Sidnei Rodrigues de Faria.

R2- Infectologia- HEM.

Leishmania cutanea

americana Agente etiológico

Gênero: Leishmania

Subgênero: Vianniae Leishmania

Espécies dermotrópicas em humanos:

L. (V.) braziliensis

L. (V.) guyanensis

L. (L.) amazonensis

L. (V.) lainsoni

L. (V.) naiffi

L. (V.) lindenberg

L. (V.) shawi

Período de incubação 2 a 3 meses

(2 semanas a 2 anos)

Apresentações clínicas:

•Infecção inaparente IDMN –positivo

Sem lesões

•Leishmaniose linfonodal Linfadenopatiana

ausência de lesão tegumentar

Forma cutânea localizada

Lesão ulcerada franca

Bordas elevadas e infiltradas

Fundo granuloso

Forma cutânea localizada

Placa infiltrativa

Bordas crostosas

Áreas satélites (nódulos )

Placa infiltrativa com descamação central

Hipercromia ao redor

Forma cutânea disseminadaRaro: 2%

Disseminação linfática

Várias lesões –características clássica

Linfonodomegalia

Acometimento mucoso –30%

Sintomas sistêmicos:

Febre

Mal-estar

Dores musculares

Emagrecimento

Anorexia

HIV/Aids

Forma recidiva cútis

Forma cutânea difusa

L. (L.) amazonensis

Deficiência de resposta celular à Leishmania

Evolução insidiosa

Polimorfismo lesional

Montenegro –negativo

Difícil tratamento

Leishmaniose mucosa

ou mucocutânea

Acometimento de vias aéreas

superiores

Obstrução nasal

Eliminação de crostas

Epistaxe

Disfagia

Odinofagia

Rouquidão

Dispnéia

Tosse

Infecção secundária/ sinusite

Leishmaniose mucosa

ou mucocutânea

Forma mucosa concomitante

Forma mucosa contígua

Forma mucosa primária

Tratamento sistêmico

Antimonial pentavalente:

Tempo de tto: 3-4 sem;

Dor local, artralgias e mialgias

Queixas gastrointestinais

possiveis arritmias: QT largo.

Toxicidade hepática e pancreática.

Tratamento sistêmico

Miltefosine

Queixas gastrointestinais

Teratogênico;

Anfotericina

Toxicidade renal e hepática

80 pctes. Leishmania brasiliensis

3 braços: Antimonial, crioterapia e placebo;

Inclusão: Lesão unica, menor ou igual a

3cm, não ter acometimento de mucosa nasal

ou oral.

Diagnóstico: parasitológico direto, cultura.

Não ter tratado LC nos 3meses prévios.

Fatores de confusão: Não ter doenças que

pudessem confundir o resultado do tratamento

Intralesional Antimony for Single Lesions of

Bolivian Cutaneous Leishmaniasis

Critérios de Falha do Tratamento

Primeiro Mês após o TTO: Lesão dobrar de tamanho.

<50% diminuição lesão no 3o mês de TTO

Recaída: aumento de tamanho após diminuição inicial

Não haver cura total 6 meses após o TTO.

For the IL Sb group, the mean total amount of Sb

administered was 503 mg (SD, 372 mg).

There was no statistical difference in the amounts for

the 21 cures (453 mg [SD, 278 mg]) vs the amounts for

the 9 noncures (618 mg [SD, 535 mg]; P = .61).

The mean weight of the IL Sb patients was 65 kg. if

had the patients been treated with the standard course

of antimony at 20 mg/kg/day for 20 days, the patients

would have received a mean dose of 26 000 mg.

The intralesionally administered dose was therefore

2% of the dose that would have been administered

intramuscularly. Menor risco de toxicidade.

Com que tratamento?

Tratamento de LCSistêmico Local

Ideal para lesão única e pequena

Altas taxas de cura Menor toxicidade

Eliminação de parasitas subclinícos Teoricamente inibe novas lesões or

processo imune ao eliminar a carga de

parasitas das lesões

Eficaz para L. brasiliensis Eficácia ainda duvidosa para L.

brasiliensis

Permite tratar lesões numerosas ou

deformantes

Cura espontanea: 2/25 pctes na

Guatemala

French recommendations for the therapy of cutaneous leishmaniasis

135pctes: 128 LC localizada, 5 LCM, 1

LC disseminada, 1 LC pós Calazar.

LC confirmada: PCR, cultura.

26 pctes ecluidos, 06 pctes perdidos

The only important modification between 2006

and 2011 was the removal of oral

fluconazole as a first-line option for the

treatment of Leishmania major CL (at end

2006), when results obtained in French

travelers [17] did not confirm the previous

encouraging results in L. major CL from Saudi

Arabia.

26 excluidos por ter sido tratados sem seguir as recomendações;

14 receberam Fluconazol oral;

6 Perderam o seguimento durante o estudo.

23(92%) de 25 pactes: que receberam tto tópico obtiveram a cura: nenhum

imunodepremido, eram infectados por L. major or Leishmania mexicana

(84%;

47 pactes que receberam Cryo + IlSb 37 (79%): curados. Infectados L.

major ou L. mexicana (29 patients [62%]), ou com outra espécie do velho

mundo: Leishmania tropica, Leishmania aethiopica, or L. infantum.

Conclusão:

1- LC do velho mundo pode ser abordada com tratamento escalonado:

Observação/placebo, Tratamento local e se necessário tratamento

sistêmico.

2- Este estudo não pode ser aplicado a L. brasiliensis.

Fatores de confusão:

sobrepeso e doença circulatória

03 não responderam ao Fluconazol

They all received smaller doses and had

potentially confounding factors:

1- Woman(79) had a malleolar ulcer. Lesions at

this location are typically more difficult to treat

and take much longer to heal than lesions at

other locations.

Fatores de confusão

2- Man( 63) who had an ulcer over the left

Achilles tendon. He was overweight and had

severe cardiovascular disease.

3- The third patient was a 60-year-old diabetic

and overweight woman.

Conclusões LTA é uma doença negligenciada: necessita de mais

investimentos e investigações para tratamentos maisefetivos;

LC é atualmente uma doença de interesse mundial: viagens internacionais e migrações;

Tratamento local para LC não está ainda indicado parapctes com L. brasiliens.

O tratamento local com crioterapia e antimonial é doloroso e necessita de equipamentos e especialistas.

O tratamento sistemico deve ser aplicado para os pctesque o tto local não responder.

Trabalho feito com Fluconazol na dose 8mg/kg/dia tevebons resultados para L. brasiliens e necessita ser testadoem um numero maior de pctes.

A dose e a duração do tto com Fluconazol determinaram o desfecho;

bibliografia

http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1477-8939/PIIS1477893906001025.pdf

http://cid.oxfordjournals.org/content/51/4/409.full.pdf+html

http://www.plosone.org/article/fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0061843&representation=PDF

Duvidas: Que tipo de tto tópico?

Placebo???

pctes com L. brasiliensis curados sem

tto sistemico?