TRAUMA TORÁCICO: LESÕES DE PLEURA, PULMÃO E DIAFRAGMA (HÉRNIAS

TRAUMÁTICAS).

DR. RICARDO PEREZ(ORIENT) .DR. LEANDRO AUGUSTO(ORIENT) .DR. FERNANDO MÁXIMO( ORIENT) .DR. WOLFF HANS FARAIS DE JESUS – R1 CG

Aulas do trauma

Introdução

O politraumatismo maior causa de óbitos em pacientes até a quarta década de vida.

25% estejam diretamente associadas ao traumatismo torácico.

Muitas poderiam ser evitadas .

10% dos traumatismos fechados do tórax e apenas 15% a 30% das lesões penetrantes exigem toracotomia para tratamento.

Anatomia

A cavidade pleural:

4ª a 7ª semana de gestação

É revestida pela:

Esplancnopleura, que forma a pleura visceral

Somatopleura, que forma posteriormente a pleura parietal

O espaço pleural é uma cavidade potencial, revestindo a parede torácica, e para dentro do qual cada pulmão faz protrusão.

A pleura parietal é dividida em quatro áreas:

I) A pleura cervical, ou cúpula: cobre o ápice do hemitórax

se estende acima do nível da primeira costela

une-se ao tecido conjuntivo mais resistente conhecido como fascia de Sibson:

II) A pleura costal: reveste a superfície interna do esterno, das

costelas e das vértebras

é inserida à parede torácica pela fascia endotorácica, uma camada de tecido conjuntivo frouxo.

III) A pleura mediastínica: recobre o pericárdio e outras estruturas mediastinais.

IV) A pleura diafragmática: reveste o diafragma, onde se liga intimamente ao tendão central do diafragma. Ela forma o assoalho da cavidade pleural.

Etiologia e fisiopatologia

2.1. Quanto ao Tipo de Lesão: ●

Aberto:. Os mais comuns). ●

Fechado: São as contusões.

2.2. Quanto ao Agente Causal ●

FAF ●

FAB ●

Acidentes Automobilísticos ●

Outros

2.3. Quanto à Manifestação Clínica ●

Pneumotórax (hipertensivo ou não) ●

Hemotórax ●

Tamponamento Cardíaco 2.4. Quanto ao órgão atingido

Contusão Pulmonar ●

Lesão de Grandes Vasos (aorta, artéria pulmonar, veias cavas).

Lesões de Diafragma ●

Outros

3. Mecanismos de lesão Trauma direto –caixa torácica é golpeada

por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa.

Inspiração no momento do trauma.

Trauma por compressão –desmoronamentos, construção civil, escavações, etc.

lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se a compressão for prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-facial e hemorragia subconjuntival.

Em crianças (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente.

Trauma por desaceleração (ou contusão) –processo inflamatório causando edema e presença de infiltrado

Após cerca de 24h, atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia.

No coração - diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca

Aorta - emergência da artéria subclávia esquerda e do ligamento arterioso - pontos de fixação.

Quedas de grandes alturas, lesão de valva aórtica.

Traumas penetrantes – É o mecanismo mais comum de traumas abertos.

Baixa(FAB ) e alta energi(FAF)

A fisiopatologia do trauma torácico está relacionada com três alterações básicas: a hipóxia, a hipercarbia e a acidose.

Hipóxia tecidual é definida como a oferta inadequada de oxigênio aos tecidos.

Mecanismos geradores de hipóxia

Causas

Hipovolemia SangramentoAlteração na relação ventilação–perfusão

Contusão, hematoma, colapso alveolar etc.

Alterações pressóricas na cavidade torácica

Pneumotórax hipertensivo, Pneumotórax aberto, hemotórax, etc.

Tabela 1: Mecanismos geradores de hipóxia tecidual no trauma torácico e suas respectivas causas

Hipercarbia - acúmulo de CO2 ocorre em virtude de uma ventilação inadequada.

Alterações nas relações pressóricas da cavidade torácica.

Rebaixamento do nível de consciência,

Acidose metabólica - estado de hipoperfusão tecidual (choque) .

Pode ser agravada em virtude da associação com acidose respiratória devida a estado de hipoventilação.

Atendimento Inicial

O atendimento a uma vítima de trauma torácico deve contemplar todos os passos do atendimento ao politraumatizado.

A (Airway) Manutenção de vias aéreas pérvias e controle cervical

B (Breathing) Avaliação e manutenção da respiração e mecânica ventilatória

C (Circulation) Manutenção da circulação e controle da hemorragiaD (Disability) Avaliação do estado neurológico

E (Exposure) Exposição do paciente (retirada das roupas) e controle do ambiente (por exemplo, evitar hipotermia)

Tabela 2: Sistematização proposta pelo ATLS® no atendimento ao politraumatizado 

Atendimento Específico às Lesões Torácicas

Lesões com risco iminente de vida (devem ser diagnosticadas e prontamente tratadas no exame primário)

Lesões com potencial risco de vida(devem ser suspeitadas e investigadas/tratadas no exame secundário)

Obstrução da via aérea Pneumotórax simplesPneumotórax hipertensivo hemotóraxPneumotórax aberto Contusão pulmonarTórax instável Laceração traqueobrônquicahemotórax maciço Traumatismo contuso do coraçãoTamponamento cardíaco Ruptura traumática de aorta  Ruptura traumática de diafragma  Ferimentos transfixantes do mediastino

Segundo orientação do ATLS®, dividiremos as lesões torácicas conforme o visto na tabela 3.

 Tabela 3: Lesões torácicas – Divisão segundo ATLS®

 

Avaliação primária do segmento torácico.

Lesões com risco iminente de vida devem ser rapidamente identificadas e imediatamente tratadas,

mesmo que parcialmente, no sentido de maximizar a probabilidade de a vítima sobreviver.

Na avaliação secundária - exame completo da vítima em busca das lesões com potencial risco de vida.

DIAGNÓSTICO E CONDUTA DIANTE DE LESÕES TORÁCICAS

Pneumotórax:presença de ar na cavidade pleural que ocasiona o

colapso pulmonar e pode acarretar insuficiência respiratória aguda.

QC: dispnéia de intensidade variável, muitas vezes associada à dor torácica,hipertimpanismo à percussão e a diminuição ou ausência de murmúrio vesicular à ausculta.

O diagnóstico confirmado com a radiografia de tórax.

A conduta a ser tomada é a drenagem torácica fechada.

Drenagem Torácica Drenagem pleural fechada (sob selo d’agua) deve ser

realizada nos casos de trauma, segundo a orientação do ATLS®, no 5°. ou 4°. espaço intercostal do lado afetado, anteriormente à linha médio-axilar.

O ATLS® também recomenda a exploração digital da cavidade torácica antes da inserção do dreno torácico durante a drenagem, com objetivo de averiguar a possibilidade de hérnia diafragmática.

O dreno recomendado é o tubular multiperfurado calibroso (para adultos, 36 french).

Pneumotórax Hipertensivo

Situação de elevada gravidade

Causa desvio do mediastino podendo provocar colapso circulatório.

QC:dispnéia, taquipnéia, diminuição da ausculta de murmúrios vesiculares, hipertimpanismo à percussão e redução da expansão torácica do lado acometido,turgência jugular pode ser visualizada

O tratamento inicial consiste na imediata descompressão

Esta deve ser realizada antes da drenagem com dreno tubular, por ser mais fácil e rápida.

A técnica consiste na introdução de uma agulha calibrosa (por exemplo, jelco 14 gauge) no 2°. espaço intercostal, facilmente palpável, com a linha hemiclavicular,

O tratamento definitivo que deve ser realizado após a punção é a drenagem pleural sob selo d’água de forma semelhante ao descrito acima.

Pneumotórax Aberto

Conhecida como ferida torácica aspirativa.

Perda de parte da parede torácica com uma ampla comunicação do espaço pleural com o meio externo.

Se o diâmetro da ferida tiver mais que dois terços do diâmetro da traquéia, durante a inspiração, o ar adentrará preferencialmente através da ferida à cavidade pleural, e não pelas vias aéreas aos pulmões

Curativo de três pontos fixos e um solto.

O tórax deve ser drenado de forma habitual ao trauma.

O tratamento definitivo é o desbridamento e a reconstrução cirúrgica da parede.  

Hemotórax

É definido como a presença de sangue na cavidade pleural que pode ser proveniente de lesões de parênquima pulmonar, parede torácica, grandes vasos como cava, aorta e seus ramos, lesões cardíacas ou de órgãos abdominais.

Sinais de derrame pleural, como a redução ou ausência de murmúrio vesicular e macicez à percussão.

A conduta a ser realizada é a drenagem pleural fechada, como descrita anteriormente com drenos tubulares multiperfurados de grosso calibre e reposição volêmica conforme a necessidade.

Parábola deDamoiseau

Hemotórax Maciço

Hemotórax que apresente um dos seguintes critérios: saída imediata de 1.500 ml ou mais de sangue à

drenagem do hemitórax acometido; perda de um terço da volemia à drenagem do

hemitórax; sangramento superior a 200 ml/h durante duas ou

mais horas sem a normalização dos parâmetros hemodinâmicos (excluída outra causa);

sangramento contínuo pelo dreno, exigindo transfusões repetidas, sem que haja outro foco de sangramento.

Tórax Instável

É decorrente de múltiplas fraturas de costelas, ocasionando a perda da rigidez do segmento do envoltório ósseo acometido.

A presença de duas ou mais fraturas em dois ou mais arcos costais é suficiente para determinar a instabilidade.

A inspeção revela o sinal característico do movimento paradoxal do tórax.

Analgesia vigorosa e eficiente é a prioridade no tratamento, podendo ser usados desde antiinflamatórios não-hormonais, opiáceos e derivados, bloqueios intercostais, até mesmo peridural torácica.

A fixação cirúrgica da parede torácica é contra-indicada pela maioria dos autores.

Contusão Pulmonar e Síndrome do Desconforto Respiratório

A Contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal mais comum.

Varia desde quadros assintomáticos até quadros graves de insuficiência respiratória, com síndrome do desconforto respiratório.

O diagnóstico contempla história de trauma violento de tórax; dispnéia progressiva muitas vezes de inicio tardio; hipoxemia, em geral, progressiva;.

radiografia de tórax revelando infiltrado alveolar que mais tardiamente pode evoluir com áreas de condensação.

A TC de tórax delimita de forma mais precisa a extensão da lesão.

Nos casos graves: restrição hídrica, após a estabilização do possível choque hipovolêmico de outra causa, diuréticos e a assistência ventilatória por ventilação não invasiva ou intubação orotraqueal com ventilação mecânica utilizando-se estratégias de ventilação específicas

Laceração de Traquéia Torácica ou Brônquios Principais:

Compressão ântero-posterior do tórax, desaceleração súbita (impactos frontais ou quedas de grandes alturas) e, menos freqüentemente, por ferimentos penetrantes.

Constituem diagnóstico a história de trauma torácico fechado de grande energia ou penetrante, desconforto respiratório, escarro hemoptóico ou hemoptise, enfisema de subcutâneo, fuga aérea significativa e constante pelo dreno torácico após a drenagem pleural.

O diagnóstico definitivo pode ser estabelecido pela broncoscopia.

Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno pleural, realizar intubação seletiva contralateral para garantir a ventilação do paciente.

Ruptura Traumática do DiafragmaDecorrente de traumatismos fechados com

compressão torácica ou abdominal ou ferimentos penetrantes da transição tóraco-abdominal. É mais comum à esquerda nos casos de trauma contuso.

Pode passar despercebida na fase aguda, podendo ser diagnosticada em fase crônica até anos após o trauma.

Raramente na fase aguda podem ser auscultados ruídos hidroaéreos no tórax.

Durante a drenagem de tórax, a exploração digital pode sugerir a presença das vísceras abdominais.

A radiografia de tórax pode demonstrar a presença de conteúdo aéreo próprio do abdome em cavidade de torácica, além da posição anômala de sondas gástricas .

O exame contrastado constitui em exame que pode firmar o diagnóstico

Lesão Sinais e sintomas Obstrução da via aérea Dispnéia; estridor; sinais de hipoxemiaPneumotórax hipertensivo Dispnéia; taquipnéia; redução ou ausência de MV,

hipertimpanismo e redução da expansão torácica do lado acometido; desvio traqueal, sinais de choque

Pneumotórax aberto Dispnéia, lesão extensa de parede torácica

Tórax instável Dispnéia, dor torácica, crepitação de arcos, movimento paradoxal; sinais de hipoxemia

hemotórax maciço Choque hipovolêmico; redução ou ausência de MV; macicez à percussão

Tamponamento cardíaco Hipotensão arterial; turgência jugular; abafamento de bulhas; pulso paradoxal e sinal de Kussmaul (não presentes se choque hipovolêmico associado)

Pneumotórax simples Dispnéia, dor torácica; redução ou ausência de MV, hipertimpanismo e redução da expansão torácica do lado acometido

hemotórax Dispnéia; redução ou ausência de MV, macicez à percussão do lado acometido

Contusão pulmonar Dispnéia; sinais de hipoxemia, sinais de trauma violento à parede torácica

Laceração traqueobrônquica Dispnéia; enfisema de subcutâneo, enfisema de mediastino; estridor; sinais de hipoxemia

Traumatismo contuso do coração Arritmias, sinais de trauma contuso violento ao pré-córdio

Ruptura traumática de diafragma Dispnéia, redução de MV, ausculta de ruídos hidroaéreos no tórax

Tabela 4: Sinais e sintomas das principais lesões traumáticas

Lesão diagnosticada Conduta propostaObstrução da via aérea Assistência ventilatória (se necessário,

cricotiroidostomia) e desobstrução por broncoscopia rígida ou, raramente, toracotomia

Pneumotórax hipertensivo Punção descompressiva e drenagem pleural

Pneumotórax aberto Curativo em três pontos seguido de drenagem pleural

Tórax instável Analgesia vigorosa e assistência ventilatória

hemotórax maciço Drenagem pleural, reposição volêmica e toracotomia exploradora

Tamponamento cardíaco Pericardiocentese e/ou drenagem pericárdica

Pneumotórax simples Drenagem pleuralhemotórax Drenagem pleuralContusão pulmonar Analgesia vigorosa e fisioterapia respiratória;

quando necessário, restrição hídrica e assistência ventilatória

Laceração traqueobrônquica Permeabilização da via aérea e cirurgia, se necessário

Traumatismo contuso do coração Monitorização cardíaca e tratamento de arritmias

Ruptura traumática de aorta Tratamento cirúrgico especializadoRuptura traumática de diafragma Na fase aguda, laparotomia e correção da

hérnia

Ferimentos transfixantes do mediastino Investigação extensa e cirurgia conforme achados

Tabela 5: Conduta nas principais lesões traumáticas 

Algoritmo 1: Avaliação primária do trauma torácico

Algoritmo 2: Avaliação secundária do trauma torácico

fim

Bibliografia

Sabinston 17ª ed. 2006

Tratado de trauma mattox 2005.

www.medicinanet