UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS...
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‘ UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS RAFAELA MAIA ALMENDRA MATTOS ADESÃO AO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO E COMPLICAÇÕES ORAIS RELACIONADAS AO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO EM PACIENTES PEDIÁTRICOS COM TUMORES SÓLIDOS E LINFOMAS CAMPINAS-SP 2017
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
RAFAELA MAIA ALMENDRA MATTOS
ADESÃO AO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO E COMPLICAÇÕES ORAIS
RELACIONADAS AO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO EM PACIENTES
PEDIÁTRICOS COM TUMORES SÓLIDOS E LINFOMAS
CAMPINAS-SP
2017
RAFAELA MAIA ALMENDRA MATTOS
ADESÃO AO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO E COMPLICAÇÕES ORAIS
RELACIONADAS AO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO EM PACIENTES
PEDIÁTRICOS COM TUMORES SÓLIDOS E LINFOMAS
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos
para a obtenção do título de Mestra em Ciências na área de
concentração em Saúde da Criança e do Adolescente.
ORIENTADORA: PROFª DRA SIMONE DOS SANTOS AGUIAR
COORIENTADORA: DRA REGINA MARIA HOLANDA DE MENDONÇA
CAMPINAS
2017
Este exemplar corresponde à versão final da
dissertação defendida pela aluna Rafaela Maia
Almendra Mattos e orientada pela Professora
Doutora Simone dos Santos Aguiar.
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
RAFAELA MAIA ALMENDRA MATTOS
Orientador (a) PROF(A). DR(A). SIMONE DOS SANTOS AGUIAR
Coorientador (a) PROF(A). DR(A). REGINA MARIA HOLANDA DE MENDONÇA
MEMBROS:
1. PROF(A). DR(A). SIMONE DOS SANTOS AGUIAR
2. PROF(A). DR(A). MARIA JOSÉ MASTELLARO
3. PROF(A). DR(A). CÉLIA BEATRIZ GIANOTTI ANTONELI
Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora
encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DATA DA DEFESA: 18/12/2017
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha querida avó Celerina Maia Cardoso (In Memoriam). Sou
eternamente grata por ter tido a oportunidade de tê-la como meu porto seguro ao longo dos
meus 30 anos. Uma mulher forte, solidária, que sempre se doou muito à todos. Agradeço
imensamente pela nossa linda despedida, quando serenamente nos ouvia cantar determinada
música que tanto gostava... nossa ligação espiritual continua presente em meu dia-a-dia...
muito obrigado por sempre cuidar de mim com tanta proteção. Amo você demais, para
sempre.
AGRADECIMENTOS
Ao meu Deus, por me proporcionar saúde e força para enfrentar os desafios.
À minha querida mãe, pelo apoio incondicional e amor em toda a minha vida. Eu nada seria
sem o seu incentivo e conselhos para vencer.
À meu marido Luiz Gustavo, que tenho imenso orgulho da sua trajetória. Obrigada por toda
dedicação, amor, atenção, incentivo e paciência para a concretização dessa etapa profissional.
À toda família Maia pela base de toda minha vida. Pelo reforço positivo de sempre em relação
à construção do meu saber.
Às amigas do colégio em Salvador: Taís, Ananda, Mikele, Renata e Rafaela Bonfim, que
apesar da distância física, sempre estivemos unidas em uma amizada sincera.
Às amigas da faculdade pela amizade de sempre e incentivo ao crescimento profissional de
cada uma.
Aos amigos da residência do HUPES/UFBA pelas trocas de conhecimentos, dúvidas, artigos,
discussões de casos que ainda persistem até hoje.
À minha orientadora Profª Dra Simone dos Santos Aguiar que se dispôs a me orientar ao
longo dessa jornada acadêmica, contribuindo para a construção do meu conhecimento e
agregando valor à minha profissão.
À minha coorientadora, Dra Regina Maria Holanda de Mendonça, que contribuiu
enormemente para a construção desse trabalho, sempre me fornecendo as ferramentas
necessárias e disposta a contribuir com seu conhecimento.
Às dentistas Kátia Cappellaro e Elisa Rueda pela gentil recepção desde o início do estágio no
Boldrini.
À Dra Karina Ribeiro pelas contribuições quanto às análises Estatísticas deste trabalho.
Ao coordenador da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Dr. José Dirceu Ribeiro por
assumir a sua gestão tão responsavelmente e estar disponível à ouvir os alunos.
Aos professores Doutores da Faculdade de Ciências Médicas que tive a oportunidade de
conhecer e acrescentar mais conhecimentos à minha vida acadêmica. Ao Dr. Antônio de
Azevedo Barros Filho pela aulas de Metodologia e Crescimento e Desenvolvimento, ao Dr.
Sérgio Marba por suas aulas muito didáticas na disciplina de Pedagogia Médica. E ao Dr.
André Morcillo, que nos fez se esforçar ao máximo para compreender as análises estatísticas.
Aos professores Doutores da banca de qualificação (Prof. Dr. Márcio Ajudarte Lopes e Prof.
Dr. Ricardo Mendes Pereira) pelas sugestões e contribuições.
Às Doutoras da banca da defesa (Dra. Maria José Mastellaro e Dra. Célia Beatriz Gianotti
Antoneli) pelas sugestões e contribuições.
À secretária da Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, Márcia de Britto, pela
paciência e presteza em resolver todas as nossas possíveis demandas da pós graduação.
À secretária do CIPED Rosa Maria Genésio pelo suporte e gentileza principalmente nas
etapas finais de qualificação e defesa.
Aos funcionários exemplares do SAME do Centro Infantil Boldrini pela colaboração no
levantamento dos prontuários. Sempre foram muito solícitos e gentis.
À bibliotecária do Boldrini, Mônia Elisa, por tantas vezes ter colaborado na revisão de
referências bibliográficas e ao Ronaldo pelas inúmeras xerox realizadas. Agradeço pelo
acolhimento na biblioteca, nos divermos momentos de pesquisa e estudos.
À todos os profissionais médicos e multiprofissionais, além dos funcionários do Centro
Infantil Boldrini, os quais tive a oportunidade de conhecer e conviver de alguma forma ao
longo desses dois anos.
Aos profissionais do Setor de Radioterapia do Centro Infantil Boldrini, especialmente à
Aretuza Fernandes que me ajudou em algumas necessidades e dúvidas do setor e ao físico
médico Rodrigo Seraide, o qual disponibilizou seu tempo para me mostrar pacientemente as
imagens da RT conformacional de todos os pacientes que realizaram RT em cabeça e
pescoço.
Às minhas colegas de Mestrado, especialmente Raquel Sakai, Maíra Pascoal, Marcela Liden,
Maíra Assumpção e Irene Santos que compartilharam comigo conhecimentos nas disciplinas,
estudos, trabalhos, dúvidas, angústias, trocas de experiências e incentivos no Mestrado.
Aos pacientes do Centro Infantil Boldrini, muitos dos quais conheci e acompanhei no serviço
de odontologia junto à Dra Regina Mendonça. Agradeço pela receptividade e convivência ao
longo desse meu estágio.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo suporte
financeiro para a realização dessa pesquisa.
À todas as pessoas que de alguma forma contribuíram com a minha formação acadêmica e/ou
pessoal. Meus sinceros agradecimentos.
RESUMO
Introdução: a adesão do paciente oncológico pediátrico ao tratamento odontológico
possibilita a prevenção, o gerenciamento e redução da duração e severidade das complicações
orais do tratamento antineoplásico. Adicionalmente, diversos estudos relatam que a presença
de doenças orais preexistentes, a negligência com a higiene bucal e a imunossupressão são
fatores de risco para o surgimento de infecções orais. Objetivos: analisar a associação entre:
(1) adesão ao tratamento odontológico e complicações orais (2) adesão ao tratamento
odontológico e aspectos clínicos e sociodemográficos do paciente pediátrico e adolescente
com câncer e (3) complicações orais e variáveis sociodemográficas, de tratamento oncológico
e odontológicas. Métodos: estudo de coorte retrospectivo com uma amostra de 147 crianças e
adolescentes que realizaram tratamento oncológico para tumores sólidos ou linfomas, no
Centro Infantil Boldrini, Campinas, São Paulo, entre Janeiro e Dezembro de 2012. Os
pacientes foram distribuídos em três grupos de acordo com critérios previamente
estabelecidos: adesão integral, parcial e não adesão. Foram analisadas variáveis
sociodemográficas, de tratamento oncológico, odontológicas e complicações orais. Os
pacientes foram acompanhados durante todo o tratamento oncológico e por, pelo menos, um
ano após o término da terapia. Utilizou-se os testes do Qui-quadrado e Exato de Fisher com
um nível de significância de 5%. Resultados: a média de idade dos pacientes foi de 6,7 anos,
destes, 84 (57,1%) eram do sexo masculino e 63 (42,9%) do sexo feminino. Dos 147
pacientes analisados, 55 (37,41%) pacientes aderiram integralmente, 49 (33,3%) parcialmente
e 43 (29,3%) não aderiram ao tratamento odontológico proposto. A maior adesão ao
tratamento odontológico foi associada à menor presença de complicações orais (p=0,006).
Houve associação estatisticamente significativa entre complicações orais e transplante de
células tronco hematopoéticas (p = 0,009), radioterapia (p = 0,008), radioterapia em cabeça e
pescoço (p = 0,044), radioterapia concomitante à quimioterapia (p=0,002), quimioterapia (p <
0,001) e alguns agentes quimioterápicos, como o Etoposide (p=0,037), Ifosfamida (p= 0,006),
Metotrexate (p < 0,001), Busulfan (p=0,020), Citarabina (p=0,012), dentre outros. A presença
de cáries à avaliação odontológica inicial foi associada à menor adesão ao tratamento
odontológico (p=0,004). Conclusões: Esse estudo demonstrou que a menor adesão ao
tratamento odontológico foi associada à maior prevalência de complicações orais. A presença
de cáries à avaliação odontológica inicial foi associada à menor adesão ao tratamento
odontológico. Houve associação estatisticamente significativa entre complicações orais e
transplante de células tronco hematopoéticas, radioterapia, quimioterapia e alguns tipos de
agentes quimioterápicos.
Palavras-chave: Adesão ao tratamento Oncologia Pediatria Manifestações bucais.
ABSTRACT
Introduction: the adherence of pediatric oncology patient's to dental treatment makes it
possible to prevent, manage and reduce the duration and severity of oral complications of
antineoplastic treatment. In addition, several studies report that the presence of preexisting
oral diseases, negligence with oral hygiene and immunosuppression are risk factors for the
development of oral infections. Objectives: To analyze the association between: (1)
adherence to dental treatment and oral complications (2) adherence to dental treatment and
clinical and sociodemographic aspects of pediatric and adolescent patients with cancer; and
(3) oral complications and sociodemographic variables, oncological and dental treatment.
Methods: A retrospective cohort study with a sample of 147 children and adolescents who
underwent oncologic treatment for solid tumors or lymphomas at the Boldrini Children's
Center, Campinas, São Paulo, between January and December 2012. The patients were
divided in three groups according to previously established criteria: full, partial and non-
adherence. Sociodemographic, oncological, dental and oral complications were analyzed. The
patients were followed up throughout the oncological treatment and for at least one year after
the end of the therapy. Chi-square and Fisher's exact tests were used with a significance level
of 5%. Results: the mean age of the patients was 6.7 years; of these, 84 (57.1%) were male
and 63 (42.9%) were female. Of the 147 patients analyzed, 55 (37.41%) patients adhered
fully, 49 (33.3%) partially and 43 (29.3%) did not adhere to the proposed dental treatment.
The greater adherence to dental treatment was associated with a lower presence of oral
complications (p = 0.006). There was a statistically significant association between oral
complications and hematopoietic stem cell transplantation (p=0.009), radiotherapy (p =
0.008), head and neck radiotherapy (p=0.044), chemotherapy (p<0.001), and some
chemotherapeutic agents, such as Etoposide (p = 0.037), Ifosfamide (p = 0.006), Methotrexate
(p<0.001), Busulfan (p = 0.020), Citarabine (p = 0,012), among others. The presence of dental
caries at the initial dental evaluation was associated with lower adhesion to dental treatment
(p=0.004). Conclusions: This study demonstrated that the lower adherence to dental
treatment was associated with higher prevalence of oral complications. The presence of dental
caries at the initial dental evaluation was associated with lower adhesion to dental treatment.
There was a statistically significant association between oral complications and hematopoietic
stem cell transplantation, radiotherapy, chemotherapy and some types of chemotherapeutic
agents.
Key words: Adherence, Patient. Oncology. Pediatrics. Oral manifestations.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
American Academy of Pediatric Dentistry
Articulação Temporomandibular
Cirurgiã(o) Dentista
Comitê de Ética em Pesquisa
Centro Infantil Boldrini
Classificação Internacional de Doenças
Conselho Nacional de Saúde
Ácido Desoxirribonucleico
5-Fluorouracil
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
International Classification of Childhood Cancer
Intensity-Modulated Radiation Therapy
Linfoma Hodgkin
Leucemia Linfoblástica Aguda
Linfoma não-Hodgkin
Ministério da Educação
Mucosite Oral
6-Mercaptopurina
medidas preventivas orais
Metotrexate
National Cancer Institute
Organização Mundial da Saúde
Quimioterapia
Registros de Câncer de Base Populacional
Radioterapia
Transplante de Células Tronco Hematopoéticas
Tumores de Sistema Nervoso Central
Universidade Estadual de Campinas
Vírus Herpes Simples
World Health Organization
AAPD
ATM
CD
CEP
CIB
CID-10
CNS
DNA
5-FU
INCA
ICCC
IMRT
LH
LLA
LNH
MEC
MO
6-MP
MPO
MTX
NCI
OMS
QT
RCBP
RT
TCTH
TSNC
UNICAMP
VHS
WHO
11
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................13
1.2 Complicações Orais Agudas da Terapia Oncológica..........................................................17
1.2.1 Mucosite Oral................................................................................................................17
1.2.2 Infecções Orais..............................................................................................................20
1.1.2.1 Infecção fúngica............................................................................................................20
1.1.2.2 Infecção bacteriana em tecidos moles (incluindo de origem periodontal)....................22
1.2.2.3 Infecção viral.................................................................................................................23
1.2.2.4 Xerostomia....................................................................................................................24
1.2.2.5 Sangramento..................................................................................................................25
1.3 Fatores que Influenciam na Adesão ao Tratamento............................................................27
2. JUSTIFICATIVA..................................................................................................................28
3. OBJETIVOS.........................................................................................................................29
3.1 Objetivo Geral.....................................................................................................................29
3.1 Objetivos Específicos..........................................................................................................29
4. MÉTODO..............................................................................................................................30
4.1 Desenho e População de Estudo.........................................................................................30
4.2 Critérios de Inclusão...........................................................................................................30
4.2 Critérios de Exclusão..........................................................................................................30
4.4 Análise Estatística...............................................................................................................32
4.5 Aspectos Éticos...................................................................................................................33
5. RESULTADOS.....................................................................................................................34
12
6. DISCUSSÃO........................................................................................................................45
7. CONCLUSÕES....................................................................................................................56
REFERÊNCIAS.......................................................................................................................57
ANEXOS..................................................................................................................................66
ANEXO I..................................................................................................................................66
ANEXO II.................................................................................................................................69
ANEXO III................................................................................................................................70
13
1. INTRODUÇÃO
No Brasil, assim como em países desenvolvidos, o câncer já representa a primeira
causa de morte (8% do total) por doença na faixa etária infanto-juvenil. De acordo com o
Instituto Nacional do Câncer (INCA), os números estimados para 2016 a 2017 foram de
aproximadamente 12.600 casos novos de câncer em crianças e adolescentes com idade até 19
anos1.
A incidência, principal componente na vigilância epidemiológica do câncer, é
estimada através dos Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP)2. De Camargo et al.
3
publicaram análise descritiva da incidência de câncer na infância e adolescência no Brasil
abrangendo 15% da população de crianças e adolescentes brasileiros. Esse estudo nacional
que reuniu 14 RCBP mostrou que a taxa de incidência mediana de câncer infantil foi de 154,3
por milhão, e a faixa etária de 1 a 4 anos apresentou a maior incidência. Na cidade de
Campinas, São Paulo (SP) foram registrados os maiores coeficientes de incidência na
população abaixo de 1 ano de idade, totalizando 223,5 crianças por milhão. Entre os
adolescentes de 15 a 19 anos, a maior taxa foi observada em São Paulo (264 crianças por
milhão). Nesse estudo nacional dos RCBP, os linfomas aparecem como a segunda neoplasia
mais incidente na infância e os Tumores de Sistema Nervoso Central (TSNC) vem em seguida
ocupando a terceira posição3.
Nas últimas quatro décadas, o progresso no tratamento do câncer foi extremamente
significativo. Atualmente, em torno de 80% das crianças e adolescentes acometidas pelo
câncer podem ser curadas, se diagnosticados precocemente e tratadas com protocolos
modernos. A maioria delas terá boa qualidade de vida após terapêutica adequada1. Com esses
avanços é imprescindível tentar evitar ou minimizar as complicações decorrentes das
neoplasias e do seu tratamento.
As neoplasias malignas mais frequentes em oncologia pediátrica são as leucemias, que
correspondem entre 25 a 35% de todas as doenças malignas, sendo a leucemia linfoblástica
aguda (LLA) a de maior ocorrência em crianças de 0 a 14 anos. Outro grupo que apresenta
incidência relevante nesta faixa etária é o dos linfomas, que são um grupo de doenças
neoplásicas com origem no sistema linforreticular que podem envolver massas extranodais,
gânglios linfáticos e a medula óssea4. Apresentam-se de forma heterogênea, representando
cerca de 10-15% das neoplasias malignas na infância (0-14 anos), tradicionalmente
classificado como Linfoma Hodgkin (LH) e não-Hodgkin (LNH)5-7
. O LH é o câncer mais
14
comumente diagnosticado entre adolescentes de 15 a 19 anos e raro entre crianças com menos
de 5 anos6, enquanto o LNH é diagnosticado principalmente em crianças e adolescentes entre
5 e 19 anos, sendo responsável por cerca de 8-10% das neoplasias malignas infantis7.
Dentre os tumores sólidos, destacam-se os TSNC, que representam a segunda
posição (16-20%) na faixa etária de 0 a 14 anos e o mais comum no grupo dos tumores
sólidos1,5,6
. Alguns tipos de câncer são mais prevalentes em crianças mais novas (TSNC,
neuroblastoma, retinoblastoma, tumor de Wilms, hepatoblastoma) ocorrendo em menores
taxas entre os 15-19 anos de idade1,4
(Figura 1).
As principais modalidades de tratamento do câncer incluem: a cirurgia, a
quimioterapia (QT), a radioterapia (RT) e o transplante de células tronco hematopoéticas
(TCTH), mas a imunoterapia vem sendo cada vez mais incorporada ao tratamento, incluindo
anticorpos monoclonais. Diferentemente do tratamento cirúrgico que consiste na ressecção do
tumor e de outros tecidos envolvidos, como os linfonodos, a QT e a RT não são específicas
para o tecido, atuando, por sua vez, através da inibição do rápido crescimento das células
neoplásicas9. Especificamente a QT e a RT têm papel na destruição das células malignas,
preferencialmente quando estão na fase de mitose no ciclo celular, porém podem causar
efeitos agudos e/ou crônicos não apenas nas células malignas, como também em tecidos
normais. Células da mucosa bucal e gastrointestinal, medula óssea e pele apresentam alto grau
de atividade mitótica e são especialmente propensas a manifestarem os efeitos deletérios dos
agentes antineoplásicos10
. Nesse sentido, o tratamento médico não se destina exclusivamente
Figura 1. Macedo, CDR. Distribuição dos tipos de câncer por
faixa etária8.
15
ao tratamento da doença maligna, mas também envolve o manejo das possíveis complicações
advindas da terapia antineoplásica11,12
.
As complicações orais são reconhecidas como um efeito adverso comum da terapia do
câncer na infância e as crianças são mais comumente afetadas do que os adultos13-15
. Os
fatores que contribuem com o desenvolvimento e gravidade dessas complicações incluem
idade da criança, tipo de malignidade, condição da cavidade oral antes do tratamento (lesões
cariosas, gengivite e higiene bucal deficiente) e o nível de cuidado oral durante a terapia
antineoplásica14
. Esses efeitos adversos orais aumentam o risco de infecção local e sistêmica,
o tempo de hospitalização e os custos globais, elevam as taxas de morbimortalidade e podem
interromper o tratamento até que as complicações sejam resolvidas16-18
.
Fatores relacionados ao tratamento oncológico, como o tipo, dosagem, frequência e
combinação das drogas quimioterapêuticas, além de aspectos relacionados ao paciente, como
idade, diagnóstico, estado nutricional e saúde bucal antes e durante o tratamento podem
contribuir para a menor ou maior incidência e gravidade de complicações orais18,19
, sendo as
mais frequentes a mucosite oral (MO), a xerostomia, o sangramento e as infecções
oportunistas (fúngicas, virais e bacterianas)11,20
.
A QT é a modalidade terapêutica mais empregada nos tratamentos para os diversos
tumores que ocorrem na infância e adolescência. No entanto, as drogas quimioterápicas
utilizados no tratamento do câncer provocam muitos efeitos colaterais, podendo estar
relacionados com complicações orais ao produzir estomatotoxicidade direta ou
indiretamente13,21
. Os agentes quimioterapêuticos responsáveis por esses efeitos incluem
antimetabólitos que afetam a síntese do DNA (Metotrexate (MTX), 5- Fluorouracil (5-FU),
Mercaptopurina (6-MP), Citarabina (Arac-C)), antraciclinas (Doxorrubicina, Daunorrubicina),
agentes alquilantes (Busulfan, Melfalan, Ciclofosfamida, Ifosfamida), outros agentes
antitumorais (Actinomicina D, Bleomicina), alcalóides de vinca (Vincristina, Vimblastina),
outros alcalóides (Etoposide) e taxanos (Paclitaxel). As drogas que afetam a síntese de DNA
(agentes específicos da fase S do ciclo celular), como 5-FU, MTX e Arac-C apresentam
efeitos estomatóxicos mais pronunciados21
.
Os antimetabólitos apresentam efeito tóxico direto nas células da mucosa oral,
resultando em inflamação e danos epiteliais22
. A excreção dessas drogas na saliva pode
contribuir para o desenvolvimento de tais lesões, tornando esta mais susceptível à infecções
oportunistas21
. Esses efeitos na mucosa oral podem acarretar em MO, infecções orais como as
causadas pela Candida albicans, alterações no fluxo e composição salivar, dentre outras
16
manifestações. Alguns estudos realizados em populações jovens23,24
relataram maior taxa de
incidência de MO nas terapias baseadas no uso do MTX.
A saúde oral deficiente de crianças e adolescentes tem sido associada à maior
incidência de complicações orais durante a terapia antineoplásica25-27
. Dessa forma, é
essencial orientar os pacientes e responsáveis sobre a importância de uma avaliação bucal
minuciosa antes de iniciar o tratamento oncológico, bem como a manutenção de boa higiene e
adesão a uma dieta não cariogênica, visto que o acúmulo de biofilme aumenta a gravidade das
infecções nas mucosas, além de predispor à inflamação gengival, a qual pode gerar
sangramentos espontâneos em função de uma possível plaquetopenia28,29
. A higiene bucal
adequada pode reduzir o risco, o curso e a gravidade da MO, visto que os microorganismos
podem colonizar as úlceras e prolongar o tempo de cicatrização28,30
.
A adequação do meio bucal é uma medida importante para evitar processos
infecciosos e/ou sangramentos. Para tal, deve-se prezar por uma boa saúde bucal eliminando
biofilme, cálculo dentário, dentes decíduos em processo de esfoliação, bem como fontes
potenciais de trauma, tais como aparelhos ortodônticos e restaurações fraturadas12,29
. Todavia,
nem sempre é possível realizar todo o tratamento odontológico antes do início da terapia
antineoplásica. Quando houver necessidade de manutenção do tratamento odontológico, este
deve ser planejado em conjunto com a equipe médica, com o intuito de evitar as fases de
neutropenia ou plaquetopenia, preferencialmente entre os ciclos da QT, quando normalmente
há uma recuperação do hemograma para níveis mais próximos à normalidade31
. Mesmo que o
tratamento odontológico seja concluído antes do início do tratamento oncológico, é
fundamental que o paciente seja acompanhado pelo cirurgião dentista (CD) para que possíveis
complicações sejam prevenidas, diagnosticadas e tratadas. Para tanto, é imprescindível que o
CD esteja familiarizado com a história médica do paciente, com o tratamento ao qual o
mesmo será submetido, os efeitos do protocolo terapêutico a ser utilizado e a correta
interpretação dos exames hematológicos12
.
Do ponto de vista do atendimento integral, o tratamento oncológico de uma criança ou
adolescente implica em mudanças de hábitos de vida do paciente e sua família e a aquisição
de novos conceitos. O diagnóstico de câncer é um momento muito difícil para a família das
crianças afetadas. Muitos pais, neste momento, dão maior importância aos aspectos médicos,
colocando a saúde bucal em segundo plano. Nesse contexto, a motivação e a adesão do
paciente e de seus responsáveis ao tratamento odontológico são essenciais na prevenção e
17
controle dos efeitos adversos bucais agudos da QT e da RT, incluindo aqueles submetidos ao
TCTH. Essas medidas podem contribuir positivamente para o sucesso do tratamento
transdisciplinar do paciente oncológico29
.
1.1 Complicações Orais Agudas da Terapia Oncológica
A instituição de ações de prevenção e tratamento dos efeitos adversos orais deve ser
pautada no conhecimento da história médica do paciente, condição física e hematológica,
estado nutricional, bem como exame intraoral minuncioso dos dentes e mucosas12
. Durante a
terapia antineoplásica podem surgir complicações agudas com repercussões em cavidade oral,
as quais são fontes frequentes de desconforto e origem de infecções locais ou sistêmicas32
.
Segundo a Academia Americana de Odontologia Pediátrica (AAPD)12
, a fonte mais frequente
de infecção sistêmica no paciente imunossuprimido durante o tratamento oncológico é a boca,
logo, não deve ser negligenciada no decorrer do tratamento oncológico.
1.1.1 Mucosite oral
A MO é um efeito colateral muito frequente da QT, RT de cabeça e pescoço e QT
mieloablativa de altas doses utilizada no regime de condicionamento prévio ao TCTH13,33
.
A MO é uma inflação da mucosa da cavidade oral de etiologias diversas e com fatores
de risco relacionados à terapia e ao paciente34
. Fatores extrínsecos, como o tipo de agente
quimioterápico, a dose de radiação e o esquema terapêutico, aumentam o risco para seu
desenvolvimento. Do mesmo modo, variáveis intrínsecas relacionadas ao paciente, incluindo
sexo, idade, estado nutricional, ambiente microbiano oral, função salivar e hábitos de higiene
oral podem aumentar tanto a prevalência quanto a intensidade desse efeito secundário da
terapia antineoplásica34-36
.
Normalmente a MO aparece cerca de 7 a 10 dias após a infusão das drogas
citotóxicas30
. Estas, por sua vez, agem intensamente nas células da mucosa bucal e trato
gastrointestinal, que são sítios de elevada citotoxicidade37,38
. A ação desses agentes
quimioterápicos tende a levar à ruptura das barreiras mucosas e exposição do tecido
18
conjuntivo, funcionando assim como uma porta de entrada às infecções oportunistas32,39
.
Alguns agentes que afetam a síntese de DNA, como a Bleomicina, Cisplatina, Arac-C,
Ciclofosfamida, Busulfam, 5-FU, Doxorrubicina e MTX exibem os mais pronunciados efeitos
estomatotóxicos24,30,40
. Ademais, os metabólitos do MTX e do Etoposide ainda podem ser
secretados pelas glândulas salivares, levando ao aumento da estomatotoxicidade direta21
. A
etiopatogenia e o grau de mucosite variam de acordo com o regime de tratamento recebido
(combinação de QT e RT, dosagem, duração e sequência)19
. Adicionalmente, o risco de
desenvolver a MO eleva-se com o aumento do número de ciclos de QT e ciclos múltiplos
podem ter um efeito cumulativo em pacientes com antecedentes de MO13,21,22
. Ademais,
segundo Epstein et al.13
, pacientes submetidos a QT de dose padrão ou alta dose que são
mielossuprimidos ou imunossuprimidos apresentam maior risco. A mucosa não queratinizada
é mais vulnerável à estomatotoxidade, particularmente a mucosa jugal, palato mole,
superfícies ventral e borda lateral da língua, assoalho de boca e lábios9,25,38,41,42
.
Como um dos pilares do tratamento do câncer, a terapia de radiação desempenha um
papel indispensável no manejo de muitos tipos de câncer de cabeça e pescoço e linfomas. Os
tecidos orofaciais que podem ser comprometidos pela RT de cabeça e pescoço incluem as
glândulas salivares, papilas gustativas, mucosas, ossos e dentes, articulação
temporomandibular (ATM) e musculatura relacionada43
. Ao contrário da QT, o dano da
radiação é sítio-específica; a toxicidade é contabilizada em volumes de tecido irradiado. O
grau do dano depende dos fatores relacionados ao regime de tratamento, incluindo o tipo de
radiação utilizada, a dose total administrada e o tamanho/fracionamento do campo e,
diferentemente da QT, tende a ser permanente9,43
.
Como efeitos da radiação nessas estruturas pode-se observar com frequência a
presença de úlceras orais difusas que persistem ao longo da duração da RT até que elas se
resolvam espontaneamente 2-4 semanas após a conclusão do tratamento. Além disso, alguns
quimioterápicos administrados concomitante à RT aumentam significativamente o risco de
desenvolver MO30
.
Clinicamente, a MO em pacientes sob terapia antineoplásica se apresenta inicialmente
como uma superfície eritematosa e atrófica, que pode evoluir para quadros ulcerativos41
,
frequentemente associados à dor, dificuldade de fonação e nutrição, aumento do risco de
infecções orais e sistêmicas, com consequente aumento do período de hospitalização e
elevação dos custos do tratamento e, a depender da gravidade pode levar à interrupções até
19
que as complicações sejam resolvidas30,33
. Essas situações podem impactar diretamente na
qualidade de vida do paciente33
e contribuir para dificuldades na adesão ao tratamento.
Alguns autores atribuem às crianças e adolescentes uma maior incidência de MO, por
estas possuírem maior índice mitótico das células epiteliais da camada basal. Todavia as
lesões apresentam maior capacidade de reparação tecidual do que em adultos, potencialmente
favorecendo menor tempo de duração37,38
.
Várias escalas de avaliação têm sido usadas para descrever a intensidade da MO, com
o intuito de padronizar a notificação dos achados clínicos. Até a presente data, as duas escalas
mais utilizadas incluem as desenvolvidas pelo National Cancer Institute (NCI) e pela
Organização Mundial de Saúde (OMS). Estas são escalas de toxicidade oral que descrevem a
progressão de sinais/sintomas de leve à grave (Figura 2).
Em oncologia pediátrica, dados sobre as taxas de incidência e prevalência da MO não
são bem estabelecidos, provavelmente porque ainda não há um instrumento universalmente
utilizado para avaliação desta em crianças, além das diferenças nos protocolos de
tratamento37,44,45
. Todavia, alguns estudos apontam que a MO é mais prevalente em crianças e
adolescentes do que em adultos, com uma incidência de cerca de 40-50% de pacientes
pediátricos e adolescentes que recebem QT de dose padrão e mais de 60% dos pacientes que
receberam QT mieloablativa de condicionamento antes do TCTH19,32,33,46,47
.
Fatores como o tipo de tratamento antineoplásico, dose, duração e sequência,
combinação das drogas, tipo de neoplasia maligna, idade, contagem de neutrófilos e nível de
cuidados bucais influenciam a incidência de mucosite11,19,30
. Adicionalmente, a microbiota
oral tem papel importante na exacerbação das lesões ulceradas e a perda da integridade do
Figura 2. Apresentação clínica dos graus de mucosite oral, de acordo com o NCI, em paciente
pediátrico com câncer.
20
epitélio oral predispõe o hospedeiro imunocomprometido ao risco de infecções locais e
sistêmicas por bactérias, fungos e vírus32,47
. Logo, a higiene oral e outras medidas de cuidados
locais são fundamentais para minimizar a gravidade das lesões.
1.1.2 Infecções Orais
Durante o tratamento antineoplásico, os pacientes estão mais suscetíveis à ocorrência
de infecções por agentes oportunistas. Os efeitos dos agentes citotóxicos diretos e/ou indiretos
da RT de cabeça e pescoço e QT podem levar à mielossupressão e, por conseguinte, ao
rompimento das barreiras mucosas, comprometendo a capacidade do sistema imune em
combater infecções18,36
. Ademais, com uma possível disfunção da glândula salivar e as
alterações na composição da saliva, frequentemente observados em pacientes realizando RT
em cabeça e pescoço e/ou QT, torna-se um fator de risco potencial para a ocorrência dessas
infecções em cavidade bucal17,48
.
Adicionalmente, é importante destacar que os sinais e sintomas da inflamação e
infecção na cavidade oral podem ser diminuídos e apresentar-se de forma atípica, devido ao
sistema imunológico debilitado. Logo, os profissionais da Odontologia devem, portanto, estar
mais alertas ao realizar o exame oral para detectar quaisquer sinais atípicos de infecções
fúngicas, virais e bacterianas31
.
1.1.2.1 Infecção fúngica
Os fungos são frequentemente relacionados a infecções em pacientes com doenças
oncológicas, sendo a espécie Candida albicans a responsável pela maioria das infecções
oportunistas por fungos orais em pacientes neutropênicos49
.
Os pacientes na faixa etária pediátrica apresentam maior risco para o desenvolvimento
de infecções fúngicas orais, devido à imunossupressão, lesão da mucosa, xerostomia, má
higiene bucal e má nutrição. O uso de antibióticos de largo espectro, esteroides, ou qualquer
infecção fúngica prévia contribui para o aumento do risco14,17
. Os sintomas incluem dor,
sensação de queimação ou ardência, alterações no paladar e intolerância a certos tipos de
21
alimentos, especialmente os condimentados e ácidos. Em crianças, a candidíase ocorre com
maior frequência na mucosa bucal, língua, gengiva e faringe42
.
Albert et al.49
avaliaram o desenvolvimento de infecções orais causadas por fungos em
crianças com câncer e identificaram leveduras orais em associação com episódios de
neutropenia moderada a grave. As infecções fúngicas ocorreram em 100% destes pacientes,
sendo a Candida albicans a espécie oral mais prevalente. Anirudhan et al.46
, avaliando
pacientes pediátricos com MO, também observaram maior prevalência de fungos associados
às lesões em mucosa oral.
Assim como em processos bacterianos, a disseminação sistêmica dos fungos também
pode ocorrer em presença da MO ulcerativa, durante episódios neutropênicos. No estudo
conduzido por Anihudhan et al.46
com 70 crianças com LLA, em dois dos seis casos de
fungemia observados, os microorganismos identificados (Candida tropicalis e Rhodotorula)
estavam presentes tanto em hemocultura quanto em lesões na mucosa oral, sugerindo que a
colonização oral desses microorganismos resultou em disseminação fúngica. Embora o gênero
Candida seja o mais prevalente, foi possível identificar 4 casos (10,6%) de Aspergillus, 1 caso
(2.6%) de Trichosporon, 1 (2,6%) de Rhodotorula. Mesmo sendo mais incomuns, essas
espécies tem um alto valor preditivo para infecção fúngica invasiva em pacientes
neutropênicos, segundo o autor supracitado46
.
Figura 3. Apresentação clínica de candidíase oral, em paciente pediátrico com
câncer.
22
1.1.2.2 Infecção bacteriana em tecidos moles (incluindo de origem periodontal)
A microbiota oral normal apresenta grande variedade de bactérias, muitas das quais
podem se tornar patogênicas com a mielossupressão32,50
. Embora as infecções bacterianas
possam envolver qualquer superfície da mucosa oral, a gengiva é o local mais comumente
afetado31
.
As bactérias estão frequentemente relacionadas a infecções que se manifestam quando
há o desequilíbrio entre hospedeiro e microrganismo, sendo a dor e a febre os sinais e
sintomas mais frequentes39
. Se a infecção localizada não é diagnosticada e tratada em tempo
hábil, pode resultar em bacteremia sistêmica em pacientes imunossuprimidos graves31
.
No estudo realizado por Alberth et al.49
, em que foram avaliadas 45 amostras orais de
30 crianças em tratamento oncológico durante episódios de neutropenia, verificou-se que 38
destas 45 culturas foram positivas para fungos e/ou bactérias. 33 (86,8%) foram positivas para
fungos e apenas 6 (15,8%) para bactérias, indicando assim que os fungos são cerca de cinco
vezes mais comuns que as bactérias na cavidade oral das crianças sob tratamento
antineoplásico. As bactérias encontradas na cavidade oral dos doentes foram Staphylococcus
aureus e Klebsiella pneumoniae.
Na cavidade oral, em especial na língua, é elevada a frequência do Streptococcus
viridans39
, com produção de enzimas que facilitam a disseminação sistêmica da infecção.
Anirudhan et al.46
avaliaram infeções orais em crianças com LLA e observaram que as
bactérias mais frequentemente isoladas foram Streptococcus viridans (14.2%) e a
Staphylococcus aureus (14.2%), seguida pelos Staphylococcus Coagulase Negative (10,7%),
Figura 4. Apresentação clínica de infecção bacteriana em
cavidade oral, em pacientes pediátricos com câncer.
23
Escherichia coli (10,7%), Klebsiella (10,7%) e Pseudomonas aeruginosa (10,7%). No estudo
de Mendonça et al.39
, as bactérias mais frequentes na cavidade oral foram os Streptococcus
viridans (100%) e Neisseria spp. (95%), independentemente do período do tratamento
analisado no estudo.
Essa colonização bacteriana oral predispõe à infecções no período relativo à erupção
dentária. Molares parcialmente irrompidos podem tornar-se uma fonte de infecção por causa
do acúmulo de restos alimentares, e a remoção deficiente do biofilme bacteriano sob o
opérculo torna-se um risco iminente ao desenvolvimento de uma pericoronarite. Neste caso,
além das orientações para realização de higiene mais cuidadosa do local, o tecido gengival
sobrejacente pode ser excisado, caso se constitua em uma potencial fonte de infecção e se o
estado hematológico do paciente permitir12,31
.
1.1.2.3 Infecção viral
As infecções virais na cavidade oral e perioral são complicações frequentes do
tratamento do câncer. O tipo viral mais comum em crianças submetidas à terapia oncológica é
o Vírus Herpes Simples 1(VHS-1)18,39
.
Dados sobre a prevalência do VHS na MO em crianças sob tratamento oncológico
ainda são limitados. Dentre os tipos virais, o VHS-1 relaciona-se à infecções orais recorrentes,
enquanto o VHS-2 pode causar infecções genitais recorrentes e com menor frequência, em
cavidade oral51
.
Após a infecção primária, o VHS-1 estabelece latência vitalícia nos gânglios neurais
sensoriais com reativações periódicas, principalmente nos períodos de imunossupressão51
. A
reativação do HSV-1 em pacientes com câncer pode se manifestar com apresentação clínica
atípica, que pode acarretar em erros de diagnóstico. Frequentemente a distinção clínica entre
mucosite e infecção por VHS oral é difícil em pacientes imunossuprimidos, podendo ocorrer a
presença simultânea dessas duas condições51,52
. A infecção por este vírus geralmente se inicia
com edema e eritema local que precedem a formação vesículas na cavidade oral ou perioral,
as quais se rompem formando úlceras dolorosas18
.
24
1.1.2.4 Xerostomia
A xerostomia, ou sensação subjetiva de boca seca, é uma condição causada pela QT
e/ou RT na região de cabeça e pescoço17,48,53
e, portanto, não deve ser confundida com
hipossalivação, que é a medida objetiva da diminuição da secreção salivar48
. Os sintomas
mais comuns da xerostomia são o desconforto oral, alteração do paladar e dificuldades na
nutrição e fonação48
.
A saliva é um importante protetor dos dentes e mucosa oral e também fornece
atividade antimicrobiana que previne infecções orais. Portanto, o dano causado aos ácinos da
glândula salivar pelas terapias antineoplásicas pode resultar em alteração da quantidade e
qualidade da saliva, tornando-a mais viscosa e ácida. Como consequência, haverá um maior
risco de infecções orais e cáries17,48
. Embora existam muitos estudos sobre xerostomia em
oncologia de adultos, existem poucas publicações desse tipo na população pediátrica17
.
Figura 6. Apresentação clínica de xerostomia, em
pacientes pediátricos com câncer.
Figura 5. Apresentação clínica de infecção viral em cavidade oral, em pacientes pediátricos
com câncer.
25
Crianças e adolescentes diagnosticadas com tumores de cabeça e pescoço, muitas
vezes recebem radiação localizada nesta região, o que pode afetar glândulas salivares e causar
mudanças em suas propriedades. Comparadas aos adultos, as crianças têm maior número de
células em divisão e são muito radiossensíveis53
.
A QT exerce pouco efeito em longo prazo sobre as glândulas salivares. Em geral, as
alterações são temporárias na quantidade e qualidade da saliva secretada. Já os efeitos
causados pela RT, quando as glândulas salivares estão dentro do campo irradiado, podem ser
permanentes e provocar perda parcial ou total da capacidade de secreção salivar17
.
A RT em cabeça e pescoço tende a causar xerostomia devido ao dano indireto aos
elementos do tecido epitelial e conjuntivo da glândula, incluindo vasos sanguíneos e nervos,
ou danos diretos aos ácinos e ductos salivares, os quais afetam a produção e secreção de
saliva12
, estando relacionado à dose cumulativa de radiação48
.
Embora o objetivo principal da RT seja dispensar uma dose concentrada e letal de
radiação no campo do tumor sólido, evitando a exposição dos tecidos circundantes; as
glândulas salivares, a mucosa oral e os maxilares são inevitavelmente afetados pelo
espalhamento da radiação, resultando em possíveis complicações dentro da área afetada20
.
Equipamentos antigos como a bomba de Cobalto ainda estão disponíveis em grande parte dos
centros de Oncologia, no Brasil. Estes, por sua vez, são mais lesivos ao deixar um campo
chamado “penumbra”, o qual provoca lesões mais extensas nos tecidos circunvizinhos. Em
contrapartida, os equipamentos modernos com tecnologia informatizada, como a Radioterapia
por Intensidade Modulada (Intensity-Modulated Radiation Therapy - IMRT), concentram uma
dose elevada de irradiação no tumor alvo, porém uma dose mínima nos tecidos normais,
minimizando os efeitos deletérios em tecidos sadios54
.
1.1.2.5 Sangramento
O sangramento é uma complicação oral comum da terapia antineoplásica, resultante,
na maioria das vezes, da plaquetopenia31
. Essa situação pode implicar em tendência para o
surgimento de sangramento gengival espontâneo ou hemorragia pós-operatória42
. Vale
ressaltar que o sangramento gengival é um achado mais frequente em pacientes com
Leucemias e, nesse caso, é causado pela própria doença hematológica42
. Em todas essas
situações, o sangramento gengival pode ser agravado pelo acúmulo de biofilme bacteriano.
26
Mesmo frente ao risco de sangramento, a higiene bucal deve ser realizada, visto que o
acúmulo de biofilme pode causar gengivite e, consequentemente aumentar o sangramento
gengival, infecção oral e bacteremia. Nos casos em que as contagens de neutrófilos e
plaquetas são baixas (neutrófilos < 500/mm3 e a contagem de plaquetas < 20 000/mm3), o
método de higiene oral pode ser alterado pela equipe de odontologia41
.
Nesse sentido, é importante que o CD faça orientações ao paciente quanto à higiene
bucal, recomendando para tal o uso de escovas com cerdas macias para prevenção do acúmulo
de biofilme. E, nas crianças, a higiene bucal deve ser supervisionada pelos pais ou
responsáveis para que seja efetiva e atraumática29
.
A fase de esfoliação dentária dos decíduos também é um potencial fator de risco para
a ocorrência de sangramento gengival. Segundo Hong e da Fonseca31
indica-se, se possível,
que dentes nessa fase sejam extraídos antes do início do tratamento, e, aproximadamente,
duas semanas antes do início da neutropenia, de forma a prevenir possíveis sangramentos ou
infecções durante a fase de aplasia medular. Ademais, aparelhos ortodônticos devem ser
removidos, já que facilitam o acúmulo de biofilme, podem comprometer a higiene oral e
atuam como fontes de traumatismos, elevando o risco de sangramento gengival e infecções12
.
Figura 7. Apresentação clínica de sangramento em cavidade oral, em
pacientes pediátricos com câncer.
27
1.2 Fatores que Influenciam na Adesão ao Tratamento
A adesão ao tratamento é fundamental para o sucesso da terapia instituída. Vários
fatores podem influenciar na adesão ao tratamento e podem estar relacionados ao paciente e
sua família (sexo, idade, etnia, estado civil, escolaridade, nível socioeconômico e hábitos
prévios de higiene oral); à doença (cronicidade, ausência de sintomas e consequências
tardias); às crenças de saúde, hábitos de vida e culturais (percepção da seriedade do problema,
desconhecimento, experiência com a doença no contexto familiar e autoestima); ao tipo de
tratamento (custo, efeitos indesejáveis, esquemas terapêuticos complexos), aos fatores sociais
e institucionais (política de saúde, acesso ao serviço de saúde, tempo de espera versus tempo
de atendimento); e, finalmente, ao relacionamento com a equipe de saúde55
.
A AAPD12
reconhece que a manutenção de uma cavidade oral saudável durante a
terapia antineoplásica está relacionada à adesão do paciente. A criança e os pais devem ser
informados sobre as possíveis complicações odontológicas do tratamento do câncer e as
formas de prevenção e controle, com o intuito de reduzir a incidência, duração e gravidade. A
prevenção das complicações orais perpassa pela completa avaliação prévia ao início da terapia
oncológica, pela manutenção de uma boa higiene bucal no decorrer do tratamento, a aderência
a uma dieta não cariogênica e nos cuidados orais preventivos a fim de evitar problemas orais
durante e após a terapia do câncer. Nesse sentido, para que ocorra uma boa aderência ao
tratamento é necessário a compreensão da necessidade desse seguimento odontológico, já que
algumas famílias naturalmente se concentram nos aspectos médicos do tratamento, ignorando
a importância da saúde oral31
.
Elad et al.29
afirmam que o cumprimento de uma higiene oral satisfatória muitas vezes
é comprometido devido à dor oral, náuseas e outras complicações associadas ao tratamento do
câncer. Contudo, é importante encorajar o paciente a aderir ao tratamento odontológico e
reconhecer o papel dos familiares como corresponsáveis pelo cuidado com a saúde da criança,
no entanto, desenvolvendo a autonomia e participação do doente em seu processo de adesão
ao tratamento.
28
2. JUSTIFICATIVA
Em 2011 foi publicado estudo por Mendonça e colaboradores39
desenvolvido com
pacientes portadores de LLA em tratamento no Centro Infantil Boldrini (CIB). Estes autores
não identificaram relação entre a quantidade de bactérias na cavidade oral e a intensidade da
MO. Uma possível explicação para a ausência desta associação foi que os pacientes
receberam tratamento odontológico desde sua admissão, adequando a cavidade oral e,
possivelmente, diminuindo a população bacteriana, contribuindo assim para uma menor
incidência de infecções oportunistas associadas à MO. Cabe informar que o CIB tem registro
dos atendimentos odontológicos feitos de rotina no atendimento ambulatorial e durante
internações, com equipe de Odontologia que presta tratamento preventivo e curativo segundo
as normas de atendimento específicas para crianças e adolescentes com câncer. Os resultados
advindos deste estudo motivaram o desejo de se verificar o perfil não só em relação à
mucosite, bem como de outras complicações orais comuns ao tratamento oncológico, em uma
população de pacientes com tumores sólidos e linfomas na mesma Instituição. Além da
mucosite, outras complicações orais podem interferir no tratamento oncológico, causando
atrasos ou eventualmente, interrupções. Assim, consideramos oportuno ampliarmos o espectro
de investigação, de forma a avaliar as demais complicações orais observadas nesta população,
assim como os possíveis fatores envolvidos no desenvolvimento dessas complicações.
Ademais, a escassez de trabalhos na literatura sobre o tema adesão ao tratamento
odontológico na população pediátrica e de adolescentes sob tratamento oncológico para
tumores sólidos e linfomas motivou o estudo sobre assunto, buscando compreender se a
adesão pode interferir no desenvolvimento de complicações orais. Além disso, estudos sobre
adesão são essenciais para a prevenção e controle das complicações orais e propiciam amplos
benefícios ao paciente, suas famílias, ao sistema de saúde e à economia do país.
A identificação da condição bucal destes pacientes prévia ao tratamento oncológico,
bem como os fatores que interferem na adesão ao tratamento odontológico, é fundamental
para aprimorar práticas que previnam ou minimizem complicações bucais, contribuindo para
uma melhor qualidade de vida dos pacientes.
29
3. OBJETIVO
3.1 Objetivo Geral
Verificar a adesão ao tratamento odontológico dos pacientes pediátricos e adolescentes
com câncer;
Descrever as complicações orais da terapia antineoplásica.
3.2 Objetivos Específicos
Analisar a associação entre:
1. adesão ao tratamento odontológico e complicações orais;
2. adesão ao tratamento odontológico e aspectos clínicos e sociodemográficos do
paciente pediátrico e adolescente com câncer.
3. complicações orais e variáveis sociodemográficas, de tratamento oncológico e
odontológicas.
30
4. MÉTODO
4.1 Desenho e População do Estudo
Foi realizado estudo de coorte retrospectivo baseado no levantamento de dados de
prontuários e registros odontológicos de crianças e adolescentes com idade entre 0 e 20 anos,
à data de admissão, e que realizaram tratamento oncológico para tumores sólidos, LH e LNH
no CIB, no período de 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2012.
4.2 Critérios de Inclusão
Pacientes que tenham realizado tratamento oncológico para tumores sólidos, LH e
LNH segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) para oncologia, no CIB.
4.3 Critérios de Exclusão
Pacientes com diagnóstico de doenças não oncológicas (CID-10 para oncologia);
Pacientes portadores de leucemias agudas ou neoplasias hematológicas em geral, por
terem sido tratados por outra equipe odontológica e já terem sido objeto de estudo
prévio;
Pacientes que foram a óbito no decorrer do tratamento;
Pacientes que realizaram parte do tratamento oncológico em outra Instituição (QT, RT
ou TCTH);
Pacientes que foram admitidos no hospital, diagnosticados com neoplasia maligna,
porém foram tratar em outra Instituição;
Pacientes que foram admitidos no hospital com recidiva da doença inicial, bem como
as complicações orais ocorridas após a recidiva da doença;
Pacientes que vieram apenas para uma segunda opinião médica;
Pacientes com tumor de comportamento incerto (CID-10 para oncologia).
31
As variáveis analisadas foram sexo, idade (em anos) à data de admissão hospitalar,
diagnóstico, condição oral à consulta odontológica inicial, escolaridade da mãe, procedência
(Estado de origem), permanência em Campinas (SP) durante o tratamento, modalidade de
tratamento realizada (Cirurgia, QT, RT e/ou TCTH), realização de RT de cabeça e pescoço,
QT simultânea à RT e quimioterápicos utilizados. Também foram descritas as complicações
orais do tratamento oncológico (mucosite, infecções por cárie ou erupção
dentária/pericoronarite e infecções bacterianas, virais ou fúngicas. O diagnóstico de cada
complicação oral foi essencialmente clínico.
Foram analisadas variáveis sociodemográficas, de tratamento oncológico e
odontológicas bem como as complicações orais. A faixa etária para crianças e adolescentes
foi estabelecida de acordo com os limites cronológicos definidos pela OMS56
e o Ministério
da Saúde57
em que a adolescência é delimitada como o período entre os 10 e 20 anos
incompletos, limite este adotado no CIB. A depender do diagnóstico do paciente a idade da
admissão hospitalar pode chegar aos 24 anos. Os diagnósticos foram agrupados de acordo
com a classificação da International Classification of Childhood Cancer58
(Anexo I). A
mucosite oral foi classificada de acordo com a escala do National Cancer Institute59
e
segundo seu grau máximo de intensidade (Anexo II). A escolaridade materna foi calculada
em anos de estudo, de acordo com a divisão estabelecida pelo Ministério da Educação
(MEC)60
. Para análise das complicações orais, foram consideradas somente aquelas ocorridas
durante o primeiro tratamento oncológico, excluindo-se as recidivas da doença.
Após confirmação do diagnóstico oncológico, o paciente é encaminhado pela equipe
médica para a primeira avaliação e seguimento odontológico. Na primeira consulta é realizada
a anamnese e o exame intrabucal inicial para planejamento do tratamento. Os cuidados bucais
consistem na adequação do meio bucal com eliminação de focos infecciosos, remoção do
aparelho ortodôntico, orientações de higiene e controle do biofilme. Incluem também o
atendimento odontológico preventivo, restaurador ou cirúrgico, além de orientações quanto à
possível ocorrência de complicações orais decorrentes do tratamento antineoplásico. Mesmo
nos casos em que é realizada toda adequação bucal prévia ao início do tratamento oncológico,
o paciente continua sendo acompanhado durante todo o tratamento e por, pelo menos, um ano
após o término da terapia. Foi estabelecida uma metodologia para classificação da adesão,
visto que não foram encontrados estudos com critérios para avaliar a adesão ao tratamento
odontológico em pacientes oncológicos pediátricos (Quadro 1).
32
Categoria Critérios
Adesão integral
Pacientes que compareceram à avaliação odontológica
inicial e finalizaram os procedimentos odontológicos ao
longo do tratamento oncológico, de acordo com a
proposta de tratamento. As faltas/ausências dos pacientes
deste grupo foram justificadas por intercorrências médicas
e/ou internações.
Neste grupo, o reagendamento das consultas
odontológicas foi realizado por iniciativa do familiar ou
responsável.
Adesão parcial
Pacientes que compareceram à avaliação inicial
odontológica e finalizaram os procedimentos
odontológicos ao longo do tratamento oncológico, mas
apresentaram faltas/ausências não justificadas.
Neste grupo, o reagendamento das consultas odontológicas
necessitou ser realizado pelo cirurgião dentista.
Não adesão
Pacientes que não compareceram a nenhuma consulta
odontológica OU que compareceram a avaliação
odontológica inicial, mas não concluíram o tratamento
odontológico proposto.
4.4 Análise Estatística
O banco de dados foi construído com o editor de planilhas Microsoft Office Excel® e
os dados foram analisados com o software STATA versão 13.0. Para verificar a associação
entre variáveis categóricas foi utilizado o teste do Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher.
Foi realizada estatística descritiva dos dados, com apresentação da distribuição de
frequências, medidas de tendência central e medidas de dispersão. Para todos os testes
estatísticos foi adotado um nível de significância de 5% (p<0.05).
Quadro 1. Categorias de adesão ao tratamento odontológico em pacientes pediátricos
submetidos ao tratamento antineoplásico para tumores sólidos e linfomas.
33
4.5 Aspectos Éticos
Foram rigorosamente cumpridos todos os aspectos éticos, especificamente
determinados pelas diretrizes e normas da Resolução 466/12, do Conselho Nacional de
Saúde. Como o presente estudo é retrospectivo e as informações foram obtidas a partir de
registros de prontuários, sem expor o paciente a riscos, solicitamos ao Comitê de Ética em
Pesquisa do CIB a dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do CIB sob protocolo (CAAE:
51995415.5.0000.5376) (Anexo III)
Para preservar a identidade do paciente, o formulário de coleta de dados não continha
o nome completo, apenas as iniciais. Os dados foram armazenados em arquivo no Microsoft
Office Excel®.
34
5. RESULTADOS
No período do estudo foram admitidas 356 crianças e adolescentes para investigação e
tratamento oncológico no CIB. Após avaliação dos critérios de exclusão, foram considerados
elegíveis 147 pacientes (Figura 8).
A idade dos pacientes variou de 0 a 20 anos, com média de 6,7 anos e mediana de 5
anos. A maioria dos indivíduos pertencia ao grupo de idade entre 0 e 4 anos (49%), eram do
sexo masculino (57,1%), residiam no Estado de São Paulo (79,6%) e não permaneceram em
Campinas durante o tratamento (64%). Os dados de escolaridade mostraram que 38% das
mães estudaram por 12 anos. Em relação à condição oral, 70% dos indivíduos não
apresentavam cáries ao exame odontológico inicial e 21,8% apresentaram até 25% de dentes
cariados. As características sociodemográficas da população são apresentadas na Tabela 1.
Figura 8 – Processo de seleção dos pacientes para a população estudada.
Figura 8 – Processo de seleção dos pacientes para a amostra estudada.
Admitidos para investigação
e tratamento oncológico:
356 crianças e adolescentes
103 com diagnósticos não oncológicos;
79 Leucemias ou outras neoplasias hematológicas;
12 realizaram parte do tratamento fora do Boldrini;
02 recidivas de tratamentos realizados fora do
Boldrini;
05 vieram para 2° opinião;
01 foi tratar em outro hospital;
01 foi a óbito no dia seguinte à internação;
06 tiveram como tratamento único a cirurgia, e esta foi
realizada em outra instituição.
Não oncológicos = 95
(n) = 147 crianças e
adolescentes com
tumores sólidos e
linfomas, tratadas no
Centro Infantil Boldrini
Excluídos
35
Variável Categoria Total
n %
Grupo etário (anos) 0- 4 72 49,0
5-9 30 20,4
10-14 19 12,9
15-20 26 17,7
Sexo Masculino 84 57,1
Feminino 63 42,9
Estado de procedência São Paulo 117 79,6
Minas Gerais 16 10,9
Rio de Janeiro 04 2,7
Acre 04 2,7
Bahia 02 1,3
Amazonas 01 0,7
Rondônia 01 0,7
Espírito Santo 01 0,7
Santa Catarina 01 0,7
Grau de escolaridade da mãe* (n=145) Até 8 anos de estudo 40 27,5
Nove anos de estudo 13 9,0
Entre 10 e 11 anos de estudo 08 5,5
Doze anos de estudo 55 38,0
Entre 13 e 15 anos de estudo 03 2,0
Acima de 15 anos de estudo 26 18,0
Permanência em Campinas durante o
tratamento oncológico
Sim 53 36,0
Não 94 64,0
Cáries ao exame odontológico inicial Sem cáries
Até 25% de dentes com cáries
26 a 50% de dentes com cáries
Bebês (sem dentes erupcionados)
Faltaram à consulta inicial
82
32
03
21
09
55,8
21,8
2,0
14,3
6,1
* Não foi possível identificar o grau de escolaridade de duas mães.
O grupo com maior prevalência foi o de TSNC (24,5%), seguido pelos linfomas (LH e
LNH) (17,7%), tumores ósseos malignos (12,3%) e neuroblastomas (11,6%). A distribuição
dos grupos diagnósticos é apresentada na Tabela 2.
Tabela 1 - Distribuição das características sociodemográficas e odontológicas dos pacientes
com tumores sólidos e linfomas (01 de janeiro a 31 de dezembro de 2012, CIB).
36
Grupo ao diagnóstico segundo ICCC* Total
n %
II. Linfomas 26 17,7
III. SNC e miscelânia de neoplasias intracranianas e intraespinhais 36 24,5
IV. Neuroblastoma e outros tumores de células nervosas periféricas 17 11,6
V. Retinoblastoma 09 6,1
VI. Tumores renais 12 8,2
VII. Tumores hepáticos 03 2
VIII. Tumores ósseos malignos 18 12,3
IX. Tecidos moles e outros sarcomas extra-ósseos 10 6,8
X. Tumores de células germinativas, tumores trofoblásticos, e neoplasias
gonadais 08 5,4
XI. Outros neoplasmas epiteliais malignos, melanomas malignos e
carcinomas de cortéx-adrenal 08 5,4
*International Classification of Childhood Cancer (ICCC), third edition. O Grupo I: Leucemias, doenças
mieloproliferativas e doenças mielodisplásicas foi excluído do estudo.
Tabela 2 - Distribuição das neoplasias na infância e adolescência, de acordo com o
grupo diagnóstico (ICCC*), dos pacientes com tumores sólidos e linfomas (01 de
janeiro a 31 de dezembro de 2012, CIB).
37
Cento e vinte pacientes (81,6%) foram submetidos à QT e 39 (26,5%) receberam RT
em cabeça e pescoço. A distribuição das modalidades terapêuticas é apresentada na Tabela 3.
Variável Total
n %
Cirurgia
Sim
Não
102
45
69,4
30,6
Quimioterapia
Sim
Não
120
27
81,6
18,4
Radioterapia
Sim
Não
65
82
44,2
55,8
TCTH
Sim
Não
06
141
4,1
95,9
Quimioterapia concomitante à radioterapia em CP
Sim
Não
17
130
11,6
88,4
Esquema quimioterápico concomitante à radioterapia em CP
Não fez
Carbo + VCR
VBL
VCR + Ifo + VP16+ ACT-D + CTX
VCR + Ifo + VP16
Ifo + Carbo + VP16
22
11
01
02
02
01
56,4
28,2
2,6
5,1
5,1
2,6
TCTH = Transplante de Células Tronco Hematopoéticas; CP = cabeça e pescoço; Carbo = carboplatina; VCR =
vincristina; VBL = vimblastina; Ifo = ifosfamida; VP16 = etoposide; ACT-D = Actinomicina ou Dactinomicina;
CTX = ciclofosfamida
Dentre os agentes quimioterápicos utilizados, as drogas com maior prevalência foram
Carboplatina, Ciclofosfamida, Cisplatina, Doxorrubicina, Etoposide, Ifosfamida e Vincristina,
conforme demonstrado na Tabela 4.
Tabela 3 - Distribuição das modalidades terapêuticas utilizadas em pacientes com tumores
sólidos e linfomas (01 de janeiro a 31 de dezembro de 2012, CIB).
38
Variável Categoria Total
n %
Actinomicina
Sim
Não
17
130
11,6
88,4
Citarabina
Sim
Não
09
138
6,1
93,9
Asparaginase
Sim
Não
02
145
1,4
98,6
Bleomicina Sim
Não
05
142
3,4
96,6
Busulfan Sim
Não
05
142
3,4
96,6
Carboplatina
Sim
Não
39
108
26,5
73,5
Ciclofosfamida
Sim
Não
43
104
29,2
70,8
Cisplatina
Sim
Não
32
115
21,8
78,2
Dacarbazina Sim
Não
05
142
3,4
96,6
Daunorrubicina
Sim
Não
02
145
1,4
98,6
Doxorrubicina Sim
Não
62
85
42,2
57,8
Etoposide Sim
Não
75
72
51
49
5- Fluorouracil
Sim
Não
01
146
0,7
99,3
Ifosfamida
Sim
Não
46
101
31,3
68,7
Irinotecan
Sim
Não
01
146
0,7
99,3
Melfalan
Sim
Não
05
142
3,4
96,6
6-Mecaptopurina
Sim
Não
02
145
1,4
98,6
Metotrexate Sim
Não
17
130
11,6
88,4
Mitotane
Sim
Não
03
144
02
98
Procarbazina
Sim
Não
09
138
6,1
93,9
Vimblastina
Sim
Não
06
141
4,1
95,9
Vincristina Sim
Não
78
69
53,1
46,9
Tabela 4 - Distribuição da frequência dos tipos de quimioterápicos
utilizados em pacientes com tumores sólidos e linfomas (01 de janeiro a 31
de dezembro de 2012, CIB).
39
De acordo com os critérios para análise da adesão ao tratamento odontológico
apresentados no Quadro 1, 55 pacientes (37,41%) aderiram integralmente, 49 (33,3%)
parcialmente e 43 (29,3%) não aderiram ao tratamento odontológico proposto pelo CIB.
68 pacientes (46,3%) apresentaram complicações orais e a mais frequente foi a MO
(28,6%). Dentre os pacientes que desenvolveram MO, 47,6% apresentaram o grau I e 9,5%
apresentaram o grau IV. As demais complicações orais estão descritas na Tabela 5. Nenhum
dos pacientes apresentou infecção decorrente de erupção dentária/pericoronarite durante o
período do estudo.
Complicações orais Total
n %
Complicação oral geral
Sim
Não
68
79
46,3
53,7
Complicações simultâneas*
Sim
Não
7
137
4,9
95,1
Complicações de diferentes tipos**
Sim
Não
32
114
21,9
78,1
Mucosite oral
Sim
Não
42
105
28,6
71,4
Grau máximo de mucosite oral*** (n=42)
I
II
III
IV
20
17
01
04
47,6
40,5
2,4
9,5
Infecção viral
Sim
Não
19
128
12,9
87,1
Infecção fúngica
Sim
Não
13
134
8,8
91,2
Infecção por cárie
Sim
Não
01
146
0,7
99,3
Tabela 5 - Prevalência das complicações orais em pacientes com
tumores sólidos e linfomas (01 de janeiro a 31 de dezembro de
2012, CIB).
* foram consideradas complicações simultâneas àquelas cujos episódios
ocorreram no mesmo momento do tratamento oncológico;
** foram consideradas complicações de diferentes tipos quando ocorreu
mais de uma complicação oral diferente durante o tratamento oncológico;
*** somente 42 pacientes apresentaram mucosite oral.
40
Tabela 6 - Associação entre complicações orais e variáveis sociodemográficas, de tratamento
oncológico e odontológicas em pacientes com tumores sólidos e linfomas (01 de
janeiro a 31 de dezembro de 2012, CIB).
Continua.
Variável Complicação oral (%) Valor p
Não Sim
Adesão ao tratamento odontológico*
Não aderiu
Parcial
Integral
16 (37,2)
25 (51)
38 (69,1)
27 (62,8)
24 (49)
17 (30,9)
0,006
Cáries ao exame odontológico inicial*1
(n=117)
Não
Sim
45 (54,9)
13 (37,1)
37 (45,1)
22 (62,9)
0,079
Sexo*
Masculino
Feminino
47 (56)
32 (50,8)
37 (44,1)
31 (49,2)
0,535
Faixa etária (anos)*
0-4
5-9
10-14
15-20
45 (62,5)
15 (50)
08 (42,1)
11 (42,3)
27 (37,5)
15 (50)
11 (57,9)
15 (57,7)
0,188
Permanência em Campinas durante o
tratamento*
Não
Sim
53 (56,4)
26 (49,1)
41 (43,6)
27 (50,9)
0,392
TCTH**
Não
Sim
79 (56)
0 (0)
62 (44)
06 (100)
0,009
Radioterapia concomitante à
quimioterapia**
Não
Sim
76 (58,5)
3 (17,7)
54 (41,5)
14 (82,4)
0,002
Radioterapia*
Sem radioterapia
Radioterapia não CP
Radioterapia CP
51 (63)
12 (44,4)
16 (41)
30 (37)
15 (55,6)
23 (59)
0,044
Quimioterapia**
Não
Sim
27 (100)
52 (43,3)
0 (0)
68 (56,7)
< 0,001
41
Tabela 6 - Associação entre complicações orais e variáveis sociodemográficas, de tratamento
oncológico e odontológicas em pacientes com tumores sólidos e linfomas (01 de
janeiro a 31 de dezembro de 2012, CIB).
Continua.
Variável Complicação oral (%) Valor p
Não Sim
Vincristina*
Não
Sim
45 (65,2)
34 (43,6)
24 (34,8)
44 (56,4)
0,009
Carboplatina*
Não
Sim
60 (55,6)
19 (48,7)
48 (44,4)
20 (51,3)
0,463
Actinomicina*
Não
Sim
69 (53,1)
10 (58,8)
61 (46,9)
07 (41,2)
0,655
Etoposide*
Não
Sim
45 (62,5)
34 (45,3)
27 (37,5)
41 (54,7)
0,037
Ifosfamida*
Não
Sim
62 (61,4)
17 (37)
39 (38,6)
29 (63)
0,006
Cisplatina*
Não
Sim
66 (57,4)
13 (40,6)
49 (42,6)
19 (59,4)
0,092
Doxorrubicina*
Não
Sim
51 (60)
28 (45,2)
34 (40)
34 (54,8)
0,075
Ciclofosfamida*
Não
Sim
61 (58,7)
18 (41,9)
43 (41,4)
25(58,1)
0,063
Procarbazina**
Não
Sim
75 (54,4)
4 (44,4)
63 (45,7)
5 (55,6)
0,733
Mitotane**
Não
Sim
77 (53,5)
02 (66,7)
67 (46,5)
01 (33,3)
1,000
Bleomicina**
Não
Sim
75 (52,8)
04 (80)
67 (47,2)
01 (20)
0,374
Vimblastina**
Não
Sim
75 (53,2)
04 (66,7)
66 (46,8)
02 (33,3)
0,686
42
Tabela 6 - Associação entre complicações orais e variáveis sociodemográficas, de tratamento
oncológico e odontológicas em pacientes com tumores sólidos e linfomas (01 de
janeiro a 31 de dezembro de 2012, CIB).
Conclusão.
Variável Complicação oral (%)
Valor p Não Sim
Dacarbazina**
Não
Sim
75 (52,8)
04 (80)
67 (47,2)
01 (20)
0,374
Daunorrubicina**
Não
Sim
79 (54,5)
0 (0)
66 (45,5)
02 (100)
0,212
Asparaginase**
Não
Sim
79 (54,5)
0 (0)
66 (45,5)
02 (100)
0,212
Metotrexate**
Não
Sim
78 (60)
01 (5,9)
52 (40)
16 (94,1)
< 0,001
Citarabina**
Não
Sim
78 (56,5)
1 (11,1)
60 (43,5)
08 (88,9)
0,012
6-Mercaptopurina**
Não
Sim
79 (54,5)
0 (0)
66 (45,5)
02 (100)
0,212
Busulfan**
Não
Sim
79 (55,6)
0 (0)
63 (44,4)
05 (100)
0,020
Melfalam**
Não
Sim
79 (55,6)
0 (0)
63 (44,4)
05 (100)
0,020
Irinotecan**
Não
Sim
79 (54,1)
0 (0)
67 (45,9)
01 (100)
0,463
5-Fluorouracil **
Não
Sim
78 (53,4)
01 (100)
68 (46,6)
0 (0)
1,000
* Teste do Qui-Quadrado;
** Teste Exato de Fisher; 1Foram incluídos na análise apenas 117 pacientes que apresentaram cáries ao exame
odontológico inicial (09 pacientes não compareceram à consulta inicial e 21 eram bebês que
ainda não possuíam dentes erupcionados).
43
Variável
Adesão ao tratamento odontológico (%) Valor p
Não aderiu Parcial Integral
Sexo*
Masculino
Feminino
31 (36,9)
12 (19,1)
25 (29,8)
24 (38,1)
28 (33,3)
27 (42,9)
0,062
Faixa etária (anos)*
0-4
5-9
10-14
15-20
20 (27,9)
06 (20)
05 (26,3)
12 (46,2)
25 (34,7)
11 (36,7)
06 (31,6)
07 (26,9)
27 (37,5)
13 (43,3)
08 (42,1)
07 (26,9)
0,523
Estado de procedência*
São Paulo
Outros Estados
33 (28,2)
10 (33,3)
41 (35)
08 (26,7)
43 (36,8)
12 (40)
0,676
Grau de escolaridade da mãe * (n=145) 1
Ensino Fundamental
Ensino Médio
Ensino Superior
18 (34)
18 (28,6)
06 (20,7)
17 (32,1)
20 (31,8)
12 (41,4)
18 (34)
25 (39,7)
11 (37,9)
0,732
Permanência em Campinas durante o
tratamento*
Não
Sim
29 (30,9)
14 (26,4)
28 (29,8)
21 (39,6)
7 (39,4)
18 (34)
0,478
Cáries ao exame odontológico inicial*
Não
Sim
9 (11)
13 (37,1)
35 (42,7)
11 (31,4)
38 (46,3)
11 (31,4)
0,004
Radioterapia*
Não
Sim
24 (29,6)
19 (28,8)
26 (32,1)
23 (34,9)
31 (38,3)
24 (36,4)
0,939
Radioterapia*
Sem radioterapia
Radioterapia não CP
Radioterapia CP
24 (29,6)
10 (37)
09 (23,1)
26 (32,1)
11 (40,7)
12 (30,8)
31 (38,3)
06 (22,2)
18 (46,2)
0,392
Quimioterapia*
Não
Sim
06 (22,2)
37 (30,8)
08 (29,6)
41 (34,2)
13 (48,2)
42 (35)
0,425
Radioterapia concomitante à quimioterapia*
Não
Sim
35 (26,9)
08 (47,1)
44 (33,9)
05 (29,4)
51 (39,2)
04 (23,5)
0,206
Tabela 07 - Associação entre adesão ao tratamento odontológico e variáveis
sociodemográficas e clínicas em pacientes com tumores sólidos e linfomas (01 de janeiro a 31
de dezembro de 2012, CIB).
* Teste do Qui-Quadrado; CP= cabeça e pescoço;
1 Não foi possível identificar o grau de escolaridade de 02 mães.
44
Os autores observaram que a maior adesão ao tratamento odontológico foi associada à
menor presença de complicações orais (p=0,006), além de associação estatisticamente
significativa entre complicações orais e TCTH (p=0,009), radioterapia (p=0,008),
quimioterapia (p<0,001) e alguns agentes quimioterápicos. Os resultados estão demonstrados
na Tabela 6.
A análise das variáveis sociodemográficas e clínicas que influenciam na adesão ao
tratamento odontológico identificou que a presença de cáries à avaliação odontológica inicial
foi associada à menor adesão ao tratamento odontológico (p=0,004). Para as demais variáveis
analisadas, não houve associação estatisticamente significativa, conforme demonstrado na
Tabela 7.
45
6. DISCUSSÃO
A relevância do presente estudo se faz em face da escassez de estudos sobre o tema
adesão a tratamento odontológico. Até onde pudemos pesquisar na literatura, este é o primeiro
trabalho a avaliar a adesão ao tratamento odontológico em uma coorte retrospectiva de
pacientes oncológicos pediátricos e adolescentes com tumores sólidos e linfomas,
evidenciando assim o ineditismo desta temática.
Por definição, segundo a OMS, adesão é o conjunto de ações que levam a uma melhor
qualidade de vida, através da adoção de hábitos saudáveis associado a tratamentos preventivos
e curativos. Desse modo, a equipe de saúde é corresponsável em estabelecer vínculos com o
paciente para melhor adesão ao tratamento61
.
O atendimento odontológico regular tem um impacto positivo na saúde bucal29,62
e a
adesão não é uma questão estritamente individual, mas que apresenta-se em múltiplas
dimensões. Na infância, por exemplo, a adesão das crianças às consultas odontológicas é
influenciada diretamente pela percepção e motivação dos seus pais em cumprir o tratamento
indicado e seu potencial em transpor as barreiras identificadas63
.
Sob esse ponto de vista, Ardenghi et al.64
e Goettems et al.65
observaram que o uso
dos serviços odontológicos é menor em crianças cujas mães apresentam baixa escolaridade e
piores condições econômicas. Sob outra perspectiva, vale ressaltar também que hábitos
familiares inadequados podem influenciar negativamente na contrução dos comportamentos e
atitudes das crianças, independente do poder aquisitivo da família às quais estão inseridas. É
na infância que os hábitos são criados e, portanto, os familiares exercem papel fundamental
nesse processo63
.
A adolescência é a fase da construção da autonomia do indivíduo, da adoção de
práticas que antes eram determinadas principalmente pelos pais ou responsáveis66
. É nessa
fase que os hábitos de saúde geral e bucal devem ser reforçados. Nesse cenário de
transformações, os adolescentes podem se tornar mais vulneráveis a comportamentos que
prejudicam a saúde. Em se tratando da saúde bucal, os hábitos alimentares e a negligência
com a higiene oral são fatores preponderantes para o estabelecimento das doenças bucais67,68
.
O comportamento dos adolescentes frente às mudanças próprias à sua nova inserção
etária depende da sua vulnerabilidade individual, que é um dos fatores que pode influenciar na
adesão ao tratamento odontológico. Nesse novo contexto de vida, as vulnerabilidades se
fragmentam em três dimensões que estão inter-relacionadas: a social, em que o sistema
46
produtivo exige maturidade do adolescente; a individual, que se refere às características
próprias do indivíduo e a programática ou institucional, relacionada à escassez ou inexistência
de políticas e ações voltadas especificamente para essa população66,69
.
Algumas barreiras autoidentificadas pelos adolescentes do estudo de Aguirre-Zero et
al.67
foram: financeiras (alto custo, falta de seguro saúde), estruturais (horários restritos em
consultórios dentários, horários de trabalho e escola que limitam oportunidades para buscar os
cuidados bucais, localização dos consultórios dentários) e pessoais (ansiedade, incoerência
entre necessidades percebidas versus recomendações, apatia).
A não adesão ao tratamento está relacionada com o manifestação e agravamento das
doenças bucais, impactando negativamente na qualidade de vida70
. A escolha de aderir ao
tratamento odontológico é uma decisão do indivíduo e os motivos para essa escolha são
subjetivos.
A compreensão dos fatores que interferem na adesão ao tratamento odontológico é
essencial para direcionar as práticas de atenção ao cuidado e, consequentemente, melhorar a
qualidade de vida e sobrevida dos pacientes. A partir dessa perspectiva, torna-se fundamental
compreender os motivos pelos quais crianças e adolescentes, previamente encaminhados para
tratamento odontológico, aderiram ou não ao cuidado odontológico. Segundo Badri et al.63
os
profissionais de odontologia devem identificar as barreiras e facilitadores da adesão dos pais
às visitas odontológicas regulares de seus filhos. Em relação ao grupo de adolescentes, ao
conhecer essas características e os fatores que interferem na adesão ao tratamento, é possível
melhorar as ações preventivas nessa população, trazendo mudanças no comportamento que
podem levar à atitudes positivas71
. Não nos adentramos nos fatores que podem contribuir ou
dificultar a adesão, apesar de considerar seu entendimento fundamental para melhor
compreensão do processo envolvido. Sugere-se, portanto, estudos prospectivos nesse âmbito,
com o objetivo de melhorar a percepção dessas condições que estão inter-relacionadas ao
processo de adesão.
Não foram encontrados, na literatura consultada, estudos que pesquisassem a
associação entre a adesão ao tratamento odontológico e complicações orais em pacientes
oncológicos pediátricos e adolescentes. O presente trabalho demonstrou que a menor adesão
ao tratamento odontológico está associada ao maior desenvolvimento de complicações orais.
Morais et al.72
avaliaram a adesão à protocolos de cuidados orais em pacientes adultos com
câncer em cabeça e pescoço e seu impacto sobre os resultados do tratamento oncológico. O
autores observaram maiores taxas de sobrevida nos pacientes com maior adesão às medidas
47
oferecidas. Embora o prognóstico do tumor esteja diretamente relacionado às suas
características clínico patológicas e ao protocolo de tratamento, os resultados sugeriram que
melhores condições orais podem ter impacto favorável nos efeitos do tratamento. No entanto,
a diferença nas populações avaliadas e na metodologia utilizada dificulta a comparação dos
resultados.
A partir da observação de que pacientes com melhor adesão apresentaram menos
complicações, procuramos identificar quais seriam os fatores associados à adesão. No entanto,
não foram encontrados artigos que avaliassem esses fatores em pacientes pediátricos e
adolescentes com câncer. É consenso que o controle odontológico regular gera impacto
positivo na saúde oral, entretanto, o acesso varia entre diferentes populações de acordo com a
disponibilidade de serviços odontológicos, assim como suas crenças, atitudes e percepções73
.
Um estudo qualitativo que avaliou adolescentes saudáveis identificou que as principais
justificativas para a não adesão ao tratamento odontológico proposto estavam associados à
ausência de importância dada ao atendimento, não sendo considerado urgente ou interessante
na vida deles. A maioria dos adolescentes busca o atendimento mais por questões estéticas
(exemplo: aparelhos ortodônticos) ou quando a dor dentária já está instalada74
. Freddo71
observou que a adesão ao tratamento odontológico esteve mais associada a comportamentos
individuais e àqueles que remetem ao comportamento do grupo específico dos amigos do que
fatores socioeconômicos, caracterizando-se por uma questão individual, subjetiva e não, uma
soma de fatores. Também relatou que, como alguns adolescentes já estão inseridos no
mercado de trabalho, tornam-se responsáveis por tomar suas próprias decisões, interferindo
nas suas escolhas e estilo de vida. Além disso, outro motivo que os influenciou na adesão ao
tratamento foi o vínculo formado com o profissional da saúde.
Embora neste estudo o status socioeconômico não tenha sido amplamente avaliado,
outros autores demonstraram que este desempenha um importante papel na utilização dos
serviços de saúde por pacientes saudáveis. Nesse contexto, Machry et al.75
avaliaram a
associação entre o uso de serviços odontológicos e variáveis psicossociais e socioeconômicas
e observaram que as crianças cujas mães tinham menos de oito anos de estudo foram 13%
mais propensas a nunca terem visitado um dentista, em comparação com as crianças cujas
mães tinham oito ou mais anos de estudo. Entretanto, não encontramos associação entre a
escolaridade materna e a adesão ao tratamento odontológico (p=0,732). Em contrapartida, a
revisão sistemática conduzida por Badri et al.63
identificou associação entre a adesão ao
tratamento odontológico e nível socioeconômico, escolaridade e estado civil dos pais. Outros
48
fatores como a percepção dos pais em relação à dentição decídua, menor importância da saúde
oral em relação à saúde geral, insatisfação em atendimentos odontológicos prévios, ansiedade,
alto custo do tratamento, exames escolares e horários das aulas, longas distâncias, listas de
espera, falta de profissionais especializados para atender crianças com alguma deficiência e
aversão infantil às visitas odontológicas foram fatores destacados como impeditivos ao
atendimento odontológico regular por parte de seus filhos. Essas situações, por sua vez,
podem ter um efeito negativo em relação à adesão dos pais às consultas odontológicas dos
seus filhos.
Em nossa pesquisa, não observamos associação entre a adesão e sexo (p=0,062) e
faixa etária (p=0,523) dos pacientes com câncer, ao contrário de estudos realizados com
crianças saudáveis63
. Nenhum dos tipos de terapia antineoplásica foi associado à adesão:
radioterapia (p=0,939), radioterapia em cabeça e pescoço (p=0,392), quimioterapia (p=0425)
e radioterapia concomitante à quimioterapia (p=0,206). Conforme mencionado anteriormente,
não encontramos artigos que avaliassem os fatores que interferem na adesão ao tratamento
odontológico de pacientes pediátricos com câncer, inviabilizando a comparação de nossos
resultados com os de outros autores.
Ardenghi e colaboradores64
avaliaram os fatores preditores da utilização dos serviços
de saúde bucal em crianças pré-escolares saudáveis em uma cidade do Rio Grande do Sul e
demonstraram, dentre outros fatores, que a prevalência da visita odontológica foi associada ao
nível de escolaridade da mãe, além da presença de traumas dentários e cáries. Além disso, o
menor conhecimento sobre a saúde bucal leva a comportamentos pouco saudáveis e ao menor
interesse no tratamento preventivo, o que corrobora em menor adesão ao tratamento75
. Sob
essa perspectiva, acreditamos que a falta do conhecimento sobre a importância do cuidado
odontológico durante o tratamento oncológico, leva muitas crianças e adolescentes a não
aderirem ao tratamento. Muitos pais acreditam apenas na importância do tratamento
oncológico, negligenciado os tratamentos de suporte da equipe multiprofissional. E, com o
serviço de odontologia, essa percepção não é diferente, já que muitas famílias não entendem a
necessidade do seguimento odontológico no contexto da complexidade que é o tratamento do
câncer.
A percepção do cuidador sobre a necessidade de saúde bucal do filho pode influenciar
nas decisões quanto aos cuidados de saúde64,76
e o conhecimento sobre a importância do
cuidado oral preventivo e não somente a visita ao dentista após o aparecimento dos sintomas
49
ou a presença de problemas bucais já instalados65,76
. Como a adesão em crianças depende
fundamentalmente dos pais, consideramos que sua percepção é de extrema importância para o
sucesso do tratamento odontológico e o grau de escolaridade da mãe pode influenciar nessa
percepção, elevando a chance de sucesso na condução do tratamento odontológico, porém,
isso não se confirmou. Uma possível explicação é a pouca heterogeneidade na estratificação
da escolaridade materna, em nossa casuística. Devido ao fato de não haver nessa amostra uma
faixa de escolaridade muito ampla, torna-se mais difícil de se observar as possíveis
associações entre escolaridade materna e a adesão.
No Brasil, o atendimento odontológico está previsto nas políticas públicas de atenção
ao paciente com câncer. O fato de o hospital possuir consultórios odontológicos e trabalhar de
forma transdisciplinar, orientando as famílias sobre a necessidade do cuidado oral como parte
do tratamento oncológico, pode ter contribuído para o entendimento familiar quanto à
importância do seguimento odontológico. Em relação à terapia antineoplásica, também
acreditamos que a presença de dentistas no hospital, trabalhando em consonância com a
equipe médica e identificando os momentos adequados para a intervenção odontológica,
possa ter colaborado para que o tipo de tratamento não influenciasse na adesão, embora este
aspecto não tenha sido investigado.
Apesar de o Brasil ser um país de grandes dimensões territoriais e o CIB atender a
crianças e adolescentes de todo o território nacional, o Estado de procedência do paciente e a
permanência na cidade de Campinas durante o tratamento não foram associados à adesão ao
tratamento odontológico (p=0,676 e p=0,478, respectivamente). A maioria dos pacientes cujo
domicílio é muito distante do hospital, inviabilizando viagens constantes, fica hospedada em
casas de apoio vinculadas e próximas ao CIB, sem custo para a família e com transporte
regular para as consultas médicas e multiprofissionais. Para os pacientes que podem
permanecer em suas residências durante o tratamento, comparecendo ao hospital somente
para consultas e eventuais intercorrências, o sistema de saúde público brasileiro disponibiliza
o transporte até o hospital. Sob nosso ponto de vista, esses são agentes facilitadores para a
adesão ao tratamento antineoplásico, de forma geral, incluindo os tratamentos de suporte.
Na casuística avaliada, foi observado que a maior presença de cáries ao exame
odontológico inicial foi associada à menor adesão ao tratamento odontológico (p=0,004). É
possível que famílias de pacientes que já possuíam hábitos inadequados de cuidados orais
tendem a apresentar maior dificuldade em considerar o tratamento odontológico como algo
50
importante e em modificar hábitos deletérios. No entanto, não investigamos essa hipótese e
sua comprovação depende de análise mais abrangente, com investigação de outras variáveis.
Embora estudos investigando o impacto da adesão à terapia odontológica sejam
escassos, diversos autores14,28,29,34,62,77
consideram que a saúde bucal inadequada pode ser
considerada fator de risco para o desenvolvimento de complicações orais. Estes autores
enfatizam a importância da saúde bucal para a prevenção e diminuição dos efeitos secundários
da terapia antineoplásica na cavidade oral. Yavuz e Yilmaz78
demonstraram que um programa
de cuidados orais especialmente desenhado para pacientes pediátricos, associado à avaliações
regulares, pode reduzir a intensidade e a dor associada à mucosite. Sob outra perspectiva,
Cheng et al.25
consideraram que a presença de maior número de doenças orais, como cáries,
por exemplo, leva a condições desfavoráveis que aumentam o risco de manifestações orais
durante a QT. Entretanto, nós não observamos, na população estudada, associação entre a
presença de cáries ao exame odontológico inicial e o desenvolvimento de complicações orais
(p=0,079). Uma possível explicação é que, como os pacientes recebem tratamento
odontológico desde o início do tratamento oncológico e mantiveram os cuidados orais
domiciliares, a maioria dos pacientes, dificilmente, apresentaria cáries em curto espaço de
tempo.
A casuística deste estudo apresentou distribuição de idade e sexo, com prevalência do
sexo masculino, resultado este similar ao de outros autores que avaliaram complicações orais
em oncologia pediátrica14,15,24,25
. Não observamos associação estatisticamente significativa
entre o sexo e complicações orais (p=0,535), em acordo com os resultados encontrados por
Cheng et al.25
(p=0,0819) e Otmani et al.24
(p=0,06). Em relação à idade, também não foi
identificada associação significativa nos pacientes analisados (p=0,188), da mesma forma que
Otmani et al.24
(p=0,38). Ao avaliarmos se a permanência na cidade de Campinas esteve
associada ao desenvolvimento de complicações orais, não observamos associação
estatisticamente significativa (p=0,392), no entanto, não encontramos estudos que avaliassem
a relação entre a permanência, durante o tratamento oncológico, na cidade onde o centro de
tratamento se localiza e o desenvolvimento de complicações orais.
As complicações orais nas populações pediátricas e de adolescentes com câncer são
relativamente pouco estudadas. Aproximadamente 40% dos pacientes adultos com câncer e
mais de 90% das crianças abaixo dos 12 anos de idade submetidas a tratamento oncológico
têm manifestações orais que, direta ou indiretamente, decorrem da estomatotoxicidade15
.
51
Complicações orais como mucosite, infecções, sangramento e xerostomia manifestam-se de
diferentes formas e graus de intensidade. Esses efeitos adversos na cavidade oral podem ser
dolorosos, provocando desconforto para se alimentar e ingerir líquidos, promovendo
interrupções e interferindo na adesão ao tratamento14,15,72
. De acordo com a AAPD12
, a cavidade
oral é uma fonte potencial de infecção sistêmica em pacientes imunossuprimidos e, nesse
sentido, estudos como o de Elad et al.29
e Morais et al.72
apontam que a remoção de quaisquer
fontes de infecção oral, antes ou durante a terapia do câncer, associada à manutenção da
higiene oral reduzem significativamente o índice de complicações orais e sistêmicas. Vale
salientar, no entanto, que nem sempre é possível finalizar a adequação do meio bucal
previamente à primeira QT. Para os pacientes que têm planejamento de RT em região de
cabeça e pescoço ou TCTH torna-se mandatório que o CD realize toda a adequação da
cavidade oral prévia ao início do tratamento oncológico e isso faz parte do protocolo de rotina
do CIB. Esse fato é justificado, essencialmente, pelo período prolongado de imunossupressão
e queda importante dos índices hematológicos, aos quais o paciente estará sujeito após ser
submetido ao regime de condicionamento quimioterápico prévio ao TCTH. E, em relação à
importância da adequação bucal prévia à RT, é importante destacar que o dano causado por
esta modalidade terapêutica, diferentemente da QT, tende a ser permanente9. Logo, o paciente
após tratamento radioterápico em cabeça e pescoço apresentará algumas restrições quanto à
realização de procedimentos odontológicos invasivos. Nesse sentido, a dose total recebida
pelas estruturas orais deve ser considerada na programação de intervenções odontológicas
durante e após o término de terapia antineoplásica e isso fundamenta a importância do
seguimento odontológico.
A mucosite foi a complicação oral mais frequente (28,1%) em nosso estudo. Este
resultado é similar aos encontrados por alguns autores15,28
, mas discrepante de outros14,24
. A
maior parte desses estudos avaliou também pacientes com Leucemia, em contraste com a
nossa casuística. Ao analisar separadamente os grupos, Gandhi et al.14
identificaram que
pacientes com tumores sólidos apresentaram mucosite em 57% dos casos, quase o dobro da
prevalência observada no presente estudo. Em relação aos graus de severidade da MO,
Aggarwal et al.51
observaram uma elevada porcentagem de mucosite com maior grau de
severidade, com grau III em 65,6 % dos casos e grau IV em 46 % dos casos, diferentemente
do presente estudo, cujas porcentagens de MO de maior severidade (graus III-IV OMS) foram
2,4 % e 9,5 %, respectivamente. No estudo de Otmani et al.24
, dos 540 pacientes com MO,
366 (67,7%) desenvolveram MO leve a moderada (graus I-II OMS) e 174 (32,3%)
52
desenvolveram MO severa (graus III-IV OMS). Vale destacar que os pacientes com
malignidades hematológicas foram mais propensos a desenvolver graus mais severos do que
aqueles com tumores sólidos.
Foi observada baixa prevalência de infecções fúngicas neste estudo, em acordo com os
resultados observados por Velten et al.15
. Mendonça et al.79
, avaliando 71 pacientes
pediátricos com LLA, identificaram que a prevalência de Candida foi de 25% na fase de
indução e de 15% no D56 do tratamento da Leucemia. As infecções fúngicas em cavidade
oral, particularmente por Candida são observadas principalmente em pacientes neutropênicos
ou em uso prolongado de antibióticos, aumentando o risco de complicações sistêmicas, como
a septicemia14,50
. O estudo de Mendonça et al.79
também foi desenvolvido no CIB e os
pacientes foram atendidos pela mesma equipe de Odontologia. Todos os pacientes receberam
as mesmas orientações de higiene oral e o mesmo tratamento odontológico. Nenhum paciente
recebeu terapia antifúngica profilática. Provavelmente, a diferença na prevalência de Candida
nas duas populações atendidas na mesma Instituição deve-se ao fato de que pacientes com
Leucemia, teoricamente, passam por períodos maiores de imunossupressão.
O VHS é um agente patogênico comum e pode agravar a MO em pacientes pediátricos
com câncer79,80
. Estudos demonstraram a associação entre a presença do VHS com maior
tempo de duração81
e como fator de risco para o MO grave79
. A revisão sistemática realizada
por Elad et al.82
avaliaram os estudos realizados desde 1989 até 2007 que consideraram a
prevalência de infecções virais orais. A prevalência relatada de infecção por VHS oral foi de
49,8 % entre pacientes com câncer e neutropênicos. Também foi observado que a prevalência
de infecção por VHS foi maior quando existiam úlceras orais do que quando elas não estavam
presentes. A dor e o desconforto podem contribuir para a redução da ingesta hídrica e de
nutrientes, agravando em alguns casos a desnutrição e desidratação, requerendo
hospitalização29
. Gandhi et al.14
identificaram que 9,7% dos pacientes apresentaram infecções
herpéticas. Esses dados estão em acordo com a prevalência observada em nosso estudo,
porém mais elevada que os números (2,2%) apresentados por Velten et al.15
. Essas diferenças
podem ser justificadas pelas variabilidades no método diagnóstico e entre os avaliadores.
Infecções bacterianas também são observadas em pacientes com câncer e qualquer
infecção odontogênica pode atuar como foco para a ocorrência de uma septicemia32
. A
resposta inflamatória diminuída em períodos de mielossupressão pode mascarar os sinais e
sintomas, dificultando o diagnóstico e levando a graves infecções, particularmente por
53
Streptococcus viridans, que são parte da microbiota oral14,39
. Vários estudos afirmam que
alguns episódios sépticos em pacientes neutropênicos estão relacionados com a microbiota da
cavidade bucal30,32,47
. Em nossos resultados, somente 0,7% dos pacientes apresentaram
infecções bacterianas em cavidade oral, de origem odontogênica ou não. Esses dados são
animadores quando comparamos com os de Gandhi et al.14
, cujos pacientes apresentaram
6,5% de infecções dentárias localizadas sugestivas de processos bacterianos. Os cuidados
orais, desde o início do tratamento, e a manutenção do seguimento odontológico, podem ter
colaborado para a baixa prevalência desse tipo de infecção em nossa população. Além disso,
nenhum dos pacientes avaliados (n=147) apresentou infecção decorrente de erupção
dentária/pericoronarite. Isso reflete, em parte, os cuidados e orientações que a família e
paciente recebem em relação à fase de erupção dentária e como diminuir os riscos de infecção
nesse período, através da intensificação da higiene e atenção à qualquer alteração na mucosa.
Diante da vigência dessas complicações, o trabalho de Kubota et al.83
consistiu em
avaliar os benefícios que os profissionais de saúde bucal podem trazer para os pacientes que
apresentam MO severa no decurso da QT e/ou RT em cabeça e pescoço. Os autores
observaram que os CD podem contribuir com a redução do uso contínuo de opióides e
encurtar o tempo de internação hospitalar, através da contribuição no controle de infecções
orais. Nesse sentido, Albert et al.49
sugeriram que a realização de exames clínicos
odontológicos regulares, a vigilância com a microbiota oral e a aplicação de medidas
profissionais de higiene oral em crianças com câncer podem minimizar a incidência, duração
e severidade das complicações infecciosas.
Por tratar-se de um estudo retrospectivo, a avaliação das infecções fúngicas, virais ou
bacterianas deu-se através do diagnóstico clínico. O desenho de estudo retrospectivo pode
resultar em subnotificação de casos leves de mucosite, sangramento ou xerostomia. Esta
última, por sua vez, é considerada um achado subjetivo, que pode muitas vezes ser pouco
relatado por crianças. Segundo Elad et al.29
, um aspecto particular da disfunção salivar em
crianças é que elas raramente se queixam de secura da boca (xerostomia), mesmo que
objetivamente tenham uma produção salivar muito baixa. Desta forma, considerando que
possa haver subnotificação dessa informação, optamos por não utilizar os dados obtidos a
partir da revisão dos prontuários. O questionamento das crianças e adolescentes pela equipe
envolvida em seu cuidado, e seu adequado registro, quanto aos aspectos que se concentram
em situações cotidianas, pode revelar sinais e sintomas de secura bucal que podem não ser
ditos espontaneamente.
54
As modalidades de tratamento do câncer na faixa etária pediátrica e adolescência
incluem a cirurgia, QT, RT e TCTH, as quais podem ser administradas isoladamente ou em
combinação20
. Gandhi et al.14
consideram que uma série de fatores significativos relacionados
à terapia antineoplásica, como tipo e dose do quimioterápico, frequência de administração e
uso concomitante com outras modalidades, como a RT, interferem no perfil de toxicidade.
Células que apresentam elevado índice mitótico, como a mucosa bucal, são particularmente
suscetíveis à ação dos agentes antineoplásicos37,38
. A associação entre os agentes
quimioterápicos com o desenvolvimento da MO já está bem estabelecida e, dentre as drogas
associadas à sua maior prevalência encontram-se a Bleomicina, Cisplatina, Ciclofosfamida,
Busulfan, Procarbazina, Arac-C, Doxorrubicina, Etoposide, 5-FU e o MTX24,30,40
,
principalmente quando usadas concomitante aos corticoisteroides.
Neste estudo, foi observada associação entre complicações orais e QT (p<0,001), bem
como com alguns tipos de agentes quimioterápicos, dentre eles o MTX (p<0,001). Essa
observação está de acordo com outros autores23-25
que identificaram taxas de incidência de
MO mais elevadas nos pacientes em uso de MTX. Otmani et al.24
observaram que as terapias
baseadas no uso do MTX estiveram associadas ao risco de desenvolver MO (RR = 1,7; 95%
IC 1.2–2.6). Essa constatação adquire importância quando consideramos que protocolos de
tratamento para diferentes diagnósticos em oncologia pediátrica utilizam o MTX em
diferentes doses e formas de administração. Outros quimioterápicos também apresentaram
associação com o desenvolvimento de complicações orais na população avaliada, como o
Busulfan (p=0,020), Melfalan (p=0,020), Vincristina (p=0,009), Etoposide (p=0,037),
Citarabina (p=0,012) e Ifosfamida (p=0,006) em consonância com os resultados apresentados
por outros autores14,19,40
. Para os demais agentes quimioterápicos analisados, não foi
observada associação estatisticamente significativa.
O TCTH tem sido associado à presença de efeitos citotóxicos diretos e indiretos sobre
os tecidos orais, provocando complicações na cavidade oral29,77,84,85
. Em nossa casuísta essa
associação também foi observada e esse quadro se justifica pela presença da QT
mieloablativa, seguida por período prolongado de queda importante das contagens
hematológicas e imunossupressão.
A cirurgia é outra modalidade terapêutica frequente no tratamento dos tumores
sólidos. Quando realizada isoladamente, geralmente não provoca alterações orais, no entanto,
quando combinada com a QT ou a RT em cabeça e pescoço, pode ocasionar efeitos adversos
orais86
.
55
Em relação à RT, foi identificada associação com complicações orais em todos os
aspectos avaliados. É importante ressaltar que a RT provoca alterações bucais apenas quando
atinge a região de cabeça e pescoço43
. Dentre os pacientes que receberam RT em região de
cabeça e pescoço, 59% apresentaram algum afeito adverso oral e essa porcentagem elevou-se
para 82,4% quando a QT e RT foram realizadas concomitantemente. Esses dados corroboram
com a afirmação de que o uso concomitante de duas modalidades terapêuticas relaciona-se
com o desenvolvimento de efeitos adversos, especialmente a MO e infecções fúngicas9,30,87,88
.
Além disso, é importante salientar que alguns quimioterápicos têm seus efeitos
potencializados quando realizados concomitante à RT9
e, dessa forma, para minimizar os
efeitos deletérios, a equipe de Oncologia exclui a referida droga durante o período da RT.
Pacientes pediátricos em tratamento oncológico necessitam serem cuidados de forma
integral, considerando os efeitos secundários à terapia, mas também o impacto psicossocial
sobre a família e a sua capacidade de compreensão do processo. Do ponto de vista biológico,
a prevenção e o tratamento de doenças orais preexistentes ou concomitantes ao tratamento
antineoplásico são necessários para reduzir as complicações orais nessa população. Segundo a
AAPD12
, “a chave para o sucesso na manutenção de uma cavidade oral saudável durante a
terapia do câncer é a adesão do paciente”. Frente à complexidade que é o tratamento do
câncer, o paciente e/ou seus pais podem não considerar os cuidados dentários como uma
prioridade89
, mas também podem se deparar com dificuldades no acesso aos serviços, que
variam de acordo com aspectos sociodemográficos e políticas públicas. Portanto, a presença
do CD na equipe multiprofissional é fundamental para a prevenção, identificação precoce e o
gerenciamento de complicações orais. A partir do estabelecimento de uma rotina institucional
de cuidados orais, é imperativo identificar os fatores que dificultem a adesão ao tratamento
odontológico proposto e, assim, construir estratégias que visem uma maior aderência ao
tratamento, sempre respeitando-se as especificidades da população alvo.
56
7. CONCLUSÕES
Este estudo demonstrou que a menor adesão ao tratamento odontológico foi associada
à maior prevalência de complicações orais. Dentre as variáveis clínicas e sociodemográficas
analisadas, a maior presença de cáries ao exame odontológico inicial foi associada à menor
adesão ao tratamento odontológico. Houve associação estatisticamente significativa entre
complicações orais e TCTH, radioterapia, quimioterapia e os seguintes tipos de agentes
quimioterápicos: MTX, Etoposide, Ifosfamida, Citarabina, Vincristina, Busulfan e Melfalan.
57
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66
ANEXOS
ANEXO I
67
68
69
ANEXO II
Graduação Sinais/ Sintomas
Grau 0 (sem mucosite) Sem sintomas
Grau I Eritema de mucosa, ou dor leve. Sintomas respiratórios mínimos,
mas não interferem funcionalmente.
Grau II Eritema doloroso, edema, úlceras ou pseudomembranas, mas o
paciente pode se alimentar. Necessidade de dieta modificada.
Sinais respiratórios interferindo funcionalmente.
Grau III Eritema doloroso, edema, úlceras ou pseudomembranas
confluentes. Sangramento ao menor trauma. O paciente não pode
se alimentar ou ingerir líquidos adequadamente.
Grau IV Úlceras extensas. Necrose tecidual. Sangramento espontâneo
significativo. Necessita de suporte enteral ou parenteral. Risco de
vida.
Grau V Morte
Quadro 1. Classificação do grau de mucosite de acordo com NCI, Common Terminology
Criteria for Adverse Events, versão 3.0.
Cancer Therapy Evaluation Program, Common Terminology Criteria for Adverse Events, Version 3.0,
DCTD, NCI, NIH, DHHS March 31, 2003 Disponível em: http://ctep.cancer.gov. Publish Date:
August 9, 2006. Acesso em: 19 outubro 2015.
70
ANEXO III – Parecer Consubstanciado do CEP
71
72
