UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE

PORTO ALEGRE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA -

MESTRADO

OMERO PEREIRA DA COSTA FILHO

ESTUDO ANATÔMICO HEPÁTICO DO DUCTO BILIAR IV RELACIONADO AO

PLANO DE CLIVAGEM ENTRE O SEGMENTO LATERAL ESQUERDO E O SEGMENTO IV

Porto Alegre

2009

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OMERO PEREIRA DA COSTA FILHO

ESTUDO ANATÔMICO HEPÁTICO DO DUCTO BILIAR IV RELACIONADO AO

PLANO DE CLIVAGEM ENTRE O SEGMENTO LATERAL ESQUERDO E O SEGMENTO IV

Dissertação apresentada à Universidade

Federal de Ciências da Saúde de Porto

Alegre como requisito parcial para

obtenção do grau de Mestre.

Orientador

Prof. Dr. Antonio Nocchi Kalil

Porto Alegre 2009

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

C837e Costa Filho, Omero Pereira da Estudo anatômico hepático do ducto biliar IV relacionado

ao plano de clivagem entre o segmento lateral esquerdo e o segmento IV/ Omero Pereira da Costa; orient. Antonio Nocchi Kalil. - Porto Alegre: UFCSPA, 2009.

35 fls.; graf.; il.; tab. Dissertação ( Mestrado ) Universidade Federal de

Ciências da Saúde de Porto Alegre. Programa de Pós-Graduação em Hepatologia.

1. Transplante hepático. 2. Split liver. 3. Anatomia hepática. I. Kalil, Antonio Nocchi. II. Título.

CDD 6l7.556 20592

Ruth B. F. Oliveira. Bibliotecária CRB10/501

AGRADECIMENTOS

Meus agradecimentos...

...à direção da Pós-graduação em Hepatologia, por possibilitar meu ingresso

na carreira acadêmica;

...ao Prof. Dr. Antonio Nocchi Kalil, por aceitar a orientação deste estudo e

conduzir seu desenvolvimento, com muita sabedoria e paciência;

...aos Diretores do Laboratório de Anatomia do IPA – IMEC, especialmente ao

Prof. Ms. Henrique Leão Zachia, por possibilitar a execução deste trabalho;

...à minha família em especial a minha esposa, Carine, pela confiança e pelo

apoio; e ao meu irmão, Ricardo, pela contribuição neste estudo;

...aos colegas de mestrado, pelas sugestões e pela amizade;

...aos professores, alunos e funcionários que participaram deste trabalho.

RESUMO

COSTA FILHO, OP. Estudo Anatômico do Ducto Biliar IV Relacionado ao Plano de Clivagem entre o Segmento Lateral Esquerdo e o Segmento IV. 37 f.

Dissertação (Mestrado em Hepatologia) – Universidade Federal de Ciências da

Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, 2009.

Objetivos: Analisar a distribuição anatômica da drenagem biliar do segmento hepático IV; verificar qual o plano de secção que interrompe, com menor freqüência, a drenagem biliar do segmento IV. Metodologia: Para tanto, selecionou-se 38 fígados humanos retirados de cadáveres durante necropsia. As peças foram dissecadas após contrastar os canais biliares com tinta de resina vegetal. Realizaram-se medidas entre o ligamento venoso e as seguintes estruturas: a confluência dos ductos hepáticos e os do segmento IV. Os métodos estatísticos escolhidos foram o teste de Cochran, para avaliar se há diferença entre os percentuais dos grupos dos planos (5, 10 e 25,50 mm do ligamento venoso), e os testes de McNemar para verificar quais se diferenciam entre si. A qualidade do método de mensuração será avaliada com índice de correlação. Considerou-se significância estatística quando P < 0,05. Resultados: Nos dois terços próximos ao ligamento venoso, encontrou-se a grande parte (73.7%) da população destes ductos. Não houve diferença entre grupos quanto a sexo, idade, peso, peso do fígado, medida entre a confluência dos hepáticos e o ligamento venoso. Entre os planos planejados, aquele feito a 5 milímetros acarretaria, com menor frequência (13,2%), na inclusão ou na secção da drenagem biliar deste segmento (P < 0,01). Conclusões: Como o ducto do segmento IV foi localizado principalmente nos 2/3 proximais à fissura umbilical, secções no segmento IV devem ser feitas até 5 mm deste ligamento, a fim de proteger estes ductos em enxertos planejados do segmento lateral esquerdo.

PALAVRAS-CHAVE: Transplante Hepático, Split Liver, Anatomia Hepática.

ABSTRACT

COSTA FILHO, OP. Anatomic Study of the Biliar duct IV related to the cleavage

between the left lateral segment and the segment IV. 34f. Dissertation (Masters in

Hepatology) – Federal University of Health Sciences of Porto Alegre, Porto Alegre,

2009.

Objectives: To analyze anatomical distribution of biliary drainage in the hepatic segment IV; to verify which plan of section, being them, 5, 10 and 25,5 millimeters of the veined ligament, that involves or split up the minimum of biliary drainage segment IV. Methodology: It was selected 38 cadaveric human livers taken from the corpses during necropsia.The pieces were dissected after contrasting the biliary channels with paint of vegetable resin. It was realized measures between the veined ligament and the following structures: the confluence of the hepatic ducts and the segment and the ones of the segment IV. The chosen statistical methods were the Cochran test, to evaluate if there is difference between the percentile of the groups of plans and the test of McNemar to verify which one differentiate among themselves. The quality of mensuration method were evaluated by index correlation. It was considered the statistic significance when P< 0,05. Results: In the two third close to the veined ligament, it was found the greatest part of this duct (73.7%). There were no difference between groups related to gender, age, weight, liver weight, measure between the confluence of the hepatic ones and the ligamentum venosum. Among the planed plans, the one made by 5 millimeters would bring, with lower frequency (13,2%), the inclusion or the section of biliary drainage of this segment (P < 0,01). Conclusions: As the duct of the IV segment was located mainly in the 2/3 next to the umbilical fissure, sections in the segment IV should be done until 5 mm of this ligament due to protect these ducts, in donation of the left lateral segment.

Key-Words: Hepatic transplant, Split Liver, Hepatic Anatomy.

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 Anatomia segmentar do fígado e representação de dois enxertos pela

técnica de split liver. ..................................................................................................16

FIGURA 2 Paquímetro Digital. .................................................................................18

FIGURA 3 Distribuição dos ductos do segmento IV no hilo hepático. ......................19

FIGURA 4 Planos de secção.....................................................................................20

FIGURA 5 Controle de qualidade das Medidas com Método de Pearson.................23

FIGURA 6. Ducto biliar do segmento IV à esquerda do ligamento venoso. ..............24

FIGURA 7. O Ducto Biliar do Segmento IV Recebe um Tributário do Segmento III..25

FIGURA 8 Comparação entre os Planos de Secção no Parênquima Hepático e a

Proporção de Ductos do Segmento IV Envolvidos* ..................................................26

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 Critérios de Seleção dos Indivíduos. .......................................................15

TABELA 2 Códigos das Variáveis Estudadas. ..........................................................18

TABELA 3 Análise Descritiva e de Frequência das Variáveis*..................................22

TABELA 4 Distribuição da drenagem biliar do SIV no hilo hepático..........................24

TABELA 5 Comportamento das variâncias das variáveis antropométricas e da

medida 2 entre os grupos obtidos pelos planos de clivagem.*..................................26

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................09 2 JUSTIFICATIVA.....................................................................................................12

3 OBJETIVOS...........................................................................................................14

3.1 OBJETIVO GERAL..............................................................................................14

3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO ....................................................................................14

4 SUJEITOS..............................................................................................................15 5 MATERIAL E MÉTODO.........................................................................................16

5.1 TÉCNICA DE DISSECÇÃO DA PEÇA ................................................................16

6 DELINEAMENTO...................................................................................................21 7 RESULTADOS.......................................................................................................22

7.1 DADOS ANTOPOMÉTRICOS.............................................................................22

7.2 DISTRIBUIÇÃO ANATÔMICA DOS DUCTOS DO SEGMENTO IV NO HILO

HEPÁTICO ................................................................................................................24

7.3 ANÁLISE DA CONFLUÊNCIA DUCTAL DO SEGMENTO IV EM RELAÇÃO AOS

PLANOS DE SECÇÃO..............................................................................................25

8 DISCUSSÃO ..........................................................................................................27 9 CONCLUSÃO ........................................................................................................31 REFERÊNCIAS.........................................................................................................32

09

1 INTRODUÇÃO

O transplante hepático tem atingido bons resultados na última década.1 As

técnicas avançadas, a diminuição do tempo de cirurgia e a introdução de novos

medicamentos imunossupressores estão associados a uma maior sobrevida.1

Enquanto que, no passado, este procedimento complexo era realizado por poucos

centros, hoje ele está difundido pelo mundo.1 Entretanto, a falta de órgãos

cadavéricos tem limitado essa terapia.1

Visando à resolução do problema da falta de órgãos, algumas estratégias

novas foram propostas. No campo da cirurgia do fígado, técnicas inovadoras, como

o transplante hepático de tamanho reduzido (split liver e doação intervivos),

trouxeram uma nova opção para a solução deste problema.2

No final da década de 1980, duas novas abordagens que tinham perspectivas

de ampliar o aporte de órgãos para crianças sem interferir na quantidade de

enxertos foram publicadas.3,4,5 A primeira delas foi realizada, inicialmente, por Raia

et al.4 e por PICHLMAYR, R et al.,3 os quais realizaram o transplante intervivos do

segmento lateral esquerdo. No início da década de 1990, essa técnica difundiu-se

extensivamente na Ásia, onde os aspectos éticos e culturais desestimulavam a

doação de órgãos cadavéricos. Atualmente, quase todos os transplantes realizados

na Ásia envolvem doadores vivos.6 Nos Estados Unidos em 2008, todavia, somente

4.1% utiliza essa técnica.7 No Brasil, no mesmo ano, 10.3% dos transplantes

utilizaram o doador vivo.8

A segunda abordagem é o chamado transplante split liver, no qual dois

enxertos são obtidos por meio da divisão do fígado de um doador morto.3 O órgão é

dividido ao lado do ligamento redondo, sendo a parte menor (lobo hepático

esquerdo) transplantada para uma criança, e a parte maior (segmentos IV a VIII),

para um adulto. Essa técnica, no entanto, é limitada pelo fato de que o número de

crianças que necessitam dessa terapia é muito menor do que o de adultos. A

tentativa de realizar isto para dois adultos ocorreu com sucesso em 1999, quando

dois pacientes com hepatite fulminante receberam enxertos de um único fígado

dividido ao longo da fissura hepática média, resultando em um hemifígado esquerdo

(segmentos I, II, III e IV) e um hemifígado direito (segmentos V, VI, VII e VIII).9

10

Na avaliação das complicações biliares do transplante hepático intervivos e

split liver, é importante levar em consideração as variantes técnicas utilizadas na

divisão do parênquima hepático, visto que, dependendo do plano em que se realiza

a clivagem do fígado, encontram-se diferentes disposições da tríade portal e da

drenagem venosa desse órgão. Há basicamente duas formas de clivagem do fígado

para a técnica de split liver e para a doação intervivos.7, 10-13

A divisão do fígado para transplante intervivos é feita para doadores do

segmento lateral esquerdo, à direita do ligamento falciforme, e o enxerto tem

preservado consigo os ramos esquerdos da veia porta e da artéria hepática, a veia

hepática esquerda e o ducto dos segmentos II e III. Para doadores do hemifígado

direito, a clivagem do parênquima é feita à direita do ligamento falciforme ou ao

longo da fissura hepática média (linha de Cantlie), e o enxerto pode conter ou não a

veia hepática média, juntamente com a veia hepática direita e a tríade portal direita.7,

11,13

Na técnica de split liver, a clivagem do fígado pode ser feita imediatamente à

direita da fissura umbilical, com preservação da veia cava, do ducto hepático direito

e comum e da artéria hepática direita e comum com o enxerto IV - VIII, restando o

segmento lateral esquerdo com a veia porta, a artéria hepática esquerda, a via biliar

dos segmentos II e III e a veia hepática esquerda. Essa forma de divisão é a mais

utilizada. A outra maneira de dividir é seccionando ao longo da fissura hepática

média, preservando-se a veia cava, a artéria hepática comum, o tronco portal e o

ducto hepático esquerdo com o hemifígado esquerdo, restando um hemifígado

direito com os ramos direitos da artéria hepática e da veia porta, com o ducto

hepático comum e com a veia hepática direita. 7, 11,13

Ainda em relação ao split liver, o enxerto pode ser dividido, em relação ao

doador, sob duas formas: ex vivo e in situ. Na primeira, o órgão é retirado e

preservado, conforme as técnicas descritas para outros órgãos. Assim, dois enxertos

são obtidos a partir da dissecção dos elementos hilares e da secção do parênquima

hepático conforme a necessidade dos receptores (segmentos IV-VIII/II-III ou VIII-V/I-

VI). Na forma in situ, os mesmos procedimentos podem ser realizados, mas tendo

um doador cadavérico com a função cardíaca preservada. Em termos funcionais,

estas técnicas diferenciam-se em relação ao tempo de isquemia que, por ser mais

prolongado na técnica ex vivo, deixa o parênquima hepático suscetível às lesões de

isquemia-reperfusão em maior escala.10,12-14

11

Estudando a anatomia vascular e biliar do lobo hepático esquerdo, Reichert

et al.13 enfatizaram que, apesar das melhorias nas técnicas cirúrgicas de

reconstruções, a incidência das complicações biliares continua alta.

Especificamente, o transplante do segmento lateral esquerdo tanto para split liver

quanto para doação intervivos apresenta maior complicação biliar quando a

anatomia dos ductos dos segmentos II, III e IV dificulta a realização da reconstrução

biliar ou não é reconhecida. Isso ocorre porque a confluência desses ductos, para

formar o ducto hepático esquerdo, pode ocorrer em diferentes pontos do hilo

hepático.13

O deslocamento no plano de clivagem, realizando este a 1 centímetro da

fissura umbilical, resulta, segundo alguns autores, em encontrar um ducto biliar único

para anastomose da confluência biliar do segmento II e III.13,14 A medida de 25,5

milímetros do ligamento venoso foi destacada por Farias como o ponto de secção

hepática no qual se encontra um ducto único dos segmentos II e III em 95% dos

casos.14 Por outro lado, as fístulas e múltiplos ductos encontrados podem ser

atribuídos aos ductos do segmento IV.15,16 Grewal et al. relataram lesão parcial do

ducto deste segmento no plano de clivagem em doadores vivos.16

Acredita-se, assim como outros autores, que, apesar de todos os avanços

das técnicas desenvolvidas, as complicações biliares atingiram um platô em que os

fatores constitucionais – variabilidade anatômica e função do enxerto – devam estar

contribuindo para regularidade delas entre as séries.12,15,18-21 Poucos relatos

anatômicos enfocaram o estudo da via biliar do segmento IV e suas implicações

para o transplante intervivos e split liver. Em vista disto, é proposta a análise de qual

plano de secção, sendo estes a 5, 10 e 25,5 milímetros do ligamento venoso,

interrompa, com menor freqüência, a drenagem biliar do segmento IV.

13

2 JUSTIFICATIVA

Entre as complicações do transplante hepático repartido e de doadores vivos,

as biliares são as mais comuns.22 Elas variam em torno de 12% nas séries mais

atuais a 50% nas séries pioneiras.22,23 Nos pacientes que se submetem ao

transplante hepático intervivos, os índices dessas intercorrências variam de 15 a

32%, e a fístula biliar do parênquima cruento acaba sendo a causa mais comum.22

Nesse contexto, ressalta-se que os doadores também podem ser acometidos

por este problema; portanto, não há isenção de riscos e o infortúnio destes não são

desconsideráveis principalmente atribuídos à doação de enxerto para adultos.1 Miller

et al., em um relato de 109 transplante intervivos realizados, dos doadores do lobo

direito, 5,1% tiveram fístulas biliares, sendo que em um caso houve icterícia

transitória por obstrução do ducto dos segmentos II e III e o ducto do segmento IV

estava separado e pérvio.11

Como existe a permanência dos índices de complicações biliares entre os

centros com larga experiência, é provável que as constituições anatômicas

contribuam com estes achados. A variabilidade anatômica dos ductos hepáticos na

população pode atingir índices de 57%.26

Segundo Couinaud, isto pode estar atribuído à formação embrionária, em que

as artérias e os ductos acompanham as já formadas veias portais.25 Além disso,

Chaib et al. afirmaram que não é garantida a integridade vascular e biliar quando se

separa o segmento lateral esquerdo do segmento IV hepático. Há, inclusive, citações

de exclusão e necrose deste segmento, em algumas séries.26,27 É neste ponto que a

anatomia biliar é bem variável.17,28 Nessas condições de reconstrução biliar,

observam-se, praticamente, três vezes mais fístulas biliares, quando comparados a

uma reconstrução com anastomose em ducto único.11

Couinaud, analisando limitações anatômicas para a realização de

anastomoses biliodigestivas intra-hepáticas, verificou que, em 30% dos casos, estas

reconstruções seriam incompletas e, provavelmente, inefetivas em virtude da

multiplicidade de ductos do segmento lateral esquerdo.28 Yersiz et al. relataram sua

experiência em 100 transplantes realizados comparando as três técnicas: split liver

in situ, doador vivo do lobo esquerdo e transplante ortotópico. Nesta série, os índices

de complicações biliares foram, respectivamente, 9, 12 e 10%. Ainda que estes

13

índices não tenham sido atribuídos à presença de múltiplos ductos biliares (15, 30 e

0%), o grupo dos intervivos apresentou estenoses anastomóticas em 81 a 953 dias

após a cirurgia. 29

Conclui-se que é necessário um estudo abordando as relações biliares do

segmento IV com os planos planejados de secção no parênquima. Pretende-se

apresentar dados que contribuam para diminuir as lesões ductais a este segmento.

14

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Descrever a distribuição dos ductos biliares do segmento IV no hilo

hepático.

3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO

Determinar em qual dos planos, sendo estes a 5, 10 e 25,5 milímetros do

ligamento venoso hepático, ocorreria, com menor frequência, a inclusão

ou a secção da drenagem biliar do segmento IV ao se obter um enxerto

do segmento lateral esquerdo.

15

4 SUJEITOS

Foram selecionados para esse estudo 38 fígados humanos removidos de

cadáveres, dentro de 24 horas passadas da morte, no Departamento Médico Legal

de Porto Alegre, e dissecados no laboratório de anatomia da faculdade do Instituto

Porto Alegre – Instituto Metodista de Educação e Cultura (IPA-IMEC), em 2001. Isto

foi realizado por meio de um convênio firmado entre essas duas instituições, o qual

permite a remoção de peças para estudo posterior. O estudo foi aprovado pelo

conselho de ética em pesquisa da ULBRA sob o número 350 H. Os órgãos eram

retirados de pacientes que tinham anatomia macroscópica hepática aparentemente

normal e não haviam morrido de doença relacionada ao fígado. As peças eram

removidas durante a necropsia com preservação do pedículo vascular hilar, da veia

cava inferior acima das veias renais e inferior ao átrio direito. Os critérios de inclusão

e exclusão estão listados na TABELA 1. TABELA 1 Critérios de Seleção dos Indivíduos.

Critérios de Inclusão Idade igual ou superior a 18 anos.

Anatomia macroscópica normal.

Veia porta, artéria hepática própria, ducto colédoco e veia cava inferior infra e supra-hepática

preservados com a peça.

Causa da morte por doença não relacionada ao fígado.

Registro adequado dos dados antropométricos e das medidas relacionadas à peça e aos dados

estudados.

18

5 MATERIAL E MÉTODO

Após a remoção, os órgãos eram congelados e enviados para o IPA-IMEC.

Neste local, eram mantidos sob estas condições até um dia antes das dissecções.

Neste momento, colocavam-se as peças em temperatura ambiente até o seu

completo descongelamento. A nomenclatura dos segmentos hepáticos e a forma de

obtenção de enxerto do segmento lateral esquerdo estão representadas na figura 1.

1 2

LEGENDA: I-VIII: segmentos hepáticos; linha vermelha: local onde os planos foram planejados. O segmento IV é dividido em IVa e IVb. FIGURA 1 Anatomia segmentar do fígado e representação de dois enxertos pela técnica de split liver.

5.1 TÉCNICA DE DISSECÇÃO DA PEÇA

Depois do descongelamento, os fígados eram lavados com água corrente por

aproximadamente dez minutos e banhados com água sanitária. Após isso,

removiam-se todos os tecidos não pertencentes ao órgão que, por eventualidade,

estivessem juntos no momento da necropsia. Após, media-se a massa do fígado.

1 BLUMGART, LH; FONG, Y. Surgery of the Liver & Biliary Tract. 3ed: Disponível em: Selected

Operative Procedures CD-ROM. 2000. 2 ROGIERS, X; et al. In Situ Splitting of Cadaveric Livers: The Ultimate Expansion of a Limited Donor Pool. Annals of Surgery, n. 224, p. 331-341. 1996

18

Em seguida, fazia-se o reparo do ligamento venoso, do ligamento redondo,

da veia porta e da artéria hepática, ligando-se o ducto cístico. O ducto colédoco era

então canulado com um tubo de silicone número oito, sendo injetado, em seu lúmen,

tinta de resina vegetal de coloração verde inglês 37. O ponto de interrupção era

quando se contrastasse a árvore biliar até os ductos de terceira ordem e o ducto

colédoco estivesse distendido. Então, este era ligado com fio de sutura.

Os elementos do hilo hepático eram dissecados manualmente de posterior

para anterior, começando-se pela veia porta e pelos seus ramos principais. A artéria

hepática era também dissecada até seus ramos principais. Em seguida, a via biliar

principal e seus ductos tributários eram expostos por remoção da placa hilar.

Identificavam-se os canalículos segmentares da via biliar esquerda e os afluentes

principais da via biliar direita.

Completada a dissecação, mediam-se as distâncias entre o vértice da

confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo e o ligamento venoso; entre o

vértice da confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo e o ducto ou ductos

do segmento IV; e entre ligamento venoso e o ducto ou ductos do segmento IV. Para

realizar essas medidas, utilizava-se um paquímetro digital (Starret® No 0002317)

(FIGURA 2), e isto era sempre realizado pelo mesmo examinador que não tinha

informações sobre os dados que seriam analisados. Optou-se pela referência ao

ligamento venoso, pois sua base inicia na porção umbilical da veia porta, no eixo

central da fissura umbilical.31

A partir da mensuração dos intervalos entre os ductos do segmento IV e os

pontos de referência, obteve-se a distribuição exata destes na via biliar e no hilo

hepático, sendo representada conforme a Figura 3. Três planos de secção eram

projetados, colocando-se alfinete em seus eixos, sendo estes a 5, 10 e 25,5

milímetros do ligamento venoso, observando-se as relações da drenagem biliar do

segmento IV. (FIGURA 4)

Considerava-se o ducto envolvido deste segmento quando a secção

estabelecida passava sob sua confluência com a via biliar esquerda ou quando o

ducto se encontrava à esquerda da clivagem planejada, levando a interrupção da

drenagem biliar neste segmento. As variáveis analisadas foram codificadas para

melhor apresentação gráfica conforme a TABELA 2. Por fim, as peças foram

fotografadas com máquina fotográfica digital e tinham a arquitetura da via biliar

18

hepática, bem como a sua relação com o ligamento venoso, reproduzida através de

desenho.

FIGURA 2 Paquímetro Digital.

TABELA 2 Códigos das Variáveis Estudadas. Variável Código

Idade Id

Estatura E

Medida de massa do indivíduo (em quilogramas) MI

Medida de massa do fígado (em gramas) 1

Distância entre a confluência dos hepáticos e o ligamento venoso 2

Medida entre a confluência dos hepáticos e o ducto do segmento IV

(dSIV) ou IVa (dSIVa) 3

Medida entre o ducto do segmento IV (dSIV) ou IVa (dSIVa) e o

ligamento venoso 4

Medida entre o ducto do segmento IVb (dSIVb) e a confluência dos

hepáticos 5

Medida entre o ducto do segmento IVb (dSIVb) e o ligamento venoso 6

20

FIGURA 3 Distribuição dos ductos do segmento IV no hilo hepático. Legenda: A, primeiro terço da medida 2; B, segundo terço da medida 2; C, terceiro terço da medida 2. (Visão inferior)

FIGURA 4 Planos de secção. Legenda: Visão inferior do fígado. Legendas: I – VI: Segmentos hepáticos; Linhas: Preta – eixo central da fissura umbilical; Branca: Plano 5 mm; Amarela: Plano 10 mm; Azul: 25.5 mm. Via biliar com resina vegetal da cor verde.

21

6 DELINEAMENTO

Trata-se de um estudo transversal em que se analisaram os dados obtidos

das peças dissecadas em 2001. O tamanho da amostra estipulado para comparar

proporções de variáveis dicotômicas não-paramétricas foi de 38 indivíduos,

considerando a menor proporção em um grupo de 12% e no outro de 40%, sendo

= 0,05 e = 0,20. Estes percentuais foram baseados na distribuição do ducto do

segmento IV próximo à fissura umbilical (40%) analisados por Couinaud, em um

estudo de 107 fígados pelo método de corrosão, e nos índices de fístula biliar e

multiplicidades de ducto (12%), apresentados pelo censo nacional dos centros que

realizam a técnica de split liver.28,29

Assim, o presente estudo foi realizado com os planos projetados, sendo estes

a 5, 10 e 25,5 milímetros do ligamento venoso, observando-se a distribuição biliar do

segmento IV com relação aos planos. O método estatístico escolhido foi o teste de

Cochran, para avaliar se há diferença entre os grupos; e o teste de McNemar, para

verificar quais grupos diferenciam-se entre si.

Pretende-se estabelecer em qual nível de clivagem não ocorreria inclusão ou

lesão da drenagem biliar deste segmento em um enxerto planejado do segmento

lateral esquerdo. A diferença dos grupos quanto à idade, ao sexo, à estatura, à

medida de massa do indivíduo e do fígado será avaliada pelo teste de ANOVA

corrigido pelo método de Bonferroni. O controle de qualidade do método de

mensuração foi obtido pela análise de correlação de Pearson entre as medidas

realizadas no mesmo plano, somadas e comparadas ao intervalo que as incluem.

Então, duas comparações serão estabelecidas: 2 x 3 + 4; 2 x 4 + 6. As

variáveis foram descritas por meio de média, desvio-padrão, mínimo e máximo

encontrado e percentis de 25, 50 e 75. Os dados coletados nesse estudo foram

computados em planilha eletrônica, e o estudo estatístico foi realizado no programa

SPSS 16.0.1 para Windows. Considerou-se significância estatística quando P <

0,05.

22

7 RESULTADOS

7.1 DADOS ANTOPOMÉTRICOS

Foram selecionados para esse estudo 38 fígados humanos, dos quais quatro

(10,5%) pertenciam ao sexo feminino e 34 (89,5%) ao sexo masculino. Em relação à

cor da pele, 73,7% (28 casos) eram brancos e 26,3% (10 casos) eram negros.

Nenhum órgão foi excluído no estudo.

Os dados antropométricos estão listados na TABELA 3. Somente três fígados

tinham medida da massa do órgão superior a 2 kg e pertenciam a pacientes obesos

com mais de 100 kg. A maior parte da população dos ductos do segmento IV

localizou-se próxima à fissura umbilical, visto que 50% (19/38) da população da

medida 4 encontravam-se a 24,73 mm do ligamento venoso e 75% (29/38) da

medida 6 em 14,65 mm.

A análise descritiva e de frequência das variáveis estão demonstradas na

TABELA 3. A FIGURA 4 apresenta a correlação entre as medidas realizadas com o

paquímetro. Como os pares de medidas 3-4 e 5-6 foram obtidos dentro do intervalo

total da medida 2, o valor de 1 de correlação indica que o método de mensuração foi

bem acurado.

TABELA 3 Análise Descritiva e de Frequência das Variáveis

Variáveis Média ( dp) Mín. Máx. Percentil 25%

Percentil 50%

Percentil 75%

ID 38,79 16,15 18 73 25 35 50,25 E 170,08 6,41 160 182 165 170 174,50 MI 72,58 14,91 30 120 65,75 72,00 80,00 1 1.482,89 430,26 875 3.300 1.275 1.400 1.585 2 35,47 8,56 22,22 61,06 29,80 33,70 38,81 3 16,71 7,25 4,50 36,24 11,56 15,02 22,03 4 24 5,16 16,51 34,47 19,90 24,73 27,33 5 18,76 8,32 -0,20 44,42 13,09 18,56 23,47 6 11,61 9,30 -3,12 33,73 6,36 8,51 14,65 Legenda: Total da amostra: 38 órgãos; ID em anos; E em centímetros; MI em quilogramas; 1 em gramas; 2, 3, 4, 5 e 6 em milímetros. Valores negativos indicam medidas à esquerda do ligamento venoso. Abreviaturas: dp – desvio padrão; Mín. – Mínimo; Máx. – Máximo.

23

FIGURA 5 Controle de qualidade das Medidas com Método de Pearson. Legenda: R = 1 e P < 0,001 para ambos.

7.2 DISTRIBUIÇÃO ANATÔMICA DOS DUCTOS DO SEGMENTO IV NO HILO

HEPÁTICO

A drenagem biliar do segmento IV ocorreu em todos os casos para o ducto

hepático esquerdo ou para tributários deste. Em uma peça, havia quatro ductos que

drenavam este segmento, sendo dois deles acessórios para o IVb. Em dois casos,

existiam três ductos, havendo um acessório para IVb.

Em 50% (19/38) dos casos, dois canalículos (IVa e IVb) estavam presentes e

em 50% um único ducto do segmento IV foi encontrado. Esses canais biliares foram

distribuídos no intervalo entre a confluência dos hepáticos e o ligamento venoso

(medida 2), conforme a FIGURA 2, e a frequência destes grupos está demonstrada

na TABELA 4.

No terço médio (B) e distal do hilo (C), encontrou-se 73,7% (28/38) da

população (14 casos da drenagem única e 14 casos drenagem múltipla do IV). O

ducto do segmento IV único e o ducto do segmento IVa localizaram-se

principalmente em “B” (63,2 [12/19] e 57,9% [11/19], respectivamente), sendo que os

dois terços proximais (A+B) incluíam 86,8% da população (17 casos de drenagem

única e 16 casos de drenagem dupla).

24

Em 21,1% dos casos (8/38), a confluência do ducto do segmento IV esteve a

um centímetro da junção do ducto hepático direito com o esquerdo, embora 10,5%

(4/38) foram um único ducto e a outra metade referente ao ducto do segmento VIa.

TABELA 4 - Distribuição da drenagem biliar do SIV no hilo hepático Drenagem Biliar

Única do SIV Ducto Biliar SIVa Ducto Biliar SIVb Localização no

Hilo Hepático (N = 19) (N = 19)

A 26,3% (5) 26,3% (5) 0 B 63,2% (12) 57,9% (11) 36,8% (7) C 10,5% (2) 15,8% (3) 63,2% (12)

Por outro lado, o ducto do segmento IVb apresentou disposição contrária aos

anteriores, sendo encontrados em “B” e “C”. Canais biliares acessórios para IVb

foram identificados exclusivamente em C (2) e em B (2). Em um caso, o ducto biliar

único foi identificado à esquerda do ligamento venoso, apresentando-se justa ao

segmento umbilical da veia porta (FIGURA 6), incluído, portanto, no intervalo “C”.

Em outro caso, foi identificado um ducto acessório do segmento III drenando no

ducto do segmento IV (FIGURA 7).

FIGURA 6. Ducto biliar do segmento IV à esquerda do ligamento venoso. Legenda: DHE – ducto hepático esquerdo; dSIV – ducto do segmento IV; LV – ligamento venoso; 1 – pinça afastando a porção umbilical da veia porta.

25

FIGURA 7. O Ducto Biliar do Segmento IV Recebe um Tributário do Segmento III. Legenda: DHC – ducto hepático comum; DHD – ducto hepático direito; DHE – ducto hepático esquerdo; DSIV – ducto do segmento IV; DSIIIa – ducto acessório do segmento III; DSII+DSIII – confluência dos ductos dos segmentos II e III.

7.3 ANÁLISE DA CONFLUÊNCIA DUCTAL DO SEGMENTO IV EM RELAÇÃO AOS

PLANOS DE SECÇÃO

Os grupos encontrados foram homogêneos em relação a “Id”, “E”, “MI”, “1” e

“2” (TABELA 5). A população apresentou distribuição normal para estes dados.

Percebe-se pela FIGURA 5 que o plano de clivagem planejado a 5 mm do

ligamento acarretaria um menor índice de secção de ductos do segmento IV (13,2%,

P < 0,01), quando comparado a 10 (34,2%) e 25,5 mm (92,1%). Nestes casos,

encontrar-se-iam abertos na superfície do parênquima, representados em um caso

por toda a drenagem de bile deste segmento e nos outros (4) pelo canal biliar IVb.

Assim, secções próximas à fissura umbilical (5 mm) estariam menos sujeitas a

lesões biliares deste segmento, quando comparados a 10 e 25,5 mm.

26

TABELA 5 Comportamento das variâncias das variáveis antropométricas e da

medida 2 entre os grupos obtidos pelos planos de clivagem.* dSIV 5 mm 10 mm 25,5 mm P

Nenhum envolvido 39,06 (16,52) 35,12 (14,06) 27,00 (11,53) Id Algum envolvido 37 (15,07) 45,85 (18,09) 39,80 (16,21)

0,816

Nenhum envolvido 170,12 (6,44) 171,12 (6,07) 170,33 (3,51) E Algum envolvido 169,80 (6,98) 168,08 (6,81) 170,06 (6,63)

0,788

Nenhum envolvido 74,91 (13,53) 76,92 (13,76) 66,17 (5,25) MI Algum envolvido 57,20 (15,80) 64,23 (13,85) 73,13 (15,37)

0,481

Nenhum envolvido 1.500,9 (452,9) 1.548,2 (488,4) 1.133 (231) 1 Algum envolvido 1.364 (225) 1.357,3 (260,4) 1.512,9 (432)

0,165

Nenhum envolvido 36,86 (8,30) 38,42 (8,77) 50,65 (9,08) 2 Algum envolvido 26,35 (2,62) 29,82 (4,40) 34,17 (7,26)

0,064

*Observações: Total da amostra: 38 órgãos; dados apresentados através de média desvio padrão; ID em anos; E em centímetros; MI em quilogramas; 1 em gramas; 2 em milímetros. dSIV – ductos do segmento IV; 5, 10 e 25,5 mm – planos de secção no parênquima hepático relativo ao ligamento venoso; Não houve diferença significativa entre os grupos (ANOVA corrigido pelo método de Bonferroni), sendo em todos PBonferroni > 0,05.

33

5

25

13

3

35

0

19

38

População

5 10 25,5

Plano de Secção no Fígado

(mm)

NenhumdSIVenvolvido

Um outodos dSIVenvolvido

FIGURA 8 Comparação entre os Planos de Secção no Parênquima Hepático e a Proporção de Ductos do Segmento IV Envolvidos Legenda: 1 Plano de Secção estabelecido tendo como ponto de referência o Ligamento Venoso.

2 Teste de Cochran: Q = 48,267, P < 0,001 para 2 Graus de Liberdade. 3 Significância entre os grupos (Teste de McNemar):

10 X 25,5: P < 0,001; 5 X 25,5: P < 0,001; 5 X 10: P = 0,008;

4 Abreviatura: dSIV – ducto do segmento IV

(65,8%)

(34,2%)

(7,9%)

(92,1 %) (86,8%)

(13,2%)

27

8 DISCUSSÃO

O ligamento venoso pôde ser dissecado facilmente em todas as peças e se

demonstrou um dado objetivo como referência para a determinação das medidas

estudadas. Estudos sobre este reparo anatômico confirmam este achado, ainda que

algumas variantes raras tenham sido descritas.31 Com relação aos dados

antropométricos, foi evidente a diferença entre gêneros e cor da pele.

Conforme a TABELA 3, a 16,71 milímetros da confluência dos hepáticos, foi

identificada, em média, a confluência do ducto do segmento IV com via biliar

esquerda (medida 3). Dados semelhantes foram descritos por Masunari et al., que

encontraram 14,7 milímetros. Estes autores alertam para importância da

identificação deste ducto na abordagem de neoplasias malignas na confluência biliar

principal.32 Assim como alguns autores,27,31 identificou-se, em 8/38 casos (21,1%),

que o ducto do segmento IV estava a um centímetro da confluência biliar proximal.

Trabalhos em anatomia envolvendo análise de medidas invariavelmente são

alvos de críticas, principalmente sobre o índice de acurácia das mensurações.

Hirano et al., estudando a assimetria de laringes humanas, realizavam três medidas

e em seguida faziam a média aritmética destas para então registrar os dados. No

presente estudo, um índice de correlação alto e significativo entre duas variáveis que

se encontravam no mesmo plano demonstrou boa precisão dos dados, que pode

estar associada com o uso de paquímetro digital com intervalos milimétricos.

Portanto, os achados em relação às medidas da árvore biliar esquerda estão sujeitos

à variabilidade de cada indivíduo nesta dissertação.

Com distribuição dos ductos, verifica-se que o segmento IV apresenta a

confluência de seus ductos principalmente no terço médio entre a distância do

ligamento venoso e a bifurcação dos hepáticos. Quando este é único, 86,8%

estiveram localizados nos 2/3 proximais à confluência biliar principal. Por outro lado,

quando dois ou mais ductos drenam esse segmento 87,5%, estes foram

identificados nos 2/3 distais. A revisão literária indicou que em 94,4% ocorre a

drenagem biliar do segmento IV em algum ponto distante da confluência biliar

principal.34-36

28

Onish et al. alertam para a possibilidade de lesões ductais que possam

ocorrer ao segmento IV, quando se planeja seccionar na proximidade da fissura

umbilical. Nesta série, 54,6% dos casos (141 casos) ocorreram na proximidade

deste reparo anatômico, semelhante aos achados presentes na TABELA 4 e com os

estudos de Reichert (40%) e Couinaud (46,73%).

Destacam-se três distribuições variantes no estudo da via biliar esquerda

referente ao segmento IV: 11 (28,9%) fígados em que o ducto esquerdo é bipartido

em ducto para o segmento I/II e outro para o III/IV, 3 casos onde o segmento IV

recebeu o ducto acessório do III e em 1 caso do II. Em relação à primeira, Couinaud

verificou a presença de 16,82%, sendo que em 55% destes estariam nos 2/3

proximais à fissura umbilical. Reichert et al. relataram que a apresentação dividida

do hepático esquerdo esteve prevalente em 10% dos seus casos. Para Onish et al.

esta configuração foi encontrada em 15% dos indivíduos. Outras séries indicam

prevalências variando de 15 a 25%.28,34-39

Não foi identificado nas séries revisadas o ducto do segmento IV recebendo

canalículos do III. Por fim, Healey et al. identificaram que, em 1% da sua série, os

ductos do segmento IV recebiam canalículos do II.

No caso do transplante do segmento lateral esquerdo, alguns autores

propõem um plano de secção à direita da fissura umbilical, visando diminuir o índice

de ductos múltiplos para a anastomose.13,14,20 Contudo, esta modificação técnica

coincidiria com a emergência dos ductos do segmento IV, conforme os dados

encontrados. No estudo clínico-patológico de Reichert et al., os autores definiram

quatro padrões distintos de ducto hepático esquerdo, levando em consideração a

confluência ductal dos segmentos II e III, além de afirmarem que a secção do

parênquima hepático no segmento IV, em um plano que passa ao menos um

centímetro à direita da fissura umbilical, propiciaria o encontro de um ducto único do

lobo esquerdo em 90% dos casos.13

Farias destacou que a 25,5 mm do ligamento venoso encontrar-se-ia, em

mais de 90% dos casos, um ducto do segmento lateral esquerdo. Somente em três

casos (7,5%), se o plano de secção do parênquima hepático ocorresse a dois

centímetros e meio, encontrar-se-ia nesse plano a confluência biliar principal.

Entretanto, nenhum destes trabalhos avaliou a relação desta medida com os ductos

do segmento IV.

29

No presente estudo, verificou-se que, com o índice referido por Farias, em

92,1% dos casos, a via biliar para o segmento IV estaria incluída. A 10 milímetros do

ligamento venoso ter-se-ia 34,2%.

Portanto, mesmo a 1 ou 2,5 centímetros à direita da fissura umbilical, dois

ductos biliares estariam presentes, quando se planejasse obter dois enxertos. Dentre

eles, o que menos teria lesão seria o plano planejado a 5 milímetros. Couinaud

destacou que há uma convenção a qual propõe que sempre haverá um único ducto

hepático esquerdo no hilo e anastomose neste e nos ductos III e IV na fissura

umbilical que irão derivar o hemifígado esquerdo.

Essa suposição ignora inúmeras variações biliares. Segundo este autor, no

seu estudo de 107 fígados humanos, as condições anatômicas favoráveis para

anastomose em um ducto único no hilo foram de 69,2%. Em seis indivíduos (5,6%),

seria plausível se houvesse anastomose látero-lateral do ducto hepático esquerdo

subdividido em II + I e III + IV. Sendo assim, em 25,2% dos indivíduos, a

variabilidade anatômica não permitiria uma adequada anastomose hepático-jejuno.

A frequência da multiplicidade dos ductos para anastomose apresentaria o

menor índice em torno de 10% e o limite superior estaria dependente da condição de

confluência do ducto do segmento IV. Isto vem de encontro dos achados da

literatura. Alguns autores afirmam que a ausência do ducto hepático esquerdo varia

de 2 a 9% e, nestes casos, a configuração mais frequente é um ducto que drena o

segmento IV e outro que drena o segmento II e III.14,42

Bussutil et al. relatam índices de 15 a 25%, onde dois ou mais ductos a serem

anastomosados ocorrem, mesmo respeitando um plano de clivagem de 5 a 10 mm à

direita da fissura umbilical no plano da placa hilar pela técnica de split liver.14,29

Reichert et al., embora tenham destacado a importância desta medida para o

segmento II e III, desconsideraram a presença dos ductos do segmento IV, mesmo

que estes só tenham sido identificados após uma reintervenção em sua experiência

clínica. Além disso, em 55% dos seus casos, o ducto único do segmento IV confluiria

em algum ponto entre a fissura umbilical e a bifurcação dos hepáticos,

provavelmente alguns seriam suscetíveis à secção, mesmo poupando o ducto do

segmento lateral esquerdo. Entretanto, como já fora destacada por outros autores, a

anastomose de ductos separados dos segmentos II e III é trabalhosa, sendo que a

busca por um ducto único do segmento lateral esquerdo é importante.14,29

30

Broering et al., avaliando a morbidade de doadores vivos, associaram a

redução de complicações de fístulas biliares na superfície de secção, quando

deslocaram a clivagem paralelamente ao ligamento falciforme e terminando sobre o

segmento umbilical da veia porta, mesmo plano do ligamento venoso. Este achado

corrobora com a tendência observada na FIGURA 5, onde quanto mais próximo ao

ligamento venoso, menor a lesão aos ductos do segmento IV. Destaca-se, portanto,

a importância do estudo radiológico no período pré-operatório dos doadores

vivos.24,26,42

Quais seriam as razões para tais variantes? Autores como Couinaud,

Kawarada et al. e Cheng et al. têm alertado para a dissociação entre a disposição

entre os ramos ductais e portais. Kawarada et al. afirmam que os ramos portais do

segmento medial (S4) confluem em ângulo reto com a porção umbilical da veia porta

não formando um pedículo glissoniano, em que a artéria, a veia e o ducto biliar são

encontrados. Os canais biliares deste segmento distribuem-se ao longo hilo

hepático, bem como as artérias. Este fato é atribuído à formação embrionária do

segmento IV, que foi descrita por Hugo Rex, Mall, Nettelblad, Hamilton, Boyd et al.,

Severn e revisada por Couinaud.

No início da formação hepática, este órgão apresenta duas porções: esquerda

e direita. Quando a veia umbilical entra próximo ao eixo central (colecístico), ocorre o

crescimento do segmento IV, deslocando o ramo esquerdo da veia porta para a

esquerda. Com isso, também afeta os outros integrantes portais (ducto e artéria) que

acompanham este desenvolvimento. Assim, o ducto deste segmento apresenta um

trajeto em “J” até atingir o seu correspondente da tríade portal no parênquima

deste.35,38 Isto explica os achados do presente estudo, em que alguns ductos seriam

seccionados na superfície cruenta do enxerto.

31

9 CONCLUSÃO

A drenagem biliar do segmento IV ocorreu principalmente no terço médio e

distal entre a confluência dos hepáticos e o ligamento venoso. Quando em ducto

único, localiza-se principalmente nos 2/3 proximais; e nos casos de drenagem

múltipla, nos 2/3 distais, sendo que no terço distal encontrou-se 63,2% dos ductos

dos segmentos IVb.

Entre os planos planejados, aquele feito a 5 milímetros do ligamento venoso

acarretaria, com menor frequência (13,2%), na inclusão ou secção da drenagem

biliar, segmento ao se obter um enxerto do segmento lateral esquerdo. Estes

estariam principalmente na superfície do parênquima seccionado do enxerto

previsto.

33

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