UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO MESTRADO EM...

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

MESTRADO EM ORTODONTIA

Alterações dentárias anteroinferiores em pacientes tratados com o aparelho fixo autoligado: um estudo tomográfico

WENDEL MINORO MUNIZ SHIBASAKI

São Paulo

2013

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

MESTRADO EM ORTODONTIA

Alterações dentárias anteroinferiores em pacientes tratados com o aparelho fixo autoligado: um estudo tomográfico


Dissertação apresentada à Universidade

Cidade de São Paulo, como parte dos

requisitos para obtenção do título de Mestre

em Ortodontia.

Orientadora: Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate

São Paulo

2013


Alterações dentárias anteroinferiores em pacientes tratados com o aparelho fixo autoligado: um estudo tomográfico.

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre.

Área de concentração: Ortodontia

Data da defesa:

Resultado: ____________________________

BANCA EXAMINADORA:

1) .................................................................Julgamento: ...................

Assinatura: .......................................

2) .................................................................Julgamento: ...................

Assinatura: .......................................

3) .................................................................Julgamento: ...................

Assinatura: .......................................

Shibasaki, Wendel Minoro Muniz Alterações dentárias anteroinferiores em pacientes tratados com o aparelho fixo autoligado: um estudo tomográfico. / Wendel Minoro Muniz Shibasaki. – São Paulo:UNICID, 2014.

Dissertação (Mestrado). – Universidade Cidade de São Paulo, UNICID-2014

Ortodontia 2. Periodontia 3. Maloclusão 4.Braquetes Autoligados. Shiabsaki, Wendel Minoro Muniz Shibasaki. Alterações dentárias anteroinferiores em pacientes tratados com o aparelho fixo autoligado: um estudo tomográfico.

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho às minhas filhas, Nina e Malu Shibasaki. Desejo muito que um dia elas lessem essas palavras e que saibam o quanto pensei nelas enquanto escrevia...

AGRADECIMENTOS

À minha esposa, Liliane, por me apoiar neste sonho, pela paciência, amor e dedicação às nossas filhas sobretudo quando estive ausente.

Aos meus pais, Adriano e Bárbara Shibasaki, pelo exemplo, inspiração e incondicional apoio na minha formação.

Ao meu irmão que apesar de distante, de alguma forma, contribuiu para que eu acreditasse nas minhas convicções.

Aos meus sogros e cunhados pelo incentivo constante.

À Profa. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate pela transmissão de conhecimento e tranquilidade na orientação deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Flávio Vellini Ferreira e ao Prof. Dr. Flávio Cotrim Ferreira pelos ensinamentos que extrapolaram a ortodontia.

Aos professores Dr. Hélio Scavone Jr., Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti, Dr. Paulo Eduardo Guedes Carvalho, Dra. Rívea Inês Ferreira Santos, Dr. Fernando César Torres, Dr. André Luiz Ferreira Costa e Dr. Acácio Fuziy. Docentes abnegados da Universidade Cidade de São Paulo.

Aos amigos Marlos, Juniele e Henrique Loiola. Juntos passamos por grandes momentos de angústia e sucesso, os quais foram determinantes na minha vida pessoal e profissional recente.

A todos os alunos que me dão motivação para seguir produzindo e estudando.

A todos aqueles professores que me despertaram o desejo da docência, pela inspiração e admiração do abnegado e nobre exercício do mestre.

Aos inesquecíveis colegas e sempre amigos: Mércia Wu, Sandra Golin, Erika Siqueira, Fernanda Mattos, Gabriela Melke, Ana Carolina Rangel, Rackel Erduran e Marcelo Roque.

Aos pacientes da UNICID por me confiarem seus anseios e expectativas.

Aos meus pacientes do consultório pela paciência e compreensão.

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - AMBIENTE DE TRABALHO DO SOFTWARE INVIVO DENTAL5 .............................................. 32 FIGURA 2 - SISTEMA TÍPICO DE COORDENADAS CARTESIANAS .......................................................... 33 FIGURA 3 - DEFINIÇÃO DO SISTEMA DE COORDENADAS. ................................................................... 33 FIGURA 4 - TELA DO SOFTWARE DEMONSTRANDO A CRIAÇÃO DA ANÁLISE UNICID. .......................... 34 FIGURA 5 - TELA INICIAL PARA DEMARCAÇÃO DE PONTOS. ................................................................ 37 FIGURA 6 - PONTO N MARCADO E O PONTO BA SENDO AJUSTADO PELOS CORTES NOS 3 PLANOS. ...... 37 FIGURA 7 - AJUSTE DO PONTO ESPINHA NASAL ANTERIOR NOS 3 PLANOS. ....................................... 38 FIGURA 8 - O DESENHO DO ÂNGULO DA MANDÍBULA OFERECE PARÂMETROS PARA A DEMARCAÇÃO DOS

PONTOS GO. .......................................................................................................................... 38 FIGURA 9 - MARCAÇÃO DO PONTO POGÔNIO E VISUALIZAÇÃO DAS UNIDADES DENTÁRIAS. ................. 39 FIGURA 10 - PONTO 43 I. ............................................................................................................... 39 FIGURA 11 – MARCAÇÃO DO PONTO MAIS APICAL DA UNIDADE 33. .................................................... 40 FIGURA 12 – MARCAÇÃO DOS PONTOS INTERPROXIMAIS. ................................................................. 40 FIGURA 13 - TODOS OS PONTOS MARCADOS. .................................................................................. 41 FIGURA 14 - TODOS OS PONTOS MARCADOS E RETIRADO O VOLUME. ................................................ 41 FIGURA 15 - DISTÂNCIA INTERCANINOS OBTIDA LINEARMENTE. ......................................................... 42 FIGURA 16 - VISTA TRIDIMENSIONAL DA DISTÂNCIA INTERCANINOS. ................................................... 42 FIGURA 17 - VISTA FRONTAL EVIDENCIANDO O LONGO EIXO DOS DENTES ANTEROINFERIORES. .......... 43 FIGURA 18 - VISTA DIAGONAL EVIDENCIANDO O LONGO EIXO DOS DENTES ANTEROINFERIORES. ......... 43 FIGURA 19 - VISTA LATERAL EVIDENCIANDO O LONGO EIXO DOS DENTES ANTEROINFERIORES. ........... 44 FIGURA 20 - PLANO MANDIBULAR.................................................................................................... 44 FIGURA 21 - POSICIONAMENTO DO PLANO MÉDIO DA UNIDADE 43 EM RELAÇÃO AO PLANO MANDIBULAR.

............................................................................................................................................. 45 FIGURA 22 - PLANO 43_MEDIO REPRESENTADO POR UMA LINHA, QUANDO ANALISADO POR OCLUSAL. 45 FIGURA 23 - PLANOS MÉDIOS DE TODOS OS DENTES ANTEROINFERIORES. ........................................ 46 FIGURA 24 - PLANO POGPERPPM, PERPENDICULAR AO PLANO MANDIBULAR E TOCANDO NO POG. .... 46 FIGURA 25 - VISTA DIAGONAL DO PLANO POGPERPPM .................................................................... 47 FIGURA 26 - DISTÂNCIA LINEAR ENTRE OS PONTOS MAIS INCISAIS E MAIS APICAIS ATÉ O PLANO

POGPERPPM. ....................................................................................................................... 47 FIGURA 27 - DISTÂNCIAS DAS EXTREMIDADES DE TODOS OS DENTES AO PLANO POGPERPPM ........... 48 FIGURA 28 - ÂNGULO DO LONGO EIXO DA UNIDADE 31 COM O PLANO MANDIBULAR. ........................... 49 FIGURA 29 - PROTRUSÃO DA UNIDADE, SEM ALTERAÇÃO DO ÂNGULO, EVIDENCIADO PELA DIMINUIÇÃO

DAS DISTÂNCIAS LINEARES. .................................................................................................... 49 FIGURA 30 - FORMAÇÃO DO ÂNGULO DE INCLINAÇÃO DENTÁRIA DA UNIDADE 43, ENTRE A LINHA DO

LONGO EIXO E A LINHA DE INTERCESSÃO DO PLANO MÉDIO COM O PLANO MANDIBULAR. ............. 50 FIGURA 31 - RETIRADA DO VOLUME PARA MELHOR EVIDENCIAR A FORMAÇÃO DO ÂNGULO DE

INCLINAÇÃO DA UNIDADE 43. .................................................................................................. 50 FIGURA 32 - INCLINAÇÃO DO 41. ..................................................................................................... 51 FIGURA 33 - COMO O AUMENTO DA DISTÂNCIA INTERCANINOS PODE ALTERAR O

SISTEMA DE FORÇAS ....................................................................................................... 69

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - AMOSTRA DIVIDIDA PELO GÊNERO E MÉDIA DE IDADE EM ANOS. .............. 31 TABELA 2 - PONTOS DE REFERÊNCIA PARA A ANÁLISE UNICID. .............................. 34 TABELA 3 - LINHAS OBTIDAS PARA A ANÁLISE UNICID. ........................................... 51 TABELA 4 - PLANOS OBTIDOS PARA A ANÁLISE UNICID. ......................................... 52 TABELA 5 - MEDIDAS OBTIDAS PARA A ANÁLISE UNICID. ........................................ 52

LISTA DE DIAGRAMAS

DIAGRAMA 1 - UM TOTAL DE 500 PACIENTES FORAM INSCRITOS E AVALIADOS NA

CLÍNICA DE ORTODONTIA DA UNICID. ............................................................ 30 DIAGRAMA 2 - COMO OS CRITÉRIOS DE INCLUSÃO INTERFERIRAM NA AMOSTRA. ....... 30

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 - INCLINAÇÃO VESTIBULOLINGUAL (CANINOS) ...................... 57 GRÁFICO 2 - A_POGPERPPM (CANINOS) ..................................................... 57 GRÁFICO 3 - I_POGPERPPM (CANINOS) ...................................................... 58 GRÁFICO 4 - LEPM (INCISIVOS) .................................................................... 58 GRÁFICO 5 - A_POGPERPPM (INCISIVOS) ................................................... 59 GRÁFICO 6 - I_POGPERPPM (INCISIVOS) .................................................... 59 GRÁFICO 7 - DISTÂNCIA INTERCANINOS ..................................................... 60 GRÁFICO 8 - LEPM CANINOS SEM ALTERAR ............................................... 62 GRÁFICO 9 - AUMENTO DO A_POGPERPPM DOS CANINOS EM T2 ........... 62 GRÁFICO 10 - I_POGPERPPM SEM ALTERAR EM CANINOS ...................... 62 GRÁFICO 11 - SEM ALTERAÇÕES NO LEPM PARA OS INCISIVOS ............. 63 GRÁFICO 12 - AUMENTO DO A_POGPERPPM EM T2 PARA OS INCISIVOS 63 GRÁFICO 13 - SEM ALTERAÇÕES DO I_POGPERPPM PARA OS INCISIVOS

................................................................................................................... 63 GRÁFICO 14 - AUMENTO DA DISTÂNCIA INTERCANINOS EM T2 ............... 64

RESUMO

Esse estudo teve como objetivo avaliar, por meio da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC), as inclinações dentárias dos incisivos centrais e caninos inferiores, bem como, a distância intercaninos de pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico com aparelho fixo autoligado. A amostra foi composta por 7 pacientes jovens, sendo 4 do gênero feminino e 3 do masculino, com média de idade inicial de 14,82 anos, tratados na clínica do Programa de Pós-Graduação de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo. Ao início do tratamento, os pacientes apresentavam maloclusões de Classe I de Angle, com apinhamento anterior maior ou igual a 4 mm, os quais receberam o aparelho Portia® (bráquete metálico autoligado passivo, prescrição Roth, canaleta .022” x .028”, Abzil, 3M, São José do Rio Preto, Brasil). A distância intercaninos, a distância linear dos pontos incisais e apicais ao plano PogPerpPM, bem como, o ângulo de inclinação dos dentes anteroinferiores foram avaliadas antes e após um período mínimo de 30 meses da colocação do aparelho ortodôntico. Os testes estatísticos ANOVA e teste t de Student foram aplicados para avaliação das medidas obtidas, nas duas fases de avaliação, com nível de significância de 5%. De acordo com os resultados obtidos, verificou-se que houve um aumento significativo (p-valor = 0,002) da distância linear dos ápices dos incisivos ao plano PogPerpPM, o que repercutiu na inclinação lingual da raiz desses dentes. Para os caninos, verificou-se um aumento significativo da distância linear dos ápices ao plano PogPerpPM (p-valor = 0,049) e aumento da distância intercaninos, porém sem repercutir em aumento da inclinação vestibular desses dentes. Concluiu-se que a dissolução do apinhamento inicial (≥4mm) foi conseguido às expensas de expansão anterior do arco e sem vestibularização dos incisivos inferiores.

Palavras-chave: Ortodontia, Periodontia, Maloclusão, Braquetes Autoligados.

ABSTRACT

This study aimed to evaluate, through Cone-Beam Computed Tomography (CBCT), dental slopes of the lower central incisors and lower canines and the inter-canine distance of patients undergoing orthodontic treatment with fixed appliances utilizing self-ligating brackets. The sample consisted of seven young patients, four females and three males, with an average initial age of 14.82 years, who were treated in the clinic of Post Graduate Master’s in Orthodontics, UNICID (University of São Paulo City). At baseline, these patients had Angle Class I malocclusion, with anterior crowding greater than or equal to 4 mm, and they were fitted with the Portia ® appliance (passive metal self-ligating bracket, Roth prescription, slot .022 " x .028 " Abzil, 3M, São José do Rio Preto , Brazil). The inter-canine distance, the linear distance of the incisal and apical points to the PogPerpPM plane, as well as the angle of inclination of anterior lower teeth were evaluated before and after a minimum period of 30 months after placement of braces. The ANOVA and t-Student test were applied to evaluate the measurements obtained during the two stages of the study, with a significance level of 5 %. According to the results, it was found that there was a significant increase (p-value = 0.002) of the linear distance from the lower incisors’ apex to the PogPerpPM plane, which was reflected in the slope of the lingual root of these teeth. For canines, there was a significant increase in linear distance from the apex to the PogPerpPM plane (p-value = 0.049) and increased intercanine distance, but without increasing the buccal inclination of these teeth. It was concluded that the resolution of the initial crowding (≥4mm) was achieved at the expense of anterior arch expansion without flaring the lower incisors.

Keywords : Orthodontics, Periodontics, Malocclusion, Self-ligating brackets.

SUMÁRIO

Resumo .............................................................................................................

INTRODUÇÃO ................................................................................................ 16

REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................... 17

PROPOSIÇÃO ................................................................................................. 28

MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................ 29 MATERIAL .................................................................................................... 29 CRITÉRIOS GERAIS E ESPECÍFICOS ........................................................ 29 MÉTODOS .................................................................................................... 31

ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................. 54

RSULTADOS ................................................................................................... 55

DISCUSSÃO .................................................................................................... 65

CONCLUSÃO .................................................................................................. 70

REFERÊNCIAS ................................................................................................ 71

ANEXOS...........................................................................................................

A Parecer do CEP......................................................................................72

B Termo de consentimento livre e esclarecido.......................................... 74

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INTRODUÇÃO

Os bráquetes autoligados ganharam popularidade a partir da década de 70, com a promessa de reduzir o tempo de atendimento, reduzir o atrito proporcionado pelas ligaduras metálicas e elásticas, diminuir o tempo total de tratamento, proporcionar níveis de força mais biológicos, favorecer o controle de placa, e ser mais confortável aos pacientes (Rinchuse e Miles, 2007). Alguns autores advogaram que, devido às forças suaves exercidas pelo sistema autoligado com fios de liga NiTi que incorporam cobre, os dentes posteriores se posicionam em uma “nova zona neutra”, mais vestibular, estabelecida pela readaptação neuromuscular. De acordo com Cattaneo et al. (2011), há uma sustentação que a utilização do sistema autoligado passivo proporciona aumento do tamanho do arco pelo movimento de translação ou mínimo de inclinação vestibular, adicionado à neoformação e remodelação óssea alveolar, concordando com Harradine (2003), que atribuiu a este aparelho menores quantidades de vestibularização dos incisivos inferiores.

No entanto, o aparelho autoligado por ainda ser um sistema novo na clínica ortodôntica, estudos estão sendo realizados no afã de se desvendar a sua real eficiência, ou se existe um forte componente comercial, com interesses de empresas privadas (Fleming e O'Brien, 2013). A neoformação óssea, bem como, a resposta de inclinação dentária induzida pelo uso de bráquetes autoligados é contestada por alguns autores, pois a evidência científica é muito precária neste âmbito (Marshall et al., 2010).

O último avanço tecnológico em diagnóstico por imagem é a representação digital da anatomia do paciente, exatamente como ela se apresenta. A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) é o exame atual de escolha para a análise dos componentes esqueléticos e dentários. Com a evolução da Imaginologia na Odontologia, os meios de diagnósticos ficaram muito precisos, com grande confiabilidade e detalhamento de estruturas em três dimensões (3D) (Timock et al., 2011; Patcas et al., 2012). A TCFC permite a reconstrução de áreas anatômicas e a visualização tridimensional, revelando informações sobre tamanho, forma e textura.

Como os incisivos inferiores desempenham um papel muito importante no diagnóstico e planejamento ortodôntico, sendo preconizada a manutenção dos níveis ósseo e gengival durante os seus movimentos de inclinação e protrusão (Yared, Zenobio, Pacheco, 2006), este estudo objetiva avaliar em pacientes tratados ortodonticamente com aparelhos fixos autoligados os efeitos dentários na região anteroinferior, avaliados por meio de tomografias computadorizadas.

REVISÃO DA LITERATURA

Para Proffit, em 2000, o apinhamento e protusão são exemplos de um

desequilíbrio na harmonia dental. Afirma que tanto o apinhamento quanto a protrusão são o resultado de uma falta de espaço na arcada dentária. Nem sempre é desejável criar protrusão bimaxilar para corrigir apinhamento. A protrusão bimaxilar pode ser criada em um caso de apinhamento severo, se os incisivos podem ser vestibularizados para dissolver o apinhamento. A quantidade de vestibularização é que depende de cada paciente. Cada paciente pode aceitar diferentes graus de vestibularização, dependendo de sua musculatura peri-oral, características étnicas, e outros fatores individuais.

Noroozi et al., em 2002, argumentaram que um caso ortodôntico limítrofe com deficiência suave a moderada de espaço pode ser tratado sem extrações dentárias e que a expansão do arco pode ser utilizada para aliviar a deficiência de espaço. A previsão de mudança de perímetro do arco para uma dada quantidade de expansão é útil no planejamento dos casos ortodônticos que precisam de expansão, podendo facilitar o tratamento sem extrações. Até à data atual, as diferentes quantidades de mudança no perímetro de arco têm sido propostas para a mesma quantidade de expansão. Os autores apresentaram um programa de computador e os exemplos de seu uso neste estudo. Ao avaliar quatro parâmetros de uma arcada dentária para o programa de computador, antes e depois de um procedimento ortodôntico, pode-se simplesmente calcular o total e os perímetros anteriores e verificar as diferenças entre eles, de forma numérica e graficamente. Para os clínicos que não optarem por utilizar o programa de computador, duas fórmulas de regressão também são apresentados para calcular o perímetro anterior e o total dos arcos odontológicos. Os perímetros de 23 pares de arcos dentários bem alinhados foram medidos para verificar a precisão do programa de computador. O teste t pareado não mostrou diferenças estatisticamente significantes entre o real, o dos perímetros encontrados com a fórmula das arcadas dentárias, a 95 % de nível de confiança. Estudos anteriores tem mostrado que a maior parte das mudanças do perímetro da arcada ocorre no segmento anterior do arco. Os valores obtidos mostram também uma maior alteração do perímetro no segmento anterior.

Em 2006, Yared, Zenobio e Pacheco avaliaram a condição periodontal

dos incisivos centrais inferiores após a inclinação ortodôntica dos mesmos. Para isso, foram selecionados 64 pacientes na clínica de ortodontia da Universidade Católica de Minas Gerais, Brazil. A amostra foi composta por pacientes de ambos os gêneros, com idade entre 18 e 33 anos, com relação molar em Classe I e Classe II de Angle. A duração do tratamento foi de 7 a 47 meses, sendo realizado com o aparelho Edgewise ou bráquetes da técnica

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Straight Wire. As mensurações foram obtidas por meio da seleção de seis pontos ao redor dos primeiros molares e dos incisivos centrais superiores e inferiores direitos, sendo três na face vestibular e três na lingual. Com a utilização de uma sonda milimetrada (UNC-15, HuFriedy Inc., Chicago, USA) e um paquímetro digital (modelo 100.174B, Digimess, São Paulo, Br), as variáveis Índice de placa, índice de sangramento gengival, profundidade de sondagem e níveis de recessão gengival foram obtidas. As mensurações da altura e da espessura dos tecidos ceratinizados da margem gengival livre foram realizadas na própria cavidade bucal. Após a coleta desses dados, determinou-se medidas lineares (incisivo inferior com o Plano oclusal; distância da borda incisal à linha perpendicular ao Plano mandibular, passando pelo ponto D) e angulares (incisivo inferior com o Plano mandibular; ângulo entre as bordas incisais com o ponto D) para se determinar a inclinação e a posição do dente, bem como a diferença entre as fases inicial e final. Os testes estatísticos utilizados foram: a análise de correlação de Pearson e Spearman para calcular a distribuição das variáveis normais e anormais; o teste de Fisher para avaliar os grupos experimentais em relação aos parâmetros qualitativos; e o teste de Kruskal-Wallis que foi aplicado para comparar a recessão média e a espessura da margem gengival livre do grupo que sofreu inclinação (P ≤ 0,05). De acordo com os resultados obtidos, o valor máximo de recessão gengival foi de 2,48mm e todos os pacientes apresentaram altura adequada de tecido ceratinizado, sendo que não foi observada a ausência do mesmo. Além disso, não houve correlação entre as variáveis das condições periodontais dos incisivos centrais (índice de placa, índice de sangramento gengival e profundidade de sondagem) com a recessão gengival. A correlação entre as quatro medidas de inclinação e as medidas de recessão periodontal, altura de tecido ceratinizado e espessura da margem gengival livre, não foram significantes. A maioria dos pacientes com recessão gengival (92,86%) apresentou inclinação dos incisivos centrais inferiores igual ou superior a 96º. Também foi verificado que quanto menor a altura da mucosa ceratinizada, maior a ocorrência de recessão. O grupo de recessão mais grave apresentou inclinação final acima de 95º e a espessura dos tecidos moles menor que 0,5mm. Os autores concluíram que a inclinação final acima de 95º e a espessura da margem gengival livre abaixo de 0,5mm estão diretamente relacionadas com casos graves e frequentes de recessões gengivais nos incisivos centrais inferiores, sendo a espessura mais relevante que a inclinação final.

Rinchuse e Miles, em 2007, objetivaram avaliar a literatura científica

quanto aos trabalhos publicados sobre a utilização de bráquetes autoligados. Discorreram sobre os tipos dos mesmos, ativos e passivos, vantagens e desvantagens, e possibilidades de uso híbrido (utilização de dois ou mais tipos de autoligados) e combinado (utilização de bráquetes convencionais e autoligados). Os bráquetes autoligados ativos se caracterizam por pressionarem o arco, por meio de um “clip”, e os passivos por não

pressionarem. Os autores reforçam o conceito de que a prática com o uso destes bráquetes é vantajoso uma vez que a resistência ao atrito é menor, ressaltando que quanto maior o “slot” e menor a dimensão do fio, menor é o atrito, porém menor é o controle de torque. No entanto, ressalvam-se que os trabalhos publicados são deficientes quanto às metodologias empregadas, pois a maioria dos estudos se procedeu por meio de análises retrospectivas ou por meio de estudos in-vitro, não considerando o movimento dentário no osso alveolar. Adicionalmente, existem estudos que compararam bráquetes com dimensões de “slots” diferentes. Baseados nas revisões literárias, os autores concluíram que a necessidade de cada caso clínico é que deve guiar o ortodontista a planejar o tipo ideal de bráquete, além de indicar o tipo ideal para cada região do arco dentário, permitindo misturar desenhos diferentes de bráquetes autoligados, bem como, misturar bráquetes convencionais com autoligados. A ortodontia deve priorizar por bons resultados, embasados em um ótimo diagnóstico e plano de tratamento.

Pandis, Bourauel e Eliades realizaram um estudo, em 2007, com dois tipos de bráquetes autoligados das marcas InOvation® e Speed®, com o objetivo de avaliar in vitro a capacidade de manutenção da estrutura física dos bráquetes durante um tratamento ortodôntico. A intenção dos investigadores era verificar se durante a simulação do tratamento in vitro, os clipes ativos dos bráquetes autoligados sofriam algum tipo de força ortodôntica. Para isso, foi realizada uma simulação em laboratório com um sistema que gerava uma deformação no fio de 1,5 mm. Os bráquetes foram colados numa base de simulação e medições ortodônticas foram obtidas para os arcos de aço .016x.016”. Os bráquetes de ambas as marcas foram testados de modo similar e a mesma força foi aplicada em ambos os sistemas. Os resultados desse experimento mostraram que os bráquetes autoligados da marca Speed® não demonstraram nenhuma deformação na estrutura metálica, enquanto que os da marca InOvation ®, demonstraram uma diminuição de 50% na dureza e rigidez da estrutura ativa do clip ativo, o qual é responsável pela manutenção do fio em posição e também pela movimentação dentária. Com estes resultados, os autores acreditaram que as mesmas alterações nos bráquetes metálicos podem acontecer em tratamentos ortodônticos reais.

Em 2007, Turnbull e Birnie realizaram um estudo comparando os bráquetes autoligados Damon D2® e os bráquetes convencionais Mini-twin®, ambos fabricados pela Ormco. Avaliou-se o tempo necessário para colocação e remoção dos fios ortodônticos em ambos os arcos dos pacientes da amostra. Para o sistema convencional, foi feito o uso de ligaduras elásticas para prender os fios ortodônticos aos bráquetes. De acordo com os resultados obtidos, observou-se uma economia de tempo de 2 segundos por bráquete para a colocação do fio ortodôntico e de 1 segundo para a retirada do mesmo no sistema Damon D2® em comparação ao sistema convencional. O estudo

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também demonstrou que foram necessárias duas vezes mais tempo para a colocação das ligaduras elásticas no bráquete Mini-twin®. Adicionalmente, à medida que o calibre do fio ortodôntico aumentava, o sistema autoligado se mostrava ainda mais eficiente e rápido para a troca dos arcos. Estes resultados evidenciaram que o sistema autoligado favorece menos esforço profissional e menor tempo de consulta clínica.

Sott et al., em 2008, compararam os bráquetes convencionais com os autoligados quanto à eficiência no alinhamento dos dentes inferiores. A amostra foi composta de 62 pacientes, de ambos os gêneros, média de idade de 16,27 anos, com apinhamento de 5 a 12 mm e indicação de exodontia dos primeiros premolares. Determinou-se, aleatoriamente, a utilização de braquetes Damon3 (autoligado) para 33 pacientes e Synthesis (convencional) para 29 pacientes, sendo ambos fabricados pela Ormco (Califórnia, USA). Uma padronização de sequência de arcos (.014"; .014"x.025"; .018"x.025" de NiTi ; e .019"x.025" de aço inoxidável) foi seguida. Confeccionaram-se modelos de gesso no início do tratamento (T1), no momento da primeira troca de arco (T2) e ao final do tratamento (T3). Os pacientes também foram submetidos a telerradiografias laterais e periapicais dos incisivos inferiores em T1 e T3. A taxa inicial de alinhamento para cada sistema de bráquetes foi medida pela diferença do índice de irregularidade de Litle em T2 e T1, dividido pelo número de dias entre as duas mensurações. Avaliaram também as dimensões do arco em T1 e T3, utilizando-se as distâncias intercaninos e intermolares, além do comprimento total do arco o qual foi avaliado pela inclinação dos incisivos inferiores em relação ao plano mandibular. Fazendo uso das radiografias periapicais de cone longo, avaliaram o comprimento da raiz do incisivo central inferior direito, ao início e ao final do tratamento. Os resultados evidenciaram que não houve diferença significativa na taxa de alinhamento inicial para qualquer sistema de bráquete. O alinhamento foi associado ao aumento na largura intercaninos, com redução no comprimento do arco e vestibularização dos incisivos inferiores para ambos os sistemas, mas sem diferenças significativas. A reabsorção radicular do incisivo não foi clinicamente significativa e não diferiu entre os bráquetes. Os autores concluíram que os bráquetes autoligados não são mais eficientes que os convencionais pré-ajustados durante o alinhamento dos dentes.

Para Badawi, em 2008, A inclinação vestibulolingual dos incisivos

superiores e inferiores é considerada por muitos ortodontistas como um determinante importante da estética dental e oclusão estável ideal. Em aparelhos fixos contemporâneos, anexando um fio ortodôntico retangular em um braquete com um slot retangular faz o controle de terceira ordem. Portanto, realizou um estudo com o objetivo de medir a diferença em momentos de terceira ordem que pode ser expressado através da inclusão de arcos de aço inoxidável 0.019 x 0,025 em 2 braquetes autoligados ativos (In- Ovation , GAC ,

Bohemia , NY; Velocidade, Strite Industries, Cambridge, Ontário, Canadá) e 2 braquetes autoligados passivos ( Damon2 , Ormco , Orange, Calif ; Smart Clip , 3M Unitek , Monrovia , Califórnia ). Um dispositivo de torque para o conjunto braquete/fio foi desenvolvido . Este novo aparelho pode aplicar uma torção ao fio , mantendo o alinhamento vertical e horizontal perfeito entre o fio e o braquete. Um transdutor de força / binário de vários eixos foi utilizado para medir o momento do binário, e um inclinômetro digital foi utilizado para medir o ângulo de torção. Cinquenta brãquetes de incisivo central superior direito de cada um dos quatro fabricantes foram testados. Houve diferença significativa no ângulo do conjunto entre os dois tipos de braquetes. Em média, o torque passou a ser expresso em 7,5° de torção para os braquetes autoligados ativos e a 15° de torção para o braquete autoligado passivo. A expressão de torque foi maior para os braquetes autoligados ativos até 35° de torção. Torção do fio além deste ponto resultou em um aumento linear do torque medido para o Damon2 , o Smart Clip, e os suportes In- Ovation . O torque foi relativamente constantes nos últimos 35° de torção. Concluíram que braquetes autoligados ativos são mais eficazes na expressão torque do que os suportes passivos.

Em 2009, Fleming et al. realizaram um estudo clínico randomizado com o objetivo de comparar os efeitos de dois aparelhos pré-ajustados no que se refere às alterações angulares e lineares de incisivos inferiores e alterações nas dimensões transversais do arco mandibular, por no mínimo 30 semanas. Sessenta pacientes consecutivos que satisfizeram os critérios de inclusão foram randomicamente distribuídos para o tratamento com um sistema de bráquete autoligado e bráquetes convencionais pré-ajustados Edgewise. Modelos de estudo e radiografias cefalométricas iniciais foram obtidas dentro de um mês após seleção. Todos os indivíduos foram tratados com a seguinte sequência de fios: .016”, .017” x .025” e .019” x .025” NiTi termo-ativados e .019” x .025” de aço inoxidável. A documentação final, incluindo os modelos de estudo e a telerradiografia lateral, foi obtida após o mínimo 30 semanas da instalação do aparelho. As alterações na posição e inclinação dos incisivos inferiores foram avaliadas cefalometricamente, utlizando o Plano mandibular, o longo eixo dos incisivos inferiores e o ângulo entre eles. Um paquímetro digital foi utilizado para medir as seguintes dimensões transversais nos modelos de gesso em T1 e T2: (1) largura intercaninos, (2) largura inter primeiros premolares, (3) largura inter segundos premolares, e (4) largura intermolares. O perímetro do arco foi tomado como a soma dos dois segmentos anterior e posterior. A quantidade de apinhamento eliminado durante o período de estudo foi calculado subtraindo-se a quantidade de apinhamento no modelo T2 do modelo T1. De acordo com os valores obtidos, o tipo de bráquete mostrou pequena relação com a inclinação e posição dos incisivos, distâncias intercaninos, inter premolares e inter segundos premolares. O aparelho autoligado produziu uma expansão suavemente maior na região de molares, porém com uma diferença de apenas 0,94 mm. Os autores concluíram que o

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nivelamento do arco inferior resultou na expansão transversal e na inclinação do incisivo independentemente do sistema de aparelho utilizado, e que mais pesquisas sobre a interação entre os tipos de bráquetes e o padrão das alterações dimensionais do arco devem ser realizadas.

Owens AM et al., em 2008, testaram a hipótese de que não há diferença

entre a angulação mesiodistal real da raiz e a angulação mesiodistal da raiz medida na radiografia panorâmica. A dentição de um modelo foi montada em má oclusão de classe I. Sgmentos retos de fio foram colocados sobre a superfície vestibular de cada dente para representar seus longos eixos. O modelo foi fixado em um crânio natural para geração de imagens. A angulação mesiodistal radiográfica e verdadeira de cada dente para um plano de referência horizontal (o fio do arco) foi medida utilizando um sistema de coordenadas da máquina de medição(CMM). As posições de raiz mesiodistais foram então alteradas para mais mesial e mais para a distal e as medidas foram repetidas. Apenas 26,7% das angulações raiz radiográficas estavam dentro da faixa de variação angular clinicamente aceitável de +- 2,5º. A maior variação na arcada superior ocorreu na área de canino/pré-molar, onde as raízes foram projetadas sugerindo ser mais divergente. A maior variação no arco inferior ocorreu na região do incisivo lateral/canino, onde essas raízes foram projetadas como sendo mais convergente. O grau de distorção radiográfica é estatisticamente maior no arco inferior do que na arcada superior nas posições de raiz ideal (P -= 0,05) e distal (P -= 0,01). Os autores, portanto, regeitaram a hipótese. Há uma variação clinicamente significativa entre as angulações das raízes radiográficas e as angulações reais. Aconselha-se cuidado ao interpretar a angulação da raiz mésio-distal utilizando esta radiografia.

Marinho, em 2010, avaliou, por meio de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC), a quantidade de tecido ósseo de suporte, vestibular e lingual, em região de incisivos centrais inferiores (dentes 31 e 41) e a relação com suas respectivas inclinações dentárias. Para tanto, foram avaliadas 45 imagens, por TCFC, pertencentes a pacientes adultos, entre 35 a 50 anos de idade, de ambos os gêneros, que não foram submetidos ao tratamento ortodôntico previamente. Avaliou-se a inclinação dos incisivos centrais inferiores (LEPM) e a quantidade de tecido ósseo, por vestibular e lingual, destes elementos dentários, nos terços cervical (Espessura Vestibular Cervical/EVC e Espessura Lingual Cervical/ELC), médio (Espessura Vestibular Média/EVM e Espessura Lingual Média/ELM) e apical (Espessura Vestibular Apical/EVA e Espessura Lingual Apical/ELA). Utilizou-se o programa de visualização de imagens por TCFC Nemotec®. Para avaliar a associação da quantidade de tecido ósseo nos três terços de análise com o LEPM, foram utilizados os testes estatísticos de Correlação de Pearson e Regressão linear e para comparar a quantidade de osso na vestibular e na lingual utilizou-se a

análise de variância (p<0,05). De acordo com os resultados obtidos, verificou-se que os valores de ELM (0,348; p= 0,019) e ELA (0,336; p= 0,024) para o dente 31 e ELM (0,375; p= 0,011) para o dente 41 aumentam significantemente conforme aumenta o LEPM, contudo sem apresentar uma correlação linear forte. Adicionalmente, embora não estatisticamente significante, os valores mostraram que EVC aumenta conforme diminui o LEPM e que ELC aumenta conforme aumenta o LEPM. Na vestibular, a quantidade de osso média foi significativamente maior para a região apical em comparação às outras duas regiões. Na lingual, a quantidade de osso média foi significativamente maior para a região apical em comparação às outras duas regiões e a região média significativamente maior que a cervical.

Em 2010, Marshall et al., professores de diversas Universidades dos Estados Unidos da América, os quais são consultores científicos da Associação Americana de Ortodontistas, discutiram a real ação dos aparelhos autoligados por meio da literatura científica disponível até o atual momento. Verificaram que todos os tópicos fortemente divulgados para a comunidade ortodôntica da superioridade do sistema autoligado sobre o convencional são fracamente embasados cientificamente. Os tópicos discutidos foram: neoformação óssea vestibular pela expansão do arco dentário com os bráquetes autoligados; similaridade de efeito ao da expansão rápida da maxila; estabilidade pós-expansão; maior eficiência e efetividade que os braquetes tradicionais. Da mesma forma, os consultores contestaram o menor atrito entre o arco e o bráquete autoligado, uma vez que os trabalhos publicados disponíveis foram de estudos laboratoriais, não representando fielmente as condições clínicas. Somente a redução no tempo de atendimento clínico e controle de inclinação dos incisivos inferiores foram embasados pelas evidências científicas. Os autores ressaltaram que as afirmações quanto à neoformação óssea, quando da expansão dos arcos dentários, e estabilidade a longo prazo devem ser consideradas com cautela, uma vez que há ausência de evidência científica.

Cattaneo et al., em 2011, compararam os resultados dos tratamentos com bráquetes autoligados, passivo ou ativo. Modelos digitais e tomografias computadorizadas de feixe-cônico, pré e pós-tratamento, foram utilizados para avaliar a quantidade e o tipo de movimento dentário dos caninos, premolares e molares, bem como, a espessura e a remodelação do osso vestibular na região de premolares superiores. Em ambos os grupos, pacientes com bráquetes passivos (Damon) e pacientes com bráquetes ativos (In-Ovation), a expansão foi mais pronunciada na região de premolares. Não houve correlação entre duração de tratamento e alterações do osso vestibular, assim como, a quantidade de osso vestibular não diferiu significativamente entre os dois grupos. No grupo Damon, em média, o osso por vestibular apresentou uma redução de 23 e 18%, no lado direito e esquerdo, respectivamente, enquanto que no grupo In-Ovation, 17 e 12%, comprovando a ausência de aposição

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óssea alveolar. As análises tridimensionais mostraram que, apesar da expansão dentária ter ocorrido, o aumento do osso vestibular não pôde ser detectado. Houve vestibularização dos elementos dentários com bráquetes autoligados ativos e passivos, rejeitando a hipótese da expansão dentária sem inclinações. Os autores afirmaram que a tecnologia de tomografia computadorizada combinada com modelos digitais é muito importante para analisar os resultados do tratamento em 3D, tanto ao nível dentário quanto ósseo.

Em 2011, Timock et al. realizaram um estudo com a finalidade de avaliar a precisão e a confiabilidade de medidas da altura e da espessura óssea alveolar de imagens obtidas pela TCCB. Para tanto utilizou-se, em sua metodologia, doze cabeças de cadáveres embalsamados (5 mulheres e 7 homens, com média de idade de 77 anos), que foram escaneados por meio do i-CAT, com 0,3 mm voxel. As medidas de altura e espessura óssea alveolar, realizadas em 65 dentes, foram obtidas de forma padronizadas e, posteriormente, comparadas com medidas feitas diretamente em crânios dissecados. Para realização do erro do método, inter e intra-examinador, todas as medidas foram repetidas 3 vezes por 2 avaliadores independentes. As médias das medidas foram comparadas por meio de testes t. As medidas realizadas diretamente no crânio e as obtidas por TCCB foram comparadas pelo coeficiente de correlação de concordância, coeficientes de correlação de Pearson e de Bland-Altman. As medições realizadas a partir da TCCB não diferiram significativamente das medições diretas no crânio, não havendo um padrão de subestimação ou superestimação. A média das diferenças absolutas foram 0,30mm em altura e 0,13mm em espessura do osso alveolar com limites de 95% de concordância de 0,77 a 0,81mm, e 0,32 a 0,38mm, respectivamente. Nos dois métodos, verificou-se que houve maior precisão nas medidas referentes à altura óssea que nas medidas de espessura, como demonstrado pelos coeficientes de correlação de concordância de 0,98 e 0,86, respectivamente. Conclui-se que para o protocolo utilizado no presente estudo, a TCCB pode ser usada para avaliar quantitativamente a altura e a espessura do osso alveolar com elevada precisão e exatidão. Comparando-se os 2 métodos utilizados, verificou-se que as medidas da altura do osso alveolar foram mais precisas, apresentando maior confiabilidade quando comparadas às medidas de espessura.

Baseados no entendimento que a morfologia do complexo

maxilomandibular está intimamente relacionada com o sistema muscular envolvido, e que resulta na formação de faces braqui, meso ou dolicofacias, Ozdemir et al., em 2012, estudaram a relação entre os padrões faciais e a espessura da cortical óssea alveolar. Para classificar os padrões faciais dos pacientes nos diferentes grupos amostrais, utilizaram-se duas medidas: S-

N.Go-Me, medida angular que classifica a face em curta (< 27º), em normal (27º - 37º), e em longa (> 37º), e S-Go/N-Me, medida linear que também classifica a face em curta (< 61%), em normal (61% - 69%), e em face longa (> 69%). As imagens nas quais os dois critérios foram divergentes ou limítrofes foram excluídas. Foram obtidas medidas das corticais vestibulares e linguais da maxila e da mandúbula. Mediante os resultados obtidos, pacientes adultos dolicofaciais apresentaram significativamente menores valores em todas as regiões alveolares analisadas em comparação aos demais grupos.

Em 2012, Brandão avaliou, por meio de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC), a quantidade de tecido ósseo de suporte, vestibular e lingual, na região dos incisivos centrais superiores (dentes 11 e 21), e a relação com suas respectivas inclinações dentárias (1.PP). A amostra compreendeu 30 imagens, pertencentes a pacientes entre 20 e 47 anos de idade, de ambos os gêneros, que não foram submetidos a tratamento ortodôntico. Avaliou-se a quantidade de tecido ósseo, nos terços cervical (Espessura Vestibular Cervical/EVC e Espessura Lingual Cervical/ELC), médio (Espessura Vestibular Média/EVM e Espessura Lingual Média/ELM) e apical (Espessura Vestibular Apical/EVA e Espessura Lingual Apical/ELA). Foram utilizados os testes estatísticos de correlação de Pearson, Regressão Linear e análise de variância (P<0,05). De acordo com os resultados, foi encontrada correlação linear positiva significativa entre EVA e 1.PP para os dentes 11 e 21, ou seja, os valores de 1.PP aumentam conforme aumentam os valores de EVA para os dentes 11 e 21. Para cada uma das seis variáveis foi realizado um modelo de regressão linear simples, foi também evidenciado que as variáveis EVA (p=0,034) para o dente 11 e EVA (p=0,009) para o dente 21 são significativas com coeficiente positivo, porém com valores do coeficiente de determinação baixos (12,0% para o dente 11 e 19,2% para o dente 21), indicando que essas variáveis não são suficientes para explicar a variabilidade do 1.PP. Na face vestibular, foram encontradas diferenças significativas entre as regiões (P<0,001). A quantidade média de osso foi significativamente maior para a região apical em comparação as demais. Já para a face lingual, foram encontradas diferenças significativas apenas entre as regiões (p<0,001). Concluiu-se que não há relação entre a quantidade de tecido ósseo e a inclinação dentária dos incisivos superiores, sustentando a suposição de que a variação anatômica individual deve ser levada em consideração em planejamentos que requeiram movimentações dentárias de inclinação e translação.

Harradine, em 2013, defendeu a utillização dos bráquetes autoligados. O autor afirmou haver um aumento da eficiência do tratamento, com benefícios adicionais ao ortodontista, bem como, ao paciente, por exemplo: menor frequência e tempo consumido nas consultas; mais conforto durante ao atendimento; procedimentos técnicos mais fáceis; menor necessidade de

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exodontias; resultados finais como menos descalcificações e reabsorções dentárias; e maior previsibilidade ou qualidade superior em comparação ao uso dos demais bráquetes. Adicionalmente, a forma como o fio é preso no bráquete é benéfico quando comparado às ligaduras elásticas, pois as mesmas são deterioradas com o tempo. Durante as manutenções ortodônticas, o menor tempo para a realização da troca do arco foi, originalmente, o que mais motivou a introdução dos braquetes autoligados na prática clínica, apesar dos estudos apontarem uma redução de 2 a 9 minutos, apenas. A redução da resistência ao atrito também é um fator de vantagem destes bráquetes. No entanto, esta redução ocorre quando os dentes estão alinhados, uma vez que quando inclinados, são expostos à ação do fio friccionado nas arestas do bráquetes, respondendo por 94% da resistência ao deslizamento, o que é igual para qualquer bráquete. O autor também afirmou que os bráquetes autoligados diminuem o tempo total do tratamento, mesmo ciente da falta de comprovação científica quando testados em diferentes casos randomizados e controlados, com a única variável sendo o bráquete. A menor resistência ao deslizamento e a utilização de arcos mais suaves são menos dolorosos aos pacientes, relata o autor. Concluiu-se que a forma como o fio é preso ao bráquete autoligado, a menor resistência ao deslizamento e a troca mais rápida dos arcos são, cada vez mais, suportados por bons estudos e que o desenho dos braquetes autoligados estão sendo continuamente melhororados. Em 2013, Fleming e O'Brien revisaram a literatura sobre os bráquetes autoligados, e consideram vários tópicos, entre os quais o tempo de cadeira. Verificaram que o tempo de cadeira ganho é insuficiente para proporcionar alterações na rotina clínica. Adicionalmente, verificaram que durante o período inicial de tratamento, não se observou vantagens na eficiência do alinhamento, apesar do seu custo mais elevado. De um modo geral, a utilização do bráquete autoligado não se traduz em maior eficiência durante uma fase ou no tempo total do tratamento. Os autores afirmaram que apesar da realidade clínica, os estudos retrospectivos mostraram que os bráquetes autoligados não melhoraram a eficiência do tratamento, pois a mesma deve ser baseada na interação entre vários fatores como por exemplo a idade biológica e a remodelação óssea. Os autores concluíram que, embora os avanços tecnológicos soem e pareçam sedutores, os osteoclastos são menos facilmente impressionados que os ortodontistas clínicos. O avanço mais tecnológico e maior interferência de empresas privadas com o apoio financeiro são inevitáveis. É importante que um grau de introspecção ocorra e que lições sejam aprendidas ao avaliar os benefícios dos novos sistemas de aparelhos fortemente comercializados, com novas filosofias associadas.

Wood et al., em 2013, avaliaram a fidelidade das medidas em altura do osso alveolar, obtidas por tomografias computadorizadas de feixe cônico, quando consideradas diferenças de tamanho de voxel, software para análises

de imagens, presença ou ausência de tecidos moles, e diferentes bases ósseas. A amostra foi constituída por porcos, com idade equivalente a adolescentes humanos. Como marcadores, realizaram-se orifícios nos alvéolos, apicais às raízes dos molares superiores e inferiores, e sulcos oclusais mesiodistais de referência foram criados em seis cabeças frescas de porco (12 para cada maxilar). Posteriormente, obtiveram-se os exames tomográficos, com tamanho de voxel de 0,4 mm e 0,2 mm, na presença e na ausência de tecidos moles. Subsequentemente, as peças foram seccionadas perpendicularmente aos sulcos oclusais, passando pelos marcadores, a partir da qual a altura do osso alveolar e a espessura foram medidas, fisicamente, por um único avaliador. Utilizaram-se os seguintes softwares para as análises das imagens: Dolphin (versão 11.5 Premium; imagem Dolphin, Chatsworth, Califórnia) e OsiriX (versão 3.9; www.osirix-viewer.com). As diferenças entre as medidas tomográficas e as medidas obtidas fisicamente foram calculadas e as médias das diferenças e o limite de concordância para cada base óssea (maxila e mandíbula), tamanho de voxel, presença ou ausência de tecido mole, bem como, diferentes softwares foram obtidos. Dois níveis de critérios foram adotados: diferenças absolutas entre as medidas por TCFC e medidas físicas >= 1 mm ou >= 0,5 mm. As possíveis relações entre os fatores considerados no estudo (softwares, tamanhos de voxel, presença ou ausência de tecido mole) foram avaliadas pelo teste do Qui-quadrado. De acordo com os resultados obtidos, de modo geral, as diferenças médias entre as medidas tomográficas e as físicas para as bases ósseas, tamanhos de voxel, tecidos moles e softwares foram próximas de 0. A precisão das medições tomográficas da maxila foram inferiores às medições da mandíbula. A espessura física da crista óssea alveolar superior foi inferior a 1 mm e mais fina do que a inferior. Para a maxila e mandíbula, bem como para os diferentes softwares, a precisão das medições com 0,2 mm de voxel e presença ou ausência de tecidos moles foi consistentemente superior que as imagens com 0,4 mm de voxel com presença ou ausência de tecido mole. Qualitativamente, as imagens as quais os tecidos moles estavam ausentes demonstraram esmalte e contornos de superfície óssea alveolar muito mais brilhantes do que as imagens que os tecidos moles estavam presentes. Os autores concluíram que, na adolescência, a altura do osso alveolar medido na região dos molares superiores, em imagens tomográficas de 0,4 mm de tamanho de voxel, pode apresentar medidas relativamente aumentadas e frequentemente imprecisas, possivelmente devido à sua espessura. Utilizando imagens com 0,2 mm de voxel, a precisão da medição pode ser melhorada, mas só quando os tecidos faciais e gengivais que recobrem forem intactos.

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PROPOSIÇÃO

Este estudo teve como objetivo avaliar e comparar por meio da TCFC, após um período de 30 meses de tratamento com o aparelho fixo autoligado: 1) a inclinação vestibulolingual dos incisivos inferiores, 2) a inclinação vestibulolingual dos caninos inferiores, e 3) a distância intercaninos.

MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo sob o número 310.194, CAAE 17376813.6.0000.0064, e está vinculado às pesquisas desenvolvidas nesta mesma universidade aprovadas pelo CEP sob os seguintes números de protocolos: 13661884 e 13665477.

MATERIAL A amostra foi obtida dentre os pacientes que buscaram atendimento na

clínica de ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) com idade entre 12 e 15 anos.

CRITÉRIOS GERAIS E ESPECÍFICOS

Não foram estabelecidos critérios quanto às classificações de gênero, sócio-econômicas, culturais ou raciais para a inclusão do paciente na amostra. Os pacientes foram incorporados à amostra de forma sequencial, na ordem do preenchimento do seu cadastro nos serviços da UNICID, atendendo, como único critério inicial, estarem na fase de dentadura permanente completa, na faixa etária dos 12 aos 15 anos de idade.

Foram realizadas 3 seções de triagem dos pacientes, avaliando 100 pacientes cada. Destes 300 pacientes, aplicaram-se os seguintes critérios de inclusão (Diagramas I e II):

1- Má oclusão de Classe I de Angle; 2- Apinhamento anteroinferior maior ou igual a 4 mm (avaliação

clínica); 3- Estarem de acordo com o método da pesquisa e aceitarem a

realização dos exames tomográficos computadorizados de feixe cônico do crânio antes e após um período mínimo de 30 meses da colocação do aparelho ortodôntico.

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Diagrama 1 - Um total de 300 pacientes foram inscritos e avaliados na clínica de ortodontia da UNICID.

Diagrama 2 - Como os critérios de inclusão interferiram na amostra.

As 17 crianças incluídas e que consentiram realizar as TCFC do crânio

iniciais foram submetidas aos critérios clínicos pré-tratamento, em 2011: (1) boa saúde geral; (2) sem necessidade de indicação para cirurgias

ortognáticas; (3) condições de higiene bucal satisfatórias; (4) ausência de periodontite / profundidade de sondagem menor ou igual a 4 mm e ausência de perda óssea radiográfica.

A amostra deste estudo é, portanto, composta por 7 pacientes, sendo 4

do gênero feminino e 3 do masculino, com média de idade inicial de 14,82 anos, tratados na Clínica de Pós-Graduação, do Curso de Mestrado em Ortodontia, da Universidade Cidade de São Paulo, UNICID (Tabela 1). Os

Totalde300pacientesexaminados

100pacientes

100pacientes

100pacientes

•ClasseI

40pacientes

•Apinhamentomaiorouiguala4mm

23pacientes•Aceitaramfazertomografiasiniciais

17pacientes

•Critériosclínicospré‐tratamento

14pacientes•Fizeramatomografiafinal

7pacientes

responsáveis legais pelos participantes assinaram um termo de consentimento, livre e esclarecido, concordando com a participação na pesquisa (Anexo). Os pacientes desta amostra receberam orientação sobre higiene bucal previamente e logo após a instalação do aparelho (no ano de 2011), no entanto sem limpeza profissional durante o período do estudo. O aparelho utilizado foi o Portia® (bráquete metálico autoligado passivo, prescrição Roth, canaleta .022” x .028”, Abzil, 3M, São José do Rio Preto, Brasil). O processo de colagem seguiu o padrão convencional, com o uso do ácido fosfórico a 37% e resina Transbond XT® (3M Unitek, Monrovia, Calif, USA). A sequência adotada de fios foi: (1) arco .016” termoativo; (2) arco .020” nitinol; (3) arco .020” aço inoxidável; (4) .019 x .025” termoativo; (5) .019 x .025” aço inoxidável.

Tabela 1 - Amostra dividida pelo gênero e média de idade em anos.

Masculino Feminino TOTAL

Número 3 4 7

Média de idade 14,16 15,31 14,82

MÉTODOS

A inclinação dos incisivos e caninos inferiores em relação ao plano mandibular e a posição anteroposterior do bordo incisal/ponta de cúspide e ápice destas unidades foram avaliadas, bem como, a distância intercaninos, na fase inicial (T1) e após um período mínimo de 30 meses (T2) da colocação do aparelho ortodôntico. Os dados foram analisados estatisticamente com o objetivo de avaliar e comparar as variáveis entre as fases T1 e T2. Todas as avaliações tomográficas foram efetuadas por um Cirurgião-dentista, calibrado previamente.

As imagens iniciais e finais de TCFC, pertencentes aos pacientes desta amostra, foram realizadas no mesmo instituto de imagem odontológica IPRO (Instituto Paulista de Radiologia Odontológica), com o afã de se manter uma padronização de imagem. As imagens foram adquiridas pelo tomógrafo i-CATTM

Classic (Imaging Sciences, Hatfield, PA, EUA), funcionando no seguinte regime de trabalho: 120kVp, 3-7mA, tempo de exposição de 40 segundos, com voxel de 0,4mm e 22cm de FOV.

As imagens de TCFC são adquiridas em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). Neste formato, as imagens adquiridas em quaisquer tomógrafos, independentemente do processo de aquisição (Single, Multislice, Feixe Cônico), podem ser lidas em softwares para imagens volumétricas. Este tipo de formato de arquivo apresenta uma chave de segurança, ou número associado, que impossibilita a sua modificação e lhe

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provê valor legal. O atual estudo utilizou o software InVivoDental 5 (Anatomage Inc, San Jose, CA), o qual importa os arquivos DICOM para um computador convencional e realiza a reconstrução em 3 dimensões das imagem (Figura 1).

Figura 1 - Ambiente de trabalho do Software InVivo Dental5

Definição do sistema de coordenadas

O sistema de coordenadas é muito importante para qualquer sistema

tridimensional (3D). Ela define a estrutura para as medições e análises subsequentes. Mesmo que as medições absolutas tais como distância linear ou medição angular são invariantes para o sistema de coordenadas, qualquer medida prevista, tal como o ângulo projetado ao plano sagital médio é significativamente influenciada pelo sistema de coordenadas. Assim, é essencial estabelecer um sistema de coordenadas antes de quaisquer medições ou análises.

Para imagens 2D , existe um sistema de coordenadas também. No entanto, dada a sua simplicidade , não se se faz referência como um sistema de coordenadas. Em geral, para um sistema bi-dimensional, simplesmente necessitamos determinar um único eixo e o outro é, muitas vezes, determinado como ortogonal ao primeiro. Na cefalometria tradicional 2D, o plano horizontal de Frankfurt pode servir como eixo horizontal. Por padrão, o eixo vertical é definida a partir deste plano de Frankfurt e ortogonal a ele .

Num sistema de coordenadas 3D, no entanto, é mais complicado. Tem-se que definir três eixos e (para um sistema típico de coordenadas cartesianas) eles devem ser ortogonais entre si. Além disso, a origem do sistema de coordenadas pode ser um qualquer, mas seria preferível tê-lo sobre uma característica anatômica. O desafio é que pontos anatômicos e eixos de coordenadas não estão necessariamente alinhados; uma linha conectando dois pontos (ex.: Po-Or) não podem servir como eixo de coordenadas corretas (Figura 2).

Figura 2 - Sistema típico de coordenadas cartesianas

Figura 3 - Definição do sistema de coordenadas.

Para a definição do sistema de coordenadas, utilizamos o ponto N (Násio) como origem. Adicionalmente, utilizamos os pontos ANS (Espinha

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Nasal Anterior) e Ba (Básio) para a definição do plano sagital mediano. O plano perpendicular ao sagital mediano determinado, e tocando nos pontos Po (Pório) e Or (Orbital) direitos, define o plano horizontal. O terceiro plano é definido como o plano perpendicular aos dois primeiros, passando pelo ponto de origem, N. (Figura 3)

Para realizar as análises pretendidas, foi elaborada uma análise tridimensional customizada específica para este estudo e marcados os pontos de referência nas imagens reconstruídas no software (Figura 4).

Figura 4 - Tela do software demonstrando a criação da Análise UNICID.

Denominada a análise como UNICID, foram marcados os pontos listados na tabela a seguir de número 2.

Tabela 2 - Pontos de referência para a análise UNICID.

Pontos Descrição

Násio (N) Ponto mais anterior da sutura frontonasal

Básio (Ba) Ponto mais anterior do forame magno, no plano sagital mediano

Espinha nasal anterior (ENA)

Ponto mais anterior da espinha nasal anterior

Pogônio (Pog) Ponto mais anterior da sínfise mentoniana

Mentoniano (Me) Ponto mais inferior da sínfise mentoniana

Gônio direito (Go-D)

Ponto médio entre os pontos mais inferior e posterior do ângulo goníaco direito. Determinado geometricamente pela intersecção da bissetriz do ângulo formado pelas tangentes às bordas

posterior e inferior da mandíbula, com o ângulo goníaco

Gônio esquerdo (Go-E)

Ponto médio entre os pontos mais inferior e posterior do ângulo goníaco esquerdo. Determinado geometricamente pela intersecção da bissetriz do ângulo formado pelas tangentes às bordas

posterior e inferior da mandíbula, com o ângulo goníaco

Pório direito (Po-D)

Ponto mais posterosuperior do meato acústico externo direito

Pório esquerdo (Po-E)

Ponto mais posterosuperior do meato acústico externo esquerdo

Orbital direito (Or-D)

Ponto mais inferior da órbita

Incisal do 43

(43 I) Ponto centralizado na ponta da cúspide da unidade 43

Incisal do 42

(42 I) Ponto centralizado no bordo incisal da unidade 42

Incisal do 41


Incisal do 31


Incisal do 32


Incisal do 33

(33 I) Ponto centralizado na ponta da cúspide da unidade 33

Apical do 43

(43 A) Ponto mais apical da unidade 43

Apical do 42


Apical do 41


Apical do 31


Apical do 32


Apical do 33


Mesial do 43

(43 M) Ponto mais mesial da coroa da unidade 43

Mesial do 42


Mesial do 41


Mesial do 31 Ponto mais mesial da coroa da unidade 31

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(31 M)

Mesial do 32


Mesial do 33


Distal do 43

(43 D) Ponto mais distal da coroa da unidade 43

Distal do 42


Distal do 41


Distal do 31


Distal do 32


Distal do 33


Médio do 43

(43 Me) Ponto médio entre os pontos mais mesial e mais distal da unidade 43.

Médio do 42

(42 Me) Ponto médio entre os pontos mais mesial e mais distal da unidade 42

Médio do 41


Médio do 31


Médio do 32


Médio do 33


Para cada ponto marcado sobre a reconstrução tridimensional, realizou-se o ajuste de sua localização tomando como referência os cortes tomográficos bidimensionais, nos três planos (Figuras 5, 6 e 7).

Figura 5 - Tela inicial para demarcação de pontos.

Figura 6 - Ponto N marcado e o ponto Ba sendo ajustado pelos cortes nos 3 planos.

38

Figura 7 - Ajuste do ponto Espinha Nasal Anterior nos 3 planos.

A determinação do ponto Goníaco foi realizada automaticamente pelo sistema, após o delineamento do bordo inferior e posterior da mandíbula (Figura 8).

Figura 8 - O desenho do ângulo da mandíbula oferece parâmetros para a demarcação dos pontos Go.

O ponto mais anterior da sínfise mentoniana (Pog) foi determinado da mesma forma, utilizando-se as visualizações bidimensionais, conferindo maior

segurança e exatidão na marcação do ponto (Figura 9).

Figura 9 - Marcação do ponto Pogônio e visualização das unidades dentárias.

O ponto incisal foi marcado na região mais central do bordo incisal dos incisivos e na ponta da cúspide dos caninos (Figura 10). Para formar o longo eixo dos dentes também foram marcados os pontos mais apicais das raízes (Figura 11).

Figura 10 - Ponto 43 I.

40

Figura 11 – Marcação do ponto mais apical da unidade 33.

Para a determinação do plano médio, inicialmente foi definido um plano passando pelos pontos mais mesial e mais distal da coroa e pelo ponto apical (Figura 12). Após isso, traçou-se um plano perpendicular a este, passando pelo ponto médio entre os pontos mesial e distal, calculado automaticamente pelo sistema.

Figura 12 – Marcação dos pontos interproximais.

A sequência de figuras a seguir, que se inicia da figura 13 à figura 32, exemplifica a marcação de todos os pontos até a obtenção de todas as medidas lineares e angulares designadas para este estudo, que são elas: - distância intercaninos; distância linear dos pontos incisais e apicais ao plano PogPerpPM; e ângulo de inclinação dos dentes anteroinferiores.

Figura 13 - Todos os pontos marcados.

Figura 14 - Todos os pontos marcados e retirado o volume.

42

Figura 15 - Distância intercaninos obtida linearmente.

Figura 16 - Vista tridimensional da distância intercaninos.

Figura 17 - Vista frontal evidenciando o longo eixo dos dentes anteroinferiores.

Figura 18 - Vista diagonal evidenciando o longo eixo dos dentes anteroinferiores.

44

Figura 19 - Vista lateral evidenciando o longo eixo dos dentes anteroinferiores.

Figura 20 - Plano mandibular.

Figura 21 - Posicionamento do plano médio da unidade 43 em relação ao plano mandibular.

Figura 22 - Plano 43_medio representado por uma linha, quando analisado por oclusal.

46

Figura 23 - Planos médios de todos os dentes anteroinferiores.

Figura 24 - Plano PogPerpPM, perpendicular ao plano mandibular e tocando no Pog.

Figura 25 - Vista diagonal do plano PogPerpPM

Figura 26 - Distância linear entre os pontos mais incisais e mais apicais até o plano PogPerpPM.

48

Figura 27 - Distâncias das extremidades de todos os dentes ao plano PogPerpPM

A angulação dos dentes com o plano mandibular pode permanecer inalterado caso haja uma protrusão em corpo dos dentes anteriores. Para avaliar esta possibilidade, utilizou-se as medidas lineares dos pontos apicais e incisais até o plano PogPerpPM

.

Figura 28 - Ângulo do longo eixo da unidade 31 com o plano mandibular.

Figura 29 - Protrusão da unidade, sem alteração do ângulo, evidenciado pela diminuição das distâncias lineares.

50

Figura 30 - Formação do ângulo de inclinação dentária da unidade 43, entre a linha do longo eixo e a linha de intercessão do plano médio com o plano mandibular.

Figura 31 - Retirada do volume para melhor evidenciar a formação do ângulo de inclinação da unidade 43.

A formação do ângulo de inclinação dos dentes foi dada a partir do seu longo eixo e de uma linha formada pela intercessão entre os planos médio de cada unidade e o plano mandibular.

Figura 32 - Inclinação do 41.

A tabela 3 descreve todas as linhas, planos e medidas elaborados para o atual estudo.

Tabela 3 - Linhas obtidas para a análise UNICID.

Linhas Descrição

43 eixo Linha do longo eixo que passa pelos pontos incisal e apical da

unidade 43


unidade 42


unidade 41


unidade 31


unidade 32


unidade 33 43 no PM

Linha formada pela intercessão dos planos mandibular com o médio da unidade 43

42 no PM


41 no PM


31 no PM


52

32 no PM


33 no PM


Tabela 4 - Planos obtidos para a análise UNICID.

Planos Descrição Mandibular

Plano formado pelos pontos Goníacos direito e esquerdo e Mentoniano

43 frontal Plano formado pelos pontos mais mesial, distal e apical da unidade 43






43 medio Plano perpendicular ao plano 43 frontal, passando pelo ponto médio da unidade 43






PogPerpPM

Plano perpendicular ao plano Mandibular, passando pelo Pogônio.

Tabela 5 - Medidas obtidas para a análise UNICID.

Medidas Descrição Intercaninos Distância linear entre as pontas de cúspides dos caninos

inferiores 43 LEPM Ângulo entre o longo eixo e a linha 43 no Plano Mandibular 42 LEPM Ângulo entre o longo eixo e a linha 42 no Plano Mandibular 41 LEPM Ângulo entre o longo eixo e a linha 41 no Plano Mandibular 31 LEPM Ângulo entre o longo eixo e a linha 31 no Plano Mandibular 32 LEPM Ângulo entre o longo eixo e a linha 32 no Plano Mandibular

33 LEPM Ângulo entre o longo eixo e a linha 33 no Plano Mandibular 43 I PogPerpPM

Distância linear entre o ponto mais incisal da unidade 43 até o plano PogPerpPM

43 A PogPerpPM

Distância linear entre o ponto mais apical da unidade 43 até o plano PogPerpPM

42 I PogPerpPM


42 A PogPerpPM


41 I PogPerpPM


41 A PogPerpPM


31 I PogPerpPM


31 A PogPerpPM


32 I PogPerpPM


32 A PogPerpPM


33 I PogPerpPM


33 A PogPerpPM


Medida A de Little

Distância linear entre o ponto mais mesial da unidade 33 até o ponto mais distal da unidade 32

Medida B de Little

Distância linear entre o ponto mais mesial da unidade 32 até o ponto mais distal da unidade 31

Medida C de Little

Distância linear entre o ponto mais mesial da unidade 31 até o ponto mais mesial da unidade 41

Medida D de Little

Distância linear entre o ponto mais distal da unidade 41 até o ponto mais mesial da unidade 42

Medida E de Little

Distância linear entre o ponto mais distal da unidade 42 até o ponto mais mesial da unidade 43

54

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Objetivo

O objetivo desse estudo estatístico foi comparar os tempos T1 (antes do tratamento) e T2 (após 30 meses) em relação a algumas variáveis da tomografia computadorizada, e também avaliar a repetibilidade do método.

Material

O grupo de estudo incluiu 7 pacientes e cada paciente teve 6 dentes medidos (31, 32, 33, 41, 42 e 43). Os dentes foram divididos em dois grupos: Caninos (33 e 43) e Incisivos (31, 32, 41 e 42).

Método

Foram calculadas estatísticas descritivas e construídos gráficos. A comparação entre as duas repetições foi realizada através do teste t de Student. Foram calculados os Limites de Concordância de Bland e Altman e intervalos de confiança para esses limites. Ainda para avaliar a concordância entre as repetições foi usado o Coeficiente de Concordância de Lin.

Para comparar os tempos T1 e T2 foi utilizada ANOVA com tempo, paciente e interação entre tempo e paciente como fontes de variação. O paciente foi considerado como efeito aleatório. Dessa forma os modelos ficaram ajustados pela possível correlação existente entre os dentes de um mesmo paciente. A comparação entre os tempos foi avaliada através do teste t de Student pareado para a variável intercaninos, já que nessa variável há apenas uma medida por paciente.

O nível de significância utilizado nas análises foi de 5%.

Software: Minitab 14.

RESULTADOS

Erro do Método

A Tabela 1 apresenta os resultados das medidas realizadas em cada uma das duas repetições, para as 7 variáveis analisadas. As colunas 2, 3, 4, e 5 apresentam a média e o desvio padrão de cada uma das repetições. Na coluna nomeada Viés encontra-se a média da diferença entre as repetições 1 e 2. Na coluna EP estão os valores do erro padrão do viés. A coluna denominada P-valor apresenta o p-valor da comparação entre as duas repetições. A próxima coluna contém o Intervalo de 95% de confiança para o Viés. Os limites de concordância entre as duas repetições são apresentados na coluna LC, as duas colunas seguintes mostram os intervalos de 95% confiança para os limites inferiores (LI) e superiores (LS) dos limites de concordância. E, finalmente, na coluna CC estão os valores do coeficiente de concordância entre as duas repetições.

Quanto mais próximo de zero for o valor do viés, menor a diferença entre as duas repetições. Se o p-valor for significativo (menor que 0,05) considera-se que as duas repetições diferiram estatisticamente entre si.

Os limites de concordância (LC) são calculados como média ± 2*DP. Se assumirmos que o viés segue distribuição Normal, esperamos que 95% das observações estejam dentro desse intervalo. O coeficiente de concordância de Lin pode variar entre -1 e 1. Quanto mais próximo de 1 maior a concordância entre as duas repetições.

Para cada variável foram construídos dois gráficos (Figura 1). O gráfico da esquerda plota os valores da repetição 1 (eixo x), da repetição 2 (eixo y) e uma linha onde estariam todos os pontos se houvesse concordância perfeita entre as duas repetições. Portanto, quanto mais próximos estiverem os pontos dessa linha, maior a concordância entre as duas repetições. Nesses gráficos também são apresentados os coeficientes de concordância (CC) e o intervalo de confiança de 95% para esses coeficientes. O gráfico da direita plota os valores da média entre as duas repetições (eixo x) e os valores da diferença entre as repetições 1 e 2 (eixo y). A linha contínua indica o viés (lembrando que quanto mais próximo de zero maior a concordância) e as duas linhas pontilhadas são os limites de concordância. Esse gráfico é capaz de mostrar se existe uma relação entre o verdadeiro valor (como não conhecemos o verdadeiro valor da medida, a média é uma boa estimativa) e a diferença entre as duas repetições. O ideal é que não haja nenhum padrão nesses gráficos.

56

TABELA 6 ‐ RESULTADOS DA AVALIAÇÃO DA REPETIBILIDADE

Variável Repetição 1 Repetição 2

Viés EP P-valor IC LC LC

CC Média DP Média DP LI LS

LEPM (Caninos) 89,90 5,36 91,42 6,46 -1,52 0,73 0,057 [-3,10; 0,05]

[-6,98; 3,94]

[-9,71; -4,25]

[1,21; 6,67]

0,866

A_PogPerpPM (Caninos)

12,18 1,01 11,98 0,82 0,20 0,28 0,482 [-0,40; 0,80]

[-1,87; 2,27]

[-2,90; -0,83]

[1,23; 3,30]

0,356

I_PogPerpPM (Caninos)

14,48 2,92 14,32 2,86 0,16 0,19 0,396 [-0,24; 0,57]

[-1,24; 1,56]

[-1,94; -0,54]

[0,86; 2,27]

0,969

LEPM (Incisivos) 88,47 6,40 89,14 6,69 -0,67 0,41 0,109 [-1,51; 0,16]

[-4,97; 3,62]

[-6,41; -3,53]

[2,18; 5,07]

0,941

A_PogPerpPM (Incisivos)

9,37 1,40 9,41 1,27 -0,04 0,09 0,662 [-0,21; 0,14]

[-0,95; 0,87]

[-1,25; -0,64]

[0,57; 1,17]

0,942

I_PogPerpPM (Incisivos)

10,48 2,73 10,36 2,57 0,12 0,11 0,282 [-0,1; 0,34]

[-1,04; 1,28]

[-1,43; -0,65]

[0,89; 1,67]

0,975

Intercaninos 25,47 0,93 25,42 1,22 0,05 0,41 0,899 [-0,95; 1,06]

[-2,12; 2,23]

[-3,86; -0,38]

[0,49; 3,97]

0,496

DP = Desvio Padrão EP = Erro padrão do viés P-valor = p-valor da comparação entre as duas repetições, valores menores que 0,05 indicam diferença estatística. IC = intervalo de 95% de confiança para o viés LC = limites de concordância de Bland e Altman LI = intervalo de 95% de confiança para o limite inferior do LC LS = intervalo de 95% de confiança para o limite superior do LC CC = coeficiente de concordância de Lin

A linha referente à variável LEPM (Caninos) da Tabela 6 mostra que a média da primeira repetição foi de 89,90 e a média da segunda repetição foi de 91,42. O viés dessas duas medidas foi 1,52 e o p-valor da comparação entre as duas medidas foi de 0,057, indicando que não foi encontrada diferença estatística significativa entre as duas repetições do LEPM (Caninos).

Os Intervalos de 95% confiança dos limites de concordância apresentam a precisão desses limites. Ainda considerando a variável LEPM (Caninos), temos que o IC(95%) para o limite inferior (LI) é (-9,71; -4,25) e o IC(95%) para o limite superior (LS) é (1,21; 6,67).

Os gráficos a seguir relacionados à variável LEPM (Caninos) mostram que os pontos não estão muito próximos da linha de concordância perfeita (gráfico da esquerda) e que o coeficiente de concordância é de 0,86 indicando moderada concordância entre as duas repetições. O gráfico da direita apresenta as diferenças entre as duas repetições.

Os resultados das outras 6 variáveis devem ser interpretados da mesma forma à interpretação apresentada anteriormente da variável LEPM (Caninos).

Não foi observada diferença significativa entre as duas repetições dessas 6 variáveis, porém nota-se um coeficiente de concordância bastante baixo para A_PogPerpPM (Caninos).

GRÁFICO 1 ‐ INCLINAÇÃO VESTIBULOLINGUAL (CANINOS)

GRÁFICO 2 ‐ A_POGPERPPM (CANINOS)

80 85 90 95 100 105

808

59

095

100

105

Repetição 1

Re

petiç

ão 2

Linha de concordância perfeita

CC: 0.86 (IC de 95%: 0.67 - 0.95)

80 85 90 95 100 105

-8-6

-4-2

02

4

Média

Dife

renç

a

10 11 12 13 14 15

10

11

12

13

14

15

Repetição 1

Re

pet

içã

o 2


CC: 0.36 (IC de 95%: -0.17 - 0.72)

10 11 12 13 14 15

-3-2

-10

12

34

Média

Dife

ren

ça

58

GRÁFICO 3 ‐ I_POGPERPPM (CANINOS)

GRÁFICO 4 ‐ LEPM (INCISIVOS)

10 12 14 16 18

10

12

14

16

18

Repetição 1

Re

pe

tiçã

o 2


CC: 0.97 (IC de 95%: 0.91 - 0.99)

10 12 14 16 18

-3-2

-10

12

3

Média

Dife

ren

ça

80 85 90 95 100 105

808

59

095

100

105

Repetição 1

Rep

etiç

ão

2


CC: 0.94 (IC de 95%: 0.88 - 0.97)

80 85 90 95 100 105

-6-4

-20

24

6

Média

Dife

renç

a

GRÁFICO 5 ‐ A_POGPERPPM (INCISIVOS)

GRÁFICO 6 ‐ I_POGPERPPM (INCISIVOS)

5 6 7 8 9 10 11 12

56

78

91

01

11

2

Repetição 1

Re

petiç

ão

2


CC: 0.94 (IC de 95%: 0.88 - 0.97)

5 6 7 8 9 10 11 12

-2-1

01

2

Média

Dife

ren

ça

6 8 10 12 14 16

68

10

12

14

16

Repetição 1

Re

pe

tiçã

o 2


CC: 0.98 (IC de 95%: 0.95 - 0.99)

6 8 10 12 14 16

-2-1

01

2

Média

Dife

ren

ça

60

GRÁFICO 7 ‐ DISTÂNCIA INTERCANINOS

23 24 25 26 27 28

23

24

25

26

27

28

Repetição 1

Re

pe

tiçã

o 2


CC: 0.5 (IC de 95%: -0.28 - 0.88)

23 24 25 26 27 28

-4-2

02

4

Média

Dife

ren

ça

Comparação entre os tempos T1 e T2

Caninos

TABELA 7 ‐ ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS

Variável Tempo Média D.P. Mínimo Mediana Máximo

LEPM T1 89,9 5,4 81,3 89,5 97,9

T2 89,5 5,8 79,2 88,7 98,0

A_PogPerpPM T1 12,2 1,0 10,7 12,1 14,5

T2 13,3 1,2 10,9 13,3 15,1

I_PogPerpPM T1 14,5 2,9 9,7 14,0 18,6

T2 15,0 2,8 10,5 15,6 18,3

T1 – Início do tratamento. T2 – Após mínimo de 30 meses.

Não foram encontradas diferenças significativas entre os tempos T1 e T2 em relação às variáveis LEPM (p-valor = 0,835) e I_PogPerpPM (p-valor = 0,423). O tempo T1 foi significativamente inferior, em média, ao tempo T2 em relação à variável A_PogPerpPM (p-valor = 0,049).

62

GRÁFICO 8 ‐ LEPM CANINOS SEM ALTERAR

GRÁFICO 9 ‐ AUMENTO DO A_POGPERPPM DOS CANINOS EM T2

GRÁFICO 10 ‐ I_POGPERPPM SEM ALTERAR EM CANINOS

Incisivos



LEPM T1 88,5 6,4 79,5 87,1 101,3

T2 92,6 8,1 77,4 93,4 103,3

A_PogPerpPM T1 9,4 1,4 5,8 9,4 11,9

T2 10,9 1,7 7,6 11,0 15,3

Tempo

IMPA

T2T1

100

95

90

85

80

Tempo

A_P

ogPe

rpPM

T2T1

15

14

13

12

11

Tempo

I_Po

gPer

pPM

T2T1

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

I_PogPerpPM T1 10,5 2,7 5,7 10,4 15,1

T2 10,4 2,7 5,9 10,2 15,4

Não foram encontradas diferenças significativas entre os tempos T1 e T2 em relação às variáveis LEPM (p-valor = 0,149) e I_PogPerpPM (p-valor = 0,966). O tempo T1 foi significativamente inferior, em média, ao tempo T2 em relação à variável A_PogPerpPM (p-valor = 0,002).

GRÁFICO 11 ‐ SEM ALTERAÇÕES NO LEPM PARA OS INCISIVOS

GRÁFICO 12 ‐ AUMENTO DO A_POGPERPPM EM T2 PARA OS INCISIVOS

GRÁFICO 13 ‐ SEM ALTERAÇÕES DO I_POGPERPPM PARA OS INCISIVOS

Tempo

IMPA

T2T1

105

100

95

90

85

80

Tempo

A_P

ogPe

rpPM

T2T1

15,0

12,5

10,0

7,5

5,0

Tempo

I_Po

gPer

pPM

T2T1

15,0

12,5

10,0

7,5

5,0

64

Intercaninos



Intercaninos T1 25,5 0,9 24,0 25,7 26,8

T2 26,3 1,2 24,9 26,0 28,0

O tempo T1 foi significativamente inferior, em média, ao tempo T2 em relação à variável Intercaninos (p-valor = 0,022).

GRÁFICO 14 ‐ AUMENTO DA DISTÂNCIA INTERCANINOS EM T2

Tempo

Inte

rcan

inos

T2T1

28

27

26

25

24

DISCUSSÃO

O tratamento ortodôntico de alta qualidade objetiva promover um posicionamento adequado dos dentes, conferindo estética ao sorriso e à face, conforto articular, além de favorecer a saúde periodontal. A mais notável expressão da desarmonia dentária é o apinhamento anterior, e isso se traduz em grande parte das queixas principais dos pacientes. Aumentar o perímetro do arco com vestibularização dos dentes anteriores nem sempre é desejável e cada paciente aceita diferentes graus de protrusão, de acordo com Proffit, em 2000.

Ozdemir et al, em 2012, relacionaram os tipos faciais com a espessura das corticais ósseas vestibular e lingual. Observaram que pacientes adultos dolicofaciais apresentaram significativamente menores valores em todas as regiões alveolares analisadas em comparação aos demais grupos. Concordando com o exposto, Noroozi, em 2002, afirmou que um efeito colateral comum de tratamentos ortodônticos sem extrações dentárias é o aumento na angulação dos incisivos. O aumento da angulação dos incisivos é o tipo mais eficiente de expansão para aliviar o apinhamento. Contudo, o excesso de vestibularização é indesejável devido aos possíveis problemas periodontais, oclusais e estéticos. Corroborando com esta afirmação, Yared et al., em 2006, baseados nos resultados dos seus estudos, relataram que o movimento vestibular dos dentes não foi o fator predisponente mais importante para a recessão gengival, mas sim, o ângulo do incisivo com o plano mandibular maior que 95 graus, com menos de 0,5 milímetro de gengiva ceratinizada.

Os resultados dos tratamentos são usualmente aferidos após análise dos modelos de gesso tomados antes e após o tratamento e índices de irregularidades são aplicados para indicar o êxito ou deficiência no tratamento ortodôntico. Apesar desse ser um método válido, a incapacidade de avaliar o posicionamento das raízes limita sua eficiência e pode apontar para um julgamento equivocado. Fleming et al., em 2009, analisaram modelos de estudos e teleradiografias de 60 pacientes consecutivos, distribuídos aleatoriamente em dois grupos: tratados com aparelhos autoligados, e tratados com aparelhos convencionais edgewise. Com a metodologia aplicada, os autores não encontraram relação do tipo de bráquete com a inclinação dos incisivos inferiores e concluíram que o nivelamento do arco resultou na expansão transversal e na inclinação do incisivo, independente do sistema de bráquete utilizado.

As radiografias foram introduzidas na prática ortodôntica para análise das estruturas ósseas por Broadbend, em 1931, e até recentemente apenas algumas técnicas objetivam avaliar o posicionamento das raízes dentárias,

66

cada uma com suas limitações. De forma geral, as radiografias conseguem nos dar informações dos posicionamentos mesiodistais das raízes. Para tanto, esta deve ser adquiridas com o ângulo de incidência ortogonal aos dentes. No entanto, as radiografias intrabucais não podem ser obtidas com múltiplos dentes dispostos ortogonalmente ao mesmo tempo. Apesar das radiografias panorâmicas serem indicadas para a análise do paralelismo radicular, alguns estudos mostram distorções nas sua imagens, além dessas se omitirem quanto aos efeitos vestibulolinguais do tratamento (Owens e Johal, 2008).

Com o advento das tomografias e, mais notadamente, com a introdução das técnicas de feixe cônico e obtenção multiplanares das imagens, passou a ser viável para a odontologia utilizar deste recurso de diagnóstico. As tomografias possibilitam a análise em todas as dimensões, uma vez que suas imagens são reformatadas em computador, gerando um volume com todas as imagens obtidas, de forma mesclada, seguindo um algorítimo próprio.

Este método de diagnóstico possibilitou a realização de vários estudos, com ênfase nas avaliações das corticais alveolares vestibulares e linguais, até então não consideradas por meio das imagens 2D. Como exemplo deste recurso, Marinho, em 2010, avaliou a relação entre a quantidade de tecido ósseo de suporte e a inclinação dentária dos incisivos centrais inferiores utilizando tomografias computadorizadas de feixe cônico. A amostra foi composta por indivíduos não tratados ortodonticamente. Concluiu que os valores da espessura do osso no ponto médio e apical lingual para o dente 31 e espessura do osso no ponto médio lingual para o dente 41 aumentam significantemente conforme aumenta a inclinação vestibular, contudo sem apresentar uma correlação linear forte. Adicionalmente, embora não estatisticamente significante, os valores mostraram que espessura do osso vestibular cervical aumenta conforme diminui a inclinação, ao passo que a espessura lingual cervical aumenta conforme aumenta a inclinação. Na vestibular, a quantidade de osso média foi significativamente maior para a região apical em comparação às outras duas regiões. Na lingual, a quantidade de osso média foi significativamente maior para a região apical em comparação às outras duas regiões e a região média significativamente maior que a cervical.

De acordo com Marshall et al., em 2010, de tantos argumentos propagados na literatura como vantagens do uso dos bráquetes autoligados, apenas a redução no tempo de atendimento clínico e controle de inclinação dos incisivos inferiores são embasados pelas evidências científicas. No entanto, o comportamento tridimensional dos dentes anteriores durante o alinhamento não foi descrito. Suprindo esta demanda, Cattaneo et al., em 2011, compararam os resultados dos tratamentos com bráquetes autoligados, passivo e ativo, utilizando de tomografias computadorizadas de feixe cônico e modelos digitais. Os autores observaram vestibularização dos caninos,

premolares e molares, rejeitando a hipótese de expansão sem inclinação dentária.

Diversos estudos mostraram a precisão e acurácia das medidas lineares e angulares feitas sobre tomografias computadorizadas de feixe cônico (Timock et al., 2011; Wood et. al., 2013). No entanto, para possibilitar a repetibilidade da aferição, deve-se destacar um ponto de fácil identificação para ser informado ao sistema de computador. Neste trabalho, foi utilizado o InVIvo Dental (Anatomage Inc, San Jose, CA), um marco para a origem dos eixos que formam o sistema de coordenadas. A partir deste sistema, todas as medidas são calculadas após a marcação dos pontos analisados.

Seguindo orientação do próprio fabricante, Anatomage, optou-se pelo ponto N (Nasio) com a origem do sistema. A partir do ponto N, determinaram-se os pontos da espinha nasal anterior (ENA) e o Básio, para juntos formarem o plano sagital mediano. Em seguida, informou-se a localização do ponto pório e o orbitário direitos. O sistema traçou automaticamente uma reta ligando estes dois pontos e estendeu um plano a partir dessa reta e perpendicular ao plano sagital mediano. Assim, definiu-se o plano horizontal. Ressalta-se que não foram informados os pontos contralaterais, uma vez que dificilmente se teria uma simetria tão perfeita que estes pontos compartilhassem do mesmo plano horizontal. Por fim, o terceiro plano foi criado, ortogonalmente aos outros dois, passando pela origem do sistema cartesiano, o ponto Násio. Após alimentar o sistema com as informações necessárias ao seu algoritmo para o cálculo das medidas lineares e angulares com acurácia, definiram-se as medidas que melhor expressariam as alterações dentárias anteroinferiores, nos pacientes tratados com o aparelho fixo autoligado.

Os incisivos inferiores estão dispostos no arco inferior, de forma linear e usualmente compartilham de um mesmo plano perpendicular ao plano sagital mediano. Desta forma, ao longo dos anos, a sua posição vestibulolingual, pode ser avaliada com alguma segurança pela teleradiografia lateral. A sobreposição dos quatro incisivos numa imagem única é o principal limitador desse método de análise. Para minimizar esta limitação é escolhido o incisivo mais vestibularizado para referência, em detrimento dos demais. Os caninos encontram-se dispostos no arco em posição limítrofe entre o segmento anterior (incisivos) e posterior (premolares e molares). A análise das alterações vestibulolinguais destes dentes jamais poderiam ser realizadas numa teleradiografia lateral, tão pouco utilizando uma tomada posteroanterior da face, pois o plano vestibulolingual destes dentes não estão perpendiculares nem ao plano sagital, nem ao coronal.

Tendo em vista estas dificuldades inerentes às técnicas bidimensionais de imagem diagnósticas, demarcou-se, para todos os dentes analisados (incisivos e caninos inferiores), um ponto mais mesial e outro mais distal da coroa, além do ponto apical. Estes três pontos formaram o plano frontal. As

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informações contidas neste plano frontal são muito parecidas das que podem ser vistas nas radiografias panorâmicas, sem contudo apresentar distorções.

Como se objetivou aferir as alterações vestibulolinguais, determinou-se um novo plano, perpendicular ao plano frontal e passando no ponto médio entre os pontos mesial e distal, sobre o qual as unidades dentárias analisadas mover-se-iam na hipótese de vestibularização ou lingualização. Identificou-se este plano como plano médio e a referência para a mensuração do ângulo foi o plano mandibular, uma vez que este não pode ser influenciado pelo tratamento ortodôntico.

Prevendo a possibilidade de movimentação em corpo, sem alteração do ângulo do longo eixo das unidades com o plano mandibular, mensurou-se a distância linear de todos os pontos incisais e apicais a um plano determinado perpendicularmente ao plano mandibular e tocando no pogônio. Assim, caso houvesse uma vestibularização com inclinação apenas da coroa para anterior, mantendo-se a posição do ápice, esperaría-se uma diminuição da distância incisal e a distância apical se manteria imutável.

As medidas lineares deveriam ser, portanto, um fator de confirmação dos resultados obtidos das medidas angulares. E, de fato, os resultados mostraram que os incisivos inferiores apresentaram uma tendência ao aumento do ângulo entre o longo eixo e o plano mandibular, embora sem significância estatística. Quando analisados os resultados das mensurações lineares, observou-se um aumento da distância linear entre o ponto apical dos incisivos ao plano PerpPogPM, mostrando uma inclinação da raíz no sentido lingual, com manutenção das incisais nas posições originais.

Da mesma forma, os caninos não mostraram aumento do ângulo LEPM em T2. Mas os resultados revelaram aumento da distância dos ápices ao plano PerpPogPM. A análise individual das tomografias sugere que este aumento é decorrente da inclinação da raíz no sentido distal, após incorporação da prescrição do bráquete utilizado.

A distância intercaninos foi aumentada em T2, embora não tenha sido observadas alterações nas inclinações vestibulolinguais. Esses resultados permitem afirmar que na amostra estudada, o apinhamento anterior, evidenciado anteriormente ao tratamento (≥4mm), foi dissolvido com a

expansão em corpo dos caninos, sem vestibularização dos incisivos (Figura33).

Figura 33 – Como o aumento da distância intercaninos pode alterar o sistema de forças.

O controle de torque anterior quando utilizado braquetes autoligados é advogado por muitos autores (Harradine, 2013). Alguns atribuem à baixa força de resistência posterior e maior deslize do arco, somado com a força muscular orbicular dos lábios. Outros explicam que devido às forças suaves cedidas pelos fios termoativados com cobre incorporado e pela facilidade de dissipação dessas forças pelo arco, os efeitos colaterais da técnica do arco reto são controlados (Badawi et al., 2008). Antentando para as necessidades de controle de torque ou facilidade de deslize na interação entre bráquetes e fios ortodônticos, mutualmente excludentes, e de comportamento inversamente proporcional, Rinchuse e Miles, em 2007, sugeriramm o uso racional das formas de ligação dos bráquetes, utilizando braquetes ativos, ou tradicionais, nos dentes que necessitassem de maior controle de torque e autoligados passivos naqueles que necessitassem de maior deslize.

Sem excluir as explicações anteriores, os resultados desta pesquisa sugerem que a expansão em corpo dos caninos, evidenciada pelo aumento da distância intercaninos, somada à utilização de arcos flexíveis, geram forças vestibulares deformantes no arco, nestas regiões, tendendo diminuir a sua profundidade. Esta força no sentido lingual, nos incisivos, anula aquela outra inerente à técnica do arco reto que tende a vestibularizá-los. Desta forma, mantem-se estáveis, no sentido vestibulolingual, enquanto se alinham utilizando os espaços ganhos pela expansão anterior do arco.

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CONCLUSÃO

De acordo com a metodologia aplicada e resultados obtidos, concluiu-se que o apinhamento anteroinferior (≥4mm) de pacientes com má oclusão de Classe I de Angle tratados com aparelho fixo autoligado é corrigido às expensas da expansão anterior do arco, contudo sem vestibularização das coroas dos incisivos e caninos inferiores. Evidenciou-se um bom controle de torque e aumento da distância intercaninos com esses bráquetes.

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PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Termo de consentimento livre e informado.

Eu, ............................................................................., (nome do paciente ou do responsável legal), tendo sido convidado(a) a participar como voluntário(a) do estudo Alterações dentoalveolares em pacientes tratados com o aparelho fixo autoligado: um estudo tomográfico, recebi da Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás‐Scocate, CRO 64.147/SP, pesquisadora responsável por sua execução, as seguintes informações que me fizeram entender sem dificuldades e sem dúvidas os seguintes aspectos:

Que a importância desse estudo é de investigar o comportamento do osso alveolar quando do uso do aparelho ortodôntico fixo, contribuindo com medidas preventivas, do ponto de vista clínico;

Que serão medidas nas tomografias computadorizadas as quantidades de tecido ósseo, bem como, as inclinações dos dentes anteriores inferiores, pelo pesquisadortreinadoWendel Minoro Muniz Shibasaki;

Que eu participarei apenas da etapa de aferição das medidas por meio das tomografias computadorizadas já existentes;

Que não haverá incômodos a minha saúde física ou mental;

Que não haverá riscos, pois as medidas em tomografias computadorizadas serão colhidas antes e após um período mínimo de 30 meses de tratamento ortodôntico e como não há danos previsíveis, não haverá indenização para minha participação na pesquisa;

Que serão fornecidos esclarecimentos antes, durante ou sempre que eu desejar, sobre a realização da pesquisa;

Que a qualquer momento, anterior ao período de obtenção das medidas tomográficas, eu poderei recusar a minha participação na pesquisa ou retirar o meu consentimento, sem penalização alguma ou prejuízo;

Que as informações conseguidas através da minha participação na pesquisa não permitirão a identificação da minha pessoa, mantendo sigilo absoluto, exceto ao responsável pelo estudo e que a divulgação das mencionadas informações só será feita entre os profissionais estudiosos do assunto.

Finalmente, tendo eu compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a minha participação na mencionada pesquisa e estando consciente dos meus direitos, de que não corro riscos de natureza alguma e dos benefícios que a minha participação implica, concordo em participar e para isso eu dou o meu consentimento sem que para isso eu tenha sido forçado ou obrigado.

Nome do paciente: .........................................................................................................................

Nome do responsável legal: ...........................................................................................................

Rua: .................................................................................Bairro: ....................................................

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Cidade: ....................................................................CEP: ................................................................

Fones: ........................................................................e‐mail:..........................................................

São Paulo,

_______________________________________________

Paciente ou responsável legal.

Ana Carla Raphaelli Nahás‐Scocate – CRO 64.147/SP

Rua: Cesário Galeno 445 Bairro: Tatuapé, São Paulo

Fone: 11‐ 21781310 11‐996554013 Fax: 11‐21781310

e‐mail: [email protected]

São Paulo,

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Assinatura do pesquisador

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