UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE …§ão central na inicialização da dor e na resposta metabólica...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE MEDICINA IURE CARVALHO DE SOUZA CONTROLE DA DOR NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO DE HERNIORRAFIAS EM PACIENTES INTERNADOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ARACAJU 2013
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
IURE CARVALHO DE SOUZA
CONTROLE DA DOR NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO DE
HERNIORRAFIAS EM PACIENTES INTERNADOS EM UM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
ARACAJU
2013
IURE CARVALHO DE SOUZA
CONTROLE DA DOR NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO DE
HERNIORRAFIAS EM PACIENTES INTERNADOS EM UM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
Monografia apresentada ao Colegiado de
Medicina da Universidade Federal de Sergipe
(UFS), como exigência parcial para a graduação
no curso de Medicina.
Orientador: Profº Drº Marco Antônio Prado
Nunes
ARACAJU
2013
IURE CARVALHO DE SOUZA
CONTROLE DA DOR NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO DE
HERNIORRAFIAS EM PACIENTES INTERNADOS EM UM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
Monografia apresentada ao Colegiado de
Medicina da Universidade Federal de Sergipe
(UFS), como exigência parcial para a graduação
no curso de Medicina.
Aprovada em: ______/______/______
__________________________________________
Autor: Iure Carvalho de Souza
__________________________________________
Orientador: Profº Drº Marco Antônio Prado Nunes
ARACAJU
2013
SUMÁRIO
1. Revisão da Literatura ................................................................................................ 1
2. Referências .............................................................................................................. 10
3. Normas para Publicação .......................................................................................... 16
3.1. Forma e Preparação de manuscritos ................................................................ 16
3.2. Aprovação para Publicação.............................................................................. 16
3.3. Correção Final .................................................................................................. 17
3.4. Formas de Apresentação dos Trabalhos .......................................................... 17
3.5. Considerações Éticas e Legais ......................................................................... 20
3.6. Conflito de Interesses ....................................................................................... 20
3.7. Consentimento Livre e Esclarecido ................................................................. 20
3.8. Ética ................................................................................................................. 21
3.9. Registro de Ensaio Clínico .............................................................................. 21
3.10. Envio de Manuscritos ...................................................................................... 22
3.11. Aspectos éticos das publicações ...................................................................... 23
3.12. É vedado ao médico: ........................................................................................ 23
3.13. Anunciantes ..................................................................................................... 24
3.14. Mantenedora .................................................................................................... 24
4. Artigo Original ........................................................................................................ 25
4.1. FOLHA DE ROSTO ........................................................................................ 25
4.2. RESUMO ......................................................................................................... 26
4.3. INTRODUÇÃO ............................................................................................... 27
4.4. MÉTODO ........................................................................................................ 28
4.5. RESULTADOS ............................................................................................... 30
4.6. DISCUSSÃO ................................................................................................... 33
4.7. REFERÊNCIAS ............................................................................................... 35
5. Anexos ..................................................................................................................... 37
5.1. Anexo 1 ............................................................................................................ 37
5.2. Anexo 2 ............................................................................................................ 38
1
1. Revisão da Literatura
A dor pode ser definida como uma experiência emocional e sensorial
desagradável, associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de
tal lesão (MERSKEY; BOGDUK, 1994). No período pós- operatório, afeta não somente
o bem estar geral dos pacientes, como também aumenta o tempo de internamento
hospitalar e a morbi- mortalidade (MEISSNER et al., 2008).
A resposta sistêmica à dor envolve alterações fisiológicas que se expressam
através de manifestações autonômicas, metabólicas, hormonais e psicológicas. Pode
implicar em imunossupressão, redução da perfusão tissular, aumento do trabalho
cardíaco e consumo de oxigênio, espasmo muscular e alteração da mecânica
respiratória. Tais modificações têm por consequência aumento do catabolismo e
alteração do balanço nitrogenado (LUBENOW; IVANKOVICH; MCCARTHY, 1992).
Além disso, o aumento da aderência plaquetária e diminuição da fibrinólise,
associados à estase venosa em consequência da restrição de movimento causada pela
dor, podem contribuir para complicações tromboembólicas, havendo relação direta
destes eventos com o aumento da morbidade e mortalidade do paciente cirúrgico
(KSIAZEK et al., 2005).
Dessa forma, o adequado tratamento da dor pós-operatória contribui não
somente para a implementação da qualidade de vida, como também modifica a resposta
endócrino e metabólica ao trauma cirúrgico que compromete a funcionalidade orgânica.
A magnitude destas modificações depende, entretanto, da técnica de analgesia utilizada
em cada paciente (KEHLET, 1994; 1997 a; 1998 b; 1999 c).
A despeito dos constantes avanços das técnicas de analgesia, o adequado
tratamento da dor pós-operatória continua sendo um desafio entre as especialidades
cirúrgicas (SENER et al., 2008). Deficiência no controle da dor ainda é uma situação
frequente nos centros médicos e hospitais (DONOVAN; DILLON; MCGUIRE, 1987;
ABBOT et al., 1992) e pode ocorrer inclusive em hospitais universitários
(STROHBUECKER et al., 2005).
No período pós-operatório aproximadamente 80% dos pacientes sentem dor,
sendo que 11% a 20% destes relatam dor de alta intensidade (DOLIN; CASHMAN;
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BLAND, et al., 2002). Apesar da disponibilidade de diretrizes internacionais para o
tratamento da dor aguda e crônica há anos, somente 26% dos pacientes são tratados de
acordo com estas diretrizes (VALLANO et al., 2007).
Em estudo realizado no Hospital das Clínicas de São Paulo verificou- se que
somente 20% dos pacientes apresentavam controle adequado da dor nas primeiras 24
horas de pós-operatório e 50% deles manifestavam intensa dor nas 48 horas iniciais
(GOZZANI, 1997). Outro trabalho realizado nos Estados Unidos com 500 pacientes
operados mostrou que 77 % deles apresentavam dor pós-operatória, sendo que em 80%
dos casos a dor era classificada como moderada a intensa (ASHBURN, 1999).
Em 2005, a sociedade Americana da dor, orientou que uma estratégia de alta
qualidade no tratamento da dor deve abranger: Qualificação técnica adequada;
monitorização atenta para a presença de dor e reavaliações frequentes dos pacientes
após a terapêutica proposta (GORDON et al, 2005).
O controle adequado da dor pós-operatória já é considerado um indicador de
qualidade para diversos centros de saúde na atualidade. Neste sentido, o reconhecimento
e tratamento da dor em pacientes internados tem se tornado um dos principais objetivos
a serem alcançados pelos hospitais. Em alguns países, a analgesia pós-cirúrgica de alta
eficácia tem sido um pré- requisito para que os estabelecimentos de saúde consigam
certificados de qualidade segundo o projeto COMPAQH, além de servir como um
método de avaliação do nível de atividade do profissional anestesiologista segundo o
“Référentiel de pratiques professionnelles” (JCAHO, 2008).
Tem-se buscado progressivamente métodos capazes de quantificar a dor e
alívio fornecido pela analgesia adotada. Entretanto, mensurar a dor clínica representa
um grande desafio devido à subjetividade, complexidade e multidimensionalidade da
experiência álgica. Nas últimas décadas houve importantes avanços referentes à
elaboração de instrumentos capazes de facilitar a comunicação entre os pacientes e os
profissionais da área da saúde, possibilitando o conhecimento tanto da incidência,
duração e intensidade da dor. Dentre os mais utilizados no meio clínico sobressaem
aqueles que consideram o relato subjetivo da experiência dolorosa pelo paciente.
(PEREIRA; SOUSA, 1998).
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Dentre os instrumentos unidimensionais utilizados para quantificar a dor,
destacam-se as escalas numéricas, que utilizam categorias numéricas; as escalas verbais,
nas quais utilizam-se categorias adjetivais e as escalas analógicas-visuais (EAV), nas
quais há possibilidade de julgamentos visuais numa dimensão tomada como padrão
(KREMER; ATKISON; IGNELZI, 1981).
Nas escalas numéricas, a quantificação pode variar de 0 a 100 (até 101 pontos),
sendo aquelas de 0 a 5 (6 pontos), 0 a 10 (11 pontos) e 0 a 20 (21 pontos) as mais
utilizadas. Sua vantagem decorre da familiaridade aos participantes, uma vez que o ser
humano comumente utiliza números desde sua infância. As escalas verbais, nas quais
são utilizados adjetivos do tipo leve, moderada, forte, severa ou variantes desses,
contém geralmente 5 ou 6 pontos, tendo essas também a vantagem de serem intuitivas
aos participantes uma vez que são utilizadas palavras comuns do vocabulário, as quais
expressam a dor qualitativamente (JENSEN; TURNER; ROMANO, 1994).
As EAV são frequentemente utilizadas na mensuração da dor pós-operatória.
Consistem de uma faixa limitada de 10 cm de comprimento, a qual representa o
contínuo da experiência dolorosa e tem em suas extremidades palavras-âncora como:
sem dor e pior dor possível. Os participantes são instruídos a assinalar a intensidade da
sensação dolorosa em um ponto dessa reta, sendo que os escores podem variar de 0
(zero) a 10 (dez) e são obtidos medindo-se, em milímetros, a distância entre a
extremidade ancorada pelas palavras sem dor e o ponto assinalado pelo participante.
Tais escalas têm a vantagem de serem de fácil aplicação, porém, alguns participantes,
especialmente crianças e idosos, referem dificuldades em utilizá- las, o que,
possivelmente, é decorrente da necessidade de certa abstração para compreendê- las
(SCOTT; ANSELL; HUSKISSON, 1977; KREMER; ATKISON; IGNELZI, 1981;
JENSEN; KAROLY; BRAVER, 1986; GIFT, 1989).
Zalon (1993) comparou a intensidade da dor pós-operatória de pacientes com
idades variando entre 19 e 83 anos, julgada pelos próprios pacientes e também por
enfermeiros, utilizando a escala VAS de 10 cm. Concluiu que os profissionais de
enfermagem superestimaram as dores leves em 20% dos casos e subestimaram dores
severas em 45,4% dos casos. Desta maneira, percebe-se que uma adequada avaliação da
dor permite analisar não somente a resposta clínica à analgesia empregada, como
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também a qualidade da assistencial hospitalar e inclusive orientar o planejamento e
modificação de condutas relacionadas ao controle da dor.
O planejamento analgésico é fundamental para o controle da dor no período
pós-operatório. Recomenda-se que a abordagem seja multimodal, através da associação
de dois ou mais agentes ou técnicas analgésicas periféricas ou centrais, incluindo
métodos não farmacológicos. Assim, o sinergismo entre os fármacos e as técnicas
analgésicas permite o uso de menores doses, diminuindo seus efeitos colaterais e
aumentando a eficácia (KEHLET; DAHL, 1993; BUVANENDRAN; KROIN, 2009).
A abordagem da dor deve ser iniciada antes mesmo da realização do
procedimento cirúrgico com a analgesia preemptiva ou preventiva. O uso de fármacos e/
ou técnicas analgésicas antes da incisão cirúrgica reduz a sensibilização central
minimizando assim a intensidade da dor no pós- operatório (KELLY; AHMAD;
BRULL, 2001)
Sabe-se que a ativação do sistema nervoso central e periférico tem uma
participação central na inicialização da dor e na resposta metabólica e hormonal ao
trauma cirúrgico. De acordo com Kehlet (1998 b), o bloqueio do sistema nervoso
central (espinhal ou epidural) através de anestésicos locais reduz a resposta pituitária,
adrenocortical e simpática ao trauma cirúrgico. Além disto, há não apenas a redução da
secreção de glucagon como também a inibição da liberação de insulina. Como
consequência, ocorre economia proteica e redução da intolerância à glicose no período
pós-operatório.
O controle da dor pós-cirúrgica também possui importantes efeitos na função
respiratória do paciente. Observa-se que a anestesia peridural contínua melhora
sobremaneira a função pulmonar. Outros tipos de técnicas anestésicas, como a
administração sistêmica ou epidural de opióides, bloqueio de nervos intercostais não
apresentaram, entretanto, resultados comparativamente efetivos neste quesito
(BALLANTYNE et al., 1998).
A anestesia epidural contínua mostrou-se ainda favorável à redução de eventos
tromboembólicos em pós-operatório de cirurgias de joelho, quadril, próstata e vascular,
por interferir positivamente nos três pilares da tríade de Virchow. Constitui ainda, fator
cardioprotetor por reduzir a ativação do sistema nervoso simpático decorrente do trauma
5
cirúrgico e da dor. Desta maneira, previne o aumento da demanda cardíaca no pós-
operatório como taquicardia, arritmias e infarto agudo do miocárdio (LIU;
CARPENTER; NEAL, 1995; KEHLET, 1998 b).
A aplicação de anestésicos locais apresenta, ainda, outras vertentes a serem
consideradas. Ensaios clínicos analisaram os efeitos sobre a dor no pós-operatório
decorrente da utilização de anestesia local pré-incisional das feridas operatórias. Os
grupos que receberam tais fármacos antes da incisão cirúrgica demonstraram redução
importante nos escores do dor no período pós-operatório quando comparados com os
grupos placebo. Também foi avaliado o uso de anestésicos locais no espaço
intraperitoneal em cirurgias de colecistecomia vídeo laparoscópica. Foi demonstrado
melhoria da analgesia durante o período pós-cirúrgico. (CHUNDRIGAR et al., 1993;
BISGAARD et al., 1999)
Outras técnicas analgésicas foram sucessivamente avaliadas com relação à sua
eficácia no controle analgésico dos pacientes após procedimentos cirúrgicos. De acordo
com Kehlet et al. (1996), a utilização de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
demonstrou, pouco ou nenhum papel na inibição da reação catabólica, na resposta
imunológica e na economia proteica. Em contrapartida, o uso de AINEs reduziu a dor e
a necessidade de opióides em 20 - 30%, contribuindo de forma indireta, para a
diminuição dos efeitos adversos associados a estes. Uma meta-análise realizada em
2005 por Elia et al. também evidenciou significativa redução da necessidade de opióides
quando anti-inflamatórios não esteroidais eram utilizados na analgesia pós-operatória.
A utilização de opióides por via sistêmica em doses convencionais de analgesia
também mostrou-se pouco efetiva na redução da resposta metabólica ao trauma
cirúrgico no pós- operatório. Porém, foi evidenciado que altas dosagens de opióides
durante a anestesia operatória poderiam estar associadas a uma redução da resposta ao
estresse intra- operatório, mas não do período pós- operatório (KEHLET, 1998 b; 1999
c).
Em concordância com Kehlet (1998 b), a despeito do controle limitado à
resposta endócrino-metabólica proporcionado por tais analgésicos quando analisados
isoladamente, destaca-se a importância central da aplicação de eficaz analgesia pelos
6
seus demais benefícios à recuperação pós-cirúrgica. Neste sentido faz-se mister ainda
destacar a importância de aplicação das técnicas multímodas de analgesia.
A eficácia de dose única de dipirona em dor pós-operatória foi avaliada em 15
estudos, sendo que foi comparada a placebo (oito ensaios) e outros analgésicos (sete
ensaios). Sua eficácia mostrou-se semelhante a 400 mg de ibuprofeno, 600-650 mg de
ácido acetilsalicílico e 500-1000 mg de paracetamol no tratamento de dor pós-
operatória de moderada a intensa. Os efeitos adversos mais frequentemente encontrados
foram sonolência, desconforto gástrico e náuseas (EDWARDS et al., 2005).
O balanço entre eficácia e risco do uso de dipirona vem sendo discutido há
vários anos (LAPORTE, 1987). Agranulocitose é um evento idiossincrásico raro, porém
grave. Sua incidência é variável e a taxa de fatalidade oscila entre 6-10%, o que
motivou a retirada do fármaco de muitos países (HAMERSCHLAK; CAVALCANTI,
2005). A variabilidade geográfica, com taxas de risco entre 0,8 e 23,7, pode ser
parcialmente explicada por diferenças em padrões de uso, doses, duração de tratamento
e uso concomitante de outros fármacos (IBANEZ et al., 2005).
Um estudo retrospectivo realizado em 2004 avaliou a exposição aguda à
dipirona por período de três anos. Em 243 prontuários analisados, registraram-se 49
eventos adversos em 39 (16%) pacientes. Em 57% deles ocorreram manifestações
gastrintestinais leves, mesmo nos que ingeriram altas doses com intenção suicida.
Agranulocitose não ocorreu em nenhum paciente. (BENTUR; COHEN, 2004).
Tanto os AINEs quanto os anti-inflamatórios não esteroidais seletivos COX-2
(Coxibes) foram significativamente melhores na analgesia pós- operatória que o uso
isolado de paracetamol, além de reduzirem a necessidade de opióides nesse período.
Entretanto, uma revisão sistemática apontou que a utilização combinada de AINEs e
paracetamol mostrou efeito analgésico sinérgico eficaz no controle da dor pós-
operatória. (ELIA; LYSAKOWSKI; TRAMER, 2005; ONG et al., 2010).
Os Coxibes também reduziram satisfatoriamente a dor pós- operatória, além de
melhor a satisfação dos pacientes após o ato cirúrgico (GAN et al., 2004). De acordo
com White et al. (2007), além de reduzir a necessidade de opióides no período pós-
cirúrgico, o celecoxibe também facilitou o retorno às atividades cotidianas dos
pacientes.
7
Em 2001, Gimbel et al. comparou a analgesia pós-operatória oferecida pelo
celecoxibe (Grupo teste) à associação entre acetomifeno e hidrocodone (Grupo
controle). 20% dos pacientes do grupo controle necessitaram de analgesia de resgate
pós-operatória, enquanto apenas 12% dos pacientes que receberam celecoxibe
necessitaram de medicação de resgate.
Sun et al. (2008) confrontou a terapia analgésica com Celecoxibe iniciada no
pré-operatória àquela introduzida no pós-operatório imediato de grandes procedimentos
de cirurgia plástica. Um grupo teste recebeu analgesia com o esquema de 400 mg
celecoxibe no dia da cirurgia e outro grupo (controle) recebeu 200 mg de celecoxibe nos
três primeiros dias do pós-operatório. Os dois grupos apresentaram efeitos de analgesia
comparativamente similares e ambos forma efetivos. A recuperação pós- cirúrgica
também foi equivalente entre os dois grupos.
Chang et al. (2002) estudou a comparação entre uma única dose de 50 mg de
rofecoxibe, à três doses de 50 mg de diclofenaco com revestimento entérico e placebo
no primeiro dia pós-operatório de cirurgia bucal com dor moderada à intensa. O
rofecoxibe apresentou melhores resultados analgésicos em comparação ao grupo do
diclofenaco e o grupo placebo.
Estudo prospectivo duplo-cego realizado em 2007 confrontou os efeitos
analgésicos no período pós-operatório do celecoxibe, ibuprofeno e placebo. Comparado
com o placebo, tanto o grupo celecoxibe quanto o do ibuprofeno mostraram uma
redução importante na necessidade de analgesia de resgate no período pós-operatório.
Ambos o celecoxibe e o ibuprofeno também demonstraram uma boa qualidade nos
escores de recuperação e satisfação do paciente em relação ao manejo da dor pós-
operatória, no entanto nenhuma diferença estatisticamente significativa foi observada
entre o celecoxib e o ibuprofeno entre si. (WHITE et al., 2007).
Sandhu et al. (2011) também demonstrou resultados satisfatório no controle de
dor pós-operatória em estudo realizado com utilização de etoricoxibe. Houve redução na
necessidade de analgesia de resgate e uma queda importante na pontuação da escala
analógica visual da dor no período pós-operatório de colecistecomia laparoscopica
quando 120 mg de etoricoxibe foi administrado antes do procedimento cirúrgico. Este
fármaco mostrou, entretanto, eficácia semelhante aos de outros Coxibes.
8
Mentes et al. (2008) analisou o efeito do uso de sulfato de magnésio intra-
operatório na analgesia dos pacientes no período pós-operatório. Quando comparado ao
grupo placebo, o grupo teste demonstrou uma redução significativa nos escores da dor
após o ato cirúrgico.
Com relação à clonidina, é um fármaco que atua como adjuvante das técnicas
neuroaxiais, aumentando de maneira dose-dependente a duração dos bloqueios sensitivo
e motor, por um mecanismo que afeta principalmente os receptores adrenérgicos
sinápticos (ROCHETTE et al., 2004; DUMA et al., 2005) e tem propriedades
antinociceptivas. Em analgesia pós-operatória, pode ser usada como fármaco adjuvante
tanto para opióides sistêmicos como espinhais (SCHECHTMANN et al., 2004; WU et
al., 2004). Em 2003, Yu et al. comparou o uso de 150 mcg via oral de clonidina antes da
indução anestésica com o placebo. Observou- se redução significativa da dor no 1º dia
pós-operatório.
A pregabalina é um fármaco análogo do ácido gama- amionobutírico (GABA),
que é o principal neurotransmissor com função inibitória do sistema nervoso central
(SNC). Atua através da inibição em nível de SNC de neurotransmissores excitatórios
como noradrenalina, substância P e o glutamato, neste aspecto, age como
neuromodulador. Este fármaco é normalmente empregado no tratamento de dor crônica
(STAHL, 2004). Um ensaio clínico randomizado evidenciou uma queda significativa na
dor aguda pós- operatória com o uso de pregabalina quando comparado ao grupo
controle com placebo. (AGARWAL et al., 2008).
Os constantes avanços das técnicas de analgesia e a expansão lenta, porém
gradativa da aplicação dos instrumentos de quantificação da dor, enfatizam a
importância e o interesse crescente que as ciências médicas têm dedicado a esta
temática. Entretanto, em contraste com esta tendência global, ainda percebe-se que a
aplicação de analgesia adequada e altamente eficaz continua sendo um desafio entre as
especialidades cirúrgicas.A grande maioria dos pacientes cirúrgicos ainda sentem muita
dor (KEHLET, 1997 a; DOLIN; CASHMAN; BLAND, 2002).
Importantes barreiras ainda justificando condutas analgésicas inadequadas.
Neste contexto destacam-se: a crença de que a dor pós-operatória é consequência
normal da cirurgia; o temor de que a analgesia mascare sinais de um evento adverso; a
9
tendência a subestimar a variabilidade na percepção da dor pelos indivíduos; a ausência
de reavaliações frequentes da dor; o desconhecimento das técnicas de analgesia e da
farmacologia dos analgésicos; o acesso restrito e mistificação acerca do uso dos
opióides; a inadequada orientação ao paciente e o receio do mesmo em solicitar a
analgesia; o déficit de recursos financeiros e a dificuldade de acesso ao cuidado
multidisciplinar (KEHLET, 1997 a; GORDON et al., 2005; FLETCHER et al., 2008).
Estas barreiras devem ser progressivamente transpostas no intuito de melhorar
a qualidade da assistência hospitalar à saúde (SENER et al., 2008).
A dor deve, portanto, ser entendida em sua globalidade e sua ocorrência no
período pós- operatório expandida de uma visão meramente fisiopatológica. Seu
controle evoca questões técnicas, éticas, econômicas e sociais. Melhor analgesia evita
sofrimento desnecessário, proporciona maior satisfação do doente com relação ao
atendimento e reduz os custos relacionados a possíveis complicações que determinam
maiores períodos de internação e por consequência, aumento da morbidade e
mortalidade (PIMENTA et al., 2001).
10
2. Referências
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ZALON, M. L. Nurses’ assessment of postoperative patients’ pain. Pain, v. 54, n. 3, p.
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16
3. Normas para Publicação
3.1. Forma e Preparação de manuscritos
Os artigos para publicação deverão ser encaminhados com exclusividade
à Revista Brasileira de Anestesiologia. Não serão aceitos artigos já publicados em
outros periódicos.
A Revista Brasileira de Anestesiologia classifica os artigos nas seguintes
categorias:
a) Artigos Científicos: Novas informações de pesquisa clínica ou experimental.
b) Revisões: Artigos de síntese, de assuntos bem estabelecidos, com análise crítica das
referências bibliográficas consultadas e conclusões, revisões sistemáticas.
c) Informações Clínicas: Relatos de casos clínicos, apresentação de novas técnicas,
métodos e equipamentos.
d) Artigos Diversos: Aqueles que não se enquadram nas categorias acima, de interesse
para a Anestesiologia.
e) Artigos Especiais: Revisões de assuntos de interesse da especialidade.
f) Cartas ao Editor: Críticas à matéria publicada, de maneira construtiva, objetiva e
educativa. As discussões de assuntos específicos da Anestesiologia serão publicadas a
critério do Editor.
g) Editoriais.
3.2. Aprovação para Publicação
Todos os artigos propostos à publicação serão previamente submetidos à
apreciação de dois ou mais membros do Conselho Editorial ou outros Consultores
Especializados no assunto. Quando aceitos, estarão sujeitos a pequenas correções ou
modificações que não alterem o estilo do autor. Eventuais modificações na forma, estilo
17
ou interpretação só ocorrerão após prévia consulta. Quando recusados, os artigos serão
devolvidos com a justificativa do Editor-Chefe.
OBS: Para aprovação final do artigo o autor e os co- autores deverão assinar Termo de
Cessão dos Direitos Autorais à Sociedade Brasileira de Anestesiologia e à Elsevier
Editora Ltda., cujo teor será enviado pelo Editor- Chefe.
3.3. Correção Final
Os artigos para publicação serão encaminhados ao autor para as correções
cabíveis e devolução no menor prazo possível. Se houver atraso na devolução da prova,
o Editor- Chefe reserva- se o direito de publicar, independentemente da correção final.
Será enviado ao autor cujo endereço eletrônico foi indicado para
correspondência, ficando o mesmo responsável pela apreciação final da matéria, estando
os demais de acordo com a publicação da mesma.
3.4.Formas de Apresentação dos Trabalhos
a) Título: O título do artigo deve ser curto, claro e conciso para facilitar sua
classificação. Quando necessário, pode ser usado um subtítulo.
b) Autor(es): O(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) e seus títulos e filiações à
Sociedade ou Instituições. Nomes de outros colaboradores podem ser citados no final,
em agradecimentos. Indicar o local onde se realizou o estudo.
c) Resumo Estruturado
Para Artigos Científicos destacar: Justificativa e Objetivos, Método, Resultados e
Conclusões.
Para Informações Clínicas destacar: Justificativa e Objetivos, Relato do Caso e
Conclusões.
Para Artigos de Revisão destacar: Justificativa e Objetivos, Conteúdo e Conclusões.
18
Para todos os artigos, indicar os Unitermos para a classificação bibliográfica,
segundo Greene NM – Key Words in Anesthesiology, 3rd Ed, New York, Elsevier ou
mais recente.
d) Texto: Iniciar o texto, sem indicar o(s) autor(es) nem local onde foi realizado. Os
artigos científicos devem apresentar os seguintes capítulos: Introdução, Método,
Resultados, Discussão, Resumo e Referências.
e) Referências: O artigo deve conter apenas as referências consultadas, numeradas
conforme a entrada no texto. As outras citações de autores já enumerados deverão
indicar exclusivamente o numeral de referência. Evitar a citação do nome do autor em
destaque. Não se recomenda a citação de trabalho não publicado ou apresentado em
Eventos Médicos. Referências com mais de cinco anos, de livros texto e resumo de
congressos, devem limitar-se às que são fundamentais. Incluir referências acessíveis aos
leitores. Quando a citação for de artigo já aceito para publicação, incluir "em processo
de publicação", indicando a revista e o ano. Comunicações pessoais não são aceitas.
Utilize o seguinte modelo:
Revistas: Nome(s) do(s) autor(e, inicial(is) do(s) pré- nome(s) – título do
trabalho. Titulo da revista (abreviado de acordo com o Index Medicus), ano da
publicação; volume: número da primeira e última páginas.
Pereira E, Vieira ZEG – Visita pré- anestésica, responsabilidade intransferível do
anestesiologista. Ver Bras Anestesiol, 1977;27:337-353
Livros: Nome(s) do(s) Editor(es), inicial(is) do(s) pré-nome(s) - título do livro
(iniciais com letra maiúscula), volume e edição, cidade onde o livro foi editado, Editora,
ano de publicação e número(s) da(s) página(s) da citação.
Rigatto M - Fisiopatologia da Circulação Pulmonar, 1ª Ed, São Paulo, Fundo Editorial
Procienx, 1973;53-55.
Capitulos: Nome(s) do(s) autor(es), inicial(is) do(s) pré-nome(s) – título do
capítulo. Em: nome(s) do(s) editor(es), inicial(is) do(s) pré-nome(s) – Título do livro
(iniciais com letra maiúscula), volume e edição, cidade onde foi editado, Editora, ano da
publicação e página(s) da citação.
19
Coelho A - Anatomia do Sistema Específico de Condução, em: Germiniani H -
Diagnóstico e Terapêutica das Arritmias Cardíacas. São Paulo, Fundo Editorial
Procienx, 1972;3-10.
Nota: Não se deve colocar pontuação nos nomes ou abreviaturas dos
periódicos citados. Quando houver menos de três autores, cite-os todos e quando houver
mais de três, cite somente os três primeiros, seguidos de "et al.".
Ilustrações: Enumerar ilustrações de acordo com a ordem de entrada no texto.
Enumerar figuras em algarismos arábicos. Enumerar quadros e tabelas em algarismos
romanos. Indicar, no texto, o local preferencial de entrada de cada ilustração (Entra
Figura x, por exemplo). Usar fotos em branco e preto. O mesmo resultado não deve ser
expresso por mais de uma ilustração.
Uso de Recursos Digitais: Texto em formato DOC (padrão Winword); figuras
em barras ou linhas XLS (padrão Excel); e fotos e figuras, com resolução mínima de
300 dpi, em formato JPG. Não inserir títulos e legendas nas ilustrações. Não inserir
ilustrações no corpo do texto. Cada ilustração deve ter arquivo individual. O nome dos
arquivos deve expressar o tipo e a numeração da ilustração (Figura 1, Tabela II, por
exemplo). Títulos e legendas das ilustrações, devidamente numerados, devem estar no
arquivo de texto. Cópias ou reproduções de outras publicações serão permitidas apenas
mediante a anexação de autorização expressa da Editora ou do Autor do artigo de
origem.
Abreviaturas: As abreviaturas não são recomendáveis, exceto as reconhecidas
pelo Sistema Internacional de Pesos e Medidas, ou aquelas consignadas e consagradas
nas publicações médicas. Quando as abreviaturas forem em grande número e relevantes
utilizar suas definições (Glossário), em nota à parte.
Abreviaturas de termos consagrados pela Medicina deverão seguir as normas
internacionais tradicionalmente em uso, de acordo com as abreviaturas padrões
aprovadas pelo documento de Montreal, publicado no British Medical Journal,
1979;1:532-535.
20
Nomes de Fármacos: Não é recomendável a utilização de nomes comerciais de
fármacos (marca registrada), mas quando a utilização for imperativa, o nome do produto
deverá vir após o nome genérico, entre parênteses, em minúscula, seguido do símbolo
que caracteriza marca registrada, em sobrescrito (®).
3.5. Considerações Éticas e Legais
De acordo com Exigências para Manuscritos Submetidos a Revistas da área
Biomédica (Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas - Fevereiro de 2006):
3.6. Conflito de Interesses
O conflito de interesses existe quando um autor (ou a instituição do autor),
revisor, ou editor tem relações de financiamento ou pessoais que influenciem de forma
negativa (viés) suas ações. Essas relações variam desde aquelas com potencial mínimo
até as de grande potencial de influência sobre o julgamento, e nem todas as relações
representam conflito de interesses verdadeiro. O potencial para conflito de interesses
pode existir se um indivíduo acredita ou não que suas relações afetam ou podem
influenciar negativamente a credibilidade da revista, dos autores, ou da própria ciência.
Entretanto conflitos podem ocorrer por outras razões, como relações pessoais,
competição acadêmica e intelectual.
3.7. Consentimento Livre e Esclarecido
Os pacientes têm direito à privacidade que não deve ser infringida sem
consentimento livre e esclarecido. A identificação de informação, incluindo iniciais dos
nomes dos pacientes, número de registro do hospital, não deve ser publicada através de
descrições no texto, fotografias ou qualquer outra modalidade, a menos que ela seja
essencial para os propósitos científicos e o paciente (ou responsável) forneça
consentimento por escrito para publicação. O consentimento livre e esclarecido para
esta finalidade exige que o paciente veja o manuscrito que será publicado. Os autores
devem identificar indivíduos que deram assistência na elaboração do texto e declarar a
origem dos fundos para essa assistência.
Detalhes que facilitem a identificação devem ser omitidos se não forem
essenciais. O anonimato completo é difícil de ser atingido, entretanto consentimento
livre e esclarecido deve ser obtido se existir qualquer dúvida. Por exemplo, mascarar a
21
região dos olhos em fotografia de pacientes é uma proteção inadequada para o
anonimato. Se características de identificação forem alteradas para garantir o
anonimato, os autores devem garantir que essas alterações não provocarão distorção do
significado científico.
Quando o consentimento livre e esclarecido for obtido esta informação deve
constar da publicação.
3.8. Ética
Quando estudos em humanos são publicados, os autores devem indicar se os
procedimentos obedeceram aos padrões éticos do comitê de pesquisa em humanos
(institucional ou nacional) e a Declaração de Helsinki de 1975, revista em 2000. Se
existirem dúvidas quanto a condução de acordo com os padrões da Declaração de
Helsinki, os autores devem explicar o racional para o procedimento e demonstrar que a
comissão institucional responsável aprovou explicitamente os aspectos duvidosos do
estudo. Quando a publicação for relativa à pesquisa com animais os autores devem
indicar se foram obedecidas as normas de cuidados institucionais ou nacionais e o uso
de animais de laboratório foi seguido.
3.9. Registro de Ensaio Clínico
Ensaios clínicos deverão ser registrados de acordo com orientação da OMS no
endereço www.who.int/ictrp/en/. A OMS considera ensaios clínicos inclusive ensaios
preliminares (fase I), qualquer estudo que recrute prospectivamente sujeitos de pesquisa
para serem submetidos a intervenções relacionadas à saúde (fármacos, procedimentos
cirúrgicos, aparelhos, terapias comportamentais, dietas, modificações nos cuidados de
saúde) com finalidade de avaliar os efeitos sobre desfechos clínicos (qualquer variável
biomédica ou relacionada com a saúde, inclusive medidas farmacocinéticas e efeitos
adversos).
A revista tem o direito de não publicar estudos clínicos que não estejam de
acordo com estes e outros padrões éticos determinados por diretrizes internacionais.
22
3.10. Envio de Manuscritos
A análise e a aprovação de um artigo a ser publicado na Revista Brasileira de
Anestesiologia obedecem a seguinte sequência.
a) O autor encaminha o artigo para o Editor Chefe;
- Da carta de encaminhamento devem constar a exlusividade para a Revista Brasileira
de Anestesiologia e a titulação dos autores;
- Nos casos de artigos de pesquisa clínica e experimental deve constar,
obrigatoriamente, a aprovação pela Comissão de Ética da Instituição do local do estudo
b) O Editor Chefe encaminha uma cópia para dois membros do Corpo Editorial para
análise em formulário(s) próprio(s).
- Ao co-editor cabe a verificação da exatidão das referências bibliográficas.
c) Após a análise, o Editor Chefe recebe a matéria de volta e decide pela possível
aprovação ou não.
d) O Editor Chefe encaminha uma cópia ao autor com o resultado da análise, com
sugestões ou correções no texto.
e) O autor devolve ao Editor Chefe uma cópia do artigo em disquete (Word for
Windows) e uma cópia impressa.
f) O artigo é aprovado. Para aprovação final é obrigatória a Cessão de Direitos Autorais
para a SBA.
g) O texto é vertido para a língua inglesa sendo submetido a aprovação por revisores.
h) O artigo é encaminhado para composição gráfica.
i) Antes da publicação o Editor Chefe e o autor recebem uma cópia para eventuais
correções.
23
OBS: Cabe ao Editor Chefe, ouvido os dois membros do Conselho Editorial e
cumpridas as exigências éticas, a aprovação dos artigos a serem publicados.
3.11. Aspectos éticos das publicações
O Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina estabelece regras
rigorosas que dizem respeito aos trabalhos de pesquisas.
Transcrevemos na íntegra os artigos nº 122 ao 130, que determinam aquilo que
é proibido nas pesquisas científicas.
3.12. É vedado ao médico:
Art. 122 - Participar de qualquer tipo de experiência com fins bélicos, políticos, raciais
ou religiosos.
Art. 123 - Realizar pesquisa no ser humano, sem que este tenha dado consentimento por
escrito, após devidamente esclarecido sobre a natureza e conseqüência da pesquisa.
Parágrafo Único - Caso o paciente não tenha condições de dar consentimento, a
pesquisa somente poderá ser realizada em seu próprio benefício após expressa
autorização do seu representante legal.
Art. 124 - Usar experimentalmente qualquer tipo de terapêutica ainda não liberada para
uso no país, sem a devida autorização dos órgãos competentes e sem consentimento do
paciente ou do seu responsável legal, devidamente informado da situação e das
possíveis complicações.
Art. 125 - Promover pesquisas médicas na comunidade sem o conhecimento dessa
comunidade e sem que o objetivo seja a proteção da saúde pública, respeitadas as
características locais.
Art. 126 - Obter vantagens pessoais, ter qualquer interesse comercial ou renunciar à sua
independência profissional em relação a financiadoras da pesquisa médica da qual
participou.
24
Art. 127 - Realizar pesquisas em ser humano sem submeter a protocolo de aprovação e
acompanhamento da comissão isenta de qualquer dependência em relação aos
pesquisados.
Art. 128 - Realizar pesquisas médicas em voluntários sadios ou não que tenham direta
ou indiretamente dependência ou subordinação relativamente ao pesquisador.
Art. 129 - Executar ou participar de pesquisa médica sem que haja necessidade de
suspender ou deixar de usar terapêutica consagrada e, com isso, prejudicar o paciente.
Art. 130 - Realizar experiências em novos tratamentos clínicos ou cirúrgicos em
pacientes com afecção incurável ou terminal sem que haja esperança razoável de
utilidade para o paciente, não lhe impondo sofrimentos adicionais.
Assim sendo, todos os artigos de pesquisa clínica e experimental devem
necessariamente ser submetidos e a provação pela Comissão de Ética Médica da
Instituição onde foi realizado o estudo.
3.13. Anunciantes
Ao longo dos seus 50 anos a Revista Brasileira de Anestesiologia contou com a
colaboração de laboratórios e firmas de equipamentos de anestesia, apenas anunciando
os seus produtos, não havendo interferência dos mesmos, com relação às publicações
científicas.
3.14. Mantenedora
É necessário salientar que a Revista Brasileira de Anestesiologia é gerenciada
pela própria Sociedade Brasileira de Anestesiologia que tem verba e dever estatutário de
editar a revista sem a necessidade de venda de anúncios. Assim sendo, a periodicidade
da revista independe de numerários provenientes dos anunciantes. A proposta
orçamentária da Sociedade prevê despesas com a publicação dos números regulares da
revista, que é paga com parte da anuidade dos sócios.
25
4. Artigo Original
4.1. FOLHA DE ROSTO
Controle da dor no período pós-operatório de herniorrafias em pacientes
internados em um hospital universitário
Iure Carvalho de Souza1, Marco Antônio Prado Nunes
2
1. Acadêmico do sexto ano de Medicina da Universidade Federal de Sergipe – UFS –
Aracaju (SE), Brasil
2. Professor Assistente da Universidade Federal de Sergipe – UFS – Aracaju (SE),
Brasil
Correspondência:
Marco Antônio Prado Nunes
Endereço: Rua Claudio Batista, S/N, Bairro Santo Antônio, Aracaju-SE, 49060-100
Telefone: (79) 99882862
Email: [email protected]
Instituição: Universidade Federal de Sergipe (UFS)
Conflito de interesses: Nada a declarar
Fonte financiadora: Não houve
26
4.2. RESUMO
SOUZA IC, NUNES MAP - Controle da dor no período pós-operatório de herniorrafias
em pacientes internados em um hospital universitário
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Analgesia pós-operatória inadequada continua
sendo uma situação frequente durante o internamento hospitalar. Este estudo teve como
objetivo a avaliação do controle da dor pós-operatória de pacientes submetidos à
correção cirúrgica de hérnias da parede abdominal internados na enfermaria de cirurgia
geral de um hospital universitário, analisando o comprometimento na qualidade de vida
e correlacionando com fatores sócio-demográficos e clínicos.
MÉTODO: Estudo transversal com avaliação de 46 pacientes internados na enfermaria
de cirurgia geral do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (UFS)
quanto à analgesia pós-operatória. O grupo “Hérnia” foi composto por 23 pacientes em
pós-operatório imediato e o grupo controle, por 23 pacientes internados em pré-
operatório de outras patologias cirúrgicas. A dor foi quantificada com a Escala
Analógica Visual da Dor (EAV) e o Inventário Breve da Dor (IBD) avaliou
interferência da dor na qualidade de vida.
RESULTADOS: A dor esteve presente em 70% dos pacientes do grupo “Hérnia” e
39% do grupo “Controle” (p = 0,127), foi significantemente mais intensa naquele grupo
(p = 0,027). Não impediu as atividades gerais (p = 0,383), como também a habilidade de
caminhar (p = 0,691) e o sono (p = 0,319). Apenas 13,04 % dos pacientes do grupo
“Hérnia” receberam opióides. Apenas 26% dos pacientes relataram que equipe médica
explicou sobre a dor e somente 17% relataram que isso foi realizado pela equipe de
enfermagem.
CONCLUSÕES: A prevalência de dor no grupo “Hérnia” foi elevada e houve maior
intensidade que no grupo controle. A decisão terapêutica não levou em consideração a
utilização da EAV e foi inadequada às necessidades individuais. A prescrição de
opíoides foi inadequada. O manejo analgésico pós-operatório foi considerado
insatisfatório.
Unitermos: Analgesia, Pós-operatório, Herniorrafia
27
4.3. INTRODUÇÃO
No período pós-operatório, a dor afeta não somente o bem estar geral dos
pacientes, como também aumenta o tempo de internamento hospitalar1. A resposta
sistêmica à dor envolve alterações fisiológicas que se expressam através de
manifestações autonômicas, metabólicas, hormonais e psicológicas que podem implicar
em imunossupressão, aumento do trabalho cardíaco, e alteração da mecânica
respiratória. Estas modificações têm por consequência aumento do catabolismo e
alteração do balanço nitrogenado2.
Dessa forma, o adequado tratamento da dor pós-operatória contribui não
somente para a implementação da qualidade de vida, como também modifica a resposta
ao trauma cirúrgico que compromete a funcionalidade orgânica. A magnitude desta
modificação depende, entretanto, da técnica de analgesia utilizada em cada paciente3-6
.
A despeito dos constantes avanços das técnicas de analgesia, o adequado
tratamento da dor pós- operatória continua sendo um desafio entre as especialidades
cirúrgicas7. Deficiência no controle da dor ainda é uma situação frequente nos centros
médicos e hospitais8, 9
e pode ocorrer inclusive em hospitais universitários10
.
Alguns fatores estão relacionados a condutas analgésicas inadequadas: a crença
de que a dor pós-operatória é aceitável e normal; o temor de que a analgesia mascare
sinais de um evento adverso; tendência a subestimar a variabilidade na percepção da dor
pelos indivíduos; ausência de reavaliações frequentes da dor; o desconhecimento das
técnicas de analgesia e farmacologia dos analgésicos; o acesso restrito e mistificação
acerca do uso dos opióides; a inadequada orientação ao paciente e o receio do mesmo
em solicitar a analgesia4, 11, 12
. Por isso o objetivo deste estudo foi avaliar o controle da
dor no período pós-operatório de hérnias da parede abdominal realizado em um Hospital
Universitário.
28
4.4. MÉTODO
Esse estudo teve um desenho transversal. Foi realizado de acordo com a
resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde; declaração de Helsinque e aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o número CAAE 0347.0.107.000-11. Os
indivíduos foram informados pelos pesquisadores, no momento da entrevista, sobre os
objetivos do estudo, seus potenciais benefícios/danos e tiveram asseguradas
confidencialidade e privacidade das informações. Foi realizado na enfermaria de
Cirurgia Geral do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe no período
de agosto de 2012 a maio de 2013.
Para o cálculo do tamanho da amostra, supôs- se que a variável que contém a
resposta de interesse (Dor de alta intensidade) apresenta uma proporção de 11% em
indivíduos no pós- operatório imediato13
, uma precisão absoluta de 12,5 e um nível de
significância de 5%. Assim o tamanho da amostra calculado foi de 23 indivíduos para
cada grupo do estudo.
Foram incluídos no grupo “Hérnia” pacientes em pós-operatório imediato de
cirurgias para correção de hérnias da parede abdominal - umbilical, inguinal e
epigástrica - internados na enfermaria de Cirurgia Geral do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Sergipe. O grupo “Controle” foi composto por pacientes
internados para realização cirurgias eletivas em fase de pré-operatório. Foram excluídos
os indivíduos menores de 18 anos, portadores de neoplasias e pacientes com histórico
de internamento por transtornos psiquiátricos ou déficits cognitivos.
Foram registradas variáveis sociodemográficas (sexo, idade, estado civil, grau
de escolaridade) bem como variáveis clínicas (diagnóstico, tempo de hospitalização,
doenças associadas e tratamento, classificação ASA (American Society of
Anesthesiologists), tipo de cirurgia realizada, anestesia e analgesia trans-operatória). A
coleta foi realizada por meio de entrevistas e consulta aos prontuários médicos.
Foram avaliadas as características da dor (tipo, duração, localização,
intensidade, qualidade, padrão, sintomas associados) e a prescrição analgésica (drogas,
dosagens, vias de administração) foi deduzida a partir dos registros médicos.
29
Para mensurar a dor foi utilizado o Inventário Breve da Dor (IBD) traduzido e
validado para o português do Brasil14
. É um instrumento composto por 15 itens e
subdividido em duas partes: a primeira, avalia a localização e a intensidade da dor em 8
itens. A intensidade da dor é avaliada pelo paciente com referência nas últimas 24 horas
em uma escala numérica de 0 a 10, onde 0 representa ausência de dor e 10 a dor mais
forte. A segunda parte avalia a interferência da dor relacionada à qualidade de vida do
paciente como: comprometimento da atividade geral, sono, humor, habilidade de
caminhar, trabalho, maneira de apreciar a vida e relacionamento com as pessoas. A
interferência da dor também é avaliada através de escala numérica de 0 a 10, onde 0
representa que não há interferência da dor e 10 mostra que a dor interfere
completamente em alguns aspectos da vida das pacientes. A dor foi considerada de alta
intensidade quando maior que sete.
A análise dos dados foi descrita através das frequências absolutas e relativas no
caso das variáveis categóricas e por meio de medidas de tendência central e
variabilidade no caso das variáveis numéricas. As diferenças entre as proporções foram
analisadas por meio do teste Qui-quadrado de Pearson ou Exato de Fischer. Para a
análise das comparações da média de duas amostras independentes, foi utilizado o teste
estatístico de associação t de Student. Assumindo o nível de significância de 0,05.
30
4.5. RESULTADOS
Foram avaliados 46 pacientes que foram distribuídos em dois grupos - Hérnia e
Controle. Estes grupos foram semelhantes de acordo com as características sócio-
demográficas (tabela 1) e clínicas (tabela 2), exceto pelo gênero em que o feminino
(tabela 1) foi mais frequente no grupo controle, embora não tenha sido significativo (p =
0,074) assim como a história de etilismo (tabela 2) que também foi mais frequente no
grupo controle (p = 0,013). As idades médias foram de 43 anos no grupo submetido à
operação para correção das hérnias e 39 anos no grupo controle (p = 0,384).
A duração média dos procedimentos cirúrgicos para correção de hérnias da
parede abdominal foi de 72 (24,79) minutos. O tempo médio de internamento destes
pacientes foi 2,24 (0,59) dias.
Tabela I: Relação das características sócio demográficas entre o grupo de pacientes submetido
à correção cirúrgica de hérnias e o grupo controle.
Hérnia Controle Total Valor p
Sexo
Feminino 10 (43%) 16 (70%) 26 (57%) 0,074*
Masculino 13 (57%) 7 (30%) 20 (43%)
Baixa escolaridade
Não 14 (61%) 10 (43%) 24 (52%) 0,238*
Sim 9 (39%) 13 (57%) 22 (48%)
Casado
Não 10 (43%) 12 (52%) 22 (48%) 0,555*
Sim 13 (57%) 11 (48%) 24 (52%)
Branco
Não 20 (87%) 21 (91%) 41 (89%) 0,636#
Sim 3 (13%) 2 (9%) 5 (11%)
Procedência
Capital 13 (57%) 12 (52%) 24 (52%) 0,556*
Interior 10 (43%) 11 (48%) 19 (41%)
Total Geral 23 (100%) 23 (100%) 46 (100%)
*Teste do Qui-quadrado ou #Exato de Fischer; Significativo para p < 0,05.
31
O diagnóstico cirúrgico quanto ao tipo de hérnia da parede abdominal
compreendeu: epigástrica (2); inguinal (10); umbilical (11). Relataram dor no pós-
operatório dessas hérnias, 70% (16/23) dos pacientes avaliados (tabela 2) e 22% (5/23)
revelaram uma alta intensidade de dor. A analgesia pós- operatória destes pacientes foi
realizada com a utilização isolada de dipirona em 48% dos casos (12/23). A associação
de Dipirona com Cetoprofeno ocorreu em 39% (9/23) dos pacientes e analgésicos
opióides foram 13% (3/23). Como fatores que pioravam a dor, 61% (14/23) relataram
esforços físicos e movimentação e 48% (12/23) relataram o repouso como fator que
melhorava a dor.
Quando questionados a respeito de orientação sobre a ocorrência de dor no
pós- operatório fornecida pela equipe de saúde, apenas 26% dos pacientes (6/23)
relataram que equipe médica explicou sobre a dor e 17% (4/23) relataram que isso foi
realizado pela equipe de enfermagem. As doenças associadas nesses pacientes foram
infrequentes, porém dois pacientes relataram hipertensão arterial sistêmica e um asma.
Tabela II: Relação das características clínicas entre o grupo de pacientes submetidos a
operação para correção de hérnias e o grupo controle
Hérnia Controle Total Valor p
Doenças associadas
Sim 3 (13%) 6 (26%) 9 (20%) 0,265#
Não 20 (87%) 17 (74%) 37 (80%)
Tabagismo
Não 21 (91%) 19 (83%) 40 (87%) 0,381#
Sim 2 (9%) 4 (17%) 6 (13%)
Etilismo
Não 11 (48%) 19 (83%) 30 (65%) 0,013*
Sim 12 (52%) 4 (17%) 16 (35%)
História anterior de dor
Não 6 (26%) 8 (35%) 14 (30%) 0,522*
Sim 17 (74%) 15 (65%) 32 (70%)
Risco cirúrgico
ASA I 19 (83%) 16 (70%) 35 (76%) 0,300*
ASA II 4 (17%) 7 (30%) 11 (24%)
Dor no 1º dia do pós operatório
Não 7 (30%) 14 (61%) 21 (46%) 0,127*
Sim 16 (70%) 9 (39%) 25 (44%)
Total Geral 23 (100%) 23 (100%) 46 (100%)
*Teste do Qui-quadrado ou #Exato de Fischer; Significativo para p < 0,05.
32
Com relação ao grupo controle, informaram existência de dor durante o
internamento 39% (9/23) dos pacientes (tabela 2) e nenhum relatador dor de alta
intensidade. Os diagnósticos cirúrgicos eletivos que motivaram a internação destes
pacientes foram: acalásia esofágica (1); cirurgias ginecológicas (9); cirurgia para
tireoide (2); cirurgias proctológicas (3); cirurgia de vesícula (3); hérnia epigástrica (3); e
hérnia inguinal (2).
Quando a dor e suas consequências foram comparadas entre os dois grupos
(tabela 3) através da utilização da escala visual analógica, foi observado que foi descrita
como significantemente mais intensa (p = 0,027) no grupo “Hérnia” que no grupo
controle, inclusive era mais intensa no momento da entrevista (p = 0,002). Embora
aparentemente não impedisse as atividades gerais (p = 0,383), como também a
habilidade de caminhar (p = 0,691) e o sono (p = 0,319).
Tabela III: Avaliação da dor no 1º dia do pós operatório da herniorrafia com o grupo controle
através da escala visual analógica
Hérnia Controle
Valor
p
Intensidade da dor 5,19 (2,34) 3,44 (1,33) 0,027
Intensidade mais forte de dor/24h 6,31 (2,39) 4,78 (2,05) 0,107
Intensidade mais fraca de dor/24h 2,00 (2,13) 1,56 (1,51) 0,550
Média de intensidade dor/24h 4,63 (2,19) 3,33 (1,41) 0,087
Intensidade dor atual 4,31 (2,85) 1,11 (1,83) 0,002
Impacto da dor na atividade geral 5,69 (3,65) 4,22 (4,06) 0,383
Impacto da dor no humor 4,06 (3,55) 3,89 (3,92) 0,914
Impacto da dor na habilidade de
caminhar 3,50 (3,78) 2,89 (3,55) 0,691
Impacto da dor no relacionamento 1,88 (2,28) 1,33 (1,94) 0,537
Impacto da dor no sono 2,63 (3,32) 4,44 (4,64) 0,319
Impacto da dor na apreciação da vida 3,06 (3,49) 4,33 (4,56) 0,481
33
4.6. DISCUSSÃO
A alta prevalência (70%) de dor no pós-operatório de hérnias abdominais
detectada neste estudo, inclusive no grupo de pacientes que classificaram como em alta
intensidade (22%) é compatível com a relatada em outras pesquisas13,15
.Mesmo a
frequência de dor no grupo controle que foi formado por pacientes ainda não tinham
sido submetidos ao trauma operatório foi relativamente elevada pois é frequente nas
patologias cirúrgicas e esperado16,17
.
Embora a intensidade média da dor nos pacientes submetidos à cirurgia tenha
sido significativamente maior que nos controles, o impacto sobre a atividade geral, a
habilidade de caminhar, o relacionamento, o sono e a apreciação da vida pelos pacientes
comprometeu igualmente os dois grupos, não havendo diferença estatística entre eles.
A analgesia pós-operatória destes pacientes foi realizada com a utilização
isolada de dipirona em quase a metade dos casos, apesar da recomendação sobre a
abordagem seja multimodal, através da associação de dois ou mais agentes ou técnicas
analgésicas periféricas ou centrais, pois o sinergismo entre os fármacos e as técnicas
analgésicas permite o uso de menores doses, diminuindo seus efeitos colaterais e
aumentando a eficácia18, 19
.
Em apenas 39% observou-se a associação de Dipirona com Cetoprofeno, a
utilização de opióides foi muito baixa e nenhum paciente recebeu anti- inflamatórios
não esteroidais seletivos COX-2 durante o internamento. Pois, embora tenha uma boa
eficácia analgésica20, 21
, tem utilização limitada na instituição devido ao alto custo e por
isto não estando portanto protocolada para utilização nos pacientes internados.
Os pacientes relataram que orientações da equipe médica e de enfermagem
sobre a dor foi infrequente. Isso é preocupante pois orientação a respeito da dor e a
mensuração dos seus níveis com a utilização de instrumentos adequados são estratégias
que garantem a qualidade no seu tratamento e devem abranger a sua monitorização
atenta e reavaliações frequentes dos pacientes após a terapêutica proposta11
. Este dado
reforça a necessidade de melhorar a qualidade da assistência fornecida aos pacientes
internados que em nosso meio ainda é bastante deficiente.
34
A baixa escolaridade dos pacientes pode ter dificultado a aplicação desta escala
visual analógica e pode ter interferido na mensuração da dor nos indivíduos analisados.
Pois a utilização da escala analógica visual (EAV) para mensuração dos níveis de dor é
dependente do poder cognitivo e de abstração dos indivíduos entrevistado22-25
.
Portanto este trabalho demonstra que a dor aguda dos pacientes no primeiro dia
do pós-operatório de hérnias abdominais não foi adequadamente controlada. Isso deve
ser ressaltado pois a dor afeta não somente o bem estar geral dos pacientes, como
também aumenta o tempo de internamento hospitalar e a morbi-mortalidade1.
35
4.7. REFERÊNCIAS
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management: results from the QUIPS project. Dtsch Arztebl Int, 2008; 105: 865-870.
2. Lubenow TR, Ivankovich AD, Mccarthy RJ - Management of acute postoperative
pain, Em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. 2nd ed.
Philadelphia, Lippincott, 1992; 1547-1577.
3. Kehlet, H - Postoperative pain relief-what is the issue? - Br J Anaesth,1994; 72: 375-
378.
4. Kehlet, H - Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and
rehabilitation. Br J Anaesth, 1997; 78: 606-617.
5. Kehlet H. Modification of responses to surgery by neural blockade: clinical
implications, Em: Cousins MJ, Bridenbaugh PO - Neural Blockade, 3th ed,
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998; 129-75.
6. Kehlet, H - Acute pain control and accelerated postoperative surgical recovery. Surg
Clin North Am, 1999; 79: 431-443.
7. Sener M, Yilmazer C, Yilmaz I et al - Efficacy of lornoxicam for acute postoperative
pain relief after septoplasty: a comparison with diclofenac, ketoprofen, and dipyrone.
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8. Donovan M, Dillon P, Mcguire L - Incidence and characteristics of pain in a sample
of medical-surgical inpatients. Pain, 1987; 30: 69-78.
9. Abbott FV, Gray-Donald K, Sewitch MJ et al - The prevalence of pain in
hospitalized and resolution over six months. Pain, 1992; 50: 15- 28.
10. Strohbuecker B, Mayer H, Evers GC et al - Pain prevalence in hospitalized
patients in a German university teaching hospital. J Pain Symptom Manage, 2005;
29: 498-506.
11. Gordon DB, Dahl JL, Miaskowsky C et al - American pain society
recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management:
American Pain Society Quality of Care Task Force. Arch Intern Med, 2005; 165:
1574-1580.
12. Fletcher D, Fermanian C, Mardaye A et al - A patient-based national survey on
postoperative pain management in France reveals significant achievements and
persistent challenges. Pain, 2008; 137: 441-51.
36
13. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM - Effectiveness of acute postoperative pain
management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth, 2002; 89: 409-423.
14. Ferreira KA, Teixeira MJ, Mendonza TR et al - Validation of brief pain
inventory to Brazilian patients with pain. Support Care Cancer, 2011; 19: 505-11.
15. Ashburn MA - Future challenges in anesthesia-based acute postoperative pain
management. ASA Refresher Courses in Anesth, 1999; 27: 1-12.
16. Bassanezi BSB, Oliveira Filho AG - Analgesia pós-operatória. Rev Col Bras
Cir, 2006; 33: 116-122.
17. Ribeiro SBF, Pinto JCP, Ribeiro JB et al - Dor nas unidades de internação de um
Hospital Universitário. Rev Bras Anestiol, 2012; 62: 599- 611.
18. Kehlet H, Dahl JB - The value of “multimodal” or “balanced analgesia” in
postoperative pain treatment. Anesth Analg, 1993; 77: 1048-1056.
19. Buvanendran A, Kroin JS - Multimodal analgesia for controlling acute
postoperative pain. Curr Opin Anesth, 2009; 22: 588-593.
20. Gan TJ, Joshi GP, Zhao SZ et al - Presurgical intravenous parecoxib sodium and
follow-up oral valdecoxib for pain management after laparoscopic cholecystectomy
surgery reduces opioid requirements and opioid-related adverse effects. Acta
Anaesthesiol Scand, 2004; 48: 1194-1207.
21. Puura A, Puolakka P, Rorarius M et al – Etoricoxib pre-medication for post-
operative pain after laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand, 2006;
50: 688-693.
22. Scott PJ, Ansell BM, Huskisson EC - Measurement of pain in juvenile chronic
polyarthritis. Ann Rheu Dis, 1977; 36: 186-187.
23. Kremer E, Atkison, JH, Ignelzi RJ - Measurement of pain: patient preference
does not confound pain measurement. Pain, 1981; 10: 241- 248.
24. Jensem MP, Karoly P, Braver S - The measurement of clinical pain intensity: a
comparison of six methods. Pain, 1986; 27: 117-126.
25. Gift AG - Visual analogue scales: measurement of subjective phenomena. Nurs
Res, 1989; 38: 286-288.
37
5. Anexos
5.1.Anexo 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar da pesquisa “CONTROLE DA DOR
NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO DE HERNIORRAFIAS EM PACIENTES
INTERNADOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO”.
A pesquisa terá duração de seis meses, com o término previsto para março de 2012.
Sua participação não é obrigatória e a qualquer momento você pode desistir de
participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o
pesquisador ou com a instituição que forneceu os seus dados.
Os objetivos deste estudo são avaliar o controle da dor em pacientes no período
pós-operatório imediato na enfermaria de clínica cirúrgica do Hospital Universitário de
Aracaju, quantificar a intensidade da dor no pós-operatório, verificar os fatores sócio-
demográficos e clínicos associados e analisar a utilização de analgésicos no controle da dor
nesse período pós-operatório.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em responder às perguntas a serem realizadas
sob a forma de questionário. Você não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras.
Em relação a sua participação na pesquisa, não haverá riscos de qualquer natureza e o benefício
será o de contribuir com o conhecimento científico para a área da Medicina.
Asseguramos sigilo (segredo) sobre sua participação, ou seja, os dados obtidos através
dessa pesquisa não serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação.
Você receberá uma cópia deste termo onde constam os contatos dos pesquisadores,
podendo tirar dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento.
______________________________ ________________________________________
Iure Carvalho de Souza Marcos Antônio Prado Nunes (Pesquisador Responsável)
Acadêmico de medicina / UFS Prof. do Departamento de Medicina / UFS
[email protected] / 9990-8382 [email protected]/ 9988-2862
Declaro que entendi os objetivos de minha participação na pesquisa e concordo em participar.
_______________________________________
Sujeito da pesquisa
38
5.2. Anexo 2
FORMULÁRIO PADRONIZADO DE PESQUISA
Identificação do indivíduo: Prontuário:
Nome: _______________________________________________________________________
Sexo: M ( ), F ( ) DN. / / Idade: _____ Naturalidade: ______________________
Escolaridade: Analfabeto ( ), 1ªi ( ), 1ªc ( ), 2ªi ( ), 2ªc ( ), 3ªi ( ), 3ªc ( )
Profissão: ____________, Religião:___________.
Estado Civil: Solteiro ( ), Casado ( ), Outros ( ).
Etnia: Negro ( ), Branco ( ), Mulato ( ), Pardo ( ).
Endereço: ____________________________________________________________________
Cidade__________________ UF____ Telefone________________________
Data de internação: ___/___/___ Diagnóstico Cirúrgico: ____________________
Doenças associados:
HAS ( ), DM ( ), AVC ( ), Cardíacas ( ) ______________Pulmonar ( ) ______________
Câncer ( )______________ Alergias ( ) ______________ Hepática ( ) ______________
Psiquiátricas ( ) ______________ Renal ( ) ______________ Outras ( ) ______________
Tabagista: Sim ( ) Não ( ), Quantidade (Maço-Ano):___________________
Etilismo: Não Bebe ( ), Socialmente ( ), Alcoólatra ( ).
Historia Pregressa de dor? Sim ( ) Não ( )
Frequência: 1x/ semana ( ), 2x/semana ( ), 3x/semana ( ), >3x/semana ( )
Há quanto tempo? < 1 mês ( ), 1-2 meses ( ), > 2 meses ( )
Fez uso de algum analgésico? Sim ( ), Não ( )
Analgésicos Utilizados:
AINH ( ), Dipirona ( ), Paracetamol ( ), Opióide ( ), AINH sel. COX-2 ( ), Outros ( )
Frequência: 1x/ semana ( ), 2x/semana ( ), 3x/semana ( ), >3x/semana ( ).
Há quanto tempo: < 1 mês ( ), 1-2 meses ( ), > 2 meses ( );
Medicação:_____________________________________________________________
Dose:__________________________________________________________________
Variáveis clínicas
História Clínica Pregressa
39
Estado físico ASA: I ( ), II ( ), III ( ), IV ( ), V ( ).
Tipo de cirurgia:___________ Data do procedimento: __/__/__ Tempo de procedimento: ____h
Tipo de Anestesia:
Venosa Total ( ),Venosa + Peridural ( ),Venosa+ Raquianestesia ( ), Peridural c/ Opióide ( ),
Peridural s/ Opióide ( ), Raquianestesia c/ Opióide ( ), Raquianestesia s/ Opióide ( ),
Tipo de Analgesia cirúrgica:
Venosa ( ), Oral ( ), Venosa + Oral ( ), Outros ( )____________________________________
Analgésicos: AINH ( ), Dipirona ( ), Paracetamol ( ), Opióide ( ), AINH sel. COX-2 ( ),
Outros ( ) _______ Prescrição Analgesia:__________________________________________
Analgésicos de Resgate: Sim ( ) Não ( ).
Medicação e Dose utilizadas:_____________________________________________________
Clinica Pós-Cirúrgica:
Náuseas ( ), Vômitos ( ), Depressão Respiratória ( ), Sangramentos ( ), Dispnéia ( )
Sonolência ( ), Alter. Gástrica ( ), Alter. Intestinal ( ), Alt. Urinária ( ), Icterícia ( ). Edema (
), Palpitação ( ), Astenia ( ).
Data da alta: ___/___/___ Tempo de internação: ____ dias.
Avaliação Pré-anestésica e Anestesia
Avaliação pós-operatória
1º DPO 2º DPO 3º DPO
Data
Intensidade da dor (EAV)
Duração da dor
Localização
Fatores que pioram a dor
Fatores que melhoram a dor
Sintomas associados
Necessitou complementar analgesia?
Qual o analgésico complementar?
40
Equipe Médica explicou sobre a dor: Sim ( ) Não ( )
Equipe de Enfermagem explicou sobre a dor: Sim ( ) Não ( )
1º DPO:______________________________________________________________________
2º DPO:______________________________________________________________________
3º DPO:______________________________________________________________________
2. Que tratamentos ou medicações você está recebendo para dor?
3. Nas últimas 24 horas, qual a intensidade de melhora proporcionada pelos tratamentos ou medicações. Circule a percentagem que melhor demonstra o alívio que você obteve. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Sem alívio |----------------------------------------------------------------------------| Alívio completo
4. Circule o número que descreve como, nas últimas 24 horas, a dor interferiu na sua:
Atividade geral 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Não interferiu |----------------------------------------------| interferiu completamente
Humor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Não interferiu |----------------------------------------------| interferiu completamente
Habilidade de caminhar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Não interferiu |----------------------------------------------| interferiu completamente
Trabalho 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Não interferiu |----------------------------------------------| interferiu completamente
Relacionamento com outras pessoas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Não interferiu |----------------------------------------------| interferiu completamente
Sono 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Não interferiu |----------------------------------------------| interferiu completamente
Apreciar a vida 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não interferiu |----------------------------------------------| interferiu completamente
2. Durante a vida, a maioria das pessoas apresenta dor de vez em quando (cefaléia, dor de dente). Você teve hoje, dor diferente dessas?
1. Sim.......... 2. Não..........
3. Marque sobre o diagrama, com um X, as áreas onde você sente dor, e onde a dor é mais intensa.
4. Circule o número que melhor descreve a pior dor que você sentiu nas últimas 24 horas.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sem dor |-----------------------------------------------| Pior dor possível
5. Circule o número que melhor descreve a dor mais fraca que você sentiu nas últimas 24 horas. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem dor |-----------------------------------------------| Pior dor possível
6. Circule o número que melhor descreve a média de sua dor. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sem dor |-----------------------------------------------| Pior dor possível
7. Circule o número que mostra quanta dor ocorre agora. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sem dor |-----------------------------------------------| Pior dor possível
