A tuberculose nas tuberculose nas prisões brasileirasprisões brasileirasmuitas perguntas, algumas muitas perguntas, algumas

respostasrespostas

Alexandra SánchezAlexandra Sánchez Responsável pelo Programa de Controle da Responsável pelo Programa de Controle da Tuberculose do Sistema Penitenciáruio do Rio Tuberculose do Sistema Penitenciáruio do Rio de Janeirode Janeiro Consultora Projeto Fundo Global-TBConsultora Projeto Fundo Global-TB

Salvador, 19 de junho de 2008

O encarceramento no Brasil O encarceramento no Brasil (2000-2007)(2000-2007)

20002000 20072007 % % crescimecrescime

ntonto

Nº Nº estabelecimentos estabelecimentos prisionais prisionais

893893 1.0791.079 + 21+ 21

Nº detentosNº detentos 232.755232.755 419.551419.551 + 80+ 80

Taxa Taxa encarceramento*encarceramento*

137/100.00137/100.000 hab0 hab

221/100.221/100.000 hab000 hab

+ 61+ 61

Déficit de vagasDéficit de vagas 97.65597.655 126.923126.923 + 30+ 30

* USA: 751/100 000, France: 91/100 000, Japon: 63/100 000 Source: International Center for Prisons Studies, King College, London, UK

Política Nacional de Saúde nas Política Nacional de Saúde nas PrisõesPrisões

Portaria interministerial nº 1.777 de 2003Portaria interministerial nº 1.777 de 2003 Plano Nacional de Saúde no Sistema Plano Nacional de Saúde no Sistema

PenitenciárioPenitenciárioPrevê recursos para estruturação dos serviços Prevê recursos para estruturação dos serviços e equipes de saúde nas prisõese equipes de saúde nas prisões

PropósitoPropósito Garantir a inclusão da população Garantir a inclusão da população penitenciária no SUSpenitenciária no SUS

Princípios do SUS - Lei 8.080/1990

- Universalização do acesso- Integralidade da Atenção- Eqüidade- Descentralização- Regionalização- Participação Social/Controle Social

Estruturação da rede de Estruturação da rede de serviçosserviços

UP com ao UP com ao menos 1 menos 1 profissional de profissional de saúde saúde

nº nº % %

Qualificação ao PNSSPQualificação ao PNSSP

AmazonasAmazonas 4/18 4/18 22%22%

NãoNão

ParáPará 33/33 33/33 100%100%

NãoNão

CearáCeará 10/143 10/143 7%7%

NãoNão

PernambucoPernambuco 17/17 17/17 30%30%

NãoNão

BahiaBahia 8/20 8/20 40%40%

SimSim

Minas Minas GeraisGerais

39/42 39/42 93% 93%

SimSim

Rio de Rio de JaneiroJaneiro

45/45 45/45 100% 100%

SimSim

São PauloSão Paulo SimSim

R.G. do SulR.G. do Sul 28/109 28/109 26%26%

NãoNão

A Tuberculose nas A Tuberculose nas prisõesprisões

Dimensão é pouco conhecidaDimensão é pouco conhecida Taxas de TB elevadas (por ex. Rio, 38x a da população Taxas de TB elevadas (por ex. Rio, 38x a da população

geral)geral) Resistência às drogas ??? Resistência às drogas ??? Co-infecção TB/HIV ??? Co-infecção TB/HIV ???

Vários fatores:Vários fatores: Origem: comunidades desfavorecidas com alto risco Origem: comunidades desfavorecidas com alto risco

para TBpara TB Celas mal iluminadas e ventiladasCelas mal iluminadas e ventiladas SuperpopulaçãoSuperpopulação Infecção pelo HIV, drogasInfecção pelo HIV, drogas Limitação e inadequação do sistema de saúdeLimitação e inadequação do sistema de saúde

Sanchez A. et al, Cad Saúde Pública, 2007;23:545-52/ Larouze B. et al, Trans Roy Soc Trop Med Hyg (in press)

Condições de Condições de encarceramento, RJencarceramento, RJ

Política Nacional para controle Política Nacional para controle de de

Tuberculose em prisõesTuberculose em prisõesNormas do PNCTNormas do PNCT

Resolução nº 11, 2006 do Conselho Nacional de Política Resolução nº 11, 2006 do Conselho Nacional de Política Criminal e PenitenciáriaCriminal e Penitenciária

Diretriz Básica para Detecção de casos de Diretriz Básica para Detecção de casos de Tuberculose entre ingressos no Sistema Penitenciário Tuberculose entre ingressos no Sistema Penitenciário nas Unidades da Federaçãonas Unidades da Federação

Incorporação da informação sobre a população prisional ao Incorporação da informação sobre a população prisional ao Sistema Nacional de Informação de TB (SINAN) - 2007Sistema Nacional de Informação de TB (SINAN) - 2007

Como melhorar as ações de controle da Como melhorar as ações de controle da TB nas prisões?TB nas prisões?

I Oficina TB em prisõesFundo Global/Ministério da SaúdeFundo Global/Ministério da Saúde

Rio de Janeiro, 31 de Julho-1 de Agosto Rio de Janeiro, 31 de Julho-1 de Agosto 20072007

9 estados com maior carga de TB Participantes :

Coordenadores estaduais de saúde do Coordenadores estaduais de saúde do sistema penitenciário e do PCT/SES sistema penitenciário e do PCT/SES

Interlocutores do Sistema Penitenciário nas Interlocutores do Sistema Penitenciário nas SESSES

Representante do MS e do MJRepresentante do MS e do MJ PNCT PNCT Área Técnica de Saúde PenitenciáriaÁrea Técnica de Saúde Penitenciária DEPENDEPEN

Objetivos Objetivos

Promover a integração saúde/justiça Promover a integração saúde/justiça (administração penitenciária)(administração penitenciária)

Elaborar o diagnóstico da situação atual Elaborar o diagnóstico da situação atual (questionário):(questionário):população carcerária, estrutura e pessoal de população carcerária, estrutura e pessoal de saúdesaúdesituação epidemiológicasituação epidemiológicaações de controle atualmente empregadasações de controle atualmente empregadas

Propor ações mais adaptadas às especificidades Propor ações mais adaptadas às especificidades do contexto carcerário para serem implantadas do contexto carcerário para serem implantadas com apoio do FG, do MS e MJcom apoio do FG, do MS e MJ

1. Situação epidemiológica1. Situação epidemiológica2. Ações de controle2. Ações de controle3. Desfecho 3. Desfecho do tratamentodo tratamento

Diagnóstico da situação (2006)Diagnóstico da situação (2006)((questionárioquestionário))

EstadoEstado Incidência Incidência TB TB

pop.prisionpop.prisionalal

Incidência Incidência TB pop. TB pop.

geralgeral

Relação pop. Relação pop. prisional/gerprisional/geralal

AmazonasAmazonas 109109 6666 1,61,6ParáPará 1.1651.165 5050 23,323,3CearáCeará 434434 4949 8,98,9PernambucPernambucoo

?? 5151 --

BahiaBahia 1.1631.163 4747 24,724,7Minas Minas GeraisGerais

4242 2626 1,61,6

Rio de Rio de JaneiroJaneiro

3.1103.110 8181 38,438,4

São PauloSão Paulo 756756 4040 18,918,9R. G. do R. G. do SulSul

728728 4242 17,317,3

Situação Situação epidemiológica (1)epidemiológica (1)

Taxas de incidência da Taxas de incidência da TBTB

Situação epidemiológica (2)Situação epidemiológica (2)Prevalência de TB ativa nas Prevalência de TB ativa nas

prisões do RJprisões do RJ Método: Screening Radiológico/BAAR/cultura

Taxas de prevalência: Entre Ingressos*

População estudada: 1.696 detentos Prevalência: 2.7%

População já encarcerada masculina* População estudada: 3014 detentos (3 unidades) Prevalências: 4,6%, 6,3%, 8,6%

População já encarcerada feminina** População estudada: 230 (1 unidade) Nenhum caso detectado

* Sánchez A. et al, Cad Saúde Pública 2007; 23:545-52/38th World Congress on Lung Health, Paris, 2008 ** Espínola AB et al, 2008 (não publicado)

Ações de controle da TB (1)Detecção de casos

• Unicamente a partir da demanda espontânea: detecção passiva (9/9 UF)

• Investigação diagnóstica extra-muros (SUS) com deslocamento do detento e/ou de escarro (8/9 UF) (cotas para realização de BAAR, transporte, etc) • TSA raramente disponível

• Busca ativa NÃO realizada na rotina

Ações de controle da TB (2)

Estratégia de tratamento

Tratamento na própria UP em todas os 9 estados

• Auto-administrado: 3 UF (BA, PE,RS)• Auto-administrado c/acompanhamento: 1 UF (RJ)• TS por:

• exclusivamente prof de saúde: 3 UF (CE,AM)• agente penitenciário: 2 UF (MG, SP,PA)• outro detento:

Desfecho do TratamentoDesfecho do Tratamento

Cura confirmada Cura confirmada BAARBAAR

AmazonasAmazonas --

ParáPará 85%85%

CearáCeará 28%28%

PernambucoPernambuco --

BahiaBahia 33%33%

Minas GeraisMinas Gerais --

Rio de JaneiroRio de Janeiro 65%65%

São PauloSão Paulo 25%25%

R. G. do SulR. G. do Sul --

Diagnóstico da co-infecção Diagnóstico da co-infecção TB/HIVTB/HIV

% de pacientes % de pacientes com TB que com TB que

realizaram teste realizaram teste para HIV (2006)para HIV (2006)

% infecção HIV % infecção HIV em paciente com em paciente com

TBTB

AmazonasAmazonas -- --

ParáPará 100%100% 8,1%8,1%

CearáCeará 93%93% 12%12%

PernambucoPernambuco -- --

BahiaBahia 13%13% 6,6%6,6%

Minas GeraisMinas Gerais -- --

Rio de JaneiroRio de Janeiro 14%14% 12%12%

São PauloSão Paulo 50% (71% 50% (71% 2007)2007)

12% (20%)12% (20%)

R. G. do SulR. G. do Sul -- --

Quatro eixos principais:Quatro eixos principais:

1. Detecção de casos1. Detecção de casos2. Estratégias de tratamento2. Estratégias de tratamento3. Conscientização3. Conscientização4. Sistema de informação4. Sistema de informação

Proposição de açãoProposição de ação

Detecção de Casos (1)Detecção de Casos (1)Detecção passiva (demanda Detecção passiva (demanda

espontânea)espontânea)Prioritária, deve ser reforçar conforme Prioritária, deve ser reforçar conforme

recomendação do PNCT/MSrecomendação do PNCT/MS

Problemas a resolver:Problemas a resolver: Subvalorização dos sintomas Subvalorização dos sintomas

(conscientização)(conscientização) Barreiras a acesso ao serviço de saúdeBarreiras a acesso ao serviço de saúde Acesso ao diagnóstico/oferta e logística de Acesso ao diagnóstico/oferta e logística de

exame bacteriológico: (armazenamento, exame bacteriológico: (armazenamento, transporte, retorno de resultados)transporte, retorno de resultados)

Detecção de Casos (2)Detecção de Casos (2)

Busca Ativa Busca Ativa Sistemática entre Sistemática entre IngressosIngressos

Introdução de novos casos contagiosos Introdução de novos casos contagiosos

( em RJ, 2,7% dos ingressos têm TB ( em RJ, 2,7% dos ingressos têm TB ativa)ativa)

Obrigações éticas e legais (OMS, LEP)Obrigações éticas e legais (OMS, LEP) Resolução do Conselho Nacional de Resolução do Conselho Nacional de

Política Criminal e Penitenciária 2006Política Criminal e Penitenciária 2006

Detecção de Casos (3)Detecção de Casos (3) Busca Ativa Sistemática na Busca Ativa Sistemática na população já encarcerada ?população já encarcerada ?

Rastreamento (Rx) periódico pode Rastreamento (Rx) periódico pode reduzir rápida e acentuadamente a reduzir rápida e acentuadamente a prevalência de TB em prisões de alta prevalência de TB em prisões de alta prevalência de TB (modelo prevalência de TB (modelo matemático)matemático)

quando associado a screening de quando associado a screening de ingressos e DOTS eficienteingressos e DOTS eficiente

Complexidade operacionalComplexidade operacional

Impacto das medidas de Impacto das medidas de intervençãointervenção

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Year

Pre

vale

nce (

mean)

Strategy 1

Strategy 2

Strategy 3Strategy 4

Strategy 5

Legrand et al, PLOsOne http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0002100Legrand et al, PLOsOne http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0002100

Detecção de Casos (4) Busca Ativa Detecção de Casos (4) Busca Ativa Sistemática Sistemática

Que método de screening Que método de screening utilizar?utilizar?

Tosse>3 semanas + BAARTosse>3 semanas + BAAR 1/3 dos casos de TB são assintomáticos,dos quais 60% com 1/3 dos casos de TB são assintomáticos,dos quais 60% com

confirmação bacteriológica)confirmação bacteriológica) 18% da população é “elegíveis para BAAR” 18% da população é “elegíveis para BAAR” e somente 14% dos casos existentes são detectados e somente 14% dos casos existentes são detectados Diagnóstico quando já bacilífero: maior risco de contágio (ambiente Diagnóstico quando já bacilífero: maior risco de contágio (ambiente

confinado)confinado) Baixo custoBaixo custo

Alteração radiológica + BAARAlteração radiológica + BAAR 16% da população “elegível para BAAR”16% da população “elegível para BAAR” 100% casos detectados 100% casos detectados Diagnóstico em fase precoce (muitas vezes não bacilífero, redução Diagnóstico em fase precoce (muitas vezes não bacilífero, redução

transmissão)transmissão) Necessidade de infra-estrutua (equipamento, pessoal)Necessidade de infra-estrutua (equipamento, pessoal) Ingressos: logística simples se entrada é centralizadaIngressos: logística simples se entrada é centralizada

PPopulação já encarcerada: opulação já encarcerada: logística complicadalogística complicada

Relação custo-efetividade.....?Relação custo-efetividade.....?

, , Sanchez A. et al, Int Tub Lung Dis 2005; 9:633-9, Fournet N. et al, Public Health 2006; 120:976-83Sanchez A. et al, Int Tub Lung Dis 2005; 9:633-9, Fournet N. et al, Public Health 2006; 120:976-83

Estratégias de tratamento (1)Estratégias de tratamento (1) Principais dificuldades

operacionais

Carência de profissionais de saúde nas UP Agendamento em serviços extra-muros Má aceitação de detentos na rede pública Falta de transporte e de escolta Descontinuidade após a transferência Descontinuidade do tratamento após o

livramento Acesso a baciloscopia de controle

(disponibilização, transporte, resultado)

Estratégia de tratamento (2)Qual é a estratégia mais

adequada? • Trt auto-administrado

• Trt auto-administrado c/acompanhamento

• Trt supervisionado por: • profissional de saúde• agente penitenciário• outro detento

O contexto carcerário e a O contexto carcerário e a SaúdeSaúde

A saúde não é prioridade para presos nem A saúde não é prioridade para presos nem para agentes penitenciários, num ambiente para agentes penitenciários, num ambiente hostil, violento, altamente hierarquizadohostil, violento, altamente hierarquizado

Papel importante dos ASPs no acesso à Papel importante dos ASPs no acesso à saúde, mas também das facções que regem saúde, mas também das facções que regem a vida dos detentosa vida dos detentos

Frágil independência saúde/segurança: Frágil independência saúde/segurança: saúde como elemento de negociação para saúde como elemento de negociação para manutenção da ordem e da disciplina manutenção da ordem e da disciplina

Medicamento como moeda de trocaMedicamento como moeda de troca A eficácia limitada das estratégias de A eficácia limitada das estratégias de

coercitivas num meio que rejeita qualquer coercitivas num meio que rejeita qualquer tipo de imposiçãotipo de imposição Vilma Diuana et al. Cadernos de Saúde Pública, no prelo

Conscientização Conscientização Modalidades e alvoModalidades e alvo

Diversificação de fonte de informação: reforçar a Diversificação de fonte de informação: reforçar a credibilidade das mensagens num meio onde as credibilidade das mensagens num meio onde as relações são permeadas pela desconfiança. relações são permeadas pela desconfiança.

Necessidade de buscar formas de abordagem Necessidade de buscar formas de abordagem participativas, o que pressupõem certo grau de participativas, o que pressupõem certo grau de autonomia e o reconhecimento do direito à autonomia e o reconhecimento do direito à iniciativa dos detentosiniciativa dos detentos

Participação, ao nível de cada UP, dos membros Participação, ao nível de cada UP, dos membros da “comunidade carcerária”, todos expostos à TB:da “comunidade carcerária”, todos expostos à TB: Detentos (principalmente ex-tuberculosos)Detentos (principalmente ex-tuberculosos) Agentes penitenciários (“café da manhã”), Agentes penitenciários (“café da manhã”),

administraçãoadministração Professores, agentes religiosos...Professores, agentes religiosos... Profissionais de saúdeProfissionais de saúde

Sistema de InformaçãoSistema de Informação

Sistema informatizado próprio, que contemple Sistema informatizado próprio, que contemple indicadores:indicadores: epidemiológicos (integrado ao SINAN)epidemiológicos (integrado ao SINAN) de processode processo de gestão de pacientes e de medicamentosde gestão de pacientes e de medicamentos

Livro de Registro de Casos de TB e de SR em cada unidade Livro de Registro de Casos de TB e de SR em cada unidade prisional prisional

Ficha de Notificação de casos de TBFicha de Notificação de casos de TB

auto-avaliação do desempenho pelas UPsauto-avaliação do desempenho pelas UPs

Após a oficina...Após a oficina...

Elaboração de Plano de Ação Elaboração de Plano de Ação pelos estados pelos estados

AM, PA, RJ, RSAM, PA, RJ, RS

Ações Programadas no Ações Programadas no âmbito do Projeto Fundo âmbito do Projeto Fundo

Global (1)Global (1)Amazonas:Amazonas:

Implantação do PCT com exame sistemático de ingressosImplantação do PCT com exame sistemático de ingressosAdequação de área física do Presídio Central (porta de Adequação de área física do Presídio Central (porta de entrada do Sistema Penitenciário) entrada do Sistema Penitenciário)

Aquisição de equipamentos (Rx, processadora, Aquisição de equipamentos (Rx, processadora, microscópio)microscópio)

Implantação de Laboratório de baciloscopiaImplantação de Laboratório de baciloscopia

Pará: Pará: Capacitação de profissionais de saúdeCapacitação de profissionais de saúde

Bahia:Bahia:Capacitação de agentes penitenciários Capacitação de agentes penitenciários Implantação exame sistemático de ingressos (Criação Implantação exame sistemático de ingressos (Criação COC, 2008)COC, 2008)Aquisição de equipamentos (?)Aquisição de equipamentos (?)

Ações programadas no Ações programadas no âmbito do Projeto Fundo âmbito do Projeto Fundo

Global (2)Global (2)Rio de Janeiro:Rio de Janeiro:Estratégia de envolvimento de toda a comunidade Estratégia de envolvimento de toda a comunidade

carcerária nas ações de controle: capacitação de carcerária nas ações de controle: capacitação de profissionais de saúde (médio/superior), profissionais de saúde (médio/superior), sensibilização e treinamento de agentes sensibilização e treinamento de agentes penitenciários das UP e responsáveis pelo penitenciários das UP e responsáveis pelo transporte, incluir TB como tema transversal nas transporte, incluir TB como tema transversal nas escolas das UPs e na Escola Gestão escolas das UPs e na Escola Gestão Penitenciária, oficinas com professores e agentes Penitenciária, oficinas com professores e agentes religiosos, treinamento de detentosreligiosos, treinamento de detentos

Implantação exame sistemático de ingressos Implantação exame sistemático de ingressos (criação COC, entrada centralizada, 2009)(criação COC, entrada centralizada, 2009)

Rio Grande do Sul:Rio Grande do Sul: Treinamento de agentes penitenciários e de detentosTreinamento de agentes penitenciários e de detentos

Necessidade de pesquisa Necessidade de pesquisa operacional operacional

(alguns estudos em curso no RJ)(alguns estudos em curso no RJ)

Avaliação do impacto do screenig radiológico Avaliação do impacto do screenig radiológico sistemático - ingressos e já encarceradossistemático - ingressos e já encarcerados (colaboração A.Sánchez SEAP/RJ; M Aiub, CRPHF; B Larouzé, (colaboração A.Sánchez SEAP/RJ; M Aiub, CRPHF; B Larouzé, INSERM; G Gerhardt, FAP)INSERM; G Gerhardt, FAP) Taxa de prevalência inicial (n= 1.378): 8,6%Taxa de prevalência inicial (n= 1.378): 8,6% Taxa de prevalência após 1 ano (n= 1.237): 3,1%Taxa de prevalência após 1 ano (n= 1.237): 3,1%

Epidemiologia molecular Epidemiologia molecular (colaboração A.Sánchez SEAP/RJ; MH Saad, FIOCRUZ; A. Barreto, (colaboração A.Sánchez SEAP/RJ; MH Saad, FIOCRUZ; A. Barreto,

CRPHF e B. Larouzé, INSERM)CRPHF e B. Larouzé, INSERM)

N= 140 cepas; 20/60(33%) em 7 clusters N= 140 cepas; 20/60(33%) em 7 clusters Estudo custo-efetividade das estratégias de Estudo custo-efetividade das estratégias de

detecção detecção (colaboração A. Sánchez, SEAP/RJ; M Portela, L Camacho, (colaboração A. Sánchez, SEAP/RJ; M Portela, L Camacho,

FIOCRUZ e B Larouzé, INSERM)FIOCRUZ e B Larouzé, INSERM)Estratégia mais custo-efetiva: screening Rx sistemático anual por Estratégia mais custo-efetiva: screening Rx sistemático anual por 2 anos + screening radiológico de ingressos2 anos + screening radiológico de ingressos

Ainda que possamos Ainda que possamos implementar todas implementar todas as medidas as medidas propostas, sua propostas, sua efetividade será efetividade será limitada enquanto limitada enquanto persistirem as persistirem as péssimas condições péssimas condições de encarceramento de encarceramento que se observa no que se observa no país.país.

Contato:Contato:

Alexandra SanchezAlexandra Sanchez

alexandrasanchez5@gmail.comalexandrasanchez5@gmail.com

Impacto das medidas de Impacto das medidas de intervençãointervenção

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

0.5

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2.5

3

3.5

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Year

Pre

vale

nce (

mean)

Strategy 5

Strategy 6