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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO PRÓ-REITORIA PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROPSIQUIATRIA E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO Fábia Maria de Lima Trajetória do declínio cognitivo e fatores associados em uma coorte de idosos da atenção básica na cidade do Recife Recife 2015
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO PRÓ-REITORIA PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROPSIQUIATRIA E CIÊNCIAS DO
COMPORTAMENTO
Fábia Maria de Lima
Trajetória do declínio cognitivo e fatores associados
em uma coorte de idosos da atenção básica na cidade
do Recife
Recife
2015
FÁBIA MARIA DE LIMA
Trajetória do declínio cognitivo e fatores associados
em uma coorte de idosos da atenção básica na cidade
do Recife
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento do Curso de
Doutorado do Centro de Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Pernambuco, como parte dos requisitos para
obtenção do grau de Doutor.
Área de concentração: Neuropsicopatologia
Orientadora: Profª. Drª. Luciana Patrizia Alves de Andrade
Valença
Coorientador: Prof. Dr. Othon Bastos
Recife
2015
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
Pró-Reitoria para Assuntos de Pesquisa e Pós-Graduação Centro de Ciências da Saúde Programa de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento
ATA DA SEPTUAGÉSIMA SETIMA DEFESA DE TESE DE DOUTORADO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROPSIQUIATRIA E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO DO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO, NO DIA 05 DE JUNHO DE 2015. Aos cinco dias do mês de junho de dois mil e quinze, às 08:00 horas, no Auditório do 2º andar do Programa de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, em sessão pública, teve início a defesa da Tese intitulada “TRAJETÓRIA DO DECLINIO COGNITIVO E FATORES ASSOCIADOS EM UMA COORTE DE IDOSOS DA ATENÇÃO BÁSICA NA CIDADE DO RECIFE” da aluna FÁBIA MARIA DE LIMA, na área de concentração de Neuropsicopatologia, sob a orientação da Profª Luciana Patrizia Alves de Andrade Valença. Cumpriu todos os demais requisitos regimentais para a obtenção do grau de Doutora do Programa de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento. A Banca Examinadora foi indicada pelo colegiado do programa de pós-graduação Em 26/02/2015, na sua 1ª Reunião ordinária e homologada pela Diretoria de Pós-Graduação, através do Processo Nº23076.022932/2015-10 em 18/05/2015 composta pelos Professores: Luciana Patrizia Alves de Andrade Valença, do Departamento de Neuropsiquiatria da Universidade Federal de Pernambuco; Kátia Cristina Petribu, do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Pernambuco; Jael Maria de Aquino, do Departamento de Enfermagem da Universidade de Pernambuco; Maria Lúcia Gurgel da Costa, do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco; Jerson Laks, do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Após cumpridas as formalidades, a candidata foi convidada a discorrer sobre o conteúdo da Tese. Concluída a explanação, a candidata foi argüida pela Banca Examinadora que, em seguida, reuniu-se para deliberar e conceder a mesma a menção (Aprovado/Reprovado/em exigência) _____________________ da referida Tese. E, para constar, lavrei a presente Ata que vai por mim assinada, Secretária da Pós-Graduação, e pelos membros da Banca Examinadora.
Recife, 05 de junho de 2015.
________________________________
Solange de Lima Martins
BANCA EXAMINADORA
Profª Luciana Patrizia Alves de Andrade Valença – CPF Nº:_________________________
Profª Kátia Cristina Petribu– CPF Nº:___________________________________________
Profª Jael Maria de Aquino- CPF Nº:____________________________________________
Profª Maria Lúcia Gurgel da Costa- CPF Nº:______________________________________
Prof. Jerson Laks - CPF Nº:___________________________________________________
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR Prof. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
VICE-REITOR Prof. Silvio Romero Marques
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO Prof. Francisco Ramos
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. Nicodemos Teles Pontes Filho
DEPARTAMENTO DE NEUROPSIQUIATRIA
DIRETOR Prof. José Francisco Albuquerque
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROPSIQUIATRIA E CIÊNCIAS DO
COMPORTAMENTO
COORDENADOR Prof. Marcelo Moraes Valença
VICE-COORDENADORA Profª. Sandra Lopes de Souza
CORPO DOCENTE
Profª. Ana Elisa Toscano Meneses da Silva Castro
Prof. Amaury Cantilino da Silva Junior
Profª. Ângela Amâncio dos Santos
Profª. Belmira Lara da S.A.da Costa
Profª. Cláudia Jacques Lagranha
Prof. Everton Botelho Sougey
Prof. Hilton Justino da Silva
Prof. Hildo Rocha Cirne de Azevedo Filho
Prof. Hugo André de Lima Martins
Prof. João Ricardo Mendes de Oliveira
Prof. João Henrique da Costa Silva
Profª. Kátia Karina do Monte Silva
Profª. Luciana Patrizia Alves de Andrade Valença
Prof. Lúcio Vilar Rabelo Filho
Prof. Luiz Ataide Junior
Prof. Marcelo Moraes Valença
Prof. Marcelo Cairrão Araujo Rodrigues
Profª. Maria Lúcia de Bustamente Simas
Profª. Maria Lúcia Gurgel da Costa
Prof. Murilo Costa Lima
Prof. Otávio Gomes Lins
Prof. Othon Coelho Bastos Filho
Profª. Paula Rejane Beserra Diniz
Prof. Pedro Augusto Sampaio Rocha Filho
Prof. Raul Manhães de Castro
Profª. Rosana Christine Cavalcanti Ximenes
Profª. Sandra Lopes de Souza
Profª. Sílvia Regina de Arruda Moraes
À Deus, a família e aos amigos
AGRADECIMENTOS
A Deus! Por tudo e por nos permitir atingir a velhice!
Aos meus todos orientadores e colaboradores: Othon Bastos, Luciana Valença, Kátia
Petribu e Jerson Laks. Pelo apoio Sandra Lopes.
Os meus companheiros de trabalho e as gestoras do Hospital das Clínicas e da Faculdade
Nossa Senhora das Graças.
A todos os pesquisadores de campo – que apostaram na vontade de fazer o trabalho. Em
especial Alexsandra e Alexandre!!!
Aos idosos do Recife, por disporem seu tempo e abrirem suas casas para realização dessa
pesquisa.
A Evandro Coutinho e Ulisses Montarroyos – estatísticos e colaboradores! Obrigada pela
ajuda, disponibilidade e paciência.
Aos profissionais das equipes de Saúde da Família do Recife - os Agente Comunitário de
Saúde – que com boa vontade nos ajudaram na coleta dos dados.
Aos amigos que tiveram paciência e por tudo que fizeram por mim: Edvan Lopes, Ana
Mesel, Paulo Paiva, Tatiana Souza, Deuzany Leão, Marilia Siqueira Campos, Rosa Pimentel e
muitos outros.
RESUMO
LIMA, F. M. Trajetória do declínio cognitivo e fatores associados em uma coorte de
idosos da atenção básica na cidade do Recife-PE. 2015. 122 f. Tese (Doutorado) – Centro
de Ciência da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco, 2015.
Introdução: O percentual de idosos no Brasil, em 1980, era de 6,7%. Caso as projeções se
confirmem, em 2050, será de 28,9%. Em consequência desse envelhecimento populacional, as
doenças crônicas não transmissíveis cada vez mais vêm assumindo maior importância nos
países com renda baixa e média, dentre elas destacamos a demência, a qual está relacionada
com a mudança das funções cognitivas. O declínio das funções cognitivas já pode ser
detectado após os 45 anos de idade, e se agrava progressivamente com o envelhecimento. Por
esse motivo, a identificação do déficit cognitivo é importante, dada à possibilidade de
diagnóstico precoce de demência, cuja frequência é crescente e se constitui valioso indicador
de saúde dos idosos.
Objetivos: Investigar a prevalência de déficit cognitivo em estudo transversal, e a trajetória
do declínio cognitivo e os seus fatores associados em uma população de idosos da cidade do
Recife, Pernambuco, Brasil, em uma coorte longitudinal de base populacional com
seguimento por dois anos.
Métodos: Desenvolveu-se um estudo longitudinal, prospectivo e de base populacional, com
amostra composta no baseline de 635 idosos atendidos pela Estratégia Saúde da Família na
Atenção Primária à Saúde durante o período de 2010 a 2012, na cidade do Recife-PE. Esta
pesquisa faz parte de um estudo epidemiológico realizado em 60 municípios com a população
de 3000 idosos no Estado de Pernambuco, denominado Projeto Pernambuco. As variáveis
utilizadas foram os dados sociodemográficos, estilo de vida, morbidade autorreferida,
sintomas depressivos, nível funcional e cognição.
Resultados: No estudo transversal, a avaliação cognitiva mostrou alteração em 63,4% dos
idosos da cidade do Recife-PE. No longitudinal, a média do MEEM ficou em 21,2 ± 4,7.
Houve uma diminuição média da pontuação do MEEM de 1,1 ponto em dois anos e os fatores
associados a essa redução no grupo com déficit cognitivo no baseline foram idade, alta
escolaridade e uso de bebida alcoólica; enquanto que, no grupo sem déficit cognitivo,
contribuíram a baixa escolaridade e ausência de atividade de lazer. Foram produzidos três
artigos científicos: 1) primary healthcare for older People as identified in project
Pernambuco – Brazil; já publicado: 2) quality of life amongst older brazilians: a cross-
cultural validation of the CASP-19 into brazilian-portuguese; e 3) AD8-Brazil: cross-cultural
validation of the ascertaining dementia interview in Portuguese. Esses artigos serviram como
base para coleta de dados dos demais estudos desta tese.
Conclusão: Observamos diferenças no comportamento das variáveis que influenciaram o
aparecimento e a progressão do declínio cognitivo. Ressaltamos que, exceto a idade, os
demais fatores são modificáveis, o que permite adoção de medidas preventivas contra o
avanço das perdas de habilidades cognitivas, compatível com uma atenção personalizada e
holística, mais adequada ao envelhecimento saudável.
Palavras-chave: Cognição. Idoso. Inquéritos Epidemiológicos. Atenção Primária à Saúde.
ABSTRACT
LIMA, F. M. Trajectories of cognitive decline and associated factors in a cohort of older
people receiving primary healthcare. 2015. 122 f. Tese (Doutorado) – Centro de Ciência
da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco, 2015.
Introduction: The percentage of older people in Brazil in 1980 was 6.7%. If projections are
confirmed, by 2050 this figure will have reached 28.9%. As a result of this aging population,
non-communicable chronic diseases have become increasingly more significant for low- and
middle-income countries, particularly dementia, which is related to a change in cognitive
functions. It is possible to detect a decline in cognitive functions after 45 years of age, which
becomes progressively worse with aging. For this reason, it is important to identify cognitive
impairment given the possibility of early diagnosis of dementia, the frequency of which is
increasing and constitutes an important health indicator for older people.
Objectives: To investigate the prevalence of cognitive impairment in a cross-sectional study
together with the path of cognitive decline and its associated factors in older people in the city
of Recife, Pernambuco, Brazil, in a longitudinal population-based cohort with a two-year
follow-up period.
Methods: We developed a longitudinal, prospective, population-based study with a baseline
sample of 635 older people treated under the Family Health Strategy in Primary Healthcare
from 2010 to 2012 in the city of Recife. This research is part of an epidemiological study
conducted across 60 municipalities in the state of Pernambuco with a population of 3000
older people, entitled Project Pernambuco. The variables used were socio-demographic data,
lifestyle, self-reported morbidity, depressive symptoms, functional levels and cognition.
Results: In the cross-sectional study, cognitive assessment demonstrated changes in 63.4% of
the older people in Recife. In the longitudinal study, the mean Mini Mental State Examination
(MMSE) score was 21.2 ± 4.7. There was a mean decrease in the MMSE score of 1.1 points
over two years and the factors associated with this reduction in the group with cognitive
impairment at baseline were age, high schooling levels and alcohol consumption; while in the
group without cognitive impairment, risk factors were lower schooling levels and a lack of
leisure activities. Three scientific articles were produced: 1) Primary healthcare for older
people as identified in Project Pernambuco - Brazil; and the already published: 2) Quality of
life amongst older Brazilians: a cross-cultural validation of CASP-19 into Brazilian
Portuguese, and 3) AD8-Brazil: a cross-cultural validation of the ascertaining dementia
interview in Portuguese. These served as the basis for data collection for the other studies in
this thesis.
Conclusion: We observed differences in the behavior of the variables that influenced the
onset and progression of cognitive decline. It should be emphasized that, except for age, all
other risk factors are modifiable, thus allowing the adoption of preventive measures against
the progressive impairment of cognitive abilities, compatible with personalized, holistic
healthcare, and more appropriate to healthy aging.
Keywords: Cognition. Older people. Epidemiological Survey. Primary Healthcare.
LISTA DE TABELAS
Tabelas do Primeiro Artigo
Table 1 - Sociodemographic characteristics of older people receiving Primary
Healthcare, according to where they reside – Pernambuco,
2010……………………………………………………………………….
48
Table 2 - Characteristics related to lifestyle, health and the quality of life of older
people, according to where they reside – PE, 2010………………………
49
Tabelas do Segundo Artigo
Tabela 1 - Associação de déficit cognitivo segundo variáveis socioeconômicas......... 63
Tabela 2 - Associação de déficit cognitivo segundo aspectos de saúde....................... 63
Tabela 3 - Análise multivariada da associação de déficit cognitivo segundo
aspectos de saúde........................................................................................
64
Tabelas do terceiro Artigo
Tabela 1 - Regressão linear entre a mudança na pontuação do MEEM em dois anos e
as variáveis biológicas, socioeconômicas e de hábitos, segundo déficit
cognitivo no baseline (2010) dos idosos do Recife-
PE................................................................................................................
84
Tabela 2 - Regressão linear entre a mudança na pontuação do MEEM em dois anos e
as comorbidades, sintomas de depressão e capacidade funcional, segundo
déficit cognitivo no baseline (2010) dos idosos do Recife-
PE.....................................................................................................
85
Tabela 3 - Regressão linear multivariada do declínio cognitivo através da variação da
pontuação do MEEM em dois anos segundo déficit cognitivo no baseline
(2010) dos idosos do Recife-PE................................................
85
LISTA DE QUADRO
Quadro do Método
Quadro 1 Amostra de idosos da cidade do Recife do ano 2010 e 2012....................... 31
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABEP Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
ACS Agente Comunitário de Saúde
ADL Activities of Daily Living
ApoE Apolipoproteína E
AVD Atividades de Vida Diária
CAAE Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
CASP-16 Control, Autonomy, Self-Realization e Pleasure
DA Doença de Alzheimer
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Forth Edition
DSM-V Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Five Edition
ESF Estratégia da Saúde da Família
eSF equipe de Saúde da Família
FHT Family Health Teams
GDS-5 Geriatric Depression Scale
GERES Regional Health Management Sectors
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MEEM Mini Exame do Estado Mental
MMSE Mini-Mental State Examination
NBR Associação Brasileira de Normas Técnicas
NCDs chronic non-communicable disease
PE Pernambuco
PHC Primary Healthcare Centres
PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio
PSF Programa Saúde da Família
SVY Stata survey commands
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UBS Unidades Básicas de Saúde
WHO World Health Organization
SUMÁRIO
1 APRESENTAÇÃO ....................................................................................................... 14
2 REFERENCIAL TEÓRICO ........................................................................................ 18
3 OBJETIVOS................................................................................................................... 26
4 MÉTODOS ..................................................................................................................... 28
5 RESULTADOS .............................................................................................................. 33
ARTIGO 1 ......................................................................................................................... 34
ARTIGO 2.......................................................................................................................... 47
ARTIGO 3.......................................................................................................................... 60
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................ 78
REFERÊNCIAS ............................................................................................................... 80
APÊNDICE A – Questionário sociodemográfico............................................................. 91
APÊNDICE B – Artigo publicado 1 - AD8-Brazil: Cross-Cultural Validation of the
Ascertaining Dementia Interview in Portuguese….............................................................
92
APÊNDICE C – Artigo publicado 2 - Quality of Life amongst Older Brazilians: A
Cross-Cultural Validation of the CASP-19 into Brazilian-Portuguese…………………..
93
ANEXO A - Aprovações do Comitê de Ética em pesquisa...............................................
95
ANEXO B - Escalas de Atividade de Vida de Diária e Geriatric Depression Scale....... 97
ANEXO C - Mini Exame do Estado Mental .............. ...................................................... 98
14
1 - APRESENTAÇÃO
15
Em países desenvolvidos, entre os anos de 2013 a 2100, é esperado que o número de
pessoas com mais de 60 anos duplique de 217 milhões para 440 milhões, enquanto que, em
países de baixa e média renda, aumentará de 554 milhões para 2.5 bilhões de pessoas idosas
(UNITED NATIONS, 2013). Nesse envelhecimento populacional, que é o maior condutor
para o aumento substancial da prevalência de doenças crônicas, destaca-se a demência,
fortemente associada com a idade e que se caracteriza por dano progressivo e incapacitante de
várias funções cognitivas (PRINCE et al., 2015; SUZMAN et al., 2015).
A avaliação das funções cognitivas é importante porque pessoas com declínio
cognitivo apresentam maior risco de converter esse declínio para demências ou para
transtornos neurocognitivos, segundo a classificação do Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-5) (PLASSMAN et al., 2010; AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION, 2013; WILLIAMS et al., 2010; ALZHEIMER'S ASSOCIATION, 2015).
Essa deterioração cerebral é temida pelos próprios idosos, pois, além do estigma, afeta a
qualidade de vida devido a limitações nas atividades de vida diária, aumento das
incapacidades e perda de autonomia (PLASSMAN et al., 2010; DEARY et al., 2009)
consequentemente, acarretando sobrecarga e custo para família e para o Estado. Entretanto,
para que se possa intervir em indivíduos com risco para declínio cognitivo, necessário
inicialmente caracterizá-los e, posteriormente, avaliar as possibilidades preventivas.
Portanto, este projeto almeja avaliar o desempenho cognitivo das pessoas idosas da
cidade do Recife–Pernambuco. É o primeiro estudo epidemiológico com amostra
representativa no Estado de Pernambuco com o tema de cognição, permitido conhecer qual a
trajetória e os fatores associados com as mudanças cognitivas, bem com a sua gravidade.
Além disso, é de grande validade observar a relação da mudança cognitiva com as variáveis
como idade, gênero, escolaridade, classe econômica, estilo de vida, morbidades
autorreferidas, sintomas de depressão e nível funcional. Contudo, a identificação do declínio
cognitivo e seus fatores associados constitui um passo essencial no processo de planejamento
das ações de saúde, pois contribui para melhorar o estado funcional do idoso e,
consequentemente, diminuir os gastos com a saúde pública.
O objetivo geral desta pesquisa foi identificar a trajetória do declínio cognitivo e seus
fatores associados ao idoso da Atenção Básica com Estratégia Saúde da Família,
acompanhados numa coorte de dois anos, na cidade do Recife-PE. Para atingir tal objetivo,
definiram-se como objetivos específicos:
conhecer o perfil de saúde e os métodos de um estudo epidemiológico em
idosos representativos do Estado de Pernambuco (Projeto Pernambuco);
16
identificar a prevalência e os fatores associados ao déficit cognitivo na
população idosa sob os cuidados da atenção básica no município do Recife-PE
no ano de 2010 (estudo transversal);
avaliar a associação de variáveis sociodemográficas, estilo de vida,
comorbidades autorreferidas, sintomas depressivos e capacidade funcional com
declínio cognitivo em uma coorte entre os anos de 2010 e 2012.
Esta tese está composta por quatro capítulos, além desta apresentação.
No 1º capítulo, apresenta-se o estado de arte sobre a cognição na população com 60
anos ou mais de idade.
No 2º capítulo, sob título métodos, encontra-se o detalhamento dos métodos
empregados na pesquisa de base populacional, possibilitando a outros pesquisadores a
replicação do estudo.
O 3º capítulo, afeito aos resultados, em obediência às determinações do Centro de
Ciências da Saúde, está composto por três artigos originais, decorrentes do
levantamento de dados de base populacional.
Artigo 1 - Primary healthcare for older people as identified in Project
Pernambuco – Brazil.
Artigo 2 – Prevalência e fatores associados à déficit cognitivo em idosos da
atenção primária de saúde.
Artigo 3 – Trajetória do declínio cognitivo e fatores associados em coorte de idosos da atenção
básica de saúde.
No 4º capítulo, foram apresentadas as considerações finais e perspectivas do estudo de
campo.
Nos anexos estão dispostos dois artigos relacionados ao tema do estudo.
Artigo 4 (publicado) - Quality of life amongst older brazilians: a cross-cultural
validation of the CASP-19 into brazilian-portuguese.
Artigo 5 (publicado) - AD8-Brazil: cross-cultural validation of the ascertaining
dementia interview in portuguese.
As referências bibliográficas empregadas no referencial teórico e no capítulo de
Metodologia obedeceram às Normas Brasileiras de Referendação da Associação Brasileira de
Normas Técnicas (NBR 6023).
17
Nos artigos que compuseram o Terceiro Capítulo, foram obedecidas as normas de
citação e de referendação constantes das Instruções para Autores, dos periódicos aos quais se
destinaram, do que decorreu o emprego das Normas de Vancouver.
A distribuição dos capítulos desta tese esteve concorde com as Normas de
Apresentação de Dissertações e Teses do Centro de Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Pernambuco.
18
2 - REFERENCIAL TEÓRICO
19
Entre 2000 e 2050, a proporção de pessoas acima de 60 anos de idade na
população geral irá dobrar de 11% para 22%, aumentando de 605 milhões para 2 bilhões no
mesmo período (WHO, 2014). Em países de renda baixa e média, essa transição acontecerá
mais rapidamente. Brasil, China e Tailândia, por exemplo, experimentarão a mesma mudança
demográfica em pouco mais de 20 anos (WHO, 2012). No estado de Pernambuco, o índice de
envelhecimento, isto é, a razão percentual entre o número de pessoas com 60 anos ou mais de
idade (idosos) e o número de crianças e adolescentes (0-14 anos) cresceu de forma rápida e
intensa, passando de 10%, em 1940, para 47%, em 2011, porém, na região metropolitana do
Recife, o índice igualou-se a 58,1% (IBGE, 2013a; IBGE, 2007). Entre os anos de 2002 e
2012, a quantidade de idosos teve um incremento de 50%. No final de 2012, a população
idosa de Pernambuco igualava-se a 1.141.000 pessoas, colocando Pernambuco entre os 10
estados com maior percentual de idosos (12,5%), segundo a Pesquisa Nacional por Amostra
de Domicílios (IBGE, 2013a). O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatíst ica (IBGE, 2013a)
estima para 2030 que os idosos representarão 16,5% da população pernambucana.
As implicações desse processo vão além da dimensão individual e atingem os setores
de saúde, educação, cultura, trabalho, serviços assistenciais e seguridade social (KALACHE,
2014). A demanda para o setor saúde vem exigindo novas posturas do poder público para
administrar os impactos do envelhecimento na agenda das políticas sociais, principalmente,
quando considerados os dados de Veras e Parahyba (2007) que revelam acometimento de pelo
menos uma Doença Crônica Não Transmissível (DCNT) em 75,5% dos idosos brasileiros.
As DCNTs exigem atenção permanente e tratamentos diferenciados, atingindo a
população idosa em países de média e baixa renda (PRINCE et al., 2015; SOUSA et al.,
2009). A hipertensão arterial e o diabetes têm sido alvo de programas de saúde pública.
Outras DCNTs, como a demência e a depressão, merecem ser tratadas também como
problema de saúde coletiva, pelo grande impacto que ocasionam. Diante desse quadro, o
desafio colocado para as políticas públicas compreende um aumento do fornecimento de
serviços e cuidados que possibilitem uma vida longa e de qualidade, com saúde e dignidade
(IBGE, 2013b). O resultado desse processo afeta diretamente o setor saúde, demandando
novas posturas do poder público para administrar os impactos do envelhecimento na agenda
das políticas sociais. Diante desse quadro epidemiológico, cerca de 9% da população
brasileira – o segmento de pessoas com sessenta anos e mais – consomem mais de 26% dos
recursos de internação hospitalar no SUS (IBGE, 2000; LIMA-COSTA et al. 2000)
20
O envelhecimento populacional, portanto, faz com que os profissionais de saúde,
independentemente de sua especialidade, lidem cada vez mais com pacientes em senilidade
(DUARTE et al., 2007). A atenção e o cuidado para com esse grupo necessitam ser
intensificados já que os idosos são frequentemente acometidos por doenças crônicas, perda de
habilidades físicas e distúrbios neuropsiquiátricos, entre eles a demência (LEITE et al., 2006).
A demência tem uma prevalência mundial com ampla variabilidade em relação à faixa
etária, com taxa média de 1,1% entre os indivíduos com 65 a 69 anos de idade, 3,2% entre
idosos de 70 a 74 anos, 7,8% entre aqueles com 75 a 79 anos, 16,2% naqueles com 80 a 84
anos, alcançando taxas superiores a 23% nos muito idosos (LOPES; BOTTINO, 2002).
Os estudos populacionais brasileiros também têm demonstrado que a demência pode
estar presente num percentual alto. Em revisão sistemática realizada por Fagundes et al.,
(2011) a prevalência de demência no Brasil variou entre 2% a 49,6%. Ressaltamos estudo
realizado em uma cidade de porte médio do interior de São Paulo, que avaliou 1.656
indivíduos da comunidade, com idade igual ou maior que 65 anos, no qual a prevalência
igualou-se a 7,1% (HERRERA; CARAMELLI; NITRINI, 1998). Numa coorte de 1.119
indivíduos sem demência, foi encontrada incidência anual de demência de 13,8%, semelhante
a outros países (NITRINI et al., 2004). Quando se considera apenas comprometimento
cognitivo e funcional, sem julgar-se a presença de síndrome demencial, a prevalência fica
próxima a 20% (LAKS et al., 2005), indicando que o problema do déficit cognitivo pode ser
ainda mais abrangente, ao se considerar a possibilidade de conversão para demência.
As definições amplamente aceitas de demência abrangem déficits no âmbito social,
ocupacional, em funções cognitivas e em atividades instrumentais da vida diária
(HANCOCK; LARNER, 2007). Segundo American Psychiatric Association (1994), a
demência pode ser definida como síndrome caracterizada por declínio de memória associado
a déficit de pelo menos uma outra função cognitiva (linguagem, gnosias, praxias ou funções
executivas) com intensidade suficiente para interferir no desempenho social ou profissional do
indivíduo (American Psychiatric Association, 1994).
FUNÇÕES COGNITIVAS
Antes de descrever as funções cognitivas, devemos entender que, o avançar da idade,
principalmente após 60 anos, ocasiona muitas mudanças ao ser humano. No encéfalo,
ocorrem modificações morfológicas, como atrofia cerebral, reduzindo o tamanho e o volume
do cérebro em relação ao de uma pessoa jovem. Alguns giros são mais finos e separados por
sulcos mais profundos e abertos, resultando menor espessura das regiões corticais. Nota-se
21
diminuição do número de neurônios e sinapses, presença de placas neuríticas e emaranhados
neurofibrilares, depósitos de proteína beta-amilóide que aparecem precocemente nas regiões
temporais mediais e espalham-se por todo o neocórtex, além da existência de sintomas
psicológicos e físicos, como os lapsos de memória, menor velocidade de raciocínio, episódios
passageiros de confusão, tremor, dificuldade de locomoção, insônia noturna com sonolência
diurna e falta de equilíbrio (DAMASCENO, 1999; LENT, 2001).
No envelhecimento patológico, os danos cerebrais ocorrem em intensidade maior
(como o surgimento de placas senis e perdas de neurônios), gerando alterações das funções
nobres do sistema nervoso central, através da cognição (CANÇADO; HORTA, 2006).
A cognição é a capacidade de adquirir, processar, armazenar e agir baseado em
informações adquiridas do ambiente e pode ser definida como conjunto de habilidades ou
funções cognitivas. Embora cada função cognitiva seja responsável por diferentes
comportamentos, normalmente as funções cognitivas trabalham em acordo e, mais do que
interdependentes, são indissoluvelmente ligadas entre si e responsáveis por diferentes facetas
do mesmo comportamento. (PICKENS; HOLLAND, 2004; LEZAK et al., 2004). De acordo
com o Alzheimer’s Association e Centers For Disease Control And Prevention (2013), o
funcionamento cognitivo saudável inclui domínios como memória, linguagem, pensamento,
funções executivas, julgamento, atenção, percepção, capacidade de lembrar habilidades e
capacidade de manter objetivos na vida.
O declínio da capacidade cognitiva pode decorrer dos processos fisiológicos do
envelhecimento normal ou pode representar um estágio anterior e de transição para as
demências. Dentre todos os prejuízos cognitivos decorrentes do envelhecimento, a perda de
memória é o mais comum e conhecido (LEZAK et al., 2004).
A relação de potenciais fatores de risco para alteração no desempenho cognitivo é
imensa e aqui será citada uma descrição breve conforme abordagem realizada no protocolo
desta pesquisa e divididas em fatores não modificáveis e modificáveis.
FATORES NÃO MODIFICÁVEIS
O declínio cognitivo já pode ser detectado após os 45 anos de idade e se agrava
progressivamente nas faixas etárias maiores, principalmente após 60 anos, mas varia de
indivíduo a indivíduo. A idade é o maior fator de risco para a doença de Alzheimer.
(ALZHEIMER'S ASSOCIATION, 2015; SINGH-MANOUX et al., 2012).
O gênero feminino é apontado, em vários estudos epidemiológicos, como fator de
risco para um pior desempenho cognitivo (CASTRO-COSTA et al., 2011; YEN et al. 2004;
22
MILLER et al., 2002; LAKS et al., 2005; YIP et al., 2006), porém bastante controverso ainda
(TERVO et al., 2004; BARNES et al., 2006). Resultados de uma metanálise demonstraram
que não há diferenças entre os sexos na incidência ou prevalência de demência de todas as
etiologias, no entanto este estudo sugere que a mulher está sob maior risco de desenvolver
especificamente a doença de Alzheimer (GAO et al., 1998)
Embora não seja o foco do presente estudo, mas vem ganhando grande importância em
estudo multicêntrico, existe forte associação entre a presença de pelo menos um alelo Ɛ4 da
apolipoproteína E (APOE Ɛ4) e declínio da função cognitiva em idosos (QUINTINO-
SANTOS et al., 2012). Os estudos internacionais pontuam que quem herda o gene ε4 tem
risco três vezes maior de desenvolver a doença de Alzheimer do que aqueles sem o gene ε4,
enquanto aqueles que herdam duas cópias do gene ε4 têm 8 a 12 vezes maior risco (LOY et
al., 2014; HOLTZMAN et al., 2012).
FATORES MODIFICÁVEIS
Estudos comprovam que pessoas com poucos anos de estudo encontram-se com maior
risco de ter declínio cognitivo (MORTENSEN et al., 2014; YAFFE et al, 2009; WIGHT et al.,
2006; ATKINSON et al., 2005, YAFFE et al., 2010; STEIN et al, 2012), e este declínio
aumenta linearmente em idosos com baixa escolaridade, posto que estes têm poucas
estratégias de compensação. Para confirmar esses dados, uma metanálise realizada por
Beydoun et al. (2014) detectou em 18 de 27 estudos de coorte que baixa escolaridade está
associada a deterioração cognitiva. Por outro lado, Castro-Costa et al. (2011), em seus
achados, encontraram declínio cognitivo com maior perda no MEEM em idoso com alta
escolaridade.
Estudos adicionais sugerem que manutenção de atividade de lazer ao longo da vida
pode melhorar a saúde do cérebro e, possivelmente, reduzir o risco de doença de Alzheimer e
outras (KAREHOLT et al., 2011; IWASA et al., 2012; WANG et al., 2013; BLASKO et al.,
2014, ARGIMON et al.,2005). Essas evidências confirmaram que quem exerce várias
atividades de lazer melhora a cognição, principalmente se entre elas estiver a atividade física.
Segundo Alzheimer's Association (2015), manter ativo o social e mental pode ajudar a
construir a reserva cognitiva, mas o mecanismo exato pelo qual isto pode ocorrer é
desconhecido. Mais pesquisas são necessárias para entender melhor como o engajamento
social e a atividade física podem afetar os processos biológicos para reduzir o risco de
demência.
23
Estudos que detalharam a intensidade ou frequência de ingesta de bebida alcoólica
afirmaram que o álcool é protetor para declínio cognitivo em bebedores de consumo leve ou
moderato. Enriquecem essa comprovação ao se associar o consumo intenso de álcool a menor
desempenho cognitivo (VIRTA et al. 2010; SABIA et al. 2011, 2014; BRITTON et al. 2004;
e HORVAT et al. 2015; ANSTEY et al., 2009; NEAFSEY; COLLINS, 2011; GROSS et al.,
2010; KESSE-GUYOT et al., 2012). Enquanto o tabagismo apresenta forte associação com
declínio cognitivo e demência (BARNES et al., 2011; RUSANEN et al., 2011; KALMIJN et
al., 2002), revisão sistemática em 19 estudos sobre tabagismo, demência e declínio nas
habilidades cognitivas, definido pelo teste Mini Exame do Estado Mental (MEEM), mostrou
que fumantes atuais eram mais propensos a apresentar declínio cognitivo do que ex-fumantes
ou não-fumantes (ANSTEY et al., 2007).
As doenças cardiovasculares têm sido frequentemente associadas ao maior risco de
comprometimento cognitivo e demências. Segundo Alzheimer's Association (2015), as
evidências crescentes sugerem que a saúde do cérebro está intimamente ligada à saúde geral
do coração e dos vasos sanguíneos.
Muitos fatores relacionados às doenças cardiovasculares também estão associados ao
risco da demência. Esses fatores incluem diabetes (GUDALA et al., 2013; LU et al., 2009;
CUKIERMAN et al. 2005), hipertensão (RÖNNEMAA et al., 2011; NINOMIYA et al., 2011;
YAFFE et al., 2009) e colesterol elevado (SOLOMON et al., 2009; MENG et al. 2014). Por
outro lado, os fatores que protegem o coração podem também proteger o cérebro e reduzir o
risco de desenvolver a doença de Alzheimer e outras demências. A atividade física parece ser
um desses fatores. Em revisão sistemática os achados mostraram que a inatividade física foi
associada a um aumento do risco de comprometimento cognitivo em 20 de 24 estudos
longitudinais identificados (ROLLAND et al., 2008).
TESTE PARA AVALIAÇÃO COGNITIVA
Diversos instrumentos têm sido estudados e empregados a fim de auxiliar no processo
de caracterização das queixas relacionadas à cognição. Esses testes podem ser utilizados na
prática clínica ou em estudos epidemiológicos como instrumentos de rastreio ou para obter
diagnósticos.
Existe uma grande variedade de testes validados no Brasil para avaliação cognitiva,
porém aqui será mencionado o MEEM, utilizado nesta tese. Optou-se por este teste por ser de
fácil e rápida aplicação, amplamente empregado em estudos epidemiológicos e que pode ser
aplicado por qualquer profissional de saúde, desde que treinado.
24
O MEEM é um dos instrumentos de rastreio mais utilizados no Brasil, criado por
Folstein; Folstein e Mchugh em 1975 e adaptado à população brasileira por Bertolucci et al.,
(1994). Distribuído em 30 itens, avalia as funções cognitivas globais e seus subdomínios.
Composto por questões agrupadas em sete categorias, cada uma delas é organizada com o
objetivo de avaliar funções cognitivas específicas: orientação temporal (cinco pontos),
orientação espacial (cinco pontos), memória imediata (três pontos), atenção e cálculo (cinco
pontos), memória de evocação (três pontos), linguagem (oito pontos) e praxia construtiva (um
ponto). A pontuação varia de zero a 30 pontos, com maiores valores sinalizando melhor
desempenho de acordo com o ponto de corte. Nos estudos de FOLSTEIN et al., 1975;
BERTOLUCCI et al., 1994; ALMEIDA, 1998; CARAMELLI et al., 1999; BERTOLUCCI et
al., 2001; BRUCKI et al., 2003; LAKS et al., 2003; LOURENÇO et al., 2006; LAKS et al.
2007; CASTRO-COSTA et al., 2008; LOURENÇO et al. 2008; KOCHHANN et al., 2010,
verificou-se também a importância da escolaridade nos resultados obtidos com o MEEM.
Shulman et al. (2006) publicaram um estudo sobre a utilização de testes de rastreio
cognitivo entre membros da International Psychogeriatric Association (IPA), da American
Academy of Geriatric Psychiatry e da Canadian Academy of Geriatric Psychiatry. A pesquisa
buscou reunir a opinião de 334 entrevistados (psiquiatras, geriatras e outros profissionais)
acerca da frequência de uso dos instrumentos de rastreio da realização de triagem cognitiva.
Entre 20 instrumentos mais significantes para o rastreio cognitivo, o MEEM (100%), o Clock
Drawing Test (72%), o Delayed Word Recall (56%), o Teste de Fluência Verbal (35%), o
Similarity (27%) e o Trail Making Test (25%) foram os mais empregados pelos entrevistados.
O MEEM foi apontado como o instrumento universal para triagem, apesar de limitações como
a influência de linguagem, cultura, educação e tempo para execução. Achados semelhantes
foram encontrados na utilização do MEEM para triagem cognitiva em serviços de cuidado
geriátrico e de atenção primária. Apesar das limitações do MEEM, este permanece como o
teste de rastreamento cognitivo mais utilizado (ISMAIL et al., 2010; VELAYUDHAN et
al.,2014; CHAVES et al., 2011).
O MEEM tem sido empregado para detecção e acompanhamento da evolução de
alterações cognitivas, bem como para o monitoramento da eficácia e efetividade desses
tratamentos (VALLE et al., 2009; CASTRO-COSTA et al., 2011; SMITS et al., 2015). Foi
recomendado também como instrumento de rastreio para avaliação global da cognição na
atenção primária à saúde pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família/Comunidade e
Academia Brasileira de Neurologia (RAMOS et al., 2009).
25
Brucki et al. (2003) recrutaram uma amostra com 433 indivíduos saudáveis e a
dividiram em cinco níveis de escolaridade com base nos ciclos do sistema educacional
brasileiro (0; 1-4; 5-8; 9-11; ≥12 anos). Embora os autores tenham optado por não recomendar
notas de corte, na discussão acabam por sugerir que os “sujeitos com escores inferiores aos
das medianas descritas sejam submetidos a uma avaliação mais completa”.
Uma meta-análise, que incorporou 31.388 participantes de 34 estudos de demência,
sugeriu que o desempenho do MEEM em estudo de base populacional tem boa acurácia para
exclusão de demência (MITCHELL, 2009). A principal desvantagem do MEEM é que os
valores dos escores obtidos são influenciados pelo nível de escolaridade. Pessoas com um alto
nível de escolaridade alcançam pontuações mais elevadas, portanto, potencialmente
mascarando o declínio cognitivo. Por outro lado, as pessoas com baixo nível de escolaridade
têm indevidamente baixos escores com o potencial para um diagnóstico falso positivo
(MITCHELL, 2009; SCAZUFCA et al., 2009)
Essa tese foi desenvolvida no Programa Saúde da Família (PSF), hoje denominado de
Estratégia Saúde da Família (ESF). Inicialmente era um programa, criado em 1993, para a
reestruturação do sistema de saúde no país, organizando a atenção primária e substituindo os
modelos tradicionais existentes, centrados na vigilância à saúde. Hoje, apesar das dificuldades
e desafios que se apresentam, a ESF é um modelo de atenção à saúde adotado no Brasil, que
visa à reorganização da Atenção Primária à Saúde, com atendimento em Unidades Básicas de
Saúde (UBS), composta por equipe multiprofissional (equipe de Saúde da Família - eSF:
médico, enfermeiro, cirurgião-dentista, auxiliar de enfermagem, auxiliar em Saúde Bucal e
agentes comunitários de saúde - ACS), o mais próximo possível de cada família brasileira
(BRASIL, 2012; CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE - CONASES,
2015). Em Pernambuco, a ESF teve início em 1994, no município de Camaragibe,
expandindo-se gradativamente para todo o estado de Pernambuco, com a proporção de
cobertura populacional estimada em 68,34% no ano de 2010 e 75,35%, em 2014 (BRASIL,
2010a; BRASIL, 2014; CAMARAGIBE, 2000). Portanto, a Atenção Primária à Saúde tem
valiosa atribuição por ser a porta de entrada do sistema de Saúde, com o papel de reconhecer
o conjunto de necessidades em Saúde e organizar as respostas de forma adequada e oportuna,
impactando positivamente nas condições de saúde, dentre elas a demência (CONSELHO
NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE - CONASES, 2015).
26
3 - OBJETIVOS
27
Geral:
Identificar a trajetória do declínio cognitivo e seus fatores associados ao idoso da
Atenção Básica com Estratégia Saúde da Família acompanhados numa coorte de
dois anos na cidade do Recife-PE
Objetivos específicos:
Conhecer o perfil de saúde e os métodos de um estudo epidemiológico em
idosos representativos do Estado de Pernambuco (Projeto Pernambuco);
Identificar a prevalência e os fatores associados ao déficit cognitivo na
população idosa sob os cuidados da atenção básica no município de Recife-PE
no ano de 2010;
Avaliar a associação de variáveis sociodemográficas, estilo de vida,
comorbidades autorreferidas, sintomas depressivos e capacidade funcional com
declínio cognitivo em uma coorte entre os anos de 2010 e 2012.
28
4 - MÉTODOS
29
4.1 - Delineamento do estudo
Estudo de coorte, epidemiológico, de base populacional, realizado no município do
Recife-PE, com dados da primeira (2010) e segunda (2012) coortes de um estudo
epidemiológico em idosos representativos do Estado de Pernambuco, denominado Projeto
Pernambuco.
O Projeto Pernambuco estudou 3.000 idosos comunitários, assistidos pela Estratégia
Saúde da Família. A primeira coorte, em 2010, financiada pelo governo do Estado, ocorreu
com parceria da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco com a Universidade de
Pernambuco, desenvolvendo um estudo para identificar o perfil epidemiológico dos idosos em
60 municípios do Estado de Pernambuco. A segunda coorte, em 2012, foi realizada apenas na
cidade do Recife, coordenada por docentes da Universidade de Pernambuco e financiada
pelos próprios pesquisadores. Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa
com Seres Humanos do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, identificado como CAAE nº.
04523212.7.0000.5192, em 2010, e CAAE nº. 04523212.7.0000.5192, em 2012.
4.2 - Área do estudo
Este estudo foi realizado na cidade do Recife-Pernambuco. O município do Recife
constitui uma das três maiores aglomerações urbanas da Região Nordeste, com população de
1.537.704 habitantes, distribuídos em 94 bairros, ocupando uma área geográfica de 219,493
km2, onde 11,8% da população tem idade igual ou maior que 60 anos (IBGE, 2010). Na
atenção básica, o Recife tinha 234 eSF com 1.734 ACS, distribuídos e garantindo cobertura a
64% da população geral que conta 962.550 habitantes (IBGE, 2007; BRASIL, 2010b).
4.3 - População e amostra
A população foi constituída pelos idosos da cidade do Recife-PE, atendida pela
Atenção Básica (AB), em UBS com eSF e cadastrada por ACS.
O cálculo amostral do Projeto Pernambuco foi realizado com uma margem de erro de
1,8% para mais ou para menos, com intervalo de confiança de 95%.
A amostra da cidade do Recife–PE foi constituída de 635 idosos que participaram das
coortes em 2010 e 2012 (Quadro 1).
30
Quadro 1 – Amostra de idosos da cidade do Recife-PE
Amostra de idosos Número de idosos %
Em 2010 (baseline) 635 100,0
Óbitos 45 7,1
Mudança de endereço 61 9,6
Recusa ou ausente do domicílio 34 5,4
Em 2012 (seguimento) 495 77,9
A seleção dos idosos foi adotado em quatro estágios.
No primeiro, foram sorteadas 30 UBS de um total de 148 existentes no
município.
Em cada UBS sorteada, havia entre uma a quatro eSF, assim, no segundo
estágio, foi sorteada uma eSF em cada UBS sorteada.
No terceiro estágio, foi sorteado um ACS dentre os seis que cada eSF
selecionou.
No quarto estágio, a família cadastrada sob responsabilidade de cada ACS foi
ordenada de forma aleatória em uma tabela para sortear 21 ou 22 idosos por
ACS, sendo os questionários aplicados sempre que, na lista gerada, foi
constatada a existência de pelo menos um idoso no domicílio da família
selecionada. No caso de mais de um idoso por residência, o idoso entrevistado
foi sorteado.
Critérios de inclusão
Indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos, comprovada através de
algum documento crível, como carteiras de identidade ou de trabalho.
Residentes em domicílios atendidos por ACS.
Critérios de exclusão
Foram excluídos aqueles que apresentaram comprometimento auditivo ou
verbal suficientemente graves que impossibilitassem a entrevista.
4.4 - Operacionalização da coleta de dados
31
4.4.1 - Variáveis e instrumentos utilizados
Os instrumentos utilizados na coorte (2010-2012) foram compostos por seis partes, a
saber: a) caracterização sociodemográfica do idoso; b) classe econômica; c) Estilo de vida e
condições de saúde atual e prévia; d) escala geriátrica de depressão de cinco itens; e) MEEM;
f) Atividades de Vida Diária (AVDs).
Os instrumentos foram respondidos pelo idoso e familiar próximo, com as seguintes
variáveis: idade, sexo, escolaridade, classe social, renda própria, aposentadoria, prática
religiosa, atividade de lazer, tabagismo, consumo de bebida alcoólica, sedentarismo,
comorbidades autorreferidas, sintomas depressivos e capacidade funcional. Considerou-se
sedentarismo não realizar atividade física por 30 minutos, no mínimo três vezes por semana.
A classe econômica foi avaliada pelo Critério de Classificação Econômica Brasil, que estima
o poder de compra das famílias e classificada em estratos econômicos denominados A, B, C,
D e E (ABEP, 2010). Adotou-se a escala geriátrica de depressão cinco itens (GDS-5),
admitindo-se dois ou mais sintomas como indicativo da presença de sintomas depressivos
(HOYL et al., 1999; ALMEIDA, 2010). Para caracterização do grau de dependência para
realização das AVDs, empregou-se a Escala de Katz de seis pontos, para classificar como
independente o idoso que respondesse aos seis itens negativamente e, dependente, quando
houvesse pelo menos uma resposta positiva (KATZ at al., 1963; LINO et. al., 2008). Para
avaliação cognitiva foi aplicada a versão brasileira do MMSE de Folstein, Folstein e Mchugh
(1975), adotando o ponto de corte de Brucki et al., (2003).
Em 2010, ainda foram avaliados número de queda, saúde bucal e qualidade de vida
pelo CASP-16. Os idosos com comprometimento grave da cognição (MEEM ≤ 12 pontos)
foram excluídos da avaliação da qualidade de vida, realizada pela escala CASP-16, e sua
interpretação foi realizada considerando a mediana de pontos (LIMA et al., 2014).
Na etapa ocorrida em 2012, final da coorte, foi aplicada somente na cidade do Recife-
PE, realizada em novembro e dezembro/2012, sendo dos 635 idosos baseline, foram
reavaliados 495 idosos em 2012, com os mesmos questionários.
4.4.2 - Procedimento da coleta dos dados em 2010-2012
1º - Passo - Treinamento
Antes da coleta de 2010, a pesquisadora treinou 20 coletores, sendo realizada
supervisão diária do acompanhamento dos dados da coleta. Para avaliar coleta dos dados,
32
alguns idosos foram sorteados para receber visita de supervisão. Em 2012, foram selecionados
dois coletores da primeira coorte e realizado novo treinamento.
2º - Passo – Identificação dos idosos
Idosos sorteados no início da coorte (2010) e identificados na final (2012).
3º - Passo – Explicação da pesquisa
O projeto foi explicado ao idoso ou responsável nos dois momentos da coorte para que
houvesse entendimento do projeto antes de assinar o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE).
4º - Passo – Assinatura do TCLE
Solicitou-se ao idoso ou responsável a assinatura do TCLE. Após a assinatura, iniciou-
se a aplicação dos questionários.
5º - Passo – Aplicação do questionário
A aplicação dos questionários foi iniciada pelos coletores. Durante a coleta dos dados,
os coletores foram supervisionados de surpresa e o domicílio de alguns idosos, visitado para
confirmação da coleta.
6º - Passo – Marcação da consulta
Ao finalizar a coleta na 2ª coorte, com resultados do MEEM, foi marcada consulta
com geriatra para avaliação e confirmação de síndrome demencial. Se positivo, o idoso era
encaminhado para consulta no Centro de Referência da Pessoa Idosa do Hospital
Universitário Oswaldo Cruz – Universidade de Pernambuco, sendo reafirmada consulta com
data marcada ao ACS para diagnóstico de demência, com o objetivo de o idoso manter
seguimento no centro de referência.
33
5 - RESULTADOS
34
ARTIGO 1 -PRIMARY HEALTHCARE FOR OLDER PEOPLE AS IDENTIFIED IN PROJECT PERNAMBUCO – BRAZIL
35
INTRODUCTION
The worldwide aging of the population will increase the amount to people over 60 years of
age within the general population from 605 million to 2 billion (11% to 22%, respectively)
taking into consideration the timeline from 2000 to 2050.1 However, in low and middle-
income countries this transition is already occurring much faster. Brazil, China and Thailand,
for example, will experience this same demographic change in just over 20 years.2
In Pernambuco, the richest state in Northeast Brazil, the aging index, i.e. the percentage
ratio between the older (60 or over) and the younger population (14 or under) has increased
quickly and intensely, from 10% in 1940 to 47% in 2011, whereas the index for metropolitan
region of Recife (the capital city of Pernambuco) has reached 58.1%.3,4 Between the years
2002 and 2012, the number of older people increased by 50%. Projections by the Brazilian
Institute of Geography and Statistics (IBGE), have estimated that by the year 2030, 16.5% of
the population in Pernambuco will be represented by older people.5
The implications of this process go beyond the individual dimension and affects the health
sector, education, culture, work, health care services and social security.6 Demands on the
health sector have prompted public authorities to adopt a fresh stance in order to manage the
impacts of aging on the planning processes of social policies, particularly when considering
data from IBGE, which reveal the involvement of at least one chronic non-communicable
disease (NCDs) in 75,5% of older Brazilians.7
NCDs require constant attention and differential treatment, affecting the older age
population in low and middle-income countries.8,9 Hypertension and diabetes have been the
main target of public health programs. However, other NCDs, such as arthritis/osteoarthritis,
dementia and depression also merit acknowledgment as a public health problem, due to the
impact they may cause. The challenge to public policies includes a greater provision of care
and services which may enhance quality of life and dignity, with good health and longevity.3
The older population in Brazil, who present with high rates of lower socioeconomic and
educational levels, also faces a series of environmental and social barriers. There is still a
dearth of information on the epidemiological status in the Northeastern region in Brazil. To
try to bridge this gap, the Pernambuco State Health Department along with the University of
Pernambuco developed the Project Pernambuco, a joined to study the epidemiological profile
of older people in the state of Pernambuco receiving Primary Healthcare from the Family
Health Teams in both urban and rural areas. The objective of this paper is to describe the
methods and the first data on the health profile of the older population in the state of
Pernambuco-Brazil.
36
METHODS
This was a prospective, population-based study, with an estimated duration of 18 years and
with subsequent waves in 2010, 2011, 2012 (waves restricted to the city of Recife), and then
from that moment on, every five years throughout the entire state.
The study population consisted of 882,093 older people in the state of Pernambuco
covered by the Family Health Strategy in 2009. The sample calculation was undertaken with
an error margin of plus or minus 1,8%, and a confidence interval of 95%, resulting in a
sample of 3.000 older people.
Firstly, the 185 municipalities were stratified according to the 11 Regional Health
Management Sectors (GERES). The proportion of municipalities was determined with
GERES, to which we applied the percentage of 32.43%, represented by the ratio of 60
municipalities to be sampled and 185 state municipalities. The 60 municipalities were
randomly selected according to the estimated totals.
In the second stage, the randomly selected municipalities were identified and the number
of Primary Healthcare Centres (PHC) in each assorted municipality was determined, together
with the number of Family Health Teams (FHT) at each centre. This served as the basis for
establishing the quantitative number of centres in each municipality, as follows: two FHT per
PHC in a municipality with up to 10 centres; three FHT per PHC in a municipality with 11 to
20 centres; four FHT per PHC in a municipality with 21 to 50 centres; 10 FHT per PHC in a
municipality with 51-100 centres and 30 FHT per PHC in a municipality with more than 100
centres. This distribution resulted in the random selection of 180 centres throughout the state,
each with one Community Health Agent, thus resulting in a total of 180 agents.
In the third stage, we determined the older population of each randomly selected
municipality, proceeding to the proportionality calculation to determine the number of older
people who would participate in the study by GERES and by municipality. We then randomly
selected the older people according to the previously calculated quantity from nominal
relations provided by the previously selected Community Health Agents. In cases where there
was more than one older person in the family, names were drawn in order to select who would
participate in the study.
The final sample consisted of 3,000 older people, assigned to 180 Family Health Teams/
Primary Healthcare Centre, distributed throughout 60 state municipalities.
Data was collected from September to November 2010, during which a visit was paid
to each older person. Before the research, 20 experienced research data collectors were
37
selected, who then attended theoretical and practical training classes provided by the
researcher in order to apply the questionnaires. Throughout the research, some families were
visited by a supervisor to confirm that interviews had been held. During data collection, if a
selected older person was unavailable, they were replaced according the order of sequence
during the selection process.
The data collection instrument was composed of seven parts, namely: a) sociodemographic
characteristics of the older people; b) Brazilian Socioeconomic Classification Criteria; c)
current and previous state of health; d) five-item geriatric depression scale (GDS-5); e) Mini-
Mental State Examination (MMSE) ; f) Activities of Daily Living (ADL); g) quality of life
assessment - Control, Autonomy, Self-Realization e Pleasure (CASP-16).
The sociodemographic characteristics included age, gender, years of schooling, marital
status, source of income and participation in family expenses. Purchasing power was
evaluated by the socioeconomic classification.10 The health conditions investigated included
lifestyle, self-reported morbidities, number of falls over the past 12 months and oral health.
The GDS-5 scale was adopted, and the confirmation of two or more symptoms was
considered indicative of depressive symptoms.11 The six-item Katz scale (ADL) was
employed to characterize the degree of dependence in performing activities of daily living,
classifying older people as independent if they responded negatively to all six items and as
dependent when they responded positively to at least one item.12
The Mini-Mental State Examination (MMSE) was employed to assess their mental state
according to the Brucki et al. criteria.13 Older persons with severe cognitive impairment
(MMSE less than or equal to 12 points) were excluded from the quality of life assessment,
performed with the CASP-16 scale, using the median value of points as score.14
Data collection took place between September and November 2010, and was conducted by
20 interviewers previously trained by the team. The study was approved by the Human
Research Ethics Committee at the Hospital Universitário Oswaldo Cruz, filed under CAAE
nº. 04523212.7.0000.5192. All subjects had given written consent for their participation in the
study, or relatives had given written consent on behalf of those subjects unable to sign.
The collected data were organized and typed into Excel 2010 e analysed using the software
Stata 10.0. All statistical procedures were carried out using the Stata survey commands (svy)
for complex sampling design. Data on nominal or ordinal scales were presented as
distributions of absolute and relative frequencies with respective 95% confidence intervals.
Means and standard deviations were estimated for continuous variables. Comparisons were
made between different geographical regions.
38
RESULTS
Most subjects (n=3,007) were female (71%), aged 60-69 years (48.7%), living with spouse
(43.2%), illiterate (51.4%) and from Brazilian socioeconomic classes D/E (64.9%). Most
reported having their own income, perceived as a retirement pension.
Statistically significant differences were observed in gender distribution (females were
more predominant in the city of Recife and metropolitan region as compared to the interior of
the state, in age range (those living longest, aged 70 years and over, resided in Recife), in
being married or in a stable relationship and up to four years of schooling (as in the interior of
the state). As expected, older persons belonging to C to E socioeconomic classes resided in
the interior, in contrast to the metropolitan region, where the inhabitants were predominantly
from the A, B or C socioeconomic levels (Table 1).
- TABLE 1 -
Table 2 presents the lifestyle, health and quality of life data of older people, according to
place of residence. Overall, 15.8% reported being smokers, 9.3% used alcohol and 21.4%
reported that they regularly performed a physical activity three times a week. When compared
to older people living in Recife and in the Metropolitan Region, a significant rate of those
living in the interior of the state described themselves as current smokers and regularly
performed a physical activity on a daily basis. All the above-mentioned lifestyle components
attained statistical significance.
Otherwise, that the presence of morbidity was reported more often by older people residing
in Recife, and there was a statistically significant lower prevalence of diabetes mellitus
amongst those living in the interior of the state. A total of 3.4% reported suffering from
depression, although 54.7% presented scores consistent with depressive symptoms. A greater
number of older people living in Recife claimed they suffered with visual impairment,
differing significantly from those living in the interior of the state (Table 2).
When questioned about whether they had fallen during the 12 months prior to data
collection, 29.5% responded affirmatively. Most of these cases were related to just one fall,
although 3.9% subjects reported four or more falls. Older people living in the interior of the
state reported fewer falls, which were generally restricted to just one episode. All these
differences were significant. On oral inspection, 85.5% had either lost all or more than 20
teeth. By classifying older people in terms of tooth loss, it was found that edentulism was
more frequent amongst those living in the interior of the state (Table 2).
Subjects from all regions showed high levels of cognitive impairment, although this was
not statistically significant. There were significant differences in the quality of life amongst
39
older people according to where they resided. Older people living in the interior of the state
obtained the highest score, while those residing in Recife obtained the lowest (Table 2).
- TABLE 2 –
DISCUSSION
As Brazil has an ever increasing ageing population, it has become a challenge for this
region to seek effective prevention, recovery and/or rehabilitation strategies that are able to
contribute to a more active aging process in older people in the in one of the most
socioeconomically disadvantaged areas in Brazil. To the best of our knowledge, Project
Pernambuco is the only study to have been conducted with the older population of any
Brazilian state involving a state representative sample from Primary Healthcare so far.
Likewise, it is also the first population-based study to assess the cognitive status of older
people at Northeastern Brazil.
The present study was designed to provide a significant contribution to improving the
knowledge regarding the health of the older population in Pernambuco, so as to aid the
development of appropriate public policies directed towards this age group.
The main sociodemographic and health profile of this representative sample of older
persons in attending Family Healthcare Centres in Pernambuco can be described as follows.
Older people are more frequently females, who are married, illiterate, receiving one minimum
salary per month, belonging to Brazilian socioeconomic classes D and E, with high rates of
chronic morbidity, presenting sedentary lifestyles, edentulism, depressive symptoms and
cognitive impairment. The sociodemographic characteristics of the older population in the
state of Pernambuco in terms of gender, age, marital status and smoking observed in this
study are similar to that found in other Brazilian epidemiological studies, and differs with
years of schooling, income, social class, alcohol intake, physical activity, morbidity and
functional and cognitive levels.15-27
The illiteracy rate observed in this study was 51.4%, which is high when compared to other
surveys conducted in the wealthier regions of the country. Two population-based studies
conducted in the south and southeast of the country demonstrated lower rates of illiteracy (8%
and 10% respectively), whereas some other studies presented higher rates, although not as
high as those of the present study.15-27 However, a study by Brucki and Nitrini, 28 conducted in
a riverside region of the state of Amazonas, inhabited by a caboclo mestizo population,
presented a higher rate of illiteracy that our study.
40
In a meta-analysis of Brazilian studies from 1980 and 2010, there was a prevalence rate of
68% for NCDs in the older population.29 The prevalence of hypertension in older people in
Pernambuco was slightly lower than this, a fact which could be explained by the interference
of the sample composition and lifestyle with a predominance of older patients in the interior
of the state.
Most people in this sample had lost either all or more than half their teeth. The frequency
of edentulism may be considered as one of the highest in the world, only surpassed by
Portugal with 70% /2000.30 Peres et al31 has correlated tooth loss in the older population to
low levels of education and income, a fact also found in our study.
The high prevalence of depressive symptoms deserves a particular note in this study, and it
is similar to that found in a meta-analysis conducted by Castro-de-Araujo et al, 32 with older
people in long-term care facilities or in need of intensive home care. This differs from other
community-based studies with older people.33-37 Likewise an impressive amount of data and
despite its clinical importance, our study indicates how depression is underdiagnosed and
undertreated when compared to self-reported depression and the findings of depressive
symptoms, consequently interferes with quality of life.38, 39
A majority of our sample was classified as being functionally or completely illiterate,
which may well explain the high percentage of cognitive loss as well. A number of national
surveys have shown an association between low levels of education and cognitive
impairment.18,40-43 Our findings also confirms results by Brucki and Nitrini 28 in a study with
older caboclos in the Amazon. It also corroborates Lakset al 44 findings, namely, that the
cognitive performance of older illiterate people assessed by the MMSE was worse than that of
literate individuals, even considering cut off scores according to educational levels.
This study has some limitations which would warrant comments. This is a research which
used a sample of older people treated at Primary Healthcare Centres, and therefore the
conclusions may not be generalized to the whole universe of older persons in the state or in
Brazil. The results should rather be considered as representative of the people who attend
primary care units. Making this choice excluded other older people living in the community
with higher levels of education and belonging to Brazilian socioeconomic classes A, B and C.
Most of the selected municipalities received a 100% coverage by the Family Health Strategy,
while the capital city of Pernambuco, Recife, received a coverage of only 62,10%.
Measures aimed at prevention and control over factors that improve health indicators and
the quality of life of older people in Pernambuco should be considered a top priority. The data
41
hereby described may help designing strategies and better tailored services to address the
unattended needs to this population.
Future steps of the Pernambuco Project are planned to 2016. We hope that the present
manuscript may provide a useful example of the methods for upcoming research in other
regions.
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45
Table 1 – Sociodemographic characteristics of older people receiving Primary Healthcare, according to where they reside – Pernambuco, 2010
Variables
State of Pernambuco -
Total (N=3007) Recife (N=636)
Metropolitan Region
without Recife (N=448)
Interior of State
(N=1.923) ² P-value a
% (95% CI) % (95% CI) % (95% CI) % (95% CI)
Sex Male 29.0 (27.2-31.0) 24.5 (21.1-28.2) 26.1 (22.2-30.4) 31.2 (28.8-33.7) 12.502 0.003
Female 71.0 (69.0 -72.8) 75.5 (71.7 -78.8) 73.9 (69.6-77.7) 68.8 (66.3-71.2)
Age group
60 to 64 years 24.3 (22.8-25.9) 22.6 (19.2-26.5) 27.5 (26.8-28.2) 24.1 (22.3-26.1) 17.136 0.012
65 to 69 years 24.4 (23.0-25.8) 20.9 (17.6-24.7) 22.8 (20.6-25.1) 25.9 (24.3-27.6)
70 to 74 years 20.2 (18.93-21.6) 24.1 (21.1-27.3) 18.1 (15.9-20.5) 19.6 (17.9-21.2)
75 to 79 years 14.4 (13.1-15.7) 14.8 (12.1-18.0) 16.5 (15.3-17.8) 13.7 (12.2-15.4)
80 years or over 16.7 (15.3-18.1) 17.6 (14.5-21.2) 15.2 (12.3-18.5) 16.7 (15.1-18.5)
Marriage status
Single 12.6 (11.3-14.0) 20.0 (15.7-25.1) 14.0 (11.6-17.0) 9.8 (8.5-11.3) 62.206 <0.001 Married/stable relationship 43.2 (41.4-45.0) 36.2 (32.1-40.4) 37.3 (32.3-42.6) 46.9 (44.7-49.1)
Widowed 37.9 (36.2-39.7) 38.8 (35.2-42.5) 41.1 (38.0-44.2) 36.9 (34.7-39.1)
Divorced/separated 6.3 (5.5-7.4) 5.0 (3.4-7.3) 7.6 (6.8-8.4) 6.4 (5.2-7.9)
Years of schooling
Zero 51.4 (47.1-55.6) 36.7 (31.5-42.1) 37.5 (32.4-42.9) 59.5 (54.8-64.0) 176.969 <0.001
1-4 34.0 (30.7-37.5) 40.6 (36.6-44.7) 40.2 (30.8-50.5) 30.4 (26.8-34.3)
5-8 10.4 (8.8-12.3) 17.1 (14.3-20.4) 14.0 (7.4-25.2) 7.4 (6.1-8.9)
9-11 3.4 (2.3-4.8) 5.0 (2.8-8.9) 7.1 (3.2-15.1) 1.9 (1.3-2.7)
12 or more 0.8 (0.5-1.4) 0.6 (0.2-1.6) 1.1 (0.6-1.9)) 0.8 (0.4-1.8)
Personal income 92.8 (90.9-94.3) 91.3 (88.9-93.3) 86.2 (81.2-90.0) 94.8 (93.0-96.1) 42.968 <0.001
Source of income from retirement pension 94.7 (93.4-95.8) 93.1 (89.1-95.7) 95.8 (95.0-96.6) 95.0 (93.4-96.2) 42.938 0.134 Contributes to household expenses 98.5 (98.0-99.9) 98.5 (97.1-99.2) 97.2 (95.2-98.4) 98.9 (98.2-99.3) 6.201 0.045
Percentage of income spent on household expenses
100% 82.8 (80.8-84.7) 79.1 (73.9-83.4) 77.8 (75.8-79.8) 85.1 (82.6-87.2) 33.506 <0.001
More than 50% 7.8 (6.6-9.0) 9.4 (7.1-12.4) 11.4 (9.7-13.2) 6.5 (5.5-8.1)
50% 7.2 (5.9-8.6) 7.3 (4.7-11.2) 7.4 (6.0-9.0) 7.0 (5.5-8.9)
Less than 50% 2.2 (1.7-3.0) 4.2 (2.8-6.1) 3.4 (1.8-6.5) 1.4 (0.8-2.3)
socioeconomic class
Class A/B 2.8 (2.0-4.0) 4.2 (2.5-7.1) 5.1 (2.3-11.5) 1.8 (1.2-2.8) 106.487 <0,001
Class C 32.2 (29.4-35.2) 39.3 (35.0-43.8) 45.3 (39.8-50.9) 26.8 (24.2-29.6)
Class D/E 65.0 (61.3-68.4) 56.5 (51.1-61.7) 49.6 (40.0-59.1) 71.4 (68.2-74.3)
Titles: ² - Pearson chi-square test; a Calculated through the number of Primary Healthcare Centres
46
Table 2 – Characteristics related to lifestyle, health and the quality of life of older people, according to where they reside – PE, 2010
Variables
State of Pernambuco -
Total (N=3007) Recife (N=636)
Metropolitan Region
without Recife (NN=448)
Interior of the state
(N=1.923) ² p-valueª
% (95% CI) % (95% CI) % (95% CI) % (95% CI)
Smokers 15.8 (13.9-17.9) 12.4 (9.9-15.5) 7.6 (6.4-8.9) 18.8 (16.8-20.9) 40.812 <0.001
Use of alcohol 9.3 (8.0-10.7) 14.9 (12.0-18.5) 11.6 (8.3-16.0) 6.9 (5.7-8.4) 39.638 <0.001
Regular physical activity 21.5 (19.1-23.9) 18.7 (15.7-22.2) 17.2 (14.8-19.8) 23.3 (20.0-27.0) 11.642 0.012
Self-reported morbidity 85.0 (83.4-86.4) 88.1 (84.4-90.9) 83.7 (79.0-87.5) 84.3 (82.4-86.0) 5.978 0.136
Hypertension 62.5 (60.5-64.5) 65.4 (60.6-69.9) 63.6 (57.4-69.4) 61.3 (59.0-63.6) 3.695 0.310
Diabetes mellitus 20.0 (18.9-21.3) 23.9 (20.8-27.2) 24.1 (23.0-25.3) 17.8 (16.5-19.2) 16.354 <0.001
Depression 3.4 (2.6-4.25) 3.3 (1.8-5.8) 1.8 (0.5-6.2) 3.7 (3.0-4.6) 4.301 0.397
Back and joint diseases 23.2 (21.6-24.9) 25.0 (21.2-29.1) 21.4 (19.0-24.0) 23.1 (21.025.2) 1.953 0.337 Heart diseases 8.0 (7.0-9.2) 8.6 (6.8-10.9) 7.1 (4.2-11.9) 8.1 (6.8-9.5) 0.806 0.733
Other diseases 28.3 (26.0-30.7) 27.2 (22.7-32.1) 24.8 (17.8-33.4) 29.5 (27.0-32.2) 4.565 0.409
Hearing problems 26.7 (25.0-28.4) 28.0 (24.2-32.0) 26.3 (21.6-31.7) 26.3 (24.4-28.3) 0.715 0.754
Sight problems 82.4 (80.7-83.9) 85.7 (82.9-88.1) 83.3 (78.2-87.3) 81.1 (78.9-83.0) 7.312 0.067
Falls in the last year 29.5 (27.4-31.7) 36.8 (33.5-40.1) 36.8 (33.8-39.8) 25.4 (23.2-27.8) 42.570 <0.001
Number of falls/year
No falls 70.6 (68.4-72.6) 63.3 (59.2-66.6) 63.4 (60.4-66.2) 74.6 (72.2-76.8) 59.854 <0.001
One fall 14.5 (13.2-15.9) 18.6 (15.9-21.7) 13.5 (10.7-16.8) 13.4 (11.9-15.0)
2 to 3 falls 11.0 (9.4-12.9) 13.1 (11.0-15.6) 16.0 (11.0-22.6) 9.2 (7.6-11.0)
4 or more falls 3.9 (3.1-4.9) 4.9 (3.4-7.0) 7.2 (4.7-10.8) 2.8 (2.1-3.8)
Tooth loss No loss 0.7 (0.4-1.0) 0.5 (0.2-1.4) 1.6 (1.5-1.6) 0.5 (0.3-0.9) 43.222 <0.001
1-8 teeth 5.5 (4.6-6.4) 6.8 (5.1-9.0) 7.2 (6.5-7.9) 4.6 (3.6-5.9)
9-19 teeth 8.4 (7.3-9.7) 10.0 (8.1-12.1) 9.8 (7.4-13.0) 7.5 (6.2-9.1)
20-31 teeth 35.0 (33.0-37.1) 40.3 (36.1-44.6) 36.9 (34.1-39.8) 32.8 (29.9-35.9)
Edentulous 50.5 (48.1-52.8) 42.5 (39.0-46.0) 44.5 (42.8-46.3) 54.5 (51.4-57.5)
Depressive symptoms 54.7 (52.6-56.8) 55.5 (50.9-60.0) 59.2 (56.2-62.0) 53.4 (50.8-56.0) 5.048 0.080
Daily living activities
Dependence 10.1 (8.5-12.0) 10.2 (7.1-14.4) 12.3 (7.7-18.9) 9.6 (7.8-11.7) 2.931 0.561
Altered cognition 63.9 (61.5-68.0) 63.5 (58.0-68.7) 59.2 (53.1-64.9) 65.2 (62.3-68.0) 5.850 0.203
CASP-16 (mean ±standard deviation)* 34.0 (33.5-34.5) 33.0 (32.2-33.8) 33.2 (32.2-34.2) 34.5 (34.1-35.0) 1451.6 0.001
Titles: ²- Pearson chi-square test; a Calculated through the number of Primary Healthcare Centres; * Older people with an MMSE score less than 12 were excluded.
47
ARTIGO 2 - PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS A
DÉFICIT COGNITIVO EM IDOSOS DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA
48
INTRODUÇÃO
O percentual de idosos no Brasil, em 1980, era de 6,7%. Caso as projeções se
confirmem, em 2050, será de 28,9%, um aumento de 22,2%, contrapondo-se à Inglaterra
onde, no mesmo período, haverá um aumento de 10,7%1. Em consequência desse
envelhecimento populacional, as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) cada vez
mais vêm assumindo maior importância nos países com renda baixa e média, dentre elas
destacamos a demência, relacionada com a mudança das funções cognitivas2–5.
O declínio das funções cognitivas já pode ser detectado após os 45 anos de idade e se
agrava progressivamente com o envelhecimento6. Em uma metanálise de 41 estudos de coorte
que descrevem desfechos em pacientes com comprometimento cognitivo leve, Mitchell e
Shiri-feshki4 encontraram taxa de conversão para demência de 9,6% por ano em centros
especializados e 4,9% em estudos realizados na comunidade. Por esse motivo, a identificação
do déficit cognitivo é importante dada a possibilidade de diagnóstico precoce de demência,
cuja frequência é crescente e se constitui importante indicador de saúde dos idosos7.
A prevalência de déficit cognitivo em diversos estudos brasileiros variou de 6,4% a
70%3,8–14, estando associado com idade, escolaridade, gênero, estilo de vida e presença de
morbidade. Destacamos pesquisa realizado por Neri et al.15, em sete cidades brasileiras, com
3.478 idosos, cujo resultado indicou alteração cognitiva entre 18,8% e 38,8%, com uso do
Mini Exame do Estado Mental (MEEM).
A porta de entrada do sistema de saúde é a atenção primária, portanto é nela que deve
ter início o diagnóstico de demência através da avaliação cognitiva. Dentre os instrumentos
avaliatórios, o MEEM tem sido amplamente utilizado16. Nesse sentido, metanálise constatou
que o MEEM é adequado para rastreio de déficit cognitivo em indivíduos atendidos em
serviços de cuidados primários17.
Segundo Alzheimer’s Association 18, e conforme acordo com os critérios diagnósticos
e as diretrizes propostas para a Doença de Alzheimer (DA) em 2011, os sintomas da DA se
iniciam antes da doença e, baseadas nesta afirmação, existem várias pesquisas voltadas para
detecção precoce da DA. Esse fato é importante para realizar o rastreio cognitivo na atenção
primária, que permitirá conhecer os idosos com alteração cognitiva e, consequentemente,
identificar os fatores de risco para demência, o que possibilitará intervir com ações voltadas
para os fatores modificáveis,18,19 e subsidiar o planejamento de estratégias de atendimento e
políticas públicas. Assim, este estudo objetivou identificar a prevalência e os fatores
associados ao déficit cognitivo na população idosa atendida na atenção primária à saúde no
município do Recife-PE.
49
MÉTODOS
Este estudo de base populacional e transversal consistiu na análise dos dados do
município do Recife, colhidos na primeira fase de um estudo epidemiológico em idosos
representativos do Estado de Pernambuco, denominado de Projeto Pernambuco, que investiga
a saúde de 3.000 idosos em 60 municípios do Estado de Pernambuco, dentre eles, o município
do Recife-PE. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, protocolado sob CAAE
04523212.7.0000.5192.
O município do Recife constitui uma das três maiores aglomerações urbanas da
Região Nordeste, com população de 1.537.704 habitantes, 11,8% dos quais com idade igual
ou maior que 60 anos.19 Na atenção primária, o Recife garante cobertura a 62,10% da
população geral com Estratégia da Saúde da Família 20.
A Estratégia Saúde da Família (ESF) é um modelo de atenção à saúde adotado no
Brasil, que visa à reorganização da Atenção Primária à Saúde, com atendimento em Unidades
Básicas de Saúde (UBS), composta por equipe multiprofissional (equipe de Saúde da Família
- eSF: médico, enfermeiro, cirurgião-dentista, auxiliar de enfermagem, auxiliar em Saúde
Bucal e agentes comunitários de saúde - ACS)21.
A população do estudo foi constituída pelos idosos com 60 anos ou mais de idade, que
participaram da primeira fase do Projeto Pernambuco, cadastrados e atendidos pela eSF.
Foram excluídos os idosos que apresentaram comprometimento auditivo ou verbal
suficientemente grave que impediram a comunicação, impossibilitando a entrevista.
A amostra, calculado com uma margem de erro de 1,8% para mais ou para menos,
com intervalo de confiança de 95%, foi aleatória do tipo conglomerados e, para seleção,
foram adotados quatro estágios. No primeiro, foram sorteadas 30 UBS de um total de 148
existentes no município. Em cada UBS sorteada, havia entre uma a quatro eSF, assim, no
segundo estágio, sorteou-se uma eSF em cada UBS sorteada. No terceiro estágio, foi sorteado
um ACS dentre os seis por cada eSF selecionada. No quarto estágio, realizou-se o
ordenamento dos domicílios de responsabilidade daquele ACS e uma tabela de números
aleatórios dos domicílios foi gerada para sortear 21 ou 22 idosos por ACS, sendo aplicado o
questionário sempre que na relação se constatasse a existência de pelo menos um idoso no
domicílio. No caso de mais de um idoso por residência, o idoso entrevistado foi sorteado,
totalizando 635 idosos.
Os instrumentos utilizados foram respondidos pelo idoso e por um familiar próximo,
com as seguintes variáveis: caracterização sociodemográfica (idade, gênero, escolaridade,
50
classe econômica, renda própria, aposentadoria, prática religiosa, atividade de lazer,
tabagismo, uso de bebida alcoólica, sedentarismo, comorbidades autorreferidas, hipertensão,
diabetes, sintomas depressivos e capacidade funcional). Considerou-se sedentarismo não
realizar atividade física (30 minutos) no mínimo três vezes por semana. A classe econômica
foi avaliada pelo Critério de Classificação Econômica Brasil, que estima o poder de compra
das famílias e classificada em estratos econômicos denominados A, B, C, D e E22. Para
identificação da presença de sintomas depressivos, utilizou-se a escala de depressão geriátrica
de cinco itens (GDS-5) e admitiu-se presença de sintomas depressivos quando a pontuação foi
igual ou maior que dois23,24. A capacidade funcional foi avaliada com a versão brasileira da
escala de atividades de vida diária (AVD)25, considerando independente o idoso que
respondesse negativamente aos seis itens e, dependente, quando houvesse pelo menos uma
resposta positiva26. Para avaliação cognitiva foi aplicada a versão brasileira do MEEM de
Folstein et al.,16 adotando ponto de corte de Brucki et al27.A coleta dos dados ocorreu no final
de 2010, realizada por meio de entrevista domiciliar com data e hora agendadas pelo ACS.
O programa estatístico utilizado para a análise dos dados foi o STATA versão 12.0. Os
dados foram descritos por meio de distribuição de frequência, quando a variável era do tipo
categórica, e pela média e desvio padrão, quando quantitativa. Na associação das variáveis
estudadas com déficit cognitivo utilizou-se o teste Qui-quadrado de Pearson, quando
expressas em frequência, ou o teste t de Student, quando a comparação foi de médias. A
medida de associação adotada foi a Odds Ratio com intervalo de confiança de 95%. As
associações foram ponderadas considerando o número de eSF por UBS e ajustadas por
regressão logística, utilizando o modelo stepwise forward, que considera o critério de entrada
no modelo significância na associação de até 20% (p < 0,2). O modelo final foi estimado de
acordo com a plausibilidade biológica, adotando-se uma significância de até 10% (p < 0,10).
RESULTADOS
Foram elegíveis para o estudo 635 idosos, grupo composto em sua maioria por
mulheres (75,8%), com média de idade de 72,7 anos, das quais 23,9% eram da faixa etária de
70 a 74 anos. Quanto à condição socioeconômica, 77,2% dos idosos tinham até quatro anos de
estudo e 56,4% pertenciam à classe social D ou E, com 93,1% tendo renda de um salário
mínimo proveniente da aposentadoria. A média do MEEM ficou em 21,2 ± 4,7 (variação 5-30
pontos) e a prevalência de déficit cognitivo foi de 63,4%.
Quando comparadas as médias das idades entre os grupos com ou sem déficit
cognitivo, houve diferença significativa. Presença de déficit cognitivo associou-se a maior
51
média de idade, o que correspondeu a um aumento na chance de ter déficit de 1,18 vezes a
cada cinco anos de idade. Outras associações foram identificadas com gênero e renda. O
gênero feminino apresentou 1,57 mais chance de déficit cognitivo quando comparado com o
masculino e não ter renda foi fator protetor para déficit cognitivo. Na comparação entre os
grupos, não houve associação estatística significativa de déficit cognitivo com anos de estudo
e classe econômica Brasil (Tabela 1).
- TABELA –
Os idosos desta amostra tinham prática religiosa (76,1%), atividade de lazer (87,7%),
faziam uso de bebida alcoólica (12,4%) ou fumavam (14,8%) e a maioria era sedentária
(81,4%). Quanto à morbidade autorreferida, 88,3% informaram ter alguma doença,
destacando-se a hipertensão arterial (65,5%) ou/e diabetes mellitus (23,9%). Foram
confirmados sintomas depressivos em 55,6% dos idosos e 10,2% de toda a amostra
apresentava algum nível de dependência nas atividades de vida diária.
Os idosos que afirmaram fazer uso de bebidas alcoólicas tiveram menor chance de
déficit na cognição (OR = 0,59), quando comparados aos que negaram tal uso. Já os
sedentários apresentaram 1,51vezes mais chance de déficit cognitivo quando comparados
àqueles que praticavam atividade física. Na associação entre dependência nas atividades de
vida diária e déficit cognitivo, o OR igualou-se a 3,89 vezes. Prática religiosa, atividade de
lazer, tabagismo, presença de doenças, diabetes mellitus e presença de sintomas depressivos
não apresentaram associação estatisticamente significante com o desfecho (Tabela 2).
- TABELA 2 –
Na tabela 3, após ajuste por análise multivariada, permaneceram associadas com
déficit cognitivo nas variáveis, idade, gênero, renda própria e nível de dependência.
- TABELA 3 -
DISCUSSÃO
Este estudo foi o primeiro inquérito de base populacional sobre cognição com idosos
residentes na comunidade, realizado na cidade do Recife–PE, voltado para a população da
Atenção Primária à Saúde. Encontramos uma prevalência de 63,5% de déficit cognitivo,
52
definido pelo MEEM, e os fatores com maior associação foram gênero feminino, idade
avançada e nível de dependência e, com menor associação, não ter renda fixa mensal.
A prevalência de 63,5% foi bem maior que a de alguns estudos realizados no Brasil10–13,
bem como o estudo FIBRA28, que incluiu idosos de sete cidades brasileiras, duas das quais
também localizadas na Região Nordeste do Brasil. Quanto a valores próximos ao nosso
estudo, foi identificada pesquisa realizada por Guimarães et al.3 com idosos iletrados acima de
75 anos, com prevalência de 54%, assim como o estudo de Brucki e Nitrini14, que relataram
prevalência de 70% em comunidades isoladas do Rio Amazonas.
A diferença da prevalência de declínio cognitivo do nosso estudo em relação ao de
outros pesquisadores brasileiros merece cautela, visto que a média de idade dos pacientes
estudados (72,7 anos) foi relativamente baixa. Em nossa amostra, quanto a homogeneidade da
classe social; predominou classe menos favorecidas, e quanto ao nível de escolaridade, o
elevado índice de analfabetismo.
Após análise ajustada, a probabilidade de apresentar déficit cognitivo foi maior entre
os idosos com média de idade mais avançada, do gênero feminino e com alguma dependência
nas atividades de vida diária, resultados confirmados em várias pesquisas nacionais10, 12, 13, 28,
29, 31-35.
A associação de déficit cognitivo e idade avançada foi confirmada no nosso estudo e,
para reafirmar, Singh-Manoux et al.6 realizaram coorte com seguimento por 10 anos para
avaliar declínio cognitivo, sugerindo, os resultados, a existência de declínio em todas as
idades entre 45 e 70 anos, sendo maior nas idades mais avançadas. A forte associação do
gênero feminino com o déficit cognitivo pode ter sido consequente do predomínio de
mulheres na amostra, dentre as quais também predominava analfabetismo e, com isso, baixa
reserva cognitiva.
Dados desta pesquisa diferem de estudos nacionais e internacionais que apresentaram
forte associação entre escolaridade e déficit cognitivo10,12,13,27,29–35, comprovando que a
educação é um fator chave. Porém, em nosso estudo, a variável escolaridade não apresentou
associação com déficit cognitivo, possivelmente essa não associação dever-se a uma
homogeneidade da amostra, onde a maior parte dos idosos era composta por analfabeto ou
tinha até quatro anos de estudo. Soma-se ainda a má qualidade do ensino oferecido à época da
infância desses idosos, tornando-os analfabeto funcionais. Ressalta-se que um ensino de boa
qualidade atua positivamente na formação da reserva cognitiva36.
Um achado que merece destaque, foi a associação entre o déficit cognitivo e o nível de
dependência dos idosos, que obtiveram resultados semelhantes aos estudos brasileiros
53
10,13,30,37,38e em estudos longitudinais, confirmando que o declínio cognitivo foi influenciado
pela limitação funcional39–41. A ausência de renda mensal fixa associou-se com déficit
cognitivo em nossos idosos, difere de alguns estudos brasileiros, que a ausência ou menor
renda estão associados a déficit cognitivo10,30.
Outras características podem ter atuado na determinação de nossos resultados. O uso
de bebida alcoólica comportou-se como fator de proteção para déficit cognitivo, porém essa
variável saiu do modelo causal após análise multivariada. Mesmo assim, considere-se que
estudo de revisão42 e metanálise43 mostraram evidência de que o consumo de álcool em doses
baixas (geralmente definidas como menores que 12g de álcool/dia, 100 ml de vinho ou um
copo de cerveja) ou moderadas têm uma influência protetora no desempenho cognitivo. A
interpretação desse resultado merece cautela já que considerou ingesta de álcool e não
alcoolismo. No nosso estudo, ao perguntar se ingeria bebida alcoólica, o idoso que respondia
positivamente era contabilizado como usuário, não importando detalhamento quanto ao tipo
de bebida, quantidade e duração de consumo.
As limitações deste estudo estiveram afeitas a viés de sobrevivência, com média de
idade de 72,7 anos e a homogeneidade da população, como a baixa escolaridade. Apesar de
ser um estudo de base populacional, esses achados não podem ser replicados para a população
de idosos da cidade do Recife-PE, já que os sujeitos da pesquisa foram idosos atendidos pela
eSF, que possivelmente apresentam um perfil mais homogêneo de condições socioeconômicas
e educacionais quando comparados aos restantes dos idosos desta cidade. Bem como, dado o
objetivo de identificar déficit cognitivo, pode-se questionar o desenho de estudo transversal,
já que o mais adequado seria coorte. Singh-Manoux et al.6 ao encontrarem diferenças
acentuadas entre a avaliação transversal e longitudinal, afirmaram que o declínio relacionado
à idade na função cognitiva não pode ser avaliado com precisão com dados transversais.
Decorre daí a adequação de considerarmos que estudos de caráter longitudinal são necessários
para definir as relações de causalidade entre as associações encontradas. Desta forma, a
continuidade deste estudo favorecerá um melhor entendimento dos fatores de riscos
associados ao declínio cognitivo, que é tão importante para um adequado planejamento das
intervenções necessárias à melhoria da saúde mental do idoso.
Em conclusão, a prevalência de déficit cognitivo foi alta e está associada com idade,
gênero, renda fixa e nível de dependência. Portando, o alvo das medidas preventivas contra o
avanço das perdas cognitivas deve ser nos fatores modificáveis, e os cuidados devem ter
início na atenção primária.
54
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Tabela 1. Associação de déficit cognitivo segundo variáveis socioeconômicas
Variáveis Déficit cognitivo
OR (IC95%)a p-valora
Sim*
(N=403)
Não*
(N=232)
Idade (em anos)b 73,4 8,2 71,5 6,4 1,18 (1,07 – 1,31)b 0,002†
Gênero
Masculino 84 (20.8) 70(30,2) 1,0 -
Feminino 319 (79,2) 162( (69,8) 1,57 (1,05 – 2,34) 0,029† Anos de estudo
>4 anos 86(21,3) 59 (25,4) 1,0 -
≤4 anos 317(78,7) 173 (74,6) 1,26 (0,86 – 1,84) 0,237
Classe economica
Classe A ou B 16 (4,0) 11 (4,7) 1,0 -
Classe C 154 (38,2) 96 (41,4) 0,99 (0,45 – 2,18) 0,973
Classe D ou E 233 (57,8) 125 (53,9) 1,13 (0,56 – 2,29) 0,716
Renda fixa mensal
Sim 374 (92,8) 206 /(88,8) 1,0 -
Não 29 (7,2) 26 (11,2) 0,57 (0,38 – 0,84) 0,007† Notas: * - valores entre parênteses expressam percentual a Ponderação pelo número eSF por UBS †Associação estatisticamente significante (p < 0,05) b Risco a cada aumento de 5 anos de idade
Tabela 2. Associação de déficit cognitivo segundo aspectos de saúde
Variáveis
Déficit cognitivo
OR (IC95)a p-valora Sim*
(N=403)
Não*
(N=232)
Hábitos
Prática religiosa Sim 297(73,7) 186(80,2) 1,0 -
Não 106 (26,3) 46(19,8) 1,53 (0,85 – 2,76) 0,149
Atividade de lazer Sim 353 (87,6) 209 (90,1) 1,0 -
Não 50 (12,4) 23 (9,9) 1,21 (0,75 – 1,94) 0,419
Tabagismo Não 352(87,3) 204(87,9) 1,0 -
Sim 51 (12,7) 28 (12,1) 1,20 (0,73 – 1,97) 0,450
Uso de bebida alcoólica
Não 355 (88,1) 186 (80,2) 1,0 -
Sim 48 (11,9) 46 (19,8) 0,59 (0,38 – 0,92) 0,020†
Sedentarismo Não 67 (16,6) 51 (22,0) 1,0 -
Sim 336 (83,4) 181 (78,0) 1,51 (1,09 – 2,08) 0,013†
Morbidade
Doença autorreferida Não 42 (10,4) 32 (13,8) 1,0 -
Sim 361 (89,6) 200 (86,2) 1,30 (0,77 – 2,20) 0,307
Hipertensão Não 149 (37,0) 70 (30,2) 1,0 -
Sim 254 (63,0) 162 (69,8) 0,73 (0,52 – 1,04) 0,083
Diabetes Não 301 (74,7) 182 (78,4) 1,0 -
Sim 102 (25,3) 50 (21,6) 1,23 (0,84 – 1,81) 0,286
Sintomas depressivos Não 171 (42,4) 111 (47,8) 1,0 - Sim 232 (57,6) 121 (52,2) 1,25 (0,88 – 1,78) 0,206
Nível de dependência
Independente 346 (85,9) 224 (96,5) 1,0 -
Dependente 57 (14,1) 8 (3,5) 3,89 (1,96 – 7,73) 0,000† Notas: * - valores entre parênteses expressam percentual a Ponderação pelo número de eSF por UBS †Associação estatisticamente significante (p < 0,05)
59
Tabela 3. Análise multivariada da associação de déficit cognitivo segundo aspectos de saúde
Variáveis OR (IC95%)a p-valora
Idade 1,11 (1,0 – 1,23) 0,051b
Gênero
Masculino 1,0 -
Feminino 1,64 (1,08 – 2,49) 0,021†
Renda fixa mensal Sim 1,0 -
Não 0,60 (0,38 – 0,95) 0,029†
Nível de dependência
Independente 1,0 -
Dependente 3,53 (1,71 – 7,32) 0,001† a Ponderação pelo número de eSF por UBS †Associação estatisticamente significante (p < 0,05) b Risco a cada aumento de 5 anos de idade
60
ARTIGO 3 - TRAJETÓRIA DO DECLÍNIO COGNITIVO E
FATORES ASSOCIADOS EM COORTE DE IDOSOS DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
61
INTRODUÇÃO
Em países mais desenvolvidos, entre os anos de 2013 a 2100, é esperado que o número
de pessoas com mais de 60 anos dobre de 217 milhões para 440 milhões, enquanto que, em
países em desenvolvimento, aumentará de 554 milhões para 2,5 bilhões de pessoas idosas1. O
envelhecimento populacional é o maior condutor para o aumento substancial da prevalência
de doenças crônicas não transmissíveis, destacando-se dentre essas a demência que se
caracteriza por dano progressivo e incapacitante das várias funções cognitivas2,3.
O declínio das funções cognitivas decorre da redução fisiológica ou patológica do
desempenho de uma ou mais funções corticais superiores, como a memória, atenção,
orientação, linguagem, função executiva e praxia4,5. Esse declínio já pode ser detectado após
os 45 anos de idade e se agrava progressivamente nas faixas etárias maiores, principalmente
após os 60 anos, mas varia de indivíduo a indivíduo6.
A avaliação do funcionamento da cognição é de grande importância, porque pessoas
com declínio cognitivo apresentam maior risco de converter para comprometimento cognitivo
leve que, por sua vez, pode progredir para demência4,7–9. Essa deterioração cerebral é temida
pelos próprios idosos, pois, além do estigma, afeta a qualidade de vida devido a limitações nas
atividades de vida diária, aumento das incapacidades e perda de autonomia4,10.
Dentre os numerosos testes para essa avaliação, o Mini Exame do Estado Mental
(MEEM) é um dos instrumentos utilizados tanto na prática clínica como em estudos
epidemiológicos transversais ou longitudinais5,11–19.
Estudos longitudinais estabeleceram associação entre fatores biológicos, ambientais,
comportamentais, psicológicos e sociais e aparecimento de declínio cognitivo na população
idosa, mas os resultados são contraditórios4,20–41. No Brasil, a maioria dos estudos sobre
preditores para alteração cognitiva foi transversal15,42–46 e pouco se sabe sobre fatores de
associação longitudinal no declínio cognitivo da população idosa, em particular idosos que
vivem na comunidade atendidos pela atenção básica e residentes em áreas socioeconômicas
desfavorecidas, como é a Região do Nordeste Brasileiro.
Conhecer o funcionamento cognitivo é de grande importância por ser um marcador
para a avaliação da saúde mental da pessoa idosa e um ponto de partida que permite planejar
políticas públicas voltadas para prevenção de fatores de risco modificáveis, como a educação,
tabagismo, consumo de bebida alcoólica, lazer, atividade física, dentre outros 4,7,25,35,47–50.
Desse modo, a investigação desses fatores pode ajudar o idoso a manter ou melhorar sua
saúde cognitiva e emocional à medida que envelhecem 51. Este estudo tem como objetivo
62
investigar o declínio cognitivo e os fatores associados em uma população de idosos da cidade
do Recife, Pernambuco, Brasil, por uma coorte de base populacional com seguimento por dois
anos.
MÉTODOS
Esta pesquisa faz parte de um estudo epidemiológico, realizado em 60 municípios,
com população de 3000 idosos, no Estado de Pernambuco, denominado Projeto Pernambuco.
Foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade de
Pernambuco, com o número CAAE nº. 04523212.7.0000.5192, em 2010, e CAAE nº.
04523212.7.0000.5192, em 2012.
Realizamos um estudo longitudinal, prospectivo com seguimento de 635 idosos da
amostra do Projeto Pernambuco da cidade do Recife-PE e atendidos pela Saúde da Família
entre os anos 2010 e 2012. O município do Recife-PE constitui uma das três maiores
aglomerações urbanas da Região Nordeste, com população de 1.537.704 habitantes, 11,8%
dos quais com idade igual ou maior a 60 anos (IBGE, 2010). Na atenção básica, o Recife tem
cobertura a 62,10% da população geral com Estratégia Saúde da Família53.
A Estratégia Saúde da Família (ESF) é modelo de atenção à saúde que visa à
expansão, qualificação e consolidação da Política Nacional de Atenção Básica na
reorganização da Atenção Primária à Saúde no País, com equipe multiprofissional (equipe de
Saúde da Família - eSF), composta por médico, enfermeiro, cirurgião-dentista, auxiliar de
enfermagem, auxiliar em Saúde Bucal e agentes comunitários de saúde (ACS); em Unidades
Básicas de Saúde (UBS), com foco na família54.
O início da coorte foi em 2010 e a amostra, aleatória do tipo conglomerados. Para
seleção foram adotados quatro estágios. No primeiro, foram sorteadas 30 UBS de um total de
148 existentes no município. Em cada UBS sorteada, havia entre uma a quatro eSF. Assim, no
segundo estágio, foi sorteada uma eSF em cada UBS sorteada. No terceiro estágio, foi
sorteado um ACS dentre os seis por cada eSF selecionada. No quarto estágio, realizou-se o
ordenamento dos domicílios de responsabilidade daquele ACS e uma tabela de números
aleatórios dos domicílios foi gerada para sortear idosos por ACS, sendo aplicado o
questionário sempre que, na relação, se constatasse a existência de pelo menos um idoso no
domicílio. No caso de mais de um idoso por residência, o idoso entrevistado foi sorteado,
totalizando 635 idosos.
Os instrumentos utilizados foram respondidos pelo idoso e pelo familiar próximo, com
as seguintes variáveis: caracterização sociodemográfica (idade, sexo, escolaridade, classe
63
social, renda própria, aposentadoria, prática religiosa, atividade de lazer, tabagismo, consumo
de bebida alcoólica, sedentarismo, comorbidades autorreferidas, hipertensão, diabetes,
sintomas depressivos e capacidade funcional). A escolaridade foi dicotomizada em baixa ou
alta, segundo fosse menor ou igual ou maior que nove anos de estudo55. Considerou-se
sedentarismo não realizar atividade física por 30 minutos, no mínimo três vezes por semana.
A classe econômica foi avaliada pelo Critério de Classificação Econômica Brasil, que estima
o poder de compra das famílias e classificada em estratos econômicos denominados A, B, C,
D e E56. Para identificação da presença de sintomas depressivos, utilizou-se a versão brasileira
da escala de depressão geriátrica de cinco itens (GDS-5), tendo sido, admitir a presença de
sintomas depressivos, quando a pontuação fosse igual ou maior que dois57,58. A capacidade
funcional foi avaliada pela versão brasileira da escala de Atividades Básicas de Vida Diária59,
considerando independente o idoso que respondesse negativamente aos seis itens e,
dependente, quando houvesse pelo menos uma resposta positiva60. Para avaliação cognitiva
foi aplicada a versão brasileira do MMSE de Folstein, Folstein e Mchugh (1975), adotando o
ponto de corte de Brucki et al., (2003). No final da coorte em 2012, foram aplicados os
mesmos instrumentos de 2010.
Os idosos foram divididos em dois grupos, sem ou com déficit cognitivo no baseline
(2010) e o declínio cognitivo foi estimado a partir da subtração do valor do MEEM no final
do acompanhamento (2012) em relação ao seu valor basal no início da coorte. Foi testada a
normalidade da medida de perda cognitiva, aplicando o teste de Kopmogorov-Smirnov, sendo
aceita a hipótese de distribuição normal. Assim, no estudo da associação entre perda cognitiva
e os fatores explicativos, foi aplicado o teste t de student para comparação entre médias da
perda cognitiva, quando a variável dependente era do tipo qualitativa, e estimadas as
correlações de Pearson, quando a dependente era do tipo quantitativa. As análises foram
estratificadas pela condição do idoso ter tido déficit cognitivo no início da coorte e os
modelos foram estimados de forma independente. Para a análise multivariada, foi aplicado um
modelo de regressão linear múltipla, com critério de entrada no modelo - uma significância de
até 20% (p < 0,2) - e critério de permanência no modelo final com variáveis que tiveram uma
significância abaixo de 10% ou plausibilidade biológica. O método de modelagem adotado foi
o stepwise do tipo forward. O software utilizado para a análise foi o STATA na versão 12.0.
64
RESULTADOS
Foram selecionados 635 idosos para o estudo em 2010. Houve 145 perdas durante o
período da coorte de dois anos, distribuídos em 45 (7,1%) por óbito, 61 (9,6%) por mudança
de endereço em relação ao cadastro constante na UBS, 35 (5,5%) por recusa ou ausência no
domicílio quando da coleta dos dados. Cinco idosos foram excluídos ao longo do estudo a
partir da verificação de perda de mais de 10 pontos no MEEM no final do acompanhamento,
decorrente de fatores não relacionados exclusivamente ao desempenho cognitivo (quatro
casos por acidente vascular encefálico e um caso por estar sempre alcoolizado). Consideradas
as perdas, um total de 490 idosos foram acompanhados na coorte, correspondente a 77,8% da
amostra de 675 em 2010.
As diferenças entre as pontuações do MEEM em 2010, cuja média foi de 21,3 pontos
e, em 2012, média de 20,2 pontos, resultaram numa estimativa de redução média do MEEM
de 1,1 pontos. A distribuição da variação dos pontos do MEEM foi normal (p = 0,254 –
hipótese de igualdade). Dos 635 idosos no início da coorte, 403 (63,4%) tinham déficit
cognitivo.
Na análise estratificada, foram identificadas relações significativas no grupo de idosos
com déficit cognitivo ao início da coorte com progressão do declínio cognitivo no período de
dois anos. A idade - o aumento de anos de vida nesses idosos resultou em uma maior perda na
cognição; a escolaridade - os idosos com nove anos ou mais de estudo tiveram pior
desempenho cognitivo durante o seguimento; e o consumo de bebida alcoólica mostrou uma
tendência na associação evolutiva do declínio cognitivo (Tabela 1).
Nos idosos do grupo sem déficit cognitivo na primeira avaliação, em 2010, a
escolaridade apresentou comportamento distinto do grupo com déficit cognitivo, ou seja: o
declínio ocorreu para os que tinham menor tempo de escolarização. A associação com
atividade de lazer não foi significativa, porém apontou para maior declínio entre os idosos
sem essa atividade (Tabela 1).
-TABELA 1-
Não houve associação significativa de perda cognitiva ao longo do tempo segundo a
condição de comorbidades, sintomas depressivos e capacidade funcional, em nenhum dos
estratos de déficit cognitivo no início da coorte (Tabela 2).
65
-TABELA 2-
Ajustando as associações por regressão linear múltipla, o modelo explicativo para o
declínio cognitivo dos idosos apresentou associações independentes com a idade,
escolaridade, atividades de lazer e consumo de bebida alcoólica. Para os idosos com déficit
cognitivo no baseline (2010), houve maior perda cognitiva com o aumento da idade, maior
escolaridade e presença de consumo de bebida alcoólica. Entre os idosos sem déficit cognitivo
no início da coorte, o modelo multivariado apresentou associações limítrofes (0,05 < p <
0,10), com escolaridade e atividade de lazer. Houve maior declínio cognitivo nos idosos com
menor escolaridade e sem atividade de lazer (Tabela 3).
-TABELA 3-
DISCUSSÃO
Este estudo é o primeiro inquérito longitudinal de base populacional sobre saúde
mental e fatores associados que influenciaram na progressão do declínio cognitivo em idosos
residentes na cidade do Recife – PE, Brasil, voltado para população sob os cuidados da
Atenção Primária de Saúde. Durante o coorte, houve uma diminuição média da pontuação do
MEEM de 1,1 pontos em dois anos e os fatores associados a essa redução no grupo com
déficit cognitivo no baseline foram idade, alta escolaridade e consumo de bebida alcoólica;
enquanto que, no grupo sem déficit cognitivo na avaliação inicial, contribuíram para o
aparecimento do declínio a baixa escolaridade e a ausência de atividades de lazer. Importante
observar que, exceto a idade, os demais fatores são modificáveis, denotando a plausibilidade
de melhorar a saúde cognitiva dessa população.
A identificação que idosos com déficit cognitivo tiveram maior declínio com o
aumento da idade esteve em consonância com diversos estudos internacionais realizados na
população geral com emprego do MEEM24,29,34,38,62, bem como com outros testes de avaliação
das funções cognitivas37,40,41,63. No Brasil, Castro-Costa et al., (2011) também relataram essa
associação. A idade provavelmente não influenciou o aparecimento do declínio cognitivo no
grupo sem declínio na primeira avaliação, provavelmente pela curta duração do seguimento
de apenas dois anos.
Ao analisar a associação entre declínio cognitivo e escolaridade, é relevante ressaltar
que a existência de dois grupos segundo presença ou ausência de déficit cognitivo possibilitou
o detalhamento dessa relação compatível com a teoria da reserva cognitiva.
66
Corroborando com nossos achados, em idosos com déficit cognitivo versus alta
escolaridade, Amieva et al., (2005) afirmam que o curso do declínio cognitivo antes da
demência está relacionado com a educação. Indivíduos com alta escolaridade têm maior
reserva cognitiva de tal forma que podem desenvolver estratégias de compensação que
mascaram perdas cognitivas leves no início da doença. Todavia, com o passar dos anos, sua
capacidade de compensação esgota-se diante das perdas significativas, evoluindo com uma
maior progressão em menor espaço de tempo, embora as perdas não detectadas venham de
longa data. Somado a essa explicação, Alley, Suthers e Crimmins (2007) relatam que se o
déficit cerebral orgânico começar a interferir com essas estratégias de compensação, é de se
esperar uma taxa mais rápida de declínio entre adultos mais escolarizados.
Ainda sobre perdas cognitivas e alta escolaridade, Hall et al., (2007) realizaram uma
pesquisa com seguimento de três anos para avaliar com teste neuropsicológico a associação
entre declínio da memória e nível educacional. Concluíram que o declínio cognitivo está
presente muitos anos antes do diagnóstico, ainda durante o período pré-clínico de demência.
Como previsto pela hipótese da reserva cognitiva, bom desempenho educacional atrasa o
início clínico perceptível desse déficit. Entretanto, uma vez iniciado, o declínio é mais rápido
em pessoas com maior grau de escolaridade.
Por outro lado, no grupo de idosos sem déficit cognitivo no baseline, o aparecimento
do declínio cognitivo foi associado à baixa escolaridade. Estes resultados estão de acordo com
vários estudos 19,63,67–72, nos quais o declínio cognitivo relaciona-se com baixa escolaridade.
Para esses idosos, pequenas perdas de habilidades cognitivas podem ser detectadas
precocemente por testes de rastreio para avaliação da cognição. Alguns pesquisadores
admitem que outros fatores podem contribuir para essa associação e sugerem que idosos com
baixa escolaridade são mais propensos a exercer ocupações que requerem menor atividade
mental, o que pode refletir, em nível socioeconômico mais baixo, aumento de probabilidade
de má nutrição e menos da capacidade de pagar para ter melhor cuidados de saúde ou obter
tratamentos adequados, principalmente para as doenças cardiovasculares associadas ao
declínio cognitivo7,73,74.
Ainda que a nova linha de raciocínio de reserva cognitiva e estratégias de
compensação venham ganhando evidência nos meios científicos, há estudos que não a
reforçam. Revisão sistemática sobre fatores associados a risco e possibilidade de prevenção
do declínio cognitivo mostrou que os estudos, associando educação e o declínio cognitivo,
não foram consistentes 4. Wilson et al., (2009), em seus achados, relataram associação entre
escolaridade e nível de função cognitiva, porém não entre escolaridade e declínio cognitivo.
67
Embora nossas análises de associação entre consumo de bebida alcoólica e declínio
cognitivo tenham se confirmado, não pesquisamos o perfil de ingesta alcoólica pelos idosos.
No entanto, estudos que detalharam a intensidade ou frequência de ingesta de bebida alcoólica
referem tal associação e afirmam que o álcool é protetor para declínio cognitivo para
bebedores de consumo leve ou moderado, mas o consumo intenso de álcool associou-se a
menor desempenho cognitivo20,26,30,33,36,76–79.
Metanálise realizada por Peters et al., (2008) permitiu comprovar associação
significante entre ingestão de álcool e demência, mas não com declínio cognitivo,
assemelhando-se à constatação de revisão sistemática realizado por Plassman et al., (2010), na
qual associação entre álcool e declínio cognitivo não foi identificada, bem como outros
estudos31,80.
Quanto às atividades de lazer, nossa constatação de associação entre ausência de
atividade de lazer e declínio cognitivo nos idosos sem déficit cognitivo ao início da coorte
corroborou diversas pesquisas21,22,27,28,39. Essas evidências confirmaram que quem exerce
várias atividades de lazer melhora a cognição, principalmente se entre elas estiver a atividade
física. No entanto, é preciso cautela na interpretação desses resultados já que uma revisão
sistemática realizada por Wang, Xu e Pei (2012) afirma que o efeito benéfico de atividades de
lazer sobre o declínio cognitivo é limitado e os resultados são inconsistentes, dada a falha
metodológica dos estudos, sobretudo por não padronizarem a avaliação de atividades de lazer
segundo frequência, intensidade, duração e tipo de atividade.
Alguns aspectos de destaque foram identificados neste estudo. Primeiro, para nosso
conhecimento, este pode ter sido o primeiro estudo que avaliou declínio cognitivo em idosos
da Atenção Básica com Estratégia Saúde da Família na Região Nordeste do Brasil, em um
grande centro urbano e moradores de comunidades de baixo nível socioeconômico e
educacional. E, segundo, ter separado a amostra em dois grupos com ou sem déficit no início
do estudo, para avaliar os fatores associados ao aparecimento e a progressão do declínio
cognitivo. Tal conduta metodológica possibilitou identificar associações diferentes com as
variáveis utilizadas.
Algumas considerações devem ser reconhecidas: 1) a restrição das informações sobre
o consumo de bebidas alcoólicas pode ter falsamente superestimado o número de idosos que
fazia o consumo de bebida alcoólica, sem ter investigado a intensidade e a frequência do uso;
2) o percentual de idosos com déficit cognitivo pareceu reforçar o alerta que vem sendo
discutido em diversos países quanto às limitações do MEEM como teste de triagem14,82, em
especial nas populações com baixa escolaridade. Bem como, a interpretação da variação do
68
MEEM requer avaliar se a mudança é resultado de um verdadeiro declínio cognitivo ou pode
ser explicada por outros fatores, tais como mudanças no ambiente de vida, medicamentos,
presença de transtornos mentais, alterações na dinâmica familiar e mesmo estratégias de
compensação; 3) o curto período de seguimento (dois anos) e, por fim, 4) a ausência do
diagnóstico confirmatório ou não da demência, que será objeto de estudo subsequente.
Em conclusão, observamos diferenças no comportamento das variáveis que
influenciaram o aparecimento e a progressão do declínio cognitivo. Ressaltamos que, exceto
a idade, os demais fatores são modificáveis, o que permite adoção de medidas preventivas
contra o avanço das perdas de habilidades cognitivas, compatível com uma atenção
personalizada e holística, mais adequada ao envelhecimento saudável.
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75
Tabela 3. Regressão linear entre a mudança na pontuação do MEEM em dois anos e as variáveis
biológicas, socioeconômicas e de hábitos, segundo déficit cognitivo em idosos no baseline.
a Ponderação pelo número de UBS †Associação estatisticamente significante (p < 0,05) Ep – erro padrão do
Com déficit cognitivo
(n = 305)
Sem déficit cognitivo
(n = 190)
Variáveis Variação do
MEEM
Coeficiente
da regressão
()a
p-
valora
Variação do
MEEM
Coeficiente
da regressão
()a
p-
valora
Média (Ep) Média (Ep)
Biológicas
Idade (em anos) -0,138 -0,059 0,006† 0,012 0,010 0,749 Sexo
F
eminino -0,126 (0,22) Referência -
-2,066 (0,22) Referência -
Masculino -0,528 (0,45) -0,247 0,661 -2,169 (0,45) -0,155 0,775
Socioeconômica
Escolaridade
≥ 9 anos -1,722 (0,62) Referência - -0,916 (0,62) Referência -
< 9 anos -0,099 (0,20) 1,496 0,054 -2,174 (0,21) -1,350 0,057
Classe social
Classe A, B,
C -0,250 (0,26) Referência -
-2,15 (0,30) Referência -
Classe D, E -0,162 (0,27) -0,075 0,855 -2,04 (0,28) -0,067 0,907
Renda própria
Sim 0,292 (0,72) Referência - -1,956 (0,54) Referência -
Não -0,240 (0,20) -0,210 0,802 -2,114 (0,22) 0,079 0,862
Aposentado
Sim -0,636 (0,79) Referência - -3,750 (1,01) Referência -
Não -0,205 (0,21) 0,913 0,193 -2,031 (0,22) 1,312 0,111
Hábitos
Prática religiosa
Sim 0,291 (0,37) Referência - -1,789 (0,48) Referência -
Não -0,352 (0,23) -0,495 0,347 -2,171 (0,22) -0,451 0,382
Atividade de lazer Sim -0,209 (0,21) Referência - -1,982 (0,21) Referência -
Não 0,088 (0,58) 0,218 0,759 -3,111 (0,71) -1,023 0,083
Tabagismo
Não -0,107 (0,21) Referência - -2,142 (0,21) Referência -
Sim -0,888 (0,53) -0,800 0,125 -1,714 (0,64) -0,022 0,977
Uso de bebida
alcoólica
Não -0,109 (0,21) Referência - -2.200 (0,22) Referência -
Sim -0,937 (0,53) -0,908 0,057 -1,628 (0,54) 0,670 0,274
Sedentarismo
Não 0,117 (0,42) Referência - -1,707 (0,40) Referência - Sim -0,262 (0,22) -0,622 0,194 -2,201 (0,23) -0,267 0,551
76
Tabela 4. Regressão linear entre a mudança na pontuação do MEEM em dois anos e as comorbidades,
sintomas de depressão e capacidade funcional, segundo déficit cognitivo em idosos no baseline.
Com déficit cognitivo
(n = 305)
Sem déficit cognitivo
(n = 190)
Variáveis Variação
do MEEM
Coeficiente
da regressão
()a
p-
valora
Variação
do MEEM
Coeficiente
da regressão
()a
p-
valora
Média (Ep) Média (Ep)
Comorbidades
Alguma doença
Não -0,677
(0,64) Referência -
-2,481
(0,52) Referência -
Sim -0,142
(0,20) 0,402 0,494
-2,031
(0,22) 0,464 0,439
Hipertensão
Não -0,240 (0,33)
Referência - -2,254
(0,42) Referência -
Sim -0,174
(0,24) -0,019 0,961
-2,029
(0,23) 0,130 0,520
Diabetes
Não 0,083 (0,23) Referência - -2,283
(0,23) Referência -
Sim -0,571
(0,35) -0,260 0,561
-1,428
(0,42) 0,980 0,109
Sintomas depressivos
Não -0,078
(0,29) Referência -
-2,186
(0,26) Referência -
Sim -0,284
(0,26) -0,007 0,984
-2,000
(0,31) 0,219 0,543
Capacidade funcional
Independente -0,107
(0,21) Referência -
-2,092
(0,21) Referência -
Dependente -0,838
(0,61) -0,810 0,298
-2,167
(1,14) 0,203 0,858
a Ponderação pelo número de UBS †Associação estatisticamente significante (p < 0,05) Ep – erro padrão do
77
Tabela 5. Regressão linear multivariada do declínio cognitivo através da variação da pontuação do
MEEM em dois anos em idosos com idade, escolaridade, consumo de bebida alcoólica e lazer segundo
déficit cognitivo em idosos no baseline.
Variáveis
Com déficit cognitivo Sem déficit cognitivo
Coeficiente da
regressão ()a p-valora Coeficiente da
regressão ()a p-valora
Idade (em anos) -0,074 0,001 - -
Escolaridade:
≥ 9 anos Referência - Referência -
< 9 anos 1,563 0,038 -1,322 0,068
Atividade de lazer
Não - - Referência -
Sim - - -1,013 0,075
Consumo de bebida alcoólica
Não Referência - - -
Sim -1,251 0,016 - - a Ponderação pelo número de UBS †Associação estatisticamente significante (p < 0,05) Ep – erro padrão do * O critério de entrada das variáveis para o modelo foi de p < 0,1 na univariada
78
6 CONSIDERAÇÕES GERAIS
79
Esta tese, constituída de três estudos apresentados em forma de artigos, buscou avaliar
dados epidemiológicos sobre a mudança nas funções cognitivas numa população de idosos
residentes na comunidade com cobertura da Estratégia Saúde da Família.
Os dados epidemiológicos avaliados no artigo 1 mostram que o idoso da cidade do
Recife-PE, usuário da UBS com eSF era, na sua maioria, mulheres, viúvo, analfabeto, com
renda própria de um salário mínimo, pertencendo às classes econômicas Brasil D e E, com
alto índice de morbidade crônica, sedentário, edêntulo, portador de sintomas depressivos e
alterações cognitivas. O artigo 2 foi um estudo transversal que descreveu uma prevalência de
déficit cognitivo em 63,4% dos idosos, tendo sido associado à idade, gênero, renda fixa e
nível de dependência. Enquanto que no estudo 3, longitudinal, os fatores associados à
trajetória do declínio cognitivo foi idade, escolaridade, atividade de lazer e uso de bebida
alcoólica.
Esses achados reforçam a importância da equipe Saúde da Família ou outros
profissionais de saúde que trabalham na Atenção Básica atuarem na prevenção fatores
modificáveis das demências. É imprescindível a continuidade deste estudo para obter
informação da conversão da alteração cognitiva para demência e na avaliação do declínio
cognitivo com o maior tempo de coorte destes idosos da cidade do Recife-PE.
80
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90
APÊNDICE
91
APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO SOCIODEMOGRÁFICO
92
APENDICE B – AD8-BRAZIL: CROSS-CULTURAL VALIDATION OF
THE ASCERTAINING DEMENTIA INTERVIEW IN PORTUGUESE
93
APENDICE C - QUALITY OF LIFE AMONGST OLDER BRAZILIANS:
A CROSS-CULTURAL VALIDATION OF THE CASP-19 INTO
BRAZILIAN-PORTUGUESE
94
ANEXOS
95
ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
96
97
ANEXO B – ESCALAS AVD E GDS-5
ATIVIDADES BÁSICAS DA VIDA DIÁRIA (AVD) Modificado por Katz S, Downs TD, Cash HR et al. Gerontologist, 1970; 10:20-30
ATIVIDADE SIM NÃO
1. Banho Não recebe ajuda ou somente recebe ajuda para uma parte do corpo
2. Vestir-se Pega as roupas e se veste sem qualquer ajuda, exceto p/ amarrar os sapatos.
3. Hig. pessoal Vai e usa o banheiro, veste-se e retorna sem qq ajuda (andador ou bengala)
4. Transferência Consegue deitar na cama, sentar na cadeira e levantar-se sem ajuda (andador e bengala)
5. Continência Controla completamente urina e fezes
6. Alimentação Come sem ajuda (exceto p/ cortar carne e passar manteiga no pão)
SCORE _____________
ESCALA GERIÁTRICA DE DEPRESSÃO (GDS5) (Yesavage, 1983) 1. Você está satisfeito com sua vida? ( ) Sim ( ) Não 2. Você se aborrece frequentemente? ( ) Sim ( ) Não 3. Você se sente desamparado (a)? ( ) Sim ( ) Não 4. Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas diferentes? ( ) Sim( ) Não 5. Atualmente você se sente inútil? ( ) Sim ( ) Não
Escore:____/ 5 pontos Escore ≥ 2 pontos – possível sintomas de depressão
98
ANEXO C – MINI EXAME DO ESTADO MENTAL – MEEM
ORIENTAÇÃO TEMPORAL
. Que dia é hoje? 1
. Em que mês estamos? 1
. Em que ano estamos? 1
. Em que dia da semana estamos? 1
. Qual a hora aproximada? (considere a variação de mais ou menos uma hora) 1
ORIENTAÇÃO ESPACIAL
. Em que local nós estamos? 1
. Qual é o nome deste lugar? 1
. Em que cidade estamos? 1
. Em que estado estamos? 1
. Em que país estamos? 1
MEMÓRIA IMEDIATA
Eu vou dizer três palavras e você irá repeti-las a seguir, preste atenção. 3
ATENÇÃO E CÁLCULO
5 séries de subtrações de 7 (100-7, 93-7, 86-7, 79-7, 72-7, 65). (Considere 1 ponto para cada resultado correto. Se houver erro, corrija-o e prossiga. Considere correto
se o examinado espontaneamente se autocorrigir). Ou: Soletrar a palavra mundo ao
contrário
5
EVOCAÇÃO
Pergunte quais as três palavras que o sujeito acabara de repetir (1 ponto para cada
palavra)
3
NOMEAÇÃO
Peça para o sujeito nomear dois objetos mostrados (1 ponto para cada objeto) 2
REPETIÇÃO
Preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero que você repita depois de mim: Nem
aqui, nem ali, nem lá.
1
COMANDO
Pegue este papel com a mão direita (1 ponto), dobre-o ao meio (1 ponto) e coloque-
o no chão (1 ponto).
3
LEITURA
Mostre a frase escrita: FECHE OS OLHOS. E peça para o indivíduo fazer o que está
sendo mandado.
1
FRASE ESCRITA
Peça ao indivíduo para escrever uma frase. (Se não compreender o significado,
ajude com: alguma frase que tenha começo, meio e fim)
1
CÓPIA DO DESENHO
Mostre o modelo e peça para fazer o melhor possível. Considere apenas se houver 2
pentágonos interseccionados (10 ângulos) formando uma figura de quatro lados ou
com dois ângulos.
1
TOTAL
