1

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

BERNARDO TRABONE MARIZ DE OLIVEIRA

A UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA DE CROCHETAGEM NA CICATRIZ QUELOIDEANA ABDOMINAL PROPORCIONANDO GANHO DE ARCO DE MOVIMENTO NO

OMBRO

Rio de Janeiro 2004

2

BERNARDO TRABONE MARIZ DE OLIVEIRA

A UTILIZAÇÃO DE CROCHETAGEM NA CICATRIZ QUELOIDEANA ABDOMINAL PROPORCIONANDO GANHO DE ARCO DE MOVIMENTO NO OMBRO

Monografia apresentada em cumprimento as exigências para a obtenção do grau no

Curso de Graduação em Fisioterapia na Universidade Estácio de Sá

Profº Orientador: Profª Drª Leandro Nogueira

Rio de Janeiro

2004

3

BERNARDO TRABONE MARIZ DE OLIVEIRA

A UTILIZAÇÃO DE CROCHETAGEM NA CICATRIZ QUELOIDEANA ABDOMINAL PROPORCIONANDO GANHO DE ARCO DE MOVIMENTO NO OMBRO

Monografia apresentada em cumprimento as exigências para a obtenção do grau no

curso de Graduação em Fisioterapia na Universidade Estácio de Sá

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________

Prof. Dr. Leandro Nogueira UNIVERSIDADE ESTACIO DE SÁ

_______________________________________ Prof. Dr. ..................................................

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

_______________________________________ Prof. Dr. ..........................................................

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

4

SUMÁRIO:

1. INTRODUÇÃO.............................................................................................................5 1.1 OBJETIVOS---------------------------------------------------------------------------------------6

1.2 RELEVÂNCIA------------------------------------------------------------------------------------6

2. COMPOSIÇÃO E COMPORTAMENTO DO TECIDO CONJUNTIVO----------------7 2.1 FUNÇÕES DO TECIDO CONJUNTIVO --------------------------------------------------9 2.2 A FÁSCIA (ANATOMIA E BIOMECÂNICA)----------------------------------------------10

2.2.1 Fáscia superficial------------------------------------------------------------------------------10 2.2.2 Fáscia profunda-------------------------------------------------------------------------------11 2.2.3 Fáscia suberosa-------------------------------------------------------------------------------12 2.3 PROPRIEDADES BIOMECÂNICAS DA FÁSCIA--------------------------------------13 2.4 PLASTICIDADE DO TECIDO CONJUNTIVO-------------------------------------------14 3. O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO DA PELE E A FORMAÇÃO DE

ADERÊNCIAS------------------------------------------------------------------------------------------16

3.1 CICATRIZES HIPERTRÓFICAS E QUELOIDEANAS---------------------------------18 3.2 AS RESTRIÇÕES MIOFASCIAIS --------------------------------------- - ---------------

4 A TÉCNICA DE CROCHETAGEM----------------------------------------------

5 METODOLOGIA-------------------------------------------------------------------------------------

6 RESULTADOS -------------------------------------------------------------------------------------

7 CONCLUSÃO-----------------------------------------------------------------------------------------

REFERÊNCIAS-------------------------------------------------------------------------------------

5

1 INTRODUÇÃO

A fisioterapia vem cada vez mais ganhando espaço e reconhecimento perante

a sociedade. Isto está se tornando uma realidade devido aos bons resultados

alcançados pelos fisioterapeutas, cada um com sua especialidade, promovendo

saúde e bem estar aos seus pacientes.

Novas técnicas vêm sendo incorporadas ao dia a dia de trabalho dos

fisioterapeutas com bons resultados e formas de realização inovadoras, como é o

caso da crochetagem, que iremos nos aprofundar mais ao longo deste trabalho.

A motivação para a realização deste trabalho justifica-se com o surpreendente

resultado da utilização da crochetagem, ainda pouco conhecida, tanto em sua

aplicabilidade quanto em seus resultados, tentando despertar o conhecimento e

utilização da técnica nos casos em que for indicada.

.

6

1.1 OBJETIVO

O presente estudo tem como objetivo mostrar como uma lesão miofascial

(encurtamento) pode ocasionar uma outra lesão à distância, por meio do relato de

caso de um paciente, que apresentava redução de amplitude de movimento do

ombro, para os movimentos de abdução e flexão, após ter sofrido uma cirurgia

abdominal (ressecção da parede do reto abdominal).

1.2 RELEVÂNCIA

É muito importante se ter o conhecimento da avaliação das restrições

miofascias, visto que elas podem causar severas alterações funcionais e até

estruturais e que, normalmente não são diagnosticadas corretamente. Sendo assim,

o tratamento instituído não é eficaz, mascarando os sintomas e não eliminado as

causas, fazendo com que este paciente esteja sempre de volta aos setores de

fisioterapia.

7

2 DESENVOLVIMENTO

2.1 COMPOSIÇÃO E COMPORTAMENTO DO TECIDO CONJUNTIVO

Os tecidos conjuntivos caracterizam-se por apresentar tipos diversos de

células, separadas por abundante material intercelular, que é sintetizado por elas e

representado pelas fibras do conjuntivo e pela substância fundamental amorfa

(GUIRRO & GUIRRO, 2004).

Os fibroblastos e os condrócitos são os componentes celulares do tecido

conjuntivo. São eles que formam esse tecido, sintetizando colágeno, elastina e os

precursores dos proteoglicanos. Os fibroblastos são encontrados em tecidos

conjuntivos como ligamentos, tendões, fáscias e cápsulas articulares, enquanto os

condrócitos são encontrados na matriz de colágeno da cápsula articular

(LEDERMAN,2001).

O tecido conjuntivo é composto de colágeno, elastina e complexo de gel

polissacarídeo, ou substância fundamental amorfa, os quais formam um sistema

interdependente de força, suporte, elasticidade e amortecimento (HAMMER,2003).

O colágeno, principal componente do tecido conjuntivo, é responsável por

conferir força e rigidez ao tecido, para que ele possa oferecer resistência à força

mecânica e à deformação (LEDERMAN,2001).

O colágeno é uma proteína que consiste em três cadeias de polipeptídeo que

se alinham para formar fibrilas de tal forma a assegurar que não haja pontos fracos

que possam ceder sob tensão. As fibras de colágeno, portanto, contribuem para a

força do tecido fascial e protegem contra a extensão excessiva (HAMMER,2003).

8

Cada fibra é constituída de subunidades finas, a molécula de tropocolágeno,

constituída de três cadeias alfa, enroladas sobre si mesmas, numa configuração

helicoidal (GARTNER,1999).

As fibras elásticas da matriz extracelular são formadas de elastina. Estas

fibras são altamente elásticas e podem ser estiradas até 150% do seu comprimento

em repouso, sem se romper (GARTNER,1999).

GUIRRO & GUIRRO, (2004) afirmam que estas fibras elásticas cedem

facilmente a trações mínimas, porém retornam facilmente à sua forma original, tão

logo cessem as forças deformantes, suportando desta forma grandes trações.

A disposição de elastina na matriz extracelular assemelha-se à do colágeno, e

sua disposição também depende das tensões mecânicas impostas ao tecido.

Segundo BIENFAIT (1999), a elasticidade do tecido conjuntivo depende

unicamente de uma maior ou menor quantidade de elastina em sua composição.

A terceira substância que compõe o tecido conjuntivo é o complexo de gel

polissacarídeo, ou substância fundamental amorfa. É este que preenche os espaços

entre as fibras elásticas e colagenosas. Seus componentes principais são o ácido

hialurônico e os proteoglicanos (HAMMER,2003).

Esta substância que se caracteriza por preencher os espaços entre as células

e as fibras do conjuntivo, representa, até certo ponto, uma barreira à penetração de

partículas estranhas no interior dos tecidos (GUIRRO & GUIRRO,2004).

Segundo GRAY (1995), apud MYERS (2003), o termo matriz extracelular é

aplicado à soma total da substância extracelular dentro do tecido conjuntivo.

Consiste em um sistema de fibras protéicas insolúveis e complexos solúveis

compostos de polímeros de carboidrato unidos a moléculas de proteína

(preoteoglicanas), que se unem à água. Mecanicamente a matriz extracelular

9

distribui as tensões de movimento e gravidade ao mesmo tempo em que mantém a

forma dos diferentes componentes do corpo.

O ácido hialurônico é uma substância altamente viscosa que lubrifica o

colágeno, a elastina e as fibras musculares, possibilitando o deslizamento de um

sobre o outro, com fricção mínima. Os proteoglicanos são cadeias peptídeas que

formam o gel da substância fundamental. Este gel é altamente hidrófilo, permitindo a

absorção das forças compressivas de movimento (a cartilagem, que age como um

absorvente de choque, contém bastante gel rico em água) (HAMMER,2003).

Desde que as forças não sejam excessivamente altas, o gel da substância

fundamental é designado para absorver o choque e dispersá-lo por todo o corpo

(HAMMER,2003).

2.1.1 Funções do tecido conjuntivo

Os tecidos conjuntivos desempenham várias funções essenciais no corpo,

estruturais, uma vez que muitos dos elementos extracelulares possuem

propriedades mecânicas especiais, e defensiva, função que tem um embasamento

celular. Freqüentemente também possuem importantes funções tróficas e

morfogenéticas organizando e influenciando o crescimento e a diferenciação dos

tecidos circunvizinhos (MYERS,2003).

Segundo GUIRRO & GUIRRO (2004) o tecido conjuntivo apresenta uma

grande capacidade de regeneração, e varia consideravelmente tanto na forma como

na função. Alguns servem como arcabouço sobre o qual as células epiteliais se

dispõem para formar órgãos; outros agrupam vários tecidos e órgãos, sustentando-

os nos próprios locais; outros contêm o líquido intersticial, através do qual nutrientes

10

e resíduos circulam entre as células do corpo e o sangue; outros servem como locais

de estoque para materiais alimentares em excesso, sob forma de gordura; e ainda,

outros formam o rígido arcabouço esquelético do organismo. Em resumo, os tecidos

conjuntivos desempenham funções de sustentação, preenchimento, defesa,

nutrição, transporte e reparação.

As células do tecido conjuntivo satisfazem a dupla necessidade de

flexibilidade e estabilidade, promovidas pelas fibras colágenas e elásticas que se

encontram no interior da substância fundamental que varia de muito fluida para

viscosa e para sólida (MYERS,2003).

No tendão, as fibras de colágeno são organizadas em sentido paralelo, o que

confere rigidez e força ao tendão, sob cargas unidirecionais. Nos ligamentos, a

organização é das fibras é mais frouxa, e os grupos de fibras são dispostos em

várias direções. Isso reflete as forças multidirecionais a que os ligamentos estão

sujeitos (LEDERMAN,2001).

2.2 A FÁSCIA (ANATOMIA E BIOMECÂNICA)

A fáscia é um tipo de tecido conjuntivo fibroso, o qual forma um sistema

morfo-funcional variando em espessura, densidade, acúmulo de gordura e

quantidade relativa de fibras colágenas, elásticas e fluidos tissulares (TANAKA E

FARAH, 1997).

Segundo BIENFAIT (1995) a fáscia representa um conjunto membranoso,

muito extenso, no qual tudo está ligado, em continuidade, uma entidade funcional.

É de grande importância o fato de que a fáscia compreende uma rede

conectada aos aspectos interiores do crânio ate o da planta dos pés, existe apenas

11

uma estrutura fascial. Se qualquer parte dessa estrutura estiver deformada pode

haver a imposição de tensões negativas em aspectos distantes e nas estruturas em

que ela divide, envolve, enreda e suporta, e com a qual se conecta

(CHAITOW,2001).

É estimado que se cada estrutura do corpo, com exceção da fáscia, for

removida, o corpo manteria a sua forma (HAMMER, 2003).

2.2.1 Fáscia Superficial

A fáscia pode ser descrita como consistindo em três camadas. A fáscia

superficial encontra-se ligada a subsuperfície da pele e é um tecido de trama frouxa,

fibroelástico e areolar. Dentro desta fáscia há gordura, estruturas vasculares e

tecidos nervosos (GREENMAN,2001; TANAKA & FARAH,1997).

A pele pode ser movimentada em muitas direções sobre as estruturas mais

profundas, devido à natureza de trama frouxa da fáscia superficial. Dentro da fáscia

superficial há espaço em potencial para o acúmulo de fluido e metabólitos. Muitas

das alterações palpatórias das anormalidades da textura do tecido decorrem de

alterações dentro da fáscia superficial (GREENMAN,2001).

A fáscia superficial é uma fáscia nutridora, um imenso tecido conjuntivo frouxo

que forra a pele praticamente ao longo de toda a sua superfície e que desaparece

em certas regiões; na base do crânio e região da nuca, na região esternocostal, na

região sacra e glútea, nas patelas, nos cotovelos. Em cada membro, se interrompe

na região do ligamento anular, fazendo com que as extremidades, mãos e pés não

sejam recobertos por essa fáscia (BIENFAIT,2000).

12

2.2.2 Fáscia Profunda

A fáscia profunda é firme retesada e compacta. Ela compartimentaliza o

corpo. Ela envolve e separa músculos, circunda e separa órgãos viscerais internos e

contribui intensamente para o contorno e função do corpo (GREENMAN,2001).

As lâminas da fáscia profunda são organizadas dentro de um sistema

contínuo e freqüentemente estão fixadas ao periósteo e ao pericôndrio. Os

ligamentos também contribuem para manter esta continuidade (GREENMAN,2001).

A função mecânica da fáscia é particularmente bem desenvolvida na fáscia

profunda e é responsável por muitas variações regionais e especializações. A lâmina

fascial pode tornar-se espessa, resistente ou estofada. Pode fundir-se com outra

lâmina ou separar-se em várias camadas (TANAKA E FARAH, 1997).

O espessamento da lamina fascial ocorre através da adição de fibras

paralelas de colágeno provenientes do músculo, as quais concedem ao mesmo a

coloração branca e aspecto brilhante da aponeurose. A fáscia profunda deste tipo,

pode separar grupos musculares de diferentes funções pela fixação ao longo do eixo

longitudinal do osso. Estas lâminas fasciais são chamadas septos intermusculares

como os que separam os músculos bíceps braquial e braquial, medialmente e

lateralmente dos extensores (TANAKA E FARAH, 1997).

Por outro lado, o espessamento da lâmina fascial pode cobrir um músculo e

ser usado por ele como superfície de fixação. Como exemplo temos a fáscia do

antebraço ou o músculo tensor da fáscia lata, onde o trato ílio-tibial é de fato o

principal tendão de inserção dos músculos glúteo máximo e tensor da fáscia lata

(TANAKA E FARAH, 1997).

13

Uma banda da fáscia profunda pode agir como ligamento. Este é o caso da

porção da fáscia clavipeitoral chamada membrana costocoracóide. Por estas

fixações ao processo coracóide e costelas, esta membrana serve como ligamento

para as articulações da clavícula. Outras especializações da fáscia profunda são os

ligamentos anulares e retináculos do punho e tornozelo que provem túneis para os

tendões longos das mãos e pés (TANAKA & FARAH, 1997).

As características de firmeza, resistência e confinamento da fáscia profunda

podem criar problemas, como as síndromes de compartimento (GREENMAN,2001).

2.2.3 Fáscia Suberosa

A fáscia suberosa recobre internamente as cavidades do corpo, formando a

lâmina fibrosa das membranas serosas (pleura, pericárdio e peritônio) que recobrem

e sustentam as vísceras e fixam a lâmina parietal da membrana serosa à fáscia

profunda da superfície interna da parede do corpo (TANAKA & FARAH, 1997).

Por meio de pequenos e numerosos canais circulatórios, o fluido encontrado

dentro dessa fáscia lubrifica as superfícies das vísceras internas (GREENMAN,

2001).

2.3 PROPRIEDADES BIOMECÂNICAS DA FÁSCIA

A fáscia possui elasticidade que lhe confere a propriedade de conservar sua

forma e responder a deformação. A deformação elástica é a capacidade da fáscia de

recuperar sua forma original quando a carga é removida. Se a carga for grande e

aplicada por um período mais longo, a fáscia pode não conseguir recuperar seu

14

tamanho original após a remoção, o que resulta em deformação plástica . Quando

sujeita a uma carga de extensão mantida de forma constante, a fáscia possui a

capacidade de “arrastar-se”. O relaxamento do tecido que acompanha o

arrastamento confere menos resistência a uma segunda aplicação de carga. A fáscia

possui a capacidade de se alterar quando submetida a estresse e perde energia.

Esse fenômeno, chamado histerese, é utilizado terapeuticamente na técnica de

liberação miofascial. (GREENMAN, 2001).

De acordo com MYERS (2003), o músculo é elástico e a fáscia é plástica.

Esticado, um músculo tentará recuar de volta ao seu comprimento de repouso. Se a

fáscia for estirada rapidamente ela se rasgará. Se o estiramento for aplicado

lentamente, ela se deformará plasticamente: isso mudará seu comprimento e

manterá o que foi alterado.

A fáscia não “se recupera“ embora com o passar do tempo e dando a

oportunidade, depositará novas fibras que vão religar a área. Mais isto não é o

mesmo que elasticidade no próprio tecido (MYERS,2003).

A plasticidade da fáscia é sua natureza essencial, seu presente para o corpo

e a chave para desvendar seu padrão a longo prazo (MYERS, 2003).

Ao nível celular, a fáscia cria os espaços intersticiais. Tem funções muito

importantes de suporte, proteção, separação, respiração celular, eliminação,

metabolismo e de fluxo linfático e fluido. Por este motivo o trauma ou disfunção da

fáscia pode estabelecer circunstâncias para a ineficiência celular, necrose, doença,

dor e disfunção do corpo todo (HAMMER, 2003).

15

2.3.1 Plasticidade do tecido conjuntivo

O comportamento mecânico dos tecidos moles está relacionado com a

propriedade do tecido conjuntivo denominada viscoelasticidade, que como o nome

indica é a função de um compósito, um material biológico que contém uma

combinação de fibras rígidas e elásticas mergulhadas num meio gelatinoso. Isso

confere ao tecido as propriedades mecânicas de seus componentes individuais, bem

como um comportamento singular que não é inerente a nenhum dos componentes

(LEDERMAN, 2001).

Normalmente existe um equilíbrio entre elasticidade e viscosidade. O excesso

de elasticidade faria com que, a qualquer movimento, nosso corpo vibrasse de forma

incontrolável e quicasse no solo como uma bola de borracha. Seria assim necessária

uma atividade muscular intensa para estabilizar o corpo. Da mesma forma o excesso

de propriedades amortecedoras também exigiria maior atividade muscular, para

superar essas forças e compensar a perda dos mecanismos elásticos e pendulares

do corpo (LEDERMAN,2001).

Segundo MYERS (2003), as células do tecido conjuntivo não são apenas

capazes de produzir essa variedade de materiais, mas também podem rearranjar a

si próprias e as suas propriedades, dentro de limites, em resposta às várias

exigências colocadas sobre as mesmas, por atividade individual e lesão.

Se a tensão suportada pelo tecido é contínua e prolongada, as moléculas de

colágeno instalam-se em série. As fibras colagenosas e os feixes conjuntivos

alongam-se. Se o tecido suporta tensões curtas e repetidas, as moléculas de

colágeno instalam-se em paralelo. As fibras colagenosas e os feixes conjuntivos

multiplicam-se. O fenômeno de crescimento classifica-se no primeiro caso quando o

16

elemento conjuntivo se alonga; no segundo, a densificação do tecido, que se torna

mais compacto, mais resistente, mas progressivamente menos elástico

(BIENFAIT,2000).

A tensão através de um material o deforma estirando, ocorrendo assim as

ligações entre as moléculas. Isto cria um fluxo elétrico conhecido como carga

piezoelétrica. Com isso as células do tecido conjuntivo são capazes de responder,

aumentando, reduzindo, ou mudando os elementos intracelulares (MYERS, 2003).

Deste modo, o tecido conjuntivo responde às exigências. Em qualquer

situação a qual o corpo é submetido, os elementos extracelulares são alterados para

satisfazer estas exigências dentro dos limites impostos pela nutrição,idade e síntese

de proteínas (MYERS,2003).

2.4 O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO DA PELE E A FORMAÇÃO DE

ADERÊNCIAS

Segundo MANDELBAUM et al (2003), a cicatrização de feridas consiste em

uma coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para

que ocorra reconstituição do tecido. É um processo dinâmico que envolve

fenômenos bioquímicos e fisiológicos funcionando de maneira harmoniosa a fim de

garantir a restauração tissular.

As cicatrizes são o resultado inevitável da lesão, intencional ou acidental, da

pele. A cicatriz final, secundaria a um processo de reparação, é variável e nunca

completamente previsível.O processo de cicatrização se dá fundamentalmente no

tecido conjuntivo, no qual diversos fatores de origem local ou geral intervêm em sua

constituição e função, como por exemplo a idade do indivíduo. A cicatriz consiste na

17

substituição do tecido lesado por conjuntivo neoformado, indicado como cicatricial

(GUIRRO & GUIRRO,2004).

A cicatrização é constituída de uma sucessão de fenômenos complexos e

estreitamente ligados, que podem ser classificados em diferentes etapas:

• Fase inflamatória – Fase inicial e que dura em média 72 horas. Independe do

agente etiológico. Numa primeira etapa observa-se uma vasoconstrição seguida pela

liberação de substâncias vasoativas que promovem aumento da permeabilidade

vascular. O fluido originado do exudato é principalmente o plasma, que coagula,

delimitando o processo.

• Fase de latência – Sabe-se atualmente que é uma fase bastante ativa, apesar

da denominação. Substâncias denominadas fatores de crescimento estão

aumentadas em nível sérico em torno do sexto dia, e atuam em diversas fases da

proliferação celular.

• Fibroplasia (biossíntese de colágeno) – A ação de macrófagos inicia a

transição para essa segunda fase do reparo da lesão em que se desenvolve a

formação do tecido de granulação. Este tecido consiste numa densa concentração

de macrófagos, fibroblastos e novos vasos, embebidos em uma matriz frouxa de

colágeno, fibronectina e ácido hialurônico.

• Fase de contração – Objetiva a redução da superfície cruenta, produzindo a

aproximação das bordas da lesão, contribuindo para o fechamento da mesma

(GUIRRO & GUIRRO,2004).

MANDELBAUM et al (2003), citam ainda a fase de remodelação como sendo

a última fase do processo de cicatrização. Esta fase ocorre no colágeno e na matriz;

dura meses e é responsável pelo aumento de tensão e pela diminuição do tamanho

da cicatriz. Reformulações do colágeno, melhoria dos componentes das fibras

18

colágenas e reabsorção da água são fatores que irão permitir uma maior força à

cicatriz e a diminuição de sua espessura.

Muitas variáveis tanto de ordem geral como de ordem local influenciam esse

longo e complexo processo. Dos fatores gerais, interferem a idade, o fator nutricional

do paciente, a existência de doenças de base, como diabetes, alterações

cardiocirculatórias e de coagulação, aterosclerose, disfunção renal, quadros

infecciosos sistêmicos e uso de drogas sistêmicas. Dos fatores locais, interferem a

técnica cirúrgica, formação de hematomas, infecção, reação de corpo estranho, uso

de drogas tópicas e ressecamento durante a cicatrização (MANDELBAUM et al,

2003).

Segundo Robbins (2000), a cicatrização depende basicamente do local

lesado e da extensão da lesão. Toda vez que houver tal processo, estará presente o

tecido de granulação. São três, os tipos de cicatrização: por primeira intenção, por

segunda intenção e cicatriz anormal.

Cicatriz por primeira intenção é a ideal, é a cicatriz cirúrgica cuja perda celular

é mínima, ausência de infecção e de corpo estranho, bordas bem aproximadas à

lesão e cicatriz com pouca mobilidade (ROBBINS,2000).

A cicatriz por segunda intenção é aquela mais freqüente onde ocorre quando

há perda extensa de tecido e o crescimento do tecido de granulação acontece das

margens para o centro. Em relação à cicatrização de primeira intenção, a de

segunda intenção tem perda maior de tecido, remoção de maior quantidade de

detritos necróticos e exsudação, formação de maior quantidade de tecido de

granulação , maior cicatriz e evolução mais lenta (ROBBINS,2000).

A cicatriz anormal é grande e tumeriforme. Pode ser causadas por formação

deficiente de cicatriz, deiscência do ferimento e hérnias inciosionais, formação

19

excessiva de cicatriz e contraçao excessiva. Existe um outro tipo de cicatriz anormal

que não é coberta por epitélio como o quelóide e a cicatriz hipertrófica

(ROBBINS,2000).

LEDERMAN (2001), afirma que aderências são depósitos anormais de tecido

conjuntivo entre duas superfícies deslizantes, como os tendões e suas bainhas ou

dobras capsulares, como ocorre na capsulite adesiva. Uma vez estabelecidas, essas

conexões anormais podem ser mais fortes que o tecido ao qual se aderem, podendo

causar perda de movimento normal no tecido.

2.4.1 Cicatrizes hipertróficas e queloideanas

As cicatrizes hipertróficas e os quelóides caracterizam-se por uma síntese de

colágeno preponderante, sendo que as fibras colágenas não se orientam como nas

cicatrizes normais, ao longo das linhas de fenda, mas sim em espiral projetando-se

sobre a superfície cutânea (GUIRRO & GUIRRO,2004).

EHRLICH et al., apud GUIRRO & GUIRRO (2004), apontam diferenças

histológicas e imuno-histoquímica entre os dois tipos de cicatrizes e ainda

caracterizam os seus mecanismos de desenvolvimento. A cicatriz hipertrófica pode

regredir espontaneamente dentro do período de um ano e a hipertrofia ocorre dentro

dos limites da lesão. Já os quelóides são uma situação definitiva, não apresentam

melhora espontânea e a formação fibrosa estende-se além dos limites da lesão. Os

quelóides originam-se de lesões preexistentes como a acne, cicatriz cirúrgica,

traumatismos, queimaduras, etc.

Estudos realizados apontam um grande número de propriedades mecânicas

da pele, incluindo a retração após lesão. Estes estudos mostram a grande

20

importância da direção da lesão em relação às linhas de fenda, sugerindo que se a

lesão estiver perpendicular às linhas de tensão, pode ocorrer a formação de uma

cicatriz hipertrófica ou queloideana, pois estará submetida a forças de tensão

multiaxiais (GUIRRO & GUIRRO,2004).

Existem algumas regiões em que existe maior probabilidade de se obter

cicatrizes de má qualidade. Entre elas está a região abdominal, onde devem ser

evitadas incisões cirúrgicas medianas e supraumbilicais, pois são perpendiculares às

linhas de fenda. As melhores incisões são as horizontais (GUIRRO &

GUIRRO,2004).

Fonte: Guirro & Guirro, 2004

21

2.5 AS RESTRIÇÕES MIOFASCIAIS

Muitos problemas dolorosos são decorrentes de tensões anormais que a

fáscia suporta. Todo sistema músculo-aponeurótico, todo sistema cápsulo-

ligamentar são um imenso receptor sensitivo. Como todos os receptores sensitivos,

esses milhões de mecanorreceptores tornam-se dolorosos se sua ativação prolonga-

se normalmente; trata-se então de uma tensão persistente. São raramente intensas

e em geral são perfeitamente suportáveis. No entanto sua duração, sua persistência,

suas recidivas freqüentes tornam-se rapidamente intoleráveis (BIENFAIT, 1999).

A fáscia responde tanto a lesão aguda, como a microtrauma recorrente

crônico de várias maneiras diferentes. A primeira é o processo inflamatório

determinado pela lesão, cujo espetro vai de uma alteração aguda a crônica. O fluido

inflamatório pode ser facilmente contido e absorvido na fáscia superficial, mas

quando fica retido nos compartimentos firmes da fáscia profunda, torna-se bastante

prejudicial (GREENMAN, 2001).

A fáscia, sob estresse, oferece uma resposta biomecânica. Dependendo da

quantidade e do tipo de carga, a deformação pode ser temporária ou permanente.

O número e o tipo das fibras colágenas e elásticas dentro do tecido conjuntivo

fazem com que os receptores enviem informações aferentes ao sistema nervoso

central para serem processadas. A capacidade, ou incapacidade de adaptação

desses receptores, e a facilidade do sistema nervoso central de se ajustar,

determinam um efeito de curto ou de longo prazo sobre a integração neural

resultante do traumatismo do tecido conjuntivo (GREENMAN, 2001).

Segundo HAMMER (2003), as tensões fasciais podem enrijecer-se

vagarosamente, levando o corpo a perder sua capacidade adaptativa fisiológica.

22

Com o tempo, a rigidez se espalha fazendo com que a flexibilidade e a

espontaneidade de movimento sejam perdidas expondo o corpo a mais trauma, dor

e limitação de movimento. Estas poderosas restrições fasciais começam a puxar o

corpo para fora do seu alinhamento tridimensional em relação ao eixo vertical da

gravidade, levando a movimentos e postura com alta demanda de energia e

biomecanicamente ineficientes.

SELYE (1976), apud CHAITOW (2001), demonstrou que a tensão de um

tecido resulta em um padrão de adaptação individual para cada organismo. Ele

também mostrou que, quando um indivíduo está alarmado de forma aguda,

estressado e desperto, mecanismos homeostásicos são ativados, procurando

restaurar o equilíbrio.

23

2.6 A TÉCNICA DE CROCHETAGEM

A Crochetagem é um método de tratamento não invasivo, utilizado para tratar

as algias traumáticas ou inflamatórias do aparelho locomotor, através da busca da

remoção das aderências e dos corpúsculos irritativos inter-aponeuróticos, ou mio-

aponeuróticos (VESZELY et al, 2000; BAUMGARTH, 2002).

O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou

na Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax, durante anos pós-segunda guerra

mundial. Frustrado por causa dos limites palpatórios das técnicas convencionais,

inclusive a massagem transversa profunda de Cyriax, ele colaborou

progressivamente com a construção de uma série de ganchos e uma técnica de

trabalho específica para os mesmos (BAUMGARTH, 2002).

De fato, no início Ekman tinha uma abordagem direta e agressiva, ou seja,

dolorosa. Esta abordagem prejudicou durante muito tempo o uso da técnica como a

preferencial. Os doutores P. Duby e J. Burnotte, se inspiraram no conceito de

cadeias musculares e da filosofia da osteopatia para desenvolver uma abordagem

da lesão mais suave, através da denominada diafibrólise percutânea

(BAUMGARTH,2002).

2.6.1 Os efeitos da diafibrólise percutânea:

Ação mecânica:

• Nas aderências fibrosas que limitam o movimento entre os planos de

deslizamento tissulares.

24

• Nos corpúsculos fibrosos (depósitos úricos ou cálcios) localizados geralmente

nos lugares de estases circulatório e próximo às articulações.

• Nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente aderências entre

os planos de deslizamento

• Nas proeminências ou descolamentos periósteos

• Efeitos circulatórios: A observação clínica dos efeitos da diafibrólise

percutânea parece demonstrar um aumento da circulação linfática. O rubor cutâneo,

que segue uma sessão de crochetagem, parece sugerir uma reação histamínica.

• Efeito Reflexo: A rapidez dos efeitos da diafibrólise percutânea,

principalmente durante a crochetagem ao nível dos trigger points sugerem a

presença de um efeito reflexo (BAUMGARTH,2002).

2.6.2 Principais indicações:

As aderências consecutivas a um traumatismo levando a um derrame

tecidual.

As aderências consecutivas a uma fibrose cicatricial iatrogênica cirúrgica.

As algias inflamatórias, ou não inflamatórias, do aparelho locomotor: miosite,

epicondilites, tendinites, periartrites, pubalgia, lombalgia, torcicolo etc.

As nevralgias consecutivas a uma irritação mecânica dos nervos periféricos,

occipitalgia do nervo de Arnold, nevralgia cervico-braquial, nevralgias intercostais,

ciatalgia e outras.

As síndromes tróficas dos membros: algoneurodistrofia, canal do carpo.

Outras da traumato-ortopedia

(VESZELY et al, 2000; BAUMGARTH, 2002; HAVELANGE, 2000).

25

2.6.3 Principais contra indicações:

Terapeuta agressivo ou não acostumado com o método.

Os maus estados cutâneos: pele hipotrófica, ulcerações, dermatoses

(eczema, psoríase).

Os maus estados circulatórios: fragilidade capilar sanguínea, reações

hiperhistamínicas, varizes venosas, adenomas.

Paciente que estão fazendo uso de anticoagulantes.

Abordagem demasiadamente direta em processos inflamatórios agudos

(BAUMGARTH, 2002; HAVELANGE, 2000).

2.6.4 Descrição do material:

Depois de terem sido testados vários dos materiais disponíveis para a técnica,

tais como: a madeira, ossos, e outros, Dr. Ekman criou uma série de ganchos de

aço, de forma a melhor atender às exigências do seu método. Cada gancho

apresenta uma curvatura diferente, permitindo o contato com os múltiplos acidentes

anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a serem tratadas.

Cada curvatura do gancho se continua em uma espátula, que permite reduzir a

pressão exercida sobre a pele. Isto permite reduzir a irritação cutânea provocada

pelo instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma superfície externa

convexa e uma superfície interna plana. Esta configuração cria entre as duas

superfícies um bordo em bisel e desgastado. Esta estrutura melhora a interposição

da espátula entre os planos tissulares profundos, inacessíveis pelos dedos do

26

terapeuta, permitindo a crochetagem das fibras conjuntivas delgadas ou dos

corpúsculos fibrosos, em uma manipulação eletiva (BAUMGARTH,2002).

2.6.5 Descrição do método:

O princípio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo centrípeta,

iniciando de fora para dentro dos tecidos. Na presença de uma dor em um local

específico, o terapeuta inicia sua busca palpatória manual nas regiões afastadas

(proximais e distais) do foco doloroso (BAUMGARTH,2002).

Esta busca palpatória segue as cadeias musculares e fáscias lesionadas que

estão em relação anatômica (mecânica, circulatória e neurológica) com a lesão. Esta

concepção permite evitar o aumento da dor, chamado de efeito rebote,

conseqüência de um tratamento exclusivamente sintomático (BAUMGARTH,2002).

A técnica da Crochetagem comporta três fases sucessivas: palpação digital,

palpação instrumental e diafibrólise (BAUMGARTH,2002; HAVELANGE, 2000).

2.6.5.1 Palpação digital

Esta primeira fase consiste em uma espécie de amassamento, realizado com

a mão palpatória, permitindo delimitar grosseiramente as áreas anatômicas a serem

tratadas (BAUMGARTH, 2002).

2.6.5.2 Palpação instrumental

Esta segunda fase se realiza com a utilização do gancho em função do

volume da estrutura anatômica a tratar. Ela permite localizar com precisão as fibras

27

conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos. Com o gancho em uma das mãos,

posiciona-se a espátula, colocando-a ao lado do dedo indicador localizador da mão

palpatória. O conjunto posiciona-se perpendicular às fibras tissulares a serem

tratadas. A mão palpatória cria um efeito em onda com os tecidos moles, onde o

polegar busca colocar esta onda dentro do gancho. A penetração e busca palpatória

são efetuadas através de movimentos lentos ântero-posteriores. Durante esta última

fase, os movimentos da mão palpatória precedem aos movimentos da mão com o

gancho, o que permite reduzir a solicitação dos tecidos controlando melhor a ação

do gancho (BAUMGARTH,2002).

A impressão palpatória instrumental traduz por um lado, uma resistência

momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem da espátula do gancho

num corpo fibroso, e por outro lado, uma resistência seguida de uma parada brusca

quando encontra uma aderência. Estas últimas impressões só podem ser percebidas

quando o gancho está em movimento, pelo indicador da mão repousado no gancho.

Estas sensações se opõem àquelas de fricção e de superfície lisa, encontradas nos

tecidos saudáveis (BAUMGARTH, 2002).

2.6.5.3 A fibrólise

A terceira fase, a fibrólise corresponde ao tempo terapêutico. Esta fase

consiste, no final do movimento de palpação instrumental, em uma tração

complementar da mão que possui o gancho. Este movimento induz, portanto, um

cisalhamento, uma abertura, que se visualiza como um atraso breve entre o

indicador da mão palpatória e a espátula do gancho.

28

Esta tração complementar é feita para alongar, ou romper as fibras

conjuntivas que formam a aderência, ou mesmo deslocar ou a achatar o corpúsculo

fibroso (BAUMGARTH,2002).

2.6.5.4 A técnica perióstea

Esta técnica é utilizada para um trabalho de deslocamento de áreas de

inserções ligamentares ou tendinosas no periósteo. Ela consiste em uma raspagem

superficial da estrutura anatômica, com a ajuda do gancho, associado a uma

mobilização manual do tecido periósteo. Ela é utilizada para uma abordagem

terapêutica articular (BAUMGARTH,2002).

29

3 METODOLOGIA

Foi realizado tratamento com paciente utilizando a técnica de crochetagem

em cicatriz abdominal queloideana, recorrente de ressecção do reto abdominal

realizada quatro anos antes de procurar tratamento fisioterapêutico.

O paciente chegou ao setor de fisioterapia para avaliação relatando dores no

ombro esquerdo, do tipo incapacitante, que se iniciaram há mais ou menos um ano,

e apresentando diminuição do arco de movimento principalmente para os

movimentos de abdução e flexão gleno-umeral ipsilateral. Não foi realizada

goniometria do ombro esquerdo, pois o parâmetro era a comparação com o lado

contralateral. Na avaliação foi constatada dor à palpação em tendão e ventre do

bíceps braquial, sendo analisado também laudo ultrassonográfico que indicava

tendinite nesse mesmo músculo.

O tratamento foi realizado no período de dois meses, duas vezes por semana,

sendo estes dias pré-estabelecidos às segundas e quartas-feiras. Até o dia da alta

foram realizadas 11 sessões.

No tratamento foi realizada crochetagem em cicatriz abdominal, sem

preocupação com o direcionamento da tração tecidual e com o tempo de tratamento.

Foram realizados também movimentos ativos livres do ombro com bastão logo após

a realização da crochetagem, sem respeitar número de repetições para o movimento

e tempo de realização do exercício.

A análise qualitativa do tratamento foi realizada por meio de fotografias

digitais. As fotos foram realizadas no primeiro dia antes do início do tratamento

observando o grau de amplitude de movimento do ombro esquerdo para os

movimentos flexão e abdução e no último dia de tratamento antes da alta do

30

paciente. Foram feitas também, fotos da técnica de crochetagem durante a

realização do tratamento, que serão mostradas em seguida.

• Primeiro dia na avaliação antes da realização da técnica de crochetagem:

As fotos mostram o paciente em sua amplitude máxima do ombro esquerdo,

apresentando dor no limite do movimento.

31

• Primeiro dia após a realização da técnica de crochetagem:

32

33

Demonstração da técnica de crochetagem em cicatriz abdominal, ressaltando

que toda a extensão da cicatriz foi trabalhada, em todas as direções.

Exercícios ativos livres realizados com bastão.

34

4 RESULTADOS E DISCUSSÕES

Os resultados desse caso serão demonstrados por meio de fotos realizadas

no final da última sessão de tratamento antes da alta do paciente.

35

DISCUSSÕES

Segundo LEDERMAN (2001), a microorganização do colágeno na pele é

realizada de forma aleatória. Entretanto, a pele está sob tensão constante, o que

significa que a sua macroorganização segue um padrão distinto (linhas de Langer).

O padrão aleatório do colágeno na pele permite que ela seja esticada em várias

direções.

O conhecimento da direção das linhas de fenda, de maneira geral, é de

grande interesse cirúrgico, pois auxilia o cirurgião a realizar incisões esteticamente

aceitas. As incisões cirúrgicas na pele feitas ao longo ou entre as linhas de fenda

provoca mínima dilaceração do colágeno na derme, sem retração, e a reparação é

feita com pequena quantidade de tecido cicatricial. No entanto, as incisões cirúrgicas

feitas perpendicularmente às linhas de fenda provocam retração, dilaceração e

desarranjo das fileiras de colágeno, resultando nas formações cicatriciais anormais

já citadas anteriormente (GUIRRO & GUIRRO,2004).

Quando a pele é esticada em uma direção, as fibras de colágeno se alinham

transitoriamente em sentido paralelo à linha de força mecânica. Este tipo de

alinhamento confere grande flexibilidade e força tensiva à pele (LEDERMAN, 2001).

De acordo com BASMAIJAN (1974); DVORAK E DVORAK (1984); JANDA

(1982); JANDA (1983); KORR (1978); LEWIT (1985); TRAVELL (1983) e SIMONS

(1992), apud CHAITOW (2001), já que as fáscias (tecido conjuntivo) são contínuas

por todo o corpo, quaisquer distorções desenvolvidas em uma região podem

potencialmente criar distorções em outros locais, influenciando negativamente as

estruturas suportadas ou conectadas às fáscias, incluindo os nervos, músculos,

estruturas linfáticas e vasos sanguíneos.

36

5 CONCLUSÃO

A revisão bibliográfica a respeito desse assunto torna-se um pouco difícil,

principalmente devido ao fato de existirem muito poucas bibliografias disponíveis

para pesquisa no Brasil e no mundo.

Porém com o estudo de caso apresentado nesse trabalho torna-se evidente o

resultado de ganho de arco de movimento que a crochetagem pode propiciar ao

paciente. No entanto, faz-se ainda necessário um estudo quantitativo e estatístico

em pacientes que tenham sido tratados com a técnica anteriormente citada.

Os resultados observados na prática da crochetagem estão de acordo com os

conceitos anatômicos e fisiológicos do corpo humano, demonstrando que uma

aderência cicatricial pode alterar o funcionamento global do movimento corporal

devido ao comprometimento e alteração dos elementos do tecido conjuntivo e as

inter-relações por eles apresentadas, descritas no trabalho.

37

REFERÊNCIAS

1. BIENFAIT, Marcel. – Fáscias e pompages: Estudo e tratamento do esqueleto fibroso, 2 ed., Editora summus, São Paulo, 1999.

2. CHAITOW, Leon. Técnicas avançadas para tecidos moles: Técnicas

Neuromusculares Modernas. 1 ed. SP: Editora Manole, 2001.

3. CANDIDO, L. C. Nova abordagem no tratamento de feridas. SP: Editora

Senac, 2001

4. DÂNGELO, J. G., FATTINI, C. A.Anatomia humana sistêmica e segmentar. 2 ed. RJ: Ed. Atheneu, 1988

5. GARTNER, L. P., HIATT, J. L. Tratado de histologia em cores. 1 ed. RJ:

Editora Guanabara Koogan, 1999.

6. GREENMAN, Philip E. Princípios da medicina manual. 2 ed. SP: Editora

Manole, 2001.

7. GUIRRO, E., GUIRRO, R. Fisioterapia dermato-funcional: Fundamentos,

recursos e patologias 3 ed. SP: Editora Manole, 2004.

8. LEDERMAN, Eyal. Fundamentos da terapia manual. 1 ed. SP: Editora

Manole, 2001

9. HAMMER, Warren I. – Exame funcional dos tecidos moles e tratamento por métodos manuais: novas perspectivas, 2 ed.,Editora Guanabara

Koogan, Rio de Janeiro, 2003.

10. JUNQUEIRA, L. C., CARNEIRO, J. Histologia Básica. 8 ed. RJ: Editora

Guanabara Koogan, 1995

11. MYERS, Thomas W. Trilhos Anatômicos: Meridianos Miofasciais para

Terapeutas Miofascias e do Movimento. 1 ed. SP: Editora Manole, 2003.

12. ROBBINS, S. L.; COTRAN, R. S. Patologia estrutural e funcional. 6 ed. RJ:

Ed. Guanabara Koogan, 2000

12. TANAKA, C., FARAH, E. A. Anatomia Funcional das Cadeias Musculares. 1 ed. SP: Editora ïcone, 1997.