TRATAMENTO DOS ACIDENTES POR SERPENTES
Benedito BarravieraProfessor Titular do Departamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESPPesquisador do Centro de Estudos de Venenos e Animais Peçonhentos da UNESP - CEVAP
“A precocidade do atendimento médico é fator fundamental na
evolução e no prognóstico do
doente”
Principais acidentes ofídicos no Brasil
Botrópico (incluem os gêneros Bothrops, Bothriopsis e Porthidium)
Crotálico (incluem 6 sub-espécies de Crotalus)
Elapídico (incluem as Micrurus)
Laquético (Lachesis muta muta e muta rhombeata)
Serpentes consideradas não peçonhentasBoídeos e Colubrídeos
Medidas gerais indicadas
-ColocarColocar o doente em repouso absoluto o doente em repouso absoluto
-Transportar o mais rápido para Hospital onde há soro-Transportar o mais rápido para Hospital onde há soro
--RetirarRetirar anéis e alianças dos dedos anéis e alianças dos dedos
-Fazer imunoprofilaxia contra tétano-Fazer imunoprofilaxia contra tétano
-Manter o membro acometido em posição de drenagem -Manter o membro acometido em posição de drenagem posturalpostural
-Internar sempre o doente para avaliação tardia-Internar sempre o doente para avaliação tardia
Medidas gerais contra-indicadas --Fazer torniquete ou garrote acima do local da picadaFazer torniquete ou garrote acima do local da picada
-Fazer perfurações ou cortes no local da picada-Fazer perfurações ou cortes no local da picada
-Realizar fasciotomia na presença de sangue -Realizar fasciotomia na presença de sangue incoagulávelincoagulável
-Dar beberagens ao doente (alcoólicas ou não)-Dar beberagens ao doente (alcoólicas ou não)
-Realizar teste intradérmico antes de aplicar o soro-Realizar teste intradérmico antes de aplicar o soro
ACIDENTE BOTRÓPICO
LEVE MODERADO GRAVEManifestações locais (calor, rubor, dor, edema)
Discretas Evidentes Intensas
Manifestações sistêmicas (hemorragias, choque)
Ausentes Ausentes ou presentes
Evidentes
Tempo de coagulação
Normal Alterado Incoagulável
Quantidade de veneno a ser neutralizado
100 mg 200 mg 300 mg
Uso do garrote Ausente Ausente ou presente
Presente
Tempo decorrido até o socorro médico
< 6 horas = 6 horas > 6 horas
1-Internar sempre o doente
2-Realizar o Tempo de Coagulação antes e 12 horas após o início da soroterapia
3-Limpeza local com KMnO4
4-Manter o equilíbrio hidreletrolítico (hidratação adequada)
5-Antibiótico se necessário – cefuroxima 125 a 250 mg por dose, duas vezes ao dia, via oral
6-SOROTERAPIA ESPECÍFICA
LEVE – 100 mg (4 ampolas) de soro antibotrópico IV
MODERADO – 200 mg (8 ampolas) de soro antibotrópico IV
GRAVE – 300 mg ou mais (12 ampolas) de soro antibotrópico IV
ACIDENTE CROTÁLICO
LEVE MODERADO GRAVEFácies miastênico Ausente ou
tardiaDiscreta ou evidente
Evidente
Mialgia Ausente ou discreta
Discreta Presente
Visão turva Ausente ou discreta
Discreta Presente
Mioglobinúria Ausente Pouco evidente ou ausente
Presente
Oligúria e/ou anúria
Ausente Ausente Presente ou ausente
Tempo de coagulação
Normal Normal ou alterado
Alterado
Quantidade de veneno a ser neutralizado
100 mg 200 mg 300 mg
Tratamento de suporte
-Hidratação adequada – 1 a 2 litros de solução fisiológica IVHidratação adequada – 1 a 2 litros de solução fisiológica IV
-Induzir diurese osmótica – Manitol a 20% (100 ml a cada 6 hs. -Induzir diurese osmótica – Manitol a 20% (100 ml a cada 6 hs. IV., crianças 10 a 12,5 mg/kg de peso IV a cada 6 hs.) Manter IV., crianças 10 a 12,5 mg/kg de peso IV a cada 6 hs.) Manter este esquema durante 3 a 5 dias.este esquema durante 3 a 5 dias.
-Alcalinizar urina – Bicarbonato de sódio a 5% (50 ml VO a cada -Alcalinizar urina – Bicarbonato de sódio a 5% (50 ml VO a cada 6 horas, crianças 1 a 2 mEq/Kg de peso/dose IV de 6/6 horas)6 horas, crianças 1 a 2 mEq/Kg de peso/dose IV de 6/6 horas)
-Reavaliar o tempo de coagulação 12 horas após-Reavaliar o tempo de coagulação 12 horas após
-Insuficiência renal aguda (↑ uréia e creatinina) – hemodiálise-Insuficiência renal aguda (↑ uréia e creatinina) – hemodiálise
ACIDENTE LAQUÉTICO E
ELAPÍDICO
TIPO DE ACIDENTE
Orientação para o tratamento
Soroterapia(ampolas)
Via de administração
do soroLaquético Poucos casos
estudados. Gravidade avaliada pelos sinais locais e intensidade das manifestações vagais (bradicardia, hipotensão, diarréia)
10 a 20 (*) Intravenosa
Elapídico Acidentes raros. Pelo risco de insuficiência respiratória aguda devem ser considerados casos graves
10 (**) Intravenosa
(*) SAL+soro antilaquético ou SABL=soro antibotrópico-laquético(**)Uma ampola de soro (10 ml) neutraliza 15 mg de veneno dereferência (Micrurus frontalis)
ACIDENTE ELAPÍDICOTratamento da insuficiência
respiratória aguda
MEDICAMENTO CRIANÇAS ADULTOS
Atropina(ampola 0,25 mg)
0,05 mg/Kg IV 0,6 mg IV
Neostigmina(ampola 0,5 mg)
0,05 mg/Kg IV 0,05 mg/Kg IV
Tensilon(ampola 10 mg)
0,25 mg/Kg IV 10 mg IV
Observação:Cloridrato de edrofônio (Tensilon ®, 1 ml = 10 mg é um anticolinesterásico de ação rápida. Apesar de não ser disponível comercialmente no Brasil, é mais seguro e pode substituir o uso da neostigmina.
Prevenção das reações adversas à soroterapia Proposta Manual do Ministério da Saúde
-Pré-medicação em ambiente hospitalar cerca de 10 a 15 minutos antes da aplicação do soro;
-Dextroclorfeniramina (Polaramine®) – 0,08 mg/Kg de peso via IM (máximo = 5 mg) ou Prometazina (Fenergan®) – 0,6 mg/Kg de peso via IM (máximo = 25 mg);
-Hidrocortisona (Solu-cortef®) – 10 mg/Kg de peso via IV (máximo = 1.000 mg);
-Cimetidine (Tagamet®) – 10 mg/Kg de peso (máximo = 300 mg) ou Ranitidina (Antak®) – 2 mg/Kg de peso (máximo = 100 mg) via IV.
-Aplicar o soro, sem diluição, durante 15 a 30 minutos – “A vigilância médica deve ser contínua”
ACIDENTES COM BOÍDEOS E
COLUBRÍDEOS
BOÍDEOS – dentição áglifa (não possuem veneno)Jibóia (Boa constrictor), Sucuri ( Eunectus murinus), Cobra papagaio (Corallus caninus).
COLUBRÍDEOS – dentição opistóglifa (possuem veneno)Philodryas olfersii (cobra verde) Philodryas patagoniensis (parelheira) Clelia clelia (muçurana).
Ao que se conhece o veneno destas serpentes possui atividades hemorrágica, proteolítica e fibrino-genolítica podendo causar edema local importante, equimose e dor.
TRATAMENTO: sintomáticoO uso de soro antibotrópico no segundo caso (Colubrídeos) é controverso!
Pela Atenção,
Muito obrigado !!!
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