Solicitar:

SUSPEITA CLNICA DE TEP: Aplicar critrios de Wells para TEP (ANEXO 1) com finalidade de

determinar probalidade clnica pr-testes

Exame confirmatrio Exame DUVIDOSO ou NEGATIVO

em pacientes de alto risco pr-teste

ALTA PROBABILIDADE

Gasometria arterial, ECG, Rx trax. (avaliar como dados complementares)

Se houver risco intermedirio ou alto para TVP, conforme escala em anexo (ANEXO 2), realizar USG Doppler de MMII Se Positivo Tratar como TEP Se Negativo prosseguir investigao

ARTERIOGRAFIA PULMONAR

NEGATIVO POSITIVO

ALTA PROBABILIDADE

PROBABILIDADE

INTERMEDIRIA

EXCLUI TEP

Realizar exame de imagem disponvel no momento

Cintolografia pulmonar Tomografia de trax ventilao-perfuso com contrastre

D-DMERO

NEGATIVO POSITIVO

NEGATIVO POSITIVO

TEP Confirmado. Instituir Teraputica

Tromboembolismo Pulmonar

Tromboembolismo Pulmonar

Definio Entidade clnica decorrente da obstruo de vasos pulmonares por trombos venosos, levando a manifestaes clnicas inespecficas, dificultando um diagnstico precoce.

Etiologia A predisposio decorre de fatores genticos e adquiridos contribuindo para o tromboembolismo venoso.

Fatores adquiridos: obesidade, gravidez, terapia estrognica, viagens areas de longa durao, cirurgia > 30 minutos de durao, imobilizao prolongada, cncer, histria de tromboembolismo venoso, idade > 40 anos, acidente cerebrovascular, fratura plvica, de fmur ou de tbia.

Fatores genticos ou trombofilia adquirida: deficincia de antitrombina III, deficincia de protena C, deficincia de protena S, Fator V de Leiden, Sndrome anticorpo anticardiolipina, mutao protrombina G20210A

Diagnstico

Quadro clnico, histria familiar e histria pessoal prvia de tromboembolismo venoso profundo (TVP).

Escores de avaliao pr-teste (Escore de Wells). Exames complementares inespecficos (ECG, RX trax, D-dmero,

gasometria arterial) Exames especficos (cintilografia V/Q, ecocardiograma, tomografia

helicoidal, duplex scan de MMII e arteriografia pulmonar). Sinais e sintomas: Dispnia, dor pleural, tosse, taquipnia, estertores,

taquicardia, hemoptise, sibilncia. Indcios de TEP macio: Sncope, hipotenso arterial, choque, cianose, acidose metablica e ingurgitamento de veias do pescoo.

Avaliao pr-teste: Escore de Wells (Anexo I)

Raio X de trax o Normal (12%); Atelectasias e alt. parenq.(69%); Derrame Pleural

unilateral(47%); rea hipoperfuso (S.Westermark); Inf. Pulmonar-cuneiforme (S. Hampton); Raros/especficos; Aumento de A. Pulmonar D (S. Palla); Elevao diafragmtica;

Eletrocardiograma: Alterado em 70% casos o Bloqueio de ramo direito; Desvio do eixo para a direita ; o Padro S1Q3T3; Inverso de onda T nas derivaes precordiais (V1 a

V4);

o Arritmia sinusal (taqui sinusal) Gasometria arterial

o Hipoxemia com alcalose respiratria; o Hipoxemia com acidose respiratria (macio/colapso circulatrio); o PO2 normal em 18% pacientes

D-dmero: Sua principal utilidade , em associao com pr-teste, afastar o diagnstico de TEP quando negativo. No deve ser solicitado para pacientes com alta probabilidade clnica pr-teste..

Duplex scan de MMII: No faz o diagnstico de TEP, sim o de TVP; Sensibilidade e especificidade superiores a 90% para a trombose venosa proximal.

Cintilografia V/Q o Normal: exclui TEP (25% exames); o Baixa ou mdia probabilidade.: no diagnstico, proseguir investigao

(65% exames); o Alta probabilidade: diagnstico de TEP (10% exames);

Tomografia computadorizada helicoidal Mtodo mais sensvel para identificar trombos nos ramos principais, lobares

e segmentares.

Ecocardiograma: Importante para a avaliao da funo do VD (apenas 30 a 40% tem anormalidades): o Aumento do tamanho de VD; o Reduo da funo do VD; o Regurgitao tricspide; o Hipocinesia parede lateral de VD (Sinal McConnell);

Troponinas: Leso aguda aos micitos; Elevao menor e mais curta no TEP;Incio em 6 a 12h;Relao direta com gravidade; Valores > 0,07 : sensibilidade 70%/especifidade - 65% Morte

Arteriografia pulmonar: Mtodo ouro para o diagnstico de TEP com a visualizao da circulao pulmonar, aps a injeo de contraste iodado.

As principais complicaes do mtodo so a anafilaxia e a nefro toxicidade induzida pelo contraste, que pode ser minimizada com uma adequada hidratao venosa.

Prognstico Quando o diagnstico de TEP confirmado e a terapia efetiva instituda, a recorrncia de embolismo rara e a morte em geral incomum, com taxa de mortalidade em torno de 20 a 30%.

Tratamento Suplementao de O2; Administrao de volume de acordo com PVC, na correo de hipotenso; Morfina para controle da dor e ansiedade do paciente; Drogas vasoativas na estabilizao hemodinmica; Anticoagulao: Pacientes de mdio e alto riscos pr-teste podem receber

heparina antes de exames de imagem. o Heparina no fracionada (HNF) - 80 UI/kg bolus seguido de 18

UI/kg/hora contnuo - adequar dose de acordo com TTPA (2 a 2,5 vezes o inicial). Mtodo inicial preferencial nos pacientes que vo receber tromblise (Em caso de uso de estreptoquinase no fazer o bolus, se outros trombolticos, reduzir o bolus para 60 UI e a manuteno para 12 UI/kg/hora).

o Heparina de baixo peso (HBPM) -bolus inicial de heparina no fracionada. Enoxaparina (clexane) 1 mg/kg/dose SC 12/12 horas.

o Tromblise: Indicada nos casos de TEP macio (instabilidade hemodinmica).

o Estreptoquinase: dose inicial de 250.000 UI IV em 30 min, seguida de infuso IV contnua de 100.000 UI/h por 24 h;

o RtPA (alteplase): 100 mg IV em 2 h; o Filtro de veia cava: Devem receber o filtro de veia cava pelo alto

risco de um novo TEP: pacientes com contra-indicao a anticoagulao; portadores de doena cardaca ou pulmonar grave, com risco de TEP; TEP extenso, no trombolisado ou com tromblise sem sucesso; TEP de repetio.

Resposta Teraputica

O risco de morte a curto prazo est relacionado hipotenso sistmica, uma manifestao tardia e potencialmente fatal de disfuno ventricular direita ao diagnstico. As consequncias a longo prazo do embolismo podem ser: recorrncia, resoluo incompleta, e, em torno de 0,1 e 1,0% de pacientes, desenvolvimento de hipertenso pulmonar crnica.

Seguimento Porcentagem de pacientes com TEP residual: 87% aps 8 dias do dx; 68% aps 6 semanas; 65% aps 3 meses; 57% aps 6 meses; 52% aps 11 meses. Discusso: Exames de re-imagem devem ser considerados aps cessar terapia anticoagulante para estabelecer uma nova linha de base de cada paciente.

ANEXO I

Critrios de Wells para diagnstico de tromboembolismo pulmonar (TEP): tabela de avaliao clnica para predio pr-teste da

probabilidade de TEP. Critrios Pontos: Suspeita de tromboembolismo venoso 3.0 pontos Alternativa menos provvel que EP 3.0 pontos Freqncia cardaca > 100 bpm 1.5 pontos Imobilizao ou cirurgia nos 4 semanas anteriores 1.5 pontos Tromboembolismo venoso ou EP prvia 1.5 pontos Hemoptise 1.0 ponto Malignidade 1.0 ponto

Escore Probabilidade de EP (%) Interpretao do risco 0-2 pontos 3.6 Baixo 3-6 pontos 20.5 Moderado > 6 pontos 66.7 Alto

ANEXO II Critrios de Wells para diagnstico de trombose venosa profunda

(TVP): tabela de avaliao clnica para predio pr-teste da probabilidade de TVP.

o Cncer em atividade (em vigncia de tratamento por pelo menos 6 meses, ou paliativo) 1 ponto.

o Paralisia, paresia ou recente imobilizao de membros inferiores 1 ponto.

o Recente necessidade de permanecer acamado por mais de 3 dias ou grande cirurgia nas ltimas 12 semanas que necessitou de anestesia geral ou raqui 1 ponto.

o Manipulao em algum local de distribuio da circulao venosa profunda 1 ponto.

o Perna totalmente inchada 1 ponto. o Edema bolhoso restrito perna sintomtica 1 ponto. o Inchao na panturrilha acometida, 3 cm maior que a contralateral (medir

10 cm abaixo da tuberosidade tibial) 1 ponto. o Veias colaterais superficiais (no-varicosas) 1 ponto. o Diagnstico alternativo menos provvel que TVP 2 pontos.

Escore Interpretao do risco 0 pontos Baixo 1-2 pontos Moderado > 2 pontos Alto

Bibliografia British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Bmj.thorax 2003;58;470-483

Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2000;21,13011336. Diagnosis Prevention and threatment.of acute pulmonary embolism Literature Review. Up to date Jan., 2008. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A ClinicalPractice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Fam Med 2007;5:57-62.