TRATAMENTO DOS ACIDENTES POR SERPENTES

Benedito BarravieraProfessor Titular do Departamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESPPesquisador do Centro de Estudos de Venenos e Animais Peçonhentos da UNESP - CEVAP

“A precocidade do atendimento médico é fator fundamental na

evolução e no prognóstico do

doente”

Principais acidentes ofídicos no Brasil

Botrópico (incluem os gêneros Bothrops, Bothriopsis e Porthidium)

Crotálico (incluem 6 sub-espécies de Crotalus)

Elapídico (incluem as Micrurus)

Laquético (Lachesis muta muta e muta rhombeata)

Serpentes consideradas não peçonhentasBoídeos e Colubrídeos

Medidas gerais indicadas

-ColocarColocar o doente em repouso absoluto o doente em repouso absoluto

-Transportar o mais rápido para Hospital onde há soro-Transportar o mais rápido para Hospital onde há soro

--RetirarRetirar anéis e alianças dos dedos anéis e alianças dos dedos

-Fazer imunoprofilaxia contra tétano-Fazer imunoprofilaxia contra tétano

-Manter o membro acometido em posição de drenagem -Manter o membro acometido em posição de drenagem posturalpostural

-Internar sempre o doente para avaliação tardia-Internar sempre o doente para avaliação tardia

Medidas gerais contra-indicadas --Fazer torniquete ou garrote acima do local da picadaFazer torniquete ou garrote acima do local da picada

-Fazer perfurações ou cortes no local da picada-Fazer perfurações ou cortes no local da picada

-Realizar fasciotomia na presença de sangue -Realizar fasciotomia na presença de sangue incoagulávelincoagulável

-Dar beberagens ao doente (alcoólicas ou não)-Dar beberagens ao doente (alcoólicas ou não)

-Realizar teste intradérmico antes de aplicar o soro-Realizar teste intradérmico antes de aplicar o soro

ACIDENTE BOTRÓPICO

LEVE MODERADO GRAVEManifestações locais (calor, rubor, dor, edema)

Discretas Evidentes Intensas

Manifestações sistêmicas (hemorragias, choque)

Ausentes Ausentes ou presentes

Evidentes

Tempo de coagulação

Normal Alterado Incoagulável

Quantidade de veneno a ser neutralizado

100 mg 200 mg 300 mg

Uso do garrote Ausente Ausente ou presente

Presente

Tempo decorrido até o socorro médico

< 6 horas = 6 horas > 6 horas

1-Internar sempre o doente

2-Realizar o Tempo de Coagulação antes e 12 horas após o início da soroterapia

3-Limpeza local com KMnO4

4-Manter o equilíbrio hidreletrolítico (hidratação adequada)

5-Antibiótico se necessário – cefuroxima 125 a 250 mg por dose, duas vezes ao dia, via oral

6-SOROTERAPIA ESPECÍFICA

LEVE – 100 mg (4 ampolas) de soro antibotrópico IV

MODERADO – 200 mg (8 ampolas) de soro antibotrópico IV

GRAVE – 300 mg ou mais (12 ampolas) de soro antibotrópico IV

ACIDENTE CROTÁLICO

LEVE MODERADO GRAVEFácies miastênico Ausente ou

tardiaDiscreta ou evidente

Evidente

Mialgia Ausente ou discreta

Discreta Presente

Visão turva Ausente ou discreta

Discreta Presente

Mioglobinúria Ausente Pouco evidente ou ausente

Presente

Oligúria e/ou anúria

Ausente Ausente Presente ou ausente

Tempo de coagulação

Normal Normal ou alterado

Alterado

Quantidade de veneno a ser neutralizado

100 mg 200 mg 300 mg

Tratamento de suporte

-Hidratação adequada – 1 a 2 litros de solução fisiológica IVHidratação adequada – 1 a 2 litros de solução fisiológica IV

-Induzir diurese osmótica – Manitol a 20% (100 ml a cada 6 hs. -Induzir diurese osmótica – Manitol a 20% (100 ml a cada 6 hs. IV., crianças 10 a 12,5 mg/kg de peso IV a cada 6 hs.) Manter IV., crianças 10 a 12,5 mg/kg de peso IV a cada 6 hs.) Manter este esquema durante 3 a 5 dias.este esquema durante 3 a 5 dias.

-Alcalinizar urina – Bicarbonato de sódio a 5% (50 ml VO a cada -Alcalinizar urina – Bicarbonato de sódio a 5% (50 ml VO a cada 6 horas, crianças 1 a 2 mEq/Kg de peso/dose IV de 6/6 horas)6 horas, crianças 1 a 2 mEq/Kg de peso/dose IV de 6/6 horas)

-Reavaliar o tempo de coagulação 12 horas após-Reavaliar o tempo de coagulação 12 horas após

-Insuficiência renal aguda (↑ uréia e creatinina) – hemodiálise-Insuficiência renal aguda (↑ uréia e creatinina) – hemodiálise

ACIDENTE LAQUÉTICO E

ELAPÍDICO

TIPO DE ACIDENTE

Orientação para o tratamento

Soroterapia(ampolas)

Via de administração

do soroLaquético Poucos casos

estudados. Gravidade avaliada pelos sinais locais e intensidade das manifestações vagais (bradicardia, hipotensão, diarréia)

10 a 20 (*) Intravenosa

Elapídico Acidentes raros. Pelo risco de insuficiência respiratória aguda devem ser considerados casos graves

10 (**) Intravenosa

(*) SAL+soro antilaquético ou SABL=soro antibotrópico-laquético(**)Uma ampola de soro (10 ml) neutraliza 15 mg de veneno dereferência (Micrurus frontalis)

ACIDENTE ELAPÍDICOTratamento da insuficiência

respiratória aguda

MEDICAMENTO CRIANÇAS ADULTOS

Atropina(ampola 0,25 mg)

0,05 mg/Kg IV 0,6 mg IV

Neostigmina(ampola 0,5 mg)

0,05 mg/Kg IV 0,05 mg/Kg IV

Tensilon(ampola 10 mg)

0,25 mg/Kg IV 10 mg IV

Observação:Cloridrato de edrofônio (Tensilon ®, 1 ml = 10 mg é um anticolinesterásico de ação rápida. Apesar de não ser disponível comercialmente no Brasil, é mais seguro e pode substituir o uso da neostigmina.

Prevenção das reações adversas à soroterapia Proposta Manual do Ministério da Saúde

-Pré-medicação em ambiente hospitalar cerca de 10 a 15 minutos antes da aplicação do soro;

-Dextroclorfeniramina (Polaramine®) – 0,08 mg/Kg de peso via IM (máximo = 5 mg) ou Prometazina (Fenergan®) – 0,6 mg/Kg de peso via IM (máximo = 25 mg);

-Hidrocortisona (Solu-cortef®) – 10 mg/Kg de peso via IV (máximo = 1.000 mg);

-Cimetidine (Tagamet®) – 10 mg/Kg de peso (máximo = 300 mg) ou Ranitidina (Antak®) – 2 mg/Kg de peso (máximo = 100 mg) via IV.

-Aplicar o soro, sem diluição, durante 15 a 30 minutos – “A vigilância médica deve ser contínua”

ACIDENTES COM BOÍDEOS E

COLUBRÍDEOS

BOÍDEOS – dentição áglifa (não possuem veneno)Jibóia (Boa constrictor), Sucuri ( Eunectus murinus), Cobra papagaio (Corallus caninus).

COLUBRÍDEOS – dentição opistóglifa (possuem veneno)Philodryas olfersii (cobra verde) Philodryas patagoniensis (parelheira) Clelia clelia (muçurana).

Ao que se conhece o veneno destas serpentes possui atividades hemorrágica, proteolítica e fibrino-genolítica podendo causar edema local importante, equimose e dor.

TRATAMENTO: sintomáticoO uso de soro antibotrópico no segundo caso (Colubrídeos) é controverso!

Pela Atenção,

Muito obrigado !!!

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