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Podemos dizer que o trauma é tão importante na medicina que poderia ser considerado até mesmo uma especialidade. Os conhecimentos adquiridos ao longo de anos transformaram o prognóstico do paciente politraumatizado, tornando a sobrevida muito mais provável. Mas não se engane! Apesar de toda sua evolução, permanece em constante evolução, tanto na sistematização do atendimento quanto no desenvolvimento de recursos. Vamos nessa!

Atendimento inicial ao paciente politraumatizado

Neste momento, o tempo é um determinante crucial, sendo necessária uma abordagem sistematizada e objetiva. Para tanto, foi criado um algoritmo de atendimento, o ATLS - Advanced Trauma Life Support (10ª edição), que foi atualizado em 2018.

Essa abordagem sistematizada deve ocorrer de forma simultânea, estabelecendo os tratamentos prioritários a partir das lesões identificadas e dos parâmetros vitais do paciente. Mas o atendimento ao paciente se inicia antes mesmo deste chegar ao hospital, já na cena do trauma. Veja como prosseguir:

Pré-hospitalar

Segurança da cena e ajudaMuita calma nessa hora! Não podemos aceitar que o socorrista vire também uma vítima, não é mesmo?

Apesar de sabermos que algumas lesões são tempo-dependentes, lembrando o conceito de “período de ouro” (ou “hora de ouro”), a segurança do socorrista e de toda a equipe é o fator primordial para dar seguimento ao atendimento.

A garantia da segurança da cena é o primeiro tópico a ser abordado por qualquer banca que se preze, já que muita gente afobada esquece desse passo importantíssimo.

Portanto, não se esqueça! Antes de abordar o acidentado, devemos sempre:

• Avaliar a cena do acidente e garantir a segurança da equipe;

• Pedir auxílio (próprio socorrista ou alguém próximo).

CCQ No atendimento pré-hospitalar certifique-se de

que haja segurança da cena e peça ajuda!

O “X” da questão - Lesão exsanguinanteAinda na abordagem pré-hospitalar do paciente, devemos nos atentar à presença de hemorragia externa grave (“exsanguinante”), pois, neste caso, o controle do sangramento é prioritário às demais condutas!

No mnemônico PHTLS (Prehospital Trauma Life Support), essa medida é representada pela letra “X”, formando o mnemônico “XABCDE”.

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Avaliação primária (Airway Maintenance)

Garantir vias aéreas pérviasFalando especificamente sobre o consagrado mnemônico “ABCDE”, iniciamos o exame primário do paciente pelas vias aéreas, mais precisamente, sua pervidade.

Nesta rápida avaliação, buscamos por sinais de obstrução, como corpos estranhos, fraturas faciais e cervicais (mandíbula, ossos da face, traqueia e laringe), queimaduras por inalação, entre outros. É sempre importante lembrar de aspirar coleções de sangue ou secreções, se presentes.

Nos pacientes que conseguem se comunicar verbalmente, o risco imediato à via aérea é baixo, não sendo necessária mais nenhuma abordagem instantânea, o que não exclui a necessidade de uma reavaliação posterior.

Mas, se o paciente apresenta alteração do nível de consciência, com um escore ≤ 8 na ECG (escala de coma de Glasgow), não podemos perder tempo. Sempre que houver alguma dúvida quanto à habilidade do paciente em manter sua via aérea pérvia, devemos estabelecer uma via aérea definitiva!

Indicações de via aérea definitivaQuais são as principais indicações para uma via aérea definitiva?• Apneia/ parada cardiorrespiratória (PCR);

• Glasgow ≤ 8;

• Sinais de comprometimento iminente de vias aéreas;

• Ventilação com máscara inadequada para boa oxigenação.

Métodos de via aérea definitivaQuais os métodos disponíveis para obtenção de uma via aérea definitiva?Sem sombra de dúvidas, a intubação orotraqueal (IOT) com sequência rápida é o método mais utilizado atualmente, exceto se houver alguma contraindicação, como:

• Trauma maxilofacial extenso / grave;

• Trauma de pescoço com distorção anatômica;

• Incapacidade de visualização das cordas vocais.

Mas se há contraindicação à IOT, qual método devo escolher?Neste caso, devemos optar por uma via aérea cirúrgica. A cricotireoidostomia cirúrgica é o procedimento de escolha, realizada através de uma incisão na membrana cricotireoidea (entre a cartilagem tireoidea e o anel da cricoide) e colocação de um tubo endotraqueal, permitindo a oxigenação do paciente.

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No entanto, nas crianças < 12 anos e nos pacientes com apneia iminente, a cricotireoidostomia é contraindicada. Nas crianças < 12 anos utilizamos a traqueostomia e, nos casos de apneia iminente, a cricotireoidostomia por punção, uma medida de resgate.

Cricotireoidostomia cirúrgica.

Cricotireoidostomia por punção.

Colar Cervical Mas não para por aí! No momento “A” devemos incluir a estabilização da coluna por meio do colar cervical e da prancha rígida. Estas medidas diminuem o movimento excessivo nesta região, e previnem o desenvolvimento ou a progressão de um deficit neurológico ainda não identificado.

B (Breathing and Ventilation)Não se engane! Ainda que tenhamos garantido a patência da via aérea no passo anterior, isso não garante por si só uma adequada ventilação! Para isso, é necessária uma boa função pulmonar e a integridade da parede torácica e do diafragma, que serão avaliadas no momento “B”.

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Aqui, cabe atenção a alguns detalhes. Com o pescoço e tórax expostos, você deve reparar se existe algum sinal de trauma torácico, como distensão jugular, desvio de traqueia ou incursões respiratórias alteradas.

A palpação e a percussão são essenciais no diagnóstico diferencial das principais lesões torácicas que conhecemos: pneumotórax (percussão timpânica) e o hemotórax (percussão maciça).

É nesse momento que a drenagem do tórax deve ser feita, se necessária. Muitas vezes, a simples descompressão do tórax por meio da toracocentese de alívio é suficiente para aliviar a sintomatologia do paciente.

A oximetria de pulso serve como monitor de uma adequada saturação de oxigênio, cabendo suplementação se necessário (máscara de oxigênio ou ventilador).

Sobre isso, atenção à possibilidade de evolução de um pneumotórax simples para um pneumotórax hipertensivo, nos casos em que o paciente intubado for ventilado com pressão positiva antes de realizar a toracostomia.

C (Circulation)Avaliação do status hemodinâmicoExiste uma máxima que diz que todo paciente politraumatizado com choque tem alguma lesão hemorrágica até que se prove o contrário. E não é para menos: a hipovolemia é a principal causa de choque nestes pacientes.

CCQ A principal causa de choque no paciente politraumatizado é hipovolemia.

Neste momento, devemos avaliar parâmetros clínicos, como:

• Nível de consciência: pelo risco de prejuízo da perfusão cerebral;

• Perfusão cutânea: o paciente pode se apresentar francamente hipocorado e com tempo de enchimento capilar prolongado;

• Pulso, preferencialmente central: filiforme e débil.

Reposição volêmicaO controle do sangramento é essencial e deve ser feito em conjunto com uma ressuscitação volêmica adequada, visando uma reposição do conteúdo intravascular.

Muita atenção agora, pois esta parte do momento “C” foi um dos pontos mais modificados na 10ª edição do ATLS.

O protocolo enfatiza que uma ressuscitação volêmica contínua e agressiva não substitui o controle definitivo da hemorragia, que pode requerer abordagem cirúrgica ou por radiologia intervencionista.

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Anteriormente, uma reposição imediata de até 2.000 ml de cristaloides, por meio de dois acessos venosos periféricos calibrosos era indicado. Hoje, recomenda-se reposição em bolus de 1.000 ml de solução isotônica (20 mL/Kg em crianças).Em caso de falha, devemos realizar transfusão de hemocomponentes, em uma proporção 1:1:1, envolvendo concentrado de hemácias (CH), plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas.

Ou seja, atualmente, a administração de fluidos deve ser feita de maneira controlada e associada ao controle definitivo da hemorragia, já que uma ressuscitação agressiva sem o controle hemorrágico prévio pode aumentar a morbimortalidade (risco aumentado de coagulopatia).

Podemos ainda aproveitar este momento para obter amostras de sangue para tipagem sanguínea, teste de gravidez nas mulheres em idade reprodutiva, entre outros, sem que isso atrase o manejo terapêutico, obviamente.

Graduação do choqueMas nem todo choque é igual. Quanto maior a perda volêmica, maior a instabilidade do paciente, e maior a necessidade de reposição. As condutas devem ser baseadas na classificação do choque hemorrágico, como demonstra a tabela.

Parâmetro

Perda de Sangue Aproximada < 15% 15 - 30% 31 - 40% > 40%a

Frequência Cardíaca < 100 bpm > 100 bpm > 120 bpm > 140 bpm

Pressão Sanguínea ←→ ←→ ←→ / ↓ ↓

Pressão de Pulso ←→ ↓ ↓ ↓

Frequência Respiratória 14-20 irpm 20-30 irpm 30-40 irpm > 35 irpm

Débito Urinário > 30 mL/h 20-30 mL/h 5-15 mL/h Insignificante

Escala de Coma de Glasgow ←→ ←→ ↓ ↓

Déficit de Base 0 a -2 mEq/L -2 a -6 mEq/L -6 a -10 mEq/L -10 mEq/L ou menos

Necessidade de Transfusão Monitorar Possível Sim Protocolo de transfusão maciça

Sinais e sintomas de hemorragia por classe

Classe I Classe II(Leve)

Classe III(Moderado)

Classe II(Severo)

Antes de começar a se desesperar com mais uma tabela, respire! Sempre que estiver diante de mais uma tabela ou classificação, você deve tentar criar um método de memorização. Neste caso, algumas informações podem ajudar a estimar a graduação do choque no paciente.

Por exemplo, se o paciente tiver hipotensão (pressão arterial sistólica < 90mmHg e/ou diastólica ≤ 60 mmHg), ele já é considerado, pelo menos, como classe III, no qual a utilização de hemocomponentes (1:1:1) já é indicada.

A diferenciação entre o choque classe III e IV pode ser feita pela frequência cardíaca, que é maior nos choques grau IV (FC > 140 bpm).

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Tromboelastograma.

Veja para que isso serve na prática…

Imagine que você está de plantão na Unidade de Pronto Atendimento. Não há banco de sangue no local, mas você pode realizar exames laboratoriais e de imagem.

Acaba de chegar um jovem de 20 anos, vítima de colisão de moto com um anteparo fixo. Está com colar cervical, em prancha rígida, e queixa-se de dor intensa na região pélvica, com dor à mobilização do anel pélvico e hematomas visíveis supra-púbico e na bolsa escrotal.

Os sinais vitais aferidos foram: pressão arterial de 80 x 50 mmHg; frequência cardíaca de 130 bpm; frequência respiratória de 32 irpm e saturação de oxigênio de 91% em ar ambiente.

Você solicita transferência para Centro de Trauma, passa o lençol trocantérico e inicia uma reposição volêmica com 1L de cristaloide aquecido em dois acessos periféricos calibrosos, porém não observa melhora da hipotensão.

Você cogita fazer mais volume, mas lembra do conceito que acabamos de falar e prefere evitar uma reposição agressiva, pelo risco de distúrbio da coagulação. Rapidamente, você solicita um tromboelastograma, que identifica um padrão 4, de fibrinólise.

Dada a indisponibilidade de banco de sangue, você opta pela aplicação do ácido tranexâmico (antifibrinolítico).

Você verifica que o paciente se encontra na janela de oportunidade (tempo trauma < 3 horas) e, então, administra 1g IV em bolus e depois 1g IV por 8h em dripping. A diluição foi de 1 ampola (ampola de 5 mL com 50 mg/mL) para cada 50-100 mL de SF 0,9% ou SG 5%.

Em pouco tempo o paciente começa a apresentar melhoria no padrão de hipotensão e estabilização dos sinais vitais.

Enfim… percebeu como esse conhecimento pode “salvar” sua vida, ou a do paciente, no caso, em cenários pouco favoráveis.

A reposição com hemocomponentes pode ser feita de forma imediata com sangue O- (doador universal), não devendo aguardar a tipagem completa. Nos pacientes com choque classe IV devemos iniciar o protocolo de transfusão maciça, definido como necessidade de transfusão de > 10 CH ou > 4 CH na última hora.

Lembra que agora pouco comentamos sobre o risco de coagulopatia? Por acaso você já ouviu falar em tromboelastograma? Este exame avalia de forma individual cada um dos componentes mais importantes da coagulação sanguínea, sendo recomendado pela última edição do ATLS. Um destaque deve ser dado ao 4.º padrão, que representa um processo de fibrinólise patológica, catastrófico em momentos de hemorragia. Nesses casos, está indicado o uso do antifibrinolítico ácido tranexâmico.

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D (Disability)Nesta fase do atendimento, o examinador deve realizar um exame neurológico minucioso, estabelecendo basicamente o nível de consciência do paciente, além do tamanho e da reatividade das pupilas.

Escala de Coma de Glasgow (ECG)É baseada em três critérios: abertura ocular (1 a 4 pontos), resposta verbal (1 a 5 pontos) e resposta motora (1 a 6 pontos).

Na última atualização, em 2018, houve uma atualização importante nesta escala, com a inclusão de um novo tópico: a avaliação da reatividade pupilar.

Conforme a resposta do paciente, podemos subtrair o valor obtido na escala usual, variando entre 0-2 pontos.

Escala de Coma de Glasgow

Parâmetro Resposta obtida Pontuação

Abertura Ocular

Espontânea 4

Ao estímulo sonoro 3

Ao estímulo de pressão 2

Nenhuma 1

Resposta verbal

Orientada 5

Confusa 4

Verbaliza palavras soltas 3

Verbaliza sons 2

Nenhuma 1

Resposta motora

Obedece a comandos 6

Localiza o estímulo 5

Flexão normal 4

Flexão anormal 3

Extensão anormal 2

Nenhuma 1

Trauma leve Trauma moderado Trauma grave

13-15 9-12 3-8

Inexistente Nenhuma pupila reage ao estímulo da luz -2

Parcial Apenas uma pupila reage ao estímulo da luz -1

Completa As duas pupilas reagem ao estímulo da luz 0

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Considerando a atualização, por exemplo, um paciente com ECG 7 e reflexo pupilar inexistente, passa a ter uma ECG-rp de 5 pontos. Vale lembrar também que a pesquisa da resposta dolorosa não é mais baseada em um estímulo doloroso e, sim, por um estímulo de pressão.

E (Exposure)Essa é certamente a fase da avaliação primária menos cobrada nas provas de Residência, mas uma das mais importantes para um bom prognóstico do paciente, já que permite a identificação de lesões secundárias potencialmente graves, consistindo em um exame “dos pés à cabeça”, prevenindo sempre a hipotermia.

A hipotermia pode ser identificada já na avaliação inicial do paciente ou se desenvolver ao longo do atendimento, se não forem tomadas precauções como cobrir o paciente após o exame e administrar soluções aquecidas. Lembre-se que a hipotermia faz parte da tríade letal do trauma, ao lado da coagulopatia e da acidose metabólica.

(UNESP – 2020) Homem de 33 anos, vítima de acidente automobilístico (carro x moto), deu entrada ao pronto-socorro trazido pelo SAMU, em prancha rígida e colar cervical. Exame físico: confuso, abertura ocular ao chamado e localiza dor, FC 115 bpm, PA 120 x 55 mmHg, oximetria 89%, MV + diminuído e hipertimpânico à direita, abdome globoso, flácido e doloroso à palpação de hipocôndrio esquerdo. As condutas a serem adotadas nesse caso são:

(A) Intubação orotraqueal, drenagem de tórax, tomografia de abdome.

(B) Suplementação não invasiva de oxigênio, drenagem de tórax, tomografia de abdome.

(C) Suplementação não invasiva de oxigênio, toracocentese no 2º EIC, FAST.

(D) Intubação orotraqueal, toracocentese no 2º EIC, FAST.

CCQ: Indicar condutas a partir das alterações encontradas na avaliação inicial do trauma.

Questão linda da banca que, como é costume, apresenta a história de um trauma com alterações na avaliação inicial e cobra as condutas correspondentes. Inclusive, está aí um exemplo de como a Escala Coma de Glasgow (ECG) pode cair implícita numa questão. Repare que calculá-la é essencial para acertar essa, porque vamos indicar intubação. Neste caso, somente se ECG menor ou igual a 8. O paciente apresentado perde 1 ponto para cada parâmetro, totalizando um ECG = 12, sem indicação de intubação. Atente-se a todas as alterações na ordem do ABCDE para não se perder. No “B” temos o achado de hipertimpanismo sem hipotensão associada, que sugere um pneumotórax que deve ser drenado (conforme veremos mais à frente) e, como é um paciente estável com mecanismo de trauma importante, está indicada uma tomografia de abdome após.

GABARITO: Alternativa B.

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Avaliação secundária

A avaliação secundária pode ser feita de forma simultânea ao exame inicial se houver uma equipe adicional. No entanto, é importante salientar que ela não pode atrapalhar as medidas iniciais de ressuscitação.

Quando o paciente estabiliza, devemos colher uma história clínica completa e realizar um exame físico minucioso, praticamente uma avaliação “da cabeça aos pés”. Muitos chamam este momento de “tubos e dedos em todos os orifícios”, já que envolve a colocação de cateter vesical, sonda nasogástrica, realização de punção venosa profunda, toque retal, entre outros.

Uma atenção especial deve ser dada a monitorização da diurese, um ótimo parâmetro de perfusão tecidual. Desde que não haja contraindicação, devemos utilizar um cateter vesical de demora para sua quantificação. Quando desconfiamos de lesão uretral, o CVD está contraindicado e você deve saber quando desconfiar disso: quando o paciente apresentar:

Contraindicações da sondagem vesical

Sangue no meato uretral;

Equimose perineal;

Sangue no saco escrotal;

Fratura de pelve.

1) Cite 3 contraindicações à IOT: R:

2) Qual a principal causa de choque no paciente politraumatizado? R:

3) Qual a primeira medida no atendimento ao paciente traumatizado em contexto pré-hospitalar?

R:

4) Quais as recomendações atuais de reposição volêmica adequada? R:

Respostas: 1. Trauma maxilofacial extenso/ grave, trauma de pescoço com distorção anatômica, incapacidade de visualização das cordas vocais; 2. Hipovolemia; 3. Garantir a segurança da cena e solicitar socorro; 4. Reposição em bolus de 1.000 ml de solução isotônica (se criança, então infusão de 20 mL/Kg), avaliando a resposta a seguir.

Teste seus conhecimentos

Tipos específicos de trauma

Trauma torácico

Passando agora para o estudo das lesões específicas, não há como não iniciar falando sobre o trauma torácico que, além de prevalente na prática clínica, acometendo mais de 20% dos

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pacientes traumatizados, é prevalente também nas provas de Residência, sendo o queridinho das bancas. Isso acontece porque algumas entidades específicas, como o pneumotórax hipertensivo e o tamponamento cardíaco, podem causar um quadro de choque, mas sem hipovolemia, devido a um mecanismo obstrutivo.

Indicações de toracotomia A toracotomia é uma das opções terapêuticas mais empregadas no trauma torácico, para tratamento definitivo dos pacientes. Portanto, antes de começarmos a falar sobre as condições em si, precisamos que conheça as principais indicações desse procedimento. Podemos dividir a toracotomia em dois grandes grupos: a toracotomia de reanimação, um procedimento heroico, realizado ainda na sala de trauma; e a toracotomia em centro cirúrgico, procedimento mais controlado, visando o tratamento definitivo da lesão.

Toracotomia de reanimaçãoRealizada em caráter de emergência, ainda na sala de trauma, como medida heroica. Indicada em caso de parada cardiorrespiratória (PCR) com padrão de atividade elétrica sem pulso (AESP) decorrente de trauma torácico penetrante.

CCQ PCR + AESP em trauma penetrante = Toracotomia de reanimação.

Em centro cirúrgicoProcedimento realizado em caráter de urgência, mas em centro cirúrgico. Aqui temos uma variedade maior de indicações:

• Hemotórax maciço (drenagem imediata de 1.500 mL ou saída de 200-300 mL/hora de sangue no dreno tubular ou necessidade persistente de transfusão);

• Tamponamento cardíaco após punção;

• Pneumotórax aberto;

• Lesões traqueobrônquicas extensas;

• Perfuração esofagiana e lesões de vasos nobres com instabilidade hemodinâmica.

Subtipos

Pneumotórax hipertensivo DiagnósticoNão precisamos alertá-lo quanto à importância deste tema, não é? O pneumotórax hipertensivo é um dos temas de trauma mais cobrados pelas provas de Residência e você precisa terminar este texto sabendo reconhecê-lo e tratá-lo.

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Pneumotórax hipertensivo com desvio das estruturas mediastinais.

CCQ Pneumotórax hipertensivo tem diagnóstico eminentemente clínico.

Conduta inicialO tratamento inicial requer descompressão imediata do pulmão, devido ao risco iminente de choque obstrutivo, que pode evoluir para parada cardiorrespiratória. Não sei se você se recorda, mas o pneumoTórax obstrutivo é um dos “T” do diagnóstico diferencial da PCR (“5 H’s e 5T’s”).

ToracocenteseAté a 9ª edição do ATLS, a descompressão do pulmão era feita por uma punção torácica com agulha (toracocentese) entre o 2.º espaço intercostal (EIC) e a linha hemiclavicular, promovendo, assim, o alívio imediato da pressão. Contudo, a 10ª edição trouxe atualização: a toracocentese agora deve ser realizada no 5.º espaço intercostal (EIC), no mesmo local da inserção do dreno de toracostomia. Mas existe uma exceção à regra! Nas crianças, a punção continua a ser feita entre o 2.º EIC e a linha hemiclavicular.

O pneumotórax decorre da entrada e aprisionamento de ar no espaço pleural, considerado teoricamente como um espaço virtual. Conforme esse ar se acumula, é possível observar uma compressão das estruturas ipsilaterais à lesão, sendo o pulmão a primeira delas, reduzindo progressivamente sua expansibilidade, podendo chegar ao colapso.

O mediastino começa a ser desviado contralateral para o lado contralateral da lesão, o que pode causar uma distorção nos grandes vasos da base, diminuindo assim o retorno venoso e, por consequência, o débito cardíaco. O resultado de todo esse processo é o que chamamos de choque obstrutivo!

Sempre que um enunciado trouxer um paciente instável hemodinamicamente com presença de turgência jugular, desvio de traqueia, hipertimpanismo e murmúrio vesicular (MV) reduzido ou abolido unilateralmente, desconfie de um pneumotórax hipertensivo. Seu diagnóstico é eminentemente clínico e a confirmação radiológica, apesar de característica, não deve atrasar seu tratamento.

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(SCMSP – 2017) Paciente, de 34 anos, foi vítima de agressão após briga em bar, com ferimento cortocontuso por arma branca na região de hemitórax à direita, ao nível do 5º arco intercostal direito, e, após, foi agredido com barra de ferro no abdome superior. Trazido à sala de emergência sob protocolo ATLS, que evidenciou vias aéreas pérvias, com agitação psicomotora, ausculta pulmonar diminuída em hemitórax à direita, dispneia saturando 80% em ar ambiente, dor abdominal, PA = 100 x 60 mmHg, FC = 120 bpm e FR = 25 irpm. Realizou raio X de tórax na sala de emergência demonstrado a seguir. (Conforme imagem do caderno de questões). Em relação ao caso descrito, a prioridade de tratamento seria:

(A) Drenagem do tórax à direita, e, em seguida, ressuscitação volêmica com dois acessos calibrosos.

(B) Punção de alívio em região supraclavicular, e, em seguida, drenagem de tórax à direita.

(C) Drenagem do tórax à direita, em seguida, ressuscitação volêmica e tomografia de abdome total.

(D) Avaliar vias aéreas e proceder à Intubação Orotraqueal (IOT), máscara de oxigênio (5 litros por minuto), avaliar turgência jugular e desvio de traqueia, e, em seguida, proceder à drenagem de tórax à direita.

(E) Por se tratar de um possível pneumotórax hipertensivo, a conduta imediata seria a punção de alívio, e, em seguida, drenagem de tórax sob sistema de selo d’água

CCQ: Saber diagnosticar o pneumotórax hipertensivo e a conduta correta segundo o ATLS.

Ótima questão com imagem para exemplificar bem como podem cobrar o diagnóstico e conduta do pneumotórax hipertensivo. A banca pode apresentar dados da propedêutica, com ausculta abolida e percussão timpânica, e também sinais de choque obstrutivo (estase jugular, hipotensão, etc.). Na radiografia, você irá observar o desvio do mediastino e hemitórax hipertransparente, como a imagem dessa questão. Saber a conduta imediata e definitiva é importante. Algumas questões pedem uma ou outra, então atente-se à pergunta. A imediata é a punção de alívio com uma agulha no 5º espaço intercostal (atualização no ATLS 10ªed), e o tratamento definitivo é a drenagem em selo d'água. Lembre-se que o pneumotórax hipertensivo é uma emergência e está no “B” no ABCDE do trauma, então, deve ser resolvido com prioridade, antes das demais medidas.

GABARITO: Alternativa E.

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Tratamento definitivoO tratamento definitivo da condição é feito através de uma toracostomia no 5º EIC, com inserção de um dreno tubular em selo d’água fechado.

Pneumotórax abertoDefiniçãoPode ser definido como uma ferida torácica profunda de grandes proporções, tipicamente maior que ⅔ do diâmetro traqueal, que acaba “competindo” com a via aérea no momento da inspiração por permitir uma menor resistência à entrada do ar. A entrada de ar pela lesão prejudica a ventilação do paciente, levando à hipóxia e hipercarbia, podendo evoluir para insuficiência respiratória grave.

Conduta inicialCurativo 3 pontos Por conta de suas dimensões, essa feriada comumente é identificada, ainda na cena do trauma, pela equipe de atendimento pré-hospitalar, podendo ser controlada de forma provisória por meio de um curativo oclusivo parcial de 3 pontas, que permite criar um efeito válvula. Assim, quando houver inspiração, o curativo irá ocluir, evitando a entrada de ar, enquanto na expiração, irá se abrir permitindo o escape do ar pleural, garantindo uma ventilação mais eficiente.

Tratamento definitivoAqui, novamente a toracostomia é o tratamento padrão. Geralmente é necessário realizar ainda o fechamento cirúrgico da lesão, para resolução completa do quadro.

Pneumotórax simplesDefiniçãoCondição comum quando se fala de trauma torácico, mas muitas vezes subdiagnosticado, já que não compromete a estabilidade do paciente de imediato. No pneumotórax simples, o ar entra e sai livremente da cavidade pleural, não ocorrendo o já descrito efeito compressivo sobre outras estruturas.

Tanto traumas penetrantes, quanto não penetrantes podem gerar um pneumotórax simples, sendo a laceração pulmonar com escape de ar, a causa mais comum no trauma contuso.

Curativo de 3 pontas em pneumotórax aberto.

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TratamentoA abordagem conservadora é uma opção para profissionais experientes em pacientes assintomáticos. Contudo, o ATLS 10ª edição orienta que todo pneumotórax deve ser tratado, sempre que possível, com uma toracostomia. Seja como for, a drenagem é obrigatória se:

• Necessidade de ventilação mecânica (risco de progressão por conta da pressão positiva);

• Necessidade de transporte aéreo;

• Pneumotórax sintomático (dispneia, dor torácica);

• Grande volume.

Muita atenção! Se um pneumotórax não melhora, apesar da realização de drenagem em selo d’água, o que pode ser evidenciado por um borbulhamento constante após alguns dias, deve levantar a suspeita de uma lesão de via aérea calibrosa (lesão traqueobrônquiica). Nestes casos, é imperativo realizar uma broncoscopia para confirmação diagnóstica.

HemotóraxDefiniçãoDefinido como um acúmulo de sangue no espaço pleural, sendo frequente nos traumas torácicos penetrantes ou contusos. A origem do sangramento decorre primariamente de laceração pulmonar, mas pode também ocorrer por lesão de grandes vasos, vasos intercostais ou artéria mamária interna, a partir tanto de traumas penetrantes, quanto contusos.

A hemorragia é geralmente autolimitada. No entanto, alguns casos podem acumular de forma rápida volumes próximos a 1.500 mL, ou atingir uma taxa de sangramento de 200-300 mL/hora, necessitando de hemotransfusões constantes para manter os níveis hematimétricos. A estes casos damos o nome hemotórax maciço, um quadro potencialmente grave, associado à instabilidade hemodinâmica.

DiagnósticoO diagnóstico também é feito pela história e exame físico, característicos neste caso.

Um paciente com hemotórax pode apresentar sintomas semelhantes àqueles já descritos nos casos de pneumotórax, como hipotensão, alterações na expansibilidade torácica, abolição dos MV à ausculta e presença de lesões penetrantes. No entanto, um exame físico bem feito é capaz de diferenciar facilmente essas condições, já que o hemotórax se manifesta com macicez/submacicez à percussão.

A radiografia de tórax é muito semelhante à de um derrame pleural, em que podemos observar um velamento variável do parênquima pulmonar, a depender do volume acumulado.

Tratamento A drenagem do conteúdo hemático é fundamental, não somente para melhora sintomática do paciente, mas também para facilitar a visualização de uma possível lesão diafragmática e aferir a taxa de drenagem. O tratamento vai variar conforme a gravidade do quadro, desde a drenagem tubular simples entre o 5.º EIC e a linha hemiclavicular, até a toracotomia, nos casos considerados como maciços.

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Tamponamento cardíacoDefiniçãoDe forma semelhante ao que ocorre no hemotórax, pode haver um acúmulo de sangue no saco pericárdio, outro espaço virtual na cavidade torácica. Apesar de ser mais comum em lesões penetrantes, pode ocorrer também em traumas contusos, que parecem ser mais abordados pelas provas (“trauma no volante”).

Conforme o volume acumulado aumenta, ocorre a compressão das câmaras cardíacas, o que pode levar a um choque circulatório, devido à redução do débito cardíaco.

Quadro clínicoO tamponamento cardíaco pode até ocorrer de forma rápida, necessitando de uma abordagem emergencial, contudo, nas provas, o cenário será de um quadro mais progressivo, no qual a associação de hipotensão arterial, turgência jugular e hipofonese de bulhas dá origem à famosa tríade de Beck.Outra manifestação clássica é o pulso paradoxal, definido como uma redução > 10 mmHg na pressão sistólica durante a inspiração do indivíduo, fenômeno este que ocorre pela associação de eventos fisiológicos e patológicos.

Em indivíduos normais, ao realizarmos uma inspiração, ocorre um aumento do retorno venoso e, consequentemente, enchimento do ventrículo direito e abaulamento do septo interventricular. Esse processo acaba por diminuir a cavidade do ventrículo esquerdo (VE) momentaneamente, gerando uma queda na pressão de saída do sangue de até 10 mmHg.

No tamponamento cardíaco, a presença de sangue ao redor do VE diminui ainda mais sua cavidade durante a inspiração, gerando uma diferença na pressão sistólica > 10 mmHg.

Tamponamento cardíaco.

Pneumotórax Hipertensivo x Hemotórax maciçoAproveitando que acabamos de ver as duas entidades, vamos buscar simplificar para não confundir? Segundo o ATLS, temos:

CondiçãoSinais vitais

Sons Percussão Posição traqueal

Veias do pescoço

Pneumotórax hipertensivo

Reduzido ou abolido Timpânico Desviada Distendida

Hemotórax maciço Reduzido Macicez Linha média Colapsada

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Além da clínica, o e-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) é muito utilizado para confirmação diagnóstica devido a sua acurácia alta (90-95%), sendo possível identificar a presença de derrame pericárdico.

Janela subxifoidiana demonstrando efusão pericárdica (EP) em um tamponamento cardíaco. Legenda: AD - átrio direito; AE - átrio esquerdo; VE - ventrículo esquerdo; VD - ventrículo direito.

Tratamento Nos casos agudos, com instabilidade hemodinâmica, está indicada a pericardiocentese subxifoidiana, para alívio imediato e temporário da compressão cardíaca pelo tamponamento. O tratamento é feito com toracotomia e correção da lesão em centro cirúrgico.

Tórax instávelDefiniçãoOcorre quando um segmento da parede torácica apresenta descontinuidade com o resto da caixa torácica. Em outras palavras, ocorre em caso de fratura em dois ou mais pontos de pelo menos duas costelas consecutivas. A contusão pulmonar, muitas vezes associada, é causada pelo próprio trauma torácico e constitui a gravidade do quadro. O acúmulo de sangue e líquido nos alvéolos, dificulta a troca gasosa, culminando em hipóxia.

Quadro clínicoVemos dispneia com uma respiração paradoxal, ou seja, assincronia de movimentos de inspiração e expiração em relação à caixa torácica.

O grande problema do tórax instável está relacionado a sua principal complicação: a contusão pulmonar. A gravidade do trauma, portanto, é dada pelo grau de lesão pulmonar.

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CCQ A gravidade do tórax instável está relacionada à contusão pulmonar.

Tratamento O tratamento é um dos temas mais cobrados neste tópico e consiste em:

• suplementação de O₂;• fisioterapia respiratória;• analgesia com opioides ou bloqueios:

O objetivo da analgesia é facilitar a expansão torácica, melhorando, assim, a mecânica ventilatória. Além disso, a reposição volêmica nestes casos deve ser cautelosa, para não encharcar o paciente, que já possui sangue e líquido nos alvéolos. Lembrando que não há imobilização de costelas e que a ventilação mecânica pode ser necessária em casos mais graves ou refratários ao tratamento conservador.

Trauma aórticoEpidemiologiaNa maioria das vezes, o trauma da artéria aorta é uma condição gravíssima, levando o paciente ao óbito ainda na cena do trauma, sem qualquer possibilidade de assistência médica. O que vamos abordar aqui é o trauma aórtico tamponado, a minoria dos casos que consegue sobreviver e chegar com vida no hospital.

Nestes casos, geralmente apresentam uma laceração incompleta da parede, próxima ao ligamento arterioso, na topografia da aorta descendente. Outro local bastante acometido fica próximo à valva aórtica, na aorta ascendente. Seja qual for o local, o que acontece é a formação de um hematoma contido, o que muitas vezes dificulta o diagnóstico desta lesão durante a avaliação inicial.

Quando desconfiar?Todo paciente politraumatizado, com história de trauma contuso de alta energia e mecanismo de desaceleração, seja por queda de altura ou colisão automotiva, deve ter o trauma aórtico aventado como hipótese diagnóstica, especialmente quando há fratura de esterno.

O sinal radiográfico mais característico, principalmente nas provas, é de uma imagem com alargamento importante do mediastino, podendo ter ainda tampão apical e até desvio brônquico esquerdo principal.

Alargamento do mediastino, levantando a suspeita de trauma aórtico tamponado.

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InvestigaçãoEm pacientes estáveis, a tomografia computadorizada helicoidal contrastada de tórax é o exame de escolha, apresentando uma boa acurácia. Se a dúvida persiste, podemos realizar uma aortografia. Outro método possível é a ecocardiografia transesofágica que, apesar de ser menos invasivo, é menos utilizado.

Tratamento Apesar de podermos utilizar um tratamento clínico baseado no controle da dor, da frequência cardíaca e da pressão sanguínea, de modo a reduzir o risco de ruptura, o tratamento definitivo é cirúrgico (por técnica aberta ou endovascular).

Trauma do pescoçoEpidemiologia e quadro clínicoApesar de ser um território de estruturas vitais à respiração, à circulação e ao sistema nervoso, o trauma da região do pescoço é um dos menos cobrados nas provas. Portanto, vamos focar nosso estudo no que você realmente precisa saber.

No trauma cervical dividimos o pescoço em três zonas, desde o manúbrio esternal até a base do crânio. Nas zonas 1 e 3 estão as lesões mais graves, enquanto na zona 2 estão as de melhor prognóstico. Em todos os casos de trauma cervical é preciso manter suspeição quanto à lesão da coluna cervical (fratura, lesão ligamentar), restringindo sua movimentação.

Investigação e CondutaSempre que o paciente apresentar: hematoma em expansão, sangramento arterial ativo, disfonia, estridor, enfisema subcutâneo, disfagia, ou ainda, se o paciente apresentar instabilidade hemodinâmica, o tratamento é cirúrgico, independentemente de qualquer outro fator.

Trauma contuso (fechado)Na ausência de sintomas, está indicada uma TC de pescoço e doppler de carótidas para investigação. A depender das alterações, podem ser solicitadas também endoscopia, broncoscopia, laringoscopia, entre outros.

Zonas da região do pescoço.

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Trauma penetrante (aberto)Em caso de trauma penetrante, devemos avaliar se houve lesão do músculo platisma. Se ele não tiver sido lesado, a conduta é conservadora. Por outro lado, se o músculo for atingido, a conduta pode variar desde conservadora até cirurgia imediata, cabendo avaliação por time experiente e individualização.

Trauma abdominalChegamos a um dos tópicos de trauma mais importantes para as provas de Residência médica! Felizmente, essa parte é menos complexa e, as condutas, mais estabelecidas. E como ponto de partida, vamos abordar a questão central da avaliação inicial de um paciente com trauma abdominal: determinar a necessidade de laparotomia na emergência!

Laparotomia ou não? Eis a questão!Trauma penetranteEpidemiologiaSegundo o ATLS, nos ferimentos penetrantes por projétil de arma de fogo (PAF), o intestino delgado (50%) é a estrutura mais acometida, seguido pelo cólon e fígado. Já nos ferimentos por arma branca, o fígado (40%) aparece à frente do intestino delgado e do diafragma.

Indicações de laparotomiaDe maneira geral, sempre que houver instabilidade hemodinâmica, sinais de irritação peritoneal ou evisceração, a vítima do trauma penetrante deve ser submetida o mais rápido possível a uma laparotomia exploradora.

Pensando agora com relação ao mecanismo de trauma, as lesões abdominais por PAF quase sempre devem ser exploradas cirurgicamente. A exceção se faz para feridas tangenciais em flanco/hipocôndrio, quando uma tomografia computadorizada ou uma laparoscopia podem ser indicadas para avaliação da cavidade.

Caso a lesão seja por arma branca, devemos analisar sua localização.

Nas lesões anteriores iniciamos com a exploração digital da ferida. Se não houver violação da cavidade peritoneal (sem penetração fascial), o paciente pode ter alta. Em caso de penetração ou se há dúvidas, existem duas condutas possíveis: a laparotomia exploradora imediata ou observação clínica por 24 horas, com hemograma de 8/8 horas. Mas como iremos decidir? Analisando o estado clínico do paciente!

Atualmente é preferível observar os pacientes com estabilidade hemodinâmica com exames seriados (hemoglobina), visto a baixa probabilidade de lesão que requeira reparo nestes casos.

Nas lesões que ocorrem posteriormente à linha axilar média, a TC com triplo contraste (venoso, oral e retal) deve ser realizada para avaliação do retroperitônio, na qual é possível verificar o trajeto da lesão e sua proximidade com estruturas vitais (vasos calibrosos, coluna vertebral, etc.). Quando a lesão for próxima à órgãos intra-abdominais, tipicamente realizamos exploração, deixando a laparoscopia para os casos duvidosos.

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Entenda o porquê: sinais de irritação peritoneal

Um ponto recorrente nessa aula são os sinais de irritação peritoneal, os quais indicam laparotomia exploradora. Mas, afinal, quais são esses sinais?

Simples: nas provas (e na vida), observamos dor à descompressão rápida do abdome e defesa involuntária (contração involuntária dos músculos abdominais, gerando muitas vezes o “abdome em tábua”). Portanto, se vier algum destes termos na sua prova, indique a laparotomia sem medo!

Homem, 19a, chega à Unidade de Emergência, vítima de ferimento por arma branca em região torácica anterior direita (terceiro espaço intercostal) e em região periumbilical esquerda. Exame físico: consciente; PA = 100 x 60 mmHg; FC = 92 bpm; FR = 22 irpm; oximetria de pulso 93% (com máscara de oxigênio); tórax: timpanismo à percussão torácica e murmúrio vesicular diminuído à direita; abdome: dor à palpação difusa com sinais de irritação peritoneal. A conduta é:

(A) Punção de tórax e tratamento não operatório do ferimento abdominal.(B) Toracotomia direita e laparotomia mediana.(C) Tomografia computadorizada de tórax e abdome.(D) Drenagem de tórax e laparotomia mediana.

CCQ: Evisceração, peritonite e choque são indicações de laparotomia exploradora em ferimentos por arma branca (FAB).

Já faz um post it desse CCQ, porque ele é muito frequente. As bancas gostam de cobrar condutas, então, saber indicar a laparotomia no trauma é muito importante. Essa questão ajuda você a revisar a conduta de pneumotórax que vimos há pouco. Aqui, vamos focar na lesão abdominal deste paciente: não há relato de evisceração e ele encontra-se estável. Mas a presença de sinais de irritação peritoneal exige uma avaliação operatória de emergência, sendo indicada a laparotomia exploradora. Sempre que for um caso de FAB, atente-se para as informações da banca que te dão sinais de peritonite (abdome em tábua, defesa), choque (hipotensão e taquicardia) e evisceração (descrição de alças intestinais exteriorizadas), pois a laparotomia deverá ser indicada. Na ausência desses sinais, devemos seguir com analgesia local e exploração digital da lesão abdominal.

GABARITO: Alternativa D.

Trauma fechadoMais comum em acidentes automobilísticos e quedas de altura associados ao mecanismo de desaceleração, que geram compressão e esmagamento das vísceras e estruturas pélvicas, gerando deformação ou até mesmo ruptura, com consequente hemorragia e contaminação, evoluindo para a peritonite.

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EpidemiologiaÉ o tipo de trauma abdominal mais cobrado nas provas, tendo o baço (40%-55%) como principal estrutura lesada, seguido do fígado (35%-45%). Ambos são órgãos móveis, porém atrelados aos seus sítios por ligamentos de suporte, o que propicia a formação de lacerações.

Indicações de laparotomiaMais uma vez, sempre que houver irritação peritoneal e/ou instabilidade hemodinâmica atribuída ao trauma abdominal a laparotomia estará indicada!

Todavia, nem tudo é tão fácil. Nos pacientes politraumatizados o choque hemorrágico pode ser decorrente de diversas causas (sangramento pélvico, vascular ou torácico). Além disso, vítimas de traumas de alta energia geralmente apresentam algum grau de alteração de sensório, seja por TCE ou pelo uso de substâncias entorpecentes, o que torna o exame físico abdominal pouco confiável.

Veja só:

Exemplo:

Paciente vítima de atropelamento, Glasgow 9, equimoses e escoriações no abdômen, com múltiplas fraturas no tórax e na pelve. A pressão arterial é de 86 x 40 mmHg.

Será que a hipotensão neste caso é consequência de uma lesão abdominal/pélvica ou torácica?Veja que o exame físico não vai ajudar muito na elucidação do caso, já que o paciente apresenta rebaixamento do nível de consciência.

Nestes casos, a avaliação de irritação peritoneal e de outras causas de instabilidade ficam prejudicadas, sendo indicado determinar de forma rápida por meio de exames complementares se este abdome é cirúrgico ou não!

FAST ou lavado peritoneal diagnóstico (LPD)?Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, que não apresentem indicação direta para laparotomia, devemos avaliar rapidamente se existe chance de hemorragia intra-abdominal, que pode ser feito por meio de dois exames: FAST e LPD.

O FAST é um estudo ultrassonográfico que pode ser realizado ainda na sala de trauma, rápido e confiável. Ele permite a identificação de líquido livre intraperitoneal, podendo ainda ser utilizado como método de seguimento.

Os quatro espaços avaliados de rotina são: sub-hepático (Morrison), subdiafragmático esquerdo (periesplênico), pélvico e pericárdico. Atualmente, o FAST pode ser estendido (e-FAST) para outras partes do tórax, com objetivo de diagnosticar também hemotórax e outras condições.

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Por sua vez, o LPD consiste na inserção de um cateter no peritônio, na região infraumbilical. Idealmente realizado por uma equipe cirúrgica, requerendo ainda descompressão gástrica e urinária para prevenção de complicações.

A aspiração imediata de, pelo menos, 10 ml de sangue ou de conteúdos gastrointestinais já determina a positividade do exame, indicando laparotomia. Outros critérios de positividade não costumam ser cobrados, mas estarão nos flashcards.Contudo, este exame é raramente solicitado devido ao seu caráter mais invasivo e à necessidade de expertise técnica, ainda mais em instituições que possuam FAST e/ou TC disponíveis. Inclusive, a 10ª edição do ATLS recomenda o FAST como 1ª opção, à frente do LPD.

E se for positivo?Se o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica e FAST ou LPD positivo, podemos concluir que o choque se deve ao trauma abdominal, estando indicada a laparotomia exploradora imediata.

Porém, se a vítima estiver estável e não houver uma indicação formal para uma laparotomia de emergência, devemos solicitar uma TC com contraste para avaliação da lesão, antes de qualquer conduta cirúrgica.

A TC permite identificar a presença e extensão de algumas lesões de órgãos específicos, além de facilitar a visualização das estruturas retroperitoneais e pélvicas, que muitas vezes não são bem avaliadas pelo exame físico, FAST e LPD.

Janelas de realização.

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Lista de indicações sugeridas pelo ATLS 10ª edição

Depois de toda essa explicação, apesar de o julgamento clínico sempre ser importante na indicação de uma cirurgia, podemos elencar como indicações para uma abordagem laparotômica as seguintes condições:

• Trauma abdominal com hipotensão, com um FAST positivo ou evidência clínica de sangramento intraperitoneal, ou sem outra fonte de hemorragia; Hipotensão com uma ferida abdominal que penetra a fáscia anterior;

• PAF que atravessa a cavidade peritoneal;

• Evisceração;

• Trauma penetrante com sangramento a partir do estômago, reto ou trato genitourinário;

• Peritonite;

• Presença de pneumoperitônio ou ruptura de hemidiafragma;

• Trauma penetrante ou contuso apresentando TC contrastada que demonstra ruptura do trato gastrointestinal, lesão vesical intraperitoneal, lesão do pedículo renal ou severa lesão de vísceras parenquimatosas.

• Trauma abdominal penetrante ou contuso, com aspiração de 10 mL ou mais de sangue, ou de conteúdos gastrointestinais.

As contraindicações para a TC são as mesmas para qualquer caso: paciente instável, não cooperativo, alergia ao contraste.

Mas nem sempre é tão fácil. Algumas lesões gastrointestinais e diafragmáticas podem passar despercebidas ao exame. Portanto, naqueles casos com ausência de lesões hepáticas ou esplênicas, a mera presença de líquido livre na cavidade abdominal pode indicar uma lesão gastrointestinal e/ou mesentérica. Esse achado é considerado como importante para muitos cirurgiões, sendo uma indicação para intervenção cirúrgica precoce.

Tipos específicosAté aqui, falamos sobre a avaliação inicial do trauma abdominal de uma maneira genérica, focando nas indicações da laparotomia exploradora. A partir de agora, abordaremos as lesões de órgãos específicos, começando pelos dois mais importantes: baço e fígado.

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A maioria das questões sobre traumas de órgãos específicos espera que o candidato seja capaz de determinar se a conduta é cirúrgica ou conservadora, sendo o tratamento não operatório (TNO) uma conduta cada vez mais indicada na prática e nas provas.

De forma geral, as lesões de órgãos sólidos terão indicação de laparotomia urgente sempre que resultarem em choque, instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia contínua. Já as lesões de órgãos ocos, ganham destaque por nem sempre se associarem com hemorragia, o que pode dificultar seu diagnóstico.

Trauma esplênicoO baço é o órgão mais acometido nos traumas abdominais fechados e um dos mais cobrados pelas provas de Residência.

Quando operar?As principais indicações de cirurgia nesta lesão são:

• Instabilidade hemodinâmica (como em qualquer lesão!);

• Pulverização do órgão (lesão grau V);

• Discrasia sanguínea grave;

• Extravasamento de contraste na TC (controverso).

Todos os demais casos devem ser observados por 2-3 dias com acompanhamento tomográfico e hematimétrico.

Quando a cirurgia é inevitável, tentamos a todo custo preservar o órgão, realizando uma rafia simples ou, no mínimo, uma esplenectomia parcial. Somente indicaremos a esplenectomia total nos casos muito graves, como na lesão hilar e na pulverização do órgão.

Lesão grau V Lesão grau II (laceração)

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Trauma hepáticoSegundo órgão mais acometido nos traumas abdominais fechados e também bastante lembrado pelas bancas de Residência médica. Os mecanismos de trauma são predominantemente contusos, acarretando compressão parenquimatosa e cisalhamento, com ruptura do tecido hepático, das aderências ligamentares e vasculares.

As lesões penetrantes, por sua vez, atingem diretamente o parênquima, podendo causar contusão tecidual adjacente. Inclusive, verificamos um aumento da morbidade neste tipo de trauma, visto o maior envolvimento de estruturas vasculares e da árvore biliar.

Quando operar?Assim como no trauma esplênico, a preferência atual é pela conduta conservadora, evitando ao máximo a cirurgia. Contudo, podemos elencar como indicações absolutas para laparotomia: instabilidade hemodinâmica e lesões vasculares graves (grau VI). No restante dos casos, pode ser tentada a conduta conservadora, com observação constante em ambiente de terapia intensiva.

Manobra de Pringle? O que seria isso?A manobra de Pringle é uma técnica utilizada pelos cirurgiões para identificar a fonte do sangramento em um paciente com trauma hepático.

Realiza-se um clampeamento por até 30-60 minutos das estruturas do ligamento hepatoduodenal (colédoco, artéria hepática e veia porta). Caso a hemorragia estanque, um dos vasos clampeados é o responsável pelo sangramento. Do contrário, presume-se que o vaso lesado seja a veia cava inferior (retro-hepática) ou a veia hepática. Nestes dois últimos casos a mortalidade é altíssima.

Cirurgia de controle de danos (damage control surgery)

O princípio de controle de danos é um dos mais aplicados atualmente em pacientes traumatizados em estado grave. Consiste em uma intervenção cirúrgica rápida, para controle do sangramento com ligaduras, compressas e embolização.

Após este procedimento, o paciente é deixado com a cavidade peritoneal aberta (peritoniostomia) por 2-3 dias no CTI e, então, é feita a correção definitiva das lesões.

A grande vantagem deste conceito é evitar a hipotermia e consequente disfunção plaquetária que costuma ocorrer em pacientes politraumatizados graves submetidos a cirurgias prolongadas ou repetidas.

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(HSJC-SP - 2019) Paciente de 4 anos sofreu trauma abdominal fechado por queda de portão com cerca de 40kg em topografia abdominal. Chega à unidade terciária cerca de 6 horas após o trauma. Refere dor epigástrica e 3 episódios de vômitos. Exame físico: estável hemodinamicamente, Glasgow 15; dor abdominal à palpação profunda de região epigástrica, descompressão brusca negativa. Exames laboratoriais: Hb=14,1; amilase=57; TP=1,33; TTPA=0,93; pH=7,46; pCO2=26,5; HCO3=18,5; BE=4,1; SatO2=99%; fribinogênio=300; lactato=2; Na=136; k=4; creat=0,5 ureia=35; Tomografia de abdome: trauma hepático grau III, sem sinais de extravasamento de contraste na fase arterial, sem pneumoperitônio ou outras lesões. Melhor conduta no momento:

(A) Embolização por radiologia intervencionista, seguida por internação em CTI, com seguimento laboratorial e exame físico seriado pela equipe cirúrgica.

(B) Laparotomia exploradora com objetivo de controle de danos e peritoniostomia, seguida por internação em CTI.

(C) Internação em CTI com seguimento de exames laboratoriais e exame físico seriado pela equipe cirúrgica.

(D) Laparotomia exploradora, com objetivo de correção definitiva de lesões, seguida de internação em CTI.

CCQ: Saber indicar o tratamento não operatório para paciente estável com lesão hepática traumática.

Essa questão é clássica de prova. A banca começa florindo todo o quadro clínico, tentando induzir a indicação de uma abordagem cirúrgica, mas o paciente apresenta uma lesão hepática grau III que não causa repercussão hemodinâmica. É o caso em que vamos instituir o tratamento não operatório (TNO), com observação e controle hematimétrico diário, a fim de verificar se há queda de Hb que sugira sangramento ativo importante. Esteja atento aos dados da banca sobre a gravidade do quadro, pois isso irá influenciar diretamente a sua conduta, principalmente nessas lesões em que a tendência tem sido mais conservadora.

GABARITO: Alternativa C.

Trauma de bexigaNos traumas contusos pode ocorrer a ruptura vesical, que pode ser dividida em intraperitoneal e extraperitoneal:

Lesão intraperitoneal: o mecanismo típico é de um trauma contuso de alta energia em um indivíduo com a bexiga cheia. As bancas descrevem um paciente com história compatível e hematúria macroscópica. A cistografia retrógrada é o exame de escolha, ainda que a TC possa ser utilizada. Nesta, podemos verificar o extravasamento do contraste para dentro da cavidade peritoneal, contornando os espaços paracólicos, dando origem à clássica imagem em aspecto de “orelha de Mickey”. O tratamento destas lesões consiste em laparotomia com rafia da bexiga.

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Lesão extraperitoneal: muito associada à fraturas pélvicas, sendo a descrição de imagem “em chama de vela” na cistografia retrógrada clássica. O tratamento é conservador, com descompressão por uso de cateter vesical por 2 semanas, com realização de cistografia depois para confirmar cicatrização. Somente pensaremos em abordagem operatória quando tivermos um trauma penetrante da bexiga, hematúria em curso, lesão concomitante de órgão pélvico ou presença de fragmento ósseo.

Trauma vascularOs vasos nesta topografia são predominantemente retroperitoneais, calibrosos em sua maioria. Grande parte dos pacientes acaba evoluindo para óbito ainda na cena do trauma, portanto falaremos, aqui, daqueles que chegam ao hospital com vida, tamponados.

As lesões podem ser divididas em três grandes zonas, que determinam sua gravidade e a necessidade de abordagem cirúrgica.

Cistografia em lesão vesical intraperitoneal.

Visualização de zonas retroperitoneais.

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Quando operar?Sempre que o trauma for penetrante, se houver lesão na zona 1 ou sangramento ativo/hematoma em expansão, devemos abordar cirurgicamente.

De maneira geral, podemos afirmar que:

• Lesões na zona 1 exigem exploração cirúrgica por envolverem frequentemente a aorta, vasos viscerais proximais ou a veia cava inferior;

• Lesões na zona 2 demandam exploração somente se o hematoma estiver em expansão, com paciente apresentando sinais de hemorragia progressivos;

• Lesões na zona 3 geralmente decorrem de uma fratura pélvica, não sendo necessária a exploração de rotina, à exceção de uma hemorragia exsanguinante óbvia.

1) No trauma de bexiga, qual o tipo de lesão mais comumente associado à fraturas pélvicas?

R:

2) Quais as quatro janelas de rotina avaliadas ao FAST? R:

3) Cite a tríade letal: R:

4) Qual a zona retroperitoneal que sempre exigirá exploração cirúrgica? R:

Respostas: 1. Lesão extraperitoneal; 2. Hepatorrenal (Morrison), hepato esplênico, pélvica e pericárdica; 3. Hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia; 4. Zona retroperitoneal 1.

Teste seus conhecimentos

Outros traumas abdominaisExistem diversos órgãos abdominais que podem ser lesados e cada um com suas especificidades, cada qual alcançando diferentes graus de lesão. Apesar de ser quase impossível - e também pouco recomendável - tentar decorar tudo, é possível acertar a maioria das questões utilizando os conceitos amplos abordados até agora, e também com algumas poucas informações específicas a seguir.

Vamos analisá-las?!

Trauma na transição toracoabdominalO que seria? Todo traumatismo que atinge a região situada entre a linha mamilar (4.º EIC) e o rebordo costal. Nesse tipo de trauma, a grande preocupação é com a possibilidade de lesão diafragmática, problema muitas vezes não identificado nos exames físico e de imagem, podendo levar a um quadro de herniação de órgãos abdominais (que sobem para o tórax através da lesão). Com isso, a morbidade diafragmática chega a ser identificada somente meses a anos mais tarde, tendo a história natural dessas lesões com um aumento progressivo da herniação citada.

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Percebemos, então, que as lesões diafragmáticas podem representar um desafio diagnóstico. Por isso, nos traumatismos em transição toracoabdominal que não tenham indicação imediata para laparotomia, porém, com alto risco de lesão diafragmática (lesões penetrantes ou fechadas de alto impacto), está indicada uma laparoscopia para visualização da integridade do diafragma e tratamento imediato com rafia se houver lesão do músculo.

A laparoscopia (ou toracoscopia, dependendo da localização) deve ser feita com paciente já estabilizado e não é um consenso na literatura - algumas referências só a indicam se houver sinais de lesão na tomografia. De qualquer forma, as provas brasileiras quase sempre pedem a laparoscopia como resposta correta, especialmente em traumas penetrantes nessa localização.

Somente a título de conhecimento, podemos ainda solicitar uma tomografia computadorizada e um lavado diagnóstico peritoneal.

Trauma duodenal: Mais comum nos traumas penetrantes, ainda que também seja raro neste grupo (4%). Nos traumas fechados, a descrição de choque frontal do epigástrio contra o volante durante acidente automobilístico, ou até mesmo um trauma pelo cinto de segurança após uma colisão.

Lembre-se que boa parte do duodeno possui localização retroperitoneal, portanto, você pode reconhecê-lo pela descrição de retropneumoperitônio, aspirado gástrico hemorrágico, crepitação ao toque retal, dor em flancos e escroto.

Ao contrário dos traumas esplênicos e hepáticos, o tratamento das lacerações duodenais costuma ser cirúrgico.

Trauma pancreáticoMuitas vezes ocorre em associação às lesões duodenais, sendo o mecanismo de trauma clássico um impacto direto epigástrico, com compressão do órgão contra a coluna vertebral.

É interessante notar que os níveis séricos de amilase são razoavelmente sensíveis, contudo, pouco específicos. Logo, apresentam valor diagnóstico limitado.

O importante sobre este tipo de lesão é que o principal fator prognóstico é a presença de lesão ductal. Apesar de suas limitações, a TC é o método de imagem mais empregado para tentar evidenciar a lesão. Entre as alternativas temos a CPRE, restrita para casos em que se mantenha a dúvida diagnóstica.

Seja como for, em caso de lesão ductal ou dúvida persistente, o tratamento será cirúrgico.

Sinal do cinto de segurança.

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Trauma colônicoMuito mais frequente em traumas penetrantes, apresentando a mais baixa taxa de mortalidade.

Apesar de limitada, a TC abdominal é o exame de escolha, na qual é possível observar espessamentos, coleções e o trajeto da perfuração.

Neste tipo de lesão, o que realmente importa para as provas é saber se podemos realizar apenas a rafia simples da lesão ou se é necessária a ressecção do segmento lesado. Os pré-requisitos para a rafia simples para que possamos realizá-la são:

• Delta-T até 4-6 horas da lesão;

• Estabilidade hemodinâmica;

• Necessidade de menos de 6 concentrados de hemácias;

• Ausência de lesão vascular no cólon.

Fraturas pélvicas Pacientes com fraturas pélvicas associadas à instabilidade hemodinâmica apresentam elevada taxa de morbimortalidade, o que exige do cirurgião ortopédico uma tomada de decisão precoce e assertiva.

Os mecanismos de trauma mais associados são os acidentes automobilísticos, principalmente de motocicleta, mas tomam destaque também os atropelamentos e as quedas de altura (alta energia).

Podemos classificar estas lesões em quatro tipos, baseados no direcionamento das forças:

1) Fratura por compressão ântero-posterior (15-20%);

2) Fratura por compressão lateral (60-70%);

3) Fratura por compressão vertical (5-15%);

4) Mecanismo combinado.

Tipos de fratura pélvica.

Fratura por compressão ântero-posterior (em livro aberto) (15-20%); Fratura por compressão lateral (fechada) (60-70%); Fratura por compressão vertical (5-15%);

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Apesar de menos frequente, o padrão em compressão ântero-posterior (APC) chama atenção no contexto do trauma visto sua relação com o desenvolvimento de instabilidade hemodinâmica, na famosa fratura pélvica do tipo “open book” (“em livro aberto”), no qual observamos a separação da sínfise púbica e o rompimento do complexo ligamentar posterior (APC III). O sangramento é, na maioria das vezes, decorrente da ruptura do plexo venoso ou lesão de ramos do sistema arterial ilíaco interno. O hematoma formado pode atingir dimensões consideráveis, levando o paciente a um quadro de choque hemorrágico potencialmente fatal.

Considerando que a hemorragia é o fator que mais contribui para a mortalidade destes pacientes, o manejo inicial almeja rápido controle hemorrágico e ressuscitação com fluidos. A estabilização mecânica da pelve tem o intuito de diminuir o continente dela, reduzindo, assim, o espaço disponível para formação de hematoma. A aplicação do lençol trocantérico (ou tirantes compressivos/pneumáticos) com posterior fixação externa da pelve é suficiente na maioria dos casos.

Fratura pélvica “em livro aberto”.

Estabilização pélvica provisória.

Nos casos em que a fixação da pelve não é suficiente para garantir a estabilidade hemodinâmica, podemos lançar mão do packing abdominal, no qual são alocadas compressas no abdome com o intuito de “estancar” o sangramento.

Se, mesmo com a abordagem pela cirurgia geral, o paciente continua instável, começamos a pensar em um sangramento de origem arterial (lembre-se da ilíaca interna), que deve ser abordado com angiografia e embolização dos vasos sangrantes.

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Muitas vezes, utilizamos mais de uma técnica para conseguir controlar o sangramento, o que demanda uma abordagem multidisciplinar do caso (cirurgiões de trauma, ortopédicos, vasculares, intervencionistas radiológicos).

Síndrome compartimental abdominal (SCA)Apesar de poder acontecer em praticamente qualquer paciente com uma doença abdominal grave, a SCA é muito mais lembrada nos quadros com trauma abdominal, podendo ser definida como um aumento exagerado da pressão intra-abdominal (PIA), que resulta em redução do retorno venoso cardíaco, disfunção orgânica por redução do fluxo sanguíneo aos órgãos abdominais e prejuízo à mecânica ventilatória ao elevar o diafragma.

Mas, para entender mais como essa patologia funciona, é preciso diferenciar a hipertensão intra-abdominal da SCA. O valor normal da pressão intra-abdominal é entre 5-7 mmHg durante o decúbito, podendo variar conforme a condição do indivíduo (obeso, cabeceira elevada).

Pressões ≥ 12 mmHg, aferidas através de cateter de Foley (vesical) já são consideradas hipertensão abdominal, que pode ainda ser dividida conforme sua gravidade de 1-4. A SCA é definida como uma PIA sustentada > 20 mmHg associada à disfunção orgânica nova.

HIPERTENSÃO ABDOMINAL

Pressão mesentérica Tratamento

Pressão normal 5-7 mmHg nenhum

Hipertensão grau 1 12-15 mmHg manter euvolemia

Hipertensão grau 2 16-20 mmHg descompressão não cirúrgica

Hipertensão grau 3 21-25 mmHg descompressão cirúrgica

Hipertensão grau 4 > 25 mmHg descompressão cirúrgica

Classificação da hipertensão abdominal.

Apesar de o exame físico ser suficiente para desconfiar desta condição, no qual observamos rigidez e/ou distensão abdominal e dor, as principais disfunções que aparecem nas provas são a oligúria, o aumento da pressão intratorácica, com redução de retorno venoso, e o aumento da pressão intracraniana.

O tratamento de suporte visa reduzir o volume intra-abdominal e otimizar a complacência da parede. Para isso, podemos utilizar a sondagem nasogástrica, enemas, analgesia, sedação e até a paracentese. Nos casos graves, assim como na maioria das questões de prova, a conduta correta é a abertura da cavidade peritoneal (peritoniostomia).

Trauma I, II e III

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1) Quais os três principais mecanismos de fratura pélvica? R:

2) A partir de qual valor de pressão intra-abdominal (PIA) consideramos a presença de síndrome compartimental abdominal?

R:

3) Vítima de trauma contuso de alto impacto em região toracoabdominal, estável, porém com trauma em transição toracoabdominal sem indicação imediata para laparotomia, qual a conduta?

R:

4) Qual a principal indicação de abordagem cirúrgica no trauma pancreático? R:

Respostas: 1. Por compressão ânterior-posterior (em livro aberto), lateral e vertical; 2. PIA > 20 mmHg de maneira sustentada e associada a uma disfunção orgânica nova; 3. Laparoscopia / toracoscopia; 4. Lesão ductal (lesão pancreática grau III).

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Trauma cranioencefálico (TCE)

DefiniçãoAssunto muito importante quando falamos de trauma, tanto na prática clínica quanto nas provas de Residência. O paciente com TCE, mesmo quando assistido de forma correta, apresenta uma elevada taxa de morbimortalidade, sendo as quedas a causa mais comum de lesão, acometendo principalmente os extremos de idade.

Quando avaliamos a energia gerada por um trauma, absorvida pelo crânio e pelo parênquima cerebral subjacente, podemos observar primariamente tanto lesões ipsilaterais, por trauma direto, como também contralaterais, pelo trauma do parênquima contra a calota craniana. Conforme o paciente evolui, podemos observar ainda um segundo padrão de lesão, decorrente do comprometimento isquêmico do parênquima por condições associadas ao processo inflamatório gerado pelo trauma inicial.

Quando há dano vascular associado, podemos observar a formação de uma coleção hemorrágica e edema lesional, que podem acabar agravando o processo de isquemia tecidual pela compressão de estruturas nobres. Destes eventos advém a doutrina de Monro-Kellie, na qual o aumento de volume de qualquer uma das estruturas intracranianas (parênquima, liquor) resulta em elevação da pressão intracraniana (PIC), com comprometimento da perfusão e da oxigenação.

De maneira geral, podemos dividir o TCE conforme o nível de consciência do paciente em: leve (ECG 13-15), moderado (ECG 9-12) e grave (ECG 3-8). O principal objetivo do tratamento do TCE é prevenir ou amenizar a lesão cerebral secundária, uma vez que o processo patológico primário não pode ser invertido. Se, no caso do TCE leve, na maioria das vezes, nenhuma conduta é necessária (nem mesmo TC!), no TCE grave temos uma indicação absoluta de intubação orotraqueal (IOT), além de diversas outras condutas.

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Quando solicitar uma tomografia computadorizada?Após a estabilização hemodinâmica (sempre lembrar do ABCDE!), a TC de crânio sem contraste se mostra a grande ferramenta diagnóstica, estando indicada sempre naqueles com TCE moderado ou grave (Glasgow 3-12), na presença de convulsões e vômitos repetidos, nos quadros com rebaixamento de nível de consciência, na suspeita de fratura de crânio ou face, no paciente com amnésia ou cefaleia progressiva, em idosos, entre outros.

Tipos específicosFraturas da base do crânioTipo mais importante de fratura craniana nas provas de residência, nas quais é clássica a descrição de equimose periorbitária (sinal do guaxinim) e retroauricular (sinal de Battle), além de rinorreia / otorreia, hemotímpano e paralisia de nervos cranianos (VII, VIII e I).

Usualmente requer TC com janela óssea para aprofundar a avaliação da fratura. Sempre que houver tal suspeita, está contraindicada a passagem de sonda nasogástrica!

Lesões parenquimatosasAs lesões intracranianas podem ser classificadas como focais ou difusas, ainda que, na prática, elas acabem coexistindo.

As lesões difusas não são totalmente delimitadas por exames de imagem, sendo a concussão e a lesão axonal difusa (LAD) seus principais exemplos.

ConcussãoPerda temporária da consciência, na maioria das vezes, poucos minutos. A amnésia, retrógrada ou anterógrada, costuma aparecer inicialmente, mas possui um bom prognóstico. Considerando o caráter autolimitado da condição, a TC não costuma demonstrar qualquer alteração, sendo indicada nos casos mais atípicos, que podem durar até 6 horas.

Lesão axonal difusa (LAD)Quadro mais grave de lesão difusa, com perda de consciência por mais de 6 horas, decorrente de uma ruptura entre o axônio e o corpo celular por forças rotacionais acentuadas, gerando um efeito de cisalhamento.

Nos exames de imagem, que muitas vezes subestimam a gravidade da condição, podemos observar a presença de pontos hemorrágicos no corpo caloso e centro semioval, com perda da diferenciação entre substâncias cinzenta e branca.

Muitas vezes o diagnóstico de LAD é aventado mediante um caso com evolução neurológica evidentemente negativa com exames de imagem sem grandes alterações perceptíveis.

Sinais de fratura de base de crânio.

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O tratamento é baseado em suporte clínico, mas devemos sempre pesquisar como diagnósticos diferenciais os hematomas, e a hipertensão intracraniana (HIC) como causa da inconsciência.

SangramentosOs sangramentos intracranianos podem ser divididos conforme seu local em subdural e epidural (extradural), sendo a diferenciação radiológica destes um dos pontos mais cobrados pelas bancas quando o assunto é TCE.

Primeiramente devemos diferenciar a fonte da lesão:

• Hematomas subdurais normalmente são provenientes de lesões de pequenas veias entre a dura-máter e o córtex;

• Hematomas epidurais costumam aparecer em traumas temporais, com lesão a artéria meníngea média.

Clinicamente, ambos podem ter gravidade variável, podendo causar, nos casos extremos, HIC grave, com anisocoria e a famosa tríade de Cushing: hipertensão arterial, bradicardia e arritmia respiratória.

Então, qual a grande diferença clínica entre eles? Sem sombra de dúvidas, o fenômeno que chamamos de “intervalo lúcido”! O paciente que sofre um TCE, com formação de um hematoma

Lesão axonal difusa

Hematoma subdural. Presença de hematoma frontoparietal esquerda, um pequeno hematoma

frontoparietal direito, com presença de efeito de massa deslocando a linha média (padrão laminar).

Hematoma epidural. Presença de hematoma extradural biconvexo maciço à direita, gerando acentuado desvio da

linha média (padrão insuflativo).

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extradural (com ou sem perda de consciência inicialmente), pode experimentar um período acordado, clinicamente estável, no qual o hematoma começa a se expandir. Quando atinge um tamanho significativo, o paciente começa a apresentar uma deterioração neurológica importante, rebaixando novamente o nível de consciência. O reconhecimento deste fenômeno permite um tratamento descompressivo precoce, melhorando o prognóstico do paciente, afinal, geralmente o tecido cerebral subjacente está intacto (ao contrário dos hematomas subdurais).

Veja para que isso serve na prática…Você recebe uma notícia sobre um paciente hospitalizado durante o seu plantão, e é convidado a entender o caso com a equipe médica responsável.A história que você ouve é de que, na noite anterior, o paciente havia saído para uma boate, onde, após a ingestão de bebida alcoólica, teve um episódio de hipotensão, sofrendo queda da própria altura, batendo a cabeça contra o chão. Após o socorro inicial, foi levado a um pronto-socorro desacordado e com leve edema da região frontotemporal. O plantonista da madrugada logo percebeu que se tratava de um quadro de embriaguez e prescreveu apenas soro glicosado. Após melhora inicial, já com ECG de 15, recebeu alta para casa, acompanhado de amigos.No dia seguinte, amanheceu já com uma dor de cabeça leve, a qual atribuiu esse fato à “ressaca”. Contudo, a cefaleia foi se tornando progressivamente mais forte, incapacitando o paciente de realizar as atividades do dia a dia, ainda mais por conta das náuseas e vômitos que começaram a acontecer. No fim da manhã já estava prostrado e, a contragosto, foi levado a uma emergência naquela mesma manhã, dando entrada com uma ECG de 9. Além dos cuidados de suporte, realizou uma tomografia de crânio, na qual foi observada uma fratura frontotemporal associada a um hematoma epidural.O paciente foi, então, prontamente transferido para uma unidade com neurocirurgia, a fim de prevenir uma lesão cerebral irreversível, visto a expansão contínua do hematoma e elevação da PIC.Infelizmente, já era tarde demais. Pouco tempo depois ele acabou evoluindo com hipertensão arterial, bradicardia e ritmo respiratório irregular e veio a óbito após uma PCR.Viu só como o reconhecimento tardio desta lesão pode causar consequências devastadoras? Fique atento!

1) Na suspeita de fratura de base de crânio, o que está contraindicado (2)? R:

2) Consideramos TCE moderado se Glasgow... R:

3) Quando há, qual o padrão tomográfico associado à lesão axonal difusa? R:

4) Qual a tríade de Cushing? R:

5) A qual tipo de hematoma está associado o intervalo lúcido? R:

Respostas: 1. Passagem de sonda nasogástrica e intubação nasotraqueal; 2. Entre 9-12; 3. Pontos hemorrágicos no corpo caloso e centro semioval, com perda de diferenciação entre substâncias cinzenta e branca (é interessante lembrar que a LAD pode apresentar imagem sem alterações, porém com uma piora clínica progressiva); 4. Hipertensão arterial, bradicardia e ritmo respiratório irregular; 5. Hematoma epidural.

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