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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO - UPE FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO - FOP PROGRAMA DE MESTRADO EM HEBIATRIA HÍTALO ANDRADE DA SILVA Prevalência dos Sintomas de Ansiedade, Depressão e Estresse e sua Associação com Dor na Cintura Escapular e Região Cervical em Atletas Adolescentes CAMARAGIBE – PE 2016
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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO - UPE
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO - FOP
PROGRAMA DE MESTRADO EM HEBIATRIA
HÍTALO ANDRADE DA SILVA
Prevalência dos Sintomas de Ansiedade, Depressão e Estresse e sua
Associação com Dor na Cintura Escapular e Região Cervical em
Atletas Adolescentes
CAMARAGIBE – PE
2016
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HÍTALO ANDRADE DA SILVA
Prevalência dos Sintomas de Ansiedade, Depressão e Estresse e sua
Associação com Dor na Cintura Escapular e Região Cervical em
Atletas Adolescentes
CAMARAGIBE – PE
2016
Projeto apresentado ao Programa de Mestrado
em Hebiatria da Faculdade de Odontologia de
Pernambuco da Universidade de Pernambuco,
como requisito para defesa.
Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Cappato de
Araújo
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AGRADECIMENTOS
Os agradecimentos, sem dúvidas, são as partes mais importantes da dissertação
porque neles ficam refletidos que todo o processo do mestrado que levou dois anos e
resulta nesse material (que vai muito além dessas folhas de papel), não é possível sem a
contribuição, ajuda e auxilio de diversas pessoas para a sua concretização. Agradeço
muito a todas essas pessoas que tiveram cada uma, um papel indispensável e que não
vai ser com palavras que eu vou conseguir expressar toda a minha gratidão.
Agradeço a Deus que por intermédio da minha família me deu toda uma base e
que não mede esforços para que eu possa realizar as coisas que almejo, além de estarem
sempre torcendo por mim. Principalmente aos meus pais, Isabel e Cícero, que são meus
maiores exemplos e a quem eu sempre me espelho pra crescer em todos os sentidos da
vida. Ainda em especial a minha mãe que é meu orgulho e minha inspiração por ser
uma pessoa que faz tudo que pode pela família e amigos e que acredita que nunca é
tarde demais pra fazer as coisas que se acredita e tem vontade.
Agradeço a minha irmã Lorena que é minha parceira pra todos os momentos, é
quem faz mais coisas por mim do que pra ela mesma, e quem eu nunca preciso pedir
nada, porque antes mesmo de pensar em pedir ela já está fazendo. No primeiro ano do
mestrado que tive que morar sozinho, ela foi de extrema importância pra mim e sem a
paciência e a ajuda dela em me ensinar a fazer todas as tarefas domésticas como
cozinhar e limpar casa, as coisas não teriam sido fáceis. Te amo ―Nenena‖.
Ao meu orientador, professor Rodrigo Cappato, a quem desde a graduação
admirava por ser um dos melhores profissionais fisioterapeutas e um
professor/pesquisador completo e que sempre inspira todos os seus alunos a ser ao
menos um pouquinho do quão bom ele é no que faz. Por vários motivos, lá no início da
minha graduação, entre eles o meu nervosismo, não fui selecionado pra fazer iniciação
científica com o professor Rodrigo, e desde então nunca passou pela minha cabeça que
depois de muitos anos teria novamente essa oportunidade. Agradeço muito professor
pela paciência e por tudo que aprendi e evoluí nesses dois anos no que pretendo fazer
por muitos anos da minha vida e também o quanto ainda preciso melhorar.
Agradeço a professora Ana Carolina por toda colaboração e por ser uma
professora que no convívio do laboratório está sempre pronta para ajudar a todos, e
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principalmente porque sei que exerceu toda sua influência no professor Rodrigo para ele
ter me selecionado.
Agradeço a Valéria que exerceu nesses dois anos muito mais que o papel de uma
amiga-irmã, mas também de minha co-orientadora não oficial, e a quem todo mundo no
laboratório admira e quer está sempre perto para absorver a sua incrível capacidade e
desenvoltura para realizar tudo tão bem. Meu orgulho!!
Agradeço a todos os meus amigos feitos durante todo o mestrado e os que já
estão comigo desde sempre me apoiando, em especial a Aline, que também é minha
irmãzinha de coração e a quem eu posso sempre compartilhar todas as coisa boas da
vida, mas também os receios, as dúvidas e os medos que são imprevisíveis. Minha
parceira de ―apê‖, foi muito importante ter morado com você, valeu baby por tudo.
Agradeço ainda a Muana com quem eu compartilhei muitas novidades durante
principalmente o segundo ano do mestrado, aprendendo juntos a pelo menos ―tentar‖
orientar os alunos de iniciação científica, a preparar aulas, a fazer, aplicar e corrigir
provas, a fazer muito café pra manter o professor sempre feliz com a gente, enfim valeu
―Muananosa‖, você fez todo esse processo ficar mais legal e fácil.
Agradeço a todos os outros membros do LABSED, tanto os que estão aqui
sempre perto ―Biel‖, Mayra, Vinicius, Samara, Jéssica, Alaine, ―Ysla‖, ―Bina‖, ―Rafa‖,
―Pri‖, Michele, Fernanda e Ingrid, quanto os que por força maior não estão sempre
perto, mas que sempre estão prontamente a postos para ajudar em tudo que podem como
Natália e André. Agradeço a todos vocês, que provam o quanto um convívio frequente
possibilita sempre o enriquecimento do aprendizado.
Agradecer aos meus companheiros de turma da Hebiatria, ―Eli‖, ―Bruninha‖,
Fábio, Jamile e Amanda, a turma que não era nem a de 2014 e nem de 2015, mas deu
tudo certo, nos misturamos com todo mundo e foi mais enriquecedor ainda.
Agradecimento especial as duas amizades que foram muito importantes durante e minha
estadia em Recife, que foram ―Carolzinha‖ e ―Prima‖ (Marília), pessoas que eu sei que
sempre vou poder contar.
Agradeço a UPE e todos os professores do Programa de Pós-Graduação em
Hebiatria que compartilharam todos os seus conhecimentos e que contribuíram para o
meu aprendizado e me apresentaram pensamentos e ideais que vou levar durante todo o
meu processo de formação. Agradeço ainda a CAPES pelo importantíssimo auxilio
financeiro.
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Agradeço aos membros da banca, professora Marina e professora Ana Carolina
por aceitarem o convite e pelas importantes contribuições.
Por último e não menos importante agradeço aos professores e diretores que
permitiram o nosso acesso as escolas da cidade de Petrolina-PE e principalmente aos
adolescentes que interromperam seus treinos e tiveram paciência, possibilitando o
desenvolvimento dessa pesquisa.
Muito Obrigado!
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SUMÁRIO
1. CONTEXTUALIZAÇÃO ....................................................................................................7
2. REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................................9
3. OBJETIVO.........................................................................................................................14
3.1. OBJETIVO GERAL ........................................................................................................14
3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS .............................................................................................14
4. PROPOSTA DA ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO ......................................................15
5. ARTIGO 01........................................................................................................................16
RESUMO .................................................................................................................................16
CONTEXTUALIZAÇÃO ..............................................................................................................17
MÉTODOS ...............................................................................................................................18
RESULTADOS ..........................................................................................................................21
DISCUSSÃO .............................................................................................................................28
CONCLUSÃO ...........................................................................................................................32
REFERÊNCIAS ..........................................................................................................................33
6. ARTIGO 02........................................................................................................................36
RESUMO .................................................................................................................................36
CONTEXTUALIZAÇÃO ..............................................................................................................37
MÉTODOS ...............................................................................................................................38
DISCUSSÃO .............................................................................................................................45
CONCLUSÃO ...........................................................................................................................49
REFERÊNCIAS ..........................................................................................................................50
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................53
8. REFERÊNCIAS (CONTEXTUALIZAÇÃO E REFERENCIAL TEÓRICO) ...................54
9. ANEXOS E APÊNDICES .................................................................................................57
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1. CONTEXTUALIZAÇÃO
A adolescência é constantemente tratada como um período saudável da vida, livre
das doenças infecto-contagiosas típicas da infância e das doenças crônicas associadas
aos idosos (SOUZA; SILVA-ABRÃO; OLIVEIRA-ALMEIDA, 2011). No entanto, a
adolescência não pode ser limitada a esse contexto, pois trata-se de um período de
acentuadas mudanças biológicas e hormonais, que proporcionam muitas vezes, dúvidas,
inquietações e mudanças de comportamento (BAPTISTA; BAPTISTA; DIAS, 2001).
Portanto, mais que uma faixa etária compreendida entre os 10 e os 19 anos (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2014), a adolescência é uma fase marcada por
transformações físicas, psicológicas e sociais, que podem ser recebidas e percebidas de
diferentes formas (SOUZA; SILVA-ABRÃO; OLIVEIRA-ALMEIDA, 2011).
Os transtornos de humor podem se apresentar de diversas maneiras dependendo
da idade em que eles se manifestam. Na adolescência eles constituem um grupo de
condições clínicas caracterizadas pela perda do senso de controle e uma experiência
subjetiva de grande sofrimento (BAPTISTA; BAPTISTA; DIAS, 2001). Podendo-se
observar perda de energia e interesse; humor deprimido; diminuição do desejo em
realizar tarefas que antes causavam prazer; problemas relacionados ao sono; perda de
energia ou fadiga constante; dificuldade de concentração e diminuição na habilidade de
pensar, além de dificuldades em tomar decisões; perda de apetite; baixa auto-estima;
sentimentos de inutilidade ou culpa e pensamentos sobre morte e suicídio (ARGIMON
et al., 2013; BAPTISTA; BAPTISTA; DIAS, 2001).
A prevalência das desordens psicológicas entre as crianças e os adolescentes de
seis países da América Latina variou de 15 % a 20 % (DUARTE et al., 2003), mais
especificamente no Brasil, na cidade do Recife-PE a prevalência foi de 15,4% de
sintomas depressivos (DE ARAÚJO VERAS et al., 2016). A presença desses
transtornos como depressão, ansiedade e estresse na adolescência é uma questão de
alerta, pois muitos deles dão seu início justamente durante esta fase, podendo levar a
doenças mentais graves na idade adulta, especialmente se os jovens não recebem
tratamento devido (JOHNSON; TALIAFERRO, 2011).
A causa desses transtornos de humor é heterogênea e de diversidade clínica, e em
adolescentes ela se torna um desafio maior ainda. Vários fatores de risco interagem para
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aumentar os riscos dos adolescentes apresentarem esses distúrbios psicológicos
(THAPAR et al., 2012). É sabido que a dor é um dos principais fatores que podem
aumentar em até duas vezes as chances de a pessoa ter qualquer transtorno de humor
quando comparada com a população em geral (MCWILLIAMS; COX; ENNS, 2003).
Do mesmo modo, se observa que a depressão e a ansiedade co-ocorrem em pacientes
com transtornos de dor musculoesquelética (BAIR et al., 2008).
Várias teorias têm como objetivos explicar essa relação, apresentado uma
recíproca provável, a dor nociceptiva pode ser alterada por doenças afetivas, enquanto a
dor também pode induzir ou exacerbar um estado afetivo (KORFF; SIMON, 1996). Nos
adolescentes a dor musculoesquelética na cintura escapular e na região cervical estaria
mais associada a fatores psicossomáticos do que mesmo nociceptivos (VIKAT et al.,
2000), sendo verificada uma associação positiva com sintomas depressivos
(DIEPENMAAT et al., 2006; MYRTVEIT et al., 2014).
A dor na cintura escapular e região cervical é mais frequente nas pessoas que
constantemente fazem movimentos repetitivos e utilizam o membro superior nas suas
ocupações ou em atividades esportivas (BRUMITT, 2006). A participação crescente de
crianças e adolescentes em esportes (PATE et al., 2000) contribuiu para o aumento nos
riscos de lesões e consequentemente de dor (MONROE et al., 2011) nesses locais. Os
motivos variam entre à alta sobrecarga imposta, os treinamentos altamente
especializados e a intensa concorrência esportiva (CAINE; HARMER; SCHIFF, 2010).
Os estudos que propõe responder a existência ou não da associação dessa dor
musculoesquelética com sintomas de depressão, ansiedade e estresse nos adolescentes
são limitados quando abordam a população atleta nessa faixa etária.
Além disso, a qualidade metodológica dos estudos passa pela utilização de
ferramentas adequadas para a medição do que se propõe a medir. As principais formas
de se averiguar a real validade das ferramentas são realizando testes que assegurem o
seu uso (AARAST et al., 1996). No entanto, a maior parte dos estudos que se propõe
avaliar a versão reduzida da Escala de Ansiedade Depressão e Stress-21 (EADS-21)
predomina na população adulta, dificultando a extrapolação da eficiência dos itens da
escala em identificar os seus respectivos sintomas psicológicos nos adolescentes. Testar
a consistência interna, a validade de construto e a reprodutibilidade são formas de
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precisar a escala como ferramenta adequada para a população adolescente (AARAST et
al., 1996; SZABÓ, 2010; VIGNOLA; TUCCI, 2014).
Portanto o presente estudo propõe com essa lacuna verificar a validade e a
confiabilidade da EADS-21 e a relação entre a dor na cintura escapular e região cervical
com sintomas de ansiedade, depressão e estresse em adolescentes atletas que utilizam
no esporte o membro superior com maior ênfase.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1. Sintomas Afetivos e a dor
As pessoas que apresentam dor crônica são duas vezes mais propensas a ter
qualquer transtorno de humor ou ansiedade em comparação com a população em geral
(MCWILLIAMS; COX; ENNS, 2003). Além disso, a depressão e a ansiedade co-
ocorrem em pacientes com transtornos de dor musculoesquelética (BAIR et al., 2008).
Revisões sistemáticas apontam que variáveis psicossociais, como depressão, estresse,
ansiedade e angústia estão significativamente associados com dor na região cervical e
nas costas e que esses fatores influenciam o aparecimento da dor e da transição de
aguda para crônica (LINTON, 2000; PINCUS et al., 2002).
Depressão e ansiedade não são apenas comuns em pacientes com dor
musculoesquelética, mas estão associadas também com o tratamento, com o número de
locais de dor, além da duração e da intensidade da dor (BAIR et al., 2008; PINCUS et
al., 2013). No estudo de Bair, et al. (2008) com 500 pacientes com dor
musculoesquelética crônica na região lombar, quadril e joelho, a presença de depressão
e ansiedade estava associada ao aumento da intensidade da dor. Os indivíduos com os
sintomas de depressão e ansiedade apresentaram maior intensidade de dor do que
aqueles com apenas a dor ou com dor e ansiedade ou com dor e depressão (BAIR et al.,
2008).
Além do impacto da depressão e ansiedade na gravidade da dor, os pacientes com
esses sintomas psicológicos também apresentaram maior comprometimento das
atividades de vida diária (BAIR et al., 2008) e pior status funcional (GEORGE et al.,
10
2011). Os sintomas depressivos foram associados com a redução funcional da região
cervical e lombar em pacientes com dor musculoesquelética crônica, enquanto que os
sintomas de ansiedade apresentaram relação como impacto negativo sobre a função
física em pacientes com dor crônica na região lombar, quadril e joelho (BAIR et al.,
2008).
No estudo de Christensen, et al. (2015), realizado com 766 pacientes com dor
lombar, foi observado uma associação significativa entre a dor e os transtornos de
ansiedade e depressão. Em um estudo no Irã com 14.384 funcionários de uma empresa
automobilística, a ansiedade foi associada com a prevalência de dor na cintura escapular
e região cervical nos homens (ALIPOUR et al., 2008). No estudo de Cotchett, et al.
(2015), foi apresentada uma associação significativa entre o estresse e a dor e a
disfunção de auto-relato no pé, sendo consistente com outros estudos que também
encontraram o estresse associado com a dor e a incapacidade em participantes com dor
musculoesquelética na região lombar e pélvica (BRAGE; SANDANGER; NYGÅRD,
2007; ULLRICH et al., 2005).
Vários fatores biológicos, cognitivos, comportamentais, sociais e ambientais são
propostos para explicar a ligação entre ansiedade, depressão, estresse e dor crônica
(BAIR et al., 2013). Esses fatores ajudam a explicar por que e como sintomas
psicológicos frequentemente coexistem e intensificam a experiência de dor em um
indivíduo (BAIR et al., 2013). Aqueles com ansiedade muitas vezes apresentam uma
maior preocupação com a doença, acreditam que sua dor é especialmente prejudicial, e
a interpretam mais negativamente do que pessoas sem ansiedade (ARNTZ;
DREESSEN; DE JONG, 1994; BAIR et al., 2013). Porém os transtornos de humor
podem apresentar características diferentes e se manifestar de diversas formas
dependendo da idade.
2.2. Sintomas Afetivos e a dor em adolescentes
A adolescência sendo uma fase de extrema importância do desenvolvimento
humano faz da presença de doenças como depressão, ansiedade e estresse neste período
da vida uma questão de muita preocupação. Porém os estudos que retratam a
interferência dos sintomas afetivos com a dor nas atividades sociais dos adolescentes
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são escassos, mesmo com as altas prevalências dessas desordens afetivas. Nos
adolescentes americanos as prevalências foram de 14,3% e 31,9% para depressão e
ansiedade respectivamente, e entre os adolescentes afetados, 50% dos distúrbios tiveram
seu início aos seis anos para os transtornos de ansiedade e 13 anos para os transtornos
de depressão (MERIKANGAS et al., 2010).
O estudo de Härmä, et al. (2002) apresentou associação entre os sintomas de
depressão e dor em uma amostra de adolescentes escolares de 14-16 anos. A prevalência
de depressão foi maior entre os adolescentes tanto do sexo feminino quanto do
masculino com sintomas de dor recorrente na cabeça, no estômago, na região lombar e
na cintura escapular. No estudo de Diepenmaat, et al. (2006) os sintomas depressivos e
de estresse foram associados com aumento na prevalência de dor na região lombar,
cervical e na cintura escapular. Em um estudo recente na Noruega, Myrtveit, at al.
(2014) realizaram a pesquisa com 8990 adolescentes entre 17 e 19 anos, no qual 20%
apresentaram queixas dolorosas na cintura escapular e região cervical, e esses mesmos
adolescentes também relatavam mais sintomas de depressão.
As queixas musculoesqueléticas podem ser associadas com psicopatologia pré-
existentes que contribuem para o seu desenvolvimento, ou, em alternativa, podem
ocorrer lesões levando a problemas emocionais subsequente. Independentemente da
ordem, o sofrimento psíquico está associado ao sofrimento musculoesquelético
(DEGEN et al., 2016). A partir dessas constatações as lesões musculoesqueléticas
possuem causa multifatorial e a prática de esporte é uma das principais formas entre os
adolescente de aumentar as chances de lesões (MAFFULLI et al., 2010).
2.3. Prática de esporte e dor em adolescente
A atividade física é muito importante para o bem-estar físico e emocional dos
adolescentes(MAFFULLI et al., 2010). Nos Estados Unidos a participação em esportes
tem aumentado nos últimos 15 a 20 anos na população jovem, com beneficio de auto-
estima, confiança, condicionamento físico, agilidade e força (MAFFULLI et al., 2010).
Além da taxa de crescimento constante da participação de atletas jovens nos Estados
Unidos, a prevalência da especialização em um único esporte também está se tornando
cada vez mais popular (HILL; ANDREWS, 2011; JAYANTHI et al., 2013). Estes
jovens atletas de um único esporte participam de competições durante todo o ano com
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períodos de descanso inexistentes entre as temporadas, que quando combinados à
imaturidade óssea e ao treinamento e condicionamento inadequado, levam a um
aumento das chances de lesões (HILL; ANDREWS, 2011).
A ausência de variedade esportiva associada com a especialização em um único
esporte pode estar associada ao estresse repetitivo e carga sobre o esqueleto crescente,
gerando assim a dor (DALTON, 1992) que é a principal queixa referida pelos atletas
(BURKHART; MORGAN; KIBLER, 2000). Portanto, o gesto motor e a localização
dessas lesões em cada esporte devem ser conhecidos pelos profissionais de saúde. Além
de levar em conta a idade biológica, física e psicológica dos participantes, e da completa
compreensão dos aspectos de cada esporte, incluindo duração, intensidade, frequência e
recuperação (MAFFULLI et al., 2010).
Nesta perspectiva, um estudo (EJNISMAN et al., 2001) conduzido com 119
atletas adolescentes e adultos que praticavam modalidades com exigência constante do
membro superior, tais como artes marciais, basquete, vôlei e handebol, realizou o
acompanhamento do momento da consulta com queixas na região da cintura escapular
até o retorno ou não ao esporte, e constataram que 72,3% desses atletas referiram como
principal sintoma a dor. Em outro estudo (MOHSENI-BANDPEI; BAGHERI-
NESAMI, 2007) realizado no Irã com atletas de modalidades como vôlei, remo,
handebol, basquete, luta e natação, a prevalência de dor na cintura escapular nos atletas
com menos de 20 anos foi de 37,2%.
A dor na cintura escapular em outros esportes como o beisebol, também são bem
representativas, como foi observado em um estudo (LYMAN et al., 2002) que
acompanhou 476 jogadores com idade entre nove e 14 anos ao longo de uma temporada
e descobriram que 50% de todos os jogadores sentiram dor na cintura escapular ou no
cotovelo em algum momento durante o ano. Apesar de a literatura referenciar o beisebol
como um dos principais causadores de lesões no membro superior (GRANTHAM et al.,
2015; HATTA et al., 2015; LEE et al., 2015), ele não é muito praticado no Brasil,
porém outras modalidades como o tênis, voleibol e handebol, por exemplo, necessitam
também de grande demanda biomecânica da cintura escapular e região cervical (SILVA,
2010) e possuem mais adesão dos brasileiros. No vôlei as lesões na cintura escapular
são responsáveis pelo maior tempo de afastamento em atletas de alto rendimento
(VERHAGEN, 2004), já em adolescentes, um estudo longitudinal com uma equipe de
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vôlei com idades variando de 14 a 17 anos apresentou frequência de queixas
osteomusculares referentes a região da cintura escapular em 52,2% (ANZA; DENIS;
SILVA, 2013).
Na natação, atletas de alto rendimento apresentaram uma prevalência de dor na
cintura escapular de 91% (SEIN et al., 2010), e, mais especificamente no Brasil um
estudo (VENÂNCIO; TACANI; DELIBERATO, 2012), com 71 atletas de natação,
observou-se que 74,6% apresentavam queixas dolorosas, sendo a região da cintura
escapular a principal acometida com 39,6% dos casos. No estudo de Tate, et al. (2012)
com população exclusiva de adolescentes com idade entre 8 e 14 anos que praticavam
natação, 18,6% a 22,6% deles apresentaram queixas dolorosas na cintura escapular. Em
outro estudo com 102 adolescente de 13 a 18 anos, 63% dos nadadores relataram usar
medicamentos para o alivio da dor na cintura escapular (HIBBERD; MYERS, 2013).
A identificação do perfil epidemiológico do adolescente praticante de esportes é
importante para que haja um maior conhecimento sobre a presença de dor nesses atletas
e verificar a sua relação com os sintomas afetivos a fim de ajudar na elaboração de
planos de tratamentos interdisciplinar e de métodos de prevenção, que podem contribuir
para diminuir a exposição dos atletas aos fatores de riscos.
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3. OBJETIVO
3.1. OBJETIVO GERAL
Determinar a prevalência dos sintomas de ansiedade, depressão e estresse e verificar
a sua associação com a dor na cintura escapular e região cervical em adolescentes
atletas amadores.
3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar a prevalência de dor na cintura escapular e região cervical nos
adolescentes atletas que praticam diferentes modalidades que exigem o uso do
membro superior;
Avaliar se existe associação entre as características pessoais e esportivas do
adolescente atleta (idade, sexo, massa corporal, estatura, índice de massa
corporal, carga horária da sessão de treinamento, tempo de prática esportiva,
frequência da prática esportiva) e sintomas de depressão, ansiedade e stress;
Avaliar a validade e confiabilidade da Escala de Ansiedade, Depressão e Stress
(EADS-21) aplicado a adolescentes.
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4. PROPOSTA DA ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO
Trata-se de uma dissertação estruturada em dois artigos de investigação original
que foram submetidos para publicação e que contemplam o objetivo geral e os objetivos
específicos citados.
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5. ARTIGO 01
Short Version of the Depression Anxiety Stress Scale
(DASS-21): Is it Valid for Brazilian Adolescents?
Versão Reduzida da Escala de Ansiedade Depressão e Stress (EADS-21):
É Válida para os Adolescentes Brasileiros?
RESUMO
Objetivo: Avaliar a reprodutibilidade interdias, a concordância e a validade do
construto da versão reduzida da Escala de Ansiedade Depressão e Stress aplicado a
adolescentes. Métodos: A amostra foi composta por adolescentes de ambos os sexos,
com idades entre 10 e 19 anos, que foram recrutados de escolas e centros esportivos. Foi
utilizada a versão reduzida da Escala de Ansiedade Depressão e Stress. A validade de
construto foi realizada por análise fatorial exploratória e a confiabilidade foi calculada
para cada construto por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse, Erro Padrão de
Medida e a Mudança Mínima Detectável. Resultados: A análise fatorial combinando os
itens correspondentes a ansiedade e estresse em um único fator e depressão em um
segundo fator, apresentou uma melhor adequação de todos os 21 itens, com cargas
fatoriais mais altas em seus respectivos construtos. Os valores de reprodutibilidade para
a depressão foram Coeficiente de Correlação Intraclasse: 0,86; Erro Padrão de Medida:
0,80 e Mudança Mínima Detectável: 2,22 e para a ansiedade/estresse foram Coeficiente
de Correlação Intraclasse: 0,82; Erro Padrão de Medida: 1,80 e Mudança Mínima
Detectável: 4,99. Conclusão: A versão reduzida da Escala de Ansiedade Depressão e
Stress apresentou excelentes valores de confiabilidade e também uma forte consistência
interna. O modelo de dois fatores com a condensação dos construtos ansiedade e
estresse em um único fator foi o mais aceitável para a população adolescente
Palavras-chave: Sintomas Afetivos; Questionários; Reprodutibilidade dos Resultados;
Adolescentes; Estudos de Validação
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CONTEXTUALIZAÇÃO
A versão curta da Escala de Ansiedade Depressão e Stress (EADS-21) foi
desenvolvida para fornecer uma medida de auto-relato de sinais de ansiedade, depressão
e estresse. No seu processo de criação ficou estabelecido que os principais sintomas da
depressão incluem a baixa autoestima, a desesperança, a desvalorização da vida, a
autodepreciação e a inércia; e para a ansiedade o principal sintoma é a excitação
fisiológica. O construto estresse, na escala surgiu empiricamente durante o
desenvolvimento das escalas de depressão e ansiedade, através de uma agregação de
itens tais como dificuldade em relaxar, tensão, impaciência, irritabilidade e agitação
(SZABÓ; LOVIBOND, 2006).
Na literatura existem inúmeros estudos validando e traduzindo a EADS-21 em
diversas línguas e grupos étnicos diferentes (APÓSTOLO; MENDES; AZEREDO,
2006; BOTTESI et al., 2015; DAZA et al., 2002; OEI et al., 2013; OSMAN et al., 2014;
SINCLAIR et al., 2012; TONSING, 2014; VIGNOLA; TUCCI, 2014), tornando-a
amplamente utilizada para avaliar os sintomas de sofrimento psíquico em amostras
clínicas e não-clínicas de adultos (ABOALSHAMAT; HOU; STRODL, 2015;
BRUTTO et al., 2014; GOLDHAGEN et al., 2015; HAAN; EGBERTS; HEERDINK,
2015; HMWE et al., 2014; RAYMOND; LOVELL, 2015). Na população adolescente é
crescente a quantidade de estudos utilizando a EADS-21 como instrumento para a
identificação de sinais de ansiedade, depressão e estresse, e a busca de associações
desses sinais com outros fatores cada vez mais frequentes na adolescência, como os
distúrbios alimentares (TAJIK et al., 2015), a qualidade do sono (KATHY et al., 2015),
a ideação suicida (IBRAHIM; AMIT; SUEN, 2014), entre outros (BEITER et al., 2015;
ESHKEVARI et al., 2012; REES; ANDERSON; FINLAY-JONES, 2015).
A maior parte dos estudos que propõe a validação de construto da EADS-21
predomina na população adulta, o que dificulta a extrapolação da eficiência dos itens da
escala em identificar os seus respectivos sintomas psicológicos nos adolescentes. As
propriedades psicométricas da EADS-21 em populações mais jovens do que 18 anos de
idade, sugerem que os sintomas centrais da depressão e ansiedade são semelhantes com
os adultos, porém para a definição e a avaliação do estresse em adolescentes ainda
requer um maior aprimoramento (SZABÓ, 2010). Para a língua portuguesa ainda não
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foi realizado nenhum estudo com a intenção de validação de construto da EADS-21 na
população adolescente, reforçando a necessidade da utilização de métodos como a
análise fatorial exploratória, por permitir que os dados falem por si mesmos, ou seja,
deixem a estrutura que é projetada pelos dados sugerirem o modelo fatorial mais
adequado de forma independente (LAROS, 2012).
Além da validade, é preciso ser testada a confiabilidade da EADS-21,
principalmente em adolescentes, que podem ainda não ter experimentado estes três
estados emocionais específicos ou não podem ser capazes de relatá-los usando os itens
que compõem a escala (SZABÓ, 2010). A falta de estudos que verificam a
reprodutibilidade teste-reteste da EADS-21 limita a inferência da capacidade do
instrumento de executar uma função sob condições estabelecidas e por um determinado
período de tempo, ou seja, à precisão em que os resultados da medida obtida pelo
instrumento se aproximam dos verdadeiros valores, livres de erros (AARAST et al.,
1996).
Para uma melhor compreensão da natureza, causa e tratamento da ansiedade,
depressão e estresse em diferentes idades, é necessário que as pesquisas sejam bem
sucedidas, e as ferramentas de medição que se propõem avaliar esses sintomas sejam
válidas e confiáveis, portanto o presente estudo teve como objetivo avaliar a
reprodutibilidade interdias, a concordância e a validade de construto da Escala de
Ansiedade, Depressão e Stress (EADS-21) aplicada a adolescentes.
MÉTODOS
Amostra
Foram incluídos no estudo adolescentes entre 10 a 19 anos, de ambos os sexos,
de escolas particulares, públicas e de centros esportivos da cidade de Petrolina –
Pernambuco em 2015. Sobre o tamanho mínimo de uma amostra para análise fatorial,
indicam como regra geral usar 10 sujeitos por item, com no mínimo de 100 sujeitos na
amostra total (LAROS, 2012). Especificamente para a análise de reprodutibilidade foi
utilizado o programa Gpower 3.1.7 para realização do cálculo amostral (SHOUKRI;
ASYALI; DONNER, 2004), considerando um α = 0,05; β = 0,10 (poder 90%);
proporção de correlação para hipótese nula (ρ H0) = 0,40, proporção de correlação para
19
hipótese alternativa (ρ H1) = 0,80 e uma perda de 20%, chegou-se a uma amostra
mínima necessária de 31 sujeitos.
A EADS-21 foi aplicada por avaliadores previamente treinados a sanar possíveis
dúvidas dos adolescentes sem interferir nas suas respostas. A entrega da escala foi
realizada após o recolhimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
e do Termo de Assentimento devidamente assinado e datado, os adolescentes
responderam a escala de forma individual. O critério de exclusão recaiu sobre não
preenchimento completo da escala. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa da Universidade de Pernambuco (UPE), sob o protocolo: CCAE
38321114.0.0.0000.5207.
Instrumento
A versão brasileira da EADS-21 validada e traduzida para a língua portuguesa
(VIGNOLA; TUCCI, 2014) é uma medida de auto-relato que contém três sub-escalas,
compostas cada uma por sete itens que avaliam os estados emocionais de depressão,
ansiedade e estresse na última semana. Cada item recebe uma pontuação que varia de
zero a três pontos, sendo zero quando "discorda totalmente" e três quando "concorda
totalmente". Para calcular o resultado final de cada construto da EADS-21 é necessário
realizar a soma dos escores dos sete itens que correspondem ao construto e multiplicar
por dois. Os resultados variam de normal a extremamente grave (VIGNOLA; TUCCI,
2014). Os itens que compões a EADS-21 e seus respectivos construtos estão descritos
no Quadro 1.
20
Quadro 1. Itens da Escala de Ansiedade, Depressão e Stress (EADS-21) com os seus
respectivos construtos.
Item Questão Construto
01 Tive dificuldade em me acalmar Stress
02 Senti a boca seca Ansiedade
03 Não senti nenhum pensamento positivo Depressão
04 Senti dificuldades em respirar Ansiedade
05 Tive dificuldade em tomar iniciativa Depressão
06 Tive tendência em reagir em demasia em determinadas situações Stress
07 Senti tremores Ansiedade
08 Senti que estava a utilizar muita energia Stress
09 Preocupei-me com situações em que poderia entrar em pânico e
fazer figura ridícula Ansiedade
10 Senti que não tinha nada a esperar do futuro Depressão
11 Dei por mim ficar agitado Stress
12 Senti dificuldade em relaxar Stress
13 Senti-me desanimado e melancólico Depressão
14 Estive intolerante em relação a qualquer coisa que me impedisse de
terminar o que estava a fazer Stress
15 Senti-me quase a entrar em pânico Ansiedade
16 Não fui capaz de ter entusiasmo para nada Depressão
17 Senti que não tinha valor enquanto pessoa Depressão
18 Senti que por vezes estava sensível Stress
19 Senti alterações no meu coração, sem fazer exercício físico Ansiedade
20 Senti-me demasiado assustado sem ter nenhuma razão para isso Ansiedade
21 Senti que a vida não tinha sentido Depressão
Análise estatística
Para a análise da reprodutibilidade interdias, foi realizado o cálculo do Coeficiente
de Correlação Intraclasse (CCI) com seu respectivo intervalo de confiança estabelecido
em 95% (IC 95%), os valores de CCI acima de 0,75 foram considerados de excelente
confiabilidade, valores compreendidos entre 0,40 e 0,74 representam boa confiabilidade
e valores inferiores a 0,40 indicam pobre confiabilidade (FLEISS, 1986). O Erro Padrão
da Medida (EPM) foi calculado para estimar a variação de cada escore e a Mínima
Mudança Detectável (MMD) também foi avaliada para determinar a menor mudança
que pode ser considerada clinicamente significante. A presença de erro do tipo
sistemático foi calculada pelo teste t para amostras únicas, com base na média da
diferença entre o teste e reteste e aceitando o nível de significância menor que 0,05. Na
análise de concordância absoluta entra a primeira e a segunda avaliação, foi plotado
para cada construto um gráfico de Bland-Altman, a partir do gráfico de dispersão entre a
21
diferença das duas avaliações e a média das duas avaliações. Dessa forma, é possível
visualizar o viés, o erro, os limites de concordância, os outliers e as tendências.
A validade de construto foi feita através de análise fatorial exploratória de
componentes principais com rotação ortogonal varimax. Baseado no tamanho da
amostra de 310 participantes foi considerado como forte carga fatorial os valores
maiores que 0,30 (FIELD, 2009). Para análise da consistência interna foi calculado o
alfa de Cronbach separadamente para cada construto, os valores entre 0,70 e 0,80
indicam uma escala confiável, apesar de que valores abaixo de 0,70 são aceitáveis
quando se trata de construtos psicológicos (FIELD, 2009). Também foi realizada a
correlação dos itens com o escore total de cada construto. Esta é uma analise para
indicar a validade estrutural da escala, indicando que o item mensura o construto da
qual faz parte e não outro. Uma boa validade do item mostrará que a correlação do item
com o construto a que pertence é mais elevada do que a correlação do item com o
construto a que não pertence (VIGNOLA; TUCCI, 2014).
Os procedimentos foram conduzidos por meio dos pacotes estatísticos Statistical
Package for Social Sciences (SPSS) versão 20.0 e GraphPad Prism versão 5.03.
RESULTADOS
Características da Amostra
O estudo foi realizado com 310 adolescentes, sendo 131 (42,3%) do sexo
feminino e 179 (57,7%) do sexo masculino, com idade média geral de 14,16 (± 2,12)
anos. Para a análise da reprodutibilidade interdias foram recrutados 31 adolescentes para
uma reavaliação, porém em decorrência do abandono de seis participantes a amostra
total foi composta por 25 adolescentes (14 meninas e 11 meninos), refletindo em um
poder estatístico final de 89,64%. O intervalo entre as avaliações foi de uma semana, e
os sujeitos reavaliados apresentaram uma mediana de 18 anos com amplitude
interquartil de quatro anos.
22
Reprodutibilidade Interdias
A EADS-21 apresentou valores de CCI de excelente confiabilidade, a descrição
dos resultados com seus respectivos intervalos de confiança a 95%, EPM e MMD para
cada constructo da EADS-21estão apresentados na Tabela 1. A análise de concordância
entre as medidas das duas avaliações para cada construto pode ser observada por meio
da Figura 1. A presença de diferença estatística no teste t para amostras únicas nos
escores de todos os construtos indica a presença de erro do tipo sistemático. A partir dos
gráficos dos construtos é possível inferir que este erro ocorreu em menor magnitude,
tendo em vista que o viés da média das diferenças foi próximo ao valor zero. É possível
observar, tendências dos escores nos construtos ansiedade e estresse e
consequentemente nos escores da união dos dois construtos, com uma distribuição da
maior parte dos indivíduos acima do zero, porém ainda dentro dos limites superiores e
inferiores do intervalo de confiança de 95%. Além disso, ocorreu uma presença de
outliers nos escores de depressão, estresse e ansiedade/estresse, porém nos três casos os
pontos estão próximos ao intervalo-limite.
Tabela 1. Valores do coeficiente de correlação intraclasse (CCI), intervalo de confiança
de 95% (IC95%), erro padrão da medida (EPM) e mínima mudança detectável (MMD)
por construto da Escala de Ansiedade, Depressão e Stress (EADS-21).
Construto CCI (IC95%) EPM MMD
Ansiedade 0.80 (0.54 – 0.91) 0,88 2,44
Depressão 0.86 (0.68 – 0.94) 0,80 2,22
Stress
Ansiedade/Stress
0.82 (0.57 – 0.92)
0.82 (0.59 – 0.92)
1,14
1,80
3,16
4,99
23
Figura 1. Gráficos de Bland-Altman para a diferença dos escores na avaliação e
reavaliação e da média dos escores de cada construto individual e da união entre a
ansiedade e o stress da Escala de Ansiedade, Depressão e Stress (EADS-21).
Consistência Interna e Validade do Construto
A EADS-21 revelou forte consistência interna, com valores de alfa de Cronbach
de 0,80 para a ansiedade, 0,80 para a depressão, 0,77 para o estresse e para o total foi de
0,88. O alfa de Cronbach para a união dos construtos ansiedade e stress também
apresentou uma forte consistência interna com um valor de 0,85. Os valores de
correlação dos itens com o escore total de cada construto a que pertence teoricamente
foram de 0,77 para ansiedade, 0,78 para depressão e 0,80 para o estresse. A correlação
entre os construtos ansiedade e depressão foi de 0,57, entre a ansiedade e o estresse foi
de 0,70 e entre a depressão e o estresse foi de 0,60. A medida de adequação da amostra
de Kaiser-Meyer-Olki (KMO = 0,885) e o Teste de esfericidade de Bartlett (χ2
aproximado de 2106.950 com p = 0.000) permitem confirmar a possibilidade do método
de análise fatorial para o tratamento dos dados e que a adequação do modelo foi ótima
(FIELD, 2009).
Na análise de construto da EADS-21 para três fatores, todos os itens
correspondentes aos construtos ansiedade e depressão obtiveram suas maiores cargas
fatoriais nos seus respectivos construtos, exceções aconteceram para o estresse, como
24
pode ser observado na Tabela 2. Os itens 08, 06 e 11 do construto estresse
apresentaram seus maiores valores de carga fatorial no seu construto de origem, já os
itens 14 e 18, apesar de possuírem suas cargas fatoriais maiores para o estresse, 0,48 e
0,47 respectivamente, eles também aparecem com uma carga fatorial alta para o
construto ansiedade com 0,43 e 0,45 respectivamente. Os itens mais problemáticos são
o 01 e 12, que apresentaram carga fatorial maior para o construto ansiedade, apesar de
pertencerem originalmente ao estresse. Considerando os três construtos, ansiedade,
depressão e estresse, calculou-se a correlação dos itens com o escore total de cada
construto, todos os 21 itens apresentaram correlação mais elevada com os escores dos
construtos a que pertenciam. A correlação oscilou entre 0,54 e 0,69 para a ansiedade,
entre 0,56 e 0,75 para a depressão e entre 0,57 e 0,68 para o estresse. Os itens 15, 20, 07
e 09 da Ansiedade, os itens 14, 18, 01 e 12 do Estresse e o item 13 da Depressão
apresentaram a diferença entre as correlações menor que 0,20, o que evidencia uma não
discriminação dos itens nos fatores propostos na escala original (APÓSTOLO;
MENDES; AZEREDO, 2006).
25
Tabela 2. Matriz de componentes principais após rotação varimax forçado para três
fatores e matriz da correlação dos itens por construto da Escala de Ansiedade,
Depressão e Stress (EADS-21). (n=310)
Medida de Adequação da Amostra Kaiser-Meyer-Olkin: 0,885
Teste de esfericidade de Bartlett - Qui-quadrado aproximado: 2106.950; p = 0.000
Item Carga Fatorial Correlação
Ansiedade Depressão Stress Ansiedade Depressão Stress
A15 0,75 0,20 0,01 0,57 0,41 0,41
A20 0,69 0,22 0,14 0,60 0,43 0,49
A07 0,66 0,06 0,13 0,54 0,23 0,35
A09 0,61 0,15 0,24 0,61 0,37 0,50
A19 0,52 0,12 0,28 0,69 0,31 0,46
A04 0,47 0,16 0,21 0,66 0,28 0,41
A02 0,40 0,05 0,28 0,54 0,23 0,33
D17 0,24 0,76 0,03 0,44 0,70 0,38
D21 0,26 0,75 0,05 0,43 0,75 0,42
D10 0,13 0,70 0,03 0,30 0,69 0,34
D03 0,09 0,63 0,18 0,23 0,61 0,26
D05 0,06 0,57 0,33 0,32 0,56 0,35
D13 0,34 0,57 0,27 0,54 0,71 0,57
D16 0,29 0,51 0,03 0,37 0,62 0,36
S08 0,08 0,01 0,82 0,34 0,26 0,57
S11 0,26 0,18 0,69 0,43 0,39 0,68
S06 0,29 0,13 0,58 0,38 0,35 0,60
S14 0,43 0,16 0,48 0,45 0,38 0,62
S18 0,45 0,19 0,47 0,48 0,40 0,63
S01 0,42 0,20 0,34 0,49 0,32 0,64
S12 0,44 0,21 0,40 0,48 0,40 0,64
% Variância Explicada
(Total: 46,45)
17,82 15,70 12,93
26
A EADS-21 tem uma sustentação trifatorial que foi proposta pelo autor original,
porém com a presença de itens com carga fatorial semelhante ou até maior fora dos seus
construtos originais no modelo de três fatores, foi necessário realizar uma análise
ortogonal varimax para dois fatores (Tabela 3), unindo os itens correspondentes à
ansiedade e ao stress em um único fator e à depressão em um segundo fator. Observou-
se então uma melhor adequação de todos os 21 itens, com cargas fatoriais maiores em
seus respectivos construtos. Apenas o item 13 da depressão apresentou saturação em
ambos os fatores, porém ainda assim, teve sua carga fatorial maior no seu respectivo
construto. Também foi realizada a correlação dos itens com o escore total, considerando
apenas os dois grupos (ansiedade/stress e depressão), a correlação variou entre 0,46 e
0,62 para a ansiedade/stress e entre 0,56 e 0,75 para a depressão. O modelo com dois
fatores também apresentou itens com a diferença entre as correlações menor que 0,20,
porem em menor quantidade, sendo observado nos itens 20, 06 e 15 da ansiedade/stress
e o item 05 da depressão.
27
Tabela 3. Matriz de componentes principais após rotação varimax para dois fatores e
matriz da correlação dos itens por construto da Escala de Ansiedade, Depressão e Stress
(EADS-21). (n=310)
Medida de Adequação da Amostra Kaiser-Meyer-Olkin: 0,885
Teste de esfericidade de Bartlett - Qui-quadrado aproximado: 2106.950; p = 0.000
Item Carga Fatorial Correlação
Ansiedade/Stress Depressão Ansiedade/Stress Depressão
S18 0,64 0,20 0,60 0,40
S11 0,63 0,19 0,61 0,39
S14 0,63 0,18 0,59 0,38
A09 0,62 0,18 0,60 0,37
A20 0,62 0,25 0,59 0,43
A07 0,60 - 0,03 0,47 0,22
S06 0,59 0,14 0,54 0,35
S12 0,58 0,23 0,61 0,40
A15 0,57 0,24 0,53 0,41
S08 0,57 0,01 0,50 0,25
A19 0,57 0,14 0,62 0,31
S01 0,53 0,22 0,61 0,32
A04 0,49 0,18 0,57 0,28
A02 0,47 0,06 0,46 0,23
D17 0,18 0,77 0,44 0,70
D21 0,21 0,77 0,46 0,75
D10 0,10 0,71 0,35 0,69
D03 0,02 0,62 0,27 0,61
D13 0,41 0,58 0,36 0,56
D05 0,14 0,57 0,60 0,71
D16 0,23 0,52 0,39 0,62
% Variância Explicada
(Total: 40,44)
30,92 9,52
28
DISCUSSÃO
No presente estudo constatou-se uma boa qualidade da EADS-21, apresentando
valores excelentes de confiabilidade, revelando também uma forte consistência interna.
Embora pequeno, é presente o erro do tipo sistemático em todos os construtos, o que
reforça a importância de se conhecer os valores de EPM e MMD para sua aplicação
clínica. O modelo de dois fatores com a condensação dos construtos ansiedade e
estresse em um único fator apresentou-se mais adequado para a população adolescente.
São necessárias ferramentas que assegurem a confiabilidade de uma escala em
diferentes populações, no entanto apenas um estudo se propôs a avaliar a
reprodutibilidade interdias da EADS-21, e este estudo não utilizou o melhor teste
estatístico para essa finalidade, os valores encontrados por Bottesi et al. (2015) foram
r=0,64 para ansiedade, r=0,75 para depressão e r=0,64 para o estresse, demonstrando
uma correlação moderada e positiva, porém os resultados do coeficiente de correlação
de Pearson mensura efetivamente a relação entre os dados teste-reteste, e não a
concordância entre eles (LARSSON et al., 2003). Um dos testes mais indicado para essa
finalidade é o ICC, que nesse estudo apresentou ótimos valores, demonstrando o quanto
a EADS-21 é confiável quando aplicada aos adolescentes.
Juntamente com os resultados do ICC é importante também calcular o EPM e a
MMD que auxiliam ainda mais no teste de reprodutibilidade, quantificando o erro
absoluto existente em cada medição e a diferença mínima que deverá ocorrer para que
essa diferença não corresponda a um erro. No estudo os valores de EPM foram
pequenos, o que indica uma baixa probabilidade de erro aleatório e sistemático. Porém
esse erro ficou visível quando foi realizado o teste t e plotado os gráficos de Bland-
Altman para cada construto. A problemática encontrada principalmente no construto
estresse foi retransmitida para a análise da união dos construtos ansiedade/estresse. Os
valores menores na reavaliação podem significar uma maior clareza das perguntas em
um segundo momento, devido ao conhecimento prévio das questões na releitura. Já os
valores de MMD indicaram a mudança mínima que deve ocorrer no escore do
adolescente em cada construto para que uma mudança real seja detectada, o que a torna
um bom indicativo de referência para estudos de intervenção. No entanto assim como os
demais valores de reprodutibilidade, a MMD não foi calculada nos estudos que
validaram a EADS-21.
29
Uma vez que a EADS-21 possui vários itens, torna-se indicado calcular o alfa de
Cronbach separadamente para cada construto. Para esse estudo, a escala foi considerada
confiável e os valores foram comparáveis com o de outros estudos, realizados
recentemente (BOTTESI et al., 2015; OEI et al., 2013; OSMAN et al., 2012;
SINCLAIR et al., 2012; SZABÓ, 2010; TONSING, 2014; VASCONCELOS-RAPOSO;
FERNANDES; TEIXEIRA, 2013; VIGNOLA; TUCCI, 2014), variando entre 0,74 a
0,86 para ansiedade, 0,77 a 0,92 para depressão e 0,70 a 0,90 para o estresse. O alfa de
Cronbach do escore total das escalas foi testado em três estudos (BOTTESI et al., 2015;
OEI et al., 2013; VASCONCELOS-RAPOSO; FERNANDES; TEIXEIRA, 2013) com
valores respectivamente de 0,90, 0,91 e 0,92. Os valores do alfa de Cronbach
observados no presente estudo demonstram uma consistência interna aceitável com
resultados que não indicam redundância nas suas questões e sim uma independência dos
itens que compõe a escala (FIELD, 2009). Na análise da junção dos construtos
ansiedade e estresse, o valor do alfa de Cronbach apresentou um aumento, o que
possivelmente reforça a presença de itens que podem ter uma maior interação.
As intercorrelações entre os construtos da EADS-21 nesse estudo apresentaram
valores altos e positivos. A correlação entre a Ansiedade e o Estresse foi a mais alta,
corroborando outros estudos (BOTTESI et al., 2015; SINCLAIR et al., 2012; SZABÓ,
2010). Já a correlação entre Ansiedade e a Depressão (VASCONCELOS-RAPOSO;
FERNANDES; TEIXEIRA, 2013) e entre a Depressão e o Estresse (OSMAN et al.,
2012; PATRICK; DYCK; BRAMSTON, 2010; TONSING, 2014) apresentaram em
alguns estudos seus valores mais altos, diferindo da presente pesquisa. Estes valores
altos entre os construtos reforçam a presença de aspectos comuns entre os itens da
escala, podendo apresentar questões que podem evidenciar sinais de ansiedade, de
depressão e de estresse concomitante. Isso possivelmente pode explicar a não clareza
total dos resultados para a análise de construto baseado em três fatores como é proposto
na escala original (LOVIBOND; LOVIBOND, 1995).
Estruturalmente a solução para três fatores revela falhas, como a saturação de
itens em mais de um construto e também itens com altas cargas fatoriais em construtos
da qual não fazem parte. Os itens 05 e 13 apesar de pertencerem ao construto
Depressão, também saturam respectivamente para o Estresse e a Ansiedade. O mesmo
ocorreu para os itens 14 e 18 que também saturam para Ansiedade, apesar de serem
originalmente alocadas no construto Estresse. O problema maior aconteceu com os itens
30
01 e 12, pertencentes ao construto Estresse, que apresentaram suas cargas fatoriais
maiores para a Ansiedade.
Os resultados do presente estudo não diferem do encontrado em outros estudos
(OEI et al., 2013; SINCLAIR et al., 2012; TONSING, 2014; VIGNOLA; TUCCI, 2014)
com a EADS-21, porém eles ainda assim suportam uma estrutura de três fatores. No
estudo de Vignola and Tucci (2014) que valida a escala para o Brasil, os pesquisadores
defendem a estruturação original de três fatores. Nesse estudo é possível observar vários
itens saturando em mais de um fator, porém os autores apenas ressaltam a presença do
item 18 o qual possui sua maior carga fatorial na Depressão apesar de pertencer ao
construto Estresse, e a possível explicação seria por fatores culturais a respeito do
conceito de sensibilidade. No estudo de Oei et al (2013) é sustentado o modelo de três
fatores com a ressalva de que para uma melhor adequação foi preciso analisar a escala
com a retirada de três itens do construto Estresse que tinham cargas fatoriais maiores na
Depressão. Ainda assim é possível observar vários itens com cargas fatoriais altas em
mais de um fator. Outros estudos (SINCLAIR et al., 2012; TONSING, 2014;
VASCONCELOS-RAPOSO; FERNANDES; TEIXEIRA, 2013) defendem o modelo de
três fatores, porém não apresentam dados suficientes para reforçar esse modelo ou não
discutem as problemáticas encontradas.
As dificuldades estruturais encontradas no presente estudo também foram
observadas em outros estudos que realizaram a análise fatorial exploratória da EADS-21
tanto na população adulta (APÓSTOLO; MENDES; AZEREDO, 2006; BOTTESI et
al., 2015; OSMAN et al., 2012) quanto com os adolescentes (WILLEMSEN et al.,
2011), sendo esses problemas da estruturação trifatorial da EADS os principais motivos
para a realização de novas análises, testando outros modelos que melhor se adaptariam.
No estudo de Apóstolo et al. (2006) foram detectadas falhas no modelo original através
da análise fatorial exploratória e como alternativa, sugerem um novo modelo com dois
fatores, condensando a ansiedade e o estresse em um único fator. Os autores observaram
uma melhor adequação e concluíram que diferente do modelo original, os itens da
ansiedade e do estresse se ajustam melhor em um só fator.
A maior parte dos estudos que se propuseram a validar a EADS-21 na sua língua e
grupos étnicos utilizou a população adulta como amostra, poucas foram as pesquisas
que aplicaram a escala em uma população adolescente com a finalidade de validá-la em
31
indivíduos mais jovens, visto a possibilidade da amostra nessa faixa etária ter
dificuldades em diferenciar os aspectos que compõe a escala. Os cinco estudos
(DUFFY; CUNNINGHAM; MOORE, 2005; PATRICK; DYCK; BRAMSTON, 2010;
SZABÓ, 2010; TULLY; ZAJAC; VENNING, 2009; WILLEMSEN et al., 2011) que
utilizaram uma amostra de adolescentes divergem em relação à definição de qual seria o
melhor modelo para ser usado nessa população. Alguns estudos (DUFFY;
CUNNINGHAM; MOORE, 2005; PATRICK; DYCK; BRAMSTON, 2010; SZABÓ,
2010) dão ênfase à alta correlação entre os construtos, contribuindo ainda mais para
indicar que os fatores não são distinguíveis empiricamente, principalmente entre os
adolescentes.
Na população adolescente, a maior parte dos estudos indicou como melhor
modelo para essa amostra, o de dois fatores, porém com ressalvas, Tully et al. (2009) e
Willemsen et al. (2011) defendem um modelo de dois fatores alternativo, os construtos
ansiedade e depressão permanecem, e é formando um novo com os três construtos
condensados em um único fator, denominado Afetos Negativos. Esse modelo diante dos
que foram testados foi o que melhor se adaptou Duffy et al. (2005), também defendem
um modelo de dois fatores, porém eles criam novos fatores, um de excitação fisiológica
composto por quatro itens (2, 4, 7, 19) do construto ansiedade e outro de negatividade
generalizada englobando todos os itens restantes da escala.
No estudo de Patrick et al. (2010), os autores utilizam a justificativa da alta
correlação entre os construtos, para apresentar como melhor modelo o de um fator,
afirmando a idéia de que o adolescente não consegue diferenciar as três dimensões, e
que a escala, na verdade, faz uma avaliação de uma única dimensão, não sendo possível
inferir que esta dimensão esteja mais ou menos relacionada com um único construto. Já
no estudo de Szabó (2010) a autora também apresenta uma alta correlação entre os
construtos, defende o modelo de três fatores, porém conclui que embora a ansiedade e a
depressão sejam similares tanto na população adulta quando na adolescente, o estresse é
questionável nessa faixa etária.
Para uma melhor adequação das pesquisas subsequentes é necessária a indicação
das limitações a cerca do presente estudo. Uma limitação importante foi a não
consideração do nível de escolaridades dos adolescentes, essa informação não foi
colhida como dado pessoal. O fato da população do estudo apresentar uma grande
32
variação da idade (10-19 anos) acarreta também em uma grande variação no grau
escolar e consequentemente no grau de instrução de cada adolescente, recaindo na
efetividade da leitura e da compreensão das perguntas que compõe a escala. Outra
limitação foi a não realização da análise fatorial confirmatória, porém vista a quantidade
de estudos na literatura que indicam diferentes modelos fatoriais, a análise exploratória
deixa mais livre a escolha do melhor modelo e do mais indicado a ser imposto na
população estudada.
Frente ao crescente aumento da utilização da EADS-21 em estudos com a
população adolescente, torna-se indispensável à reformulação de alguns dos itens,
principalmente do construto estresse, para que haja uma melhor adaptação diante das
possíveis interpretações equivocadas dos adolescentes ao responderem a escala. Assim
EADS-21 poderá como ferramenta, identificar de forma independente e clara os sinais
dos três estados psicológicos que a compõe na população adolescente. Faz-se necessário
também a realização de novos estudos que busquem analisar a confiabilidade da escala
em todas as populações para uma discussão ainda mais consistente dos valores
encontrados.
CONCLUSÃO
As implicações observadas no presente estudo atestam a boa qualidade da EADS-
21, apresentando valores excelentes de confiabilidade, revelando também uma forte
consistência interna. Na análise da concordância foi possível inferir, embora pequeno, a
presença de erro do tipo sistemático em todos os construtos, o que reforça a importância
de se conhecer os valores de EPM e MMD para sua aplicação clínica. Por fim, o modelo
de dois fatores com a condensação dos construtos ansiedade e estresse em um único
fator apresentou-se mais aceitável para a população adolescente.
33
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36
6. ARTIGO 02
Prevalence of Anxiety, Depression and Stress Symptoms and
its Association with Neck/Shoulder Pain in Adolescent
Athletes
Prevalência dos Sintomas de Ansiedade, Depressão e Estresse e sua
Associação com Dor na Cintura Escapular e Região Cervical em Atletas
Adolescentes
RESUMO
Objetivo: Verificar a prevalência e associação entre a presença de ansiedade/estresse e
depressão com a dor na cintura escapular e cervical em adolescentes atletas. Métodos:
A amostra foi composta por adolescentes entre 10-19 anos praticantes de modalidades
esportivas que enfatizam o uso dos membros superiores. Utilizou-se diagrama corporal
para localização da dor e a versão brasileira da Escala reduzida de Ansiedade,
Depressão e Stress para a identificação dos sintomas psicológicos. Foram realizados os
testes t independente, qui-quadrado e a regressão logística múltipla. Resultados: Foram
analisados 310 adolescentes atletas amadores de ambos os sexos, com média de 14,16
anos. O sexo feminino apresentou maior prevalência de ansiedade/estresse (62%
p=0,02). As variáveis associadas à ansiedade/estresse foram sexo feminino (OR = 2,16),
idade de 15 a 19 anos (OR = 2,39) e modalidade individual (OR = 1,88). As variáveis
associadas à depressão foram idade de 15 a 19 anos (OR = 1,74), modalidade individual
(OR = 1,84) e dor na cintura escapular e cervical (OR = 2,33). Conclusão: As
desordens psicológicas e a sintomatologia dolorosa apresentaram altos índices nos
adolescentes. O sexo feminino, idade de 15 a 19 anos e modalidade individual
indicaram maiores chances de apresentar sintomas de ansiedade/estresse. Idade de 15 a
19 anos, modalidades individuais e dor na cervical e cintura escapular obtiveram mais
chances de apresentar sintomas de depressão.
Palavras-chave: Sintomas afetivos; Dor de ombro; Psicologia do Esporte;
Comportamento do Adolescente
37
CONTEXTUALIZAÇÃO
A adolescência é fase crucial do desenvolvimento humano, e a presença de
doenças como depressão, ansiedade e estresse nesta fase da vida é questão de alerta. As
prevalências dessas desordens mentais nos adolescentes americanos foram de 31,9%
para ansiedade e 14,3% para depressão (MERIKANGAS et al., 2010), valor semelhante
ao encontrado no estudo brasileiro realizado com 1379 adolescentes, de 10 a 17 anos,
moradores da cidade do Recife-PE que apresentou prevalência de 15,4% de sintomas
depressivos (DE ARAÚJO VERAS et al., 2016).
A depressão estabelece nos indivíduos a presença de humor negativo, condições
somáticas e vulnerabilidade cognitiva, o que a caracteriza como fenômeno complexo e
que, sobretudo interfere em suas relações sociais (NKANSAH-AMANKRA; TETTEY,
2015). A ansiedade e o estresse podem adquirir várias formas em resposta a diferentes
estressores ou situações específicas percebidas como ameaçadoras ou perigosas. Todas
estas formas levam a reações emocionais como ativação nervosa simpática, apreensão,
nervosismo e preocupação (CABRAS, 2015).
É amplamente aceito que os fatores psicológicos são predominantes em pacientes
com dor musculoesquelética crônica (BAIR et al., 2003, 2008, 2013; KROENKE et al.,
2007, 2011; POLESHUCK et al., 2009), e que os sintomas depressivos e de estresse
estão associados com aumento na prevalência de dor na região lombar, cervical e na
cintura escapular (DIEPENMAAT et al., 2006; MYRTVEIT et al., 2014). Além disso,
os indivíduos com essas desordens psicológicas também apresentam maior interferência
da dor nas atividades de vida diária e esportiva (BAIR et al., 2008) comprometendo o
status funcional (GEORGE et al., 2011).
A participação de adolescentes em esportes cresceu consideravelmente nos
últimos 15 a 20 anos, e essa tem sido associada a muitos benefícios, tanto em nível
fisiológico como condicionamento físico, agilidade e força, quanto em nível psicológico
como a melhora da autoestima e confiança (FRANKLIN; WEISS, 2012; MAFFULLI et
al., 2010). Contudo, a participação maciça dos adolescentes em esportes também resulta
em aumento nos riscos de lesões (MONROE et al., 2011), como na cintura escapular
que são consideradas difíceis de analisar (MANSKE; ELLENBECKER, 2013) e
possuem causa multifatorial. O sofrimento psicológico juntamente com as
38
características anatômicas, fatores estruturais, genéticos e a falta de condicionamento
estão entre as principais causas do surgimento ou agravamento dos sintomas álgicos em
jovens praticantes de esportes (VIKAT et al., 2000).
Os estudos que propõe responder a existência ou não da associação de sintomas
de depressão, ansiedade e estresse com a dor nos adolescentes são limitados e os que
abordam a população atleta nessa faixa etária também são escassos. Portanto, o presente
estudo propõe verificar a prevalência dos sintomas de ansiedade, depressão e estresse e
sua associação com a dor na cintura escapular e região cervical em adolescentes, porém
com foco nos jovens atletas que utilizam o membro superior com mais intensidade nos
seus esportes. Permitindo assim, maior entendimento e esclarecimento acerca desse
tema, com o intuito de subsidiar intervenções multiprofissionais que contemplem os
aspectos físicos e emocionais.
MÉTODOS
Amostra
Trata-se de um estudo descritivo observacional e correlacional de corte
transversal. A população do estudo foi formada por adolescentes atletas amadores do
sexo masculino e feminino, com idades entre 10 e 19 anos e que praticavam uma das
cinco modalidades esportivas que envolviam com mais ênfase os membros superiores
(voleibol, handebol, basquete, natação e judô) por pelo menos um ano, da cidade de
Petrolina – Pernambuco, em 2014. Após levantamento realizado em escolas e centros
esportivos chegou-se a uma população de 521 adolescentes atletas amadores que
praticavam essas modalidades.
O tamanho da amostra foi quantificado por meio do programa WinPepi
(ABRAMSON, 2004), utilizando os seguintes critérios: população estimada de 521
atletas amadores; intervalo de confiança de 95%; erro amostral de cinco pontos
percentuais; prevalência estimada dos sintomas psicológicos em 50%, perda amostral de
10% e efeito de delineamento amostral estabelecido em 1.2 vezes o tamanho da
amostra, chegando a amostra mínima de 296 adolescentes.
39
Os critérios de exclusão recaíram no preenchimento incompleto dos
questionários e na recusa em realizar alguma das medidas antropométricas. A seleção
dos adolescentes em cada modalidade foi realizada de forma aleatória simples. O estudo
foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Pernambuco (UPE),
sob o protocolo: CCAE 38321114.0.0.0000.5207.
Instrumentos
Foi elaborado um questionário estruturado contendo informações sobre os dados
pessoais e esportivos do participante (idade, sexo, modalidade esportiva, tempo total de
prática esportiva, frequência de treinamento em dias por semana e duração da sessão do
treinamento em horas por dia).
A localização da dor foi realizada por meio do diagrama do corpo de Corlett, o qual
consiste em um mapa corporal dividido em segmentos onde o participante marca os
locais específicos com sintomatologia dolorosa, podendo diferenciar a presença da
dor/desconforto entre hemicorpo direito e esquerdo. Os participantes que assinalaram
sentir dor em pelo menos um dos seguintes locais: pescoço, região cervical, ombro
direito, ombro esquerdo ou costas superior foram categorizados com presença de dor na
cintura escapular e região cervical.
Os dados referentes aos sintomas de ansiedade, depressão e estresse foram obtidos
utilizando a versão brasileira da Escala de Ansiedade, Depressão e Stress reduzida com
21 questões (EADS-21). Essa versão foi validada e traduzida para a língua portuguesa
(VIGNOLA; TUCCI, 2014) e trata-se de medida de auto-relato que contém três sub-
escalas, compostas cada uma por sete itens que avaliam os estados emocionais de
depressão, ansiedade e estresse na última semana. Cada item recebe uma pontuação que
varia de zero a três pontos, sendo zero quando "discorda totalmente" e três quando
"concorda totalmente". Para calcular o resultado final de cada construto da EADS-21 é
necessário realizar a soma dos escores dos sete itens que correspondem ao construto e
multiplicar por dois. Os resultados variam de normal a extremamente grave. No
presente estudo os resultados foram reorganizados em uma variável dicotômica:
presença ou a ausência dos sintomas. As subescalas ansiedade e estresse foram
analisadas de forma conjunta com base em uma análise fatorial exploratória dos itens da
escala,onde foi observado que na população adolescente esse dois construtos
apresentaram questões com fortes cargas fatoriais para ambos, dificultando a
40
diferenciação entre eles, permitindo inferir melhor análise dos dados com apenas dois
construtos: depressão e ansiedade/estresse.
Para mensuração da massa corporal foi utilizada uma balança mecânica
devidamente aferida (Welmy, São Paulo, Brasil). A estatura foi determinada utilizando
estadiômetro científico portátil (Welmy, São Paulo, Brasil) considerando-se a distância
entre a plataforma do estadiômetro e o vértex da cabeça. Os sujeitos realizaram a
inspiração, seguida de um bloqueio respiratório para a realização da mensuração. Foi
calculado o índice de massa corporal (IMC) e para a classificação de eutrófico e
sobrepeso foram utilizados os critérios sugeridos pela International Obesity Task Force
– IOTF (COLE, 2000).
Análise dos Dados
Os dados foram tabulados no programa Microsoft Excel e a análise dos dados foi
realizada por meio do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.
Na análise descritiva das variáveis categóricas foi realizada a distribuição de
frequências (relativa e absoluta) e das variáveis numéricas foram apresentadas através
de valores de tendência central e dispersão de acordo com a distribuição dos dados que
foi verificada por meio do teste Kolmogorov-Smirnov.
Também foi realizado o teste t independente para estabelecer se as médias das
características pessoais dos adolescentes estratificadas por sexos diferem de forma
significativa. Para o estudo de associação entre duas variáveis foi realizado o teste
estatístico do qui-quadrado. Foram avaliadas as variáveis que entraram no modelo, os
possíveis fatores de confusão e a necessidade de ajustamento estatístico das análises.
Foi realizada a regressão logística múltipla por meio da estimativa da razão de chances
(odds ratio = OR) através do método de entrada passo a passo para trás (backward
stepwise) e intervalos de confiança de 95%, para expressar o grau de associação entre as
variáveis. Neste modelo, após a obtenção das variáveis preditivas, foi verificada a
ocorrência de interação. Para entrada no modelo final múltiplo foram selecionadas as
variáveis cuja significância do p foi menor que 0,20 na regressão bivariada. Além disso,
foi aplicado os testes de Omnibus e de Hosmer-Lemeshow para descrever a validade e o
poder explicativo do modelo final. Em todos os testes aplicados foi considerado um
nível de significância de 5%.
41
RESULTADOS
No estudo foram avaliados 317 adolescentes, porém sete deles foram excluídos
por preenchimento incompleto dos questionários, resultando em um total de 310
adolescentes analisados, sendo 131 meninas e 179 meninos, entre 10 e 19 anos. As
características pessoais desses adolescentes estão descritas na tabela 1 com suas
respectivas médias e desvio padrão da amostra total e estratificada por sexo. É possível
observar que os meninos apresentaram maiores médias de idade, massa corporal e
estatura quando comparados às meninas.
Quanto às características esportivas dos adolescentes, as cinco modalidades
utilizadas no estudo foram categorizadas em individual ou coletiva e juntamente com as
características relacionadas à prática esportiva e ao tempo de treinamento estão descritas
na tabela 2, também na sua totalidade e estratificada por sexo. Nenhuma das
características esportivas apresentou diferença estatisticamente significante entre os
sexos.
Tabela 1. Características pessoais da amostra total e estratificada por sexo (n = 310).
Características Pessoais
Total
(Média/DP)
Masculino
(Média/DP)
Feminino
(Média/DP)
p
Idade 14,16 (2,12) 14,59 (2,15) 13,58 (1,95) < 0,001*
Massa Corporal (kg) 58,92 (14,88) 63,35 (15,55) 52,79 (11,37) < 0,001*
Estatura (m) 1,65 (0,12) 1,70 (0,12) 1,59 (0,08) < 0,001*
Índice de Massa Corporal
(kg/m2)
21,29 (3,77) 21,62 (3,93) 20,82 (3,49) 0,06
DP: Desvio Padrão
*Diferença estatística significante
42
Tabela 2. Características esportivas da amostra total e estratificada por sexo (n=310).
Características Esportivas
Total
(n / %)
Masculino
(n / %)
Feminino
(n / %)
p
Modalidade
Individual
Coletiva
76 (24,5)
234 (75,5)
50 (27,8)
130 (72,2)
26 (20)
104 (80)
0,10
Tempo de prática
Há 1 ano
Mais de 1 ano
69 (22,3)
241 (77,7)
42 (23,3)
138 (76,7)
27 (20,8)
103 (79,2)
0,66
Frequência de treinamento Até 3 vezes/semana
Mais de 3 vezes/semana
234 (75,5)
76 (24,5)
136 (75,6)
44 (24,4)
98 (75,4)
32 (24,6)
0,97
Duração da sessão de treinamento
Até 1 hora/dia
Mais de 1 hora/dia
49 (15,8)
261 (84,2)
30 (16,7)
150 (83,3)
19 (14,6)
111 (85,4)
0,59
* Diferença estatística significante
A prevalência dos sintomas de ansiedade/estresse foi contabilizada com o atingir
da pontuação mínima para indicar a presença de algum sintoma em pelo menos um dos
dois construtos. Os valores estão apresentados na tabela 3 juntamente com a prevalência
da depressão e da presença de dor na cintura escapular e região cervical, representadas
em frequências absolutas e relativas na sua totalidade e estratificadas por sexo, além da
comparação das médias. O sexo feminino apresentou maior prevalência de
ansiedade/estresse em relação ao sexo masculino, já para a depressão e dor na cintura
escapular e região cervical não foi observada diferença significativa.
43
Tabela 3. Prevalência de dor e dos sinais de depressão e ansiedade/estresse da amostra
total e estratificada por sexo (n = 310).
Prevalência dos Sintomas Psicológicos e de Dor
Total
(n / %)
Feminino
(n / %)
Masculino
(n / %)
p
Ansiedade/Estresse
Com sintomas 124 (40) 62 (47,3) 62 (34,6) 0,02*
Sem sintomas 186 (60) 69 (52,7) 117 (65,4)
Depressão
Com sintomas 84 (27,1) 36 (27,5) 48 (26,8) 0,90
Sem sintomas 226 (72,9) 95 (72,5) 131 (73,2)
Cintura escapular e Região Cervical
Com dor 197 (63,5) 89 (67,9) 108 (60,3) 0,17
Sem dor 113 (36,5) 42 (32,1) 71 (39,7)
* Diferença estatística significante
O modelo da regressão logística múltipla das variáveis pessoais e esportivas dos
adolescentes, além da presença e ausência de dor na região cervical e cintura escapular
com a presença ou não dos sintomas de ansiedade/estresse então descritos na tabela 4.
As variáveis que permaneceram no modelo final retratando associação significativa com
a presença de sintomas de ansiedade/estresse foram o sexo feminino (p = 0,003), os
adolescentes com 15 a 19 anos (p = 0,001) e a modalidade individual (p = 0,036). A
validade do modelo foi confirmada pelo Omnibus test com p < 0,001 e apresentou um
alto poder explicativo com o valor de 0,98 no teste de aderência de Hosmer Lemeshow.
44
Tabela 4. Associação das variáveis independentes com a presença de sintomas de
ansiedade/estresse em adolescentes atletas amadores. (n=310)
Variáveis
Independentes
Presença de
Sintomas
n (%)
Ausência de
Sintomas
n (%)
OR
[IC 95%]
OR
Ajustado [IC95%]
Sexo
Feminino
Masculino
62 (47,3)
62 (34,6)
69 (52,7)
117 (65,4)
1,70
1
[1,07 – 2,69]
2,16 [1,31 – 3,57]
Idade
10 a 14 anos
15 a 19 anos
55 (33,7)
69 (46,9)
108 (66,3)
78 (53,1)
1
1,74
[1,10 – 2,75]
2,39 [1,42 – 4,01]
Índice de Massa
Corporal
Acima do peso
Eutrófico
36 (43,4)
88 (38,8)
47 (56,6)
139 (61,2)
1
0,83
[0,50 – 1,38]
Modalidade
Individual
Coletiva
39 (51,3)
85 (36,3)
37 (48,7)
149 (63,7)
1,85
1
[1,09 – 3,12]
1,88 [1,04 – 3,39]
Tempo de prática
Há 1 ano
Mais de 1 ano
23 (32,9)
101 (42,1)
47 (67,1)
139 (57,9)
0,67
1
[0,38 – 1,18]
Frequência de
treinamento
Até 3 vezes/semana
Mais de 3
vezes/semana
92 (39,3)
32 (42,1)
142 (60,7)
44 (57,9)
0,90
1
[0,53 – 1,51]
Duração da sessão
Até 1 hora
Acima de 1 hora
Cintura escapular e
Região Cervical
Com dor
Sem dor
25 (51)
99 (37,9)
88 (44,7)
36 (31,9)
24 (49)
162 (62,1)
109 (55,3)
77 (68,1)
1,70
1
1,73
1
[0,92 – 3,15]
[1,06 – 2,80]
No segundo modelo da regressão logística múltipla foi considerada como variável
dependente a presença ou ausência de sintomas de depressão e está exposto na tabela 5.
As variáveis que permaneceram no modelo final com associação significativa foram a
faixa etária de 15 a 19 anos (p = 0,037), a modalidade individual (p = 0,040) e a
presença de dor na cintura escapular e região cervical (p = 0,005). O modelo também
demonstrou ser valido com o Omnibus test de p < 0,001e um alto poder explicativo
(Hosmer Lemeshow de 0,99).
45
Tabela 5. Associação das variáveis independentes com a presença de sintomas de
depressão em adolescentes atletas amadores. (n=310)
Variáveis
Independentes
Presença de
Sintomas
n (%)
Ausência de
Sintomas
n (%)
OR
[IC 95%]
OR
Ajustado [IC95%]
Sexo
Feminino
Masculino
36 (27,5)
48 (26,8)
95 (72,5)
131 (73,2)
1,03
1
[0,62 – 1,71]
Idade
10 a 14 anos
15 a 19 anos
36 (22,1)
48 (32,7)
127 (77,9)
99 (67,3)
1
1,71
[1,03 – 2,84]
1,74 [1,03 – 2,95]
Índice de Massa
Corporal
Acima do peso
Eutrófico
22 (26,5)
62 (27,3)
61 (73,5)
165 (72,7)
0,96
1
[0,54 – 1,70]
Modalidade
Individual
Coletiva
27 (35,5)
57 (24,4)
49 (64,5)
177 (75,6)
1,71
1
[0,98 – 2,98]
1,84 [1,03 – 3,28]
Tempo de prática
Há 1 ano
Mais de 1 ano
15 (21,4)
69 (28,8)
55 (78,6)
171 (71,2)
0,68
1
[0,36 – 1,28]
Frequência de
treinamento
Até 3 vezes/semana
Mais de
3vezes/semana
68 (29,1)
16 (21,1)
166 (70,9)
60 (78,9)
1
0,65
[0,35 – 1,21]
Duração da sessão
Até 1 hora
Acima de 1 hora
Cintura escapular e
Região Cervical
Com dor
Sem dor
17 (34,7)
67 (25,7)
65 (33,0)
19 (16,8)
32 (65,3)
194 (74,3)
132 (67,0)
94 (83,2)
1
0,65
2,44
1
[0,34 – 1,25]
[1,37 – 4,33]
2,33 [1,30 – 4,19]
DISCUSSÃO
No presente estudo as desordens psicológicas apontaram altos índices de
prevalência. Quase metade das meninas (47,3%) e um terço dos meninos apresentaram
sintomas de ansiedade/estresse, e um quarto tantos das meninas quanto dos meninos
manifestou sintomas de depressão. Quanto à sintomatologia dolorosa na região cervical
e cintura escapular, mais de 60% dos adolescentes foram acometidos. Os adolescentes
entre 15 e 19 anos e os que praticavam modalidades individuais apresentaram
associação com a presença de sintomas de ansiedade/estresse e de depressão. As
meninas obtiveram mais chances de apresentar sintomas de ansiedade/estresse e os
46
adolescentes com dor na região cervical e na cintura escapular tinham mais chances de
apresentar sintomas de depressão.
A prevalência das desordens psicológicas nos adolescentes concorda com
levantamentos epidemiológicos que demonstram um padrão de prevalência crescente
desses sintomas, principalmente entre as meninas (KESSLER; AVENEVOLI; RIES
MERIKANGAS, 2001). A utilização de escalas e questionários para a coleta desses
dados pode ser a explicação dessa elevada prevalência, devido ao sobrerregistro de
transtornos de humor leves e momentâneos, que em uma avaliação mais específica não
seriam considerados. Mesmo assim os autorrelatos são importantes por informar a
percepção única do indivíduo sobre aspectos de seu próprio comportamento
(KOHLSDORF; JUNIOR, 2009).
A ansiedade/estresse foi o sintoma mais relatado pelos adolescentes, sendo que as
meninas obtiveram maior prevalência quando comparado aos meninos. Os estudos com
adolescentes em que se enfatizam as diferenças encontradas entre os sexos são cruciais
para melhores esclarecimentos das diferenças encontradas nas taxas de transtornos
mentais entre os sexos na idade adulta. É possível afirmar que muitos dos transtornos
encontrados nos adultos foram desenvolvidos em idades bem jovens (WARNER;
BOTT, 2010). No presente estudo isso pôde ser observado ao constatar que as meninas
tinham mais chances de apresentar sintomas de ansiedade, o que corrobora as taxas mais
altas de ansiedade em mulheres na idade adulta (KINRYS; WYGANT, 2005).
A ansiedade não só é a desordem mais comum entre os adolescentes americanos
(MERIKANGAS et al., 2010), como também são as meninas as mais acometidas (JIN
et al., 2014; MERIKANGAS et al., 2010; YAO et al., 2015). As diferenças da ansiedade
entre os sexos vão além da prevalência, existem diferenças também na apresentação
clínica e nas suas características. O sexo feminino tende a relatar maior gravidade dos
sintomas e referir com mais frequência comorbidades quando comparadas ao masculino
que tende a ter maior resistência a expressar seus sintomas psicológicos. Sugere-se
também que os fatores genéticos e os hormônios sexuais também podem desempenhar
papéis importantes na expressão dessas diferenças entre os sexos (KINRYS;
WYGANT, 2005).
Outro fator que mostrou-se associado com as desordens psicológicas foi a idade,
tanto para a ansiedade/estresse quanto para a depressão. Evidenciou-se chances maiores
47
dos adolescentes mais velhos, entre 15 e 19 anos, apresentarem sintomas de
ansiedade/estresse e depressão. A adolescência sendo fase de transição e de constantes
mudanças físicas e psicológicas, propícia aos adolescentes mais chances de apresentar
esses sintomas, portanto, a forma como a adolescência é vivenciada pode influenciar em
alterações na idade adulta (ARGIMON et al., 2013).
Nossos achados corroboram o estudo de Jin et, al (2014) que também encontrou
uma relação diretamente proporcional, aumentando a prevalência da ansiedade de
acordo com o aumento do nível escolar, o que indicaria que com a ascensão de grau na
escola, consequentemente da idade, o estresse desses adolescentes intensifica em dois
aspectos principais, tanto na pressão da aprendizagem, quanto no aumento das relações
interpessoais. Já para a depressão um estudo de meta-análise (TWENGE; NOLEN-
HOEKSEMA, 2002) buscou avaliar a influencia de vários fatores sociodemográficos na
sua prevalência, entre eles a idade. Foi observado que a prevalência da depressão nas
meninas ficavam estáveis até os 12 anos e depois aumentavam com o passar da idade. A
explicação estaria também na influência do sexo, as meninas - de forma mais breve que
os meninos - entre 12 e 16 anos estão na puberdade e devido a ação hormonal
apresentam mais sintomas de depressão.
A atividade física é considerada um fator de proteção, diminuindo as chances dos
indivíduos apresentarem sintomas de desordens psicológicas, principalmente de
depressão em mulheres (DUGAN et al., 2015). A prática de algum esporte durante a
adolescência foi associada com menores escores de sintomas de depressão na idade
adulta. A explicação para isso foi que a atividade física em um contexto de esporte
organizado favorece a saúde mental positiva, além de fornecer oportunidades para a
interação social e a conectividade (BRUNET et al., 2013). No estudo de Jewett et al
(2014) foi verificado que a participação dos adolescentes em esportes na escola foi
associada com a diminuição de sintomas tanto de depressão quanto de estresse,
destacando a importância de fatores sociais que liga a participação esportiva com a
saúde mental durante a adolescência e o início da idade adulta.
No presente estudo toda a amostra praticava atividades esportivas, dentro dessa
prática, os esportes do tipo coletivo foram considerados fator de proteção para a
presença de desordens psicológicas. Os adolescentes das modalidades esportivas
individuais obtiveram mais chances de apresentar sintomas de ansiedade/estresse e
48
depressão. Não há estudos longitudinais demonstrando a ligação entre a natureza da
participação com sintomas de desordens psicológicas. É possível que a participação de
esportes envolvendo pessoas competindo umas contra as outras para objetivo pessoal
(modalidade individual) seja menos protetora do que a participação em esportes
envolvendo um grupo de pessoas trabalhando juntas para um objetivo compartilhado
(modalidade coletiva) devido principalmente a natureza social (EIME et al., 2013).
A dor na região cervical é a quarta desordem mais comum, para os anos vividos
com incapacidade, na população global (VOS et al., 2012), e juntamente com a dor no
ombro apresentou uma alta prevalência nas últimas décadas entre os adolescentes e com
tendência a continuar elevando-se (HAKALA et al., 2002). No presente estudo os
adolescentes com dor na região cervical e cintura escapular apresentaram uma alta
prevalência. Demonstrando ser um problema comum e crescente nessa fase da vida
(VIKAT et al., 2000), e sugerindo ser um problema nos adultos do futuro.
Baseado na teoria da reciprocidade entre a dor e a depressão, em que a dor
nociceptiva pode ter seu limiar tanto reduzido pelo sofrimento psicológico como
também pode ser a consequência (VIKAT et al., 2000), vários estudos (DIEPENMAAT
et al., 2006; HÄRMÄ et al., 2002; MYRTVEIT et al., 2014; STÅHL et al., 2008)
entraram em conformidade com a presente pesquisa, indicando que os adolescentes com
dores na região cervical e na cintura escapular possuíam mais chances de apresentar
sintomas depressivos. A afetividade negativa em resposta a um estímulo nocivo, leva ao
medo, a evitar movimentos específicos, ao desuso e a incapacidade. Por sua vez, isso
pode aumentar a experiência da dor, porque se trata de associação bidirecional
(COTCHETT; MUNTEANU; LANDORF, 2016).
O estudo de Richards et al, (2016) não avaliou a associação da dor na região
cervical com a depressão, porém ele observou que de quatro tipos de posturas comuns
aos adolescente, a postura de hipercifose e cabeça anteriorizada foi a que teve mais
chances de apresentar sintomas depressivos. Sugerindo que adolescentes com esse tipo
de postura podem com o tempo adquirir disfunções nessa região que consequentemente
ocasionam sintomas álgicos. A dor pode tanto ser alterada por doenças afetivas, quanto
induzir ou exacerbar um estado afetivo disfórico (KORFF; SIMON, 1996). Os fatores
psicossociais ampliam a experiência da dor e assim perpetuam um círculo vicioso de
nocicepção, dor, angústia e incapacidade (GATCHEL et al., 2007). Como a depressão e
49
a dor compartilham de uma via química comum e ambos estão influenciados pelos
níveis de serotonina e norepinefrina, as duas devem ser tratadas em conjunto
(TRIVEDI, 2004). Indicando que a melhora dos sintomas físicos melhoraria os sintomas
de depressão e sugerindo que a o inverso também é possível.
Os dados apresentados reforçam a necessidade de pesquisas futuras que
demonstrem a implicação do acompanhamento de profissionais como fisioterapeutas,
psicólogos e educadores físicos nas escolas, além de estudos que busquem evidenciar a
efetividade de intervenções que integram terapias físicas e psicossociais para o alivio da
dor, principalmente para os adolescentes que estão ultrapassando uma fase sensível de
mudanças repentinas e frequentes, com reações diretas na idade adulta. A limitação do
estudo concentrou-se na utilização de um instrumento de autorrelato, não podendo
inferir categoricamente que os adolescentes apresentavam essas desordens com base
apenas nos escores da escala.
CONCLUSÃO
Pode ser observado no presente estudo que as desordens psicológicas e a
sintomatologia dolorosa apresentaram altos índices nos adolescentes, principalmente no
sexo feminino. Os adolescentes mais velhos e que praticavam modalidades individuais
apontaram mais chances de apresentar sintomas de ansiedade/estresse e de depressão.
As meninas obtiveram mais chances de apresentar sintomas de ansiedade/estresse e os
adolescentes com dor na região cervical e na cintura escapular tinham mais chances de
apresentar sintomas de depressão.
50
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53
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As implicações observadas na presente dissertação atestam a boa qualidade da
EADS-21, apresentando valores excelentes de confiabilidade, revelando também uma
forte consistência interna. Na análise da concordância foi possível inferir, embora
pequeno, a presença de erro do tipo sistemático em todos os construtos, o que reforça a
importância de se conhecer os valores de EPM e MMD para sua aplicação clínica. O
modelo de dois fatores com a condensação dos construtos ansiedade e estresse em um
único fator apresentou-se mais aceitável para a população adolescente. Os resultados
também apontam para altos índices de prevalência das desordens psicológicas e da
sintomatologia dolorosa na região cervical e cintura escapular. Os adolescentes com dor
nesses locais obtiveram mais chances de apresentar sintomas de depressão. O sexo
feminino além de evidenciar maior prevalência de sintomas de ansiedade/estresse,
também obteve mais chances de relatar tais sintomas. Por fim os adolescentes mais
velhos e que praticavam modalidades individuais obtiveram mais chances de apresentar
sintomas de ansiedade/estresse e também de depressão.
54
8. REFERÊNCIAS (CONTEXTUALIZAÇÃO E REFERENCIAL
TEÓRICO)
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second chance in the second decade, 2014. (Nota técnica).
57
9. ANEXOS E APÊNDICES
PARECER CEP
58
CARTA DE ANUÊNCIA
59
TERMO DE ASSENTIMENTO
Elaborado com base na resolução 466/2012 – CNS/CONEP
Você está sendo convidado a participar da pesquisa intitulada Prevalência de
dor no ombro em adolescentes atletas e fatores associados sob responsabilidade das
pesquisadoras Valéria Mayaly Alves de Oliveira, Mayra Ruana de Alencar Gomes e
Alaine Souza Lima e do orientador Professor Rodrigo Cappato de Araújo cujo objetivo
é determinar a prevalência sintomas de dor no ombro entre atletas adolescentes e
verificar quais possíveis fatores estão associados a esta dor.
Para realização deste trabalho usaremos os seguintes métodos: questionários que
avaliam as suas características individuais, esportivas, de dor e funcionalidade do
ombro, além de questionários sobre ansiedade, depressão e qualidade do sono bem
como a realização de testes que verificam as variáveis de desempenho funcional do
ombro.
Seu nome assim como todos os dados que lhe identifiquem serão mantidos sob
sigilo absoluto, antes, durante e após o término do estudo.
Quanto aos riscos e desconfortos, você poderá sentir dor no ombro e/ou cansaço
físico durante a realização de alguns testes.
Caso você venha a sentir algo dentro desses padrões, comunique ao pesquisador
para que sejam tomadas as devidas providenciais: em casos de dor, o teste será
interrompido e você receberá informações sobre como aliviar sua dor; em casos de
cansaço físico, será determinado um prazo de descanso entre os testes para evitar tais
desconfortos.
Os benefícios esperados com o resultado desta pesquisa são: determinar com o
resultado dos questionários e testes se você tem lesão no ombro e como está a função do
mesmo, dessa forma pretende-se verificar como a saúde do seu ombro pode afetar o seu
rendimento esportivo.
No curso da pesquisa você tem os seguintes direitos: a) garantia de
esclarecimento e resposta a qualquer pergunta; b) liberdade de abandonar a pesquisa a
qualquer momento, mesmo que seu pai ou responsável tenha consentido sua
participação, sem prejuízo para si; c) garantia de que caso haja algum dano a sua pessoa,
60
os prejuízos serão assumidos pelos pesquisadores ou pela instituição responsável
inclusive acompanhamento médico e hospitalar (se for o caso). Caso haja gastos
adicionais, os mesmos serão absorvidos pelo pesquisador.
Nos casos de dúvidas você deverá falar com o responsável, para que procure os
pesquisadores, a fim de resolver seu problema: Rodrigo Cappato de Araújo - Br 203
Km02 S/N, Cidade Universitária – Petrolina-PE ou pelo telefone (87) 9633-4858;
Valéria Mayaly Alves de Oliveira – Br 203 Km02 S/N, Cidade Universitária –
Petrolina-PE ou pelo telefone (87) 9952-4987.
Assentimento Livre e Esclarecido
Eu, _________________________________________________________, após
ter recebido todos os esclarecimentos e assinado o TCLE, confirmo que o(a) menor
___________________________________________________________, recebeu
todos os esclarecimentos necessários, e concorda em participar desta pesquisa. Desta
forma, assino este termo, juntamente com o pesquisador, em duas vias de igual teor,
ficando uma via sob meu poder e outra em poder do pesquisador.
Petrolina, _____ de _________________ de 20___
Assinatura do responsável
________________________________________________________________
Assinatura do pesquisador
________________________________________________________________
61
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Elaborado com base na resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do
Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial em 12 de dezembro de 2012.
Convidamos V.Sa. a participar da pesquisa Prevalência de dor no ombro em
adolescentes atletas e fatores associadossob responsabilidade dos pesquisadores
Rodrigo Cappato de Araújo e Valéria Mayaly Alves de Oliveira que tem por objetivo
verificar a presença de dor no ombro entre atletas adolescentes e se os possíveis fatores
individuais, esportivas e funcionais do ombro podem contribuir para o risco de dor nas
diferentes modalidades esportivas.
Para realização deste trabalho, será utilizado o seguinte método: após a
assinatura do termo de consentimento, você responderá seis questionários, com questões
sobre a prática esportiva, a presença de queixas de dor no ombro, suas habilidades para
fazer certas atividades e questionamentos sobre ansiedade, depressão e qualidade do
sono. Sendo então submetido a exame para medição do peso e da altura. Além disso,
você será submetido à realização de testes que irão verificar a saúde do seu ombro.
Todos os procedimentos serão realizados por avaliadores devidamente treinados para a
realização destas tarefas. Esclarecemos ainda que após a conclusão da pesquisa todo
material a ela relacionado será destruído, não restando nada que venha a comprometer o
anonimato de sua participação agora ou futuramente.
Quanto aos riscos e desconfortos, a presente pesquisa oferece não prejuízos à
saúde do participante. Considera-se nesta pesquisa o risco de alguns participantes
sentirem dor ou desconforto no ombro e cansaço físico durante a coleta de dados,
portanto pretendemos reduzir estes riscos realizando intervalos de descanso entre os
testes e orientações de alívio da dor no ombro. Além de assegurar sobre a
confidencialidade dos dados e das informações coletadas, e garantidos de que os
resultados serão obtidos apenas para alcançar os objetivos da pesquisa, incluindo a sua
publicação na literatura científica especializada. Como possíveis benefícios,esta
pesquisa contribui para verificar a prevalência de dor no ombro e os possíveis fatores
associados à esta dor bem como avaliar à saúde do ombro dos adolescentes
atletas.Dessa forma, os possíveis fatores de risco informarão o comprometimento no
desempenho esportivo e as implicações sociais e econômicas para os mesmos e o
62
Estado. De tal maneira a gerar dados que sirvam de subsídio para minimizar os
possíveis riscos de dor e lesão no ombro.
O (A) senhor (a) terá os seguintes direitos: a garantia de esclarecimento e
resposta a qualquer pergunta; a liberdade de abandonar a pesquisa a qualquer momento
sem prejuízo para si ou para seu tratamento (se for o caso); a garantia de privacidade à
sua identidade e do sigilo de suas informações; a garantia de que caso haja algum dano a
sua pessoa (ou o dependente), os prejuízos serão assumidos pelos pesquisadores ou pela
instituição responsável inclusive acompanhamento médico e hospitalar. Caso haja
gastos adicionais, os mesmos serão absorvidos pelo pesquisador.
Nos casos de dúvidas e esclarecimentos o (a) senhor (a) deve procurar os
pesquisadores: Rodrigo Cappato de Araújo - Br 203 Km02 S/N, Cidade Universitária –
Petrolina-PE ou pelo telefone (87) 9633-4858; Valéria Mayaly Alves de Oliveira – Br
203 Km02 S/N, Cidade Universitária – Petrolina-PE ou pelo telefone (87) 9952-4987.
Caso suas dúvidas não sejam resolvidas pelos pesquisadores ou seus direitos sejam
negados, favor recorrer ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de
Pernambuco, localizado à Av. Agamenon Magalhães, S/N, Santo Amaro, Recife-PE ou
pelo telefone 81-3183.3775 ou através do e-mail comitê[email protected]
Eu ______________________________________, após ter recebido todos os
esclarecimentos e ciente dos meus direitos, concordo em participar desta pesquisa, bem
como autorizo a divulgação e a publicação de toda informação por mim transmitida em
publicações e eventos de caráter científico. Desta forma, assino este termo, juntamente
com o pesquisador, em duas vias de igual teor, ficando uma via sob meu poder e outra
em poder dos pesquisadores.
Local: __________________________ Data:
____/____/____
Assinatura do aluno:___________________________________________________
Assinatura do
Responsável:_____________________________________________
Assinatura do
Pesquisador:______________________________________________
63
QUESTIONÁRIO ESTRUTURADO
1. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
2. Data de nascimento: _____/______/______
3. Idade: _______
4. Modalidade esportiva
( ) Vôleibol
( ) Handebol
( ) Basquete
( ) Natação
( ) Judô
5. Há quanto tempo você pratica esse esporte? ___________________
6. Quantas vezes na semana você treina? _______________________
7. Quantas horas por semana você treina? ___________________________
64
LOCALIZAÇÃO DA DOR
Assinale no mapa corporal a região do membro superior que você sente dor. Em
seguida, assinale a intensidade da dor da região em questão.
65
ESCALA DE ANSIEDADE, DEPRESSÃO E STRESS - 21 (EADS-21)
![Treinamento - Vice presidente [MEDIR]](https://static.fdocumentos.com/doc/165x107/568c54381a28ab4916bdeb17/treinamento-vice-presidente-medir.jpg)
