insuficiência renal,tem sido apontado como o principalmecanismo fisiopatológico da hiper-tensão arterial em indivíduos com talcaracterística clínica. Entretanto,muitos outros fatores, tais como aativação inapropriada do sistemarenina-angiotensina, a hiperatividade

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simpática, a disfunção endotelial, oacúmulo de substâncias vasocons-tritoras, a produção insuficiente devasodilatadores, o uso de eritropoie-tina, maior sensibilidade a anti-inflamatórios não esteróides (AINE)e outros, também têm sido respon-sabilizados pela gênese ou ma-nutenção da hipertensão arterial nosindivíduos com insuficiência renal,como revisado recentemente9,10.

Outra característica deste estadoclínico é a ausência da habitual quedapressórica durante o sono, na maioriados indivíduos com insuficiência renal,o que pode contribuir como um fatoradicional para complicações cardio-vasculares11. Além disso, a pressãosistólica e a pressão diferencial (depulso) são mais elevadas nos indivíduoscom insuficiência renal12 e ambas cor-relacionam-se melhor com as compli-cações cardiovasculares que a pressãodiastólica11,13. Maior pressão de pulsoreflete maior rigidez dos grandes vasos,cujo endotélio sofre o impacto do “es-tresse de cisalhamento” provocadopela diferença de pressão entre asístole e a diástole13.

Valores pressóricos dereferência

As recém-divulgadas IV DiretrizesBrasileiras de Hipertensão Arterial eoutros consensos recentes propõemque nos indivíduos com déficit defunção renal a pressão arterial devaser reduzida a níveis inferiores a 130/80 mmHg e, se a proteinúria forsuperior a 1,0 g/dia, a meta do controlepressórico deve ser ainda menor, ouseja, inferior a 125/75 mmHg14. Estasdiretrizes baseiam-se principalmenteno estudo MDRC (Modification ofDiet in Renal Disease Study Group)no qual os autores observaram que empacientes com insuficiência renal levea moderada e proteinúria inferior a1 g/dia a progressão da nefropatia foi

menor quando os pacientes atingiamvalores pressóricos abaixo de 130/85mmHg15. Para indivíduos com lesãorenal e proteinúria superior a 1 g/dia aproteção renal foi melhor com valoresmédios de pressão arterial inferiores a125/75 mmHg15,16.

Tratamento não-farmacológico

As medidas não-farmacológicashabitualmente utilizadas para ocontrole pressórico dos pacientes comhipertensão são, de forma geral, apli-cáveis aos indivíduos com insufi-ciência renal. Entre elas é particu-larmente importante a redução daingesta de sal6,9,10. Quando esta reco-mendação não é atendida é comum apresença de hipervolemia, edema demembros inferiores, valores pressó-ricos muito altos e de controle difícil.Outras recomendações como a redu-ção do peso em indivíduos com sobre-peso ou obesos e os exercícios físicosregulares são feitas, porém, semcomprovação sistemática nessa sub-população. A suplementação depotássio só poderá ser feita em casosespeciais em que ocorra perda exces-siva deste íon, como nos indivíduoscom nefropatia e comprometimentotúbulo-intersticial, cujas característi-cas clínicas incluem volume urinárioabundante e ausência de edema. Ain-da assim, os níveis de potássio plas-mático devem ser monitorados maisfreqüentemente.

Tratamentofarmacológico

A hipertensão arterial no indivíduocom insuficiência renal é habitualmentegrave e exige múltiplas drogas commecanismos de ação distintos para sealcançar o adequado controle pres-sórico9,10.

Diuréticos

Pelas características clínicas e fi-siopatológicas já mencionadas, o usode diuréticos em indivíduos com hiper-tensão arterial e insuficiência renal équase obrigatória. Constituem exceçãoos pacientes com doença túbulo-inters-ticial, também chamados “perdedoresde sódio”.

Habitualmente precisamos utilizardiuréticos de alça (furosemida) emdoses elevadas. Em pacientes comcomprometimento mais grave dafunção renal, com proteinúria e sín-drome nefrótica ou com insuficiênciacardíaca, a associação de furo-semida em doses altas (até 240 ou320 mg/dia) e tiazídicos (hidroclo-rotiazida ou clortalidona 50 mg/dia)pode ser necessária. Entretanto, osdiuréticos poupadores de potássio(espironolactona e amilorida), comoregra, não devem ser utilizados, pelorisco da hiperpotassemia. Pacientesdiabéticos com insuficiência renalsão exemplos comuns dessa condi-ção clínica.

Os melhores parâmetros para con-trole do volume extracelular são opeso corporal, a presença e intensidadedo edema10. Procure estabelecer eregistrar para cada paciente um “pesoseco”, que corresponda ao peso nomomento em que há ausência de ede-ma, a pressão arterial está controladacom a menor quantidade de medica-mentos possível e qualquer perdaadicional de VEC pode provocar hi-potensão e/ou piora da função renal.Embora o “peso seco” deva ser reava-liado periodicamente, pois o indivíduopode ganhar ou perder gordura oumassa muscular, ele continua sendo omelhor parâmetro clínico para avalia-ção da volemia. Outros métodos dedeterminação da água total corporalcomo, por exemplo, a bioimpedância,podem ser úteis, porém, não estãohabitualmente disponíveis em nossomeio17,18.

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Drogas que bloqueiam osistema renina-angiotensina-aldosterona

Atualmente há um enorme corpode evidências clínicas de que, em pa-cientes hipertensos com insuficiênciarenal, o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)com inibidores da enzima conversorada angiotensina (IECA) ou antago-nistas dos receptores da angiotensinaII (ARAII), além de ser efetivo eimportante para se alcançar o ade-quado controle pressórico, reduz avelocidade de progressão da insu-ficiência renal e, possivelmente, trazos mesmos benefícios cardiovascu-lares adicionais observados em indi-víduos com função renal normal19-26.

As evidências clínicas são de talnatureza que hoje o uso de IECA ouARAII é indicado como tratamento deprimeira linha da hipertensão associadaà IRC, independentemente da etiologiaou do estágio evolutivo, desde que nãocause hiperpotassemia ou piora abruptae intensa da função renal (elevação dacreatinina > 1 mg/dl)9-10. Tal ocorrênciaé mais comum em estados de hipo-volemia ou nos indivíduos com estenoseda(s) artéria(s) renal(is). Do ponto devista prático, os valores de creatinina epotássio devem ser determinados antese 1 semana após o início da terapia comIECA ou ARAII, período necessáriopara que o novo estado de equilíbrioseja alcançado.

No estudo IDNT (Irbesartan inDiabetic Nephropathy Trial) recém-publicado, o uso de um ARAII emindivíduos portadores de diabetesmelito tipo 2 com insuficiência renalleve a moderada provocou hiperpo-tassemia em apenas 1,9% dos casos epiora abrupta da função renal em umúnico paciente no universo de mais de1.700 indivíduos tratados24. Pacientescom valores basais de creatinina supe-riores a 3 mg/dl são mais propensos aapresentar tais efeitos adversos,

porém, tal fato não constitui contra-indicação para o uso destes agentes.Em pacientes submetidos a tratamentodialítico há maior liberalidade para ouso de IECA ou ARAII, pois a elimi-nação de potássio é garantida peloprocesso dialítico.

Embora alguns dos IECA tenhamdupla via de excreção, renal e hepática,predomina a primeira. Por isso, as do-ses devem ser corrigidas de acordocom as recomendações do fabri-cante10. Já os ARAII não necessitamcorreção de dose na insuficiência renal.

Bloqueadores dos canais decálcio

Os bloqueadores dos canais de cál-cio (BCCa) são muito utilizados nospacientes com insuficiência renal, poisnão possuem efeitos metabólicosadversos e, neste caso, não há neces-sidade de ajuste de doses10,27. Deve-sedar preferência pelos diidropiridínicospois são isentos de efeito depressor domiocárdio, o que pode ser particular-mente sério quando o indivíduo cominsuficiência renal está hipervolêmico.Estes agentes têm bom efeito hipotensore habitualmente são utilizados comoterceiro agente anti-hipertensivo, ouseja, após um IECA ou ARAII associa-do a diurético. Deixam, porém, a impres-são de que o edema de membros infe-riores, efeito adverso comum a estaclasse de drogas, é mais freqüente nes-sa subpopulação. Entretanto, não existemobservações sistemáticas nesse sentido.

Quando as drogas bloqueadorasdo SRAA não podem ser utilizadas, osBCCa passam a ser indispensáveispara o controle da hipertensão nosindivíduos com insuficiência renalsendo, nestes casos, o primeiro ousegundo agente a ser introduzido.

Betabloqueadores

Os betabloqueadores são muitoúteis e podem também ser administra-

dos com relativa segurança aos indi-víduos com insuficiência renal10. Seuefeito “simpatolítico” constitui me-canismo de ação importante para ocontrole pressórico. Os efeitos adver-sos e os cuidados relativos devem sersemelhantes aos dispensados àsdrogas que bloqueiam o SRAA, poisos betabloqueadores inibem a secre-ção de renina. Além disso, nos estadosde hipervolemia, a depressão miocár-dica pode desencadear sintomas deinsuficiência cardíaca. Portanto,quando houver indicação de seu uso, éconveniente manter o indivíduo cominsuficiência renal em estado deeuvolemia antes de introduzir omedicamento.

Simpatolíticos

Esta classe de medicamentos éfreqüentemente utilizada nos indivíduoscom insuficiência renal como terceiroou quarto agente anti-hipertensivo,após o bloqueio do SRAA, diurético eBCCa. Deve-se iniciar com dosesbaixas (metildopa ou clonidina) eaumentá-las progressivamente, pois,nesta condição, boa parte dos sistemashipertensores já estão bloqueados.Além disso, a metildopa e a clonidinatêm excreção reduzida na IRC termi-nal10. Os efeitos colaterais são sentidosem maior intensidade nos pacientescom nefropatia diabética, nos quais ossintomas de disautonomia já estãopresentes e a hipotensão postural edisfunção sexual são comuns.

Vasodilatadores

A hipertensão acompanhada deinsuficiência renal talvez seja uma daspoucas condições clínicas em que osvasodilatadores orais sejam úteis10.Outra condição é a doença hiperten-siva específica da gestação. Aindaassim, o seu uso é esporádico, nãohavendo experiência sistemática acu-mulada. Esses agentes são utilizados

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depois da combinação de diuréticos,IECA ou ARAII, BCCa, simpatolíticose/ou betabloqueadores. Por seremretentores de sódio, é obrigatório o usoconcomitante de diuréticos potentesou em combinação. A hidralazina estádisponível no mercado na dose de 25e 50 mg e pode-se chegar a usá-la até200 mg/dia com certa segurança. Asdoses habituais devem ser reduzidas a75% na IRC. O minoxidil só é disponívelpor formulação artesanal, sendo a

origem do sal desconhecida e, portanto,desaconselhável.

Esquemas terapêuticos

A seqüência habitual com que intro-duzimos os agentes anti-hipertensivosem pacientes com insuficiência renal jáfoi detalhada. Em resumo, raramente ocontrole pressórico é possível commonoterapia10. Quando se inicia com 2agentes, deve-se dar preferência por

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Abstract

Treatment of hypertension in patients with renalfunction impairment

Hypertension may be cause or consequence of associatedchronic renal failure (CRF). In this paper we briefly reviewpathophysiological mechanisms of this clinical condition,non-pharmacological approaches to control blood pressure,particularly sodium/volume restriction and maintenance of“dry weight”, and pharmacological treatment. Blood pressure

Keywords: Hypertension; Chronic renal failure; Treatment.

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should be below 130/80 mmHg or below 125/75 in case ofco-existing proteinuria > 1g/day. Pharmacological treatmenthas to give preference to drugs that block renin-angiotensin-aldosterone system (angiotensin-converting-enzymeinhibitors or angiotensin II receptors blockers) since theseclasses of agents offer better renal protection. Althoughrelatively uncommon, one has to be cautious withhyperkalemia. Usually association of multiple drug therapyis necessary to control blood pressure. Indication andprecaution during their use are revisited.

bloqueadores do SRAA associados adiuréticos de alça. A redução do ede-ma até atingir o “peso seco” é funda-mental para controlar a pressão arterial,mesmo que para isso seja necessária aassociação de diuréticos (alça etiazídicos). A seguir, os BCCa são osmais indicados e, finalmente, pode-seassociar um simpatolítico e/ou beta-bloqueador. Vasodilatadores devem sera última opção e, como dissemos, comcuidados em relação à hipervolemia.

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