Universidade de São Paulo Faculdade de Saúde Pública ... · completo sem diferenças...

Universidade de Satildeo Paulo

Faculdade de Sauacutede Puacuteblica

Colaboraccedilatildeo interprofissional na Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacutelia e a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede durante o

preacute-natal

Juliana Pereira da Silva Faquim

Tese apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo

em Sauacutede Puacuteblica para obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de

Doutor em Sauacutede Puacuteblica

Aacuterea de Concentraccedilatildeo Serviccedilos de Sauacutede Puacuteblica

Orientador Prof Dr Paulo Frazatildeo

Satildeo Paulo

2016



preacute-natal







Satildeo Paulo

2016

Eacute expressamente proibida a comercializaccedilatildeo deste documento tanto na sua forma impressa

como eletrocircnica Sua reproduccedilatildeo total ou parcial eacute permitida exclusivamente para fins

acadecircmicos e cientiacuteficos desde que na reproduccedilatildeo figure a identificaccedilatildeo do autor tiacutetulo

instituiccedilatildeo e ano da tese

DEDICATOacuteRIA

Soacute o Senhor conhece os desejos do meu coraccedilatildeo na alegria desse dia sinto-Te mais forte e

em agradecimento por Tua presenccedila em todas as circunstacircncias e por tantas becircnccedilatildeos

recebidas desejo que todo conhecimento produzido seja usado para o bem

Ao meu avocirc Agostinho Rodrigues Pereira que infelizmente natildeo estaacute mais comigo mas que

foi um grande saacutebio um contador de histoacuterias e ldquocausosrdquo engraccedilados uma referecircncia para

minha famiacutelia Vovocirc eu sei que estaacutes olhando por mim e acompanhando meus passos

Aos meus pais Maria de Lourdes Pereira Silva e Orvalino Alexandre da Silva verdadeiros

doutores na arte de amar sem medida nenhum banco de escola me ensinou mais do que

vocecircs Vocecircs me ensinaram que todo conhecimento deve ser usado para o bem Eu divido

com vocecircs os meacuteritos dessa conquista porque ela lhes pertence ela eacute tatildeo minha quanto de

vocecircs

A toda minha famiacutelia Pereira pela alegria de estar junto pelos risos pelas brincadeiras e pelo

amor que sempre nos une

Agrave Zaira Marcel e Sarah obrigada por fazerem passar de forma raacutepida esses quatro anos me

fizeram sentir em famiacutelia obrigada pela cama pelo travesseiro pelo cafeacute cremoso e pelo

cheiro de casa Todo dia na vida precisamos aprender pelo menos uma coisa diferente para

valer a pena

Agrave tia Claacuteudia tia Mirian e vovoacute Lurdinha minhas ausecircncias foram supridas eu tenho certeza

com o mesmo cuidado e amor de matildee que vocecircs deram cuidaram buscaram levaram

fizeram dormir escovaram os dentes Soacute quero que saibam que eu sempre soube que vocecircs

deram doces nos dias de semana e deixaram dormir tarde mas quero que saibam que eu

sempre ia tranquila porque eu tinha vocecircs aqui com eles

Agrave Diva seu amor eacute igual ao amor de matildee obrigada por cuidar mas muito obrigada por amar

os meus filhos Suas palavras sempre me confortavam ldquopode ir tranquila vai ficar tudo

bemrdquovocecirc tinha razatildeo

Agraves minhas amigas-irmatildes Zelma e Mariacutelia obrigada por nossa amizade tatildeo linda quem tem

um amigo tem um tesouro

Ao Michel Mi obrigada por sonhar e viver comigo os meus sonhos Obrigada pelo respeito

pelo carinho pela compreensatildeo e o incentivo em todos os momentos Foi difiacutecil eu sei mas

passou nos deixou mais fortalecidos no amor e na admiraccedilatildeo A alegria de ter vocecirc comigo eacute

imensa Eu amo vocecirc de coraccedilatildeo

Agrave Bianca e Gustavo obrigada meus amores pela alegria que vocecircs trazem todos os dias para

minha vida Um dia vocecircs vatildeo crescer e vatildeo entender como foi difiacutecil para mamatildee fazer esse

doutorado Quando crescerem e aprenderem a ler quero que leiam aqui esse segredo que

sempre guardei chorei escondido cada vez que ia a Satildeo Paulo mas me consolava acreditando

que um dia tudo isso pudesse inspiraacute-los o amor pela educaccedilatildeo vale a pena nos torna livres

nos pensamentos nos modifica e transforma a forma como vemos as coisas para sempre

Espero um dia que entendam Eacute para vocecircs que faccedilo tudo na minha vida sempre

AGRADECIMENTOS

Ao Sistema de Educaccedilatildeo Puacuteblica Brasileira que foi responsaacutevel pela minha formaccedilatildeo na

educaccedilatildeo baacutesica educaccedilatildeo fundamental ensino meacutedio educaccedilatildeo superior mestrado e o

doutorado Espero retribuir todo o investimento retornando agrave sociedade o produto intelectual

desta tese e de toda formaccedilatildeo ao longo da minha vida nos bancos de escolas puacuteblicas e de

qualidade Eu acredito na Educaccedilatildeo Puacuteblica Brasileira

Ao meu orientador Frazatildeo como eu o admiro Vocecirc teve o dom de me ensinar com palavras

no silecircncio no olhar e nas atitudes Eu te observava enquanto falava enquanto me corrigia

enquanto me ensinava enquanto me respeitava e te admirei ainda mais por isso Obrigada por

ter acreditado em mim A vocecirc a minha gratidatildeo pela oportunidade respeito e a confianccedila

Ao Professor Paulo Capel como sua presenccedila me faz bem Obrigada pelo acolhimento pelo

cuidado seus abraccedilos sempre me faziam sentir acolhida em Satildeo Paulo Um dia sentou ao meu

lado na minha qualificaccedilatildeo e disse ldquovim te fazer companhia esses momentos satildeo sempre

tensosrdquo Eu jaacute conhecia o professor Paulo Capel Narvai de sabedoria e competecircncias

notaacuteveis mas nesse dia ah nesse dia eu conheci um ser humano maravilhoso

Agrave Nataacutelia Bernardes Palazzo Buiatti amiga e companheira desde os tempos de militacircncia

estudantil Vocecirc foi a surpresa mais bela doce e rica desse doutorado Sua competecircncia eacute de

encher os olhos e o coraccedilatildeo foi uma honra tecirc-la como apoio intelectual no meu campo de

pesquisa Vocecirc fez toda diferenccedila meu agradecimento e gratidatildeo

Agrave Karen Dolenkei aluna tatildeo dedicada que esteve comigo em todas as etapas desse doutorado

nas oficinas nas entrevistas nas transcriccedilotildees nas alegrias e nos apertos Obrigada por sua

presenccedila na minha vida nesse momento tatildeo especial

Agrave Ruacutebia Pereira Barra e Liliane Parreira Tannuacutes Gontijo sanitaristas de alma e de coraccedilatildeo

vocecircs me incentivaram a me aventurar pelos caminhos da sauacutede puacuteblica Satildeo grandes

inspiraccedilotildees

A todos os professores da Escola Teacutecnica de Sauacutede da Universidade Federal de Uberlacircndia

que juntos fazem da ESTES um dos melhores lugares para se trabalhar o meu agradecimento

por todo apoio e carinho em especial agrave Marisa Maria Helena Inecircs Samara Ludmila Bruno

Aline e Alexandre

Aos professores do Programa de Residecircncia Multiprofissional em Sauacutede Coletiva da

Universidade Federal de Uberlacircndia meu agradecimento pelo apoio Continuemos firmes no

propoacutesito de pensar a formaccedilatildeo com uma visatildeo humanista e superando as barreiras

disciplinares

Ao Leonardo Carnut meu amigo de doutorado com quem dividi as anguacutestias e alegrias

Agrave Prefeitura Municipal de Uberlacircndia meu agradecimento pelo apoio e oportunidade de

campo para minha pesquisa

Agraves equipes das unidades de sauacutede do Jardim Ceacutelia e Alvorada meu agradecimento sincero

pela colaboraccedilatildeo Pesquisas de intervenccedilatildeo satildeo sempre desafiadoras mas vocecircs tornaram essa

pesquisa mais leve e prazerosa Fizeram-me acreditar de fato que a colaboraccedilatildeo

interprofissional pode impactar a qualidade do cuidado oferecido

Agrave Faculdade de Sauacutede Puacuteblica seus docentes e funcionaacuterios por todo o ambiente criado e

apoio durante minha formaccedilatildeo

Aos membros do Cecol o meu agradecimento pela companhia e engrandecimento intelectual

na formaccedilatildeo em Vigilacircncia da Sauacutede Bucal

Ao CNPq pelo apoio e financiamento desta pesquisa

ldquoEacute preciso substituir um pensamento que isola e separa

por um pensamento que distingue e unerdquo

Edgar Morin

FAQUIM JPSF Colaboraccedilatildeo interprofissional na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e a produccedilatildeo

do cuidado em sauacutede durante o preacute-natal [tese de doutorado] Satildeo Paulo Faculdade de Sauacutede

Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo 2016

RESUMO

Introduccedilatildeo Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado agrave sauacutede eacute a

reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho para a atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais com

abordagens interdisciplinares A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um

recurso que pode ser mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede e como

estrateacutegia inovadora ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do

modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede Objetivo Descrever as percepccedilotildees e

atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia sobre as relaccedilotildees

interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal construir coletivamente e testar um protocolo de

atenccedilatildeo agrave gestante para impulsionar as competecircncias no trabalho colaborativo com vistas ao

incremento da qualidade do cuidado Meacutetodos Para isso realizou-se previamente um estudo

observacional descritivo para seleccedilatildeo de duas unidades de sauacutede Na sequecircncia foi realizado

um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo de controle poacutes-teste

incluindo meacutetodos mistos A populaccedilatildeo do estudo compreendeu oito profissionais de sauacutede

(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) e 60 gestantes cadastradas em

duas unidades de sauacutede da famiacutelia do municiacutepio de Uberlacircndia sendo 36 incluiacutedas no grupo

intervenccedilatildeo e 24 no grupo controle Dados numeacutericos narrativas provenientes de entrevistas e

registros de diaacuterio de campo foram usados para identificar mudanccedilas na autoavaliaccedilatildeo da

sauacutede bucal na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 na

percepccedilatildeo das gestantes sobre o trabalho em equipe e nas praacuteticas profissionais Testes

estatiacutesticos para detectar diferenccedilas de significacircncia e anaacutelise temaacutetica de conteuacutedo foram

empregados para interpretar os desfechos Resultados Em geral observou-se

percepccedilatildeoatitude favoraacutevel dos profissionais em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo interprofissional

Diferenccedilas entre as categorias profissionais podem representar uma barreira subjetiva agrave

implementaccedilatildeo de protocolos que demandariam maior grau de trabalho colaborativo

Diferenccedilas entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria mostraram que a interaccedilatildeo entre membros

das equipes multiprofissionais pode sobrepujar dificuldades decorrentes do modo isolado e

distinto no qual cada categoria profissional eacute formada Foi produzido um Protocolo de

Atenccedilatildeo agrave Gestante abrangendo o fluxo e a dinacircmica dos processos de trabalho dentro de uma

perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional Segundo os profissionais a intervenccedilatildeo apesar

do seu caraacuteter desafiador estimulou o comprometimento da equipe para reorientar o processo

de trabalho resultando em maior interaccedilatildeo profissional colaborativa Em relaccedilatildeo agraves gestantes

a maioria era jovem (menos de 26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou

completo sem diferenccedilas significativas entre os grupos teste e controle Gestantes do grupo

intervenccedilatildeo perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes

do grupo controle De modo geral as gestantes avaliaram que a sauacutede bucal e a qualidade de

vida decorrente da sauacutede bucal melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo Conclusotildees Concluiu-se que

apesar da percepccedilatildeo geral dos profissionais favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional recursos

formais e organizacionais natildeo estavam sendo empregados O meacutetodo ZOPP se mostrou

flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e

para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede O

Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante testado provocou tensotildees e produziu efeitos positivos na

colaboraccedilatildeo interprofissional e na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal contribuindo

para qualificar a atenccedilatildeo ao preacute-natal oferecido

DESCRITORES Colaboraccedilatildeo interprofissional Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia cuidado

preacute-natal

FAQUIM JPSF Interprofessional collaboration on the Family Health Strategy aspects of

production care during the antenatal [PhD thesis] Satildeo Paulo School of Public Health

University of Satildeo Paulo 2016

ABSTRACT

Introduction One of the most important changes in health care production is the

reorganization of the work process including multi-professional teams and interdisciplinary

approaches The interprofessional collaboration has been identified as a resource that can be

mobilized to increase the effectiveness of health systems and as an innovative strategy it can

play an important role in facing problems of the health care model and health workforce

Objectives To describe the perceptions and attitudes on interprofessional relations in dental

care within antenatal care to build collectively and test a pregnant care protocol to boost

skills in collaborative work for improving the quality of care Methods For this an

observational study for selection of two health units was carried out After that a before-after

study with a post-test control group including mixed methods was undertaken The study

population comprised eight health professionals (doctors dentists nurses and technicians in

oral health) and 60 pregnant women enrolled in two health units of the family of Uberlacircndia

city 36 categorized in the intervention group and 24 in the control group Numerical data

narratives from interviews and field diary records were used to identify changes in self-rated

oral health quality of life related to oral health measured by OHIP-14 in the perception of

pregnant women about the teamwork and the professional practices Statistical tests to detect

differences of significance and thematic content analysis were used to interpret the outcomes

Results In general the perceptionattitude of health professionals was favorable on

interprofessional collaboration Differences among the determined professions can represent a

subjective barrier before implementation of collaborating protocols Differences among

primary healthcare showed that interaction among workers of multi-professional team can

surpass difficulties derived of isolated and distinct way in which every worker is graduated A

Pregnant Care Protocol was produced and tested covering the flow and dynamics of work

processes within an interprofessional collaborative perspective According to the

professionals the intervention despite its challenging character encouraged the teamrsquos

commitment to refocus the work process resulting in more collaborative professional

interaction Most of pregnant women were young (under 26 years old) and had incomplete or

complete high school with no significant differences between the test and control groups

Pregnant women realized that professionals worked more as a team in the intervention group

than in the control group Self-rated oral health and oral health-related quality of life in

pregnant women improved after intervention Conclusions In conclusion despite the general

perception in favor of formal and organizational resources associated with interprofessional

collaboration are not being employed The ZOPP method proved flexible and suitable for the

development of skills for collaborative work and the construction of a protocol services

organization in primary health care It was concluded that the Pregnant Care Protocol tested

caused tensions and produced positive effects on interprofessional collaboration and on oral

health-related quality of life contributing to improve antenatal care offered

KEYWORDS Interprofessional collaboration Family Health Strategy antenatal care

Sumaacuterio

APRESENTACcedilAtildeO 15

PARTE I CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA 18

1 INTRODUCcedilAtildeO 20

11 Colaboraccedilatildeo interprofissional uma estrateacutegia no campo da gestatildeo do trabalho 20

12 Atenccedilatildeo ao preacute-natal 22

2 OBJETIVOS 25

21 Objetivo Geral 25

22 Objetivos Especiacuteficos 25

3 MEacuteTODOS 26

31 Local do estudo 27

32 Tipo do estudo 27

33 Etapas do estudo 28

34 Descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das unidades participantes 29

35 Seleccedilatildeo das unidades de estudo e detalhamento das necessidades 31

36 Elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo 32

37 Intervenccedilatildeo propriamente dita 33

38 Consideraccedilotildees eacuteticas 34

PARTE II ndash PRODUTOS DA PESQUISA 36

4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 38

41 Artigo 1 39

42 Artigo 2 59

43 Artigo 3 97

PARTE III CONCLUSOtildeES 125

5 CONCLUSOtildeES 127

REFEREcircNCIAS 130

APEcircNDICES 137

APEcircNDICE 1 Desenho da pesquisa 138

APEcircNDICE 2 Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo 139

APEcircNDICE 3 Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede 140

APEcircNDICE 4 Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de Sauacutede 141

APEcircNDICE 5 Aacutervore de Problemas 144

APEcircNDICE 6 Aacutervore de Objetivos 145

APEcircNDICE 7 Marco Loacutegico 146

APEcircNDICE 8 Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante 147

APEcircNDICE 9 Entrevista Estruturada agraves Gestantes 151

APEcircNDICE 10 Parecer Consubstanciado do CEP 153

APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica 20132014 155


APEcircNDICE 12 TCLE para os profissionais - primeira etapa da pesquisa 157

APEcircNDICE 13 TCLE para os profissionais - segunda etapa da pesquisa 158

APEcircNDICE 14 TCLE para gestantes 159

APEcircNDICE 15 Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro 160

ANEXOS 161

ANEXO 1 Comprovante de submissatildeo do artigo 1 162

ANEXO 2 Regras de submissatildeo da Revista Sauacutede em Debate 163

ANEXO 3 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes do orientador 166

ANEXO 4 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes da candidata 167

LISTA DE TABELAS E FIGURAS

Artigo 1

Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos respondentes por categoria profissional e faixa etaacuteria 55

Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo o grau de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave

hierarquia habilidade em evitar conflitos e importacircncia das atividades de

colaboraccedilatildeo

56

Tabela 3 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo a atitude em relaccedilatildeo agrave

colaboraccedilatildeo interprofissional

57

Tabela 4 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo questotildees relacionadas aos

recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional

58

Artigo 2

Figura 1 Aacutervore de Problemas 92

Figura 2 Relaccedilatildeo do problema central com as causas e efeitos 93

Figura 3 Aacutervore de Objetivos 94

Figura 4 Relaccedilatildeo do objetivo geral com os objetivos relacionados agrave unidade de

sauacutede gestantes e equipe

95

Artigo 3

Figura 1 Desenho da pesquisa 120

Figura 2 Perguntas do formulaacuterio de entrevista respondido pelas gestantes 121

Tabela 1 Distribuiccedilatildeo das gestantes dos grupos intervenccedilatildeo e controle segundo

faixa etaacuteria e escolaridade Unidades do Programa de Sauacutede da Famiacutelia

Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015

122

Tabela 2

Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis do estudo segundo as gestantes dos

grupos intervenccedilatildeo e controle Unidades do Programa Sauacutede da Famiacutelia


123

15

APRESENTACcedilAtildeO

A colaboraccedilatildeo ou cooperaccedilatildeo interprofissional tecircm sido termos presentes na praacutetica

cotidiana na aacuterea da sauacutede e satildeo utilizados para descrever a natureza da interaccedilatildeo entre os

profissionais e entre estes e os usuaacuterios dos serviccedilos Contrapotildeem-se agraves relaccedilotildees tradicionais

hierarquizadas antes caracterizadas por relaccedilotildees paternalistas autoritaacuterias e unilaterais

Emerge como uma estrateacutegia para o desenvolvimento do trabalho em equipe buscando

responder agrave necessidade de mudanccedila para um modelo de atenccedilatildeo mais abrangente e integral

Estaacute relacionado a uma eacutetica do cuidado e se aproxima de praacuteticas participativas e de

relacionamentos pessoais muacutetuos e reciacuteprocos (FEELEY e col 2005)

As discussotildees na aacuterea da sauacutede sobre este tema tecircm iniacutecio na primeira metade do seacuteculo

passado poreacutem a importacircncia da temaacutetica nas produccedilotildees cientiacuteficas e nos projetos de praacutetica

multiprofissional aumentou significativamente somente apoacutes a segunda guerra mundial

(BALDWIN 2007)

Na deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede passa a considerar a educaccedilatildeo

interdisciplinar como estrateacutegia complementar aos programas tradicionais de ensino na

formaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede (OANDASAN e col 2004) e em 2007 anuncia a criaccedilatildeo

de um grupo de estudos em Educaccedilatildeo Interprofissional e Praacutetica Colaborativa para responder

uma necessidade em formar mais profissionais para a aacuterea da sauacutede de maneira

interdisciplinar e elaborar novas estrateacutegias de ensino reconhecendo a necessidade desta

temaacutetica na construccedilatildeo de sistemas e programas de sauacutede na atualidade (YAN e col 2007)

Estas estrateacutegias satildeo endossadas em 2010 atraveacutes do lanccedilamento da publicaccedilatildeo ldquoFramework

for action on interprofessional education amp collaborative practicerdquo (WHO 2010)

Estudos e revisotildees realizadas tecircm mostrado que os efeitos da praacutetica cooperada podem

alcanccedilar desde uma melhor resolubilidade das accedilotildees (OANDASAN e col 2004 GALBOURY

e col 2009) incluindo o aumento da diversidade de sua oferta (GABOURY e col 2009

DrsquoAMOUR e col 2005) ateacute a melhoria da comunicaccedilatildeo entre trabalhadores a otimizaccedilatildeo da

participaccedilatildeo da equipe na tomada de decisotildees e a potencializaccedilatildeo do respeito entre os

integrantes das equipes (OANDASAN e col 2004) Pode melhorar os resultados no cuidado a

pacientes de grupos especiacuteficos (STRASSER e col 2008 SINCLAIR e col 2009) usuaacuterios

de serviccedilos de praacuteticas complementares (GABOURY e col 2009) e de equipes de sauacutede da

famiacutelia (GOLDMAN e col 2010 WAY e col 2001) Equipes que cooperam entre si parecem

16

estar mais aptas e reunir maior capacidade para coordenar a atenccedilatildeo identificar as reais

necessidades da populaccedilatildeocomunidade desenvolver novas tecnologias de atenccedilatildeo

produzindo respostas agraves demandas da sauacutede (OANDASAN e col 2004)

Em um estudo sobre a tipologia das unidades baacutesicas de sauacutede brasileiras (BRASIL 2015)

com base nas caracteriacutesticas estruturais destas unidades e com o objetivo de informar a

tomada de decisatildeo e orientar accedilotildees governamentais para melhoria da qualidade da atenccedilatildeo

prestada concluiu-se que satildeo inegaacuteveis os avanccedilos na cobertura de atenccedilatildeo baacutesica com mais

de 35000 equipes de sauacutede da famiacutelia atuando em todo o paiacutes Todavia o estudo apontou que

ainda permanecem importantes desafios entre os quais se destacou o isolamento dos

profissionais da equipe de sauacutede bucal ou ausecircncia dessas equipes com prejuiacutezos agrave

integralidade do cuidado Nesse mesmo estudo foi feita uma relaccedilatildeo das dimensotildees e

respectivas variaacuteveis do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica

sendo que um padratildeo determinado como referecircncia era existecircncia de equipe de sauacutede bucal

na unidade baacutesica de sauacutede

A atenccedilatildeo ao preacute-natal enquanto campo de praacuteticas exige uma conexatildeo de conhecimentos

interdisciplinares para produzir cuidados que busquem a atenccedilatildeo integral do paciente

representando um bom espaccedilo de estudo para praacuteticas colaborativas Um bom exemplo satildeo as

alteraccedilotildees comuns na cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo que podem levar a possiacuteveis

implicaccedilotildees sistecircmicas se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo tal como as doenccedilas

periodontais que podem ser fator de risco para o parto prematuro (lt 37 semanas) ou com

bebecircs com baixo peso ao nascer (lt 2500g) (MADIANOS 2013)

Nesse contexto pesquisas de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional satildeo

importantes para investigar os efeitos nas relaccedilotildees interprofissionais e na qualidade do

cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)

Nessas pesquisas de intervenccedilatildeo a multiprofissionalidade a interdisciplinaridade e a

necessidade de compreensatildeo dos fenocircmenos tecircm levado a uma crescente utilizaccedilatildeo de

meacutetodos mistos de pesquisa que envolvem abordagens quantitativas e qualitativas Esse

desenho de pesquisa apesar de apontar desafios e enfrentamentos como a necessidade de

ampla coleta de dados a anaacutelise de dados de texto e dados numeacutericos tem sido uma

alternativa para obter uma anaacutelise mais abrangente do problema de pesquisa em especial na

atenccedilatildeo primaacuteria (CRESWELL 2007)

Apesar dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos estudos

mostrando empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica (ZWARENSTEIN e

17

col 2005) o que torna importante para produccedilatildeo de novos conhecimentos pesquisas que

abordem a colaboraccedilatildeo interprofissional envolvendo a sauacutede bucal na atenccedilatildeo ao preacute-natal

Este cenaacuterio configurou-se propiacutecio ao desenvolvimento deste estudo que teve como

objetivo descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria

sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal construir coletivamente e testar

um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante para impulsionar as competecircncias no trabalho

colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do cuidado

Assim este trabalho eacute apresentado em trecircs partes A primeira denominada ldquoContexto e

caracterizaccedilatildeo da pesquisardquo aborda uma breve introduccedilatildeo agrave problemaacutetica de pesquisa e bem

como detalha os objetivos e o percurso metodoloacutegico A segunda parte contempla os produtos

da pesquisa com apresentaccedilatildeo dos resultados no formato de trecircs artigos que seratildeo submetidos

agrave publicaccedilatildeo em perioacutedicos A terceira e uacuteltima parte discorre sobre as consideraccedilotildees finais e

as implicaccedilotildees para o campo da sauacutede puacuteblica

18

PARTE I

PARTE I CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA

19

CONTEXTO E CARACTERIZACcedilAtildeO DA PESQUISA

rdquoa mulher quando fica graacutevida vira barriga todo mundo soacute quer saber da barriga dela o preacute-natal naquele momento tambeacutem reforccedilava isso ele natildeo trazia um trabalho de equipe

multiprofissional natildeo tinha nutricionista natildeo tinha assistente social natildeo tinha educador fiacutesico era o baacutesico consultas de enfermagem e consultas meacutedicasrdquo

rdquocom esse projeto vi que podemos dar inicio naquilo que a gente sempre quis ver a mulher

gestante por completordquo

rdquoeacute um projeto que pode ser uma grande estrateacutegiardquo

Primeiro encontro da oficina 04092014

Dr Wellington Muniz Ribeiro

Meacutedico Funasa Diretor de Gestatildeo de Pessoas da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia

convidado para a oficina de abertura da pesquisa

20

1 INTRODUCcedilAtildeO

11 Colaboraccedilatildeo interprofissional uma estrateacutegia no campo da

gestatildeo do trabalho

Segundo MORIN (2004) haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla profunda e grave

entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre disciplinas e por outro

lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares transversais

multidimensionais transnacionais globais planetaacuterios E na sauacutede tambeacutem eacute assim as

especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees tecircm fragmentado natildeo apenas os saberes impedindo de

ver o global mas tambeacutem as conexotildees e as relaccedilotildees interprofissionais natildeo permitindo muitas

vezes uma integraccedilatildeo em funccedilatildeo do foco fechado o que compromete a atenccedilatildeo integral ao

paciente

A organizaccedilatildeo de um processo complexo como a atenccedilatildeo agrave sauacutede das pessoas natildeo

resulta de um movimento simplista e mecacircnico e nem deve ser pensada como accedilatildeo

improvisada As hiperespecializaccedilotildees as fragmentaccedilotildees disciplinares e a falta de conexotildees

entre as aacutereas de conhecimento tornam impossiacutevel apreender o que eacute complexo isto eacute o que eacute

tecido junto

O Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) criado em 1994 e inicialmente de uma fase

restrita agraves aacutereas de maior risco social o programa expandiu-se para se afirmar como uma

estrateacutegia articulada aos princiacutepios da reforma sanitaacuteria e comprometido com a garantia da

universalidade e integralidade da atenccedilatildeo (BORGES E BAPTISTA 2010)

Nesta proposta o processo de trabalho deve ser conduzido por equipes de sauacutede

composta por diferentes profissionais refletindo a ampliaccedilatildeo da concepccedilatildeo do processo

sauacutede-doenccedila por meio da oferta tecnologias especiacuteficas de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)

e da organizaccedilatildeo das accedilotildees das necessidades do territoacuterio (STARFIELD e SHI 2002

GIOVANELLA e MENDONCcedilA 2008)

Os profissionais deveratildeo organizar suas praacuteticas de modo que o diagnoacutestico de sauacutede

da comunidade componente do processo de planejamento e programaccedilatildeo local de suas accedilotildees

seja realizado a partir de uma abordagem interdisciplinar levando em consideraccedilatildeo os

21

determinantes sociais da sauacutede-doenccedila a integralidade da atenccedilatildeo a resolubilidade e a

intersetorialidade entre outros (BRASIL 1997)

A colaboraccedilatildeo interprofissional tem sido apontada como um recurso que pode ser

mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora ela

pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da

forccedila de trabalho em sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e melhorar os

resultados obtidos (WHO 2010)

Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado em sauacutede eacute a

reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de profissionais pela

atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais (Drsquo AUNNO 1996) O emprego de equipes

multiprofissionais no sistema de sauacutede eacute uma exigecircncia que decorre das transformaccedilotildees

econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja consequecircncia tem sido a

mudanccedila na estrutura demograacutefica das populaccedilotildees (transiccedilatildeo demograacutefica) e nos padrotildees de

morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees mais desenvolvidas do mundo

No caso do Brasil esse quadro eacute marcado por uma tripla carga de doenccedilas

relacionadas agraves doenccedilas transmissiacuteveis agraves doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e aos agravos

decorrentes das diferentes formas de violecircncia Nesse cenaacuterio a concepccedilatildeo sauacutede-doenccedila

mais ampla eacute uma exigecircncia crescente que passa a nortear a mudanccedila progressiva dos

serviccedilos por meio da qual se busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico assistencial centrado

na doenccedila e baseado no atendimento agrave queixa de quem o procura para um modelo de atenccedilatildeo

integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente

Segundo HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o

trabalho em equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a

estruturaccedilatildeo da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada decisotildees

compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997) Quando os profissionais de uma equipe de sauacutede

conseguem trabalhar em colaboraccedilatildeo esperam-se resultados positivos tanto para os pacientes

como para os profissionais as organizaccedilotildees e o sistema (SULLIVAN 1998)

Apesar da eficaacutecia que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos estudos

que tecircm demonstrado empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica

(ZWARENSTEIN e col 2005) Uma das dificuldades para conduzir esses tipos de estudos eacute

que na atualidade existem poucos instrumentos vaacutelidos que permitem medir o grau de

colaboraccedilatildeo interprofissional no contexto das equipes de sauacutede (SCHIMITT 2001)

22

12 Atenccedilatildeo ao preacute-natal

O PSF implantado em 1994 tem sido uma estrateacutegia governamental para reorientaccedilatildeo

do modelo de atenccedilatildeo e reconhecido como poliacutetica puacuteblica de maior potencial para alcanccedilar -

com custos suportaacuteveis - a universalizaccedilatildeo do acesso agrave atenccedilatildeo integral De acordo com

BAYEH (2002) a estrateacutegia do PSF prioriza accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da

sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua incorporando assim os princiacutepios baacutesicos do

Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) universalizaccedilatildeo descentralizaccedilatildeo integralidade e participaccedilatildeo

da comunidade

Em 1998 o programa passou a ser chamada de Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e

uma das suas qualidades eacute ser composto por uma equipe multiprofissional que pode contar

com meacutedico enfermeiro auxiliar de enfermagem agente comunitaacuterio de sauacutede cirurgiatildeo-

dentista assistente social psicoacutelogo fisioterapeuta auxiliar de sauacutede bucal teacutecnico em sauacutede

bucal nutricionista farmacecircutico aleacutem do pessoal de apoio Esses profissionais com

diferentes formaccedilotildees habilidades e competecircncias precisam interagir unir e dispor seus

saberes oferecendo uma assistecircncia humanizada e baseada nos princiacutepios do SUS superando

o modelo anterior

Segundo ALMEIDA E MISHIMA (2001) a ESF pode-se abrir para aleacutem de um tra-

balho teacutecnico hierarquizado para um trabalho com interaccedilatildeo entre os trabalhadores com

maior horizontalidade e flexibilidade dos diferentes poderes possibilitando maior autonomia

e criatividade dos agentes e maior integraccedilatildeo da equipe Se esta integraccedilatildeo natildeo ocorrer corre-

se o risco de repetir o modelo de atenccedilatildeo desumanizado fragmentado centrado na

recuperaccedilatildeo bioloacutegica individual e com riacutegida divisatildeo do trabalho e desigual valoraccedilatildeo social

dos diversos trabalhos

Para construir uma accedilatildeo de interaccedilatildeo entre profissionais da equipe eacute necessaacuterio um

processo de formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo permanente de todos envolvidos para responder a este

desafio de estabelecer um plano de accedilatildeo que se volte para um ldquoolhar vigilante e uma accedilatildeo

cuidadorardquo sustentados por uma atuaccedilatildeo multiprofissional e iluminados por uma construccedilatildeo

interdisciplinar com responsabilidade integral sobre a populaccedilatildeo compreendida como

parceira da equipe de sauacutede (ALMEIDA E MISHIMA 2001)

Com a criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave

Sauacutede da Mulher recebeu impulso com iniciativas voltadas para a reduccedilatildeo da mortalidade da

23

mulher em idade feacutertil implementaccedilatildeo de programas de humanizaccedilatildeo do preacute-natal e do

nascimento incorporaccedilatildeo de accedilotildees para incentivar a melhoria dos programas de contracepccedilatildeo

e centros de parto normal

A preocupaccedilatildeo com a sauacutede integral da mulher eacute recente em nosso paiacutes e a Sauacutede da

Mulher enquanto aacuterea temaacutetica de conhecimento interdisciplinar e modalidade de intervenccedilatildeo

programaacutetica vem ganhando importacircncia Os primeiros programas de sauacutede da mulher

enfocavam apenas o momento da gravidez e do parto levando a crer que o mais importante

era proteger a crianccedila ao nascer Nos anos 1980 foi criado o Programa de Assistecircncia Integral

agrave Sauacutede da Mulher (PAISM) que representou um novo ciclo na sauacutede da mulher brasileira

rompendo-se com deacutecadas de visatildeo materno-infantil onde a mulher era vista apenas na sua

condiccedilatildeo de matildee e a grande preocupaccedilatildeo estava voltada para o bebecirc

Na sauacutede da crianccedila as accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos e de

assistecircncia agrave crianccedila pressupotildeem o compromisso de prover qualidade de vida para que a

crianccedila possa crescer e desenvolver todo o seu potencial As linhas de cuidado prioritaacuterias da

Aacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Crianccedila e Aleitamento Materno vecircm ao encontro dos

compromissos do Brasil com os Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio com o Pacto de

Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal com o Pacto pela Sauacutede e com o Programa

Mais Sauacutede

Em 2000 a Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas ao analisar os maiores problemas

mundiais estabeleceu os Oito Objetivos do Milecircnio os quais deveriam ser atingidos por

todos os paiacuteses ateacute 2015 dentre eles um eacute melhorar a sauacutede das gestantes mostrando que de

fato eacute uma preocupaccedilatildeo pertinente e que precisa ser estudada (IPEA 2014)

Melhorar a sauacutede materna um desses objetivos natildeo significa apenas zelar pela sauacutede

reprodutiva da mulher funccedilatildeo bastante valorizada no passado mas sobretudo assegurar um

conjunto de condiccedilotildees objetivas e subjetivas que permitam agrave mulher o pleno exerciacutecio de suas

capacidades nas tarefas da vida diaacuteria no trabalho e no relacionamento interpessoal e

comunitaacuterio (IPEA 2014) A sauacutede bucal eacute parte desse conjunto de condiccedilotildees essencial para

a mulher realizar funccedilotildees como mastigaccedilatildeo degluticcedilatildeo e fonaccedilatildeo e tambeacutem pela dimensatildeo

esteacutetica exercitar a autoestima e relacionar-se socialmente sem inibiccedilatildeo ou constrangimento

A mulher possui ciclos bioloacutegicos correspondentes ao seu padratildeo hormonal tiacutepico e

exclusivo Os ciclos que envolvem a sauacutede da mulher satildeo menacme (fase reprodutiva)

gestaccedilatildeo climateacuterio (periacuteodo de transiccedilatildeo entre a fase reprodutiva e a fase natildeo reprodutiva ou

senil da mulher) Dentre esses o periacuteodo gestacional eacute considerado um momento singular

muitas mudanccedilas fisioloacutegicas acontecem e podem afetar sensivelmente o corpo da mulher

24

Alteraccedilotildees na cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo satildeo comuns e alguns estudos apontam para

possiacuteveis implicaccedilotildees sistecircmicas se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo significando um

fator de risco para o parto prematuro (lt 37 semanas) ou com bebecircs com baixo peso ao nascer

(lt 2500g) Um exemplo claacutessico eacute a gengivite ou inflamaccedilatildeo gengival potencializada pela

flutuaccedilatildeo do niacutevel dos hormocircnios circulantes essas e outras conexotildees tecircm sido identificadas

entre a sauacutede bucal e a gestaccedilatildeo justificando a importacircncia de elaboraccedilatildeo de protocolos de

cuidado agrave sauacutede dirigidos agrave gestante incluindo a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante o preacute-natal e

apontamentos para uma mudanccedila no modelo assistencial do cuidado agrave gestante (MADIANOS

2013)

25

2 OBJETIVOS

21 Objetivo Geral

Descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacutelia sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal e testar um

protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante construiacutedo coletivamente para impulsionar as

competecircncias no trabalho colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do

cuidado

22 Objetivos Especiacuteficos

1 Descrever as percepccedilotildees e atitudes de profissionais de sauacutede da Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacutelia sobre as relaccedilotildees interprofissionais na atenccedilatildeo ao preacute-natal em unidades de

sauacutede de um municiacutepio brasileiro de grande porte cotejando com o uso de recursos

formais e ferramentas que facilitam a interaccedilatildeo

2 Construir coletivamente um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante por meio do meacutetodo

ZOPP com base no trabalho colaborativo e incremento da qualidade do cuidado e

adequando os serviccedilos agraves necessidades dos usuaacuterios

3 Testar um protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante sob governabilidade de uma equipe

multiprofissional para avaliar o impacto na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede

bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional em duas unidades de sauacutede de atenccedilatildeo

primaacuteria agrave sauacutede que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

26

3 MEacuteTODOS

ldquohaacute uma dificuldade de comunicaccedilatildeo no acompanhamento das atividades da gestante mesmo a gente trabalhando em equipe a gente natildeo se comunica o paciente vai na dentista e

eu natildeo sei se jaacute tratou os pacientes que vem pra mim (meacutedica) a dentista natildeo sabe se estaacute frequentando direitinho se faltou ou natildeordquo

rdquoa gente natildeo conversa sobre as gestantes apesar da gente se comunicar a gente natildeo

conversa sobre o que eu estou fazendo e o que ela estaacute fazendo no pacienterdquo

rdquoprecisamos mudar o preacute-natal tem que ser de todo mundo do meacutedico do enfermeiro do dentista de todo mundo precisamos compartilhar as accedilotildees a gestante tem que ter uma rotina

de passar por todo mundo da unidaderdquo

27

31 Local do estudo

Uberlacircndia eacute um municiacutepio brasileiro do estado de Minas Gerais localizado no Triacircngulo

Mineiro e tambeacutem pertence agrave Mesorregiatildeo do Triacircngulo Mineiro e Alto Paranaiacuteba e

agrave microrregiatildeo de mesmo nome Localiza-se a oeste da capital do estado distando desta cerca

de 560 quilocircmetros Sua populaccedilatildeo segundo dados do IBGE de 2010 eacute

de 604013 habitantes sendo 9723 (587266) residentes na aacuterea urbana e 277 (16747)

residentes na aacuterea rural eacute o mais populoso da regiatildeo do Triacircngulo Mineiro segundo mais

populoso de Minas Gerais e o trigeacutesimo do Brasil Ocupa uma aacuterea de 411582 quilocircmetros

quadrados

O municiacutepio estaacute subdivido em quatro distritos Cruzeiro dos Peixotos (24 km)

Martineacutesia (32 km) Miraporanga (50 km) e Tapuirama (38 km) Os pontos de atenccedilatildeo de

sauacutede da rede municipal estatildeo regionalizados em cinco setores sanitaacuterios (Centro Leste

Norte Oeste e Sul) e possuem no total 48 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia distribuiacutedas em 44

Unidades Baacutesicas de Sauacutede da Famiacutelia (UBSF) entre rurais e urbanas e mais duas Unidades

de Apoio agrave Sauacutede na zona rural (UBERLAcircNDIA 2013)

32 Tipo do estudo

Foi realizado um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois incluindo meacutetodos mistos

precedido de uma etapa observacional em todas as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do

municiacutepio de Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e que

ofereciam assistecircncia odontoloacutegica no momento do estudo totalizando treze unidades a fim

de selecionar duas para a intervenccedilatildeo Essas unidades foram selecionadas admitindo-se que os

princiacutepios que orientam a ESF representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de

colaboraccedilatildeo interprofissional A regiatildeo foi selecionada porque o municiacutepio desenvolve

programas de atenccedilatildeo materno-infantil e possui equipes de sauacutede bucal compostas por

cirurgiotildees-dentistas auxiliares e teacutecnicos em sauacutede bucal Aleacutem disso como parte da equipe

do projeto reside na regiatildeo por razotildees econocircmicas e operacionais justifica-se a seleccedilatildeo da

regiatildeo

28

33 Etapas do estudo

As etapas do estudo compreenderam trecircs momentos (1) descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das

unidades participantes (2) Seleccedilatildeo das unidades de estudo detalhamento das necessidades e

elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo e (3) intervenccedilatildeo propriamente dita conforme ilustrado

pelo Desenho da Pesquisa (APEcircNDICE 1) O estudo envolveu momentos de abordagem

qualitativa e momentos de abordagem quantitativa podendo-se inscrever o desenho no

conjunto de estudos que empregam meacutetodos mistos (CRESWEEL 2009 BRYMAN 2006)

Meacutetodos mistos envolvendo uma integraccedilatildeo qualitativa e quantitativa da coleta e da

anaacutelise de dados em um uacutenico estudo ou programa de investigaccedilatildeo tecircm sido usados na

pesquisa na atenccedilatildeo agrave sauacutede Isso permite conhecer natildeo somente se as intervenccedilotildees

funcionam mas tambeacutem compreender como elas funcionam e como desenvolver melhor tanto

as intervenccedilotildees como as avaliaccedilotildees que podem ser implementadas em ambientes de atenccedilatildeo agrave

sauacutede Meacutetodos diferentes possuem diferentes potencialidades e fragilidades para abordar

essas questotildees sendo os meacutetodos qualitativos adequados para abordar como as intervenccedilotildees

operam e os meacutetodos quantitativos mais adaptados para abordar se essas intervenccedilotildees satildeo

efetivas (POPE amp MAYS 2009)

Dessa forma a complexidade de fatores que afetam a atenccedilatildeo agrave sauacutede em especial nas

unidades de atenccedilatildeo materno-infantil que englobam profissionais de distintos niacuteveis e

formaccedilotildees bem como o desejo de responder a uma variedade maior de questotildees a seu

respeito transformaram a abordagem com meacutetodos mistos em uma necessidade para esse

estudo

Aqui a abordagem qualitativa foi empregada para ajudar o pesquisador ao longo das

diferentes fases do desenvolvimento e da avaliaccedilatildeo compreender melhor como as

intervenccedilotildees podem funcionar e melhorar o modo pelo qual satildeo oferecidas na praacutetica

enquanto a abordagem quantitativa foi usada para identificaccedilatildeo e seleccedilatildeo das unidades de

sauacutede para o estudo bem como para mensurar os resultados relativos aos efeitos da

intervenccedilatildeo

29

34 Descriccedilatildeo inicial e definiccedilatildeo das unidades participantes

Para esse momento inicial foi realizada uma triangulaccedilatildeo de fontes onde os dados foram

coletados atraveacutes de fontes muacuteltiplas que incluem entrevistas observaccedilotildees e anaacutelise de

documentos Isso ajudou a buscar padrotildees de convergecircncia delinear uma interpretaccedilatildeo global

assegurar a abrangecircncia de um conjunto de achados e uma inserccedilatildeo mais aprofundada dos

pesquisadores no contexto de onde emergem os fatos as falas e as accedilotildees dos sujeitos (POPE

amp MAYS 2009)

Segundo QUIVY e CAMPENHOUDT (2003) trecircs grandes grupos de meacutetodos de coleta

de dados podem ser utilizados como fontes de informaccedilatildeo nas investigaccedilotildees qualitativas (a)

observaccedilatildeo (b) inqueacuterito (entrevista) ou escrito (questionaacuterio) (c) anaacutelise de documentos

Isso permite recorrer a vaacuterias perspectivas sobre a mesma situaccedilatildeo bem como obter

informaccedilotildees de diferentes natureza e proceder comparaccedilotildees efetuando a triangulaccedilatildeo da

informaccedilatildeo (IGEA e col 1995)

Os registros ambulatoriais do Sistema Uacutenico de Sauacutede relativos agraves accedilotildees materno-infantis

foram analisados para identificar o percentual de gestantes inscritas idade gestacional faixa

etaacuteria da gestante grau de escolaridade e ocupaccedilatildeo da gestante estilo de vida (aacutelcool drogas

iliacutecitas tabagismo) risco gestacional nuacutemero de gestaccedilotildees data da primeira consulta de preacute-

natal nuacutemero de consultas de preacute-natal realizaccedilatildeo de exames laboratoriais aplicaccedilatildeo de

vacinas primeira consulta odontoloacutegica grupo de gestantes Aleacutem disso documentos

normativos foram buscados para identificar elementos normativos empregados pela Secretaria

Municipal da Sauacutede para orientar a realizaccedilatildeo dessas accedilotildees

Apoacutes anaacutelise desses registros foram realizadas visitas agendadas em 13 unidades de

atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede da regiatildeo do estudo que fazem parte da ESF UAPSF Lagoinha I

UAPSF Lagoinha II UAPSF Santa Luzia UAPSF Satildeo Jorge II UAPSF Satildeo Jorge III

UAPSF Shopping Park I UAPSF Aclimaccedilatildeo UAPSF Alvorada UAPSF Ipanema I UAPSF

Mansour I UAPSF Mansour II UAPSF Morada Nova UAPSF Jardim Ceacutelia conforme

ilustrado pelo Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo (APEcircNDICE 2) Procederam-se

nessas unidades as observaccedilotildees ldquoin locordquo atraveacutes de um Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade

30

de Sauacutede (APEcircNDICE 3) e aplicaccedilatildeo da Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de

Sauacutede (APEcircNDICE 4)

Uma Unidade de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Familiar (UAPSF Jardim Botacircnico) que natildeo

oferecia assistecircncia odontoloacutegica foi escolhida como unidade piloto para testar os

instrumentos cronometrar o tempo das entrevistas e avaliar os aspectos funcionais tais como

pertinecircncia organizaccedilatildeo clareza das questotildees de modo a corrigir e melhorar eventuais

problemas antes da aplicaccedilatildeo definitiva

As observaccedilotildees in loco guiadas pelo Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede foram

realizadas por um entrevistador especialmente treinado a fim de caracterizar os recursos da

unidade baacutesica de sauacutede atraveacutes de indicadores relativos agrave estrutura fiacutesica (recepccedilatildeo arquivo

de prontuaacuterios sala de reuniotildees e educaccedilatildeo em sauacutede consultoacuterio com sanitaacuterio consultoacuterio

consultoacuterio odontoloacutegico sala de vacina equipo odontoloacutegico escovaacuterio aacuterea de compressor

sanitaacuterio para usuaacuterio sanitaacuterio para deficiente banheiro para funcionaacuterios sala de recepccedilatildeo

lavagem descontaminaccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo de materiais sala de utilidades abrigo de resiacuteduos

soacutelidos depoacutesito de lixo) e indicadores relativos aos recursos humanos (nuacutemero de

funcionaacuterios da unidade equipe de enfermagem equipe de sauacutede bucal ginecologia

obstetriacutecia e outras aacutereas)

Aleacutem disso as entrevistas semiestruturadas foram conduzidas por esse entrevistador em

uma sala reservada no proacuteprio local de trabalho para assegurar sua privacidade Participaram

da entrevista os cirurgiotildees-dentistas teacutecnicos em sauacutede bucal enfermeiros e meacutedicos que

atuam na atenccedilatildeo materno-infantil das unidades Na entrevista pretendeu-se obter dados

gerais profissionais sobre a unidade de sauacutede organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do

cuidado interaccedilatildeo profissional e interesse pela pesquisa

Os roteiros de observaccedilatildeo das unidades de sauacutede as anaacutelises dos registros ambulatoriais

do SUS relativas agraves accedilotildees materno-infantis e parte da entrevista semiestruturada aos

profissionais geraram dados quantitativos de caracterizaccedilatildeo e perfil das unidades nuacutemero de

gestantes e atendimentos presenccedila ou natildeo de grupos de gestantes entre outros que

subsidiaram a seleccedilatildeo das unidades para o estudo

As entrevistas semiestruturadas produziram tambeacutem dados quantitativos e qualitativos

relativos aos dados profissionais organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do cuidado interaccedilatildeo

profissional e disposiccedilatildeo e interesse pela pesquisa Para anaacutelise e processamento desses dados

foram adotados os seguintes passos ordenaccedilatildeo dos dados atraveacutes do seu mapeamento

classificaccedilatildeo dos dados pela leitura exaustiva do material para identificaccedilatildeo de temas

31

relevantes e estabelecimento de categorias temaacuteticas anaacutelise final por meio da realizaccedilatildeo de

articulaccedilotildees entre os dados e os referenciais teoacutericos (MINAYO 2007)

35 Seleccedilatildeo das unidades de estudo e detalhamento das necessidades

Com base nos dados coletados na etapa anterior e por razotildees operacionais entre as treze

unidades visitadas foram selecionadas intencionalmente duas unidades para a intervenccedilatildeo por

apresentarem caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida condiccedilotildees

semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos

profissionais e da gestatildeo e grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional

Os participantes dessa etapa compreenderam quatro categorias de profissionais de sauacutede

(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) das unidades selecionadas

totalizando oito profissionais de sauacutede e duas gestantes usuaacuterias do SUS que realizaram o preacute-

natal e tiveram seus bebecircs na rede puacuteblica da cidade Aleacutem desses participantes estavam

inseridos nesse contexto a pesquisadora realizando uma observaccedilatildeo participante e dois

auxiliares de pesquisa

Uma oficina de formaccedilatildeo com doze sessotildees foi elaborada e a liberaccedilatildeo dos profissionais

foi solicitada e autorizada junto aos responsaacuteveis O detalhamento das necessidades

cognitivas praacuteticas e atitudinais foi realizado junto aos profissionais selecionados das

unidades de intervenccedilatildeo O objetivo foi conhecer a realidade na qual se desejava intervir

avaliando os obstaacuteculos organizacionais de recursos e de interaccedilatildeo profissional que

impossibilitam ou dificultam as accedilotildees bem como as necessidades dos profissionais em

serviccedilo nas unidades de sauacutede para elevaccedilatildeo da sua qualidade (PUENTES 2006 2011)

As atividades de grupo foram orientadas por profissional especialista e envolveram

teacutecnicas de planejamento participativo incluindo o Meacutetodo ZOPP (Zielorientiert

Projectplannung) ou meacutetodo de Planejamento de Projeto Orientado por Objetivos O ZOPP eacute

uma teacutecnica de planejamento de intervenccedilatildeo social criada e desenvolvida pela Sociedade

Alematilde de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica (GTZ) na deacutecada de 80 O seu desenvolvimento atendeu a

necessidade de se buscar accedilotildees mais efetivas ligadas aos fatores mais proacuteximos agraves causas dos

problemas identificados por meio da escuta cuidadosa das pessoas envolvidas e beneficiadas

32

pelos projetos sociais como gestores grupos beneficiaacuterios e teacutecnicos responsaacuteveis pela

implementaccedilatildeo para construccedilatildeo conjunta de decisotildees (BOLAY 1993)

Foram propoacutesitos da oficina estimular a cooperaccedilatildeo entre os diferentes profissionais e

usuaacuterias na anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de

aspectos relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal preparando

profissionais e usuaacuterias para a construccedilatildeo de um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que

redundasse numa proposta de produccedilatildeo de cuidado centrado nas necessidades da gestante e

caracterizado pela accedilatildeo multiprofissional e abordagem interdisciplinar

36 Elaboraccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo

Os doze encontros tiveram como base os princiacutepios da Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede

utilizando metodologias ativas de aprendizagem com base de resoluccedilatildeo de problemas

processos de planejamento participativo que possibilitem a reflexatildeo sobre os contextos

locais com identificaccedilatildeo de problemas e de prioridades Essa eacute a concepccedilatildeo de Educaccedilatildeo

Permanente em Sauacutede como estrateacutegia pedagoacutegica (HADDAD e col 1994)

A educaccedilatildeo permanente eacute o encontro entre os mundos da formaccedilatildeo e do trabalho no qual

o aprender e o ensinar incorporam-se ao cotidiano das organizaccedilotildees Baseia-se na

aprendizagem significativa e desenvolve-se a partir dos problemas diaacuterios que ocorrem no

loacutecus de atuaccedilatildeo profissional levando em consideraccedilatildeo os conhecimentos e as experiecircncias

preacute-existentes da equipe (BRASIL 2004)

Outro ponto importante eacute a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede eixo norteador da proposta

de educaccedilatildeo permanente em sauacutede porque direciona o trabalho em sauacutede para um trabalho

interdisciplinar e multiprofissional o que envolve as relaccedilotildees de um sistema total sem limites

riacutegidos entre as disciplinas O trabalho em equipe multiprofissional eacute o diaacutelogo entre

profissionais de vaacuterias aacutereas da sauacutede para a soluccedilatildeo de um problema A integralidade envolve

a compreensatildeo dos problemas de sauacutede em suas vaacuterias dimensotildees Assim as praacuteticas de sauacutede

na rede de atenccedilatildeo e na gestatildeo satildeo entendidas e praticadas dentro da realidade

socioeconocircmica do usuaacuterio

A oficina foi planejada de acordo com as etapas do meacutetodo ZOPP Os encontros tiveram

a seguinte sequecircncia (1) Anaacutelise do contexto anaacutelise dos problemas (aacutervore de problemas) e

33

anaacutelise dos objetivos (aacutervore de objetivos) (2) Escolha ou priorizaccedilatildeo de objetivos

alcanccedilaacuteveis (3) Planejamento (construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante) As duas

ferramentas visuais construiacutedas aacutervore de problemas (APEcircNDICE 5) e aacutervore de objetivos

(APEcircNDICE 6) resultantes de uma anaacutelise bem orientada formaram a base para o

planejamento de uma intervenccedilatildeo social Serviram como ldquopainel de controle e como guia

para a busca de soluccedilotildees integradas dentro de um contexto normalmente complexo como a

sauacutede Alguns preacute-requisitos foram necessaacuterios para que o trabalho fosse efetivo como

garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria identificar de maneira precisa o conceito de problema

garantir o envolvimento direto dos participantes no contexto de accedilatildeo e adotar uma atitude

flexiacutevel e provisoacuteria para as relaccedilotildees de causa e efeito

Dentro da proposta de construir uma visatildeo criacutetica sobre situaccedilotildees reais de trabalho a

partir da promoccedilatildeo da participaccedilatildeo de todos os profissionais de maneira igualitaacuteria este

meacutetodo foi proposto enquanto ferramenta para a melhoria das habilidades colaborativas entre

os profissionais envolvidos Buscou-se durante as oficinas enquanto se promovia a anaacutelise e

a construccedilatildeo de uma nova proposta de trabalho a interaccedilatildeo a participaccedilatildeo a troca de

conhecimentos e de informaccedilotildees a formaccedilatildeo de um grupo de trabalho com maior

interatividade e envolvimento dos diferentes profissionais e usuaacuterias

Apoacutes a construccedilatildeo das aacutervores de problemas e objetivos (primeira etapa) seleccedilatildeo dos

objetivos alcanccedilaacuteveis para o projeto (segunda etapa) partiu-se para a terceira etapa do meacutetodo

ZOPP relativa agrave etapa de planejamento Nessa etapa construiu-se o marco loacutegico

(APEcircNDICE 7) e um novo modelo de Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante (APEcircNDICE 8) que

respondesse aos problemas levantados e que fosse adaptado agrave realidade vivenciada pelos

atores

37 Intervenccedilatildeo propriamente dita

Antes da intervenccedilatildeo as gestantes cadastradas nas unidades intervenccedilatildeo no momento do

estudo participaram de uma entrevista estruturada (APEcircNDICE 9) respondendo um

formulaacuterio que incluiacutea dados relacionados agrave faixa etaacuteria e escolaridade idade gestacional

autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal e a percepccedilatildeo

sobre o trabalho dos profissionais A qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal foi medida

34

por meio da versatildeo reduzida da escala Oral Health Impact Profile (OHIP-14) que possui 14

itens e elaborada para avaliar o impacto na qualidade de vida decorrente das condiccedilotildees de

sauacutede bucal (OLIVEIRA amp NADANOVSKY 2005) O instrumento contempla sete

dimensotildees do impacto a ser medido limitaccedilatildeo funcional dor fiacutesica desconforto psicoloacutegico

incapacidade fiacutesica incapacidade psicoloacutegica incapacidade social e deficiecircncia

As gestantes com idade gestacional superior a 22 semanas foram consideradas como

grupo controle porque natildeo participaram da intervenccedilatildeo Embora natildeo seja um grupo controle

selecionado aleatoriamente este tipo de estrateacutegia permitiu selecionar gestantes natildeo

submetidas agrave intervenccedilatildeo que faziam parte da mesma populaccedilatildeo de referecircncia e comparar os

efeitos da intervenccedilatildeo No total participaram 60 gestantes sendo 36 gestantes no grupo de

intervenccedilatildeo e 24 gestantes no grupo controle

Para a construccedilatildeo desse questionaacuterio foram utilizados dois instrumentos um de avaliaccedilatildeo

da atenccedilatildeo primaacuteria e um de avaliaccedilatildeo dos impactos na qualidade de vida decorrentes da

condiccedilatildeo de sauacutede bucal O primeiro tem por base o ldquoPrimary Care Assessment Toolrdquo -

PCATool - Brasil versatildeo Adulto (Brasil 2010) e o segundo o ldquoOral Health Impact Profilerdquo -

OHIP (OLIVEIRA amp NADANOVSKY 2005)

Os dados provenientes desses questionaacuterios foram analisados e processados atraveacutes de

tabelas e graacuteficos de frequecircncia absoluta ou relativa (FONSECA amp MARTINS 1996) Com

isso foram produzidas informaccedilotildees sobre os profissionais e os usuaacuterios antes da intervenccedilatildeo

O protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante foi testado durante dez meses sob a governabilidade da

equipe multiprofissional para medir os seus efeitos na qualidade do cuidado oferecido agraves

gestantes e na colaboraccedilatildeo interprofissional

38 Consideraccedilotildees eacuteticas

O projeto foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de

Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo A pesquisa cumpriu com os postulados eacuteticos e

exigecircncias cientiacuteficas fundamentais preconizados pela Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho

Nacional de Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede conforme Parecer Consubstanciado (APEcircNDICE

10) A pesquisa foi autorizada pela Secretaria Municipal de Sauacutede de Uberlacircndia conforme

Termo de Encaminhamento para Pesquisa Acadecircmico-Cientiacutefica (APEcircNDICE 11)

35

Apoacutes a aprovaccedilatildeo nesses oacutergatildeos para a realizaccedilatildeo do estudo deu-se o iniacutecio aos

procedimentos da pesquisa Foi solicitada a anuecircncia dos sujeitos da pesquisa atraveacutes do

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (l) para os profissionais tanto na primeira etapa

da pesquisa (APEcircNDICE 12) quanto na segunda etapa (APEcircNDICE 13) e para as gestantes

(APEcircNDICE 14) Foi explicado aos participantes o caraacuteter voluntaacuterio da pesquisa a

possibilidade de interromper sua participaccedilatildeo em qualquer etapa do projeto e o direito agrave

obtenccedilatildeo de todos os esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas do estudo

A confidencialidade privacidade das informaccedilotildees e o sigilo dos participantes foram

assegurados informando-os ainda que a participaccedilatildeo ou natildeo na pesquisa natildeo acarretaria

nenhum benefiacutecio indevido nem iria prejudicaacute-los de nenhuma maneira e a pesquisadora

somente utilizaraacute os dados obtidos para fins acadecircmicos

Essa pesquisa recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento

Cientiacutefico e Tecnoloacutegico (CNPq) Processo 4765052012-7 o orientador eacute pesquisador do

CNPq (3042512012-7) conforme Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro (APEcircNDICE

15)

O relatoacuterio final da pesquisa foi enviado agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de

Uberlacircndia agraves instituiccedilotildees participantes do estudo e ao CNPq para conhecimento dos

principais resultados

36

PARTE II

PARTE II ndash PRODUTOS DA PESQUISA

37

PRODUTOS DA PESQUISA

rdquo o projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e pensasse sobre seu

processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma praacutetica nova ningueacutem nunca tinha

pensado no protocolo e muito menos pensado em alternativas e propostas que fossem

diferentes entatildeo eu acho que isso empoderou a equipe e foi fundamental para mudar as

relaccedilotildees de trabalho e mudar a forma como os profissionais se relacionamrdquo

38

4 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Os resultados principais e discussatildeo da pesquisa foram apresentados no formato de trecircs

artigos cientiacuteficos na Parte II desta tese denominada ldquoProdutos da pesquisardquo Satildeo trecircs artigos

todos originais redigidos em portuguecircs sendo que o artigo 1 jaacute foi submetido agrave Revista

Sauacutede em Debate (ANEXO 1 comprovante de submissatildeo) e os artigos 2 e 3 seratildeo

oportunamente submetidos agrave publicaccedilatildeo apoacutes a avaliaccedilatildeo da banca e defesa

Esta tese foi elaborada de acordo com as normas de apresentaccedilatildeo de trabalhos acadecircmicos

do Guia de Apresentaccedilatildeo de Teses da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo

Paulo (CUENCA e col 2006)

A organizaccedilatildeo do texto foi sistematizada segundo as normas da Associaccedilatildeo Brasileira de

Normas Teacutecnicas (ABNT-NBR 6024) acrescido das adaptaccedilotildees sugeridas no referido Guia

A estrutura do artigo 1 apresentado na segunda parte desta tese foi redigida de acordo com as

orientaccedilotildees da revista cientiacutefica a que foi submetido para publicaccedilatildeo (ANEXO 2)

39

41 Artigo 1

rdquoEu acho que colaboraccedilatildeo interprofissional eacute quando a equipe com todos os seus profissionais

envolvidos colaboram com o planejamento visando um soacute objetivo que eacute o atendimento e a

qualidade da sauacutede pra nossa comunidade e eles tentam resolver esses problemas tambeacutem ou

conflitos que possam haver dentro do contexto tanto da equipe quanto da comunidaderdquo

ldquoEu acho que eacute quando um depende do outro neacute O enfermeiro depende do agente o agente

depende da enfermeira depende da recepccedilatildeo da equipe de sauacutede bucal do apoio meacutedico e eacute

tambeacutem importante a integraccedilatildeo entre a equiperdquo

40

Percepccedilotildees e atitudes sobre relaccedilotildees interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica

durante preacute-natal

Perceptions and attitudes on interprofessional relations in dental care within antenatal

care

Juliana Pereira da Silva Faquim1

Paulo Frazatildeo 2

1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas Gerais

Brasil

Doutoranda no Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo

Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP

38400-902

Telefone (+ 55 34) 3225-8462

E-mail jufaquimigcombr

2 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade de

Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil

Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de Praacutetica

de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo

Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-904

Telefone (+55 11) 3061-7957

E-mail pafrazaouspbr

FINANCIAMENTO

Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico

(CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq (3042512012-7)

CONFLITOS DE INTERESSE

Declaramos que natildeo houve conflito de interesses na concepccedilatildeo deste trabalho

41

RESUMO

O estudo descreve percepccedilotildees e atitudes de profissionais da atenccedilatildeo primaacuteria sobre as relaccedilotildees

interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica durante o preacute-natal Trata-se de um estudo

analiacutetico observacional transversal utilizando registros administrativos e entrevistas

semiestruturadas que abordavam questotildees sobre hierarquia habilidade para evitar conflitos e

colaboraccedilatildeo interprofissonal Conclui-se que apesar da percepccedilatildeo geral favoraacutevel agrave

colaboraccedilatildeo interprofissional recursos formais e organizacionais natildeo estatildeo sendo

empregados refletindo um distanciamento entre o potencial percebido pelas entrevistas e a

praacutetica apoiada pelos instrumentos utilizados nas accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal

Palavras-chave Cuidado Preacute-Natal Relaccedilotildees Interprofissionais Assistecircncia Odontoloacutegica

ABSTRACT

The study describes perceptions and attitudes of primary healthcare workers on

interprofessional relationships in dental care during the prenatal period This is a descriptive

observational study using administrative records and semi-structured interviews which

addressed issues of hierarchy ability to prevent conflicts and interprofessional collaboration

In conclusion despite the general perception in favor of formal and organizational resources

are not being employed reflecting a room between the potential perceived by the interviews

and the practice supported by the instruments used in antenatal care

Keywords Prenatal Care Interprofessional Relations Dental Care

INTRODUCcedilAtildeO

A gravidez eacute uma situaccedilatildeo especial para diagnoacutestico das alteraccedilotildees nas estruturas que datildeo

suporte ao dente De um lado as alteraccedilotildees de imunocompetecircncia durante a gravidez podem

criar uma resposta inflamatoacuteria exagerada das estruturas periodontais de suporte Mediadores

imunoloacutegicos em niacuteveis elevados podem alcanccedilar a unidade feto-placenta resultando em

prematuridade e baixo peso ao nascer De outro lado a condiccedilatildeo periodontal preacutevia agrave

gravidez devido agrave flutuaccedilatildeo no niacutevel dos hormocircnios circulantes pode influenciar na

progressatildeo e gravidade da doenccedila periodontal uma importante causa de perda dentaacuteria

(HUCK et al 2010)

42

Aproximadamente 40 das mulheres graacutevidas vivem alguma experiecircncia de doenccedila

periodontal Dados de um importante Sistema de Monitoramento de Avaliaccedilatildeo de Risco na

Gravidez mostraram que menos da metade das mulheres graacutevidas relatou ter recebido

orientaccedilatildeocuidado de sauacutede bucal (44) durante a gravidez (LACHAT et al 2011)

Observaccedilotildees na Jordacircnia e nos EUA mostraram que meacutedicos aleacutem de natildeo abordar questotildees

de sauacutede bucal durante as visitas de preacute-natal aconselham postergar o tratamento

odontoloacutegico para depois do parto (MORGAN et al 2009) Estudo brasileiro informou que

apesar dos obstetras terem conhecimento da associaccedilatildeo entre inflamaccedilatildeo gengival e efeitos

adversos na gestaccedilatildeo suas atitudes natildeo estavam de acordo com o conhecimento informado

sobre a doenccedila periodontal e suas possiacuteveis repercussotildees (ROCHA et al 2011) Dentistas e

obstetras divergem da literatura cientiacutefica e entre si em vaacuterias recomendaccedilotildees relacionadas agrave

assistecircncia odontoloacutegica como por exemplo uso de anesteacutesicos locais suplementaccedilatildeo de

fluacuteor preacute-natal e tomadas radiograacuteficas da cavidade da boca (ZANATA et al 2008) Estudo

com cerca de mil pueacuterperas em uma regiatildeo metropolitana brasileira verificou que somente

12 delas receberam assistecircncia odontoloacutegica adequada durante o preacute-natal (SANTOS-

NETO et al 2012)

O acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica durante a gestaccedilatildeo eacute repleto de obstaacuteculos e envolve

por um lado ansiedade medo e crenccedilas das gestantes e por outro desconhecimento cientiacutefico

e inseguranccedila dos profissionais no planejamento e falta de preparo no tratamento das

gestantes A superaccedilatildeo da distacircncia e a busca de uma maior articulaccedilatildeo das accedilotildees dependem

entre outros aspectos de como a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede se estrutura em cada paiacutes e do grau

de colaboraccedilatildeo interprofissional no desenvolvimento das accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal

Colaboraccedilatildeo interprofissional diz respeito agrave natureza da interaccedilatildeo entre profissionais de

diferentes campos do conhecimento proporcionando uma atenccedilatildeo agrave sauacutede mais abrangente

(MATUDA et al 2015) Ela envolve comunicaccedilatildeo aberta e direta respeito por diferentes

perspectivas e a busca de uma soluccedilatildeo compartilhada para os problemas A colaboraccedilatildeo eacute um

dos aspectos cruciais para uma atenccedilatildeo centrada agraves necessidades das pessoas e das famiacutelias e

tem sido pauta na discussatildeo das poliacuteticas de sauacutede a fim de melhorar a qualidade e o acesso

aos serviccedilos na perspectiva de uma atenccedilatildeo agrave sauacutede mais contiacutenua e abrangente (DrsquoAMOUR

et al 2008) sendo apontada como um recurso que pode ser mobilizado para elevar a

efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora ela pode desempenhar um

importante papel para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em

sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e melhorar os resultados obtidos (WHO

2010) Uma revisatildeo concluiu que a colaboraccedilatildeo interprofissional melhora o atendimento ao

43

paciente especialmente os portadores de condiccedilotildees complexas eou crocircnicas mas ainda estaacute

longe de ser parte integrante da praacutetica de cuidados primaacuterios nas rotinas de trabalho

(MORGAN et al 2015)

A percepccedilatildeo ou seja a imagem subjetiva que o ser humano tem de certos aspectos da

realidade e a atitude dos profissionais diante de oportunidades para melhorar a qualidade do

atendimento e desenvolver novas aacutereas de relaccedilatildeo interprofissional tecircm sido identificadas

como importantes facilitadores da colaboraccedilatildeo interprofissional na atenccedilatildeo primaacuteria

(SUPPER et al 2014) Adicionalmente recursos formais de apoio agrave colaboraccedilatildeo como

reuniotildees de planejamento e prontuaacuteriosformulaacuterios podem ser instituiacutedos para facilitar a

interaccedilatildeo (DrsquoAMOUR et al 2008) Entretanto o trabalho colaborativo enfrenta dificuldades

relacionadas entre outros aspectos agrave loacutegica profissional tradicional e ao modelo de atenccedilatildeo

centrado em procedimentos especializados (MATUDA et al 2015) Embora a produccedilatildeo de

informaccedilotildees cientiacuteficas sobre como se distribuem determinadas percepccedilotildees e atitudes entre os

trabalhadores diante de situaccedilotildees referentes agraves relaccedilotildees interprofissionais seja essencial para

subsidiar o planejamento de accedilotildees no campo da gestatildeo do trabalho na atenccedilatildeo primaacuteria

visando um niacutevel elevado de colaboraccedilatildeo satildeo poucos os estudos explorando aspectos

relacionados agrave variaccedilatildeo da percepccedilatildeo e da atitude dos profissionais num sistema de sauacutede

com vaacuterias unidades de atenccedilatildeo primaacuteria

Considerando a relevacircncia do tema para a qualidade do cuidado agrave sauacutede da mulher durante

a gestaccedilatildeo este estudo teve por objetivo descrever percepccedilotildees e atitudes de meacutedicos

dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal sobre as relaccedilotildees interprofissionais na

assistecircncia odontoloacutegica durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal em unidades de sauacutede de um

municiacutepio brasileiro de grande porte cotejando com o uso de recursos formais e ferramentas

que facilitam a interaccedilatildeo

MEacuteTODO

Trata-se de um estudo observacional descritivo de caraacuteter exploratoacuterio realizado como

parte de um estudo mais amplo ldquoSauacutede bucal na atenccedilatildeo materno-infantil um olhar sobre a

cooperaccedilatildeo interprofissional e a qualidade do cuidadordquo Para o presente estudo foram usados

os registros administrativos relativos aos recursos em niacutevel de atenccedilatildeo primaacuteria ao preacute-natal e

os dados obtidos com entrevistas semiestruturadas Os registros administrativos foram

examinados para permitir a caracterizaccedilatildeo da estrutura de recursos que o municiacutepio dispotildee

para assistir agraves gestantes e incluiacuteram os registros ambulatoriais do Sistema Uacutenico de Sauacutede

44

relativos agraves accedilotildees materno-infantis como o percentual de gestantes inscritas idade

gestacional e a faixa etaacuteria da gestante Eles foram utilizados tambeacutem para identificar as

unidades que realizavam atenccedilatildeo ao preacute-natal As entrevistas foram realizadas para a obtenccedilatildeo

de dados sobre a formaccedilatildeo dos profissionais sobre a organizaccedilatildeo do trabalho a produccedilatildeo do

cuidado e a interaccedilatildeo profissional O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil

(CAAE 15444013300005421) Sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo

Primaacuteria agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes assinaram o

termo de consentimento livre e esclarecido

Populaccedilatildeo do estudo

A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede

(meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal) de 13 unidades de atenccedilatildeo

primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

(ESF) Essas unidades foram selecionadas admitindo-se que os princiacutepios que orientam a ESF

representam um espaccedilo propiacutecio para elevar o grau de colaboraccedilatildeo interprofissional

Indicadores utilizados

Para investigar a percepccedilatildeo dos participantes foram utilizadas trecircs questotildees nas quais os

respondentes tinham que definir o grau de hierarquia das relaccedilotildees de trabalho o grau de

habilidade para evitar conflitos na divisatildeo das atividades e das responsabilidades e o grau de

importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo (por exemplo sessotildees conjuntas consultas

compartilhadas visitas comuns etc) A definiccedilatildeo do grau foi feita pelo respondente dentro de

uma escala de cinco pontos na qual 1 correspondia ao menor grau e 5 ao maior grau a fim de

indicar a opccedilatildeo que melhor retratava as relaccedilotildees de trabalho entre os profissionais da unidade

de sauacutede Para investigar as atitudes foram empregadas duas questotildees uma sobre se os

profissionais da equipe colaboravam entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum e

a outra sobre se os diferentes profissionais da equipe solicitavam apoio (conselho opiniatildeo etc)

entre eles mesmos quando necessaacuterio Numa escala de cinco pontos similar a anterior o

respondente tinha que definir a opccedilatildeo que melhor retratava as atitudes dos profissionais nas

suas relaccedilotildees de trabalho dentro da unidade de sauacutede Essas questotildees foram selecionadas com

base em estudos preacutevios (SAN MARTIacuteN-RODRIacuteGUEZ et al 2007)

45

Ainda sobre atitude confrontando as respostas anteriores os respondentes foram

perguntados quantas vezes a cada dez pacientes em meacutedia o profissional solicitava ou

recorria a outros profissionais de outras aacutereas para planejar ou executar o atendimento

Em relaccedilatildeo aos recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional usados na organizaccedilatildeo

do trabalho para a produccedilatildeo do cuidado foram aplicadas quatro questotildees a primeira sobre a

existecircncia de reuniotildees de planejamento para o atendimento da populaccedilatildeo assistida a segunda

sobre se o prontuaacuterio de atendimento agrave gestante era compartilhado entre os profissionais da

unidade de sauacutede a terceira se o prontuaacuterio de atendimento agrave gestante contemplava questotildees

sobre a sauacutede bucal e a quarta se existia um prontuaacuterio especiacutefico para a sauacutede bucal

Coleta de dados

A coleta durou 45 dias e foi realizada por meio de uma entrevista semiestruturada em

uma sala reservada no proacuteprio local de trabalho para assegurar a privacidade Um

entrevistador foi especialmente treinado para esse fim O treinamento teve uma fase teoacuterica e

uma fase praacutetica em uma unidade piloto O formulaacuterio continha 56 questotildees e 20 itens

totalizando 76 respostas Desse total 55 questotildees com respostas fechadas e 21 com respostas

abertas Ele foi composto por quatro blocos de questotildees incluindo dados gerais e

profissionais dados sobre a unidade de sauacutede sobre a organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do

cuidado e sobre a interaccedilatildeo profissional As questotildees abordavam idade sexo e formaccedilatildeo dos

trabalhadores funccedilotildees desempenhadas na unidade anos de experiecircncia tempo de trabalho e

viacutenculos empregatiacutecios modalidades de assistecircncia oferecidas na unidade de sauacutede

crescimento e realizaccedilatildeo profissional apoio no ambiente de trabalho planejamento das accedilotildees

grupos de gestantes prontuaacuterios e sobre as relaccedilotildees de trabalho entre os profissionais Neste

artigo satildeo apresentados e discutidos os resultados relativos aos indicadores de percepccedilatildeo e

atitude dos profissionais e de organizaccedilatildeo do trabalho e produccedilatildeo do cuidado

Anaacutelise dos dados

Na anaacutelise dos dados foram exploradas duas hipoacuteteses uma sobre a presenccedila de

diferenccedilas relacionadas agrave categoria profissional do respondente e uma sobre possiacuteveis

diferenccedilas relacionadas agrave unidade de sauacutede A primeira se apoia no pressuposto de que as

categorias profissionais natildeo percebem a colaboraccedilatildeo interprofissional sob uma mesma

perspectiva e tendem a adotar atitudes que reproduzem assimetrias fundadas em padrotildees de

46

tomada de decisatildeo ligadas ao modelo claacutessico de autonomia profissional (SAN MARTIacuteN-

RODRIGUEZ et al 2005) A segunda estaria relacionada agrave noccedilatildeo de que grupos ou equipes

de trabalho cujos agentes dispotildee de larga autonomia na tomada de decisotildees satildeo atravessados

por aspectos ligados agraves relaccedilotildees interpessoais entre os membros das equipes tais como

disponibilidade para colaborar confianccedila muacutetua respeito e comunicaccedilatildeo aberta que

secundarizam possiacuteveis diferenccedilas ligadas agraves categorias profissionais (SAN MARTIacuteN-

RODRIGUEZ et al 2005)

Em virtude da caracteriacutestica natildeo-normal da distribuiccedilatildeo em cada grupo foi utilizada

anaacutelise de variacircncia para trecircs ou mais amostras por meio do teste de Kruskal-Wallis O teste

de Kruskal-Wallis eacute uma prova uacutetil para decidir se amostras independentes provecircm de

populaccedilotildees diferentes Os valores amostrais quase que invariavelmente diferem entre si e o

problema eacute decidir se essas diferenccedilas entre as amostras significam diferenccedilas efetivas entre

as populaccedilotildees ou se representam apenas variaccedilotildees casuais que podem ser esperadas entre

amostras aleatoacuterias de uma mesma populaccedilatildeo O teste supotildee que a variaacutevel em estudo tenha

distribuiccedilatildeo contiacutenua e exige mensuraccedilatildeo no miacutenimo ao niacutevel ordinal Para checar as

diferenccedilas de idade foi aplicado o teste exato de Fisher que testa diferenccedilas entre dois grupos

independentes em relaccedilatildeo a uma variaacutevel que admita duas alternativas como resposta

Uma medida siacutentese contida em escala de -100 a +100 (200 pontos) foi obtida A adoccedilatildeo

desse tipo de escala representa maior interesse no evento do que em suas categorias de

manifestaccedilatildeo Admite-se a premissa de que a melhor estrateacutegia decorre da reduccedilatildeo da

mensuraccedilatildeo agrave categoria de maacutexima expressatildeo do evento e do caacutelculo da meacutedia e erro padratildeo

para interpretar um conjunto de medidas (PEREIRA 2001) Considerando o caraacuteter

exploratoacuterio do estudo as diferenccedilas entre as estimativas foram analisadas admitindo-se o

niacutevel de 10 para rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade (p lt 010)

RESULTADOS

Participaram da entrevista os seguintes profissionais de sauacutede que atuam na atenccedilatildeo

materno-infantil dentista teacutecnico em sauacutede bucal enfermeiro e meacutedico do total de 13

unidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede familiar visitadas totalizando 52 profissionais dos quais 43

(827) eram mulheres e 9 (173) homens 31 (596) tinham ateacute 35 anos e 21 (404)

tinham 36 anos ou mais Para meacutedicos e dentistas predominou a faixa etaacuteria mais jovem e

para os teacutecnicos em sauacutede bucal a faixa etaacuteria acima de 35 anos de idade (Tabela 1)

47

Em relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo o grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho apresentou meacutedia

(M) igual a 377 e erro padratildeo (EP) igual a 012 O valor 385 na escala de 200 pontos indica a

presenccedila da hierarquia nas relaccedilotildees um fator que pode ser desfavoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo

interprofissional enquanto dificulta o estabelecimento de diaacutelogo Os valores meacutedios para o

grau de habilidade para evitar conflitos (M=394 e EP=013) e para o grau de importacircncia das

atividades de colaboraccedilatildeo (M=398 e EP=012) e os valores na escala de 200 pontos

respectivamente 470 e 490 foram indicativos de uma percepccedilatildeo mais favoraacutevel agrave

colaboraccedilatildeo interprofissional (Tabela 2)

Houve diferenccedila de percepccedilatildeo por profissional (Kruskall-Wallis p=0064) em relaccedilatildeo ao

grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho sendo encontrado para os meacutedicos a menor meacutedia

(M=331 e EP=023) e para os dentistas o maior valor (M=423 e EP=023) Para o grau de

habilidade para evitar conflitos a maior meacutedia encontrada foi para os dentistas (M=423 e

EP=025) e para os meacutedicos o menor valor (M=369 e EP=020) sem diferenccedilas

estatisticamente significativas Para o grau de importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo a

maior meacutedia encontrada foi para os meacutedicos (M=438 e EP=018) e a menor para os dentistas

(M=369 e EP=028) sem diferenccedilas estatisticamente significativas

Com relaccedilatildeo agraves diferenccedilas de percepccedilatildeo entre as unidades houve diferenccedila tanto para o

grau de habilidade para evitar conflitos (Kruskall-Wallis p=0053) como para o grau de

importacircncia atribuiacutedo agraves atividades de colaboraccedilatildeo (Kruskall-Wallis p=0021) Para o

primeiro item o maior valor meacutedio encontrado foi 450 (EP=028) e o menor 275 (EP=062)

enquanto para o segundo o maior valor meacutedio foi 45 (EP=028) e o menor 275 (EP=025)

Quanto agrave atitude quando foi perguntado se os profissionais colaboram entre si para

elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum a meacutedia (M) foi igual a 422 e erro padratildeo (EP)

igual a 012 O valor 610 na escala de 200 pontos indica que os profissionais tecircm atitudes a

favor da colaboraccedilatildeo interprofissional Os valores meacutedios encontrados para a pergunta

ldquoquando eacute necessaacuterio os diferentes profissionais da equipe solicitam apoio profissional entre

elesrdquo (M=477 e EP=011) e os valores na escala de 200 pontos de 735 foram indicativos de

uma atitude favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional (Tabela 3)

Natildeo houve diferenccedila por categoria profissional na atitude relatada mas diferenccedilas

significativas entre as unidades foram observadas (plt010) Em relaccedilatildeo agrave pergunta ldquoos

profissionais colaboram entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comumrdquo a maior

meacutedia foi 500 (EP=001) e a menor 300 (EP=040) Quanto agrave questatildeo se ldquoos membros da

equipe solicitam apoio profissional entre eles mesmosrdquo a maior meacutedia foi 500 (EP=001) e

menor 35 (EP=064)

48

Quando questionados sobre a frequecircncia meacutedia com que solicitarecorre a outros

profissionais de outras aacutereas a cada 10 pacientes o valor meacutedio foi 32 sem diferenccedila

significativa por categoria profissional no entanto por unidade houve diferenccedila (Kruskall-

Wallis p=0020) sendo a menor meacutedia igual a 200 (EP=001) e maior igual a 450 (EP=050)

Em relaccedilatildeo a recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional usados na organizaccedilatildeo do

trabalho para a produccedilatildeo do cuidado 44 (863) profissionais declararam natildeo existir reuniotildees

de planejamento 47 (9215) responderam que os prontuaacuterios natildeo satildeo compartilhados 39

(7647) indicaram que o prontuaacuterio natildeo contempla questotildees de sauacutede bucal e 38 (7450)

afirmaram que existe prontuaacuterio especiacutefico empregado para o registro das accedilotildees de assistecircncia

odontoloacutegica (Tabela 4)

DISCUSSAtildeO

As percepccedilotildees e atitudes de meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal

sobre as relaccedilotildees interprofissionais na assistecircncia odontoloacutegica durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal

num municiacutepio de grande porte brasileiro foram descritas neste estudo a fim de identificar o

sentido delas em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo interprofissional e explorar se o padratildeo das respostas

era diferente segundo a categoria profissional e a unidade de atenccedilatildeo primaacuteria

De modo geral observou-se que a percepccedilatildeo dos profissionais eacute favoraacutevel como um todo

agrave colaboraccedilatildeo interprofissional tanto em relaccedilatildeo ao grau de habilidade para evitar conflitos na

divisatildeo das atividades e das responsabilidades quanto ao grau de importacircncia das atividades

de cooperaccedilatildeo entretanto as relaccedilotildees hierarquizadas e as assimetrias percebidas de modo

distinto por determinadas categorias profissionais podem representar uma barreira subjetiva agrave


Estudo que investigou as percepccedilotildees sobre comunicaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo mostrou que

enfermeiros e meacutedicos natildeo compartilham as mesmas opiniotildees e que a barreira mais

importante para o estabelecimento de boas relaccedilotildees entre estas profissotildees era que os meacutedicos

natildeo reconheciam o papel profissional dos enfermeiros O estudo tambeacutem indicou que a

ausecircncia de colaboraccedilatildeo interprofissional pode resultar em uma maior possibilidade de erros e

omissotildees nos cuidados dos pacientes e que ambos enfermeiros e meacutedicos deveriam

reconhecer a importacircncia da comunicaccedilatildeo eficaz e do trabalho compartilhado (MATZIOU et

al 2014)

Neste estudo observou-se diferenccedila significativa na percepccedilatildeo dos profissionais em

relaccedilatildeo ao grau de hierarquia nas relaccedilotildees de trabalho A colaboraccedilatildeo interprofissional em

49

equipes de sauacutede pode ser atribuiacuteda a vaacuterios elementos incluindo os processos de trabalho em

relaccedilotildees interpessoais dentro da equipe (os determinantes interacionais) as condiccedilotildees dentro

da organizaccedilatildeo (os determinantes organizacionais) e o ambiente da organizaccedilatildeo (os

determinantes sistecircmicos) Dentre os determinantes sistecircmicos destacam-se os sistemas

profissional e educacional (SAN MARTIacuteN-RODRIGUEZ et al 2005) O sistema profissional

baseado em fronteiras riacutegidas entre as categorias profissionais da sauacutede pode significar uma

barreira importante para o desenvolvimento da praacutetica colaborativa A dinacircmica da

profissionalizaccedilatildeo tende a produzir uma diferenciaccedilatildeo profissional reforccedilando

comportamentos territoriais e disciplinares dentro da equipe uma perspectiva que estaacute em

oposiccedilatildeo direta agrave loacutegica de colaboraccedilatildeo

Por outro lado o desenvolvimento de uma praacutetica de colaboraccedilatildeo depende do

reconhecimento muacutetuo dos profissionais de sua interdependecircncia bem como a aceitaccedilatildeo de

aacutereas interdisciplinares e de zonas cinzentas de accedilatildeo multiprofissional nas quais as

respectivas contribuiccedilotildees podem ser compartilhadas trazendo benefiacutecios tanto para o paciente

quanto para a organizaccedilatildeo (NANCARROW and BORTHWICK 2005)

Quando os resultados foram analisados por unidade da atenccedilatildeo primaacuteria notaram-se

significativas diferenccedilas relacionadas tanto ao grau de habilidade para evitar conflitos na

divisatildeo das atividadesresponsabilidades quanto ao grau de importacircncia das atividades de

colaboraccedilatildeo mostrando que determinadas equipes de atenccedilatildeo primaacuteria compartilham

percepccedilotildees distintas ligadas provavelmente agrave dinacircmica interna da equipe na qual fatores

intragrupo satildeo mais importantes que eventuais diferenccedilas associadas ao modelo de autonomia

ou agrave tradiccedilatildeo de cada categoria profissional

Em relaccedilatildeo agraves atitudes as diferenccedilas entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria se destacaram

mais que as diferenccedilas entre as categorias profissionais mostrando que as caracteriacutesticas de

como se daacute a interaccedilatildeo entre membros das equipes podem sobrepujar dificuldades decorrentes

do modo isolado e distinto no qual cada categoria profissional eacute formada

Schaik et al (2014) em um estudo sobre percepccedilotildees de equipes multiprofissionais de

sauacutede revelaram que as percepccedilotildees de cada membro contribuem para um efetivo trabalho em

equipe e revela algumas barreiras potenciais para o trabalho eficaz em equipe

interprofissional como as tensotildees relativas hierarquia seguranccedila e lideranccedila

Segundo Vygotsky (1998) o desenvolvimento da percepccedilatildeo se daacute fundamentalmente agrave

medida que se apreende os significados os sentidos enfim o conhecimento guardado na

linguagem A percepccedilatildeo ou seja a imagem subjetiva que o homem tem da realidade eacute

definida na e por meio da praacutetica social pois aleacutem de suas atividades individuais com os

50

objetos os homens se relacionam se comunicam e nessa atividade interativa apropriam-se

do conhecimento do modo de perceber e de interpretar sua cultura do meio em que vivem

De acordo com a experiecircncia de cada indiviacuteduo e quanto maior mais articulado e

fundamentado for o conhecimento mais aperfeiccediloada seraacute a percepccedilatildeo

Ao cotejar os achados relativos agraves percepccedilotildees e agraves atitudes dos profissionais que atuam na

atenccedilatildeo ao preacute-natal com recursos formais de colaboraccedilatildeo interprofissional empregados na

organizaccedilatildeo do trabalho para a produccedilatildeo do cuidado observou-se que a maioria dos

profissionais natildeo lanccedila matildeo de ferramentas como reuniotildees de planejamento e prontuaacuterio

uacutenico sob orientaccedilatildeo de um protocolo de cuidado compartilhado

Estudos tecircm mostrado que esses recursos combinados com outras ferramentas como a

discussatildeo de casos de modo regular e formal e atividades gerenciais de apoio por meio de

supervisatildeo monitoramento eou educaccedilatildeo permanente satildeo essenciais para elevar o grau de

colaboraccedilatildeo interprofissional nos serviccedilos de sauacutede (SAN MARTIacuteN-RODRIGUEZ et al

2005) Gerentes dos serviccedilos de sauacutede precisariam entender como agir para apoiar os cliacutenicos

a trabalhar interdisciplinarmente desenvolvendo habilidades de lideranccedila para a praacutetica

interprofissional colaborativa (PROCTER et al 2015)

De fato estudos tecircm demonstrado que os problemas de interaccedilatildeo profissional na atenccedilatildeo

primaacuteria podem afetar negativamente os resultados do cuidado oferecido aos pacientes Entre os

fatores que podem impedir uma colaboraccedilatildeo eficaz entre os profissionais destacam-se aspectos

relacionados aos profissionais (falta de conhecimento e confianccedila nas competecircncias e na experiecircncia

dos outros profissionais e falta de compreensatildeo dos papeacuteis de outros profissionais) bem como

fatores externos como cultura profissional limitaccedilotildees de tempo e problemas de entrar em contato

com outros profissionais (FEWSTER-THUENTE and VELSOR-FRIEDRICH 2008) Em uma pesquisa

sobre resolubilidade do cuidado em sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Costa et al (2014) apontaram

que os profissionais relacionam resolubilidade agrave accedilatildeo realizada por uma equipe

multiprofissional com produccedilatildeo de viacutenculo e autonomia no processo de trabalho mostrando

que uma equipe multiprofissional conecta diferentes saberes estabelece viacutenculos com base no

conhecimento do trabalho do outro e isso promove o entrosamento entre os profissionais e a

valorizaccedilatildeo da sua participaccedilatildeo na produccedilatildeo de cuidados tornando o trabalho mais resolutivo

Quando os serviccedilos satildeo muito limitados em alcance ou profundidade e natildeo exploram a

interdisciplinaridade as doenccedilas preveniacuteveis podem natildeo ser prevenidas enfermidades podem

evoluir por mais tempo do que o justificaacutevel a qualidade de vida pode ser colocada em risco

Por isso empenhar as equipes de sauacutede em um trabalho colaborativo interprofissional dentro

dos serviccedilos de sauacutede pode aumentar a qualidade do atendimento preacute-natal Uma simples accedilatildeo

51

de direcionar gestantes para prevenir e controlar a doenccedila periodontal pode diminuir os niacuteveis

de inflamaccedilatildeo gengival melhorar a sauacutede bucal e a sauacutede sistecircmica elevando a qualidade da

atenccedilatildeo ao preacute-natal uma condiccedilatildeo importante para reduzir desfechos adversos da gestaccedilatildeo

como por exemplo prematuridade e baixo peso ao nascer

Entre as limitaccedilotildees do estudo destaca-se a diferenccedila na composiccedilatildeo etaacuteria entre as

categorias profissionais sob estudo Outra limitaccedilatildeo diz respeito ao nuacutemero de respondentes

que natildeo permite extrair estimativas mais robustas e aprofundar as conclusotildees para aleacutem de um

estudo exploratoacuterio Por outro lado o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos na aacuterea da

sauacutede bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e interaccedilotildees

entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal Sem considerar a Enfermagem a colaboraccedilatildeo

entre grupos de profissionais da sauacutede permanece relativamente inexplorada na literatura

(SUPPER et al 2014)

CONCLUSAtildeO

Frente aos resultados encontrados pode-se concluir que apesar da percepccedilatildeo geral dos

profissionais ter sido favoraacutevel agrave colaboraccedilatildeo interprofissional recursos formais e ferramentas

como reuniotildees de planejamento e prontuaacuterio uacutenico sob orientaccedilatildeo de um protocolo de cuidado

compartilhado natildeo estatildeo sendo empregados para potencializar as relaccedilotildees interprofissionais

refletindo um niacutetido distanciamento entre o potencial percebido captado pelas entrevistas e a

praacutetica apoiada pelos instrumentos utilizados para as accedilotildees de atenccedilatildeo ao preacute-natal

52

REFEREcircNCIAS

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55

Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos respondentes por categoria profissional e faixa etaacuteria

Faixa etaacuteria lt36 anos gt35 anos

Categoria profissional N N

Dentista 9 692 4 308

Teacutecnico em Sauacutede Bucal 4 308 9 692

Enfermeiro 7 538 6 462

Meacutedico 11 846 2 154

Total 31 596 21 404

Valor de p = 0044 (Teste exato de Fisher)

Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria

56


hierarquia habilidade em evitar conflitos e importacircncia das atividades de colaboraccedilatildeo

Respostas

1 2 3 4 5 Escala

Questotildees N n n n n m

(ep)

-100 a

+100

Grau de hierarquia nas

relaccedilotildees de trabalho 1 19 1 19 17 327 23 442 10 192 377

(012) 385

Grau de habilidade para evitar

conflitos 1 19 1 19 16 307 17 327 17 327 394

(013) 470

Grau de importacircncia das

atividades de colaboraccedilatildeo 0 0 1 19 15 288 20 384 16 307 398

(012) 490

Nota m= valor meacutedio ep= erro padratildeo


57

Tabela 3 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo a atitude em relaccedilatildeo agrave colaboraccedilatildeo

interprofissional

Respostas

1 2 3 4 5 Escala

Questotildees n n n n n m

(ep)

-100 a

+100

Os profissionais colaboram entre si para elaborar um plano de intervenccedilatildeo comum

0 00 2 38 7 134 20 384 23 442

422

(012) 610

Quando eacute necessaacuterio os diferentes profissionais da equipe solicitam apoio profissional entre eles

0 00 2 38 3 57 16 307 31 596 447

(011) 735



58

Tabela 4 Distribuiccedilatildeo dos respondentes segundo questotildees relacionadas aos recursos formais

de colaboraccedilatildeo interprofissional

Respostas Sim Natildeo

Questotildees n n

Existem reuniotildees de planejamento 7 1372 44 8627

O prontuaacuterio de atendimento agrave gestante eacute compartilhado

entre os profissionais da unidade de sauacutede 3 588 47 9215

O prontuaacuterio de atendimento agrave gestante contempla questotildees

sobre a sauacutede bucal 12 2352 39 7647

Existe um prontuaacuterio especiacutefico para a sauacutede bucal 38 7450 9 1764


59

42 Artigo 2

rdquoVocecirc identifica um ou mais problemas relacionados agrave atenccedilatildeo integral agrave gestante Isso te afeta Vocecirc se sente responsaacutevel na busca de

soluccedilotildees frente a estes problemasrdquo

rdquoO que ficou do primeiro encontro foi muitas expectativas saber o que a gente vai conseguir construir para que haja mudanccedilas no preacute-natal haacute

muitas coisas que depende da vontade da gestanterdquo

rdquo Esse horaacuterio natildeo daacute pra vir o sol eacute quente na cabeccedilardquo

ldquotem hora que a gente tem que escolher qual consulta vir porque eles marcam com o meacutedico

enfermeiro tem que vir tirar sangue tudo em horaacuterio diferente fica difiacutecil faltar tanto no trabalho meu patratildeo natildeo aceita tanto atestadordquo

rdquoMinha matildee falava assim Natildeo vocecirc natildeo vai mexer de tratar dente natildeo porque vocecirc estaacute

graacutevida se vocecirc tratar dente agora tomar anestesia isso pode fazer malrdquo

rdquoeu nem sabia que sabia tantordquo

60

Qualificando a atenccedilatildeo ao preacute-natal resultados da construccedilatildeo de um protocolo

utilizando o meacutetodo ZOPP

Improving the antenatal care results of the construction of a protocol using the method

ZOPP


Nataacutelia Bernardes Palazzo Buiatti2 Paulo Frazatildeo

3


Brasil

Doutoranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo


38400-902

Telefone (+ 55 34) 3225-8462


2 Psicoacuteloga especialista em Redaccedilatildeo e Gestatildeo de Projetos pela Unitalsi (Torino Itaacutelia)

mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlacircndia

Endereccedilo Rua Arthur Bernardes 149 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP 38400-368

Telefone (+55 34) 32147043

E-mail natpalazzoyahoocombr






Telefone (+55 11) 3061-7957


FINANCIAMENTO



61



62

RESUMO

A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser um elemento chave para elevar a efetividade dos

sistemas de sauacutede e deve ser considerada na construccedilatildeo de diretrizes na atenccedilatildeo ao preacute-natal

Meacutetodos de planejamento participativo em intervenccedilotildees sociais podem ser uacuteteis para facilitar

essa construccedilatildeo mas satildeo raros os estudos de desempenho de meacutetodos desse tipo que possam

subsidiar formuladores de poliacuteticas de sauacutede O objetivo foi descrever o desempenho do

meacutetodo ZOPP (Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos) levando em consideraccedilatildeo

o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e a produccedilatildeo de um

protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilo em uma unidade de atenccedilatildeo primaacuteria Realizou-se uma

observaccedilatildeo participante dentro de uma oficina de doze sessotildees na qual participaram

profissionais de sauacutede e usuaacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia As

sessotildees foram gravadas em viacutedeo resultando em 40 horas de gravaccedilatildeo O desempenho do

meacutetodo foi aferido pelo atributo em trazer questotildees pertinentes ao centro da discussatildeo

permitindo sua problematizaccedilatildeo em profundidade e pela capacidade para manter o

envolvimento dos participantes considerando a duraccedilatildeo prevista O produto foi um Protocolo

de Atenccedilatildeo agrave Gestante com base nas necessidades do desenvolvimento de competecircncias para

o trabalho colaborativo e com vistas ao incremento da qualidade do cuidado sob os princiacutepios

da estrateacutegia de educaccedilatildeo permanente abrangendo o fluxo das gestantes na unidade de sauacutede

e a dinacircmica do processo de trabalho em quatro momentos a entrada da mulher com suspeita

de gravidez na rede o seu acolhimento o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo do

preacute-natal dentro de uma perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional Ele foi elaborado apoacutes a

Anaacutelise de Problemas Anaacutelise de Objetivos e construccedilatildeo do marco loacutegico A eleiccedilatildeo de

objetivos prioritaacuterios relacionados agrave organizaccedilatildeo de serviccedilos sob governabilidade da equipe

multiprofissional e teacutecnicas de visualizaccedilatildeo foram importantes para manter o foco o

envolvimento garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria e o entendimento homogecircneo O meacutetodo

ZOPP se mostrou flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de competecircncias para o

trabalho colaborativo e para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos no

acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede A indissociabilidade entre analisar planejar e

implementar accedilotildees despertou compromissos eacuteticos e recuperou comportamentos inovadores

no encaminhamento da soluccedilatildeo de problemas fortalecendo a colaboraccedilatildeo interprofissional

Palavras-chave Preacute-Natal Assistecircncia Odontoloacutegica Meacutetodo ZOPP

63

ABSTRACT

Interprofessional collaboration can be a key element to increase the effectiveness of health

systems and should be considered for building guidelines in the antenatal care Participatory

planning based methods can be useful to facilitate this construction however investigations

focusing performance of these methods for supporting health policy makers are scarce The

aim was to describe the performance of ZOPP (Goal Oriented Project Planning) taking into

account the development of skills for collaborative work and the production of a service

organization protocol in a primary healthcare unit Participant observation within a twelve-

session workshop attended by health professionals and users of Brazilian Health System in

Uberlacircndia city was conducted The sessions were videotaped resulting in 40 hours of

recording material The performance of the method was determined by its attribute for

bringing relevant issues to the discussion center allowing in-depth questioning and the ability

to keep the participants involvement considering the expected duration The product was a

Protocol for the Pregnant Care based on the needs of developing skills for collaborative work

and aiming to increase the quality of care under the principles of Permanent Education in

Health strategy The Protocol covered the flow of pregnant women and the dynamics of the

process work at four moments the admission of women with suspected pregnancy the user

sheltering the diagnosis of pregnancy followed by prenatal flow within a perspective of

interprofessional collaboration It was drawn up after the Problems Analysis Objectives

Analysis and construction of the Project Planning Matrix The election of priority objectives

related to the service organization under the governability of health staff and visualization

techniques were important for focusing involvement ensuring the equal participation and

homogeneous understanding The ZOPP method proved flexible and suitable for the


organization in primary health care The inseparability among activities such as analyzing

planning and implementing actions aroused ethical commitments and recovered innovative

behaviors in the forwarding of problem solving reinforcing the interprofessional

collaboration

Keywords Antenatal Dental Care Method ZOPP

64


O ato de planejar pode ser entendido como um instrumento de racionalizaccedilatildeo da accedilatildeo

humana e consiste em desenhar executar e acompanhar um conjunto de propostas de accedilatildeo

com vistas agrave intervenccedilatildeo sobre um determinado recorte da realidade Pode ser considerado

tambeacutem como uma accedilatildeo realizada por atores sociais orientada por um propoacutesito relacionado

com a manutenccedilatildeo ou modificaccedilatildeo de uma determinada situaccedilatildeo (VILASBOcircAS 2004)

Em um plano internacional pocircde-se observar que a necessidade e a crescente importacircncia

do planejamento no setor sauacutede se deram sobretudo com o grande desenvolvimento cientiacutefico

e tecnoloacutegico na segunda metade do seacuteculo XX com as transformaccedilotildees nas formas de

prestaccedilatildeo de serviccedilos organizaccedilatildeo de redes e sistemas de serviccedilos de sauacutede gerando inclusive

o interesse de organismos internacionais de cooperaccedilatildeo teacutecnica a exemplo da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede (OMS) em desenvolver propostas metodoloacutegicas que pudessem subsidiar a

administraccedilatildeo puacuteblica dos serviccedilos e sistemas de sauacutede (TEIXEIRA 2010)

Aleacutem disso o interesse pelo planejamento das accedilotildees de sauacutede surgiu como decorrecircncia da

crescente complexidade do processo de trabalho em virtude da necessidade de se enfrentar as

mudanccedilas que foram ocorrendo nas condiccedilotildees de vida e sauacutede da populaccedilatildeo isto eacute as

transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no seacuteculo XX e cuja

consequecircncia tem sido a mudanccedila na estrutura etaacuteria das populaccedilotildees (transiccedilatildeo demograacutefica)

e nos padrotildees de morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees mais desenvolvidas

do mundo

No Brasil o Movimento pela Reforma Sanitaacuteria o reconhecimento da sauacutede como um

direito social e a inscriccedilatildeo das diretrizes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) na Constituiccedilatildeo

Federal de 1988 impulsionaram um vigoroso processo de descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e

serviccedilos de sauacutede criando condiccedilotildees favoraacuteveis ao exerciacutecio do planejamento nas

organizaccedilotildees puacuteblicas quer no que diz respeito agrave incorporaccedilatildeo das concepccedilotildees e meacutetodos

para a formulaccedilatildeo de poliacuteticas planos e projetos quer no que diz respeito agrave disseminaccedilatildeo de

meacutetodos teacutecnicas e instrumentos de programaccedilatildeo de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede em vaacuterios

niacuteveis de complexidade organizacional (TEIXEIRA 2010)

Nesse processo ampliou-se e diversificou-se o debate em torno de concepccedilotildees teoacutericas e

propostas metodoloacutegicas da aacuterea de planejamento em sauacutede no acircmbito acadecircmico

As fragilidades dos meacutetodos tradicionais normativos economicistas e tecnocraacuteticos

tiacutepicos de uma visatildeo do planejamento como instrumento do Estado em situaccedilotildees de

65

concentraccedilatildeo de poder culminaram na necessidade de se apontar para novos modelos de

planejamento em que se consideravam os vaacuterios atores envolvidos o contexto

compartilhamento de poder viabilidade poliacutetica cooperaccedilatildeo entre os atores capacidade de

escuta do outro e de interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo (RIVERA amp ARTMANN 2010)

CAMPOS (2000) em uma anaacutelise sobre parte da produccedilatildeo teoacuterica a respeito de

planejamento no Brasil propocircs-se a pensar o planejamento como modulador de incorporaccedilatildeo

tecnoloacutegica em instituiccedilotildees de sauacutede De acordo com a anaacutelise da autora a produccedilatildeo de

teorias e meacutetodos de planejamento estrateacutegico em sauacutede na deacutecada de 1990 desenvolveu-se

em pelo menos quatro linhas diferentes de acordo com o enfoque predominante

planejamento como meio da accedilatildeo comunicativa o planejamento como subsiacutedio da gestatildeo

democraacutetica e das mudanccedilas o planejamento como teacutecnica e o planejamento como meio de

intervenccedilatildeo em ambientes complexos

Diante das concepccedilotildees teoacutericas e propostas metodoloacutegicas para a aacuterea de planejamento em

sauacutede eacute possiacutevel observar duas vertentes quanto agrave relaccedilatildeo entre os sujeitos envolvidos e a

forma como flui o conhecimento produzido pela e para a accedilatildeo uma na qual haacute uma clara

separaccedilatildeo entre as pessoas que planejam e as que atuam e outra na qual planeja quem faz

(MORAES 2006) Esta uacuteltima tornou-se conhecida como planejamento participativo ou seja

aquela forma de ligar o conhecimento agrave accedilatildeo em que todos os que devem agir devem tambeacutem

tomar parte na apropriaccedilatildeo de teorias que orientem a accedilatildeo superando a tradiccedilatildeo de teacutecnicas

que separam os que planejam daqueles que executam e que manteacutem o afastamento entre o

conhecimento teacutecnico e o conhecimento praacutetico A fragmentaccedilatildeo de saberes e praacuteticas

dificulta a produccedilatildeo de respostas adequadas agraves realidades multidimensionais e complexas

presentes na aacuterea da sauacutede

O planejamento participativo envolve tambeacutem a inclusatildeo de usuaacuterios de um determinado

serviccedilo nas etapas de avaliaccedilatildeo proposiccedilatildeo e planejamento A escuta de usuaacuterios nestes

espaccedilos sugere a identificaccedilatildeo de problemas e soluccedilotildees a partir de uma visatildeo particular de

pessoas que vivenciaram o serviccedilo Natildeo permite necessariamente generalizaccedilotildees mas garante

uma maior riqueza de informaccedilotildees sugestotildees e anaacutelise da realidade de intervenccedilatildeo O

envolvimento de usuaacuterios aleacutem de um exerciacutecio democraacutetico contribui consideravelmente na

definiccedilatildeo de accedilotildees com maior exequibilidade

Com isso a teacutecnica tem potencial para operar como instrumento de promoccedilatildeo do

protagonismo social pois exige dos envolvidos abertura para mudanccedila cultural frente agrave

fragmentaccedilatildeo e segmentaccedilatildeo vertical dos saberes conhecimentos e praacuteticas reduzindo as

assimetrias tatildeo comuns nas relaccedilotildees sociais

66

Esses fatores levam a refletir que atividades de planejamento sob abordagens

participativas natildeo satildeo decisotildees e processos simples e a adoccedilatildeo de ferramentas e meacutetodos

adequados podem facilitar a sua execuccedilatildeo

O ZOPP (Zielorientiert Projectplannung) ou meacutetodo de Planejamento de Projeto

Orientado por Objetivos eacute uma teacutecnica de planejamento de intervenccedilatildeo social criada e

desenvolvida pela Sociedade Alematilde de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica (GTZ) na deacutecada de 80 O seu

desenvolvimento atendeu a necessidade de se buscar accedilotildees mais efetivas ligadas aos fatores

mais proacuteximos agraves causas dos problemas identificados por meio da escuta cuidadosa das

pessoas envolvidas e beneficiadas pelos projetos sociais como gestores grupos beneficiaacuterios

e teacutecnicos responsaacuteveis pela implementaccedilatildeo para construccedilatildeo conjunta de decisotildees (BOLAY

1993)

Natildeo haacute muita informaccedilatildeo cientiacutefica no Brasil sobre a aplicaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP na aacuterea

da sauacutede Em consulta agrave Biblioteca Virtual em Sauacutede usando as palavras ldquomeacutetodo ZOPPrdquo no

periacuteodo do mecircs de outubro do ano de 2015 observou-se a publicaccedilatildeo de apenas dois artigos

(BURSZTYN amp RIBEIRO 2005 MALDONADE 2009) e a maior parte das fontes

encontradas satildeo restritas a publicaccedilotildees natildeo perioacutedicas (BOLAY 1993 ZEURI 2002

MORAES 2006 BURSZTYN 2004 BROSE 1985 2010 BARROS-FILHO e col 2004)

Nesse sentido o objetivo dessa pesquisa foi descrever o desempenho do meacutetodo ZOPP

aplicado em duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia (ESF) para construir coletivamente um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante

adequando os serviccedilos agraves necessidades e realidade dos usuaacuterios levando em consideraccedilatildeo as

necessidades de desenvolvimento de competecircncias para o trabalho colaborativo e

participativo

MEacuteTODO

Trata-se de um estudo descritivo cujo meacutetodo de coleta foi uma observaccedilatildeo participante

Essa teacutecnica possibilita ao pesquisador uma maior imersatildeo no campo para levantar

informaccedilotildees observar participar compartilhar experiecircncias atraveacutes do olhar falar sentir e

vivenciar com a finalidade de buscar as respostas e significados supostamente ocultos ou

profundos e com isso gerar as questotildees que norteiam a pesquisa

67

Duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de Uberlacircndia Minas Gerais

que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) foram selecionadas intencionalmente

com base em dados coletados por meio de pesquisa anterior a qual revelou que as diferenccedilas

entre as unidades de atenccedilatildeo primaacuteria se destacaram mais que as diferenccedilas entre as categorias

profissionais mostrando que as caracteriacutesticas de como se daacute a interaccedilatildeo entre membros das

equipes podem sobrepujar dificuldades decorrentes do modo isolado e distinto no qual cada

categoria profissional eacute formada (FAQUIM e cols 2015) Aleacutem disso as unidades

selecionadas apresentaram caracteriacutesticas comuns em termos de populaccedilatildeo assistida

condiccedilotildees semelhantes e favoraacuteveis de estrutura fiacutesica declaraccedilatildeo de interesse por parte dos


Os dados foram coletados de setembro de 2014 a marccedilo de 2015 durante uma oficina

composta de doze encontros com duraccedilatildeo de quatro horas cada conduzidas por psicoacuteloga

especialista em redaccedilatildeo e gestatildeo de projetos

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Sauacutede Puacuteblica

da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil (CAAE

15444013300005421) Sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Primaacuteria

agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido (TCLE) Os objetivos da pesquisa foram articulados

verbalmente e por escrito de forma que foram claramente entendidos pelos participantes

Os participantes foram comunicados sobre todos os mecanismos e atividades de coleta de

dados gravaccedilotildees de viacutedeo e aacuteudio sendo que as transcriccedilotildees literais interpretaccedilotildees escritas

relatoacuterios e diaacuterios de campo foram disponibilizados

A seguir satildeo descritos a situaccedilatildeo os atores os processos e as estrateacutegias de coleta de

dados que permitiram delinear o estudo

I Situaccedilatildeo

A situaccedilatildeo-problema identificada nas praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutede durante o preacute-natal

oferecido pelas unidades de sauacutede do estudo foi a dificuldade em propiciar a sauacutede integral

com foco preventivo da matildee e do bebecirc no territoacuterio atendido A partir desse problema central

foram identificados problemas correlatos como atendimento pouco acolhedor fragmentaccedilatildeo

68

da atenccedilatildeo agrave gestante desmotivaccedilatildeo e descomprometimento da equipe e dificuldades de

abordagem interdisciplinar e da accedilatildeo multiprofissional

Essa dificuldade eacute comum na oferta de cuidados durante o preacute-natal Em um estudo com

cerca de mil pueacuterperas em uma regiatildeo metropolitana brasileira verificou-se que somente 12

delas receberam assistecircncia odontoloacutegica adequada durante o preacute-natal (SANTOS-NETO e

col 2012) Em outra pesquisa observou-se que dentistas e obstetras divergem da literatura

cientiacutefica e entre si em vaacuterias recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia odontoloacutegica como

por exemplo uso de anesteacutesicos locais suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal e tomadas

radiograacuteficas odontoloacutegicas (ZANATA e col 2008)

Por isso a utilizaccedilatildeo de protocolos pode ser importante para diminuir essas divergecircncias e

qualificar a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede Protocolos satildeo as rotinas dos cuidados e das accedilotildees

de gestatildeo de um determinado serviccedilo equipe ou departamento elaboradas a partir do

conhecimento cientiacutefico atual respaldados em evidecircncias cientiacuteficas por profissionais

experientes e especialistas em uma aacuterea e que servem para orientar fluxos condutas e

procedimentos cliacutenicos dos trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede (WERNECK e col 2009)

A adoccedilatildeo de protocolos de organizaccedilatildeo dos serviccedilos e protocolos cliacutenicos eacute uma medida

recomendada para o desenvolvimento de melhores praacuteticas nos processos de trabalho em

sauacutede a fim de assegurar a seguranccedila do paciente e a qualidade do cuidado nos sistemas de

sauacutede (PAIM 2004) No acircmbito do SUS vaacuterios documentos normativos tecircm recomendado o

uso desses instrumentos como por exemplo as Normas Operacionais de Assistecircncia agrave Sauacutede

(NOAS) de 2001 e 2002 que aleacutem de definirem bases de praacutetica para a atenccedilatildeo baacutesica

propuseram a criaccedilatildeo de protocolos para a assistecircncia meacutedica a Portaria GMMS 816 de

31052005 em que o Ministeacuterio da Sauacutede constituiu Comitecirc Gestor Nacional de Protocolos

de Assistecircncia Diretrizes Terapecircuticas e Incorporaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede e o Pacto

pela Sauacutede que buscou induzir a qualidade do atendimento propondo que o mesmo seja

amparado em procedimentos protocolos e instruccedilotildees de trabalho normatizados

Aleacutem desses documentos os movimentos institucionais e a expansatildeo da Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia tecircm estimulado a utilizaccedilatildeo e construccedilatildeo de protocolos para orientar as praacuteticas e

organizar as accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede Quanto agrave sua natureza os protocolos podem ser

cliacutenicos eou de organizaccedilatildeo dos serviccedilos esses uacuteltimos satildeo instrumentos da gestatildeo dos

serviccedilos abrangendo a organizaccedilatildeo do trabalho em uma unidade e no territoacuterio os fluxos

administrativos contidos na proposta dos serviccedilos em rede os processos de avaliaccedilatildeo e a

constituiccedilatildeo do sistema de informaccedilatildeo estabelecendo as interfaces entre as diversas unidades

69

entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (marcaccedilatildeo de consultas referecircncia e contrarreferecircncia) e com

outras instituiccedilotildees sociais (WERNECK 2009)

Para elaborar o Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante utilizaram-se teacutecnicas de planejamento

participativo adequando os serviccedilos agraves necessidades e realidade dos usuaacuterios e buscando

novas articulaccedilotildees sociais que pudessem solucionar os entraves de se oferecer um preacute-natal

que superasse o distanciamento entre os profissionais e buscasse uma maior articulaccedilatildeo das

accedilotildees atraveacutes do aumento do grau de colaboraccedilatildeo interprofissional

II Atores

Os participantes do estudo compreenderam quatro categorias de profissionais de sauacutede






III Estrateacutegias de Coleta de Dados

Os dados foram coletados de setembro de 2014 a fevereiro de 2015 Essa coleta incluiu 40

horas de gravaccedilatildeo de uma oficina composta de doze encontros A pesquisadora participou

como instrumento primaacuterio de coleta de dados tendo um papel de observadora ativa

Utilizou-se o registro de diaacuterio de campo em caderno fornecendo relatos detalhados das

observaccedilotildees pensamentos sentimentos e percepccedilotildees das experiecircncias vividas durante todo o

processo de pesquisa Essas anotaccedilotildees de campo foram sistematicamente organizadas num

diaacuterio no qual constavam o local data horaacuterio o roteiro da atividade observada a descriccedilatildeo

dos fatos e as impressotildees

IV Processos

70

Uma oficina de formaccedilatildeo com doze sessotildees utilizando o meacutetodo ZOPP foi conduzida por

profissional especializada Essa oficina foi planejada sob os princiacutepios da Educaccedilatildeo

Permanente em Sauacutede uma estrateacutegia para a organizaccedilatildeo de processos educativos dirigidos

aos trabalhadores da sauacutede em que os processos de qualificaccedilatildeo partem de necessidades

identificadas pelos trabalhadores em seus diferentes contextos dialogando com seus

conhecimentos preacutevios Essas necessidades satildeo identificadas em processos de planejamento

participativo que possibilitam a reflexatildeo sobre os contextos locais com identificaccedilatildeo de

problemas e de prioridades (HADDAD e col 1994)

A Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede tem sido trabalhada prioritariamente no acircmbito da

relaccedilatildeo gestatildeo-trabalhadores algumas vezes envolvendo tambeacutem professores e estudantes

algumas vezes usada como estrateacutegia pedagoacutegica na formaccedilatildeo de conselheiros todavia muito

poucas vezes usada como estrateacutegia para ampliar os encontros ldquoa superfiacutecie de contatordquo e de

produccedilatildeo muacutetua entre trabalhadores e usuaacuterios para aumentar a possibilidade de construccedilatildeo

de projetos terapecircuticos compartilhados (natildeo somente entre os profissionais mas tambeacutem

entre profissionais e usuaacuterios) que levem em conta a autonomia do usuaacuterio na conduccedilatildeo de

sua proacutepria vida (MERHY amp FEUERWERKER 2011)







Os doze encontros foram planejados de acordo com as etapas do meacutetodo ZOPP e tiveram



alcanccedilaacuteveis (3) Planejamento (construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante)

O meacutetodo ZOPP prevecirc a definiccedilatildeo de accedilotildees a partir de uma anaacutelise exaustiva dos

problemas causas e efeitos e a consequente reversatildeo dos problemas em objetivos resultados

esperados e accedilotildees Atraveacutes deste processo presume-se que as accedilotildees responderatildeo aos

problemas de forma mais integral e efetiva Fazem parte do meacutetodo a utilizaccedilatildeo de diferentes

teacutecnicas de visualizaccedilatildeo estrateacutegias visuais e comunicativas que promovem participaccedilatildeo

ampla e horizontalizada (como o processo de decisatildeo por consenso) e ainda subsidia a

71

construccedilatildeo de um marco loacutegico onde todos podem identificar a relaccedilatildeo entre as accedilotildees e os

resultados esperados aleacutem de outros aspectos do planejamento (responsaacuteveis parceiros

prazo indicadores riscos compromissos entre outros)

Em uma primeira etapa de aplicaccedilatildeo desta teacutecnica pede-se aos componentes do grupo que

analisem o contexto ao qual estatildeo inseridos local onde o projeto propotildee a sua intervenccedilatildeo

Esta anaacutelise parte da visatildeo sobre os problemas levantados e a inter-relaccedilatildeo entre os mesmos

Busca-se assim a identificaccedilatildeo de um problema central e de troncos e raiacutezes que

identifiquem como o problema se manifesta e se relaciona com outros problemas enquanto

causa e efeito Esta anaacutelise daacute origem a uma representaccedilatildeo visual chamada de aacutervore de

problemasrdquo Apoacutes esta construccedilatildeo e visualizaccedilatildeo propotildee-se ao grupo a reversatildeo dos

problemas em objetivos o que daacute origem a Arvore de objetivos

Estas duas ferramentas visuais resultantes de uma anaacutelise bem orientada formam a base

para o planejamento de uma intervenccedilatildeo social Servem como ldquopainel de controle e como

guia para a busca de soluccedilotildees integradas dentro de um contexto normalmente complexo como

a sauacutede Alguns preacute-requisitos satildeo necessaacuterios para que o trabalho seja efetivo como garantir

a participaccedilatildeo igualitaacuteria identificar de maneira precisa o conceito de problema garantir o

envolvimento direto dos participantes no contexto de accedilatildeo e adotar uma atitude flexiacutevel e

provisoacuteria para as relaccedilotildees de causa e efeito










ZOPP relativa agrave etapa de planejamento Nessa etapa construiu-se o marco loacutegico e um novo

modelo de Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que respondesse aos problemas levantados nas

etapas anteriores e que fosse adaptado agrave realidade vivenciada pelos atores

As sessotildees foram gravadas em viacutedeo Os participantes foram observados no contexto dos

encontros da oficina sendo que o foco deste estudo foram as experiecircncias os fatos diaacuterios as

percepccedilotildees e os significados associados a essas experiecircncias durante a aplicaccedilatildeo do meacutetodo

ZOPP

72

O desempenho do meacutetodo foi aferido pelo grau de agilidade para trazer as questotildees

pertinentes ao centro da discussatildeo (foco) permitindo sua problematizaccedilatildeo em profundidade e

pela sua capacidade para manter o envolvimento dos participantes construccedilatildeo das relaccedilotildees e

tomada de decisotildees considerando a duraccedilatildeo prevista

Para capturar o desempenho as gravaccedilotildees foram auditadas e os trechos mais

significativos foram identificados para interpretaccedilatildeo O uso da videogravaccedilatildeo permitiu uma

melhoria no processo de observaccedilatildeo atraveacutes da associaccedilatildeo da captaccedilatildeo de sons e imagens

tornando possiacutevel examinar interpretar e analisar o material de pesquisa repetidas vezes e

possibilitando maior grau de exatidatildeo na coleta de informaccedilotildees (BELEI e col 2008)

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

No primeiro encontro foram feitos os combinados entre os participantes os TCLE

assinados e realizadas as demais consideraccedilotildees eacuteticas Nesse momento o meacutetodo ZOPP foi

apresentado agrave equipe na sua estrutura e momentos foi trabalhado o conceito de ldquoproblemardquo e

apresentado o modelo de decisatildeo consensual como proposta estrateacutegica de tomada de

decisotildees O meacutetodo e a estrateacutegia de decisatildeo consensual foram apresentados com a finalidade

de facilitar a anaacutelise de situaccedilotildees complexas e planejar intervenccedilotildees de transformaccedilatildeo que

possam ser facilmente comunicadas avaliadas e compartilhadas Aleacutem disso buscou-se

conhecer as expectativas dos participantes em relaccedilatildeo ao projeto Os fragmentos de algumas

narrativas descritas a seguir ilustram momentos do primeiro encontro

rdquo O meacutetodo ZOPP eacute uma ferramenta que contribui para a organizaccedilatildeo de ideias

diversas rumo a uma visatildeo geral e consensual ele tem a finalidade de analisar

situaccedilotildees complexas e planejar intervenccedilotildees de transformaccedilatildeo que possam ser

facilmente comunicadas avaliadas e compartilhadasrdquo

rdquo No primeiro momento vamos pensar sobre a visatildeo de cada um sobre os diversos

problemas a organizaccedilatildeo dos mesmos nas suas relaccedilotildees de causa e efeito no

segundo momento faremos a reversatildeo dos problemas em objetivos resultados e accedilotildees

e no terceiro momento pensaremos nas escolhas estrateacutegias e accedilotildeesrdquo

rdquoO que ficou do primeiro encontro foi muitas expectativas saber o que a gente vai

conseguir construir para que haja mudanccedilas no preacute-natal haacute muitas coisas que

depende da vontade da gestanterdquo

Na construccedilatildeo de um modelo participativo para avaliaccedilatildeo do Programa de Sauacutede do

Adolescente utilizando metodologias participativas incluindo o ZOPP BURSZTYN e col

73

(2005) ressaltaram que o envolvimento da equipe como um todo favorece a valorizaccedilatildeo e

integraccedilatildeo dos profissionais agiliza as discussotildees e permite o retorno aacutegil dos resultados uma

vez que este se daacute no proacuteprio processo de discussatildeo

Discutiu-se sobre a formaccedilatildeo de uma equipe enquanto evoluccedilatildeo de um grupo de

trabalho evidenciando as diferenccedilas entre esses Ressaltou-se que um grupo eacute um conjunto de

pessoas com interesses diversos e alguns coincidentes que tecircm responsabilidades nas tarefas

e consultam entre si e eventualmente dividem problemas jaacute a equipe corresponde a um

conjunto de pessoas que tecircm interesses compartilhados tecircm responsabilidades no processo e

planejam e se complementam frente agraves diversas situaccedilotildees Segue um registro do diaacuterio de

campo

ldquoNatildeo existe um funcionamento de equipe completamente estaacutevel existe um estado

de equipe ora a gente estaacute funcionando como equipe e ora a gente estaacute funcionando

como um grupo O objetivo eacute que a aqui noacutes podemos participar mais como equipe do

que como grupordquo (Notas do diaacuterio de campo)

A conduccedilatildeo dos encontros foi no sentido de facilitar a anaacutelise a reflexatildeo coletiva e o

trabalho cooperativo dos participantes valendo-se da metodologia escolhida e dos temas

abordados para o desenvolvimento de habilidades de comunicaccedilatildeo cooperaccedilatildeo e

interdisciplinaridade

Atraveacutes do meacutetodo a equipe realizou trecircs etapas de anaacutelise em relaccedilatildeo agraves instituiccedilotildees

envolvidas aos principais problemas e aos objetivos o que possibilitou a construccedilatildeo de uma

visatildeo compartilhada coletivamente e norteou a fase de planejamento cujos resultados satildeo

descritos a seguir

Anaacutelise do Contexto (ou Anaacutelise de envolvimento)

Na primeira etapa do meacutetodo chamada Anaacutelise de Envolvimento a equipe realizou um

reconhecimento profuso e detalhado da realidade local exposiccedilatildeo das experiecircncias relativas a

vivecircncia direta da situaccedilatildeo e uma reflexatildeo sobre a problemaacutetica do cenaacuterio institucional

(principais problemas caracteriacutesticas potenciais processo histoacuterico do territoacuterio cultura) que

motivou a equipe a se reunir

74

Com relaccedilatildeo aos envolvidos MORAES (2006) ressaltou uma caracteriacutestica do meacutetodo

ZOPP que pressupotildee que planejamento e implementaccedilatildeo natildeo se separam Portanto os

potenciais beneficiaacuterios dos planos e programas devem ser parte ativa no processo de

planejamento juntamente com a equipe teacutecnica A participaccedilatildeo de todos os envolvidos com a

situaccedilatildeo problemaacutetica a ser enfrentada no planejamento aumenta as chances de sucesso do

plano a ser executado e pocircde ser evidenciada e fragmentos de algumas narrativas dos

participantes

rdquoesse projeto permitiu que os profissionais de sauacutede que estatildeo na ponta elaborem

pensem discutam e executem o protocolo que estatildeo utilizandordquo

rdquopermitiu que o trabalhador pensasse e natildeo soacute executasse deu a ele a oportunidade

de fazer parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo

rdquoo projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e pensasse

sobre seu processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma praacutetica nova

ningueacutem nunca tinha pensado no protocolo e muito menos pensado em alternativas e

propostas que fossem diferentes entatildeo eu acho que isso empoderou a equipe e foi

fundamental para mudar as relaccedilotildees de trabalho e mudar a forma como os

profissionais se relacionamrdquo

rdquoesse projeto foi pra mim uma experiecircncia de ousadia no sentido em que ele ousou

em aplicar algumas teacutecnicas de gestatildeo ele empoderou as pessoas que estatildeo na base

do trabalho cotidiano ele empoderou os usuaacuteriosrdquo

Nessa primeira etapa que demandou um encontro de quatro horas fez-se um mapeamento

das possiacuteveis organizaccedilotildees grupos de gestantes accedilotildees voltadas para o preacute-natal profissionais

que estavam diretamente envolvidos com a situaccedilatildeondashproblema e a partir disso buscou-se

uma visatildeo compartilhada entre os participantes sobre as caracteriacutesticas da situaccedilatildeo-problema e

a necessidade de um esforccedilo conjunto para solucionaacute-la

Essa etapa forneceu um mapeamento institucional que indicou as organizaccedilotildees instacircncias

e pessoas que estavam envolvidas com a situaccedilatildeo-problema tanto no niacutevel local das unidades

de sauacutede quanto na gestatildeo da rede buscando identificar os pontos de apoio e parcerias

possiacuteveis resistecircncias e recursos potencialmente disponiacuteveis Nesse momento foi importante a

presenccedila de representantes da gestatildeo em especial vinculados agrave sauacutede da mulher como

convidados em alguns encontros ratificando o apoio institucional agrave execuccedilatildeo do projeto

Aleacutem disso essa fase teve um importante papel com relaccedilatildeo agrave psicologia dos processos

grupais Como o meacutetodo reuniu participantes que habitualmente pouco se conheciam essa

etapa foi importante para elevar o conhecimento das pessoas sobre cada um dos participantes

e exercitar o trabalho participativo antes que atividades de reflexatildeo e anaacutelise potencialmente

mais conflitivas acontecessem (BROSE 2010)

75

Anaacutelise de Problemas

Com a apreciaccedilatildeo do contexto realizada a equipe passou para o segundo momento

analiacutetico que demandou dois encontros de quatro horas Foram listados os principais

problemas relacionados agrave atenccedilatildeo ao preacute-natal e em seguida procedeu-se uma detalhada

reflexatildeo sobre as inter-relaccedilotildees causas e efeitos fornecendo um quadro analiacutetico da situaccedilatildeo

no momento como previsto pela metodologia proposta

Para MORAES (2006) a problematizaccedilatildeo na orientaccedilatildeo do trabalho deve consistir na

provocaccedilatildeo do debate ou anaacutelise por meio de uma pergunta a fim de levar os participantes a

refletir e opinar sobre um determinado tema As perguntas devem ser usadas para a conduccedilatildeo

mais geral do debate devem ser formuladas pelo moderador e preparadas antecipadamente

para aprofundar a discussatildeo

rdquoprecisamos definir o que eacute um problema um problema tem sempre dois aspectos

um objetivo que eacute a materialidade do problema a sua existecircncia a sua manifestaccedilatildeo

real tal qual ela se apresenta e um subjetivo que eacute o sofrimento dor anguacutestia

envolvimento Para ser considerado problema ele tem que me afetar tem que nos

afetarrdquo

rdquoVocecirc identifica um ou mais problemas relacionados agrave atenccedilatildeo integral agrave gestante

Isso te afeta Vocecirc se sente responsaacutevel na busca de soluccedilotildees frente a estes

problemasrdquo (Notas do diaacuterio de campo)

Nessa fase a equipe foi conduzida pela moderadora a problematizar as caracteriacutesticas do

cuidado oferecido agraves gestantes nas unidades propiciando a reflexatildeo sobre as dificuldades e o

grau de comprometimento da atenccedilatildeo integral os saberes fragmentados e compartimentados

o desafio da globalidade os determinantes sociais do processo sauacutede-doenccedila a fragmentaccedilatildeo

da atenccedilatildeo as representaccedilotildees das gestantes e da populaccedilatildeo sobre os problemas de sauacutede a

baixa qualidade nos serviccedilos de sauacutede a pouca correspondecircncia ao modelo de atenccedilatildeo

integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente os iacutendices de morbimortalidade

materno-infantil a insuficiecircncia da intersetorialidade a baixa efetividade dos sistemas de

sauacutede e baixo niacutevel de resolutividade

76

Inicialmente cada participante escreveu livremente os problemas que encontra na atenccedilatildeo

integral agrave gestante Em seguida em pequenos grupos apresentaram os pontos de vista

individuais confrontando-os e reescrevendo os que apresentavam pontos comuns Apoacutes estas

duas etapas todos juntos leram reescreveram e ordenaram os problemas localizando-os

enquanto causas problema central ou efeitos Para os resultados dessa anaacutelise apresentam-se

alguns trechos das narrativas transcritas com unidades de significado relevantes que levaram agrave

identificaccedilatildeo dos principais problemas

Problemas identificados dificuldades de abordagem multiprofissional e rotinas satildeo pouco

compartilhadas

rdquoa gente natildeo conversa sobre as gestantes apesar da gente se comunicar a gente

natildeo conversa sobre o que eu estou fazendo e o que ela estaacute fazendo no pacienterdquo

rdquoprecisamos mudar o preacute-natal tem que ser de todo mundo do meacutedico do

enfermeiro do dentista de todo mundo precisamos compartilhar as accedilotildees a gestante

tem que ter uma rotina de passar por todo mundo da unidaderdquo

Problemas identificados desmotivaccedilatildeo e ldquodesrdquocomprometimento

ldquohaacute uma dificuldade de comunicaccedilatildeo no acompanhamento das atividades da

gestante mesmo a gente trabalhando em equipe a gente natildeo se comunica natildeo sei se a

paciente jaacute foi na dentista e a dentista natildeo sabe se a paciente estaacute frequentando

direitinho se faltou ou natildeordquo

Problemas identificados accedilotildees concentradas no dentista usuaacuterias desconhecem e natildeo

aceitam o TSB

ldquoTem certas coisas que a TSB faz que desafoga a agenda ela vai fazer uma

profilaxia ela vai retirar os pontos fazer uma orientaccedilatildeo uma escovaccedilatildeo enquanto

eu estou atendendo um paciente isso causa uma rotatividade maior no

atendimentordquo

Outras preocupaccedilotildees desse encontro aleacutem da identificaccedilatildeo dos problemas foram

fortalecer a relaccedilatildeo entre os participantes e o trabalho em equipe evitar que os participantes

se ativessem agrave funccedilatildeo ou cargo para se expressarem facilitar a espontaneidade na expressatildeo

de ideias pessoais para consolidar a expressatildeo grupal apresentar novamente o meacutetodo com

maior clareza para que todos pudessem participar da mesma forma e garantir a distribuiccedilatildeo da

palavra para evitar a ldquoconcentraccedilatildeo de poderrdquo ou o ldquomonopoacutelio da verdaderdquo uma vez que

nesse momento era possiacutevel perceber aqueles que se expressavam com maior facilidade e

outros que se colocavam de maneira tiacutemida e retraiacuteda

Analisando a produccedilatildeo do cuidado em sauacutede MERHY (2002) comentou que eacute no

encontro entre usuaacuterio e profissional que o cuidado eacute produzido e consumido em ato Nessa

77

relaccedilatildeo de encontro haacute um espaccedilo estrateacutegico para as mudanccedilas no modo de produzir sauacutede

permitindo que se coloque o usuaacuterio com suas necessidades no centro da atenccedilatildeo para

produccedilatildeo do cuidado Apesar das diferenccedilas de contexto e das especificidades da relaccedilatildeo entre

usuaacuterio e profissional requeridas no cuidado agrave sauacutede pode-se considerar que o encontro entre

usuaacuterio e profissional em atividades de planejamento pode permitir tambeacutem mudanccedilas nas

condiccedilotildees em que ocorre a produccedilatildeo do cuidado agrave sauacutede favorecendo uma abordagem

centrada nas necessidades da gestante

Essa etapa possibilitou aos participantes e em especial agraves usuaacuterias expor livremente suas

anguacutestias Ao colocar essas questotildees no centro da discussatildeo em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo-problema

buscou-se identificar na coletividade ou seja de modo compartilhado possiacuteveis soluccedilotildees

com chance de ecircxito para as quais o indiviacuteduo isoladamente natildeo tinha uma resposta Por

outro lado essa etapa potencialmente conflitiva apresentou pontos de vista diferentes e

interpretaccedilotildees opostas sobre a realidade As usuaacuterias tiveram oportunidade de expor as

maiores dificuldades que enfrentaram durante a realizaccedilatildeo do preacute-natal na rede bem como as

experiecircncias positivas e pontos fortes Essas informaccedilotildees foram importantes subsiacutedios para se

pensar numa proposta nova que correspondesse agraves necessidades da populaccedilatildeo

Problemas identificados Gestantes natildeo comparecem agraves consultas pouco conhecimento

sobre direitos da gestante crenccedilas e medos dificultam ida ao dentista


ldquotem hora que a gente tem que escolher qual consulta vir porque eles marcam com

o meacutedico enfermeiro tem que vir tirar sangue tudo em horaacuterio diferente fica difiacutecil

faltar tanto no trabalho meu patratildeo natildeo aceita tanto atestadordquo

rdquoMinha matildee falava assim Natildeo vocecirc natildeo vai mexer de tratar dente natildeo porque

vocecirc estaacute graacutevida se vocecirc tratar dente agora tomar anestesia isso pode fazer malrdquo

rdquo Eu tive um trauma de quando era pequena porque custei a ir tratar de dente e

quando fui tratar eu fui presa na cadeira com doze anos para arrancar dente e entatildeo

eu tenho assim uma memoacuteria triste da minha primeira vez no dentistardquo

PENHA amp MAGAJEWSKI (2012) afirmaram que haacute inegaacuteveis avanccedilos no exerciacutecio do

controle social exercido pela sociedade civil organizada trabalhadores e gestores do SUS

apesar do envolvimento ainda pequeno dos trabalhadores de sauacutede e dos usuaacuterios no dia-a-dia

da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede A gestatildeo participativa aleacutem de agregar mais legitimidade agraves

accedilotildees setoriais e sustentaccedilatildeo para os programas e poliacuteticas propostas tem como objetivo

assegurar a inclusatildeo de novos atores poliacuteticos na cena da sauacutede e ampliar a possibilidade de

78

escuta das necessidades dos usuaacuterios e entidades organizadas da sociedade civil conferindo

maior densidade ao processo de democratizaccedilatildeo da sociedade brasileira

A teacutecnica visual como meio auxiliar dessa etapa foi a construccedilatildeo de uma ldquoaacutervore de

problemasrdquo que mapeou os problemas elencados pela equipe ressaltando suas principais

relaccedilotildees causais na visatildeo coletiva Para essa construccedilatildeo foi identificado o problema central e

a partir dele os problemas relacionados agrave unidade de sauacutede agraves gestantes e agrave equipe e na

sequecircncia os efeitos e as causas Nesse desenho arboacutereo o problema central identificado pela

equipe ldquodificuldade em garantir a sauacutede integral com foco preventivo da matildee e do bebecirc no

territoacuterio atendidordquo foi colocado no centro do diagrama representando o tronco Suas causas

ficaram distribuiacutedas hierarquicamente na parte inferior representando as raiacutezes e os seus

efeitos na parte superior representando as folhas da aacutervore (Figura 1)

A partir desse problema central foram elencadas as causas relacionadas agrave unidade de

sauacutede agraves gestantes e agrave equipe e os consequentes efeitos representados na figura 2

Os procedimentos adotados nessa etapa do meacutetodo foram marcantes para os participantes

Depois de identificado o problema central e iniciado o processo de estabelecer a relaccedilatildeo

causa-efeito na aacutervore de problemas os participantes tenderam a ficar ansiosos e apreensivos

mas ao mesmo tempo manifestaram satisfaccedilatildeo ao verem a construccedilatildeo coletiva da aacutervore de

problemas mostrando conhecimento acurado do contexto ao qual estavam inseridos

Entende-se que alguns problemas poderiam ser trabalhados de forma mais exaustiva no

entanto o grupo decidiu limitar a discussatildeo ao niacutevel do aceitaacutevel pelo grupo enquanto um real

problema considerando os pontos de vista diferentes e os diferentes limites de anaacutelise como

o limite de tempo do encontro o cansaccedilo a ausecircncia de alguns dados e alguns limites de

conhecimento teacutecnico e teoacuterico

Anaacutelise de Objetivos

Diante da aacutervore de problemas desenhada os problemas elencados as causas e os efeitos

do problema central foram transformados em objetivos e convertidos em objetivos

especiacuteficos resultados esperados e objetivos gerais Os objetivos especiacuteficos e resultados

esperados resultaram das accedilotildees e dos processos formulados no protocolo de organizaccedilatildeo de

serviccedilo e em relaccedilatildeo aos objetivos gerais foram considerados objetivos parcialmente

79

atendidos pelo projeto posto que dependiam de outras accedilotildees e de compromissos institucionais

e coletivos que ultrapassavam o alcance do mesmo

Assim a aacutervore de problemas (negativo) foi transformada em aacutervore de objetivos

(positivo) onde cada problema foi convertido em um objetivo Dessa maneira fez-se a

passagem de uma visatildeo essencialmente negativa baseada nos problemas para uma visatildeo

conjunta positiva de uma situaccedilatildeo futura promissora e de possiacuteveis soluccedilotildees a serem

almejadas

Nesse momento foi importante conduzir a equipe em concentrar apenas no que era

considerado desejaacutevel ou seja na construccedilatildeo de uma representaccedilatildeo da realidade como

deveria ser sem pensar no projeto e nem na viabilidade dos objetivos

Essa etapa de transposiccedilatildeo de uma situaccedilatildeo-problema para uma situaccedilatildeo-objetivo teve

tambeacutem a finalidade de verificar e reavaliar os problemas levantados tendo em vista que na

impossibilidade de reverter um problema em objetivo era necessaacuterio rever e reescrever o

problema Problemas com ausecircncia de soluccedilatildeo ou que tinham sua soluccedilatildeo fora da

governabilidade da equipe precisaram ser repensados dentro de um contexto de

hierarquizaccedilatildeo ou formulados de maneira mais adequada abrindo-se a possibilidade de

soluccedilotildees alternativas

Dessa forma a teacutecnica visual dessa etapa foi a construccedilatildeo de uma ldquoaacutervore de objetivosrdquo

que mapeou os objetivos correspondentes a cada situaccedilatildeo-problema propondo-se uma

estrateacutegia alternativa (Figura 3)

O objetivo geral foi ldquoampliar a garantia agrave sauacutede integral com foco preventivo da matildee e do

bebecirc no territoacuterio atendidordquo e a partir desse os objetivos relacionados agrave unidade de sauacutede agraves

gestantes e agrave equipe foram identificados e mostrados na figura 4

Alguns pontos foram identificados na aacutervore de objetivos com uma ressalva de duacutevida ()

como por exemplo melhorar o acesso aos materiais necessaacuterios ao acompanhamento preacute-

natal menor rotatividade dos profissionais e sensibilizar o empregador Apesar de a equipe ter

identificado como objetivos que extrapolavam seu alcance e sua governabilidade por decisatildeo

coletiva decidiu-se mantecirc-los como forma de chamar a atenccedilatildeo da gestatildeo para necessidade de

um olhar para as decisotildees institucionais relativas agrave gestatildeo de pessoas de recursos e

envolvimento intersetorial que poderiam influenciar a qualidade do cuidado oferecido

O intuito foi que a equipe alcanccedilasse uma construccedilatildeo coletiva embasada firmemente em

um entendimento comum respeitando-se a percepccedilatildeo de todos os integrantes acerca da

realidade e contexto nos quais estavam inseridos

80

A Escolha

A aacutervore de objetivos apresentou um quadro amplo e complexo uma visatildeo do futuro de

como seria a realidade sem aqueles problemas identificados A equipe aproveitou bem os

espaccedilos de diaacutelogo possibilitado pelo meacutetodo o que refletiu na identificaccedilatildeo de

complexidades que extrapolaram o seu raio de accedilatildeo e sua governabilidade o que pode ser

comum durante a aplicaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP quando a equipe de trabalho consegue

aprofundar a reflexatildeo e manter o foco da discussatildeo

Nessa etapa os participantes refletiram sobre uma escolha consciente de quais objetivos

diante da complexidade do quadro deveriam ser priorizados e alcanccedilaacuteveis para construccedilatildeo de

um Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante

Para auxiliar a equipe e nortear as escolhas foi feita uma discussatildeo sobre os pontos de

apoio e de parceria e os recursos potencialmente disponiacuteveis e com base em uma reflexatildeo

consensual procedeu-se agrave etapa de escolha para definir a melhor estrateacutegia de intervenccedilatildeo que

teria chance de obter sucesso nos processos de mudanccedila da realidade

Assim os participantes identificaram as possiacuteveis soluccedilotildees alternativas selecionaram as

estrateacutegias do projeto determinaram as estrateacutegias a serem adotadas a partir de criteacuterios

limitados pelo proacuteprio projeto identificando aqueles objetivos que natildeo eram possiacuteveis de

serem alcanccedilados devido agrave limitaccedilatildeo de recursos (indesejaacuteveis e inviaacuteveis) e tambeacutem

identificando as alternativas que segundo a equipe representavam as melhores estrateacutegias do

projeto considerando a limitaccedilatildeo de recursos probabilidade de ecircxito relaccedilatildeo entre o custo

do esforccedilo e o benefiacutecio potencial riscos sociais e mobilizaccedilatildeo de praacuteticas colaborativas

Diante da escolha dos objetivos e das estrateacutegias a serem implementadas a equipe passou

para a fase de planejamento

O Planejamento O Marco Loacutegico e a Construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante

A segunda fase do meacutetodo ZOPP consistiu de um processo de detalhamento passo a passo

para a construccedilatildeo do marco loacutegico ou quadro loacutegico que eacute um instrumento de gestatildeo de um

81

projeto utilizado para melhor visualizar o planejamento de accedilotildees e as relaccedilotildees que se

estabelecem entre as accedilotildees e os objetivos

Haacute vaacuterias maneiras de representar este marco loacutegico e os elementos principais satildeo

objetivos accedilotildees metas indicadores e condicionantes Entre esses um elemento muito

importante foi a definiccedilatildeo dos indicadores que permitiriam a afericcedilatildeo o monitoramento e

avaliaccedilatildeo do projeto indicando as medidas corretivas necessaacuterias A construccedilatildeo do marco

loacutegico partiu de uma anaacutelise exaustiva de uma situaccedilatildeo e foi resultado de uma compreensatildeo

global e das escolhas das accedilotildees possiacuteveis a serem realizadas dentro da situaccedilatildeo e do contexto

A construccedilatildeo do marco loacutegico foi baseada nas informaccedilotildees compartilhadas durante os

encontros sobretudo apoacutes a elaboraccedilatildeo conjunta da aacutervore de problemas e aacutervore de

objetivos e serviu como um painel de controle da implementaccedilatildeo do protocolo que foi

visualizado avaliado e revisto sempre que necessaacuterio Um bom acompanhamento do projeto

a partir deste documento foi essencial para garantir o sucesso dos objetivos

Como exemplo de um dos eixos horizontais do marco loacutegico pode-se citar que para o

objetivo ldquoaumentar a adesatildeo das pacientes a continuidade e a qualidade do cuidado no preacute-

natalrdquo as principais accedilotildees foram fazer busca ativa a gestantes faltantes e puacuteblicos especiacuteficos

e aumentar a adesatildeo aos procedimentos preventivos em sauacutede bucal durante a gestaccedilatildeo para

isso as metas definidas foram aumentar em 50 o nuacutemero de gestantes que completam o preacute-

natal no novo protocolo e aumentar em 50 a frequecircncia nas consultas em atividades de

sauacutede bucal Para essas metas alguns indicadores definidos foram nuacutemero de visitas de

gestantes faltantes e grupos especiacuteficos (trabalhadoras adolescentes ou em drogadicccedilatildeo)

nuacutemero de consultas de preacute-natal nuacutemero de gestantes atendidas pela equipe de sauacutede bucal e

tratamento de sauacutede bucal completado E por uacuteltimo os condicionantes estabelecidos adesatildeo

dos agentes comunitaacuterios de sauacutede tempo dos demais profissionais para acompanhar as

visitas organizaccedilatildeo da agenda da equipe e trabalho compartilhado da equipe de sauacutede bucal

A partir dessas trecircs principais ferramentas visuais geradas pela aplicaccedilatildeo do meacutetodo

ZOPP aacutervore de problemas aacutervore de objetivos e marco loacutegico a equipe passou para a nova

fase de construccedilatildeo coletiva de um novo Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante que atendesse os

objetivos prioritaacuterios relacionados agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos sob governabilidade da equipe

multiprofissional e levando em consideraccedilatildeo o desenvolvimento de competecircncias para o

trabalho colaborativo

O Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Gestante

82

A construccedilatildeo coletiva desse protocolo levou em consideraccedilatildeo os conhecimentos

cientiacuteficos as experiecircncias dos profissionais as caracteriacutesticas da realidade local e a

colaboraccedilatildeo interprofissional como ferramenta para melhorar a qualidade da atenccedilatildeo integral

e do cuidado oferecido agraves gestantes buscando superar a accedilatildeo uniprofissional isolada e a

abordagem disciplinar

Durante as sessotildees da oficina foram detectadas necessidades cognitivas e atitudinais

identificadas pelos trabalhadores no contexto do planejamento participativo durante a

construccedilatildeo do Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede da Gestante As principais necessidades

levantadas pela equipe foram sobre redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede atenccedilatildeo colaborativa e centrada

na gestante e na famiacutelia accedilatildeo multiprofissional trabalho em equipe na atenccedilatildeo primaacuteria agrave

sauacutede colaboraccedilatildeo interprofissional conhecimento de outras experiecircncias bem sucedidas de

rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede no SUS para a gestante organizaccedilatildeo da assistecircncia ao preacute-natal no

Estado de Minas Gerais linhas guias protocolos de cuidado agrave sauacutede e de organizaccedilatildeo do

serviccedilo estrateacutegias de educaccedilatildeo em sauacutede gestante-centrada (rodas de conversa)

planejamento familiar direitos sociais relacionados agrave gestaccedilatildeo formaccedilatildeo de viacutenculo com a

gestante e sua famiacutelia gravidez na adolescecircncia gestantes drogaditas mortalidade materno-

infantil no contexto do estudo aleitamento materno rotinas de atenccedilatildeo ao preacute-natal

intercorrecircncias da gravidez situaccedilotildees especiais fatores de risco sinais de alerta tipos de

parto e atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante

Para suprir essas necessidades foram planejados e executados processos de qualificaccedilatildeo a

partir dos conhecimentos preacutevios da equipe e baseados na estrateacutegia de Educaccedilatildeo Permanente

em Sauacutede Foram identificadas possiacuteveis referecircncias teacutecnicas (especialistas) como apoios

dentro da proacutepria rede municipal de sauacutede como forma de promover o envolvimento de

apoiadores no projeto fortalecendo o seu reconhecimento

rdquoprecisamos de uma capacitaccedilatildeo com a odontologia pra poder alinhar meacutedico

sempre morreu de medo de liberar a gestante para o tratamento odontoloacutegico e as

pacientes tambeacutem tinham certo receio Esses protocolos tecircm que ser alinhados natildeo

adianta eu falar uma liacutengua aqui e outra laacuterdquo (Notas do diaacuterio de campo)

Associados aos processos de qualificaccedilatildeo e como forma de amparar as discussotildees para a

construccedilatildeo do protocolo foram empregados diretrizes do SUS documentos do Ministeacuterio da

Sauacutede Linhas Guias e referecircncias cientiacuteficas e tecnoloacutegicas acerca da temaacutetica Aleacutem disso

83

em um dos encontros os participantes trocaram experiecircncias com profissionais do programa

de atenccedilatildeo agrave gestante da Comunidade de Paraisoacutepolis na regiatildeo sul do municiacutepio de Satildeo

Paulo sob gerecircncia da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein

Considerando esses aspectos os protocolos de forma geral tecircm alcances e limites e

devem ser revistos periodicamente com base na avaliaccedilatildeo dos resultados de sua

implementaccedilatildeo do progresso do conhecimento cientifico e tecnoloacutegico e das necessidades de

sauacutede da populaccedilatildeo que tendem a sofrer importantes alteraccedilotildees num contexto de transiccedilatildeo

demograacutefica e epidemioloacutegica

Os protocolos natildeo devem ser utilizados como instrumento de engessamento da praacutetica

profissional mas como uma fonte-guia capaz de ajudar decisotildees compartilhadas Nesse

sentido os profissionais devem estar preparados para enfrentar situaccedilotildees imprevistas sem

perder de vista os objetivos de um processo de trabalho integrado

Este protocolo foi concebido como um protocolo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos abrangendo

principalmente o fluxo das gestantes e a dinacircmica do processo de trabalho e contempla

quatro momentos a entrada da mulher com suspeita de gravidez na rede o acolhimento na

unidade de sauacutede o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo do preacute-natal

multiprofissional dentro de uma perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional

Um dos momentos mais significativos do protocolo eacute uma atividade de grupo

multiprofissional sob uma abordagem interdisciplinar prevista para ser realizada mensalmente

nas unidades de sauacutede Nessa atividade todos os profissionais atuam em conjunto com o

objetivo de criar um ambiente de apoio e acolhimento agraves gestantes criar viacutenculo favorecer a

inclusatildeo a escuta e uma aproximaccedilatildeo entre profissionais e gestantes para se atentar aos seus

valores percepccedilotildees e comportamentos

ldquoideia eacute englobar todos os profissionais da equipe e envolvecirc-los no cuidado da

gestante com responsabilidade toda a equipe deve estar mais integrada estar

sabendo o que estaacute acontecendordquo

rdquoa ideia que a gente teve eacute tornar o atendimento com a gestante mais

multiprofissional que todos tivessem responsabilidade em cima do preacute-natal focar

nos atendimentos para que ela natildeo necessite voltar na unidade vaacuterias vezes tentando

assim aumentar a adesatildeo do tratamentordquo

ldquo seria uma roda de conversa algo mais informal mas todos os profissionais

estariam laacute com as gestantes para saber o que elas precisamrdquo

84

Essa atividade inicia-se com uma roda de conversa gestante-centrada incluindo a escuta

partilha diaacutelogo e o autocuidado apoiado como base da accedilatildeo educativa em sauacutede O

autocuidado apoiado envolve accedilotildees educacionais e de intervenccedilotildees de apoio para aumentar a

confianccedila e as habilidades das gestantes em gerenciar seus problemas o que inclui o

monitoramento regular das condiccedilotildees de sauacutede o estabelecimento de metas a serem

alcanccediladas e o suporte para a soluccedilatildeo desses problemas Os principais objetivos do

autocuidado apoiado satildeo propiciar agraves gestantes a apropriaccedilatildeo de conhecimentos e habilidades

para identificar as fases da gestaccedilatildeo as mudanccedilas que seratildeo vivenciadas e ajudar a decidir a

melhor forma de vivenciar esse momento incluindo uma visatildeo criacutetica sobre os benefiacutecios e

malefiacutecios de certos comportamentos para a sua sauacutede e de seu bebecirc (MORRISON 2007)

Na sequecircncia as gestantes satildeo conduzidas para as diferentes consultas especializadas

individuais de acordo com as necessidades elencadas para o seu periacuteodo gestacional Esse

modelo de concentraccedilatildeo das atividades de grupo e de consultas em um uacutenico momento partiu

da anaacutelise de alguns problemas consensuais como o natildeo comparecimento das gestantes nas

atividades preventivas falta das gestantes nas consultas odontoloacutegicas consultas e

procedimentos agendados em diferentes dias dificuldade de liberaccedilatildeo dos empregadores para

diversas consultas de preacute-natal e a necessidade premente de se criar um momento dentro da

unidade que favorecesse as praacuteticas colaborativas interprofissionais Para a gestante

trabalhadora facilita a concentraccedilatildeo de exames e consultas especializadas com vaacuterios

profissionais em um uacutenico periacuteodo do dia (a escolha recaiu sobre o periacuteodo da manhatilde) e para

os profissionais esse momento dedicado agraves gestantes favorece o trabalho em equipe integra

os profissionais de diferentes aacutereas articula accedilotildees de cooperaccedilatildeo flexibiliza a divisatildeo do

trabalho reorganiza o processo de trabalho e favorece um modelo de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede

A pesquisadora e as auxiliares de pesquisa registraram as observaccedilotildees e principais falas

dos participantes observaram o comportamento e o desempenho do grupo durante a

realizaccedilatildeo das tarefas propostas pela facilitadora contribuiacuteram para o registro visual dos

resultados das anaacutelises e discussotildees estiveram atentas para observar a interaccedilatildeo dos

participantes o engajamento dos mesmos nas discussotildees e debates os depoimentos a

integraccedilatildeo dos mesmos e a maneira com a qual eles colaboravam na construccedilatildeo das tarefas

propostas

ldquonossa eu nem sabia que sabia tantordquo

rdquoconstruir o protocolo envolveu todos da equipe inclusive com a participaccedilatildeo das

usuaacuterias isso foi muito importante a gente tambeacutem considerar o lado delas melhor

ainda foi coloca-lo em praacutetica ver o projeto sair do papel e realmente acontecer foi

85

fantaacutestico todos estatildeo muito envolvidos em fazer o melhor possiacutevel trazer o maior

nuacutemero de gestantes e as proacuteprias gestantes ficaram muito felizes com os grupos foi

fantaacutestico ter unido todas as especialidadesrdquo

rdquopara as gestantes eacute uma forma de socializarem com outras mulheres da

comunidade que tambeacutem estatildeo graacutevidas compartilharem as anguacutestias que satildeo

diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter esse espaccedilo de troca um

espaccedilo de seguranccedila de que ela sabe que pode falar e natildeo seraacute repreendida

criticadardquo

rdquoQuando a gente abre o coraccedilatildeo a gente faz a diferenccedila eu falava que a culpa da

falta de adesatildeo das gestantes eram delas hoje eu vejo tem que partir da genterdquo

rdquorepresentou pra mim uma valorizaccedilatildeo do profissional TSB a importacircncia de ter o

profissional TSB ali auxiliando e estimulando bons haacutebitos ensinando cooperando

com a gestante e incentivando melhoriasrdquo

rdquoa gente conseguiu trabalhar em equipe claro que pode melhorar mas assim teve

interaccedilatildeo entre a equipe natildeo daacute pra fazer o protocolo sozinho entatildeo busca uma

aproximaccedilatildeo maior da equiperdquo

rdquoantes a gente natildeo tinha um protocolo natildeo tinha reuniotildees mensais na unidade do

PSFrdquo

(Notas do diaacuterio de campo participante sobre o trabalho coletivo

realizado)

rdquoolha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala (de

reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou aqui desde

que fundou essa unidaderdquo (Notas do diaacuterio de campo percepccedilatildeo

espontacircnea do porteiro da Unidade de Sauacutede)

Limites e alcances do meacutetodo ZOPP

O meacutetodo ZOPP enquanto teacutecnica de planejamento para intervenccedilatildeo social apresenta

atributos importantes mas tambeacutem pontos criacuteticos demarcando suas consistecircncias e

inconsistecircncias As principais criacuteticas que podem ser evidenciadas apontam aspectos

relacionados agrave natureza do meacutetodo ZOPP e que precisam ser monitoradas como por exemplo

durante as discussotildees para eleiccedilatildeo dos problemas vivenciados pela equipe podem predominar

as realidades e prioridades dos profissionais mais habilitados ou que tecircm ldquomaior poderrdquo de

persuasatildeo sobre os demais participantes em detrimento dos usuaacuterios ou mesmo dos outros

profissionais Aleacutem disso a simplificaccedilatildeo do meacutetodo pode tornar sua aplicaccedilatildeo mecacircnica e

riacutegida empobrecendo a sinergia de ideias e por isso exige do condutor da oficina

flexibilidade e domiacutenio do meacutetodo para garantir entendimento homogecircneo e o exerciacutecio do

direito a voz a todos os participantes

86

Podem-se destacar alguns atributos do meacutetodo que podem operar para o seu desempenho

como o uso das teacutecnicas de visualizaccedilatildeo do meacutetodo ZOPP que facilitou a concentraccedilatildeo

ajudou na visatildeo do todo e garantiu agilidade na retomada das discussotildees entre os encontros

mas ao mesmo tempo se natildeo for bem representada essas teacutecnicas de visualizaccedilatildeo podem

representar uma limitaccedilatildeo do meacutetodo enquanto exige certo niacutevel de abstraccedilatildeo e limita a

representaccedilatildeo no papel

Outra exigecircncia para garantir o desempenho do meacutetodo e algum grau de replicabilidade eacute

em relaccedilatildeo agraves habilidades e competecircncias do condutor da oficina para identificar de maneira

precisa o conceito de problema garantir o envolvimento direto dos participantes no contexto

de accedilatildeo garantir a participaccedilatildeo igualitaacuteria bem como o entendimento homogecircneo visto que a

equipe era composta de pessoas com diferentes acuacutemulos cognitivos e niacuteveis de escolaridade

rdquoO grupo ainda natildeo se conhece completamente o que dificulta a espontaneidade na

expressatildeo de ideias pessoais seraacute importante nos proacuteximos encontros fortalecer a

apresentaccedilatildeo de cada um para consolidar a expressatildeo grupal jaacute eacute possiacutevel

perceber aqueles que se expressam com maior facilidade e outros que se colocam de

maneira tiacutemida e retraiacuteda seraacute fundamental distribuir a palavra para evitar

concentraccedilatildeo de poderverdade Outro ponto importante eacute que os participantes

ainda se ateacutem agrave sua funccedilatildeo ou cargo para se expressar seraacute importante favorecer a

expressatildeo enquanto grupo de trabalho com a visatildeo de todo o processo Seraacute preciso

reiterar algumas informaccedilotildees e apresentar o meacutetodo com maior clareza para que

todos possam participar da mesma formardquo

(Notas do diaacuterio de campo Avaliaccedilatildeo realizada pelo moderador ao final

do segundo encontro)

E por uacuteltimo a importacircncia da visatildeo e decisatildeo de consenso que ao mesmo tempo em que

permitiu o respeito agraves diferentes opiniotildees permitiu o avanccedilo nas tomadas de decisotildees

favorecendo a comunicaccedilatildeo estabelecendo uma linguagem comum no planejamento e no

monitoramento do projeto facilitando o trabalho burocraacutetico

De maneira geral aleacutem das limitaccedilotildees destacadas inerentes ao meacutetodo ZOPP eacute

importante destacar as dificuldades encontradas durante a pesquisa nas descriccedilotildees e anaacutelises

sobre o desempenho do meacutetodo justificada em parte pela escassez de produccedilatildeo cientiacutefica

aplicando o meacutetodo ZOPP para planejamento na aacuterea da sauacutede Outra limitaccedilatildeo diz respeito

ao nuacutemero de participantes que natildeo permitiu extrair estimativas mais robustas e aprofundar as

conclusotildees para aleacutem de um estudo exploratoacuterio no contexto em que foi produzido

87

Para aleacutem das limitaccedilotildees descritas inerentes ao meacutetodo outras ligadas ao contexto da

pesquisa tambeacutem podem ser consideradas como a baixa cobertura dos serviccedilos de atenccedilatildeo

primaacuteria (em torno de 405) dificultando a captaccedilatildeo precoce da gestante na rede a

fragmentaccedilatildeo e complexidade do sistema de sauacutede pontos de atenccedilatildeo que natildeo se comunicam

adequadamente ordenaccedilatildeo inadequada de fluxos e contra fluxos entre a atenccedilatildeo primaacuteria e a

secundaacuteria ou terciaacuteria gerando estrangulamento no acesso aos serviccedilos especializados

limitaccedilotildees relacionadas agrave estrutura fiacutesica das unidades e equipamentos dificuldades no acesso

agraves consultas restriccedilotildees dos horaacuterios de atendimento e ainda absenteiacutesmos frequentes

encontrados nos atendimentos agrave gestante

Apesar dessas dificuldades levantadas existe uma valoraccedilatildeo dos aspectos positivos

obtidos pelo meacutetodo pois o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos em que se aplicou e

testou o meacutetodo ZOPP como ferramenta para planejamentos participativos e intervenccedilotildees

sociais levando em consideraccedilatildeo o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho

colaborativo na atenccedilatildeo ao preacute-natal sendo possiacutevel considerar que o meacutetodo ZOPP

conseguiu trazer as questotildees pertinentes para o centro da discussatildeo manteve o foco e o

envolvimento dos participantes garantiu a participaccedilatildeo igualitaacuteria e o entendimento

homogecircneo estabelecendo relaccedilatildeo de fidelidade para o produto

CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Frente aos resultados pocircde-se concluir que o meacutetodo ZOPP enquanto metodologia de

planejamento participativo estimulou a mobilizaccedilatildeo e o comprometimento dos trabalhadores e

usuaacuterias que passaram a se sentir parte dos processos de tomada de decisatildeo tiveram suas

reivindicaccedilotildees consideradas e construiacuteram uma relaccedilatildeo de confianccedila e parceria para a busca

de soluccedilotildees

O meacutetodo ZOPP foi eficiente na visualizaccedilatildeo dos fatores internos e externos ao serviccedilo

que comprometem a qualidade do cuidado da gestante A visualizaccedilatildeo dos problemas e

objetivos revelou aos participantes o proacuteprio conhecimento acumulado e a valorizaccedilatildeo das

suas atuaccedilotildees e complementaridades e uma aproximaccedilatildeo da visatildeo do profissional com a

realidade do usuaacuterio Isso foi facilitado pelo papel flexiacutevel e ativo do mediador das oficinas

garantindo o entendimento homogecircneo e participaccedilatildeo igualitaacuteria de todos no processo

88

Por meio da experiecircncia desenvolvida foi possiacutevel recuperar a confianccedila aumentar a

colaboraccedilatildeo interprofissional e ressignificar as relaccedilotildees de autonomia e interdependecircncia do

trabalho profissional gerando novos conhecimentos sobre o tema tendo por referecircncia as

necessidades das gestantes Tal experiecircncia desencadeou uma transformaccedilatildeo nas relaccedilotildees

entre os profissionais e entre os profissionais e usuaacuterias a criaccedilatildeo de viacutenculos e o

estabelecimento da corresponsabilidade na produccedilatildeo do cuidado

O envolvimento e comprometimento fizeram com que os participantes se apropriassem

das suas necessidades seus desejos suas demandas seus problemas soluccedilotildees e limites

produzindo saberes sobre si mesmos Tanto as gestantes quanto os profissionais sentiram-se

protagonistas do projeto e novas formas de gerir os serviccedilos de sauacutede agrave gestante foram

instituiacutedas Passou-se a contar com as gestantes como parceiras na mobilizaccedilatildeo social

estimulando novos dispositivos terapecircuticos

A implicaccedilatildeo dos sujeitos (trabalhadores e gestantes) como protagonistas na produccedilatildeo de

mudanccedilas nas duas unidades estudadas foi visiacutevel em decorrecircncia das mudanccedilas de atitude e

envolvimento no processo da produccedilatildeo de cuidado requerido para a implementaccedilatildeo do novo

Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante uma condiccedilatildeo importante quando se busca maior qualidade

na prestaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede

O meacutetodo ZOPP se mostrou flexiacutevel e adequado para o desenvolvimento de

competecircncias para o trabalho colaborativo e construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo de

serviccedilos no acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede A indissociabilidade entre analisar planejar e



Percebe-se que o meacutetodo ZOPP enquanto ferramenta de anaacutelise e projeccedilatildeo eacute efetivo

desde que seguido de uma metodologia de planejamento que abarque as accedilotildees previstas e

assegure agrave equipe a realizaccedilatildeo das mesmas

As suas limitaccedilotildees e inconsistecircncias podem ser superadas atraveacutes do envolvimento direto

dos participantes no contexto de accedilatildeo da garantia da participaccedilatildeo igualitaacuteria e do

entendimento homogecircneo do estiacutemulo agrave sinergia de ideias do uso bem representado das

teacutecnicas de visualizaccedilatildeo da identificaccedilatildeo precisa dos problemas da visatildeo e decisatildeo de

consenso e tambeacutem nas habilidades e competecircncias do condutor da oficina para assegurar

todas essas superaccedilotildees

Este protocolo foi implementado e acompanhado durante sete meses nas duas unidades

de sauacutede houve uma percepccedilatildeo geral da equipe de que o mesmo melhorou a atenccedilatildeo agrave

gestante e promoveu um trabalho mais colaborativo e interdisciplinar

89

90

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contribuiccedilatildeo para a agenda de prioridades de pesquisa Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede p

14-40 2004

PENHA F C MAGAJEWSKI F Gestatildeo Participativa e Valorizaccedilatildeo dos Trabalhadores

avanccedilos no acircmbito do SUS Sauacutede Soc Satildeo Paulo v21 supl1 p71-79 2012

92

RIVERA F J U ARTMANN E Planejamento e gestatildeo em sauacutede histoacuterico e tendecircncias

com base numa visatildeo comunicativa Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 15(5)2265-2274 2010

SANTOS-NETO e col Acesso agrave assistecircncia odontoloacutegica no acompanhamento preacute-natal


TEIXEIRA C F Planejamento em Sauacutede Conceitos meacutetodos e experiecircncias Salvador

EDUFBA 1ordf Ed 161p 2010

VILASBOcircAS A L Q Planejamento e programaccedilatildeo das accedilotildees de vigilacircncia da sauacutede no

niacutevel local do Sistema Uacutenico de Sauacutede Rio de Janeiro FIOCRUZEPJVPROFORMAR

68p 2004

WERNECK M A F e col Protocolos de cuidados agrave sauacutede e de organizaccedilatildeo do serviccedilo

Belo Horizonte NesconUFMG 90p 2009



BauruSP Brazil 2004 J Appl Oral Sci 16 194ndash200 2008

ZEURI Mauro Anaacutelise criacutetica do ZOPP Planejamento de Projeto Orientado para o

Objetivo como meacutetodo de planejamento e gestatildeo compartilhada [dissertaccedilatildeo de

mestrado] FEUNICAMP Campinas-SP 2002

93

Figura 1 Aacutervore de Problemas


94

Figura 2 Relaccedilatildeo do problema central com as causas e efeitos


Pro

ble

ma

cen

tral

Causas

relacionadas agrave

unidade de

sauacutede

Causas

relacionadas agraves

gestantes

Causas

relacionadas agrave

equipe

Atendimento pouco acolhedor por alguns profissionais nas unidades Frustraccedilatildeo dos usuaacuterios pelo natildeo atendimento de suas demandas como falta de

medicamentos Falta de profissionais Tempo de espera Falta de alguns materiais para o acompanhamento adequado como o sonar

ultrassonografia Condiccedilotildees fiacutesicas pouco acolhedoras

Gestantes natildeo fazem ou interrompem o preacute-natal Muitas natildeo comparecem agraves consultas e tratamentos odontoloacutegicos agendados

natildeo datildeo prioridade o cuidado odontoloacutegico durante a gestaccedilatildeo Crenccedilas e medos dificultam a procura pelo dentista Familiares reforccedilam as crendices Pouca fidelidade aos atendimentos e procedimentos agendados Faltas por diversos motivos Estado geral da gestante dificulta a ida agrave unidade de sauacutede Negaccedilatildeo negligecircncia e rejeiccedilatildeo agrave gestaccedilatildeo Falta de dinheiro para o transporte Falta de apoio do pai e da famiacutelia Pouca participaccedilatildeo nos grupos informativos e preventivos Gestantes se sentem pouco atraiacutedas pelas informaccedilotildees e atividades preventivas Alguns grupos especiacuteficos de gestantes satildeo ainda mais difiacuteceis de acompanhar Matildees trabalhadoras (consultas e procedimentos em dias diferentes dificultam a

presenccedila horaacuterios pouco favoraacuteveis muitas empresas natildeo abonam faltas quando satildeo por rotina medo de ser penalizada e sofrer preconceito no trabalho pouco conhecimento sobre os direitos da gestante)

Matildees drogaditas (grande parte das gestantes drogaditas natildeo realiza o preacute-natal o acompanhamento se daacute somente por meio da busca ativa)

Matildees adolescentes (pouca responsabilidade com os compromissos e com a gestaccedilatildeo pouco viacutenculo com o territoacuterio e instituiccedilotildees locais)

ldquoDesintegralidaderdquo da atenccedilatildeo agrave gestante

Desmotivaccedilatildeo e ldquodescomprometimentordquo da equipe

Dificuldades de abordagem multiprofissional

Atividades e procedimentos em dias diferentes dificultam a presenccedila

Falta de contra referecircncia

A procura ao dentista acontece sobretudo em caso de sangramento e dor

As informaccedilotildees do cartatildeo da gestante satildeo essencialmente meacutedicas

A responsabilidade do acompanhamento do preacute-natal eacute concentrada no meacutedico

e as rotinas satildeo pouco compartilhadas

Alguns procedimentos do teacutecnico em sauacutede bucal (TSB) satildeo concentrados no

dentista (CD)

Usuaacuterias desconhecem e agraves vezes natildeo aceitam o TSB

A gestante subvaloriza o acompanhamento dos demais profissionais

Congestionamento da rotina de trabalho e agendas superlotadas

Efeitos

Pouca correspondecircncia ao modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede centrado na integralidade e nas necessidades do paciente

Atividades e procedimentos desintegrados

Gestantes pouco responsabilizadas pelo proacuteprio cuidado

Elevada responsabilidade do profissional pelas consequecircncias negativas

Diagnoacutestico tardio

Risco de morbimortalidade materno-infantil

Baixa efetividade dos sistemas de sauacutede e prejuiacutezo no acompanhamento das condutas

95

Figura 3 Aacutervore de Objetivos


96

Figura 4 Relaccedilatildeo do objetivo geral com os objetivos relacionados agrave unidade de sauacutede

gestantes e equipe

Ob

jeti

vo G

era

l

Objetivos

relacionados agrave

unidade de

sauacutede

Objetivos

relacionados agraves

gestantes

Objetivos

relacionados agrave

equipe

Melhorar as condiccedilotildees de acolhimento e atendimento para os

profissionais e usuaacuterios

Reduzir os stress de aguardar na recepccedilatildeo

Ter maior flexibilidade na agenda dos profissionais

Concentrar atividades e procedimentos da gestante quando possiacutevel no

mesmo dia

Melhorar o acesso aos materiais necessaacuterios ao acompanhamento preacute-

natal

Dar prioridade no atendimento agrave gestante maior satisfaccedilatildeo com o

atendimento

Aumentar a adesatildeo e a continuidade no preacute-natal

Maior nuacutemero de participantes nas atividades do preacute-natal

Gestantes mais motivadas nas atividades preventivas com informaccedilotildees e

recursos mais atrativos

Maior frequecircncia nas consultas odontoloacutegicas agendadas

Procura ao dentista aleacutem dos casos de sangramento ou dor

Maior atenccedilatildeo agraves duacutevidas da gestante

Diminuir as crendices e medos que limitam o tratamento odontoloacutegico

Maior credibilidade e confianccedila nos procedimentos odontoloacutegicos

Maior adesatildeo de grupos especiacuteficos como adolescentes e drogaditas

Maior responsabilizaccedilatildeo da gestante adolescente

Incentivar e facilitar a participaccedilatildeo familiar no preacute-natal sobretudo do pai

Apoio de terceiros ao preacute-natal incluindo famiacutelia e companheiro

Maior busca ativa e monitoramento das faltas e ausecircncias

Maior assiduidade da gestante trabalhadora sensibilizar o empregador

divulgaccedilatildeo dos direitos legais da gestante e importacircncia dos

procedimentos preventivos

Agendamento dos procedimentos em um uacutenico periacuteodo

Melhorar o acessoinformaccedilatildeoencaminhamento para os procedimentos

no horaacuterio do trabalhador

Gestantes mais preparadas e mais conscientes sobre a sua sauacutede e a do

bebecirc ldquoDesintegralidaderdquo da atenccedilatildeo agrave gestante





A procura ao dentista acontece sobretudo em caso de sangramento e

dor


A responsabilidade do acompanhamento do preacute-natal eacute concentrada no

meacutedico e as rotinas satildeo pouco compartilhadas

Alguns procedimentos do teacutecnico em sauacutede bucal (TSB) satildeo concentrados

no dentista (CD)





97

43 Artigo 3

rdquopermitir que o trabalhador pense e natildeo soacute execute daacute agrave ele a oportunidade de fazer

parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo

rdquoquando eu vi o protocolo laacute no mural da unidade meus olhos brilharam sabendo

que eu fiz parte feliz porque as futuras mamatildees teratildeo o privileacutegio de terem uma equipe

multidisciplinar agrave sua espera eu acho que isso faz toda a diferenccedila na gravidezrdquo

rdquo olha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala (de


que fundou essa unidaderdquo

98

Impacto na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo

interprofissional de um protocolo de atenccedilatildeo ao preacute-natal um estudo de meacutetodos

mistos

Impact on quality of life related to oral health and interprofessional collaboration

of attention protocol to antenatal a mixed methods study


Nataacutelia Palazzo Buiatti2 Paulo Frazatildeo

3

1 Escola Teacutecnica de Sauacutede Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia Minas

Gerais Brasil

Doutoranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo

Paulo

Endereccedilo Av Amazonas ndash Bloco 4K - Sala 136 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil

CEP 38400-902

Telefone (+ 55 34) 3225-8462




Endereccedilo Rua Arthur Bernardes 149 Uberlacircndia Minas Gerais Brasil CEP 38400-

368

Telefone (+55 34) 32147043


3 Departamento de Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica Universidade

de Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil

Livre-Docente pela Universidade de Satildeo Paulo Professor Titular do Departamento de

Praacutetica de Sauacutede Puacuteblica Faculdade de Sauacutede Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo

Endereccedilo Av Dr Arnaldo 715 - Cerqueira Cesar Satildeo Paulo SP Brasil CEP 01246-

904

Telefone (+55 11) 3061-7957


99

FINANCIAMENTO

Recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e

Tecnoloacutegico (CNPq) Processo 4765052012-7 O uacuteltimo autor eacute pesquisador do CNPq

(3042512012-7)



100

RESUMO

A colaboraccedilatildeo interprofissional pode ser mobilizada para elevar a efetividade dos

sistemas de sauacutede enfrentando problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho

em sauacutede O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto na qualidade de vida

relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional de um protocolo de atenccedilatildeo

agrave gestante Realizou-se um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo

de controle poacutes-teste incluindo meacutetodos mistos A populaccedilatildeo do estudo compreendeu

oito profissionais de sauacutede (meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos em sauacutede bucal)

e 60 gestantes cadastradas em duas unidades de sauacutede da famiacutelia do municiacutepio de

Uberlacircndia sendo 36 incluiacutedas no grupo intervenccedilatildeo e 24 no grupo controle Dados

numeacutericos narrativas provenientes de entrevistas e registros de diaacuterio de campo foram

usados para identificar mudanccedilas na autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal na qualidade de vida

relacionada agrave sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 na percepccedilatildeo das gestantes sobre o

trabalho em equipe e nas praacuteticas profissionais Testes estatiacutesticos para detectar

diferenccedilas ao niacutevel de 10 de significacircncia e anaacutelise temaacutetica de conteuacutedo foram

empregados para interpretar os desfechos A maioria das gestantes era jovem (menos de

26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou completo sem diferenccedilas

significativas entre os grupos teste e controle Gestantes do grupo intervenccedilatildeo

perceberam que os profissionais trabalhavam mais em equipe do que as gestantes do

grupo controle Gestantes avaliaram que a sauacutede bucal e a qualidade de vida decorrente

da sauacutede bucal melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo Segundo os profissionais a intervenccedilatildeo

no que pese seu caraacuteter desafiador estimulou o comprometimento da equipe para

reorientar o processo de trabalho com maior envolvimento e interaccedilatildeo profissional

colaborativa Concluiu-se que o protocolo de organizaccedilatildeo de serviccedilos testado provocou

tensotildees e produziu efeitos positivos na colaboraccedilatildeo interprofissional e na qualidade de

vida relacionada agrave sauacutede bucal contribuindo para qualificar a atenccedilatildeo ao preacute-natal

oferecida

Palavras-chave Colaboraccedilatildeo Interprofissional Cuidados em Sauacutede Preacute-Natal

101

ABSTRACT

The interprofessional collaboration can be mobilized to increase the effectiveness of

health systems facing problems of the health care model and health workforce The aim

of this study was to evaluate the impact on oral health-related quality of life and on

interprofessional collaboration of a pregnant healthcare protocol We conducted a

before and after intervention study with a post-test control group including mixed

methods The study population comprised eight health professionals (doctors dentists

nurses and technicians in oral health) and 60 pregnant women enrolled in two primary

healthcare units at Uberlacircndia city 36 included in the intervention group and 24 in the

control group Numerical data narratives from interviews and field diary records were

used to identify changes in self-rated oral health quality of life related to oral health

measured by OHIP-14 perception of pregnant women on teamwork and professional

practices Statistical tests to detect differences at the 10 level of significance and

thematic content analysis were used to interpret the outcomes Most patients were

young (under 26 years old) and had incomplete or complete high school with no

significant differences between the test and control groups The women in the

intervention group realized that professionals worked more as a team compared to the

mothers in the control group Self-rated oral health and oral health-related quality of life

improved after intervention According to the professionals and despite the challenging

character the intervention encouraged the empowerment of the team to refocus the

work process with greater involvement and collaborative professional interaction In

conclusion the services organization protocol caused tensions and produced positive

effects on interprofessional collaboration and on oral health-related quality of life

contributing to improve antenatal care offered

Keywords Interprofessional Collaboration Health Care Antenatal Care

102


Segundo EDGAR MORIN (2004) haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla

profunda e grave entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre

disciplinas e por outro lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares

transversais multidimensionais transnacionais globais e planetaacuterios E na sauacutede

tambeacutem eacute assim as especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees tecircm fragmentado natildeo apenas

os saberes impedindo de ver o global mas tambeacutem as conexotildees e as relaccedilotildees

interprofissionais que comprometem a atenccedilatildeo integral ao paciente

Uma das mudanccedilas mais importantes na produccedilatildeo do cuidado em sauacutede nos uacuteltimos

anos tem sido a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de

profissionais pela atuaccedilatildeo de equipes multiprofissionais (DrsquoAUNNO 1996) O emprego

de equipes multiprofissionais no sistema de sauacutede eacute uma exigecircncia que decorre das


consequecircncia tem sido a mudanccedila na estrutura demograacutefica das populaccedilotildees (transiccedilatildeo

demograacutefica) e nos padrotildees de morbimortalidade (transiccedilatildeo epidemioloacutegica) nas regiotildees

mais desenvolvidas do mundo ganhando relevacircncia as condiccedilotildees crocircnicas sobre as

condiccedilotildees agudas


mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de sauacutede Como estrateacutegia inovadora

ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar problemas do modelo de

atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede contribuir para fortalecer o sistema de sauacutede e

melhorar os resultados obtidos (WHO 2010)



estruturaccedilatildeo da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada de

decisotildees compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997)

Estudos e revisotildees realizadas tecircm mostrado que os efeitos da praacutetica cooperada

podem alcanccedilar desde uma melhor resolubilidade das accedilotildees (OANDASAN e col 2004

GALBOURY e col 2009) incluindo o aumento da diversidade de sua oferta

(GABOURY e col 2009 DrsquoAMOUR e col 2005) ateacute a melhoria da comunicaccedilatildeo entre

trabalhadores a otimizaccedilatildeo da participaccedilatildeo da equipe na tomada de decisotildees e a

potencializaccedilatildeo do respeito entre os integrantes das equipes (OANDASAN e col 2004)

103

Pode melhorar os resultados no cuidado a pacientes de grupos especiacuteficos (STRASSER

e col 2008 SINCLAIR e col 2009) usuaacuterios de serviccedilos de praacuteticas complementares

(GABOURY e col 2009) e de equipes de sauacutede da famiacutelia (GOLDMAN e col 2010)

Equipes que cooperam entre si parecem estar mais aptas e reunir maior capacidade para

coordenar a atenccedilatildeo identificar as reais necessidades da comunidade desenvolver

novas tecnologias de atenccedilatildeo produzindo respostas agraves demandas da sauacutede

(OANDASAN e col 2004)

Como a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao preacute-natal exige a atuaccedilatildeo de uma equipe

multiprofissional orientada por uma abordagem interdisciplinar com a finalidade de

produzir cuidados integrais centrados nas necessidades das famiacutelias e indiviacuteduos ela

representa um espaccedilo propiacutecio ao estudo das praacuteticas colaborativas Estudos tecircm

mostrado as possiacuteveis implicaccedilotildees sistecircmicas decorrentes das alteraccedilotildees comuns na

cavidade bucal durante a gestaccedilatildeo que se natildeo tiverem o devido cuidado e atenccedilatildeo

podem levar agraves doenccedilas periodontais que podem ser fator de risco para o parto

prematuro (lt 37 semanas) e bebecircs com baixo peso ao nascer (lt 2500g) (MADIANOS

2013)

Nesse contexto pesquisas de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional

satildeo importantes para investigar os efeitos nas relaccedilotildees interprofissionais e na qualidade

do cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)

Nessas pesquisas de intervenccedilatildeo a multiprofissionalidade a interdisciplinaridade e

a necessidade de compreensatildeo dos fenocircmenos tecircm levado a uma crescente utilizaccedilatildeo de


desenho de pesquisa apesar dos desafios relacionados agrave coleta de dados anaacutelise das

narrativas e dados numeacutericos tem sido uma alternativa para obter uma interpretaccedilatildeo

mais abrangente do problema de pesquisa em especial na atenccedilatildeo primaacuteria

(CRESWELL 2007)

Apesar dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional haacute poucos

estudos mostrando empiricamente os efeitos da colaboraccedilatildeo na praacutetica cliacutenica

(ZWARENSTEIN e col 2005) o que torna importante para produccedilatildeo de novos

conhecimentos pesquisas que abordem a colaboraccedilatildeo interprofissional envolvendo a

sauacutede bucal na atenccedilatildeo ao preacute-natal

Este estudo teve por objetivo avaliar o impacto na colaboraccedilatildeo interprofissional e na

qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal decorrente de um protocolo de atenccedilatildeo agrave

104

gestante em duas unidades de sauacutede de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede do municiacutepio de

Uberlacircndia que fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

MEacuteTODO

Desenho da pesquisa

Trata-se de um estudo de intervenccedilatildeo do tipo antes e depois com um grupo de

controle poacutes-teste incluindo meacutetodos mistos para testar os efeitos de um protocolo de

atenccedilatildeo agrave gestante Dados numeacutericos obtidos por meio de questotildees fechadas narrativas

oriundas de questotildees abertas e observaccedilotildees registradas em diaacuterio de campo foram

coletados Nesse estudo as formas de coleta foram simultacircneas e as informaccedilotildees

integradas para interpretaccedilatildeo dos resultados gerais (CRESWELL 2007)


A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede de

duas unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (meacutedicos dentistas enfermeiros e teacutecnicos

em sauacutede bucal) totalizando oito profissionais de sauacutede Aleacutem desses 60 gestantes

cadastradas nessas unidades ao longo do estudo foram envolvidas na pesquisa sendo

que desse total 36 participaram da intervenccedilatildeo realizando o preacute-natal dentro do novo

protocolo sendo por isso entrevistadas antes e apoacutes a intervenccedilatildeo chamadas neste

estudo de grupo intervenccedilatildeo ou teste As outras 24 gestantes por estarem com idade

gestacional superior a 22 semanas no iniacutecio da pesquisa responderam apenas as

primeiras entrevistas e por isso natildeo foram submetidas ao novo protocolo sendo

denominadas neste estudo grupo controle ou de comparaccedilatildeo

As unidades de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede fazem parte da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

(ESF) do municiacutepio de Uberlacircndia e foram selecionadas intencionalmente por



profissionais e da gestatildeo grau favoraacutevel de colaboraccedilatildeo interprofissional entre outros

105

aspectos considerados em pesquisa anterior (FAQUIM e col 2015) Admite-se que os



A intervenccedilatildeo

Com o objetivo de usar a educaccedilatildeo permanente em sauacutede como estrateacutegia para

construir pactos entre profissionais e usuaacuterios que coloquem as necessidades dos

usuaacuterios como foco da organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede foi realizada uma oficina de

formaccedilatildeo A oficina compreendeu doze encontros de quatro horas cada e contou com

oito profissionais e duas usuaacuterias Para estimular a anaacutelise e avaliaccedilatildeo das accedilotildees para

construccedilatildeo do protocolo foi utilizada uma metodologia de planejamento participativa de

intervenccedilotildees sociais ZOPP (Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos) sob

conduccedilatildeo de uma profissional especializada (uma das autoras) Essa oficina foi

planejada para estimular a colaboraccedilatildeo entre os diferentes profissionais e usuaacuterias na

anaacutelise da atenccedilatildeo agrave gestante propiciar a criacutetica sob diferentes perspectivas de aspectos

relacionados ao cuidado agrave sauacutede da gestante durante o preacute-natal Desse modo foram

criadas condiccedilotildees para a construccedilatildeo de um protocolo de organizaccedilatildeo do cuidado agrave

gestante levando em consideraccedilatildeo os conhecimentos cientiacuteficos as experiecircncias dos

profissionais as caracteriacutesticas da realidade local a colaboraccedilatildeo interprofissional

buscando superar a accedilatildeo uniprofissional isolada e a abordagem disciplinar

O resultado dessa oficina foi um protocolo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos abrangendo


quatro momentos a entrada da mulher com suspeita de gravidez na rede o acolhimento

na unidade de sauacutede o diagnoacutestico da gravidez e na sequecircncia o fluxo dentro de uma

perspectiva de colaboraccedilatildeo interprofissional

O protocolo foi aprovado no conselho municipal de sauacutede e testado nas duas

unidades selecionadas durante 10 meses sob a governabilidade da equipe

multiprofissional para medir os seus efeitos na qualidade do cuidado oferecido agraves


Uma pesquisa de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional eacute um

modelo de estudo que envolve equipes multiprofissionais interagindo com o propoacutesito

de melhorar as praacuteticas colaborativas nas rotinas de trabalho para impactar na qualidade

106

do cuidado oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009) Uma revisatildeo de escopo nessa

aacuterea eacute possiacutevel identificar trecircs tipos de intervenccedilotildees interprofissionais educaccedilatildeo

interprofissional praacuteticas interprofissionais e intervenccedilotildees na organizaccedilatildeo

interprofissional (GOLDMAN 2009) Esse estudo refere-se a uma intervenccedilatildeo de

praacuteticas interprofissionais tambeacutem chamado intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo

interprofissional baseada na praacutetica Uma intervenccedilatildeo de praacuteticas interprofissionais

envolve mudanccedilas no processo de trabalho incorporaccedilatildeo de ferramentas que favoreccedilam

as interaccedilotildees entre os profissionais ou a implementaccedilatildeo de uma nova rotina ou

protocolo pactuado com o objetivo de melhorar as praacuteticas colaborativas e aprimorar a

qualidade do cuidado em sauacutede oferecido (ZWARENSTEIN e col 2009)

Modelo visual e procedimentos da pesquisa

A estrateacutegia de pesquisa selecionada foi a triangulaccedilatildeo concomitante na qual as

abordagens quantitativa e qualitativa foram utilizadas em uma tentativa de corroborar

os resultados dentro de um uacutenico estudo e como forma de compensar os pontos fracos

inerentes a um meacutetodo com os pontos fortes de outro meacutetodo (MORGAN 1998) A

coleta dos dados quantitativos e qualitativos foi simultacircnea com prioridade igual para

os dois meacutetodos sendo realizada antes e depois da intervenccedilatildeo

Os dados quantitativos em relaccedilatildeo agraves gestantes foram comparados antes e apoacutes a

intervenccedilatildeo e tambeacutem com o grupo controle poacutes-teste e os dados qualitativos em

relaccedilatildeo aos profissionais foram colhidos apoacutes a intervenccedilatildeo e integrados durante a fase

de interpretaccedilatildeo conforme Figura 1

Coleta dos dados

Antes e apoacutes a intervenccedilatildeo as gestantes participaram de uma entrevista estruturada

respondendo um formulaacuterio que incluiacutea dados relacionados agrave faixa etaacuteria e escolaridade

idade gestacional autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida decorrente da sauacutede

bucal e a percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais (Figura 2) A qualidade de vida

107

decorrente da sauacutede bucal foi medida por meio da versatildeo reduzida da escala Oral

Health Impact Profile (OHIP-14) que possui 14 itens e elaborada para avaliar o impacto

na qualidade de vida decorrente das condiccedilotildees de sauacutede bucal (OLIVEIRA amp

NADANOVSKY 2005) O instrumento contempla sete dimensotildees do impacto a ser

medido limitaccedilatildeo funcional dor fiacutesica desconforto psicoloacutegico incapacidade fiacutesica

incapacidade psicoloacutegica incapacidade social e deficiecircncia

As gestantes com idade gestacional superior a 22 semanas foram consideradas

como grupo controle porque natildeo participaram da intervenccedilatildeo Embora natildeo seja um

grupo controle selecionado aleatoriamente este tipo de estrateacutegia permitiu selecionar

gestantes natildeo submetidas agrave intervenccedilatildeo que faziam parte da mesma populaccedilatildeo de

referecircncia e comparar os efeitos da intervenccedilatildeo

A questatildeo aberta ldquoQual a sua opiniatildeo sobre o que protocolo de atenccedilatildeo agraves gestantes

representou de maneira geral para vocecirc enquanto profissional de sauacutede para a equipe

da sua unidade e tambeacutem para as gestantesrdquo foi indagada junto aos profissionais ao final

da intervenccedilatildeo com o objetivo de captar a percepccedilatildeo sobre os efeitos da implementaccedilatildeo

do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante o significado da intervenccedilatildeo para o exerciacutecio da sua

praacutetica para o cuidado agraves gestantes e tambeacutem para as relaccedilotildees interprofissionais da

equipe O material foi gravado e transcrito literalmente para um editor de texto

identificando-se cada respondente pelas siglas P1 a P10 a fim de se resguardar o

anonimato

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Sauacutede

Puacuteblica da Universidade de Satildeo Paulo registrado na Plataforma Brasil (CAAE

15444013300005421) e sua realizaccedilatildeo foi autorizada pela Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo

Primaacuteria agrave Sauacutede da Prefeitura Municipal de Uberlacircndia Todos os participantes

assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido

Analise dos dados

Os dados numeacutericos foram transcritos para uma planilha A distribuiccedilatildeo da faixa

etaacuteria e da escolaridade entre os grupos teste e controle foram comparadas por meio do

teste Qui-quadrado de Pearson As diferenccedilas na idade gestacional entre os grupos

foram avaliadas por meio do teste t de Sudent

108

Em relaccedilatildeo aos dados de autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida

decorrente da sauacutede bucal e de percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais as medidas

de tendecircncia central e de dispersatildeo (meacutedia mediana e desvio-padratildeo) e os valores do

primeiro quartil (Q25) e terceiro quartil (Q75) foram calculados Apoacutes anaacutelise de

aderecircncia agrave curva normal (teste Shapiro-Wilk) as estimativas dos grupos intervenccedilatildeo e

controle foram comparadas por meio dos testes t de Student e teste de Mann-Whitney

As diferenccedilas entre as estimativas obtidas antes e depois da intervenccedilatildeo no grupo teste

foram exploradas empregando-se o teste t Student pareado e teste de Wilcoxon A

hipoacutetese de nulidade foi testada com auxiacutelio do software Stata 120 considerando em

todas as anaacutelises o valor de p a um niacutevel de significacircncia de 10

A segunda forma de anaacutelise dos dados foi relativa ao material proveniente da

transcriccedilatildeo das respostas relativas agrave questatildeo aberta Foi feita uma anaacutelise temaacutetica do

conteuacutedo Os depoimentos foram interpretados por meio de leituras repetidas para

identificaccedilatildeo das unidades de significaccedilatildeo mais relevantes e frequentes nas respostas

dos entrevistados procedimento chamado de leitura flutuante (BARDIN 1977) Aleacutem

disso levaram-se em consideraccedilatildeo os registros do diaacuterio de pesquisa entendendo que

esse pode ser considerado uma tecnologia em pesquisa qualitativa em sauacutede que

colabora na compreensatildeo do objeto de estudo em suas muacuteltiplas dimensotildees e inter-

relaccedilotildees (ARAUacuteJO 2013) registram as conversas informais observaccedilotildees do

comportamento durante as falas manifestaccedilotildees dos interlocutores quanto aos vaacuterios

pontos investigados e ainda as impressotildees pessoais do pesquisador (MINAYO 2010)

Essa estrateacutegia de meacutetodos mistos integrou os resultados das abordagens

quantitativas e qualitativas durante a fase de interpretaccedilatildeo assinalando uma

convergecircncia dos resultados como forma de fortalecer os conhecimentos gerados pelo

estudo (CRESWELL 2007)

RESULTADOS

A populaccedilatildeo do estudo compreendeu quatro categorias de profissionais de sauacutede e

60 gestantes Participaram oito profissionais de sauacutede sendo dois meacutedicos dois

dentistas dois enfermeiros e dois teacutecnicos em sauacutede bucal dos quais todos eram

mulheres 3 (375) tinham idade entre 36 e 45 anos e 5 (625) tinham entre 26 e 35

109

anos Para meacutedicos e enfermeiros predominou a faixa etaacuteria mais jovem e para os

dentistas a faixa etaacuteria acima de 35 anos de idade

As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo das gestantes foram descritas na tabela 1

Participaram do grupo de intervenccedilatildeo 36 gestantes e do grupo controle 24 gestantes sem

diferenccedilas estatisticamente significativas em relaccedilatildeo agrave composiccedilatildeo etaacuteria e ao niacutevel de

escolaridade Tanto no grupo de intervenccedilatildeo quanto no grupo controle a maioria das

gestantes era jovem (menos de 26 anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou

completo

A meacutedia da idade gestacional na primeira entrevista para o grupo intervenccedilatildeo foi

140 semanas (dp=404) e na 2a entrevista 291 semanas (dp=614) para o mesmo

grupo Para o grupo controle a meacutedia da idade gestacional foi 227 (dp=1003) com

diferenccedilas estatisticamente significativas entre os valores (tabela 1)

As estimativas relacionadas aos dados de autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de

vida decorrente da sauacutede bucal e de percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais antes e

depois da intervenccedilatildeo no grupo teste e tambeacutem para o grupo controle estatildeo apresentadas

na tabela 2 Natildeo houve diferenccedila significativa na percepccedilatildeo das gestantes em relaccedilatildeo ao

trabalho em equipe antes e apoacutes a intervenccedilatildeo mas houve diferenccedila significativa entre o

grupo controle e intervenccedilatildeo (p=0069) indicando que a percepccedilatildeo das gestantes do

grupo intervenccedilatildeo foi maior em relaccedilatildeo ao trabalho em equipe do que a percepccedilatildeo das

gestantes do grupo controle

Em relaccedilatildeo agrave autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal houve diferenccedila estatisticamente

significativa antes e apoacutes a intervenccedilatildeo (p=0006) no grupo teste mas na comparaccedilatildeo da

estimativa poacutes-teste com o grupo controle os valores natildeo diferiram entre si O mesmo

foi notado em relaccedilatildeo agrave meacutedia do OHIP-14 Observou-se diferenccedila estatisticamente

significativa antes e apoacutes a intervenccedilatildeo (plt0000) mas natildeo houve diferenccedila entre os

valores obtidos poacutes-teste e grupo controle indicando uma niacutetida melhoria na

autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal e na qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal apoacutes a

intervenccedilatildeo todavia os valores alcanccedilados por essa melhoria natildeo diferiram dos valores

obtidos para o grupo de comparaccedilatildeo

A anaacutelise temaacutetica permitiu identificar trecircs categorias relacionadas aos efeitos da

intervenccedilatildeo uma associada agraves praacuteticas profissionais outra associada agraves relaccedilotildees

interprofissionais e uma terceira ligada ao cuidado oferecido agraves gestantes Em relaccedilatildeo agrave

primeira categoria foram identificadas unidades de significado como empoderamento da

equipe e dos usuaacuterios sentimento de autoria autonomia de pensar sobre o proacuteprio

110

processo de trabalho da equipe Isso ficou bastante evidenciado nas narrativas de alguns

entrevistados

rdquo o projeto foi transformador ele permitiu que a equipe conversasse e

pensasse sobre seu processo de trabalho e propusesse mudanccedilas foi uma

praacutetica nova ningueacutem nunca tinha pensado no protocolo e muito menos

pensado em alternativas e propostas que fossem diferentes entatildeo eu acho que

isso empoderou a equipe e foi fundamental para mudar as relaccedilotildees de trabalho

e mudar a forma como os profissionais se relacionamrdquo (P1)

rdquo permitiu que os profissionais de sauacutede que estatildeo na ponta elaborem

pensem discutam e executem o protocolo que estatildeo utilizandordquo (P1)

rdquopermitir que o trabalhador pense e natildeo soacute execute daacute agrave ele a oportunidade

de fazer parte de ser inserido naquilo que ele fazrdquo (P1)

rdquoquando eu vi o protocolo laacute no mural da unidade meus olhos brilharam

sabendo que eu fiz parte feliz porque as futuras mamatildees teratildeo o privileacutegio de

terem uma equipe multidisciplinar agrave sua espera eu acho que isso faz toda a

diferenccedila na gravidezrdquo (P2)

Por outro lado em relaccedilatildeo a essa mesma categoria algumas tensotildees foram

identificadas mencionando-se o caraacuteter desafiador do trabalho dificuldades individuais

de se trabalhar em equipe de compartilhar percepccedilotildees distintas sobre o mesmo objeto

de produzir aceitaccedilatildeo provisoacuteria e consenso denotando resistecircncias em problematizar as

proacuteprias crenccedilas

rdquoexiste uma dificuldade da equipe mudar o paradigma mudar o olhar

porque um grupo que eacute construiacutedo por muitos profissionais ao mesmo tempo

satildeo pessoas que pensam diferente que tem formas de ver diferente isso mexe

com o egordquo (P3)

rdquose a pessoa pensa diferente de mim e vice e versa umas das ideias iraacute

prevalecer e eacute difiacutecil da gente ter esse tempo essa disposiccedilatildeo de discutir e

tentar propor algo diferente a rotina da unidade as vezes eacute tatildeo massacrante a

gente natildeo tem espaccedilo pra essas construccedilotildees essas reflexotildeesrdquo (P3)

Na categoria dos efeitos da intervenccedilatildeo nas relaccedilotildees interprofissionais da equipe

observaram-se unidades de significado que indicaram que os novos processos de

trabalho implementados suscitaram maior envolvimento compromisso uniatildeo maior

interaccedilatildeo e aproximaccedilatildeo a equipe trabalhou de maneira mais integrada houve maior

dedicaccedilatildeo na produccedilatildeo dos cuidados e nas construccedilotildees coletivas e identificou-se maior

horizontalidade nas relaccedilotildees interprofissionais do trabalho em equipe

111

rdquoconstruir o protocolo envolveu todos da equipe inclusive com a

participaccedilatildeo das usuaacuterias isso foi muito importante a gente tambeacutem

considerar o lado delas melhor ainda foi colocaacute-lo em praacutetica ver o projeto

sair do papel e realmente acontecer foi fantaacutestico todos estatildeo muito

envolvidos em fazer o melhor possiacutevel trazer o maior nuacutemero de gestantes e as

proacuteprias gestantes ficaram muito felizes com os grupos foi fantaacutestico ter unido

todas as especialidadesrdquo (P4)



diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter esse espaccedilo de

troca um espaccedilo de seguranccedila de que ela sabe que pode falar e natildeo seraacute

repreendida criticadardquo (P5)

rdquo a gente conseguiu trabalhar em equipe claro que pode melhorar mas

assim teve interaccedilatildeo entre a equipe natildeo daacute pra fazer o protocolo sozinho

entatildeo busca uma aproximaccedilatildeo maior da equiperdquo (P6)

Para essa mesma categoria a maior dificuldade apontada pelos entrevistados foi a

influecircncia dos modelos hieraacuterquicos de produccedilatildeo de cuidado focados nas

especializaccedilotildees e hiperespecializaccedilotildees que se por um lado trazem mais conhecimento

sobre aspectos especiacuteficos por outro reforccedilam a fragmentaccedilatildeo natildeo apenas no plano dos

saberes ofuscando a adoccedilatildeo de uma perspectiva mais global para o olhar mas tambeacutem

no plano das accedilotildees e das relaccedilotildees interprofissionais trazendo prejuiacutezos para a praacutetica

colaborativa e para a busca de projetos terapecircuticos compartilhados recursos

importantes para uma atenccedilatildeo integral centrada nas necessidade das famiacutelias e do

paciente

rdquoesses desafios precisam ser superados existem dificuldades que satildeo

humanas de se relacionar uns com os outros e de abrir a mente pra mudar

realmente um ponto de vista ou um paradigma isso tem a ver com a forma que

noacutes tivemos nosso processo educacional de tantos anosrdquo (P3)

Na categoria dos efeitos da intervenccedilatildeo no cuidado oferecido agraves gestantes a

percepccedilatildeo de alguns profissionais sugeriu incremento na qualificaccedilatildeo do atendimento agrave

gestante uma preocupaccedilatildeo de adequaccedilatildeo agraves necessidades das gestantes gerando maior

viacutenculo e empenho na produccedilatildeo de um cuidado mais integral agraves gestantes

rdquoeu percebi mudanccedilas importantes na qualidade do atendimento que eacute

ofertado para a gestante no sentido de acolher antes do protocolo ser

implementado o atendimento era muito pontual impessoal e a forma que a

gestante entendia sua sauacutede e o processo da gestaccedilatildeo natildeo era trabalhado em

nenhum momentordquo (P1)

rdquopercebi que as demandas das gestantes foram atendidas as rodas de

conversa representaram uma forma de socializarem com outras mulheres da

112


diferentes mas que estatildeo em um ciacuterculo comum e poder ter um espaccedilo

reservado de troca um espaccedilo de seguranccedila em que ela sabe que pode falar e

natildeo seraacute repreendida criticadardquo (P5)

rdquo houve maior empenho no atendimento agrave gestante a gente viu a

importacircncia da interdisciplinaridade no preacute-natal a equipe ainda se

demonstrou mais interessada e unida em relaccedilatildeo as gestantes pois houve um

maior comprometimento resultando na melhoria do preacute-natal ofertado pela

unidaderdquo (P7)

Dos registros do diaacuterio de campo dois aspectos merecem destaque Dentre eles um

refere-se a mudanccedilas em niacutevel organizacional que afetaram negativamente parte da

equipe Instabilidade do viacutenculo trabalhista gerou inseguranccedila provocando dificuldades

na execuccedilatildeo das atividades rotineiras de parte dos trabalhadores registradas no diaacuterio de

campo

ldquoolha eu estou muito desestimulada porque estou com medo que eles me

mandem embora eu gosto muito do que eu faccedilo mas confesso que natildeo estou

rendendo porque natildeo estou com cabeccedila eu natildeo posso perder meu empregordquo

O outro se refere a um relato da percepccedilatildeo do porteiro da unidade de sauacutede A

relevacircncia se deu por entender que originou de um olhar externo aos processos de

trabalho da equipe de sauacutede mas que conseguiu detectar mudanccedilas na rotina da

unidade

rdquo olha eu nunca tinha visto uma programaccedilatildeo para os usuaacuterios que a sala

(de reuniatildeo) tivesse ficado tatildeo bonitinha foi a primeira vez e olha que estou

aqui desde que fundou essa unidaderdquo

DISCUSSAtildeO


sistemas de sauacutede e como estrateacutegia inovadora pode desempenhar um importante papel

para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em sauacutede Apesar

dos benefiacutecios que se atribui agrave colaboraccedilatildeo interprofissional ainda haacute pouca produccedilatildeo

de conhecimento na abordagem entre colaboraccedilatildeo interprofissional e sauacutede bucal na

atenccedilatildeo ao preacute-natal Este eacute o primeiro estudo que avaliou o impacto na qualidade de

vida relacionada agrave sauacutede bucal e na colaboraccedilatildeo interprofissional de um protocolo de

atenccedilatildeo agrave gestante

113

Dados qualitativos acerca da percepccedilatildeo sobre os efeitos da implementaccedilatildeo do

protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante o significado da intervenccedilatildeo para o exerciacutecio da sua


equipe foram recolhidos junto aos profissionais e dados quantitativos relativos agrave faixa

etaacuteria escolaridade idade gestacional autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal qualidade de vida

decorrente da sauacutede bucal e agrave percepccedilatildeo sobre o trabalho dos profissionais foram

coletados junto agraves gestantes a fim de avaliar o impacto na colaboraccedilatildeo interprofissional

e na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede bucal

As caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo mostraram que tanto no grupo de

intervenccedilatildeo quanto no grupo controle a maioria das gestantes era jovem (menos de 26

anos de idade) e tinha ensino meacutedio incompleto ou completo Esses dois achados podem

indicar maior necessidade de articulaccedilatildeo da equipe de sauacutede para os cuidados durante o

preacute-natal pois tanto a idade materna quanto o grau de escolaridade tecircm sido apontados

como indicadores importantes do ponto de vista do risco obsteacutetrico

A baixa escolaridade foi associada ao baixo padratildeo socioeconocircmico fator que pode

predispor a situaccedilotildees potencialmente de risco para a matildee e o receacutem-nascido aleacutem de

impedir o acesso a informaccedilotildees e orientaccedilotildees restringir a capacidade de cuidado e

assistecircncia dificultar o exerciacutecio de direitos e de cidadania O niacutevel de escolaridade

interfere diretamente nas condiccedilotildees de vida e sauacutede das pessoas e confirma a correlaccedilatildeo

existente quanto menor a escolaridade maior a dificuldade de entendimento da

necessidade de cuidados especiais durante a gestaccedilatildeo levando ao iniacutecio tardio e

ausecircncia ao preacute-natal alimentaccedilatildeo inadequada e haacutebitos e viacutecios incompatiacuteveis com a

gravidez (RAMOS amp CUMAN 2009)

Estudos tecircm sugerido associaccedilatildeo entre resultados perinatais adversos e morbidade e

mortalidade materna em adolescentes e gestantes com 35 anos ou mais A gravidez na

adolescecircncia exige atenccedilatildeo para possiacuteveis consequecircncias prejudiciais agrave sauacutede materna e

fetal como baixo peso ao nascer deficiecircncias de micronutrientes e restriccedilatildeo do

crescimento intrauterino e parto prematuro (SANTOS 2012)

Entre os principais resultados destacam-se que as gestantes do grupo intervenccedilatildeo


grupo controle e tambeacutem houve uma niacutetida melhora apoacutes a intervenccedilatildeo na

autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal e na qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal medida

pelo OHIP-14 embora os valores alcanccedilados por essa melhoria natildeo diferiram dos

valores obtidos para o grupo controle

114

Apesar da complexidade das percepccedilotildees desse puacuteblico alvo o fato das gestantes do

grupo intervenccedilatildeo perceberem que a equipe trabalhava mais em equipe pode indicar que

a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho decorrente da intervenccedilatildeo as praacuteticas

colaborativas e o compartilhamento de accedilotildees exigidos pelo protocolo podem ter sido

importantes para essas percepccedilotildees das gestantes que vivenciaram a intervenccedilatildeo

Um trabalho em equipe natildeo ocorre tatildeo somente por uma somatoacuteria teacutecnica dos

trabalhos parcelares mas requer ldquoarticulaccedilatildeo das accedilotildees a interaccedilatildeo dos agentes e a

superaccedilatildeo do isolamento dos saberes ndash e suas disciplinasrdquo (PEDUZZI 1998) Segundo

HEINNEMAN (2002) a colaboraccedilatildeo eacute o elemento que mais influencia o trabalho em

equipe A colaboraccedilatildeo interprofissional nas equipes de sauacutede representa a estruturaccedilatildeo

da accedilatildeo coletiva por meio de transmissatildeo de informaccedilotildees e da tomada de decisotildees

compartilhadas (DrsquoAMOUR 1997)

MATUDA e cols (2015) em um estudo sobre colaboraccedilatildeo interprofissional na

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia afirmaram que eacute niacutetida a necessidade de aperfeiccediloar a

gestatildeo do trabalho dotando os serviccedilos de mais recursos de apoio agrave colaboraccedilatildeo

interprofissional que precisa ser entendida natildeo apenas como um esforccedilo individual e

pessoal do trabalhador em sauacutede mas tambeacutem como um esforccedilo coletivo e ampliado de

diversos agentes (profissionais gestores e usuaacuterios) e componentes do sistema (gestatildeo

do trabalho sistema de informaccedilatildeo entre outros)

Tanto a melhora da autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal quanto a melhora da qualidade de

vida decorrente da sauacutede bucal medida pelo OHIP-14 podem ser explicadas em parte

pela reorientaccedilatildeo do processo de trabalho que produziu adequada articulaccedilatildeo entre as

accedilotildees de sauacutede bucal e as demais accedilotildees de sauacutede Aleacutem disso o cuidado em sauacutede bucal

no preacute-natal durante a intervenccedilatildeo foi redesenhado a fim de se obter maior

compartilhamento das accedilotildees entre o cirurgiatildeo-dentista e o teacutecnico em sauacutede bucal

vislumbrando-se um maior alcance de medidas de caraacuteter coletivo e preventivo

possibilidade de aumento de cobertura e maior efetividade na resposta agraves necessidades

das gestantes

Quando os profissionais de uma equipe de sauacutede conseguem trabalhar em

colaboraccedilatildeo esperam-se resultados positivos tanto para os pacientes como para os

profissionais as organizaccedilotildees e o sistema (SULLIVAN 1998)

Aleacutem disso a relevacircncia de se compreender como os indiviacuteduos percebem a

condiccedilatildeo de sauacutede bucal estaacute vinculada ao fato de que os seus comportamentos satildeo

condicionados por essa percepccedilatildeo pela importacircncia dada a ela pelos seus valores

115

culturais e experiecircncias passadas no sistema de sauacutede (STEELE 1996) Os dados de

autopercepccedilatildeo satildeo importantes pois tornam possiacutevel verificar quando existe a

necessidade de mudanccedila de comportamento (JEREMIAS 2010) mas no caso das

gestantes eacute importante acrescentar que uma das maiores dificuldades de se implantar

um serviccedilo odontoloacutegico no preacute-natal adveacutem das crenccedilas que decorrem da associaccedilatildeo

entre gestaccedilatildeo e odontologia (KONISHI amp LIMA 2002) Esse enfrentamento exigiu

tambeacutem da equipe multiprofissional habilidades para superar as crenccedilas e medos que as

gestantes tecircm acerca do tratamento odontoloacutegico

Ao cotejar os achados relativos ao OHIP-14 uma pesquisa apresentou a comparaccedilatildeo

entre os niacuteveis de assistecircncia odontoloacutegica no preacute-natal e o OHIP-14 e concluiu que

pelo menos uma consulta odontoloacutegica na gestaccedilatildeo esteve associada ao impacto da

sauacutede bucal na qualidade de vida assim como a assistecircncia nos niacuteveis preventivo e

curativo (SANTOS NETO 2012)

Na aacuterea da sauacutede o uso de meacutetodos mistos de pesquisa envolvendo abordagens

quantitativas e qualitativas tecircm sido uma tendecircncia crescente e esse desenho foi adotado

nessa pesquisa com o objetivo de gerar resultados mais confiaacuteveis e substanciados

Entre as limitaccedilotildees do estudo destacam-se os desafios e enfrentamentos apontados por

esse desenho de pesquisa como a necessidade de ampla coleta de dados a natureza de

tempo intensiva em analisar dados de texto e dados numeacutericos maior esforccedilo e periacutecia

para estudar adequadamente um fenocircmeno com dois meacutetodos distintos (CRESWELL

2007)

Por outro lado o presente estudo eacute um dos primeiros trabalhos na aacuterea da sauacutede

bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e interaccedilotildees

entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal E essa compreensatildeo das problemaacuteticas

apontadas pela colaboraccedilatildeo interprofissional na atenccedilatildeo ao preacute-natal representa uma

contribuiccedilatildeo singular no debate atual e poderaacute subsidiar gestores de sistema de sauacutede no

desafio de consolidar espaccedilos que promovam o debate e o aprimoramento das relaccedilotildees

interprofissionais bem como no desafio de definir diretrizes teoacuterico-metodoloacutegicas que

contribuam para a futura elaboraccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas acerca da colaboraccedilatildeo

interprofissional e de estrateacutegias de intervenccedilatildeo para o desenvolvimento profissional na

aacuterea da sauacutede

116


Frente aos resultados encontrados pode-se concluir que a colaboraccedilatildeo

interprofissional com base em relaccedilotildees horizontais e tomada de decisotildees compartilhadas

pode ser um elemento importante na organizaccedilatildeo do trabalho em equipe

A construccedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante levando em consideraccedilatildeo as

experiecircncias preacutevias dos profissionais visatildeo de usuaacuterias e a superaccedilatildeo das accedilotildees

isoladas representaram fatores importantes na adequaccedilatildeo dos serviccedilos agraves necessidades

das gestantes no comprometimento da equipe aleacutem de permitir que a equipe

executasse pensasse e discutisse sobre seu processo de trabalho

Essa pesquisa de intervenccedilatildeo com foco na colaboraccedilatildeo interprofissional baseada na

praacutetica foi transformadora permitiu despertar uma atenccedilatildeo ao preacute-natal mais integral e

humanizada o que repercutiu nas relaccedilotildees interprofissionais da equipe de sauacutede na

produccedilatildeo do cuidado oferecido e na qualidade de vida das gestantes durante o preacute-natal

nas duas unidades de sauacutede do estudo

A utilizaccedilatildeo dos meacutetodos mistos combinando abordagens quantitativas e

qualitativas apesar de exigir maior esforccedilo na coleta de dados e na anaacutelise de dados

numeacutericos e de texto mereceu destaque por sua contribuiccedilatildeo metodoloacutegica ao gerar

resultados mais confiaacuteveis e substanciados Os meacutetodos mistos podem ser uma boa

opccedilatildeo metodoloacutegica para permitir maior compreensatildeo do significado das relaccedilotildees

encontradas nos serviccedilos de sauacutede quase sempre situados em contextos complexos

Considera-se que os achados desse estudo apesar de trazer o recorte de uma

realidade contribuiacuteram para o desenvolvimento de competecircncias para o trabalho

colaborativo com vistas ao incremento da qualidade do cuidado e melhoraram a

qualidade de vida decorrente da sauacutede bucal atraveacutes do protocolo de atenccedilatildeo agrave gestante

implementado nas duas unidades de sauacutede estudadas

117

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Figura 1 Desenho da pesquisa


122

Figura 2 Perguntas do formulaacuterio de entrevista respondido pelas gestantes

Perguntas Categorias de resposta

Sobre a equipe 1 Vocecirc percebe se os profissionais dessa unidade de

sauacutede trabalham em equipe

(1) Com certeza sim (2) Provavelmente sim

(3) Provavelmente natildeo (4) Com certeza natildeo

(5) Natildeo sei ou natildeo lembro

Sobre a sauacutede bucal

2 Como vocecirc descreveria a sauacutede dos seus dentes e

de sua boca hoje

(1) Excelente (2) Boa (3) Razoaacutevel (4) Ruim (5)

Muito Ruim

Sobre a qualidade vida decorrente da condiccedilatildeo

de sauacutede bucal (OHIP14) As perguntas referem-se aos problemas que podem ter

ocorrido nos uacuteltimos trecircs meses

(1) Nunca (2) Raramente (3) Agraves vezes

(4) Repetidamente (5) Sempre

31 Vocecirc teve problemas para falar alguma palavra por causa de problemas com sua gengiva e dentes

32 Vocecirc sentiu que o sabor dos alimentos ficou pior por causa de problemas com sua gengiva e dentes

33 Vocecirc teve dores na sua gengiva ou nos seus dentes

34 Vocecirc se sentiu incomodado ao comer algum alimento por causa de problemas com sua gengiva e

dentes

35 Vocecirc ficou preocupado por causa de problemas com sua gengiva e dentes

36 Vocecirc sentiu-se estressado por causa de problemas com sua gengiva e dentes

37 Sua alimentaccedilatildeo ficou prejudicada por causa de problemas com sua gengiva e dentes

38 Vocecirc teve que parar suas refeiccedilotildees por causa de problemas com sua gengiva e dentes

39 Vocecirc encontrou dificuldade para relaxar por causa de problemas com sua gengiva e dentes

310 Vocecirc sentiu-se envergonhado por causa de problemas com sua gengiva e dentes

311 Vocecirc ficou irritado com outras pessoas por causa de problemas com sua gengiva e dentes

312 Vocecirc teve dificuldade em realizar suas atividades diaacuterias por causa de problemas com sua gengiva e

dentes

313 Vocecirc sentiu que a vida em geral ficou pior por causa de problemas com sua gengiva e dentes

314 Vocecirc ficou totalmente incapaz de fazer suas atividades diaacuterias por causa de problemas com sua

gengiva e dentes


123

Tabela 1 Distribuiccedilatildeo das gestantes dos grupos intervenccedilatildeo e controle segundo faixa etaacuteria e

escolaridade Unidades do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Jardim Ceacutelia e Alvorada Uberlacircndia

MG janeiro a outubro de 2015

Caracteriacutesticas Intervenccedilatildeo Controle

p N () N ()

Faixa etaacuteria lt 26 23 (639) 17 (708)

0576 gt 25 13 (361) 7 (292)

Escolaridade

Fundamental incompleto 6 (167) 2 (83)

0638 Fundamental completo 6 (167) 6 (250)

Meacutedio incompleto 10 (278) 5 (208)

Meacutedio completo ou mais 14 (389) 11 (458)

Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) P

Idade gestacional (1a entrevista) 140 (404) 227 (1003) 0000

Idade gestacional (2a entrevista) 291 (614) 0006

Notas

Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria Teste Qui-quadrado de Pearson

Teste t Student

124

Tabela 2 Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis do estudo segundo as gestantes dos grupos

intervenccedilatildeo e controle Unidades do Programa Sauacutede da Famiacutelia Jardim Ceacutelia e Alvorada

Uberlacircndia MG janeiro a outubro de 2015

(CategoriasQuestotildees) Variaacuteveis N Meacutedia DP Q25 Mediana Q75 P

Intervenccedilatildeo

1 Profissionais trabalham em equipe (antes) 35 149 115 1 1 1 0460d

1 Profissionais trabalham em equipe (depois) 35 131 067 1 1 1

2 Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal (antes) 35 277 094 2 3 3 0006c

2 Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal (depois) 35 231 083 2 2 3

3 OHIP14 (antes) 36 2158 1037 14 18 26 lt0000c

3 OHIP14 (depois) 36 1669 556 14 14 165

Controle N Meacutedia DP Q25 Mediana Q75 p

Profissionais trabalham em equipe 23 174 110 1 1 2 0069b

Autoavaliaccedilatildeo da sauacutede bucal 24 241 050 2 2 3 0661a

OHIP14 24 1720 482 14 15 18 0215b

Notas

Fonte Elaboraccedilatildeo proacutepria Comparaccedilatildeo com os valores da segunda entrevista a teste t de Student

b teste de Mann-Whitney

c teste t Student pareado

d teste de

Wilcoxon

DP desvio-padratildeo Q25 valor do 1ordm quartil Q75 valor do 3ordm quartil

125

PARTE III

PARTE III CONCLUSOtildeES

126

CONCLUSOtildeES

ldquoTudo o que cuidamos dura muito mais

desde a camisa que usamos ateacute as matildeos que escrevem este textordquo

ldquoSoacute o cuidado transformado em paradigma de compreensatildeo e de atuaccedilatildeo e articulado

com a solidariedade e a responsabilidade poderatildeo salvar a vida a espeacutecie humana e o

planeta Terra Sem ele natildeo haacute paz nem alegria de viverrdquo

Leonardo Boff

127

5 CONCLUSOtildeES

Pesquisas de intervenccedilatildeo social empregando meacutetodos mistos satildeo de ampla

envergadura que trazem implicitamente grandes obstaacuteculos Realizar essa pesquisa foi

sim um desafio buscar a compreensatildeo da realidade em que eacute produzido o cuidado em

sauacutede entender as relaccedilotildees interprofissionais e intervir nesses contextos para

supostamente conseguir potencializar a produccedilatildeo do cuidado natildeo foi faacutecil

Compreender as relaccedilotildees sociais no ambiente de trabalho entre os profissionais e

entre esses e seus pacientes demanda tempo e um olhar acurado para quem cuida e

quem eacute cuidado Eacute difiacutecil e complexo descrever algo que transcende a todo tempo e que

estaacute num profundo holomovimento de suas dimensotildees bio-psico-social-espiritual

Quem cuida leva para seu ambiente de trabalho suas emoccedilotildees seus sentimentos

seus conhecimentos seus princiacutepios suas formaccedilotildees e suas disposiccedilotildees em aprender e

conviver Quem eacute cuidado leva tambeacutem para esse mesmo ambiente suas emoccedilotildees seus

medos suas dores suas sabedorias suas crenccedilas suas culturas suas necessidades seus

estilos de vida suas condiccedilotildees de vida e de sauacutede e seus desejos de serem ouvidos e

respeitados

As pessoas satildeo ambivalentes amam-odeiam conhecem e satildeo estranhas oferecem e

tomam de volta constroem e destroem satildeo racionais e irracionais aplaudem e vaiam

tecircm relaccedilotildees significativas e insignificativas Heraacuteclito jaacute nos propunha esta ldquoluta dos

contraacuteriosrdquo como esse grande movimento expressivo do homem que conduz a unidade

de polaridade O ser humano eacute mesmo um fasciacutenio que vai se configurando em cada

contradiccedilatildeo em cada ato cena o ser humano

Para enfrentar os desafios da produccedilatildeo do cuidado em sauacutede nesse ambiente de

encontro entre trabalhador e usuaacuterio entre quem cuida e quem eacute cuidado torna-se

indispensaacutevel aprender a conhecer aprender a fazer aprender a conviver e aprender a

ser Esses satildeo os quatro pilares da educaccedilatildeo contemporacircnea estabelecidos no Relatoacuterio

da Comissatildeo Internacional sobre a Educaccedilatildeo para o Seacuteculo XXI coordenado por Jaques

Delors

Haacute uma relaccedilatildeo que liga esses quatro pilares a produccedilatildeo de cuidados soacute pode ser

viaacutevel se tiver um olhar para a integralidade do ser humano Isso significa que eacute

necessaacuterio ir aleacutem do conhecer e fazer accedilotildees em sauacutede eacute preciso transcender eacute preciso

128

aprender a conviver e isso significa desenvolver habilidades de comunicaccedilatildeo e

interaccedilatildeo social trabalhar em equipes ter interdependecircncia desenvolver o

entendimento a toleracircncia a solidariedade e o respeito aos outros Aleacutem disso eacute preciso

aprender a ser destacando o desenvolvimento de atitudes de responsabilidade pessoal

de autonomia e de valores eacuteticos

Uma nova concepccedilatildeo ampliada do processo sauacutede-doenccedila deve fazer com que a

equipe de sauacutede descubra e fortaleccedila o seu potencial criativo isso supotildee que se

ultrapasse o saber-fazer e se passe a consideraacute-la em toda sua plenitude na sua

totalidade de aprender a ser e conviver Natildeo basta mudar a maneira de fazer o trabalho

foi necessaacuterio mudar a forma de pensar sobre ele

Um primeiro desafio que levei para o campo de pesquisa foi o enfrentamento das

consequecircncias da formaccedilatildeo disciplinar das hiperespecializaccedilotildees dos confinamentos e

compartimentalizaccedilotildees que fragmentam natildeo apenas os saberes impedindo de ver o

global mas tambeacutem dificultam as conexotildees e as relaccedilotildees interprofissionais

comprometendo a atenccedilatildeo integral ao paciente

Edgar Morin jaacute falava que haacute uma inadequaccedilatildeo cada vez mais ampla profunda e

grave entre os saberes separados fragmentados compartimentados entre disciplinas e

por outro lado realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares transversais

multidimensionais transnacionais globais planetaacuterios

Para superar essas dificuldades um caminho pode ser a reorganizaccedilatildeo do processo

de trabalho substituindo a atuaccedilatildeo isolada de profissionais por equipes

multiprofissionais exigecircncia que decorre das transiccedilotildees demograacuteficas e

epidemioloacutegicas e das transformaccedilotildees econocircmicas sociais e sanitaacuterias que ocorreram no

seacuteculo XX Eacute preciso buscar a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico assistencial centrado

na doenccedila e baseado no atendimento agrave queixa de quem o procura para um modelo de

atenccedilatildeo integral agrave sauacutede centrado nas necessidades do paciente

Nesse caminho foi possiacutevel ver que a colaboraccedilatildeo interprofissional com base em

relaccedilotildees horizontais e tomada decisotildees compartilhadas poderia ser um recurso

mobilizado para enfrentar problemas do modelo de atenccedilatildeo e da forccedila de trabalho em

sauacutede

O trabalho em equipe pode ser desafiador pode ser difiacutecil buscar o consenso

romper paradigmas enfrentar os modelos tradicionais e disciplinares de formaccedilatildeo

conviver com a rotatividade dos profissionais e instabilidades no viacutenculo empregatiacutecio

mas foi gratificante enquanto pesquisadora e observadora ativa ver duas equipes de

129

sauacutede mudando paulatinamente seus processos de trabalho elaborando pensando

discutindo suas accedilotildees relacionando-se com seus pares abrindo suas portas dentro da

unidade de sauacutede compartilhando consultas estabelecendo viacutenculos dentro e fora do

ambiente de trabalho Tudo isso fez com que esses profissionais assumissem novas

atitudes diante de suas praacuteticas trouxe comprometimento e naturalmente foi possiacutevel

ver o reflexo nos cuidados oferecidos agraves gestantes

Dessa mesma forma que enquanto pesquisadora fui transformando os desafios

metodoloacutegicos das intervenccedilotildees sociais em oportunidades para a aquisiccedilatildeo de novos

processos e estrateacutegias cognitivas desenvolvendo um olhar criacutetico e cuidadoso dos

contextos e relaccedilotildees e me formando naquilo que me propus a estudar

Acredito que essa pesquisa e seus resultados apresentam implicaccedilotildees relevantes

para a sauacutede puacuteblica a principal sem duacutevida eacute ser um dos primeiros trabalhos na aacuterea

da sauacutede bucal investigando a colaboraccedilatildeo interprofissional com olhar nas relaccedilotildees e

interaccedilotildees entre os profissionais da atenccedilatildeo ao preacute-natal

A compreensatildeo das problemaacuteticas apontadas pela colaboraccedilatildeo interprofissional na

aacuterea da sauacutede em especial na atenccedilatildeo ao preacute-natal representou uma contribuiccedilatildeo

singular no debate atual e poderaacute subsidiar gestores de sistema de sauacutede e

administradores de serviccedilos puacuteblicos no desafio de consolidar espaccedilos que promovam o

debate e o aprimoramento das relaccedilotildees interprofissionais bem como no desafio de

definir diretrizes teoacuterico-metodoloacutegicas que contribuam para a futura elaboraccedilatildeo de

poliacuteticas puacuteblicas acerca da colaboraccedilatildeo interprofissional e de estrateacutegias de intervenccedilatildeo

para o desenvolvimento profissional na aacuterea da sauacutede

130

REFEREcircNCIAS

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137

APEcircNDICES

138

APEcircNDICE 1 Desenho da pesquisa

139

APEcircNDICE 2 Mapa das Unidades Envolvidas no Estudo

Unidades Baacutesicas de Sauacutede Familiar envolvidas no estudo cidade Uberlacircndia MG

140

APEcircNDICE 3 Roteiro de Observaccedilatildeo da Unidade de Sauacutede

141

APEcircNDICE 4 Entrevista Semiestruturada aos Profissionais de Sauacutede

142

143

144

APEcircNDICE 5 Aacutervore de Problemas

145

APEcircNDICE 6 Aacutervore de Objetivos

146

APEcircNDICE 7 Marco Loacutegico

147

APEcircNDICE 8 Protocolo de Atenccedilatildeo agrave Gestante

148

149

150

151

APEcircNDICE 9 Entrevista Estruturada agraves Gestantes

152

153

APEcircNDICE 10 Parecer Consubstanciado do CEP

154

155

APEcircNDICE 11 Termo de Encaminhamento para Pesquisa

Acadecircmico-Cientiacutefica 20132014

156



157

APEcircNDICE 12 TCLE para os profissionais - primeira etapa da

pesquisa

158

APEcircNDICE 13 TCLE para os profissionais - segunda etapa da

pesquisa

159

APEcircNDICE 14 TCLE para gestantes

160

APEcircNDICE 15 Termo de Aceitaccedilatildeo de Apoio Financeiro

161

ANEXOS

162

ANEXO 1 Comprovante de submissatildeo do artigo 1

163

ANEXO 2 Regras de submissatildeo da Revista Sauacutede em Debate

164

165

166

ANEXO 3 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes do orientador

167

ANEXO 4 Paacutegina inicial do curriacuteculo Lattes da candidata



preacute-natal







Satildeo Paulo

2016





DEDICATOacuteRIA











vocecircs






valer a pena






















AGRADECIMENTOS




























Aline e Alexandre




disciplinares















Edgar Morin




RESUMO













































preacute-natal




ABSTRACT







































Sumaacuterio






2 OBJETIVOS 25



3 MEacuteTODOS 26











41 Artigo 1 39

42 Artigo 2 59

43 Artigo 3 97



REFEREcircNCIAS 130

APEcircNDICES 137

















ANEXOS 161






Artigo 1





56



57



58

Artigo 2






95

Artigo 3






122

Tabela 2




123

15













(BALDWIN 2007)



















16


































17














18

PARTE I


19











20











paciente





tecido junto













21

































22








da comunidade








o modelo anterior
















23


















Mais Sauacutede

















24









2013)

25

2 OBJETIVOS

21 Objetivo Geral





cuidado













26

3 MEacuteTODOS







27

31 Local do estudo








quadrados







32 Tipo do estudo











regiatildeo

28

33 Etapas do estudo




















estudo







29







amp MAYS 2009)






















30


































31





























32






























33























atores







34






























35















15)




36

PARTE II


37







38














39

41 Artigo 1








40




care


Paulo Frazatildeo 2


Brasil



38400-902

Telefone (+ 55 34) 3225-8462







Telefone (+55 11) 3061-7957


FINANCIAMENTO





41

RESUMO










ABSTRACT

















(HUCK et al 2010)

42
















NETO et al 2012)



















43



(MORGAN et al 2015)






















MEacuteTODO








44































45










Coleta de dados





















46

























RESULTADOS







47


































menor 35 (EP=064)

48











DISCUSSAtildeO



















al 2014)



49



































50



































51












(SUPPER et al 2014)

CONCLUSAtildeO







52

REFEREcircNCIAS



dez 2014








vol 2011 no pp 164654 2010














53























2014 p 1ndash12

54


1998







55








Total 31 596 21 404



56



Respostas

1 2 3 4 5 Escala


(ep)

-100 a

+100



(012) 385


conflitos 1 19 1 19 16 307 17 327 17 327 394

(013) 470



(012) 490



57


interprofissional

Respostas

1 2 3 4 5 Escala


(ep)

-100 a

+100


0 00 2 38 7 134 20 384 23 442

422

(012) 610


0 00 2 38 3 57 16 307 31 596 447

(011) 735



58




Questotildees n n








59

42 Artigo 2











60




ZOPP



3


Brasil



38400-902

Telefone (+ 55 34) 3225-8462





Telefone (+55 34) 32147043







Telefone (+55 11) 3061-7957


FINANCIAMENTO



61



62

RESUMO































63

ABSTRACT



























collaboration


64




















do mundo













65



































66











1993)












participativo

MEacuteTODO






67






























68


































69








II Atores
















IV Processos

70

































71


































ZOPP

72

































73










campo












descritos a seguir







74







participantes






























75
















afetarrdquo













76









compartilhadas












aceitam o TSB




atendimentordquo











77


































78






























79







almejadas



























80

A Escolha


























81

































82
































83

































84






























propostas





85








criticadardquo










PSFrdquo


realizado)

















86


































87






























88



































89

90

REFEREcircNCIAS












SACTES-DED 1985







416 mar-abr 2005



Janeiro 16(3)723-731 jul-set 2000

91





Humanos no 100 1994








UFBa v 1 p 5-21 2012









14-40 2004



92









68p 2004









93



94



Pro

ble

ma

cen

tral

Causas

relacionadas agrave

unidade de

sauacutede

Causas


gestantes

Causas

relacionadas agrave

equipe



















dentista (CD)




Efeitos








95



96


gestantes e equipe

Ob

jeti

vo G

era

l

Objetivos

relacionados agrave

unidade de

sauacutede

Objetivos


gestantes

Objetivos

relacionados agrave

equipe






mesmo dia


natal


atendimento




























dor





no dentista (CD)





97

43 Artigo 3









98



mistos





3


Gerais Brasil


Paulo


CEP 38400-902

Telefone (+ 55 34) 3225-8462





368

Telefone (+55 34) 32147043







904

Telefone (+55 11) 3061-7957


99

FINANCIAMENTO



(3042512012-7)



100

RESUMO


























oferecida


101

ABSTRACT

























102

































103
















2013)










(CRESWELL 2007)








104



MEacuteTODO

Desenho da pesquisa























105
































106






















Coleta dos dados





107




















anonimato






Analise dos dados





108


























RESULTADOS





109








completo



























110


entrevistados























com o egordquo (P3)











111
























paciente
















112









unidaderdquo (P7)





campo







unidade




DISCUSSAtildeO









113



































114




























das gestantes







115





















2007)











116


























117

REFEREcircNCIAS






Artmed 248 p 2007








p 116-131 2005



2015



715 2009

118






2010




















119



















90 p1196-1201 2009





p10-15 2008

120


Hill 1998







Care 19 Suppl 1148-65 2005




10100214651858CD000072pub2

121



122










de sua boca hoje


Muito Ruim










dentes









dentes



gengiva e dentes


123





p N () N ()


0576 gt 25 13 (361) 7 (292)

Escolaridade








Notas


Teste t Student

124










3 OHIP14 (antes) 36 2158 1037 14 18 26 lt0000c

3 OHIP14 (depois) 36 1669 556 14 14 165




OHIP14 24 1720 482 14 15 18 0215b

Notas




d teste de

Wilcoxon


125

PARTE III


126

CONCLUSOtildeES






Leonardo Boff

127

5 CONCLUSOtildeES















respeitados












Delors




128






























sauacutede





129























130

REFEREcircNCIAS














1993






131

















Artmed 248 p 2007




132



p 116-131 2005









715 2009






2010

133




















134







Epidemiol 33(4)307-14 2005












2001

135




90 p1196-1201 2009



p10-15 2008




Hill 1998




outubro de 2015






136





Care London v21 n 6 p588-589 2007



Care 19 Suppl 1148-65 2005




10100214651858CD000072pub2 2009

137

APEcircNDICES

138


139



140


141


142

143

144


145


146


147


148

149

150

151


152

153


154

155



156



157


pesquisa

158


pesquisa

159


160


161

ANEXOS

162


163


164

165

166


167






DEDICATOacuteRIA











vocecircs






valer a pena






















AGRADECIMENTOS




























Aline e Alexandre




disciplinares















Edgar Morin




RESUMO













































preacute-natal




ABSTRACT







































Sumaacuterio






2 OBJETIVOS 25



3 MEacuteTODOS 26











41 Artigo 1 39

42 Artigo 2 59

43 Artigo 3 97



REFEREcircNCIAS 130

APEcircNDICES 137

















ANEXOS 161






Artigo 1





56



57



58

Artigo 2






95

Artigo 3






122

Tabela 2




123

15













(BALDWIN 2007)



















16


































17














18

PARTE I


19











20











paciente





tecido junto













21

































22








da comunidade








o modelo anterior
















23


















Mais Sauacutede

















24









2013)

25

2 OBJETIVOS

21 Objetivo Geral





cuidado













26

3 MEacuteTODOS







27

31 Local do estudo








quadrados







32 Tipo do estudo











regiatildeo

28

33 Etapas do estudo




















estudo







29







amp MAYS 2009)






















30


































31





























32






























33























atores







34






























35















15)




36

PARTE II


37







38














39

41 Artigo 1








40




care


Paulo Frazatildeo 2


Brasil



38400-902

Telefone (+ 55 34) 3225-8462







Telefone (+55 11) 3061-7957


FINANCIAMENTO





41

RESUMO










ABSTRACT

















(HUCK et al 2010)

42
















NETO et al 2012)



















43



(MORGAN et al 2015)






















MEacuteTODO








44































45










Coleta de dados





















46

























RESULTADOS







47


































menor 35 (EP=064)

48











DISCUSSAtildeO



















al 2014)



49



































50



































51












(SUPPER et al 2014)

CONCLUSAtildeO







52

REFEREcircNCIAS



dez 2014








vol 2011 no pp 164654 2010














53























2014 p 1ndash12

54


1998







55








Total 31 596 21 404



56



Respostas

1 2 3 4 5 Escala


(ep)

-100 a

+100



(012) 385


conflitos 1 19 1 19 16 307 17 327 17 327 394

(013) 470



(012) 490



57


interprofissional

Respostas

1 2 3 4 5 Escala


(ep)

-100 a

+100


0 00 2 38 7 134 20 384 23 442

422

(012) 610


0 00 2 38 3 57 16 307 31 596 447

(011) 735



58




Questotildees n n








59

42 Artigo 2











60




ZOPP



3


Brasil



38400-902

Telefone (+ 55 34) 3225-8462





Telefone (+55 34) 32147043







Telefone (+55 11) 3061-7957


FINANCIAMENTO



61



62

RESUMO































63

ABSTRACT



























collaboration


64




















do mundo













65



































66











1993)












participativo

MEacuteTODO






67






























68


































69








II Atores
















IV Processos

70

































71


































ZOPP

72

































73










campo












descritos a seguir







74







participantes






























75
















afetarrdquo













76









compartilhadas












aceitam o TSB




atendimentordquo











77


































78






























79







almejadas



























80

A Escolha


























81

































82
































83

































84






























propostas





85








criticadardquo










PSFrdquo


realizado)

















86


































87






























88



































89

90

REFEREcircNCIAS












SACTES-DED 1985







416 mar-abr 2005



Janeiro 16(3)723-731 jul-set 2000

91





Humanos no 100 1994








UFBa v 1 p 5-21 2012









14-40 2004



92









68p 2004









93



94



Pro

ble

ma

cen

tral

Causas

relacionadas agrave

unidade de

sauacutede

Causas


gestantes

Causas

relacionadas agrave

equipe



















dentista (CD)




Efeitos








95



96


gestantes e equipe

Ob

jeti

vo G

era

l

Objetivos

relacionados agrave

unidade de

sauacutede

Objetivos


gestantes

Objetivos

relacionados agrave

equipe






mesmo dia


natal


atendimento




























dor





no dentista (CD)





97

43 Artigo 3









98



mistos





3


Gerais Brasil


Paulo


CEP 38400-902

Telefone (+ 55 34) 3225-8462





368

Telefone (+55 34) 32147043







904

Telefone (+55 11) 3061-7957


99

FINANCIAMENTO



(3042512012-7)



100

RESUMO


























oferecida


101

ABSTRACT

























102

































103
















2013)










(CRESWELL 2007)








104



MEacuteTODO

Desenho da pesquisa























105
































106






















Coleta dos dados





107




















anonimato






Analise dos dados





108


























RESULTADOS





109








completo



























110


entrevistados























com o egordquo (P3)











111
























paciente
















112









unidaderdquo (P7)





campo







unidade




DISCUSSAtildeO









113



































114




























das gestantes







115





















2007)











116


























117

REFEREcircNCIAS






Artmed 248 p 2007








p 116-131 2005



2015



715 2009

118






2010




















119



















90 p1196-1201 2009





p10-15 2008

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Hill 1998







Care 19 Suppl 1148-65 2005




10100214651858CD000072pub2

121



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de sua boca hoje


Muito Ruim










dentes









dentes



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123





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0576 gt 25 13 (361) 7 (292)

Escolaridade








Notas


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124










3 OHIP14 (antes) 36 2158 1037 14 18 26 lt0000c

3 OHIP14 (depois) 36 1669 556 14 14 165




OHIP14 24 1720 482 14 15 18 0215b

Notas




d teste de

Wilcoxon


125

PARTE III


126

CONCLUSOtildeES






Leonardo Boff

127

5 CONCLUSOtildeES















respeitados












Delors




128






























sauacutede





129























130

REFEREcircNCIAS














1993






131

















Artmed 248 p 2007




132



p 116-131 2005









715 2009






2010

133




















134







Epidemiol 33(4)307-14 2005












2001

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90 p1196-1201 2009



p10-15 2008




Hill 1998




outubro de 2015






136





Care London v21 n 6 p588-589 2007



Care 19 Suppl 1148-65 2005




10100214651858CD000072pub2 2009

137

APEcircNDICES

138


139



140


141


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pesquisa

158


pesquisa

159


160


161

ANEXOS

162


163


164

165

166


167















AGRADECIMENTOS




























Aline e Alexandre




disciplinares















Edgar Morin




RESUMO













































preacute-natal




ABSTRACT







































Sumaacuterio






2 OBJETIVOS 25



3 MEacuteTODOS 26











41 Artigo 1 39

42 Artigo 2 59

43 Artigo 3 97



REFEREcircNCIAS 130

APEcircNDICES 137

















ANEXOS 161






Artigo 1





56



57



58

Artigo 2






95

Artigo 3






122

Tabela 2




123

15













(BALDWIN 2007)



















16


































17














18

PARTE I


19











20











paciente





tecido junto













21

































22








da comunidade








o modelo anterior
















23


















Mais Sauacutede

















24









2013)

25

2 OBJETIVOS

21 Objetivo Geral





cuidado













26

3 MEacuteTODOS







27

31 Local do estudo








quadrados







32 Tipo do estudo











regiatildeo

28

33 Etapas do estudo




















estudo







29







amp MAYS 2009)






















30


































31





























32






























33























atores







34






























35















15)




36

PARTE II


37







38














39

41 Artigo 1








40




care


Paulo Frazatildeo 2


Brasil



38400-902

Telefone (+ 55 34) 3225-8462







Telefone (+55 11) 3061-7957


FINANCIAMENTO





41

RESUMO










ABSTRACT

















(HUCK et al 2010)

42
















NETO et al 2012)



















43



(MORGAN et al 2015)






















MEacuteTODO








44































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Coleta de dados





















46

























RESULTADOS







47


































menor 35 (EP=064)

48











DISCUSSAtildeO



















al 2014)



49



































50



































51












(SUPPER et al 2014)

CONCLUSAtildeO







52

REFEREcircNCIAS



dez 2014








vol 2011 no pp 164654 2010














53























2014 p 1ndash12

54


1998







55








Total 31 596 21 404



56



Respostas

1 2 3 4 5 Escala


(ep)

-100 a

+100



(012) 385


conflitos 1 19 1 19 16 307 17 327 17 327 394

(013) 470



(012) 490



57


interprofissional

Respostas

1 2 3 4 5 Escala


(ep)

-100 a

+100


0 00 2 38 7 134 20 384 23 442

422

(012) 610


0 00 2 38 3 57 16 307 31 596 447

(011) 735



58




Questotildees n n








59

42 Artigo 2











60




ZOPP



3


Brasil



38400-902

Telefone (+ 55 34) 3225-8462





Telefone (+55 34) 32147043







Telefone (+55 11) 3061-7957


FINANCIAMENTO



61



62

RESUMO































63

ABSTRACT



























collaboration


64




















do mundo













65



































66











1993)












participativo

MEacuteTODO






67






























68


































69








II Atores
















IV Processos

70

































71


































ZOPP

72

































73










campo












descritos a seguir







74







participantes






























75
















afetarrdquo













76









compartilhadas












aceitam o TSB




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77


































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79







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80

A Escolha


























81

































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84






























propostas





85








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86


































87






























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REFEREcircNCIAS












SACTES-DED 1985







416 mar-abr 2005



Janeiro 16(3)723-731 jul-set 2000

91





Humanos no 100 1994








UFBa v 1 p 5-21 2012









14-40 2004



92









68p 2004









93



94



Pro

ble

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Causas

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95



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equipe






mesmo dia


natal


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dor





no dentista (CD)





97

43 Artigo 3









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mistos





3


Gerais Brasil


Paulo


CEP 38400-902

Telefone (+ 55 34) 3225-8462





368

Telefone (+55 34) 32147043







904

Telefone (+55 11) 3061-7957


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FINANCIAMENTO



(3042512012-7)



100

RESUMO


























oferecida


101

ABSTRACT

























102

































103
















2013)










(CRESWELL 2007)








104



MEacuteTODO

Desenho da pesquisa























105
































106






















Coleta dos dados





107




















anonimato






Analise dos dados





108


























RESULTADOS





109








completo



























110


entrevistados























com o egordquo (P3)











111
























paciente
















112









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campo







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DISCUSSAtildeO









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das gestantes







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REFEREcircNCIAS






Artmed 248 p 2007








p 116-131 2005



2015



715 2009

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2010




















119



















90 p1196-1201 2009





p10-15 2008

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Hill 1998







Care 19 Suppl 1148-65 2005




10100214651858CD000072pub2

121



122










de sua boca hoje


Muito Ruim










dentes









dentes



gengiva e dentes


123





p N () N ()


0576 gt 25 13 (361) 7 (292)

Escolaridade








Notas


Teste t Student

124










3 OHIP14 (antes) 36 2158 1037 14 18 26 lt0000c

3 OHIP14 (depois) 36 1669 556 14 14 165




OHIP14 24 1720 482 14 15 18 0215b

Notas




d teste de

Wilcoxon


125

PARTE III


126

CONCLUSOtildeES






Leonardo Boff

127

5 CONCLUSOtildeES















respeitados












Delors




128






























sauacutede





129























130

REFEREcircNCIAS














1993






131

















Artmed 248 p 2007




132



p 116-131 2005









715 2009






2010

133




















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Epidemiol 33(4)307-14 2005












2001

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90 p1196-1201 2009



p10-15 2008




Hill 1998




outubro de 2015






136





Care London v21 n 6 p588-589 2007



Care 19 Suppl 1148-65 2005




10100214651858CD000072pub2 2009

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APEcircNDICES

138


139



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pesquisa

158


pesquisa

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ANEXOS

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163


164

165

166


167





Aline e Alexandre




disciplinares















Edgar Morin




RESUMO













































preacute-natal




ABSTRACT







































Sumaacuterio






2 OBJETIVOS 25



3 MEacuteTODOS 26











41 Artigo 1 39

42 Artigo 2 59

43 Artigo 3 97



REFEREcircNCIAS 130

APEcircNDICES 137

















ANEXOS 161






Artigo 1





56



57



58

Artigo 2






95

Artigo 3






122

Tabela 2




123

15













(BALDWIN 2007)



















16


































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18

PARTE I


19











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paciente





tecido junto













21

































22








da comunidade








o modelo anterior
















23


















Mais Sauacutede

















24









2013)

25

2 OBJETIVOS

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cuidado













26

3 MEacuteTODOS







27

31 Local do estudo








quadrados







32 Tipo do estudo











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28

33 Etapas do estudo




















estudo







29







amp MAYS 2009)






















30


































31





























32






























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atores







34






























35















15)




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PARTE II


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39

41 Artigo 1








40




care


Paulo Frazatildeo 2


Brasil



38400-902

Telefone (+ 55 34) 3225-8462







Telefone (+55 11) 3061-7957


FINANCIAMENTO





41

RESUMO










ABSTRACT

















(HUCK et al 2010)

42
















NETO et al 2012)



















43



(MORGAN et al 2015)






















MEacuteTODO








44































45










Coleta de dados





















46

























RESULTADOS







47


































menor 35 (EP=064)

48











DISCUSSAtildeO



















al 2014)



49



































50



































51












(SUPPER et al 2014)

CONCLUSAtildeO







52

REFEREcircNCIAS



dez 2014








vol 2011 no pp 164654 2010














53























2014 p 1ndash12

54


1998







55








Total 31 596 21 404



56



Respostas

1 2 3 4 5 Escala


(ep)

-100 a

+100



(012) 385


conflitos 1 19 1 19 16 307 17 327 17 327 394

(013) 470



(012) 490



57


interprofissional

Respostas

1 2 3 4 5 Escala


(ep)

-100 a

+100


0 00 2 38 7 134 20 384 23 442

422

(012) 610


0 00 2 38 3 57 16 307 31 596 447

(011) 735



58




Questotildees n n








59

42 Artigo 2











60




ZOPP



3


Brasil



38400-902

Telefone (+ 55 34) 3225-8462





Telefone (+55 34) 32147043







Telefone (+55 11) 3061-7957


FINANCIAMENTO



61



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RESUMO































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ABSTRACT



























collaboration


64




















do mundo













65



































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1993)












participativo

MEacuteTODO






67






























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II Atores
















IV Processos

70

































71


































ZOPP

72

































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campo












descritos a seguir







74







participantes






























75
















afetarrdquo













76









compartilhadas












aceitam o TSB




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77


































78






























79







almejadas



























80

A Escolha


























81

































82
































83

































84






























propostas





85








criticadardquo










PSFrdquo


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86


































87






























88



































89

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REFEREcircNCIAS












SACTES-DED 1985







416 mar-abr 2005



Janeiro 16(3)723-731 jul-set 2000

91





Humanos no 100 1994








UFBa v 1 p 5-21 2012









14-40 2004



92









68p 2004









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Pro

ble

ma

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Causas

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Causas


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Efeitos








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gestantes e equipe

Ob

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dor





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43 Artigo 3









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mistos





3


Gerais Brasil


Paulo


CEP 38400-902

Telefone (+ 55 34) 3225-8462





368

Telefone (+55 34) 32147043







904

Telefone (+55 11) 3061-7957


99

FINANCIAMENTO



(3042512012-7)



100

RESUMO


























oferecida


101

ABSTRACT

























102

































103
















2013)










(CRESWELL 2007)








104



MEacuteTODO

Desenho da pesquisa























105
































106






















Coleta dos dados





107




















anonimato






Analise dos dados





108


























RESULTADOS





109








completo



























110


entrevistados























com o egordquo (P3)











111
























paciente
















112









unidaderdquo (P7)





campo







unidade




DISCUSSAtildeO









113



































114




























das gestantes







115





















2007)











116


























117

REFEREcircNCIAS






Artmed 248 p 2007








p 116-131 2005



2015



715 2009

118






2010




















119



















90 p1196-1201 2009





p10-15 2008

120


Hill 1998







Care 19 Suppl 1148-65 2005




10100214651858CD000072pub2

121



122










de sua boca hoje


Muito Ruim










dentes









dentes



gengiva e dentes


123





p N () N ()


0576 gt 25 13 (361) 7 (292)

Escolaridade








Notas


Teste t Student

124










3 OHIP14 (antes) 36 2158 1037 14 18 26 lt0000c

3 OHIP14 (depois) 36 1669 556 14 14 165




OHIP14 24 1720 482 14 15 18 0215b

Notas




d teste de

Wilcoxon


125

PARTE III


126

CONCLUSOtildeES






Leonardo Boff

127

5 CONCLUSOtildeES















respeitados












Delors




128






























sauacutede





129























130

REFEREcircNCIAS














1993






131

















Artmed 248 p 2007




132



p 116-131 2005









715 2009






2010

133




















134







Epidemiol 33(4)307-14 2005












2001

135




90 p1196-1201 2009



p10-15 2008




Hill 1998




outubro de 2015






136





Care London v21 n 6 p588-589 2007



Care 19 Suppl 1148-65 2005




10100214651858CD000072pub2 2009

137

APEcircNDICES

138


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156



157


pesquisa

158


pesquisa

159


160


161

ANEXOS

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165

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