ultrassonografia_mamaria

129Com. Cincias Sade - 22 Sup 1:S129-S140, 2011

RESUMOA ultrassonografia mamria ganhou destaque na conduta dos masto-logistas aps o desenvolvimento tecnolgico dos aparelhos modernos. Seu uso difundido principalmente na complementao de mamo-grafias inconclusivas, em mulheres com mamas densas ou com fatores de risco importantes para cncer de mama, porm, no indicada no uso do rastreamento de cncer de mama em mulheres assintomticas. Outras indicaes que se tornaram importantes so o monitoramento de procedimentos invasivos e a avaliao de ndulos mamrios. A eco-grafia um mtodo aparelho e examinador dependente e depois da cria-o do BI-RADS ultrassonogrfico diminuram os ndices de variabi-lidade entre observadores. Publicado em 2003 foi adaptado da classifi-cao mamogrfica mantendo as caractersticas semelhantes, contendo uma nomenclatura padronizada, classificao de risco de malignidade e orientao da conduta a ser realizada. O lxico BI-RADS completo e bem aceito entre os examinadores, entretanto, pelo fato de conter al-guns pontos controversos motivo de crtica de autores. Este artigo se prope a colocar de maneira crtica a atual situao do uso da ecografia mamria na pratica clnica para os mastologistas e para os ecografistas, revisando tambm aspectos tcnicos deste exame.

Palavras-chave: Mama; Neoplasia de mama; Ultrassonografia mamria; BI-RADS.

ABSTRACTThe breast ultrasound has gained prominence in the conduct of mas-tologists after the development of technological gadgets. Its use is par-ticularly widespread in complementing inconclusive mammograms in women with dense breasts or with significant risk factors for breast cancer, however, is not indicated in the use for breast cancer screening in asymptomatic women. Other important indications are the monito-ring of invasive procedures and evaluation of invasive breast nodules. Ultrasound is a method examiner and device dependent, however, af-

Rogerio Gonalves Vasconcelos1,3

Gilberto Uemura1

Tarciso Schirmbeck2,3

Karinie Marinho Vieira4

Ultrassonografia mamria Aspectos contemporneos

Breast sonography- Contemporary Aspects

artigo de reviSo

1Departamento de Ginecologia e Obstetrcia, Faculdade de Medicina de

Botucatu, Universidade Estadual Paulista UNESP. Botucatu-SP, Brasil.

Escola Superior de Cincias da Sade/FEPECS da Secretaria de Estado de Sade

do Distrito Federal. Braslia-DF, Brasil.Hospital Regional do Gama da Secretaria

de Estado do Distrito Federal. Braslia-DF, Brasil.

4Secretaria de Sade do Estado de Gois Hospital de Urgncias de Aparecida de

Goinia, Goinia-GO, Brasil.

CorrespondnciaRogerio Gonalves Vasconcelos

Clnica da Mama. SHLS 716, Centro Clnico Sul. Torre II, Sala T218, Braslia-

DF. 70390-700, [email protected]

130 Com. Cincias Sade - 22 Sup 1:S129-S140, 2011

Vasconcelos RG et al.

INTRODUO

A ultrassonografia mamria ganhou destaque na propedutica mamria principalmente aps a d-cada de 90 com o desenvolvimento dos aparelhos1. Os primeiros avanos foram no desenvolvimento de transdutores lineares com frequncias reduzi-das, e atualmente com sistemas multifrequenciais melhoram substancialmente a qualidade das ima-gens. Os avanos mais recentes so devido s me-lhorias tecnolgicas na rea da informtica que aprimoraram a definio das imagens e possibi-litaram sua manipulao atravs de processadores modernos e monitores digitais de alta resoluo2.

Por ser um mtodo sem contra-indicaes, relati-vamente rpido, indolor, sem limitaes de idade e no utilizar radiao ionizante ou contraste, a ul-trassonografia mamria uma ferramenta cada vez mais utilizada pelos mastologistas. Frente a tantos benefcios, por vezes a ultrassonografia mamria erroneamente vista pela populao menos esclareci-da como mtodo substituto da mamografia3. Cabe a classe mdica estabelecer o uso adequado dos recur-sos diagnsticos disponveis para avaliao mamria.

Mesmo com o progresso e a sofisticao da ecogra-fia mamria, evidncias mostram que entre suas indicaes no se enquadra o rastreamento para cncer de mama. Seu uso no se restringe apenas complementao mamogrfica. Por obter imagens de alta qualidade e em tempo real, a monitorao de procedimentos invasivos para diagnstico de leses mamrias visveis ecograficamente uma de suas principais indicaes4.

Com a rapidez da evoluo tecnolgica na atua-lidade e a busca incessante pela otimizao dos mtodos diagnsticos no invasivos, certamente a ecografia mamria ser alvo de mais aprimora-mentos importantes. Este estudo ser focado na busca pela atualizao do uso da ecografia, volta-do para atuao do mastologista na propedutica mamria.

ASPECTOS TCNICOS

A ecografia permite a obteno de imagens por fe-nmenos fsicos relacionados propagao de on-das ultrassonogrficas interagindo com estruturas biolgicas de diversas densidades. As ondas so-noras so fenmenos mecnicos ondulatrios si-nusoidais cuja propagao se d pela alterao do equilbrio das partculas do meio. O nmero de oscilaes por segundo definido como freqn-cia e medido em Hertz (Hz)5.

O transdutor um cristal que tem uma freqncia prpria de funcionamento e transforma energia eltrica em mecnica, gerando ondas de ultrassom transmitidas a estruturas, e transformando ener-gia mecnica em eltrica quando capta o retorno dos ecos das ondas sonoras. Para obteno de me-lhores resultados na ecografia mamria deve-se respeitar uma metodologia e parmetros tcnicos adequados5.

ter the creation of sonographic BI-RADS have decreased the levels of variability among observers. The sonographic BI-RADS was pu-blished in 2003, adapted from the mammographic BI-RADS itself, maintaining similar characteristics, with a standardized nomenclature and malignancy risk classification and guiding the conduct to be per-formed. The BI-RADS lexical is complete and well accepted among the examiners, however, because it contains some controversial points, it is a matter of critic of some authors. This article proposes to discuss critically the current situation of breast ultrasound use in the clinical practice of mastologists and radiologists, also reviewing the technical aspects of this examination.

Keywords: Breast; Breast cancer; Breast ultrassonography; BI-RADS.


Ultrassonografia mamria- Aspectos contemporneos

Devido mama ser um rgo superficial, deve-se utilizar recursos capazes de definir camadas loca-lizadas nos primeiros 5 a 7 centmetros do cor-po, sendo necessrio uso de transdutores lineares em tempo real com alta freqncia, superiores a 7,5 Megahertz (MHz) e com sistema de focaliza-o adequado. O ideal so os aparelhos multifre-quenciais, variando entre 7 MHz a 16 MHz e com largura do campo de imagem em torno de 50 mil-metros, obtendo assim penetrao adequada com boa resoluo, mesmo em mamas volumosas.

O ajuste do ganho no aparelho de ecografia permi-te melhor qualidade de imagem, compensando a perda de energia das leses localizadas nas cama-das profundas da mama. Este ajuste consiste na melhor regulagem para definio da regio central da mama, assim como o ponto de focalizao, por conter a maior quantidade de tecido glandular2,4,5.

A ecografia mamria realizada com a paciente em decbito dorsal e os braos elevados, posicio-nando a mama de maneira espalhada sobre o gra-dil costal, diminuindo a distncia entre a pele a os planos profundos. Recursos como movimentos rotativos laterais do tronco da paciente e uso de coxins inferiormente paciente, podem auxiliar no melhor posicionamento para realizao do exa-me. Os braos podem ser abaixados para avaliao das regies supra e infra claviculares e do trajeto da veia subclvia3,4.

Durante a realizao do exame devem-se explorar sistematicamente todos os quadrantes analisando todo rgo por vrias incidncias. Cortes sagitais permitem uma avaliao completa da mama com o transdutor posicionado na regio para esternal ou axilar e movimentos no sentido oposto at que toda glndula seja examinada. Cortes transversais complementam o exame, posicionando o trans-dutor em situao transversa, no sentido caudal movimentando-o at completa avaliao mamria. Os cortes radiais so realizados posicionando o transdutor e movimentando no sentido da arola para periferia mamria. So adequados para ava-liao das estruturas ductais2,3,4.

ANTOMIA ULTRASSONOGRFICA DAS MAMAS

A glndula mamria caracterizada por apresentar tecidos com padres ecogrficos diferentes que de-pendem da idade, influncia hormonal e caracters-ticas individuais. O tecido fibroglandular, que o prprio parnquima, o estroma e os ligamentos de

Cooper so de caracterstica ecognica ou hipoeco-gnica, j o tecido gorduroso, isoecognico.

A pele normal tem espessura entre 0,3 mm e 2 mm e o mamilo tem ecogenicidade mediana de-pendendo da compresso exercida durante o exa-me. Na regio retroareolar pode-se visualizar duc-tos de at 3 mm lineares ou tortuosos3.

A regio subcutnea pode variar de 20 mm a 30 mm de espessura e composta pela rede vascu-lar e por gordura isoecogcica entremeada por li-nhas fibrosas ecognicas que vo da pele fscia do msculo peitoral representando os ligamentos de Cooper.

Depois da glndula mamria encontra-se a gordu-ra retromamria isoecogncia e mais discreta que a gordura subcutnea. Em seguida, a fscia mus-cular, que no tem expresso ecogrfica, e o ms-culo peitoral maior, que ecognico e tem aspec-to fibrilar. As costelas so ecognicas e com som-bra acstica posterior. Entre elas, visualizam-se os msculos intercostais de aspecto semelhante ao msculo peitoral. A pleura pode ser visualizada movimentando durante a respirao.

Na regio axilar podem ser encontrados linfono-dos normalmente riniformes, crtex hipoecico e com centro hiperecognico, atingindo at 30 mm. A veia axilar e o feixe vasculonervoso toracodorsal so visualizados utilizando um corte transversal3,4.

INDICAES

Na prtica clnica o uso da ecografia mamria ba-seia-se na busca por realizar diagnsticos cada vez mais precoces, porm, respeitando o uso adequa-do e as indicaes consagradas deste mtodo. Sua realizao indiscriminada pode levar ao risco de ocorrer uma banalizao e perda da sua credibili-dade. Do ponto de vista cientfico, podem-se re-lacionar as indicaes consensuais e citaes para uso da ultrassonografia mamria:

Avaliao durante o perodo gravdico-puerperal3; Traumatismos ou processos inflamatrios ma-mrios3,4; Impossibilidade da realizao da mamografia por limitaes fsicas3; Mastalgia e reas de palpao relacionadas ao ciclo menstrual3,4; Ndulos palpveis e acompanhamento de n-dulos benignos3,4;



Diferenciao entre ndulos slidos e csti-cos4,6-8; Diagnstico diferencial entre ndulos benignos e malignos4,6,8-11; Descarga papilar3; Deteco e Acompanhamento de seromas e he-matomas3,4; Monitorao de resposta teraputica em qui-mioterapia neoadjuvante3,4; Monitorao de procedimentos invasivos3,4; Complementao de mamografias inconclusi-vas3,4,12.

LIMITAES

Podem-se citar algumas situaes em que a eco-grafia mamria apresenta dificuldades para mos-trar um bom desempenho, inerentes ao prprio mtodo e s suas caractersticas tcnicas 3:

Avaliao de microcalcificaes; Avaliao de distores arquiteturais do parn-quima mamrio; Avaliao de leses nodulares menores que 5 mm ou localizadas em planos profundos13; Avaliao de mamas lipossubstitudas.

RASTREAMENTO DO CNCER DE MAMA

Segundo em evidncias cientficas, a ecografia ma-mria no provocou ganho na diminuio da mor-talidade por cncer de mama isolada ou associada mamografia quando utilizada em mulheres as-sintomticas4. Berg e outros mostraram aumento da prevalncia do cncer de mama, porm, nesse estudo, a populao alvo eram as mulheres con-sideradas de alto risco para o desenvolvimento da doena, por apresentarem histria prvia ou familiar de neoplasia mamria ou bipsia prvia com leses proliferativas. Alm disso, o nmero de falsos positivos tambm aumentou considera-velmente14.

O aumento da densidade mamria causa da di-minuio da sensibilidade da mamografia e se mostrou fator de risco isolado, aumentando em 4 a 6 vezes a chance de desenvolver o cncer de mama. Nothacker e outros encontraram dificul-dade no cruzamento dos estudos selecionados por apresentarem metodologias diferentes e por no haver trabalhos com aplicao da ecografia ma-mria na populao alvo para os programas de ras-treio para esta doena. Para as mulheres com ma-

mas de densidade intermediria e na faixa etria entre 50 anos e 69 anos, as taxas de deteco do cncer de mama e o tamanho mdio dos tumo-res foram semelhantes aos encontrados apenas na mamografia. Alm disso, houve o agravante de se realizar trs vezes mais bipsias para cada caso de cncer diagnosticado. J nos estudos com avalia-o de mulheres com mamas densas e ecografia realizada aps a mamografia negativa, o diagnsti-co de cncer de mama foi mais precoce. A resposta se a suplementao da ecografia mamria aliada aos mtodos de rastreamentos do cncer de mama melhora as taxas de mortalidade no pode ser ob-tida pelos estudos disponveis, embora existam in-dcios de que isso ocorra em um determinado gru-po de mulheres selecionada7,15-17.

BI-RADS ULTRASSONOGRFICO

O BI-RADS (Breast Imaging and Reporting Data System) um protocolo de classificao e padroni-zao dos laudos de exames de imagem de mama. Foi desenvolvido pelo colgio americano de radio-logia (ACR) em 1992, apenas para mamografia e depois de 4 atualizaes foi adaptado ecografia e ressonncia nuclear magntica em 200318. Aps a adoo do BI-RADS pela maioria dos servios em todo o mundo, houve uma melhora na quali-dade da interpretao dos exames e das condutas na propedutica mamria, possibilitando o desen-volvimento de mais pesquisas envolvendo os exa-mes de mama19-21. O Lxico do BI-RADS ultras-sonogrfico descreve todas as alteraes mamrias encontradas e esto classificadas em categorias, as quais contm a faixa de risco de malignidade e a orientao da conduta a ser realizada pelo masto-logista.

As categorias de avaliao so:

Categoria 0: Avaliao incompleta. Conduta avaliao adicional com outro exame de ima-gem;

Categoria 1: Negativo. Conduta rotina.

Categoria 2: Achados benignos. Conduta Ro-tina. Compreende os cistos simples, linfonodos intramamrios, implantes, alteraes arquite-turais aps procedimentos cirrgicos, ndulos slidos de caractersticas benignas e estveis por 2 anos.



Categoria 3: Achados provavelmente benignos. Conduta controle em curto intervalo de tem-po inicialmente em 6 meses e depois, 12, 24 e 36 meses em relao ao primeiro exame que gerou o controle. Compreendem os ndulos cir-cunscritos, forma oval e orientao horizontal, sugestivo de fibroadenoma, cistos complexos e agrupados. Risco de malignidade at 2%.

Categoria 4: Achados suspeitos. Conduta diag-nstico cito ou histopatolgico. Esto includos nesta categoria os ndulos slidos sem as carac-tersticas sugestivas de benignidade. Poder ser dividida em 4A - baixa suspeio, 4B - suspeita intermediria e 4C suspeita moderada. Risco de malignidade 3% a 94%.

Categoria 5: Achados altamente sugestivos de malignidade. Conduta Confirmao histopa-tolgica e tratamento definitivo. Compreende os ndulos com todas as caractersticas ecogrficas de suspeio, como forma irregular, margens no circunscritas, orientao vertical, presena de halo ecognico e sombra acstica posterior, entre outras. Risco de malignidade superior a 95%.

Categoria 6: Cncer mamrio confirmado por exame histopatolgico, aguardando tratamento indicado, podendo ser quimioterapia neoadju-vante ou tratamento cirrgico.

LXICO CONFORME BI-RADS ULTRASSONOGRFICO18

Ndulos

Os ndulos slidos devem ser visualizados por 2 eixos diferentes e caracterizados quanto sua for-ma, margem, orientao, limites da leso, padro de ecogenicidade, efeito acstico posterior e teci-do circunjacente.

Forma Oval, redonda, irregular.

Orientao paralelo pele horizontal, no paralelo pele - vertical.

Margens circunscritas, no circunscritas, in-distinta, angular, microlobulada, espiculada.

Limites bem definidos e halo ecognico.

Padro ecognico anecico, hiperecico, com-plexo, hipoecico, isoecico.

Efeito acstico posterior ausente, reforo acs-tico, sombra acstica, padro combinado.

Tecido circunjacente alteraes ductais, es-pessamento dos ligamentos de Cooper, edema, distoro arquitetural, espessamento cutneo e retrao cutnea.

Calcificaes

Dificilmente so visualizadas ultrassonografia mamria, porm, quando detectadas, so des-critas como: macrocalcificaes, microcalcifica-es fora dos ndulos e microcalcificaes in-tratumorais.

Vascularizao

Pode ser avaliada com uso do dopplerfluxome-tria e baseia-se no fato de que nos ndulos ma-lignos ocorre o fenmeno da neovascularizao, em que ocorre aumento do fluxo sanguneo na regio tumoral ou peritumoral, possibilitando en-to sua deteco por este recurso existente nos aparelhos ultrassonogrficos modernos. Sua apli-cao em mastologia no amplamente aceita e faltam evidncias cientficas para comprovar seus benefcios como preditor de malignidade na ava-liao de ndulos slidos mamrios. Tozaki e Fukuma observaram recentemente me-lhora na sensibilidade da ecografia com uso do Doppler em ndulos mamrios, porm, acabaram por diminuir significativamente a especificidade, aumentando o nmero de resultados falsos positi-vos e conseqentemente aumentando os procedi-mentos diagnsticos invasivos22.

O lxico BI-RADS descreve a vascularizao como: ausente ou no avaliada, presente na leso, presente adjacente leso, vascularizao aumen-tada no tecido circunjacente.

CONSIDERAES SOBRE O USO DO BI-RADS PARA ULTRASSONOGRAFIA MAMRIA

O BI-RADS um glossrio completo e utiliza-do para todos os tipos de alteraes encontradas durante os exames de ecografia mamria. O fato de ser criado inicialmente para mamografia e de-pois adaptado para ecografia mamria motivo de



crticas de autores e a maneira como foi formulado pode causar dvidas nos ecografistas.

A caracterstica do padro de ecogenicidade inter-na descrita de forma confusa e subjetiva, favo-recendo o grau de variabilidade do mtodo. Alm disso, o termo ecos internos complexos caracteri-zam as leses slido-csticas suspeitas. As micro-calcificaes dificilmente so bem visualizadas e caracterizadas neste mtodo, provocando um pa-dro de ecogenicidade mista. Estas caractersticas poderiam ser englobadas e descritas como eco-textura heterognea (terminologia ausente do BI-RADS) usada por autores e relacionada entre os casos mais importantes para suspeita de cncer de mama23.

Outro ponto de dificuldade no uso do lxico BI-RADS que no h diferenciao clara entre a classificao 4C e 5, sendo que na categoria 4C o risco de malignidade pode chegar a 94% e na ca-tegoria 5, igual ou superior a 95% de chance de ser uma neoplasia maligna, sendo uma definio por vezes subjetiva e examinador dependente13,24.

Na atualizao do BI-RADS em 2003 est descri-to que o exame ecogrfico de mulheres com idade compatveis com a realizao da mamografia seja classificado como categoria zero, independente dos achados, at que seja realizada uma mamogra-fia18. Isso motivo de discusso devido ao fato de que cada leso melhor definida por determinado exame e o examinador deve classificar a imagem que est analisando naquele momento, cabendo ao mdico assistente definir a classificao final e a conduta a ser realizada.

Mamas predominantemente densas pela mamo-grafia, se no forem observados quaisquer acha-dos, so classificadas como categoria 1. De acor-do com as orientaes de conduta preconizadas pelo BI-RADS no seria necessria complemen-tao ecogrfica. Autores encontraram benefcios no uso da ultrassonografia mamria em mulheres com mamas densas, mesmo com achados mamo-grficos negativos, possibilitando realizar diagns-ticos mais precoces7,12,17,25.

O BI-RADS no leva em considerao fatores de risco pessoais relevantes para definio da classifi-cao de risco de malignidade e para a orientao das condutas na prtica clnica, como a idade, his-tria familiar importante de parentes com cncer de mama e passado de exame histopatolgico com leses atpicas23.

ELASTOGRAFIA

Desenvolvida por Ophir e outros em 199126, a elastografia uma tcnica baseada nas proprieda-des mecnicas dos tecidos, visto que a maioria dos tumores malignos de mama so mais rgidos que os tecidos adjacentes. Ela permite a avaliao dos tecidos moles por deformao elstica por meio da aplicao de compresso na rea de interesse. Foi definida utilizando clculos com valores re-presentando a compresso externa e a deformida-de dos tecidos devido a esta compresso27.

Na prtica clnica, aparelhos ecogrficos disponi-bilizam softwares capazes de relacionar a imagem tenso do tecido, podendo ser por avaliao do tamanho da leso antes e aps a compresso ou codificado por cores exibidas durante o exame, dependendo do nvel de elasticidade do tecido e do grau de compresso aplicado, sendo que no oferece dados quantitativos, o que favorece a sub-jetividade do mtodo28.

Tcnicas de elastografia quantitativa esto em de-senvolvimento a fim de diminuir a variabilida-de entre observadores. Sem compresso externa, esta tcnica utiliza um mecanismo de excitao mecnica que provoca vibraes remotas induzi-das pela fora da radiao de feixes ultrassonogr-ficos transmitidos por um transdutor convencio-nal. A velocidade da onda do corte de ultrassom recuperada e permite a produo de um mapa bidimensional da elasticidade da leso, disponibi-lizando informaes quantitativas e contribuindo com a interpretao dos resultados29.

Novos estudos so necessrios para ampliar o uso deste mtodo que mostrou resultados promisso-res para a propedutica mamria, principalmente nos casos de dvida entre leses csticas e slidas, j que leses csticas no apresentaram propaga-o das ondas de corte na elastografia quantitati-va, podendo evitar bipsias e punes aspirativas desnecessrias29.



CONSIDERAES FINAIS

A classificao BI-RADS foi um dos maiores avanos no campo do estudo das imagens das leses mamrias. o modelo mais adotado por imaginologistas em todo mundo e proporcionou condies para realizao de vrias pesquisas no mbito das patologias da mama, facilitando a pa-dronizao da linguagem mdica. Na prtica cl-nica diria ajuda na conduo dos casos e, para as pacientes, melhora o entendimento sobre a pr-pria alterao mamria apresentada30.

Na adaptao para a ecografia mamria, na quarta edio do BI-RADS, houve polmicas principal-mente inerentes s limitaes do prprio exame, devido sua subjetividade e ao fato de ter varia-bilidade relativamente alta entre observadores31. Abdullah e outros, avaliando a reprodutividade da ecografia entre 5 radiologistas usando os critrios do BI-RADS, encontraram bons resultados, ex-ceto para o critrio margem e principalmente em leses malignas pequenas. As categorias mais dis-cordantes foram entre a 4A, 4B e 4C13.

A ultrassonografia mamria um importante m-todo de avaliao adicional na propedutica cl-nica das mamas e tem seu lugar definido. Com a evoluo tecnolgica dos aparelhos popularizou-

-se o uso deste exame e muitas vezes no indica-do, descrito ou classificado corretamente, confor-me os critrios propostos pelo BI-RADS. Alguns ecografistas preferem apenas descrever as leses encontradas sem seguir nenhum mtodo padroni-zado, talvez por desconhecimento ou por acharem a descrio do lxico BI-RADS complexa.

Os aspectos clnicos das pacientes como fatores de risco para cncer de mama so importantes para classificao de risco dos exames32,33. Baek e outros encontraram melhor sensibilidade e espe-cificidade de ecografias quando os examinadores conheciam previamente, estes fatores de riscos34.

A fim de diminuir algumas deficincias deste glos-srio, autores vm propondo mtodos diagnsti-cos adicionais que podem contribuir para dimi-nuir o nmero de bipsias desnecessrias.

O ndice de avaliao ecogrfico prope variados escores para alguns dos critrios ecogrficos mais importantes, aliado ao critrio doppler e faixa etria para definir um ndulo mamrio slido como baixo ou alto risco para cncer de mama35.

O Sonobreast um modelo preditivo de maligni-dade para ndulos mamrios slidos que utiliza um programa de computador disponibilizado gra-tuitamente pela internet. Relacionando alguns cri-trios ecogrficos definidos, a idade da paciente e a presena ou no de parentes de primeiro grau com cncer de mama, ele fornece, de maneira sim-ples e objetiva, a estimativa de risco individualiza-da em forma de porcentagem23.

Apesar de todos os avanos na ecografia mamria, tanto na qualidade do exame como na sua inter-pretao, o diagnstico definitivo dado sempre por laudo histopatolgico e os mastologistas de-vem contar com a margem de erro prevista em cada exame diagnstico de imagem36. Tambm se sabe que a realidade de nosso pas diferente em variados centros. Uma boa parte da populao procura por exames mais baratos e nem todos os servios contam com aparelhos modernos. Este um fator primordial para um exame de qualidade, alm do treinamento e experincia do examinador. Assim, na prtica clnica, se torna importante que o mdico assistente tenha confiana na procedn-cia do exame ecogrfico antes de proceder con-duta apropriada.

Figura 1Imagem nodular, ovalada, orientao horizontal, margem circunscrita, limites precisos, hipoecica, sem efeito acstico posterior, medindo 1,10 x 0,50 cm. Ndulo slido. BI-RADS 3.



Figura 2imagem nodular, ovalada, orientao horizontal, margem circunscrita, limites precisos, complexa (rea hiperecica no interior de imagem anecica), sem efeito acstico posterior, medindo 0,69 x 0,49 cm. Cisto complexo. BI-RADS 4.

Figura 3imagem nodular, lobulada, orientao horizontal, margem circunscrita, limites precisos, hipoecica, sem efeito acstico posterior, medindo 2,20 x 0,96 cm. Ndulo slido. BI-RADS 4A.

Figura 4imagem nodular, irregular, orientao vertical, margem no circunscrita, halo ecognico anterior, complexa, sem efeito acstico posterior, medindo 1,77 x 1,55 cm. Ndulo slido. BI-RADS 4C.

Figura 5 Core biopsy de ndulo slido guiada por ecografia.



AGRADECIMENTOS

Aos Profs. Drs. Gilberto Uemura e Tarciso Schirmbeck pela amizade, liberdade e ensina-mentos prestados.

Ao Prof. Dr. Rgis Resende Paulinelli e ao Prof. Dr. Ruffo de Freitas Junior pelas informaes concedidas e pelo incentivo pesquisa, sempre prestativos e acessveis.

Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincia da Sade FEPECS pela oportunidade de desen-volver a pesquisa.

Aos professores e colegas do programa de ps-gra-duao da Unesp/ ESCS MINTER, pela convi-vncia enriquecedora e pelos ensinamentos pres-tados durante o Mestrado

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